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DIRETRIZES

Departamentos de Nutrologia e
Hematologia-Hemoterapia

Nº 2 / Junho / 2018

CONSENSO SOBRE ANEMIA FERROPRIVA:


MAIS QUE UMA DOENÇA, UMA URGÊNCIA MÉDICA!

Coordenadores: Mauro Fisberg1,2,3, Isa Lyra4, Virginia Weffort1

Participantes: Hélcio de Sousa Maranhão1, Junaura Rocha Barretto1, Valmin Ramos da Silva1,
Jocemara Gurmini1, Monica de Araujo Moretzsohn1,
Carlos Alberto Nogueira de Almeida1, Rafaela Cristina Ricco1,
Paulo Jose Medeiros de Souza Costa4, Célia Martins Campanaro4,
Josefina Aparecida Pellegrini Braga4, Maria Lucia de Martino Lee4,
Paulo Ivo Cortez de Araujo4, Rosana Cipolotti4, Cláudio Galvão de Castro Junior4,
Benigna Maria de Oliveira4, Maria Arlete Meil Schmidt Escrivão2, Sandra Loggetto5,
Rachel HV Machado6

Colaboradores: Dirceu Solé7, Luciana Rodrigues Silva8, Rubens Feferbaum2, Claudio Barsanti9

1. Departamento de Nutrologia – Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP); 6. Instituto Pensi;


2. Departamento de Nutrologia – Sociedade de Pediatria de São Paulo (SPSP); 7. Coordenador Departamentos Científicos – SBP;
3. Centro de Dificuldades Alimentares – Instituto Pensi; 8. Presidente SBP;
4. Departamento de Hematologia e Hemoterapia – SBP; 9. Presidente SPSP.
5. Departamento de Hematologia – SPSP;

Índice
Introdução .................................................................................. 2
A anemia ferropriva ................................................................. 2
Repercussões da anemia para a saúde ................................. 3
Diagnóstico clínico e laboratorial ......................................... 4
Prevenção e tratamento da anemia ferropriva ................... 5
Declaração de interesses ........................................................ 9
Referências .............................................................................. 10
Consenso Sobre Anemia Ferropriva: mais que uma doença, uma urgência médica!

O comitê conjunto buscou o questionamen-


Introdução
to e reflexão sobre as principais questões rele-
vantes para a prática clínica do pediatra, com
Nos últimos anos, inúmeras ações governa- sugestões para os profissionais e entidades go-
mentais e não governamentais têm buscado in- vernamentais, visando o diagnóstico e manejo
terferir nos níveis de anemia ferropriva na popu- da anemia ferropriva na infância, organizados
lação. Apesar de diferentes intervenções com o segundo aspectos epidemiológicos, etiológicos,
uso de medidas profiláticas, educativas, modifi- critérios diagnósticos, aspectos do tratamento e
cações ambientais e um maior interesse político, prevenção. Em reunião na Cidade de Campinas,
os índices de anemia seguem muito altos. Ainda nos dias 5 e 6 de abril de 2018, foi realizado o
não há um estudo nacional de prevalência e de encontro dos grupos e redigido o consenso -
incidência de anemia ferropriva considerado me- Anemia Carencial Ferropriva: mais do que uma
todologicamente adequado, sendo a maior parte doença, uma emergência pediátrica.
dos estudos existentes de caráter regional e/ou
com amostras de conveniência, além da utiliza-
ção de diferentes critérios diagnósticos. Projetos
de intervenção com o uso de medidas importa-
A anemia ferropriva
das de países em desenvolvimento, como o uso
de suplementação com sachês à base de vitami- Anemia é, segundo a Organização Mundial da
nas e minerais, mostram resultados interessantes Saúde (OMS), a condição na qual a concentração
para populações de alto risco, mas inadequado sanguínea de hemoglobina se encontra abaixo
para uso individual. A fortificação alimentar man- dos valores esperados (inferior a -2DP), tornan-
datória, especialmente a da farinha, tampouco do-se insuficiente para atender as necessidades
mostra os resultados esperados, por não atingir a fisiológicas exigidas de acordo com idade, sexo,
faixa etária de maior risco, o lactente. Do mesmo gestação e altitude1. De origem multifatorial,
modo, a orientação nutricional prescrita pelo pe- pode ser ocasionada pela deficiência de ferro e/
diatra parece ainda enfrentar dificuldades quan- ou diversos outros micronutrientes, por perdas
to à tradução das orientações técnicas em práti- sanguíneas, processos infecciosos e patológicos
cas culinárias palpáveis para as famílias. concomitantes, uso de medicações específicas
que impeçam ou prejudiquem a absorção do fer-
As dificuldades na obtenção de um diagnósti-
ro2,3. A principal causa de anemia é a deficiência
co precoce, com exames simples e objetivos, as-
de ferro, estando associada a mais de 60% dos
sim como a indiferença de grande parte dos pro-
casos em todo o mundo4.
fissionais para a gravidade do problema, tanto no
nível saúde pública quanto no individual (com- O ferro é o metal mais presente no corpo
prometimento no crescimento e desenvolvimen- humano e participa de todas as fases da síntese
to das crianças), motivaram a busca por nova proteica e dos sistemas respiratórios, oxidativos
abordagem frente a este tópico de discussão. O e anti-infecciosos do organismo5-7. A maior parte
Centro de Dificuldades Alimentares - CDA (Insti- do ferro utilizado no organismo humano é pro-
tuto Pensi - Fundação José Luiz Egydio Setúbal), veniente do próprio sistema de reciclagem de
os Departamento de Nutrologia e de Hematolo- hemácias, e uma pequena parte proveniente da
gia e Hemoterapia da Sociedade Brasileira de Pe- dieta, advindo de fontes vegetais ou inorgânicas
diatria e os de Hematologia e de Nutrição Infantil (ferro não hemínico), e da carne e ovos (ferro he-
da Sociedade de Pediatria de São Paulo uniram- mínico ou orgânico). Diferente do ferro não heme,
-se para atualizar normas para a conscientização que sofre intensa influência de fatores antinutri-
do pediatra quanto ao diagnóstico precoce, às cionais no seu processo absortivo, o ferro heme
consequências a longo prazo, profilaxia e trata- tem regulagem própria e independente de ação
mento da anemia ferropriva. de mecanismos inibidores ou facilitadores da die-

