DIABETES MELLITUS TIPO II

 Representa el 90% de todos los diabéticos

 Es multifactorial y posee un fuerte componente genético. No hay cetoacidosis diabética
 Genética: alteración en la secreción de insulina
 Adquirida: resistencia a la insulina
 La edad de aparición más tardía es en pacientes mayores de 45 años. (se ha evidenciado en personas de
20 años y adolescentes)
 Niveles normales o elevados de insulina.
 Agregación familiar.
 Comienzo insidioso de los síntomas.
 Factores de Riesgo: Azucares refinados, obesidad y sedentarismo
-Obesidad -Raza -Nivel de Glucosa en
ayunas
-Obesidad central -Edad (desgaste)
-Historia familiar -Historia de Diabetes Gestacional
-Tolerancia alterada a la glucosa -Inactividad física
¿QUÉ OCURRE NORMALMENTE? Mecanismo fisiopatológico propuesto
Es un mecanismo dual por agotamiento de las células Beta pancreáticas y factores de resistencia a la
insulina. No se sabe que ocurre primero, suponen que ocurre una resistencia periférica, el receptor de insulina es
un receptor tirosina- quinasa, una vez que se une la insulina al receptor, ocurre un cambio conformacional, y se
dimeriza y se fosforila en la tirosina para que inicie la cascada de señalización, para todas las funciones de la
insulina, que no es solo permitir la entrada de la glucosa a la célula, es solo una de las funciones.
La insulina se une a un receptor que se dimeriza y que tiene actividad Tyr-Quinasa  al momento que
se fosforila en el residuo de Tyr se inicia una serie de señalizaciones que a partir del PI-3 permite la
translocación del GLUT 4 para permitir la entrada de Glucosa a la célula. No se sabe que es lo que ciertamente
sucede, literaturas dicen que ocurre una fosforilación en serina en vez de tirosina, se apaga la señalización y no
ocurre la translocación, otros dicen sencillamente hay una degradación precoz del receptor y no ocurre
igualmente la señalización.
Lo que pareciera ocurrir es que si no se logra esta translocación, el organismo comienza como todo
mecanismo de resistencia a mandar más insulina, para mantener al receptor todo el tiempo estimulado, y
empieza entonces el trabajo exagerado de las células beta pancreáticas. Luego de estas células producir
50unidades de insulina a producir, 300, por cuánto tiempo? Llega un momento en que se agota.
Se dimeriza el receptor sustrato de la insulina, comienza la cascada de señalización, que termina en la
translocación. Hay un evento que aún no se ha dilucidado, mediado por IL, sobretodo el factor de necrosis
tumoral que pareciera que media ese proceso de resistencia, porque se ha asociado con la grasa visceral, una
grasa altamente heterogénea, altamente inflamatoria, con una alta concentración de factor de necrosis tumoral
alfa, que parece ser el mediador de este proceso de insulino resistencia, que parece iniciar la diabetes tipo II.
Entonces hay, resistencia a la insulina y déficit de células betas pancreáticas, diabetes tipo II

¿POR QUÉ OCURRE LA RESISTENCIA?

