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PRÁCTICAS AMBIENTALES
Fecha:
Señor:
De mi consideración:
Administrador de Proyecto
SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE CS- SSOMA-E-002-R-002
ESTANDAR SALUD OCUPACIONAL
OBRA :
FECHA :
NOMBRE :
CÉDULA DE IDENTIDAD :
FECHA DE NACIMIENTO :
EDAD :
ESTADO CIVIL :
DIRECCIÓN :
TELÉFONO FIJO O CELULAR:
PROFESIÓN U OFICIO :
CARGO AL QUE POSTULA :
GRUPO SANGUÍNEO :
ESTATURA : PULSO :
3.- HÁBITOS
SI NO
¿ FUMA Y QUÉ TAN A MENUDO LO HACE ?
¿ BEBE Y QUÉ TAN A MENUDO LO HACE ?
¿ QUÉ MEDICAMENTO TOMA E INDIQUE CUÁL TOMA ?
¿ CONSUME O HA CONSUMIDO DROGAS ? (INDIQUE QUE TIPO)
¿ PRACTICA ALGÚN DEPORTE LOS FINES DE SEMANA ?
INDICAR DEPORTE QUE PRACTICA.
Doy fe que todas las respuestas contestadas son verdaderas y en cumplimiento a lo dispuesto en la
Ley 19.628, autorizo a mi empleador y a la Mutual de Seguridad para divulgar los resultados de esta
Declaración, de los exámenes médicos y de laboratorio realizados, si éstos fueran requeridos.
Consentimiento Informado
HUELLA DIGITAL
ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI
¿Se evidencia la capacitación en los riesgos de la radiación UV y sus medidas de control?
¿Existe letrero indicativo de niveles de radiación ultravioleta?
¿Trabajadores conocen significado de letrero indicador de niveles de radiación?
¿Existe dispensador de bloqueador solar?
¿Se mantiene en Bodega la resolución de bloqueador del Instituto de Salud Pública?
¿Trabajadores expuestos utilizan adecuadamente el bloqueador solar?
¿Se registra la entrega inicial del bloqueador solar?
¿Talleres cuentan con protección contra la radiación UV? (Toldos, mallas, techos, etc)
¿Se evita el uso de manga corta en trabajadores expuestos a la radiación UV?
¿Se mantiene número suficiente de dispensadores de agua y están protegidos del sol?
¿Se utilizan biombos o pantallas en los trabajos con soldadura?
Otros:
OBSERVACIONES:
REALIZÓ
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
CS-SSOMA-E-003-R-004
Y MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR DE PROTECCIÓN RADIACIÓN UV
DIACION UV REV: 0 FECHA: 21/02/2011
ÁREA
N.A: NO APLICABLE
REVISÓ
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
CS-SS0MA-E-004-R-005
SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR DE PROTECCIÓN RADIOLÓGICA
PLANILLA DE CONTROL DE DETECTORES DE RADIACIONES IONIZANTES REV: 0 FECHA: 21-02-2011
INTERVALO DE CONDICIONES
ITEM MODELO Nº SERIE INSTITUTO QUE REALIZA LA CALIBRACIÓN FECHA DE VENCIMIENTO NÚMERO DE CERTIFICADO SEÑAL ACÚSTICA
MEDICIÓN OPERATIVAS
NOMBRE RUT Nª DOSIMETRO Nª AUTORIZACION FECHA VENCIMIENTO Nª AUTORIZACIÓN TRANSPORTE CARNET OPERADOR
CS-SSOMA-E-004-R-006
SEGURIDAD, SALUD OCUPAIONAL Y MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR PROTECCIÓN RADIOLÓGICA
1. Razón social:
2. Dirección:
3. Teléfono:__________________ Fax:_____________ Email:____________________________________
4. Nombre, cédula de identidad del Encargado de Protección Radiológica en la faena:
Observaciones:
4. ALMACENAMIENTO
1. Ubicación:
2. Tipo: Subterránea ( ) Superficial ( ) Movil ( )
3. Seguridad Física ( ) (Candados de Vigilancia)
4. Seguridad Radiológica ( ) (letreros con leyenda, balizas luminosas, cintas demarcadoras de área)
2. SUPERFICIES DE TRABAJO.
a) Toda superfice improvisada como tinetas, tablones sobrepuestos, etc., no debe ser utilizada.
b) La tarjeta roja, en un andamio, me indica que puedo utilizarlo, pero con mucho cuidado.
c) La escala debe estar debidamente afianzada para ser utilizada.
d) En andamios de 1 cuerpo no es necesario el uso de barandas de protección.
3. TRABAJO EN ALTURA.
a) El arnés de seguridad debo usarlo con 2 colas de seguridad.
b) Las argollas laterales del arnés, ofrecen la mejor protección, en caso de caídas.
c) En todo trabajo en altura debo usar barboquejo.
d) El lugar de enganche de la cola de seguridad debe ser firme y capaz de resistir la caída del trabajador.
4. RIESGO ELECTRICO.
a) El agua es un medio aislante de la electricidad.
b) Cualquier trabajador puede manipular un tablero eléctrico.
c) La herramienta que no cuente con el distintivo del color del mes, debe ser ocupada en forma normal.
d) Antes de manipular herramientas y equipos eléctricos se debe revisar su enchufe y extensiones.
5. MANEJO DE MATERIALES
a) El uso del pito del rigger o señalero me indica que se traslada carga suspendida.
b) El realizar esfuerzos con la espalda me permite una mejor capacidad de levante.
c) Debo evitar dejar objetos como tablones, alzaprimas, etc. Apoyados en los muros donde puedan caer.
d) Antes de levantar una carga, debo revisar que no exista ningún peligro para mis manos.
6. HERRAMIENTAS Y EQUIPOS.
a) La alarma de retroceso debe ser considerada como señal de advertencia y precaución.
b) Cualquier disco puede ser utilizado en un esmeril angular.
c) Antes de encender una herramienta debe comprobar que el botón de encendido no esté accionado.
d) En trabajos con llama abierta debo contar con un extintor en el lugar de trabajo.
7. EXCAVACIONES.
a) No se deben almacenar materiales al borde de las excavaciones.
b) La falta de entibación o talud apropiado favorece la generación de derrumbes.
c) No importa la ubicación de las fuentes generadoras de vibración en las excavaciones.
d) Debo utilizar los accesos habilitados y no desplazarme por los costados de la excavación.
8. PLAN DE EMERGENCIA.
a) Sólo la Brigada de emergencia puede dar la alarma en caso de una emergencia.
b) Para sofocar fuegos con equipos eléctricos energizados puedo usar agua.
c) Toda herida debe ser curada para evitar infecciones.
d) Una manera de evitar el estado de shock de una víctima, es dándole a beber agua y medicamentos.