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ta. A secreção gástrica de ácido clorídrico (neces- ...continuação

sária para a solubilização dos sais de ferro e para


se regional. Contar com apoio de grandes
a manutenção do ferro na forma ferrosa Fe2+) tam-
corporações, sociedades cientificas ou mis-
bém é importante para a absorção do mineral7,8.
tas, para analisar a prevalência em amostras
Calcula-se que quase dois bilhões de pesso- representativas ou de grande porte. Agregar
as em todo o mundo apresentam anemia e que também dados de grandes laboratórios, hos-
de 27% a 50% da população seja afetada pela pitais públicos e privados, que disponham
deficiência de ferro2,4. Mesmo acometendo to- de dados de hemograma, ferritina, marcado-
dos os grupos etários e níveis sociais, com am- res inflamatórios e CID (Código internacio-
pla distribuição geográfica, a anemia ferropriva nal de classificação de doenças) registrado
ainda é uma doença que atinge prioritariamente de anemia ferropriva. Há necessidade de da-
as camadas socialmente menos favorecidas, de dos atualizados, representativos e de confia-
menor renda e desenvolvimento2,4,9,10. No Brasil, bilidade, para a continuidade de programas
os dados variam muito, mas a maior parte pro- de prevenção e tratamento mais adequados.
vém de estudos isolados, de grupos e não repre-
sentativos da realidade nacional. Variam de 40%
a 50% das crianças estudadas, sendo maior em
crianças menores de três anos e gestantes11,12.
Repercussões da anemia
para a saúde
Em revisão sistemática de 53 artigos brasileiros
realizada em 2009 pelo grupo de Jordão (total
aproximado de 21000 crianças avaliadas), a pre- A anemia ferropriva tem efeito no cresci-
valência descrita para anemia foi de 53%, sendo mento e desenvolvimento de populações em
maior nas regiões Norte e Nordeste4,13. risco, por afetar grupos em idade de crescimen-
to e comprometer o desenvolvimento cerebral1.
Desde o período pré-natal, tem repercussões
Recomendação do consenso: houve discreta importantes e deletérias de longo prazo no de-
melhora na situação da anemia no Brasil nos senvolvimento de habilidades cognitivas, com-
últimos anos, especialmente por aumen- portamentais, linguagem e capacidades motoras
to da prevalência do aleitamento materno, das crianças14,15, sendo que o possível impacto
uso de fórmulas enriquecidas, melhoria do
negativo permanece mesmo após o tratamento
acesso a fontes alimentares, programas de
precoce por décadas, especialmente em crianças
fortificação e enriquecimento de alimentos,
pouco estimuladas ou de baixo nível social e eco-
campanhas educativas governamentais e
nômico16. A carência de ferro na infância também
privadas, além de modificações ambientais.
predispõe a cáries dentárias, menor discrimina-
No entanto, os resultados de estudos de pre-
ção e identificação de odores em comparação
valência de âmbito nacional são controver-
aos grupos controle, alterações na imunidade
sos, escassos, com populações pequenas e
não específica, paladar e apetite (com associa-
regionalizadas. Há necessidade de estudos
ção a quadros de pica - alterações do sabor e
que utilizem amostras representativas e
calculadas, com base populacional. Sugere- apetite); resposta alterada ao estresse metabóli-
-se a criação de suplementos em periódicos, co e desenvolvimento audiovisual13,17-20. Nos tra-
incentivando a publicação atualizada a res- balhos que avaliaram a suplementação com fer-
peito do tema na população brasileira e que ro, o déficit cognitivo é descrito como maior nas
possam contemplar artigos nacionais que crianças anêmicas, porém não foi revertido com
não obtiveram espaço editorial em revistas a suplementação precoce por períodos curtos
internacionais por serem temas de interes- (30 dias); sendo necessário mínimo de 90 dias
para serem identificados os efeitos positivos
continua... modestos na repleção das reservas de ferro,

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Consenso Sobre Anemia Ferropriva: mais que uma doença, uma urgência médica!