 En paciente obesos los adipocitos abdominales tienen unas características endocrinas con producción de
citoquinas, entre las cuales está el TNF alfa, el TNF alfa parece que cambia y hace que el receptor no se
fosforile en tirosina sino en serina y allí automáticamente ya no hay señalización, tienes la glucosa circulando,
pero no tienes el GLUT-4 afuera en la superficie celular y el paciente termina siendo diabético. Es una
alteración del mecanismo post-receptor, porque la insulina no está alterada, ella se une al receptor y lo dimeriza,
de allí en adelante no hay señalización.
 Otras teorías concluyen que las fosfatasas están aumentadas y desfosforilan el receptor apagando la
señalización.
Factores que influyen:
 Base genética
 Factores adquiridos
  Glucotoxicidad, que intervienen como coadyuvante lesionan las células beta pancreáticas,
 Ácidos grasos libres
 Factores inflamatorios: IL, FNT-α, que tienen que ver con la disfunción endotelial, conllevan a la
insuficiencia de la célula beta pancreática.
EJE ENTEROINSULAR:
 Existen sustancias secretadas en el intestino que favorecen la secreción de insulina.
 Se retomó el efecto incretina y se sabe que existen 2 sustancias secretadas por el tubo digestivo en respuesta
ante una administración oral de glucosa que favorecen la producción de insulina en el páncreas.
 Secretadas por las Células K (GIP) y las células L (GLP -1)
 Tienen efecto protector de apoptosis de células pancreáticas
 Efecto Incretina: La administración oral de glucosa induce a que las incretinas estimulen el páncreas y se
secrete insulina.
Hormonas que favorecen la secreción de insulina
 En la actualidad se ha involucrado un nuevo mecanismo,
que se conoce como efecto incretina: las incretinas son unas
hormonas intestinales que se producen a nivel del tracto
digestivo, sobre todo duodeno, yeyuno e íleon terminal, en el
momento en que uno come.
 Al llegar el alimento a esta porción del tubo digestivo,
hacen que se produzcan por un conjunto de células que están
dentro de las células intestinales estas hormonas que son GLP1
y GIP.
 Estas hormonas son secretadoras de la insulina y se ha visto y se ha comprobado de que los pacientes
cuando le damos glucosa oral producen más insulina, que cuando le damos glucosa endovenosa
 Se ha determinado que en los pacientes diabéticos hay disminución de estas hormonas, esto trae como
consecuencia un aumento del glucagón. Entonces tenemos una insulina que no funciona, porque no actúa
como debe ser o una carga insuficiente de insulina por alteración del páncreas y un aumento de las
hormonas contrarreguladoras, el paciente termina siendo diabético.
EFECTO INCRETINA
Las incretinas son unas hormonas intestinales que se producen, sobre todo en duodeno, yeyuno e íleon
terminal, durante la ingesta de alimentos. Al llegar el alimento a esta porción del tubo digestivo, se estimulan
las células L (íleo y colon) y células K (duodeno y yeyuno) para se produzcan GLP1 (péptido parecido al
glucagón) y GIP (péptido insulinotropico dependiente de glucosa) respectivamente se secretan por la carga de
glucosa por vía oral. Una vez que la comida o carga de glucosa llega al estómago en 10-15mins, se aumenta la
concentración de GLP1 y GIP, y actúan sobre las células betas pancreáticas, través de un mecanismo
dependiente de AMPc, y favorecen la liberación de insulina. Actúan también sobre las células α pancreáticas
porque inhiben el glucagón. Entre sus efectos: aumentan la captación de glucosa por los tejidos de reserva
energética, musculo y tejido adiposo, y por supuesto mantienen la homeostasis celular. Estas hormonas
estimulan secreción de insulina e inhiben la secreción de glucagón, esto se comprobó ya que al dar glucosa
oral a un paciente se produce más insulina, que cuando le damos glucosa endovenosa. Se ha determinado que en
los pacientes diabéticos hay disminución de estas hormonas y trae como consecuencia aumento del
glucagón; entonces tenemos una insulina que no funciona, porque no actúa como debe ser o una carga
insuficiente de insulina por alteración del páncreas y de paso con las hormonas contrarreguladoras aumentadas,
el paciente termina siendo diabético. En la actualidad la terapia antidiabética está basada en manejar este
mecanismo, porque se sabe que hay una producción errática de las incretinas y estas son inhibidas por
Dipeptidilpeptidasa 4, y el tratamiento es dado para inhibir a la DPP4, para mantener la vida media de las
incretinas y perpetuar el efecto fisiológico, es decir, aumentar la secreción de insulina, inhibir la secreción de
glucagón y favorecer la síntesis de insulina, proteger a las células beta pancreáticas, son antiapoptoticas de las
células beta pancreáticas, no producen hipoglicemia. Por eso el manejo de la diabetes es basado en el
tratamiento con incretinas, colocando análogos de las incretinas, o dando inhibidores de la degradación.
La farmacología de la DM se basa en administrar concentradores o inhibidores de las incretinas.
 DIABETES GESTACIONAL
Intolerancia a los hidratos de carbono de severidad variable (leve, moderada, severa) que se inicia o se
reconoce por primera vez durante el embarazo. Una paciente diabética, conducida, tratada, como diabética, no
es diabetes gestacional es una diabética embarazada. Aquella paciente que no se sabe diabética, o que durante el
curso del embarazo, reconocemos una intolerancia para los criterios de diabetes en el embarazo. Este término se
aplica independientemente del requerimiento o no de tratamiento con insulina o de que la alteración persista o
no después del embarazo. No excluye tampoco la posibilidad de que la alteración reconocida haya o no estado
presente antes del diagnóstico.

 Diabético tipo I o II embarazada NO tiene Diabetes Gestacional

 La persona que no sabe que es diabética y que no tiene intolerancia a los hidratos de carbono y en el
momento que entra en el embarazo por la carga de hormonas y el estrés orgánico que conlleva una gestación
claudica la secreción de insulina o aumenta la resistencia de manera importante y se le diagnostica en el
embarazo.
 Prevalencia hasta un 4% de las embarazadas
 Debut de la diabetes, me da riesgo.
Criterios para el diagnóstico: curva de tolerancia a la glucosa (75gr) en la semana 24 y 28
 Glicemia en ayuno de 8 horas: ≥ 92 mg/dl. 5,1mmol/L
 A la hora: ≥ 180 mg/dl. 10mmol/L
 A las 2 horas: ≥ 153 mg/dl. 8,5mmol/L
Por qué ocurre?: entre la semana 24-28, comienza el crecimiento exponencial del feto, en el primer trimestre
es organogénesis, después un crecimiento hasta la semana 24, y luego comienza el crecimiento exponencial y la
maduración del feto, donde el anabolismo de todas las hormonas anabólicas, aumentan en forma exagerada, la
demanda por parte de la madre y ahí es donde se hace el screening para las pacientes.

