Sei sulla pagina 1di 13

Altri contributi

Il dosaggio del BNP: considerazioni fisiopalogiche e importanza nella


pratica clinica delle malattie cardiovascolari (rassegna)
Aldo Clerico, Michele Emdin, Claudio Passino, Luc Zyw
Istituto di Fisiologia Clinica, CNR, Pisa

contigue (azione autocrina)7,8.


Gli effetti di questa "rivoluzione copernicana" riguardan-
LA SCOPERTA CHE IL CUORE POSSIEDE te la fisiopatologia cardiaca si stanno solo ora avvertendo
ANCHE UN’IMPORTANTE FUNZIONE anche nella pratica clinica e nella terapia, dato il breve lasso
ENDOCRINA di tempo trascorso dalla scoperta dei primi ormoni del
sistema9.
La presenza di granuli di secrezione nelle cellule atriali
di mammiferi, incluso l’uomo, è stata descritta fin dal 19561,2 STRUTTURA CHIMICA E PRODUZIONE
e nello stesso anno è stato dimostrato il ruolo dello stira-
mento delle pareti atriali nella modulazione della diuresi3. Le varie famiglie di ormoni natriuretici peptidici (ANP,
Dieci anni dopo è stata postulata l’esistenza di un fattore BNP, CNP, DNP ed urodilatina) presentano tutte la stessa
natriuretico rilasciato in funzione dell’espansione del volu- conformazione strutturale (Fig. 1). Infatti, la loro catena
me ematico4, ma solo nel 1976, Marie et al.5 riportarono che peptidica è caratterizzata da un anello chiuso da un ponte
questi granuli potevano essere modificati dal bilancio idro- cisteinico. La sequenza aminoacidica di questo anello è
salino. Partendo da queste osservazioni, nel 1980 de Bold molto simile nelle varie famiglie di ormoni natriuretici, risul-
et al.6 riuscirono a dimostrare che l’iniezione endovenosa di tando pure ben conservata nel corso dell’evoluzione, poichè
estratti atriali di cuore di ratto produce una rapida e massiva questa porzione della molecola si lega ai recettori specifici.
diuresi e natriuresi. Per contro, le catene laterali aminoacidiche dei vari peptidi
Questa fondamentale osservazione ha successivamen- ormonali si differenziano notevolmente, sia per la lunghez-
te dato origine ad un’esplosione di studi che hanno portato za, sia per il tipo di residui aminoacidici presenti.
in appena pochi mesi all’isolamento, purificazione ed iden- I peptidi natriuretici cardiaci (PNC) prodotti e secreti dai
tificazione di un peptide con azione natriuretica e vasodila- miocardiociti sono i peptidi correlati all’ANP ed al BNP. A
tante (ora denominato Atrial Natriuretic Peptide o Factor, livello dei miocardiociti i PNC sono prodotti sotto forma di
abbreviato comunemente in ANP o ANF) ed altri peptidi ad pro-ormoni, con una catena aminoacidica molto più lunga
esso correlati, tali da costituire una nuova famiglia di peptidi dell’ormone attivo circolante.
ad azione ormonale7-11. Infatti, successivamente è stato Per esempio, il gene dell’ANP produce un pro-ormone
dimostrato che non solo il tessuto atriale ma anche i cardio-
miociti ventricolari sono in grado di secernere dei peptidi con
attività natriuretica, soprattutto il peptide Brain Natriuretic
Peptide (BNP), così denominato perché isolato per la prima
volta nel cervello suino7-11.
Alla stessa famiglia di peptidi si sono più recentemente
aggiunti anche il C-type Natriuretic Peptide (CNP), che è
prevalentemente prodotto e secreto dalle cellule endoteliali
ed a livello del sistema nervoso centrale, e l’urodilatina, che
è invece prodotta e secreta dal rene e non circola nel
plasma, ma si ritrova solo nelle urine7-11. Ancora più recen-
temente, è stato identificato un nuovo peptide nel plasma
dei mammiferi, chiamato DNP (Dendroaspis Natriuretic
Peptide), la cui origine, come anche la sua rilevanza fisopa-
tologica, è ancora incerta12.
L’impatto culturale di questi studi è stato enorme poiché
in pochi anni è stato necessario rivedere completamente
l’inquadramento teorico della fisiologia cardiaca. Il cuore
non può più essere considerato solamente come una pom-
pa muscolare, ma un organo più complesso. Esso, infatti, è
in grado, non solo di autoregolare la propria funzione, ma
anche di "dialogare" con altri organi ed apparati (compresi
il sistema nervoso centrale, il rene, il sistema vasale, il
tessuto adiposo ed il sistema immmuno-competente), rice-
vendo e inviando messaggi, utilizzando una vasta gamma
di trasmettittori con azione a lungo raggio (azione ormona-
le), a più breve distanza (azione paracrina) o diretta a parti Figura 1
Struttura dei peptidi natriuretici
differenti della stessa miocellula o di quelle strettamente
LigandAssay 9 (2) 2004 149
Altri contributi

dei due ormoni a livello atriale e ventricolare potrebbero


essere differenti7,8.
A livello delle miocellule atriali l’ANP prodotto viene
immagazzinato in granuli di secrezione, per cui al momento
della secrezione il contenuto di più granuli è liberato in
circolo con un aumento massivo e subitaneo della concen-
trazione dell’ormone.
A differenza di quelle atriali, le miocellule ventricolari non
presentano granuli di secrezione riconoscibili al microsco-
pio elettronico, almeno nei soggetti adulti7,8. Non si eviden-
ziano quindi subitanei picchi di secrezione ventricolare dopo
la stimolazione, ma la produzione ed il rilascio del BNP
aumenta gradatamente. Inoltre, poiché la massa ventrico-
lare è molto maggiore rispetto a quella atriale, uno stimolo
cronico produce molte più molecole ormonali e quindi molto
più BNP che ANP. Per esempio, nello scompenso cardiaco
si osserva che il rapporto fra il numero di molecole circolanti
di BNP rispetto a quelle di ANP tende ad aumentare con la
gravità della disfunzione miocardica e dei sintomi di insuffi-
cienza cardiaca; così che, mentre nel soggetto normale il
Figura 2 rapporto fra le molecole di BNP ed ANP è circa uguale
Produzione e secrezione del BNP dalle cellule del miocardio ventri- all’unità, nello scompenso congestizio (classe funzionale
colare.
NYHA III-IV) vi sono da 3 a 5 molecole circolanti di BNP per
una di ANP9 (Fig. 3). Questo spiega perché il dosaggio del
di 126 aminoacidi, che è immagazzinato nei granuli di BNP possieda generalmente un’accuratezza diagnostica
secrezione dei miocardiociti atriali. Al momento del rilascio
nel circolo sanguigno il pro-ormone viene scisso dagli enzi-
mi proteolitici in due segmenti, uno NH2-terminale di 98 Tabella 1
amino acidi (denominato N-terminal proANP1-98, NT- Sensibilità, valori normali (media±sd) e intervallo dei valori (minimo
proANP1-98) ed un altro COOH-terminale di 28 amino-aci- e massimo) di alcuni metodi immunometrici competitivi (EIA) o
di, che è l’ormone bologicamente attivo, chiamato comune- non-competitivi (IRMA, ELISA e ECLIA)
mente ANP. Il peptide NT-proANP è generalmente consi-
derato un peptide inattivo, in quanto non possiede l’anello Metodoa Sensibilità Valori normali Intervallo
cisteinico caratteristico. Tuttavia, alcuni Autori13,14 ritengono (pmol/L) (pmol/L) (pmol/L)
che il peptide NT-proANP possa essere scisso nel torrente IRMA ANP 0,73 0,2-16,6
5,6±3,6
ematico da enzimi proteolitici in almeno tre differenti peptidi
IRMA BNP 0,75 2,9±2,7 0,1-12,4
che potrebbero possedere un’azione biologica. Tale azione
ELISA 76,9 731±628 43-1502
biologica dovrebbe essere del tutto differente da quella dei NT-proANP
PNC, perché, questi peptidi, non possedendo l’anello cistei- IRMA 40,5 63-422
228±99
nico, non sono quindi in grado di legarsi ai recettori specifici NT-proANP
dell’ANP e del BNP. EIA 9,5 708±251 44-1289
Anche il BNP è immagazzinato come pro-ormone con NT-proANP1-30
una catena di 108 aminoacidi (proBNP1-108), che al mo- EIA 38,4 1422±790 193-3339
mento del rilascio è tagliato dagli enzimi in un frammento NT-proANP31-67
inattivo, NH2-terminale proBNP1-76 (NT-proBNP), e la for- EIA 13,6 247±120 64-488
ma biologicamente attiva, cioè il BNP vero e proprio (seg- NT-proBNP
mento COOH-terminale proBNP77-108) (Fig. 2). EIA 4,0 118±100 0,2-368
Mid-proBNP
I peptidi biologicamente attivi, ANP e BNP, possiedono
ECLIA 0,6 6,1±4,1 1,7-21,1
un’emivita molto più breve (3-5 min per l’ANP e 7-20 min NT-proBNP
per il BNP vs 60 o più minuti per i pro-peptidi) e quindi anche
una clearance più elevata. Per questo motivo, le concentra- a)
IRMA ANP (SHIONOGI & Co., Ltd, Osaka, Japan)
zioni plasmatiche di NT-proANP e NT-proBNP risultano IRMA BNP (SHIONOGI & Co., Ltd, Osaka, Japan)
molto più elevate (da 2 a 500 volte, a seconda dei metodi ELISA proANP (BIOMEDICA GRUPPE, Wien, Austria)
di dosaggio) dei rispettivi ormoni ANP e BNP (Tab. 1)9-11. IRMA proANP (SHIONOGI & Co., Ltd, Osaka Japan)
EIA proANP 1-30 (BIOMEDICA GRUPPE)
EIA proANP 31-67 (BIOMEDICA GRUPPE)
REGOLAZIONE DELLA PRODUZIONE DEI PNC EIA Nt-pro BNP (code BI-20852, BIOMEDICA GRUPPE), che utilizza
un antsiero contro il frammento peptidico N-terminale proBNP8-29
EIA Mid-proBNP (code BI-20862, BIOMEDICA GRUPPE), which
L’ANP ed il BNP sono prodotti e secreti sia dal miocardio che utilizza un antisiero contro il frammento peptidico N-terminale
atriale che da quello ventricolare; tuttavia si ritiene attual- pro-BNP32-57
mente che l’ANP sia presente con una più elevata concen- ECLIA NT-proBNP (proBNP Elecsys System 2010, Roche Diagno-
trazione a livello atriale, mentre il BNP a livello ventricolare. stics, Germany)
Inoltre gli stimoli adeguati per la produzione e la secrezione
150 LigandAssay 9 (2) 2004
Altri contributi

