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Il dosaggio del BNP: considerazioni fisiopalogiche e importanza nella

pratica clinica delle malattie cardiovascolari (rassegna)
Aldo Clerico, Michele Emdin, Claudio Passino, Luc Zyw
Istituto di Fisiologia Clinica, CNR, Pisa

contigue (azione autocrina)7,8.

Gli effetti di questa "rivoluzione copernicana" riguardan-
LA SCOPERTA CHE IL CUORE POSSIEDE te la fisiopatologia cardiaca si stanno solo ora avvertendo
ANCHE UN’IMPORTANTE FUNZIONE anche nella pratica clinica e nella terapia, dato il breve lasso
ENDOCRINA di tempo trascorso dalla scoperta dei primi ormoni del
sistema9.
La presenza di granuli di secrezione nelle cellule atriali
di mammiferi, incluso l’uomo, è stata descritta fin dal 19561,2 STRUTTURA CHIMICA E PRODUZIONE
e nello stesso anno è stato dimostrato il ruolo dello stira-
mento delle pareti atriali nella modulazione della diuresi3. Le varie famiglie di ormoni natriuretici peptidici (ANP,
Dieci anni dopo è stata postulata l’esistenza di un fattore BNP, CNP, DNP ed urodilatina) presentano tutte la stessa
natriuretico rilasciato in funzione dell’espansione del volu- conformazione strutturale (Fig. 1). Infatti, la loro catena
me ematico4, ma solo nel 1976, Marie et al.5 riportarono che peptidica è caratterizzata da un anello chiuso da un ponte
questi granuli potevano essere modificati dal bilancio idro- cisteinico. La sequenza aminoacidica di questo anello è
salino. Partendo da queste osservazioni, nel 1980 de Bold molto simile nelle varie famiglie di ormoni natriuretici, risul-
et al.6 riuscirono a dimostrare che l’iniezione endovenosa di tando pure ben conservata nel corso dell’evoluzione, poichè
estratti atriali di cuore di ratto produce una rapida e massiva questa porzione della molecola si lega ai recettori specifici.
diuresi e natriuresi. Per contro, le catene laterali aminoacidiche dei vari peptidi
Questa fondamentale osservazione ha successivamen- ormonali si differenziano notevolmente, sia per la lunghez-
te dato origine ad un’esplosione di studi che hanno portato za, sia per il tipo di residui aminoacidici presenti.
in appena pochi mesi all’isolamento, purificazione ed iden- I peptidi natriuretici cardiaci (PNC) prodotti e secreti dai
tificazione di un peptide con azione natriuretica e vasodila- miocardiociti sono i peptidi correlati all’ANP ed al BNP. A
tante (ora denominato Atrial Natriuretic Peptide o Factor, livello dei miocardiociti i PNC sono prodotti sotto forma di
abbreviato comunemente in ANP o ANF) ed altri peptidi ad pro-ormoni, con una catena aminoacidica molto più lunga
esso correlati, tali da costituire una nuova famiglia di peptidi dell’ormone attivo circolante.
ad azione ormonale7-11. Infatti, successivamente è stato Per esempio, il gene dell’ANP produce un pro-ormone
dimostrato che non solo il tessuto atriale ma anche i cardio-
miociti ventricolari sono in grado di secernere dei peptidi con
attività natriuretica, soprattutto il peptide Brain Natriuretic
Peptide (BNP), così denominato perché isolato per la prima
volta nel cervello suino7-11.
Alla stessa famiglia di peptidi si sono più recentemente
aggiunti anche il C-type Natriuretic Peptide (CNP), che è
prevalentemente prodotto e secreto dalle cellule endoteliali
ed a livello del sistema nervoso centrale, e l’urodilatina, che
è invece prodotta e secreta dal rene e non circola nel
plasma, ma si ritrova solo nelle urine7-11. Ancora più recen-
temente, è stato identificato un nuovo peptide nel plasma
dei mammiferi, chiamato DNP (Dendroaspis Natriuretic
Peptide), la cui origine, come anche la sua rilevanza fisopa-
tologica, è ancora incerta12.
L’impatto culturale di questi studi è stato enorme poiché
in pochi anni è stato necessario rivedere completamente
l’inquadramento teorico della fisiologia cardiaca. Il cuore
non può più essere considerato solamente come una pom-
pa muscolare, ma un organo più complesso. Esso, infatti, è
in grado, non solo di autoregolare la propria funzione, ma
anche di "dialogare" con altri organi ed apparati (compresi
il sistema nervoso centrale, il rene, il sistema vasale, il
tessuto adiposo ed il sistema immmuno-competente), rice-
vendo e inviando messaggi, utilizzando una vasta gamma
di trasmettittori con azione a lungo raggio (azione ormona-
le), a più breve distanza (azione paracrina) o diretta a parti Figura 1
Struttura dei peptidi natriuretici
differenti della stessa miocellula o di quelle strettamente
LigandAssay 9 (2) 2004 149
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dei due ormoni a livello atriale e ventricolare potrebbero

essere differenti7,8.
A livello delle miocellule atriali l’ANP prodotto viene
immagazzinato in granuli di secrezione, per cui al momento
della secrezione il contenuto di più granuli è liberato in
circolo con un aumento massivo e subitaneo della concen-
trazione dell’ormone.
A differenza di quelle atriali, le miocellule ventricolari non
presentano granuli di secrezione riconoscibili al microsco-
pio elettronico, almeno nei soggetti adulti7,8. Non si eviden-
ziano quindi subitanei picchi di secrezione ventricolare dopo
la stimolazione, ma la produzione ed il rilascio del BNP
aumenta gradatamente. Inoltre, poiché la massa ventrico-
lare è molto maggiore rispetto a quella atriale, uno stimolo
cronico produce molte più molecole ormonali e quindi molto
più BNP che ANP. Per esempio, nello scompenso cardiaco
si osserva che il rapporto fra il numero di molecole circolanti
di BNP rispetto a quelle di ANP tende ad aumentare con la
gravità della disfunzione miocardica e dei sintomi di insuffi-
cienza cardiaca; così che, mentre nel soggetto normale il
Figura 2 rapporto fra le molecole di BNP ed ANP è circa uguale
Produzione e secrezione del BNP dalle cellule del miocardio ventri- all’unità, nello scompenso congestizio (classe funzionale
colare.
