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PREFAZIONE

Il trattamento video-endoscopico dell’ernia inguinale sta guadagnando popolarità e

consensi.

Il modesto o assente dolore post-operatorio, la rapida ripresa delle normali attività e l’ottimo

risultato estetico rappresentano i principali vantaggi che l’approccio mini-invasivo offre rispetto

alle tradizionali tecniche aperte.

La TEP (Totally extraperitoneal endoscopic hernia operation) è, tra le varie tecniche mini-

invasive, quella che oggi offre le migliori garanzie di successo. La TEP prevede il posizionamento

di una rete protesica pre-peritoneale per via totalmente extra-peritoneale. Essa consente di

sommare i vantaggi delle tecniche aperte con quelli delle tecniche mini-invasive: la cavità

peritoneale non è violata, le incisioni sono piccole e la rete è posizionata in sede pre-peritoneale a

occludere tutti i possibili orifizi erniari.

La TEP è oggi eseguibile, in casi selezionati e con rapido training per il chirurgo, anche in

anestesia locale.
ANATOMIA CHIRURGICA
La regione anatomica interessata dalla TEP comprende lo spazio pre-peritoneale al di sotto

dell’ombelico, la regione retro-pubica o pre-vescicale e lo spazio retro-peritoneale inferiore

occupato dai vasi iliaci e dal muscolo ileo-psoas (Fig. 1). Si tratta in realtà di un unico spazio

occupato da tessuto connettivo areolare e adiposo facilmente dissociabile che riveste la cavità

peritoneale e si insinua tra pube e vescica.

Lo scollamento del sacco peritoneale dalla parete addominale anteriore, dai vasi iliaci e dal

muscolo ileo-psoas e la liberazione della vescica dal pube creano lo spazio operatorio

indispensabile per la riduzione del sacco erniario, il riconoscimento dell’orifizio parietale ed il

sicuro posizionamento ed ancoraggio della rete protesica.

Lo spazio pre-peritoneale è compreso tra la parete addominale anteriore e il peritoneo.

La parete anteriore è costituita dalla faccia posteriore dei muscoli retti medialmente e del muscolo

trasverso dell’addome lateralmente. Il limite inferiore è costituito dal pube medialmente e dal

ligamento inguinale lateralmente: a queste strutture si inseriscono i muscoli retti ed il muscolo

trasverso. I vasi epigastrici inferiori la percorrono dal basso all’alto in senso latero-mediale e

rappresentano un importante punto di repere per la classificazione del tipo di ernia e per il

reperimento dell’orifizio inguinale interno, del deferente e dei vasi spermatici. L’orifizio inguinale

interno è situato lateralmente ai vasi epigastrici immediatamente al di sopra del ligamento

inguinale: da esso fuoriescono nel maschio il deferente, diretto medialmente e in basso, e i vasi

spermatici diretti postero-lateralmente. Nella femmina ne fuoriesce il ligamento rotondo dell’utero

che si dirige medialmente e in basso.

Lo spazio pre-peritoneale si continua in basso e medialmente nella regione retro-pubica, situata

tra il pube e la vescica. La parete anteriore è costituita dalla faccia posteriore del pube il cui

margine superiore lateralmente è rivestito dal lucente ligamento di Cooper. Nella sua porzione

laterale, in prossimità della vena iliaca, la regione è attraversata dall’arcata anastomotica che
connette i vasi epigastrici a quelli otturatori. La vescica costituisce la parete posteriore della

regione.

Lo spazio retro-peritoneale inferiore è occupato lateralmente dal muscolo ileo-psoas e

medialmente dai vasi iliaci che raggiungono l’arto inferiore passando al di sotto del ligamento

inguinale. Il dotto deferente nel maschio ed il ligamento rotondo nella femmina decorrono

dall’orifizio inguinale interno in basso e medialmente, incrociando la vena iliaca. I vasi spermatici

invece si dirigono posteriormente e lateralmente incrociando l’arteria iliaca.

