DATOS PERSONALES

Teléfono Fecha
Centro
Tiempo Iniciales:
Domicilio: Barrio Población:
Edad: Estado civil y circunstancias:
Nivel de estudios entrevistada Profesión:
Activo ( ) Paro ( ) Otros:
Tipo de trabajo: Fijo ( ) Contratado: Tipo:
Nivel de estudios de la pareja Profesión:
Activo ( ) Paro ( ) Otros:
Tipo de trabajo: Fijo ( ) Contratado: Tipo:
Núm. de hijos/as, sexo y edades
Profesión hijos/as
Personas que viven actualmente en el mismo hogar (núm. y paren-
tesco)
Tipo de ingresos que recibe:
¿Tiene vivienda propia?
Otras circunstancias económicas:
Estado de salud propio
¿Toma algún medicamento? No ( ) Sí: especificar
Estado de salud de la pareja
¿Toma algún medicamento? No ( ) Sí: especificar
Estado de salud de los/as hijos/as
Tratamiento de los/as hijos/as
Hábitos entrevistada:
¿Fuma? No ( ) Sí: Número de cigarrillos al día
¿Toma bebidas alcohólicas? No ( ) Sí: especificar
¿Toma algún tipo de drogas? No ( ) Sí: especificar
Hábitos pareja:
¿Fuma? No ( ) Sí: Número de cigarrillos al día
¿Toma bebidas alcohólicas? No ( ) Sí: especificar
¿Toma algún tipo de drogas? No ( ) Sí: especificar
Creencias religiosas propias: Educación religiosa: sí ( ) no ( )
Religión actual y grado de práctica:
Importancia actual de la religión
Creencias religiosas pareja: Educación religiosa: sí ( ) no ( )
Religión actual y grado de práctica:
Importancia actual de la religión
172 M.a PILAR MATUD, VANESA PADILLA, ANA BELÉN GUTIÉRREZ

HISTORIA Y TIPO DE MALTRATO

1. Edad a la que comenzó la relación con la pareja que le mal-

trata:
2. ¿Cuándo empezó el maltrato? ¿Qué edad tenía usted? ¿Y su
pareja? ¿Qué circunstancias lo desencadenaron?:

3. Tipo de maltrato: (físico, psíquico, abuso sexual) Especificar

si usa armas y tipo:
4.1. Intensidad (Valorar de 1: poco a 10: lo máximo):
4.2. Frecuencia (núm. de episodios al mes):
4.3. Duración (tiempo que suele durar la agresión):
5. Evolución del maltrato: Cambios en frecuencia, tipo y/o in-
tensidad. Causas atribuidas:

6. Qué circunstancias hacen que el problema surja, se agrave,

disminuya o desaparezca:

7. Fecha y descripción del último episodio:

8. Determinantes del maltrato

8.1. En qué situaciones aparece: Lugares, con qué personas,
a qué horas, qué días:

8.2. ¿Qué esta ud. Haciendo? ¿Y su pareja?:

8.3. Consecuencias: Cuénteme qué sucede después:

8.3.1. ¿Cuál es su reacción?:

8.3.2. ¿Y la reacción de su pareja?:
8.3.3. ¿Y otros/as presentes en la situación?:
8.3.4. Cuénteme qué sucede después:

8.3.4.1. Después de la agresión ¿se habla de lo que ocurrió?

¿Se llega a algún tipo de compromiso? ¿Cuál?

8.3.5. ¿Están presentes sus hijos/as? ¿Cómo reaccionan?: ....

INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN DISEÑADOS POR NUESTRO EQUIPO 173

8. 4. ¿Qué se dice a sí misma cuando ocurre el problema

(antes..., mientras..., después...):

8.5. ¿Alguna vez intentó hacerle frente? ¿Cómo? ¿Qué con-

secuencias tuvo?:

9. ¿Cómo afecta el maltrato a su vida normal?:

9.1. ¿A su trabajo?:
9.2. ¿A sus hijos/as?:
9.3. ¿A su familia?:
9.4. ¿Asus amigos/as?:
9.5. Asus relaciones con otras personas:
10. ¿Ha recibido amenazas y/o represalias?:
11. ¿Recibió alguna vez asistencia médica y/o psicológica por
causa del maltrato? ¿De qué tipo?:

12. ¿Tuvo que dejar de trabajar/salir de casa/permanecer en cama

por el maltrato?:
13. ¿Temió por su vida alguna vez?:
14. ¿Ha pedido ayuda y/o consejo a causa del maltrato?:
15. ¿Ha denunciado a su pareja? ¿Cuántas veces?:
16. ¿Ha abandonado y/o se ha separado de su pareja? Especificar
veces, circunstancias, duración de la separación y efectos: ....

