MANUAL DE PARTICIPANTE

––– Edición de 2001 –––

-Edición en Español-

Kristine A. Karlsen MSN, RNC, NNP

TRANSPORTING NEWBORNS
®
THE S.T. A.B.L.E. WAY
Un manual para los profesionales de salud de los hospitales de la comunidad:
La estabilización de recién nacidos enfermos antes de ser traslado
por
Kristine A. Karlsen MSN, RNC, NNP

MANUAL DE PARTICIPANTE
––– 2001 Edición–––
Traducción por
Rex G. Baldwin RNC, MS, NNP
Veronica Stocker
Norma Brown RNC, MSN, CNS
Jose Ramirez MD
Claudia de Alas MD

Este programa educacional se propone para servir solamente como guía general para
la estabilización de recién nacidos antes de la transferencia a un centro terciario. No
se cubren ni se discuten en este manual todas las enfermedades y las condiciones
neonatales serán encontradas. En estos casos, se recomienda la consulta con el
centro terciario, o la referencia a otros materiales educativos. Se recomienda más a
fondo que el S.T.A.B.L.E. Program se repasa y se aprueba a través de los comités
políticas apropiados antes de poner en práctica el programa en su institución.

El contenido de este manual no se puede reproducir, duplicar y/o fotocopiar en

cualquier forma sin el permiso escrito del autor.
Copyright 1984-2004. Todos derechos reservados.
Kristine A. Karlsen MSN, RNC, NNP
Park City, Utah
Rev. Enero 2004

Por favor diriga su comunicación a:

S.T.A.B.L.E. Program
P.O. Box 980023
Park City, UT 84098-0023 EE.UU.
Teléfono (435) 655-8171
WWW.STABLEPROGRAM.ORG
 SUMARIO
Meta del Programa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
Introducción al Traslado del Recién Nacido. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
Propósito del Programa S.T.A.B.L.E.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
Los A.B.C. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
La Nemotécnica S.T.A.B.L.E. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

Sección Uno- AZÚCAR (Sugar) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

Cuadro 1.0 Recomendaciones para la administración de líquidos intravenosos antes del traslado . 8
Cuadro 1.1 Calculando las dosis de líquidos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
Cuadro 1.2 Tratamiento intravenoso del glicemia menor de o igual a 40 mg/dL (2.2 mmol/L) . . 10
Cuadro 1.3 Opciones del tratamiento cuando la glucosa es mayor a 40 (2.2 mmol/L)
pero menor de 50 mg/dL (2.8 mmol/L) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
Información sobre los catéteres umbilicales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
Resumen del Azúcar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
Gráfico 1 Clasificación de recién nacidos por crecimiento intrauterino
y edad gestacional. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
Sesión de Practica—Azúcar. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

Sección Dos - TEMPERATURA (Temperature). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

Cuadro 2.0 Perdidas de calor en un recién nacido . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
Efectos perjudiciales de la hipotermia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
Calentando el neonato seriamente hipotérmico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
Articulo suplemental de la Sección Temperatura
“It Isn’t Just the Lungs” by Lynn E. Lynam . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . I- IV

Sección Tres - Vía Aérea (Airway) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25

Cuadro 3.0 Evaluación y supervisión antes del traslado deben incluir . . . . . . . . 27
Cuadro 3.1 Pruebas para evaluar los sistemas cardiovasculares y respiratorios . . . 27
Cuadro 3.2 Evalúe la respiración insuficiente. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
Cuadro 3.3 Respiración insuficiente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
Hernia Diafragmática Congénita . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
Cuadro 3.4 Evalúe respiración insuficiente (continuación). . . . . . . . . . . . . . . . 30
Hipoxemia - Efectos perjudiciales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
Cuadro 3.5 Evaluación de gases sanguíneos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
Sesión de Practica - Interpretación de gases sanguíneos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
¿Cómo se parecen los gases sanguíneos? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
Obstrucción de vía aérea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
Desafíos de la obstrucción de la vía aérea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
Cuadro 3.6 Señales de peligro del Sistema Respiratorio . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
Cuadro 3.7 Cuando considerar Intubación y ventilación a presión positiva . . . 36
Cuadro 3.8 Tamaño del tubo endotraqueal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
Intubación endotraqueal — Provisiones y equipo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
Intubación endotraqueal — Papel del asistente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
Intubación endotraqueal — Reducir al mínimo la hipoxia durante intubación. 39
ntubación endotraqueal — Complicaciones del procedimiento . . . . . . . . . . . . . 40
Ilustración - Ventilación con bolsa y máscara. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
 Ilustración - Intubación endotraqueal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
Cuadro 3.9 La profundidad de la inserción del tubo endotraqueal . . . . . . . . . . 43
Ilustración - Asegurando el tubo ET . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
Ilustración - Localización del tubo ET en la radiografía del tórax . . . . . . . . . . . . 49
Cuadro 3.10 Neumotórax . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
Transiluminación para la detección del neumotórax . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
Cuadro 3.11 El equipo de aspiración por una aguja montado . . . . . . . . . . . . . . 56
Procedimiento - Evacuación de un neumotórax . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
Control del dolor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57

Sección Cuatro — Presión Arterial (Blood Pressure) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59

Las tres causas principales del shock . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
Cuadro 4.0 Evaluando al neonato para el shock . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62
Tratamiento del shock . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
Cuadro 4.1 dosis y efecto de la dopamine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64
Clorhidrato de dopamina - preparando la solución . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
Ejemplo del cálculo de dopamina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
Reglas para mezclar dopamina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
Infusión de dopamina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66
Sesión de práctica de dopamina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66
Reglas para la infusión de dopamina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67

Sección Cinco - Exámenes Laboratorios (Labs) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69

Infección neonatal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70
Factores de riesgo para la infección . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71
Signos clínicos de sepsis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71
Infección neonatal del estreptococo del grupo B . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71
Interpretación de hemograma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
Cuadro 5.0 Desarrollo de las células de la sangre de la médula al flujo sanguíneo . 73
Calculando el recuento absoluto de neutrófilos (RAN). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
Cuadro 5.1 La Tabla de Manroe. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74
Calculando el cociente de I/T (inmaduro a total) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
Interpretando el recuento de plaquetas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
Dosis de los antibióticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76
Sesión de Practica - Interpretación de Hemograma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76

Sección Seis - Apoyo Emocional (Emotional Support) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79

Cuando el equipo de traslado llega . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81
My Infant’s Death - A father’s story by Steve Laroe. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84

Sección Siete - Control De Calidad (Quality Improvement) . . . . . . . . . . . . . I- IV

Caso de estudio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . III
Apéndices
Apéndice Uno - Equipo Básico de Catéteres Intravenosos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99
Apéndice Dos - Asegurando el Catéter Intravenoso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101
Apéndice Tres - Sugerencias de enfermeros de las UCI en la manera de poner
intravenosos en el neonato . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103
Apéndice Cuatro - Medir la longitud del hombro al ombligo y calcular
la profundidad del catéter umbilical . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105
Apéndice Cinco - La colocación apropiada de los CAU en radiografía . . . . . . . . . 109
CAU bajo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109
CAU alto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111
Colocación de CVU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111
Apéndice Seis - Asegurando un catéter umbilical . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113
Apéndice Siete - Gráfico para determinar el valor de bicarbonato . . . . . . . . . . . . . 115
Apéndice Ocho - Gráfico de la presión arterial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117
Apéndice Nueve - Valores normales para recuentos completos de sangres
para neonatos a término y preterminos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119
Referencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121

Respuestas a Sesión de Practica- Azúcar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130

Respuestas a Sesión de Practica - Interpretación de Gas Sanguíneo . . . . . . . . . . . . 132
Respuestas a Sesión de Practica - Cálculos de Dopamina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133
Respuestas a Sesión de Practica - Interpretación de la Hemograma . . . . . . . . . . . . 134

Medicamentos Para la Reanimación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tapa

 EDITORIAL REVIEW BOARD
This past year we established an editorial review board to help evaluate proposals for new
content as well as existing content. We deeply appreciate the board’s input and will continue
to request guidance from them as new issues arise. The board members are:
CARL BOSE, MD
University of North Carolina at Chapel Hill
Dr. Bose is a Professor of Pediatrics at the
University of North Carolina at Chapel Hill. He is
currently the Chief of the Division of Neonatal-
Perinatal Medicine and the Director of Clinical
Services of the Newborn Critical Care Center at
UNC Hospital. He has a longstanding interest and
is widely published in the area of neonatal
pulmonary physiology and diseases, and their
sequelae. He is the Medical Director of the
Pediatric Transport Service at UNC Hospital. He
has been involved in many issues related to
neonatal transport, both locally and nationally.
TRACY B. KARP RNC, MS, NNP
Education Consultant
S.T.A.B.L.E. Transport Education Program
During the past 19 years Tracy has been involved
in practice, education and consultation in a wide
variety of settings including tertiary neonatal
care, academia and transport. He has authored
numerous articles and chapters and is currently
affiliated with Primary Children’s Medical Center
in Salt Lake City, Utah
CAROLE KENNER, DNS, RNC, FAAN
Director of Education and Programs
National Association of Neonatal Nurses
Professor and Director Center for International
Affairs
University of Cincinnati
College of Nursing
Carole has over 20 years of experience in
neonatal nursing. Fifteen years as an educator /
researcher and Co-Director of a NNP program.
She has had funded research in the area of
Transition from Hospital to Home and Fetal
Alcohol Syndrome Prevention. Carole is the
author of more than 15 textbooks and over 100
journal articles.
MARY JANE MCGREGOR RN, BSN
Clinical Educator NBICU LDS Hospital
Salt Lake City, Utah
Mary Jane has over 20 years of experience in
neonatal nursing including staff nurse, eight
years as an Air Med Transport Team Member,
Transport Team Head Nurse, Education
Chairperson, Neonatal Outreach Educator, NRP
Instructor, S.T.A.B.L.E. Instructor, and currently
Clinical Educator at LDS Hospital NBICU
KAREN METZGUER, BSN, RNC
University of North Carolina at Chapel Hill
Karen is a clinical Associate Professor in the
School of Medicine Department of Pediatrics and
is currently the Neonatal Outreach Education
program director. She has also served as the
nursing director of Pediatric Transport where she
successfully converted the team from a
physician-led team to a nurse-led team. She
received her degree in Nursing from the
University of Tennessee and is certified by the
National Certification Corporation as a neonatal
nurse practitioner. Her special interests are in
mediation, staff development, resuscitation,
stabilization and transport of the critically-ill
newborn, back transfer of the convalescing
infant, enhancing community resources for
parents and children with special needs,
continuous quality improvement in neonatal care,
and regionalization of maternal-child care.
KRISTINE A. KARLSEN MSN, RNC, NNP
Kris has worked as a neonatal nurse practitioner
in the newborn ICU for the past 19 years. In
addition to her NNP role, she has worked as a
neonatal transport nurse, ECMO specialist and
outreach educator. Kris’s interest in neonatal pre-
transport stabilization began in the early 1980’s
with the first edition of the S.T.A.B.L.E. program
written at that time. In the early 1990’s the
S.T.A.B.L.E. Program underwent major revision,
research and testing with evolution to its present
form today. The S.T.A.B.L.E. program is widely
distributed in the U.S. and Canada.
 LA META DEL PROGRAMA
Proporcionar una guía sucinta de las actividades de la estabilización del neonato antes
del traslado que se emplearán por profesionales de cuidado medico del hospital de la
comunidad, en forma que se optimice la retención y memoria de esas actividades.

INTRODUCCIÓN AL TRASLADO DEL RECIÉN NACIDO

Todos los hospitales que tienen servicios de parto necesitan estar preparados para cuando
un recién nacido se enferme y requiera traslado. Antes de la llegada del equipo del
traslado, profesionales de cuidado medico del hospital de la comunidad deben anticipar,
reconocer puntualmente, y con eficacia, los problemas correctos como se presentan. La
meta de todos los equipos de traslado, siempre cuando sea posible, es realizar el traslado con
un neonato bien estabilizado, lo cual, ayuda a reducir al mínimo las posibilidades de que
ocurran acontecimientos adversos que puedan contribuir a la morbilidad, o conduzcan a la
mortalidad. Esta meta se alcanza lo mejor posible cuando la estabilización es iniciada
puntualmente y con eficacia por profesionales del cuidado medico del hospital de la
comunidad.

PROPÓSITO DEL PROGRAMA S.T.A.B.L.E.

Este programa está diseñado para ayudar a profesionales del cuidado medico del hospital de
la comunidad a organizar el cuidado durante el período de la estabilización antes del
traslado. Hay numerosos materiales de instrucción y recursos disponibles para la
administración de problemas específicos, muchos de los cuales se incluyen en la sección de
referencia al final de este manual. Este programa no tiene el propósito de crear materiales
de instrucción sino el crecimiento de los programas de educación de la sala de los niños y
servir como guía simple y amplia para estabilizar a un neonato enfermo para su traslado.

En el hospital de la comunidad, el nacimiento de neonatos sanos excede mucho en número

a los de neonatos enfermos, es por esta razón que los profesionales del cuidado medico
pueden llegar a tener dificultad para recordar qué hacer para el neonato enfermo. La
neuomótecnica S.T.A.B.L.E. fue desarrollada para ayudar a recordar la información y la
organización del cuidado antes y durante el traslado. En última instancia, un enfoque
exhaustivo y uniforme durante este período puede mejorar la estabilidad total y el resultado
del neonato.

PÁGINA
1
 LOS A.B.C. . . .
Cuando se enfrenta una situación en la cual un recién nacido se enferma inesperadamente, la
pregunta hecha a menudo es: ¿DÓNDE COMIENZO? Como en cualquier situación crítica del
cuidado, uno debe primero y siempre prestar atención a los fundamentos. A medida que
avanzamos a través de la neuomótecnica S.T.A.B.L.E., recuerde que los A.B.C. - vía aérea,
respiración (breathing en inglés), y circulación de la reanimación tienen prioridad sobre todo lo

➠
demás . Por lo tanto, esta neuomótecnica esta basada en:

A.B.C. S.T.A.B.L.E.

Un excelente recurso para los A.B.C. de la reanimación neonatal es el Textbook of Neonatal

Resuscitation de The American Heart Association y The American Academy of Pediatrics
también bien conocidos como el programa de reanimación neonatal o NRP. Los centros
regionales de educación perinatal están involucrados a menudo en el entrenamiento de
instructores para la entrega del programa de NRP. Si usted desea participar en el programa de
NRP, pida al director de su programa regional de educación por más información.

PÁGINA
2
 AZÚCAR
LA NEUOMÓTECNICA S.T.A.B.L.E.:

LA S SIGNIFICA `
AZUCAR (Sugar, en ingles)

Esta sección explica la intravenosa incluyendo los índices de los líquidos, monitoreando la
glucosa de la sangre, y el tratamiento de emergencia de la hipoglicemia.

TEMPERATURA
LA T SIGNIFICA TEMPERATURA
Esta sección explica las necesidades especiales de temperatura de neonatos y los efectos
perjudiciales de la hipotermia severa.

VÍA AÉREA
LA A SIGNIFICA ` AEREA
VIA `
Esta sección explica la evaluación de los trastornos respiratorios, las indicaciones y
asistencia para la intubación, y como asegurar el tubo endotraqueal.

PRESIÓN ARTERIAL
LA B SIGNIFICA ` ARTERIAL
PRESION (Blood Pressure, en ingles)

Esta sección explica la evaluación, el reconocimiento y el tratamiento del shock1.

EXÁMENES DE LABORATORIO
LA L SIGNIFICA `
EXAMENES DE LABORATORIO
Esta sección explica la evaluación del laboratorio antes del traslado, incluyendo la
interpretación del Hemograma y el tratamiento de la infección neonatal sospechada.

APOYO EMOCIONAL
LA E SIGNIFICA APOYO EMOCIONAL
Esta sección explica el apoyo emocional necesario y las reacciones de la familia durante la
crisis que rodea el nacimiento de un neonato enfermo.
APÉNDICE

1choque

PÁGINA
3
PÁGINA
4
 AZÚCAR
SUGAR

TEMPERATURE

AIRWAY

BLOOD PRESSURE

LAB WORK

EMOTIONAL SUPPORT

PÁGINA
5
AZUCAR
,

LOS Al cumplir esta sección, el estudiante:

OBJETIVOS DE 1. Será capaz de iniciar la terapia de líquido intravenoso en recién nacidos
LA SECCIÓN enfermos.
2. Será capaz de identificar al recién nacido con riesgo para desarrollar
UNO hipoglicemia y los síntomas de hipoglicemia.
3. Tendrá una mejor comprensión del impacto neurológico potencial de la
hipoglicemia severa o prolongada.
4. Entenderá el tratamiento intravenoso de la hipoglicemia y la evaluación
post-tratamiento de la hipoglicemia.
5. Será capaz de identificar a candidatos para colocación de un catéter
umbilical y los principios para el uso seguro de catéteres umbilicales venosos
y arteriales.

GUÍAS I. Cualquier neonato lo suficientemente enfermo para necesitar traslado está

GENERALES generalmente demasiado enfermo para tolerar alimentacion oral. Hay buenas
razones para no darle el biberón, el pecho y alimentación por sonda a neonatos
comprometidos, y proporcionar glucosa vía los líquidos intravenosos en su
lugar.

Primero - si un neonato está trabajando mucho a respirar, como es el caso con

los recién nacidos enfermos, tiene un riesgo más alto para aspirar los contenidos
de estómago por causa de succión y la deglución y de la respiración.

Segundo - en la presencia de episodios de asfixia como puede ocurrir durante un

nacimiento difícil o el nacimiento que requiere la reanimación, el flujo de
sangre al intestino puede estar comprometido. Cuando el flujo de sangre al
intestino se compromete, los intestinos son más susceptibles a lesionarse si están
estresados con las demandas de la digestión.

PÁGINA
6
 AZÚCAR
II. Cualquier neonato suficientemente enfermo para necesitar traslado GUÍAS
necesitará la colocación de un catéter periférico intravenoso o un catéter GENERALES
umbilical antes del traslado. El apoyo de las necesidades energéticas de (continuado)
neonatos enfermos con líquidos intravenosos que contienen glucosa es un
componente importante de la estabilización neonatal. Se puede colocar un
catéter intravenoso en las venas de las manos, los pies, o del cuero cabelludo. Se
puede colocar un catéter umbilical en una vena o una arteria umbilical (véase
los apéndices Uno a Seis y la información adicional en este módulo para más
detalles sobre catéteres umbilicales). Para ambos métodos la administración de
líquidos es la misma a menos se agregue heparina (0.5 - 1 unidad por ml) a los
líquidos de la línea umbilical para evitar que se formen trombos en los vasos
sanguíneos centrales.

III. Los recién nacidos enfermos y estresados son muy susceptibles a llegar a
ser hipoglucémicos. Además de la comida por vía oral, los recién nacidos
convierten sus reservas de glicógeno de los músculos y del hígado a glucosa para
satisfacer sus demandas energéticas. El glicógeno se almacena en cantidades
crecientes a medida que el bebe se acerca al término. Los neonatos estresados o
enfermos tienen necesidades energéticas más altas que los recién nacidos sanos y
por lo tanto agotan su reservas de glicógeno rápidamente. Su alimentación por
vía oral puede también ser demorada o inexistente lo cual se pone en un riesgo
más alto para desarrollar hipoglicemia. Los neonatos con alto riesgo para
desarrollar hipoglicemia incluyen:
a) Neonatos, pequeños para la edad gestacional (PEG);
b) Neonatos, grandes para la edad gestacional (GEG);
c) Neonatos (Hijos) de madres diabéticas (HMD);
d) Neonatos prematuros; y
e) Neonatos con estrés perinatal: sepsis1, shock2, asfixia, hipotermia.

El desarrollo rápido del hipoglicemia es posible en estos neonatos, por lo

tanto, se recomienda vigilar la glicemia y establecer temprano la terapia de
líquidos intravenosos.

Una solución de D10W (sin los electrólitos) a una dosis de 80 ml por kilogramo
(kg) de líquido intravenoso por día será generalmente adecuada para estabilizar y ¿DÓNDE
mantener una azúcar en la sangre normal (véase los cuadros 1.0 y 1.1). El ajuste COMIENZO?
adicional de líquidos y dosis será hecho generalmente por el equipo del traslado
o el médico de cuidado intensivo del neonato dependiendo de los problemas
médicos del neonato.

1infección
PÁGINA
2choque
7
 AZÚCAR
Recomendaciones Para La Administración de Líquidos Intravenosos Antes
Del Traslado

D10W sin electrólitos

Mantener el líquido vía una bomba de infusión* a 80 ml por
kilogramo por día

Cuadro 1.0

Calculando las Dosis de Líquidos

Multiplicar el peso corporal en kilogramos (kg) por 80.

Dividir el resultado por 24.
Esto iguala la dosis de líquido en mililitros (mls) por hora para proporcionar 80 ml por
kilogramo por día.

Ejemplo: Peso corporal = 1.8 kilogramos

Paso 1: 1.8 x 80 = 144
Paso 2: 144 dividido 24 = 6
Paso 3: Redondear al número entero más cercano
Paso 4: Hacer correr el líquido intravenoso a través de la bomba de infusión* a
6 ml por hora

Cuadro 1.1

PÁGINA
8 *podría ser microgotitas
 AZÚCAR
“... cualquier nivel de glucosa en plasma menor de 50 mg/dL (2.8 mmol/L) con DEFINICIÓN DE
los síntomas que se resuelven con tratamiento de glucosa “ (1995; Karp, HIPOGLICEMIA
Scardino y Butler, página 20). Hoy en día, la mayoría de las definiciones de
hipoglicemia no distinguen entre el neonato prematuro y a término. Además,
en recién nacidos sanos los niveles levemente más bajos se aceptan
generalmente en las primeras 24 horas - hasta sólo 40 mg/dL (2.2 mmol/L)
(1993; Cornblath y Schwartz).
Para los propósitos de seguridad y uniformidad, el S.T.A.B.L.E Transport
Education Program utilizará un nivel de glucosa de 50 mg/dL (2.8 mmol/L) o
más alto para los neonatos que son transportados.
Nota: los neonatos peso bajo al nace pueden desarrollar hiperglicemia -
glucosa en plasma mayores que 150 mg/dL (8.3 mmol/L) según lo definido por
Karp (1995, página 21). Si la hiperglicemia es persistente, consulte el centro
regional para recomendaciones de la administración de los líquidos
intravenosos.
SÍNTOMAS DE
Si estos síntomas están presentes, evaluar el azúcar en sangre y tratar como sea HIPOGLICEMIA
necesario (véase los cuadros 1.2 y 1.3 para las opciones del tratamiento
intravenoso de glucosa).
Temblores
Hipotermia/ Temperatura inestable
Letargo
Apatía
Hipotonía
Apnea
Respiración Irregular
Succión débil, apatía a la alimentación
Vómitos
Cianosis
Llanto débil o de tono alto
Convulsiones

Durante el período de estabilización antes del traslado, evaluar la glicemia por CONTROL DE LA
cualquier método que su hospital haya adoptado, eg., Dextrostix®, GLUCOSA ANTES
bgChemstrip®, One-Touch®, Hemoglucostest®, Advantage®, etc. o por
DEL TRASLADO
análisis de azúcar en suero sanguíneo del laboratorio. Recuerde que los sistemas
de supervisión de glucosa de sangre entera del lado de la cama pueden reflejar un
valor de 10 a 15 por ciento más bajo que el plasma, por lo tanto este método de
investigación proporciona solo una estimación de la glicemia real del plasma.
En algunas circunstancias, (por ejemplo una lectura muy baja del azúcar), el
valor puede necesitar ser confirmado por una prueba de glucosa en sangre del
plasma, pero no retrasa el tratamiento mientras que se aguardan los resultados
de la prueba.
PÁGINA
9
 TRATAMIENTO DE HIPOGLICEMIA
Si el azúcar en la sangre es menor de 40 mg/dL (2.2 mmol/L), dar una inyección
intravenosa de D10W como lo siguiente:

TRATAMIENTO INTRAVENOSO DE GLICEMIA MENOR O

IGUAL A 40 mg/dL (2.2 mmol/L):

Paso 1: Dar un bolo intravenoso de D10W.

Dosis: 2 ml por kilogramo IV durante varios minutos.
Paso 2: Vuelva a verificar la glicemia en el plazo de 15 a 30 minutos después de
cada inyección intravenosa de glucosa o aumento de dosis intravenosa.
Paso 3: Inmediatamente después del bolo intravenoso, si no ha hecho todavía
comience una infusión continua el intravenoso de D10W a una dosis de 80
ml por kilogramo por día (80 ml/kg/día).
Paso 4: Repita el bolo intravenoso si el azúcar en la sangre es otra vez 40 (2.2
mmol/L) o menos (para estabilizar el azúcar en sangre).
Paso 5: Si el azúcar en sangre no mejora y no se estabiliza arriba de 50 (2.8
mmol/L) después de dos inyecciones intravenosas de glucosa, repita la
inyección intravenosa de glucosa y aumente la dosis a 100 o 120 ml por
kilogramo por día y/o cambie la concentración de glucosa del intravenoso a
D12.5W.
Paso 6: Evalúe el azúcar en sangre con frecuencia - cada 15 a 30 minutos hasta
estabilizar en > 50 (2.8 mmol/L) en por lo menos dos evaluaciones
consecutivas.
Nota: Para prevenir oscilaciones grandes en glucosa en suero, no use bolos de glucosa
de 25% (D25W) o 50% (D50W).

EJEMPLO - CALCULANDO EL BOLO DE DEXTROSA:

Multiplique el peso corporal en kilogramos por 2.
Esto es el volumen de D10W en mls para tratar la hipoglicemia.
Peso corporal = 1.8 kilogramos
1.8 x 2 = 3.6
Dar 3.6 mls de D10W vía empuje intravenoso lento durante varios minutos.

Cuadro 1.2

PÁGINA
10
 AZÚCAR
Nota: La siguiente información acerca de las opciones del tratamiento
cuando la glicemia es mayor a 40 mg/dL (2.2 mmol/L) y menor de 50 mg/dL
(2.8 mmol/L) - pertenece al neonato que es transportado y no se aplica
necesariamente al recién nacido que se presenta solamente con hipoglicemia.
En un recién nacido hipoglucémico quién es de otra manera sano y no requiere
traslado, el tratamiento generalmente implica terapia oral al inicio. Un recurso
excelente para el tratamiento de los recién nacidos sanos que presentan
hipoglicemia, se puede encontrar en el manual Assessment and Care of the Well
Newborn (1999, p 267-271).

OPCIONES DEL TRATAMIENTO CUANDO LA GLUCOSA ES

MAYOR A 40 (2.2 mmol/L) PERO MENOR DE 50 mg/dL (2.8 mmol/L)

Opción 1: Empiece un IV de D10W a 80 ml/kg/día (véase el cuadro 1.1 para el cálculo).

Verifique el nivel del azúcar en la sangre a los 30 minutos de la lectura baja y cada 30
minutos hasta que sea > 50 (2.8 mmol/L) en dos evaluaciones consecutivas. Si es incapaz
para comenzar una infusión IV, considere colocar un catéter umbilical venoso.

Opción 2: Si una infusión IV de D10W es administrado a 80 ml/kg/día, y la glucosa en

suero no aumenta después de 1 hora de terapia de IV, aumente la dosis de IV a 100
ml/kg/día. Continúe vigilando el azúcar en sangre según lo recomendado previamente.

Ejemplo: Calculando una dosis de 100 ml/kg/día

Peso corporal = 1.8 kilogramos.
Paso 1: 1.8 x 100 = 180
Paso 2: 180 dividido por 24 = 7.5
Paso 3: Redondear al número entero más cercano ( 8)
Paso 4: Hacer correr la infusión IV vía una bomba de infusión a 8 mls por hora

Cuadro 1.3

PÁGINA
11
 CATÉTERES En el período de estabilización antes de traslado, puede ser necesario colocar un catéter
UMBILICALES umbilical arterial y/o venoso. Tres indicaciones para la colocación de una línea central
serán: 1) la necesidad de exceder una infusión de glucosa de D12.5W para tratar la
hipoglicemia 2) dar medicaciones de emergencia en la sala de partos o de
Reanimación 3) si no puede colocarse un catéter periférico.

Generalmente hablando, un catéter

venoso umbilical debe ser intentado
primero a menos que el monitoreo de
la presión arterial o el análisis
frecuente de gases sanguíneos se
requiera. Las mismas reglas de
seguridad se aplican sin importar qué
tipo de catéter sea colocado. Vea el
apéndice Cuatro (midiendo la
distancia del hombro al ombligo y
calcular la profundidad del catéter
umbilical), Cinco (colocación
correcta de los catéteres CAU y CVU
en rayos-x) y Seis (asegurando un catéter umbilical usando un material transparente)
para más detalles con respecto a catéteres umbilicales.

UBICACIÓN DE 1. Colocación de la línea CAU alta entre T6 y T9.

LA LÍNEA 2. Colocación de la línea CAU baja entre L3 y L4.
3. El final de la línea CVU debe estar por encima del diafragma en la bifurcación de la
UMBILICAL
vena cava inferior (de VCI ) y aurícula derecha. Evite la profunda colocación del
CVU en la aurícula derecha puesto que la punta puede cruzar a través del foramen
oval y llegar a la aurícula izquierda.
4. Posición baja del CVU - debajo del hígado es apropiado únicamente para la
reanimación1 según las guías de NRP (sección 6-5, 1996). El daño al hígado puede
resultar de la infusión de soluciones hipertonía en el hígado cuando la punta se deja
debajo o en el hígado.