9. ENFERMEDADES PROFESIONALES.
a) El uso de manga larga favorece el control de la radiación solar.
b) La sordera profesional es una enfermedad irreversible.
c) No debo manipular o guardar cualquier sustancia, dispositivo o material desconocido.
d) El uso de endotapones o tapones auditivos es una medida que me protege contra el ruido.
ITEMES EVALUADOS
1. DISPOSICIONES LEGALES
2. SUPERFICIES DE TRABAJO
3. TRABAJO EN ALTURA
4. RIESGO ELECTRICO
5. MANEJO DE MATERIALES
6. HERRAMIENTAS Y EQUIPOS
7. EXCAVACIONES
8. PLAN DE EMERGENCIA
9. ENFERMEDADES PROFESIONALES
10. MEDIO AMBIENTE
PROMEDIO FINAL 0
Proyecto Fecha
LUGAR ESPECIFICO:
LA TAREA ESTA PROCEDIMIENTO INSTRUCTIVO REGLAMENTO OTRO DOCUMENTO NO REQUIERE NOMBRE DEL PROCEDIMIENTO CÓDIGO
NORMADA POR
ETAPAS DEL TRABAJO RIESGOS POTENCIALES MEDIDAS PARA CONTROLAR LOS RIESGOS
*MARCAR SI, NO, N/A (no aplica), SEGÚN CORRESPONDA.
7.- ¿ Las herramientas, equipos e instalaciones eléctricas, están en condiciones de ser usadas según
1.- ¿ El RIESGO más crítico de la faena fue identificado? (Carga suspendida, trabajo en altura, etc.)
estándares establecidos y según la codificación de color del mes?
2.- ¿Evaluó las condiciones del entorno de trabajo (Ej.: Niveles de ruido, Espacio disponible, Iluminación,
8.- ¿ Evaluó la aplicación de bloqueos físicos requeridos para energías peligrosas?
Temperatura, Sup. de trabajo, Desniveles, Polvo, Etc.)?
3.- ¿Identificó los Aspectos Amb.: derrames de aceite o hidrocarburos, Sust. Pel. contaminación del aire, 9.- ¿Evaluó el riesgo de incendio y vías de escape disponibles? ¿El área de trabajo se encuentra
generación de residuos y descargas a cursos de agua? limpia y ordenada?
4.- ¿ Se identificó el EPP adecuado para la tarea: Casco, Zapatos, Anteojo, Guantes, Protectores Auditivos, 10.- ¿Para trabajos en altura evaluó: escalas, escaleras, accesos, líneas de vida, plataformas,
Arnés de Seguridad, Respirador, ¿se encuentra en buen estado? andamios, atrapa soga, soga o cordel de perlón ?
11.- ¿Los andamios se encuentran aprobados con tarjeta de color verde visible, si se están armando,
5.- ¿ El personal está capacitado para realizar la actividad?
éstos cuentan con tarjeta roja?
12.-¿ Para trabajos en caliente se cuenta con equipo de extinción de incendio? ¿El equipo de
6.- ¿ Se coordinó adecuadamente INTERFERENCIAS o interfases con otras actividades y/o operaciones?
extinción se encuentra en buenas condiciones? ¿Existen Biombos?
SE ASEGURÓ DE DAR RESPUESTA DE TODAS LAS PREGUNTAS DEL PROCESO DE ELABORACIÓN DE ART
SI NO
10
11
12
13
14
15
1.-
2.-
3.-
4.-
5.-
6.-
7.-
8.-
9.-
10.-
11.-
12.-
13.-
14.-
15.-
16.-
17.-
18.-
19.-
20.-
21.-
22.-
23.-
24.-
25.-
PARTICIPANTES RELATOR
GERENCIA NOMBRE
SUPERVISION EMPRESA
ADMINISTRACION CARGO
TRABAJADORES FIRMA
SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO CS-SSOMA-E-057-R-010
AMBIENTE ESTANDAR CAPACITACIÓN
CHARLA DIARIA REVISIÓN : 0 FECHA: 21-02-2011
FECHA HORA
OBSERVACIONES:
SÍ NO SÍ NO
RECINTOS CERRADOS CONTRA CAÍDAS
ENTRADA A ÁREAS EN PROCESO RESPIRADORES
LLAMA ABIERTA QUÍMICOS
BLOQUEO DE SEGURIDAD OÍDOS
ESPACIOS CONFINADOS OTROS
OTROS
SÍ NO
SI EL TRABAJO ES DE ALTO RIESGO, SE COMUNICÓ AL DEPARTAMENTO DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MA
SI EL TRABAJO ES A LA INTEMPERIE, SE CONSIDERO EL USO DE FILTRO SOLAR.
SE CONSIDERAN LOS RIESGOS DERIVADOS DEL USO, MANIPULACIÓN Y ALMACENAMIENTO DE SUSTANCIAS PELIGROSAS
SI VA A TRABAJAR SOBRE ANDAMIOS, ÉSTOS CUENTAN CON LA TARJETA DE ANDAMIO (VERDE) QUE AUTORIZA SU USO
SI EL TRABAJO ES DE ALTO RIESGO, SE REALIZÓ EL ANÁLISIS DE RIESGOS DEL TRABAJO (ART)
LE CORRESPONDE INSPECCIONAR, LOS ELEMENTOS DE PROTECCIÓN, DE SUS TRABAJADORES
EXISTE UN PROCEDIMIENTO Y/O PROCEDIMIENTO OPERACIONAL PARA EL TRABAJO
PROYECTO O CONTRATO
ÁREA DE TRABAJO TIPO DE CHARLA
LUGAR DE REUNIÓN CAPACITACIÓN INTERNA
CAPACITACIÓN EXTERNA
TEMAS TRATADOS CHARLA INTEGRAL
TEMAS GENERALES REINSTRUCCIÓN
PROCEDIMIENTO
TEMA(S)
SEGURIDAD
SALUD OCUPACIONAL
ANÁLISIS DE RIESGOS MEDIO AMBIENTE
FECHA Y HORA
ACCIONES PREVENTIVAS
PERSONAL SOCOICSA
PERSONAL SUBCONTRATO
1.-
2.-
3.-
4.-
5.-
6.-
7.-
8.-
9.-
10.-
11.-
12.-
13.-
14.-
15.-
16.-
17.-
18.-
19.-
20.-
PARTICIPANTES RELATOR
GERENCIA NOMBRE
SUPERVISIÓN EMPRESA
ADMINISTRACIÓN CARGO
TRABAJADORES FIRMA
CS-SSOMA-E-007-R-012
SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR EPP
CONTROL DE ELEMENTOS DE SEGURIDAD REV: 0 FECHA: 21/02/2011
ZAPATOS SE
SEGURIDAD
BUZO PILOTO
ANTIPARRA
OSCURA
ANTIPARRA CLARA
GUANTES DE
CABRITILLA
GUANTE NITRILO
CASCO DE
SEGURIDAD
PROTECTOR
AUDITIVO
ARNES DE
SEGURIDAD
TRAJE PARA EL
AGUA
CHALECO
REFLECTANTE
SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR EPP
INSPECCIÓN DE ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL REV: 0 FECHA: 21/02/2011
INSPECCIONADA POR
FIRMA FECHA
DUCHAS
¿Existe número suficiente de duchas conforme a dotación de trabajadores?
