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MODELO DE
ORGANIZACIÓN Y GESTIÓN PARA LA
SEGURIDAD TOTAL
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
COMPLEMENTARIAS DE APOYO
INVESTIGACIÓN DE
ACCIDENTES E
INCIDENTES
Árbol de Causas
LA INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES A TRAVÉS
DEL ÁRBOL DE CAUSAS
El método del Árbol de Causas es un método de análisis que parte del accidente realmente ocurrido
y utiliza una lógica de razonamiento que sigue un camino ascendente hacia atrás en el tiempo para
identificar y estudiar las causas que lo han provocado y sus consecuencias.
El método parte del postulado de que no hay una sola causa sino múltiples causas de cada accidente
y que estas causas no son debidas solo a los errores técnicos o a los errores humanos.
Es cierto que al construir el árbol de causas, al ir remontándose hacia atrás en la cadena, en los
primeros eslabones de la cadena siempre nos encontramos una actividad del ser humano; esto se
debe a que si bien existe la posibilidad de que una persona haya cometido un error, esto es debido a
que anteriormente otra u otras personas no han podido, no han sabido o no han querido prevenir el
riesgo y por tanto se ha producido el accidente.
El proceso analítico que representa el estudio profundo de un accidente laboral —aceptando que no
existen causas únicas determinantes del mismo, dado que éstas pueden ser numerosas y encontrarse
además interrelacionadas— precisa de una metodología que permita detectar no sólo las causas y
concausas del accidente sino también las conexiones lógicas y cronológicas existentes entre ellas.
En tal sentido, la Superintendencia de Riesgos del Trabajo, considera que la metodología que mejor
se adapta al desarrollo de dicho proceso analítico es la denominada "Árbol de Causas", la cual se
establece a través de la Resolución S.R.T. Nº 1721/04-Programa para la Reducción de los
Accidentes Mortales (P.R.A.M.), en su Anexo I.
Por ello, como parte del P.R.A.M. y a fin de desarrollar una herramienta de investigación que
oriente a las A.R.T. y a los empleadores autoasegurados a investigar los accidentes de trabajo de
manera homogénea, la S.R.T. aprobó, mediante Circular G.P. y C. N° 001/2004, un nuevo
formulario de investigación de accidentes. Dicho formulario propone adoptar una metodología de
investigación que, basada en el Método Árbol de Causas, ponga en evidencia las relaciones entre
los hechos que han contribuido a la ocurrencia del accidente y profundizar en el análisis, hasta
llegar al conocimiento de sus causas primarias las que es necesario eliminar o controlar.
ETAPAS DE EJECUCIÓN
RECOLECCIÓN DE LA INFORMACIÓN
La recolección de la información es el punto de partida para una buena investigación de
accidentes. Si la información no es buena todo lo que venga a continuación no servirá
para el objetivo que se persigue.
Mediante la recolección de la información se pretende reconstruir ―in situ‖ las
circunstancias que se daban en el momento inmediatamente anterior al accidente y que
permitieron o posibilitaron la materialización del mismo.
Para asegurarnos que estamos recogiendo los datos de forma correcta deberemos seguir
la siguiente metodología de recolección de información:
¿Cuándo?
Realizando la investigación lo más pronto posible después del accidente. A pesar de que
el shock producido por el accidente torne la investigación más delicada, obtendremos una
imagen más fiel de lo que ocurrió si la recolección de datos es efectuada inmediatamente
después del accidente. La víctima y los testigos no habrán olvidado nada y aún no habrán
reconstruido la realidad razonando a posteriori sobre los hechos producidos, digamos que
la información se debe recoger ―en caliente‖.
¿Dónde?
Reconstruyendo el accidente en el lugar donde ocurrieron los hechos.
Esto nos permitirá recabar información sobre la organización del espacio de trabajo y la
disposición del lugar. Se recomienda la realización de un dibujo o croquis de la situación
que facilite la posterior comprensión de los hechos.