SEGURIDAD 1. Realice técnicas estériles al poner líneas, al iniciar las infusiones, tomando muestras
DEL CATÉTER por el laboratorio y administrando los líquidos. No introduzca más profundo el
catéter una vez que la técnica estéril haya sido realizada.
UMBILICAL 2. Mantenga un sistema hermético. No permita que burbujas de aire penetran en el
neonato.
3. Cheque las conexiones para asegurar que estén apretadas. Una pérdida significativa
de sangre puede ocurrir con la desconexión inadvertida de los catéteres.

PÁGINA 1resusciación
12
 AZÚCAR
1. Evite la formación de trombos añadiendo heparina (0.5 a 1 unidad por ml de ADMINISTRACIÓN
líquido intravenoso). DE LA
2. Debido que heparina puede causar hemorragia severa si se da en las dosis no MEDICACIÓN POR
apropiadas, cheque dos veces todas las dosis de heparina y deseche el frasco
EL CATÉTER
después de usarlo.
3. Los catéteres venosos umbilicales (CVU) pueden ser utilizados para la UMBILICAL
mayoría de las medicaciones incluyendo vasopresores, si están colocados
correctamente por encima del diafragma en la bifurcación de la vena cava
inferior (de VCI ) y aurícula derecha.
4. Los catéteres umbilicales arteriales (CAU) generalmente no se deben utilizar
para la administración de medicaciones.
5. Nunca dé los vasopresores en los CAU o cualquier otra línea arterial. Esto
incluye inyecciones rápidas de dopamina, dobutamina, epinefrina y calcio.

1. Es generalmente deseable limitar infusiones de glucosa vía el CAU a D15W. CONCENTRACIÓN

2. La concentración de glucosa dada vía el CVU se puede aumentar hasta tan DE GLUCOSA EN
alto como D20W con tal que el catéter esté correctamente colocado en la LÍNEAS
bifurcación de la vena cava inferior (de CVI) o en la aurícula derecha.
UMBILICALES
Consulte el centro terciario para instrucciones si más de D20W es necesario.

Los pacientes con un CAU deben ser monitoreado para signos de espasmo MONITOREANDO
arterial o émbolos. Esto incluye cambios en el color de la piel hacia un tono PARA
azul, blanco o negro. Supervise la espalda del paciente, nalgas, piernas, pies y COMPLICACIONES
los dedos del pie y si se observan estas signos, la línea probablemente necesitará
ser quitada. Si el catéter no funciona correctamente, puede que haya un trombo
en la punta del catéter. En la mayoría de los casos el catéter debe ser quitado.

Asegurar el catéter
umbilical usando un
apósito transparente
(véase el apéndice Seis
para detalles). Si es
posible, utilice una capa
hidrocoloidea como base
bajo un apósito
transparente para
proteger la piel.

PÁGINA
13
 `
RESUMEN DE SUGAR (AZUCAR)
LAS REGLAS GENERALES PARA LA ADMINISTRACIÓN DE
LÍQUIDOS EN NEONATOS ENFERMOS

1) Ponga al paciente en NXB (NPO). Empiece un IV. Evite alimentacion oral cuando
sea posible incluyendo alimentacion por sonda

2) Evalúe la glicimia frecuentemente y manténgalo por encima de 50 (2.8 mmol/L).

3) Comience el líquido IV de D10W (sin electrólitos) a 80 ml por kilogramo por día,

vía una vena periférica o vaso umbilical.

4) Agregue 0.5 - 1 unidad de heparina por ml de líquido intravenoso si los líquidos se

dan vía un catéter umbilical. Verifique dos veces todas las dosis del heparina
añadidas a los líquidos intravenosos con otro enfermero, medico, o farmacéutico.

5) Trate niveles bajos de glucosa con una inyección de D10W de 2 ml/kg seguido por
una infusión de líquido intravenoso constante de D10W a 80 ml por kilogramo por
día.

6) Verifique la glicimia en el plazo de 15 a 30 minutos

- de cualquier inyección de glucosa
- después de empezar una vía intravenosa
- o en cualquier neonato con un bajo nivel de azúcar en sangre inicial o subsiguiente
y después, cada 30 a 60 minutos hasta que el neonato sea transportado.

7) La concentración más alta de glucosa que es dada generalmente por una vía
intravenosa periférica es D12.5W. Si concentraciones más altas de glucosa son
necesarias, considere colocar una línea umbilical.

8) Si el azúcar en sangre está por encima de 150 mg/dL (8.3 mmol/L) y no disminuye,
consulte al centro correspondiente para instrucciones.

PÁGINA
14
 Grafico Uno
CLASIFICACIÓN DE RECIÉN NACIDOS (AMBOS SEXOS) POR CRECIMIENTO
INTRAUTERINO Y EDAD GESTATIONAL

AZÚCAR
Place an “X” in the appropriate box (LGA, AGA or
SGA) for weight, length and for head circumference.

Reprinted with permission: Perinatal Continuing Education Program, 1999, Book I, Unit 7:
Determining Gestational Age and Size in Newborn Infants.
Referencias
1. Battaglia FC, Lubchenco LO: A practical classification of newborn infants weight and gestational age. Journal of Pediatrics.
1967; 71:159-163.

2. Lubchenco LO, Hansman C, Boye E: Intrauterine growth in length and head circumference as estimated from live births at
gestational ages from 26 to 42 weeks. Pediatrics. 1966; 37:403-408.

PÁGINA
15
 SESIÓN DE PRÁCTICA
1) Neonato de 3.2 kg (7lb. 1oz.) de 40 semanas de gestación:
APGARs 3 al minuto, 5 a los 5 minutos, y 7 a los diez minutos
El líquido amniótico está manchado con meconio.
El meconio es succionado debajo de las cuerdas vocales.
El neonato está colocado en una campana de oxígeno de 50% después del nacimiento

El medico ordena que se administren líquidos intravenosos y se mantenga al neonato sin comer
a) Este neonato es (seleccione uno) PEG NEG GEG

b) Este neonato es (seleccione uno) pretérmino a término post-término

c) El líquido intravenosos correcto a administrar es:

d) La dosis correcta de intravenoso es: ml/kg/día

que es igual a ml por hora

e) El primer azúcar en la sangre es 60 mg/dL (3.3 mmol/L). Esto es (seleccione uno)

bajo normal elevado

f) Qué terapia, si la hay, debe ser iniciada?

2) Neonato de 2.4 kilogramos (5oz 5lb.) de 43 semanas de gestación

APGARs 5 al minuto, 5 a los 5 minutos, y 6 a los 10 minutos
Disminuyó el volumen liquido amniótico y el meconio manchó el líquido pero no se
presenta meconio debajo de las cuerdas vocales.
Es colocado en una campana de oxígeno de 80% después del nacimiento, y la
saturación de O2 del neonato es de 90%

El médico ordena que se comience con el líquido intravenoso y si el neonato está estable a las
2 horas, que se comience con las alimentaciones forzadas (gavage) o de la leche de la madre y
se vaya suprimiendo la administración del líquido intravenoso.

a) Este neonato es (seleccione uno) PEG NEG GEG

b) Este neonato es (seleccione uno) pretérmino a término post-término

c) Este neonato tiene (seleccione uno) poco riesgo ningún riesgo alto riesgo
de tener hipoglicemia. Explique su respuesta:

d) El líquido intravenosos correcto a administrar es:

e) La dosis correcta de intravenoso es: ml/kg/día

que es igual a ml por hora

f) El primer azúcar en la sangre 1 hora después del nacimiento es 28 mg/dL

(1.5 mmol/L). Esto es (seleccione uno) bajo normal elevado

PÁGINA
16
 AZÚCAR
g) Qué terapia, si la hay, debe ser iniciada?

h) El segundo azúcar en la sangre es 32 mg/dL (1.8 mmol/L). Esto es (seleccione uno)

bajo normal elevado

i) Qué terapia, si la hay, debe iniciar si cualquiera?

j) El neonato ha bajado al 40% de oxígeno a las 2 horas de vida. Las respiraciones

son 60 por minuto. ¿Debe usted comenzar alimentaciones orales según lo ordenado?Sí No
Explique su respuesta:

3) Neonato de 3.8 kilogramos. (8lb. 6oz.), de 36 semanas de gestación:

APGARs 7 al minuto, 9 a los 5 minutos
Había una enfermedad maternal durante las últimas dos semanas antes del parto
(infección urinaria y infección respiratoria)
Colocado en una campana de oxígeno de 40% después del nacimiento, y la
saturación de O2 del neonato es de 93%

a) Este neonato es (seleccione uno) PEG NEG GEG

b) Este neonato es (seleccione uno) pretérmino a término post-término

c) Este neonato tiene (seleccione uno) poco riesgo ningún riesgo alto riesgo
de tener hipoglicemia. Explique su respuesta:

d) El primer azúcar en la sangre 45 minutos después del nacimiento es 68 mg/dL (3.8

mmol/L). Esto es (seleccione uno) bajo normal alto

e) Qué terapia, si la hay, debe ser iniciada?

f) Se lo suprime el oxígeno al neonato durante las siguientes 4 horas. Sin embargo, el

día siguiente, el neonato está aletargado y sin ganas de comer. Ha desarrollado un
requerimiento crónico de oxígeno del 40% por la campana. Sus respiraciones son
80 por minuto. Se verifica el azúcar en la sangre y se encuentra que es 10 mg/dL
(0.55 mmol/L). ¿Cuáles son 4 cosas que se deben hacer para tratar la hipoglicemia?
1)
2)
3)
4)
PÁGINA
17
PÁGINA
18
 TEMPERATURA
SUGAR

TEMPERATURE

AIRWAY

BLOOD PRESSURE

LAB WORK

EMOTIONAL SUPPORT

PÁGINA
19
TEMPERATURA

OBJETIVOS DE Al cumplir de esta sección, el estudiante:

LA SECCION 1. Entenderá los efectos perjudiciales del estrés por el frío.
2. Será capaz de identificar a neonatos con riesgo alto de llegar a ser
DOS hipotérmicos.
3. Entenderá las maneras en que los neonatos pierden calor del cuerpo y
que estarán mejor informados sobre la protección del neonato para no
enfriarse.
4. Entenderá cómo un neonato gravemente hipotérmico puede
desarrollar vasoconstricción pulmonar y desviación de derecha a
izquierda en el ductus arteriosus y foramen oval.
5. Entenderá el proceso para calentar a neonatos gravemente
hipotérmicos.

GUÍAS I. Mantener a los neonatos calientes es instintivo para los profesionales de

GENERALES salud. Cuando los neonatos nacen sanos, son inmediatamente secados y
arropados en mantas precalentadas o son abrazados por la madre piel a piel. La
protección contra el frío es prioridad cuando un neonato es sano. Cuando los
neonatos son nacidos enfermos, sin embargo, las rutinas normales para el
calentamiento a menudo no se llevan a cabo y otros métodos para proporcionar
calor y protección contra el estrés por el frío deben ser empleados.

II. Los neonatos más pequeños son más vulnerables al estrés por el frío. Los
neonatos pequeños para la edad gestational y/o los neonatos prematuros (< 2500
gramos) de gestación tienen disminuidas cantidades de grasa, de grasa parda y de
reservas de glicógeno que los hace particularmente vulnerables al estrés por el
frío. El problema se complica cuanto más pequeño sea el neonato. La
temperatura corporal cae muy rápidamente si no se proporciona protección
adecuada. En estos neonatos también la hipoglicemia puede aparecer
rápidamente.

PÁGINA
20
 EL CALOR DEL CUERPO SE PIERDE A TRAVÉS:

a) Conducción - evite el contacto con los objetos fríos o mojados (por ejemplo

TEMPERATURA
balanzas infantiles, placas de la radiografía y trapos húmedos).
b) Convección - evite el contacto con aire frío. Esto incluye el oxígeno dado vía los
sistemas de flujo libre y de bolsa y máscara o de bolsa y tubo endotraqueal; y
corrientes de aire.
• En el cuarto de los partos, oxígeno se entrega como gas frío. Los gases
exhalados del neonato son calientes. Porque el neonato está respirando este gas
frío, él se puede poner muy hipotérmico, especialmente durante la reanimación1
prolongada. Mueva al neonato al cuarto de niños cuando sea posible y
proporcione oxígeno a través de un sistema humedecido calentado.
• A menudo durante la reanimación, el calor del radiante calentador se obstruye
y no puede alcanzar al neonato porque los profesionales del cuidado medico
están trabajando encima el neonato. Recuerde a mantener el área sin
obstrucción debajo de la unidad de calefacción.
• El aumento de la temperatura en la sala de partos o el cuarto de niños puede ser
especialmente provechoso para los neonatos bajos del peso del nacimiento.
• Una gorra es muy provechoso prevenir la pérdida de calor.
c) Evaporación - seque rápidamente al neonato después del parto y quite cualquier lino
mojado o húmedo inmediatamente.
• Evite de bañar a los neonatos que demuestran cualquier señal del compromiso.
d) Radiación - reconozca que el calor puede ser perdido cuando un neonato está cerca
de un objeto frío pero no necesariamente lo está tocando.
• Mantenga al neonato alejado de ventanas o paredes frías.

Cuadro 2.0

PÁGINA
1resuscitación
21
 TRES EFECTOS
PERJUDICIALES
DE LA
HIPOTERMIA 1). DESARROLLO DE LA ACIDOSIS
TRES CAUSAS PRINCIPALES

CAUSA UNA METABOLISMO DE GRASA PARDA

El desarrollo de la acidosis metabólica (niveles ácidos crecientes de la sangre) es
una amenaza verdadera cuando los neonatos están fríos. Los recién nacidos
tienen una grasa especial llamada la grasa parda que está presente en cantidades
más grandes con el aumento de la gestación. Esta grasa parda está presente
alrededor del axila, de los riñones, del omóplato y de las estructuras
mediastinales. Cuando se expone a un neonato a un estressor frío (tal como un
corriente fresco, una falta del calentador radiante, u oxígeno frío que sopla en la
cara), se estimula la grasa parda para que separe en los ácidos grasos libres y el
glicerol. El metabolismo de ácidos grasos produce calor. Sin embargo, la
presencia excesiva de estos ácidos en la circulación sanguínea puede conducir a
la acidosis metabólica.
CAUSA DOS LA VASOCONSTRICCIÓN
En respuesta al estrés por el frío, vasoconstricción aumenta la temperatura de
base permitiendo que menos sangre sea expuesta a un ambiente más fresco (¡la
piel!). Sin embargo, con la vasoconstricción, una cantidad disminuida de sangre
atravesará los vasos, y los ácidos lácticos y grasos libres producidos en los tejidos
finos durante períodos del estrés por el frío serán quitados en una tasa más lenta.
Este contribuye más al problema de la acidosis metabólica o de pH bajo de la
sangre como que fue descrita en el número uno arriba.

CAUSA TRES METABOLISMO ANAERÓBICO

El problema serio llamado Hipertensión Pulmonar puede convertirse cuando un
neonato hace hipotérmico. Con la hipertensión pulmonar, la sangre se desvía de
los pulmones. Esta diversión se llama una desviación derecha a izquierda. Para
explicar más, un pH bajo de la sangre produce constricción de los vasos
sanguíneos de los pulmones disminuyendo el flujo de la sangre a los pulmones,
deteriorando la oxigenación. La oxigenación deteriorada o los niveles bajos PO2
también causa los vasos sanguíneos pulmonares tengan constricción. Esto
conduce a la hipoxemia (nivel bajo del oxígeno de la sangre) y a la conversión de
metabolismo aerobico al metabolismo anaeróbico. Este tipo de metabolismo
aumenta dramáticamente la presencia del ácido láctico en los tejidos finos, que
empeora más el estado bajo del pH. Todo junto, una disminución del flujo
pulmonar de la sangre contribuye al ciclo vicioso del hipoxemia, de la
dependencia adicional en metabolismo anaeróbico y del desarrollo y
empeoramiento de la acidosis metabólica.
PÁGINA
22
2). LA TASA ELEVADA METABÓLICA Y EL RIESGO DE TRES EFECTOS
HIPOGLICEMIA PERJUDICIALES
DE LA
La tasa metabólica aumenta cuando los neonatos tienen estrés por el frío. HIPOTERMIA
Este estado requiere más energía y puede agotar rápidamente las reservas del (CONTINUADO)
glicógeno y la glucosa disponibles en la sangre. Los neonatos estresados por el

TEMPERATURA
frío están por lo tanto en un riesgo más alto para desarrollar hipoglicemia.

3). CONSUMICIÓN DEL OXÍGENO CRECIENTE

El oxígeno se consume en una tasa mucho más rápida cuando un neonato tiene
estrés por el frío, incluso si él está solamente algunos grados más frío que lo
normal. La oxigenación de la sangre ya se deteriora en la presencia del trastorno
respiratorio, por lo tanto el problema se acentúa cuando se agrega la estrés por el
frío. Por ejemplo, si la oxigenación es marginal al respirar oxígeno de 100 por
ciento y se agrega el estrés por el frío, entonces el nivel del oxígeno en la sangre
cae aún más. Con hipoxemia, los vasos sanguíneos del pulmón constriñen,
exacerbando más el ciclo vicioso de los acontecimientos descritos en la causa
tres - Metabolismo Anaeróbico
CIRCULACIÓN NEONATAL NORMAL

CIRCULACIÓN NEONATAL CON EL

DESVÍO DERECHA A IZQUIERDA
PÁGINA
23
 CALENTANDO Aumentar la temperatura ambiental de la incubadora 1 a 1.5° C sobre la
(TEMPERATURA temperatura del cuerpo del neonato, aumentan la temperatura ambiental de la
MENOS QUE incubadora para mantener 1 a 1.5° C sobre la temperatura del neonato hasta que
35° C O 95° F) la temperatura del neonato llegue al normal (1999; Kattwinkel et al., PCEP, libro
EL NEONATO II, unidad 8, página 22).
SERIAMENTE
HIPOTÉRMICO Si usa un calentador radiante, ponga la punta de meditor encima del hígado o el
abdomen (el neonato no debe acostarse en la punta de prueba) y fija la
temperatura del servocontrol en 36.5° C. La temperatura de piel leerá 36.5° C
antes de que la temperatura de base sea normal, por lo tanto la temperatura
rectal se debe supervisar con frecuencia hasta normal y entonces la temperatura
axilar puede ser utilizada (1999; Kattwinkel et al., PCEP, Book II, Unit 8,
página 22).

Supervise la frecuencia cardíaca de los neonatos , la presión arterial y la

frecuencia respiratoria cuidadosamente mientras recalienta. Si el neonato
deteriora durante o después de recalentar, esté preparado para instituir las
medidas reanimaciones cardiopulmonares completas descritas en las secciones de
la respiración artificial y de la presión arterial en este manual.

QUÉ TEMPERATURA Una temperatura normal de base está entre 36.5° C (97.7° F) a 37.5° C
DEBE SER
(99.5 ° F) (1987; Fanaroff y Martin, p. 1068). Se debe realizar un esfuerzo
MANTENIDA?
para mantener la temperatura axilar o rectal a 37° C (98.6° F). Pruebe la
temperatura cada 15 a 30 minutos hasta llega adentro del rango normal y
entonces por lo menos cada hora hasta que transportan al neonato.

MANTENGA LA TEMPERATURA DEL CUERPO CON EL USO

CUIDADOSO DE LAS FUENTES DE CALOR:
Cunas de calor radiante con servocontrol (control no manual), incubadora,
colchón porta-caliente (térmico/químico) (sabana térmica) , mantas
calentadas de un calentador combinado (nunca utilice una microonda para
calentar las mantas), o lámparas del calor. No utilice las botellas de la agua
caliente para calentar a neonatos hipotérmicos.

RECUERDE:
Prevenir la pérdida de calor es mucho más fácil que superar
los efectos perjudiciales del estrés por el frío una vez que
hayan ocurrido.

PÁGINA
24

REPRINTED BY PERMISSION OF
Neonatal Network, Vol. 11, No. 3,
1992, p. 65-68
It Isn’t Just the Lungs:
A Case Presentation
Lynn E. Lynam, RNC, MS, NNP
When I began this column last year, I
promised to try to use it as a forum to
get back to the basics and present
interesting case studies. This article
represents my first attempt to combine
those goals. The following true case
occurred during the transport of a
critically ill neonate to a Level III East
Coast facility. The patient’s name has
been changed for legal protection of that
facility.
M s Long, a 15-year-old, gravida
1, para 0, black teen, delivered a
29-week 1,200-gm male fetus precipi-
tously from a double-footling breech
presentation shortly after her arrival at a
Level I obstetrical facility. Just prior to
delivery, the fetal heart rate had been
assessed at 140 beats per minute with
excellent variability. Amniotic mem-
branes ruptured at delivery, and the fluid
was noted to be normal in volume,
color, and odor.
On initial physical assessment, the
neonate’s heart rate was auscultated at
60 beats per minute despite vigorous
tactile stimulation and oropharyngeal
suctioning. Hence, bag-mask ventilation
with 100 percent oxygen and chest com-
pressions were initiated, followed by
successful endotracheal intubation with
NEONATAL NETWORK / APRIL 1992
NEONATAL PULMONOLOGY
CONTRIBUTING EDITOR
a 2.0 endotracheal tube by three minutes
of life. The infant’s heart rate increased
to 120 almost immediately, and no fur-
ther resuscitative efforts were necessary.
Apgars were 1 and 7 at one and five
minutes, respectively. A 10 percent dex-
trose infusion was started via an umbili-
cal venous catheter at 80 cc/kg/day.
After obtaining blood specimens for
culture and hematologic analysis, ampi-
cillin and gentamicin were administered
intravenously.
By 25 minutes of life, the infant’s
oxygen saturation by pulse oximetry
was consistently in the 90-100 percent
range as long as a respiratory therapist
delivered positive pressure ventilation to
the endotracheal tube with an anesthesia
bag. The initial chest x-ray film showed
that the endotracheal tube was
positioned at the carina and that the
infant had severe respiratory distress
syndrome. No other cardiorespiratory
abnormalities were appreciated. After
the endotracheal tube was repositioned
at 35 minutes of life, a referral call was
placed to the tertiary care facility
requesting transport services.
When the transport team (neonatal
nurse practitioner and nurse) arrived, the
two and a half hour old premature infant
TEMPERATURA
was found lying in an open radiant
warming bed located in the same room
where he had been born, loosely covered
by a sterile drape. The circulating nurse
and respiratory therapist were present,
but the referring pediatrician had been
called away to another emergency.
They reported that no significant
problems had occurred since the initial
telephone call except for the attending
physician being unsuccessful in
obtaining an arterial blood gas before
being called away. Hence, the infant’s
acid base status was undocumented. The
transport nurse found that the
circulating nurse had removed the bed’s
temperature sensor from skin contact
because of “frequent alarms” and placed
the bed on manual control mode.
Because almost an hour had elapsed
since the last vital signs assessment, the
transport nurse promptly obtained them.
The infant’s axillary temperature
measured 88.7°F, and his blood pressure
would not register on a noninvasive
monitor. The Dextrostix measurement
was 40-80. His other vital signs were
within the expected normal range for his
weight and gestational age.
After reviewing the chest x-ray
examination, the transport team elect-
Vol. 11 No. 3 65
PÁGINA
I
ed to replace the 2.0 endotracheal tube
with a 3.0 and to administer exoge-
nous surfactant. Baby Long was then
placed on a transport ventilator set at the
following parameters: PIP 22, PEEP 5,
IMV 60, I-time 0.4 seconds, FiO 2 100
percent.
The following blood gas values were
obtained from a right radial artery
specimen ten minutes later: pH 7.38,
PCO 2 19.7, PO 2 151, bicarbonate 11.4,
oxygen saturation 100 percent. Based on
these values, the PIP was decreased to
20, the IMV was decreased to 40
breaths and the FiO 2 was decreased to
95 percent.
After visiting briefly with Ms. Long
and discussing the infant’s condition
with her, the transport team left the
referring hospital. Arrival time to
departure time was 40 minutes. Vital
signs and physical examination on
departure from the referring hospital
were recorded as follows:
Vital signs: Temperature 89°F, pulse rate
136, respiratory rate 40. Dextrostix
had increased to 180; blood pressure
continued to be nonrecordable.
Maternal medical history: No recollec-
tion of serious childhood illness.
Denied personal drug or alcohol use,
although the baby’s father had been
recently jailed for selling and dis-
tributing cocaine. Ms. Long had had
no contact with him for the last four
months. There was no familial histo-
ry of congenital anomalies, and the
mother could not recall any expo-
sure to communicable diseases dur-
ing her pregnancy.
General: Length 39 cm, head circumfer-
ence 27 cm, weight 1,200 gm. No
obvious anomalies. Abundant lanugo.
Skin turgor fair. Color pallid.
Head, eyes, ears, nose, throat: Normo-
cephalic. Anterior fontanel open,
flat, soft. Posterior fontanel not
appreciated. Sutures overlapping.
Pupils sluggishly reactive. Red reflex
elicited. Pinna aligned above eye-
occiput line with slow recoil. Nares
patent without drainage. Palate
intact. Mucous membranes pink.
Neck supple without masses.
66 Vol. 11 No. 3
PÁGINA
II
Chest: Clear to auscultation. Point of
maximal impulse nondisplaced.
Nipples visualized. No palpable areo-
lar tissue.
Cardiovascular: Regular rate and
rhythm without murmur. Femoral
pulses +1/4. Brachial and radial puls-
es not appreciated. Capillary refill 6
seconds.
Gastrointestinal: Soft, nontender,
nondistended abdomen. No organ-
omegaly. Absent bowel sounds. Anus
grossly patent.
Extremities: All digits present. No sacral
dimples or hair tufts. Hip check
deferred. Full range of motion.
Extensive bruising of lower extremi-
ties.
Neurological: Lethargic. Absent Moro
reflex. Weak gag and palmar reflexes
Intact plantar and Babinski reflexes.
Laboratory data: CBC: hemoglobin
14.1; hematocrit 39.6; WBC 8,200;
platelets 218,000; neutrophils 22
percent; lymphocytes 64 percent;
monocytes 12 percent; eosinophils 1
percent; basophils 1 percent.
Glucose: 67 mg/dL.
Approximately 16 minutes after
departing from the referring hospital,
the infant’s heart rate dropped precipi-
tously to 60. The FiO2 was immediately
increased to 100 percent, and the
infant’s chest was auscultated.
Decreased breath sounds were heard on
the left side. Slight tension was placed
on the endotracheal tube, and resusci-
tation was initiated. The ambulance
driver was instructed to return immed-
iately to the referring hospital.
After 30 seconds, no improvement
was observed, so 0.3 cc epinephrine
1:10,000 was given via the umbilical
venous line. Because decreased breath
sounds continued to be heard over the
left chest, a 25-gauge butterfly needle
was placed in the left, anterior second
intercostal space at the midclavicular
line. No air was obtained. Resuscitation
continued, and two subsequent doses of
epinephrine were given per AHA-AAP
guidelines for neonatal resuscitation.
Chest compressions were halted 13
minutes into the code when the infant’s
heart rate reached 100. A chest x-ray
film in the referring hospital emergency
room showed no evidence of pneu-
mothorax and was essentially unchanged
from the previous film—severe respira-
tory distress syndrome persisted. A right
radial arterial blood gas specimen was
profoundly acidotic: pH 7.06, PCO2
41.8, PO2 98.9, bicarbonate 11.8, oxy-
gen saturation 97 percent.
A peripheral catheter was placed in
the left antecubital vein, and 2.4 mEq
sodium bicarbonate was infused while
an umbilical artery catheter was insert-
ed. The repeat arterial blood gas 20
minutes after the infusion demonstrated
a worsening situation: pH 7.00, PCO2
80.5, PO2 11.5, bicarbonate 19.9, oxy-
gen saturation 12 percent. Despite
aggressive ventilatory and pharmacolog-
ic maneuvers, the neonate expired soon
thereafter.
What Is Your Assessment?
In a premature neonate with the his-
tory just presented, consideration must
be given to the following possible clini-
cal problems: (1) severe respiratory dis-
tress syndrome, (2) sepsis, (3) perinatal
asphyxia, and (4) other.
Many clues were offered that lead to
the conclusion that Baby Long had
severe respiratory distress syndrome.
Not only were several perinatal risk fac-
tors for the disease present, including
prematurity and male gender, but fac-
tors likely to acutely impair surfactant
production, release, or function (possi-
ble perinatal asphyxia and precipitous
delivery) could also be identified.1,2
Furthermore, in the postnatal period,
the chest x-ray examination demonstrat-
ed the classic radiographic appearance of
low-volume lungs with a reticulogranu-
lar pattern and air bronchograms.3
The keys to successful management of
neonates with respiratory distress syn-
drome are (1) to prevent hypoxemia
and acidemia in order to optimize
endogenous surfactant production, (2)
to reduce metabolic demands so as to
minimize oxygen requirements and car-
bon dioxide production, (3) to improve
lung function, and (4) to minimize
APRIL 1992 / NEONATAL NETWORK
barotrauma.2,3 In this case, it seemed history suggested no clues, and the That leaves the dreaded “other” cat-
that early implementation of mechanical leukocyte or differential counts revealed egory to be considered. According to
ventilation and appropriate use of an no abnormalities. Blood cultures subse- AHA-AAP guidelines, one of the cardi-
exogenous surfactant preparation were quently proved negative by 72 hours nal initial steps after delivery involves
initially effective in accomplishing these postmortem and discounted septic preventing heat loss by placing the infant
goals, as evidenced by the first arterial shock as the etiology of the metabolic under a radiant heat source and drying
blood gas results. However, the acute acidosis. off the amniotic fluid.6 These steps
clinical deterioration that occurred dur- Perinatal asphyxia should also be become even more crucial for the

