FICHA SOCIOECONÓMICA

PROCESO DE CATEGORIZACIÓN DE PENSIONES

La informacioó n que se consigne en este cuestionario es de caraó cter reservado y tiene el valor de
Declaracioó n Jurada, por lo que se requiere que los datos que se proporcionen sean veríódicos.
I. DATOS GENERALES DEL ESTUDIANTE:
a) Nombres y Apellidos: ANYOSA QUISPE Gruber Daniel b) Nº de DNI:
c) Fecha de Nacimiento: 5/14/1991 d) Lugar de Nacimiento: Lima
e) Direccioó n Domiciliaria: Jr. Lucha Lucha Mz. C 141 Carmen Alto
f) Estado Civil: Soltero g) Correo Electroó nico/Facebook:
h) Tipo de colegio en el que estudioó : Puó blico x Privado
Nombre del Colegio: I.E.P. San Ramoó n Monto de Pensioó n: Gratuito
II. SITUACIÓN SOCIOFAMILIAR:
*Registrar a los integrantes del nuó cleo familiar con el que convive actualemnte.
2.1. Composición Familiar
Nº Nombres y Apellidos Edad Parentesco Profesión Ocupación
1 Olga Quispe Soca 46 Madre Docente
2
3
4
5
6
7
8
* La información señalada en el cuadro 2.1 será sustentada con los DNIs respectivos.

III. ASPECTO SOCIOECONÓMICO:

3.1. Situación de Dependencia del Estudiante
a) ¿Quieó nes forman parte de tu economíóa familiar?
Papaó Mamaó x Ambos Independiente Otros
3.2. Situación Financiera Familiar:
a) Padre: b) Madre c) Otros
¿Cuénta con ahorros? ¿Cuénta con ahorros? ¿Cuénta con ahorros?
Si: No: Si: No: x Si:
¿Doó nde? ¿Doó nde? ¿Doó nde?
a) Banco a) Banco a) Banco
b) Cooperativa b) Cooperativa b) Cooperativa
c) Caja c) Caja c) Caja
d) Otros d) Otros d) Otros
a) Padre: b) Madre c) Conyuge
¿Tiene préstamos (deudas) a la fecha? ¿Tiene préstamos (deudas) a la fecha? ¿Tiene préstamos (deudas) a la fec
Si: No: Si: x No: Si:
¿Dónde? ¿Dónde? ¿Dónde?
a) Banco a) Banco a) Banco
b) Cooperativa b) Cooperativa b) Cooperativa
c) Caja c) Caja c) Caja
d) Familiares d) Familiares x d) Familiares
e) Otros e) Otros e) Otros
Motivo del Preó stamo: 500.00 soles, preó stados por motivo de salud.
* La información mencionada en el punto 3.2 será validada con la documentación respectiva (bauchers, estado de cuenta, cronograma de pagos, etc.)

3.3. Situación Laboral Familiar:

Padre Madre x Ambos Estudiante Otros
Egresos
Condición Laboral P M E Ocupación P M E Ingresos Monto Mensuales
Eventual x Obrero Padre Alimentacioó n
Estable Empleado x Madre 1200.00 Vivienda
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Desempleado Comerciante Hermanos Luz
Independiente Formal Otros Hijos Agua
Independiente Informal Estudiante Teleó fono
Jubilado Otros Gas
Internet
Deudas
* La información mencionada en el cuadro 3.3 será sustentada con los documentos respectivos (boletas de pago, cheques, recibo por honorarios, etc.
Observaciones

La senñ ora se encuantra separada del padre de su hijo hace ya mucho tiempo. Este no se hace cargo de los gastos educativos no d
tipom tanto de ella como del hijo, quedandole como uó nica alternativa hacerse cargo de todos los gastos de su hijo a traveó s de su
como docente. La familia es de Vilcas Huamaó n, lugar donde labora. En la ciudad de Huamanga vive en un cuarto alquilado.
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3.4. Situación de Salud Familiar:

a) Alguó n miembro de la familia padece de alguna enfermedad
Lugar dónde recibe el
Parentesco Enfermedad Tiempo Recibe Tratamiento tratamiento
Madre Estreó s - Migranñ a 2004 Si Huamanga - Lima
Estudiante Vista 2013 No (anteojos) Huamanga

* La información proporcionada en el cuadro 3.4 será validada con los docuementos respectivos (certificado médico, declaración jurada, etc)

3.5. Condición de la Vivienda:

Su Vivienda es: Tipo de Vivienda: Material de la Vivienda: Ubicación de la Vivienda

Alquilada x Cada Independiente Ladrillo x Zona Perifeó rica
Propia Departamento en Edificio Adobe Zona Ceó ntrica x
Por Invacioó n Vivienda en Quinta Mixto
Cedida por Herencia Cuarto en casa x Estera
Cedida por Donacioó n Otros Madera
Preó stada Otros
Casa de un Familiar
Otros
* La información proporcionada en el cuadro 3.5 será validada con la visita domiciliaria respectiva.