17. ¿Por qué sigue con su pareja?:

18. Maltrato a los/las hijos/as por parte de la pareja: tipo, inten-

sidad, frecuencia y coincidencia:

19. ¿Cree que usted a veces también trata un poco violentamen-

te a su familia?:
20. ¿Alguien más de la familia es violento/a con usted? ¿Quién?
¿Y sus hijos/as, cómo la tratan?:

21. ¿Cómo es la relación con sus hijos/as?:

22. ¿Y la de su pareja con sus hijos/as?:

174 M.a PILAR MATUD, VANESA PADILLA, ANA BELÉN GUTIÉRREZ

23. ¿Tuvo alguna relación anterior a esta? ¿Recibió maltrato? Es-

pecificar también causa ruptura:

24. Historia de maltrato en familia de origen propia: Señalar

quién (o quienes) era/n el agresor, la víctima y el tipo de mal-
trato:

24.1. ¿Ha sufrido abusos sexuales?:

25. Historia de maltrato en familia de origen de la pareja: Seña-
lar quién (o quienes) era/n el agresor, la víctima y el tipo de
maltrato:

25.1. Su pareja ¿Ha sufrido abusos sexuales? Especificar

cuando, tipo, de quien, intensidad, frecuencia y duración: ..

25.2. Historia de agresividad por parte de su pareja a otras

personas y/o animales:

26. Problemas legales de la pareja:

27. ¿Cómo.describiría a su pareja?:

28. ¿Ha tenido la sensación de que, haga lo que haga, no podrá

cambiar la situación?:
29. Mantuvo oculto el maltrato ¿Por qué? ¿A quién se lo contó?:

30. Antes de sufrirlo, ¿había oído hablar de él? ¿Qué pensaba?: ..

31. ¿Cree que hay más mujeres que están pasando por situacio-
nes como la suya? ¿Qué piensa de ello?:
INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN DISEÑADOS POR NUESTRO EQUIPO 175

AS-M
Las siguientes preguntas se refieren a la presencia de personas que
te dan o pueden dar apoyo y/o ayuda en diferentes ocasiones. Por
favor, responde en qué medida cuentas o puedes contar con ellas
en las siguientes circunstancias, según este código, y quiénes son
las personas fuente de tal apoyo y/o ayuda:
O = Nunca; 1 = A veces; 2 = Frecuentemente; 3 = Siempre

1. ¿Tienes alguien que te escuche cuando deseas ha-

blar? 0 1 2 3
Qué persona/s
2. ¿Tienes alguien que te consuele cuando estás triste? . 0 1 2 3
Qué persona/s
3. ¿Tienes a quien recurrir cuando tienes problemas
económicos? 0123
Qué persona/s
4. ¿Tienes a quien recurrir cuando tienes problemas
laborales? 0 1 2 3
Qué persona/s
5. ¿Tienes a quien recurrir cuando tienes problemas
familiares? 0 1 2 3
Qué persona/s
6. ¿Tienes a quien recurrir cuando tienes problemas
de pareja? 0123
Qué persona/s
7. ¿Tienes alguien con quien puedas ser realmente tú
misma? 0 1 2 3
Qué persona/s
8. ¿Puedes contar con alguien que te cuide si lo nece-
sitas? 0 1 2 3
Qué persona/s
9. ¿Cuentas con alguien cuando necesitas ayuda para
sentirte más relajada cuando estás bajo presión o
tensión? 0 1 2 3
Qué persona/s
10. ¿Tienes con quien salir de casa, si deseas hacerlo? .. 0 1 2 3
Qué persona/s
176 M.a PILAR MATUD, VANESA PADILLA, ANA BELÉN GUTIÉRREZ

11. ¿Tienes quien te de información o te aconseje para

resolver tus problemas? 0 1 2 3
Qué persona/s
12. ¿Crees que hay personas que te quieren realmente? 0 1 2 3
Qué persona/s
INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN DISEÑADOS POR NUESTRO EQUIPO 177

IPYS

¿Cuáles son sus problemas más importantes? dígame cuales son y

su gravedad (1 = poco; 2 = media; 3 = mucho)