¿Por quién?
Por una persona que tenga un buen conocimiento del trabajo y su forma habitual de
ejecutarlo para captar lo que ocurrió fuera de lo habitual. Habitualmente quien realiza las
investigaciones de los accidentes son los técnicos del Servicio de Prevención, sin
embargo es evidente que para que la investigación sea realmente efectiva, habrá que
tener en cuenta la opinión tanto de las personas involucradas como de quienes conocen
perfectamente el proceso productivo.
¿Qué son?
Hechos: son datos objetivos. Se encargan de describir o medir una situación, no hace
falta investigarlos ya que son afirmaciones que se hacen con total certeza, nadie las
puede discutir porque son reales.
Interpretaciones: informaciones justificativas o explicativas de un suceso basadas en
normativas no corroboradas.
Juicios de valor: opiniones personales y subjetivas de la situación.
TOMA DE DATOS
Aunque no existe una norma general respecto a la recolección de información de los
testigos, es recomendable hacerlo en primer lugar de forma independiente y, una vez
analizada (tanto la información de los testigos como la recabada por el investigador), se
realizará la entrevista conjunta, con el fin de aclarar las posibles contradicciones que
hayan surgido.
Para que la información obtenida de los testigos sea lo más próxima a la realidad
conviene no tomar notas delante del entrevistado, pues psicológicamente le hace estar
más tranquilo; si tomamos notas delante de él puede pensar en las repercusiones de sus
respuestas, tanto para él como para el accidentado y/o sus compañeros, lo que puede
llevar a ocultar información, sobre todo en lo concerniente con las variaciones sobre el
proceso establecido.
Hay que evitar preguntas que:
Fuercen la respuesta
Impliquen cumplimiento de normativa
Induzcan a justificación.
HECHO
HECHO
PERMANENTE
VINCULACIÓN
VINCULACIÓN APARENTE
Es decir, para los hechos nº 3, 6, 7 y 9 (ó los más próximos a ellos sobre los que se
pueda actuar) le corresponderá una o varias medidas de corrección inmediatas y con ello
impediremos que ese y otros accidentes no ocurran.
Puede darse la circunstancia de que ante un hecho determinado no se pueda aplicar una
medida de corrección inmediata y se tenga que pensar en medidas a más largo plazo,
pero en todo caso, estamos hablando de medidas preventivas para prevenir el propio
accidente que estamos investigando.
1. La medida preventiva ha de ser estable en el tiempo, es decir que con el paso del
tiempo la medida no debe perder su eficacia preventiva.
2. La medida no debe introducir un coste suplementario al trabajador/a, es decir, la
medida no debe introducir una operación suplementaria en el proceso.
3. La medida preventiva no debe producir efectos nefastos en otros puestos.
Elaboración de medidas preventivas generalizadas a otros puestos
La cuestión que ahora se plantea es saber qué factores presentes en otras situaciones
diferentes al accidente que estamos investigando nos revela el árbol, con el fin de que se
actúe sobre éstos con miras a evitar no sólo que se produzca el mismo accidente sino
otros accidentes en otras situaciones.
Para entenderlo mejor, los factores que queremos saber son aquellos hechos que aun
habiendo causado el accidente que estamos investigando también podrían producir
accidentes en otros puestos de trabajo, son los denominados Factores Potenciales de
Accidente (FPA).
Por ejemplo, si un accidente está producido porque fallan los frenos de una carretilla
elevadora en un almacén de cítricos, la medida correctora inmediata sería reparar los
frenos de ésta carretilla elevadora que ha producido el accidente y el FPA sería: falta de
mantenimiento de los vehículos de elevación y transporte de cargas en la empresa.
Como podemos observar el FPA se formula como un hecho causante del accidente, pero
no sobre el accidente investigado en el momento de la construcción del árbol, sino
ampliándolo a la totalidad de la empresa.
