Cirugía II. 5º Medicina CIRUGÍA DE LA CARA Y EL CUELLO
Infante Cossío -1-
Fracturas de la Cara.
Fracturas de la mandíbula. Fracturas del maxilar superior. Fracturas de malar.
Fracturas nasales. Traumatismos maxilofaciales complejos.
FRACTURAS DE MANDÍBULA
La fractura de mandíbula consiste en una
alteración en la estructura anatómica del hueso
mandibular a consecuencia de un traumatismo
facial. Estas fracturas son importantes por:
• El aspecto facial es un factor importante del
“aspecto personal”, da forma al labio, mentón y
mejilla.
• Su conjunto anatómico se asocia a varias
funciones importantes para la vida diaria, tales como
la alimentación y el habla. Es una patología que
invalida laboral y socialmente al paciente que la
padece con una media temporal de 90 días.
Las fracturas mandibulares son las más frecuentes
en traumatología facial tras las fracturas nasales y
constituye un motivo de numerosas consultas en los
Servicios de Urgencias. Aproximadamente la
proporción relativa entre las fracturas más
frecuentes es: nasal: mandíbular: malar (6 : 2 : 1)
El agente puede ocasionar la fractura por:
• Mecanismo directo (se produce la fractura en el
lugar del traumatismo)
• Mecanismo indirecto (se produce la fractura en el
cóndilo de la mandíbula tras un golpe en la sínfisis).
DIAGNÓSTICO
Exploración clínica: Clínicamente estas fracturas
suelen caracterizarse por presentar una impotencia
funcional articular (imposibilidad de abrir o cerrar
completamente la boca), deformidad del arco
mandibular (maloclusión), crepitación, despla-
zamiento y movilidad de los fragmentos fracturarios,
Lección 2: FRACTURAS DE LA CARA
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dolor a la palpación, asimetría facial (por fractura o
luxación ósea), desgarro de la mucosa, y anestesia
de los labios por lesión del nervio dentario inferior.
Las fracturas más frecuentes en los adultos son
las del ángulo, parasinfisarias y condíleas. Debemos
tener muy en cuenta la asociación de varias
fracturas en la mandíbula multifocales. Entre el 10-
20% de los traumatismos mandibulares se
presentan con lesiones dentales. En los niños hay
un predominio de las fracturas a nivel del cóndilo
aunque presentan una menor incidencia debido a
que poseen una mayor elasticidad ósea.
Estudio radiológico: Indispensable para la
confirmación diagnóstica. La mejor proyección es la
ortopontomografía (panorámica). Se pueden añadir
proyecciones simples: Antero posteriores, laterales,
desenfilada mandibular y opcionalmente, una
Tomografía Computarizada, especialmente indicada
si se sospecha una fractura intracapsular de cóndilo.
CLASIFICACIÓN
Clasificación según la localización:
ƒ Sinfisarias y parasinfisarias: localizadas entre
ambos agujeros mentonianos. Suelen ser
oblicuas o verticales.
ƒ Caninas: producidas alrededor de los caninos,
y atraviesan el cuerpo mandibular por delante
del foramen mentoniano.
ƒ Cuerpo mandibular: ubicadas en la zona que
abarca desde los caninos hasta el ángulo.
ƒ Ángulo mandibular: localizadas detrás del
segundo molar. La región del ángulo es débil y
se debilita aún más cuando existen terceros
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molares incluidos. separar los fragmentos.

ƒ Ramas mandibulares: se producen entre el Fig. 4. Clasificación según la localización.

ángulo y la escotadura sigmoidea.

ƒ Apófisis coronoides.

ƒ Zona subcondílea: situadas por debajo del

cuello anatómico de cóndilo.

ƒ De la apófisis condilar (incluye intracapsulares).

ƒ Alveolares: producen la separación de un

segmento del hueso alveolar sin interrupción
de la continuidad mandibular, con algún diente
insertado o sin él.

Clasificación en función de las características

del tipo de fractura: Fig. 5. Fractura parasinfisaria.

ƒ Fracturas en tallo verde: la tabla externa se

encuentra fracturada y la otra plegada o
doblada. En ellas puede existir una apreciable
deformidad sin pérdida de la continuidad ósea.