migliore di quello dell’ANP in pazienti con scompenso car- il simpatico e forse anche il parasimpatico svolgono una
diaco9. complessa e diversificata azione regolatrice sulla produzio-
Lo stimolo predominante per la secrezione e produzione ne/secrezione dei PNC7,8,32-35.
a livello atriale dei PNC è lo stiramento della parete atriale7,8. D’altra parte il sistema dei PNC svolge un’azione gene-
Per tale motivo le alterazioni cardiache che provocano ralmente inibitoria sul sistema neuro-ormonale ed immunolo-
soprattuto distensione atriale, come l’aumento del ritorno gico7,8,21,30,36-44. Infatti, recenti studi suggeriscono come il siste-
venoso (per esempio: esercizio fisico, variazioni posturali, ma dei PNC, oltre a svolgere una potente azione controrego-
immersione) producono un innalzamento rapido dei livelli latrice, diuretica, natriuretica e vasodilatante, rispetto al siste-
circolanti dell’ANP, piuttosto che del BNP. ma neuro-ormonale, possieda inoltre un’azione che contrasta
Per contro, si ritiene comunemente che la distensione i fenomeni del rimodellamento ventricolare e vascolare, com-
delle pareti ventricolari, come anche l’ipertrofia con fibrosi, presa la ri-stenosi post-angioplastica30,36-49. Tali effetti si espli-
possano stimolare la produzione ormonale da parte delle cano anche a livello del microcircolo, dove i PNC svolgono una
fibro-cellule miocardiche7,8,15-17. Più recentemente, alcuni funzione diretta a contrastare la disfunzione endoteliale; si
studi hanno suggerito che anche l’ischemia o forse perfino ricorda a questo proposito che l’endotelio produce il CNP, un
la sola ipo-ossia del tessuto miocardico possano stimolare peptide della famiglia dei peptidi natriuretici, che svolge soprat-
la produzione/secrezione dei PNC (soprattuto del BNP dal tutto un’azione paracrina a livello vasale30,45.
ventricolo)18-20. Questi risultati potrebbero contribuire a
spiegare l’aumento dei livelli di BNP in pazienti con sindro- AZIONE BIOLOGICA E METABOLISMO DEI PNC
me coronarica acuta (SCA) senza significativa dilatazione
delle camere ventricolari18.
I PNC posseggono numerosi effetti biologici, fra cui i più
E’ importante sottolineare come appaia sempre più evi-
importanti, dal punto di vista del sistema cardiovascolare,
dente da studi sperimentali in vivo ed ex-vivo come la
sono: (a) aumento di diuresi e natriuresi, per una azione
produzione/secrezione dei PNC sia finemente regolata da
diretta sul tubulo renale, ma anche per un’inibizione dei
complesse inter-relazioni con il sistema neuro-ormonale ed
sistemi simpatico, renina-angiotensina-aldosterone e vaso-
immunitario. Infatti, l’endotelina e l’angiotensina II sono
pressina-adiuretina; (b) inibizione della secrezione, produ-
annoverati fra i più potenti agenti stimolatori della produzio-
zione e/o azione di molti fattori neuro-ormonali, fra cui:
ne/secrezione dei PNC, mentre anche i glucorticoidi, gli
catecolamine, sistema renina-angiotensina-aldosterone,
estrogeni, gli ormoni tiroidei, alcuni fattori di crescita, come
endoteline, sistema vasopressina/adiuretina, ed alcune ci-
perfino alcune citochine (come TNF; IL-1β e l’IL-6) svolgo-
tochine; (c) diminuzione della pressione arteriosa, conse-
no un’azione stimolatrice sul sistema dei PNC7,8,23-31. Anche
guente ad un’azione vasodilatante diretta su arterie e vene
ed anche per un’azione secondaria mediata dall’inibizione
dell’azione vasocostrittiva e sodio-ritentiva da parte del
sistema neuro-ormonale; (d) azione inibente sul fenomeno
della restenosi post-angioplastica e sul rimodellamento car-
diaco post-infarto per un’azione diretta anti-ipertrofica sul
tessuto muscolare liscio e quello cardiaco, come anche per
l’inibizione dell’azione di molti neuro-ormoni e fattori di
crescita7-11,21-49.
L’azione dei PNC si svolge a livello dei tessuti bersaglio
attraverso il legame a specifici recettori. Fino ad ora, sono
stati ben caratterizati tre tipi di recettori, rispettivamente
denominati: NPR-A, NPR-B e NPR-C (Natriuretic Peptide
Receptor-A-B-C)9-11. I recettori NPR-A e B sono presenti in
tutti i tessuti bersaglio e sembrano svolgere la loro azione
a livello cellulare attraverso la formazione di GMP-ciclico
mediata da una proteina G legata alla parte citoplasmatica
del recettore transmembrana9-11.
L’ANP ed il BNP sembrano possedere un’affinità mag-
giore per il recettore NPR-A, mentre il CNP per il recettore
NPR-B. Poiché i vari tessuti presentano percentuali diffe-
renti dei due tipi di recettori, questo potrebbe suggerire una
differenza specifica tra le azioni biologiche di questi ormoni
natriuretici. In particolare, l’azione del sistema ANP/BNP
sembra più marcata di quella del CNP sul rene e sulla
ghiandola surrenale, mentre tutti e tre i peptidi svolgerebbe-
ro un’azione a livello vasale, forse con una predominanza
Figura 3
da parte del CNP per la sua attività paracrina a questo
Concentrazione plasmatica dell’ANP e del BNP in soggetti normali
e pazienti con scompenso cardiaco di grado lieve-moderato (classe livello9-11,45.
funzionale NYHA I-II) e severo (classe funzionale NYHA III-IV). Per molti anni, si è pensato che il recettore NPR-C non
Sono rappresentati i valori mediani (50° percentile), con i valori del fosse accoppiato ad alcuna proteina G e svolgesse soltanto
10°, 25°,75 °e 90° percentile. I valori rispettivamente maggiori e una funzione di clearance specifica di tutti e tre i peptidi.
minori del 10° e 90° percentile sono raffigurati come punti singoli. Infatti, questo recettore è presente soprattutto sulla super-
LigandAssay 9 (2) 2004 151
Altri contributi

