"AÑO DE LA PROMOCIÓN DE LA INDUSTRIA RESPONSABLE Y DEL

COMPROMISO CLIMÁTICO"

UNIVERSIDAD RICARDO PALMA

ESCUELA DE ENFERMERIA

“SAN FELIPE”

INFORME DE APLICACIÓN DEL PAE EN PACIENTE VARÓN CON

DIAGNOSTICO DE INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA TERMINAL, HTA,
ANEMIA DEL SERVICIO DE OBSERVACIÓN VARONES- EMERGENCIA DEL
HOSPITAL NACIONAL DOS DE MAYO

INTERNA:

 LAMILLAR TAIPE, Doris

TUTORA:

 CRUZ PALOMINO, July

SEDE HOSPITALARIA:

 HOSPITAL NACIONAL DOS DE MAYO

2014
 CAPITULO I

INTRODUCCION

Se hace sumamente importante la aplicación del proceso del cuidado de

enfermería para el profesional de Enfermería, el cual es una metodología de
trabajo consistente en un sistema con pasos relacionados que permite
identificar y satisfacer necesidades interferidas y resolver problemas de salud
que afecten al ser humano en su contexto, familia y comunidad.

Es por ello que el presente trabajo se llevó a cabo con el objetivo general de
aplicar el proceso del cuidado de enfermería en un usuario de 79 años de edad
quien se encuentra hospitalizado en el servicio de observación II emergencia
del Hospital Nacional Dos de Mayo con un Diagnostico medico de Insuficiencia
renal crónica .

Como objetivos específicos tenemos la valoración del usuario por medio de la

técnica de recolección de datos (entrevista con el familiar) y un examen físico al
usuario, la Formulación de los Diagnósticos de enfermería de acuerdo a los
problemas de salud detectados en la valoración, para de esta manera poder
planificar y ejecutar las actividades necesarias para contribuir al mejoramiento
del estado del usuario.
CAPITULO II: BASE TEORICA

INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA

ANATOMÍA FISIOLOGÍA DEL RIÑON

Los riñones son dos órganos en forma de haba,

cada uno del tamaño de su puño. Están situados
cerca del medio de su columna vertebral, justo
debajo de la caja torácica
Sus riñones constituyen un sistema de filtración.
Cada riñón contiene como un millón de unidades
filtradoras muy pequeñas, llamadas nefronas. Los
riñones procesan alrededor de 200 cuartos de
sangre por día, eliminando alrededor de dos
cuartos de sustancias de desecho y el exceso de
líquido en forma de orina. La orina viaja a través de dos tubos, denominados
uréteres, hacia la vejiga, donde se almacena hasta que vaya al baño. Los
desechos son el producto de la desintegración de la comida y de la actividad
muscular normal.
Además de eliminar desechos y líquidos de su cuerpo, sus riñones realizan
otras funciones importantes:
o Regulan el agua del organismo y otros químicos de su sangre como el
sodio, el potasio, el fósforo, y el calcio.
o Eliminan los medicamentos y las toxinas que ingresan al organismo.
o Producen hormonas que ayudan al cuerpo a: regular la presión
sanguínea, producir glóbulos rojos y tener huesos fuertes.

DEFINICIÓN

Es el funcionamiento anormal de los riñones por más de 3 meses o la

alteración estructural del mismo, en el que el paciente requiere terapia de
reemplazo renal (TRR), es decir diálisis o trasplante para poder vivir.

FISIOLOGÍA DE LA PATOLOGÍA

Existen tres hipótesis principales que buscan explicar la fisiopatología de la

IRC, las cuales son:

1. Modificación en el glomérulo: La disminución de la perfusión glomerular, la

vasoconstricción de la arteriola aferente o la vasodilatación de la arteriola
eferente que disminuyen la presión de filtración; la constricción que disminuye
la superficie glomerular y finalmente la disminución de la permeabilidad capilar
glomerular se reflejan en una disminución de la tasa de filtración glomerular.
2. Obstrucción tubular: originada a partir de detritus celulares y otros
provenientes de las células tubulares dañadas y de precipitación de proteínas.
3. Daño tubular: Causa retorno del ultra filtrado urinario hacia la circulación
renal y disfunción tubular.
Múltiples mecanismos patogénicos terminan en una esclerosis final, en la que
las estructuras celulares son sustituidas por fibroblastos, colágeno y matriz
mesenquimal, haciendo difícil conocer las causas de la insuficiencia renal
crónica. Los factores que se han determinado en el desarrollo y progresión de
la Insuficiencia Renal Crónica son la alteración de las nefronas que sobreviven
a la agresión y que termina en la pérdida de las mismas.