Consecuencias: Daños al feto, alta proporción de inmadurez pulmonar, muerte intrauterina, niños grandes
que hacen una muerte súbita por hipoglicemia a la 4-6 semanas. La toxicidad que generan los altos niveles de
glucosa hace que la paciente haga los niveles de diagnóstico más estrechos 180 a la hora y 153 a las 2 horas
Después del alumbramiento se esperan 6 semanas para reevaluar desde el punto de vista metabólico a la
paciente y por el contenido hormonal que deja el embarazo, la paciente persiste con el trastorno de los hidratos
de carbono o se normaliza, sin embargo ya por el hecho de hacer una diabetes gestacional, tienes riesgo para
desarrollar en un futuro diabetes mellitus tipo 2. En Venezuela se estima entre 0,4% y el 4% de todas las
embarazadas. Se debe hacer evaluación médica de DM al inicio a todas las embarazas y entre la semana 24-30
hay que hacerle despistaje de diabetes gestacional, sobre todo en paciente que hayan aumentado más del peso
esperado para el embarazo o con alto riesgo de desarrollar diabetes gestacional porque tiene factores de riesgos
familiares, obesidad etc. El exceso de glucosa no controlado estar relacionado sobre todo con: inmadurez fetal,
con alto porcentaje de enfermedades de membrana hialina, prematurez y muerte intrauterina de causa
desconocida al final del embarazo.
COMPLICACIONES AGUDAS DE LA DM
a) Cetoacidosis Diabética b) Estado de Hiperosmolaridad c) Hipoglucemia

CETOACIDOSIS DIABÉTICA: Modelo de complicación aguda del paciente diabético.

 Cuadro metabólico que se debe a la deficiencia 1.Glicemia >250 mg/dl -500mg/dl
absoluta o relativa de insulina 2.ph <7,25
 Es el más serio disturbio metabólico en la DM tipo 3.Bicarbonato <14 meq/L
1. Casi exclusiva de DM1, algunas condiciones 4. Cuerpos Frecuentemente más en
bioquímicas particulares DM2 la podría presentar. Cetónicos orina y plasma en presencia
 Se encuentra en el 35-40% de los niños y de deshidratación de
adolescentes, al momento del diagnóstico de la diferentes grados.
diabetes tipo.
 Manifestaciones clínicas: Vómitos, debilidad, hiperglicemia, dolor abdominal (por vasoconstricción
esplacnica), cetonuria, deshidratación, respiración profunda y corta – Respiración de Kussmaul, deshidratación
severa y trastornos hidroelectrolíticos. El compromiso respiratorio por la cetoacidosis es tan severo que el
paciente llega con agotamiento de la musculatura respiratoria..
Factores desencadenantes:
 Falta de Producción – Debut. Claudico la fase pre diabética y entonces está debutando como diabético.
 Falta en la administración. Muy frecuente en los niños (depende de que otros lo inyecten) o adolescentes, por
rebeldía no se inyecta.
 Aumento de los requerimientos: CRG (cirugía), infecciones, TRM (traumatismo), estrés. Toda Situación
que genere estrés orgánico va a aumentar las hormonas contrarreguladoras y a pesar de que tenga insulina se
hace insuficiente.

El descenso de la proporción entre insulina y glucagón incrementa la glucogenólisis, gluconeogénesis,