TEMPERATURA
ing transport after surfactant administra- considered as a possible etiology of the premature neonate who is compro-
tion, made it necessary for the team to metabolic acidosis and central nervous mised by decreased amounts of subcu-
look for other, concomitant taneous fat to act as insula-
FIGURE 1 • The effects of cooling
problems. tion against the cold, reduced
Because decreased breath Cooling amounts of mitochodria-
sounds were heard over the enriched brown fat to serve
left chest and because some as a heat source, increased
infants respond rapidly to sur- Norepinephrine surface area/body weight
Release
factant replacement therapy Brown Fat Increased ratio from which to lose heat,
with improved lung compli- Utilization Metabolic Rate and compromised oxygen
ance and subsequent pneu- Pulmonary
Vasoconstriction
Peripheral
Vasoconstriction
resources due to immature
mothorax, the initial thera- lungs.7
peutic goal was to rule out The recommended inter-
this possibility. As noted, nei- Increased Right- Decreased Oxygen ventions eliminate potential
ther direct needle aspiration to-Left Shunting Delivery to Tissues radiant and conductive losses
nor radiograph supported this of body heat and minimize
hypothesis. Closer inspection evaporative losses.8 Undoubt-
Free Fatty Increased Oxygen
of both the initial arterial Acid Release Consumption
edly, the initial stabilization
blood gas results obtained Hypoxemia Hypoxia measures at the referring hos-
before surfactant administra- pital included these cardinal
tion and transport and subse- steps. Retrospectively though,
quent blood gas results ob- Dependence on it became obvious that further
Anerobic Metabolism
tained after deterioration of heat losses were not or could
the infant made it obvious not be prevented, as evi-
that a profound primary Lactic Acidosis
denced by the axillary temper-
metabolic acidosis was pre- ature of 88.7°F at two and a
sent. Respiratory compensa- half hours of life. As Figure 1
tion with mechanical ventila- ? Death suggests, this cold stress had
tion had all but obscured it on the potential to significantly
the first blood gas results. complicate the infant’s respira-
What was the source? Why tory status by the time of the
was the infant hypotensive and lethargic? system depression, especially in the face final blood gas results and probably was
The possibility of fulminant septic of prematurity and a breech presenta- an important contributing factor leading
shock should always be considered in tion.5 However, because the fetal heart to his demise.
the preterm infant who deteriorates rate and beat-to-beat variability did not
suddenly with severe metabolic acidosis, seem to be compromised prior to the Conclusion
signs of systemic hypoperfusion, unex- birth and appropriate resuscitative mea- It is a sad fact that in 1992, infants
plained lethargy, and intractable sures, including prompt assisted ventila- continue to die of hypothermia more
hypotension.4 Because initial clinical tion, were initiated at delivery, it was than 30 years after Dr. W.A. Silverman
signs of septic shock are commonly sub- unlikely that perinatal asphyxia was the and his colleagues described its effects on
tle and nonspecific, a high index of sus- overriding problem for Baby Long. morbidity and mortality.9 This case study
picion, a thorough investigation, and Additionally, although the infant did represents one of two cases of document-
prompt initiation of appropriate treat- present in a breech manner, delivery ed intractable hypothermia encountered
ment are essential to improve the out- occurred in an uncomplicated fashion, by the aforementioned transport team
come. Although not discounted at the and the Apgar scores did not reflect during the last year. Because it is not an
time of clinical deterioration, maternal ongoing perinatal depression. uncommon problem, nurses must recog-

NEONATAL NETWORK / APRIL 1992 Vol. 11 No. 3 67

PÁGINA
III
 nize the danger signs and symptoms of
hypothermia, including pallid skin, cyan-
otic extremities, poor tissue perfusion,
central nervous system depression,
metabolic acidosis, alterations in glucose
homeostasis, and compromised respir-
atory function.7,8
More important is preventing this
complication by using common sense.
Because heat loss cannot occur in the
absence of a thermal gradient, it is
essential to avoid exposing the baby to a
cold environment by warming the envi-
ronment (delivery room or nursery) to
avoid radiant and conductive losses, by
covering the baby with a clear plastic
sheet or acrylic heat shield to mini-
mize evaporative losses in a radiant bed,
and by using equipment properly. A
radiant warmer provides free access to
infants who require frequent unimpeded
procedures. It allows these procedures
to be performed with minimal changes
in an infant’s skin temperature—as long
as the temperature probe is firmly
attached to the infant’s skin and the
heat source is not blocked by drapes or
68 Vol. 11 No. 3
PÁGINA
IV
other unnecessary paraphernalia. Finally
the value of frequent vital signs assess-
ments in the first hours of life cannot be
overemphasized .
REFERENCES
1. Farrel PM, and ME Avery. 1975. Hyaline
membrane disease. American Review of
Respiratory Diseases 111: 657-688.
2. Liley HG, and AR Stark. 1991.
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membrane disease. In Manual of
Neonatal Care, ed. JP Cloherty and AR
Stark, 189-195. Boston: Little, Brown.
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1986. Respiratory problems. In Care of
the High Risk Neonate, ed. MH Klaus and
AA Fanaroff, 171-201. Philadelphia:
WB Saunders.
4. Laurenti F. 1990. Granulocyte transfu-
sion. In Current Therapy in Neonatal-
Perinatal Medicine, ed. NM Nelson,
427-430. Philadelphia: BC Decker.
5. Phibbs R. 1990. Delivery room manage-
ment of the newborn. In Neonatology:
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Newborn, ed. GB Avery, 212-231.
Philadelphia: JB Lippincott.
6. Bloom RS, and C Cropley 1987.
Textbook of Neonatal Resuscitation.
Elk Grove: American Heart Association/
American Academy of Pediatrics.
7. Washington S. 1978. Temperature con-
trol of the neonate. Nursing Clinics of
North America 13: 23-28.
8. Perlstein P. 1987. The thermal environ-
ment: Temperature and survival. In
Neonatal-Perinatal Medicine: Diseases of
the Fetus and Infant, ed. AA Fanaroff and
RH Martin, 398-416. St. Louis: CV
Mosby.
9. Silverman WA, JW Fertig, and AP Berger.
1958. The influence of thermal environ-
ment upon the survival of newly born
premature infants. Pediatrics 22: 876.
About the Author
Lynn E. Lyman is currently employed as a
neonatal nurse practitioner at the Medical
Center of Delaware in Newark. She received
her masters degree in maternal-child nursing
from the University of Delaware and her
neonatal nurse practitioner certificate from
Georgetown University Hospital. She is a
member of NAACOG and is president of
NANN’s Special Interest Group for Advanced
Practice in Neonatal Nursing.
APRIL 1992 / NEONATAL NETWORK
SUGAR

VÍA AÉREA
TEMPERATURE

AIRWAY

BLOOD PRESSURE

LAB WORK

EMOTIONAL SUPPORT

PÁGINA
25
VIA AEREA
,

OBJETIVOS DE Al cumplir de esta sección, el estudiante:

PARA LA 1. Entenderá la evaluación básica de respiración insuficiente neonatal.
,

SECCIÓN TRES 2. Entenderá las indicaciones para ventilación de presión positiva con
bolsa y máscara o intubación endotraqueal.
3. Entenderá el papel (rol) del asistente durante la intubación y cómo
proporcionar ayuda a la persona que realiza la intubación.
4. Sabrá asegurar correctamente un tubo endotraqueal oral.
5. Sabrá como calcular la colocación correcta de tubos endotraqueales e
identificar los tubos endotraqueales correctamente e incorrectamente
colocados por radiografía.
6. Será capaz de identificar un gas en la sangre como normal, acidosis
respiratoria, acidosis metabólica o acidosis mixta y si ha ocurrido una
compensación.
7. Sabrá cómo identificar un neumotórax y como en emergencia
GUÍAS evacuar aprieto un neumotórax.
GENERALES
Los neonatos con respiración insuficiente representan a la población más
grande de neonatos referidos a la unidad cuidado intensivo de niños (1993;
Bose, p. 39). El diagnóstico diferencial de una enfermedad respiratoria
comienza en el hospital de la comunidad con la reunión de la información:
historia maternal y del neonato, síntomas presentes, el examen físico, y la
evaluación de los resultados del laboratorio y de radiografía. Mientras que
preparan al neonato para el traslado, los profesionales del cuidado medico del
hospital de la comunidad deben evaluar continuamente el grado de la
respiración insuficiente que el neonato está experimentando para poder
proporcionar la ayuda apropiada. Esta ayuda puede extenderse desde proveer
oxígeno suplementario a través una campana de oxígno, a la ventilación con
una presión positiva de máscara y bolsa o cuando sea necesario, intubación
endotraqueal y ventilación mecánica.
PÁGINA
26
 Cuadro 3.0

LA EVALUACIÓN Y SUPERVISIÓN ANTES DEL TRASLADO

DEBEN INCLUIR:

Saturación del oxígeno (oximetría del pulso)

Concentración (porcentaje) de oxígeno entregada al neonato
Temperatura
Fuerza y frecuencia respiratoria
Frecuencia y ritmo del corazón

VÍA AÉREA
Presión arterial (por puño o central si la línea arterial esta colocada y un transductor
está disponible)
Perfusión de la piel
Fuerza de los pulsos en brazos y piernas
Radiografía del tórax (radiografía abdominal si hay problemas gastrointestinales)
Investigación de la glicemia
Véase la Sección Cinco -Exámenes del Laboratorio para detalles en otros análisis del
laboratorio

Al prepararse para el traslado, esté seguro de copiar las historia maternal y del
neonato y las radiografías del neonato . Estos datos son indisponsables a los
clínicos en el hospital de recepción.

PRUEBAS PARA EVALUAR LOS SISTEMAS

CARDIOVASCULARES Y RESPIRATORIOS

Radiografía del tórax

Gases sanguíneos (arteriales o capilares)
Hemoglobina y hematocrito (hemograma con recuento del diferencial)

Cuadro 3.1

PÁGINA
27
 Cuadro 3.2

EVALÚE RESPIRACIÓN INSUFICIENTE

Nota: Si el neonato desarrolla la retención del dióxido de carbono en el análisis del
gas en la sangre, y está respirando forzadament, o si él llegue cianótico o hipóxico a
pesar de inhalar concentraciones altas de oxígeno, él puede necesitar intubación
endotraqueal y ventilación de presión positiva.

Para todos los artículos en las categorías siguientes, lo más

alto el numero (2, 3, 4, etc.) significa que el neonato esta
sufriendo un nivel más insuficiente respiratoria, indicando
que él puede necesitar ventilación de presión positiva con la
bolsa-máscara o intubación endotraqueal. En general, un
número “ 1 “ indica normal.

Frecuencia y esfuerzo respiratorio

1) FR < 60 sin insuficiencia respiratoria

2) FR ≥ 60 respiraciones por minuto con esfuerzo respiratorio normal

3) FR ≥ 60 respiraciones por minuto con trabajo moderado al respirar (algunas

retracciones presentes, y además pueden tener quejidos (gruñidos) y pueden tener
aleteo nasal)

4) FR ≥ 60 respiraciones por minuto con trabajo significativo al respirar

(retracciones moderados a severas, y con quejidos (gruñidos) y aleteo nasal)

5) FR < 60 y esfuerzo respiratorio muy significativo (quejidos (gruñidos), aleteo

nasal, con retracciones profundas esternales, subcostales, y/o intercostales. Puede
tener períodos del apnea)

6) Apnea severa o jaleando (boqueo). (significa una señal antes del paro
cardíaco y requiere la reanimación cardiopulmonar inmediata incluyendo la
ventilación de presión positiva de bolsa y máscara (VVP) seguida por la intubación
endotraqueal con la ayuda de VVP y posiblemente apoyo de la presión arterial).

PÁGINA
28
 Cuadro 3,3

RESPIRACIÓN INSUFICIENTE
EN GENERAL:
La respiración rápida (taquipnea) o la respiración forzada con un PCO2 elevado significa
que hay un PROBLEMA PRIMARIO del PULMÓN secundario a:
- Neumonía
- Pulmones no maduros (deficiencia del surfactante)
- Aspiración de líquido amniótico, meconio, sangre, o líquido del estómago
- Compromiso del pulmón secundario a una hernia diafragmática u otra masa en el pecho
- Neumotórax

La respiración rápida (taquipnea) con un PCO2 bajo (menor a 35) puede ser secundaria
a causas no-pulmonares por ejemplo:
-enfermedad cardíaca

VÍA AÉREA
- acidosis metabólica (el neonato trata corregir la acidosis llegando a ser hipocarbónico)
- desorden del cerebro (hemorragia del cerebro, meningitis, edema cerebral y/o shock del
cerebro secundario a episodios asfíxiales perinatales o postnatales)

HERNIA DIAFRAGMÁTICA CONGÉNITA

(HDC):
Nota:
➡
El tubo ET desviado a la derecha
➡
CAU desviado a la derecha
➡
El intestino en el tórax
➡
La punta de la sonda orogástrica en el tórax

Los neonatos con HDC pueden presentar al

nacimiento cianóticos, con respiración insuficiente,
con un abdomen escafoides (escavado) (porque el
intestino está en el tórax), sonidos respiratorios
disminuidos o ausentes en el lado de la hernia y
sonidos del corazón que son mejor escuchados en el
lado opuesto de la hernia. Debido a que estos
neonatos pueden tener problemas respiratorios inmediatamente al nacer es común a empezar con la
ventilación con bolsa y máscara durante la reanimación. El problema que viene es que el estomago
y los intestinos se llenan con aire y se expanden en el tórax. Esta presión de aire compromete al
corazón y al pulmón no afectado lo cual debilita la ventilación y circulación. De esta manera, es
muy importante no ventilar el paciente con bolsa y máscara si se sospecha una hernia
diafragmática. El neonato debe ser intubado y una sonda orogástrica debe ser colocado para que el
aire pueda ser aspirado del estomago. Si es posible, conecte el tubo orogástrico a un aparato de
aspiración intermitente. Si este tipo de aspiración no esta disponible, continué a aspirar el aire del
estomago hasta que el paciente sea transferido o trasladado. (Ringer, 1998, pp. 620-621).

PÁGINA
29
 Cuadro 3.4

EVALÚE RESPIRACIÓN INSUFICIENTE

Retracciones
1) ninguna
2) suave (intercostal)
3) moderada
(intercostal y
subesternal)
4) severas (subesternal
profundo, y además
puede tener ➡
Subesternal
retracciones intercostales y supraesternales)
➡
Subcostal
Color
Intercostal
➡
1) Rosado
2) Extremidades azules, rosadas al centro ➡
Supraesternal
3) Al centro azul, gris, o muy pálido

Perfusión
1) Rápido (≤ 3 segundos) tiempo de llenando capilar de tronco y piernas
2) Llenando capilar lento (> 3 segundos) de tronco y piernas. Puede tener
moteado de la piel
3) Llenando capilar lento más la piel pálida y las extremidades frescas. Puede
tener moteado significado del la piel

Necesidad de oxígeno
1) Ninguna (está en el aire ambiente) y saturación de O2 > 90 %
2) Menos de oxígeno 50 % para mantener la saturación de O2 > 90 % o PO2
arterial > 50
3) Mayor de oxígeno 50 % para mantener la saturación de O2 > 90 % o PO2
arterial > 50
4) ≥ Oxígeno de 80 % para mantener la saturación de O2 > 90 % o PO2 > 50
5) Oxígeno de 100 % no puede mantener la saturación de O2 > 90 %s o PO2 > 50

PÁGINA
30
Las siguientes definiciones ayudarán a clarificar los conceptos en la sección HIPOXEMIA -
siguiente: EFECTOS
◆ Hipoxemia - debajo de la oxigenación normal de la sangre arterial.
◆ Isquemia—el flujo reducido de la sangre al cuerpo o a las partes del cuerpo, que
PERJUDICIALES
conduce a la hipoxia.
◆ Hipoxia—el flujo reducido del oxígeno a los tejidos finos, debajo de los niveles
fisiológicos requeridos para el funcionamiento normal de la célula.
◆ Asfixia- una condición en la cual hay una significante reducción en el suplemento de
oxígeno a los tejidos finos con la acumulación de dióxido de carbono y de ácido
láctico.
Un nivel bajo del oxígeno en la sangre arterial se llama hipoxemia. Por sí misma,
hipoxemia puede no ser dañosa al recién nacido. Por ejemplo, algunos neonatos
con enfermedad cardíaca congénita cianótica tienen un nivel bajo del oxígeno de la

VÍA AÉREA
sangre arterial. Sin embargo, la función de la célula y del órgano sigue siendo
normal. El cuerpo compensa a menudo a la hipoxemia aumentando la extracción
de oxígeno de la sangre al nivel del tejido fino.
Lo qué sucede en algunas situaciones sin embargo, es que el nivel bajo de oxígeno
arterial (hipoxemia) da lugar a la entregan disminuida de oxígeno al tejido fino
(hipoxia). Por un período de tiempo muy corto los tejidos finos pueden sobrevivir
con oxígeno reducido o sin oxígeno condicionando metabolismo anaeróbico. El
metabolismo anaeróbico produce la energía para la función de la célula. Sin
embargo durante metabolismo anaeróbico, se consumen enormes cantidades de
glucosa y glicógeno. Por un período de tiempo corto esto mantendrá el
funcionamiento de las células. Sin embargo, esta clase de metabolismo causa la
acumulación significativa de ácido láctico, que baja el pH de la sangre (acidosis).
La acidosis profunda disminuye el funcionamiento del las células y en el extremo -
puede causar la muerte de la célula. En resumen, hipoxia y acidosis puede elevar el
riesgo para daño significativo a los órganos a cada sistema ≈ incluyendo el cerebro.

Otras complicaciones pueden ocurrir en neonatos a término o cercanos a término

como resultado de hipoxemia prolongada o severa. Cuando el oxígeno en la sangre
y el pH está a niveles bajos, vasos sanguíneos del pulmón constriñen como fue
discutido en de la Sección Dos— Temperatura. Esto causa sangre a ser divertida de
los pulmones (también llamados desvío derecha a izquierda) por el ductus arteriosus
patente y foramen oval. Esto resulta en oxigenación anormal de la sangre y del
retiro del bióxido de carbono vía el sistema respiratorio. Si la sangre no puede
entrar en los pulmones apropiadamente entonces la hipoxemia y la acidosis
persisten y la situación se empeora. Esto resulta en un problema clínico llamado la
Hipertensión Pulmonar Persistente del Neonato (HPPN). Recién nacidos con
HPPN presenten con muchos desafíos clínicos.

PÁGINA
31
 EVALUACIÓN DEL GASES SANGUÍNEOS
(Valores son de neonatos más de 48 horas.)
Los gases de sangre se pueden obtener de sitios arteriales o capilares. Solamente las
muestras arteriales son útiles para evaluar el pH, PCO2, y PO2 y el bicarbonato. Las
muestras capilares son útiles para evaluar el pH, PCO2 y el bicarbonato, pero no el PO2.
Valores Normales:
Arterial: Tubo Capilary:
pH 7.30 - 7.40 7.30 - 7.40
PCO2 35 - 45 mmHg 35 - 50 mmHg
PO2 (en el aire ambiente) 50 - 80 mmHg 35 - 45 mmHg
Bicarbonato (HCO3-) 19 - 22 mEq/L 19 - 22 mEq/L
Base Exceso —2 - +2 —2 - +2
Saturación de Oxihemoglobina (oxímetro del pulso) 90 - 95 %
es en el aire ambiente
Los valores antes mencionados de PO2 y de saturación dependerán de la altitud
(1993; Johnson, KB, Harriet Lane Handbook, pgs. 339-340)
(1999; Kattwinkel et al, PCEP, Book III, pgs. 134-136)
(1998; Richardson, DK and Eichenwald, EC Manual of Neonatal Care, pgs. 353-358)

Cuadro 3.5

SESIÓN DE INTERPRETACIÓN DE GASES SANGUÍNEOS

PRACTICA Para los gases de la sangre arteriales siguientes, determine si el gas de la sangre es
acidosis respiratoria, metabólica o mixta; si ha ocurrido la compensación o no; y si
el PO2 es bajo, normal o alto. Refiera al apéndice 7: para una ayuda visual en la
determinación de la compensación.

pH PCO2 PO2 HCO3

1. 7.1 38 58 11 ¿Compensada? ❍ Sí ❍ No
❍ Acidosis respiratoria ❍ Metabólica ❍ Mixta
❍ Bajo PO2 ❍ Normal PO2 ❍ Alto PO2
2. 7.35 25 45 14 ¿Compensada? ❍ Sí ❍ No
❍ Acidosis respiratoria ❍ Metabólica ❍ Mixta
❍ Bajo PO2 ❍ Normal PO2 ❍ Alto PO2
3. 7.0 55 38 13 ¿Compensada? ❍ Sí ❍ No
❍ Acidosis respiratoria ❍ Metabólica ❍ Mixta
❍ Bajo PO2 ❍ Normal PO2 ❍ Alto PO2
4. 6.9 80 28 15 ¿Compensada? ❍ Sí ❍ No
❍ Acidosis respiratoria ❍ Metabólica ❍ Mixta
❍ Bajo PO2 ❍ Normal PO2 ❍ Alto PO2
5. 7.4 35 75 22 ¿Compensada? ❍ Sí ❍ No
❍ Acidosis respiratoria ❍ Metabólica ❍ Mixta
❍ Bajo PO2 ❍ Normal PO2 ❍ Alto PO2

PÁGINA
32
1. ¿Es el PCO2 mayor de 50? ¿CÓMO SE
Si es así, esto es anormal para un recién nacido. El neonato debe ser PARECEN LOS
supervisado muy cuidadosamente y el gas de sangre repetido en el plazo de GASES
1-2 horas. Esté preparado para asistir con ventilación con bolsa-máscara o la SANGUÍNEOS?
intubación endotraqueal y ventilación con presión positiva.

2. ¿Es el pH menos de 7.30?

Si es así, evalúe si la causa es respiratoria, metabólica o ambos. Cuanto lo más bajo
sea el pH cuanto peor sea la situación. Vea “Presión Arterial de la Sección 4 para
más detalles.

3. ¿Es el PO2 menos de 50 cuando el neonato está respirando oxígeno

inspirado ≥ 50%?
Si es así, aumente el oxígeno y esté preparado para asistir con ventilación.

VÍA AÉREA
4. ¿Con cuanto esfuerzo respiraba el neonato cuando los gases fueron
obtenidos?
Si el neonato empeora después del primer gas en la sangre, obtenga otro gas para
comparación. La falta respiratoria conduce rápidamente a la retención de CO2, a la
hipoxemia y a la acidosis.

La obstrucción de los pasajes de respiración puede ocurrir en cualesquiera de OBSTRUCCIÓN

las localizaciones siguientes: DE VÍA AÉREA

• Nariz
• Boca y mandíbula
• Laringe y traquea
• Bronquios

Los síntomas principales de obstrucción de vía aérea son el estridor y las

retracciones.

PÁGINA
33
 DESAFÍOS DE Aunque es no común encontrar a un neonato con obstrucción de la vía aérea
LA uno debe estar preparado para reconocer, reanimar y estabilizar a estos neonatos.
Dos desafíos de la obstrucción de vía aérea neonatal son la atresia de coanas y la
OBSTRUCCIÓN secuencia de Pierre-Robin. Con la atresia de coanas uno o ambos de los
DE LA VÍA conductos nasales se bloquean. Cuando ambos se bloquean el neonato puede
AÉREA tener una dificultad significativa al respirar y puede necesitar una vía aérea oral
o una intubación endotraqueal. Aparte de signos de respiración insuficiente y
de la incapacidad de pasar un tubo a través de la nariz, el neonato puede estar
cianótico en los periodos de descanso pero “mejorarse” con el llanto. Los
tamaños neonatales de la vía aérea orales (cánula oral, cánula bucal) son 00 para
el recién nacido prematuro o pequeño y 0 para el neonato a término. (Bloom,
1996; pp. 3B-32; Hansen, T.N., 1998, pp. 198-201).
Los neonatos sufriendo de la secuencia de
Pierre-Robin tienen una mandíbula muy
pequeña con una lengua del tamaño
normal que obstruye el paso del aire. Los
neonatos con la secuencia de Pierre-
Robin ocasionalmente tienen un paladar
hendido (véase la foto). Si el neonato
tiene distrés respiratorio por causa de
obstrucción de la lengua, coloque al
neonato boca abajo. Si la vía aérea
continua a ser obstruida considere
intubando con un tubo nasofargineo
(TN). Para hacer esto, cubra estéril gel
Nota la mandíbula pequeña lubricante un los últimos 2.5 mm de la
punta de un tubo endotraqueal.
Introduzca el tubo por un lado de la nariz
hasta la hipofaringe. Para averiguar
ubicación, abre la boca y véase con
laringoscopia. Verifique que la punta esté
visible en la garganta. Asegure el tubo
con cinta. Combinado con la posición
boca abajo, un tubo nasofaringe es
usualmente muy eficaz para mantener
abierto la vía aérea. (Kattwinkel, J. 2000
Textbook of Neonatal Resuscitation. P.
7-6). Un vez que el tubo TN está en
posición, sostenga la respiración y
Nota la fisura oxigenación con la adición de presión continua positiva del conducto de aire
por la vía aérea (PPCA) con 6 a 8 cm de agua o ponga el neonato en una
palatina
campana con humedad y oxígeno suplementario para mantener la saturación
más de 90%. Si el tubo TN no produce los resultados necesarios podría
considerar una vía aérea oral antes de intubar con un tubo endotraqueal.
Intubar neonatos que sufren de Pierre Robin puede ser bastante difícil por causa
del mandíbula muy pequeña.

PÁGINA
34
 Cuadro 3.6

SEÑALES DE PELIGRO DEL

SISTEMA RESPIRATORIO
FR ≥ 60 respiraciones por minuto con trabajo de la
respiración creciente (retracciones moderadas a severas, gruñidos, aleteo nasal).

VÍA AÉREA
Aumentando la concentración de oxígeno para mantener la saturación del
oxígeno > 90%.

Aumentando rápido en la concentración de oxígeno para mantener la

saturación O2 ≥ 90% (más inquieto cuando el oxígeno está
aumentando rápidamente).

Saturación marginal de oxígeno (≤ 90%) en ≥ oxígeno 50%. Nota:

esto puede estar presente sin señales significativas de compromiso
respiratorio en neonatos con enfermedad cardiaca congénita cianótica.

FR < 60 más respiración muy trabajada (retracciones severas esternales, subcostales, y/o
aleteos nasales). Puede tener períodos de respiración periódica o apnea.

Apnea o boqueando (una señal peligrosa, antes del paro cardíaco).

PÁGINA
35
 Cuadro 3.7

INTUBACIÓN Y VENTILACIÓN A PRESIÓN

POSITIVA DEBEN SER CONSIDERADOS
FUERTEMENTE SI:

Usted no puede ventilar y/o oxigenar adecuadamente con la ventilación de bolsa y

máscara.

Cuando se requiere la ventilación prolongada con bolsa y máscara.

El neonato tiene una hernia diafragmática.

El PCO2 es > 55, especialmente si el pH es ≤7.25.

El neonato está cianótico o marginalmente oxigenado (saturación O2 ≤ 90) en ≥

oxígeno inspirado 50 %.

El neonato está respirando con dificultad significativa.

El neonato tiene períodos de apnea entremezclados con esfuerzo respiratorio o el

neonato tiene episodios recurrentes de apnea y bradicardia severos.

El neonato está boqueando **

* * Significa en estado extremadamente crítico y debe ser tratado inmediatamente con

la ventilación de presión positiva vía bolsa y máscara y después intubación
endotraqueal.

LLAME AL MÉDICO DE LA UNIDAD DEL CU IDADO INTENSIVO REFERENTE:

1. Si hay duda o no de intubar el neonato o no.
2. Si hay duda acerca el apoyo respiratorio que necesita después del
intubación.
3. Si los gases de sangre no se mejoran después de la intubación.
4. Si el neonato se empeora después de la intubación.

PÁGINA
36
 Figure 3.8

TAMAÑO DEL TUBO ENDOTRAQUEAL (TET)

Si se sabe el peso del neonato, utilice el gráfico de abajo para determinar el tamaño
apropiado del tubo. En caso que el peso no se sepa, la edad gestacional puede ser
utilizada para determinar el tamaño correcto.

Tamaño del tubo, milímetros Peso en gramos Edad gestacional, semana

(diámetro interior)
2.5 Debajo 1000 Debajo 28
3.0 1000 - 2000 28 - 34
3.5 2000 - 3000 34 - 38
3.5 - 4.0 Encima de 3000 Encima de 38

LAS MATERIALES Y EL EQUIPO TAMANO DEL

Las materiales y el equipo necesario para realizar la intubación endotraqueal se TUBO
deben guardar junto en un carro de reanimación o bandeja de intubación.

VÍA AÉREA
Cada sala de parto, cuarto de niños, y departamento de emergencia deben
ENDOTRAQUEAL
tener un sistema completo de los artículos enumerados abajo.

Laringoscopio con baterías (pilas) adicionales y una lámpara adicional

Hojas: No. 1 (neonato a término)

No. 0 (neonato de pretérmino)
(Se prefieren hojas ractes más que las hojas curvadas para la
visualización óptima)

Tubos endotraqueales con un diámetro interior de 2.5, 3.0, 3.5, y 4.0 mm

Estilete o guía mandril

*Aparato de aspiración, o disposición con un catéter de 10 F o más grande.

*Nota editorial: Un catéter de aspiración
Un rollo de tela para los hombros de tamaño de 8 a 10 French pero no más
grande sería todo que se necesario para la
Cinta adhesiva de 1a 1.5 cm aspiración del orofaringe.
Tijeras
Tubos para oxígeno
Bolsa y máscara de reanimación capaz de proporcionar una alta concentración
de oxigeno.