ƒ Fracturas simples: la fractura es lineal y

muestra poco desplazamiento. Las lesiones de
los tejidos blandos no comprometen el foco de
fractura, por lo que no existe comunicación con
el medio externo (cerrada).

ƒ Fracturas compuestas: tienen comunicación

con el medio externo (abierta).

ƒ Fracturas complejas: presentan fragmentos

múltiples, con líneas de fractura en diferentes
direcciones.

ƒ Fracturas conminutas: se encuentran

numerosos fragmentos pequeños, algunos de
los cuales pueden estar necrosados.

ƒ Fracturas impactadas: los fragmentos óseos se

encuentran encajados unos con otros y
mantienen la posición.

ƒ Favorable: La tracción muscular tenderá a

mantener la fractura reducida.
Fig. 6. Alteraciones oclusales en una fractura.
ƒ Desfavorable: La tensión muscular tenderá a

Lección 2: FRACTURAS DE LA CARA

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TRATAMIENTO
El tratamiento definitivo de las fracturas
mandibulares puede diferirse habitualmente hasta
que se haya asegurado la vía respiratoria, se haya
detenido la hemorragia y se hayan tratado las
lesiones neuroquirúrgicas, torácicas y abdominales
así como las lesiones de las extremidades. No
obstante, está demostrado que la realización precoz
del tratamiento de las fracturas mandibulares mejora
los resultados, reduce la potencial morbilidad
residual y disminuye el tiempo de hospitalización.
El fin esencial es restaurar la función y la forma
mandibular precozmente, con una reducción del
foco de fractura lo más anatómica posible y una
estabilización del mismo. Los objetivos terapéuticos
son la reducción y estabilización anatómica de los
fragmentos y la restauración funcional precoz en
buena oclusión, con mínima morbilidad y una buena
simetría tridimensional facial a término.
Tratamiento conservador. El tratamiento
conservador de las fracturas de mandíbula implica la
reducción de la fractura sin abrir piel ni mucosa. Con
el tiempo, ha llegado en la práctica a ser sinónimo
de bloqueo o fijación intermaxilar mediante férulas,
alambres y, más recientemente, elásticos anclados
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sobre tornillos con cabeza retentiva para los
mismos. La reducción cerrada se basa en la premisa
clásica de ser el “método más simple y sencillo para
reducir y fijar las fracturas de mandíbula”. Su
indicación fundamental se encuentra en las fracturas
de cóndilo y en las fracturas mandibulares que
acontecen en la edad pediátrica. Se utilizan además
con frecuencia como tratamiento complementario de
las técnicas de fijación interna.
Sus ventajas consisten en que es fácil de usar, es
barata y es un procedimiento rápido, lo cual
disminuye el coste y un menor tiempo de
anestésico. Las desventajas de este sistema residen
principalmente en la dificultad de obtener una
reducción óptima quedando discrepancias en la
oclusión, en la dificultad para la alimentación, la
incomodidad del paciente, pérdida de peso y
posibles cambios en la ATM y en el sistema
masticatorio tras un periodo prolongado de bloqueo
intermaxilar.
Técnicas de fijación. La reducción abierta implica
una incisión de piel y/o mucosa para visualizar el
foco de fractura, y reducir y fijar los fragmentos
óseos mediante distintos métodos (tornillos y
miniplacas de titanio). La fijación rígida interna es un
sistema de fijación de la fractura aplicada al hueso lo
suficientemente fuerte para permitir la curación.
Fig. 7. Osteosíntesis con miniplacas.
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En la práctica, los sistemas más empleados hoy
en día son la miniplacas de titanio, con fijación de
tornillos monocorticales, que se colocan mediante
incisiones mucosas. Las fracturas sinfisarias,
parasinfisarias y de cuerpo mandibular, se tratan de
elección mediante reducción abierta, debido a la
accesibilidad quirúrgica, y están especialmente
indicadas en las fracturas de ángulo debido a la
dificultad de lograr una reducción estable sólo con
métodos conservadores.
FRACTURAS DE MAXILAR SUPERIOR
Las fracturas del tercio medio facial generalmente
se enmarcan en el contexto de un paciente
politraumatizado, por lo que debe ser evaluado y