ETIOLOGÍA

Las dos causas principales de la insuficiencia renal crónica

son la diabetes y la presión alta, que son los responsables
de hasta dos tercios de los casos. La diabetes se presenta
cuando se tiene demasiada azúcar en la sangre, lo que
daña muchos otros órganos de su cuerpo, incluyendo los
riñones y el corazón, así como los vasos sanguíneos, los
nervios y los ojos. La presión alta o la hipertensión ocurren
cuando aumenta la presión de la sangre contra las paredes de sus vasos
sanguíneos. Si la presión alta no se controla o se controla de manera deficiente
puede ser la causante de paros cardiacos, apoplejías, e insuficiencia renal
crónica

MANIFESTACIONES CLÍNICAS:

La mayoría de las personas tal vez no presentan síntomas severos hasta que su
insuficiencia renal haya avanzado. Sin embargo, se puede notar:

- Cansancio.
- Problemas para concentrarse
- Disminución de apetito
- Insomnio
- Calambres en las noches
- Hematoma en pies y tobillos
- Nicturia

COMPLICACIONES

A medida que progresa la enfermedad renal, el trastorno de las funciones

excretoras y reguladoras de los riñones da lugar a complicaciones que afectan
prácticamente a todos los sistemas orgánicos. Las complicaciones más
frecuentes asociadas a la IRC son hipertensión, anemia, dislipidemia,
osteopatía, malnutrición, neuropatía, mayor riesgo de enfermedad
cardiovascular, trastornos funcionales y una reducción del bienestar del
paciente.

 Hipertensión: Los efectos adversos asociados a la hipertensión no

controlada incluyen progresión acelerada de la IRC, desarrollo precoz y
progresión más rápida de la enfermedad cardiovascular y mayor riesgo
de accidente cerebro vascular.
 Anemia: La anemia consiste en la disminución de glóbulos rojos y
hemoglobina en la sangre, que tiene como consecuencia una menor
capacidad de ésta para transportar oxígeno.
 Dislipidemia: La dislipidemia es un importante factor de riesgo de
enfermedad cardiovascular y una complicación habitual de la IRC. La
dislipidemia promueve la aterosclerosis, una enfermedad en la cual la
placa cargada de colesterol se acumula en las paredes arteriales. La
acumulación de placa produce un estrechamiento y una pérdida de
elasticidad de las arterias que da como resultado un mayor riesgo de
accidente cerebro vascular y de infarto agudo de miocardio.
 Equilibrio electrolítico: Los trastornos del metabolismo del calcio y del
fósforo pueden manifestarse ya con la IRC en la etapa III y dar como
resultado hiperparatiroidismo secundario y trastornos óseos
(osteodistrofia renal). Los riñones desempeñan un importante papel en
el mantenimiento de la salud ósea al activar la vitamina D, que aumenta
la absorción del calcio por parte de los intestinos y que excreta el fosfato
sobrante en la orina.
 Malnutrición: Los pacientes con IRC corren el riesgo de sufrir
malnutrición, asociada a una mayor morbimortalidad. Diversos factores
de la enfermedad renal aumentan el riesgo de malnutrición, incluyendo
las restricciones de la dieta, los trastornos del metabolismo proteico y
energético, los desequilibrios hormonales, la proteinuria, la pérdida de
apetito y la sensación alterada del gusto relacionada con el
empeoramiento de la función renal.
 Neuropatía: La neuropatía se asocia habitualmente a la IRC. Los
síntomas relacionados con la disfunción nerviosa aumentan su
frecuencia y gravedad cuando la enfermedad renal progresa hacia la
fase terminal. Los síntomas del sistema nervioso central asociados a
una reducción de la función renal incluyen fatiga, dificultad para
concentrarse, problemas de memoria y trastornos del sueño.
 Enfermedad cardiovascular: Las principales manifestaciones de
enfermedad cardiovascular incluyen la cardiopatía coronaria, la
enfermedad cerebro vascular, la vasculopatía periférica y la insuficiencia
cardíaca congestiva.
PREVENCIÓN:

Si se tiene riesgo elevado de padecer insuficiencia renal, visitar a su médico o

una clínica y hágase ver. Debería hacérselas siguientes pruebas:

o Medición de la presión sanguínea.

o Una prueba simple para ver proteína en la orina. La proteína es un
componente muy importante del organismo, y sus riñones normalmente
vuelven a absorber cualquier proteína filtrada. Sin embargo, cuando sus
riñones están dañados, la proteína se filtra a la orina. Una cantidad de
proteína en exceso en la orina puede ser una señal temprana de daño en
los riñones. Existen pruebas diferentes para detectar la presencia de
proteína en la orina. Proteína recurrente en la orina (dos pruebas con
resultados positivos en varias semanas) indica insuficiencia renal crónica.
o Una prueba de sangre simple para medir el nivel de creatinina, un
desecho que es el resultado de la actividad muscular normal. Cuando sus
riñones están dañados, la creatinina se puede acumular a niveles altos en
su sangre. Los resultados de su prueba de sangre de creatinina deberían
utilizarse para estimar el nivel de su función renal.