ficie esterna della membrana cellulare delle cellule endote- parametri emodinamici, magari non valutabili con esami
liali e tubulari renali9-11; da qui l’ipotesi che la sua funzione strumentali, producano significative variazioni dei livelli cir-
principale fosse quella di regolare i livelli circolanti e tubulari colanti dei PNC.
dei PNC9-11. Il recettore NPR-C mostra una maggior affinità Nella valutazione dei livelli circolanti di BNP (o NT-
per l’ANP rispetto al BNP; questo fatto potrebbe spiegare proBNP) è importante sottolinare come il sesso e l’età
l’emivita plasmatica più breve dell’ANP (3-5 minuti) rispetto giochino un ruolo fondamentale9,62,63. E’ infatti ben noto
al BNP (15-20 minuti). come le donne in età fertile presentino valori di BNP circa
Il recettore NPR-C è presente anche a livello del tessuto due volte superiori dei maschi di pari età, mentre dopo i 50
adiposo. E’ stato ipotizzato che aumentati livelli tessutali di anni i valori aumentino in entrambi i sessi, per cui un uomo
questo recettore nel tessuto adiposo di soggetti obesi pos- di 60 anni può avere più del doppio della concentrazione di
sano aumentare la degradazione periferica dei PNC e quin- BNP di quando aveva 30 anni9,62,63 (Fig. 5). Per cui, ogni
di di fatto diminuirne l’azione complessiva50,51. In effetti, laboratorio dovrebbe avere almeno due livelli decisionali
alcuni recenti studi indicano che i soggetti obesi mostrano (cut-off) per le donne (ad esempio, sopra e sotto i 50 anni)
livelli diminuiti di PNC, rispetto ai controlli magri di pari età, ed altrettanti per gli uomini (sopra e sotto i 50 anni) (Tab. 2).
il che potrebbe comportare un aumento del rischio di svilup- Valutiamo per primo il caso che il dosaggio del BNP (o
po per ipertensione arteriosa ed altre malattie cardiovasco- del NT-proBNP) risulti elevato in un soggetto (cioè al di
lari50-51. sopra del cut-off corrispondente per sesso ed età). Il rilievo
Tuttavia, studi più recenti hanno suggerito che il recet- di un aumento dei livelli circolanti del BNP in un paziente
tore NPR-C potrebbe essere invece accoppiato ad una con sospetto di insufficienza cardiaca (cioè con anamnesi
proteina G che inibirebbe la formazione di AMP ciclico e suggestiva) conferma il sospetto diagnostico, che verrà
potrebbe anche mediare l’azione paracrina del CNP sulla definitivamente accertato con esami strumentali, come
muscolatura liscia delle arteriole30,42,54,55. l’ecocardiografia. E’ importante sottolineare come in questo
I PNC sono anche degradati da diversi sistemi enzima- caso vi sia una totale e piena corrispondenza fra i risultati
tici, sia in vivo che in vitro9-11. Il sistema più conosciuto è degli esami strumentali (come l’esame ecocardiografico), e
quello delle NEP (Neutral EndoPeptidase 24.11), che sono del dosaggio del BNP (Fig. 6), come anche dei sintomi
peptidasi, presenti soprattutto a livello della parete endote- clinici.
liale vasale e delle cellule tubulari renali. Questi enzimi Tuttavia, i livelli circolanti dei PNC possono essere
proteolitici sono ritenuti responsabili soprattutto della degra- aumentati anche in alcune condizioni fisiologiche (soprat-
dazione dei PNC in vivo, piuttosto che di quella in vitro, dove tutto esercizio fisico e gravidanza) e patologiche (Tabella
altre classi di enzimi, che possono agire a livello dei residui 3), come anche per la somminstrazione di farmaci (estro-
di serina o arginina, potrebbero essere maggiormente im-
plicate56.
L’azione degradativa degli enzimi proteolitici è importan-
te dal punto di vista clinico, almeno per due motivi. Il primo
è che l’inibizione della degradazione enzimatica in vivo con
farmaci specifici, come le vasopeptidasi, potrebbe avere
una funzione terapeutica, perché potenzierebbe l’azione
favorevole, controregolatrice, dei PNC nei pazienti con
scompenso cardiaco od ipertensione arteriosa57-60. In se-
condo luogo, l’azione delle differenti classi di enzimi proteo-
litici porta a differenti prodotti di degradazione, per cui i
metodi di dosaggio che utilizzano differenti anticorpi, speci-
fici per epitopi diversi presenti sulla molecola del peptide,
potrebbero fornire risultati non confrontabili fra loro56.

INTERPRETAZIONE CLINICA DEI LIVELLI


CIRCOLANTI DEI PNC

Come abbiamo visto, il sistema dei PNC è regolato non


solo da fattori emodinamici, che inducuno un aumento della
distensione delle camere cardiache e/o dello stress parie-
tale ventricolare, ma anche dalle variazioni di attività del
sistema dei neuro-ormoni (sistema simpatico, sistema reni- Figura 4
na-angiotensina-aldosterone, sistema arginina/vasopressi- La figura illustra gli incrementi medi di alcuni neuro-ormoni in pazienti
na, endoteline) e delle citochine, con prevalente attività con scompenso cardiaco in rapporto con il valore medio riscontrato
vasocostrittrice, sodio-ritentiva ed ipertrofizzante. E’ impor- nei soggetti normali di controllo. Si nota come all’aggravarsi dello
tante sottolineare come la risposta del sistema ANP/BNP scompenso cardiaco, come evidenziato dall’aumento della classe
funzionale NYHA, si abbia un progressivo aumento dei valori di tutti
alla stimolazione dei neuro-ormoni e citochine sia di tipo i parametri considerati. Tuttavia il BNP aumenta più di tutti gli altri
logaritmico; cioè, a piccole sollecitazioni da parte del siste- neuro-ormoni considerati, cioè di quasi 40 volte rispetto al valore
ma neuro-ormoanle il sistema dei PNC risponde con più medio del range normale.
ampie variazioni dei livelli circolanti dell’ANP e del BNP9,61 NA: noradrenalina; PRA: attività reninica plasmatica; IL-6: interleuchina 6.
(Fig. 4). E’ quindi possibile che anche piccole variazioni dei
152 LigandAssay 9 (2) 2004
Altri contributi

Figura 6
La figura illustra la regressione lineare trovata fra i valori di BNP (in
Figura 5 scala logaritmica), misurati con un metodo IRMA, ed i valori della
Valori di BNP divisi per sesso (donne: barre vuote, uomini: barre frazione di eiezione (EF), misurati con l’angioscintigrafia nucleare, in
piene) e classi di età. I valori indicati sono espressi come medie pazienti con differenti gradi di scompenso cardiaco. Sono indicati i
±se,mentre i numeri in parentesi indicano i soggetti per ogni classe valori decisionali (cut-off) fra i soggetti normali e pazienti con scom-
di età. penso con una linea tratteggiata sia per il dosaggio del BNP (in
ordinata) che per la frazione di eiezione (in ascissa).

Tabella 2 studi, con prevalenza di scompenso cardiaco as-


Valori di BNP (pg/ml), misurati con un metodo IRMA, in 326 soggetti adulti sani sai variabile, cioè dal 3,8% al 51%. Per questo
(174 donne e 152 uomini) con età compresa fra 18 e 80 anni, divisi in 4 gruppi
a seconda dell’età (maggiore o minore di 50 anni) e del sesso
motivo il rilevare un valore di BNP (o NT-proBNP)
nella norma in un paziente sintomatico general-
mente esclude la presenza di scompenso cardia-
Donne <50 a Donne > 50a Uomini <50a Uomini>50a co. E’ proprio per questo motivo che alcune impor-
Media±SD 10,0 ± 7,5 15,2±11,0 6,4±6,2 9,8±8,0 tanti società scientifiche internazionali hanno inse-
Mediana 8,3 13,6 4,0 6,8 rito il dosaggio del BNP (NT-proBNP) nel primo
Minimo- 0,9-43,0 1,5-44,4 0,4-28,1 1,1-38 passaggio di un algoritmo per la diagnosi differe-
Massimo ziale in pazienti con sospetto di insufficienza car-
97,5° percentile 34 43 25 33 diaca64,65.
Tuttavia, il rilievo di livelli di PNC nei limiti della
norma non sempre esclude la presenza di insuffi-
cienza cardiaca. Il caso più frequente è certamen-
progestinici, ormoni tiroidei, cortisonici, simpatico-mimetici
to quello del riscontro di valori normali di BNP in pazienti
con attività β-stimolante, digitale, talvolta anche β-bloccan-
con insufficienza cardiaca di grado lieve o moderato (classe
ti)10,62. E’ importante sottolineare come in alcuni di questi
NYHA I o II), ben controllati dalla terapia farmacologica con
casi la gittata cardiaca possa essere nei limiti della norma
ACE inibitori e/o β-bloccanti. Questi farmaci, infatti, inibisco-
od addirittuta ai limiti alti (per esempio, esercizio fisico o
ipertiroidismo). Per contro, in altre condizioni morbose ca- no il sistema neuro-ormonale e quindi di converso anche
ratterizzate da elevati valori di PNC vi possono essere l’azione stimolante di questo sul sistema dei PNC10,62,66.
sintomi caratteristici di insufficienza cardiaca, come edemi E’ importante sottolineare che questo è proprio l’effetto
periferici, fatica od anche dispnea (malattie renali, disturbi che si vuole ottenere con la terapia e che quindi il dosaggio
idro-elettrolitici, cirrosi epatica, malattie polmonari, ecc.) del BNP può essere teoricamente considerato un valido
(Tab. 3). In questi casi, si possono quindi evidenziare non- strumento per il monitoraggio dei pazienti con insufficienza
66
concordanze fra i risultati degli esami strumentali cardiolo- cardiaca . Sebbene in questi pazienti il test diagnostico
gici (in primo luogo l’esame ecocardiografico), i sintomi produca valori falsi negativi (negatività del test in soggetti
clinici ed il dosaggio del BNP. classificati dal Gold Standard come affetti) e quindi questo
Il dosaggio del BNP (NT-proBNP) possiede general- fatto potrebbe essere considerato un fattore confondente la
mente un altissimo valore predittivo negativo (VPN) ed diagnosi di insufficienza cardiaca (e quindi clinicamente
un’alta sensibilità (generalmente >85%). In una recente e negativo); tuttavia è necessario considerare come i pazienti
sistematica rassegna pubblicata dedicata agli studi sull’ac- con cardiomiopatia accertata, che rispondono alla terapia
curatezza diagnostiva del dosaggio dei PNC62, il VPN va- con una riduzione dei valori circolanti di PNC, presentino di
riava dal 90% al 100% comprendendo un largo numero di fatto un rischio ridotto di mortalità e morbilità rispetto ai
LigandAssay 9 (2) 2004 153
Altri contributi