lipólisis y formación de cuerpos cetónicos en el hígado además de incrementar el suministro al hígado de
sustratos procedentes de la grasa y el músculo (ácidos grasos libres y aminoácidos)
Evento inicial: ante el déficit de insulina independientemente del evento inicial o desencadenante, disminuye la
captación de glucosa y trae como consecuencia aumento de glucagón y aumento de hormonas
contrarreguladoras (adrenalina, noradrenalina, hormona de crecimiento y cortisol). Esto favorece la
hiperglicemia, gracias a que se promueve la glucogenólisis degradar glucógeno hepático, por la disminución de
la captación de glucosa, lo que ha a provocar que se perpetúe la hiperglicemia, que le da al paciente mucho
antes de las crisis. Además se inicia un catabolismo proteico para empezar la gluconeogénesis hepática y sacar
los AA de los órganos principales y llevarlo a transformarlo en moléculas de glucosa independientemente del
gasto energético que nos genere con el fin de producir glucosa, tratando de suplir el déficit energético.
Otras de las vías activadas es la lipolisis, por las lipasas lipoproteínas, iniciada por la presencia de glucagón, la
cual proporciona sustrato para la gluconeogénesis y también activa la cetogénesis que también nos va a dar
sustratos para la Gluconeogénesis. Ante la hiperglucemia los ácidos grasos son transformados en cuerpos
cetónicos por la carnitina palmitoiltransferasa I, la cual es necesaria para el transporte de ácidos grasos al
interior de las mitocondrias donde ocurre la beta oxidación y se forman los cuerpos cetónicos.
La disminución del malonil coA y la actividad de la la carnitina palmitoiltransferasa I. Hace que se activen
mecanismos alternos energéticos. La función es iniciar la cetogénesis, y se le suma la degradación periférica de
los cuerpos cetónicos, ese es el elemento acido que produce la acidosis metabólica.
Los cetoácidos en condiciones normales son neutralizados por el bicarbonato pero cuando las reservas se agotan
sobreviene una acidosis metabólica.
 Consecuencias: la acidosis, la hiperglicemia que me va a producir crisis osmótica, porque el túbulo contorneado
proximal me va a reabsorber 120mg de glucosa, lo demás pasa porque el transporte se satura y el resto de la
glucosa, hace una crisis osmótica, que me lleva a la deshidratación, la hiperglicemia contribuye al aumento de la
osmolaridad plasmática, aunque el 90% de la osmolaridad plasmática depende del Na+, Formula de
osmolaridad plasmática: Altera la transmision nerviosa.
¿Cómo se deshidrata el paciente? La capacidad de reabsorción de
glucosa por el túbulo contorneado proximal es de 180mg; entonces
si la glicemia la tenemos en 200mg/dl, solo 180mg se van a reabsorber y lo demás va a ser excretado por la
nefrona, y este es un metabolito osmóticamente activo, lo cual genera una diuresis osmótica y por allí se
justifica la deshidratación; además que esto trae como consecuencia la alteración de los electrolitos.
Entonces tenemos un paciente: hiperglicémico (ya sabemos porque), Acidótico, deshidratados y con depleción
de electrolitos.
¿Cómo se corrige este problema sabiendo la sintomatología?
 Corregir el evento Inicial, sino va a tener el desencadenante permanente
 Insulina para la Hiperglicemia y deshidratación (para disminuir la diuresis) más que para resolver la
hiperglicemia es para resolver la acidosis.
 Glucosa.
 Soluciones: para la deshidratación, agua.
 Reponer electrolitos que estén alterados.
 Anti Diuréticos? No porque le vas a corregir la causa de la diuresis osmótica que sería la hiperglicemia,
entonces la corriges con la insulina.
 -Bicarbonato? Con respecto al bicarbonato, quien me lleva a la acidosis? El déficit de insulina i el aumento de
Glucagón. Si yo corrijo insulina automáticamente baja glucagón y la cetogénesis se detiene; de entrada no se
coloca bicarbonato, es planteable colocar bicarbonato, tiene sus indicaciones desde el punto de vista terapéutico,
pero fisiopatológicamente si usted corrige el evento inicial y administra insulina, usted corrige la cetosis y al
corregir la cetosis mejora la acidosis.
Síntomas: vómitos, debilidad, hiperglicemia, dolor abdominal, vasoconstricción, cetonuria, respiración de
kusmaul, deshidratación y trastornos hidroelectrolíticos.
ESTADO HIPERGLICEMIA HIPEROSMOLAR (SHH)
Es el prototipo de crisis Hiperglicemia de DM tipo 2. Complicación aguda del paciente diabético tipo 2.
Con antecedentes de varias semanas de poliuria, pérdida de peso y disminución de la ingesta oral lo que
culmina en confusión mental, letargo o coma Muerte de 15%-60%. La mortalidad: generalmente son niños
que están mal cuidados y el problema es tan rápido más aparatoso que el paciente busca atención rápidamente.
 1 de cada mil administraciones.
 Típicamente el paciente de más de 60-70 años que depende del cuidado de otros. Que tiene algún tipo de
incapacidad.
 SHH Lleva a Irritabilidad importante del SNC, como trastornos del estado de conciencia, encontrado en
algunos libros como Shock Hiperosmolar Hiperglicemico (SHH).
 La mayoría no hacen coma pero si pueden hacer trastornos del estado de conciencia (estupor o somnolencia)
 Importantísimo los trastornos de deshidratación cerebral, cambios y glicemia micro vascular, el paciente llega
altamente deshidratado
Manifestaciones clínicas
 Trastornos del estado de consciencia  Hemorragias, isquemia microvascular.
 Deshidratación profunda  Alteración del SNC
 Hiperosmolaridad  Cambios en los MI.
 Hipotensión  Coma es poco frecuente, o como se pensaba
 Taquicardia  Hiperglicemia severa. Más de 600
 Neumonías
Factores desencadenantes
 Consumo de fármacos diuréticos tiacidicos (induce a deshidratación)
  Esteroides  Inmunosupresores
 Beta-bloqueantes
 Diálisis o administración parenteral, porque Glicemia >800mg/dl
tienen funciones hipertónicas, procesos Osmolaridad Plasmática >320 mOsm/L
agudos, infecciones, enfermedad Cerebro Ausencia de cetosis significativa
Vascular, pancreatitis, nefropatías, Ausencia de acidosis severa
enfermedades hepáticas del alcoholismo. Deshidratación con hiperazoemia prerrenal o
 Deshidratación cerebral por debido a que insuficiencia renal aguda prerrenal
presenta
Son pacientes en donde hay
una pérdida importante del
agua libre y cursan con altos
niveles de sodio. Formula de
Osmolaridad plasmática:
Fórmula de osmolaridad
plasmática=
2xNa+K+Glucosa/18+Volum
en (Bund) /2.
La osmolaridad plasmática
esta entre 290-300 mOsm, casi
todo lo aporta el sodio. Estos
pacientes manejan sodio de
150-170mOsm por el déficit de
agua libre, lo cual generan una
deshidratación neuronal
importante y es por ello que
ellos hacen deshidratación
cerebral. Por qué el paciente no hace una franca cetoacidosis? Porque el paciente posee una mínima carga de
insulina, liberada por sus células beta pancreáticas. Produce una acidosis láctea por hipoxia tisular, más que una
acidosis metabólica.
Fisiopatología:
El déficit relativo de insulina conlleva a la hiperglucemia, esta induce poliuria por el aumento del valor
osmótico de la sangre y por lo tanto se produce la hipovolemia, que se exacerba cuando a la vez hay
disminución del aporte suficiente de líquidos. No hay cetogénesis y no hay lipolisis porque ellos tienen una
concentración disminuida de insulina mas no tienen insulina ausente, por lo tanto no se produce cetoacidosis.
El estado de hiperosmolaridad, provoca viscosidad sanguínea, trombosis vascular, insuficiencia renal y la
deshidratación a su vez se puede provocar shock en la que hay vasoconstricción que conlleva a hipoperfusión
de tejidos periféricos. Al no haber oxigeno la producción de energía se da por vía Anaeróbica en la que se
produce Ácido Láctico; por lo tanto si puede existir una acidosis láctica mas no una cetoacidosis.
Como estos pacientes tienen algo de insulina, para que la glucosa entre a la célula necesita como cofactor un ion
de K, sino tienen nada de insulina generalmente el paciente con cetoacidosis ingresa: hipercalemico,
hiperpotasemico y en lo que usted le pone insulina, baja el K; porque ingresa la glucosa a la célula acompañada
de K, como aquí hay algo de insulina no esta tan hipercalemico.