tratado de forma integral, priorizando aquellos
aspectos que puedan poner en peligro su vida. De
igual forma, la recuperación total de estos pacientes,
en algunos casos puede prolongarse durante mucho
tiempo, y en otros presentando secuelas.
DIAGNÓSTICO
Se basa en la exploración clínica (donde
valoramos la oclusión, la dentición, la exposición
ósea, el desplazamiento de fragmentos, el
compromiso de vía aérea, etc...). Se trata de
fracturas que se dan en traumatismos de alta
energía y no se suelen dar por tanto aisladas sino
asociadas a fracturas de otras localizaciones, su
patrón maloclusivo es relativamente constante
(mordida abierta dentaria anterior). Se suele
encontrar una pérdida de proyección anterior de la
convexidad de la cara cuya envergadura depende
de la intensidad del traumatismo y del nivel de
asiento de los trazos fracturarios, si bien este tipo de
alteraciones suelen enmascarase en un significativo
edema facial asociado a hematomas y equímosis
vestibulares y orbitarios.
El estudio radiológico no difiere del usado con
carácter general en las fracturas de mandíbula, si
bien tiene una mayor aplicación e interés la T.C. y
también tienen valor diagnóstico determinadas
proyecciones radiológicas simples (Water, Hirtz,
lateral de huesos propios, etc.).
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CLASIFICACIÓN
Los clásicos patrones fracturarios localizados a
nivel de las líneas de debilidad, descritas por René
Le Fort en 1901, rara vez ocurren. Lo habitual es
que existan combinaciones diversas entre estos
patrones, así como otros atípicos, y fragmentos
maxilares conminutos en el curso de traumatismos
de gran violencia. Sin embargo, la clasificación
propuesta por Le Fort, sigue teniendo una indudable
validez a la hora de docencia y para una transmisión
de información esquemática entre profesionales.
Existen descripciones clásicas de trazos
fracturarios complejos según su eje de orientación:
Horizontales: Le Fort I, II y III; Verticales y Mixtas.
1. Fractura de Le Fort I. Es aquella en la que el
trazo de fractura discurre desde la escotadura
piriforme, sigue por encima de los ápices dentarios,
a través de la pared anterior del seno maxilar, llega
a la tuberosidad y con bastante frecuencia al tercio
inferior de las apófisis pterigoides. Su mecanismo de
producción suele ser un trauma horizontal sobre el
labio superior. Existirá una maloclusión dentaria. Se
puede apreciar una equímosis en herradura en el
fondo del vestíbulo superior y en el velo del paladar.
A la exploración manual se puede constatar la
movilidad del maxilar superior así como un dolor
muy selectivo presionando con el pulpejo del dedo
hacia la apófisis pterigoides.
2. Fractura de Le Fort II o fractura piramidal. Es
producida por un trauma oblicuo de arriba a abajo
de delante a atrás. El trayecto de fractura
comprende los huesos nasales en su parte media, la
apófisis ascendente del maxilar, ocasionalmente el
reborde infraorbitario, la apófisis piramidal en su
articulación con el malar, la tuberosidad y el tercio
medio de las apófisis pterigoides. Hacia dentro
afecta a la pared lateral de las fosas nasales,
aproximadamente entre el cornete medio y el
inferior, el vómer y la lámina perpendicular del
etmoides.
3. Fractura de Le Fort III o disyunción
craneofacial completa. Es producida por un trauma
frontal de alta energía y generalmente de una
superficie grande. Las líneas de fractura discurren
por la sutura frontonasal y frontomaxilar sobre el
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unguis y la pared medial de la órbita rodeando el lateral de la órbita al nivel de la sutura

agujero óptico hasta la porción posterior de la fisura
orbitaria superior. En este punto la línea de fractura
se divide en dos. Una línea sigue por la fosa
pterigopalatina hasta la base de la apófisis
pterigoides; la otra parte del extremo anterior de la
hendidura esfenomaxilar hasta dividir el reborde
cigomáticofrontal. La disyunción craneofacial se
completa con la fractura del arco cigomático y la
pared lateral de las fosas nasales, el vómer, la
lámina vertical del etmoides y con cierta frecuencia
la lámina cribosa de este mismo hueso.