EQUIPO DE INTUBACIÓN

Reproduced with permission. Textbook of Neonatal Resuscitation,

PÁGINA
1987, 1990, 1994, 1996 Copyright American Heart Association.
37
 EL PAPEL (ROL) DEL ASISTENTE
Un asistente bien informado es inestimable al operador. Aquí está un resumen
del papel del asistente.

ANTES DE Preparar y revisar el equipo:

LA INTUBACIÓN Tubo endotraqueal
Laringoscopio
Bolsa y máscara
Equipo de Oxígeno
Equipo de Aspiración
Cinta adhesiva o sostenedor del tubo ET

DURANTE LA Estabilizar la cabeza del neonato y sostener en caso de necesidad.

INTUBACIÓN Dar el equipo al operador, laringoscopio, el tubo ET, catéter de aspiración, etc.
Proporcionar oxígeno de flujo libre si el neonato está haciendo un esfuerzo
respiratorio.
Asistir con el catéter de aspiración:
• Elegir un catéter de tamaño apropiado
• Ocluir el agujero del dedo, a petición
Proporcionar la presión a la traquea, a petición
Monitorear el tiempo pasado en una tentativa de una intubación
Notificar al operador de las tentativas de intubación que exceden 20 segundos
Monitorear la frecuencia cardíaca (pulso) del neonato, el esfuerzo respiratorio, y el
color.
Notificar al operador de deterioración del neonato
Asistir con ventilación con bolsa y máscara si es necesario estabilizar al neonato
entre las tentativas de intubación.

DESPUÉS DE LA Mantener con seguridad el tubo para prevenir la dislocación, si esté solicitado.
INTUBACIÓN Verifique la colocación del tubo:
• Conectar la bolsa de reanimación al tubo
• Ventilar según lo requerido
• Escuchar con el estetoscopio ambos lados del tórax y sobre el estomago
mientras se está ventilando al neonato
• Observar los movimientos del tórax y el abdomen
Note la marca centímetro en el tubo al nivel del labio superior. Cuando el tubo
está insertado correctamente, aplique la cinta adhesiva al tubo a la cara. Corte
el tubo si más de 4 centímetros extiende de los labios. Asista con VPP.

Reproducido con el permiso. Textbook of Neonatal Resuscitation, 1987, 1990, 1994

Copyright American Heart Association.

PÁGINA
38
MINIMIZAR AL MÍNIMO LA HIPOXIA DURANTE INTUBACIÓN
Durante la intubación es importante reducir al mínimo la hipoxia. Por eso es
importante saber los pasos que se pueden tomar para prevenir o para reducir al
mínimo la hipoxia durante el procedimiento. Éstos son:
• Proporcionar flujo libre de oxígeno
• Limitar las tentativas de intubación a 20 segundos
• Proporcionar la ventilación apropiada antes y entre las tentativas

Si un neonato está haciendo un esfuerzo respiratorio, el oxígeno de flujo libre USANDO OXÍGENO
DE FLUJO LIBRE
debe ser proporcionada. El asistente debe mantener un tubo el oxígeno fluyendo
en 5 L/minuto cerca de la boca y la nariz del neonato y como posible sin

VÍA AÉREA
estorbar el procedimiento. Los flujos mayor de 5 L/minuto no son necesarios y
únicamente refrescarán al neonato si el oxígeno no se ha calentado.

Si la intubación no se ha logrado con éxito en el plazo de 20 segundos de LIMITAR A 20

introducir la hoja del laringoscopio, el procedimiento debe ser detenido y el SEGUNDOS
neonato ser estabilizado, si es posible, ventilando con una bolsa y máscara o
proporcionando el oxígeno de flujo libre al Empezar

100%.

Parar

20 Segundos

Antes de intubación se debe ventilar el neonato con bolsa y máscara usando LA VENTILACIÓN
oxígeno de 100%. ANTES Y ENTRE LAS
Si la intubación no es exitosa en el plazo de 20 segundos, el neonato debe ser TENTATIVAS
ventilado otra vez con
oxígeno de 100% vía bolsa y máscara antes que otra tentativa de intubación.

Reproducido con el permiso. Textbook of Neonatal Resuscitation, 1987, 1990, 1994

Copyright American Heart Association.

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39
COMPLICACIONES Un número de complicaciones pueden resultar de la intubación endotraqueal en
DEL recién nacidos. El procedimiento de intubación puede producir o aumentar la
PROCEDIMIENTO hipoxia, causar trauma a los tejidos finos, e introducir infección. Sin embargo,
cuando uno es experto en el procedimiento, la incidencia de complicaciones se
reduce al mínimo. Estudie la lista siguiente; observe algunas de las causas
comunes de complicaciones.

Acciones Preventivas o
Complicaciones Causas Correctivas que se Considerará
Hipoxia Tomando demasiado tiempo a Corte el tiempo a intubar
intubar
Ventilación con bolsa y
máscara con oxígeno

Coloque el tubo ET en una

La colocación incorrecta del posición correcta
tubo
Bradicardia/ Hypoxia Ventilación con bolsa /
Apnea máscara , o bolsa-tubo ET
Respuesta vagal debido a la con oxígeno
hoja del laringoscopio, tubo
ET, o catéter de la aspiración
que estimula la faringe
posterior.
Neumotórax Demasiado presión con La colocación
ventilación de un pulmón correctamente el tubo ET
debido a la colocación del
tubo en un bronquio principal Presiones apropiadas de
(generalmente el derecho) ventilación
Contusionas o Manejo brusco del Practica adicional
laceraciones de la laringoscopio o el tubo ET
Equipo de tamaño apropiado
lengua, la faringe, el
epiglotis, la tráquea, La hoja del laringoscopio es
demasiada larga o corta
las cuerdas vocales,
o el esófago

La perforación de la La inserción del tubo o del La colocación y curvatura

tráquea o del esófago estilete es demasiado vigoroso,
o el estilete protruye por el
extremo del tubo endotraqueal
Introducción de organismos
Infección
vía al equipo o a las manos
apropiadas del estilete
Mayor sutileza en el manejo
Una atención más cuidadosa
de la técnica limpia / estéril

Reproducido con el permiso. Textbook of Neonatal Resuscitation, 1987, 1990, 1994

Copyright American Heart Association.

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40
COLOCACIÓN APROPIADA DE LA MASCARILLA PARA
VENTILACIÓN DE BOLSA / MÁSCARA
1) Colocación apropiada de mascarilla anatómica
con bordes almohadillados. Cubra la nariz y la
boca totalmente. El borde inferior de la máscara
debe cubrir el borde de la barbilla.
3) Presionar suavemente hacia abajo en la
máscara. No presione la cabeza del neonato
contra la cama y tenga cuidado de no aplicar
presión en la tráquea.
VÍA AÉREA
2) Evitar la presión encima los ojos. Una
máscara bien colocada ayudará a asegurar un
buen sello.
4) Colocar el pulgar encima la parte de la nariz
de la máscara. Mire que el tórax se expanda
hacia arriba mientras que exprime la bolsa. Si
no se levanta el pecho, vuelva a inspeccionar
que el sello esté firme que la cabeza esta en
posicionada correctamente e intente que
aumentando la presión de inflado.
PÁGINA
41
PÁGINA
42
 INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL

VÍA AÉREA
Proporciona ayuda de anticipación a la persona que Sostenga el tubo con seguridad una vez que está
realiza la intubación puede ser de gran importancia. insertado. Compruebe el centímetro del tubo o
La aspiración debe estar listo y fácilmente disponible. letras marcadas en el labio inmediatamente
Observe que el catéter de aspiración se sostiene cerca después de la colocación (algunos tubos no
del campo de visión del “ operador “ o de la persona tienen marcas de centímetro).
que está intubando al paciente. Proporcione oxígeno
suplemental especialmente si el paciente está
haciendo un esfuerzo respiratorio. El uso de un
estilete es opcional y se basa en la habilidad y la
preferencia del operador.
Cuadro 3.9

LA PROFUNDIDAD DE LA INSERCIÓN
DEL TUBO ENDOTRAQUEAL (TET)
Regla normal para la profundidad de la inserción al LABIO
(LABIO al EXTREMO):
AGREGUE 6 AL PESO DEL neonato en kilogramos

Peso La profundidad (cm)

a marca en centímetros del tubo
cuando está insertado y medido al labio

Inferior a 1000 gm 6 centímetros

1000 - 2000 gm 7 centímetros
2000 - 3000 gm 8 centímetros
3000 - 4000 gm 9 centímetros
Este es un método alternativo para sostener el Superior a 4000 gm 10 centímetros
tubo ET con seguridad. Tenga máxima
precaución para prevenir la dislocación o el
adelanto accidental del tubo.
PÁGINA
43
PÁGINA
44
 FIJANDO EL TUBO ENDOTRAQUEAL

VÍA AÉREA
1) Corte 2 pedazos de cinta adhesiva en; una “ V “ y una “
X. “ Si es posible, prepare las mejillas y el labio superior con
una capa hidrocoloidea protectora para proteger la piel.

2) El pedazo “ X “ se aplica primero al labio superior. 3) Un brazo de la cinta más baja se envuelve
alrededor del tubo.

4) Envuelva el brazo alrededor de la cinta, 5) Aplique el pedazo en forma de “ V “ para

levantándose un poco sobre el tubo. Esté segura ayudar a asegurar la cinta subyacente. La parte
comprobar las marcas del tubo en el labio a través superior de la “ V “ se aplica primero al labio
del procedimiento. superior. PÁGINA
45
PÁGINA
46
 FIJANDO EL TUBO ENDOTRAQUEAL (continuado)

VÍA AÉREA
6) La parte de abajo se envuelve alrededor del tubo 7) Continúa envolviendo el tubo con la cinta, un poco
otra vez. hacia arriba hasta que sobre 1 cm de cinta.

8) Dobla el 1 cm de cinta restante para formar una lengüeta. 9) Planear introducir una sonda orogástrica para
Esto permitirá desatar más fácil la cinta si el tubo necesita ser descomprimir el estómago una vez que el tubo ET se
colocado de nuevo después de la radiografía del tórax. haya asegurado.

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47
PÁGINA
48
LOCALIZACIÓN DEL TUBO ET EN RADIOGRAFÍA DEL TÓRAX

Ubicación optima
para el tubo ET

Carina

VÍA AÉREA
Ubicación
correcta del El tubo ET en
tubo ET la carina

Observe también el CAU es un poco alto en L2 y debe

ser colocado de nuevo a L3-L4. Hay una burbuja
grande del estómago en ausencia de una sonda gástrica.

PÁGINA
49
PÁGINA
50
 Cuadro 3.10

NEUMOTÓRAX
Las muestras y los síntomas de un
neumotórax incluyen:
Distrés respiratorio caracterizada por:
Apnea
Cianosis
Incremento del Esfuerzo Respiratorio
Taquipnea

VÍA AÉREA
Gruñidos (Quejidos)
Aleteo nasal
Retracciones
Hipoxemia (nivel bajo del oxígeno
arterial en la sangre)
El tubo ET colocado demasiado bajo en el bronquio
Hipercarbia (nivel creciente del dióxido
derecho. Observar que el pulmón izquierdo tiene
atelectasias. El CAU está en mala posición en T12. de carbono)
El desarrollo de una acidosis respiratoria
y/o metabólica

Otras muestras incluyen:

Bradicardia
Hipotensión
Asimetría del tórax
Un cambio en el punto de impulso
máxima del corazón (PIM)
Dificultad en palpar los pulsos
Piel Marmórea
Observe que el tubo ET está en el bronquio
derecho y un neumotórax del lado derecho está
presente.

PÁGINA
51
PÁGINA
52
 NEUMOTÓRAX

Neumotórax del lado derecho con atelectasias del pulmón
izquierdo. El tubo ET está en T1, la punta del CAU está
en T6-T7 y la punta del CVU está en buena posición en
la bifurcación de VCI/AD o justo a la aurícula derecha.
VÍA AÉREA
Neumotórax Subpulmonico. El tubo ET está en buena
posición, la punta del CAU está en T8 y la punta del
CVU está en la aurícula derecha.

Neumotórax a la derecha. Observe el colapso completo

del pulmón derecho.
Neumotórax bilaterales con compresión
significativa de los pulmones. El tubo ET está
alto y necesita ser introducido. La punta de
CAU está en posición mala en T11.

Neumopericardium puede se un acontecimiento agudo

y peligroso para la vida si no es evacuado
inmediatamente. El tubo ET, CAU, CVU y sonda
gástrica están todos en buenas posiciones.

PÁGINA
53
PÁGINA
54
 TRANSILUMINACIÓN PARA LA
DETECCIÓN DEL
NEUMOTÓRAX
La detección preliminar rápida de un
neumotórax se puede lograr a menudo por la
transiluminación usando una luz fibroóptica
de alta intensidad. Si el transiluminación
no está disponible o usted es inseguro si la
transiluminación es positivo (que significa
un neumotórax está presente) entonces una
radiografía del tórax debe ser realizada. La
diagnosis definitiva de un neumotórax es

VÍA AÉREA
atraves de la evaluación de radiografía del
tórax y una debe ser obtenido si el tiempo
permite. (Ollerich, 1992, pp.140-142;
Silverman, 1998, pp. 359-362).

Además, tenga cuidado que existe un

neumotórax si hay una cantidad significativa
de edema de la pared del torácica como en
pacientes con fetalis hidrops. Estos
pacientes pueden parecer tener un
neumotórax por el transiluminación, cuando
en realidad no lo tienen.

No todos los neuomotórax necesitan ser

drenados, sin embargo, algunos
neuomotórax causarán bastante compromiso
respiratorio y cardiovascular para que la
evacuación sea necesaria. La aspiración de
aguja se realiza comúnmente primero y
Obscurece el cuarto lo más posible y tenga cuidado de no
puede ser toda que es necesario. Sin quemar la piel con el uso prolongado de la luz.
embargo, si el aire se aspira continuamente o
el neonato no puede mejorar a un nivel Un transiluminator se puede comprar de:
Sylvan Fiberoptics Hill-Rom® Air Shields
satisfactorio, un tubo toráxico debe ser
P.O. Box 501 330 Jacksonville Road
insertado. Irwin, PA 15642 Hatboro, PA 19040-2211
EE.UU. EE.UU.
800-628-3836 o 1-724-864-9350 800-523-5756 o 1-215-675-5200
www.sylvanmedical.com

PÁGINA
MANUAL DEL PARTICIPANTE 55
 Mariposa
ENSAMBLANDO EL EQUIPO DE
ASPIRACIÓN
El Equipo A
Aguja de mariposa numero 23 o 25
Llave de paso de tres vías
Jeringa de 30-50 ml Llave de tres vías Jeringa de 30 ml
Esponjas del Povidone-yodo (no demostradas)

El Equipo B
Catéter angiográfico de numero 18, 20, o 22
Una pieza en T
Llave de paso de tres vías
Jeringa de 30-50 ml Pieza en T
Esponjas del Povidone-yodo (no demostradas) Angiográfico

Cuadro 3.11
A
PROCEDIMIENTO - EVACUACIÓN DE UN
NEUMOTÓRAX
Después de la preparación estéril de la piel, la aguja se introduce en
el segundo o tercer espacio intercostal en la línea axilar o medio
clavicular anterior. Se debe tener cuidado al insertar la aguja
encima la costilla para evitar lacerar una arteria intercostal la cual
esta situada en la superficie inferior de la costilla. Si usa el equipo
un catéter angiográfico, quite el estilete después de la inserción del
catéter en el espacio pleural. Entonces conecte el ensamble de una
pieza en T, llave y jeringa. Si se usa el equipo de
mariposa conecté la mariposa con la llave de paso de
tres vías y la jeringa.

A. Si no está hecho todavía, abra la llave de paso al

paciente.

B. Aspire hasta que se encuentre resistencia o la

jeringa este llena de aire.

C. Cierre la llave al paciente. B

D. Empuje el aire de la jeringa hacia afuera. Abra la

llave al paciente y repita el proceso.

Si el aire se aspira continuamente un drenaje

pleural necesitará muy probablemente ser
colocado. C

Tamaños del tubo torácico para los recién

nacidos
Pretérmino: 10 French
A Término: 12 French

PÁGINA
56
La evaluación y tratamiento de dolor es críticamente importante para todos los CONTROL DEL
neonatos enfermos y prematuros. Hospitales capaces de proveer el monitoreo DOLOR
de los signos vitales, saturación de oxígeno, así cómo el manejo de las vías
respiratorias, deberían considerar la medicación del neonato con un analgésico
u otro agente antes de la intubación (al menos que sea una emergencia ). Si el
hospital no puede proveer el monitoreo y apoyo respiratorio necesario mientras
se administran medicamentos que puedan deprimir la respiración antes la
intubación, anote lo siguiente: Los neonatos enfermos sufriendo de dolor,
molestia o que no tienen bastante aire, frecuentemente se vuelven muy
inquietos y difíciles de tratar una vez que son intubados. Si no tienen oxígeno
suficiente, la inquietud no cambiará hasta que mejoren la oxigenación. Provea
el apoyo máximo de ventilación y oxígeno y observe si la inquietud mejora o si
necesita un medicamento analgésico. Algunas indicaciones para analgesia
incluyen el llanto inconsolable, inhabilidad de aguantar cuidados (aparecen
cianóticos con estimulación mínima) y tratando de respirar en contra del

VÍA AÉREA
ventilador mecánico. La mayoría de los neonatos pueden tolerar opioides sin
problemas si se administran lentamente, sin embargo, uno debe monitorear
cuidadosamente la presión arterial, frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria
y saturación del oxígeno durante y después de la administración del
medicamento. La meta es proveer control del dolor que permite mejor
tolerancia de los procedimientos y cuidados requeridos.

DOSIS: ANALGESIA CON

1 a 3 mcg/kg (microgramos por kilogramo) por dosis IV. FENTANILO
Diluir a 2 o 3 ml de volumen y dé lentamente durante 15 minutos.
- Narcótico
- Empiece con una dosis menor y repita si no hay respuesta suficiente.
- Causa depresión respiratoria y puede conducir hasta la apnea.
- Esté preparado a asistir con ventilación con bolsa y máscara o intubación
endotraqueal.
- Si se administa demasiado rápido se puede causar Tórax Rígido y bloquear la
ventilación.
- Los efectos de fentanilo puede ser invertido con nalaxona (Narcan), pero
podría ser no que habría cambios en la condición tórax rígido.
Referencia: Taketomo, C.K., Hodding, D.M. J.H., Kraus, Pediatric Dosage Manual (1998-99)
5 th Ed. (pp.454-458, 472-474, 733-738,851-853), American Pharmaceutical Association

Consulte al centro regional si usted no está seguro de dar sedativos o analgésicos a los
neonatos. La mayoría de los centros terciarios tienen extensa experiencia en la
administración de estas medicaciones a neonatos para aliviar el malestar de la
intubación y permitir un optimo control del paciente . Varios centros prefieren utilizar
un sedativo o narcótico diferente al sugerido aquí. Es mejor verificar el centro
regional si está en duda sobre las medicaciones a utilizar.

PÁGINA
57
PÁGINA
58
SUGAR

TEMPERATURE

PRESIÓN ARTERIAL
AIRWAY

BLOOD PRESSURE

LAB WORK

EMOTIONAL SUPPORT

PÁGINA
59
PRESION ATERIAL
,

LOS OBJETIVOS Al cumplir esta sección, el estudiante:

PARA LA
SECCIÓN 1. Comprendría las causas y de la presentación del shock1 hipovolémico,
CUATRO cardiogénico y séptico en el recién nacido.
2. Identificará los componentes del examen físico y las pruebas de
laboratorio que ayudarán a reconocer y a evaluar señales del shock en
el recién nacido.
3. Entenderá el tratamiento básico del shock hipovolémico, cardiogénico
y séptico.
4. Entenderá cómo mezclar y administrar la dopamina con exactitud y
seguridad.

INFORMACIÓN El shock se define como la “ la entrega inadecuada del oxígeno y perfusión

DE GENERAL inadecuada a los órganos vitales “ (Corneli, H.M., 1993, p.303) o “un estado,
complejo, agudo, de disfunción circulatoria resultando insuficiente el
intercambio de oxígeno y nutrientes para satisfacer los requerimientos de los
tejidos. “ (Kourembanas, S., 1998, p. 171). La falta de reconocer y tratar el
shock rápidamente puede llevar a la falta de órganos múltiples y causan aún la
muerte en los recién nacidos, por lo tanto el tratamiento debe ser agresivo y sin
demora.
PÁGINA 1choque
60
I. El tipo más común de shock en el recién nacido es causado por hipovolemia LAS TRES CAUSAS
o el volumen bajo de la sangre. La pérdida aguda de la sangre tal como la PRINCIPALES DEL
considerada después de la abrupción o de la placenta previa puede presentar en
SHOCK
un cuadro de hipotensión, volumen cardiaco inadecuado, vasoconstricción
periférica, cianosis y acidosis. Además, cualquier cosa que causa hemorragia en
el feto o recién nacido puede conducir al shock. Por último, las pérdidas fluidas
debido a la deshidratación o las efusiones pueden causar hipovolemia y shock.

II. Otro tipo importante de shock es shock cardiogénico. Éste es un estado en

el cual el músculo del corazón funciona muy mal. Algunas causas del shock
cardiogénico pueden desarrollarse en infantes con:
• la asfixia Intraparto
• la hipoxia y/o la acidosis
• la infección bacteriana o vírica

PRESIÓN ARTERIAL
• la hipoglicemia severa
• las arritmias (si están prolongados)
• los defectos congénitos del corazón
El tratamiento se dirige a mejorar el volumen cardiaco, que aumenta la
perfusión y la oxigenación del tejido fino. Esto alternadamente disminuye el
metabolismo anaeróbico y la acumulación del ácido láctico. Los métodos de
tratamiento serán discutidos más adelante en esta sección.

III. La infección puede conducir a un tercer tipo de shock designado shock

séptico o distributivo. En la presencia de infección, los vasos sanguíneos se
dilatan, que conduce a la presión arterial baja. Además, puede haber pérdida de
la integridad vascular que permita la salida del líquido fuera de los vasos
sanguíneos y en los espacios del tejido fino. También, la depresión del
miocardio está a menudo presente con shock séptico, por lo tanto el enfoque
del tratamiento es entonces similar al shock cardiogénico.

Una combinación de las tres causas es posible y no infrecuente.

Vea El Apéndice Ocho “ Los Rangos De la Presión Arterial Neonatales”

PÁGINA
61
 EVALUANDO AL NEONATO PARA EL
SHOCK
La perfusión periférica pobre (señales de la
vasoconstricción y del volumen cardíaco pobre)
Menos de 3 segundos al llenado capilar
Palidez
Piel marmórea
Para comprobar el tiempo requerido para
La piel fresca rellenar la circulación capilaria , oprima
la piel firmemente y suelte. Cuente
Pulsos periféricos desminudios (la fuerza cuántos segundos se requiere para que la
de los pulsos se siente disminuido o los pulsos circulación regrese a la piel.

no son papables)

La frecuencia cardíaca
Taquicardia (frecuencia cardíaca sostenida > 180 latidos por minuto en el resto)
*Bradicardia (< 100 latidos por minuto) con la perfusión muy débil (una señal
siniestra del paro cardiaco)
Evalúa para la presencia o la ausencia de los soplos del corazón

El esfuerzo respiratorio
Aumento la esfuerza de las respiraciones / retracciones
Taquipnea
Respiraciones irregulares
*Jadeos(respiración entre cortada) (una señal siniestra del paro cardiaco)

La presión arterial
Puede ser normal o baja. Los vasos sanguíneos pueden reducirse de diámetro
(vasoconstricción) y la sangre puede “ desviarse “ afuera de órganos no-vitales para
preservar la presión arterial central. La presión arterial en este caso puede ser normal
pero la presencia del shock presenta en el cuerpo.

El gas en sangre
Evalúa para la presencia de la acidosis metabólicas y hipoxemia.
Un pH < 7.30 es anormal
Un pH < 7.25 está inquietante especialmente si está en conjunto con la
perfusión pobre, la taquicardia, y/o la presión arterial baja.
Un pH < 7.20 muy está muy inquietante
Un pH < 7.15 indica que el neonato está en una crisis severa:
Nota: En la presencia de la acidosis metabólica, el HCO3- será progresivamente más
bajo. Sin embargo, una combinación de la acidosis metabólica y respiratoria puede estar
presente con shock y puede resultar en un pH perceptiblemente bajo.

Cuadro 4.0
PÁGINA
62
Cuando un neonato está en shock, es muy importante ofrecer cuidado de TRATAMIENTO
apoyo óptimo. Repase los artículos discutidos en las secciones del azúcar, de DEL SHOCK
la temperatura, de la respiración asistida y de los resultados del laboratorio y
corrija cualquier anormalidad.

O2 • CO2 • PA
La atención específica de sostén a la oxigenación y a la ventilación es
críticamente importante para los pacientes en shock. Una meta
principal del tratamiento para el shock es invertir la asfixia - una
condición en la cual el suplemento de oxígeno a los tejidos finos se ve
significativamente reducido y con acumulación del bióxido de carbono
y del ácido láctico. Esto se logra al:

• Mejorar el volumen cardiaco, que

• Aumenta la perfusión y la oxigenación del tejido fino, que
• Disminuyen el metabolismo anaeróbico (acumulación del ácido
láctico), y cuando está indicado
• Aumente la hemoglobina y el hematocrito

I. EL SHOCK HIPOVOLEMICO (VOLUMEN BAJO DE LA SANGRE)

PRESIÓN ARTERIAL
El tratamiento requiere mejorar el volumen de la sangre que circula. Esto puede
ser lograda usando:

◆ SI NO HAY ANEMIA
Solución Salina Normal (NS) o Ringer’s Lactato

◆ SI HAY ANEMIA SECUNDARIA DE LA HEMORRAGIA

Salino Normal para comenzar la reanimación con volumen mientras
que aguarda:
Células de sangre rojas sedimentadas o Sangre entera

DOSIS 10 ML POR EL KILOGRAMO POR DOSIS **

Ejemplo: El peso es 1.8 kilogramos
Dosis es 10 x 1.8 = 18
De 18 ml de volumen durante 15 a 30
minutos IV, CVU, o de Intraoseo (IO)
(si es necesitado con urgencia, entregue más rápido)
**Con, el shock severo , un bolo de volumen puede
necesitar ser repetido dos o tres veces.

Nota: En algunos neonatos con shock severo, la vía intraosea puede ser la
única vía disponible para los medicamentos y líquidos de reanimación. Esté
preparado con una aguja intraosea.

PÁGINA
63
 TRATAMIENTO II. EL SHOCK CARDIOGÉNICO (DEL CORAZÓN)
DEL SHOCK Evalúe al neonato para taquicardia, bradicardia, hipotensión, oliguria,
(continuación)
hipoxemia, acidosis e hipoglicemia porque estas señales y síntomas pueden estar
presentes cuando un neonato está en shock cardiogénico. El tratamiento
implica corregir los problemas subyacentes que pueden afectar negativamente las
funciones del corazón. Las medicaciones para mejorar el volumen de sangre
circulante y la contractibilidad del corazón incluyen:

◆ Expansión del volumen para mejorar el volumen de la sangre que circula.

Las recomendaciones de las dosis son las mismas que en shock hipovolémico.

◆ Solución de bicarbonato de sodio 4.2% (0.5 mEq/mL) 1 a 2 mEq/kg/dosis

(iguala 2 a 4 ml/kg/dosis) durante 30 a 60 minutos IV para la acidosis
metabólica (considere dar si pH <7.20) y verificar que el paciente se esté siendo
ventilando eficazmente. Puede ser dado más rápidamente si el paciente está en
shock grave.

◆ Dopamina de 5 a 20 mcg/kg/minuto
(goteo continuo de la infusión intravenosa vía la bomba intravenosa)
En dosis más altas, vasoconstricción puede resultar con vasopresores como la
dopamina, por lo tanto, es imperativo que óptima oxigenación también se
proporciona puesto que la restricción del flujo de la sangre también disminuye la
entrega del oxígeno a los tejidos finos.

DOSIS Y EFECTO DE LA DOPAMINA

Dosis Receptores Efectos

1-3 mcg/kg/minuto Dopaminérgicas Renales, mesentéricos,
dilatación vascular cerebrales
(perfusión aumentada)

5-10 mcg/kg/min. Beta-adrenérgicas Aumenta del gasto cardíaco

y presión arterial
10-20 mcg/kg/min. Alfa-adrenérgicas Aumenta la resistencia
vascular, presión arterial, y
frecuencia cardíaca

Cuadro 4.1

PÁGINA
64
PREPARANDO LA SOLUCIÓN CLORHIDRATO DE
Aquí se muestra fórmula comúnmente usada DOPAMINA
Peso del la dosis deseada
6 x x = mg de dopamina por 100
neonato en kg mcg/kg/min
= ml de solución
Cantidad del fluido deseada ml/hora

Multiplicando 6 veces el peso del neonato en kilogramos por la dosis deseada

en mcg/kg/minuto y dividiendo por la cantidad deseada de líquido para infundir
en ml/hora provee:
La cantidad de dopamina en miligramos (mg) a añadir a cada 100 ml de
solución preparada.

Reproducido con el permiso de Textbook of Neonatal Resuscitation, 1987, 1990, 1994

Copyright American Heart Association.

Ejemplo de cálculo de dopamina usando un peso de 2.5 kilogramos: EJEMPLO DEL

CÁLCULO DE
6 x 2.5 (kg) x 10* (mcg/kg/min) 75 (mg de dopamina por DOPAMINA

PRESIÓN ARTERIAL
= 100 ml de solución)
2** (ml/hr)

Para este ejemplo usted añadiría 75 mg de dopamina por 100 ml de solución

( utilice D10W IV—sin electrolitos).