HIPOGLICEMIA complicación aguda

HHS CETOACIDOSIS
 Niveles exactos no se precisan.
Glucosa >600 >250
 Ocurre cuando hay un desequilibrio entre la utilización
Osmolaridad >320 <320
de glucosa y el resto de glucosa en la circulación
Na/K Aumenta Na Disminuye Na
 Algunos tienen síntomas con 50 -60 mg/dl.
Disminuye K Aumenta K
 La hipoglicemia se presenta cuando existe un
 desequilibrio entre la utilización de la glucosa y su ingreso a la circulación.
 Causas: exceso de medicación, exceso de ejercicio, disminución o retardo en la alimentación, alcohol.
 Cambios Neuroendocrinos.
 Síntomas Adrenérgicos (palidez, sudoración y pilo erección) y síntomas Neuroglucopenicos (cefalea, mareo,
disminución del estado de consciencia como somnolencia y convulsiones).
 Hormonas contrarreguladoras incrementadas, ya que hay situación de estrés
 No hay acetoacidosis debido a la presencia de insulina.
 Parece que en el cerebro hay un glucostato, en el cual el paciente desplaza la curva de coeficiente de perfusión
en la hipertensión arterial. Cuando el paciente se acostumbra a un nivel de glicemia y se baja, el paciente hace
hipoglicemia.
 Desequilibrio entre la utilización de glucosas y el ingreso a la célula.
 Más frecuentes por fallas en la medicación.
 Consumo de alcohol.
Síntomas: hambre, sudoración profusa fría, temor, debilidad, palidez, desorientación incapacidad para
discriminar, dilatación de pupilas.
COMPLICACIONES CRONICAS DE DM:
 Causan morbimortalidad y muerte prematura.
 Hiperglicemia crónica.
 La expresión es variable, en promedio aparecen síntomas en el censo de 15 a 20 años, no el dx.
Se clasifican en:
o MACROVASCULARES: Cardiopatía isquémica, angina de pecho, AVC, Obstrucción arterial periférica
primera causa de amputación en adultos.
o MICROVASCULAR: Retinopatía, nefropatía.
o NEUROLOGICAS: Polineuropatia periférica, afección de pares craneales y neuropatías autonómicas.
o Núcleo de las complicaciones es la Hiperglicemia Crónica.
Se exponen 4 TEORIAS que ocurren posteriores a una hiperglicemia
1. VÍA DE LA GLICOSILACION no enzimática de las proteínas: donde la unión entre la proteína y la
glucosa permite un rearreglo para construir lo que se conoce el producto de la glicosilación enzimática y eso
trae como consecuencia modificación de la estructura de la membrana celular por aumento de colágeno y
proteoglicanos. Aumento de la concentración intracelular de glucosa genera productos terminales de la
glicosilación (VGNE) a través de la vía de glicosilación no enzimática de proteínas intracelulares y
extracelulares, se mide a través de la hemoglobina glicosilada. La glicosilación no enzimática es consecuencia
de la unión de glucosa+ grupos aminos de las proteínas. Los AGE forman enlaces cruzados entre proteínas
(colágeno, proteínas de la matriz) que en parte se deposita en las membranas pero en parte también induce la
transcripción de factores de crecimiento y citoquinas en células inflamatoria, lo cual estimula o genera mayor
proceso de inflamación
Consecuencias de esta vía
 Forma enlaces cruzados entre proteínas  Aceleran la arterioesclerosis
 Formación de los productos finales de la  Promueven la disfunción glomerular
glicosilación: que alteran las funciones proteicas de  Reduce la síntesis de óxido nítrico
los tejidos  Induce la disfunción endotelial
 Glicosilación del colágeno: que afecta la absorción de  Alteran la función y la estructura de la matriz
la membrana basal extracelular (ya que alteran las vías de la misma y
 Altera la vía de traducción de la homeostasis afectan las propiedades de asociación de moléculas
extracelular como el colágeno tipo IV con la membrana basal)
 Altera la expresión de genes a través de traductores
específicos.