com plena adesão do paciente e do profissional


Diagnóstico clínico
de saúde. A literatura considera ideal tempos
e laboratorial
maiores de intervenção, de acordo com o sal uti-
lizado19-24. Durante a gestação a anemia (espe-
cialmente no primeiro e segundo trimestres) as- As manifestações clínicas da deficiência de
socia-se a desfechos obstétricos desfavoráveis, ferro são determinadas pelos estágios de de-
como prematuridade, baixo peso ao nascer e au- pleção, deficiência de ferro e anemia propria-
mento da mortalidade perinatal e neonatal. No mente dita, quando as repercussões clínicas e
período pós-parto se associa à redução da qua- fisiológicas são aparentes, como apatia, cansaço,
lidade de vida e aumento nos níveis de depres- irritabilidade, taquicardia e outros. Exames labo-
são, o que pode implicar diretamente no cuida- ratoriais específicos oferecem diagnóstico em
do com o recém-nascido e seu desenvolvimento, cada um destes períodos2,25. A depleção de ferro,
desfavorecendo o aleitamento materno2,16. primeiro estágio, é caracterizada por diminuição
dos depósitos de ferro no fígado, baço e medula
óssea e pode ser diagnosticada a partir da fer-
Recomendação do consenso: há evidências de ritina sérica, principal parâmetro utilizado para
reversão parcial do déficit cognitivo ocasiona-
avaliar as reservas de ferro, por apresentar forte
do pela anemia quando o tratamento ocorre
de maneira precoce e prolongada, com míni- correlação com o ferro armazenado nos tecidos.
mo de dois meses de utilização adequada do Entretanto, a concentração de ferritina é influen-
ferro (sugere-se o mínimo de três meses para ciada pela presença de doenças hepáticas e pro-
a reposição das reservas). Seguramente, os
dados mostram que crianças com deficiência cessos infecciosos e inflamatórios, devendo ser
de ferro já partem de patamares inferiores de interpretada com cautela. Valores inferiores a
capacidade cognitiva quando comparadas ao 12μg/L são fortes indicadores de depleção das
grupo sem deficiência, mesmo quando pare-
ados os níveis sociais e econômicos. O trata-
reservas corporais de ferro em crianças menores
mento ocasiona melhora cognitiva, mas não de 5 anos, e inferiores a 15μg/L para crianças
nos mesmos valores que o grupo controle sem entre 5 e 12 anos. No segundo estágio (defici-
deficiência de ferro. Os estudos de coorte (se-
ência de ferro), são utilizados para diagnóstico a
guimento de longo prazo) apontam para resul-
tados inadequados para comportamentos, ris- própria redução do ferro sérico, aumento da ca-
co de violência, dificuldades sociais, mesmo pacidade total de ligação da transferrina (>250-
após mais de 20 anos após o tratamento, com 390μg/dl) e a diminuição da saturação da trans-
sequelas que são mais importantes quanto
menor o grau de estimulação e o nível social ferrina (<16%).
e econômico da população afetada. Quanto
mais precoce, mais intensa e prolongada a de- Outros exames podem ser necessários como
pleção de ferro, maiores as possibilidades de a transferrina, zincoprotoporfirina eritrocitária
ocorrência de alterações no desenvolvimento, e capacidade total de ligação do ferro. O ferro
cognição, resultados escolares e de compor-
sérico é relevante no diagnóstico quando seus
tamento, mesmo muitos anos após o trata-
mento. A profilaxia e identificação da anemia valores se encontram menores que 30mg/dl.
ferropriva trata-se, pois de uma verdadeira A anemia ferropriva (diminuição sanguínea da
urgência pediátrica. Para que ocorra o mais hemoglobina e hematócrito e alterações he-
precocemente possível a supressão destes
problemas, sugere-se o apoio e parceria das matimétricas) é o estágio final da deficiência
sociedades científicas ou mistas no sentido de de ferro2,25-27. A OMS estabelece como ponto de
estimular a consulta pediátrica no pré-natal corte para diagnóstico de anemia valores de he-
para ajustes na avaliação de anemia materna
moglobina menores que 11g/dl e 11,5g/dl para
e suplementação preventiva/corretiva. Ne-
nhuma criança deveria ter deficiência de ferro crianças de 6 a 60 meses e crianças de 5 a 11
por pré-natal inadequado, ausência de aleita- anos de idade, respectivamente. Para o hemató-
mento materno ou inadequada introdução de crito, consideram-se inadequados valores abaixo
alimentos complementares com boas fontes
de ferro. de 33% e 34% para crianças de 6 a 60 meses e
crianças de 5 a 11 anos de idade, respectivamen-

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te. No momento atual, determina-se a utilização ...continuação

de variações no nível da hemoglobina de acordo


contagem de reticulócitos e ferritina. O uso da
com a idade, com intervalos aceitáveis2.
ferritina como marcador da fase de depleção é
essencial, porque, quando há intervenção nes-
Ainda na avaliação do hemograma, leucope-
ta fase, os resultados são de possível profilaxia
nia e plaquetose também podem ser indicativos dos déficits cognitivos. A proposta do consenso
do quadro de anemia e devem ser considerados. é que haja uma triagem de exames já em crian-
A contagem dos reticulócitos se relaciona à eri- ças a partir dos 12 meses de vida. Em casos de
necessidade, para diagnóstico diferencial ou
tropoiese, uma vez que o volume de hemoglobi-
naqueles não resolvidos com o tratamento ha-
na presente nos reticulócitos representa o volu- bitual, outras provas de avaliação podem ser
me de ferro disponível para a eritropoiese e é um realizadas, como a dosagem do ferro sérico,
indicador precoce da anemia ferropriva e déficit transferrina, zincoprotoporfirina eritrocitária,
capacidade total de ligação do ferro, entre ou-
de hemoglobinização. A referência para crianças
tros. No entanto, estes exames detectam ape-
do seu valor relativo é de 0,5% a 2%, e do valor nas a fase de deficiência de ferro e não a de
absoluto de 25000-85000/mm3, devendo este depleção. O diagnóstico da anemia por valor
último ser utilizado por ser mais fidedigno3,28. de hemoglobina deve ser feito pelas faixas de
normalidade para cada idade e não por valor
Para o diagnóstico da anemia ferropriva tam- absoluto. O critério proposto para ferritina é
bém é necessário considerar os sinais clínicos que a criança deva ter valores acima de 30μg/
dl. Valores inferiores a 15μg/dl indicam defi-
da deficiência de ferro, que podem ser utiliza- ciência grave e valores intermediários devem
dos em conjunto com parâmetros bioquímicos e ser avaliados após suplementação com ferro.
laboratoriais, tais como: redução da acidez gás- O teste do pezinho (triagem neonatal) também
trica, gastrite atrófica, sangramento da mucosa deve ser utilizado para descartar causas gené-
ticas de anemia (p. ex. doença falciforme ou
intestinal, irritabilidade, distúrbios de conduta deficiência de G6PD, bem como outras hemo-
e percepção, distúrbio psicomotor, inibição da globinopatias). Uma vez realizado o diagnós-
capacidade bactericida dos neutrófilos, diminui- tico da anemia ferropriva, o tratamento deve
ção de linfócitos T, diminuição da capacidade de ser estabelecido de forma correta e emergen-
cial, com o melhor sal disponível, com controle
trabalho e da tolerância a exercícios, palidez da adequado e pelo tempo necessário. Medidas
face, das palmas das mãos e das mucosas con- de avaliação de hemograma associado ao PCR
juntival e oral, respiração ofegante, astenia e al- (para descartar infecção e inflamação) e da fer-
gia em membros inferiores, unhas quebradiças e ritina, são propostos como exames iniciais em
todas as crianças aos 12 meses de idade.
rugosas e estomatite angular2,7,29.