3.6. Patrimonio Familiar:

a) La Familia Posee: Vehiculos Si: No: x
De ser la respuesta afirmativa: El vehiculo sirve para: Uso Familiar: Uso de Trabajo
Descripcioó n del Vehíóculo:

Marca Tipo: auto, camioó n, moto, etc Anñ o

b) ¿La familia posee algún negocio?: Si: No: x De queó Tipo:

Taller Artesanal: Almacen: Bazar: Tienda: Restaurant
Otro, especíófique:
Doó nde se encuentra ubicado:
III. CROQUIS DE UBICACIÓN DOMICILIARIA:

Referencias:

Firma del Estudiante Firma del Padre o Apoderado

DNI: DNI:
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Gratuito

Estado Civil
Separada

No:

mos (deudas) a la fecha?

No:

ronograma de pagos, etc.)

Monto
450.00
200.00
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31.00
90.00
50.00
ecibo por honorarios, etc.)

astos educativos no de otro

su hijo a traveó s de su trabajo
uarto alquilado.
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r dónde recibe el Costo

tratamiento
uamanga - Lima 50.00
Huamanga 250.00

ación jurada, etc)

Nº Cuartos
1
x
3
4
5
6
7
8

Anñ o

Restaurant
 E.P.
Fecha
BIENESTAR UNIVERSITARIO
OFC. TRABAJO SOCIAL
FICHA SOCIOECONÓMICA
La información que se consigne en este cuestionario es de carácter reservado y tiene el valor de Declaración Jurada, por lo que se requiere que l
proporcionen sean verídicos.

I. DATOS GENERALES DEL ESTUDIANTE:

a) Apellidos y Nombres: b)Edad: c) Nº de DNI:

d) Fecha de Nacimiento: e) Lugar de Procedencia: f) Peso:

h) Dirección Actual:

i) Distrito: j) Provincia: k) Departamento:

l) Estado Civil: m) Correo Electrónico/Facebook:

o) N°
n)Tipo de colegio ñ)Nombre del
en el que estudió:
Público Privado Celular/
Colegio: Telef.:
q) Ingreso mensual del r) Seguro s) N° Cel.
p) Egreso mensual del Est. S/ S/ Essalud SIS
Est. de Salud: Apoderado:

v)Lugar/Inst.
t) Trabaja: Si No
donde labora:
w) Ocupación del x) Padece de alguna
Estudiante: discapacidad:

y) Tu hogar está z)Calificación que resgistra su hogar en el

Si No 1.Pobre: 2.No Pobre:
registrado en: SISFOH: SISFOH:

II. COMPOSICIÓN FAMILIAR

Tipo de Familia: Nuclear ( ) Incompleta ( ) Extendida ( ) Reconstituida ( )
1. Padres y/o Tutor:
Grado de
Nº Apellidos y Nombres Edad Estado Civil Ocupación
Instrucción

Observaciones:

2. Hermanos dependientes de los padres:

Grado de Centro de
Nº Apellidos y Nombres Edad Estado Civil Ocu
Instrucción Estudios/Labor

6
La informacioó n senñ alada en los cuadros seraó n sustentadas con las copias de DNIs respectivos.
Observaciones:

III. ASPECTO SOCIOECONÓMICO DEL ESTUDIANTE:

3.1. Situación de Dependencia del Estudiante
Papá S/ Mamá S/ Hrnos/as. S/ De tí mismo S/ Total S/
IV. EGRESO MENSUAL DEL ESTUDIANTE:
Monto Monto Monto
Vivienda Gas Internet
Material de Monto
Alimentación Pasaje total S/
estudio
Luz Tevecable
Material de
Agua Aseo

V. CONDICIÓN DE LA VIVIENDA:
5.1. Condición de Vivienda del Estudiante:
Servicio de la
Su Vivienda es: Tipo de Vivienda: Material de la Vivienda: vivienda:

Alquilada Casa Independiente Material Noble Agua

Propia Departamento en Edificio Adobe Rústico Luz
Alojada Vivienda en Quinta Mixto (Adobe y ladrillo) Desagüe
Casa de un Familiar Casa Alquilada Material pre fabricado Teléfono
Prestada (Condición de Cuidador) Cuarto Alquilado Estera y madera Teve cable
Otros Techo: Cemento Internet
Techo: Calamina, Eternit

*La información proporcionada en el cuadro 4 será validada con la visita domiciliaria respectiva.
5.2. Número de personas que ocupan la habitación o cuarto:
5.3. Indique algún parentesco:

5.4. Tenencia de Bienes de los Padres: 5.5. Tenencia del Estudiant

Casa Moto taxi Lapto Mesa
Camión Auto Cocina a Gas Sillas
Tractor Equipo de
Sonido Moto lineal Televisor
Terrenos Ganados Hervidora Otros

5.6 Situación de salud de la familia:

a) ¿Algún miembro de la familia padece de alguna enfermedad? Lugar dónde
Recibe recibe
Parentesco Enfermedad Tiempo Tratamiento el
tratamiento

