Sei sulla pagina 1di 139

REGISTROS MANUAL DE ESTANDARES DE SEGURIDAD Y BUENAS

PRÁCTICAS AMBIENTALES

Item Registros Codigo


1 Carta Inicio Proyecto ICSA-SSOMA-E-001-R-001
2 Declaración Preocupacional ICSA-SSOMA-E-002-R-002
3 Historia Ocupacional ICSA-SSOMA-E-002-R-003
4 Check List Protección a Radiación UV ICSA-SSOMA-E-003-R-004
5 Planilla Control de Detectores de Radiaciones Ionizantes ICSA-SSOMA-E-004-R-005
6 Check list Inspección Gamagrafia y radiografía industrial con equipos móviles ICSA-SSOMA-E-004-R-006
7 Charla de Inducción Hombre Nuevo ICSA-SSOMA-E-005-R-007
8 Test de Evaluación Charla de Inducción ICSA-SSOMA-E-005-R-008
9 Análisis de Riesgos del Trabajo ICSA-SSOMA-E-006-R-009
10 Registro Charla Diaria ICSA-SSOMA-E-006-R-010
11 Registro de Capacitación ICSA-SSOMA-E-006-R-011
12 Tarjeta de Control de Bodega de EPP ICSA-SSOMA-E-007-R-012
13 Inspección de EPP ICSA-SSOMA-E-007-R-013
14 Registro Control de Ingreso ICSA-SSOMA-E-008-R-014
15 Check List Baños y Duchas ICSA-SSOMA-E-009-R-015
16 Check List Comedores y Vestidores ICSA-SSOMA-E-009-R-016
17 Check List Oficinas ICSA-SSOMA-E-009-R-017
18 Check List Estación de Emergencia ICSA-SSOMA-E-010-R-018
19 Check List de Extintores Portatiles ICSA-SSOMA-E-011-R-019
20 Check List de Señaletica ICSA-SSOMA-E-012-R-020
21 Check List de Bodega ICSA-SSOMA-E-013-R-021
22 Check List Bodega de Sustancias Peligrosas ICSA-SSOMA-E-014-R-022
23 Check List Bodega de Combustibles ICSA-SSOMA-E-014-R-023
24 Check List Bodega de Gases ICSA-SSOMA-E-014-R-024
25 Check List Bodega de Residuos Peligrosos ICSA-SSOMA-E-015-R-025
26 Check List Tableros Eléctricos ICSA-SSOMA-E-016-R-026
27 Check List de Iluminación ICSA-SSOMA-E-017-R-027
28 Declaración de Residuos en proyecto ICSA-SSOMA-E-018-R-028
29 Catastro Mensual de Residuos en proyecto ICSA-SSOMA-E-018-R-029
30 Check List Dispensador de Agua Potable ICSA-SSOMA-E-020-R-030
31 Control de Distribución de Combustible ICSA-SSOMA-E-021-R-031
32 Check List de Vehículos ICSA-SSOMA-E-022-R-032
33 Check List Equipos Mayores ICSA-SSOMA-E-024-R-033
34 Check List Codigo de Colores ICSA-SSOMA-E-025-R-034
35 Check List Herramientas Manuales ICSA-SSOMA-E-026-R-035
36 Check List Herramientas Eléctricas ICSA-SSOMA-E-027-R-036
37 Check List Movimiento de Tierra ICSA-SSOMA-E-028-R-037
38 Check List Excavaciones ICSA-SSOMA-E-029-R-038
39 Permiso de Excavación ICSA-SSOMA-E-029-R-039
40 Check List Manejo Manual de Materiales ICSA-SSOMA-E-030-R-040
41 Esmeril Angular ICSA-SSOMA-E-031-R-041
42 Check List Sierra Circular ICSA-SSOMA-E-032-R-042
43 Check List Eslingas de Cadenas ICSA-SSOMA-E-033-R-043
44 Check List Cables de Acero, Eslingas/Estrobos ICSA-SSOMA-E-033-R-044
45 Check List Ganchos y Grilletes ICSA-SSOMA-E-033-R-045
46 Check List Hormigonado ICSA-SSOMA-E-035-R-046
47 Check List Andamios ICSA-SSOMA-E-036-R-047
48 Tarjetas de Andamio ICSA-SSOMA-E-036-R-048
49 Check List Trabajos en Altura ICSA-SSOMA-E-037-R-049
50 Check List Arnés de Seguridad ICSA-SSOMA-E-037-R-050
51 Check List Enfierradura ICSA-SSOMA-E-038-R-051
52 Check List Manejo de Moldajes ICSA-SSOMA-E-039-R-052
53 Check List Escalas ICSA-SSOMA-E-040-R-053
54 Check List Montaje de Estructura ICSA-SSOMA-E-041-R-054
55 Permiso de Levante ICSA-SSOMA-E-041-R-055
56 Hoja de Control de Viento ICSA-SSOMA-E-041-R-056
57 Permiso de Ingreso Espacios Confinados ICSA-SSOMA-E-042-R-057
58 Check List Trabajos en Caliente ICSA-SSOMA-E-043-R-058
59 Formulario de Permiso Trabajo en Caliente ICSA-SSOMA-E-043-R-059
60 Check List Soldadura y Oxicorte ICSA-SSOMA-E-044-R-060
61 ICSA-SSOMA-E-045-R-061
62 Acta de Constitución Comité Paritario ICSA-SSOMA-E-046-R-062
63 Check List Orden y Aseo ICSA-SSOMA-E-047-R-063
64 Lineas de Vida ICSA-SSOMA-E-048-R-064
65 Tarjetas de Lineas de Vida ICSA-SSOMA-E-048-R-065
66 Protección de Vanos y Shaft ICSA-SSOMA-E-049-R-066
67 Inventario de Sustancias Peligrosas en Centros de Almacenamiento ICSA-SSOMA-E-050-R-067
68 Check List Sustancias Peligrosas ICSA-SSOMA-E-050-R-068
69 Permiso de Bloqueo ICSA-SSOMA-E-051-R-069
70 Tarjeta de Bloqueo ICSA-SSOMA-E-051-R-070
71 Check List Reconocimiento y Motivación ICSA-SSOMA-E-052-R-071
72 Contacto Personal ICSA-SSOMA-E-052-R-072
73 Carta de Amonestación ICSA-SSOMA-E-052-R-073
74 Permiso de trabajo para trabajos cercanos a líneas energizadas. ICSA-SSOMA-E-054-R-074
75 Ruta de Riego para Camión Aljibe ICSA-SSOMA-E-055-R-075
76 Hoja de Control de Riego ICSA-SSOMA-E-055-R-076
77 Check List Control de Polvo ICSA-SSOMA-E-055-R-077
78 Check List Control de Ruido ICSA-SSOMA-E-056-R-078
51 Check List Pantallas de Protección ICSA-SSOMA-E-XXX-R-003
60 Check List Compresor ICSA-SSOMA-E-045-R-060
70 Check List Uso de Canastillo ICSA-SSOMA-E-056-R-068
73 Formato de Lomo, Información de Cierre de Obra ICSA-SSOMA-E-063-R-071
CS-SSOMA-E-001-R-001
SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR INICIO DE PROYECTO
INICIO DE PROYECTO REV: 0 FECHA: 21/02/2011

Fecha:

Señor:

Mutual de Seguridad CCHC

De mi consideración:

Por la presente informo a usted que nuestra empresa, ha iniciado un Proyecto en


(dirección), denominada (nombre del proyecto), la cual contará con un número
aproximado de ………. trabajadores y cuyo Ingeniero Administrador es el Sr
……………………… Por consiguiente, solicito a usted, continuar con la entrega de
los siguientes servicios:

1. Asesoría en Prevención de Riesgos


2. Material de apoyo visual para nuestra obra (letreros)
3. Material de capacitación (trípticos, manuales)

Además comunico a usted, que el Proyecto contará con un Experto en Prevención


de Riesgos, a tiempo completo, quién tendrá la responsabilidad de liderar la gestión
del Departamento de Seguridad, Salud Ocupacional y Medio Ambiente.

Esperando una buena acogida de su parte,

Les saluda Atte.

Administrador de Proyecto
SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE CS- SSOMA-E-002-R-002
ESTANDAR SALUD OCUPACIONAL

DECLARACIÓN PREOCUPACIONAL REVISION: 0 FECHA: 21-02-2011

OBRA :
FECHA :
NOMBRE :
CÉDULA DE IDENTIDAD :
FECHA DE NACIMIENTO :
EDAD :
ESTADO CIVIL :
DIRECCIÓN :
TELÉFONO FIJO O CELULAR:
PROFESIÓN U OFICIO :
CARGO AL QUE POSTULA :
GRUPO SANGUÍNEO :

1.- CUESTIONARIO DE ENFERMEDADES


SI NO PREGUNTAS RESPUESTAS
¿ HA SUFRIDO ALGÚN ACCIDENTE DEL TRABAJO ?
¿ HA SIDO OPERADO ?
¿ TIENE ALGÚN PROBLEMA CARDÍACO, PULMONAR O RENAL ?
¿ HA SUFRIDO LESIÓN DE ESPALDA, HUESOS O MÚSCULOS ?
¿ SUFRE DE VÉRTIGOS, MAREOS O NÁUSEAS EN ALTURA ?
¿ TIENE ALGÚN PROBLEMA ALÉRGICO ?
¿ TIENE VISIÓN NORMAL ?
¿ USA LENTES ÓPTICOS ?
¿ TIENE OÍDOS NORMAL ?
¿ TIENE ALGÚN PROBLEMA NERVIOSO O DE EPILEPSIA ?
¿ PADECE DE DIABETES ?
¿ SUFRE DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL ?

2.- EXAMEN MÉDICO

PESO : PRESIÓN ARTERIAL :

ESTATURA : PULSO :

3.- HÁBITOS
SI NO
¿ FUMA Y QUÉ TAN A MENUDO LO HACE ?
¿ BEBE Y QUÉ TAN A MENUDO LO HACE ?
¿ QUÉ MEDICAMENTO TOMA E INDIQUE CUÁL TOMA ?
¿ CONSUME O HA CONSUMIDO DROGAS ? (INDIQUE QUE TIPO)
¿ PRACTICA ALGÚN DEPORTE LOS FINES DE SEMANA ?
INDICAR DEPORTE QUE PRACTICA.

4.- EXPERIENCIA LABORAL


INDICAR OCUPACIÓN, LUGAR, OBRA Y FECHA DE ÚLTIMO TRABAJO

¿ CUÁNTO TIEMPO TRABAJA EN SOCOICSA?

OBSERVACIONES DE PREVENCION DE RIESGOS

Doy fe que todas las respuestas contestadas son verdaderas y en cumplimiento a lo dispuesto en la
Ley 19.628, autorizo a mi empleador y a la Mutual de Seguridad para divulgar los resultados de esta
Declaración, de los exámenes médicos y de laboratorio realizados, si éstos fueran requeridos.
Consentimiento Informado

V° B° Jefe de SSOMA Obra FIRMA DEL TRABAJADOR HUELLA DIGITAL


CS-SSOMA-E-002-R-003
SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR SALUD OCUPACIONAL
HISTORIA OCUPACIONAL REV: 0 FECHA: 21-02-2011

Fechas Empresa Ocupación Exposición a Observaciones


Desde Hasta

Rut del Trabajador Nombre Firma

HUELLA DIGITAL

Indicación del examen preocupacional:

Observaciones Departamento de SSO y MA:

Nombre y Firma Jefe SSOMA Proyecto


SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
CHECK LIST PROTECCION RADIACION UV
OBRA O CONTRATO

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI
¿Se evidencia la capacitación en los riesgos de la radiación UV y sus medidas de control?
¿Existe letrero indicativo de niveles de radiación ultravioleta?
¿Trabajadores conocen significado de letrero indicador de niveles de radiación?
¿Existe dispensador de bloqueador solar?
¿Se mantiene en Bodega la resolución de bloqueador del Instituto de Salud Pública?
¿Trabajadores expuestos utilizan adecuadamente el bloqueador solar?
¿Se registra la entrega inicial del bloqueador solar?
¿Talleres cuentan con protección contra la radiación UV? (Toldos, mallas, techos, etc)
¿Se evita el uso de manga corta en trabajadores expuestos a la radiación UV?
¿Se mantiene número suficiente de dispensadores de agua y están protegidos del sol?
¿Se utilizan biombos o pantallas en los trabajos con soldadura?

Otros:

OBSERVACIONES:

REALIZÓ
NOMBRE
CARGO

FIRMA FECHA
CS-SSOMA-E-003-R-004
Y MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR DE PROTECCIÓN RADIACIÓN UV
DIACION UV REV: 0 FECHA: 21/02/2011
ÁREA

NO N.A Responsable ejecución Fecha

N.A: NO APLICABLE

REVISÓ
NOMBRE
CARGO

FIRMA FECHA
CS-SS0MA-E-004-R-005
SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR DE PROTECCIÓN RADIOLÓGICA
PLANILLA DE CONTROL DE DETECTORES DE RADIACIONES IONIZANTES REV: 0 FECHA: 21-02-2011

INTERVALO DE CONDICIONES
ITEM MODELO Nº SERIE INSTITUTO QUE REALIZA LA CALIBRACIÓN FECHA DE VENCIMIENTO NÚMERO DE CERTIFICADO SEÑAL ACÚSTICA
MEDICIÓN OPERATIVAS

NOMBRE RUT Nª DOSIMETRO Nª AUTORIZACION FECHA VENCIMIENTO Nª AUTORIZACIÓN TRANSPORTE CARNET OPERADOR
CS-SSOMA-E-004-R-006
SEGURIDAD, SALUD OCUPAIONAL Y MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR PROTECCIÓN RADIOLÓGICA

LISTA DE CHEQUEO PARA INSPECCIÓN DE GAMAGRAFÍA Y RADIOGRAFÍA REV: 0 FECHA: 21-02-2011


INDUSTRIAL CON EQUIPOS MÓVILES

Fecha de inspección: ____/____/____


Nombre de los Inspectores:

Nombre, cédula de identidad y cargo de la persona que atiende la inspección:

1. DATOS GENERALES DE LA INSTITUCIÓN CONTROLADA

1. Razón social:
2. Dirección:
3. Teléfono:__________________ Fax:_____________ Email:____________________________________
4. Nombre, cédula de identidad del Encargado de Protección Radiológica en la faena:

2. DOCUMENTACION (colocar SI o NO en el paréntesis, según corresponda):

1. Manual de Protección Radiológica Operacional de la Institución aprobada por la CCHEN ( )


2. Certificados de calibración vigente de los detectores de radiaciones ionizantes ( )
3. Certificados de calibración vigente de los dosímetros de lectura directa ( )
4. Instrucciones para situaciones de emergencia ( )
5. Autorizaciones de Operación otorgada por la CCHEN, Autoridad Reguladora ( )
6. Autorizaciones de transporte vigente ( )
7. Autorizaciones de Operador vigente con su respectivo carnet ( )

Observaciones:

3. ASPECTOS DE SEGURIDAD RADIOLOGICA


1. Verificación de las condiciones impuestas en la Autorización de Operación
( )
Observaciones:
Observaciones:

2. Institución que entrega el Servicio de Dosimetría:

3. La institución está reconocida por la CCHEN ( )


4. El personal usa los dosímetros individuales correctamente (con nombre) ( )

4. ALMACENAMIENTO

1. Ubicación:
2. Tipo: Subterránea ( ) Superficial ( ) Movil ( )
3. Seguridad Física ( ) (Candados de Vigilancia)
4. Seguridad Radiológica ( ) (letreros con leyenda, balizas luminosas, cintas demarcadoras de área)

5. MATERIALES Y EQUIPOS PARA EMERGENCIAS

Blindajes ( ) Señales luminosas ( ) Herramientas ( )


Cronómetro ( ) Contenedor de rescate ( ) Manipuladores ( )
Distancia ( )
6. TRANSPORTE
Vehículo de transporte: ___________________________Matrícula: _____________________________
Señalizaciones ( ) Caja de transporte, fija al vehículo ( )
Condiciones de Seguridad ( )
SOENCO
SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR INDUCCION HOMBRE NUEVO
ACTA DERECHO A SABER (ART 21, DS Nº 40) REV: 0 FECHA: 21-02-2017

NOMBRE DEL PROYECTO


NOMBRE DEL TRABAJADOR
RUT
ESPECIALIDAD
CATEGORIA
FECHA DURACION DE LA CHARLA
ACTA DERECHO A SABER
A través de esta acta declaro haber sido informado acerca de todos los riesgos que entrañan las labores
que desarrollaré en mi trabajo, así como las medidas preventivas que debo tomar para hacer de esto
un método seguro de trabajo, además aquellos aspectos ambientales que tengan relación con mi trabajo.