Recomendação do consenso: a avaliação clíni-


Prevenção e tratamento
ca não é suficiente para detecção de casos pre-
cocemente, uma vez que os sinais clínicos se da anemia ferropriva
tornam visíveis apenas depois da condição ins-
talada ou quadro de deficiência já intenso, com
consequências graves e de longa duração. As- Ações de educação alimentar e nutricio-
sim, o diagnóstico precoce é fundamental para nal (EAN) voltadas para a prevenção da anemia
a aplicação de tratamentos eficazes. A história ferropriva preveem o estímulo ao acesso uni-
clínica, o envolvimento do pediatra na orien- versal à alimentação adequada, ao aleitamen-
tação pré-natal, na orientação ao aleitamento
e introdução de alimentos complementares e to materno exclusivo e prolongado, de forma
o exame clínico ainda devem ser parte essen- a aumentar o consumo de alimentos fontes
ciais da consulta. Os exames laboratoriais de de ferro, bem como de alimentos que aumen-
rotina para diagnóstico e para a profilaxia da tam a biodisponibilidade e a absorção do ferro
anemia são preferencialmente o hemograma
completo (com parâmetros hematimétricos), na introdução de alimentos complementares.
A contraindicação de uso de leite de vaca in
continua... natura, não processado, em pó ou fluido an-

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Consenso Sobre Anemia Ferropriva: mais que uma doença, uma urgência médica!

tes dos 12 meses (limitação de consumo de Para lactentes nascidos pré-termo ou com baixo
500ml/dia após os 12 meses) também é uma peso (menor de 1500g), a recomendação é de
estratégia reconhecidamente protetora contra suplementação com 2mg/kg/dia a partir do 30º
a deficiência de ferro e o desenvolvimento de dia até os 12 meses. Já para os prematuros com
anemia ferropriva, devendo ser continuamen- baixo peso (entre 1000g e 1500g) a recomenda-
te incentivada30-32. Estilos de vida optantes por ção de suplementação é de 3mg/kg/dia até os
regimes de alimentação restritos para o uso de 12 meses; e para recém-nascidos com menos de
carnes e alimentos fontes de ferro hemínico re- 1000g, de 4mg/kg/dia. Após o 1º ano de vida, a
querem igualmente acompanhamento nutricio- suplementação em todos os casos reduz-se para
nal adequado, com apoio de nutricionistas espe- a dose de 1mg/kg/dia por mais 12 meses2,32. A
cialistas para garantir o consumo adequado de dose de suplementação profilática com ferro
ferro e ou suplementação profilática sempre que elementar recomendada é diferenciada (30mg/
necessário31,32. As recomendações de ingestão dia) para crianças entre 2 e 12 anos residentes
de ferro são apresentadas nas Dietary Reference em regiões com prevalência de anemia ferropri-
Intakes (DRIs) e foram desenvolvidas e calcula- va superior a 40%2.
das pelo Institute of Medicine of the National Aca-
demies33. A suplementação profilática é demonstrada
em estudos como suficiente para elevar a con-
Dentre as políticas nacionais que visam a pre- centração de hemoglobina e estoques de ferro,
venção da anemia ferropriva em crianças, cita-se contribuindo para a redução do risco de ane-
a fortificação de alimentos, adotada em conso- mia38. Para gestantes, a recomendação profiláti-
nância com a OMS e que visa abordagem susten- ca é de 40mg/dia de ferro elementar para mulhe-
tável e custo-efetiva para a prevenção da anemia res não anêmicas, 60-120mg/dia para gestantes
ferropriva2,34, a estratégia NutriSus (oferta de sa- com anemia, por mínimo de 60 dias34.
chês com 15 micronutrientes em pó para acrésci-
mo às preparações da criança na rotina escolar)35, Além das políticas nacionais mencionadas
e a fortificação da água potável com ferro36. A acima, a importância de ações no escopo do
política nacional de fortificação de alimentos foi atenção básica à saúde para a prevenção e con-
recentemente atualizada pela ANVISA, prevendo trole da anemia (como o controle de doenças
atualmente a fortificação das farinhas de trigo e infecciosas e parasitárias, ampliação da rede de
milho com fumarato ferroso e sulfato ferroso (de saneamento básico e higiene pessoal, bem como
boa disponibilidade) em 4 a 9 mg para cada 100g acesso a água tratada) é inegável2,4,10, bem como
de farinha (RDC n° 150 de 2017)34,37. ações voltadas para a saúde reprodutiva da
mulher, como a prevenção da gravidez na ado-
O Brasil também apresenta políticas para a lescência, planejamento familiar, estímulo ao
suplementação do ferro desde 2005 (Programa acompanhamento nutricional no pré-natal pre-
Nacional de Suplementação de Ferro - PNSF)34, coce, acesso a cuidados perinatais e pós-natal
atingindo crianças de seis a 24 meses de idade, (clampeamento adequado do cordão umbilical,
gestantes e lactantes até o terceiro mês pós-par- prevenção de hemorragia pós-parto e intervalo
to com suplementação profilática com sulfato Inter gestacional maior que 18 meses)2.
ferroso via oral. Segundo o programa, crianças
entre seis e 24 meses devem ser suplementa- O tratamento da anemia ferropriva é pautado
das com sulfato ferroso na dosagem de 1mg/kg na orientação nutricional para o consumo de ali-
peso/dia. A recomendação vigente da Sociedade mentos fonte, e reposição de ferro - por via oral -
Brasileira de Pediatria orienta a suplementação com dose terapêutica de 3 a 5 mg/kg/dia de ferro
profilática com dose de 1mg de ferro elemen- elementar para crianças por mínimo de oito se-
tar/kg ao dia dos três aos 24 meses de idade, manas39,40. A suplementação deve ser continuada
independentemente do regime de aleitamento. visando a reposição dos estoques de ferro, o que