NYHA III-IV) vi sono da 3 a 5 molecole circolanti di BNP per
una di ANP9 (Fig. 3). Questo spiega perché il dosaggio del
di 126 aminoacidi, che è immagazzinato nei granuli di BNP possieda generalmente un’accuratezza diagnostica
secrezione dei miocardiociti atriali. Al momento del rilascio
nel circolo sanguigno il pro-ormone viene scisso dagli enzi-
mi proteolitici in due segmenti, uno NH2-terminale di 98 Tabella 1
amino acidi (denominato N-terminal proANP1-98, NT- Sensibilità, valori normali (media±sd) e intervallo dei valori (minimo
proANP1-98) ed un altro COOH-terminale di 28 amino-aci- e massimo) di alcuni metodi immunometrici competitivi (EIA) o
di, che è l’ormone bologicamente attivo, chiamato comune- non-competitivi (IRMA, ELISA e ECLIA)
mente ANP. Il peptide NT-proANP è generalmente consi-
derato un peptide inattivo, in quanto non possiede l’anello Metodoa Sensibilità Valori normali Intervallo
cisteinico caratteristico. Tuttavia, alcuni Autori13,14 ritengono (pmol/L) (pmol/L) (pmol/L)
che il peptide NT-proANP possa essere scisso nel torrente IRMA ANP 0,73 0,2-16,6
5,6±3,6
ematico da enzimi proteolitici in almeno tre differenti peptidi
IRMA BNP 0,75 2,9±2,7 0,1-12,4
che potrebbero possedere un’azione biologica. Tale azione
ELISA 76,9 731±628 43-1502
biologica dovrebbe essere del tutto differente da quella dei NT-proANP
PNC, perché, questi peptidi, non possedendo l’anello cistei- IRMA 40,5 63-422
228±99
nico, non sono quindi in grado di legarsi ai recettori specifici NT-proANP
dell’ANP e del BNP. EIA 9,5 708±251 44-1289
Anche il BNP è immagazzinato come pro-ormone con NT-proANP1-30
una catena di 108 aminoacidi (proBNP1-108), che al mo- EIA 38,4 1422±790 193-3339
mento del rilascio è tagliato dagli enzimi in un frammento NT-proANP31-67
inattivo, NH2-terminale proBNP1-76 (NT-proBNP), e la for- EIA 13,6 247±120 64-488
ma biologicamente attiva, cioè il BNP vero e proprio (seg- NT-proBNP
mento COOH-terminale proBNP77-108) (Fig. 2). EIA 4,0 118±100 0,2-368
Mid-proBNP
I peptidi biologicamente attivi, ANP e BNP, possiedono
ECLIA 0,6 6,1±4,1 1,7-21,1
un’emivita molto più breve (3-5 min per l’ANP e 7-20 min NT-proBNP
per il BNP vs 60 o più minuti per i pro-peptidi) e quindi anche
una clearance più elevata. Per questo motivo, le concentra- a)
IRMA ANP (SHIONOGI & Co., Ltd, Osaka, Japan)
zioni plasmatiche di NT-proANP e NT-proBNP risultano IRMA BNP (SHIONOGI & Co., Ltd, Osaka, Japan)
molto più elevate (da 2 a 500 volte, a seconda dei metodi ELISA proANP (BIOMEDICA GRUPPE, Wien, Austria)
di dosaggio) dei rispettivi ormoni ANP e BNP (Tab. 1)9-11. IRMA proANP (SHIONOGI & Co., Ltd, Osaka Japan)
EIA proANP 1-30 (BIOMEDICA GRUPPE)
EIA proANP 31-67 (BIOMEDICA GRUPPE)
REGOLAZIONE DELLA PRODUZIONE DEI PNC EIA Nt-pro BNP (code BI-20852, BIOMEDICA GRUPPE), che utilizza
un antsiero contro il frammento peptidico N-terminale proBNP8-29
EIA Mid-proBNP (code BI-20862, BIOMEDICA GRUPPE), which
L’ANP ed il BNP sono prodotti e secreti sia dal miocardio che utilizza un antisiero contro il frammento peptidico N-terminale
atriale che da quello ventricolare; tuttavia si ritiene attual- pro-BNP32-57
mente che l’ANP sia presente con una più elevata concen- ECLIA NT-proBNP (proBNP Elecsys System 2010, Roche Diagno-
trazione a livello atriale, mentre il BNP a livello ventricolare. stics, Germany)
Inoltre gli stimoli adeguati per la produzione e la secrezione
150 LigandAssay 9 (2) 2004

migliore di quello dell’ANP in pazienti con scompenso car-
diaco9.
Lo stimolo predominante per la secrezione e produzione
a livello atriale dei PNC è lo stiramento della parete atriale7,8.
Per tale motivo le alterazioni cardiache che provocano
soprattuto distensione atriale, come l’aumento del ritorno
venoso (per esempio: esercizio fisico, variazioni posturali,
immersione) producono un innalzamento rapido dei livelli
circolanti dell’ANP, piuttosto che del BNP.