Es importante en la formulación de FPA que no se generalice en exceso ya que esto
generaría que la aplicación de la medida preventiva sobre el FPA sea tan extensa que se
pierda; por ejemplo si como FPA del accidente anterior de la carretilla elevadora
ponemos: falta de mantenimiento de equipos de trabajo, esto da por supuesto
demasiados equipos de trabajo a mantener, es decir estaríamos hablando de
mantenimiento de vehículos, puentes grúa, maquinaria…, con lo cual pierde concreción.
RECUERDE:
ACCIDENTE Nº
FACTORES
FACTORES DEL MEDIDAS DE
POTENCIALES DE
ACCIDENTE CORRECCIÓN
ACCIDENTES (FPA)
- - -
- - -
- - -
¿Qué son…?
Factores del accidente: se extraen del análisis del accidente, son los hechos de cada
una de las ramas del árbol sobre los que debemos y podemos actuar, conviene que sean
los que están más cerca de los extremos, así prevenimos sobre toda la rama.
Medidas de corrección: son las medidas preventivas inmediatas y que se deben aplicar
sobre el propio accidente.
Factores Potenciales de Accidente (FPA): hecho que potencialmente puede causar
accidentes en varios puestos de trabajo de la empresa y que lo formulamos a partir de un
factor de accidente del propio que estamos investigando.
Con la ficha Nº 1 extraemos a partir de cada accidente ocurrido los factores de accidente,
las medidas de corrección inmediatas y los FPA; ahora lo que vamos a hacer es de cada
uno de los FPA del accidente investigado vamos a ver en que otros puestos de trabajo
están presentes y que medidas preventivas a más largo plazo se aplicarían en cada uno
de esos puestos de trabajo, para ello utilizaremos la siguiente ficha Nº 2:
- -
- -
- -
Una vez que tenemos toda la información recogida hasta ahora, es decir, factores de
accidente, medidas de corrección inmediatas, FPA y puestos de la empresa donde se
pueden dar esos FPA, además del puesto donde ocurrió el accidente, podemos elaborar
otra ficha Nº 3 que clasificaría los distintos FPA que hay en cada puesto de trabajo, la
ficha quedaría de esta manera:
- -
- -
- -
Por ejemplo, un trabajador que está en el taller sufre una descarga eléctrica al utilizar un
taladro cuya clavija estaba en mal estado.
Si rellenamos las fichas vistas hasta este momento sería:
Ficha Nº 1
ACCIDENTE Nº
FICHA Nº 2
PUESTOS, EQUIPOS,
MEDIDA PREVENTIVA
LOCAL
Con esta última ficha lo que hemos conseguido es que para cada FPA formulado a partir
de la investigación de un accidente tengamos una lista de distintos puestos de trabajo de
la empresa donde también aparece este mismo FPA.
Una vez que tenemos toda la información recogida hasta ahora, es decir, factores de
accidente, medidas correctoras inmediatas, FPA y puestos de la empresa donde se
pueden dar esos FPA además del puesto donde ocurrió el accidente, podemos elaborar
Volviendo al ejemplo del trabajador que sufre la descarga eléctrica, la ficha quedaría así:
FACTORES POTENCIALES
MEDIDAS DE PREVENCIÓN
DE ACCIDENTE (FPA)
1. Poder registrar los FPA por puesto de trabajo y saber por cada puesto de trabajo
cuales son los FPA que les afectan.
2. Ante la presencia de un FPA en cualquier puesto de trabajo, estableciendo las
medidas preventivas apropiadas podemos evitar el accidente, digamos que nos
antepondríamos al accidente.
R Que los compañeros no hicieran uso del extintor para apagar los
pantalones.
P ¿Qué tuvo que ocurrir para que el operario intentara apagar las
llamas con los pies?
P ¿Qué tuvo que ocurrir para que los compañeros del accidentado
no hicieran uso del extintor para apagar las llamas prendidas en
los pantalones?