Fig. 6. Trazos anatómicos de las fracturas de Le Fort

Fig. 7. Paciente con fractura Le Fort I + II + vertical.

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CLÍNICA mandibular previa debe ser reducida y fijada con

osteosíntesis.
La clínica de estas fracturas (sobre todo Le Fort II
y III) cursa con un gran edema facial y del espacio Fig. 8. Reducción una fractura de Le Fort.
interorbitario, nariz aplanada con un pliegue cutáneo
en la raíz, gran edema periorbitario con quemosis
conjuntival bilateral que con frecuencia impide la
apertura de los ojos. Existen grandes equímosis
palpebrales y conjuntivales.

Invariablemente se producirá una hemorragia

nasal y hematomas cutáneos, y con frecuencia se
podrá apreciar la crepitación cutánea reflejo del
enfisema subcutáneo. Ocasionalmente puede haber
una rinolicuorrea (Le Fort III). Hay maloclusión
dentaria, mordida abierta anterior, con
retrodesplazamiento del tercio medio facial que
genera un falso prognatismo. En la palpación
intraoral en el Le Fort II se palpa un escalón a nivel
de la apófisis piramidal del maxilar superior. Fig. 9. Miniplacas de osteosíntesis.

Este tipo de trazos casi nunca se ven de forma

exacta en la práctica clínica. La mayoría de las
veces los trazos son asimétricos (impactos laterales)
y conminutos. Hasta en un 15% de los casos se
asocian fracturas sagitales del paladar que, si
concurre una gran intensidad del traumatismo se
traducen en una herida en la mucosa palatina.

TRATAMIENTO

Se pretende conseguir una restauración funcional

y anatómica precoz en oclusión denatria estable.
Además se pretende una mínima morbilidad. La
fractura debe ser desimpactada totalmente con
maniobras manuales o con la ayuda de los fórceps
de Rowe-Killey. Los dos fragmentos del fórceps son
situados en cada fosa nasal y en la cavidad bucal.
La tracción se hace verticalmente mientras el
ayudante mantiene firmemente la cabeza en FRACTURAS ÓRBITO-MALARES
posición hasta desimpactar el maxilar. Con la
reducción se debe poder restablecer la oclusión que Las fracturas del complejo orbitomalar, por su
tenía el paciente previamente a la fractura. peculiar posición prominente en la cara constituyen
una patología común, pues suponen 15% de las
Para ello, la tendencia actual es recurrir en general fracturas faciales (tercera en frecuencia).
a reducción abierta y fijación con miniplacas de
titanio o placas reabsorbibles situadas en los El hueso malar es el parachoques lateral
arbotantes maxilofaciales. La clave del tratamiento mediofacial y forma parte del suelo y de la pared
de esta fractura es la fijación del fragmento maxilar a lateral orbitaria. En las fracturas orbitomalares
una mandíbula estable. Por lo tanto, toda fractura podemos encontrar afectación de sus cuatro