¿Cuentan las duchas con agua fría y caliente?
¿Se ubica el calefont fuera del recinto de duchas?
¿Piso de duchas es antideslizante?
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FIRMA FECHA FIRMA FECHA
SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
PR-INSFA
CHECK LIST COMEDORES Y VESTIDORES REV: 0 FECHA: 04-11-2016
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
PROYECTO O CONTRATO
INSPECCIONADA POR
ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO
¿Existe iluminación adecuada?
¿Se mantiene en buen estado el piso y paredes?
¿Existe cantidad suficiente de escritorios y en buen estado?
¿Las sillas se encuentran en buen estado?
¿Existe señalética con prohibición de furmar?
¿Existen papeleros suficientes?
¿Existe cantidad suficiente de enchufes para evitar la sobrecarga con extensiones?
¿Existe extintor operativo y debidamente ubicado con su señalética?
¿Existen vías de evacuación debidamente señalizadas?
Otros:
OBSERVACIONES:
REALIZÓ
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
AMBIENTE
PR-INSFA
REV: 0 FECHA: 04-11-2016
ÁREA
FIRMA FECHA
N.A: NO APLICABLE
REVISÓ
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR EQUIPOS DE EMERGENCIA
CHECK LIST EQUIPOS DE EMERGENCIA REV: 0 FECHA: 21/02/2015
INSPECCIONADA POR
FIRMA FECHA
¿Existen frazadas?
¿Existe un listado con las personas capacitadas en primeros auxilios del area?
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
OBRA: ÁREA:
7
¿Se encuentra adecuadamente montado sobre un tablero o al interior de un gabinete
de protección?
8
¿El tablero o gabinete se encuentra pintado con franjas diagonales de colores
alternados Rojo y Blanco
9 ¿El acceso al extintor se encuentra expedito y libre de obstáculos?
11
¿Hay evidencias de daños y averías mecánicas? (signos de golpes, abolladuras,
corrosión u otros daños)
12
¿El extintor presenta condiciones de suciedad? (exceso de polvo, manchas aceite,
pinturas, etc.).
13 ¿La pintura del extintor está descascarada?
14
¿Ha sido expuesto a condiciones ambientales que pueden interferir en su
funcionamiento? (Tª extremas, humos)
15
¿El pasador de seguridad de la manija de descarga se encuentra adecuadamente en
su lugar?
16 ¿El conjunto manguera y acoples está en buenas condiciones?
20
¿Mantiene visibles y legibles las marcas y etiqueta de identificación y placa de
instrucciones? Decreto Nº 369.
21
¿Mantiene visibles y legibles las etiquetas de última revisión del Servicio
Técnico/Mantención, según DS Nº369?
22 ¿El manómetro de presión (indicador de carga) está en buenas condiciones?
23
¿La aguja del manómetro se encuentra marcando la zona de color verde? (extintor
con carga normal)
24 Otros defectos:
N.A: NO APLICABLE
DIAGNÓSTICO DEFINITIVO (Requiere: reparación, reemplazo o mantención):
REALIZÓ REVISÓ
Nombre: Nombre:
Cargo: Cargo:
PROYECTO O CONTRATO
INSPECCIONADA POR
ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO
¿Existe señalética indicativa de E.P.P al ingresar a la Obra?
¿Se señalizan adecuadamente extintores y equipos de emergencia?
¿Se señalizan correctamente los tableros eléctricos?
¿Existen letreros de advertencia para trabajos en altura y caída de materiales?
¿Se advierte la capacidad máxima de andamios y plataformas?
¿Se señalizan las excavaciones existentes?
¿Existe letrero indicativo con la velocidad máxima al interior de la Obra?
¿Existe señalización para indicar el ingreso y salida de camiones?
¿Se mantiene en buen estado y bien afianzada la señalética de la Obra?
¿Se identifican los peligros con su correspondiente letrero de advertencia?
¿Se mantiene en lugar visible la señalética en todas las áreas de trabajo?
¿Existe señalización de las vías de evacuación y puntos de reuniones?
¿Existe panel informativo con información actualizada de S&SO y M.A?
Otros:
OBSERVACIONES:
REALIZÓ
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
CS-SSOMA-E-012-R-020
AMBIENTE
ESTANDAR SEÑALETICA
REV: 0 FECHA: 21-02-2011
ÁREA
FIRMA
N.A: NO APLICABLE
REVISÓ
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
PR-INSFA
CHECK LIST DE BODEGA REV: 0 FECHA: 04-11-2016
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
PROYECTO O CONTRATO
INSPECCIONADA POR
ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI
¿Las sustancias peligrosas se almacenan en una bodega de sustancias peligrosas?
¿Las sustancias peligrosas se encuentran identificadas de acuerdo a la norma?
¿ La bodega de sustancias peligrosas se encuentra separada de las otras bodegas?
¿La bodega de sustancias peligrosas se encuentra señalizada?
¿La bodega de sustancias peligrosas, esta construida de acuerdo al estandar?
¿Existe un encargado de la bodega?
¿Existe extintor en la bodega?
¿Existe un inventario de la bodega de sustancias peligrosas?
¿Existe un medio de trasvasije para las sustancias peligrosas?
¿Los depositos de sustancias peligrosas se encuentran en buen estado?
¿Existe medio para contener derrames de sustancias peligrosas?
¿ Se encuentran disponibles las hojas de seguridad de cada una de las sustancias peligrosas
almacenadas?