pazienti nella stessa classe e con gli stessi parametri emo- disponibili.
dinamici, che però non rispondono alla terapia con una Tuttavia, una recente rassegna di tutti i lavori che hanno
riduzione dell’attività del sistema del BNP9,62,66. Quindi, valutato l’accuratezza diagnostica della misura dei PNC ha
proprio da qui discende l’utilità clinica del dosaggio del BNP messo in luce come molti lavori (probabilmente la maggior
(NT-proBNP) nel monitoraggio di pazienti con scompenso parte) utilizzino per discriminare i pazienti affetti dai non-af-
cardiaco, perché il test è capace di separare i pazienti a fetti non un criterio clinico articolato ed accurato, ma solo i
basso rischio (responders) rispetto agli altri in cui la terapia risultati ecocardiografici62. In questo caso, più specifica-
dovrebbe essere più aggressiva (non-responders). mente, si è valutato da parte degli Autori degli studi clinici
se i pazienti avevano (o no) una disfunzione ventricolare
ACCURATEZZA DIAGNOSTICA DEL DOSAGGIO sinistra sistolica ed in qualche caso anche (o solamente)
DEL BNP: QUALE GOLD (REFERENCE) diastolica (valutata con l’ecocardiografia). Alcune conside-
STANDARD? razioni devono essere fatte a questo riguardo.
La valutazione ecocardiografica standard può sottosti-
La diffusione di un test diagnostico nella routine dovreb- mare la presenza ed il grado di scompenso cardiaco. Infatti,
be dipendere dalle evidenze sperimentali che dimostrino la possono sfuggire pazienti che hanno scompenso destro e
sua elevata accuratezza diagnostica e il suo impatto positi- quando la compromissione comprende entrambi i ventricoli
vo nella pratica clinica, anche dal punto di vista dell’analisi (come molto spesso avviene nelle fasi più avanzate della
dei costi/benefici. L’adozione del test di dosaggio del BNP malattia), il contributo della disfunzione destra può essere
(NT-proBNP) dipende quindi dalla valutazione secondo i mal valutato.
principi della medicina di laboratorio basata sull’evidenza In secondo luogo, i livelli circolanti di PNC risultano
(EBLM) dei lavori pubblicati sulla sua accuratezza diagno- elevati in tutte quelle condizioni in cui il sistema neuro-or-
stica e dei costi/benefici associati al suo impiego nella monale ed immunologico è attivato, il che comprende mol-
pratica clinica. tissime condizioni fisiologiche e patologiche in cui l’esame
La diagnosi di insufficienza cardiaca è essenzialmente ecocardiografico può risultare nei limiti della norma. Quindi
clinica, non vi sono infatti esami di laboratorio o strumentali il test di dosaggio del BNP può essere "alterato" in una fase
che da soli possano consentirne la diagnosi64,65. Nella va- molto precoce di malattia come anche alcune condizioni
lutazione dell’accuratezza diagnostica del dosaggio dei fisiopatologiche, che "impegnano" la funzionalità cardiaca,
PNC, il Gold Standard da utilizzare per la classificazione dei che non possono essere evidenziate dal solo esame eco-
pazienti in affetti e non-affetti (da insufficienza cardiaca) cardiografico; in termini di accuratezza diagnostica, questo
dovrebbe essere costituito da un criterio clinico articolato, corrisponde ad un aumento della sensibilità.
che utilizzi tutti insieme: l’anamnesi, l’esame clinico, come Per questi due motivi, utilizzare l’esame ecocardiografi-
anche i risultati di tutti gli esami di laboratorio e strumentali co come metodo di riferimento per la valutazione dell’accu-
ratezza diagnostica del BNP (o NT-proBNP) ci sembra
Tabella 3 inappropriato e, di fatto, porta ad interpretazioni del tutto
Alcune comuni condizioni cliniche in cui i livelli circolanti dei PNC erronee e per certi versi davvero paradossali. Infatti, se per
sono alterati.
assurdo si ottenesse una sensibilità e specificità del 100%
del test diagnostico in confronto con i risultati ecocardiogra-
Malattia Livelli ormonali
fici, ciò starebbe ad indicare che non vi è differenza fra il test
Malattie cardiovascolari di riferimento (ecocardiogramma) ed il test valutato (BNP)
----Insufficienza cardiaca molto elevati e che quindi il dosaggio di un ormone di fatto risulterebbe
----AMI (primi giorni) elevati
uguale ad un esame strumentale per immagini. Ovviamen-
te, questo non avviene, ed in pratica otteniamo sempre un
----Ipertensione arteriosa con elevati certo numero di falsi positivi e negativi62.
----cardiomiopatia
Ma che dire dei falsi positivi evidenziati negli studi di
Malattie polmonari
confronto? Se prendiamo per un attimo in considerazione
----Dispnea acuta elevati la possibilità che il dosaggio del BNP sia di fatto più sensibile
----Embolia polmonare elevati dell’esame ecocardiografico, una maggiore sua sensibilità
----Malattia polmonare cronica ostruttiva elevati si esplicherebbe nel confronto statistico con un aumento di
risultati falsi positivi (BNP elevato con esame ecocardiogra-
Malattie androcrino-mataboliche
fico nei limiti della norma), in numero sempre più evelato
----Ipertroidismo elevati quanto più specifico è di fatto il test. Cioè, l’analisi statistica
----Ipotiroidismo diminuiti indicherebbe che il test di dosaggio del BNP è poco speci-
----Sindrome di Cushing elevati
fico (aumento dei falsi positivi rispetto ai veri positivi), quan-
do invece è l’esame ecocardiografico ad avere una minore
----Iperaldosteronismi primitivi e elevati sensibilità.
----secondari
----Diabete mellito normali o elevati
Cirrosi epatica con ascite elevati
COME DOVREBBE ESSERE INTERPRETATO IL
DOSAGGIO DEL BNP NELLA PRATICA CLINICA?
Insufficienza renale acuta e cronica molto elevati
Sindrome paraneoplastica normali o elevati Il dosaggio dei PNC si è progressivamente affermato in
Emorragia subaracnoidea normali o elevati questi ultimi anni come test diagnostico e prognostico in
pazienti con malattie cardiovascolari. Tuttavia questo test
154 LigandAssay 9 (2) 2004
Altri contributi