Il nervo cutaneo laterale della coscia e la branca femorale del nervo genito-femorale decorrono in

avanti e lateralmente sulla faccia superiore del muscolo ileo-psoas.

Si definiscono ernie oblique esterne quelle in cui il sacco erniario si fa strada attraverso l’orifizio

interno del canale inguinale, posto al di sopra del ligamento inguinale e lateralmente ai vasi

epigastrici (Fig. 2).

Ernie dirette sono invece quelle in cui l’orifizio è situato medialmente ai vasi epigastrici e al di

sopra del ligamento inguinale.

Nelle ernie crurali il sacco si fa strada al di sotto del ligamento inguinale medialmente alla vena

iliaca.
STRUMENTARIO

Lo strumentario utilizzato per l’esecuzione dell’ernioplastica con tecnica T.E.P. consiste di pochi

ferri chirurgici per l’apertura e la sutura della cute e della fascia muscolare, di un’ottica da 25 o

30°, di un pallone “extra view” scollatore del piano peritoneale e di trocar e strumentario comuni

a tutta la chirurgia laparoscopica.

Lo strumentario chirurgico di uso comune, elencato nella tabella 1, viene utilizzato per l’apertura e

la sutura della cute e della fascia anteriore del m. retto addominale.

Tab. 1

2 pinze chirurgiche da 14 cm;

1 bisturi con lama n° 11;

2 Farabeuf 12 cm;

1 forbice Maio curva da 14 cm;

2 Kocher curvi da 14 cm;

1 Portaghi.

Lo scollamento del piano preperitoneale avviene mediante un trocar con pallone scollatore

trasparente (fig.3 ).

Il trocar con pallone scollatore, utilizza un palloncino dilatabile per separare i piani tissutali ed

inoltre permette l’introduzione dell’ottica al suo interno, offrendo così la visione diretta della

preparazione del piano preperitoneale.

Terminata la preparazione del piano preperitoneale il trocar viene sostituito con altro trocar da 10

mm con ancora a palloncino (fig.4). Questo trocar presenta la caratteristica di fissarsi alla parete

ed offre una buona tenuta della CO2, fattore di discreta importanza dal momento che la cavità

preperitoneale è piccola ed è pertanto importante mantenere la pressione di CO2 al livello

ottimale.
Gli strumenti endoscopici vengono inseriti tramite due trocars operatori da 5 mm, lunghi 7 cm

(fig.5).

Questi trocars possono essere molto semplici poiché vengono introdotti in uno spazio, quello

preperitoneale, senza rischi chirurgici e devono avere la caratteristica di essere il meno

ingombranti possibile dal momento che essi vengono posizionati discretamente vicini.

Gli strumenti utilizzati per la dissezione sono quelli comuni a tutta la chirurgia laparoscopica

(fig.6, 7, 8)

La rete utilizzata è una rete in monofilamento di polipropilene , a maglie larghe, della dimensione

di 8 x 13 cm. La rete in monofilamento di polipropilene viene comunemente ritenuta a basso rischio

di infezione e la struttura a maglie larghe offre maggiore stabilità della posizione della rete stessa

rispetto ai tessuti.

La suturatrice meccanica è necessaria alla fissazione della rete alla parete addominale (fig.9 ). La

suturatrice Protack è quella da noi scelta sia per le sue ridotte dimensione (utilizza un accesso da 5

mm) che per l’ottima tenuta delle sue spirali lunghe 4mm che, una volta “sparate”, si retraggono a

2,5 mm incollando la rete sia alle strutture legamentose che a quelle muscolari.
SELEZIONE DEI PAZIENTI

Trattandosi di un intervento che affronta in anestesia locale regioni anatomiche relativamente

profonde è indispensabile un’accurata selezione dei pazienti. L’impiego di CO2 per

l’insufflazione nello spazio extra-peritoneale pone inoltre problemi di ipercapnia se

l’intervento è prolungato.