Es posible que su médico le recomiende que:

o Se haga chequeos regulares ya sea en su consultorio o en la clínica.

o Siga su tratamiento prescrito para la diabetes y/o la presión alta.
o Baje de peso, de ser necesario, siguiendo una dieta saludable y un
programa de ejercicios regular.
o Deje de fumar.
o Evite tomar grandes cantidades de medicamentos que alivian el dolor
para los que no necesita receta médica.
o Haga algunos cambios en su dieta, como por ejemplo, consumir menos
sal y menos proteína.
o Limite su ingesta de bebidas alcohólicas.
CAPITULO II: VALORACION

i. DATOS GENERALES

 NOMBRE DEL PACIENTE: C.P.J

 EDAD: 79 años

 SEXO: Masculino

 ESTADO CIVIL: Casado

 RELIGIÓN : católico

 HC: 1366645

 PROCEDENTE: zarate

 CAMA: 4

 FECHA DE INGRESO: 24 de enero del 2014

DIAGNOSTICO:

- Insuficiencia renal crónica terminal

- Anemia

- Hipertensión arterial

MOTIVO DE INGRESO: Paciente refiere que se encontraba en su casa

realizando sus actividades diaria, pero a horas de la mañana presento una

insuficiencia respiratoria junto con malestar general, y que al caminar unos

metros se cansaba fácilmente por lo cual es traído por su hijo el día

24/01/14 por emergencias del Hospital Nacional Dos de Mayo donde

actualmente se encuentra en observación.

 ii. VALORACION SEGÚN DOMINIOS:

DOMINIO 1: PROMOCION DE LA SALUD

 ANTECEDENTES DE ENFERMEDADES Y CIRUGIAS: Apendicetomía, IMA

(2012) y HTA
 CIRUGIAS: si
 SIGNOS Y SÍNTOMAS: cefalea
 HIGIENE CORPORAL: regular.
 Paciente desconoce tener información sobre su enfermedad.
 USO TABACO: no
 CONSUMIA ALCOHOL: no

DOMINIO 2: NUTRICION

 TEMPERATURA: 37.5ºC
 PIEL: pálida y ligeramente ictérica con presencia de equimosis en ambos
brazos
 PRESENCIA DE XEROSIS: En ambos miembros inferiores

 DENTADURA: Incompleta
 HERIDA OPERATORIA: no
 DEGLUCION: Normal
 MUCOSA ORAL: libre de lesiones no hidratada
 APETITO: Disminuido
 ABDOMEN: Blando Depresible a palpación
 TEST DE BRADEN: 16 ptos riesgo de UPP

DOMINIO 3: ELIMINACION

 HABITOS INTESTINALES: DEFECO HOY: si

 PRESENTA PAÑAL: si
 PRESENTA PROBLEMAS O MOLESTIA: Dificultad para orinar
 SISTEMA DE AYUDA: sonda Foley
 DIURESIS: 100CC
 DOMINIO 4: ACTIVIDAD REPOSO
SUEÑO-DESCANSO

 CUANTAS HORAS DORMIA ANTES :8:00 CUANTAS DUERME AHORA?:

5:00
 PROBLEMAS PARA DORMIR: No
 TOMA ALGO PARA DORMIR: No
 PADECE DE INSOMNIO : No

 actividad respiratoria
 FRECUENCIA RESPIRATORIA: 18 x’.
 Presenta disnea y agitación al esfuerzo
 Buen pasaje de aires en ACP
 SatO2: 94% FiO2: 21%
 Tos: No Secreciones: No
 Ventila: Espontáneamente

 Actividad circulatoria
 FRECUENCIA CARDIACA: 60x’ CARACTERISTICAS: normales
 PA: 150/60 mmHg ( Mañana) PA de 200/160 mmHg (Tarde)
 LÍNEAS INVASIVAS: vía periférica y sonda Foley DONDE: ambas
extremidades superiores
 HAY SIGNO DE FLEBITIS: no
 LLENADO CAPILAR <2”
 EDEMA: En miembro inferior derecho + (0-0.65cm)

 capacidad de auto cuidado

 MOVILIDAD DE MIEMBROS: Disminuido

 GRADO DE DEPENDENCIA: Grado II parcialmente dependiente
 TEST DE RIESGO DE CAÍDAS: DOWTON: alto riesgo de caída
 MOVILIDAD EN MIEMBROS: conservada
 ESCALA DE VALORACIÓN DE EQUILIBRIO- MARCHA TINETTI: no evaluable
 DOMINIO 5: PERCEPCION / COGNICION

 PACIENTE ESTA ORIENTADO: Parcialmente

 PUPILAS : isocóricas reactivas a la luz
 ESACALA DE GLASGOW: 13 AO: 3 RV:4 RM: 6
 ESCALA DE CRUZ ROJA MENTAL: grado 2
 TEST DE PFEIFFER: puntaje 3 errores (deterioro leve)
 Anomalía en audición levemente
 Visión normal

DOMINIO 6: AUTOPERCEPCION

 ESTADO EMOCIONAL: ansioso y temeroso

 COMO SE SIENTE AHORA QUE ESTA HOSPITALIZADO: intranquilo
 PREOCUPACIONES PRINCIPALES CON RESPECTO A SU ENFERMEDAD,
FAMILIA O TRABAJO: estado económico y su enfermedad.
 ESCALA DE GOLBERG: 4 puntos en ansiedad y 5 puntos en depresión