Per contro, si ritiene comunemente che la distensione
delle pareti ventricolari, come anche l’ipertrofia con fibrosi,
possano stimolare la produzione ormonale da parte delle
fibro-cellule miocardiche7,8,15-17. Più recentemente, alcuni
studi hanno suggerito che anche l’ischemia o forse perfino
la sola ipo-ossia del tessuto miocardico possano stimolare
la produzione/secrezione dei PNC (soprattuto del BNP dal
ventricolo)18-20. Questi risultati potrebbero contribuire a
spiegare l’aumento dei livelli di BNP in pazienti con sindro-
me coronarica acuta (SCA) senza significativa dilatazione
delle camere ventricolari18.
E’ importante sottolineare come appaia sempre più evi-
dente da studi sperimentali in vivo ed ex-vivo come la
produzione/secrezione dei PNC sia finemente regolata da
complesse inter-relazioni con il sistema neuro-ormonale ed
immunitario. Infatti, l’endotelina e l’angiotensina II sono
annoverati fra i più potenti agenti stimolatori della produzio-
ne/secrezione dei PNC, mentre anche i glucorticoidi, gli
estrogeni, gli ormoni tiroidei, alcuni fattori di crescita, come
perfino alcune citochine (come TNF; IL-1β e l’IL-6) svolgo-
no un’azione stimolatrice sul sistema dei PNC7,8,23-31. Anche
Figura 3
Concentrazione plasmatica dell’ANP e del BNP in soggetti normali
e pazienti con scompenso cardiaco di grado lieve-moderato (classe
funzionale NYHA I-II) e severo (classe funzionale NYHA III-IV).
Sono rappresentati i valori mediani (50° percentile), con i valori del
10°, 25°,75 °e 90° percentile. I valori rispettivamente maggiori e
minori del 10° e 90° percentile sono raffigurati come punti singoli.
LigandAssay 9 (2) 2004
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il simpatico e forse anche il parasimpatico svolgono una
complessa e diversificata azione regolatrice sulla produzio-
ne/secrezione dei PNC7,8,32-35.
D’altra parte il sistema dei PNC svolge un’azione gene-
ralmente inibitoria sul sistema neuro-ormonale ed immunolo-
gico7,8,21,30,36-44. Infatti, recenti studi suggeriscono come il siste-
ma dei PNC, oltre a svolgere una potente azione controrego-
latrice, diuretica, natriuretica e vasodilatante, rispetto al siste-
ma neuro-ormonale, possieda inoltre un’azione che contrasta
i fenomeni del rimodellamento ventricolare e vascolare, com-
presa la ri-stenosi post-angioplastica30,36-49. Tali effetti si espli-
cano anche a livello del microcircolo, dove i PNC svolgono una
funzione diretta a contrastare la disfunzione endoteliale; si
ricorda a questo proposito che l’endotelio produce il CNP, un
peptide della famiglia dei peptidi natriuretici, che svolge soprat-
tutto un’azione paracrina a livello vasale30,45.
AZIONE BIOLOGICA E METABOLISMO DEI PNC
I PNC posseggono numerosi effetti biologici, fra cui i più
importanti, dal punto di vista del sistema cardiovascolare,
sono: (a) aumento di diuresi e natriuresi, per una azione
diretta sul tubulo renale, ma anche per un’inibizione dei
sistemi simpatico, renina-angiotensina-aldosterone e vaso-
pressina-adiuretina; (b) inibizione della secrezione, produ-
zione e/o azione di molti fattori neuro-ormonali, fra cui:
catecolamine, sistema renina-angiotensina-aldosterone,
endoteline, sistema vasopressina/adiuretina, ed alcune ci-
tochine; (c) diminuzione della pressione arteriosa, conse-
guente ad un’azione vasodilatante diretta su arterie e vene
ed anche per un’azione secondaria mediata dall’inibizione
dell’azione vasocostrittiva e sodio-ritentiva da parte del
sistema neuro-ormonale; (d) azione inibente sul fenomeno
della restenosi post-angioplastica e sul rimodellamento car-
diaco post-infarto per un’azione diretta anti-ipertrofica sul
tessuto muscolare liscio e quello cardiaco, come anche per
l’inibizione dell’azione di molti neuro-ormoni e fattori di
crescita7-11,21-49.
L’azione dei PNC si svolge a livello dei tessuti bersaglio
attraverso il legame a specifici recettori. Fino ad ora, sono
stati ben caratterizati tre tipi di recettori, rispettivamente
denominati: NPR-A, NPR-B e NPR-C (Natriuretic Peptide
Receptor-A-B-C)9-11. I recettori NPR-A e B sono presenti in
tutti i tessuti bersaglio e sembrano svolgere la loro azione
a livello cellulare attraverso la formazione di GMP-ciclico
mediata da una proteina G legata alla parte citoplasmatica
del recettore transmembrana9-11.
L’ANP ed il BNP sembrano possedere un’affinità mag-
giore per il recettore NPR-A, mentre il CNP per il recettore
NPR-B. Poiché i vari tessuti presentano percentuali diffe-
renti dei due tipi di recettori, questo potrebbe suggerire una
differenza specifica tra le azioni biologiche di questi ormoni
natriuretici. In particolare, l’azione del sistema ANP/BNP
sembra più marcata di quella del CNP sul rene e sulla
ghiandola surrenale, mentre tutti e tre i peptidi svolgerebbe-
ro un’azione a livello vasale, forse con una predominanza
da parte del CNP per la sua attività paracrina a questo
livello9-11,45.
Per molti anni, si è pensato che il recettore NPR-C non
fosse accoppiato ad alcuna proteina G e svolgesse soltanto
una funzione di clearance specifica di tutti e tre i peptidi.
Infatti, questo recettore è presente soprattutto sulla super-
151
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ficie esterna della membrana cellulare delle cellule endote-
liali e tubulari renali9-11; da qui l’ipotesi che la sua funzione
principale fosse quella di regolare i livelli circolanti e tubulari
dei PNC9-11. Il recettore NPR-C mostra una maggior affinità
per l’ANP rispetto al BNP; questo fatto potrebbe spiegare
l’emivita plasmatica più breve dell’ANP (3-5 minuti) rispetto
al BNP (15-20 minuti).