Otros:
OBSERVACIONES:
REALIZÓ
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
CS-SSOMA-E-014-R-022
L Y MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR BODEGA SUSTANCIAS PELIGROSAS
NCIAS PELIGROSAS REV: 0 FECHA: 21-02-2011
ÁREA
FIRMA FECHA
NO N.A OBSERVACIONES
N.A: NO APLICABLE
REVISÓ
NOMBRE
CARGO
FIRMA
CS-SSOMA-E-014-R-023
SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR BODEGA SUSTANCIAS PELIGROSAS
CHECK LIST BODEGA DE COMBUSTIBLES REV: 0 FECHA: 21-02-2011
INSPECCIONADA POR
FIRMA FECHA
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
INSPECCIONADA POR
FIRMA FECHA
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
ÁREA
INSPECCIONADA POR
FIRMA FECHA
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
INSPECCIONADA POR
FIRMA FECHA
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
N° CORRELATIVO
PROYECTO:
DESTINATARIO:
TRANSPORTISTA
EMPRESA:
RUT EMPRESA TRANSPORTISTA: PATENTE: NOMBRE Y FIRMA ACEPTACIÓN
OBSERVACIONES: (EXCEPTO DISCREPANCIAS)
PROYECTO:
CONTRATO:
FECHA:
CLASIFICACIÓN CANTIDAD MENSUAL DISPOSICIÓN FINAL U
N° NOMBRE DEL RESIDUO UNIDAD (Kg)
RD RP M MD E GENERADA OTRO USO
TOTALES:
RD: Residuos Domiciliarios; RO: Residuos Orgánicos; RP: Residuos Peligrosos; M: Métalicos; E: Escombros
OBRA:
UBICACIÓN: SECTOR:
CUMPLE
ACTIVIDAD SI NO N.A. OBSERVACIONES RESPONSABLE FECHA
OBSERVACIONES:
NOMBRE: NOMBRE:
CARGO: CARGO:
FECHA: FECHA:
CS-SSOMA-E-021-R-031
SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR DISTRIBUCIÓN DE COMBUSTIBLE
CHECK LIST DISTRIBUCIÓN DE COMBUSTIBLE REV: 0 FECHA: 02-08-2010
INSPECCIONADA POR
FIRMA FECHA
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
INSPECCIONADA POR
FIRMA
Otros:
Vehiculo a cargo del Sr:
Vehiculo Patente:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
INSPECCIONADA POR
FIRMA
Otros:
Equipo a cargo del Sr:
Equipo Patente:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
INSPECCIONADA POR
FIRMA FECHA
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
INSPECCIONADA POR
FIRMA FECHA
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
INSPECCIONADA POR
FIRMA FECHA
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
¿Lo
s
PROYECTO O CONTRATO
cami ÁREA
one
s
INSPECCIONADA POR
tien
en
carp FIRMA FECHA
as
en
¿El
bue
ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A OBSERVACIONES
área
nas
¿Existe un control de las maquinarias y camiones en forma diaria?
del
con
¿Todas las maquinarias cumplen con la documentación legal?
movi
dicio
mie
¿Los choferes tienen su licencia de conducir al día?
nes
nto
para
¿Existe un área definida para el lavado de los ruedas de camiones?
de
prot
tierr
¿Las
eger maquinarias se encuentran en buenas condiciones de funcionamiento?
a se
la
¿Los camiones se encuentran en buenas condiciones de funcionamiento?
enc
carg
uent
¿Los
a al operadores de maquinarias se encuentran capacitados en base al
ra
procedimiento de operación de esta?
salir
señ
de
¿Existen señaleros para la circulación segura de los camiones y maquinarias?
aliza
la
da?
obra
?
Otros:
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
INSPECCIONADA POR
FIRMA
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
PERMISO DE EXCAVACION
SUBCONTRATISTA: FECHA: Nº Permiso :
Dimensiones de la
Largo (m): Ancho (m): Profundidad (m) :
excavación
Instrucciones y Precauciones
Si No (Marque con X)
Existen cables eléctricos bajo tierra.
Existen cables de instrumentación bajo tierra.
Existen tuberías bajo tierra.
Están identificadas las líneas eléctricas y/o tuberías.
Excavación a ejecutar en forma manual.
Excavación a ejecutar en forma mecánica.
Trabajo revisado, claramente definido y entendido.
Áreas de excavación, letreros y demarcaciones correctamente identificados.
Personal usa Equipos de Protección Personal (EPP) adecuados a la tarea.
Requiere Permiso de Espacio Confinado
Otros…………………………………………………..
He leído las condiciones del presente permiso y comprendo el trabajo y las precauciones requeridas
Nombre del Solicitante del Permiso: Firma del Solicitante del Permiso:
Firmas requeridas del Contratista: Firmas requeridas de Consorcio CS:
Supervisor Eléctrico Supervisor Eléctrico
Nombre Firma Nombre Firma
Jefe de Terreno Obras Civiles Jefe de Terreno Obras Civiles
Nombre Firma Nombre Firma
APR SSO & MAContratista APR SSO & MA CONSORCIO CS
Nombre Firma Nombre Firma
PR-MMMATE02
SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR MANEJO MANUAL MATERIALES
CHECK LIST MANEJO MANUAL DE MATERIALES REV: 0 FECHA: 02-08-2016
INSPECCIONADA POR
FIRMA
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
Fecha
FECHA
PR-ESAN 03
SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
PROCEDIMIENTO
CHECK LIST ESMERIL ANGULAR REV. 0 FECHA: 02-08-2016
OBRA O CONTRATO ÁREA
ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A Responsable ejecución Fecha
¿El esmeril cuenta con una cubierta o casquete de protección del disco, encontrándose
bien ajustado y en buenas condiciones?
¿La parte expuesta del disco presenta un ángulo máximo de abertura de 180° (grados)?
¿Se mantiene una adecuada presión sobre la herramienta, evitando golpes y torsiones
laterales sobre el disco?
¿La velocidad máxima indicada en el disco en r.p.m es igual o superior al esmeril angular?
¿Se evita el almacenamiento del esmeril angular en lugares donde no quede expuesto a
golpes producidos por otras herramientas o por golpear sus caras laterales contra otros
objetos?
¿Se guarda en la bodega en un lugar limpio y seco?
¿El tipo de disco es el apropiado conforme a un trabajo de corte o desbaste?
¿El montaje del disco es correcto para evitar trizaduras y destrucciones bruscas?
¿Los flanges son adecuados?
¿Se ajusta adecuadamente el disco, evitando trizaduras, mal ajuste al eje y roces con el
casquete protector del disco?
¿El operador utiliza el disco de desbaste por su periferia (cara esmeriladora) y no por las
caras laterales?
¿El cable de alimentación se mantiene en buenas condiciones y cuenta con enfchufe
industial?
¿El operador usa ropa ajustada y adecuada, evitando el empleo de mangas largas, ropa
suelta
¿El u otros elementos
operador del esmerilque impidan
utiliza todosla sus
sujeción firme yde
elementos manipulación
protección segura del (Protector
personal? equipo?
facial, anteojos de seguridad, protector auditivo, casco de seguridad, guantes, coleto,
polainas y zapatos de seguridad)
¿Herramienta cuenta con el código del color del mes?
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
INSPECCIONADA POR
FIRMA
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
INSPECCIONADA POR
FIRMA
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
PROYECTO O CONTRATO
INSPECCIONADA POR
ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO
¿Cuenta con seguro del gancho operativo?
¿Ausencia de desgaste o deformación?
¿Ausencia de grietas y fisuras?
¿Ausenica de torcedura en ojal y plano del gancho?
¿Abertura de la garganta sin distorsión excesiva?
¿Ausencia de desgaste o deformación?