DOMINIO 7: ROL RELACIONES

 OCUPACION: Pensionista
 ESTADO CIVIL: Viudo
 CON QUIEN VIVE: Con su hijo
 FUENTE DE APOYO: Su hijo
 LE VISITAN SUS FAMILIARES Y/O AMIGOS CON FRECUENCIA: si
 ESCALA DE ZARIT: no evaluable.
 TEST DE GIJON (valoración socio familiar): 12 puntos
(riesgo social)

DOMINIO 8: SEXUALIDAD

 SECRECIONES: no

DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO TOLERANCIA AL

ESTRÉS

 CAMBIO DE VIDA FAMILIAR RECIENTEMENTE: no

 VIOLENCIA SEXUAL:
 Palidez
 DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES

 RELIGION: católico SOLICITA VISITA DE ALGUN RELIGIOSO: no.

 EXPRESA ENOJO, RESENTIMIENTO SOBRE EL SIGNIFICADO DE LA VIDA,
SUFRIMIENTO: no

DOMINIO 11: SEGURIDAD Y PROTECCION

 ESTADO DE ENFERMEDAD : avanzada

 ESTADO DE PIEL Y MUCOSAS: semi hidratada
 ESTADO DE CONCIENCIA: confuso
 ESTADO MDE HIGIENE: regular
 VIAS AEREAS: permeables
 HERIDA QUIRURGICA: no

DOMINIO 12: CONFORT

 DOLOR/MOLESTIAS: si
 INTENSIDAD: 4 puntos en escala numérica
 TIEMPO Y FRECUENCIA: constantemente
 NAUSEAS: no
 FOBIAS: no

DOMINIO 13: CRECIMIENTO Y DESARROLLO

 DIAGNOSTICOS NUTRICIONALES: anemia

 LENGUAJE: Descoordinado
 BAJO PESO: si

COMENTARIO: FUENTE HISTORIA CLÍNICA, PACIENTE Y FAMILIAR.

INDICACIONES TERAPEUTICAS

 Cl Na 9% 1000 cc • Dextrosa 33% 5 amp EV

 Dieta blanda pasar en 30 minutos
 Nitroglicerina 25 mg EV
• Acido acetil salicílico 100 mg
2amp 5 cc/h VO c/12 h
 Amlodipino 10 mg VO c/24
• Ranitidina 50 mg EV c/24
horas horas
 Losartan 50 mg VO c/24 hora
• HGT c/8h
 Furosemida 20 mg EV c/6
• CFV + BHE
horas
 Bicarbonato de Na 1amp EV • Transfusión de sangre ( 2
paquetes)
c/8 horas

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

1. ELECTROLITOS

Electrolito Valor Valor normal Resultado

Na+ 139.6 meq/lt 135-145 meq/lt Normal

K+ 6.44 meq/lt 3.5-5 meq/lt Elevado

Cl 117.6 meq/lt 94-170 meq/lt Elevado

urea 150.2 mg/dl 10-40 mg/dl Elevado

Osmolaridad 301,8 mOsm/kg 275-295 Elevado

mOsm/kg

Creatinina 5.93 mg/dl 0.7 – 1.5 mg/dl Elevado

ANALISIS: En el presente cuadro de electrolitos vemos que el paciente

presenta K+ con un valor de 6.44 meq/lt lo cual es elevado sabiendo que

los riñones normalmente eliminan el exceso de potasio del cuerpo lo

 cual nos indicaría que presenta una insuficiencia renal por lo que el

riñón no tiene la capacidad para eliminarlo, a nivel de la urea presenta

150.2 meq/dl la presencia elevada indica problema renal y el daño de

los riñones que no lo pueden excretar, la Osmolaridad elevada es un

indicador de lesión tubular lo cual indica perdida de la concentración de

los riñones, la Creatinina en alto nivel indica daño renal.

2. HEMOGRAMA:

Valor Valor normal Resultados

Hemoglobina 7.6 gr/dl 14-16 gr/dl Bajo

hematocrito 24,1 % 34-45 % Bajo

Leucocitos 6 000 leu/mm3 5 000 – 10 000 Normal

Glóbulos rojos 2 600 450 000 – 5 500 000 Disminuido

millones/mm3 millones/mm3

Basofilo 0.01 % 0-4 % (10 – 60 mm3) Normal

Eosinofilo 0.2 % 1-4% (20 -350 mm3) Disminuido

Monocitos 0.5 % 4 -8% Disminuido

ANALISIS: En siguiente examen podemos apreciar que la hemoglobina esta

disminuida lo cual indica anemia, en la enfermedad renal donde el riñón deja

producir eritropoyetina reduciendo así la cantidad de glóbulos rojos, el

hematocrito viene a ser el espacio que ocupan los glóbulos rojos, cuando esta

disminuido indica también un diagnostico de anemia, los glóbulos rojos

disminuidos indica la capacidad de los riñones por producirlas.

