FICHA CLINICA

Datos Personales:

Nombre: ………………………………………………………………………… Sexo: ………………….

Rut:…………………………… Fecha de nacimiento: ……………………… Edad:………………….

Telefono 1: ………………………Telefono 2: ……………………… Telefono fijo: ……………………

Dirección:……………………………………………… Comuna:………………………………………

Prevision:……………………………. Profesión: ………………………………………………………..

Anamnesis Proxima:

Motivo de consulta:………………………………………………………………………………………

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Anamnesis Remota Personal:

Antecedentes mórbidos:
ENFERMEDAD SI NO ENFERMEDAD SI NO

1. Hepatitis 9. Diabetes

2. Hipertensión 10. Alt. Respratoria

3. Alt. Hepatica 11. Alt. Renales

4. Alt. Cardiològica 12. Alt. Gastricas

5. Alt. Inmunologica 13. Cáncer

6. Alt. Quirúrgicos 14. Sida

7. Embarazo 15. Epilepsia

8. VIH 16. Otros

Observaciòn:

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Alergias:
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Medicamentos:
Nombre Principio activo Dosis Frecuencia

Habitos:
SI NO FRECUENCIA

Drogas

Queilofagia

Onicofagia

Tabaco

Respiración bucal

Succion digital

Apretamiento

Alcohol

Otros

Anamnesis Remota Familiar:

Familiar Antecedentes Morbidos

Padre

Madre

Hermano (a)

Hermano (a)

Abuelo

Abuela
EXAMEN FISICO GENERAL:
Aspecto fisico del paciente :

Posición y decubito:
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Marcha:
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Facies:
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Estado de conciencia:
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Constitución y estado nutricio:

……………………………………………… Peso (kg) __________ IMC __________
……………………………………………… Talla (m) _________

Piel:
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Ganglios:
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EXAMEN DE CABEZA Y CUELLO

CRÁNEO: Mesocefálico Dolicocefálico Braquicefálico

CARA: Mesoprosopo Leptoprosopo Europrosopo

NARIZ: No proporcionada Proporcionada

TABIQUE: Recto Desviado

Cuánto:
LINEA MEDIA Superior Simétrica Asimétrica Coincide con Superior si no
FACIAL: la dental mm

Cuánto:
Inferior Simétrica Asimétrica Inferior si no
mm

PERFIL: Recto Cóncavo Convexo

TERCIOS FACIALES

EXAMEN DE ………………………………………
MÚSCULOS DE Normales Presencia de dolor ………………………………………
CABEZA Y CUELLO: ………………………………………
RANGO DE ………………………………………
MOVIMIENTO Normal Presencia de dolor ………………………………………
CERVICAL: ………………………………………

Observaciones:
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ATM:
Izquierda SI NO Derecha SI NO

DOLOR DOLOR

RUIDO RUIDO

Observaciones:
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8. EXÁMEN ESTOMATOLÓGICO

ESTRUCTURAS

NORM NORM
AL AL

SI N SI N
O O

1. Labio superior 11. Paladar duro

2. Labio inferior 12. Piso de boca

3. Comisuras 13. Dorso de lengua

4. Mentón 14. Vientre de la lengua

5. Frenillos 15. Glándulas parótidas

6. Surcos vestibulares 16. Glándulas sublinguales

7. Carrillos 17. Glándulas submaxilares

8. Procesos alveolares 18. Glándulas salivares menores

9. Región faríngea 19. Maxilar superior

10. Paladar blando 20. Maxilar inferior

Observaciones:
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