Attualmente escludiamo dalla tecnica i pazienti ansiosi, gli obesi, quelli con grave insufficienza

respiratoria e quelli con ernia inguino-scrotale di importanti dimensioni.

Nelle urgenze preferiamo di regola l’accesso video-laparoscopico trans-peritoneale in anestesia

generale che consente di verificare le condizioni di vitalità dell’ansa intestinale strozzata.


ANESTESIA

L’anestesia locale nell’ernioplastica con tecnica TEP si propone di anestetizzare la cute ed il

sottocute della sede d’inserzione dei trocars, la regione inguinale ed il peritoneo parietale.

La miscela anestetica da noi utilizzata è elencata nella tabella (Tab. 1).

Tab. 1

Mepivacaina 1% 40 ml

Bupivacaina con adr. 1:80.000 0,5% 10 ml

Bicarbonato 7,5% 10 ml

Sol. Fisiologica 0,9% 100 ml

Gli anestetici usati appartengono alla classe degli Amino amidi e pertanto con bassa allergenicità,

offrono un buon “onset” o velocità d’azione, una buona durata, un’azione omogenea sui vari tipi

di fibre nervose dei nervi periferici oltre che una bassa tossicità locale e generale ai dosaggi

proposti.

La mepivacaina, in particolare, ha un “onset” rapido con una durata d’azione intermedia oltre ad

un effetto vasocostrittore; queste caratteristiche peculiari offrono al chirurgo la possibilità di

eseguire l’anestesia direttamente sul letto operatorio e di iniziare l’intervento chirurgico senza

attendere.

La bupivacaina ha un “onset” più lento a fronte di una durata 2-3 volte superiore alla lidocaina;

essa inoltre, per le sue caratteristiche chimico-fisiche determina un’eccellente blocco delle diverse

fibre nervose (tab. 2)


Tabella 2 Classificazione delle fibre nervose

CONDUZIONE/
CLASSIFICAZIONE LOCALIZZAZIONE DIAMETRO VELOCITA
BIOFISICA ANATOMICA MIELINA (MSA) Funzione

Fibre A
A alfa Afferenti a si 6-22 30-85 Motoria e
A beta ed efferenti propriocettiva
da muscoli
e articolazioni
A gamma Efferenti dai 5'1 3-6 15-35 Tono muscolare
fusi muscolari
A delta Radici 5'1 1-4 5-25 Dolore
sensitive Temperatura
e nervi Tatto
periferici
afferenti

Fibre B Simpatiche si <3 3-15 Vasomotoria


pregangliari Visceromotoria
Sudorazione
Piloerezione
Fibre C Simpatiche No 03-1.3 0.7-1.3 Vasomotoria
SC postgangliari Visceromotoria
Sudorazione
Piloerezione
drC Radici No 0.4-1.2 0.1-2.0 Dolore
sensitive Temperatura
e nervi Tatto
periferici
afferenti

Da Carpenter RL, Mackey DC: Local anesthetics. In Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK, editors: Clinical anesthesia, PhiladeIphia, 1989, IB Lippincott.

La presenza di adrenalina riduce l’assorbimento plasmatico dell’anestetico, accorciando il tempo

d’azione ed aumentandone la durata, trattenendo l’anestetico nella zona d’iniezione.

Il bicarbonato innalza il pH e pertanto aumenta la percentuale ionizzata di anestetico, offrendo

così un miglior “onset time”.

L’aggiunta di soluzione fisiologica ci rende disponibile la quantità di liquido necessaria per

diffondere con certezza l’anestetico in prossimità delle fibre nervose mediante iniezione percutanea.

L’anestesia inizia infiltrando con 20 ml di miscela la cute ed il sottocute in regione immediatamente

sottombelicale ( fig. 10 ).

Il secondo punto di iniezione prevede l’infiltrazione dei nervi ileoinguinale ed ileoipogastrico,

situati tra lo strato fasciale del m. obliquo esterno, obliquo interno ed il trasverso dell’addome.
Questi nervi provvedono alla sensibilità dell’area situata sopra il legamento inguinale, dello scroto

e della radice del pene nell’uomo e delle grandi labbra e del pube nella donna.