 CAPÍTULO III: DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA

I. RÓTULO DEL PROBLEMA: EXCESO DE VOLUMEN DE LÍQUIDOS

CÓDIGO: 00026
DOMINIO 2: Nutrición
CLASE 5: Hidratación
DEFINICIÓN: Aumento de la retención de líquidos isotónicos
CARACTERÍSTICAS QUE DEFINEN EL PROBLEMA: Alteración de los
electrolitos (K+, urea, cloro, creatinina), disminución del hematocrito (24%),
disminución de la hemoglobina (7.6), disnea, edema + en MID, agitación,
cambio en el estado mental (Glasgow 13 ptos), cambios en la PA (150/60 y
200/160 mmHg)
FACTOR RELACIONADO: Compromiso de los mecanismos reguladores
secundario a patología renal
CONFRONTACION CON LA LITERATURA: Según LeMone (2009), uno de los
mecanismos reguladores son los riñones, ya que regulan el volumen hídrico y
el equilibrio electrolítico en el cuerpo, donde se filtran alrededor de 170 L de
plasma a través de los glomérulos al día, en una persona con insuficiencia
renal crónica la perdida de tejido funcional renal reduce su capacidad de
regular los equilibrios hídrico electrolítico, por lo tanto el filtrado glomerular
disminuye reteniéndose electrolitos y agua.
Otro de los mecanismos reguladores es el sistema renina-angiotensina-
aldosterona que actúan para mantener el equilibrio hídrico intravascular y la
presión arterial ya que regulación de la presión arteriales una función clave de
los riñones, que producen renina lo cual se convierte en angiotensina I y luego
de angiotensina II actuando como un vasoconstrictor elevando la presión
arterial y promoviendo la retención de agua sodio, produciendo así edemas y
crisis hipertensivas. Los mecanismos de la hormona anti diurética que regula la
excreción de agua desde los riñones, al reducir el volumen sanguíneo y la
perfusión renal se activa la liberación excesiva de aldosterona produciendo un
aumento de la Osmolaridad sérica y una reducción del volumen sanguíneo
produciendo una elevación de presión arterial y la retención de electrolitos.
Así mismo Porth (2010) cerca del 90% de la excreción de potasio se produce
por vía renal en la insuficiencia renal crónica la excreción de potasio en cada
nefrona se incrementa para adaptarse al descenso del filtrado glomerular
Por lo tanto el paciente en estudio presenta las características y factores
relacionados se formulo el presente diagnostico de exceso de volumen de
líquidos.
 II. RÓTULO DEL PROBLEMA: DISMINUCIÓN DEL GASTO CARDIACO

CÓDIGO: 00029
DOMINIO 4: Actividad/reposo
CLASE 4: Respuesta cardiovascular/pulmonar
DEFINICIÓN: La cantidad de sangre bombeada por el corazón es inadecuada
para satisfacer las demandas metabólicas del cuerpo.
CARACTERÍSTICAS QUE DEFINEN EL PROBLEMA: Edema + en MID,
fatiga, ingurgitación yugula y vena saltona, disnea prolongación de tiempo
llenado capilar, cambio en el color de la piel, variación en PA (150/60 y
200/160 mmHg), ansiedad, agitación.
FACTOR RELACIONADO: Alteración de la precarga, post carga secundario a
patología renal.
CONFRONTACIÓN CON LA LITERATURA:
Según Porth (2010) en condiciones normales los riñones reciben el 22% del
gasto cardiaco lo cual es necesario para la eliminación de residuos metabólicos
y regular líquidos y electrolitos corporales, cuando el gasto cardiaco disminuye
la cantidad de sodio, agua y otras sustancias que se filtran en los glomérulos
disminuye.
Así mismo Brunner y Suddarth (2006), los problemas cardiovasculares de la
insuficiencia renal crónica incluyen un aumento de la frecuencia cardiaca y la
presión arterial debido a la sobrecarga crónica del sistema circulatorio derivado
de la retención de electrolitos y agua, y de la activación del sistema renina-
angiotensina- aldosterona lo cual puede desembocar en una insuficiencia
cardiaca, una insuficiencia renal produce alteraciones en múltiples niveles de
electrolitos que normalmente son excretados por la orina, pero como el filtrado
glomerular ha disminuido se pierde la capacidad de regular su excreción. Los
edemas ocasionados por la retención de líquidos traerán consigo daños en el
sistema renal, la disnea se derivara en un edema pulmonar.
Por lo tanto el paciente en estudio presenta las características y factores por lo
cual se formulo el presente diagnostico de disminución del gasto cardiaco.
ENUNCIADO: Disminución del gasto cardiaco relacionado a alteración de la
precarga, post carga secundario a patología renal evidenciado por edema + en
MID, fatiga, ingurgitación yugula y disnea prolongación de tiempo llenado
capilar, cambio en el color de la piel, variación en PA (150/60 y 200/160
mmHg), ansiedad, agitación.
 III. RÓTULO DEL PROBLEMA: RIESGO DE INFECCIÓN

CÓDIGO: 00004

DOMINIO 11: Seguridad/protección

CLASE 1: Infección

DEFINICIÓN: Aumento del riesgo de ser invadido por organismos patógenos.