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varia entre dois a seis meses ou até obtenção de nibilidade (a união do ferro ao aminoácido impe-
ferritina sérica maior que 15μg/dL2,39,41 (ressal- de a formação de compostos insolúveis)45, não é
vando a importância de que o valor alcance os prejudicado por fatores inibidores da dieta e não
valores esperados entre 30 e 300μg/dL). Dentre é exposto diretamente à mucosa intestinal (re-
os diversos tipos de sais de ferro disponíveis duzindo os riscos de toxicidade local e de efeitos
para a suplementação destacam-se o sulfato adversos), apresentando as mesmas vantagens
ferroso, o fumarato ferroso e o gluconato ferro- do uso dos sais férricos2,45.
so. Os sais de ferro são eficazes na correção da
O ferro carbonila é a alternativa mais abun-
hemoglobina e reposição dos estoques de ferro,
dante em teor de ferro elementar (98%)39, com
apresentam baixo custo e a rápida absorção (di-
boa disponibilidade e efetividade, e menor taxa
fusão ativa e passiva, no duodeno)39. A suple-
de efeitos adversos em relação aos sais ferrosos,
mentação com sais de ferro também exige cau-
porém mais do que os outros sais férricos46. Di-
tela quanto ao excesso de dosagem, uma vez que
ferentemente das demais alternativas, pode ter
a oxidação do ferro ferroso gera radicais livres42,
sua absorção diminuída por componentes da
e a absorção do ferro excessiva eleva a saturação
dieta, devendo ser administrado em jejum39,46.
da transferrina e o ferro livre no plasma, tóxico
Apesar da absorção lenta e controlada, todas as
para o metabolismo39. Por sofrer influência dos
alternativas mencionadas requerem maior tem-
componentes dietéticos, a suplementação com
po de tratamento e de apresentar custo para o
sais de ferro deve ser realizada longe das refei-
paciente, uma vez que ainda não são distribuí-
ções, recomendando-se a tomada em jejum, 1h
dos gratuitamente na rede pública. Assim, a fa-
antes das refeições ou antes de dormir2,42.
mília deve ser educada quanto à importância da
Apesar da eficácia, a adesão ao tratamento adesão ao tratamento34.
com sais ferrosos é geralmente baixa devido aos
Além da suplementação de ferro via oral, a
sintomas adversos frequentes (35% a 55%) e
reposição parenteral de ferro é recomendada em
típicos da suplementação, como náuseas, vômi-
casos excepcionais como os de hospitalização
tos, gosto metálico, pirose, dispepsia, plenitude
por anemia grave após falha terapêutica do tra-
ou desconforto abdominal, diarreia e obstipação.
tamento oral, necessidade de reposição de ferro
Assim, a dose ideal torna-se a dose tolerada pelo
por perdas sanguíneas, doenças inflamatórias
paciente2,39,42. Apesar disto, o sulfato ferroso ain-
intestinais, quimioterapia ou diálise ou após ci-
da é o composto de escolha pelo Ministério da
rurgias gástricas com acometimento do intestino
Saúde para os programas de suplementação no
delgado, devendo sempre ser solicitada avalia-
Sistema Único de Saúde34, o que se reflete em po-
ção de especialista experiente para uso prévio41.
tencial abandono do tratamento ou da profilaxia.

Além dos sais ferrosos, os sais férricos e ami- Recomendação do consenso: a prevenção da
noquelatos - ferro polimaltosado, ferro amino- anemia em âmbito coletivo deve ser realizada
quelado, EDTA e ferro carbonila - também po- pela manutenção das políticas públicas revi-
sadas de proteção ao aleitamento materno
dem ser utilizados com melhor perfil de adesão, e suplementação profilática, fortificação de
por padrão de absorção mais lento e fisiologi- alimentos e refeições (sugere-se a avaliação
camente controlado (taxa de absorção de cerca da resolutividade do programa nas dosagens
de 50%)39,43, por não sofrerem alterações com a atuais), reforço da consulta pediátrica duran-
te o pré-natal, estímulo aos testes de triagem
dieta (o que permite administração durante ou neonatal para análise de outras causas da ane-
após as refeições)39, e por provocarem menos mia, clampeamento adequado do cordão um-
efeitos adversos (10% a 15%). Os sais férri- bilical após o parto, orientações adequadas
cos apresentam eficácia semelhante aos ferro- para alimentação complementar do lactente e
uso adequado de fórmulas infantis, bem como
sos quanto à correção da anemia ferropriva43,44.
O ferro quelato também apresenta alta biodispo- continua...