¿Pasador sin desgaste, centrado y con asentamiento normal?
¿Abertura de la boca normal?
¿Ausencia de torceduras o dobladuras?
¿Puntos de resistencia sin deficiencias?
¿Existe lugar de almacenamiento definido?
Otros:
OBSERVACIONES:
REALIZÓ
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
CS-SSOMA-E-033-R-045
AL Y MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR EQUIPOS DE LEVANTE
GRILLETES REV: 0 FECHA: 02-08-2010
ÁREA
FIRMA FECHA
N.A OBSERVACIONES
N.A: NO APLICABLE
REVISÓ
NOMBRE
CARGO
FIRMA
CS-SSOMA-E-035-R-046
SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR HORMIGONADO
CHECK LIST HORMIGONADO REV: 0 FECHA: 02-08-2010
INSPECCIONADA POR
FIRMA FECHA
¿Se protegen las áreas adyacentes o niveles inferiores contra la caídas de materiales?
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
INSPECCIONADA POR
FIRMA FECHA
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
Fecha
Fecha
FECHA
CS-SSOMA-E-036-R-048
SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR ANDAMIOS
TARJETAS DE SEGURIDAD DE ANDAMIOS REV: 0
NO LO MODIFIQUE
NOMBRE: ESPECIALIDAD:
HORA: FIRMA:
NO LO MODIFIQUE
FECHA V°B° OBSERVACIÓN
Departamento de Seguridad, Salud Ocupacional y Medio Ambiente
PELIGRO
NO USAR
NOMBRE: ESPECIALIDAD:
FECHA: FECHA DE TERMINO:
HORA: FIRMA:
O CON LAS
YECTO.
a:
o Ambiente
o Ambiente
NTELADO POR LO
URIDAD Y ES:
sta:
o Ambiente
CS-SSOMA-E-037-R-049
SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR TRABAJOS EN ALTURA
CHECK LIST TRABAJOS EN ALTURA REV: 0 FECHA: 02-08-2010
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FIRMA FECHA FIRMA FECHA
SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MADIO AMBIENTE
TRABAJOS EN ALTURA
REV: 0
LISTA DE CHEQUEO ARNÉS DE SEGURIDAD FECHA: 02/08/2016
ÁREA O SECTOR
PROYECTO:
¿Las fibras del tejido o correa están exentas de roturas, grietas o desgaste excesivo?
ESTADO
OBSERVACIONES: REVISÓ
NOMBRE
CARGO
FECHA
FIRMA
CS-SSOMA-E-038-R-051
SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR ENFIERRADURA
CHECK LIST ENFIERRADURA REV: 0 FECHA: 02-08-2010
INSPECCIONADA POR
FIRMA FECHA
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
INSPECCIONADA POR
FIRMA FECHA
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FIRMA FECHA FIRMA FECHA
CS-SSOMA-E-040-R-053
SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR ESCALAS
CHECK LIST ESCALAS REV: 0 FECHA: 02-08-2010
INSPECCIONADA POR
FIRMA FECHA
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
Asignado a: Contratista:
Especialidad Nombre de la Empresa Contratista
Lugar de Trabajo: Supervisor de Area:
Operador: Rigger:
Nombre del Operador Nombre del Rigger
Si el peso es estimado, confirmar y/o calcular el peso real, antes de proceder con el izado.
Si el terreno no está nivelado, ubicar un punto a nivel para la grúa o preparar un lugar nivelado.
El terreno de apoyo de la grúa debe estar nivelado y sólido para apoyos.
De acuerdo a la tabla de carga de la grúa y tomando en cuenta el largo y ángulo de la pluma, radio y
ángulo de giro, determine la capacidad de carga bruta.
Kilos / Toneladas
Estrobada:
Cantidad de Eslingas o Estrobos:
Tipo de estrobado:
Observaciones:
Superficie dura
Compactado
Arena
Gravilla
Relleno
Barro
Alcantarillado
Líneas eléctricas
Estanques
Drenajes
Líneas de proceso
Líneas de gas
Iluminación
Velocidad del Viento
Lluvia
Nieve
Temperatura extrema
FIRMAS
Operador: Nombre: Firma:
Rigger: Nombre: Firma:
Supervisor: Nombre: Firma:
EQUIVALENCIAS:
1 - Tonelada (métrica) = 1000 Kilógramos = 2205 Libras
REV.0 pag. 1 de 2
FECHA: AREA:
1. CARGA A LEVANTAR
1.1 DESCRIPCIÓN
6. NOTAS
(1) El Rradio de Montaje indicado debe ser el mayor valor a desarrollar durante la maniobra.
REV.0 pag. 2 de 2
Primer Control
HORA VELOCIDAD (Km/Hr) LUGAR DE MEDICIÓN PROMEDIO
1)
2)
3)
Segundo Control
HORA VELOCIDAD (Km/Hr) LUGAR DE MEDICIÓN PROMEDIO
1)
2)
3)
Tercer Control
HORA VELOCIDAD (Km/Hr) LUGAR DE MEDICIÓN PROMEDIO
1)
2)
3)
Cuarto Control
HORA VELOCIDAD (Km/Hr) LUGAR DE MEDICIÓN PROMEDIO
1)
2)
3)
Quinto Control
HORA VELOCIDAD (Km/Hr) LUGAR DE MEDICIÓN PROMEDIO
1)
2)
3)
NOMBRE
CARGO
FIRMA
CS-SSOMA-E-042-R- 057
SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR ESPACIOS CONFINADOS
PERMISO DE INGRESO A ESPACIOS CONFINADOS REV: 0 FECHA: 02-08-2010
El presente es válido sólo por 8 horas. Todas las copias del permiso deberán quedar en
el lugar de trabajo hasta que la tarea se haya completado.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
CS-SSOMA-E-042-R- 057
SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR ESPACIOS CONFINADOS
PERMISO DE INGRESO A ESPACIOS CONFINADOS REV: 0 8/2/2010
En esta etapa se certifica que los trabajadores que ejecutan la actividada conocen los
riesgos y la forma de controlarlos.
PERSONAL INVOLUCRADO
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
Una vez terminado el trabajo, este permiso deberá ser devuelto al Departamento de
Seguridad, Salud Ocupacional y Medio Ambiente
SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
CHECK LIST TRABAJO EN CALIENTE
PROYECTO O CONTRATO
INSPECCIONADA POR
ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI
¿Existe un permiso de trabajo para realizar la tarea?
¿Se han identificado los peligros del área de trabajo?
¿Se ha instruido a los trabajadores acerca de los riesgos de la tarea?
¿Se encuentra identificada el área de trabajo en caliente?
¿El área de trabajo se encuentra libre de fuentes de ignición?
¿Existe un extintor en el área de trabajo en caliente?
¿Existe un vigia para realizar el trabajo en caliente?