1.- Ley de Accidentes del trabajo y Enfermedades profesionales, Ley N° 16.744


2.- Reglamento Interno de Higiene y Seguridad.
3.- Políticas de Seguridad y Salud Ocupacional y Medio Ambiente.
4.- Programa de Seguridad y Salud Ocupacional, Plan de Prevención Ambiental
5.- Reconocimiento del área de trabajo.
6.- Elementos de protección personal, tipos requeridos, manejo correcto y Obligatoriedad.
7.- Control de Emergencias, Incendios, Uso de Extintores, Primeros Auxilios, Atención de lesionados y E.A
8.- Procedimiento Trabajo en Altura, Procedimientos de Trabajo Seguro, uso correcto de arnés de seguridad.
9.- Superficies de Trabajo; andamios, escalas, escaleras, plataformas, elevadores de personas, etc.
10.- Manejo de materiales; maniobras, trabajo con equipos de levante (Tirford, tecles, estrobos, etc.).
11.- Riesgos eléctricos, equipos energizados.
12.- Esmeril angular; uso seguro.
13.- Oxicorte; uso, riesgos y medidas preventivas.
14.- Cilindros de Gases Comprimidos; manejo, almacenamiento y transporte.
15.- Trabajos de soldadura.
16.- Excavaciones, Entibaciones, Fortificaciones y Taludes.
17.- Hormigonado.
18.- Housekeeping (Orden y Aseo).
19.- Señales y Señaleros de advertencia
20.- Exposición a Ruidos, polvo y vibraciones.
21.- Desplazamientos por áreas de trabajo.
22.- Higiene Personal, Recomendaciones.
23.- Manejo, uso y transporte de sustancias peligrosas.
24.- Sistemas de bloqueos y uso de Tarjeta de Seguridad.
25.- Procedimiento Operacional de Equipos, Maquinarias y Herramientas, uso de canastillo.
26.- Combustibles; Manejo, Almacenamiento y Transporte.
27.- Cambio de conducta, Autocuidado.
28.- Prohibición de ingreso al Proyecto bajo la influencia de alcohol y/o drogas.
29.- Identificación de Aspectos e Impactos Ambientales.
30.- Sobre Riesgos Ambientales, Manejo de residuos.
31.- Equipos Radioactivos
32.- Otros (Especificar).........................................................................................................................
INSTRUCTOR DEPTO. SSO y MA INSTRUCTOR DE TERRENO
NOMBRE
CARGO
FIRMA FIRMA DEL TRABAJADOR
SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO SOENCO, SOLUCIONES GEOTÉCNICAS LTDA.
AMBIENTE ESTANDAR INDUCCIÓN HOMBRE NUEVO
EVALUACIÓN CHARLA DE INDUCCIÓN REV: 0 FECHA:

I. Responda con una V si es verdadero o F si es Falso a las siguientes oraciones:


1. DISPOSICIONES LEGALES
a) Toda lesión que sufra un trabajador debe ser denunciada dentro de la jornada de trabajo.
b) Las disposiciones del Reglamento interno son de cumplimiento voluntario.
c) Cada vez que participe en alguna capacitación debo firma para constatar mi asistencia.
d) Debo cumplir con las recomendaciones del Comité Paritario.

2. SUPERFICIES DE TRABAJO.
a) Toda superfice improvisada como tinetas, tablones sobrepuestos, etc., no debe ser utilizada.
b) La tarjeta roja, en un andamio, me indica que puedo utilizarlo, pero con mucho cuidado.
c) La escala debe estar debidamente afianzada para ser utilizada.
d) En andamios de 1 cuerpo no es necesario el uso de barandas de protección.

3. TRABAJO EN ALTURA.
a) El arnés de seguridad debo usarlo con 2 colas de seguridad.
b) Las argollas laterales del arnés, ofrecen la mejor protección, en caso de caídas.
c) En todo trabajo en altura debo usar barboquejo.
d) El lugar de enganche de la cola de seguridad debe ser firme y capaz de resistir la caída del trabajador.

4. RIESGO ELECTRICO.
a) El agua es un medio aislante de la electricidad.
b) Cualquier trabajador puede manipular un tablero eléctrico.
c) La herramienta que no cuente con el distintivo del color del mes, debe ser ocupada en forma normal.
d) Antes de manipular herramientas y equipos eléctricos se debe revisar su enchufe y extensiones.

5. MANEJO DE MATERIALES
a) El uso del pito del rigger o señalero me indica que se traslada carga suspendida.
b) El realizar esfuerzos con la espalda me permite una mejor capacidad de levante.
c) Debo evitar dejar objetos como tablones, alzaprimas, etc. Apoyados en los muros donde puedan caer.
d) Antes de levantar una carga, debo revisar que no exista ningún peligro para mis manos.

6. HERRAMIENTAS Y EQUIPOS.
a) La alarma de retroceso debe ser considerada como señal de advertencia y precaución.
b) Cualquier disco puede ser utilizado en un esmeril angular.
c) Antes de encender una herramienta debe comprobar que el botón de encendido no esté accionado.
d) En trabajos con llama abierta debo contar con un extintor en el lugar de trabajo.

7. EXCAVACIONES.
a) No se deben almacenar materiales al borde de las excavaciones.
b) La falta de entibación o talud apropiado favorece la generación de derrumbes.
c) No importa la ubicación de las fuentes generadoras de vibración en las excavaciones.
d) Debo utilizar los accesos habilitados y no desplazarme por los costados de la excavación.

8. PLAN DE EMERGENCIA.
a) Sólo la Brigada de emergencia puede dar la alarma en caso de una emergencia.
b) Para sofocar fuegos con equipos eléctricos energizados puedo usar agua.
c) Toda herida debe ser curada para evitar infecciones.
d) Una manera de evitar el estado de shock de una víctima, es dándole a beber agua y medicamentos.
9. ENFERMEDADES PROFESIONALES.
a) El uso de manga larga favorece el control de la radiación solar.
b) La sordera profesional es una enfermedad irreversible.
c) No debo manipular o guardar cualquier sustancia, dispositivo o material desconocido.
d) El uso de endotapones o tapones auditivos es una medida que me protege contra el ruido.

10. MEDIO AMBIENTE.


a) La exclusiva responsabilidad, en el cuidado del medio ambiente, es de la Administración de la Obra.
b) Antes de barrer se debe humedecer el lugar para evitar el levantamiento de polvo.
c) Al acumular basuras en los comedores y vestidores se favorece la propagación de vectores. (Moscas, ratas).
d) Los derrames de petróleo y aceites, también pueden contaminar las napas subterráneas de agua.

ITEMES EVALUADOS
1. DISPOSICIONES LEGALES
2. SUPERFICIES DE TRABAJO
3. TRABAJO EN ALTURA
4. RIESGO ELECTRICO
5. MANEJO DE MATERIALES
6. HERRAMIENTAS Y EQUIPOS
7. EXCAVACIONES
8. PLAN DE EMERGENCIA
9. ENFERMEDADES PROFESIONALES
10. MEDIO AMBIENTE
PROMEDIO FINAL 0

Proyecto Fecha

Nombre Trabajador Firma


HUELLA DIGITAL

Observaciones de Prevención de Riesgos:


CS-SSOMA-E-058-R-009
SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE ESTANDAR CAPACITACIÓN
ANÁLISIS DE RIESGOS DEL TRABAJO (ART) REV: 0 FECHA: 21-02-2011

TRABAJO O ACTIVIDAD: ESPECIALIDAD: FECHA:

LUGAR ESPECIFICO:

GERENCIA / UNIDAD / CONTRATISTA: SUPERVISOR / CAPATAZ RESPONSABLE: FIRMA:

LA TAREA ESTA PROCEDIMIENTO INSTRUCTIVO REGLAMENTO OTRO DOCUMENTO NO REQUIERE NOMBRE DEL PROCEDIMIENTO CÓDIGO
NORMADA POR

ETAPAS DEL TRABAJO RIESGOS POTENCIALES MEDIDAS PARA CONTROLAR LOS RIESGOS
*MARCAR SI, NO, N/A (no aplica), SEGÚN CORRESPONDA.
7.- ¿ Las herramientas, equipos e instalaciones eléctricas, están en condiciones de ser usadas según
1.- ¿ El RIESGO más crítico de la faena fue identificado? (Carga suspendida, trabajo en altura, etc.)
estándares establecidos y según la codificación de color del mes?

2.- ¿Evaluó las condiciones del entorno de trabajo (Ej.: Niveles de ruido, Espacio disponible, Iluminación,
8.- ¿ Evaluó la aplicación de bloqueos físicos requeridos para energías peligrosas?
Temperatura, Sup. de trabajo, Desniveles, Polvo, Etc.)?

3.- ¿Identificó los Aspectos Amb.: derrames de aceite o hidrocarburos, Sust. Pel. contaminación del aire, 9.- ¿Evaluó el riesgo de incendio y vías de escape disponibles? ¿El área de trabajo se encuentra
generación de residuos y descargas a cursos de agua? limpia y ordenada?

4.- ¿ Se identificó el EPP adecuado para la tarea: Casco, Zapatos, Anteojo, Guantes, Protectores Auditivos, 10.- ¿Para trabajos en altura evaluó: escalas, escaleras, accesos, líneas de vida, plataformas,
Arnés de Seguridad, Respirador, ¿se encuentra en buen estado? andamios, atrapa soga, soga o cordel de perlón ?

11.- ¿Los andamios se encuentran aprobados con tarjeta de color verde visible, si se están armando,
5.- ¿ El personal está capacitado para realizar la actividad?
éstos cuentan con tarjeta roja?

12.-¿ Para trabajos en caliente se cuenta con equipo de extinción de incendio? ¿El equipo de
6.- ¿ Se coordinó adecuadamente INTERFERENCIAS o interfases con otras actividades y/o operaciones?
extinción se encuentra en buenas condiciones? ¿Existen Biombos?
SE ASEGURÓ DE DAR RESPUESTA DE TODAS LAS PREGUNTAS DEL PROCESO DE ELABORACIÓN DE ART
SI NO

N° NOMBRE DEL TRABAJADOR RUT CARGO FIRMA

10

11

12

13

14

15

REVISADO POR Nombre: REVISADO POR Nombre:


Jefe de Terreno Firma: Experto en PR Firma:
CS-SSOMA-E-057-R-010
SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR CAPACITACIÓN
CHARLA DIARIA REVISIÓN: 0 FECHA: 21-02-2011

Nª NOMBRE TRABAJADOR RUT ESPECIALIDAD FIRMA

1.-

2.-

3.-

4.-

5.-

6.-

7.-

8.-

9.-

10.-

11.-

12.-

13.-

14.-

15.-

16.-

17.-

18.-

19.-

20.-

21.-

22.-

23.-

24.-

25.-

PARTICIPANTES RELATOR
GERENCIA NOMBRE
SUPERVISION EMPRESA
ADMINISTRACION CARGO
TRABAJADORES FIRMA
SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO CS-SSOMA-E-057-R-010
AMBIENTE ESTANDAR CAPACITACIÓN
CHARLA DIARIA REVISIÓN : 0 FECHA: 21-02-2011

SUPERVISOR / CAPATAZ ÁREA DE TRABAJO

FECHA HORA

TRABAJO RIESGOS MEDIDA DE CONTROL

OBSERVACIONES:

PERMISOS EQUIPOS DE PROTECCIÓN ESPECÍFICOS

SÍ NO SÍ NO
RECINTOS CERRADOS CONTRA CAÍDAS
ENTRADA A ÁREAS EN PROCESO RESPIRADORES
LLAMA ABIERTA QUÍMICOS
BLOQUEO DE SEGURIDAD OÍDOS
ESPACIOS CONFINADOS OTROS
OTROS
SÍ NO
SI EL TRABAJO ES DE ALTO RIESGO, SE COMUNICÓ AL DEPARTAMENTO DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MA
SI EL TRABAJO ES A LA INTEMPERIE, SE CONSIDERO EL USO DE FILTRO SOLAR.
SE CONSIDERAN LOS RIESGOS DERIVADOS DEL USO, MANIPULACIÓN Y ALMACENAMIENTO DE SUSTANCIAS PELIGROSAS
SI VA A TRABAJAR SOBRE ANDAMIOS, ÉSTOS CUENTAN CON LA TARJETA DE ANDAMIO (VERDE) QUE AUTORIZA SU USO
SI EL TRABAJO ES DE ALTO RIESGO, SE REALIZÓ EL ANÁLISIS DE RIESGOS DEL TRABAJO (ART)
LE CORRESPONDE INSPECCIONAR, LOS ELEMENTOS DE PROTECCIÓN, DE SUS TRABAJADORES
EXISTE UN PROCEDIMIENTO Y/O PROCEDIMIENTO OPERACIONAL PARA EL TRABAJO

DEPARTAMENTO DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE


CS-SSOMA-E-006-R-011
SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR CAPACITACIÓN
REGISTRO DE CAPACITACIÓN REV.: 0 FECHA: 21-02-2011

PROYECTO O CONTRATO
ÁREA DE TRABAJO TIPO DE CHARLA
LUGAR DE REUNIÓN CAPACITACIÓN INTERNA
CAPACITACIÓN EXTERNA
TEMAS TRATADOS CHARLA INTEGRAL
TEMAS GENERALES REINSTRUCCIÓN
PROCEDIMIENTO

TEMA(S)
SEGURIDAD
SALUD OCUPACIONAL
ANÁLISIS DE RIESGOS MEDIO AMBIENTE

FECHA Y HORA
ACCIONES PREVENTIVAS

PERSONAL SOCOICSA

PERSONAL SUBCONTRATO

N° NOMBRE TRABAJADOR RUT ESPECIALIDAD FIRMA

1.-

2.-

3.-

4.-

5.-

6.-

7.-

8.-

9.-

10.-

11.-

12.-

13.-

14.-

15.-

16.-

17.-

18.-

19.-

20.-

PARTICIPANTES RELATOR
GERENCIA NOMBRE
SUPERVISIÓN EMPRESA
ADMINISTRACIÓN CARGO
TRABAJADORES FIRMA
CS-SSOMA-E-007-R-012
SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR EPP
CONTROL DE ELEMENTOS DE SEGURIDAD REV: 0 FECHA: 21/02/2011

NOMBRE DEL TRABAJADOR CARGO


RUT SUPERVISOR
FIRMA V° B° EXPERTO EN PREVENCIÓN
HUELLA
DIGITAL FECHA FIRMA FECHA FIRMA
ESPECIALIDAD
N° DE ROL
DESCRIPCIÓN PRIMERA ENTREGA PRIMERA DEVOLUCIÓN SEGUNDA ENTREGA SEGUNDA DEVOLUCIÓN TERCERA ENTREGA TERCERA DEVOLUCIÓN
DEL ARTICULO FECHA FIRMA FECHA FIRMA FECHA FIRMA FECHA FIRMA FECHA FIRMA FECHA FIRMA