7
Consenso Sobre Anemia Ferropriva: mais que uma doença, uma urgência médica!

...continuação ...continuação

orientações nutricionais adequadas para famí- plementação, e sua escolha deve ser pautada
lias com rotinas alimentares específicas, como nos padrões de absorção de cada sal, no grau
o vegetarianismo ou famílias cujas crianças de resposta em relação ao tempo, e na menor
fazem todas as refeições na escola. A suple- ocorrência de efeitos colaterais (sugere-se
mentação com ferro deve ser iniciada aos prioritariamente o uso de sais quelatos-bis-
3 meses de idade e mantida pelo menos até o glicinatos ou ferro polimaltosado, inclusive
segundo ano de vida, independentemente do nos programas de suplementação profilática
regime de aleitamento. O consenso sugere a da rede pública, visando a redução dos efei-
revisão dos critérios de suplementação profi- tos colaterais que causam a baixa adesão ao
lática adotados atualmente pela SBP, segundo programa). O sulfato ferroso poderia ser a es-
tabela abaixo: colha dentre as opções na inexistência de sais
férricos, monitorando-se a adesão ao progra-
ma, pela grande quantidade de ocorrência de
Recomendação
Situação efeitos colaterais, mesmo em doses baixas. As
revisada
ações governamentais de modificar a palata-
Recém-nascidos 1 mg de Fe elementar/ bilidade dos sais distribuídos na rede pública
a termo, de peso kg peso/dia a partir do de saúde melhoram a aceitação, mas não im-
adequado para a 3º mês, até o 24º mês plicam em menores efeitos colaterais.
idade gestacional de vida.
em aleitamento A monitorização do quadro deve ser realiza-
materno da pelos parâmetros laboratoriais de reticu-
lócitos, hemograma completo a cada 30 a 60
Recém-nascidos 1 mg Fe elementar/kg dias, e dosagem de marcadores do estoque de
a termo ou pré peso/dia a partir do
ferro-ferritina, com 30 e 90 dias; sendo que o
termo de peso 3º mês, até o 24º mês
tratamento deve durar até a reposição dos es-
adequado para a de vida.
toques de ferro, quase sempre por volta dos
idade gestacional ou
seis meses de tratamento.
com peso acima de
2500g A orientação nutricional se baseia no estímu-
Recém-nascidos 2 mg Fe elementar/kg lo ao aleitamento materno exclusivo nos pri-
pré-termo e a termo, de peso/dia, durante meiros seis meses de vida e ao aleitamento
entre 1500-2500g, um ano. Após este complementar até os dois anos, orientação
a partir do 30º dia prazo, 1mg/kg/dia mais adequada da introdução da alimentação com-
de vida um ano. plementar e contraindicação do consumo de
leite e derivados e outros fatores anti nutricio-
Recém-nascidos 3 mg Fe elementar/kg nais junto às refeições da criança com anemia.
pré-termo com peso de peso/dia, durante Recomenda-se ainda o trabalho de educação
entre 1500 e 1000g um ano. Após este
alimentar e nutricional, bem como aconselha-
prazo, 1mg/kg/dia mais
mento dietético em parceria com o profissio-
um ano.
nal nutricionista e/ou produção de manual de
Recém-nascidos 4 mg Fe elementar/kg orientação dietética subsidiado por classes e
pré-termo com peso de peso/dia, durante órgãos científicos, com orientações práticas
menor que 1000g um ano. Após este que o profissional possa utilizar como base de
prazo, 1mg/kg/dia mais aconselhamento para tais famílias. Cuidados
um ano. especiais devem ser realizados com grupos de
risco para deficiência, como vegetarianos.
O planejamento do tratamento da anemia Ressalta-se que a criança menor de um ano que
ferropriva deve ser pautado na confirmação recebe leite de vaca in natura ou fórmula ina-
diagnóstica e identificação da etiologia da dequada se enquadra em situação de risco nu-
anemia, seguida pela correção da causa primá- tricional para anemia ferropriva e deve ser ava-
ria, suplementação com ferro oral (dose de 3 a liada precocemente quanto à necessidade de
5mg de ferro elementar/kg/dia, fracionado ou suplementação. Enfatiza-se a posição da SBP
em dose única, antes das refeições, por 3 a 6 de não utilizar o leite de vaca sem modificações
meses) e confirmação do sucesso terapêutico. antes do primeiro ano de vida. É recomendada
A dose de ferro depende do sal utilizado na su- a produção de fórmula láctea genérica, com ca-

continua... continua...

8
Departamentos de Nutrologia e Hematologia-Hemoterapia • Sociedade Brasileira de Pediatria

...continuação
Declaração de interesses
racterísticas CODEX, porém com a utilização de
sais de ferro adequados, de boa disponibilida-
de e menor custo (ou subsidiadas). O apoio logístico ao encontro dos profissio-
nais que participaram do consenso foi do labo-
O pediatra deve estar atento a importância ratório EMS que não teve qualquer participação
da anemia no país, com cuidado intenso para
no mesmo, conhecimento ou interferência no
evitar a ocorrência de deficiência de ferro
mesmo em fases iniciais, prevenindo as con- conteúdo do documento gerado. Os profissio-
sequências de longo prazo desta carência. nais participantes têm atividades esporádicas
Cabe ao profissional de saúde conscientizar como docentes, apoio a projetos de pesquisa ou
a população e os pacientes da importância
participação em comitês científicos, públicos e
da profilaxia e tratamento adequado, assim
como a autoconscientização dos efeitos a privados.
longo prazo que a deficiência de ferro oca-
siona. Daí o lema: anemia ferropriva, mais do
que uma doença, uma urgência médica...

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Diretoria
Triênio 2016/2018

PRESIDENTE: Adriana Seber (SP) Paulo Cesar Pinho Pinheiro (MG)