* La información proporcionada en el cuadro 4 será validada con los documentos respectivos (certificado médico, declaración jurada, etc)
Observaciones:

VI. CROQUIS DE UBICACIÓN DOMICILIARIA:

 _______________________
Firma del Estudiante
DNI:

V. APRECIACIÓN PROFESIONAL:

________________
Firma /Sello de la TS
N° de Colegiatura:
 N°

equiere que los datos que se

Nº de DNI:

g)Talla:

3. Pobre
Extremo:

Ingreso
n Económico

Ocupación
 S/

Nº Cuartos (sin
incluir baño y
cocina)

1
2
3
4
5
6
7
8 a más

ar dónde

el
amiento
 E.F.P.
Fecha
OFC. TRABAJO SOCIAL

FICHA SOCIOECONÓMICA
La información que se consigne en este cuestionario es de carácter reservado y tiene el valor de Declaración Jurada, por lo que se requiere que lo
proporcionen sean verídicos.
I. DATOS GENERALES DEL ESTUDIANTE:
a) Apellidos y Nombres: b)Edad: c) Nº de DN

d) Sexo: F M e) Fecha de Nacimiento: f) Lugar de Procedencia:

g) Dirección Actual:

i) Seguro j) N° Cel./ Telef. del

h) Estado Civil: de Salud:
Essalud SIS Peso: Talla: estud.:

m) Cuantos hijos n) Con quienes viven ñ)Situación

l) Eres padre/madre: SI NO actual:
tienes: los niños:

o)Tipo de colegio en q) Año que culminn

el que estudió:
Público Privado p)Nombre del Colegio: colegio:

t) Padece alguna
r) Egreso mensual del Est. S/ s) Ingreso mensual del Est. S/ disacapacidad: Si No Cual

v)Lugar/Inst.
u) Trabaja: Si No donde labora:

II. COMPOSICIÓN FAMILIAR

Tipo de Familia: Nuclear/Completa ( ) Incompleta ( ) Extendida ( ) Reconstituida ( )
1. Padres y/o Tutor:
Grado de
Nº Apellidos y Nombres Edad Estado Civil Ocupación
Instrucción

3
Observaciones:
2. Hermanos dependientes de los padres:
Grado de Centro de
Nº Apellidos y Nombres Sexo Edad Estado Civil Instrucción Estudios/Labor

6
La informacioó n senñ alada en los cuadros seraó n sustentadas con las copias de DNIs respectivos.

Observaciones:
III. ASPECTO SOCIOECONÓMICO DEL ESTUDIANTE:
3.1. Situación de Dependencia del Estudiante
Papá S/ Mamá S/ Hrnos/as. S/ Independiente S/ Total
IV. EGRESO MENSUAL DEL ESTUDIANTE:
 Monto Monto Monto
Vivienda Gas Internet
Material de
Alimentación estudio Pasaje Monto total S/
Luz Material de Tevecable
Agua Aseo
V. CONDICIÓN DE LA VIVIENDA:
5.1. Condición de Vivienda del Estudiante:
Servicio de la
Su Vivienda es: Tipo de Vivienda: Material de la Vivienda: vivienda:
Alquilada Casa Independiente Material Noble Agua
Propia Departamento en Edificio Adobe Rústico Luz
Alojada Vivienda en Quinta Mixto (Adobe y ladrillo) Desagüe
Casa de un Familiar Casa Alquilada Material pre fabricado Teléfono
Prestada (Condición de cuidador) Cuarto Alquilado Estera y madera Teve cable
Otros Techo: Calamina, Eternit Internet
*La información proporcionada en el cuadro 4 será validada con la visita domiciliaria respectiva.
5.2. Número de personas que ocupan la habitación o cuarto:
5.3. Indique algún parentesco:
5.4. Tenencia de Bienes de los Padres: 5.5. Tenencia del Estudiante:
Casa Moto taxi Lapto Mesa
Camión Auto Cocina a Gas Sillas
Tractor Eq. sonido Moto lineal Televisor
Terrenos Ganados Hervidora Otros

5.6 Situación de salud de la familia:

a) ¿Algún miembro de la familia padece de alguna enfermedad?
Lugar dónde r
Parentesco Enfermedad Tiempo Recibe Tratamiento
el tratamien

* La información proporcionada en el cuadro 4 será validada con los documentos respectivos (certificado médico, declaración jurada, etc)
Observaciones:

VI. CROQUIS DE UBICACIÓN DOMICILIARIA:

 _____________________
Firma del Estudiante
DNI:

V. APRECIACIÓN PROFESIONAL:

________________
Firma /Sello de la TS
N° de Colegiatura:
 N°

quiere que los datos que se

c) Nº de DNI:

k) N° Cel.
Apoderado:

Situación
actual:

ño que culminno el
colegio:

Ingreso
pación Económico

Ocupación

S/
cio de la Nº Cuartos (sin
ienda: incluir baño y
cocina)
1
2
3
4
5
6 a más

Mesa
Sillas
Televisor
Otros

gar dónde recibe

el tratamiento