ZAPATOS SE
SEGURIDAD

BUZO PILOTO

ANTIPARRA
OSCURA
ANTIPARRA CLARA

GUANTES DE
CABRITILLA

GUANTE NITRILO

CASCO DE
SEGURIDAD

PROTECTOR
AUDITIVO

ARNES DE
SEGURIDAD
TRAJE PARA EL
AGUA

CHALECO
REFLECTANTE
SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR EPP
INSPECCIÓN DE ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL REV: 0 FECHA: 21/02/2011

TRABAJADOR CONTROLADO ELEMENTOS INSPECCIONADOS


CASCO ZAPATOS GUANTES LENTES PROT. AUDIT. RESPIRADOR ARNES SEGURID
COLAS SEGURIDAD
NOMBRES CARGO
USA ESTADO USA ESTADO USA ESTADO USA ESTADO USA ESTADO USA ESTADO USA ESTADO USA ESTADO USA ESTADO

AREA INSPECCIONADA: OTROS:


ESTADO DE ELEMENTO : B: BUENO R: REGULAR M: MAL ESTADO USA: S: SI N: NO

REALIZADO POR: REVISADO POR: OBSERVACIONES:


CARGO: CARGO:

FIRMA FECHA: FIRMA FECHA:


CS-SSOMA-E-008-R-014
SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR DE INGRESO A OBRAS
REGISTRO INGRESO DE PERSONAS Y VEHICULOS REV: 0 FECHA: 21-02-2011

PATENTE HORA HORA


FECHA NOMBRE RUT EMPRESA DESTINO OBSERVACION
VEHICULO INGRESO SALIDA
SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
PR-INSFA
CHECK LIST BAÑOS Y DUCHAS REV: 0 FECHA: 04-11-2016

PROYECTO O CONTRATO ÁREA

INSPECCIONADA POR
FIRMA FECHA

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A Responsable ejecución Fecha


BAÑOS
¿Existe cantidad de baños suficientes conforme a dotación de trabajadores?
¿Acceso a baños es expedito y libre de obstrucciones?
¿Se mantiene los baños limpios y desinfectados?
¿Se cuenta con papeleros en cada baño?
¿Los excusados cuentan con separaciones y puertas en buen estado?
¿Existen baños independientes para hombres y mujeres?
¿La empresa que desarrolla limpieza de baños químicos cuenta con Res. Sanitaria?
¿Existe cantidad suficiente de lavamanos?

DUCHAS
¿Existe número suficiente de duchas conforme a dotación de trabajadores?
¿Cuentan las duchas con agua fría y caliente?
¿Se ubica el calefont fuera del recinto de duchas?
¿Piso de duchas es antideslizante?

¿Se conducen las aguas servidas al alcantarillado o planta de tratamiento?


¿Se proporcionan artículos suficientes para la limpieza de baños y duchas?
¿Existe un encargado para la limpieza de baños y duchas?

Otros:

N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:

REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FIRMA FECHA FIRMA FECHA
SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
PR-INSFA
CHECK LIST COMEDORES Y VESTIDORES REV: 0 FECHA: 04-11-2016

PROYECTO O CONTRATO ÁREA


INSPECCIONADA POR
FIRMA FECHA
ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A Responsable ejecución Fecha
VESTIDORES
¿Se cuenta con casilleros suficientes para cada trabajador?
¿Existe casillero adicional para el trabajador que manipule sustancias tóxicas?
¿Se prohíbe el uso de vestidores como comedores?
¿Los vestidores cuentan con una ventilación adecuada?
¿Se prohíbe el uso de vestidor para almacenar materiales?
¿Se mantienen libres de acumulación de agua?
COMEDORES
¿Se cuenta con bancas y mesas suficientes para los trabajadores?
¿Cuentan con superficies lavables para bancas, sillas y mesas?
¿El piso es sólido y de fácil limpieza?
¿Se realiza desratización, desinsectación y sanitización programada?
¿Se cuenta con lavaplatos con agua potable?
¿Se cuenta con artefacto de refrigeración para los alimentos?
¿Se cuenta con cocinilla con quemadores en buen estado?
¿Las cañerías de la instalación de gas son de cobre?
¿Existe iluminación adecuada y red eléctrica?
¿Se provee de contenedores suficientes para la disposición de residuos?
¿Existe señalética con prohibición de fumar?
¿Se cuenta con extintor operativo en comedor?
¿Se conducen las aguas servidas al alcantarillado o planta de tratamiento?
¿Se proporcionan artículos suficientes para la limpieza del comedor?
¿Existe un encargado para la limpieza de comedor?
Otros:

N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:

REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

FIRMA FECHA FIRMA FECHA


SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
CHECK LIST OFICINAS

PROYECTO O CONTRATO

INSPECCIONADA POR

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO
¿Existe iluminación adecuada?
¿Se mantiene en buen estado el piso y paredes?
¿Existe cantidad suficiente de escritorios y en buen estado?
¿Las sillas se encuentran en buen estado?
¿Existe señalética con prohibición de furmar?
¿Existen papeleros suficientes?
¿Existe cantidad suficiente de enchufes para evitar la sobrecarga con extensiones?
¿Existe extintor operativo y debidamente ubicado con su señalética?
¿Existen vías de evacuación debidamente señalizadas?

Otros:

OBSERVACIONES:

REALIZÓ
NOMBRE
CARGO

FIRMA FECHA
AMBIENTE
PR-INSFA
REV: 0 FECHA: 04-11-2016

ÁREA

FIRMA FECHA

N.A Responsable ejecución Fecha

N.A: NO APLICABLE

REVISÓ
NOMBRE
CARGO

FIRMA FECHA
SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR EQUIPOS DE EMERGENCIA
CHECK LIST EQUIPOS DE EMERGENCIA REV: 0 FECHA: 21/02/2015

PROYECTO O CONTRATO ÁREA

INSPECCIONADA POR
FIRMA FECHA

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A OBSERVACIONES


¿El area de trabajo cuenta con una estación de emergencia?

¿Existe un cuadrilla de emergencia entrenada en el area de trabajo?

¿Los extintores se encuentran en buanas condiciones y certificados?

¿La camilla de rescate se encuentra en buenas condiciones?

¿Existen frazadas?

¿Existe un medio sonoro de alarma?

¿Se encuentra identificado el punto de encuentro, despejado y seguro?

¿Existe un listado con las personas capacitadas en primeros auxilios del area?

¿Se encuentra identificado al encargado de la estación de emergencia?

¿La estación de emergencia se encuentra obstaculizada?

Otros:

N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:

REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

FIRMA FECHA FIRMA


SISTEMA DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
Prevención de Riesgos
CHECK LIST EXTINTORES PORTATILES REV: 0 FECHA: 01-12-2016

OBRA: ÁREA:

TIPO DE EXTINTOR: …………………………………………………………………………………………… CLASE DE FUEGO: …………………… Nº INT. EXTINTOR: ………………………

AREA / UBICACIÓN DEL EXTINTOR:

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A Responsable ejecución Fecha


1 ¿El extintor está clasificado para el vehículo u otra aplicación?

2 ¿Tiene el extintor número de identificación interno?

3 ¿El extintor está ubicado en el lugar adecuado y en posición correcta?

4 ¿El extintor se encuentra claramente visible?

5 ¿El extintor se encuentra señalizado adecuadamente?

6 ¿El soporte del extintor está en buenas condiciones?

7
¿Se encuentra adecuadamente montado sobre un tablero o al interior de un gabinete
de protección?

8
¿El tablero o gabinete se encuentra pintado con franjas diagonales de colores
alternados Rojo y Blanco
9 ¿El acceso al extintor se encuentra expedito y libre de obstáculos?

10 ¿Se observan signos o señales de corrosión en el cilindro extintor?

11
¿Hay evidencias de daños y averías mecánicas? (signos de golpes, abolladuras,
corrosión u otros daños)

12
¿El extintor presenta condiciones de suciedad? (exceso de polvo, manchas aceite,
pinturas, etc.).
13 ¿La pintura del extintor está descascarada?

14
¿Ha sido expuesto a condiciones ambientales que pueden interferir en su
funcionamiento? (Tª extremas, humos)

15
¿El pasador de seguridad de la manija de descarga se encuentra adecuadamente en
su lugar?
16 ¿El conjunto manguera y acoples está en buenas condiciones?

17 ¿La boquilla de descarga está en buenas condiciones?

18 ¿La manija de descarga está en buenas condiciones?

19 ¿El mango de transporte está en buenas condiciones?

20
¿Mantiene visibles y legibles las marcas y etiqueta de identificación y placa de
instrucciones? Decreto Nº 369.

21
¿Mantiene visibles y legibles las etiquetas de última revisión del Servicio
Técnico/Mantención, según DS Nº369?
22 ¿El manómetro de presión (indicador de carga) está en buenas condiciones?

23
¿La aguja del manómetro se encuentra marcando la zona de color verde? (extintor
con carga normal)

24 Otros defectos:

N.A: NO APLICABLE
DIAGNÓSTICO DEFINITIVO (Requiere: reparación, reemplazo o mantención):

MEDIDAS CORRECTIVAS A TOMAR:

PERSONA RESPONSABLE: PLAZO: FECHA SEGUIMIENTO:

REALIZÓ REVISÓ

Nombre: Nombre:

Cargo: Cargo:

Firma: Fecha Firma: Fecha


SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
CHECK LIST SEÑALETICA

PROYECTO O CONTRATO

INSPECCIONADA POR

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO
¿Existe señalética indicativa de E.P.P al ingresar a la Obra?
¿Se señalizan adecuadamente extintores y equipos de emergencia?
¿Se señalizan correctamente los tableros eléctricos?
¿Existen letreros de advertencia para trabajos en altura y caída de materiales?
¿Se advierte la capacidad máxima de andamios y plataformas?
¿Se señalizan las excavaciones existentes?
¿Existe letrero indicativo con la velocidad máxima al interior de la Obra?
¿Existe señalización para indicar el ingreso y salida de camiones?
¿Se mantiene en buen estado y bien afianzada la señalética de la Obra?
¿Se identifican los peligros con su correspondiente letrero de advertencia?
¿Se mantiene en lugar visible la señalética en todas las áreas de trabajo?
¿Existe señalización de las vías de evacuación y puntos de reuniones?
¿Existe panel informativo con información actualizada de S&SO y M.A?

Otros:

OBSERVACIONES:

REALIZÓ
NOMBRE
CARGO

FIRMA FECHA
CS-SSOMA-E-012-R-020
AMBIENTE
ESTANDAR SEÑALETICA
REV: 0 FECHA: 21-02-2011

ÁREA

FIRMA

N.A Responsable ejecución Fecha

N.A: NO APLICABLE

REVISÓ
NOMBRE
CARGO

FIRMA FECHA
SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
PR-INSFA
CHECK LIST DE BODEGA REV: 0 FECHA: 04-11-2016

PROYECTO O CONTRATO ÁREA

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A OBSERVACIONES


¿Existe un encargado responsable de la bodega (pañolera)?
¿La bodega cuenta con letrero informativo de "BODEGA"?
¿La bodega cuenta con un medio informativo de código de color del mes, visible a lo menos 15
mts?
¿Se ha implementado el código de color del mes?
¿La bodega cuenta con vías de tránsito y de evacuación de personal y estas se encuentran
despejadas y libre de obstaculos?
¿Las vías de evacuación se encuentran señalizadas?
¿La bodega cuenta con equipos de extinción de incendios?
¿La bodega cuenta con estanterias y/o repizas suficientes para el almacenamiento de
materiales, equipos y herramientas de obra?
¿La bodega se encuentra limpia y ordenada?
¿Los extintores de obra cuentan con la certificación correspondiente según el DS 369?
¿Los patios de almacenamiento cuentan con vías de tránsito definidas y despejadas?
¿Se cuenta en Bodega con las certificaciones de los EPP?
¿La bodega cuenta con un área definida de productos "NO CONFORMES"?
¿La bodega de obra cuenta con un Stock minimo de EPP?
¿El Jefe de Bodega conoce su responsanbilidad en el almacenamiento de las sustancias
peligrosas, gases, combustibles y residuos peligros de la obra?
¿Se utilizan medios mecanicos de manipulación y traslado, cuando las cargas son mayores a 50
kg?
¿Se encuentran identificados y rotulados todos los productos quimicos de uso en terreno y estos
cuentan con sus correspondientes hojas de seguridad?
Otros:

N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:

REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

FIRMA FECHA FIRMA


SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
CHECK LIST BODEGA DE SUSTANCIAS PELIGROSAS

PROYECTO O CONTRATO

INSPECCIONADA POR

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI
¿Las sustancias peligrosas se almacenan en una bodega de sustancias peligrosas?
¿Las sustancias peligrosas se encuentran identificadas de acuerdo a la norma?
¿ La bodega de sustancias peligrosas se encuentra separada de las otras bodegas?
¿La bodega de sustancias peligrosas se encuentra señalizada?
¿La bodega de sustancias peligrosas, esta construida de acuerdo al estandar?
¿Existe un encargado de la bodega?
¿Existe extintor en la bodega?
¿Existe un inventario de la bodega de sustancias peligrosas?
¿Existe un medio de trasvasije para las sustancias peligrosas?
¿Los depositos de sustancias peligrosas se encuentran en buen estado?
¿Existe medio para contener derrames de sustancias peligrosas?
¿ Se encuentran disponibles las hojas de seguridad de cada una de las sustancias peligrosas
almacenadas?
Otros:

OBSERVACIONES:

REALIZÓ
NOMBRE
CARGO

FIRMA FECHA
CS-SSOMA-E-014-R-022
L Y MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR BODEGA SUSTANCIAS PELIGROSAS
NCIAS PELIGROSAS REV: 0 FECHA: 21-02-2011

ÁREA

FIRMA FECHA

NO N.A OBSERVACIONES

N.A: NO APLICABLE

REVISÓ
NOMBRE
CARGO

FIRMA
CS-SSOMA-E-014-R-023
SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR BODEGA SUSTANCIAS PELIGROSAS
CHECK LIST BODEGA DE COMBUSTIBLES REV: 0 FECHA: 21-02-2011

PROYECTO O CONTRATO ÁREA

INSPECCIONADA POR
FIRMA FECHA

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A OBSERVACIONES


¿Los combustibles se almacenan en una bodega exclusiva?
¿Los combustibles se encuentran identificadas de acuerdo a la norma?
¿ La bodega de combustibles se encuentra separada de las otras bodegas?
¿La bodega de combustibles se encuentra señalizada?
¿La bodega de sustancias peligrosas, esta construida de acuerdo al estandar?
¿Existe un encargado de la bodega?
¿Existe extintor en la bodega?
¿Existe un inventario de la bodega de combustibles?
¿Existe un medio de trasvije para los combustibles?
¿Los depositos de combustibles se encuentran en buen estado?
¿Existe medio para contener derrames de combustibles?
¿ Se encuentran disponibles las hojas de seguridad de cada uno de los combustibles almacenado

Otros:

N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:

REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

FIRMA FECHA FIRMA


CS-SSOMA-E-014-R-024
SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR BODEGA SUSTANCIAS PELIGROSAS
CHECK LIST BODEGA DE GASES COMPRIMIDOS REV: 0 FECHA: 21-02-2011