Il recettore NPR-C è presente anche a livello del tessuto
adiposo. E’ stato ipotizzato che aumentati livelli tessutali di
questo recettore nel tessuto adiposo di soggetti obesi pos-
sano aumentare la degradazione periferica dei PNC e quin-
di di fatto diminuirne l’azione complessiva50,51. In effetti,
alcuni recenti studi indicano che i soggetti obesi mostrano
livelli diminuiti di PNC, rispetto ai controlli magri di pari età,
il che potrebbe comportare un aumento del rischio di svilup-
po per ipertensione arteriosa ed altre malattie cardiovasco-
lari50-51.
Tuttavia, studi più recenti hanno suggerito che il recet-
tore NPR-C potrebbe essere invece accoppiato ad una
proteina G che inibirebbe la formazione di AMP ciclico e
potrebbe anche mediare l’azione paracrina del CNP sulla
muscolatura liscia delle arteriole30,42,54,55.
I PNC sono anche degradati da diversi sistemi enzima-
tici, sia in vivo che in vitro9-11. Il sistema più conosciuto è
quello delle NEP (Neutral EndoPeptidase 24.11), che sono
peptidasi, presenti soprattutto a livello della parete endote-
liale vasale e delle cellule tubulari renali. Questi enzimi
proteolitici sono ritenuti responsabili soprattutto della degra-
dazione dei PNC in vivo, piuttosto che di quella in vitro, dove
altre classi di enzimi, che possono agire a livello dei residui
di serina o arginina, potrebbero essere maggiormente im-
plicate56.
L’azione degradativa degli enzimi proteolitici è importan-
te dal punto di vista clinico, almeno per due motivi. Il primo
è che l’inibizione della degradazione enzimatica in vivo con
farmaci specifici, come le vasopeptidasi, potrebbe avere
una funzione terapeutica, perché potenzierebbe l’azione
favorevole, controregolatrice, dei PNC nei pazienti con
scompenso cardiaco od ipertensione arteriosa57-60. In se-
condo luogo, l’azione delle differenti classi di enzimi proteo-
litici porta a differenti prodotti di degradazione, per cui i
metodi di dosaggio che utilizzano differenti anticorpi, speci-
fici per epitopi diversi presenti sulla molecola del peptide,
potrebbero fornire risultati non confrontabili fra loro56.
INTERPRETAZIONE CLINICA DEI LIVELLI
CIRCOLANTI DEI PNC
Come abbiamo visto, il sistema dei PNC è regolato non
solo da fattori emodinamici, che inducuno un aumento della
distensione delle camere cardiache e/o dello stress parie-
tale ventricolare, ma anche dalle variazioni di attività del
sistema dei neuro-ormoni (sistema simpatico, sistema reni-
na-angiotensina-aldosterone, sistema arginina/vasopressi-
na, endoteline) e delle citochine, con prevalente attività
vasocostrittrice, sodio-ritentiva ed ipertrofizzante. E’ impor-
tante sottolineare come la risposta del sistema ANP/BNP
alla stimolazione dei neuro-ormoni e citochine sia di tipo
logaritmico; cioè, a piccole sollecitazioni da parte del siste-
ma neuro-ormoanle il sistema dei PNC risponde con più
ampie variazioni dei livelli circolanti dell’ANP e del BNP9,61
(Fig. 4). E’ quindi possibile che anche piccole variazioni dei
152
parametri emodinamici, magari non valutabili con esami
strumentali, producano significative variazioni dei livelli cir-
colanti dei PNC.
Nella valutazione dei livelli circolanti di BNP (o NT-
proBNP) è importante sottolinare come il sesso e l’età
giochino un ruolo fondamentale9,62,63. E’ infatti ben noto
come le donne in età fertile presentino valori di BNP circa
due volte superiori dei maschi di pari età, mentre dopo i 50
anni i valori aumentino in entrambi i sessi, per cui un uomo
di 60 anni può avere più del doppio della concentrazione di
BNP di quando aveva 30 anni9,62,63 (Fig. 5). Per cui, ogni
laboratorio dovrebbe avere almeno due livelli decisionali
(cut-off) per le donne (ad esempio, sopra e sotto i 50 anni)
ed altrettanti per gli uomini (sopra e sotto i 50 anni) (Tab. 2).
Valutiamo per primo il caso che il dosaggio del BNP (o
del NT-proBNP) risulti elevato in un soggetto (cioè al di
sopra del cut-off corrispondente per sesso ed età). Il rilievo
di un aumento dei livelli circolanti del BNP in un paziente
con sospetto di insufficienza cardiaca (cioè con anamnesi
suggestiva) conferma il sospetto diagnostico, che verrà
definitivamente accertato con esami strumentali, come
l’ecocardiografia. E’ importante sottolineare come in questo
caso vi sia una totale e piena corrispondenza fra i risultati
degli esami strumentali (come l’esame ecocardiografico), e
del dosaggio del BNP (Fig. 6), come anche dei sintomi
clinici.
Tuttavia, i livelli circolanti dei PNC possono essere
aumentati anche in alcune condizioni fisiologiche (soprat-
tutto esercizio fisico e gravidanza) e patologiche (Tabella
3), come anche per la somminstrazione di farmaci (estro-
Figura 4
La figura illustra gli incrementi medi di alcuni neuro-ormoni in pazienti
con scompenso cardiaco in rapporto con il valore medio riscontrato
nei soggetti normali di controllo. Si nota come all’aggravarsi dello
scompenso cardiaco, come evidenziato dall’aumento della classe
funzionale NYHA, si abbia un progressivo aumento dei valori di tutti
i parametri considerati. Tuttavia il BNP aumenta più di tutti gli altri
neuro-ormoni considerati, cioè di quasi 40 volte rispetto al valore
medio del range normale.