non deve assolutamente essere considerato in alternativa, utilizzato) potrebbe portare addirittura a risultati erronei e
o peggio in contrapposizione, alle classiche indagini stru- missclassificazioni. Purtroppo si deve osservare come que-
mentali cardiologiche (ecocardiografia, imaging di medicina sto problema sia molto sottovalutato nella letteratura scien-
nucleare, esame emodinamico ecc.). Di fatto, il dosaggio tifica, soprattuto in campo cardiologico.
dei PNC e le indagini strumentali forniscono indicazioni La prevelanza di malattia incide molto, com’ è ben noto,
cliniche e fisiopatologiche differenti e complementari sulla sul valore predittivo di un test diagnostico. Nella rassegna
funzionalità cardiaca. In particolare, i livelli circolanti dei citata62, la prevalenza di malattia variava in 9 differenti
PNC forniscono indicazioni (non rilevabili in altra maniera) studi67-75, che erano in accordo con i principi dell’EBLM, dal
sullo stato di attivazione del sistema neuro-ormonale, che 3,8% in uno studio di screening della popolazione adulta
secondo le più moderne ipotesi fisiopatologiche, è la causa generale75 a più del 50% in studi in cui erano arruolati
principale del progressivo deterioramento della funzionalità pazienti ammessi in una corsia ospedaliera con sospetto di
cardiaca nei pazienti con scompenso cardiaco. scompenso cardiaco72. Sempre considerando questi artico-
Il BNP è un ormone, non un "marcatore" di scompenso li, il dosaggio del BNP (il test diagnostico più valutato in
cardiaco, almeno non nel senso in cui la troponina lo è di letteratura) presentava una variazione dal 90% al 97% nella
danno (necrosi) del tessuto miocardico. La troponina è sensibilità, dal 53% al 84% nella specificità, dal 7% al 85%
(praticamente) assente nel circolo di soggetti senza danno nel valore predittivo positivo ed infine dal 90% al 99% nel
miocardico; in questo senso rappresenta il prototipo di valore predittivo negativo67-75. Sebbene le performance dia-
marcatore ideale di danno cardiaco. Al contrario, il BNP, gnostiche del dosaggio del BNP risultino di fatto assai
essendo un ormone, trasporta informazione dal cuore agli variabili, tuttavia è da osservare come la sensibilità ed il
altri organi e l’informazione è racchiusa proprio nelle varia- valore predittivo negativo siano, pure in studi con estrema
zioni della sua concentrazione. Una variazione dei livelli di differenza di prevalenza di scompenso cardiaco fra di loro,
quest’ormone, non è quindi un fenomeno "casuale" o un molto buoni. Proprio per questo motivo (cioè, per un eccel-
rumore di fondo, ma un evento che riconosce quasi sempre lente valore predittivo negativo), il dosaggio del BNP è stato
una specifica causa fisiologica o patologica. In particolare, recentemente inserito nel primo passaggio della diagnosi
un aumento dei livelli di PNC indica che il cuore è sottoposto differenziale di scompenso cardiaco da due importanti so-
ad uno sforzo. Il dosaggio del BNP è organo-specifico, non cietà scientifiche64,65.
malattia-specifico; in questo (ma solo in questo) è simile alla Molti studi hanno ormai dimostrato che il dosaggio del
troponina cardiaca. BNP è soprattutto utile a livello di pronto soccorso o dipar-
Molti studi indicano che il riscontro di elevati livelli di BNP timento di emergenza per la diagnosi differenziale di di-
aumenta il rischio di mortalità e di maggiori eventi cardiova- spnea acuta da causa prevalentemente cardiaca62,66. Tut-
scolari in malattie cardiache (come lo scompenso cardiaco tavia non è ben chiaro se dosaggi di peptidi diversi abbiano
e la sindrome coronarica acuta), in malattie sistemiche accuratezza diagnostica simile e neppure se metodi diffe-
(come amiloidosi) o polmonari (come l’embolia polmonare), renti di dosaggio dello stesso peptide possano vantare
come anche in pazienti con insufficienza renale cronica accuratezze diagnostiche uguali. Studi ancora in corso nel
sottoposti a dialisi od in corso di trattamento con farmaci nostro Istituto, come anche lavori recentemente pubblicati
antitumorali cardiotossici62. Da quanto abbiamo detto risulta da altri gruppi, sembrerebbero indicare che vi siano non solo
che è importante per il clinico riconoscere e distingure le differenze fra i peptidi (ANP, NT-proANP, BNP e NT-
cause di variazione del BNP e questo può essere utile sia proBNP), ma anche fra metodiche differenti di analisi dello
nella diagnosi, che nel trattamento del paziente. stesso peptide62,77-83. Tali risultati indicano che è di fatto
impossibile considerare insieme studi che valutano differen-
ACCURATEZZA DIAGNOSTICA DEL DOSAGGIO ti peptidi e che probabilmente risulta assai problematico
DEL BNP (NT-PROBNP) IN PAZIENTI CON assimilare fra loro studi che valutano l’accuratezza diagno-
SOSPETTO DI SCOMPENSO CARDIACO stica di uno stesso peptide, ma che lo misurano con diffe-
renti metodiche e quindi debbono utilizzare differenti inter-
valli di riferimento e valori decisionali (cut-off).
In una recente rassegna si è cercato di valutare siste-
maticamente l’accuratezza diagnostica del dosaggio dei
PNC secondo i principi EBLM62. Le conclusioni di questa VALORE PROGNOSTICO DEL DOSAGGIO DEL
rassegna sono state che una valutazione complessiva, ad BNP E DEL NT-PROBNP
esempio per mezzo di una unica meta-analisi, era impossi-
bile data la grande eterogeneità degli studi fino ad ora Molti studi comparsi recentemente in letteratura hanno
pubblicati. Le cause di non-omogeneità erano dovute a dimostrato un valore prognostico del dosaggio dei PNC
numerosi fattori: (1) diversità di Gold/Reference Standard; (soprattuto del BNP e del NT-proBNP) in almeno tre condi-
(2) diversità nelle condizioni cliniche dei gruppi di pazienti zioni cliniche: (1) scompenso cardiaco; (2) sindrome coro-
arruolati; (3) differente peptide analizzato (ANP, NT- narica acuta (SCA); (3) interventi cardiochirurgici.
proANP, BNP, NT-proBNP); (4) differenti cut-off e/o valori Gli studi sul valore prognostico del dosaggio del BNP
decisionali utilizzati. appaiono più omogenei, rispetto a quelli che riguardano
Abbiamo parlato nel precedente paragrafo delle diffe- l’accuratezza diagnostica62. Una meta-analisi, evidente-
renze del Gold Standard (criterio clinico) o del Reference mente solo approssimativa, che utilizzi i dati medi elaborati,
Method (esame ecocardiografico) nel separare i pazienti così come riportati negli articoli scientifici84-88, riguardanti i
affetti da scompenso cardiaco dai non-affetti, rilevando pazienti con scompenso cardiaco e riportati nella rassegna
come questi due criteri di classificazione non possono es- più volte citata62, suggerirebbe un rapporto di rischio medio
sere assimilati, ma che anzi il secondo (purtroppo assai di circa 2 (con limiti di confidenza al 95% fra 1,8 e 2,4). Se
LigandAssay 9 (2) 2004 155
Altri contributi

invece si prendono in considerazione gli studi che concer- mento clinico dei pazienti con scompenso cardiaco. Tutta-
nono i pazienti con SCA si otterrebbe un rapporto di rischio via mancano ancora evidenze che il dosaggio del BNP
medio ancora più elevato di circa 4,5 (con limiti di confiden- possa essere utile in pazienti con scompenso cardiaco
za approssimativi al 95% fra 3,5 e 6) 62,66,89-96. cronico; in particolare, come guida per personalizzare il
Alcuni recentissimi studi hanno dimostrato un valore trattamento nei singoli pazienti116. Al momento, solo due
prognostico del dosaggio dei PNC, soprattuto del BNP e del studi indicano che il dosaggio del BNP/NT-proBNP possa
NT-proBNP, in pazienti sottoposti ad intervento cardiochi- essere efficace nel diminuire eventi sfavorevoli nel follow-up
rurgico99-103. I livelli basali di PNC, sia prima dell’interven- di pazienti con scompenso cardiaco, se utilizzato nel guida-
to100,103 che dopo di esso99-103 erano in grado di predire sia re una terapia più mirata ed aggressiva117,118. Tuttavia,
le possibili complicanze che la sopravvivenza a vari tipi di questi studi si basano solo su un limitato numero di pazienti,
interventi cardiochirugici (interventi su valvole cardiache, studiati in un singolo centro. Sono quindi necessari studi
per stenosi aortica o per by-pass aorto-coronarico con o multicentrici con una completa randomizzazione dei pazien-
senza circolazione extracorporea) in adulti100-103, come an- ti assegnati in due gruppi, uno con trattamento guidato dal
che di trapianto cardiaco in età pediatrica99. dosaggio e l’altro senza guida del test al trattamento.
Altri studi hanno dimostrato un’efficacia prognostica del Alcuni recenti studi119-121 hanno invece dimostrato che
dosaggio dei PNC in malattie extracardiache, come l’iper- il dosaggio del BNP (o del NT-proBNP) può essere efficace
tensione primitiva e l’embolia polmonare104-108 o l’insuffi- nel risparmiare esami più costosi (come l’ecocardiografia)
cienza renale cronica109-113 ed in malattie sistemiche, come quando utilizzato nel primo passaggio nella diagnosi diffe-
l’amiloidosi 114. Tale effetto prognostico riguardava la pos- renziale dello scompenso cardiaco, come suggerito da al-
sibilità di avere eventi, fatali o no, di natura cardiaca 62. cune Società Internazionali64,65.

EFFICACIA DEL PNC NEL FOLLOW-UP DEI CONCLUSIONI


PAZIENTI CON SCOMPENSO CARDIACO
Il BNP è un ormone prodotto e secreto dal cuore. Il
Per raccomandare l’impiego di un test diagnostico nella dosaggio del BNP (o del NT-proBNP) è cardio-specifico, ma
pratica clinica questo non solo deve essere utile ma anche non malattia-specifico. Il dosaggio del BNP nei pazienti con
efficace. Purtroppo accurati studi sull’efficacia in termini di insufficienza cardiaca lungi dal sostituire la storia clinica e
rapporto fra costi e benefici del dosaggio del BNP nei gli altri esami cardiologici, deve essere interpretato alla luce
pazienti con scompenso cardiaco non sono molti. Per que- di questi. Inoltre, fornisce ulteriori informazioni che non
sto motivo le recenti linee guida (anno 2004) della National possono essere derivati dalla storia clinica, come anche
Academy of Clinical Biochemistry sull’impiego dei test dia- dall’esame clinico e strumentale. Deve quindi essere con-
gnostici nella SCA e nello scompenso cardiaco non asse- siderato uno stimolo per il clinico, non un alibi per non
gnano mai un grado di raccomandazione superiore al IIa impegnare a fondo la propria esperienza e professionalità
per il dosaggio del BNP115. nella diagnostica e nel trattamento dei pazienti con insuffi-
Come evidenziato dai dati riportati nella Figura 7, il cienza cardiaca.
dosaggio del BNP sembra rispecchiare fedelmente l’anda-
BIBLIOGRAFIA

