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M in is te r io MODELO DE FUA PARA ATENCIÓN DEL PUERPERIO EN
PER Ú
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Seguro Integral de Salud ANEXO 1 EESS NIVEL I Y NIVEL II
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA
NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO

16 140 16 100000 INIC. PRIM. SEC. SECCIÓN TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD

CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

000756 CS. LLATA

LUGAR DE
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
ATENCIÓN
CÓDIGO DE LA OFERTA N° HOJA DE
DE LA IPRESS X FLEXIBLE
INTRAMURAL X AMBULATORIA X CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
REFERENCIA
ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO

IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
N° DOCUMENTO DE DIRESA /
TDI NÚMERO INSTITUCIÓN
IDENTIDAD OTROS

2 48388746 140 2 48388746 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

REYES REGIN
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES

ELISABETH ILDA
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE 1 5 0 1 2 0 1 6 516-02 80
FEMENINO X PARTO

SALUD MATERNA FECHA DE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1

NACIMIENTO 2 0 0 9 1 9 9 0
GESTANTE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
FECHA DE
PUERPERA X FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3
El 1er Y 2do CONTROL PUERPERAL:
DE LA ATENCIÓN
A LOS 7 DIAS Y 15 DE LA FECHA DE
PARTO CÓD. CÓD. PRESTACION(ES)
FECHA DE ATENCIÓN HORA RESPECTIVAMANTE
UPS FECHA DIA MES AÑO

HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
2 2 0 1 2 0 1 6 10 15 010
DE ALTA

CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO

ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización

DIRECTA X TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO

REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA CITA X HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.
EXTERNA DIAGNÓSTICO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS

PESO (Kg) 60 TALLA (cm) 155 P.A. (mmHg) 110/70 BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y

DEL RECIEN NACIDO DPT PAROTID ANTINEUMOC
GESTANTE JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR ADULTO
CPN (N°)
EDAD GEST RN
CRED N° PAB (cm )
EVALUACIÓN Consignar en todo Control de
(SEM) INTEGRAL APO RUBEOLA ANTITETANICA
Puerperio
EDAD TAP/ EEDP o COMPLETAS
R.N. PREMATURO ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS SI NO
GEST TEPSI PARA LA EDAD
APGAR 1° 5°
ALTURA CERO De ser BAJO PESO AL CONSEJERIA DT ADULTO
UTERINA 15 NACER NUTRICIONAL x VACAM SPR
(N° DOSIS)
VPH
intrapélvico
TAMIZAJE DE PAT. SR IPV OTRA VACUNA
PARTO Corte Tardío de ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA
SALUD
VERTICAL Cordón (2 a 3 m in) SECUELA AL NACER INTEGRAL
MENTAL NOR. HVB PENTAVAL ____________
N° FAMILIARES DE GRUPO DE RIESGO HV B : 1. TRA B A JA DOR DE SA LUD 2. TRA B A JA D.
CONTROL MARCAR 2 SI CORRESPONDE AL 2 GRUPO DE
PUERP (N°) 1 GEST / PUERP.
CONTROL PUERPERAL
IMC (Kg/M2)
RIESGO HVB
SEX UA LES 3. HSH 4. PRIV A DO LIB ERTA D 5. FF. A A . 6. POLICIA
NA CIONA L 7. ESTUDIA NTES DE SA LUD 8. POLITRA NFUNDIDOS 9.
CASA MAT. DROGO DEPENDIENTES

DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
Obligatorio como Dx
1 SEGUIMIENTO POST PARTO P D R Z39.2 D R
N° 01
2 P D R D R

3 P D R D R

4 P D R D R

5 P D R D R

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA

22685459 JUAN MATA LOZANO 16669
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 5 ESPECIALIDAD N° RNE EGRESADO
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE
ENFERMERIA 13. OTRO

FIRMA

ASEGURADO

APODERADO

APODERADO:
OBST NOMBRES Y APELLIDOS

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado
 FORMATO DE ATENCIÓN Nº
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO
140 16 100000
PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS
CÓDIGO CÓD.
NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX
SISMED SISMED

250mg/5mlLX 60
00794 AMOXICILINA SUS.
mL

200mg+40
05986 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS.
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
04582 MEBENDAZOL SUS.
30 mL
05253 OXITOCINA INY 10 UI
120 mg/5 mL x 60
05309 PARACETAMOL JBE
mL
REGISTRO DE SUPLEMENTACIÓN:
ACIDO FOLICO/SULFATO
03513
FERROSO
TAB 400ug+60mg Fe 30 30 1 A) ENTREGAR: 30 TABLETAS. 01 POR DIA.
ENTREGAR DURANTE EL 1ER CONTROL DE
S0001 MULTIMICRONUTRIENTES SB1 12.5 mg Fe
PUERPERIO.
15mg Fe/5mL x
03519 SULFATO FERROSO JBE
180 mL
25mgFe/mL x 30
03536 SULFATO FERROSO SOL
mL
00200 ACIDO FOLICO TAB 500 ug (0.5 mg)
900 mg/100 mL
05873 SODIO CLORURO INY
(0.9 %) 1 L
200 ug/mL (0.2
03139 ERGOMETRINA MALEATO INY
mg/mL) 1 mL

DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS

CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX

15779 CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS

PASTAS DENTRIFICAS PARA
26943 Tbo 90g
LIMPIEZA DE DIENTES PARA NIÑOS

10929 EQUIPO DE VENOCLISIS UNI

10467 CATETER INTRAVENOSO Nº 18 G UNI

GUANTE DESCARTABLE PARA
16566 EXAMEN Nº 7 (PAR) Uni

GUANTE DESCARTABLE PARA

16566 EXAMEN Nº 7 (PAR) Uni 1 1 1

IMPORTANTE:
No olvidar registrar los materiales usados para la ATENCION del control de puerperio.

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO

CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES
85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA

92015 REFRACCIÓN Y EDICIÓN DE LA VISIÓN

99411 ESTIMULACIÓN TEMPRANA

99403 CONSEJERÍA NUTRICIONAL

87172 TEST DE GRAHAM

EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR FROTIS

87177
DIRECTO (3 MUESTRAS)

59400 ATENCION OBSTETRICA DE RUTINA 1 1 1

CPTs DE REGISTRO OBLIGATORIO

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)

N°
CÓDIGO NOMBRE CARACT IND/ PRES EJE/ ENTR DX RES PO
TICKET

OBSERVACIONES

OBST

FIRMA
ASEGURADO

APODERADO

TEC. FARMACIA
APODERADO
Firma y Sello del Responsable de NOMBRES Y APELLIDOS
Procedimiento y/o Farmacia y/o Laboratorio
DNI o CE DEL APODERADO Huella Digital del
PUEDE HABER DE 1 A MAS FIRMAS Asegurado o Apoderado