NA: noradrenalina; PRA: attività reninica plasmatica; IL-6: interleuchina 6.
LigandAssay 9 (2) 2004
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Figura 5
Valori di BNP divisi per sesso (donne: barre vuote, uomini: barre
piene) e classi di età. I valori indicati sono espressi come medie
±se,mentre i numeri in parentesi indicano i soggetti per ogni classe
di età.
Figura 6
La figura illustra la regressione lineare trovata fra i valori di BNP (in
scala logaritmica), misurati con un metodo IRMA, ed i valori della
frazione di eiezione (EF), misurati con l’angioscintigrafia nucleare, in
pazienti con differenti gradi di scompenso cardiaco. Sono indicati i
valori decisionali (cut-off) fra i soggetti normali e pazienti con scom-
penso con una linea tratteggiata sia per il dosaggio del BNP (in
ordinata) che per la frazione di eiezione (in ascissa).

Tabella 2 studi, con prevalenza di scompenso cardiaco as-

Valori di BNP (pg/ml), misurati con un metodo IRMA, in 326 soggetti adulti sani sai variabile, cioè dal 3,8% al 51%. Per questo
(174 donne e 152 uomini) con età compresa fra 18 e 80 anni, divisi in 4 gruppi
a seconda dell’età (maggiore o minore di 50 anni) e del sesso
Donne <50 a Donne > 50a Uomini <50a Uomini>50a
Media±SD 10,0 ± 7,5 15,2±11,0 6,4±6,2
Mediana 8,3 13,6 4,0
Minimo- 0,9-43,0 1,5-44,4 0,4-28,1
Massimo
97,5° percentile 34 43 25
progestinici, ormoni tiroidei, cortisonici, simpatico-mimetici
con attività β-stimolante, digitale, talvolta anche β-bloccan-
ti)10,62. E’ importante sottolineare come in alcuni di questi
casi la gittata cardiaca possa essere nei limiti della norma
od addirittuta ai limiti alti (per esempio, esercizio fisico o
ipertiroidismo). Per contro, in altre condizioni morbose ca-
ratterizzate da elevati valori di PNC vi possono essere
sintomi caratteristici di insufficienza cardiaca, come edemi
periferici, fatica od anche dispnea (malattie renali, disturbi
idro-elettrolitici, cirrosi epatica, malattie polmonari, ecc.)
(Tab. 3). In questi casi, si possono quindi evidenziare non-
concordanze fra i risultati degli esami strumentali cardiolo-
gici (in primo luogo l’esame ecocardiografico), i sintomi
clinici ed il dosaggio del BNP.
Il dosaggio del BNP (NT-proBNP) possiede general-
mente un altissimo valore predittivo negativo (VPN) ed
un’alta sensibilità (generalmente >85%). In una recente e
sistematica rassegna pubblicata dedicata agli studi sull’ac-
curatezza diagnostiva del dosaggio dei PNC62, il VPN va-
riava dal 90% al 100% comprendendo un largo numero di
LigandAssay 9 (2) 2004
motivo il rilevare un valore di BNP (o NT-proBNP)
nella norma in un paziente sintomatico general-
mente esclude la presenza di scompenso cardia-
co. E’ proprio per questo motivo che alcune impor-
9,8±8,0 tanti società scientifiche internazionali hanno inse-
6,8 rito il dosaggio del BNP (NT-proBNP) nel primo
1,1-38 passaggio di un algoritmo per la diagnosi differe-
ziale in pazienti con sospetto di insufficienza car-
33 diaca64,65.
Tuttavia, il rilievo di livelli di PNC nei limiti della
norma non sempre esclude la presenza di insuffi-
cienza cardiaca. Il caso più frequente è certamen-
to quello del riscontro di valori normali di BNP in pazienti
con insufficienza cardiaca di grado lieve o moderato (classe
NYHA I o II), ben controllati dalla terapia farmacologica con
ACE inibitori e/o β-bloccanti. Questi farmaci, infatti, inibisco-
no il sistema neuro-ormonale e quindi di converso anche
l’azione stimolante di questo sul sistema dei PNC10,62,66.
E’ importante sottolineare che questo è proprio l’effetto
che si vuole ottenere con la terapia e che quindi il dosaggio
del BNP può essere teoricamente considerato un valido
strumento per il monitoraggio dei pazienti con insufficienza
66
cardiaca . Sebbene in questi pazienti il test diagnostico
produca valori falsi negativi (negatività del test in soggetti
classificati dal Gold Standard come affetti) e quindi questo
fatto potrebbe essere considerato un fattore confondente la
diagnosi di insufficienza cardiaca (e quindi clinicamente
negativo); tuttavia è necessario considerare come i pazienti
con cardiomiopatia accertata, che rispondono alla terapia
con una riduzione dei valori circolanti di PNC, presentino di
fatto un rischio ridotto di mortalità e morbilità rispetto ai
153
Altri contributi

pazienti nella stessa classe e con gli stessi parametri emo- disponibili.
dinamici, che però non rispondono alla terapia con una Tuttavia, una recente rassegna di tutti i lavori che hanno
riduzione dell’attività del sistema del BNP9,62,66. Quindi, valutato l’accuratezza diagnostica della misura dei PNC ha
proprio da qui discende l’utilità clinica del dosaggio del BNP messo in luce come molti lavori (probabilmente la maggior
(NT-proBNP) nel monitoraggio di pazienti con scompenso parte) utilizzino per discriminare i pazienti affetti dai non-af-
cardiaco, perché il test è capace di separare i pazienti a fetti non un criterio clinico articolato ed accurato, ma solo i
basso rischio (responders) rispetto agli altri in cui la terapia risultati ecocardiografici62. In questo caso, più specifica-
dovrebbe essere più aggressiva (non-responders). mente, si è valutato da parte degli Autori degli studi clinici
se i pazienti avevano (o no) una disfunzione ventricolare
ACCURATEZZA DIAGNOSTICA DEL DOSAGGIO sinistra sistolica ed in qualche caso anche (o solamente)
DEL BNP: QUALE GOLD (REFERENCE) diastolica (valutata con l’ecocardiografia). Alcune conside-
STANDARD? razioni devono essere fatte a questo riguardo.