La sede di iniezione si trova ca. 1 cm medialmente ed 1 cm inferiormente alla spina iliaca superiore

per la profondità di 3 – 4 cm ca. In questa sede vengono iniettati altri 20 ml di soluzione.

La terza sede di infiltrazione è quella relativa al nervo genitofemorale responsabile della sensibilità

delle strutture che percorrono il canale ingiunale e della cute della regione inguinale mediale.

La sede di iniezione di altri 20 ml di soluzione è appena mediale al tubercolo pubico ad una

profondità di 3 cm ca. .

Terminata l’anestesia della regione inguinale rimane ancora scoperto il m. retto addominale e la

cute tra l’ombelico ed il pube che corrisponde alla sede d’inserzione dei due trocars operatori. Con

ago lungo 9 - 11 cm si infiltra il sottocute lungo la linea mediana fino al pube con altri 20 ml di

soluzione.

Il muscolo retto addominale viene infiltrato sotto visione diretta, una volta aperta la sua fascia

anteriore con ago lungo 9 - 11 cm, con 20 - 40 ml di soluzione anestetica .

Il peritoneo parietale, innervato dai nervi spinali del metamero corrispondente, viene anestetizzato

con tecnica “splash” con i restanti 40 - 60 ml di soluzione dopo aver scollato il piano

preperitoneale sulla linea mediana. La CO2 che verrà introdotta successivamente potenzia l'effetto

dell’anestetico introdotto nel piano preperitoneale riducendo il pH intracellulare ed aumentando la

forma non ionica dell’anestetico.

Il paziente viene preparato somministrando alla preanestesia, 30 min. prima dell’intervento, 20 gtt

di Diazepam.

Durante l’intervento vengono somministrati in bolo 100 – 200 gamma di fentanil e.v., a cui si

associano 1 – 3 ml di midazolam se aumenta lo stato d’ansia.


TECNICA CHIRURGICA

Il paziente è in posizione supina e l'operatore (Fig.11 ) si pone dal lato opposto dell'ernia. Anche

l'aiuto, che tiene la telecamera, si pone dalla stessa parte dell'operatore verso la testa del malato.

Il monitore è posto ai piedi del paziente e lo strumentista dal lato dell'ernia.

La tecnica chirurgica dell’ernioplastica preperitoneale prevede sostanzialmente 3 tempi

chirurgici: la preparazione del piano preperitoneale, la riduzione dell’ernia, il posizionamento

della rete.

L’intervento inizia con un’incisione sulla linea mediana, longitudinale o trasversale, sottombelicale

di 1 cm ca.. Raggiunta la fascia anteriore del muscolo retto dal lato dell’ernia, la si incide per un

cm. Ca. con il bisturi.

La preparazione del piano preperitoneale inizia con l’introduzione di un dito (Fig.12) tra il

muscolo retto addominale e la fascia posteriore, scollando sia verso il pube che lateralmente. La

preparazione del piano preperitoneale sulla linea mediana viene eseguita sotto visione mediante

trocar a pallone “extra view” che viene introdotto nel piano sottomuscolare fino a toccare il

pube(Fig.13 ). Si introduce quindi l’ottica nel trocar e si inizia a gonfiare il pallone. Sotto visione si

ha scollamento dei tessuti con l’esposizione del pube e della porzione mediale del Cooper

anteriormente, del muscolo retto addominale superiormente, dei vasi epigastrici lateralmente.

Riconosciuti quindi i principali reperi anatomici, si estrae il trocar a pallone e si introduce il trocar

per l’ottica che si fissa alla parete e da cui viene introdotta la CO2 con una pressione di 9 cm/H2O.

I trocars operatori da 5 mm vengono inseriti sotto visione sulla linea mediana ad una distanza di

ca. 3 cm dal pube e dall’ombelico(Fig.14 ).

