DECLARAÇÃO AMIGÁVEL DE ACIDENTE AUTOMÓVEL Folha 1/1

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1. Data do acidente Hora 2. Localização Local: Cidade de São salvador 3. Feridos, mesmo ligeiros
2019-01-11 14:10 País: ....................
Portugal não ✘ sim

4. Danos materiais 5. Testemunhas: nomes, moradas e telefs.

noutros veículos que não A e B noutros objectos que não veículos Alfredo Mendes / Murtal / 916022795
Carlos Cunha / Queluz de Baixo / 911999620
não sim não ✘ sim

VEÍCULO A: 71-VS-44 11. CIRCUNSTÂNCIAS VEÍCULO B: 54-66-QU

6. Segurado/ Tomador do seguro (ver documento de seguro) Marcar com uma cruz (X) no respectivo quadrado 6. Segurado/ Tomador do seguro (ver documento de seguro)
as circunstâncias aplicáveis a cada veículo
APELIDO: ......................................................................................
Morgado A para melhor comprensão do esquema do acidente
* Riscar o que não interessa
B APELIDO: ......................................................................................
Gomes

Nome: ............................................................................................
Nuno 1 * Estava estacionado / Parado 1 Nome: ............................................................................................
Julião
2 * Saía de estacionamento / 2
Morada: .........................................................................................
Avenida do Brasil, 96 - 6 D
Abria uma porta Morada: .........................................................................................
Rua Cidade de São Salvador, 13 - 2 A
Cód. postal: ...............................................
2735677 País: ..........................
Portugal Cód. postal: ...............................................
2735651 País: ..........................
Portugal
3 Ia estacionar 3
Tel. ou e-mail: 919398405 Tel. ou e-mail: 926663353
NIF .................................................................................................
195336216 4 Saía de um parque de estacionamento 4 ✘ NIF .................................................................................................
180638238
de local privado ou de um caminho particular
7. Veículo 7. Veículo
5 Entrava num parque de estacionamento 5
A MOTOR REBOQUE local privado ou de um caminho particular A MOTOR REBOQUE

Marca, modelo Marca, modelo

6 Entrava numa rotunda 6
...........................................
Renault, Megane ...........................................
Rover, 25
ou praça de sentido giratório
N.º de matrícula N.º de matrícula N.º de matrícula N.º de matrícula
............................................
71-VS-44 ............................................ 7 Circulava numa rotunda 7 54-66-QU
............................................ ............................................
País de matrícula País de matrícula ou praça de sentido giratório País de matrícula País de matrícula
Portugal
........................................... ........................................... Portugal
........................................... ...........................................
8 Embateu na traseira 8
8. Companhia de seguros (ver documento de seguro) de outro veículo que circulava 8. Companhia de seguros (ver documento de seguro)
no mesmo sentido e na mesma fila
NOME: Ocidental - Companhia Portuguesa de Seguros
.......................................................................................... NOME: NSeguros
..........................................................................................
9 Circulava no mesmo sentido 9
Apólice n.º: ..................................................................................
AU81941896 mas numa fila diferente 5682701
Apólice n.º: ..................................................................................
N.º de Carta Verde: ....................................................................... 10 Mudava de fila 10 N.º de Carta Verde: .......................................................................
Apólice ou Carta Verde válida de: .........................a: ................... Apólice ou Carta Verde válida de: .........................a: ...................
11 Ultrapassava 11
Agência (ou representante ou corrector): Agência (ou representante ou corrector):
NOME ........................................................................................... 12 Virava à direita 12 NOME ...........................................................................................
Morada: ......................................................................................... 13 Virava à esquerda 13 Morada: .........................................................................................
Cód. postal: ............................................... País: .......................... 14 Recuava 14 Cód. postal: ............................................... País: ..........................
Tel. ou e-mail: Tel. ou e-mail:
15 Circulava na parte da faixa 15
Os danos materiais deste veículo estão cobertos pela apólice? Os danos materiais deste veículo estão cobertos pela apólice?
de rodagem reservada
não sim à circulação em sentido contrário não sim
9. Condutor (ver licença de condução) 9. Condutor (ver licença de condução)
16 Apresentava-se pela direita 16
APELIDO: ......................................................................................
Morgado num cruzamento ou entroncamento) APELIDO: ......................................................................................
Mendes

Nuno
Nome: ............................................................................................ 17 Não respeitou um sinal de dar 17 ✘ Nome: ............................................................................................
Emílio
prioridade ou um semáforo vermelho
Data de nascimento: .....................................................................
1970-02-03 Data de nascimento: .....................................................................
Morada: .........................................................................................
Avenida do Brasil, 96 - 6 D 0 indicar o número total de quadrados 2 Morada: .........................................................................................
Rua Cidade de São Salvador, 13 - 2 A
marcados com uma cruz (X)
Cód. postal: ...............................................
2735677 País: Portugal
.......................... Cód. postal: ...............................................
2735651 País: ..........................
Portugal

Tel. ou e-mail: 919398405 / morgadonuno@hotmail.com Deve obrigatoriamente ser assinada pelo DOIS condutores Tel. ou e-mail: 926663353
Não constitui reconhecimento de responsabilidade, mas a constatação dos factos
Licença de condução n.º: ..............................................................
L-12647280 e a identificação dos intervenientes, com vista a maior rapidez na regularização Licença de condução n.º: ..............................................................
L-22699044
do sinistro.
Categoria (A, B, ...): .......................................................................
B Categoria (A, B, ...): .......................................................................
B1 B
12. Esquema do acidente no momento do embate 13.
Válida até: .....................................................................................
2020-02-02 Indicar: 1. O traçado das vias - 2. Direcção (por meio de setas) dos veículos A e B -
3. Posição no momento do embate - 4. Sinais de trânsito - 5. Nome das ruas ou estradas.
Válida até: .....................................................................................
2032-12-18

10. Indicar por meio de seta 10. Indicar por meio de seta
o ponto de embate inicial o ponto de embate inicial

13. As minhas observações: 13. As minhas observações:

14. Assinaturas dos condutores 14. Deu-se como culpado
Assinado
919398405

A 2019-01-11 - 17:46
B