FACTOR RELACIONADO: Procedimiento invasivo (vía periférica en miembro

superior derecho e izquierdo, sonda vesical)

ANÁLISIS: Según LeMone (2009), los niveles altos de urea y de retención de

desechos metabólicos reducen todos los aspectos de la inflamación y
respuesta inmunológica aumentando así el riesgo de infección por lo tanto la
función fagocitica es deficiente. Kossier (2008), el catéter venoso periférico es
un material que se introduce en la vena para administrar fluidos o infusiones, la
colocación de este equipo produce ruptura de la piel, disponiendo una puerta
de acceso para los microorganismos.

El cateterismo vesical es un procedimiento que consiste en insertar una sonda

desde el meato urinario hasta la vejiga, siendo así una puerta de fácil acceso a
microorganismos patógenos. Por lo tanto el paciente en estudio presenta los
factores por lo que decide formular el presente diagnostico de riesgo de
confusión.

ENUNCIADO: Riesgo de infección relacionado a procedimiento invasivo (vía

periférica en miembro superior derecho e izquierdo, sonda vesical)
 IV. RÓTULO DEL PROBLEMA: RIESGO DE CONFUSIÓN AGUDA

CÓDIGO: 000178

DOMINIO 5: Percepción/cognición

CLASE 4: Cognición

DEFINICIÓN: Riesgo de aparición de trastornos reversibles de la conciencia, la

atención, el conocimiento y la percepción que se desarrollan a un corto periodo
de tiempo

FACTOR RELACIONADO: Disminución de la movilidad, sexo masculino,

desequilibrio electrolítico, disminución de la hemoglobina, aumento de la urea,
dolor, edad superior a los 60 años.

ANALISIS:

Según LeMone (2009), la uremia, altera la función del sistema nervioso central
como del periférico, apareciendo de manera precoz cambios en la capacidad
mental, cansancio e insomnio. El sistema motor también se ve afectado a nivel
que la uremia avanza comprometiéndose y causándose debilidad muscular y
alteración de la marcha.

La hemoglobina es el principal transportador causando debilidad, fatiga e

incluso un riesgo de confusión, acompañado también de productos de desecho
que no pueden ser eliminados acompañado de trastornos electrolitos.

Por lo tanto el paciente en estudio presenta los factores por lo que se decide
formular el presente diagnostico de riesgo de confusión.

ENUNCIADO: Riesgo de confusión aguda relacionado a disminución de la

movilidad, sexo masculino, desequilibrio electrolítico, disminución de la
hemoglobina, aumento de la urea, dolor, edad superior a los 60 años
 V. RÓTULO DEL PROBLEMA: ANSIEDAD

CÓDIGO: 00146

DOMINIO 9: Afrontamiento/tolerancia al estrés

CLASE 2: Respuestas de afrontamiento

DEFINICIÓN: Sensación vaga e intranquilizadora de malestar o amenaza

acompañada de una respuesta autonómica (el origen de la cual con frecuencia
es inespecífico o a de para el individuo); sentimiento de aprensión causado por
la anticipación de un peligro. Es una señal de alerta que advierte de un peligro
inminente y permite al individuo tomar medidas para afrontar la amenaza.

CARACTERÍSTICAS QUE DEFINEN EL PROBLEMA: insomnio,

preocupación, anorexia (falta de apetito), aumento de la PA (150/60mmHg),
agitación, test de GOLGBERG 4 Ptos ansiedad y depresión

FACTOR RELACIONADO: cambio en el estado de salud y en la función del

rol.

CONFRONTACION CON LA LITERATURA: Según LeMone (2009) la

ansiedad es una sensación vaga e intranquilizadora de malestar o amenaza
acompañada de una respuesta autonómica, sentimiento de aprehensión
causado por la anticipación de un peligro.

Durante la hospitalización, los pacientes pueden sufrir ansiedad ya que

perciben al medio hospitalario amenazante por estar alejado de sus familiares,
si fracasa en afrontar su enfermedad o si es portador de algún trastorno.

Así mismo Lewis (2004), en los pacientes con esta enfermedad presenta
cambios en la personalidad y de la conducta, labilidad, aislamiento y depresión.

Por lo tanto el paciente en estudio presenta las características y factores se

formulo el presente diagnostico de ansiedad.

ENUNCIADO: Ansiedad relacionado a estado de salud evidenciado por

insomnio, preocupación, anorexia (falta de apetito), aumento de la PA
(150/60mmHg), agitación, test de GOLGBERG 4 Ptos ansiedad y depresión
 VI. RÓTULO DEL PROBLEMA: DETERIORO DE LA INTEGRIDAD

CUTÁNEA

CÓDIGO: 00046

DOMINIO 11: Seguridad/protección

CLASE 2: Lesión física

DEFINICIÓN: Alteración de la epidermis y/o dermis

CARACTERÍSTICAS: Alteración de la superficie de la piel (equimosis en MS,

xerosis en MI), invasión de estructuras (catéteres periféricos en ambos
miembros superiores), mucosas secas

FACTOR RELACIONADO: Edad (79 años), sujeción, inmovilización física,

cambios en la pigmentación de la piel (pálido y levemente ictérico), cambio en
el tersor de la piel,

CONFRONTACION CON LA LITERATURA: Según Porth (2010), los trastorno

cutáneos son frecuentes en personas con insuficiencia renal crónica, a
menudo la piel y mucosas están secas y la equimosis subcutáneas son
comunes, la sequedad cutánea se debe al descenso de la transpiración de la
transpiración por reducción del tamaño de las glándula sudoríparas y descenso
de la actividad de la glándula sebáceas.