La valutazione ecocardiografica standard può sottosti-
La diffusione di un test diagnostico nella routine dovreb- mare la presenza ed il grado di scompenso cardiaco. Infatti,
be dipendere dalle evidenze sperimentali che dimostrino la possono sfuggire pazienti che hanno scompenso destro e
sua elevata accuratezza diagnostica e il suo impatto positi- quando la compromissione comprende entrambi i ventricoli
vo nella pratica clinica, anche dal punto di vista dell’analisi (come molto spesso avviene nelle fasi più avanzate della
dei costi/benefici. L’adozione del test di dosaggio del BNP malattia), il contributo della disfunzione destra può essere
(NT-proBNP) dipende quindi dalla valutazione secondo i mal valutato.
principi della medicina di laboratorio basata sull’evidenza In secondo luogo, i livelli circolanti di PNC risultano
(EBLM) dei lavori pubblicati sulla sua accuratezza diagno- elevati in tutte quelle condizioni in cui il sistema neuro-or-
stica e dei costi/benefici associati al suo impiego nella monale ed immunologico è attivato, il che comprende mol-
pratica clinica. tissime condizioni fisiologiche e patologiche in cui l’esame
La diagnosi di insufficienza cardiaca è essenzialmente ecocardiografico può risultare nei limiti della norma. Quindi
clinica, non vi sono infatti esami di laboratorio o strumentali il test di dosaggio del BNP può essere "alterato" in una fase
che da soli possano consentirne la diagnosi64,65. Nella va- molto precoce di malattia come anche alcune condizioni
lutazione dell’accuratezza diagnostica del dosaggio dei fisiopatologiche, che "impegnano" la funzionalità cardiaca,
PNC, il Gold Standard da utilizzare per la classificazione dei che non possono essere evidenziate dal solo esame eco-
pazienti in affetti e non-affetti (da insufficienza cardiaca) cardiografico; in termini di accuratezza diagnostica, questo
dovrebbe essere costituito da un criterio clinico articolato, corrisponde ad un aumento della sensibilità.
che utilizzi tutti insieme: l’anamnesi, l’esame clinico, come Per questi due motivi, utilizzare l’esame ecocardiografi-
anche i risultati di tutti gli esami di laboratorio e strumentali co come metodo di riferimento per la valutazione dell’accu-
ratezza diagnostica del BNP (o NT-proBNP) ci sembra
Tabella 3 inappropriato e, di fatto, porta ad interpretazioni del tutto
Alcune comuni condizioni cliniche in cui i livelli circolanti dei PNC erronee e per certi versi davvero paradossali. Infatti, se per
sono alterati.
assurdo si ottenesse una sensibilità e specificità del 100%
del test diagnostico in confronto con i risultati ecocardiogra-
Malattia Livelli ormonali
fici, ciò starebbe ad indicare che non vi è differenza fra il test
Malattie cardiovascolari di riferimento (ecocardiogramma) ed il test valutato (BNP)
----Insufficienza cardiaca molto elevati e che quindi il dosaggio di un ormone di fatto risulterebbe
----AMI (primi giorni) elevati
uguale ad un esame strumentale per immagini. Ovviamen-
te, questo non avviene, ed in pratica otteniamo sempre un
----Ipertensione arteriosa con elevati certo numero di falsi positivi e negativi62.
----cardiomiopatia
Ma che dire dei falsi positivi evidenziati negli studi di
Malattie polmonari
confronto? Se prendiamo per un attimo in considerazione
----Dispnea acuta elevati la possibilità che il dosaggio del BNP sia di fatto più sensibile
----Embolia polmonare elevati dell’esame ecocardiografico, una maggiore sua sensibilità
----Malattia polmonare cronica ostruttiva elevati si esplicherebbe nel confronto statistico con un aumento di
risultati falsi positivi (BNP elevato con esame ecocardiogra-
Malattie androcrino-mataboliche
fico nei limiti della norma), in numero sempre più evelato
----Ipertroidismo elevati quanto più specifico è di fatto il test. Cioè, l’analisi statistica
----Ipotiroidismo diminuiti indicherebbe che il test di dosaggio del BNP è poco speci-
----Sindrome di Cushing elevati
fico (aumento dei falsi positivi rispetto ai veri positivi), quan-
do invece è l’esame ecocardiografico ad avere una minore
----Iperaldosteronismi primitivi e elevati sensibilità.
----secondari
----Diabete mellito normali o elevati
Cirrosi epatica con ascite elevati
COME DOVREBBE ESSERE INTERPRETATO IL
DOSAGGIO DEL BNP NELLA PRATICA CLINICA?
Insufficienza renale acuta e cronica molto elevati
Sindrome paraneoplastica normali o elevati Il dosaggio dei PNC si è progressivamente affermato in
Emorragia subaracnoidea normali o elevati questi ultimi anni come test diagnostico e prognostico in
pazienti con malattie cardiovascolari. Tuttavia questo test
154 LigandAssay 9 (2) 2004

non deve assolutamente essere considerato in alternativa,
o peggio in contrapposizione, alle classiche indagini stru-
mentali cardiologiche (ecocardiografia, imaging di medicina
nucleare, esame emodinamico ecc.). Di fatto, il dosaggio
dei PNC e le indagini strumentali forniscono indicazioni
cliniche e fisiopatologiche differenti e complementari sulla
funzionalità cardiaca. In particolare, i livelli circolanti dei
PNC forniscono indicazioni (non rilevabili in altra maniera)
sullo stato di attivazione del sistema neuro-ormonale, che
secondo le più moderne ipotesi fisiopatologiche, è la causa
principale del progressivo deterioramento della funzionalità
cardiaca nei pazienti con scompenso cardiaco.