Como se aprecia, las causas primarias del árbol causal son fundamentales fallos
organizativos que son los que permiten que los fallos técnicos o de comportamiento
humano no estén debidamente controlados.
La representación gráfica de los resultados obtenidos se indica en el siguiente gráfico,
que contribuye a dar una visión global de las distintas causas actuantes.
Este Programa está contenido en el Anexo a esta Resolución, cuyo fin es la reducción
sustancial de los accidentes de trabajo mortales. (Publicado en el B.O. Nº 3553 del
22/12/04)
1. Introducción
El accidente mortal es la consecuencia de mayor repercusión e importancia que se deriva de las
deficiencias de la seguridad en los lugares de trabajo. Es, sin dudas, el hecho más negativo que puede
ocurrir en los mismos.
Conforme a las estadísticas disponibles que reflejan sólo el sector cubierto por la Ley de Riesgos del
Trabajo, las víctimas mortales de accidentes laborales —incluyendo los "in itinere"— ascienden a un
promedio aproximado de DOS (2) trabajadores por día. La mitad de estos accidentes se produce en
empresas con menos de CINCUENTA (50) trabajadores.
Esta evidencia, junto con los resultados de otras estadísticas y estudios, subraya firmemente la necesidad
de implantar programas más rigurosos de prevención de accidentes. Volver a casa sano y salvo del trabajo
es un derecho humano básico; nadie debería morir o lesionarse por causa de accidentes de trabajo.
Este drama humano constituye un reto ético, ya que con los conocimientos y recursos existentes, estas
muertes pueden evitarse.
La mortalidad por accidentes de trabajo en nuestro país, excede la de otros en forma notable. Ajenos a su
tasa de mortalidad, son muchos países los que cuentan con programas de reducción de accidentes de
trabajo. Parten de la base de considerar que no es ni jurídica ni moralmente admisible que un trabajador
pierda la vida en el lugar donde fue a buscar el debido sustento para sí y su familia.
Las A.R.T. tienen la obligación de investigar todos los accidentes mortales, dar las recomendaciones para
que no se repitan y enviar el informe de las investigaciones de aquéllos a la S.R.T.
La S.R.T. debe conocer si las investigaciones realizadas por las A.R.T. son correctas si éstas han
efectuado la verificación "in situ" correspondiente; si las recomendaciones que dan a las empresas son las
apropiadas y si las empresas ponen en práctica estas recomendaciones.
Tanto el Estado Nacional como las provincias deben ejercer sus atribuciones de investigar los accidentes
mortales y ya que esta tarea está en manos de las A.R.T., es natural el control de ellas en este campo por
la S.R.T.; la que a su vez ha capacitado debidamente a su personal para alcanzar los fines que la L.R.T. le
impone.
2. Objetivos
2.1. General: Lograr una reducción sustancial de los accidentes mortales, como mínimo del VEINTE POR
CIENTO (20%) durante el transcurso de los próximos TRES (3) años.
2.2. Específicos:
• Propender al mejoramiento de las condiciones y medio ambiente de trabajo, con la participación activa de
los trabajadores, a través de sus delegados o los comités de higiene y seguridad que integren.
(9) Zona del Cuerpo (10) Naturaleza de la (11) Forma de Accidente (12) Agente Causante
Afectada Lesión
Lugar del Accidente (Calle, Nº, Piso, Dpto.): Ciudad Provincia C.P.A. Teléfono
(30) Otros datos del lugar y centro de trabajo donde ha ocurrido el accidente:
Apellido: Nombres:
2.
3.
4.
5.