Así mismo Lewis (2004) señala que la alteración más notable del tegumento es
el descoloramiento amarillento de la piel que aparece a consecuencia de la
absorción y retención de los pigmentos de la orina, la piel también tiene un
aspecto pálido a causa de la anemia y es seca y escamosa a causa de la
disminución de aceite y de la actividad de las glándulas sudoríparas.

Kossier (2008), el catéter venoso periférico es un material que se introduce en

la vena lo cual produce ruptura de la piel, disponiendo una puerta de acceso
para los microorganismos y produciendo un daño en la integridad cutánea.
Por lo tanto el paciente en estudio presenta las características y factores por lo
que se decide formular el presente diagnostico de deterioro de la integridad
cutánea.

ENUNCIADO: Deterioro de la integridad cutánea relacionado a edad (79 años),

sujeción, inmovilización física, cambios en la pigmentación de la piel (pálido y
levemente ictérico), cambio en el tersor de la piel evidenciado por alteración de
la superficie de la piel (equimosis en MS, xerosis en MI), invasión de
estructuras (catéteres periféricos en ambos miembros superiores), mucosas
secas

VII. RÓTULO DEL PROBLEMA: CP ANEMIA

DEFINICIÓN: Concentración baja de hemoglobina en la sangre

CARACTERÍSTICAS: Palidez, hemoglobina disminuida (7.6 gr/dL), falta de

apetito, depresión ansiedad, dificultad para dormir, disnea.

ANÁLISIS:

Según Lewis (2004), la anemia asociada a enfermedad renal crónica se

clasifica como normo citica y normo crómica, debido a la disminución de la
producción renal de eritropoyetina que son producidas en los riñones que son
hormonas producidas para ayudar a que el organismo y al no haber suficiente
cantidad de eritropoyetina, se reduce la cantidad de glóbulos rojos y causa
anemia.

Así mismo Porth (2010), señala que cuando no se trata la anemia, contribuye a
la presencia de debilidad, fatiga, depresión insomnio y descenso de la función
cognitiva, ya que uno de sus efectos fisiológicos es en la función
cardiovascular, por la reducción de la viscosidad sanguínea produciendo un
aumento compensatorio en la frecuencia cardiaco.

Por lo tanto el paciente en estudio presenta las características por lo que se

decide formular el presente CP Anemia.

ENUNCIADO: CP Anemia
 VIII. RÓTULO DEL PROBLEMA: RIESGO DE CAÍDAS

CÓDIGO: 00155

DOMINIO 11: Seguridad/protección

CLASE 2: Lesión física

DEFINICIÓN: Aumento de la susceptibilidad a las caídas que pueden causar

daño físico.

FACTOR RELACIONADO: Edad superior a los 65 años (79 años), disminución

del estado mental (Glasgow 13 ptos), sujeciones, agentes antihipertensivos
(amlodipino, losartan, nitroglicerina), diuréticos (furosemida), anemia,
dificultades auditivas, insomnio, test de Dowton 4 ptos alto riesgo de caídas.

CONFRONTACIÓN CON LA LITERATURA:

Según Salvador (2011), los adultos de más edad, las caídas producen con más
frecuencia los cuales conducen a una disminución de la calidad de vida,
aislamiento y pérdida de la capacidad de vivir de forma independiente

Así mismo Moyano (1996), la alteración del sistema vestibular, el deterioro

cognitivo y el uso de medicamentos son factores pre disponentes a caídas, los
medicamentos tienen un efecto sobre el sistema nervioso central, los
antihipertensivos pueden influir en las caídas por producir hipotensión postural
o disminuir el flujo sanguíneo cerebral y los diuréticos por producir hipotensión
alterando el equilibrio y la percepción.

Así mismo Papponetti (2007) indica que, los niveles bajos de hemoglobina en
personas con edad avanzada indican que existe relación en la disminución de
la aptitud física y el aumento de la discapacidad ya que provocan una
declinación física mayor que en los individuos con niveles superiores de
hemoglobina. Considerándose un factor de riesgo en las caídas.

Por lo tanto el paciente en estudio presenta los factores por que se decide
formular el presente diagnostico de riesgo de caídas.