Il completamento della dissezione del piano preperitoneale avviene per via smussa usando come

repere i vasi epigastrici dopo aver instillato il cocktail anestetico nello spazio pre-peritoneale (Fig.

15). Lateralmente agli epigastrici si scolla il peritoneo dalla parete muscolare fino a raggiungere
il muscolo psoas. Seguire il Cooper potrebbe rivelarsi un errore poiché la camera di lavoro è

ancora piccola e questa dissezione porta fatalmente alla vena femorale.

Terminata la preparazione del piano preperitoneale si possono riconoscere tutte le strutture

anatomiche coinvolte nella patologia erniaria e pertanto risulta agevole individuare l’ernia (Fig.

16 ).

La riduzione dell’ernia avviene anch’essa per via smussa(Fig. 17 ). In genere il sacco erniario si

trova sopra il funicolo. Il sacco ha colore bianco traslucido e mano a mano che viene liberato può

essere ridotto facilmente in addome. Va ricercato e ridotto un eventuale lipoma che nel caso

dell’ernia obliqua esterna è laterale al sacco. Il sacco va liberato fino alla separazione del decorso

del deferente da quello dei vasi. Bisogna prestare particolare attenzione a sezionare tutte le lacinie

che sono sempre presenti lateralmente ai vasi poiché in questa sede che è quella del “triangolo

elettrico o del dolore” (dove decorrono i nervi cutaneo laterale della coscia e la branca femorale

del n. genitofemorale), la rete non viene fissata e pertanto può essere dislocata. Prima di procedere

al posizionamento è utile controllare che non vi sia del tessuto adiposo impegnato nell’anello

crurale e che il legamento di Cooper sia ben preparato(Fig. 18).

La rete in polipropilene (8 X 13 cm) viene introdotta dal trocar da 10 mm in sede ombelicale.

Il posizionamento della rete avviene quindi avendo cura che essa copra tutta la parete addominale

dalla fine del pube al m. psoas, per un’altezza di 6 – 7 cm, coprendo così tutti gli orifizi erniari

inguinali. La fissazione della rete avviene mediante suturatrice meccanica Protack, introdotta dai

trocar operatori da 5 mm, ancorandone il margine inferiore al pube ed al Cooper, il suo margine

superiore alla parete muscolare(Fig. 19, 20, 21). L’angolo inferolaterale, come già detto non viene

fissato, ma adagiato sullo psoas.

L’intervento si conclude con la desufflazione e la sutura delle breccie chirurgiche.


CONCLUSIONI

L’ernia inguino-crurale rappresenta una delle patologie più comuni ed ha un enorme impatto

socio-economico.

Le tecniche tension-free “aperte” sono oggi largamente impiegate per la semplicità di esecuzione,

il basso rischio, il basso tasso di complicanze, i buoni risultati a distanza e per la possibilità di

essere eseguite in anestesia locale in regime ambulatoriale.

Le tecniche video-endoscopiche si stanno diffondendo, nonostante i maggiori costi, per il minor

dolore post-operatorio ed il rapido periodo di convalescenza. La loro introduzione è tuttavia

ostacolata dalla necessità della anestesia generale e, nel caso della TAPP, dall’approccio trans-

peritoneale con i rischi che esso, pur in bassa percentuale, comporta.

L’approccio totalmente pre-peritoneale con tecnica mini-invasiva (TEP) comporta un indubbio

vantaggio sulla tecnica trans-peritoneale perché evita i rischi connessi alla laparoscopia ed

avvicina questo intervento alle tradizionali tecniche aperte con il beneficio di incisioni molto

piccole, di un ridotto o assente dolore post-operatorio e di una rapida convalescenza.

La possibilità di eseguire in casi selezionati la TEP in anestesia locale fa si che questo intervento si

proponga quale concreta alternativa alle tradizionali tecniche aperte nel trattamento dell’ernia

inguinale.