PROYECTO O CONTRATO ÁREA

INSPECCIONADA POR
FIRMA FECHA

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A OBSERVACIONES


¿Los gases comprimidos se almacenan en una bodega exclusiva?
¿Los gases comprimidos se encuentran identificadas de acuerdo a la norma?
¿ La bodega de gases comprimidos se encuentra separada de las otras bodegas?
¿La bodega de gases comprimidos se encuentra señalizada?
¿La bodega de gases comprimidos, esta construida de acuerdo al estandar?
¿ Los gases comprimidos se encuentran almacenados en forma vertical?
¿Existe un encargado de la bodega?
¿Existe extintor en la bodega?
¿Existe un inventario de la bodega de gases comprimidos?
¿Los cilindros de gases comprimidos se encuentran en buen estado?
¿ Se encuentran disponibles las hojas de seguridad de cada uno de los cilindros de gases
comprimidos almacenados?
Otros:

N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:

REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

FIRMA FECHA FIRMA


CS-SSOMA-E-015-R-025
SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR BODEGA DE RESIDUOS PELIGROSOS
CHECK LIST BODEGA DE RESIDUOS PELIGROSOS REV: 0 FECHA: 21-02-2011

PROYECTO O CONTRATO ÁREA

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A OBSERVACIONES


¿Las paredes de la bodega son de malla metálica?
¿La base de la bodega es un radier de hormigon inpermeable con pretil de contención de
derrames?
¿La bodega de residuos peligrosos se encuentra separada de las otras bodegas?
¿La bodega de residuos peligrosos se encuentra señalizada?
¿Existe un encargado de la bodega?
¿La bodega cuenta con un equipo de extinción de incendios?
¿Existen medios para contener derrames de residuos peligrosos?
¿Los depositos y recipientes de sustancias peligrosas se encuentran en buen estado y son
adecuados para las características de cada residuo?
¿Existe un medio de trasvasije de residuos peligrosos?
¿Los recipientes y depositos de residuos peligrosos se encuentran en buen estado?
¿ Se encuentran disponibles las hojas de seguridad de cada uno de los residuos peligrosos
almacenados?
¿El área circundante a la bodega tiene vías de tránsito despejadas?
¿La bodega cuenta con un listado actualizado de números de contacto y emergencia y estos
estan en un lugar visible?
Otros:

N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:

REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

FIRMA FECHA FIRMA


SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR TABLEROS ELECTRICOS
CHECK LIST TABLEROS ELECTRICOS REV: 0 FECHA: 21-02-2016

ÁREA

INSPECCIONADA POR
FIRMA FECHA

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A Responsable ejecución Fecha


¿Tableros eléctricos cuentan con interruptores diferenciales?
¿Existen separadores de fase en buen estado?
¿Se ha implementado acrílico de protección para el conexionado?
¿Se identifican las fases y neutro?
¿Los cables de conexionado están ordenados?
¿Existe conexión a tierra al interior de tablero?
¿Existe conexionado de línea a tierra en exterior?
¿La línea de tierra está identificada?
¿Existen tomas de corriente embutidos y en buenas condiciones?
¿Tablero cuenta con protección contra la humedad?
¿Cuenta con sistema de soporte o fijación adecuada?
¿Se cuenta con candado que impida su apertura por trabajadores no autorizados?
¿Tablero eléctrico cuenta con señalética?

Otros:

N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:

REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

FIRMA FECHA FIRMA FECHA


CS-SSOMA-E-017-R-027
SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR DE ILUMINACION
CHECK LIST ILUMINACION REV: 0 FECHA: 21-02-2011

PROYECTO O CONTRATO ÁREA

INSPECCIONADA POR
FIRMA FECHA

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A OBSERVACIONES


¿Existe un plano referencial del sistema de distribución de luminarias en la obra?
¿Las luminarias son de capacidad suficiente?
¿Las vías para el tránsito se encuentran bien iluminadas?
¿ Las áreas de trabajo se encuentran bien iluminadas?
¿Existe buena iluminación en las oficinas?
¿Existe buena iluminación en los comedores?
¿Existe buena iluminación en los guardarropias?
¿Existe buena iluminación en los baños y duchas?
¿Existe buena iluminación en las bodegas?
¿Existe la capacidad suficiente de luminarias en las áreas de trabajo?

Otros:

N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:

REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

FIRMA FECHA FIRMA


CS-SSOMA-E-018-R-028
SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR MANEJO DE RESIDUOS
DECLARACIÓN DE RESIDUOS EN PROYECTO REV:0 FECHA:21-02-2011

N° CORRELATIVO
PROYECTO:

DATOS DEL DESTINATARIO


NOMBRE DEL CENTRO GENERADOR:

DESTINATARIO:

CANTIDAD NOMBRE DEL DESTINATARIO:


CLASIFICACIÓN CONTENEDOR DESPACHAD UNIDAD
A
NOMBRE DEL RESIDUO
RD RP M MD E N° de Contenedores Capacidad del Contenedor
CANTIDAD RECIBIDA

Capacidad del Contenedor: (208 lt), (1 m3), (12 o 20 m3)


OBSERVACIONES: DISCREPANCIAS/OBSERVACIONES

NOMBRE Y FIRMA DESPACHADOR: FECHA:

TRANSPORTISTA
EMPRESA:
RUT EMPRESA TRANSPORTISTA: PATENTE: NOMBRE Y FIRMA ACEPTACIÓN
OBSERVACIONES: (EXCEPTO DISCREPANCIAS)

NOMBRE Y FIRMA DEL CHOFER: FECHA ENTREGA A DESTINATARIO:

RD: RESIDUOS DOMICILIARIOS


RO: RESIDUOS ORGÁNICOS
RP: RESIDUOS PELIGROSOS
M: METALES
E: ESCOMBROS
CS-SSOMA-E-018-R-029
SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR MANEJO DE RESIDUOS
CATASTRO MENSUAL DE RESIDUOS POR PROYECTO REV: 0 FECHA: 21-02-2011

PROYECTO:
CONTRATO:
FECHA:
CLASIFICACIÓN CANTIDAD MENSUAL DISPOSICIÓN FINAL U
N° NOMBRE DEL RESIDUO UNIDAD (Kg)
RD RP M MD E GENERADA OTRO USO

TOTALES:
RD: Residuos Domiciliarios; RO: Residuos Orgánicos; RP: Residuos Peligrosos; M: Métalicos; E: Escombros

PREPARADO POR: REVISADO Y APROBADO POR: FECHA:

NOMBRE Y FIRMA NOMBRE Y FIRMA


SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO CS-SSOMA-E-020-R-030
AMBIENTE
LISTA DE CHEQUEO DISPENSADOR DE AGUA ESTANDAR AGUA POTABLE
POTABLE REV: 0 FECHA:

OBRA:
UBICACIÓN: SECTOR:

CUMPLE
ACTIVIDAD SI NO N.A. OBSERVACIONES RESPONSABLE FECHA

1.0 CODIGO DE FALLAS


1.1 Letrero con leyenda Agua Potable
1.2 Llave exterior para evitar contaminación
1.3 Vasos desechables para un solo uso
1.4 Basurero para botar vasos usados
1.5 Mantención diaria de dispensadores
1.6 Ubicación adecuada del dispensador
1.7 Persona responsable del dispensador
1.8 Plano de ubicación y distribución
1.9 Otros

OBSERVACIONES:

INSPECCIONADO POR: APROBADO POR:

NOMBRE: NOMBRE:
CARGO: CARGO:
FECHA: FECHA:
CS-SSOMA-E-021-R-031
SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR DISTRIBUCIÓN DE COMBUSTIBLE
CHECK LIST DISTRIBUCIÓN DE COMBUSTIBLE REV: 0 FECHA: 02-08-2010

PROYECTO O CONTRATO ÁREA

INSPECCIONADA POR
FIRMA FECHA

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A OBSERVACIONES


¿Existe una persona encargada de la distribución de combustible?
¿Existe un área designada para el trasvasije de combustible?
¿El área de trasvasije de combustible se encuentra señalizada?
¿En el área de trasvasije de combustible no existen fuentes de ignición?
¿El vehiculo de distribución de combustible cuentan con autorización del SEC?
¿Existe extintor en el área de distribución de combustible?
¿Existe un control de entrega de combustibles?
¿Existe un medio de trasvije (bomba manual) para los combustibles?
¿Los depositos de combustibles se encuentran en buen estado e identificados?
¿Existe medio para contener derrames de combustibles?
¿Se encuentran disponibles las hojas de seguridad de cada uno de los combustibles?

Otros:

N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:

REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

FIRMA FECHA FIRMA


CS-SSOMA-E-022-R-032
SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR VEHICULOS
CHECK LIST VEHICULOS REV: 0 FECHA: 02-08-2010

PROYECTO O CONTRATO ÁREA

INSPECCIONADA POR
FIRMA

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A Responsable ejecución Fecha


¿El vehiculo se encuentra con sus documentos al día?
¿ El vehiculo tiene un programa de mantención?
¿ El sistema de dirección del vehiculo se encuentra en buenas condiciones?
¿ El sistema de frenos se encuentra en buenas condiciones de operación?
¿El sistema de luces se encuentra en buenas condiciones?
¿Los neumaticos se encuentran en buenas condiciones de uso?
¿El vehiculo tiene neumatico de repuesto?
¿Los limpia parabrisas se encuentran en buenas condiciones?
¿Los parabrisas y vidrios se encuentran en buen estado?
¿La bocina del vehiculo se encuentra en buen estado?
¿Los cinturones de seguridad se encuentran buenas condiciones de uso?
¿Los espejos se encuentran en buenas condiciones de uso?
¿El vehiculo cuenta con extintor, triangulos, gata y llave de rueda en buen estado?

Otros:
Vehiculo a cargo del Sr:
Vehiculo Patente:

N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:

REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

FIRMA FECHA FIRMA FECHA


CS-SSOMA-E-024-R-033
SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR DE EQUIPOS MAYORES
CHECK LIST EQUIPOS MAYORES REV: 0 FECHA: 02-08-2010

PROYECTO O CONTRATO ÁREA

INSPECCIONADA POR
FIRMA

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A Responsable ejecución Fecha


¿El equipo se encuentra con sus documentos legales al día?
¿El equipo cuenta con un progarma de mantención vigente?
¿ El sistema de dirección del equipo se encuentra en buenas condiciones?
¿ El sistema de frenos se encuentra en buenas condiciones de operación?
¿El sistema de luces se encuentra en buenas condiciones?
¿Los neumaticos se encuentran en buenas condiciones de uso?
¿El equipo tiene neumatico de repuesto?
¿Los limpia parabrisas se encuentran en buenas condiciones?
¿Los parabrisas y vidrios se encuentran en buen estado?
¿La bocina del equipo se encuentra en funcionamiento?
¿El cinturon de seguridad se encuentran buenas condiciones de uso?
¿Los espejos se encuentran en buenas condiciones de uso?
¿El equipo cuenta con extintor, triangulos, gata y llave de rueda en buen estado?
¿El equipo cuenta con cuñas?

Otros:
Equipo a cargo del Sr:
Equipo Patente:

N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:

REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

FIRMA FECHA FIRMA FECHA


PR-CODCOL-01
SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
PR- CODCOL
CHECK LIST CODIGO DE COLOR REV: 0 FECHA: 14-11-2016

PROYECTO O CONTRATO ÁREA

INSPECCIONADA POR
FIRMA FECHA

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A Responsable ejecución Fecha


¿Se implementa el código de colores en todos los siguientes elementos?
Equipos y herramientas eléctricos
Equipos elevadores
Equipos control de incendio
Bombas y compresores
Sistemas de alarmas
Herramientas Manuales
Elementos auxiliares para el manejo de materiales
Elementos de izaje
¿Existe bandera u otro medio de publicación en bodega y lugares visibles?
¿Se retira el color del o los meses anteriores para no producir confusión en la
revisión?
¿El distintivo de revisión se implementa conforme a calendario preestablecido?
¿Conocen los trabajadores el significado del procedimiento de mantención del código
de colores?

Otros:

N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:

REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

FIRMA FECHA FIRMA FECHA


SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR HERRAMIENTAS MANUALES
CHECK LIST HERRAMIENTAS MANUALES REV: 0 FECHA: 02-08-2016

PROYECTO O CONTRATO NOMBRE DE HERRAMIENTA MODELO

INSPECCIONADA POR
FIRMA FECHA

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A Responsable ejecución Fecha


¿Los mangos se encuentran firmes, sin trizaduras o con astillas?
¿Cabezas de martillos, macetas y combos sin saltaduras o rotas?
¿Alicates, tenazas o caimanes sin mandíbulas gastadas o sueltas?
¿Alicates, tenazas o caimanes sin filo de la parte cortante mellado?
¿La hoja de sierras y serrucho se encuentran bien colocadas y sin torceduras?
¿Los dientes de hoja de sierras y serrucho se encuentran bien afilados?
¿Las bocas de llaves y dados se encuentran libres de deformaciones y grietas?
¿Las hojas de destornilladores están sin melladuras o torcidas?
¿Los vástagos de destornilladores están bien templados y sin torceduras?
¿Los puntos y cinceles presentan cabezas sin saltaduras o rebordes?
¿Los mangos de puntos y cinceles son lo suficientemente largos para un uso seguro?
¿Las limas y escofinas cuentan con mangos?
¿Las puntas de las limas se encuentran libres de trizaduras o con grasa?
¿Las hojas de llanas y espátulas se encuenttran sin curvaturas, agrietadas o rotas?
¿Las hojas de chuchillos están bien afiladas y sin melladuras?
¿Cuchilos cuentan con vainas de protección?

Otros:

N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:

REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

FIRMA FECHA FIRMA FECHA


SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
PR-CODCOL
CHECK LIST HERRAMIENTAS ELECTRICAS REV: 0 FECHA: 14-11-2016

PROYECTO O CONTRATO NOMBRE DE HERRAMIENTA MODELO

INSPECCIONADA POR
FIRMA FECHA

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A Responsable ejecución Fecha


¿El enchufe es tipo industrializado y se encuentra en buenas condiciones de uso?
¿Los interruptores se encuentran en buenas condiciones?
¿Los diferenciales y automaticos se encuentran en buenas condiciones de uso?
¿Los cables se encuentran en buenas condiciones de uso?
¿Las conexiones se encuentran bien hechas?
¿Los conductores poseen cable de tierra protección?
¿La carcaza de la herramienta se encuentra en buenas condiciones de uso?
¿La herramienta cuenta con mango de sujeción?
¿La herramienta cuenta con el codigo de color del mes?
¿Se ha realizado mantención a la herramienta?

Otros:

N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:

REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

FIRMA FECHA FIRMA FECHA


PR-CBB-002
SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR MOVIMIENTO DE TIERRA
CHECK LIST MOVIMIENTO DE TIERRA REV: 0 FECHA: 02-08-2010

¿Lo
s
PROYECTO O CONTRATO
cami ÁREA
one
s
INSPECCIONADA POR
tien
en
carp FIRMA FECHA
as
en
¿El
bue
ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A OBSERVACIONES
área
nas
¿Existe un control de las maquinarias y camiones en forma diaria?
del
con
¿Todas las maquinarias cumplen con la documentación legal?
movi
dicio
mie
¿Los choferes tienen su licencia de conducir al día?
nes
nto
para
¿Existe un área definida para el lavado de los ruedas de camiones?
de
prot
tierr
¿Las
eger maquinarias se encuentran en buenas condiciones de funcionamiento?
a se
la
¿Los camiones se encuentran en buenas condiciones de funcionamiento?
enc
carg
uent
¿Los
a al operadores de maquinarias se encuentran capacitados en base al
ra
procedimiento de operación de esta?
salir
señ
de
¿Existen señaleros para la circulación segura de los camiones y maquinarias?
aliza
la
da?
obra
?