1. Kirsh B. Electronmicroscopy of the atrium of the heart.


I. Guinea pig. Exp Med Surg 1956; 14: 99- 112.
2. Jamieson JD, Palade GE. Specific granules in atrial
muscle cell. J Cell Biol 1964; 23:151-62.
3. Henry JP, Pearce JW. The possible role of cardiac
atrial stretch receptors in the induction of changes in
urine flow. J Physiol. 1956 28; 131: 572-85.
4. Lichardus B, Pearce JW. Evidence for a humoral
natriuretic factor released by blood volume expansion.
Nature. 1966 22; 209: 407-9.
5. Marie JP, GuillemontH, Hatt PY. Le degré de
granulation des cardiocytes auriculaires. Etude
planimétriques au cours de differents apports d’eau et de
sodium chez le rat. Pathol Biol 1976; 24:549-554.
6. De Bold AJ, Borenstein HB, Veress AT, Sonnenberg
H. A rapid and important natriuretic response to
Figura 7 intravenous injection of atrial myocardial extracts in rats.
Andamento dei livelli plasmatici del BNP in un paziente con insuffi- Life Sci 1981; 28: 89-94.
cienza cardiaca. Si noti come i livelli dell’ormone risultino più elevati
quando l’aggravamento della sintomatologia ha indotto al ricovero 7. De Bold AJ, Bruneau BG, Kuroski de Bold ML.
del paziente e come questi migliorino nella dimissione e durante i Mechanical and neuroendocrine regulation of the
periodi di miglioramento.
endocrine heart, (Review). Cardiovas Res 1996; 31:7-18.
156 LigandAssay 9 (2) 2004
Altri contributi

8. De Bold AJ, Bruneau BG. Natriuretic peptides. In: Fray 23. Tanaka T, Kanda T, Takahashi T, et al.
ICS (ed). Handbook of Physiology, Section 7, Volume 3: Interleukin-6-induced reciprocal expression of SERCA
Endocrine regulation of water and electrolyte balance. and natriuretic peptides mRNA in cultured rat ventricular
Oxford University Press, Oxford 2000; 377-409. myocytes. J Int Med Res. 2004; 32: 57-61.
9. Clerico A. Pathophysiological and clinical relevance of 24. Witthaut R, Busch C, Fraunberger P, et al. Plasma
circulating levels of cardiac natriuretic hormones: is their atrial natriuretic peptide and brain natriuretic peptide are
assay merely a marker of cardiac disease? (Opinion increased in septic shock: impact of interleukin-6 and
Article). Clin Chem Lab Med 2002; 40: 752-60. sepsis-associated left ventricular dysfunction. Intensive
Care Med. 2003; 29: 1696-702.
10. Ruskoaho H. Cardiac hormones as diagnostic tools in
heart failure (Review). Endocr Rev 2003; 24: 341-56. 25. Hiraoka E, Kawashima S, Takahashi T, et al. PI
3-kinase-Akt-p70 S6 kinase in hypertrophic responses to
11. de Lemos JA, McGuire DK, Drazner MH. B-type
leukemia inhibitory factor in cardiac myocytes. Kobe J
natriuretic peptide in cardiovascular disease (Review).
Med Sci 2003; 49: 25-37.
Lancet 2003; 362: 316-22.
26. Deten A, Volz HC, Briest W, Zimmer HG. Cardiac
12. Richards AM, Lainchbury JG, Nicholls MG, et al.
cytokine expression is upregulated in the acute phase
Dendroaspis natriuretic peptide: endogenous or dubious?
after myocardial infarction. Experimental studies in rats.
(Editorial). Lancet 2002; 359: 5-6. Cardiovasc Res. 2002; 55: 329-40.
13. Gower WR Jr, Chiou S, Skolnick KA, Vesely DL. 27. Hamanaka I, Saito Y, Nishikimi T, et al. Effects of
Molecular forms of circulating atrial natriuretic peptides cardiotrophin-1 on hemodynamics and endocrine
in human plasma and their metabolites. Peptides 1994; function of the heart. Am J Physiol Heart Circ Physiol.
15: 861-7. 2000; 279: H388-96.
14. Vesely DL, Douglass MA, Dietz JR, et al. Three 28. Takahashi N, Saito Y, Kuwahara K, et al. Angiotensin
peptides from the atrial natriuretic factor prohormone II-induced ventricular hypertrophy and extracellular
amino terminus lower blood pressure and produce signal-regulated kinase acivation are suppressed in mice
diuresis, natriuresis, and/or kaliuresis in humans. overexpressing brain natriuretic peptide in circulation.
Circulation 1994; 90: 1129-40. Hypertens Res 2003; 26: 847-53.
15. Sakata Y, Yamamoto K, Masuyama T, et al. 29. Ma KK, Ogawa T, de Bold AJ. Selective upregulation
Ventricular production of natriuretic peptides and of acrdiac brain natriuretic peptide at the transcriptional
ventricular strctural remodelling in hyertensive heart and translational levls by pro-inflammatory cytokines
failure. J Hypertens 2001; 19: 1905-9. and by conditioned medium derived from mixed
16. Walther T, Klostermann K, Hering-Walther S, et al. lymphocyte reactions via p38 MAP kinase. J Mol Cell
Fibrosis rather than blood pressure determines cardiac Cardiol 2004; 36: 505-13.
BNP expression in mice. Regul Pept 2003; 116: 95-100. 30. Ahluwalia A, MacAllister RJ, Hobbs AJ. Vascular
17. Sakata Y, Yamamoto K, Masuyama T, et al. actions of natriuretic peptides. Cyclic GMP-dependent
Ventricular production of natriuretic peptides and and -independent mechanisms.Basic Res Cardiol 2004;
ventricular strctural remodeling un hypertensive heart 99: 83-9.
failuire. J Hypertens 2001; 19: 1905-12. 31. Jankowski M, Rachelska G, Donghao W, et al.
18. De Lemos JA, Morrow DA. Brain natriuretic peptide Estrogen receptors activate atrial natriuretic peptide in
measurement in acute coronary syndromes: ready for the rat heart. PNAS 2001; 98: 11765-70.
clinical application? Circulation 2002; 106: 2868-70. 32. Bouissou P, Galen FX, Richelet JP, et al. Effects of
19. Hama N, Itoh H, Shirakami G, et al. Rapid ventricular proponanolol and pindolol on plasma ANP levels in
induction of brain natriuretic peptide gene expression in humans at rest and during exercise. Am J Physiol 1989;
experimental acute myocardial infarction; Ciruclation 257: R259-64.
1995; 92: 1158-64. 33. Papadopoulos CL, Kokkas B, Kotridis P, et al. Effect
20. Toth M, Vuorinen KH, Vuolteenaho O, et al. Hypoxia of the 1-blocker/ 2-agonist celiprol on atrial natriuretic
stimulates release of ANP and BNP from perfused rat peptide plasma levels in hypertensisive patients.
ventricular myocardium. Am J Physiol. 1994; 266: 34. Guiyun QH, Lapointe MC. Isoproterenol and cAMP
H1572-80. regulation of the human brain natriuretic peptide gene
21. Kuroski de Bold ML. Estrogen, natriuretic peptides and involves Src and Rac. Am J Ohysiol Endocrinol Metab
2000; 278: E1115-23.
the renin-angiotensin system. Cardiovasc Res 1999;
41:524-31. 35. Van der Meiracker AH, Lameris TW, Van der Ven
LLM, Boomsma F. Increased plasma concentration of
22. Maffei S, Del Ry S, Prontera C, a Clerico, A. Increase
natriuretic peptides by selective 1-blocker bidoprol. J
in circulating levels of cardiac natriuretic peptides after
Cardiovasc Pharmacol 2003; 42: 462-8.
hormone replacement therapy in postmenopausal
women. Clin Sci 2001; 101: 447-53. 36. Vatta MS, Presas M, Bianciotti LG, et al. B and C
LigandAssay 9 (2) 2004 157
Altri contributi