¿Los equipos adyacentes al área de trabajo se encuentran protegidos?
Otros:
OBSERVACIONES:
REALIZÓ
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
CS-SSOMA-E-043-R-058
L Y MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR TRABAJO EN CALIENTE
N CALIENTE REV: 0 FECHA: 02-08-2010
ÁREA
FIRMA FECHA
NO N.A OBSERVACIONES
N.A: NO APLICABLE
REVISÓ
NOMBRE
CARGO
FIRMA
CS-SSOMA-E-043-R-059
SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE ESTANDAR TRABAJO EN CALIENTE
FORMULARIO PERMISO DE TRABAJO EN CALIENTE REV: 0 FECHA: 02-08-2010
PERMISO DE TRABAJO EN CALIENTE
1. Este permiso sólo es válido por el tiempo especificado. FECHA DE EMISION
2. De cambiar las condiciones de trabajo se debe emitir un nuevo permiso AÑO MES DIA
3. Todos los prerequisitos exigidos en este permiso deberán ser completados antes de
emitir el mismo.
4. Una vez finalizado el permiso o el trabajo deberá devolverse el permiso a la persona que lo emitió o a la persona designada.
Estas últimas los archivarán en la carpeta de "Permisos Vencidos"
5. El original del permiso de trabajo debe estar en el lugar del trabajo
¿Se han tomado las precauciones necesarias para asegurar que no se estén realizando otros trabajos
que puedan ser peligrosos para los trabajadores involucrados en este trabajo en caliente?
APROBACIONES
REPRESENTANTE DESIGNADO DEL LUGAR (EMISOR) REPRESENTANTE EMPRESA (RECEPTOR)
NOMBRE NOMBRE
DEPARTAMENTO AREA
FIRMA FIRMA
2. ¿En caso de que el trabajo esté incompleto, qué tareas quedan pendientes?
Original : En el lugar de trabajo, devolverlo al finalizar el trabajo al Emisor o persona designada (Para que entregue en Depto SSOMA).
Duplicado : Emisor al recibir en devolución el original, lo archivará en carpeta "Permisos Vencidos"
CS-SSMA-E-044-R-060
SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR DE SOLDADURA Y OXICORTE
CHECK LIST SOLDADURA Y OXICORTE REV: 0 FECHA: 02-08-2010
INSPECCIONADA POR
FIRMA
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
INSPECCIONADA POR
FIRMA
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
En ____________, a __ de _____________ de 200_, siendo las ______ horas, se procede a constituir la mesa
escrutadora general de los sufragios para elegir a los representantes de los trabajadores ante el Comité Paritario de
Higiene y Seguridad.
La mesa escrutadora general de sufragios es presidida por el señor ________________, como secretario a
el señor _______________ y como vocal a el señor __________________.
Con fecha __ de ___________ de 200_, mediante circular N° 00_ y avisos colocados en la Empresa se dieron a
conocer los nombres de los representantes de la empresa ante el Comité Paritario y se convocó para el día de hoy __
de _________ de 200_ a la elección de los trabajadores.
Siendo las ____ horas del __ de _____________de 200_, el Presidente que suscribe procede a cerrar a recepción
de votos, dejando constancia que:
A las _____ horas del __ de _________ de 200_, se procede a efectuar el recuento de votos, ante la presencia de
quienes suscriben. Los resultados son los siguientes:
De acuerdo a lo establecido en el artículo 7° del Decreto Supremo N°54 fueron elegidos miembros del Comité Paritario
en representación de los trabajadores señores:
1 1
2 2
3 3
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
3.1 De la votación:
4. CONSTANCIA
Siendo las ____ horas, se procede a cerrar el proceso de elección y los abajo firmantes dan fe que el proceso se
efectuó de acuerdo a lo establecido en la Ley 16.744, el Decreto N° 54 y el Decreto Supremo N° 30 de 1988.
Señor:
Rut:
Cargo: Firma
Señor:
Rut:
Cargo: Firma
Señor:
Rut:
Cargo: Firma
CS-SSOMA-E-046-R-062
ESTANDAR COMITÉ PARITARIO
FECHA: 02-08-2010
É PARITARIO DE HIGIENE Y
, como secretario a
n la Empresa se dieron a
convocó para el día de hoy __
ntes
dan fe que el proceso se
remo N° 30 de 1988.
CS-SSOMA-E-047-R-063
SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR ORDEN Y ASEO
CHECK LIST ORDEN Y ASEO REV: 0 FECHA: 02-08-2010
INSPECCIONADA POR
FIRMA FECHA
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
¿Se instalan líneas de vida de cable acerado de 1/2" de diámetro con sus extremos fijos
a la instalación existente?
¿Se instalan debidamente las prensas en las líneas de vida y su cantidad
correspondiente al diámetro del cable de acero?
¿Se prohíbe el uso de cordeles de fibra u otros elementos de sujeción para reemplazar
cables de acero en líneas de vida horizontales?
¿Las líneas de vida son usadas por 2 trabajadores como máximo, entre soportes?
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
LINEA DE VIDA
LA LINEA DE VIDA
NOMBRE SUPERVISOR O CAPATAZ
SOLO DEBE ESTAR
FECHA CON TARJETA
VERDE PARA SER
AREA O DISCIPLINA
USADA.
MOTIVO
CUANDO LA LINEA
DE VIDA NO SE
ESTA TARJETA SOLO DEBE SER
ENCUENTRE EN
INSTALADA POR EL SUPERVISOR CONDICIONES DE
O CAPATAZ DEL AREA
RESPONSABLE. USO, SE DEBE
DEJAR NO
OPERATIVA.
CS-SSOMA-E-048-R-065
CIONAL Y MEDIO AMBIENTE
ESTÁNDAR DE LÍNEAS DE VIDA
LINEAS DE VIDA. REV: 0 FECHA: 02/08/2010
FECHA
AREA O DISCIPLINA
MOTIVO
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FECHA : OBRA :
PROYECTO O CONTRATO
INSPECCIONADA POR
ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI
¿Trabajador esta capacitado para manipular adecuadamente la sustancia peligrosa?
¿Trabajador conoce la hoja de seguridad de la sustancia peligrosa que utilizará?
¿La sustancia peligrosa se encuentra identificada?
¿El area de trabajo donde se aplicara la sustancia peligrosa se encuentra libre de fuentes de
ignición?
¿Trabajador cuenta con un medio para combatir una emergencia?
¿Trabajador cuenta con un envase adecuado para el traslado de la sustancia peligrosa?
¿Trabajador posee un medio seguro para el trasvasije de la sustancia peligrosa?