Otros:

OBSERVACIONES: N.A: NO APLICABLE

REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

FIRMA FECHA FIRMA


CS-SSOMA-E-029-R-038
SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR EXCAVACIONES
CHECK LIST EXCAVACIONES REV: 0 FECHA: 02-08-2010

PROYECTO O CONTRATO ÁREA

INSPECCIONADA POR
FIRMA

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A Responsable ejecución Fecha


¿Se señalizan y protegen las excavaciones?
¿Los taludes se realizan conforme a mecánicas de suelos?
¿Se acopia el material a 0,5 m como mínimo del borde de la excavación?
¿La circulación de maquinarias o equipos con vibración se mantiene a una distancia de
1,5 veces la profundidad de la excavación?
¿Existen escalas de ingreso y evacuación a no más de 15 m entre ellas?
¿Existen pasarelas para el tránsito de trabajadores?
¿Existe estudio de mecánica de suelos con calicatas?
¿Existe entibación de zanjas con profundiad superior a 1,2 m cuando no existe estudio
de mecánica de suelos que indique lo contrario?
¿Se colocan rodapiés o similares para evitar la caída de objetos al interior de la
excavación?
¿Se mantine una iluminación adecuada al interior y proximidad de las excavaciones?

Otros:

N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:

REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

FIRMA FECHA FIRMA FECHA


SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO CS-SSOMA-E-029-R-039
AMBIENTE ESTANDAR EXCAVACIONES
PERMISO DE EXCAVACION REV: 0 FECHA: 02-08-2010

PERMISO DE EXCAVACION
SUBCONTRATISTA: FECHA: Nº Permiso :

Portador del Permiso:


Validez del Permiso. Cierre del Permiso.
Nombre y Firma
Fecha: Hora Inicio: Hora Término:

Descripción del trabajo y ubicación:

Dimensiones de la
Largo (m): Ancho (m): Profundidad (m) :
excavación
Instrucciones y Precauciones

Adjunte el croquis de la excavación y planos.

Si No (Marque con X)
Existen cables eléctricos bajo tierra.
Existen cables de instrumentación bajo tierra.
Existen tuberías bajo tierra.
Están identificadas las líneas eléctricas y/o tuberías.
Excavación a ejecutar en forma manual.
Excavación a ejecutar en forma mecánica.
Trabajo revisado, claramente definido y entendido.
Áreas de excavación, letreros y demarcaciones correctamente identificados.
Personal usa Equipos de Protección Personal (EPP) adecuados a la tarea.
Requiere Permiso de Espacio Confinado
Otros…………………………………………………..

Observaciones de precauciones adicionales:

He leído las condiciones del presente permiso y comprendo el trabajo y las precauciones requeridas

Nombre del Solicitante del Permiso: Firma del Solicitante del Permiso:
Firmas requeridas del Contratista: Firmas requeridas de Consorcio CS:
Supervisor Eléctrico Supervisor Eléctrico
Nombre Firma Nombre Firma
Jefe de Terreno Obras Civiles Jefe de Terreno Obras Civiles
Nombre Firma Nombre Firma
APR SSO & MAContratista APR SSO & MA CONSORCIO CS
Nombre Firma Nombre Firma
PR-MMMATE02
SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR MANEJO MANUAL MATERIALES
CHECK LIST MANEJO MANUAL DE MATERIALES REV: 0 FECHA: 02-08-2016

PROYECTO O CONTRATO ÁREA

INSPECCIONADA POR
FIRMA

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A Responsable ejecución


¿Trabajador emplea técnica de levantamiento correcto?
¿Trabajador utiliza guantes apropiados para el traslado de materiales?
¿Las vías para el tránsito de materiales están expeditas y bien iluminadas?
¿El peso del material es menor a 50 kg. o a 20 kg. en el caso de mujeres y menores de
18años?
¿Existe coordinación para trasladar material entre 2 o más trabajadores?
¿Se protege el traslado de materiales contra caídas a pisos inferiores?
¿Se evita el traslado de materiales al subir por escala?
¿Los elementos auxiliares se encuentran en buen estado?
¿Se evita la sobrecarga de los elementos auxiliares?
¿El traslado con elementos auxiliares se realiza con una distribución estable?

N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:

REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

FIRMA FECHA FIRMA FECHA


PR-MMMATE02
ANEJO MANUAL MATERIALES
FECHA: 02-08-2016

Fecha
FECHA
PR-ESAN 03
SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
PROCEDIMIENTO
CHECK LIST ESMERIL ANGULAR REV. 0 FECHA: 02-08-2016
OBRA O CONTRATO ÁREA
ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A Responsable ejecución Fecha
¿El esmeril cuenta con una cubierta o casquete de protección del disco, encontrándose
bien ajustado y en buenas condiciones?
¿La parte expuesta del disco presenta un ángulo máximo de abertura de 180° (grados)?
¿Se mantiene una adecuada presión sobre la herramienta, evitando golpes y torsiones
laterales sobre el disco?
¿La velocidad máxima indicada en el disco en r.p.m es igual o superior al esmeril angular?
¿Se evita el almacenamiento del esmeril angular en lugares donde no quede expuesto a
golpes producidos por otras herramientas o por golpear sus caras laterales contra otros
objetos?
¿Se guarda en la bodega en un lugar limpio y seco?
¿El tipo de disco es el apropiado conforme a un trabajo de corte o desbaste?
¿El montaje del disco es correcto para evitar trizaduras y destrucciones bruscas?
¿Los flanges son adecuados?
¿Se ajusta adecuadamente el disco, evitando trizaduras, mal ajuste al eje y roces con el
casquete protector del disco?
¿El operador utiliza el disco de desbaste por su periferia (cara esmeriladora) y no por las
caras laterales?
¿El cable de alimentación se mantiene en buenas condiciones y cuenta con enfchufe
industial?
¿El operador usa ropa ajustada y adecuada, evitando el empleo de mangas largas, ropa
suelta
¿El u otros elementos
operador del esmerilque impidan
utiliza todosla sus
sujeción firme yde
elementos manipulación
protección segura del (Protector
personal? equipo?
facial, anteojos de seguridad, protector auditivo, casco de seguridad, guantes, coleto,
polainas y zapatos de seguridad)
¿Herramienta cuenta con el código del color del mes?
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

FIRMA FECHA FIRMA FECHA


PR-SIECIR
SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
PROCEDIMIENTO
CHECK LIST MANEJO DE SIERRA CIRCULAR REV: 0 FECHA: 02-08-2010

PROYECTO O CONTRATO ÁREA

INSPECCIONADA POR
FIRMA

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A Responsable ejecución Fecha


¿El cable y enchufe de alimentación está en buen estado?
¿Herramienta cuenta con código de color del mes?
¿El protector de la hoja está operativo?
¿La hoja de la sierra está en buen estado?
(Sin dientes saltados o quebrados, sin savia de resinas pegada)
¿El botón de encendido está en buenas condiciones?
¿Existe mesón de trabajo estable?
¿Lugar de trabajo libre de obstáculos y de sustancias deslizantes?
¿Trabajador autorizado para operar la herramienta?

Otros:

N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:

REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

FIRMA FECHA FIRMA FECHA


SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
EQUIPOS DE LEVANTE
CHECK LIST ESLINGAS DE CADENAS REV: 0 FECHA: 02-08-2016

PROYECTO O CONTRATO ÁREA

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A Responsable ejecución Fecha


¿Se retira la suciedad, aceite, grasa o similares que puedan ocultar imperfecciones,
antes de la inspección?
¿Eslabones se encuentran libres de mellas, estrías, muescas transversales agudas,
abolladuras, marcas y superficies pulidas que pueden debilitar los eslabones?
¿Eslabones se encuentran sin fracturas o fisuras?
¿Las cadenas que no se están usando se mantienen en soportes colgadas y en
orden?
¿Los grilletes y acoplamientos son los adecuados a la eslinga de cadena?
¿Las cadenas están libres de corrosión severa?
¿Se identifican las eslingas de cadena que no están operativas?
¿Se mide el largo de los ramales de la eslinga par verificar elonganciones?

Otros:

N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:

REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

FIRMA FECHA FIRMA FECHA


CTSM2-CON-003
SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL Y
ESTANDAR EQUIPOS DE
MEDIO AMBIENTE LEVANTE
CHECK LIST CABLES DE ACERO,
ESLINGAS/ESTROBOS REV: 0

PROYECTO O CONTRATO ÁREA

INSPECCIONADA POR
FIRMA

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A OBSERVACIONES


¿Están libres de cocas y distorsión de alambres y
torones?
¿Sin estiramiento o alargamiento del cable?
¿Corte inferior a 3 hebras por lay o 5 en total en
diferentes torones?
¿Libres de cocas o jaulas de pájaro?
¿Exentos de corrosión?
¿Lubricación adecuada, evitando la sequedad?
¿Libres de torcimiento?
¿Condición adecuada del alma o soporte central?
¿Medición normal del diámetro del cable?
¿Alambres sin desgaste?
¿Ausencia de abuso mecánico?
¿Existe lugar definido de almacenamiento?

Otros:

N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:

REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

FIRMA FECHA FIRMA


SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
CHECK LIST GANCHOS Y GRILLETES

PROYECTO O CONTRATO

INSPECCIONADA POR

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO
¿Cuenta con seguro del gancho operativo?
¿Ausencia de desgaste o deformación?
¿Ausencia de grietas y fisuras?
¿Ausenica de torcedura en ojal y plano del gancho?
¿Abertura de la garganta sin distorsión excesiva?
¿Ausencia de desgaste o deformación?
¿Pasador sin desgaste, centrado y con asentamiento normal?
¿Abertura de la boca normal?
¿Ausencia de torceduras o dobladuras?
¿Puntos de resistencia sin deficiencias?
¿Existe lugar de almacenamiento definido?

Otros:

OBSERVACIONES:

REALIZÓ
NOMBRE
CARGO

FIRMA FECHA
CS-SSOMA-E-033-R-045
AL Y MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR EQUIPOS DE LEVANTE
GRILLETES REV: 0 FECHA: 02-08-2010

ÁREA

FIRMA FECHA

N.A OBSERVACIONES

N.A: NO APLICABLE

REVISÓ
NOMBRE
CARGO

FIRMA
CS-SSOMA-E-035-R-046
SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR HORMIGONADO
CHECK LIST HORMIGONADO REV: 0 FECHA: 02-08-2010

PROYECTO O CONTRATO ÁREA

INSPECCIONADA POR
FIRMA FECHA

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A OBSERVACIONES

¿Los trabajadores estan capacitados respecto al hormigonado?

¿Los trabajadores cuentan con EPP apropiados para la tarea?

¿Las vías para el tránsito se encuentran están expeditas y bien iluminadas?

¿ Los equipos se encuentran en buenas condiciones de funcionamiento?

¿Existe coordinación para el vaciado del hormigón?

¿Se protegen las áreas adyacentes o niveles inferiores contra la caídas de materiales?

¿Los andamios o plataformas de trabajos se encuentran aprobados para su utilización?

¿Los accesos se encuentran en buen estado?

¿Existen lineas eléctricas identificadas en las áreas de maniobras?

¿Las carreras se encuentran libres de hormigón?

¿ Existe un acopio de residuos de hormigón en el area de trabajo?


¿ Las mallas de enfierradura se encuentran protegidas con placas para realizar el hormigonado
de losa?

Otros:

N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:

REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

FIRMA FECHA FIRMA


CS-SSOMA-E-036-R-047
SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR ANDAMIOS
CHECK LIST ANDAMIOS REV: 0 FECHA: 02/08/2010

PROYECTO O CONTRATO ÁREA

INSPECCIONADA POR
FIRMA FECHA

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A Responsable ejecución


¿Existe memoria de cálculo por parte del proveedor para los andamios?
¿Cuenta con señalética de caída de materiales y de su capacidad máxima de carga?
¿Andamios cuentan tarjeta verde o roja conforme a su esta de operación?
¿Se instalan lejos de tendidos eléctricos? (3 m para líneas de tensión de hasta 5.000 V)
¿El piso de sustentación del andamio es sólido, parejo y absolutamente estable?
¿Cuenta con arriostramiento o apuntalamiento suficiente para evitar su caída?
¿Los pie derecho cuentan con base firme o placa base para su sustentación?
¿Los andamios se encuentran bien nivelados y aplomados?
¿Se retiran objetos o elementos inestables de los andamios?
¿Se conoce la resistencia del andamio y se evita su sobrecarga?
¿Cuentan con barandas y rodapiés?
¿Se prohíbe el uso de andamios tipo catre sobre los 2 cuerpos?
¿Se prohíbe el uso de tablones de pino?
¿Diagonales cuentan con chavetas y no con clavos?
¿Se cubre totalmente la superficie con los tablones o bandejas suficientes?
¿Andamio cuenta con accesos interiores?
¿La superficie del andamio es antideslizante?
¿Los elementos metálicos cuentan con protección contra la corrosión? (Pintura antióxido
o galvanizado)
¿Se señaliza el primer cuerpo del andamio en aquellos casos que se ubiquen próximos a
vías de circulación de vehículos o maquinaria?
¿Existe memoria de cálculo por parte del proveedor para los andamios?
¿Andamios móviles cuentan con ruedas con frenos operativos?

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A Responsable ejecución


¿Se prohíbe el armado de andamios móviles cuando excede 3 veces la altura del primer
nivel?
¿Los andamios colgantes cuentan con cuerda de vida independiente de la plataforma?
¿Los andamios colgantes móviles cuentan con dispositivos de freno automático?

Otros:

N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

FIRMA FECHA FIRMA FECHA


-SSOMA-E-036-R-047
TANDAR ANDAMIOS
FECHA: 02/08/2010

Fecha

Fecha
FECHA
CS-SSOMA-E-036-R-048
SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR ANDAMIOS
TARJETAS DE SEGURIDAD DE ANDAMIOS REV: 0

TARJETA DE SEGURIDAD DE ANDAMIO

NO LO MODIFIQUE

ESTE ANDAMIO HA SIDO CONSTRUIDO DE ACUERDO CON LAS


ESPECIFICACIONES DE SEGURIDAD DEL PROYECTO.

Si usted modifica este andamio o retira esta tarjeta


SIN AUTORIZACIÓN, usted esta:

Generando un peligro de Accidente.

Faltando a los Procedimientos.

Exponiéndose a una sanción grave.

NOMBRE: ESPECIALIDAD:

FECHA: FECHA DE TERMINO:

HORA: FIRMA:

IMPORTANTE: La fecha de termino no puede exceder una semana


Departamento de Seguridad, Salud Ocupacional y Medio Ambiente

TARJETA DE SEGURIDAD DE ANDAMIO

NO LO MODIFIQUE
FECHA V°B° OBSERVACIÓN
Departamento de Seguridad, Salud Ocupacional y Medio Ambiente

TARJETA DE SEGURIDAD DE ANDAMIO

PELIGRO
NO USAR

ESTE ANDAMIO ESTA SIENDO LEVANTADO O DESMANTELADO POR LO


TANTO NO CUMPLE CON LAS NORMAS DE SEGURIDAD Y ES:

"UN ANDAMIO INSEGURO"

Si usted modifica este andamio o retira esta tarjeta


SIN AUTORIZACIÓN, usted esta:

Generando un peligro de Accidente.

Faltando a los Procedimientos.

Exponiéndose a una sanción grave.

NOMBRE: ESPECIALIDAD:
FECHA: FECHA DE TERMINO:

HORA: FIRMA:

IMPORTANTE: La fecha de termino no puede exceder una semana.