2. VÍA DEL SORBITOL: cuando la glucosa esta aumentada, fundamentalmente en el axón, se aumenta la
aldosareductasa en presencia de glucosa, que busca transformar la glucosa en fructosa pero eso me implica que
debe pasar en esta vía por un alcohol que se llama sorbitol, pero el sorbitol es un soluto osmóticamente activo, y
 produce acumulación en el axón de los alcoholes no solubles, entre ellos el sorbitol a nivel intracelular, y esto
produce la acumulación de agua, que agua con electricidad no se quieren, lo que inician los trastornos de la
conducción. La acumulación del sorbitol altera el potencial oxido reductor, incrementa la osmolaridad (reduce
la actividad de la ATPasa Na/K), genera especies reactivas (altera la proporción NADH2 y de NADPH) y
provoca otros tipos de disfunción celular, por lo tanto genera radicales libres, altera los potenciales de óxido
reducción. Si el sorbitol se acumula el cual es osmóticamente activo trae como consecuencia un edema celular,
esto explica porque ocurre la neuropatía diabética, si el axón se edematiza hay una mala conducción eléctrica.

3. FORMACIÓN DE DCG Y ACTIVACIÓN DE LA PKC: El DCG es un segundo mensajero y el aumento de

la PKC activa una vía de señalización donde se ha observado que puede disminuir el óxido nítrico y más de la
endotelina, y se ha observado que puede influir sobre la endotelina que va a provocar un tono vascular
aumentado, tiene más óxido nítrico y menos endotelina, lo cual induce a la hipertensión. Actúa sobre el Facto
del estado del endotelio, favoreciendo la angiogénesis, vasos que no conllevan a nada, como la neuropatía
diabética. Hay disfunción vascular porque hay un aumento en el colágeno y de la fibronectina, que disminuyen
la fibrinólisis, se crea un equilibrio entre coagulación y fibrinólisis, estado procoagulantes, hay mayor expresión
de genes inflamatorios, aumenta las especies reactivas de leucina. La hiperglucemia incrementa la formación
de diacilglicerol, activando la PKC, entre otras acciones la PKC modifica la transcripción de ciertos genes y
esto produce:
 Aumento de la endotelina y disminución de NO  Aumento de colágeno y la fibronectina (oclusión
(anormalidades de flujo sanguíneo ya que induce un capilar)
estado de vasoconstricción, hipoxia, oxidación )  Aumento de inhibidor del activador de
 Aumento de la permeabilidad vascular plasminógeno 1 (disminuye la fibrinólisis)
 Aumenta reactivos del O2.

4. VÍA DE HEXOSAMINA: Otra ruta metabólica que a través de unas transaminasas ingresa a la célula y
favorece la transcripción de Pal1 disminuyendo la fibrinólisis y el factor transformante del endotelio
favoreciendo la expresión de genes inflamatorios, La hiperglucemia aumenta el flujo por la vía de la
Hexosamina con generación de glucosa 6 fosfato, sustrato para la glicosilación ligada a O y la producción de
proteoglicano. Esta vía puede trastornar la función al glicosilar proteínas como sintasa endotelial del NO o al
producir cambios en la expresión génica del factor de crecimiento Beta o del inhibidor del activador de
plasminógeno 1.
Causas de la disfunción Consecuencias de la disfunción endotelial
endotelial
 Hiperglicemia  Aumento de los radicales libres
 Hipertensión arterial  Disminución del N.O
 Obesidad  Disminución de prostaciclinas
 Resistencia a la insulina  Aumento de prostanoides, prostaglandinas.
 Alteración de la  Oxidación de los lípidos
coagulación y la  Aumento de citoquinas, interleuquinas
fibrinólisis  Aumento de la endotelina
Nota: la disfunción de la  Aumento de las citoquinas y los factores de crecimiento
célula endotelial aumenta el  Hipertensión
riesgo sufrir ECV.  Cambios en la estructura del corazón y vasos,
 Arterioesclerosis, tanto así que se considera que el paciente diabético es
un paciente isquémico.

CLASIFICACION DE LA COMPLICACIONES DE LA DM
Microvasculares Macrovasculares
 Enfermedades  Arteriopatia coronaria, aumentada 2 veces en el hombre diabético, y 4
oculares veces en la mujer, responsable del 60% de las muertes.
  Retinopatía  Obstrucción vascular periférica es la primera causa de amputación.
 Edema de la macula  8 veces aumentado Enfermedad vascular cerebral
 Neuropatías Otras:
sensitivas, motoras y  Tubo digestivo, Genitourinarias, Dermatológicas, Infecciosas,
vegetativas Enfermedad periodontal

