AVVERTENZA Le amministrazioni procedenti sono tenute ad effettuare idonei controlli, anche a campione, e in tutti i casi in cui sorgano fondati

dubbi sulla

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA
DI ATTO DI NOTORIETÀ
(Artt. 46 - 47, D.P.R. 28.12.2000 n. 445)

Iscrizione
La presente dichiarazione, debitamente compilata, deve essere presentata ai sensi
dell’art 38 del DPR 445/00 e quindi sottoscritta dall'interessato in presenza del
dipendente addetto ovvero sottoscritta e presentata - anche per corrispondenza, fax
o posta elettronica - unitamente a copia fotostatica - non autenticata - di un
documento di identità del dichiarante.

Io sottoscritto/a ______________________________________________
consapevole della responsabilità penale nel caso di affermazioni mendaci

DICHIARO SOTTO LA MIA RESPONSABILITÀ CHE:

il mio NOME è ________________ il mio COGNOME è ______________

sono NATO/A a ____________________ prov. _________ il ___/___/___
sono RESIDENTE a ____________________________ prov. _________
indirizzo ____________________________________ C.A.P. _________
telefono fisso ___________ cellulare ___________ e-mail ___________

Ho conoscenza diretta dei fatti, stati e qualità riportati in tutti i

successivi paragrafi ed essi corrispondono a verità :

Sono iscritto/a per l’a.a. _________/_________ e frequento presso

□ Civica Scuola di Cinema

□ Civica Scuola Interpreti e Traduttori
□ Civica Scuola di Musica Claudio Abbado
□ Istituto Musica Antica
□ Istituto Musica Classica
veridicità delle dichiarazioni sostitutive stesse

□ Istituto Ricerca Musicale (IRMus)

□ I Civici Cori
□ Civici Corsi di Jazz
□ Centri di Educazione Musicale (CEM)
□ Civica Scuola di Teatro Paolo Grassi

Corso ____________________________________ annualità _________

Della durata _________________________________________________
Con frequenza obbligatoria da _________ a _________, dalle ore
_________ alle ore _________

Non lasciare pagine non firmate – Apporre Firma o Sigla abbreviata a margine o in calce
su tutte le pagine – Firma estesa sull’ultima

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Inoltre (Nota:sbarrare lo spazio bianco sottostante se non utilizzato):
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Data, ___/___/___ firma _______________________________________

Se diretta a pubblica Amministrazione, esente da autentica della firma ai

sensi degli artt. 47 e 38 D.P.R. 28/12/2000 n. 445; esente da imposta di
bollo ai sensi dell’art. 37, comma 1 e 2 D.P.R. 445 28/12/2000.

Non lasciare pagine non firmate – Apporre Firma o Sigla abbreviata a margine o in calce
su tutte le pagine – Firma estesa sull’ultima

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