Otros:
OBSERVACIONES:
REALIZÓ
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
CS-SSOMA-E-050-R-068
L Y MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR SUSTANCIAS PELIGROSAS
PELIGROSAS REV: 0 FECHA: 02-08-2010
ÁREA
FIRMA FECHA
NO N.A OBSERVACIONES
N.A: NO APLICABLE
REVISÓ
NOMBRE
CARGO
FIRMA
CS-SSOMA-E-051-R-069
SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE ESTANDAR DE BLOQUEO
PERMISO DE BLOQUEO REV:0 FECHA: 02-08-2010
PERSONAL INVOLUCRADO
N° NOMBRE COMPLETO N° DE TARJETA O CANDADO FIRMA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
NO OPERAR
FOTO
ESTA TARJETA SOLO
PUEDE SER RETIRADA
POR:
NOMBRE:
RUT: NOMBRE:
FIRMA: RUT:
CARGO CARGO
FONO: FONO:
CS-SSOMA-E-051-R-070
ESTANDAR DE BLOQUEO
REV: 0 FECHA: 02-08-2010
BLOQUEO
SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
CHECK LIST RECONOCIMIENTO Y MOTIVACIÓN
PROYECTO O CONTRATO
INSPECCIONADA POR
ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI
1. ¿Existe plan con parámetros de premiación para la Obra?
2. ¿Se publican los requisitos para participar en la premiación?
3. ¿Se mantiene registro de trabajadores premiados y amonestados?
4. ¿Se da cumplimiento a la premiación cuando se cumplen las metas?
5. ¿Participa el Administrador en las ceremonias de premiación?
6 ¿Participa el Comité Paritario en la definición de los candidatos para la premiación?
7 ¿Se difunde lista de acciones causantes de amonestación?
Otros:
OBSERVACIONES:
REALIZÓ
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
CS-SSOMA-E-052-R-071
L Y MEDIO AMBIENTE ESTANDAR RECONOCIMIENTO Y
MOTIVACIÓN
O Y MOTIVACIÓN REV: 0 FECHA: 02/08/2010
ÁREA
FIRMA F
N.A: NO APLICABLE
REVISÓ
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
CONTACTO PERSONAL
PROYECTO O CONTRAT :
REALIZADO POR : CARGO :
AREA : FECHA :
LUGAR : FIRMA :
NOMBRE :
CARGO :
ESPECIALIDAD
OBSERVACIONES
RECOMENDACIONES
TOMA DE CONOCIMIENTO
FIRMA DEL TRABAJADOR
REGISTRO Y SEGUIMIENTO DE SSOMA
CONTACTO PERSONAL: ss
Este puede ser de características positivas como negativas, permite indicarle directamente a un
trabajador en forma positiva o negativa en la cual, realizó su trabajo
CS-SSOMA-E-052-R-072
ESTANDAR RECONOCIMIENTO Y MOTIVACIÓN
REVISION: 0 FECHA: 02-08-2010
ADOR
Sr. ……………...………………..
Rut: ………………………………..
Cargo: ….……………………………..
De nuestra consideración:
Recordamos a Ud. que dicha falta atenta directamente sobre los intereses, valores y principios
de nuestra empresa, ya que pudo causar o sufrir un accidente de potencial grave.
…………………………………. …….………………………………………
Firma del trabajador Administrador de proyecto.
Firma:
TIPO DE TRABAJO:
Instrucciones y Precauciones
Adjunte el croquis de la excavación y planos.
Si No (Marque con X)
El trabajo contara con supervisión permanente
Existen Líneas la
Se considero Energizadas
distancia de
de Baja Tensiónde
seguridad (Tensión hasta
un radio de 380 V) para lineas de baja.
3 mts,
proyectados hasta el nivel del suelo
Existen Líneas la
Se considero Energizadas
distancia de
de Media Tensión
seguridad de (Tensión
un radiomayor a 380para
de 5 mts, V e inferior
lineas ade
13600 V)
media.
proyectados hasta el nivel del suelo
Existen Líneas la
Se considero Energizadas
distancia de
de Alta Tensiónde
seguridad (Tensión mayor
un radio de a7 13600 V) lineas de alta.
mts, para
proyectados hasta el nivel del suelo
Existen cables eléctricos bajo tierra, Especifique tensión……………………V.
El personal cuenta con Equipos de Protección Personal (EPP) adecuados a la tarea.
Se generará otro permiso de trabajo. (Ej. Espacios confinados, altura, etc.)
Se encuantra adjunto el croquis del lugar del trabajo
Se detectan condiciones ambientales anormales (neblina, garuga, etc.).
Si la respuesta anterios es si, describa todas las medidas adicionales ejecutadas.
Otros…………………………………………………..
He leído las condiciones del presente permiso y comprendo el trabajo y las precauciones requeridas.
Nombre del Solicitante del Permiso: Firma del Solicitante del Permiso:
Firmas requeridas del Contratista: Firmas requeridas de Consorcio CS:
Supervisor Eléctrico Supervisor Eléctrico
Nombre Firma Nombre Firma
Jefe de Terreno Jefe de Terreno
Nombre Firma Nombre Firma
APR SSO & MAContratista APR SSO & MA Consorcio CS
Nombre Firma Nombre Firma
CS-SSOMA-E-055-R-075
SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR CONTROL DE POLVO
RUTA DE RIEGO PARA CAMIÓN ALJIBE REV: 0 FECHA: 02-08-2010
Empresa:
CANTIDAD DE AGUA
Nº FECHA Y HORA AREA RUTA REGADA
UTILIZADA
10
11
12
13
PROYECTO O CONTRATO
INSPECCIONADA POR
ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI
¿Se humedecen o cubren las fuentes de generación de polvo?
¿Se humedecen las zonas de acopio, para evitar la polución cuando existan fuertes vientos?
¿Se lavan las ruedas de los camiones al salir de la obra?
¿Existen mallas de retención de polvo en los perimetros?
¿Se controla la velocidad de los vehiculos en la obra?
¿La tolva de los camiones sale desde la obra encarpada?
¿ Los residuos solidos y escombros se manjan por conductos plasticos desde distintos niveles?
¿ Se humedecen las areas de trabajo durante la limpieza?
¿En las areas exteriores, las veredas y calzadas se encuentran limpias?
Otros:
OBSERVACIONES:
REALIZÓ
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
CS-SSOMA-E-055-R-077
L Y MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR CONTROL DE POLVO
DE POLVO REV: 0 FECHA: 02-08-2010
ÁREA
FIRMA FECHA
NO N.A OBSERVACIONES
N.A: NO APLICABLE
REVISÓ
NOMBRE
CARGO
FIRMA
SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
CHECK LIST CONTROL DE RUIDO
PROYECTO O CONTRATO
INSPECCIONADA POR
ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI
¿Se han realizado mediciones de ruido en las areas de trabajo?
¿ Se controla periodicamente las fuentes emisoras de ruido?
¿Los trabajadores cuentan con protección auditiva adecuada?
¿Los niveles de presión sonora se encuentran de acuerdo a la norma?