MICROVASCULARES: No tienen una patogenia clara; se yuxtapone a trastornos metabólicos y

hemodinámicos. Las membranas basales de los vasos pequeños se engruesan con un aumento de la cantidad de
colágeno y los proteoglicanos, generando angiopatías oclusivas y daño del tejido.
Complicaciones oculares u oftalmológicas
 Los diabéticos tienen 25 veces más de probabilidad de ser ciegos
 Los primeros 5 años de inicio de la diabetes: hay hiperglicemia crónica, sin clínica pero hay cambios
celulares y hemodinámicos. Se pierden las células de sostén y hay áreas de hiprefiltracion e
hipoperfusión, perdiendo la autorregulación del flujo cerebral, recordando que la retina tiene un control
estricto de flujo vascular.
 La ceguera es resultado de retinopatías y edema macular
 La retinopatías se clasifican en proliferativas y no proliferativas
No proliferativas Proliferativas
 Ocurren hacia el final del primer decenio de la vida  Se originan
 Se caracterizan por microaneurisma vascular retiniano, manchas hemorrágicas, posterior a la
exudados hemorrágicos, blancos algodonosos. neoformación
 Preproliferativas: Proliferaciones exudativas, hemorrágicas y neoformación vascular  Estos vasos
 Avanza a enfermedad más amplia que Incluye alteraciones del calibre de las venas, neoformados pueden
alteraciones Microvasculares retiniana y microaneurismas y hemorragias. aparecer en el N.
Fisiopatología: óptico, la macula.
 A nivel celular: pérdida de los pericitos retinianos  Se rompen con
 Aumenta permeabilidad vascular retiniana. facilidad generando
 Perdida de autorregulación del flujo en la retina: hay áreas de hipoperfusión y otras hemorragias vítreas,
de infiltración. fibrosis y
 Microvasculatura retiniana anormal desprendimiento de
 Todo eso puede causar isquemia en la retina retina.
 En respuesta a esta isquemia se genera una neovascularización.

NEUROPATÍAS: parece que el problema radica en la microvasculartura, el vasa vasorum hay lesiones
 Ocurren en un 50% de los pacientes
o Pérdida de fibras mielínicas y amielínicas o Taquicardia de reposo
o Desmielinización segmentaria: se manifiesta o Alteración de vasa nervorum
como polineuropatía simétrica distal y sensitiva, el o Formación de AGE
paciente manifiesta ¨puyazos en los pies¨, se indica o Activación de radicales libres del oxígeno
pregabalina. Parestesias, en manos y pies, o Polineuropatía simétrica distal
polineuropatías en guantes y calzadillas. o Afección de pares craneales (III pc) neuropatía
o Lentitud del vaciamiento gástrico transitoria diabética.
o Insensibilidad al dolor visceral: se infartan y no o Hipotensión ortostática
lo notan. o Trastornos de sudoración
 Pueden ser polineuropatía mononeuropatia y neuropatía autónoma.
Polineuropatía Mononeuropatía Neuropatía autónoma
La más frecuente  La menos frecuente  Afecta los sistemas colinérgicos,
Ocurre perdida de la sensibilidad  Hay disfunción de adrenérgicos y peptidergico.
distal nervios craneales y  Genera taquicardia en reposo
Se presenta en forma de hormigueo periféricos aislados.  Hipotensión ortostática
 Hiperestesia  Se presenta en forma de  Dispepsia
Parestesia y disestesia debilidad motora  Hiperhidrosis en miembros
Puede ocurrir ardor en los pies y va de  La más común es la superiores
forma distal a la proximal afección del III par craneal.  Anhidrosis en los miembros
Puede ser crónica o aguda. inferiores.

MACROVASCULARES
Enfermedad cardiaca coronaria
 Afecta más a mujeres que a hombres  Valores elevados de los inhibidores del activador de
 60% de muertes en diabetes de adulto plasminógeno y de fibrinógeno facilita la coagulación y
 La DM tipo 2 aumenta al doble la mortalidad trastorna la fibrinólisis, favoreciendo el desarrollo de
cardiovascular en hombres y cuatro veces más en trombosis. Además de disfunción endotelial,
mujeres. plaquetaria y del musculo liso vascular que lo
 Enfermedades cardiovasculares asociadas: acompaña.
arteriopatía periférica, insuficiencia cardiaca  ECV: Hay un riesgo 8 veces mayor
congestiva, cardiopatía coronaria, infarto del miocardio  Obstrucción arterial periférica: primera causa de
y muerte súbita. amputación.
 Factores de riesgo de macroangiopatía en diabéticos:
dislipidema, obesidad, hipertensión, actividad física
escasa y tabaquismo.
Complicaciones renales
o Hiperfiltración glomerular dependiente de hiperglucemia y cambios hemodinámicos.
o Engrosamiento de la membrana basal glomerular: por cambio en los proteoglicanos, cambios en el
colágeno favorecen, productos finales de la glicosilación
o Engrosamiento del mesangio
o Hialinosis de los capilares.
o Primer cambio es el engrosamiento de la membrana basal glomerular, y engrosamiento del mensagio,
capilares aferentes y eferentes: hay pérdida de la filtración glomerular y disminución en la tasa de filtración
glomerular.
o Lesiones en el glomérulo como esclerosis nodular resultan de la expansión del mesangio (Lesiones de
Himmelstiel y Willson)
o Llevan a la perdida de la filtración glomerular, se reduce la cantidad de filtración
o La lesión clásica de la diabetes: glomeruloesclerosisnodular, y resulta de la alteración mesangial.
Etapas:
 Inicialmente: Hipertrofia renal e hipoperfusión glomerular los primeros años.
 Lesiones renales sin signos clínicos
 Nefropatía diabética incipiente
 Período clínico.
Nota: para conocer el estadio de la nefropatía diabética se realizan exámenes en los que se evalúe creatinina y
albumina.
PIE DIABÉTICO: Resultado de un montón de complicaciones
Las principales lesiones son ulceras e infecciones
El pie diabético es el Resultado final de una serie de alteraciones tales como:
 Nefropatía periférica (somática y autonómica)  Traumas
 Alteración en la sensibilidad propioceptiva  Descuido
 Pierde vellos y sudoración, que favorece la  Factores ortopédicos: perdida de los sitios de
proliferación de bacterias en piel apoyo, cambios en la estructura de la marcha, flexión
 Vasculopatías : macro y microvascular de los dedos y apoya con el metatarso y se generan el
 Infecciones mal perforante plantar.
 Factores dermatológicos
 HARRISON