La dopamina se provee una solución de 40 mg/ml, 80 mg/ml y 160 mg/ml .

P: Si la dopamina se provee a 40 mg/ml, ¿ que cantidad dopamina usted sacaría

para tener 75 mg?
Repuesta:

*1. Utilice 10 (mcg/kg/minuto) como la dosis deseada en mcg/kg/minuto. REGLAS PARA

MEZCLAR
**2. Utilice 2 ml por hora como el denominador al calcular la solución DOPAMINA
que se mezclará.
Usar 2 como denominador y 10 como la dosis deseada permitirá que usted
disminuya o que aumente la dosis con facilidad sin tener que remezclar la
solución cada vez que desee realizar un cambio en la dosis. Cada aumentación
o disminución del índice del intravenoso de 0.5 ml por hora aumentará o
disminuirá la dosis de la infusión de dopamina por 2.5 mcg/kg/minuto.

3. Mezcle la dopamina en la solución de D10W (sin electrolitos) IV de

modo que usted esté proporcionando la misma solución del intravenoso
recomendada en la Sección Uno “ Azúcar. “
No se preocupe de dar demasiado líquido con la adición de 1 a 4 ml por la hora
de la dopamina por períodos del tiempo cortos.
PÁGINA
65
 TASA DE Al usar los cálculos antedichos para preparar la dopamina, cada ml
INFUSIÓN DE proporcionará 5 microgramos de dopamina por kilogramo por minuto o una
solución “ 5 a 1 “.
DOPAMINA DOPAMINA
En las dosis siguientes intravenosas, IV dosis fluida
estas dosis serán entregadas: mcg/kg/min. ml por la hora
5 1
7.5 1.5
10 2
12.5 2.5
15 3
20 4

SESIÓN DE La dopamina se provee en soluciones 40 mg/ml, 80 mg/ml y 160 mg/ml.

PRÁCTICA DE Para las siguientes preguntas de la sesión de práctica, utilizaremos una
DOPAMINA solución de 40 mg/ml.
1. Peso 1500 gramos (1.5 kilogramos):

6 x (kg) x 10* (mcg/kg/min) (mg de dopamina por

= 100 ml de solución)
2** (ml/hr)

a) Agregue mg de dopamina por 100 ml de solución de D10W IV.

b) Esto igualaría ml de dopamina para añadir a 100 ml de D10W

2. Peso 3900 gramos (3.9 kilogramos):

6 x (kg) x * (mcg/kg/min) (mg de dopamina por

= 100 ml de solución)
** (ml/hr)

a) Agregue mg de dopamina por 100 ml de solución de D10W IV.

b) Esto igualaría ml de dopamina para añadir a 100 ml de D10W

3. Peso 900 gramos (0.9 kilogramos):

6 x (kg) x * (mcg/kg/min) (mg de dopamina por

= 100 ml de solución)
** (ml/hr)

a) Agregue mg de dopamina por 100 ml de solución de D10W IV.

b) Esto igualaría ml de dopamina para añadir a 100 ml de D10W

PÁGINA
66
 REGLAS PARA LA
REGLAS PARA LA INFUSIÓN DE DOPAMINA INFUSIÓN DE
DOPAMINA
1. La dopamina debe seguir a los bolos de volumen de NS o Ringer’s
Lactato
2. Comience en 5 mcg/kg/minuto y aumente en incrementos de 2.5
mcg/kg/minuto hasta que se obtenga en el efecto deseado.
3. Nunca dé a través de un catéter umbilical arterial o de cualquier otro
sitio arterial.
4. La dopamina se debe dar a través de un IV periférico separado o de una
vena umbilical si la posición del catéter ha sido confirmada por radiografía
y la punta está apropiadamente colocado encima del hígado en la
bifurcación de la vena cava inferior y la aurícula derecha.
5. Nunca da un bolo de dopamina o empuja líquido por líneas que
contienen la dopamina.
6. Siempre use una bomba de infusión.
7. Supervise el area de la infusión muy cuidadosamente para la
extravasación y cambie los sitios de la infusión si el intravenoso se infiltra.

PRESIÓN ARTERIAL
Si no está seguro cómo tratar una infiltración de dopamina, consulte al
personal del hospital de recepción
8. Supervise la presión arterial y la frecuencia cardíaca cada 1 a 2 minutos
por 15 minutos y entonces cada 2 a 5 minutos dependiendo de la respuesta
a la medicación. Si un neonato no responde a una dosis de 20
mcg/kg/minuto, entonces el aumento de la dosis no es más provechoso.

Vea El Apéndice Ocho “ El Rango De la Presión Arterial Neonatal.”

Vea la cubierta posterior para las “ Medicaciones para el Tratamiento de
la Reanimación Neonatal “

III. EL SHOCK (DISTRIBUTIVO) SÉPTICO EL TRATAMIENTO

El tratamiento implica generalmente una combinación de las terapias DE SHOCK
(continuación)
hipovolémicas y cardiogénicas del shock. No es inusual que un neonato séptico
requiera dos o tres bolos de líquidos de 10 ml/kg de salina normal y una infusión
continua de dopamina antes del traslado.

PÁGINA
67
PÁGINA
68
SUGAR

TEMPERATURE

AIRWAY

EXAMENES DE LABORATORIO
BLOOD PRESSURE

LAB WORK

EMOTIONAL SUPPORT

PÁGINA
69
EXAMENES DE LABORATORIO

OBJETIVOS Al cumplir esta sección, el estudiante:

PARA LA 1. Sabrá los cinco factores de riesgo que predisponer a un neonato a la
SECCIÓN infección.
CINCO
2. Será capaz de enumerar los seis signos clínicos de sepsis neonatal.
3. Entenderá el desarrollo básico de los glóbulos blancos.
4. Será capaz de calcular el RAN y cociente de I/T.
5. Será capaz de interpretar el RAN y cociente de I/T y saber las
implicaciones potenciales de resultados anormales.
6. Entenderá la relación entre trombocitopenia y sepsis.
INFECCIÓN
NEONATAL Debido a que las infecciones neonatales pueden ser devastadoras para el neonato
inmunológicamente no maduro, evaluar y tratar la sepsis sospechada deben ser
sus prioridades durante el período antes de transporte. En cualquier recién
nacido que parezca enfermo, o antes el período de traslado, es común comenzar
con los antibióticos hasta que se puede decidir que no hay una infección.

PÁGINA PÁGINA
70 70
Algunos factores de riesgo para la infección neonatal incluyen: FACTORES DE
- Ruptura prematura de membranas RIESGO PARA LA
- Nacimiento prematuro INFECCIÓN
- Infección o enfermedad maternal reciente
- Ruptura de membranas más de 18 horas
- Instrumentación durante el parto o en la sala de niños (por ejemplo, colocar
líneas, tubos, e intubación)

- Respiración insuficiente- SIGNOS

Taquipnea, retracciones, quejidos, aleteo nasal y apnea. CLINICOS DE
Desarrollo de un requerimiento del oxígeno. SEPSIS
- Perfusión anormal de la piel -
Piel marmórea, color pálido, color gris, retrasado de llenar capilar.

- Inestabilidad de la temperatura -
Hipotermia y raramente hipertermia.

- Intolerancia en la alimentación -
Vómitos, distensión abdominal, no come bien.
- Frecuencia cardíaca y presión arterial anormal -
Taquicardia, bradicardia, hipotensión.

- Estado neurológico anormal -

Letargo, hipotonía, convulsiones.

INFECCIÓN

EXÁMENES DE LABORATORIO
Cuando se transmite, al feto o al recién nacido, la bacteria estreptococo del
grupo B (EGB) puede causar una enfermedad significativa caracterizada por la NEONATAL DE
meningitis, sepsis y neumonía, y puede incluso conducir a la muerte. Se estima ESTREPTOCOCO
que entre el 10% y 30% de las mujeres son portadoras vaginales o rectales de DEL GRUPO B
EGB. En los años tempranos de 90 la incidencia de sepsis neonatal EGB en los
EE.UU. estaba estimada para ser 1.8 casos por 1000 nacimientos vivos o 7,600
episodios por año. Un informe reciente sin embargo ha demostrado una
reducción significativa en la incidencia de la enfermedad de EGB en los
Estados Unidos. Este cambio prometedor ha ocurrido después del desarrollo de
guías para seleccionar a mujeres que puedan ser candidatas a profilaxis
antibiótica en el período del intraparto. Tres estrategias para seleccionar a
mujeres se han empleado:
1. Identificar todos los portadores y tratarles durante el período de intraparto;
2. Tratar solamente los portadores con factores de riesgo para enfermedad neonatal;
3. Tratar a todas las madres con factores de riesgo.

La mayoría de los centros han adoptado una o una combinación de estas

estrategias. La estrategia comúnmente más usada implica la identificación de
los factores de riesgo. Brevemente, los factores de riesgo maternales incluyen:
neonato anterior con enfermedad invasora de EGB; bacteriuria de EGB con el
embarazo actual; parto en menos de 37 semanas de gestación; temperatura del
intraparto ≥ 38° C (100.4° F) y ruptura de la membrana ≥ 18 horas (AAP,
1997, p 491; AAP y ACOG, 1997, p. 229).
Continuar en la página siguiente.
PÁGINA
71
 INFECCIÓN Cuando los antibióticos se han dado a la madre antes del parto, el cuidado del
NEONATAL neonato varía basado en varios factores. En resumen estos factores y sus
ESTREPTOCOCO implicaciones son los siguientes:
DEL GRUPO B (1) La presencia o la ausencia de signos de infección sistémica al nacimiento.
(continuación) Los recién nacidos con signos de septicemia deben tener una evaluación
completa y se debe comenzar con los antibióticos. Al menos, la evaluación
debe incluir una hemograma y un diferencial (hemograma con diferencial), un
cultivo de la sangre y una radiografía del tórax si se presentan síntomas
respiratorios. Una evaluación del líquido cefalorraquídeo debe también ser
considerada.
(2) La capacidad de determinar signos de sepsis en infantes prematuros (de <
35 semanas gestación). Los recién nacidos de pretérmino tienen un riesgo 10
a 15 veces mayor para el inicio temprano EGB. Puede ser más difícil decidir a
si los signos de la infección están presentes debido a las necesidades y las
características médicas especiales de los infantes del pretérmino tales como
ventilación mecánica y un sistema neurológico no maduro.
(3) El número de dosis de antibióticos dados antes del parto. Cuando se han
dado dos o más dosis y el neonato no está demostrando síntomas de la
infección, se recomienda que el neonato sea observado por lo menos 48 horas
en el hospital. Si se han dado menos de dos dosis, aun si no hay síntomas de la
infección, se recomienda que se evalue. Esto incluye un hemograma con
diferencial y un cultivo de la sangre.
(4) La probabilidad que las características del inicio temprano del EGB
aparecerán en el plazo de 48 horas desde el parto. Más del 95% de los
infantes con sepsis EGB temprana desarrollan síntomas en el plazo de 48 horas
desde el nacimiento. Por lo tanto, los infantes sin síntomas pero con una
madre que ha recibido los antibióticos del intraparto deben ser observados en el
hospital por lo menos 48 horas (AAP, 1997, pp. 231-234).

Los siguientes estudios del laboratorio se deben obtener por el hospital de la

comunidad antes del traslado del neonato:

Las 4 “S”

• Recuento de células sanguíneas (hemograma con diferencial)

• Cultivo de la sangre (antes de comenzar con los antibióticos)
• Azúcar en la sangre (monitoreé temprano y esté atento)
• Gas sanguíneo (si se sospecha respiración insuficiente o shock)
Consulte al médico del cuidado intensivo neonatal por recomendación de
pruebas adicionales.

PAGE
72
 Cuadro 5.0 Desarrollo de las células de
la sangre de la médula al flujo sanguíneo

INTERPRETACIÓN DE
HEMOGRAMA
Los recién nacidos tienen un sistema
inmune no maduro que los coloca en
un riesgo más alto para la infección.
Los neutrófilos combaten la infección
bacteriana y pueden agotarse en caso
de sepsis. Los neutrófilos que son
lanzados de la médula y aparecen en
la circulación sanguínea (y por lo
tanto en el informe de hemograma)
incluyen el neutrófilo maduro
segmentado (también llamado,
polimorfonucleares, PMN) y
neutrófilos no maduros (“bandas” y
“metamielocitos”).

EXÁMENES DE LABORATORIO
El recuento total de glóbulos blancos (GB) abarca a neutrófilos, basófilos, CALCULANDO EL
eosinófilos, monocitos y linfocitos. Calculando el recuento absoluto de RECUENTO
neutrófilos o RAN, solamente el conteo de glóbulos blancos y de neutrófilos ABSOLUTO DE
se utilizan en la ecuación. Así, usted debe identificar primero a los
NEUTRÓFILOS
(RAN)
neutrófilos en el informe de hemograma.

Para calcular el RAN, recuerde que los neutrófilos son un porcentaje del
número entero de los glóbulos blancos de la sangre. Por ejemplo, cuando los
neutrófilos se reportan como “ 35 “ significa que el 35% de los glóbulos
blancos se componen de neutrófilos.

Continua en la pagina siguiente.

PÁGINA
73
 CALCULAR EL EJEMPLO
RECUENTO Resultado de hemograma en el recién nacido de 6 horas
ABSOLUTO DEL
Recuento de glóbulos blancos (GB) 15,000 (15 x 103/µL)
NEUTRÓFILO
(RAN) Neutrófilos segmentados (SEGS) 35 (%)
(continuación) Neutrófilos de bandas (BANDAS) 15 (%)
Metamielocitos (METAM) 3 (%)
1) SEGS + BANDAS + METAM = 53 (por ciento)
2) 15,000 multiplicados por 0.53 = 7,950
3) El RAN es 7,950 (como se ve abajo)
Cuadro 5.1

LA TABLA DE MANROE
NEUTRÓFILOS TOTAL (mm3)

RA
NG
O
NO
RM
X AL

TIEMPO (horas)
Adaptado con permisión de Manroe, BL et al. (1979). The neonatal blood count in health
and disease. I Reference values for neutrophilic cells J. Peds, 95 (1): 89-98.

¿POR QUÉ ES El RAN es un instrumento de investigación para los profesionales del cuidado
medico. Sin embargo, la sepsis puede todavía estar presente incluso si los
IMPORTANTE
resultados de hemograma son normales. La decisión de empezar el
CALCULAR EL tratamiento para la sepsis está basada sobre la historia, los signos y los
RAN? síntomas clínicos, no solo los resultados de hemograma. Con respecto al
RAN, los más comprometidos son los neonatos que se caen debajo de la norma
para su edad postnatal, porque ésta indica un agotamiento del número total de
células blancas neutrófilicas que el neonato tiene para luchar contra la
infección. El agotamiento del depósito de neutrófilos en la médula ósea es muy
grave para el recién nacido. Históricamente, los infantes que agotan sus reservas
de GB mientras combaten la infección están en un riesgo más alto de morir de
sepsis.
PÁGINA
74
Otra herramienta para la evaluación es el cálculo del cociente de I/T (1981, CALCULANDO
Christensen, p. 101-105). Usando el ejemplo anterior las formas inmaduras de EL COCIENTE
GB (“bandas” y “metam”) se suman juntas y después son divididas por la DE I/T
cuenta total de neutrófilos. (INMADURO A
TOTAL)
EJEMPLO:
SEGS 35 (%)
BANDAS 15 (%)
METAM 3 (%)
1) BANDAS + METAM = 18 (%) de los neutrófilos
2) SEGS + BANDAS + METAM = 53 (%) del GB
3) 18 dividido 53 = 0.34
4) El cociente de I/T es 0.34

Si el cociente de I/T > 0.25 puede indicar sepsis.

Si el cociente de I/T > 0.8 se correlaciona con un riesgo más alto de morir
de sepsis.

Plaquetas VALORES
Neonato de Muy Bajo Peso (<1500 gms) 275,000 +/- NORMALES EN
60,000 EL RECUENTO
Neonato de Muy Bajo Peso (<1500 gms) 290,000 +/-
DE PLAQUETAS

EXÁMENES DE LABORATORIO
70,000
A Término 310,000 +/- 68,000

1) En la presencia de sepsis neonatal, el recuento de plaquetas puede ser INTERPRETANDO

bajo.
EL RECUENTO
2) El recuento de plaquetas entre 100,000 a 150,000 debe ser evaluado
DE PLAQUETAS
cuidadosamente especialmente si ha habido una baja en comparación con la
muestra anterior.
3) El conteo de plaquetas menor de 100,000 es definitivamente anormal y se
debe seguir evaluando en el plazo de 12 a 24 horas. Además, el neonato
debe ser evaluado para los signos de sangrando (emanados en sitios de
punción, contusión, petequia, sangrando del tracto gastrointestinal, etc.).
Consulte el centro regional si cualquiera de estos signos están presentes.
4) El recuento de plaquetas menor de 25,000 es peligrosamente bajo. Repita la
prueba y confirme con exactitud. Consulte el centro regional para la ayuda
para el tratamiento de los conteos de plaquetas bajos. Como en el Nº 3
arriba, evalúe para las muestras de sangrando.
VEA EL APÉNDICE 9 PARA LOS VALORES ADICIONALES DEL LABORATORIO
PÁGINA
75
 TERAPIA Una vez que se haya obtenido el cultivo de sangre, comience con los
ANTIBIÓTICA antibióticos. Los antibióticos pueden variar de zona a zona. Sin embargo, la
ampicilina y la gentamicina se utilizan comúnmente por el amplio espectro
contra los organismos Gram negativo y Gram positivo.

DOSIS DE LOS ANTIBIÓTICOS

AMPICILINA 50 a 100 mg/kg/dosis cada 12 horas IV

GENTAMICINA 2.5 mg/kg/dosis cada 12 a 24 horas IV durante 30
minutos (el intervalo depende de la edad
gestacional y la función renal). Algunos médicos
recomiendan una dosis cargada de entre 3.5 a 4
mg/kg. Compruebe con su centro de remisión.

SESIÓN DE 1. Para los siguientes resultados de hemograma, calcule el RAN y el cociente

PRÁCTICA de I/T.
2. Para cada hemograma, ¿es el recuento de plaquetas bajo, normal o alto?

Cálculo de RAN:
RGB (puede ser reportado como GB x 103/µL) multiplicó por (%) de
“segs” + “bandas” + “metam”

Cálculo del cociente deI/T: (%) metam + bandas (no maduro)

(%) metam + bandas + segs (Total)

HEMOGRAMA Cálculo de RAN

Edad 8 horas 10,400 x 19% o 0.19 = 1,976
GB (mm3) 10.4 El RAN es 1,976
Metas 0 (trace las coordenadas en la Tabla de Manroe para la edad del paciente)

Bandas 14 Cálculo del cociente de I/T

Segs (poli) 5 0 metam + 14 bandas = Inmaduro
Plaquetas 141,000 0 metam + 14 bandas + 5 segmentos = Total
Recuerde que para los cálculos de I/T y de RAN, 14
= 0.74 El cociente de I/T es 0.74
descarte los porcentajes del linfocito, monocito, 19
eosinófilo y del basófilo

PÁGINA
76
 SESIÓN DE
PRÁCTICA
(continuación)

HEMOGRAMA Cálculo de RAN

Edad 24 horas 15,600 x (%) neutrófilos = El RAN
GB (mm3) 15.6
Metam 2 Cálculo del cociente de I/T
Bandas 26 metam + bandas = Inmaduro
Segs (poli) 20 metam + bandas + segs = Total
Plaquetas 107,000
= El cociente de I/T es

HEMOGRAMA Cálculo de RAN

Edad 18 horas x (%) neutrófilos = El RAN
GB (mm3) 15.4
Metam 0 Cálculo del cociente de I/T

EXÁMENES DE LABORATORIO
Bandas 12 metam + bandas = Inmaduro
Segs (poli) 33 metam + bandas + segs = Total
Plaquestas 171,000
= El cociente de I/T es

HEMOGRAMA Cálculo de RAN

Edad 4 horas x (%) neutrófilos = El RAN
GB (mm3) 1.3
Metam 2 Cálculo del cociente de I/T
Bandas 17 metam + bandas = Inmaduro
Segs (poli) 42 metam + bandas + segs = Total
Plaquetas 226,000
= El cociente de I/T es

HEMOGRAMA Cálculo de RAN

Edad 4 horas x (%) neutrófilos = El RAN
GB (mm3) 3.1
Metam 0 Cálculo del cociente de I/T
Bandas 37 metam + bandas = Inmaduro
Segs (poli) 27 metam + bandas + segs = Total
Plaquetas 72.,000
= El cociente de I/T es

PÁGINA
77
 SESIÓN DE
PRÁCTICA
(continuado)

HEMOGRAMA Cálculo de RAN

Edad 36 horas x (%) neutrófilos = El RAN
GB (mm3) 26.5
Metam 0 Cálculo del cociente de I/T
Bandas 10 metam + bandas = Inmaduro
Segs (poli) 60 metam + bandas + segs = Total
Plaquetas 280,000
= El cociente de I/T es

HEMOGRAMA Cálculo de RAN

Edad 48 horas x (%) neutrófilos = El RAN
GB (mm3) 35.8
Metam 0 Cálculo del cociente de I/T
Bandas 4 metam + bandas = Inmaduro
Segs (poli) 73 metam + bandas + segs = Total
Plaquetas 240,000
= El cociente de I/T es

HEMOGRAMA Cálculo de RAN

Edad 48 horas x (%) neutrófilos = El RAN
GB (mm3) 6.3
Metam 6 Cálculo del cociente de I/T
Bandas 44 metam + bandas = Inmaduro
Segs (poli) 23 metam + bandas + segs = Total
Plaquetas 95,000
= El cociente de I/T es

HEMOGRAMA Cálculo de RAN

Edad 56 horas x (%) neutrófilos = El RAN
GB (mm3) 0.8
Metam 2 Cálculo del cociente de I/T
Bandas 4 metam + bandas = Inmaduro
Segs (poli) 2 metam + bandas + segs = Total
Plaquetas 24,000
= El cociente de I/T es

PÁGINA
78
SUGAR

TEMPERATURE

AIRWAY

BLOOD PRESSURE

LAB WORK

APOYO EMOCIONAL
EMOTIONAL SUPPORT

PÁGINA
79
APOYO EMOCIONAL

OBJETIVOS Al cumplir esta sección, el estudiante:

PARA LA 1. Entenderá las crisis que las familias enfrentan cuando se encuentran
SECCIÓN con la necesidad de su neonato debe ser trasladado.
SEIS.
2. Entenderá las maneras en que los profesionales de salud del hospital
de la comunidad puedan apoyar a padres de recién nacidos enfermos.

El nacimiento de un neonato significa muchas cosas para familias diferentes.

Para algunas, el nacimiento representa alegría y felicidad, para otras implica
sentimientos mezclados, y aún para otras, significa dificultad. Cuando un recién
nacido se enferma, los padres sufren una crisis aún más complicada. Los
profesionales de salud debe reconocer que hay una historia potencialmente
complicada que la familia trae a esta experiencia del parto. Las reacciones de los
padres son a veces difícil de interpretar. Es importante acercarse a la familia de
una manera sin juzgar y observarlas cuidadosamente para advertir sus señales no
verbales. Algunas de las emociones que los padres pueden exhibir incluyen
negación, ira, culpabilidad, y depresión (1990, Simone; p. 292). Reconocer que
las familias pueden exhibir esta amplia gama de emociones ayudará a los
profesionales de salud a anticiparse y ser más terapéuticos durante esta crisis.

PÁGINA
80
En el hospital de la comunidad, los enfermeros están en una posición ideal de CUANDO EL
ofrecer apoyo a la familia: EQUIPO DE
TRASLADO
LLEGA
1. Acompañe al equipo de traslado al cuarto de los padres y escuche las
explicaciones de los tratamientos médicos probables del neonato y su condición.
Pregunte a los padres durante esta interacción si entienden lo que el equipo les
está explicando y si tienen alguna pregunta.

2. Observe las reacciones de los padres para permitir que su intervención sea
específica a sus necesidades, antes de la partida y una vez que nació el neonato.

3. Pida al equipo de traslado que identifique al médico que será responsable del
cuidado del neonato. Tener una persona a la cual contactar es importante
porque la familia puede temer perder contacto con su neonato.

4. Si el neonato está en condición muy crítica, llame a la enfermera de cuidado

intensivo del recién nacido que recibirá al neonato y solicite que ella le
notifique si las “ malas noticias “ son dadas a la familia. De esta manera usted
puede ponerse a disposición de la familia para ofrecer apoyo y ayudarles a
formular sus preguntas. Esto es particularmente útil si la madre está sola cuando
se le dan las noticias.

APOYO EMOCIONAL

PÁGINA
81
 CUANDO EL Mientras el neonato está siendo preparado para el traslado y una vez el
EQUIPO LLEGA neonato deja el hospital
Y DESPUÉS DE
QUE EL EQUIPO
1. Pregunte a la familia si usted puede pedir apoyo por ellos. -amigos, familia o
SE VA.
clero.

2. Tome fotografías instantáneas del neonato. Obtenga huellas y un mechón de

pelo si la familia desea. Fomente a la familia que pase tantas horas con el
neonato como sea posible antes del traslado. Fomente el contacto físico y
llamarlo por su nombre.

3. Haga comentarios respecto de las cualidades físicas del neonato. Por ejemplo
si el neonato esta bien alimentado, dígale a los padres cuan grande y lindo que
es y felicite a la madre en este logro. Otros ejemplos serían notar que linda
cabellera tiene , o que hermosa cara. Note el temperamento del neonato. A los
padres les gusta identificar sus propias características en el neonato.
Acercamiento y la aceptancía del neonato aumentarán a medida que usted más
preste atención a los características específicos del neonato.

Si usted es la enfermera de postparto, trate de ir la sala de niños para ver al

neonato antes de traslado. Si el neonato ya ha nacido, pregunte a los padres si
tienen una foto y si usted puede verla. Esto demuestra que usted esta interesado
en su situación y que puede darle la oportunidad empezar un diálogo sobre cuál
es su comprensión de la situación.

4. Investigue / haga valer a sus sentimientos. Si los padres expresan un miedo o

ansiedad abrumadora, asegúreles que usted los ayudará en la obtención e
interpretación de la información. Si los padres parecen estar en negación o
inusualmente en calma, no se sorprenda. Algunas veces la realidad entra muy
lentamente y cada individuo dentro de la familia tiene su propia manera de
enfrentar una crisis. Puede ser que la familia no tuviera ninguna advertencia
que su neonato puede ser todo menos sano y normal. Recuerde otra vez que

PÁGINA
82
nosotros como profesionales de salud solo conocemos una pequeña parte de sus CUANDO EL
sensaciones y su estilo de hacer frente a determinado tipo de situación. Es EQUIPO LLEGA Y
importante llamar el personal del hospital de remisión con la nueva DESPUÉS DE QUE
información que usted va aprendiendo que puede ser relevante al curso del EL EQUIPO SE VA.
(continuación)
cuidado del neonato y de la familia.

5. Averigüe si la madre tenía planeado amamantar y si ella es ambivalente

ahora dada la crisis que ella está experimentando. En la mayoría de los casos es
mejor animar a la madre a proceder con el bombeo más que esperar. La
iniciación temprana del bombeo ayudará a un mejor establecimiento del
suministro de leche el cual a la larga puede ser menos frustrante o desalentador
para la madre. De cuenta también que algunas madres sienten que proveyendo
la leche materna al neonato es una manera de contribuir a su cuidado. Si tiene
duda acerca del mejor manera de encarar esta situación, consulte a los
profesionales de salud del neonato en el hospital de la remisión para ayudar con
la toma de decisión.

APOYO EMOCIONAL

PÁGINA
83
 Reprinted with permission from the author Steve Laroe

MY INFANT’S
DEATH
A father’s story
by Steve Laroe

I had not cried from either joy or sadness for at least

ten years. Now my tears flowed uncontrollably. My
first child, a son as yet unnamed, had died. I had
held him, hugged him, kissed him and fallen in love.
Now he lay motionless, wrapped in a blanket.

The month of June was ending and the

BABY LAROE days were growing shorter. June had been a

warm, beautiful month to begin the Alaskan

BORN 7/3/1980 summer. My thirty-third birthday had

passed uneventfully. My firewood business

DIED 7/4/1980 already had orders for a hundred cords of

wood, orders that would need to be filled.
More important, though, Mary, my wife of
seven years, and I had to choose the names
for our first child, who was to be born in August.
I had thought about these things after Mary and I made love
one June night. I was not certain about sex at this point in the
pregnancy, but our doctor and the medical literature said sexual
intercourse could do the baby no harm. But there was another,
deeper fear that had been with me since I learned how people
were created. I feared a child I fathered would not live. For
someone who loved life as much as I do, fathering a child who
wouldn’t live a full life was unacceptable.
In the morning, Mary mentioned she was having Braxton
Hicks contractions, or false labor. At least she thought so, since
there was no regularity to them. I felt anxious, but she asked me
not to worry. We could ask more about them at the Lamaze class
that night, she said.
We gathered our pillows and drove to the class about 6:00
that evening. Mary didn’t mention the contractions until after the
class ended, and our instructor assured us they were normal, but
said that Mary should try to relax more during the next couple of
days. Then I learned that the contractions had continued through
the day.
At home we decided to have a glass of wine, thinking that
would help Mary relax for a good night’s sleep. But the
contractions continued and seemed to be getting stronger.