Departamento de Seguridad, Salud Ocupacional y Medio Ambiente


CS-SSOMA-E-036-R-048
ESTANDAR ANDAMIOS
FECHA: 02/08/2010

O CON LAS
YECTO.

a:
o Ambiente
o Ambiente

NTELADO POR LO
URIDAD Y ES:

sta:
o Ambiente
CS-SSOMA-E-037-R-049
SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR TRABAJOS EN ALTURA
CHECK LIST TRABAJOS EN ALTURA REV: 0 FECHA: 02-08-2010

PROYECTO O CONTRATO ÁREA


INSPECCIONADA POR
FIRMA FECHA
ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A Responsable ejecución Fecha
¿Se utiliza arnés de seguridad con anclaje sólido en trabajos por sobre 1,8 m?
¿Se emplea un absorbedor de impacto (shock absorver) en trabajos por sobre los 5 m?
¿Se utilizan 2 colas de seguridad?
¿Se controla que los trabajos en altura sean desarrollados por más de 1 trabajador para
que en caso de accidente se dé aviso en forma inmediata?
¿Se asegura que tanto herramientas manuales como materiales no caigan a niveles
inferiores?
¿Se emplea el barbiquejo en todo trabajo en altura?
¿Se instalan delimitaciones y señales de advertencia en las áreas donde pueda caer
herramientas o materiales?
¿Se instalan líneas de vida de cable acerado de 1/2" de diámetro con sus extremos fijos
a la instalación existente?
¿Se instalan debidamente las grapas crosby en las líneas de vida?
¿Se prohíbe el uso de cordeles de ifbra u otros elementos de sujeción para reemplazar
cables de acero?
¿La distancia máxima de la línea de vida es de 15 m?
¿Las líneas de vida son usadas por 2 trabajadores como máximo, entre soportes?

Otros:

N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:

REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FIRMA FECHA FIRMA FECHA
SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MADIO AMBIENTE
TRABAJOS EN ALTURA
REV: 0
LISTA DE CHEQUEO ARNÉS DE SEGURIDAD FECHA: 02/08/2016

ÁREA O SECTOR
PROYECTO:

REALIZADA POR: FIRMA FECHA


CARGO:
MODELO Y TIPO DE ARNES FECHA DE INGRESO A OBRA

FABRICANTE PERSONA A CARGO

AÑO DE FABRICACION RUT

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A OBSERVACIONES


¿ El equipo se encuentra debidamente certificado?
¿ Los conectores de las colas se encuentras sin deformaciones?
¿ Los seguros de los conectores se encuentran operativos?
¿Los herrajes estan forjados con identificación del fabricante?

¿Las fibras del tejido o correa están exentas de roturas, grietas o desgaste excesivo?

¿Las costuras se encuentran en buen estado?


¿Las partes metálicas del arnés están libres de corrosión?
¿El arnés de seguridad está libre de quemaduras y de sustancias químicas?
¿El mosquetón cuenta con doble seguro y éste cierra sin trabamientos?
¿Los ganchos, hebillas y mosquetones están libres de deformaciones?
¿La línea de sujeción (estrobo o cola de seguridad) está bien trenzada?
¿La línea de sujeción (estrobo o cola de seguridad) es flexible?
¿La línea de sujeción (estrobo o cola de seguridad) sin cortes?
¿Los accesorios plásticos del arnés,se encuentran sin deformaciones?
¿ El equipo cuenta con amortiguador de impacto?
¿ El amortiguador esta certificado?
¿Las colas "Y", cuentan con gancho estructurero?
¿ Las colas o cabos del arnés, miden como máximo 1,8 Mts.?
APROBADO RECHAZADO

ESTADO
OBSERVACIONES: REVISÓ
NOMBRE
CARGO
FECHA
FIRMA
CS-SSOMA-E-038-R-051
SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR ENFIERRADURA
CHECK LIST ENFIERRADURA REV: 0 FECHA: 02-08-2010

PROYECTO O CONTRATO ÁREA

INSPECCIONADA POR
FIRMA FECHA

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A OBSERVACIONES


¿Existen equipos de izaje para la descarga de enfierradura en la obra?
¿ Existen elementos de izaje certificados para realizar maniobras de enfierradura?
¿ Se conoce el peso de los paquetes de enfierradura?
¿ Existe un área para el acopio de materiales?
¿ Los trabajadores estan capacitados en técnicas de enfierraduras?
¿ Los trabajadores emplean técnicas de levantamiento correcto?
¿Trabajador utiliza guantes apropiados para el traslado de materiales?
¿Las vías para el tránsito de materiales están expeditas y bien iluminadas?
¿Se traslada manualmente enfierraduras con peso menor a 50 kg.?
¿Existe coordinación para trasladar material entre 2 o más trabajadores?
¿Se protege los extremos sobresalientes de las estacas de fierro?
¿Los equipos de corte de enfierradura se encuentran en buenas condiciones?
¿Los trabajadores que realizan corte de fierro con esmeril angular utilizan la careta facial?
¿ Existe un deposito para el acopio de despuntes de enfierradura?

Otros:

N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:

REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

FIRMA FECHA FIRMA


CS-SSOMA-E-039-R-052
SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR MANEJO MANUAL MOLDAJES
CHECK LIST MANEJO MANUAL DE MOLDAJES REV: 0 FECHA: 02-08-2010

PROYECTO O CONTRATO ÁREA

INSPECCIONADA POR
FIRMA FECHA

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A Responsable ejecución Fecha


¿Se realiza la secuencia correcta tanto al retirar como al colocar el moldaje?
¿Se aisla e identifica la zona de descimbre?
¿Se resguarda que no existan trabajadores bajo la zona de caída del moldaje cuando
se quita el apuntalamiento?
¿Se ulilizan los aparejos adecuados para el traslado de moldaje con grúa?
¿Se utilizan guía (vientos) para dirigir el moldaje durante su traslado con grúa?
¿Existe la colocación suficiente de alzaprimas conforme a indicaciones del plano?
¿Se prohíbe el uso de la grúa para liberar moldajes anclados total o parcialmente?
¿Se evita el derrame del desmoldante?
¿El moldaje se acopia en sectores previamente definidos?
¿Los accesorios del moldaje permanecen en canastillos o en recipientes adecuados?
¿Se evita el uso de fierro de construcción como pasador en el alzaprimado?
¿Se evita el almacenamiento vertical de alzaprimas (riesgo de caída)?
¿Se controla que el moldaje no quede apoyado sobre muro sin afianzarse?

Otros:

N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:

REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FIRMA FECHA FIRMA FECHA
CS-SSOMA-E-040-R-053
SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR ESCALAS
CHECK LIST ESCALAS REV: 0 FECHA: 02-08-2010

PROYECTO O CONTRATO ÁREA

INSPECCIONADA POR
FIRMA FECHA

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A Responsable ejecución Fecha


¿Escala cuenta con inclinación de apoyo adecuada? (Entre 70 y 75°)
¿El ángulo de abertura de la escala de tijera es el correcto? (Hasta 30° como máximo)
¿El apoyo es estable, prohibiendo su ubicación sobre superficies improvisadas?
¿Escala sobresale por lo menos 1 m más arriba del apoyo superior?
¿Escala cuenta con afianzamiento en su parte superior e inferior?
¿Se espaciamiento
¿El mantienen peldaños
de losen buen estado
peldaños es elyadecuado?
libres de sustancias
(No mayordeslizantes?
de 30 y menos de 25
cm)
¿Pelaños encajados o reforzados evitando sólo clavarlos en los largueros?
¿Se prohíbe el uso de pino en la construcción de escalas?
¿Se evita pintar las escalas de madera para descubrir las grietas? (Uso sólo de barníz
transparente)
¿Se prohíbe el uso de escalas metálicas cerca de circuitos o líneas eléctricas?
¿Se mantienen libres de griestas en soldadura, cantos afilados las escalas de acero o
aluminio?
¿Las bases de la escala cuentan con una superficie antideslizante?

Otros:

N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:

REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

FIRMA FECHA FIRMA FECHA


CS-SSOMA-E-041-R-054
SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR MONTAJE DE ESTRUCTURA

CHECK LIST MONTAJE DE ESTRUCTURA REV: 0 FECHA: 02-08-2010

fecha: ______ / ________ / ______ /

Asignado a: Contratista:
Especialidad Nombre de la Empresa Contratista
Lugar de Trabajo: Supervisor de Area:

Operador: Rigger:
Nombre del Operador Nombre del Rigger

Descripción del trabajo y carga a levantar:

El Peso es: Conocido Estimado:


Toneladas métricas o kilogramos Toneladas métricas o kilogramos

Si el peso es estimado, confirmar y/o calcular el peso real, antes de proceder con el izado.
Si el terreno no está nivelado, ubicar un punto a nivel para la grúa o preparar un lugar nivelado.
El terreno de apoyo de la grúa debe estar nivelado y sólido para apoyos.

Descripción de la GRUA a usar:


Marca: Modelo: Capacidad:
Toneladas métricas Nominal
Condiciones en que se va a usar la GRUA:
Largo de Pluma: Angulo de pluma: Radio Máximo:
Metros o pies Grados Metros o pies

Altura de Levante: Angulo de Giro:


Metros o pies Grados

De acuerdo a la tabla de carga de la grúa y tomando en cuenta el largo y ángulo de la pluma, radio y
ángulo de giro, determine la capacidad de carga bruta.
Kilos / Toneladas

Estrobada:
Cantidad de Eslingas o Estrobos:

Tipo: Largo: Capacidad:


Nylon - cadena - cable Metros o pies Toneladas métricas

Tipo de estrobado:
Observaciones:

CONDICIONES DEL SITIO

A.- Condiciones del suelo SI NO

Superficie dura
Compactado
Arena
Gravilla
Relleno
Barro

B.- ¿Es el suelo adecuado para soporte?

C.- ¿Existen líneas eléctricas o rack de tuberías sobre la Grúa?

D.- ¿Iza equipos sobre planta en operación?

E.- Servicios bajo tierra

Alcantarillado
Líneas eléctricas
Estanques
Drenajes
Líneas de proceso
Líneas de gas

F.- ¿El radio de giro de la grúa está despejado?

G.- ¿Son las condiciones ambientales aceptables?

Iluminación
Velocidad del Viento
Lluvia
Nieve
Temperatura extrema

H.- ¿El trabajo fue comunicado a otros en el área?

FIRMAS
Operador: Nombre: Firma:
Rigger: Nombre: Firma:
Supervisor: Nombre: Firma:

EQUIVALENCIAS:
1 - Tonelada (métrica) = 1000 Kilógramos = 2205 Libras

1 - Tonelada (larga) = 1016 Kilógramos = 2240 Libras

1 - Tonelada (corta) = 907 Kilógramos = 2000 Libras

1 - Kilógramo = 2205 Kilógramos = 1 - libra = 453,59 gramos

1 - Metro = 1,09 yardas = 3,28 pies = 39,37 pulgadas


CS-SSOMA-E-041-R-055

PERMISO DE LEVANTE ESTANDAR MONTAJE DE ESTRUCTURA

REV.0 pag. 1 de 2

FECHA: AREA:
1. CARGA A LEVANTAR
1.1 DESCRIPCIÓN

1.2 PESO DE LA CARGA (Kg)


2 GRÚA
2.1 MODELO DE LA GRÚA

2.2 CONTRAPESO (Kg) [Kg]

2.3 LARGO DE PLUMA Lp (m) [m]

2.4 CANTIDAD DE LÍNEAS DE CABLE [c/u]

2.5 CAP. DE LEVANTE DE # DE LÍNEAS [Kg]

2.4 RADIO DE MONTAJE (1)


[m]

2.6 CAPACIDAD BRUTA [Kg]

(Corresponde la capacidad indicada en las tablas de de carga de la Grúa)


3. APAREJOS

Peso Unit. Peso Total


Descripción / Cap (Kg) Cant.
(Kg) (Kg)
3.1 Gancho Principal
3.2 Bola Auxiliar
3.3 Jib / Extensión
Otros
3.4
3.5
3.6
3.7
3.8
3.9
3.10 TOTAL [Kg]
4. PESO TOTAL A LEVANTAR
4.1 Peso de carga (1.2) + Peso Total de Aparejos (3.10)
5. FACTOR DE UTILIZACIÓN
5.1 Peso Total a Levantar (4.1) / Capacidad Bruta (2.6)

6. NOTAS
(1) El Rradio de Montaje indicado debe ser el mayor valor a desarrollar durante la maniobra.

PLANIFICA REVISA AUTORIZA


NOMBRE:
FECHA
CARGO
FIRMA
CS-SSOMA-E-041-R-055

PERMISO DE LEVANTE MANIOBRAS DE LEVANTE CON GRÚA

REV.0 pag. 2 de 2

DESCRIPCIÓN PASO A PASO


CS-SSOMA-E-041-R-056
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO
ESTANDAR MONTAJE DE
AMBIENTE ESTRUCTURA
HOJA CONTROL DE VIENTOS REV: 0 FECHA: 02/08/2010

fecha: ______ / ________ / ______ /

Supervisor a cargo: __________________________________

Operador Grúa: Rigger:

Grúa: __________________________ Patente: ___________________________

Primer Control
HORA VELOCIDAD (Km/Hr) LUGAR DE MEDICIÓN PROMEDIO
1)

2)

3)

Segundo Control
HORA VELOCIDAD (Km/Hr) LUGAR DE MEDICIÓN PROMEDIO
1)

2)

3)

Tercer Control
HORA VELOCIDAD (Km/Hr) LUGAR DE MEDICIÓN PROMEDIO
1)

2)

3)

Cuarto Control
HORA VELOCIDAD (Km/Hr) LUGAR DE MEDICIÓN PROMEDIO
1)

2)

3)

Quinto Control
HORA VELOCIDAD (Km/Hr) LUGAR DE MEDICIÓN PROMEDIO
1)

2)

3)

OBSERVACIONES: REALIZADO POR

NOMBRE

CARGO

FIRMA
CS-SSOMA-E-042-R- 057
SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR ESPACIOS CONFINADOS
PERMISO DE INGRESO A ESPACIOS CONFINADOS REV: 0 FECHA: 02-08-2010

El presente es válido sólo por 8 horas. Todas las copias del permiso deberán quedar en
el lugar de trabajo hasta que la tarea se haya completado.

FECHA HORA INICIO HORA TÉRMINO EQUIPO O SISTEMA DE INGRESO

NOMBRE SOLICITANTE LUGAR

DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO

EQUPOS INVOLUCRADOS EN LA TAREA


N° EQUIPO OBSERVACION BUENO (B) /
MALO (M)
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

FIRMA SOLICITANTE FIRMA JEFE TERRENO FIRMA JEFE SSO y MA

CS-SSOMA-E-042-R- 057
SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR ESPACIOS CONFINADOS
PERMISO DE INGRESO A ESPACIOS CONFINADOS REV: 0 8/2/2010

En esta etapa se certifica que los trabajadores que ejecutan la actividada conocen los
riesgos y la forma de controlarlos.

PERSONAL INVOLUCRADO

N° NOMBRE COMPLETO RUT FIRMA

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

Una vez terminado el trabajo, este permiso deberá ser devuelto al Departamento de
Seguridad, Salud Ocupacional y Medio Ambiente
SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
CHECK LIST TRABAJO EN CALIENTE

PROYECTO O CONTRATO

INSPECCIONADA POR

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI
¿Existe un permiso de trabajo para realizar la tarea?
¿Se han identificado los peligros del área de trabajo?
¿Se ha instruido a los trabajadores acerca de los riesgos de la tarea?
¿Se encuentra identificada el área de trabajo en caliente?
¿El área de trabajo se encuentra libre de fuentes de ignición?
¿Existe un extintor en el área de trabajo en caliente?
¿Existe un vigia para realizar el trabajo en caliente?
¿Los equipos adyacentes al área de trabajo se encuentran protegidos?