Il BNP è un ormone, non un "marcatore" di scompenso
cardiaco, almeno non nel senso in cui la troponina lo è di
danno (necrosi) del tessuto miocardico. La troponina è
(praticamente) assente nel circolo di soggetti senza danno
miocardico; in questo senso rappresenta il prototipo di
marcatore ideale di danno cardiaco. Al contrario, il BNP,
essendo un ormone, trasporta informazione dal cuore agli
altri organi e l’informazione è racchiusa proprio nelle varia-
zioni della sua concentrazione. Una variazione dei livelli di
quest’ormone, non è quindi un fenomeno "casuale" o un
rumore di fondo, ma un evento che riconosce quasi sempre
una specifica causa fisiologica o patologica. In particolare,
un aumento dei livelli di PNC indica che il cuore è sottoposto
ad uno sforzo. Il dosaggio del BNP è organo-specifico, non
malattia-specifico; in questo (ma solo in questo) è simile alla
troponina cardiaca.
Molti studi indicano che il riscontro di elevati livelli di BNP
aumenta il rischio di mortalità e di maggiori eventi cardiova-
scolari in malattie cardiache (come lo scompenso cardiaco
e la sindrome coronarica acuta), in malattie sistemiche
(come amiloidosi) o polmonari (come l’embolia polmonare),
come anche in pazienti con insufficienza renale cronica
sottoposti a dialisi od in corso di trattamento con farmaci
antitumorali cardiotossici62. Da quanto abbiamo detto risulta
che è importante per il clinico riconoscere e distingure le
cause di variazione del BNP e questo può essere utile sia
nella diagnosi, che nel trattamento del paziente.
ACCURATEZZA DIAGNOSTICA DEL DOSAGGIO
DEL BNP (NT-PROBNP) IN PAZIENTI CON
SOSPETTO DI SCOMPENSO CARDIACO
In una recente rassegna si è cercato di valutare siste-
maticamente l’accuratezza diagnostica del dosaggio dei
PNC secondo i principi EBLM62. Le conclusioni di questa
rassegna sono state che una valutazione complessiva, ad
esempio per mezzo di una unica meta-analisi, era impossi-
bile data la grande eterogeneità degli studi fino ad ora
pubblicati. Le cause di non-omogeneità erano dovute a
numerosi fattori: (1) diversità di Gold/Reference Standard;
(2) diversità nelle condizioni cliniche dei gruppi di pazienti
arruolati; (3) differente peptide analizzato (ANP, NT-
proANP, BNP, NT-proBNP); (4) differenti cut-off e/o valori
decisionali utilizzati.
Abbiamo parlato nel precedente paragrafo delle diffe-
renze del Gold Standard (criterio clinico) o del Reference
Method (esame ecocardiografico) nel separare i pazienti
affetti da scompenso cardiaco dai non-affetti, rilevando
come questi due criteri di classificazione non possono es-
sere assimilati, ma che anzi il secondo (purtroppo assai
LigandAssay 9 (2) 2004
Altri contributi
utilizzato) potrebbe portare addirittura a risultati erronei e
missclassificazioni. Purtroppo si deve osservare come que-
sto problema sia molto sottovalutato nella letteratura scien-
tifica, soprattuto in campo cardiologico.
La prevelanza di malattia incide molto, com’ è ben noto,
sul valore predittivo di un test diagnostico. Nella rassegna
citata62, la prevalenza di malattia variava in 9 differenti
studi67-75, che erano in accordo con i principi dell’EBLM, dal
3,8% in uno studio di screening della popolazione adulta
generale75 a più del 50% in studi in cui erano arruolati
pazienti ammessi in una corsia ospedaliera con sospetto di
scompenso cardiaco72. Sempre considerando questi artico-
li, il dosaggio del BNP (il test diagnostico più valutato in
letteratura) presentava una variazione dal 90% al 97% nella
sensibilità, dal 53% al 84% nella specificità, dal 7% al 85%
nel valore predittivo positivo ed infine dal 90% al 99% nel
valore predittivo negativo67-75. Sebbene le performance dia-
gnostiche del dosaggio del BNP risultino di fatto assai
variabili, tuttavia è da osservare come la sensibilità ed il
valore predittivo negativo siano, pure in studi con estrema
differenza di prevalenza di scompenso cardiaco fra di loro,
molto buoni. Proprio per questo motivo (cioè, per un eccel-
lente valore predittivo negativo), il dosaggio del BNP è stato
recentemente inserito nel primo passaggio della diagnosi
differenziale di scompenso cardiaco da due importanti so-
cietà scientifiche64,65.
Molti studi hanno ormai dimostrato che il dosaggio del
BNP è soprattutto utile a livello di pronto soccorso o dipar-
timento di emergenza per la diagnosi differenziale di di-
spnea acuta da causa prevalentemente cardiaca62,66. Tut-
tavia non è ben chiaro se dosaggi di peptidi diversi abbiano
accuratezza diagnostica simile e neppure se metodi diffe-
renti di dosaggio dello stesso peptide possano vantare
accuratezze diagnostiche uguali. Studi ancora in corso nel
nostro Istituto, come anche lavori recentemente pubblicati
da altri gruppi, sembrerebbero indicare che vi siano non solo
differenze fra i peptidi (ANP, NT-proANP, BNP e NT-
proBNP), ma anche fra metodiche differenti di analisi dello
stesso peptide62,77-83. Tali risultati indicano che è di fatto
impossibile considerare insieme studi che valutano differen-
ti peptidi e che probabilmente risulta assai problematico
assimilare fra loro studi che valutano l’accuratezza diagno-
stica di uno stesso peptide, ma che lo misurano con diffe-
renti metodiche e quindi debbono utilizzare differenti inter-
valli di riferimento e valori decisionali (cut-off).