PÁGINA
84
 In the morning, we decided to call the doctor
for an appointment, and were told that our
obstetrician, Dr. Clarice Dukeminier, would see us
shortly before noon.
During the visit, Dr. Dukeminier felt one of the
contractions, and her face showed concern. She did
not want the baby to be born now—five weeks
prematurely. She suggested that Mary spend six
hours at the hospital and have the fetal heart
monitor tell us more. Mary and I went directly to
Fairbanks Memorial Hospital.
The fetal heart monitor was placed on her
abdomen and an IV was started to hydrate and relax
her—and to stop the contractions. The baby’s
heartbeat was strong and steady, but the
contractions continued.
More than an hour passed without any change.
Dr. Dukeminier was informed. Around 2:30 P.M.,
Mary was admitted to the hospital and placed on a
medication, Vasodilan, to inhibit labor.
I hardly knew what to think about what was
happening, except that it wasn’t normal. Mary was
a nurse who had worked in a labor and delivery
section; she understood what was happening.
The contractions finally slowed. Dr.
Dukeminier arrived and we discussed what would
happen. Mary was to stay in the hospital overnight
for observation; I could come and go whenever I
liked. Since Mary needed some personal items
from home, I left to get them.
When I returned to the hospital, Mary said she
was feeling more comfortable. She still
experienced contractions and was to stay on the
medication during the night. When I went home, it
appeared as though things were under control.
I called Mary the next morning—Thursday,
July 3—to find out if there was anything she
needed. She still experienced contractions, but
much less frequently, and she told me this was a
good sign. She would begin taking an oral form of
the medication later that day. If that worked, she
could come home. I told Mary I would be in the
woods for part of the day to cut firewood.
It was a cloudy day. The smell of the white
spruce, green grass and sandy dirt filled my
nostrils. I loved it all. But worry still gnawed at
me.
Returning to see Mary that afternoon, I found
her in another room. The news was not good.
Despite the pills, the contractions had begun again.
What to do now? Dr. Dukeminier checked Mary’s
progress, and discussed our options. I liked that
about this physician—she told you the options and
let you make the decisions.
We decided Mary would receive a shot of
morphine, a stronger relaxant, at about 6:00 P.M. If
this did not stop the contractions, then there must
be some urgent reason for them—a higher authority
wanted the baby to be born. Mary was moved into
a private room.
Around 9:00 P.M., Dr. Dukeminier stopped by
to tell us she was in the hospital for another
delivery. She would check Mary before going
home for the night. Mary mentioned to me that her
contact lenses were beginning to feel dry in her
eyes; she asked me to get the solution to moisten
them. I left for home.
The sun was bright outside—the bright sun of
an Alaskan summer evening. I thought about what
would happen if the contractions continued much
longer. Fear haunted me again. I filled the contact
lens holder with solution, and stopped on my way
back to the hospital to see our friends Dick and
Molly to tell them what was happening. This also
gave me an opportunity to talk to someone. I was
gone over an hour.
Meanwhile, important decisions were being
made. Dr. Dukeminier checked Mary and felt the
baby’s umbilical cord pulsating, a prolapsed cord.
She would have to have a cesarean delivery right
away—we had discussed that possibility. The
operating room team was called and Mary was
readied for the operation. Arriving at the hospital,
I was assured that everything would be okay. The
baby’s heartbeat was strong. It was simply time for
the baby to be born.
I would be with Mary during the operation.
APOYO EMOCIONAL
Mary and I talked in the elevator on our way down
to the first-floor operating room. I was shown
where I could change into hospital clothing.
I looked into the operating room as the
anesthesiologist prepared Mary for the spinal
anesthetic. She would be awake during the
operation and we could talk to each other. The
well-lit room sparkled and smelled clean. The
walls were tile, greenish-blue in color, and all the
equipment was a gleaming stainless steel. Some of
the machines at Mary’s head were attached to her.
These would monitor her blood pressure and pulse,
and provide oxygen if she needed it.
PÁGINA
85
 Everything was ready now. I sat on a small
swivel stool at Mary’s left side and held her hand. I
looked at my wife and for the first time saw concern
in her face. We both knew now that something was
wrong. I was worried that our child could die.
Mary’s body was covered with a sheet, so I
couldn’t see much happening. I looked to my right
and saw a reflection in the glass door of a cabinet.
I could see the doctors cutting and, as long as the
assisting doctor didn’t move, I would be able to see
them pull the baby from Mary’s abdomen. Mary
said to me, “You’ll be a father before the night’s
over.” She had a half-smile on her face. I could see
the clock on the wall opposite me, but didn’t
comprehend the passing of time.
Six minutes later, the anesthesiologist
announced the birth of our son. I looked at Mary,
and we both smiled as we heard him whimper. Our
fear and concern had been pointless—he was alive.
Dr. Nancy Schultz, the pediatrician, took him to
be cleaned. Our baby was blue-purple and had not
yet started to turn pink. Minutes passed. Dr.
Schultz said she was taking the baby upstairs to the
intensive care nursery unit because he was having
trouble breathing and she didn’t know why. She
and a nurse rushed out of the room with the baby.
My joy left with them—our son was still purple. As
Dr. Dukeminier sewed the incision closed, I
comforted Mary as best I could by talking to her
about anything that came to mind.
Mary was soon taken back to her room. A
nurse asked if I wanted to see the baby. Yes! We
went to the intensive care unit of the nursery. I saw
Dr. Schultz; in front of her on a warming table lay
my son, still purple, with several wires attached to
him. In a quiet but concerned tone, Dr. Schultz told
me our son was a very sick boy and she didn’t know
why; she suspected he had no kidneys. She turned
back to her work.
I walked to Mary’s room. Two nurses were
there. I walked to the foot of Mary’s bed; we
looked at each other. She said, “He didn’t make it,
did he?” She was about to cry. I couldn’t let that
happen. Quickly I told her that he was alive, but
very sick. My eyes were fixed on her—she was the
only one I knew in the room—as I walked around
to the right side of her bed. I leaned over to hold
her and we both began to cry. Someone let the side
of the bed down so I could be closer to her. Time
PÁGINA
86
passed and no one said anything to us.
Mary told me she wanted to see the baby, no
matter what happened. I promised her she could.
We stayed together while several staff members
moved in and out of the room.
Dr. Schultz finally rushed in the room. She
wanted Mary to come and see the baby while he
was still alive. Without hesitation, the staff began
to find some way for Mary to get into the small,
crowded intensive care nursery. Because she had
had a spinal, she could not sit up for six to eight
hours; a wheelchair was out of the question. A
small gurney had to be found. Staff members found
one and started gently to slide Mary onto it. Mary
suddenly called out that the baby should be
baptized; someone said they would phone
whomever we wanted. No! I insisted that I would
make the call.
Father Gene, our priest, was the first person I
told that our son was dying. I cried as I blurted out
the words. Father Gene promised to be right over.
Mary was in the nursery now. It was shortly
after 1:00 A.M. on the Fourth of July. After wiping
some blood from the baby’s mouth, Dr. Schultz
placed our son on Mary’s chest. Mary held him
close. She was smiling; her son was in her arms.
He weighed four pounds, fifteen ounces. There
was some brown hair on his head. Smiling, we
counted his fingers and toes; they were all there.
He had a head more oval than round—what some
members of my family refer to as the “Laroe” head.
Father Gene had arrived and stood at the head
of the gurney, next to the three of us. We were a
family. He asked if we had chosen a name for our
son. I said no decision had been made. He said that
was all right and he baptized our son.
Mary asked if I wanted to hold our son. I was
afraid, but wanted to very much.
He was light and fragile. He was warm—he
was alive. I looked at his face, his body. He was
beautiful. I gently hugged him close. I wanted to
breathe life into his body, but that just wasn’t
possible. I couldn’t make him live. I kissed him on
the forehead and held him close again. I was in
love with this infant boy and he was dying in my
hands.
I placed him on Mary’s chest. Dr. Schultz
checked his heartbeat. He died.
Dr. Schultz wrapped his body in a blanket.
Tears were in everyone’s eyes, and no one moved
for several minutes. Then it was time to take Mary
back to her room.
Dr. Schultz stopped me as I started through the
door. She wanted to have an autopsy done on the
baby, to see why he died. NO! I thought angrily.
No one was going to put a knife to that little body,
to my son’s body. The doctor must have felt these
thoughts because she immediately explained to me
why an autopsy was necessary. The most important
reason she gave was that by knowing why he died,
we could assure Mary it was not her fault. Also, we
might be able to prevent something similar from
happening in the future. I finally nodded: An
autopsy could be done. Indeed, it showed he had
no kidneys.
Mary and I spent the next hour or so together.
We called two friends and told them. Papers were
brought for us to sign for the autopsy and burial.
We decided to call our families. The sooner it
was done, the better. It was the Fourth of July and
we knew everyone would be home, especially this
early in the morning.
It was about 8:00 A.M. in New York; my
mother answered the phone. I asked to have Dad
on the line too. For some reason I went through the
whole story before telling them our son was dead.
I told them I was sorry, I felt I had failed them, that
they would not have a grandson. I cried during the
call, reliving the moments as I told them. I didn’t
want to: I was a man and should have control. I had
never seen my father cry.
A nurse came in to check on us. She wanted
Mary to rest, and offered to find me a bed. I
decided to leave, needing time alone.
I was angry, confused, frustrated. I drove
around town for half an hour, finally stopping at
Dick and Molly’s house. Molly said I could sleep
on their couch. But I couldn’t sleep and left after
an hour. I went to our home and sat in the driveway
for about an hour.
When I finally walked through the front door,
tears filled my eyes. I did not have a baby to carry
home. I did not have a son who could tell me
stories he had learned. I would not be able to laugh
with him as he enjoyed life. I cried myself to sleep
in the guest room.
I was alone that weekend. Female friends came
to visit Mary in the hospital. They hugged her,
talked to her, allowed her to cry. Men didn’t come
to see me, to let me cry and tell them how I felt.
How was I to grieve over this loss? Men don’t
comfort each other during these painful times, but I
am sure most men must have feelings similar to
those I felt. Later, men told me they had seen me
and turned away because they didn’t know how to
react, or what to say.
During Mass on Sunday, the homily included
the events of Friday morning. I sat alone and hid
my tear-filled eyes. I was ashamed. I was afraid
people thought of me as weak. But I could not
control the tears; I let them flow because I felt
better when I finished crying.
On Sunday, I called a friend in Pennsylvania.
He told me to cry whenever I needed to because
men had to express emotions, too.
A neighbor, Don, came to the house while I
was on the phone. He waited in the backyard. We
sat on a pile of wood as he asked how I was doing.
Did I want to talk about what happened? I started
to talk, my eyes filling with tears. But I still felt
afraid to cry in front of him.
Fourteen months later I cried easily in front of
everyone, out of sheer joy. Our daughter Debra
Claire was born—a lively, healthy child.
This story first appeared in the April 1986 issue of
Glamour magazine and is reprinted with
permission of the author Steve Laroe. A special
thanks goes to the Laroes for sharing this touching
story with those of us in the health care profession.
APOYO EMOCIONAL
PÁGINA
87
 Reproduced from Weingarten, CL (1988). J. Perinatology Vol. 8 (3), pp 271 -275,
by permission of Nature America Inc.

Nursing Interventions:
Caring for Parents of a Newborn
Transferred to a Regional Intensive
Care Nursery–
A Challenge for Low Risk
Obstetric Specialists
LAURIE SHERWIN, RN, PhD, Editor

Contributed by
CAROL TOUSSIE WEINGARTEN, PHD, RN
Caring for parents of a newborn transferred to a regional neonatal
intensive care unit (NICU) challenges the crisis intervention skills of
nursing and medical staff working in low risk hospital settings. Unlike
the NICU staff who regularly work with high risk clients, low risk
specialists may deal infrequently with an infant who requires transfer to
a regional NICU. However, when a mother remains in the hospital of
birth, she continues to be under the care of low risk personnel. It is
essential for staff working with parents of transferred infants to be ready
to provide expert, compassionate care to these suddenly high risk clients.
Little attention has been given in the literature to specific strategies low
risk specialists can use to assist parents when the mother remains in the
hospital of birth. Nevertheless, the nature of support parents receive at
this critical time may foster or inhibit parenting.

Birth in a Low Risk Hospital Setting

Most women and newborns are not high risk and benefit greatly from
birth in a wellness oriented facility within their community. A healthy
client does not require the routine use of sophisticated equipment or the
associated higher costs of a high risk center. Indeed, some critics claim
that healthy women may be at greater risk of complications related to
liberal use of obstetric interventions by staff in a high risk center.1 In
addition, most hospitals do not serve a large enough high risk
childbearing population to justify the enormous expense of creating,
staffing, and supporting an NICU.
Low risk care has emerged as a credentialed childbearing specialty, as
indicated by certification programs offered by organizations such as the
Nurses’ Association of the American College of Obstetricians and
Gynecologists (NAACOG) and by the development of certified nurse
midwifery. Low risk specialists must be expert in providing care to
healthy clients, in identifying the high risk client, in delivery of interim
care to the high risk newborn awaiting arrival of a transport team, and in
care of the mother who is not transferred. The enormous emotional,
social, and financial costs that always accompany "high risk"

PÁGINA
88
classification require low risk specialists to become
expert in differentiating infants who do need transfer
from those who do not.
Despite the most careful antenatal screening and
referral, some infants will need to be transferred to
receive the types of special care only available in an
NICU. Although a mother may be physically healthy,
she and the baby’s father then become high risk parents
because of the special needs of their infant.2 Caring for
the parents of a transferred infant may be difficult for
low risk specialists for several reasons, including a basic
incongruence between wellness and acute neonatal
illness. However, without exception, staff working with
childbearing clients in facilities without NICUs can
expect to care for parents of a transported infant at some
point.
Regional Centers and Transport
The concept of gathering expert personnel within a
technologically sophisticated NICU environment is no
longer new. Indeed, throughout the United States,
regional intensive care units have enabled younger and
sicker infants to survive and to have productive lives.3
Regional centers accept critically ill infants referred
from surrounding hospitals, as well as those infants born
at the high risk center. Specialized transport teams
usually originate at the NICU and are available to care
for the sick infant during ground or helicopter transport.
In this way intensive care becomes accessible to infants
who might otherwise not survive.
In recent years high risk specialists have developed
expertise in providing crisis intervention and ongoing
counseling for parents of infants in an NICU.3,4 Indeed,
interdisciplinary crisis-bereavement teams, comprised of
physicians, nurses, social workers, and pastoral care
representatives, are essential members of the NICU staff.
High risk specialists can also serve as crisis consultants
to the staff in low risk obstetric facilities.
Effects of Transport Upon Parents
On a cognitive level, most parents can understand the
need for transfer of an infant who require the services of
an NICU. However, an undesirable side effect of
regional transport is parental crisis and grief related to
the transfer.5 It is expected that any parent of a baby in
intensive care is at risk for crisis.6 Transport physically
divides the family during the crisis and brings the family
under the care of two completely different health care
organizations. In addition to dealing with the failure of
her birth plans, the mother must suddenly release her
potentially sick or dying infant to strangers who will
take her baby to a staff she will not immediately be able
to meet. Despite a supportive approach, no one can
promise a mother that all will be well. When
professional respect and close communication do not
exist between NICU and low risk staff members, the
mother left behind can be further isolated.
Ideally, the mother would be transferred to the
regional center along with her baby. However, this is
often not feasible, and mother and infant are hospitalized
in separate facilities. The regional center may be a few
blocks or a few hundred miles away. Parents either may
know the regional center well or may not have heard of
it prior to their present situation. In addition, birth by
cesarean section or postpartum complications can
prolong a mother’s hospitalization and separation from
her infant. The mother’s physical pain or illness further
adds to an emotionally difficult situation.
After the baby has been transferred, a mother
frequently worries about her baby whom she is not able
to see. She imagines, often justifiably, the baby is
undergoing invasive, painful procedures. Regardless of
the clinical condition of the infant, the mother separated
from her baby has only past experience, what she is told,
media images, and her imagination to create impressions
of her baby within the NICU. Separation during a
sensitive post-delivery period may also strain the
developing mother-infant bond.3,7
In a unique and now classic study, Benfield et al.
analyzed responses from 101 mother-father pairs whose
critically ill newborns survived after transfer to a
regional NICU.5 From the perspective of specialists
working at a regional NICU, they noted that parents of
transferred infants experienced grief reactions similar to
those of parents whose infants had died. Parents in the
study tended to grieve deeply regardless of the severity
of the baby’s illness. Study results indicated that
transport, as well as the reason for transport, had an
impact on parents. Benfield et al. also observed that
fathers recounted major changes in their daily activity
patterns while their wives and infants were in separate
hospitals. The fathers also had to assume a central role in
stabilizing their families during this period of crisis.
Typically, the fathers had to integrate separate visits to
the infant and convalescing mother with a work schedule
and supervision of other children, who often were
staying with friends or relatives.
In recent years, staff in NICUs have become
increasingly sensitive to the psychosocial needs of
APOYO EMOCIONAL
parents. Open parental visiting and involvement in care
of the infant, in-house perinatal bereavement teams, and
interdisciplinary collaboration in providing emotional
support to parents of NICU babies have done much to
facilitate parenting. Many or the parenting barriers that
were inherent in the structure and function of NICUs,
such as restricted visiting and lack of parental support,
have been addressed.3,8,9,10
When Transfer Becomes Necessary: Strategies to Assist
Parents Separated From Their Infants
Several strategies exist that may help low risk specialists
to provide optimum care to parents of an infant
transferred to an NICU. These include advance
PÁGINA
89
 planning, strategies to help the mother, strategies to
assist the father, and strategies to help low risk staff
members themselves.
Advance Planning
The element of uncertainty in all childbirth indicates
that sooner or later a very premature or sick infant will
be born in a low risk facility and will require transfer to
a regional NICU. Therefore, a potential plan of
supportive care for the parents should be developed
before staff in low risk settings encounter a very
premature or sick infant. A "Plan for Supportive Care of
Parents of Infants Transported to a Regional NICU"
should be included among written unit care references
and should be available to staff at all times.
Just as staff routinely should update their skills in
infant resuscitation, they also should be prepared to
provide emotional support to parents in crisis. Major
problems of not having a parental "crisis" plan are
haphazard care and a painful experience both for
unprepared staff and clients. Anticipatory planning
could take the form of topic oriented staff meetings, in-
service education programs, simulated clinical
exercises, and consultations with colleagues expert in
crisis intervention and bereavement techniques. From
this perspective, attendance by low risk hospital staff at
professional conferences focusing on crisis intervention
or support of parents of high risk newborns is
appropriate and justifiable.
As part of anticipatory planning, staff need to learn
about the transport facility. Whenever geographically
feasible, staff from both low risk units and NICUs
should visit each others’ facilities. Despite distance, staff
members can work together toward evolving strategies
that will ensure immediate and continued supportive
care. Telephone conferences and workshops at state or
regional conferences provide opportunities for meetings
between perinatal and low risk specialists. Indeed,
parents benefit greatly when staff in a referral hospital
can speak knowledgeably about the hospital to which
the baby will be transferred and when NICU staff are
likewise informed about the hospital of birth. It is also
helpful for low risk units to have brochures available that
describe the regional NICU and a photo album, perhaps
developed by the NICU staff, depicting the NICU
environment and activities. Staff involved with antenatal
client education can include information about the
regional neonatal referral center when discussing the
topic of potential obstetric and neonatal complications.
A collaborative approach between low risk and NICU
staffs at separate hospitals at first may be among the
greatest professional challenges. Health care
professionals may initially need to deal with the myth
that what is technically more complex is better. Through
regular communication, joint problem solving, and
client follow-up, low risk and NICU specialists can
work together as respected colleagues, skilled in
different aspects of care for the childbearing family.
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90
Unlike high risk centers, low risk obstetric units may
not have bereavement or crisis intervention teams
readily available for personal visits with parents. This
puts additional responsibility upon physicians and
nurses not only to provide compassionate care, but also
to be able to identify local support resources. Chaplains
and/or representatives from community and parent
support groups may be available to visit with parents of
transported infants while the mother remains
hospitalized. Volunteers from secular or religious groups
may offer free services such as transportation, meals or
lodging to family members. However, the nature and
quality of support can vary widely. Staff need to identify
in advance individuals who can be relied upon to assist
clients in crisis.
During the mother’s hospitalization, low risk and
NICU specialists should plan to maintain
communication with each other. By providing
professional updates about the baby and the parents and
by collaborating on certain mutual care goals, staff can
ensure that consistent, supportive care is delivered,
despite differences in settings.
Helping the Mother of a Transported Infant
Transport for a mother who remains in the hospital of
birth means a period of urgent staff activity, rapid
explanations, the signing of consent for transfer, the
departure of the transport staff with the infant, and then
a long period of waiting. When the baby’s father
accompanies the transport team, the mother may also be
left without her most significant support person. If her
physical condition does not permit early discharge, such
as after a cesarean section, the mother can remain alone,
afraid, and in physical as well as mental pain. The
medical and nursing staff in the hospital of birth can do
many things to assist her at this time. Interventions are
based on the belief that crisis and grief are expected
reactions to the need for infant transfer to a regional
NICU.
Every attempt should be made to have the mother see,
touch, and, if possible hold her baby prior to the transfer.
The mother can be brought into the nursery and assisted
to remain with the baby, unless her own physical
condition precludes this. When the mother is present
during procedures such as blood sampling or oxygen
application, care needs to be taken to provide
explanations. Staff should also remember to point out
positive characteristics of the infant, because such
observations may be remembered with appreciation by
the mother.3
Reasons for the baby’s transfer need to be simply and
clearly presented, as well as basic information about the
regional center. Staff should also be willing to reiterate
any material, because mothers in crisis may not have
truly "heard" what was said the first time. Staff should
remember that the parents may only know the regional
center by its reputation and may be unfamiliar with its
neonatal unit, or, for that matter, with any neonatal unit.
At this time brochures and photos of an NICU are
helpful, especially if they depict the unit to which the
baby was transferred.
A choice of whether or not to remain on the
postpartum unit should be given to the mother, as well as
the option of being moved to a room without an obstetric
roommate. If the mother elects to leave the maternity
floor, it is appropriate for staff who worked with her to
visit her on the new unit. If the mother remains on the
postpartum unit, all staff need to be aware of the
transport in order to avoid careless comments such as,
"Would you like to get your baby from the nursery
now?" If the mother chooses to remain on the unit, staff
should ask whether she wishes her door to be open or
closed. Keeping the mother’s door closed on a unit
where most women keep theirs open may contribute to a
mother’s feelings of isolation.
Analgesic and sedative medications should be used
judiciously. Although relief of pain and relaxation are
necessary, the staff must be careful that medications are
not given to blur the client’s perceptions, especially
related to reasons for transport. It is also important that
problems such as difficulty sleeping be anticipated and
adequate "as needed" medication orders be written.
Most obstetric units have restricted visiting hours,
except for fathers. However, such restrictions should not
apply to mothers of transported infants. During a time of
crisis, mothers may greatly benefit from continued
presence of support people such as a close relative or
friend.11 Mothers with other children may also want to
have them visit. It is important for staff to remain
flexible, to include support from "significant others" in
the client’s care plan, and to evaluate each situation on
an individual basis.
One of the most difficult yet important strategies is
talking directly with a client about her feelings about
herself, her baby, and her baby’s transfer. In addition to
trying to cope with the transfer, the baby’s situation, her
own condition, and her divided family, the mother who
planned childbearing in a low risk facility must deal
with the failure of her birth plans. Indeed, a mother may
express regret or anger at not delivering in a high risk
center. Helping the mother to feel cared about as a
person and providing generic crisis intervention can help
reduce stress and mitigate acute crisis.6 Avoiding these
topics and focusing on physical care alone may be more
comfortable for the staff but may make the mother feel
emotionally abandoned. Supporting the need for the
baby’s transfer is also important, for the mother needs to
feel that her decisions regarding the baby’s care are
appropriate. Providing expert postpartum care does not
mean that low risk specialists need to feel compelled to
give in depth explanations about the status of the infant
in the NICU. In order to avoid confusion and
misinformation, details of the baby’s condition should
be offered by those caring directly for the infant.
Perinatal personnel often encourage the mother to
telephone the NICU for periodic reports about her baby.
As evidenced by comments such as, "I’m waiting until
my sister comes," "until 8:00 p.m.," or "until after the
evening news," some clients are afraid to initiate a call.
Staff can help a mother by offering to place the call
within the mother’s room, to wait with her while she
calls, or simply to be nearby as she makes the call. Staff
should further remain accessible to the mother, should
she wish to discuss her feelings after the call.
Mothers who planned to breast-feed need much
support from staff after transport. A common client
misconception is that breast-feeding can be started after
discharge. Unless asked directly, some clients will not
share their plans to breast-feed with the staff; some
clients may mistakenly feel that infants transferred to
NICU cannot be breast-fed. Low risk specialists need to
encourage continuation of breast-feeding plans and to
assist the mother by teaching and supervising her use of
a breast pump. Milk can be stored and, if feasible,
brought by a family member to the NICU for the baby.
Being able to provide milk for the infant is one tangible
way that a mother can feel that she is helping her baby
despite the separation.
In their concern for their infant and for their husbands
who are divided between two hospitals, mothers may
make their own health secondary. Staff must focus on
teaching strategies to foster overall wellness.
Discharge planning should include goals directed
toward helping the mother cope with returning home
without her infant, visiting the baby in the NICU, and
caring for herself and her family during ongoing stress.
Discharge teaching should also be based on the
realization that a mother may not go home to rest but
rather proceed directly to the NICU to be with her infant.
Through expert support and compassionate care,
mothers of transported infants can form a special
relationship with the staff at the hospital of birth.
Although physical care responsibilities for a client end
with discharge and referral to the perinatal center
provides for continued care, it is appropriate for the staff
who cared for the client during and after childbearing to
initiate telephone follow-ups. Staff from perinatal as
well as low risk settings should keep each other
informed as to the status and progress of mutual clients.
APOYO EMOCIONAL
Supporting the Father of a Transported Infant
Neonatal transport places an enormous and bewildering
burden upon the new father. He is presented with the
conflicting needs of being a supportive presence to his
recovering wife as well as of being with his baby in the
NICU. When both hospitalizations are prolonged, the
father often must try to integrate these responsibilities
with the management of other children at home and
demands of work. In crisis himself, and often with little
sleep, the father may appear angry or grief stricken. As
one father recalled, "Those awful days seemed to blur
together...I felt so alone, so helpless, and so frustrated."
Problems of distance or lack of transportation can
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91
 further limit the amount of time the father is able to
spend with his wife.
Low risk specialists can encourage the father to visit
at any time convenient for him. Benfield and colleagues
noted the frustration experienced by fathers who were
unable to telephone their wives because of telephone
"blackout" times on the maternity units.5 Although most
hospitals today have direct individual bedside phones,
some do not. Staff can make certain that hospital
telephone operators are informed of the need for the
father’s calls to receive priority.
The staff needs to provide a supportive, caring
approach to the fathers (and to other significant family
members). Willingness to listen and specific time
planned for speaking with the father are important
aspects of care. Through continued contact with the
NICU, staff should be sure that the father is receiving
help from a crisis intervention team and that consistent
intervention strategies can be used by both units.
Helping Fellow Staff Members to Deal With Transport
Advance planning and networking with colleagues from
regional NICUs can do much toward preparing low risk
obstetric specialists to deal with parents of a transported
infant. However, working with parents of transported
infants can be stressful for the staff in wellness oriented
settings. High risk care is incongruent with the
orientation of wellness units. In addition, newly high
risk parents of transferred infants are often difficult
clients. In crisis, they may display reactions that include
intense grief or anger directed toward staff, themselves,
or family members. They may seem to need constant
information and reassurance and may challenge the
staff’s knowledge about their infant’s physical condition
or question the staff’s competence. The unexpected
nature of the transport can heighten these feelings.
Indeed, the staff may also question the situation leading
to the transfer, and need to review the circumstances
surrounding the high risk birth.
Low risk specialists may find it difficult to deal with
such intense, sometimes negative client emotions or
with their own sense of crisis related to a high risk birth.
At times, the staff may feel helpless or ill equipped to
deal with such clients. In addition, sudden high risk
situations compound stresses already present in any
client care setting. Unit coping strategies, such as staff
conferences, case reviews, and consultations with crisis
consultants can help the staff in the hospital of birth deal
with their own feelings related to working with parents
of transported infants. At times, the focus may be on the
emotional reactions to a high risk situation expertly
treated, at times, the focus may be on a situation that
could have been handled differently. Identifying
problems, discussing emotional reactions, and then
formulating staff strategies can help promote client care.
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92
Summary
Parents of infants transferred to a regional NICU have
unique needs for support when the mother remains in the
hospital of birth. Suddenly in a high risk situation and
faced with family separation, these parents may display
intense grief and crisis reactions related to their infant’s
status and transfer. The high risk interventions they
require are frequently incongruent with the wellness
orientation of staff specializing in care of the low risk
clients. Nevertheless, low risk specialists have a critical
role in assisting parents through this difficult transition
to parenthood. Effective strategies are base upon:
understanding that at some point infants requiring
transfer to a regional NICU will be born; advance
planning to prepare staff to assist parents during this
type of crisis; establishing an ongoing relationship with
staff from the regional NICU; and identification of crisis
support networks available to parents and to staff within
the low risk setting.
References
1. Tew M: Do obstetric intranatal interventions make birth safer? Br J Obstet
Gynaecol 93:659, 1986
2. Johnson SH; Introduction. In Johnson SH (ed): Nursing Assessment and
Strategies for the Family at Risk: High Risk Parenting. Philadelphia, J.B.
Lippincott, 1986. pp1-12
3. Kennell JH, Klaus MH: Caring for the parents of premature or sick
infants. In Klaus, Kennell (eds): Parent-Infant Bonding. St. Louis, C.V.
Mosby, 1982
4. Weingarten CT: A study of mothers of premature infants and mothers of
term infants: Their perceptions of their infants and of the quality of their
relationships with their husbands. Doctoral dissertation, New York
University. Ann Arbor, Michigan, University Microfilms International, 1986
5. Benfield DG, Leib SA, ReuterJ: Grief response of parents after referral of
the critically ill newborn to a regional center. N Engel J Med 294:975, 1976
6. Wolterman MC, Miller M: Caring for parents in crisis. Nurs Forum 22:34,
1985
7. Klaus MH, Kennell JH: Labor, birth and bonding. In Klaus, Kennell (eds):
Parent-Infant Bonding. St. Louis, C.V. Mosby, 1982, pp22-109
8. Kennell JH: Parenting in the intensive care unit. Birth Fam J 5:223, 1978
9. Harrison H: the Premature Baby Book. New York, St. Martin’s Press, 1983
10. Valentin L: Problems of grief and separation in the special care baby unit.
Nurs times 77:1942, 1981
11. Baird SF: Crisis intervention strategies. In Johnson SH (ed): Nursing
Assessment and Strategies for the Family at Risk: High Risk Parenting.
Philadelphia, J.B. Lippincott, 1986
Reproduced from Frischer, L. The death of a baby in the infant special care
unit. The Pediatric Clinics of North America. 1998. Vol. 45 (3), pp. 691-699,
by permission W.B. Saunders Company.
THE DEATH OF A BABY
IN THE INFANT SPECIAL CARE UNIT
It is unnatural and untimely for the beginning and end
of a life to occur within hours, days, or months of each
other. It is unnatural for an entire life span to be lived in
a hospital. Of the 39,655 infants under 1 year of age who
died in 1989, 8120 died of congenital anomalies, 3631
of respiratory distress syndrome (RDS), 3931 of short
gestation or low birthweight, and 15,809 of all other
causes.11 Statistics for the Evanston Hospital, in
Evanston, Illinois, a 30-bed level 3 Infant Special Care
Unit, indicated that from 1990 to 1996 the range of
infant deaths per year was between 13 and 29.
This article provides a brief summary of the evolution
of thought and practice related to infant deaths and the
current understanding of and approach to family
members when and infant patient dies. This article also
discusses the range of circumstances that families
present to the health care staff and the progress,
programs, and practices that have been found to
facilitate rather than inhibit the beginning of a healthy
mourning process.
HISTORICAL EVOLUTION OF ATTITUDES
TOWARD PARENTAL BEREAVEMENT
From 1600 through the 1750s, expressions of parental
grief were inhibited by the belief that God punished
unseemly behavior, and parents should not wish to
control their child’s destiny. From the mid-1700s until
near the end of the 19th century, sentimentality about
death grew in what was to become the United States and
continued throughout the Victorian era. This idealization
of death came to an end in 1899. An article entitled "The
Dying of Death" ushered in attitudes that death was no
longer something to be thought about by the living. Few
writings, popular or scholarly, can be found about
parental bereavement until the 1970s. This taboo was
lifted when the population was unable to avoid feelings
engendered by epidemics and wars. Beginning in the
1960s, many writings on the topic of death emerged.
Two opposing views concerning grieving grew in the
20th century. The first held by many professional was
that bereaved persons must grieve in a systematic way to
restore the mourner to a normal prebereavement state.
The other view held by many people was that it is
unseemly to express grief and that it should be
Laya Frischer, MA
completed rapidly (i.e., within days or weeks).10
Another factor in this evolution is that the event of
death (as well as birth) has shifted from the home to the
hospital, and the universal human experience of
mourning is adapting to this change.
In current literature, it is clear that bereaved parents
have regained a way to express feelings and
commemorate losses. Mourning a child is seen as a
lifelong process that can be integrated into the totality of
the parents’, siblings’, and extended families’ life
experience. The individual’s past history as well as
current circumstances play a large role in the individual
variations of mourning, and hospital programs are being
developed to meet these needs.
The foundation of attachment to offspring is traced to
the parent’s early childhood. Because of this long and
significant period of attachment, and the parent-infant
bond, the death of an infant is recognized as a major and
complicated loss. Because the death of a child is
unnatural and untimely, it is considered a very difficult
death to mourn. Terms such as "the worst loss" and "loss
of one’s future" are applied.7
THE RANGE OF EXPERIENCE
Though each death of a baby is unique, some
circumstances present similar problems, challenges, and
opportunities.
APOYO EMOCIONAL
Death in the First Day of Life
This is the situation in which death occurs in an
atmosphere of crisis and shock. If a baby is transported
from an outlying hospital, the parents may have a
glimpse of the baby as the transport team whisks the
baby off. The father often leaves the mother at the
hospital of birth to follow the baby to an unfamiliar area
and hospital with little sleep, children to be cared for at
home, and a wife who also needs him. The mother’s
separation from her new, sick infant leaves her
emotionally and physically helpless. The transport team
identifies the emotional demands of this situation as far
greater than the physical ones.3 Leaving parents in this
state with the infant entrusted to their care presents such
a burden that it is often defended against by denial,
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93
 which makes it possible to meet the infant’s medical
needs, but makes it hard to be empathic with the family.
The mothers may not be present when the infant dies.
At best, she may have phone contact with the medical
team and reports from her husband. In order to help the
mother grieve, hospital staff takes pictures of the infant,
saves all the blankets, arm bands, and other mementos
for the family, and calls for instructions from the parents
regarding an autopsy and disposition of the infant’s
body. (See reference 3 for a complete program for the
family.) For the families of infants who die at the
hospital of birth in the first day of life, both parents may
be present at the death. They may still be in shock and
unable to process all that is happening to them. Slowly,
the experience will be understood and take on powerful
meaning. Understanding this helps the medical team
provide the detailed care that recognizes and identifies
the infant as a loved family member. This leaves open
the opportunity for parents to begin a healthy mourning
process even though at the time these details may not
seem to be important to parents.
Parents with Prior Infant Loss
Every loss activates the feelings experienced with
prior losses in a person’s history. If there is a prior loss
of another infant, there may be less shock at the intensity
of feelings but also a compounded burden of grief for the
prior loss as well as the current one. Parents may also
experience a greater sense of failure with each death. If
this piece of personal history is known, simple
comments acknowledging the prior infant and the pain
of repeated loss may be relieving. It is also important to
separate and identify each baby. Such comments as "I
know Johnny had a sister who died 2 years ago. What
was her name?" are welcome. This recognition helps
parents accept their own feelings as normal.
Very Premature, Low Birthweight Infants
Many of these parents describe their experience as a
"roller coaster". They depend on technology and
medical staff to keep their infants alive. When the infant
does well, they do well and are hopeful. When the infant
"crashes", they crash too. Staff has the opportunity to
maximize the amount of time parents have to get to
know and parent their infant. Though parents cannot
care for the infant’s medical needs, they often feel good
about the nurturing they provide and are grateful to see
their efforts rewarded when the infant routinely calms to
their voice or touch. The many experiences parents have
had with their infant gives the infant a clear identity and
the parents the knowledge that they have parented their
child through its lifetime as best they could.
Anomalous Infants
With recent technology such as ultrasound, many
people know during the pregnancy that their baby has an
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94
anomaly, and they can make decisions before delivery.
Some people resent being put in the position of having
to decide on the destiny of their child; others are
grateful. At Evanston Hospital, the Perinatal
Consultation Program supports these parents by offering
contact with a genetics counselor, a neonatologist, and a
support person who will be available to see the family
through the process of decision making and beyond.
There is also a support group for people who decide to
terminate the pregnancy. Parents need to know if the
infant is viable or not, and if it is viable, what the quality
of life may be. Some parents choose to take the
pregnancy to term even if the infant will live only a few
hours or days. These parents want to give their child as
long a life as possible and can plan ahead for the infant’s
death. Siblings can also be included in these plans.8
Parents who deliver an anomalous infant without prior
knowledge are overwhelmed. They need real
information, but shock and guilt make it hard to
understand. No matter what the anomaly, or how great
the fear, most parents are comfortable seeing and
holding their infant.
Full-Term, Accidents at Birth
The parents of infants who suffer with things such as
cord accidents or meconium aspiration are vulnerable
for getting stuck in an angry position, which may
prevent a full mourning process. It is difficult to help
these parents because they may be angry and distrustful
of all help that is offered. Accepting their anger without
defensiveness may enable parents to accept the help we
offer.
Death of One Infant in a Multiple Birth
Many multiple-birth infants spend time in an infant
special care unit. When an infant dies in a multiple birth,
the survivors cope simultaneously with feelings of loss
and gain as they detach from one infant while attaching
to the surviving infants.1 Once again, parents can be
helped by staff to identify the infant who has died and to
mourn despite the urge to deny the pain by immersing
all their energy in the surviving infant(s). In addition,
parents may become immersed in the mourning and
cannot attach to the living infant(s). They may become
so fearful that other infant(s) may die that they
withdraw. It is often helpful to put into words this
normal vulnerability and to help parents feel
comfortable expressing grief when they feel it for the
infant who has died, and joy when they feel that with the
surviving infants. The staff also has the opportunity to
see the parents after an infant dies as they come to spend
time with the surviving infants. Sometimes the staff
forgets there was another infant, or new staff comes on
that did not know that one infant has died. This is painful
to the parents. The parents may be asked if there are any
comfortable ways for the staff to remember the infant
who died. Some put a picture of the infant or the death
announcement on the crib to remind or inform
caregivers. See Figure 1 for Evanston Hospital ISCU
services.
Removing Life support
The agonizing decision to remove life support
confronts all NICU staff. As Harmon and colleagues4
wrote, "The awesome finality of these decisions
combined with a potential for error in prognosis makes
the choice agonizing for families and health
professionals. Nevertheless, the issue has to be faced, for
not to decide is an arbitrary and potentially devastating
decision of default." Our wonderful life-sustaining
not regret their decision either.2 The most difficulty may
come when there is a clash between family members or
staff and parents. The time and open trusting attitude it
takes to understand the parents’ position is what
eventually allows everyone to feel comfortable about the
outcome.
INFANTS WHO DIE AFTER LEAVING THE
HOSPITAL
Infants who are taken home to die and infants who are
transferred to other hospitals for treatment and die
present another problem that can be planned for to meet
the needs of the family. Parents can be encouraged and