PROBLEMA GRAVEDAD

Ahora me gustaría que me dijese, más que problemas, situaciones

diarias que le molestan pero que tiene que hacer o soportar. Eva-
lúe su importancia con un 1 si cree que es poco importante, 2 si
su importancia es media y 3 si cree que es muy importante

SITUACIÓN GRAVEDAD
178 M.a PILAR MATUD, VANESA PADILLA, ANA BELÉN GUTIÉRREZ

APCM

Valore la medida en que su pareja tiende a hacer estas conductas

en su relación con usted. Conteste según esta escala:
O = Nunca; 1 = Alguna vez; 2 = Mitad de las veces; 3 = Muchas
veces; 4 = Casi siempre

1. Degrada su apariencia física 01234

2. Le insulta o hiere delante de otras personas 01234
3. Le trata como si fuese boba 01234
4. Le dice que no podría cuidar de sí misma sin él ... 01234
5. Degrada como cuida los niños/as 01234
6. Critica su forma de llevar la casa 01234
7. Saca algo del pasado para herirla 01234
8. Le grita y chilla 01234
9. Le trata como si fuese inferior 01234
10. No le habla o actúa como si no existiese 01234
11. No habla de cómo se siente usted 01234
12. Exige obediencia ante sus caprichos 01234
13. Se altera si no está hecho el trabajo de la casa cuan-
do piensa que debería estarlo 01234
14. Actúa como si ud. fuera su criada privada 01234
15. No hace un reparto justo de las tareas de la casa .. 0 1 2 3 4
16. No hace un reparto justo del cuidado de los ni-
ños/as O1234
17. Le manda en todo 01234
18. Le controla el tiempo y le hace explicarle dónde fue . 0 1 2 3 4
19. Usa su dinero o toma decisiones económicas im-
portantes sin consultarle 01234
20. Tuvo celos de sus amigas 01234
21. No quiere que estudie o haga actividades que le
promocionen 01234
22. No quiere que salga con amigas 01234
23. Le acusa de tener una aventura con otra persona . 0 1 2 3 4
24. Le exige que se quede en casa y cuide de los ni-
ños O1234
25. Intenta que no vea o hable con su familia 01234
26. Interfiere en su relación con otros/as miembros/as
de la familia 01234
INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN DISEÑADOS POR NUESTRO EQUIPO 179

27. Intenta evitar que haga cosas que le puedan ayudar

a sí misma 01234
28. No le permite salir de casa cuando quiere hacerlo .. 01234
29. No le deja trabajar fuera de casa 01234
30. Le dice que sus sentimientos fueron irracionales .. 01234
31. Le echa la culpa de sus propios problemas 01234
32. Le acusa de causar la conducta violenta 01234
33. Intenta hacer que se sienta como si estuvo loca .... 01234
34. Le echa a usted la culpa cuando está alterado, aun-
que no tenga que ver con usted 01234
35. Intenta convencer a sus amigos/as, familia o hijos/as
de que usted estaba loca 01234
36. Amenaza con quitarle los niños/as 01234
37. Amenaza con enviarla a un hospital mental 01234
38. Le fuerza físicamente a tener relaciones sexuales... 01234
39. Le empuja o aparta violentamente 01234
40. Le pega o pellizca en el cuerpo y/o brazos 01234
41. Le amenaza con cuchillos u objetos punzantes 01234
42. Le golpea tan fuerte que precisa asistencia médica . 01234
43. Le golpea en la cabeza y/o en la cara 01234
44. Le nace temer por su vida 01234
45. Le golpea la cara tan fuerte que hace que se aver-
güence de que la vean 01234
46. Actúa como si quisiera matarla 01234
47. Amenaza con herirla o apuñalarla 01234
48. Intenta asfixiarla o estrangularla 01234
49. Le tira al suelo, le da patadas y/o la pisa 01234
50. Le lanza objetos peligrosos 01234
51. Le muerde o araña tan fuerte que sangra o le hace
moretones 01234
52. Le tira del pelo 01234
53. Le hace daño cuando tienen relaciones sexuales ... 01234
54. Lastima su pecho y/o sus genitales 01234
55. Le pincha o golpea con objetos punzantes 01234
56. Le exige tener relaciones sexuales, lo desee usted
o no 01234
57. Se enfada mucho si se muestra en desacuerdo con
sus puntos de vista 01234
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BIBLIOGRAFÍA