¿Los equipos cuentan con carcaza de aislamiento?
¿Los vehiculos y equipos cuentan con silenciadores en buen estado?
¿Se realizan trabajos ruidosos en lugares confinados?
¿Se encuentran señalizadas las areas de trabajo con exposición a ruido?
¿Se ha capacitado a los trabajadores sobre la protección auditiva?
Otros:
OBSERVACIONES:
REALIZÓ
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
CS-SSOMA-E-056-R-078
L Y MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR CONTROL DE RUIDO
DE RUIDO REV: 0 FECHA: 02-08-2010
ÁREA
FIRMA FECHA
NO N.A OBSERVACIONES
N.A: NO APLICABLE
REVISÓ
NOMBRE
CARGO
FIRMA
SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
CHECK LIST PANTALLAS DE PROTECCIÓN
PROYECTO O CONTRATO
INSPECCIONADA POR
ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI
¿Se instalan las pantallas a una distancia no mayor a 7 m desde la losa de avance?
¿Se prohíbe su elaboración con fierro de construcción?
¿Se instalan con una inclinación a la horizontal, entre 30° y 45°?
¿Se implementa el sistema de suspensión con cable acerado y no alambre y fibras
sintéticas o naturales?
¿Se installan 3 grapas crosby en los cables de sujeción en la posición correcta?
¿Se realiza la limpieza periódica de las pantallas?
¿Se detiene la operación en niveles superiores e inferiores cuando se suben las
pantallas?
¿Se encuentran libres de óxido, desgaste, deformaciones, daños o deterioros que
afecten la resistencia de la pantalla?
Otros:
OBSERVACIONES:
REALIZÓ
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
CS-SSOMA-E-037-R-051
L Y MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR TRABAJOS EN ALTURA
PROTECCIÓN REV: 0 FECHA: 02-08-2010
ÁREA
FIRMA FECHA
NO N.A Responsable ejecución Fecha
N.A: NO APLICABLE
REVISÓ
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
CHECK LIST COMPRESOR
PROYECTO O CONTRATO
INSPECCIONADA POR
ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO
¿La estructura del compresor se encuentra en buen estado?
¿El compresor tiene sistema de minimización acustica en su estructura?
¿Las puetras del compresor tienen chapa y/o candado?
¿El motor del compresor se encuentra en buen estado?
¿Las mangueras del compresor se encuentarn en buenas condiciones?
¿Las uniones chicago se encuentran protegidas con cadenas?
¿Los neumaticos del compresor se encuentran en buen estado?
¿Las correas de transmición se encuentran en buen estado?
¿El radiador se encuentra en buen estado?
¿Las valvulas de los cilindros se encuentran cerradas?
¿Los indicadores de Tº se encuentran en buen estado?
¿Los manometros se encuentran en buen estado?
¿El compresor tiene fugas de aceite?
¿Existe un program de manetnción del compresor?
¿El compresor tiene señaletica de advertencia de peligros?
Otros:
OBSERVACIONES:
REALIZÓ
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
CS-SSMA-E-045-R-060
AMBIENTE
ESTANDAR COMPRESOR
REV: 0 FECHA: 02-08-2010
ÁREA
FIRMA
N.A: NO APLICABLE
REVISÓ
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
CHECK LIST CANASTILLO CON GRUA
PROYECTO O CONTRATO
ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO
CANASTILLO CON GRUA
¿Canastillo ha sido diseñado por ingeniero estructural?
¿Diseño considera factor de seguridad 5?
¿Soldadura ha sido diseñada con factor de seguridad 5?
¿Soldaduras han sido realizadas por personal calificado?
¿Argolla y grilletes de suspensión al gancho minimizan balanceo?
¿Superficie de trabajo interior cuenta con 1.2 m como mínimo?
¿La protección perimetral es sólida?
¿Aberturas de la protección perimetral no mayores a 1.5 cm?
¿Puerta abre hacia adentro?
¿Puerta tiene cerradura positiva?
¿Pasamanos internos a 1 m de altura?
¿Canastillo cuenta con techo de protección?
¿Superficies internas son lisas?
del canastillo?
¿Canastillo está pintado para mayor visibilidad?
¿Canastillo cuenta con conexiones para vientos guías?
ACCESORIOS DE LEVANTE
5?
¿Accesorios de levante están en buenas condiciones?
¿Gancho de grúa cuenta con cierre de seguridad?
¿Se cuenta con cable de seguridad adicional enlazado por sobre el gancho de la grúa
¿Existe certificación de calidad en todos los accesorios de levante?
CONDICIONES DE SEGURIDAD DE LA GRUA
¿Grúa cuenta con inclinómetro?
¿Existe limitador automático de carrera del gancho?
¿Existe indicador de la extensión de la pluma?
¿Cuenta con caída libre del gancho bloqueada?
¿Los frenos, trinquetes y prensas están en buenas condiciones?
¿Cuenta con indicador de momento de carga?
¿Existe controlador de velocidad manual (máx 30 m/min)?
¿Existe tabla de carga en español?
¿Existe señalética en español?
¿Cuenta con control de izamiento de la pluma?
POSICIONAMIENTO DE LA GRUA
¿La grúa esta nivelada (No más de 1% de su nivel total?
¿El terreno está compactado?
¿Se extienden completamente los gatos hidráulicos?
¿Se usan bases bajo los gatos?
PRUEBA DE CARGA
¿El peso a usar en la prueba está certificado (200% del peso que se pretende levanta
¿Se inspecciona la grúa después de la prueba?
¿Se inspeccionan los accesorios de levante después de la prueba?
¿La prueba de carga es realizada satisfactoriamente?
¿Se inspecciona el canastillo después de la prueba?
¿Se inspecciona el terreno después de la prueba?
COORDINACION DE LA MANIOBRA
¿Se realizó un ART estableciendo las responsabilidades de todos los involucrados?
¿Se definieron los ayudantes a cargo de los vientos guías?
¿Existen métodos y puntos de anclaje de protección contra caídas?
¿Existen métodos y medios de acceso y egreso del canastillo?
¿Existen puntos de aseguramiento del canastillo a la estructura sólida más próxima?
CONDICIONES DE OPERACIÓN
¿Todos los trabajadores cuentan con arneses de seguridad en el canastillo?
¿Se cuenta con radios de comunicación en perfectas condiciones de operación?
¿Existe visibilidad entre rigger y operador?
¿La velocidad del viento es inferior a 35 km. por hora?
OBSERVACIONES:
REALIZÓ
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
CS-SSOMA-E-056-R-068
L Y MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR USO DE CANASTILLO
CON GRUA REV: 0 FECHA: 02-08-2010
ÁREA
N.A OBSERVACIONES
N.A: NO APLICABLE
REVISÓ
NOMBRE
CARGO
FIRMA