Luciana Rodrigues Silva (BA) Paulo Cesar Koch Nogueira (SP) Flávio Diniz Capanema (MG)
1º VICE-PRESIDENTE: Fabianne Altruda de M. Costa Carlesse (SP) EDITOR DO JORNAL DE PEDIATRIA
Clóvis Francisco Constantino (SP) DIRETORIA E COORDENAÇÕES: Renato Procianoy (RS)
2º VICE-PRESIDENTE: DIRETORIA DE QUALIFICAÇÃO E CERTIFICAÇÃO PROFISSIONAL EDITOR REVISTA RESIDÊNCIA PEDIÁTRICA
Edson Ferreira Liberal (RJ) Maria Marluce dos Santos Vilela (SP) Clémax Couto Sant’Anna (RJ)
SECRETÁRIO GERAL: COORDENAÇÃO DO CEXTEP: EDITOR ADJUNTO REVISTA RESIDÊNCIA PEDIÁTRICA
Sidnei Ferreira (RJ) Hélcio Villaça Simões (RJ) Marilene Augusta Rocha Crispino Santos (RJ)
1º SECRETÁRIO: COORDENAÇÃO DE ÁREA DE ATUAÇÃO Márcia Garcia Alves Galvão (RJ)
Cláudio Hoineff (RJ) Mauro Batista de Morais (SP) CONSELHO EDITORIAL EXECUTIVO
2º SECRETÁRIO: Gil Simões Batista (RJ)
COORDENAÇÃO DE CERTIFICAÇÃO PROFISSIONAL Sidnei Ferreira (RJ)
Paulo de Jesus Hartmann Nader (RS) José Hugo de Lins Pessoa (SP)
3º SECRETÁRIO: Isabel Rey Madeira (RJ)
DIRETORIA DE RELAÇÕES INTERNACIONAIS Sandra Mara Amaral (RJ)
Virgínia Resende Silva Weffort (MG) Nelson Augusto Rosário Filho (PR) Bianca Carareto Alves Verardino (RJ)
DIRETORIA FINANCEIRA: REPRESENTANTE NO GPEC (Global Pediatric Education Maria de Fátima B. Pombo March (RJ)
Maria Tereza Fonseca da Costa (RJ) Consortium) Sílvio Rocha Carvalho (RJ)
2ª DIRETORIA FINANCEIRA: Ricardo do Rego Barros (RJ) Rafaela Baroni Aurilio (RJ)
Ana Cristina Ribeiro Zöllner (SP) REPRESENTANTE NA ACADEMIA AMERICANA DE PEDIATRIA (AAP) COORDENAÇÃO DO PRONAP
3ª DIRETORIA FINANCEIRA: Sérgio Augusto Cabral (RJ) Carlos Alberto Nogueira-de-Almeida (SP)
Fátima Maria Lindoso da Silva Lima (GO) REPRESENTANTE NA AMÉRICA LATINA Fernanda Luísa Ceragioli Oliveira (SP)
DIRETORIA DE INTEGRAÇÃO REGIONAL: Francisco José Penna (MG) COORDENAÇÃO DO TRATADO DE PEDIATRIA
Fernando Antônio Castro Barreiro (BA) DIRETORIA DE DEFESA PROFISSIONAL, BENEFÍCIOS E PREVIDÊNCIA Luciana Rodrigues Silva (BA)
Membros: Marun David Cury (SP) Fábio Ancona Lopez (SP)
Hans Walter Ferreira Greve (BA) DIRETORIA-ADJUNTA DE DEFESA PROFISSIONAL DIRETORIA DE ENSINO E PESQUISA
Eveline Campos Monteiro de Castro (CE) Sidnei Ferreira (RJ) Joel Alves Lamounier (MG)
Alberto Jorge Félix Costa (MS) Cláudio Barsanti (SP) COORDENAÇÃO DE PESQUISA
Analíria Moraes Pimentel (PE) Paulo Tadeu Falanghe (SP) Cláudio Leone (SP)
Corina Maria Nina Viana Batista (AM) Cláudio Orestes Britto Filho (PB) COORDENAÇÃO DE PESQUISA-ADJUNTA
Adelma Alves de Figueiredo (RR) Mário Roberto Hirschheimer (SP) Gisélia Alves Pontes da Silva (PE)
COORDENADORES REGIONAIS: João Cândido de Souza Borges (CE) COORDENAÇÃO DE GRADUAÇÃO
Norte: COORDENAÇÃO VIGILASUS Rosana Fiorini Puccini (SP)
Bruno Acatauassu Paes Barreto (PA) Anamaria Cavalcante e Silva (CE) COORDENAÇÃO ADJUNTA DE GRADUAÇÃO
Nordeste: Fábio Elíseo Fernandes Álvares Leite (SP) Rosana Alves (ES)
Anamaria Cavalcante e Silva (CE) Jussara Melo de Cerqueira Maia (RN) Suzy Santana Cavalcante (BA)
Sudeste: Edson Ferreira Liberal (RJ) Angélica Maria Bicudo-Zeferino (SP)
Luciano Amedée Péret Filho (MG) Célia Maria Stolze Silvany ((BA) Silvia Wanick Sarinho (PE)
Kátia Galeão Brandt (PE)
Sul: Elizete Aparecida Lomazi (SP) COORDENAÇÃO DE PÓS-GRADUAÇÃO
Darci Vieira Silva Bonetto (PR) Maria Albertina Santiago Rego (MG) Victor Horácio da Costa Junior (PR)
Centro-oeste: Isabel Rey Madeira (RJ) Eduardo Jorge da Fonseca Lima (PE)
Regina Maria Santos Marques (GO) Jocileide Sales Campos (CE) Fátima Maria Lindoso da Silva Lima (GO)
Ana Cristina Ribeiro Zöllner (SP)
ASSESSORES DA PRESIDÊNCIA: COORDENAÇÃO DE SAÚDE SUPLEMENTAR Jefferson Pedro Piva (RS)
Assessoria para Assuntos Parlamentares: Maria Nazareth Ramos Silva (RJ)
Corina Maria Nina Viana Batista (AM) COORDENAÇÃO DE RESIDÊNCIA E ESTÁGIOS EM PEDIATRIA
Marun David Cury (SP) Paulo de Jesus Hartmann Nader (RS)
Álvaro Machado Neto (AL)
Assessoria de Relações Institucionais: Ana Cristina Ribeiro Zöllner (SP)
Joana Angélica Paiva Maciel (CE) Victor Horácio da Costa Junior (PR)
Clóvis Francisco Constantino (SP) Cecim El Achkar (SC)
Assessoria de Políticas Públicas: Clóvis Francisco Constantino (SP)
Maria Helena Simões Freitas e Silva (MA) Silvio da Rocha Carvalho (RJ)