types natriuretic peptides modulate norepinephrine hyperplasia in a balloon-injured rabbit iliac artery model.
uptake and release in the rat hypothalamus. Regul Pept J Cardiovasc Pharmacol 2002; 39: 784-8.
1996; 16: 175-84.
49. Qian JY, Haruno A, Asada Y, et al. Local expression
37. Vatta MS, Presas M, Bianciotti LG. B and C types of C-type natriuretic peptide suppresses inflammation,
natriuretic peptides modify norepinephrine uptake and eliminates shear stress-induced thrombosis, and prevents
release in the rat adrenal medulla. Peptides 1997; 18: neointima formation through enhanced nitric oxide
1483-9. production in rabbit injured carotid arteries. Circ Res.
38. Fermepin M, Vatta MS, Presas M, et al. B-type and 2002; 91:1063-9.
C-type natriuretic peptides modify norepinephrine 50. Dessi-Fulgheri P, Sarzani R, Rappelli A. The
uptake in discrete encephalic nuclei of the rat. Cell Mol natriuretic peptide system in obesity-related
Neurobiol 2000; 20: 763-71. hypertension: new pathophysiological aspects. J Nephrol
39. Brunner-La Rocca HP, Kaye DM, Woods RL, et al. 1998; 11: 296-9.
Effects o fintravenous brain natriuretic peptide on 51. Sarzani R, Strazzullo P, Salvi F, et al. Natriuretic
regional sympathetic activity in patients with chronic peptide clearance receptor alleles and susceptibility to
heart failure as compared with healthy control subjects. J abdominal adiposity. Obes Res 2004; 12: 351-6.
Am Coll Cradiol 2001; 37: 1221-7.
52. Mehra MR. Uber PA, Park MH, et al. Obesity and
40. Tsukagoshi H, Shimizu Y, Kawata T, et al. Atrial suppressed B-type natriuretic peptide levels in heart
natriuretic peptide inhibits tumor necrosis factor-alpha failure. J Am Coll Cradiol 2004; 43: 1590-5.
production by interferon-gamma-activated macrophages
via suppression of p38 mitogen-activated protein kinase 53. Wang TJ, Larson MG, Levy D, et al. Impact of obesity
and nuclear factor-kappa B activation. Reg Pept 2001; on plasma natriuretic peptide levels. Circulation 2004;
99: 21-9. 109: 594-600.
41. Kiemer AK, Weber NC, Furst R, et al. Inhibition of 54. Drewett JG, Ziegler RJ, Trachte GJ.
p38 MAPK activation via induction of MKP-1 atrial Neuromodulatory effects of atrial natriuretic factor are
natriuretic peptide reduces TNF- -induced actin independent of guanylate cyclase in adrenergic neuronal
polymerization and endothelial permeability. Circ Res pheochromocytoma cells. J Pharmacol Exp Ther 1990;
2002; 90: 874-81. 255: 497-503.
42. Kiemer AK, Lehner MD, Hartung T, Vollmar AM. 55. Anand-Srivastava MB, Sairam MR, Cantin M.
Inhibition of cyclooxygenase-2 by natriuretic peptides. Ring-deleted analogs of atrial natriuretic factor inibhit
Endocrinology 2002; 143: 846-52. adenylate cyclase/cAMP system. Possible coupling of
clearance atrial natriuretic factor receptors to adenylate
43. Weber NC, Blumenthal SB, Hartung T, et al. ANP
inhibits TNF-alpha-induced endothelial MCP-1 cyclase/cAMP signal transduction system. J Biol Chem
expression-involvement of p38 MAPK and MKP-1. J 1988; 265: 8566-72.
Leukoc Biol 2003; 74: 932-41. 56. Belenky A, Smith A, Zhang B, at al. The effect of
44. Kapoun AM, Liang F, O’Young G, et al. B-type class-specific protease inhibitors on the stabilization of
natriuretic peptide exerts broad functional opposition to B-type natriuretic peptide in human plasma. Clin Chim
transforming growth fcator-beta in primary human Acta 2004; 340: 163-73.
cardiac fibroblasts: fibrosis, myofibroblsts conversion, 57. Trindade PT, Rouleau JL. Vasopeptidase inhibitors:
proliferation, and inflammation. Circ Res 2004; 94: potential role in the treatment of heart failure. Heart Fail
453-61. Monit 2001; 2: 2-7.
45. Chen HH, Burnett JC Jr. C-type natriuretic peptide: 58. Sagnella GA. Vasopeptidase inhibitors. J Renin
the endothelial component of the natriuretic peptide Angiotensin Aldosterone Syst. 2002; 3: 90-5.
system. J Cardiovasc Pharmacol 1998, 32(Suppl.3):
S22-8. 59. Dawson A, Struthers AD. Vasopeptidase inhibitors in
heart failure. J Renin Angiotensin Aldosterone Syst.
46. Morishige K, Shimokawa H, Yamawaki T, et al. 2002; 3: 156-9.
Local adenovirus-mediated transfer of C-type natriuretic
peptide suppresses vascular remodeling in porcine 60. Floras JS. Vasopeptidase inhibition: a novel approach to
coronary arteries in vivo. J Am Coll Cardiol. 2000; 35: cardiovascular therapy. Can J Cardiol. 2002; 18: 177-82.
1040-7. 61. Emdin M, Passino C, Prontera C, et al. Cardiac
47. Takeuchi H, Ohmori K, Kondo I, et al. Potentiation of ntriuretic hormones, neuro-hormones, thyroid hormones
C-type natriuretic peptide with ultrasound and and cytokines in normal subjects and patients with heart
microbubbles to prevent neointimal formation after failure. Clin Chem Lab Med 2004; 42: 627-36.
vascular injury in rats. Cardiovasc Res 2003; 58: 231-8. 62. Clerico A, Emdin M. Diagnostic accuracy and
48. Yasuda S, Kanna M, Sakuragi S, et al. Local delivery prognostic relevance of the measurement of the cardiac
of single low-dose of C-type natriuretic peptide, an natriuretic peptides: a review. Clin Chem 2004; 50:
endogenous vascular modulator, inhibits neointimal 33-50.
158 LigandAssay 9 (2) 2004
Altri contributi

63. Clerico A, Del Ry S, Maffei S, et al. The circulating failure: role of BNP measurements. Heart Fail Rev 2003;
levels of cardiac natriuretic hormones in healthy adults: 8: 327-34.
effects of age and sex. Clin Chem Lab Med 2002; 40:
77. Clerico A, Del Ry S, Giannessi D. Measurement of
371-7.
natriuretic cardiac hormones (ANP, BNP, and related
64. Remme WJ, Swedberg K. Task Force Report. peptides) in clinical practice: the need for a new
Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic generation of immunoassay methods (Review) Clin
heart failure. Eur Heart J 2001; 22: 1527-60. Chem 2000; 46: 1529-34.
65. NICE. Clinical Guideline 5. Chronic heart failure. 78. Mueller T, Gegenhuber A, Poelz W, Haltmayer M.
Management of chronic heart failure in adults in primary Head-to-head comparison of the diagnostic utility of
and secondary care. London July 2003,page 1-44 (free BNP and NT-proBNP in symptomatic and asymptomatic
availableonline:http://www.nice.org.uk/pdf/Comp8_car structural heart disease. Clin Chim Acta 2004; 341:41-8.
diovascular.pdf).
79. Mueller T, Gegenhuber A, Poelz W, Haltmayer M.
66. Richards AM, Lainchbury JG, Nicholls MG, et al. Biochemical diagnosis of impaired left ventricular
BNP in hormone-guided treatment of heart failure. ejection fraction - comparison of the diagnostic accuracy
Trends Endocrinol Metab 2002; 13: 151-5. of brain natriuretic peptide (BNP) and amino terminal
proBNP (NT-proBNP). Clin Chem Lab Med 2004; 42:
67. Omland T, Aakvaag A, Vik-Mo H. Plasma cardiac
159-63.
natriuretic peptide determination as a screening test for
the detection of patients with mild left ventricular 80. Prontera C, Emdin M, Zucchelli GC, et al. Automated
impairment. Heart 1996; 76: 232-7. electrochemiluminescent immunoassay for
N-terminal pro-BNP compared with IRMAs for
68. Cowie MR, Struthers AD, Wood DA, et al. Value of
ANP and BNP in heart failure patients and healthy
natriuretic peptides in assessment of patients with
individuals. Clin Chem 2003; 49: 1552-1554.
possible new heart failure in primary care. Lancet 1997;
350 (9088): 1349-53. 81. Prontera C, Emdin M, Zucchelli GC, et al. Analytical
performance and diagnostic accuracy of a
69. Richards AM, Nicholls MG, Yandle TG, et al. Plasma
fully-automated electrochemiluminescent assay of the
N-terminal pro-brain natriuretic peptide and
N-terminal fragment of brain natriuretic peptide in
adrenomedullin: new neurohormonal predictors of left
patients with cardiomyopathy: comparison with
ventricular function and prognosis after myocardial
immunoradiometric assay methods for brain natriuretic
infarction. Circulation 1998; 97: 1921-9.
peptide and atrial natriuretic peptide. Clin Chem Lab
70. Hobbs FDR, Davis RC, Roalfe AK, et al. Reliability of Med 2004; 42: 37-44.
N-terminal pro-brain natriuretic peptide assay in
82. Mammere-Lercher A, Ludwig W, Falkensammer G,
diagnosis of heart failure: cohort study in representative
et al. Natriuretic peptide as marker of mild forms of left
and high risk community populations. Br Med J 2002;
ventricular dysfunction: effects of assays on diagnostic
324(7352): 1498-500.
performance of markers. Clin Chem 2004; 50: in press.
71. Maisel AS, Krishnaswamy P, Nowak RM, et al. Rapid
83. Clerico A, Prontera C, Emdin M, et al. Analytical
measurement of B-type natriuretic peptide in the
performance and diagnostic accuracy of
emergency diagnosis of heart failure. N Engl J Med
immunometricassays for the measurement of plasma
2002; 347: 161-7.
BNP and NT-proBNP concentrations. Submitted for
72. Apple FS, Trinity E, Steen J, et al. BNP test utilization publication.
for CHF in community hospital practice. Clin Chim Acta
84. Benedict CR, Shelton B, Johnstone DE, et al.
2003; 328: 191-3.
Prognostic significance of plasma norepinephrine in
73. Maisel AS, McCord J, Nowak RM, et al. Bedside patients with asymptomatic left ventricular dysfunction.
B-Type natriuretic peptide in the emergency diagnosis of SOLVD Investigators. Circulation 1996; 94: 690-7.
heart failure with reduced or preserved ejection fraction.
85. Tsutamoto T, Wada A, Maeda K, et al. Plasma brain
Results from the Breathing Not Properly Multinational
natriuretic peptide level as a biochemical marker of
Study. J Am Coll Cardiol. 2003; 41: 2010-7.
morbidity and mortality in patients with asymptomatic or
74. Bay M, Kirk V, Parner J, et al. NT-proBNP: a new minimally symptomatic left ventricular dysfunction.
diagnostic screening tool to differentiate between Comparison with plasma angiotensin II and
patients with normal and reduced left ventricular systolic endothelin-1. Eur Heart J 1999; 20: 1799-807.
function. Heart 2003; 89: 150-4.
86. Stanek B, Frey B, Hulsmann M, et al. Prognostic
75. Nielsen OW, McDonagh TA, Robb SD, Dargie HJ. evaluation of neurohumoral plasma levels before and
Retrospective analysis of the cost-effectiveness of using during beta-blocker therapy in advanced left ventricular
plasma brain natriuretic peptide in screening for left dysfunction. J Am Coll Cardiol 2001; 38: 436-42.
ventricular systolic dysfunction in the general
87. Anand IS, Fisher LD, Chiang YT, et al. Val-HeFT
population. J Am Coll Cardiol 2003; 41: 113-20.
Investigators. Changes in brain natriuretic peptide and
76. Maisel AS. The diagnosis of acute congestive heart norepinephrine over time and mortality and morbidity in
LigandAssay 9 (2) 2004 159
Altri contributi