Medical Team Non Medical Support Staff

Take pictures, save mementos, Funeral Home information

prepare body for parents PROVISIONS Disposition of body information
Encouraging holding FOR Emotional Support as needed
Paperwork and parent PARENTS Pastoral Care as needed,
authorization signatures written materials and resources

Encourage visitation during Consultation to parents

illness and after death PROVISIONS re: attending funeral
Encourage bringing support FOR inclusion as a mourner
person for sibs SIBLINGS no matter what age, and
Take pictures for sibs written materials and resources

PROVISIONS
Encourage participation in death FOR Consultation available,
rituals and support of family EXTENDED written materials and resources
FAMILY

Collegial support as needed FOR Emotional support as needed

MEDICAL Information consultation as needed.
TEAM

Figure 1. Evanston Hospital ISCU services to a bereaved family.

technology puts a burden on the parents and medical
staff of loved infants with poor prognosis. It is
unacceptable to let the infant suffer, and equally
unacceptable to end an infant’s life. Open discussion,
real information, and support do, however, make
grieving such a death similar to the grief of parents of
infants who died despite uninterrupted respirator care.
Parents who have gone through a process of
experiencing the painful course of their infant’s illness,
who have received clear information from the medical
staff, and who have been supported while they get to
know and parent their dying infant feel their decision
was loving.
They go to grieve in a healthy way. Parents whose
dilemma results in an inability to remove life support do
APOYO EMOCIONAL
helped to find support networks in their family or
community or at the receiving hospital. They can be
followed by the medical team or support staff.
INFANTS WHO DIE AFTER MONTHS OF ILLNESS
These families experience the emotional swings of the
hopeful, hopeless roller coaster. They are living at the
hospital emotionally but are physically separated from
their infants. Life stops for them, and their dependency
on the medical staff can be draining on everyone.
Sometimes the relationship between the family and the
medical staff becomes very close and meaningful as they
share the care of a sick and dying infant. These cases are
very difficult on staff who do not want to become

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 emotionally involved in long-term relationships with
patients.
THE MEDICAL TEAM AND THE BEREAVED
FAMILY
Family members stressed by shock and grief must
also develop and sustain new relationships with staff.
Usually these staff people are the attending physician, a
key specialist or fellow, and the primary nurse. As our
culture evolves in response to the need to adapt to new
technology and to infants dying in the hospital, this
medical team has become part of the bereaved family’s
mourning process in a new way. The family physician
who maintained a long-standing relationship with all
family members certainly is important to the grieving
family. Many of today’s specialists practicing in the
hospital do not have any prior relationship with the
patient’s family and will basically lose contact with
them once the infant has died. They step into the lives of
strangers at the time of a crisis. In addition, the specialist
has a greater number of very emotionally intense cases
than the family practitioner had, and it is draining
because to be in synch with the loss experience of
patients requires the medical staff to be in touch with
their own experiences of loss. The doctor may also be
blamed by family members whose grief takes the form
of anger projected onto the medical staff. In some
instances, physicians also feel and infant’s death is a
personal failure or a failure of the medical technology of
their field.
Studies have found that there is a strong relationship
between attitudes of hospital personnel and parental
grieving.4 Even though the bereaved parents can relate to
only a few staff, they also respond to an environment
that is consistently supportive or consistently
unsupportive. Building a supportive environment begins
"at the top", with attitudes conveyed by the hospital and
medical staff. NICUs that provide a private space for
dying infants and their parents, have provisions for
pictures, save mementos, respect individual wishes,
encourage parents and siblings to identify the infant and
participate in the care and dying make it possible for
parents to express their grief and begin a healthy
mourning process. Conversely, an environment that
gives the message that the death of an infant is a minor
event and that there is no reason or time for feelings in a
hospital conveys values and standards that set the stage
for pathologic mourning. To create a supportive
environment, staff must be provided with education and
care to caregivers. See Table 1 for Evanston Hospital
follow-up program.
The Hospital NICU Program
NICUs are developing ways to meet the needs of
bereaved family members. Although a program that
relies on generalities and checklists conveys some
values and attitudes and ensures important practices,
when used exclusively, it discourages spontaneous
responses from patients and may contribute to
suppressing grief.6 To encourage patients to express

Table 1. EVANSTON HOSPITAL FOLLOW-UP PROGRAM FOR A BEREAVED FAMILY

___________________________________________________________________________
Medical Team Nonmedical support Staff
___________________________________________________________________________
May attend funeral Parents Follow-up call
Follow-up phone calls Notify when 1st Foto pictures arrive
Autopsy report (1st Foto Bereavement Assistance Program)
Monthly Bereavement Support Groups
Biyearly Memorial Service for babies
Annual Hovda Lecture dealing with an
aspect of child’s death
Siblings Consultation to child’s school
(New Mourning Program)
Consultation to parents
Referral when necessary
Extended family Consultation available
Annual Hovda Lecture
Bi-yearly Memorial Service for babies
Medical Team Informal consultation
Monthly perinatal loss care conference
Annual Hovda Lecture
Distribution of current literature

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96
feelings requires sensitive responses from staff and
allowing personal feelings to emerge, which takes time
and is emotionally painful. This is difficult, particularly
when there are many other patients to be cared for.
Patients and staff are tempted to defend against painful
feelings even though going through it generally provides
more relief than the energy required to suppress the
feelings.
Practices to address these problem begin with
education, training, and acceptance for staff.
Understanding the dynamics and ways for staff to
express their own feelings sets up and environment that
encourages healthy grieving for family members.
This work may be impossible for some staff members
who have current or unresolved personal losses, and
they should, when possible, be encouraged not to take
cases of infants who may die. Staff who are especially
good at helping parents may get overloaded and must let
others know when they need a rest. This is not a failure.
The ability to know when to take a break is necessary for
anyone continuing to work effectively with dying infants
and their bereaved family. In-service meetings in which
cases are reviewed and shared renew staff energy. A
multidisciplinary team including medical staff, pastoral
care, social work, psychiatry, and child life supports the
staff that works directly with patients and their families.
THE LIFELONG PROCESS OF MOURNING THE
DEATH OF AN INFANT
Bereaved families are in shock and crisis following
the death of their infant. Often a normal response is to
deny feelings to avoid he painful feelings, but this only
postpones the sadness, guilt, anger, and loss of identity
that defines bereavement and grief work. The reality
eventually must be integrated. There are many ways to
grieve, and people do this in their own way and in their
own time, but the price for attachment and loving is
grieving.9
At the time of death, many people cannot take in the
realities of how the infant died and what is happening to
them. They are also young and have little experience
with the death of a loved one. The hospital staff is part
of the support system and hopefully helps each
individual family make decisions that will begin a
healthy mourning process at a time when survivors are
feeling powerless and helpless. The program that
addresses the needs of family and staff is represented in
Figure 1.
FOLLOW-UP CARE OF THE FAMILY
Maintaining contact with families after their infants
die is important. Bereaved families have lost the
supportive system offered, as well as contact with
people who knew their infants. It is a lifelong road
ahead. The family has been forever altered, and many
painful experiences await each member. There are some
ways to maintain contact. These services are represented
in Table 1.
References
1. Benfield DG, Leib SA, Vollman SH: Grief responses of parents to
neonatal death and parent participation in deciding care. Pediatrics 62:171-
177, 1978
2. Duff RS, Campbell AGM: Moral and ethical dilemmas in the special care
nursery. N Engl J Med 289:890-894, 1973
3. Frischer L, Gutterman D: Emotional impact on parents of transported
babies: Considerations for meeting parents needs. Crit Care Clin 8:649-660,
1992
4. Harmon RJ, Glickman AD, Siegel RE: Neonatal loss in the intensive care
nursery: Effects of maternal grieving and a program for intervention. J Am
Acad Child Psych 23:68-71, 1984
5. Jellinek MS, Catlin E, Todres D, et al: Facing tragic decisions with parents
in the neonatal intensive unit: Clinical perspectives. Pediatrics 89:119-
122,1992
6. Leon I: Perinatal loss: A critique of current hospital practices. Clin Pediatr
366-373, 1992
7. Rosof BD: The worst loss: How families heal from the death of a child.
New York, Henry Holt & Co., 1995
8. Scrimshaw S, March D: I had a baby sister, but she only lasted one day.
JAMA 251:732-733, 1984
9. Sims DD: Handout at 16th Annual Kristen Hovda Lecture, April 10, 1997,
Evanston Hospital
10. Smart LS: Parental Bereavement on Anglo American History Omega.
Baywood Publishing Co.,Inc.,1994,pp49-61
11. Statistical Abstract of the United States, Washington, DC, US Dept. of
Commerce, Bureau of Census, 1992, p80
Address reprint requests to
Laya Frischer, MA
APOYO EMOCIONAL
Evanston Hospital
Dept of Pediatrics
2650 Ridge Avenue
Evanston, IL 60201
PÁGINA
97
PÁGINA
98
 SECCION SIETE

CONTROL DE CALIDAD
INTRODUCCIÓN
Ahora hemos terminado los seis módulos de S.T.A.B.L.E. y quisiéramos interesarnos a “
porqué “ esta información es tan importante. Para optimizar el manejo de un neonato, es
responsabilidad del equipo del cuidado médico proporcionar el manejo más efectivo y
apropiado para el neonato enfermo.

Para definir morbilidad, (o la “ cosa “ que intentamos reducir o evitar administrando

cuidado comprensivo), se considera un caso negativo que resolver (como, un neumotórax
cuyo tratamiento es la colocación de una sonda de tórax), o persiste como un problema en
curso en periodo de tiempo o séquela (por ejemplo, la ceguera secundaria a la retinopatía
en un neonato de 25 semanas de edad gestacional). Todas las situaciones negativas no se
pueden predecir o evitar. Los efectos del estado de la enfermedad por sí mismos pueden
complicar ocasionalmente el cuidado del paciente. Sin embargo, si se diagnostica la
enfermedad y se trata apropiadamente, la morbilidad puede ser reducida y se optimiza el
resultado del paciente.

AUTO EVALUACIÓN
Una vez que se transporta al neonato, es importante revisar todos los pasos de la
estabilización y determinar su funcionamiento. Desarrollar un instrumento que indique “
Cómo lo hemos realizado “ y “ Qué podríamos fortalezas y debilidades en el cuidado
brindado. Utilizando las guías del manual S.T.A.B.L.E., las áreas muy específicas pueden
ser auto evaluadas.

Un instrumento de evaluación debe incluir un resumen del resultado del paciente y si se

puede identificar morbilidad. . Esta parte de la evaluación debe ser un examen del cuidado
brindado o no, pudo haber contribuido a “un caso” o a un resultado negativo, o si la
morbilidad ocurrió debido a un estado real de la enfermedad.

PÁGINA
CONTROL DE CALIDAD I
 Una vez se realiza una evaluación del transporte neonatal, se debe hacer la siguiente
pregunta “¿Podría cualquier cosa haberse sido realizado diferente o mejor? “ Si la respuesta
es afirmativo entonces se debería formular un plan para mejorar el cuidado. Por ejemplo,
las necesidades específicas de la educación del personal pudieron ser identificadas, las
políticas o los procedimientos pueden necesitar estar escritos o revisados y/o se puede
identificar el equipo provechoso en la estabilización neonatal para adquirirlo en el futuro.

Mientras que se proporciona la estabilización neonatal previa al traslado, la meta es

anticipar los problemas que pueden presentarse, identificar los problemas cuando ocurren y
tratarlos temprana y eficazmente.

!
RECUERDE!
ANTICIPE
•
RECONOZCA
• ,
ACTUE

PÁGINA
II CONTROL DE CALIDAD
El siguiente caso es de la vida real. Algunas características del neonato y de su
madre fueron cambiadas para asegurar el anonimato.

El CASO del ESTUDIO de CONTROLAR DE CALIDAD

Un neonato de 37 semanas de edad gestacional nace vía vaginal con antecedente de

5 horas de bolsa rota, hijo de una madre gestante 3 partos 2, todos productos a
término. Buen control Prenatal. Dos semanas antes del parto se le trata con
antibióticos por una sepsis urinaria. No otros antecedentes.
El Apgar se reportó de 6 al minuto y 8 a los cinco minutos. La Reanimación Neonatal
incluyó el secado, succión orofaríngeal, la estimulación táctil y oxígeno a flujo libre
por seis minutos. Cuando se aprecia estable el neonato, se coloca en mantas calientes
y es dado a sus padres. Noventa minutos después, la enfermera lo nota cianótico y es
llevado al cuarto de tránsito neonatal y colocado en una fuente de calor radiante
precalentada.
Sus signos vitales eran: Temperatura rectal 36.1 grados centígrados, Frecuencia
cardiaca 160, Frecuencia Respiratoria 80, Saturación de Oxígeno 82% aire ambiente,
mejorando a 92% una vez colocado en campana de oxígeno al 30%. Se notifica al
médico e indica un Hemograma completo que reporta Glóbulos Blancos 11,000 /
mm3, 3% Neutrófilos Segmentados 6% Bandas, 57% Linfocitos, 6% Monocitos y un
recuento de Plaquetas en 30,000. La Enfermera evalúa el examen, decide que es
normal y no lo reporta al médico. Una hora más tarde se disminuye el oxígeno hasta
llegar a aire ambiente con una saturación del 90%. Su temperatura era de 37.0 grados
centígrados con una Frecuencia Respiratoria de 60. Fue llevado a su madre donde fue
adecuadamente amamantado.

Seis horas después nuevamente es notado hipotérmico con temperatura de 36 grados

centígrados y fue nuevamente colocado en incubadora de calor radiante.
Correspondía al cambio de turno y el cuidado fue transferido a otra enfermera. .

Continuado en siguiente la página

PÁGINA
CONTROL DE CALIDAD III
 El caso del estudio continuado

Permaneció toda la tarde en la incubadora y fue alimentado con biberón. En cada

alimentación ingirió entre 15 y 25 ml de fórmula, pero al día siguiente en la mañana
hizo rechazo al alimento y posteriormente inicia con vómitos. Necesitó
intermitentemente suplemento de oxígeno debido a que la saturación del mismo
bajaba hasta 80%. A las 16 horas de edad se presenta un deterioro de su estado
respiratorio caracterizado por quejido y retracciones. Se aumenta los requerimientos
de oxígeno al 50 % para mantener saturaciones por encima del 90 %. El pediatra es
notificado y ordena un Hemograma Completo y una Radiografía del Tórax.

Mientras se tomaba la radiografía el neonato presenta apnea, bradicardia y piel

marmórea. Inicia la Ventilación a Presión Positiva. Llega el Pediatra y el segundo
Hemograma revela Neutropenia significativa y más Neutrófilos Inmaduros: glóbulos
Blancos 1800 / mm3, 9% Neutrófilos Segmentados 31% Neutrófilos en Banda y un
recuento de Plaquetas de 22,000. La Radiografía de Tórax era sugestiva de una
Neumonía. El neonato ameritó intubación endotraqueal, Ventilación Mecánica y
apoyo cardiopulmonar agresivo incluyendo dos bolos de suero fisiológico debido a
hipotensión arterial con pobre perfusión. Se inicia luego Dopamina en infusión a 10
mcg/kg/min. La Glicemia se reportó en 20 mg/ kg / dL.

Se toman cultivos sanguíneos y se inician antibióticos. En 12 horas crece un

Estreptococo del Grupo B. La hipoglicemia es tratada adecuadamente de acuerdo a
normas. Cuando se presenta el equipo de Transporte Neonatal el neonato presenta
bradicardia severa de 50 lpm. Durante cinco minutos se realiza Masaje Cardiaco y dos
dosis de adrenalina. Fue trasladado posteriormente sin complicaciones.
Durante las próximas dos semanas se encontraba gravemente enfermo, requiriendo
tratamiento para la Hipertensión Pulmonar, Coagulación Intravascular Diseminada e
Hipotensión Arterial. A las cinco semanas mejora significativamente y es dado de
alta. Sus padres estaban angustiados ya que su cuidado requería oxígeno suplementario
y alimentación por sonda orogástrica.

PAGE
IV CONTROL DE CALIDAD
 ,
APENDICE UNO
EQUIPO BÁSICO DE CATÉTERES INTRAVENOSOS

Catéter angiográfico Una pieza en T Mariposa

Utilice con catéter angiográfico

Tamaño del Catéter IV para los Neonatos

Para la mayoría de los vasos utilice:

Catéter Angiográfico de tamaño 24
o
Mariposa de tamaño 25 (con longitud de la aguja de 2 cm)

Para *los vasos mas grandes utilizaría:

Catéter angiográfico de tamaño : 22
o
Mariposa de tamaño 23 (con longitud de la aguja de 2 cm)
APÉNDICE

*Generalmente es más fácil colocar los catéteres y agujas más pequeños,

sin embargo, catéteres y agujas más grandes se pueden colocar en caso de
necesidad.

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99
PÁGINA
100
 ,
APENDICE DOS
ASEGURANDO EL CATÉTER INTRAVENOSO

Paso 1
Después que ha sido colocado la aguja o el
angiográfico, ponga un pedazo de apósito
transparente sobre el catéter. Una cinta de
tamaño 1 cm o 2 cm puede lograr lo mismo
para asegurar el catéter.
Paso 2
Mientras asegure el catéter, empuje bolos para
mantener abierto. Utilice un pedazo de
algodón para amortiguar la pieza en T o
mariposa. Después, ponga un pedazo de cinta
alrededor del algodoncito. Si se usa una
mariposa, ponga la cinta en tal manera para
cubrir las alas.

Paso 3
Ponga una cinta de tamaño de 1 cm
encima del catéter como se muestra. Evite
poniendo encima del sitio de la aguja o
catéter para que pueda observar el sitio para
infiltración. El apósito transparente será
suficiente claro para observar, pero bastante
fuerte para asegurar bien la aguja o el
catéter.
Paso 4
Asegure el tubo de la mariposa o de la pieza en
T con una cinta de 1 cm en tal manera que no
toque el catéter o las alas de la mariposa. Así
que, si el tubo tiene tensión, no se quita el
catéter.
APÉNDICE

Paso 5
• Utilice un palito en el brazo o la pierna como sea necesario.
• Observe el sitio del intravenoso para infiltración.
• Proteja el sitio del intravenoso al mudar el neonato.

PÁGINA
101
PÁGINA
102
 ,
APENDICE TRES
SUGERENCIAS DE ENFERMEROS DE LAS
UNIDADES DE CUIDADO INTENSIVO
EN LA MANERA DE PONER INTRAVENOSOS
EN EL NEONATO.
1. Utilice a dos personas para poner el catéter intravenoso. Una persona para envolver y
tranquilizar al neonato y al otro para preparar los materiales y para colocar el intravenoso. Si
el neonato puede chupar un chupete , él podría ser menos incómodo durante el procedimiento.

2. Utilice una luz transiluminadora o una luz brillante llevada a cabo debajo de la mano o del
pie para ayudar a localizar la mejor vena. Sea cauteloso de no quemarse la piel con el uso
prolongado de la luz transiluminadora.

3. Caliente la mano o el pie con los paquetes tibios (no calientes) para ayudar a dilatar las venas.

4. Al colocar un intravenoso en el cuero cabelludo, una esponja del alcohol encima la piel
antes de que perfore la vena puede ayudar a dilatar la vena. El alcohol se seca rápidamente
(sin experimentar una picadura).