VALORE PROGNOSTICO DEL DOSAGGIO DEL
BNP E DEL NT-PROBNP
Molti studi comparsi recentemente in letteratura hanno
dimostrato un valore prognostico del dosaggio dei PNC
(soprattuto del BNP e del NT-proBNP) in almeno tre condi-
zioni cliniche: (1) scompenso cardiaco; (2) sindrome coro-
narica acuta (SCA); (3) interventi cardiochirurgici.
Gli studi sul valore prognostico del dosaggio del BNP
appaiono più omogenei, rispetto a quelli che riguardano
l’accuratezza diagnostica62. Una meta-analisi, evidente-
mente solo approssimativa, che utilizzi i dati medi elaborati,
così come riportati negli articoli scientifici84-88, riguardanti i
pazienti con scompenso cardiaco e riportati nella rassegna
più volte citata62, suggerirebbe un rapporto di rischio medio
di circa 2 (con limiti di confidenza al 95% fra 1,8 e 2,4). Se
155
Altri contributi
invece si prendono in considerazione gli studi che concer-
nono i pazienti con SCA si otterrebbe un rapporto di rischio
medio ancora più elevato di circa 4,5 (con limiti di confiden-
za approssimativi al 95% fra 3,5 e 6) 62,66,89-96.
Alcuni recentissimi studi hanno dimostrato un valore
prognostico del dosaggio dei PNC, soprattuto del BNP e del
NT-proBNP, in pazienti sottoposti ad intervento cardiochi-
rurgico99-103. I livelli basali di PNC, sia prima dell’interven-
to100,103 che dopo di esso99-103 erano in grado di predire sia
le possibili complicanze che la sopravvivenza a vari tipi di
interventi cardiochirugici (interventi su valvole cardiache,
per stenosi aortica o per by-pass aorto-coronarico con o
senza circolazione extracorporea) in adulti100-103, come an-
che di trapianto cardiaco in età pediatrica99.
Altri studi hanno dimostrato un’efficacia prognostica del
dosaggio dei PNC in malattie extracardiache, come l’iper-
tensione primitiva e l’embolia polmonare104-108 o l’insuffi-
cienza renale cronica109-113 ed in malattie sistemiche, come
l’amiloidosi 114. Tale effetto prognostico riguardava la pos-
sibilità di avere eventi, fatali o no, di natura cardiaca 62.
EFFICACIA DEL PNC NEL FOLLOW-UP DEI
PAZIENTI CON SCOMPENSO CARDIACO
Per raccomandare l’impiego di un test diagnostico nella
pratica clinica questo non solo deve essere utile ma anche
efficace. Purtroppo accurati studi sull’efficacia in termini di
rapporto fra costi e benefici del dosaggio del BNP nei
pazienti con scompenso cardiaco non sono molti. Per que-
sto motivo le recenti linee guida (anno 2004) della National
Academy of Clinical Biochemistry sull’impiego dei test dia-
gnostici nella SCA e nello scompenso cardiaco non asse-
gnano mai un grado di raccomandazione superiore al IIa
per il dosaggio del BNP115.
Come evidenziato dai dati riportati nella Figura 7, il
dosaggio del BNP sembra rispecchiare fedelmente l’anda-
Figura 7
Andamento dei livelli plasmatici del BNP in un paziente con insuffi-
cienza cardiaca. Si noti come i livelli dell’ormone risultino più elevati
quando l’aggravamento della sintomatologia ha indotto al ricovero
del paziente e come questi migliorino nella dimissione e durante i
periodi di miglioramento.
156
mento clinico dei pazienti con scompenso cardiaco. Tutta-
via mancano ancora evidenze che il dosaggio del BNP
possa essere utile in pazienti con scompenso cardiaco
cronico; in particolare, come guida per personalizzare il
trattamento nei singoli pazienti116. Al momento, solo due
studi indicano che il dosaggio del BNP/NT-proBNP possa
essere efficace nel diminuire eventi sfavorevoli nel follow-up
di pazienti con scompenso cardiaco, se utilizzato nel guida-
re una terapia più mirata ed aggressiva117,118. Tuttavia,
questi studi si basano solo su un limitato numero di pazienti,
studiati in un singolo centro. Sono quindi necessari studi
multicentrici con una completa randomizzazione dei pazien-
ti assegnati in due gruppi, uno con trattamento guidato dal
dosaggio e l’altro senza guida del test al trattamento.
Alcuni recenti studi119-121 hanno invece dimostrato che
il dosaggio del BNP (o del NT-proBNP) può essere efficace
nel risparmiare esami più costosi (come l’ecocardiografia)
quando utilizzato nel primo passaggio nella diagnosi diffe-
renziale dello scompenso cardiaco, come suggerito da al-
cune Società Internazionali64,65.
CONCLUSIONI
Il BNP è un ormone prodotto e secreto dal cuore. Il
dosaggio del BNP (o del NT-proBNP) è cardio-specifico, ma
non malattia-specifico. Il dosaggio del BNP nei pazienti con
insufficienza cardiaca lungi dal sostituire la storia clinica e
gli altri esami cardiologici, deve essere interpretato alla luce
di questi. Inoltre, fornisce ulteriori informazioni che non
possono essere derivati dalla storia clinica, come anche
dall’esame clinico e strumentale. Deve quindi essere con-
siderato uno stimolo per il clinico, non un alibi per non
impegnare a fondo la propria esperienza e professionalità
nella diagnostica e nel trattamento dei pazienti con insuffi-
cienza cardiaca.
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