ENUNCIADO: Riesgo de caídas relacionado a edad superior a los 65 años (79

años), disminución del estado mental (Glasgow 13 ptos), sujeciones, agentes
antihipertensivos (amlodipino, losartan, nitroglicerina), diuréticos (furosemida),
anemia, dificultades auditivas, insomnio, test de Dowton 4 ptos alto riesgo de
caídas.
 IX. RÓTULO DEL PROBLEMA: DÉFICIT DE AUTO CUIDADO: VESTIDO,

BAÑO, USO DEL INODORO

CÓDIGO: 000108

DOMINIO 4: Actividad/reposo

CLASE 5: Auto cuidado

DEFINICIÓN: Deterioro de la habilidad para realizar o completar las actividades

de baño, vestido, evacuación.

CARACTERÍSTICAS: Grado de dependencia II, índice de Katz D.

FACTOR RELACIONADO: Barreras físicas (sujeción, inmovilización),

ansiedad, agitación.

ANÁLISIS:

Según Denyes (2001), el auto cuidado es un fenómeno activo que requiere que
las personas sean capaces de comprender su estado de salud y de desarrollar
habilidades en la toma de decisiones, las personas que presentan un déficit de
auto cuidado están sujetas a limitaciones derivadas de su situación de salud
que les incapacidad para cuidarse.

La sujeción mecánica es una medida terapéutica dirigida a la inmovilización

parcial o generalizada de la mayor parte del cuerpo de un paciente para tratar
de garantizar la seguridad de el mismo y/o de los demás por ello los pacientes
son incapaces de realizar su propio auto cuidado y necesita de un tercero para
hacerlo.

Por lo tanto el paciente en estudio presenta las características y factores por lo

que se decidió formular el presente diagnostico de déficit de auto cuidado.

ENUNCIADO: Déficit de auto cuidado: baño, vestido uso del inodoro

relacionado a barreras físicas (sujeción, inmovilización), ansiedad, agitación
evidenciada por grado de dependencia II, índice de Katz D.
 CAPÍTULO IV: PLANIFICACION

PRIORIZACIÓN DE DIAGNÓSTICOS

1. Exceso de volumen de líquidos relacionado a compromiso de los

mecanismos reguladores secundario a patología renal evidenciado por
alteración de los electrolitos (K+, urea, cloro, Creatinina), disminución del
hematocrito (24%), disminución de la hemoglobina (7.6), disnea, edema
+ en MID, agitación, ingurgitación yugular y vena saltona, cambio en el
estado mental (Glasgow 13 ptos), cambios en la PA (150/60 y 200/160
mmHg)
2. Disminución del gasto cardiaco relacionado a alteración de la precarga,
post carga secundario a patología renal evidenciado por edema + en
MID, fatiga, ingurgitación yugula y vena saltona, disnea prolongación de
tiempo llenado capilar, cambio en el color de la piel, variación en PA
(150/60 y 200/160 mmHg), ansiedad, agitación.
3. Riesgo de infección relacionado a procedimiento invasivo (vía periférica
en miembro superior derecho e izquierdo, sonda vesical)
4. Riesgo de confusión aguda relacionado a disminución de la movilidad,
sexo masculino, desequilibrio electrolítico, disminución de la
hemoglobina, aumento de la urea, dolor, edad superior a los 60 años
5. Deterioro de la integridad cutánea relacionado a edad (79 años),
sujeción, inmovilización física, cambios en la pigmentación de la piel
(pálido y levemente ictérico), cambio en el tersor de la piel evidenciado
por alteración de la superficie de la piel (equimosis en MS, xerosis en
MI), invasión de estructuras (catéteres periféricos en ambos miembros
superiores), mucosas secas
6. Ansiedad relacionado a estado de salud evidenciado por insomnio,
preocupación, anorexia (falta de apetito), aumento de la PA
(150/60mmHg), agitación, test de GOLGBERG 4 Ptos ansiedad y
depresión
7. CP Anemia
8. Riesgo de caídas relacionado a edad superior a los 65 años (79 años),
disminución del estado mental (Glasgow 13 ptos), sujeciones, agentes
antihipertensivos (Amlodipino, Losartan, nitroglicerina), diuréticos
(Furosemida), anemia, dificultades auditivas, insomnio, test de Dowton 4
ptos alto riesgo de caídas.
9. Déficit de auto cuidado: baño, vestido uso del inodoro relacionado a
barreras físicas (sujeción, inmovilización), ansiedad, agitación
evidenciada por grado de dependencia II, índice de Katz D.
 BIBLIOGRAFÍA.

1. http://www.news-medical.net/health/Renal-Failure-Causes-
%28Spanish%29.aspx
2. http://www.facmed.unam.mx/sms/temas/2009/02_feb_2k9.pdf
3. Historia clínica
4. Flores Juan C, Alvo Miriam, Borja Hernán, Morales Jorge, Vega
Jorge, Zúñiga Carlos. Enfermedad renal crónica: Clasificación,
identificación, manejo y complicaciones. Rev. medica. Chile
[revista en la Internet]. 2009 Ene [citado 2014 Marzo 13];
137(1): 137-177. Disponible en:
http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-
98872009000100026&lng=es. http://dx.doi.org/10.4067/S0034-
98872009000100026.