Datos del Profesional de la ART ó EA que elabora el Informe de Investigación del Accidente:
Apellido: Nombres:
Datos de las personas entrevistadas para elaborar el Informe de Investigación del Accidente:
Apellido: Nombres:
Apellido: Nombres:
(46) REGISTRO DE CAUSAS Y CIRCUNSTANCIAS DEL ACCIDENTE DE TRABAJO (a completar por la SRT)
INSTRUCTIVO
Deben informarse completamente en todos los casos (Apellido y Nombres, CUIL/DNI, Fecha Nac., Sexo, Domicilio del Accidentado
(Calle y Nº), Teléfono, Ciudad, Provincia)
El campo referido al CPA (Código Postal Argentino) será información de carácter obligatorio para todas las localidades del país
cubiertas con esta codificación.
1 Argentina
2 Bolivia
3 Brasil
4 Chile
5 Paraguay
6 Uruguay
7 Otros (describir)
(2) Ocupación: Descríbase la ocupación o profesión de la manera más detallada y precisa posible; por ejemplo no es suficiente con
poner "operador de máquina", debe poner "operador de máquina para fabricar productos de madera" u "operador de máquina para
fabricación de productos textiles", etc. Se codificará de acuerdo con la última Versión de la Clasificación Internacional Uniforme de
Ocupaciones (CIUO) vigente (Ver Res. SRT 31/97 y modificatorias).
(3) Antigüedad en el puesto de trabajo: Se trata de la antigüedad en el puesto de trabajo desempeñado en el momento del
accidente y tendrá como límite máximo el tiempo de antigüedad en la empresa. Se consignará en meses y/o días en caso de ser
inferior al mes.
(4) Tipo de contrato: El código se corresponde con el que se consigna, para cada trabajador, en la Ley de Contrato de Trabajo y sus
modificatorias:
000 Contrato Modalidad Promovida. Reducción 0%
001 A tiempo parcial: Indeterminado
002 Becarios
003 De aprendizaje l.25013
004 Especial de Fomento del Empleo: L.24465
005 Fomento del empleo. L. 24013 y 24465
006 Lanzamiento nueva actividad. Idem 005
007 Período de prueba. Leyes 24465 y 25013
008 A Tiempo completo indeterminado
009 Practica laboral para jóvenes
010 Pasantías. Ley Nro. 25165. Dec. 340/92
011 Trabajo de temporada. Ley 20744
Deben informarse completamente en todos los casos (Razón Social y CUIT, Domicilio -Calle y Nº-, Teléfono, Ciudad, Provincia)
El campo referido al CPA (Código Postal Argentino) será información de carácter obligatorio para todas las localidades del país
cubiertas con esta codificación.
(6) Actividad económica principal: Consígnese la actividad principal, entendiendo por tal aquella a la que se dedica la mayor parte
de los trabajadores. La actividad económica debe describirse de la manera más detallada y precisa posible; por ejemplo: no es
suficiente con poner "industria de la madera", deberá poner "aserrado y cepillado de la madera" o "fabricación de piezas de
carpintería y ebanistería para la construcción", etc. Se codificará a 6 dígitos de la CIIU Revisión 2.
(7) Dotación actual del empleador: Se consignará la dotación que tenía el empleador cuando ocurrió el accidente.
DATOS DE LA ART o EA
(9) Zona del Cuerpo Afectada: Además de una breve descripción literal, se consignará el código que corresponda (ver Tabla Nº 10
Código Zona Cuerpo (Res. SRT 31/97 y modificatorias).
001 Región craneana (cráneo, cuero cabelludo)
002 Ojos (con inclusión de los párpados y/o la órbita y/o del nervio óptico)
006 Boca (con inclusión de labios y/o dientes y/o lengua)
009 Cara (ubicación no clasificada en otros epígrafes)
010 Nariz y senos paranasales
012 Aparato auditivo
015 Cabeza, ubicaciones múltiples
016 Cuello
(42) SEGUIMIENTO DE LAS MEDIDAS CORRECTIVAS: Consignar la medida correctiva a la que efectúa el
seguimiento, la fecha de verificación correspondiente, y la fecha que corresponda al cumplimiento o
incumplimiento de la recomendación verificada.