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arbotantes, que son: su articulación con el maxilar
(maxilo-malar), con el hueso frontal (fronto-malar), y
con el temporal (cigomático-malar). En la actualidad
se considera un arbotante la unión con el ala mayor
del esfenoides (pared lateral orbitaria). El patrón de
fractura más frecuente es aquel que recorre las
suturas naturales del cigoma con el resto de huesos
con que se articula. Por ello, la antigua denomi-
nación de fracturas en trípode ha dejado de
emplearse para sustituirla por fracturas “tetra-
pódicas”.
El hueso malar tiene una posición de gran
importancia en el tercio medio facial. Entre sus
funciones se encuentran: proteger al globo ocular al
dar proyección a la zona del pómulo, dar inserción al
músculo masetero y absorber la fuerza de cualquier
impacto antes de que éste afecte al encéfalo. A la
importante función de parachoques medio-facial hay
que añadir una importante trascendencia en la
estética facial (pómulos prominentes).
La fractura más frecuente es aquella fractura con
desplazamiento hacia adentro, abajo y atrás, sin
rotación del malar, tras golpe directo sobre el cuerpo
del malar.
CLÍNICA
La exploración de los pacientes que han sufrido
traumatismo orbitocigomático puede verse
dificultada por la presencia de edema y hematoma
de los tejidos periorbitarios que en numerosas
ocasiones puede enmascarar la existencia de
fracturas subyacentes.
Clínicamente podemos encontrar los siguientes
signos y síntomas:
– Edema y hematoma periorbitario.
– Quemosis subconjuntival y escleral.
– Escalones óseos: en las suturas maxilo-malar,
frontomalar, reborde infraorbitario, arco
cigomático.
– Desplazamiento del canto externo del ojo y
desviación de la hendidura palpebral.
Lección 2: FRACTURAS DE LA CARA
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– Trismus por interferencia a nivel de la apófisis
coronoides por el desplazamiento del hueso
malar.
– Distopia ocular y/o enoftalmos traumático.
– Diplopia, por restricción de la motilidad ocular
extrínseca.
– Aumento de la anchura facial y asimetría facial:
hundimiento del pómulo.
– Hipoestesia de región malar, párpado inferior y
fosa nasal ipsilateral por afectación del nervio
infraorbitario.
– Enfisema subcutáneo, en caso que la fractura
comunique con zonas aireadas como el seno
maxilar o las fosas nasales.
– Deformidad del arco cigomático: hachazo
cigomático.
TRATAMIENTO
En aquellas fracturas sin desplazamiento y sin
alteraciones clínicas ni funcionales, está indicada la
abstención terapéutica. Pero si hay desplazamientos
de fragmentos, se debe intervenir, ya que una vez
resuelto el edema, puede manifestarse los signos de
enoftalmos y la diplopia.
Lo más indicado hoy en día es la reducción abierta
de la fractura, para lo que emplearemos distintos
abordajes para reducir y fijar las fracturas.
Los abordajes para exposición de las suturas son:
- Sutura frontomalar: en cola de ceja o de
blefaroplastia superior.
- Reborde infraorbitario y del suelo de la órbita:
incisión subciliar o transconjuntival.
- Arbotante maxilomalar: a través del vestíbulo
labial superior.
Para conseguir la adecuada fijación se deben
exponer y reducir al menos 3 focos de fractura y
realizar osteosíntesis con miniplacas.
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Fig. 10. Fractura órbito-malares: afectación de
cuatro arbotantes: 1. con el hueso frontal; 2. con el
hueso maxilar; 3. con el temporal; y 4. con el ala
mayor del esfenoides
Fig. 11. Fractura malar derecha.
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FRACTURAS NASALES
Los traumatismos nasales constituyen un tipo de
patología traumática frecuentemente vista en los
servicios de urgencias. La incidencia de fracturas
nasales es elevada debido a la posición
sobresaliente de la nariz que hace que hace que sea
susceptible de lesiones aisladas.
Los traumatismos nasales, en función de la
energía absorbida, punto de aplicación y duración,
se dividen en fracturas deprimidas (producidas por
traumatismos antero-posteriores) y lateralizadas (por
traumas laterales).
Se puede observar:
• Lesión cartilaginosa, por afectación de la base del
tabique.
• Fractura de los huesos propios de la nariz,
generalmente en la región anterior.
CLÍNICA
1. Dolor, inflamación, eritema, hematoma. Será de
mayor o menor intensidad, en función del tipo de
impacto recibido (bajo-medio-alta energía).
2. Deformidad. En mayor o menor medida en
función del tipo de lesión producida (cartilaginosa,
ósea, cartilaginosa y ósea) y el grado de fractura
provocado: sin desplazamiento, con desplazamiento
y conminuta.
3. Epíxtasis. Generalmente moderada y
autolimitada. Se controla fácilmente con un
taponamiento anterior junto a las maniobras de
reducción de la fractura. Si persiste se procede a
realización de maniobras adicionales tales como
taponamiento posterior.
4. Insuficiencia respiratoria.
5. Hematoma del tabique. Una hemorragia
localizada entre el tabique y el cartílago originará un
acúmulo de sangre que impide la normal nutrición
del mismo, con la consiguiente necrosis. Su
tratamiento conlleva el drenaje urgente,
antibioterapia y taponamiento endonasal para evitar
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la recurrencia. Fig. 12. Fórceps de Asch y Walshman.