Otros:

OBSERVACIONES:

REALIZÓ
NOMBRE
CARGO

FIRMA FECHA
CS-SSOMA-E-043-R-058
L Y MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR TRABAJO EN CALIENTE
N CALIENTE REV: 0 FECHA: 02-08-2010

ÁREA

FIRMA FECHA

NO N.A OBSERVACIONES

N.A: NO APLICABLE

REVISÓ
NOMBRE
CARGO

FIRMA
CS-SSOMA-E-043-R-059
SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE ESTANDAR TRABAJO EN CALIENTE
FORMULARIO PERMISO DE TRABAJO EN CALIENTE REV: 0 FECHA: 02-08-2010
PERMISO DE TRABAJO EN CALIENTE
1. Este permiso sólo es válido por el tiempo especificado. FECHA DE EMISION
2. De cambiar las condiciones de trabajo se debe emitir un nuevo permiso AÑO MES DIA
3. Todos los prerequisitos exigidos en este permiso deberán ser completados antes de
emitir el mismo.
4. Una vez finalizado el permiso o el trabajo deberá devolverse el permiso a la persona que lo emitió o a la persona designada.
Estas últimas los archivarán en la carpeta de "Permisos Vencidos"
5. El original del permiso de trabajo debe estar en el lugar del trabajo

NOMBRE DEL PROYECTO


AREA DE TRABAJO
TAREA CONTEMPLADA
EN EL PRESENTE PERMISO
RIESGOS POTENCIALES
Identificados en la Planificación
del trabajo
DURACION HORA DE EMISION HORA DE VENCIMIENTO

SEGURIDAD EN EL AREA DE TRABAJO


SI NO
El área de trabajo ¿Ha sido inspeccionada para asegurar que no existen riesgos potenciales identifi-
cados en la planificación del trabajo?

¿Hay material combustible en áreas cercanas al trabajo en caliente?

¿Se han identificado los procedimientos de emergencia?

¿Se han tomado las precauciones necesarias para asegurar que no se estén realizando otros trabajos
que puedan ser peligrosos para los trabajadores involucrados en este trabajo en caliente?
APROBACIONES
REPRESENTANTE DESIGNADO DEL LUGAR (EMISOR) REPRESENTANTE EMPRESA (RECEPTOR)

NOMBRE NOMBRE

DEPARTAMENTO AREA

FIRMA FIRMA

FINALIZACIÓN DEL TRABAJO


SI NO
1. ¿Ha finalizado el trabajo y el permiso devuelto al emisor o persona asignada?

2. ¿En caso de que el trabajo esté incompleto, qué tareas quedan pendientes?

FINALIZACIÓN DEL TRABAJO


El trabajo ha sido entregado según consta más arriba El trabajo ha sido entregado según consta más arriba
FIRMA EMISOR FIRMA RECEPTOR

Original : En el lugar de trabajo, devolverlo al finalizar el trabajo al Emisor o persona designada (Para que entregue en Depto SSOMA).
Duplicado : Emisor al recibir en devolución el original, lo archivará en carpeta "Permisos Vencidos"
CS-SSMA-E-044-R-060
SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR DE SOLDADURA Y OXICORTE
CHECK LIST SOLDADURA Y OXICORTE REV: 0 FECHA: 02-08-2010

PROYECTO O CONTRATO ÁREA

INSPECCIONADA POR
FIRMA

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A Responsable ejecución Fecha


¿El equipo de oxicorte se encuentra en buenas condiciones de uso?
¿El equipo de oxicorte cuenta con valvula anti retroceso de las llamas?
¿Los cilindros de gas se encuentran asegurados con cadenas sobre un carro?
¿Las valvulas sen encuentran en buenas condiciones de uso?
¿Los manometros se encuentran en buen estado de funcionamiento?
¿Las uniones de las mangueras son de bronce y se encuentran aseguradas con
abrazaderas?
¿El operario se encuentra con todo sus EPP adecuados y libres de combustibles?
¿El área de trabajo se encuentra señalizada?
¿El área de trabajo se encuentra libre de combustibles inflamables en todos los niveles?
¿En espacios confinados se realiza una medición de gases explosivos?
¿El operario cuenta con un extintor disponible en el lugar?
¿Existen en el área de trabajo biombos o pantallas de protección?
¿El equipo de soldadura y oxicorte se revisa de acuerdo al codigo de color?

Otros:

N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:

REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

FIRMA FECHA FIRMA FECHA


CS-SSOMA-E-045-R-061
SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE ESTANDAR CILINDROS DE GASES
COMPRIMIDOS
CHECK LIST CILINDROS DE GASES COMPRIMIDOS REV: 0 FECHA: 02-08-2010

PROYECTO O CONTRATO ÁREA

INSPECCIONADA POR
FIRMA

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A Responsable ejecución Fecha


¿Los cilindros se encuentran con la identificación del producto en forma visible?
¿Se encuentran separados los cilindros llenos de los que estan vacios?
¿Se encuentran separados los cilindros de gas combustible de los de oxigeno?
¿Los cilindros de gases comprimidos se encuentran expuestos a fuentes de ignición?
¿Los cilindros de gases comprimidos se encuentran ubicados en posición vertical?
¿Los cilindros de gases comprimidos son transportados sobre un carro?
¿Los cilindros de gases comprimidos se encuentran en buenas condiciones?
¿Los cilindros de gases comprimidos se encuentran con casquete protector?
¿Las valvulas de los cilindros se encuentran cerradas?

Otros:

N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:

REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

FIRMA FECHA FIRMA FECHA


SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO CS-SSOMA-E-046-R-062
AMBIENTE ESTANDAR COMITÉ PARITARIO
ACTA DE CONSTITUCION DEL COMITÉ PARITARIO REV: 0

ACTA DE ELECCIÓN DE REPRESENTANTES DE LOS TRABAJADORES AL COMITÉ PARITARIO DE HIGIENE Y


SEGURIDAD DE OBRA

1. APERTURA DE LA MESA ESCRUTADORA GENERAL DE SUFRAGIOS

En ____________, a __ de _____________ de 200_, siendo las ______ horas, se procede a constituir la mesa
escrutadora general de los sufragios para elegir a los representantes de los trabajadores ante el Comité Paritario de
Higiene y Seguridad.

La mesa escrutadora general de sufragios es presidida por el señor ________________, como secretario a
el señor _______________ y como vocal a el señor __________________.

Se deja constancia que:

Con fecha __ de ___________ de 200_, mediante circular N° 00_ y avisos colocados en la Empresa se dieron a
conocer los nombres de los representantes de la empresa ante el Comité Paritario y se convocó para el día de hoy __
de _________ de 200_ a la elección de los trabajadores.

2. CIERRE DE MESAS RECEPTORAS

Siendo las ____ horas del __ de _____________de 200_, el Presidente que suscribe procede a cerrar a recepción
de votos, dejando constancia que:

Se presentaron a votar ___ trabajadores, los cuales emitieron su voto respectivo.

3. RECUENTO DE VOTOS Y NOMINA DE ELEGIDOS

A las _____ horas del __ de _________ de 200_, se procede a efectuar el recuento de votos, ante la presencia de
quienes suscriben. Los resultados son los siguientes:

MAYORIA NOMBRE Y APELLIDOS Nº DE VOTOS


1a
2a
3a
4a
5a
6a

De acuerdo a lo establecido en el artículo 7° del Decreto Supremo N°54 fueron elegidos miembros del Comité Paritario
en representación de los trabajadores señores:

Miembros Titulares Miembros Suplentes

1 1
2 2
3 3

3.1 Listado de personas que obtuvieron votos en orden decreciente:

Nombres y Apellidos Nº de Votos

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

3.1 De la votación:

· N° de votos entregados en la mesa:


· N° de votos sufragados:
· N° de votos contabilizados en urnas:
· N° de votos válidos:
· N° de votos nulos:
· N° de votos en blanco:
· Total de trabajadores de la empresa, faena, sucursal o agencia:
· N° de votantes:
· N° de votantes ausentes:

4. CONSTANCIA

Siendo las ____ horas, se procede a cerrar el proceso de elección y los abajo firmantes dan fe que el proceso se
efectuó de acuerdo a lo establecido en la Ley 16.744, el Decreto N° 54 y el Decreto Supremo N° 30 de 1988.

Señor:
Rut:
Cargo: Firma

Señor:
Rut:
Cargo: Firma

Señor:
Rut:
Cargo: Firma
CS-SSOMA-E-046-R-062
ESTANDAR COMITÉ PARITARIO
FECHA: 02-08-2010

É PARITARIO DE HIGIENE Y

ocede a constituir la mesa


ante el Comité Paritario de

, como secretario a

n la Empresa se dieron a
convocó para el día de hoy __

procede a cerrar a recepción

votos, ante la presencia de

miembros del Comité Paritario

ntes
dan fe que el proceso se
remo N° 30 de 1988.
CS-SSOMA-E-047-R-063
SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR ORDEN Y ASEO
CHECK LIST ORDEN Y ASEO REV: 0 FECHA: 02-08-2010

PROYECTO O CONTRATO ÁREA

INSPECCIONADA POR
FIRMA FECHA

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A Responsable ejecución Fecha


¿El sistema de iluminación permanece limpio y en buenas condiciones?
¿Los equipos de extinción están accesibles y debidamente identificados?
¿Los pasillos permanecen limpios y despejados?
¿Existen áreas de tránsito definidas al interior de la Obra?
¿Los pisos permanecen libres de obstáculos o sustancias deslizantes?
¿Existe número adecuado de contenedores para residuos?
¿Las herramientas son guardadas en forma ordenada y protegidas?
¿Existe un lugar definido para el estacionamiento de máquinas y equipos?
¿Se controla los despuntes con clavos doblados o libres de éstos?
¿Las extensiones eléctricas se mantienen por vía aérea?
¿Existen sectores definidos para el acopio de diferentes materiales?

N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:

REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

FIRMA FECHA FIRMA FECHA


CS-SSOMA-E-048-R-064
SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
ESTÁNDAR DE LÍNEAS DE VIDA
CHECK LIST LINEAS DE VIDA REV: 0 FECHA: 02/08/2010

PROYECTO O CONTRATO ÁREA


INSPECCIONADA POR
FIRMA FECHA
ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A Responsable ejecución Fecha

Fibras cortadas o desgastadas, cortes o deshilachados.

Desgaste excesivo desgarro.

Elongación o estiramiento excesivo (deformación)

Deshilachado en los extremos.

Tuercas revisadas y con su torque recomendado por fabricante.

¿Se instalan líneas de vida de cable acerado de 1/2" de diámetro con sus extremos fijos
a la instalación existente?
¿Se instalan debidamente las prensas en las líneas de vida y su cantidad
correspondiente al diámetro del cable de acero?
¿Se prohíbe el uso de cordeles de fibra u otros elementos de sujeción para reemplazar
cables de acero en líneas de vida horizontales?

¿La distancia máxima de la línea de vida es de 15 m?

¿Las líneas de vida son usadas por 2 trabajadores como máximo, entre soportes?

¿Se encuentra identificada la línea con tarjeta?


Otros:

N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:

REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

FIRMA FECHA FIRMA FECHA


SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENT
TARJETAS PARA LINEAS DE VIDA.

LINEA DE VIDA
LA LINEA DE VIDA
NOMBRE SUPERVISOR O CAPATAZ
SOLO DEBE ESTAR
FECHA CON TARJETA
VERDE PARA SER
AREA O DISCIPLINA
USADA.
MOTIVO

CUANDO LA LINEA
DE VIDA NO SE
ESTA TARJETA SOLO DEBE SER
ENCUENTRE EN
INSTALADA POR EL SUPERVISOR CONDICIONES DE
O CAPATAZ DEL AREA
RESPONSABLE. USO, SE DEBE
DEJAR NO
OPERATIVA.
CS-SSOMA-E-048-R-065
CIONAL Y MEDIO AMBIENTE
ESTÁNDAR DE LÍNEAS DE VIDA
LINEAS DE VIDA. REV: 0 FECHA: 02/08/2010

LINEA DE VIDA INSPECCIÓN DIARIA


FECHA POR FIRMA
NOMBRE SUPERVISOR O CAPATAZ

FECHA

AREA O DISCIPLINA

MOTIVO

ESTA TARJETA SOLO DEBE SER CUANDO LA LINEA DE VIDA


RETIRADA POR EL SUPERVISOR NO SE ENCUENTRE EN
O CAPATAZ DEL AREA
RESPONSABLE. CONDICIONES DE USO,
DEBE SER REPARADA
INMEDIATAMENTE.
CS-SSOMA-E-049-R-066
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR PROTECCION VANOS Y SHAFT
CHECK LIST PROTECCION VANOS Y SHAFT REV: 0 FECHA: 02-08-2010

PROYECTO O CONTRATO ÁREA

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A OBSERVACIONES


¿Existe iluminación adecuada en las áreas de vanos y shaft?
¿Existe resguardo para los trabajadores para evitar su caida y la de htas. y materiales cuando se
instala la protección de vanos y/o shaft?
¿La protección impide tanto la caída de personas como de materiales?
¿Se encuenra señalizada con el riesgo de caida por shaft y/o vano?
¿Se demarca la zona cada vez que se intervengan los shaft y/o vanos?
¿Se vuelven a proteger los shaft una vez que se realiza el traslado de materiales?
¿Las protecciones se encuentran fijas para evitar su desplazamiento?
¿Se controla que los shaft y vanos no sean utilizados para arrojar residuos?
¿Se evita la acumulación de materiales o de apoyo de trabajadores en las protecciones de shaft
y/o vanos?
¿Existe ART para realizar los trabajos de protección o e intervención de Shaft y Vanos?

Otros:

N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:

REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

FIRMA FECHA FIRMA FECHA


-066
NOS Y SHAFT
-08-2010
SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE

INVENTARIO SUSTANCIAS PELIGROSAS Y COMBUSTIBLES EN CENTR


DE ALMACENAMIENTO

FECHA : OBRA :

FICHA SEGURIDAD UBICACIÓN CENTRO DE


N° NOMBRE SUSTANCIA
CODIGO ALMACENAMIENTO
CS-SSOMA-E-050-R-067
MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR DE SUSTANCIAS PELIGROSAS
MBUSTIBLES EN CENTROS REVISIÓN: 0
O FECHA: 02-08-2010

STOCK USO EN PROYECTO


SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
CHECK LIST SUSTANCIAS PELIGROSAS

PROYECTO O CONTRATO

INSPECCIONADA POR

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI
¿Trabajador esta capacitado para manipular adecuadamente la sustancia peligrosa?
¿Trabajador conoce la hoja de seguridad de la sustancia peligrosa que utilizará?
¿La sustancia peligrosa se encuentra identificada?
¿El area de trabajo donde se aplicara la sustancia peligrosa se encuentra libre de fuentes de
ignición?
¿Trabajador cuenta con un medio para combatir una emergencia?
¿Trabajador cuenta con un envase adecuado para el traslado de la sustancia peligrosa?
¿Trabajador posee un medio seguro para el trasvasije de la sustancia peligrosa?

Otros:

OBSERVACIONES:

REALIZÓ
NOMBRE
CARGO

FIRMA FECHA
CS-SSOMA-E-050-R-068
L Y MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR SUSTANCIAS PELIGROSAS
PELIGROSAS REV: 0 FECHA: 02-08-2010

ÁREA

FIRMA FECHA

NO N.A OBSERVACIONES

N.A: NO APLICABLE

REVISÓ
NOMBRE
CARGO

FIRMA
CS-SSOMA-E-051-R-069
SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE ESTANDAR DE BLOQUEO
PERMISO DE BLOQUEO REV:0 FECHA: 02-08-2010

FECHA BLOQUEO HORA INICIO HORA TÉRMINO EQUIPO O SISTEMA A BLOQUEAR

NOMBRE SOLICITANTE LUGAR

DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO

PERSONAL INVOLUCRADO
N° NOMBRE COMPLETO N° DE TARJETA O CANDADO FIRMA

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

CADA TRABAJADOR USARÁ SU PROPIO CANDADO O TARJETA DE BLOQUEO.