FISIOPATOLOGIA de la DM tipo II
Trastorno de la secreción de insulina: la secreción de insulina aumenta inicialmente en respuesta a la
insulinorresistencia con el fin de mantener una tolerancia normal a la glucosa. Al principio el defecto de la
secreción es leve y afecta de manera selectiva la secreción de insulina estimulada por glucosa hasta que avanza
a un estado visiblemente inadecuado. Se cree que un 2do defecto genético conlleva al fracaso de las células B y
forma el depósito de fibrillas amiloides en los islotes, también el ambiente metabólico puede ejercer un efecto
negativo sobre la función de los islotes (toxicosis por glucosa y lipotoxicosis). La masa de células B disminuye
en personas con DM2 de larga evolución.
Aumento de la producción hepática de glucosa: la resistencia hepática a la insulina refleja la
incapacidad de la hiperinsulinemia de suprimir la gluconeogénesis. Como resultado de la resistencia a la
insulina en tejido adiposo y la obesidad el flujo de ácidos grasos libres desde los adipocitos aumenta y ello hace
que se incremente la síntesis VLDL y de triglicéridos en los hepatocitos, esta esteatosis puede ocasionar
hepatopatía grasa no alcohólica.
En conclusión en las etapas iniciales del problema la tolerancia a la glucosa sigue siendo casi normal a
pesar de la resistencia a la insulina porque las células B del páncreas logran la compensación al incrementar la
producción de insulina. Al evolucionar el cuadro, los islotes pancreáticos en algunas personas no pueden
conservar el estado hiperinsulinémico y en ese momento surge intolerancia a la glucosa. La disminución ulterior
en la secreción de insulina y el incremento de la producción de glucosa por el hígado culminan en la diabetes
franca con hiperglicemia en el ayuno. Por último surge insuficiencia de las células B.
BIOSÍNTESIS, SECRECIÓN Y ACCIÓN DE LA INSULINA
 Se produce por las células B de los islotes pancreáticos. Pasando por: preproinsulina – proinsulina -
insulina + péptido C. El péptido C es menos sensible a la degradación hepática que la insulina, por eso
constituye un marcador importante para conocer niveles de insulina en sangre, pues se secretan juntos en
la misma vesícula y concentraciones idénticas; y además permite diferenciar entre insulina endógena
y exógena.
 La secreción de insulina depende de glucosa, Aa’s, cetonas, péptidos gastrointestinales (incretinas
como GLP1 que solo estimulan cuando hay niveles de glicemia mayores a 100mg/dl) y algunos
neurotransmisores.
 La glucosa es el regulador esencial de la secreción de insulina, aunque también ejercen influencia otros
factores, las concentraciones de glucosa que pasan de 70mg/dl estimulan la síntesis de insulina, siendo la
fosforilación de la glucosa por glucoquinasa el paso limitante de la velocidad de secreción. El
metabolismo de la glucosa-6-fosfato genera ATP que inhibe la actividad del canal de K+ sensible a ATP,
y esto a su vez induce la despolarización de la membrana de la célula B lo que abre canales de Ca++
voltaje dependiente y estimula la secreción de insulina.
 Una vez secretada se dirige a los tejidos diana y se fija en sus receptores, aumentando la actividad
intrínseca tirosina-quinasa de dicho receptor que se autofosforila y recluta moléculas de señalización
intracelulares (IRS) que culminan provocando los siguientes efectos:
 Transposición de los receptores GLUT4 a la superficie de las células musculares y adiposas
para que puedan captar la glucosa (vía quinasa de fosfatidil inositol 3).
 Síntesis de: glucógeno, proteínas y lípidos.
 En el ayuno, los niveles bajos de insulina intensifican la producción de glucosa al estimular la
gluconeogénesis y la glucogenólisis en el hígado y disminuye la captación de glucosa por parte de
tejidos insulino-sensibles con lo cual se estimula la movilización de precursores almacenados, como
aminoácidos y ácidos grasos libres. El glucagón secretado por la disminución de la glicemia o insulina
en sangre estimula la glucogenólisis y la gluconeogénesis en el hígado y la médula del riñón. En la fase
posprandial la carga de glucosa hace que aumente el nivel de insulina y disminuya el de glucagón con lo
cual se invierten dichos procesos.
 La mayor parte de glucosa pospandrial se usa en musculo esquelético, efecto que se debe a la captación
de glucosa estimulada por insulina. Otros tejidos principalmente el cerebral, utilizan la glucosa de una
manera independiente de la insulina.