Mário Roberto Hirschheimer (SP) COORDENAÇÃO DO PROGRAMA DE GESTÃO DE CONSULTÓRIO
Rubens Feferbaum (SP) Tânia Denise Resener (RS)
Normeide Pedreira dos Santos (BA) Delia Maria de Moura Lima Herrmann (AL)
Maria Albertina Santiago Rego (MG) DIRETORIA DOS DEPARTAMENTOS CIENTÍFICOS E COORDENAÇÃO
Sérgio Tadeu Martins Marba (SP) Helita Regina F. Cardoso de Azevedo (BA)
DE DOCUMENTOS CIENTÍFICOS Jefferson Pedro Piva (RS)
Assessoria de Políticas Públicas – Crianças e Dirceu Solé (SP) Sérgio Luís Amantéa (RS)
Adolescentes com Deficiência: DIRETORIA-ADJUNTA DOS DEPARTAMENTOS CIENTÍFICOS Gil Simões Batista (RJ)
Alda Elizabeth Boehler Iglesias Azevedo (MT) Lícia Maria Oliveira Moreira (BA) Susana Maciel Wuillaume (RJ)
Eduardo Jorge Custódio da Silva (RJ) Aurimery Gomes Chermont (PA)
DIRETORIA DE CURSOS, EVENTOS E PROMOÇÕES
Assessoria de Acompanhamento da Licença Lilian dos Santos Rodrigues Sadeck (SP) COORDENAÇÃO DE DOUTRINA PEDIÁTRICA
Maternidade e Paternidade: Luciana Rodrigues Silva (BA)
João Coriolano Rego Barros (SP) COORDENAÇÃO DE CONGRESSOS E SIMPÓSIOS
Ricardo Queiroz Gurgel (SE) Hélcio Maranhão (RN)
Alexandre Lopes Miralha (AM) COORDENAÇÃO DAS LIGAS DOS ESTUDANTES
Ana Luiza Velloso da Paz Matos (BA) Paulo César Guimarães (RJ)
Cléa Rodrigues Leone (SP) Edson Ferreira Liberal (RJ)
Assessoria para Campanhas: Luciano Abreu de Miranda Pinto (RJ)
Conceição Aparecida de Mattos Segre (SP) COORDENAÇÃO GERAL DOS PROGRAMAS DE ATUALIZAÇÃO
Ricardo Queiroz Gurgel (SE) COORDENAÇÃO DE INTERCÂMBIO EM RESIDÊNCIA NACIONAL
GRUPOS DE TRABALHO: Susana Maciel Wuillaume (RJ)
Drogas e Violência na Adolescência: COORDENAÇÃO DO PROGRAMA DE REANIMAÇÃO NEONATAL:
Maria Fernanda Branco de Almeida (SP) COORDENAÇÃO DE INTERCÂMBIO EM RESIDÊNCIA INTERNACIONAL
Evelyn Eisenstein (RJ) Herberto José Chong Neto (PR)
Ruth Guinsburg (SP)
Doenças Raras: DIRETOR DE PATRIMÔNIO
Magda Maria Sales Carneiro Sampaio (SP) COORDENAÇÃO PALS – REANIMAÇÃO PEDIÁTRICA
Alexandre Rodrigues Ferreira (MG) Cláudio Barsanti (SP)
Atividade Física Kátia Laureano dos Santos (PB) COMISSÃO DE SINDICÂNCIA
Coordenadores: Gilberto Pascolat (PR)
Ricardo do Rêgo Barros (RJ) COORDENAÇÃO BLS – SUPORTE BÁSICO DE VIDA
Valéria Maria Bezerra Silva (PE) Aníbal Augusto Gaudêncio de Melo (PE)
Luciana Rodrigues Silva (BA) Isabel Rey Madeira (RJ)
Membros: COORDENAÇÃO DO CURSO DE APRIMORAMENTO EM NUTROLOGIA Joaquim João Caetano Menezes (SP)
Helita Regina F. Cardoso de Azevedo (BA) PEDIÁTRICA (CANP) Valmin Ramos da Silva (ES)
Patrícia Guedes de Souza (BA) Virgínia Resende S. Weffort (MG) Paulo Tadeu Falanghe (SP)
Profissionais de Educação Física: PEDIATRIA PARA FAMÍLIAS Tânia Denise Resener (RS)
Teresa Maria Bianchini de Quadros (BA) Victor Horácio da Costa Júnior (PR) João Coriolano Rego Barros (SP)
Alex Pinheiro Gordia (BA) PORTAL SBP Maria Sidneuma de Melo Ventura (CE)
Isabel Guimarães (BA) Flávio Diniz Capanema (MG) Marisa Lopes Miranda (SP)
Jorge Mota (Portugal) COORDENAÇÃO DO CENTRO DE INFORMAÇÃO CIENTÍFICA CONSELHO FISCAL
Mauro Virgílio Gomes de Barros (PE) José Maria Lopes (RJ) Titulares:
Colaborador: PROGRAMA DE ATUALIZAÇÃO CONTINUADA À DISTÂNCIA Núbia Mendonça (SE)
Dirceu Solé (SP) Altacílio Aparecido Nunes (SP) Nélson Grisard (SC)
Metodologia Científica: João Joaquim Freitas do Amaral (CE) Antônio Márcio Junqueira Lisboa (DF)
Gisélia Alves Pontes da Silva (PE) DOCUMENTOS CIENTÍFICOS Suplentes:
Luciana Rodrigues Silva (BA) Adelma Alves de Figueiredo (RR)
Cláudio Leone (SP) João de Melo Régis Filho (PE)
Pediatria e Humanidade: Dirceu Solé (SP)
Emanuel Sávio Cavalcanti Sarinho (PE) Darci Vieira da Silva Bonetto (PR)
Álvaro Jorge Madeiro Leite (CE) ACADEMIA BRASILEIRA DE PEDIATRIA
Luciana Rodrigues Silva (BA) Joel Alves Lamounier (MG)
Presidente:
João de Melo Régis Filho (PE) DIRETORIA DE PUBLICAÇÕES Mario Santoro Júnior (SP)
Transplante em Pediatria: Fábio Ancona Lopez (SP) Vice-presidente:
Themis Reverbel da Silveira (RS) EDITORES DA REVISTA SBP CIÊNCIA Luiz Eduardo Vaz Miranda (RJ)
Irene Kazue Miura (SP) Joel Alves Lamounier (MG) Secretário Geral:
Carmen Lúcia Bonnet (PR) Altacílio Aparecido Nunes (SP) Jefferson Pedro Piva (RS)

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