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico de una fractura nsasal es

principalmente por la anamnesis y la exploración,
quedando la radiología como solo una ayuda
complementaria.

1. Anamnesis. Se debe incluir la información sobre

la fecha y hora del traumatismo, tipo de trauma,
epíxtasis , posible rinorrea y obstrucción nasal.

2. Inspección-palpación.

1) Externa: nos informa acerca de la

existencia o no de deformidad, crepitación, Fig. 13: Fractura nasal lateralizada.
equímosis y heridas asociadas;

2) Interna: mediante rinoscopia anterior,

podemos valorar lesiones y deformidades septales
así como cuerpos extraños, esquirlas óseas y la
presencia de hematoma septal.

TRATAMIENTO

La decisión de reducir la fractura depende de la

evaluación, tanto de la estética como de la función, y
dependerá del grado de deformidad, obstrucción y
epixtasis. El objetivo del tratamiento consiste en
obtener una buena permeabilidad de las fosas
nasales y normalizar el aspecto estético.
Fig. 14. Reducción y colocación de taponamiento
El método habitual es la reducción cerrada. En endonasal y férulas nasales.
fracturas aisladas de la pirámide nasal se realiza
mediante presión digital externa y por instrumentos
introducidos en la fosa nasal (fórceps de Asch y
Walshman). Si la fractura nasal permanece estable,
se procede a taponamiento endonasal y ferulización
nasal durante 7-10 días aproximadamente. En la
fractura del tabique se debe de reducir tanto el
componente óseo como el cartilaginoso y se
consigue su estabilización mediante taponamiento
endonasal bilateral que debe ser mantenido 3-5
días.

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TRAUMATISMOS MAXILOFACIALES Las heridas por arma de fuego constituyen un

COMPLEJOS
Fracturas panfaciales
Son aquellas que afectan desde el tercio superior
de la cara hasta el inferior. Ello implica la asociación
de fracturas mandibulares, del tercio medio facial,
complejo cigomático, región órbito-naso-etmoidal y
frontal. Suelen ser inestables y muy desplazadas,
con severa afectación de tejidos blandos.
problema social de primera magnitud en los Estados
Unidos. En España, a pesar de tener un acceso
restringido a las armas de fuego, no son
excepcionales las heridas por escopeta (intentos de
suicidio o accidentes de caza) y sí que son más
raras las heridas por bala.
Fig. 15. Fractura pan-facial.

Su causa más frecuente son los traumatismos de

alta energía en los accidentes de tráfico, seguidos
de las agresiones, la práctica de deportes de riesgo,
y las precipitaciones desde cierta altura. Suelen
provocar estallidos óseos con destrucción de
periostio y de los tejidos blandos que lo recubren.
Las fracturas panfaciales se suelen asociar a
traumatismos craneoencefálicos de muy diversa
gravedad y a lesiones pulmonares y de la columna
cervical.

El paciente con fractura panfacial precisa, desde

su llegada a urgencias, una atención integral y
preferente, pues suele ser un enfermo inestable y
con múltiples lesiones. Por ello, precisará la
participación de un equipo multidisciplinario que
puede incluir, entre otros, a un médico especialista
en urgencias para una primera valoración, un
anestesista o intensivista, un neurocirujano, un Fig. 16. Herida por arma de fuego.
oftalmólogo, un traumatólogo, un cirujano plástico, y
un cirujano oral y maxilofacial, quien valorará las
lesiones faciales, realizará hemostasia,
traqueostomía de urgencia si se precisara y tratará
las lesiones más urgentes una vez esté estable el
paciente.

Fracturas y heridas por arma de fuego

Son verdaderas explosiones faciales con

importantes repercusiones funcionales y estéticas.
Suponen un traumatismo que cambia de manera
muchas veces irreversible la vida de la persona que
lo sufre al asociar lesiones óseas, de partes
blandas, neurológicas, de los órganos de los
sentidos, etc. Las secuelas que crea en el área
máxilofacial hacen muy difícil la reinserción del
paciente en la vida social, laboral y familiar previa al
traumatismo.

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