5. Palpe para pulsación arterial posible antes de colocar un intravenoso en venas del cuero
cabelludo. Si se siente la pulsación el vaso es probable una arteria y no se debe utilizar
administrar los líquidos. Si la piel blanquea una vez se coloca el intravenoso, el intravenoso
está en una arteria y debe ser quitado.

6. Mueve lentamente y sea paciente. El flujo de la sangre puede ser muy lento en los neonatos
que son hiptensivos o comprometidos de otra manera. Una vez que usted vea sangre, avance
lentamente el catéter intravenoso y quite el estilete. Si el catéter no avanza, empuje con una
cantidad pequeña de salino con el catéter se mueve adelante.

7. Si no hay sangre pero usted sospecha que el catéter esté en la vena, quite cuidadosamente el
estilete del angiográfico. Espere algunos segundos para la sangre. A veces con el estilete
todavía en lugar no habrá sangre aunque usted está en la vena. Tenga cuidado de desechar el
estilete una vez que se quite. Utilice un sistema “sin agujas” si está disponible.

8. Al usar una mariposa, entre en la piel aproximadamente 0.5 cm más lejos de donde usted
APÉNDICE

planea en entrar en la vena. Esto mejorará la estabilidad de la aguja intravenosa una vez que se
coloque. Una vez que usted tenga una muestra de sangre, no trate a empuja más lejos porque la
mariposa perforará la vena y causará un infiltrado. Asegure la mariposa cuando usted tiene
una muestra de la sangre.

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103
PÁGINA
104
 ,
APENDICE CUATRO
MEDIR LA LONGITUD DEL HOMBRO AL OMBLIGO
Y CALCULAR LA PROFUNDIDAD DEL CATÉTER UMBILICAL

Catéter Arterial Umbilical Catéter Venoso Umbilical

GRÁFICA PARA CALCULAR LA

PROFUNDIDAD DE INSERCIÓN DEL CATÉTER UMBILICAL
Impeso con permisión: K.B. Johnson, Editor; P.M. Dunn, Autor; The Harriet Lane Handbook,
St. Louis, 13th ed., 1993, Mosby-Year Book, Inc.

Procedimiento: Mide la distancia de la punta del hombro hasta el ombligo en

centímetros. Utilice la gráfica de arriba para determinar cuanto catéter necesita ser
introducido. Añada la longitud del cordón umbilical (ejemplo en la página siguiente).

Ubicación del Catéter:

• Catéter Arterial Umbilical Bajo:
la punta estaría a la bifurcación aórtica.
• Catéter Arterial Umbilical Alto:
la punta estaría encima de la diafragma pero debajo de la válvula aórtica.
• Catéter Venoso Umbilical:
APÉNDICE

la punta estaría encima de la diafragma a la bifurcación de la vena cava inferior

y la aurícula derecha. El catéter debe no estar en el sistema portal o el ductus
venosus.

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105
PÁGINA
106
EJEMPLO: USANDO LA GRÁFICA DE CATÉTER ARTERIAL
UMBILICAL PARA CALCULAR LA PROFUNDIDAD DE INSERCIÓN
1. Mide la distancia del hombro hasta el ombligo (en este ejemplo se mide 14 cm).

2. A continuación, localice 14 cm en el eje horizontal (al fondo) de la gráfica

(Hombro al Ombligo en cm).

3. Para poner el catéter en una posición baja, fíjese la punta en la gráfica donde
esta la línea Bifurcación de la Aorta.

4. La Bifurcación de la Aorta sería un poco más baja así que hay que añadir 1 a 2
cm más que sería aproximadamente 10 a 11 cm.

5. Para colocar el catéter en una posición alta, fíjese la punta en la gráfica a la línea
de la diafragma.

6. La locación de la diafragma sería un poca más baja, así que hay que añadir 1 a 2
cm más que sería aproximadamente 16 a 17 cm.

7. Si hay un cordón largo, añada la distancia adicional en cm al calculo.

8. Si quiere tener un catéter de posición baja, confirme la ubicación con una

radiografía abdominal. Si quiere una alta, una radiografía del tórax sería
adecuada. Véase el Apéndice Cinco para información en la colocación correcta
de los catéteres.

Posición del
catéter alto X
X

Posición del
catéter bajo X
X
APÉNDICE

PÁGINA
107
PÁGINA
108
 ,
APENDICE CINCO
COLOCACIÓN CORRECTA DE LOS CATÉTERES
UMBILICALES ARTERIALES (CAU) EN RADIOGRAFÍA
CATÉTER UMBILICAL ARTERIAL BAJO (CAU BAJO)
La colocación correcta está entre L3 (vértebra lumbar 3) y L4 (vértebra lumbar 4)

¿Por qué?
Evitar lesión a los órganos y a los tejidos finos sivío por las arterias
mesentéricas renales e inferiores:
• La arteria renal origina en el nivel aórtico del L1
• La arteria mesentérica inferior origina en el nivel aórtico de L2

Posiciones malas- Qué a hacer:

• Si el catéter está más alto de L3 y más bajo de T10, el catéter necesita ser
colocado de nuevo convirtiéndolo a una línea BAJA en L3 a L4. Utilice una
cinta de medir para estimar cuanto a retirar la línea. Repite la radiografía para
comprobar la nueva.

• Si el catéter se curva detrás sobre sí mismo, tratar de retirar el catéter para ver
si se arregla si mismo. Repite la radiografía después de que se haya colocado de
nuevo el catéter. Si el catéter todavía se curva detrás sobre sí mismo, trate otra
vez a retirar y repetir la radiografía. Trate de alcanzar la colocación correcta del
catéter. Si es incapaz para hacer así pues, quite el catéter y reintroduzca un
nuevo usando técnica estéril.

• Si el catéter está en la pierna, quítelo y reintroduzca un catéter nuevo usando

técnica estéril.

• Si el catéter es está demasiado bajo, no lo empuja hacia adentro. Quite el

APÉNDICE

catéter y reintroduzca un nuevo usando técnica estéril.

PÁGINA
109
PÁGINA
110
 COLOCACIÓN CORRECTA DE LOS CATÉTERES
UMBILICALES ARTERIALES (CAU) EN RADIOGRAFÍA
CATÉTER UMBILICAL ARTERIAL ALTO (CAU ALTO)
La colocación correcta está entre T6 (vértebra torácica 6) y T9 (vértebra torácica 9)

¿Por qué?
Evitar lesión a los órganos y a los tejidos finos sirvió por las arterias
mesentéricas celiacas y superiores, y las arterias en el cuerpo superior
• La arteria celiaca origina en el nivel aórtico del T11
• La arteria mesentérica superior origina en el nivel aórtico del T11-T12
• Encima T5 está el arco aórtico y carótidas y las arterias subclavianas

Posiciones malas - Qué a hacer:

• Si el catéter está más alto deT6, retirelo hasta que está entre T6 y T9. Utilice una
cinta de medir para estimar cuanto tiene que retirar la línea. Repite la radiografía
para verificar la posición correcta.
• Si el catéter se curva detrás sobre sí mismo, sigue las instrucciones para este
mismo problema bajo “colocación bajo de CAU. “
• Si el catéter está debajo de T9, retirelo hasta que está en el nivel de L3 a L4
(convierte el catéter de una línea “ alta “ a una línea “ baja “).

CATÉTER VENOSO UMBILICAL

La colocación correcta está encima del diafragma y a la bifurcación del la aurícula derecha
y la vena cava inferior

¿Por qué?
La infusión de líquidos o de medicamentos directamente en el hígado puede causar
daño extenso del tejido fino. Durante la reanimación, si sea incapaz pasar el catéter
hasta la vena cava inferior, se puede colocar el catéter en la vena umbilical hasta que
hay vuelta de sangre (que es generalmente 3 centímetros adentro). La sensación de
resistencia durante la colocación indica generalmente que el catéter está situado en el
APÉNDICE

hígado.

PÁGINA
111
PÁGINA
112
 ,
APENDICE SEIS
ASEGURANDO UN CATÉTER UMBILICAL
USANDO LOS MATERIALES TRANSPARENTES
(Tegaderm®, Op-site®, Bioclusive®, etc.)

Paso 1:
Mientras que el forro protector todavía está en el material transparente, corte un
semicírculo en la tapa del borde de apósito para poder poner el apósito cerca del
ombligo como posible (véase el diagrama).
Paso 2:
Quite el forro central de la preparación. Coloque el catéter de manera que da una
vuelta levemente sobre abdomen, después sostenga el catéter en lugar mientras que el
apósito se presiona sobre la piel.
Paso 3:
Quite los bordes del forro después de que el apósito se haya presionado sobre la piel.

El catéter se debe sostener con seguridad bajo el apósito con como poco del catéter que saliendo del ombligo
como sea posible. Esto ayudará a prevenir desaloj accidental. Se puede utilizar apósito para reforzar el original.

Proveedores de materiales transparentes

APÉNDICE

Bioclusive® Johnson & Johnson Products Tegaderm® 3-M Products

New Brunswick, NJ 08903 Medical-Surgical Division
EE. UU. St. Paul, MN 55144-1000
EE. UU.
Op-site® Smith & Nephew Medical
Massillon, OH 44646
EE. UU. PÁGINA
113
 ,
APENDICE SIETE
NOMOGRAMA PARA DETERMINAR EL ALINEAMIENTO ÁCIDO-BÁSICO DE GAS SANGUÍNEO
Para calcular el bicarbonato:
1) Obtenga los valores del pH y PCO2 del bebé con una muestra de sangre.
2) Utilizando una regla recta, fíjese los valores del pH y PCO2 apropiados en la escala abajo.
3) Tenga en cuenta el valor del bicarbonato donde la regla interseca la escala del HCO3-.

S.T.A.B.L.E. BLOOD GAS RULES ©

(Reglas Para Gas Sanguíneo)
Para interpretar un gas sanguíneo:
1) Use una lapicera de borrado en seco y tracé el gas sanguíneo en el nomograma.
2) Lea las reglas 3 a 7 y decide que categoría corresponde al gas sanguíneo.
3) Si los puntos se caen adentro de los tres círculos en el nomograma, se considera el gas sanguíneo "normal." No es
decir que el neonato está normal, solo que el gas sanguíneo está adentro el rango normal.
4) Si los puntos del gas sanguíneo están en las zonas rojas metabólicas, respiratorias o los dos ( el área adentro los
rectángulos rojos), el problema primario será un problema metabólico y/o respiratorio. Es decir, si el punto está en la zona
roja metabólica pero no está en la zona roja respiratoria, el problema primario es metabólico.
5) El pH: Si el punto está en la zona roja del pH, sería considerada "acidosis." Un ejemplo de acidosis metabólica, el
punto está en la zona roja metabólica, y el punto de pH está en la zona roja del pH. Para el lado respiratorio, el punto
está adentro de los círculos normales o está adentro la zona verde.
6) La zona verde ( el área adentro los rectángulos verdes en las columnas metabólicas y respiratorias). La zona verde
representa los áreas compensatorios de los componentes respiratorios y metabólicos.

Note: No se recomienda que se trata la acidosis metabólica con hiperventilación. Los valores del pH de muestras venosas de
sangre son generalmente 0.02 a 0.04 más bajo y el PCO2 6 a 10 mm Hg más alto que muestras arteriales. Para muestras
venosas o capilares el PCO2 no es indicativo del PCO2 arterial. (Richardson, D. K. & Eichenwald, E. C.: (1998), Blood gas
monitoring and pulmonary function tests. In J.P. Cloherty & A. R. Stark (4th ed. pp. 353-358). Philadelphia. Lipincott-Raven.

Regla 1. Considere el bióxido carbónico (CO2) como un ácido. Regla 6. Si el pH es bajo y

Cambios en PCO2 son indicativos del componente El HCO3- es normal o alto y
respiratorio de la balanza ácido-básico. El PCO2 es alto
• El gas sanguíneo es no compensado
Regla 2. Considere el bicarbonato (HCO3-) como una base.
secundario a
Cambios en HCO3- son indicativos del componente
• Acidosis respiratoria
metabólico de la balanza ácido-básico
Regla 7. Si el pH es bajo y
Regla 3. Si el pH es normal
El HCO3- es bajo y
• El gas sanguíneo es normal o
EL PCO2 es alto
• Compensación ha ocurrido
• El gas sanguíneo es no compensado
secundario a
Regla 4. Si el pH es bajo
• Acidosis metabólica y respiratoria mixta
• El gas sanguíneo es no compensado secundario a
• Acidosis metabólica y/o respiratoria Al evaluar gases sanguíneos, pregúntele estas tres
preguntas:
Regla 5. Si el pH es bajo y
• ¿Es el pH normal? Sí o No
El HCO3- es bajo y
• ¿Es el PCO2 normal? Sí o No
El PCO2 es normal o bajo
• ¿Es el HCO3 normal? Sí o No
• El gas sanguíneo es no compensado secundario a
• Acidosis metabólica
Evalué el PO2 y cuanto oxígeno suplementario se
requiere para llegar a este valor.
PÁGINA
114
 HCO3- pH PCO2
(mEq/L) (mmHg)

R
M E
E S
T P
A I
B R
O A
L T
I O
C R
A I
A

Valor neonatal
Reprinted from Blood Acid-Base
Alignment Nomogram
by Siggaard O. Andersen from
The Scandinavian Journal of Clinical and
Laboratory Investigation,
www.tandf.no/sjcli, 1963, Vol. 15, pages
Valor normal neonatal 211-217 by permission of Taylor and
> 48 horas Francis AS. Adapted with permission.
PÁGINA
115
PÁGINA
116
 ,
APENDICE OCHO
80
Sistólica
Systolic
(torr) 60
(torr)

40

20

0 1 2 3 4 5
Birth
Peso Weight
al Nacer(kg)
(kg) PRESIONES ARTERIALES
SISTÓLICAS,
80 DIASTÓLICAS Y
MEDIAS PROMEDIAS
Diastolic
Diastólica
(torr)
(torr) 60 (SEGÚN PESO DEL
NACIMIENTO)
40 DURANTE LAS
PRIMERAS 12 HORAS
20 DE VIDA EN
NEONATOS NORMALES

0 1 2 3 4 5
Birth
Peso Weight
al Nacer(kg)
(kg)

80
Media
Mean
(torr)
(torr) 60

40

20
APÉNDICE

0 1 2 3 4 5
Birth
Peso Weight
al Nacer(kg)
(kg)

From Vesmold, HT, Kitterman, JA, Phibbs, RH, et al. (1981). Aortic blood pressure during
the first 12 hours of life in infants with birth weight 610 to 4220 grams. Pediatrics 67: 611.
PÁGINA
117
PÁGINA
118
 ,
APENDICE NUEVE
NORMALES DE LA RECUENTO COMPLETO DE LA SANGRE (RCS) PARA PRETERMINOS Y LOS NEONATOS A TÉRMINO
GB Total* Neutrófilos** Linocitos Monocitos Eosinofilos
Edad Medio Rango Medio Rango % Medio Rango % Medio % Medio %
26-30 sem 4.4 (sangre de feto)
A témino 18.1 9-30 11 6-26 61 5.5 2-11 31 1.1 6 0.4 2
12 horas 22.8 13-38 15.5 6-28 68 5.5 2-11 24 1.2 5 0.5 2
24 horas 18.9 9.4-34 11.5 5-21 61 5.8 2-11.5 31 1.1 6 0.5 2
1 semana 12.2 5-21 5.5 1.5-10 45 5 2-17 41 1.1 9 0.5 4

*miles de mm3 (o x 103/mm3)

** (incluye mielocitos, metamielocitos, bandas y neutrófilos maduros)
Se adaptó de Nathan, DG & Orkin, SH; 1998. Nathan and Oski’s Hematology of Infancy and Childhood, 5th ed., WB Saunders, Philadelphia

Hemoglobina (g/dl) Hemocrito (%)

Edad Medio -2 SD Medio -2 SD
26-30 13.4 41.5
28 14.5 45
32 15 47
Atérmino 16.5 * 13.5 51 42
24 horas 18.5** 14.5 56 45
1 semana 17.5 13.5 54 42

*muestra de sangre de cordón

**muestra capilar a 1-3 días
Se adaptó de Nathan, DG & Orkin, SH.. Nathan and Oski’s Hematology of Infancy and Childhood, 1998, 5th ed., WB Saunders, Philadelphia, Appendix 11 and Siberry,
G.K. & Iannone, R. The Harriet Lane Handbook. 2000, 15th ed., Mosby, Inc., St. Louis. p324.

Plaquetas
Muy bajo peso (<1500 gms) 275,000 +/- 60,000
Pretérmino (<2500 gms) 290,000 +/- 70,000
A témino 310,000 +/- 68,000
APÉNDICE

Adaptado: Christensen, RD. Hematologic Problems of the Neonate.

2000. WB Saunders Co., Philadelphia. p.132.

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119
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128
 HOJA DE RESPUESTAS PARA SECCIÓN UNO - SESIÓN DE PRÁCTICA DE
AZÚCAR (SUGAR)

Pregunta 1
a) NEG
b) A termino
c) D10W liquido intravenoso
d) 80 mls/kg/día que iguala 10.7 mls/hora (redondos a 11 mls/hora)
e) Normal
f) Ninguna terapia específica es necesario ahora. Se debe monitorear un azúcar en la
sangre otra vez en 1 hora y si es mayor de 50 mg/dL, entonces cada hora hasta que se
transporten el neonato.

Pregunta 2
a) PEG
b) Post termino
c) riesgo alto
Razón (puede consistir en una combinación del siguiente):
1. Los neonatos enfermos o estresados pueden desarrollar hipoglicemia por causa de tener
una tasa metabólica más alta (utilización de energía) que pueda agotar almacenes de
glicógeno más rápidamente. Los almacenes de glicógeno se convierten a la glucosa y
cuando se agotan los almacenes, azúcar en la sangre caerá.
2. PEG o los neonatos del crecimiento retardado tienen almacenes limitados de
glicógeno y también tienen una tarifa metabólica más alta que neonatos
apropiadamente crecidos.
3. PEG o los neonatos del crecimiento retardados pudo haber agotado o haber agotado
parcialmente sus almacenes de glicógeno en útero si la función placentaria fue
comprometida.
4. La presencia de meconio en el líquido amniótico y la persistencia de puntaje de
APGAR bajo en 5 y 10 minutos puede indicar que el feto fue estresado.
5. La necesidad de una concentración alta de oxígeno después del nacimiento indique a
este neonato está enfermo y estresado.
6. Este neonato debe estar NPO (nada por boca) y establecer rápidamente el liquido
intravenoso. Durante este período de ayunado, el neonato permanece al riesgo para
desarrollar hipoglicemia o empeorar el estado hipoglicémico.

Referencias: Townsend, 1999, pp.267-269; Chan, 1990, p.230; Gomella, 1992, pp.210-211;
Kattwinkel, 1999, Book II, Unit13 pp.5-6; Kliegman y Wald, 1986; p.221.

d) D10W fluido intravenoso

e) 80 mls/kg/día que iguala 8 mls/hora
f) Bajo

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129
 g) Un IV debe ser introducido inmediatamente y un bolo de 2 ml/kg de D10W será dado durante
varios minutos. Esto debe ser seguido por una infusión constante de liquido intravenoso de
D10W. Se debe repetir el azúcar en la sangre en plazo de 15 a 30 minutos después del bolo
intravenoso.
h) Bajo
i) Un bolo de 2 ml/kg de D10W IV debe ser repetido y el azúcar en la sangre debe ser repetido en
plazo de 15 a 30 minutos del bolo. Compruebe que el liquido intravenoso de D10W está
funcionando a 80 ml/kg/día.
j) No. Razón:

El neonato está requiriendo todavía una cantidad moderada de oxígeno. La frecuencia respiratoria
está en el límite superior del normal. El neonato debe ser observado por varias horas más y ser
evaluado de nuevo.

Pregunta 3
a) Grande por edad gestational (GEG)
b) Pretérmino
c) Riesgo alto. Razón:
1. El tamaño de GEG puede indicar que este neonato fue sometido a niveles de glucosa
maternales más altos de lo normal cuando estaba en útero. Puesto que insulina materna no
cruza la placenta, el feto procura normalizar el azúcar en la sangre aumentando la producción
de insulina. Una vez que nazca, la entrega de glucosa materna se para precipitadamente pero
el nivel de insulina del neonato queda alto y puede causar una declinación rápida en el
nivel de azúcar en la sangre del neonato.
2. Los neonatos enfermos o estresados pueden desarrollar hipoglicemia porque tienen una tasa
metabólica más alta (utilización de energía) que pueda agotar almacenes de glicógeno más
rápidamente. Los almacenes de glicógeno se convierten a la glucosa y cuando se agotan los
almacenes, el azúcar en la sangre puede caer.
3. La necesidad de una concentración de oxígeno de 40% indica que el distrés respiratorio está
presente. Además, la historia de enfermedades maternales recientes y del parto del
pretérmino puede indicar que el neonato está enfermo (séptico). Referencias: 1992,
Gomella, pgs. 210 y 327-332; 1999, Kattwinkel et al, PCEP, Book II, Unit 13, p.5-6.
d) Normal
e) Además de que el neonato es GEG, el azúcar en la sangre debe ser monitoreado hasta que se
establecen las alimentaciones y la glucosa está estable (>50 mg/dL o 2.8 mmol/L) por lo menos
en dos pruebas consecutivas. La supervisión de la glucosa debe continuar por lo menos varios
días después del nacimiento. Si el neonato requiere transporte, debe continuar NPO y
empezar un intravenoso a 80 ml/kg/día. En este caso, se debe monitorear el azúcar en la sangre
otra vez en 1 hora y si está mayor de 50 mg/dL (2.8 mmol/L), cada hora hasta que transporten
al neonato (véase la página 14 - Resumen del Azúcar, N°6).
f) Opcional: Los síntomas y historia sugieren que la hipoglicemia sea presente, sin embargo, confirme la
exactitud del azúcar en la sangre, y si no estuvo hecha ya, una muestra de azúcar en la sangre del
plasma (o suero) podría ser obtenida. Sin embargo, el tratamiento no debe ser retrasado mientras que
espera el resultado.
1) Establezca el acceso intravenoso
2) Dé un bolo de 2 ml/kg de D10W durante varios minutos.
3) Comience una infusión constante de liquido intravenoso de D10W en una dosis de 80
ml/kg/día
4) Repita el azúcar en la sangre en plazo de 15-30 minutos del bolo intravenoso. Compruebe
que el liquido intravenoso de D10W está funcionando a 80 ml/kg/día (Repase los pasos
contorneados en el cuadro 1.2 en la página 10).

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 RESPUESTAS DE LA
SESIÓN DE PRÁCTICA DE
INTERPRETACIÓN DEL GAS EN LA SANGRE
Para los gases de sangre arteriales siguientes, determine si el gas de sangre es acidosis
respiratoria, metabólica o mezclada; si ha ocurrido la compensación o no; y si el
PO2 es bajo, normal o alto. Refiera al apéndice 7: Nomograma de acida basico para
una ayuda visual en la determinación de la compensación.

pH PCO2 PO2 HCO3

1. 7.1 38 58 11 ¿Compensada? ❍ Sí ● No
❍ Acidosis respiratoria ● Metabólica ❍ Mezclada
❍ Bajo PO2 ● Normal PO2 ❍ Alto PO2
2. 7.35 25 45 14 ¿Compensada? ● Sí ❍ No
❍ Acidosis respiratoria ● Metabólica ❍ Mezclada
● Bajo PO2 ❍ Normal PO2 ❍ Alto PO2
3. 7.0 55 38 13 ¿Compensada? ❍ Sí ● No
❍ Acidosis respiratoria ❍ Metabólica ● Mezclada
● Bajo PO2 ❍ Normal PO2 ❍ Alto PO2
4. 6.9 80 28 15 ¿Compensada? ❍ Sí ● No
❍ Acidosis respiratoria ❍ Metabólica ● Mezclada
● Bajo PO2 ❍ Normal PO2 ❍ Alto PO2
5. 7.4 35 75 22 ¿Compensada? ● Sí ❍ No
❍ Acidosis respiratoria ❍ Metabólica ❍ Mezclada
❍ Bajo PO2 ● Normal PO2 ❍ Alto PO2

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RESPUESTAS DE LA
SESIÓN DE PRÁCTICA DE
DOPAMINA
La dopamina se provee como una solución de 40 mg/ml, 80 mg/ml y
160 mg/ml. Para las preguntas siguientes de la sesión de práctica,
utilizaremos una solución de 40 mg/ml
1. Peso 1500 gramos (1.5 kilogramos):

6 x 1.5 (kg) x 10* (mcg/kg/min) 45 (mg de Dopamina por

= cada 100 ml de solución)
2** (ml/hr)
a) Agregue 45 mg de dopamina por 100 ml de solución de D10W IV.

b) Esto igualaría 1.12 ml de dopamina para añadir a 100 ml de D10W

2. Peso 3900 gramos (3.9 kilogramos):

6 x 3.9 (kg) x 10 * (mcg/kg/min) 117 (mg de Dopamina por

= cada 100 ml de solución)
2** (ml/hr)

a) Agregue 117 mg de dopamina por 100 ml de solución de D10W IV.

b) Esto igualaría 2.92 ml dopamina para añadir a 100 ml de D10W

3.
Peso 900 gramos (0.9 kilogramos):
6 x 0.9 (kg) x 10 * (mcg/kg/min) 27 (mg de Dopamina por
= cada 100 ml de solución)
2** (ml/hr)

a) Agregue 27 mg de dopamina por 100 ml de solución de D10W IV.

b) Esto igualaría 0.68 ml de dopamina para añadir a 100 ml de D10W

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 HOJA DE RESPUESTAS PARA LA SECCIÓN CINCO - SESIÓN DE PRÁCTICA DE
RESULTADOS DEL LABORATORIO
1. Para cada hemograma calcule: RAN I/T
2. Para cada hemograma ¿es el recuento de plaquetas?: Bajo Normal Alto

Para cada hemograma discute los resultados y implicaciones para la sepsis neonatal:

Hemograma 1
1. RAN = 1976 cociente de I/T =0.74
2. Recuento de plaquetas es limítrofe (141,000)

Hemograma 2
1. RAN = 7488 I/T = 0.58
2. Recuento de plaquetas es limítrofe

Hemograma 3
1. RAN = 6930 cociente de I/T = 0.27
2. Recuento de plaquetas es limítrofe

Hemograma 4
1. RAN = 793 cociente de I/T = 0.31
2. Recuento de plaquetas es normal

Hemograma 5
1. RAN = 1984 cociente de I/T = 0.58
2. Recuento de plaquetas es bajo

Hemograma 6
1. RAN = 18550 I/T = 0.14
2. Recuento de plaquetas es normal

Hemograma 7
1. RAN = 27566 I/T = 0.05
2. Recuento de plaquetas es normal

Hemograma 8
1. RAN = 4599 I/T = 0.68
2. Recuento de plaquetas es bajo

Hemograma 9
1. RAN = 64 I/T = 0.75
2. Recuento de plaquetas es muy bajo

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Example: To obtain gram equivalent of 7 lb, 5 oz, read 7 on the top scale and 5 on the side scale. Weight in grams is 3317
POUNDS
0 1(Lb.) 2 3 4 5 6 7 8 9 10
0 0 454 907 1361 1814 2268 2722 3175 3629 4082 4536
grams
1 28 482 936 1389 1843 2296 2750 3203 3657 4111 4564
2 57 510 964 1417 1871 2325 2778 3232 3685 4139 4593
3 85 539 992 1446 1899 2353 2807 3260 3714 4167 4621
4 113 567 1021 1474 1928 2381 2835 3289 3742 4196 4649
5 142 595 1049 1503 1956 2410 2863 3317 3770 4224 4678
OUNCES

6 170 624 1077 1531 1984 2438 2892 3345 3799 4252 4706
7 198 652 1106 1559 2013 2466 2920 3374 3827 4281 4734
8 227 680 1134 1588 2041 2495 2948 3402 3856 4309 4763
9 255 709 1162 1616 2070 2523 2977 3430 3884 4337 4791
10 283 737 1191 1644 2098 2551 3005 3459 3912 4366 4819
11 312 765 1219 1673 2126 2580 3033 3487 3941 4394 4848
12 340 794 1247 1701 2155 2608 3062 3515 3969 4423 4876
13 369 822 1276 1729 2183 2637 3090 3544 3997 4451 4904
14 397 850 1304 1758 2211 2665 3118 3572 4026 4479 4933
15 425 879 1332 1786 2240 2693 3147 3600 4054 4508 4961

Temperature Conversion (Farenheit ˚F to Centigrade ˚C)

˚F ˚C ˚F ˚C ˚F ˚C ˚F ˚C ˚F ˚C ˚F ˚C ˚F ˚C
93.2 34.0 95.6 35.3 97.2 36.2 98.8 37.1 100.4 38.0 102.0 38.9 103.6 39.8
93.6 34.2 95.8 35.4 97.4 36.3 99.0 37.2 100.6 38.1 102.2 39.0 103.8 39.9
93.9 34.4 96.0 35.6 97.6 36.4 99.2 37.3 100.8 38.2 102.4 39.1 104.0 40.0
94.3 34.6 96.2 35.7 97.8 36.6 99.4 37.4 101.0 38.3 102.6 39.2 104.2 40.1
94.6 34.8 96.4 35.8 98.0 36.7 99.6 37.6 101.2 38.4 102.8 39.3 104.4 40.2
95.0 35.0 96.6 35.9 98.2 36.8 99.8 37.7 101.4 38.6 103.0 39.4 104.6 40.3
95.2 35.1 96.8 36.0 98.4 36.9 100.0 37.8 101.6 38.7 103.2 39.6 104.8 40.4
95.4 35.2 97.0 36.1 98.6 37.0 100.2 37.9 101.8 38.8 103.4 39.7