the Valsartan Heart Failure Trial (Val-HeFT). 101. Georges A, Forestier F, Valli N, et al. Changes in type
Circulation 2003; 107: 1278-83. B natriuretic peptide (BNP) concentrations during
cardiac valve replacement. Eur J Cardiothor Sur 2004;
88. Koseki Y, Watanabe J, Shinozaki T, et al. The
25: 941-5.
CHART Investigators. Characteristics and 1-year
prognosis of medically treated patients with chronic 102. Hutfless R, Kazanegra R, Madani M, et al. Utility of
heart failure in Japan. Circ J 2003; 67: 431-6. B-type natriuretic peptide in predicting postoperative
complications and outcomes in patients undergoing heart
89. de Lemos JA, Morrow DA, Bentley JH, et al. The
surgery. J Am Coll Cardiol 2004; 43: 1873-9.
prognostic value of B-type natriuretic peptide in patients
with acute coronary syndromes. N Engl J Med 2001; 103. Kerbaul F, Collart F, Giorgi R, et al. Increased plasma
345:1014-21. levels of pro-brain natriuretic peptide in patients with
cardiovascular complications following of-pump
90. Omland T, Aakvaag A, Bonarjee VV, et al. Plasma
coronary artery surgery. Intensive Care Med, published
brain natriuretic peptide as an indicator of left ventricular
online: 27 April 2004.
systolic function and long-term survival after acute
myocardial infarction. Comparison with plasma atrial 104. Nagaya N, Nishikimi T, Uematsu M, et al. Plasma
natriuretic peptide and N-terminal proatrial natriuretic brain natriuretic peptide as a prognostic indicator in
peptide. Circulation 1996; 93: 1963-9. patients with primary pulmonary hypertension.
Circulation 2000; 102: 865-70.
91. Omland T, Persson A, Ng L, et al. N-terminal
pro-B-type natriuretic peptide and long-term mortality in 105. ten Wolde M, Tulevski II, Mulder JW, et al. Brain
acute coronary syndromes. Circulation 2002; 106: natriuretic peptide as a predictor of adverse outcome in
2913-8. patients with pulmonary embolism. Circulation 2003;
107: 2082-4.
92. Arakawa N, Nakamura M, Aoki H, Hiramori K.
Plasma brain natriuretic peptide concentrations predict 106. Kucher N, Printzen G, Goldhaber SZ. Prognostic role
survival after acute myocardial infarction. J Am Coll of brain natriuretic peptide in acute pulmonary
Cardiol 1996; 27: 1656-61. embolism. Circulation 2003; 107: 2545-7.
93. Darbar D, Davidson NC, Gillespie N, et al. Diagnostic 107. Pruszczyk P, Kostrubiec M, Bochowicz A, et al.
value of B-type natriuretic peptide concentrations in N-terminal pro-brain natriuretic peptide in patients with
patients with acute myocardial infarction. Am J Cardiol acute pulmonary embolism. Eur Respir J. 2003; 22:
1996; 78: 284-7. 649-53.
94. Crilley JG, Farrer M. Left ventricular remodelling and 108. Kruger S, Graf J, Merx MW, et al. Brain natriuretic
brain natriuretic peptide after first myocardial infarction. peptide predicts right heart failure in patients with acute
Heart 2001; 86: 638-42. pulmonary embolism. Am Heart J. 2004; 147: 60-5.
95. McDonagh TA, Cunningham AD, Morrison CE, et al. 109. Zoccali C, Mallamaci F, Benedetto FA, et al. Creed
Left ventricular dysfunction, natriuretic peptides, and Investigators. Cardiac natriuretic peptides are related to
mortality in an urban population. Heart 2001; 86: 21-6. left ventricular mass and function and predict mortality
in dialysis patients. J Am Soc Nephrol 2001; 12:
96. Jernberg T, Stridsberg M, Venge P, Lindahl B.
1508-15.
N-terminal pro brain natriuretic peptide on admission for
early risk stratification of patients with chest pain and no 110. Ishii J, Nomura M, Okuma T, Minagawa T, et al.
ST-segment elevation. J Am Coll Cardiol 2002; 40: Risk stratification using serum concentrations of cardiac
437-45. troponin T in patients with end-stage renal disease on
chronic maintenance dialysis. Clin Chim Acta 2001;
97. Kuster GM, Tanner H, Printzen G, et al. B-type
312: 69-79.
natriuretic peptide for diagnosis and treatment of
congestive heart failure. Swiss Med Wkly 2002; 132: 111. Goto T, Takase H, Toriyama T,et al. Increased
623-8. circulating levels of natriuretic peptides predict future
cardiac event in patients with chronic hemodialysis.
98. Richards AM, Nicholls MG, Espiner EA, et al.
Nephron 2002; 92: 610-5.
B-Type Natriuretic Peptides and Ejection Fraction for
Prognosis After Myocardial Infarction. Circulation 2003; 112. Naganuma T, Sugimura K, Wada S, et al. The
107: 2786-92. prognostic role of brain natriuretic peptides in
hemodialysis patients. Am J Nephrol 2002; 22: 437-44.
99. Lan YT, Chang RKR, Alejos JC, et al. B-type
natriuretic peptide in children after cardiac 113. McCullough PA, Kuncheria J, Mathur VS. Diagnostic
transplantation. J heart Lung Transplant 2004; 23: and therapeutic utility of B-type natriuretic peptide in
558-63. patients with renal insufficiency and decompensated
heart failure. Rev Cardiovasc Med. 2004; 5: 16-25.
100. Bergler-Klein J, Klaar U, Heger M, et al. Natriuretic
peptides predict symptom-free survival and 114. Palladini G, Campana C, Klersy C, et al. Serum
postoperative outcome in severe aortic stenosis. N-terminal pro-brain natriuretic peptide is a sensitive
Circulation 2004: 109: 2302-8. marker of myocardial dysfunction in AL amyloidosis.
160 LigandAssay 9 (2) 2004
Altri contributi

Circulation 2003; 107: 2440-5. al.Treatment of heart failure guided by plasma


aminoterminal brain natriuretic peptide (N-BNP)
115. National Academy of Clinical Biochemistry
Laboratory Medicine Practice Guidelines: Biomarkers concentrations. Lancet. 2000; 355: 1126-30.
of acute coronary syndrome and heart failure, 2004. (free 119. Nielsen OW, McDonagh TA, Robb SD, Dargie HJ.
availableonline:http://www.nacb.org/lmpg/card_biomar Retrospective analysis of the cost-effectiveness of using
kers_lmpg_draft.stm) plasma brain natriuretic peptide in screening for left
116. Packer M. Should B-type natriuretic peptide be ventricular systolic dysfunction in the general
measured routinely to guide the diagnosis and population. J Am Coll Cardiol 2003; 41:113-20.
management of chronic heart failure. Circulation. 2003; 120. Sim V, Hampton D, Phillips C, Lo et al. The use of BNP
108: 2950-3. as a screening test for left ventricular systolic dysfunction
117. Murdoch DR, McDonagh TA, Byrne J, et al. Titration cost-effectiveness in relation to open access
of vasodilator therapy in chronic heart failure according echocardiography. Fam Pract 2003; 20: 570-4.
to plasma brain natriuretic peptide concentration: 121. Ng LL, Loke I, Davies JE, et al. Identification of
randomized comparison of the hemodynamic and previously undiagnosed left ventricular systolic
neuroendocrine effects of tailored versus empirical dysfunction: community screening using natriuretic
therapy. Am Heart J 1999; 138: 1126-32.
peptides and electrocardiography. Eur J Heart Fail 2003;
118. Troughton RW, Frampton CM, Yandle TG, et 5: 775-82.

Per corrispondenza:

Dott. Aldo Clerico


Laboratory of Cardiovascular Endocrinology and Cell Biology
C.N.R. Institute of Clinical Physiology
University of Pisa
Via Trieste 41
56126 Pisa, Italy
e-mail: clerico@ifc.cnr.it
LigandAssay 9 (2) 2004 161