TODO EL PERSONAL FIRMANTE ESTÁ EN CONOCIMIENTO DEL PROCEDIMIENTO DE BLOQUEO

FIRMA SOLICITANTE FIRMA JEFE TERRENO FIRMA JEFE SSO Y MA


CS-SSOMA-E-051-R-07
SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR DE BLOQUE
TARJETA BLOQUEO REV: 0

TARJETA DE BLOQUEO TARJETA DE BLOQUEO

NO OPERAR
FOTO
ESTA TARJETA SOLO
PUEDE SER RETIRADA
POR:
NOMBRE:
RUT: NOMBRE:
FIRMA: RUT:
CARGO CARGO
FONO: FONO:
CS-SSOMA-E-051-R-070
ESTANDAR DE BLOQUEO
REV: 0 FECHA: 02-08-2010

BLOQUEO
SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
CHECK LIST RECONOCIMIENTO Y MOTIVACIÓN

PROYECTO O CONTRATO

INSPECCIONADA POR

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI
1. ¿Existe plan con parámetros de premiación para la Obra?
2. ¿Se publican los requisitos para participar en la premiación?
3. ¿Se mantiene registro de trabajadores premiados y amonestados?
4. ¿Se da cumplimiento a la premiación cuando se cumplen las metas?
5. ¿Participa el Administrador en las ceremonias de premiación?
6 ¿Participa el Comité Paritario en la definición de los candidatos para la premiación?
7 ¿Se difunde lista de acciones causantes de amonestación?

Otros:

OBSERVACIONES:

REALIZÓ
NOMBRE
CARGO

FIRMA FECHA
CS-SSOMA-E-052-R-071
L Y MEDIO AMBIENTE ESTANDAR RECONOCIMIENTO Y
MOTIVACIÓN
O Y MOTIVACIÓN REV: 0 FECHA: 02/08/2010

ÁREA

FIRMA F

NO N.A Responsable ejecución Fecha

N.A: NO APLICABLE

REVISÓ
NOMBRE
CARGO

FIRMA FECHA
SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
CONTACTO PERSONAL

PROYECTO O CONTRAT :
REALIZADO POR : CARGO :
AREA : FECHA :
LUGAR : FIRMA :

IDENTIFICACIÓN DEL TRABAJADOR

NOMBRE :
CARGO :
ESPECIALIDAD
OBSERVACIONES

RECOMENDACIONES

TOMA DE CONOCIMIENTO
FIRMA DEL TRABAJADOR
REGISTRO Y SEGUIMIENTO DE SSOMA
CONTACTO PERSONAL: ss
Este puede ser de características positivas como negativas, permite indicarle directamente a un
trabajador en forma positiva o negativa en la cual, realizó su trabajo
CS-SSOMA-E-052-R-072
ESTANDAR RECONOCIMIENTO Y MOTIVACIÓN
REVISION: 0 FECHA: 02-08-2010

ADOR

FIRMA DEL TRABAJADOR


FECHA
ativas, permite indicarle directamente a un
izó su trabajo
CS-SSOMA-E-052-R-073
SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
RECONOCIMIENTO Y MOTIVACIÓN
CARTA DE AMONESTACIÓN REVISION: 0 FECHA: 02-08-2010

Fecha: ………………, …… de……………...…. de ………..

Sr. ……………...………………..
Rut: ………………………………..
Cargo: ….……………………………..

De nuestra consideración:

Ponemos en su conocimiento que la Administración de este proyecto ha determinado sancionarlo


por escrito, debido a la falta directa contra el Reglamento Interno de Orden, Higiene y seguridad debido a:

Recordamos a Ud. que dicha falta atenta directamente sobre los intereses, valores y principios
de nuestra empresa, ya que pudo causar o sufrir un accidente de potencial grave.

Sin otro particular, lo saluda atentamente.

Sin otro particular, lo saluda atentemante.

…………………………………. …….………………………………………
Firma del trabajador Administrador de proyecto.

c.c.: Inspección del trabajo


Archivo de personal
Comité Paritario
archivo.-
CS-SSOMA-E-054-R-074
SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE TRABAJOS CERCANOS A LINEAS ENERGIZADAS

PERMISO DE TRABAJO EN PROXIMIDAD A LINEAS ENERGIZADAS REV: 0 FECHA: 02-08-2010

PERMISO DE TRABAJO EN PROXIMIDAD A LINEAS ENERGIZADAS


SUBCONTRATISTA: SI NO FECHA: Nº Permiso :

Portador del Permiso:


Fecha Hora Inicio Hora Término Cierre del Permiso Depto. SSOMA

Firma:

TIPO DE TRABAJO:

Descripción del trabajo y ubicación:

Instrucciones y Precauciones
Adjunte el croquis de la excavación y planos.

Si No (Marque con X)
El trabajo contara con supervisión permanente
Existen Líneas la
Se considero Energizadas
distancia de
de Baja Tensiónde
seguridad (Tensión hasta
un radio de 380 V) para lineas de baja.
3 mts,
proyectados hasta el nivel del suelo
Existen Líneas la
Se considero Energizadas
distancia de
de Media Tensión
seguridad de (Tensión
un radiomayor a 380para
de 5 mts, V e inferior
lineas ade
13600 V)
media.
proyectados hasta el nivel del suelo
Existen Líneas la
Se considero Energizadas
distancia de
de Alta Tensiónde
seguridad (Tensión mayor
un radio de a7 13600 V) lineas de alta.
mts, para
proyectados hasta el nivel del suelo
Existen cables eléctricos bajo tierra, Especifique tensión……………………V.
El personal cuenta con Equipos de Protección Personal (EPP) adecuados a la tarea.
Se generará otro permiso de trabajo. (Ej. Espacios confinados, altura, etc.)
Se encuantra adjunto el croquis del lugar del trabajo
Se detectan condiciones ambientales anormales (neblina, garuga, etc.).
Si la respuesta anterios es si, describa todas las medidas adicionales ejecutadas.
Otros…………………………………………………..

Observaciones de medidas adicionales:

He leído las condiciones del presente permiso y comprendo el trabajo y las precauciones requeridas.

Nombre del Solicitante del Permiso: Firma del Solicitante del Permiso:
Firmas requeridas del Contratista: Firmas requeridas de Consorcio CS:
Supervisor Eléctrico Supervisor Eléctrico
Nombre Firma Nombre Firma
Jefe de Terreno Jefe de Terreno
Nombre Firma Nombre Firma
APR SSO & MAContratista APR SSO & MA Consorcio CS
Nombre Firma Nombre Firma
CS-SSOMA-E-055-R-075
SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR CONTROL DE POLVO
RUTA DE RIEGO PARA CAMIÓN ALJIBE REV: 0 FECHA: 02-08-2010

RUTA DE RIEGO PARA CAMION ALJIBE


Proyecto:

N° Centro de Costo o Grafo:

Empresa:

Preparado por: Revisado y Aprobado por: Fecha:


SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO CS-SSOMA-E-055-R-076
AMBIENTE ESTANDAR CONTROL DE POLVO
HOJA DE CONTROL DE RIEGO (DIARIO) REV: 0 FECHA: 02-08-2010

HOJA CONTROL DE RIEGO (diario)

CANTIDAD DE AGUA
Nº FECHA Y HORA AREA RUTA REGADA
UTILIZADA

10

11

12

13

REALIZADO POR: MEDIO AMBIENTE: ARCHIVADO:


NOMBRE:
FIRMA:
SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
CHECK LIST CONTROL DE POLVO

PROYECTO O CONTRATO

INSPECCIONADA POR

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI
¿Se humedecen o cubren las fuentes de generación de polvo?
¿Se humedecen las zonas de acopio, para evitar la polución cuando existan fuertes vientos?
¿Se lavan las ruedas de los camiones al salir de la obra?
¿Existen mallas de retención de polvo en los perimetros?
¿Se controla la velocidad de los vehiculos en la obra?
¿La tolva de los camiones sale desde la obra encarpada?
¿ Los residuos solidos y escombros se manjan por conductos plasticos desde distintos niveles?
¿ Se humedecen las areas de trabajo durante la limpieza?
¿En las areas exteriores, las veredas y calzadas se encuentran limpias?

Otros:

OBSERVACIONES:

REALIZÓ
NOMBRE
CARGO

FIRMA FECHA
CS-SSOMA-E-055-R-077
L Y MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR CONTROL DE POLVO
DE POLVO REV: 0 FECHA: 02-08-2010

ÁREA

FIRMA FECHA

NO N.A OBSERVACIONES

N.A: NO APLICABLE

REVISÓ
NOMBRE
CARGO

FIRMA
SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
CHECK LIST CONTROL DE RUIDO

PROYECTO O CONTRATO

INSPECCIONADA POR

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI
¿Se han realizado mediciones de ruido en las areas de trabajo?
¿ Se controla periodicamente las fuentes emisoras de ruido?
¿Los trabajadores cuentan con protección auditiva adecuada?
¿Los niveles de presión sonora se encuentran de acuerdo a la norma?
¿Los equipos cuentan con carcaza de aislamiento?
¿Los vehiculos y equipos cuentan con silenciadores en buen estado?
¿Se realizan trabajos ruidosos en lugares confinados?
¿Se encuentran señalizadas las areas de trabajo con exposición a ruido?
¿Se ha capacitado a los trabajadores sobre la protección auditiva?

Otros:

OBSERVACIONES:

REALIZÓ
NOMBRE
CARGO

FIRMA FECHA
CS-SSOMA-E-056-R-078
L Y MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR CONTROL DE RUIDO
DE RUIDO REV: 0 FECHA: 02-08-2010

ÁREA

FIRMA FECHA

NO N.A OBSERVACIONES

N.A: NO APLICABLE

REVISÓ
NOMBRE
CARGO

FIRMA
SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
CHECK LIST PANTALLAS DE PROTECCIÓN

PROYECTO O CONTRATO

INSPECCIONADA POR

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI
¿Se instalan las pantallas a una distancia no mayor a 7 m desde la losa de avance?
¿Se prohíbe su elaboración con fierro de construcción?
¿Se instalan con una inclinación a la horizontal, entre 30° y 45°?
¿Se implementa el sistema de suspensión con cable acerado y no alambre y fibras
sintéticas o naturales?
¿Se installan 3 grapas crosby en los cables de sujeción en la posición correcta?
¿Se realiza la limpieza periódica de las pantallas?
¿Se detiene la operación en niveles superiores e inferiores cuando se suben las
pantallas?
¿Se encuentran libres de óxido, desgaste, deformaciones, daños o deterioros que
afecten la resistencia de la pantalla?

Otros:

OBSERVACIONES:

REALIZÓ
NOMBRE
CARGO

FIRMA FECHA
CS-SSOMA-E-037-R-051
L Y MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR TRABAJOS EN ALTURA
PROTECCIÓN REV: 0 FECHA: 02-08-2010

ÁREA

FIRMA FECHA
NO N.A Responsable ejecución Fecha

N.A: NO APLICABLE

REVISÓ
NOMBRE
CARGO

FIRMA FECHA
SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
CHECK LIST COMPRESOR

PROYECTO O CONTRATO

INSPECCIONADA POR

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO
¿La estructura del compresor se encuentra en buen estado?
¿El compresor tiene sistema de minimización acustica en su estructura?
¿Las puetras del compresor tienen chapa y/o candado?
¿El motor del compresor se encuentra en buen estado?
¿Las mangueras del compresor se encuentarn en buenas condiciones?
¿Las uniones chicago se encuentran protegidas con cadenas?
¿Los neumaticos del compresor se encuentran en buen estado?
¿Las correas de transmición se encuentran en buen estado?
¿El radiador se encuentra en buen estado?
¿Las valvulas de los cilindros se encuentran cerradas?
¿Los indicadores de Tº se encuentran en buen estado?
¿Los manometros se encuentran en buen estado?
¿El compresor tiene fugas de aceite?
¿Existe un program de manetnción del compresor?
¿El compresor tiene señaletica de advertencia de peligros?

Otros:

OBSERVACIONES:

REALIZÓ
NOMBRE
CARGO

FIRMA FECHA
CS-SSMA-E-045-R-060
AMBIENTE
ESTANDAR COMPRESOR
REV: 0 FECHA: 02-08-2010

ÁREA

FIRMA

N.A Responsable ejecución Fecha

N.A: NO APLICABLE

REVISÓ
NOMBRE
CARGO

FIRMA FECHA
SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
CHECK LIST CANASTILLO CON GRUA

PROYECTO O CONTRATO

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO
CANASTILLO CON GRUA
¿Canastillo ha sido diseñado por ingeniero estructural?
¿Diseño considera factor de seguridad 5?
¿Soldadura ha sido diseñada con factor de seguridad 5?
¿Soldaduras han sido realizadas por personal calificado?
¿Argolla y grilletes de suspensión al gancho minimizan balanceo?
¿Superficie de trabajo interior cuenta con 1.2 m como mínimo?
¿La protección perimetral es sólida?
¿Aberturas de la protección perimetral no mayores a 1.5 cm?
¿Puerta abre hacia adentro?
¿Puerta tiene cerradura positiva?
¿Pasamanos internos a 1 m de altura?
¿Canastillo cuenta con techo de protección?
¿Superficies internas son lisas?
del canastillo?
¿Canastillo está pintado para mayor visibilidad?
¿Canastillo cuenta con conexiones para vientos guías?
ACCESORIOS DE LEVANTE
5?
¿Accesorios de levante están en buenas condiciones?
¿Gancho de grúa cuenta con cierre de seguridad?
¿Se cuenta con cable de seguridad adicional enlazado por sobre el gancho de la grúa
¿Existe certificación de calidad en todos los accesorios de levante?
CONDICIONES DE SEGURIDAD DE LA GRUA
¿Grúa cuenta con inclinómetro?
¿Existe limitador automático de carrera del gancho?
¿Existe indicador de la extensión de la pluma?
¿Cuenta con caída libre del gancho bloqueada?
¿Los frenos, trinquetes y prensas están en buenas condiciones?
¿Cuenta con indicador de momento de carga?
¿Existe controlador de velocidad manual (máx 30 m/min)?
¿Existe tabla de carga en español?
¿Existe señalética en español?
¿Cuenta con control de izamiento de la pluma?

POSICIONAMIENTO DE LA GRUA
¿La grúa esta nivelada (No más de 1% de su nivel total?
¿El terreno está compactado?
¿Se extienden completamente los gatos hidráulicos?
¿Se usan bases bajo los gatos?
PRUEBA DE CARGA
¿El peso a usar en la prueba está certificado (200% del peso que se pretende levanta
¿Se inspecciona la grúa después de la prueba?
¿Se inspeccionan los accesorios de levante después de la prueba?
¿La prueba de carga es realizada satisfactoriamente?
¿Se inspecciona el canastillo después de la prueba?
¿Se inspecciona el terreno después de la prueba?
COORDINACION DE LA MANIOBRA
¿Se realizó un ART estableciendo las responsabilidades de todos los involucrados?
¿Se definieron los ayudantes a cargo de los vientos guías?
¿Existen métodos y puntos de anclaje de protección contra caídas?
¿Existen métodos y medios de acceso y egreso del canastillo?
¿Existen puntos de aseguramiento del canastillo a la estructura sólida más próxima?
CONDICIONES DE OPERACIÓN
¿Todos los trabajadores cuentan con arneses de seguridad en el canastillo?
¿Se cuenta con radios de comunicación en perfectas condiciones de operación?
¿Existe visibilidad entre rigger y operador?
¿La velocidad del viento es inferior a 35 km. por hora?

OBSERVACIONES:

REALIZÓ
NOMBRE
CARGO

FIRMA FECHA
CS-SSOMA-E-056-R-068
L Y MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR USO DE CANASTILLO
CON GRUA REV: 0 FECHA: 02-08-2010

ÁREA

N.A OBSERVACIONES
N.A: NO APLICABLE

REVISÓ
NOMBRE
CARGO

FIRMA

Potrebbero piacerti anche