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CATEDRA DE GINECOLOGÍA
HGOIA
2018-2018
PORTADA
ÍNDICE
PORTADA .....................................................................................................................................
OBJETIVO ............................................................................................................................... - 1 -
INTRODUCCION ........................................................................................................................ 1
C. Glándulas anexas:............................................................................................................ - 21 -
II. PELVIS.............................................................................................................................. - 31 -
2. PELVIS BLANDA................................................................................................................ - 48 -
II
III
OBJETIVO
-1-
I. APARATO REPRODUCTOR FEMENINO
1. DESCRIPCIÓN GENERAL
A. Genitales externos:
1) Monte de venus.-
2
2) Vulva.-
situada entre la sínfisis y el himen (1,2) Fig. 1. Órganos sexuales femeninos externos
Representan dos rodetes cutáneos, ricos en grasa, que cubren a los labios
menores. Alargados de delante hacia atrás y aplanados de afuera hacia
adentro (2).
-2-
sentidos. El dartos solo es bien visible en su cara externa y sus bordes libres,
3) Panículo adiposo subcutáneo, 4) Membrana fibroelástica, la homóloga de la
túnica fibrosa del escroto, es la que forma el orificio superficial del conducto
inguinal, 5) El cuerpo adiposo del labio mayor, es una formación oblonga y
bien delimitada, que le da su forma de almendra o de gajo de naranja; está
muy vascularizada por las grandes venas, que hacen un órgano semieréctil,
mismo que está rodeado por la envoltura celuloelástica, el cuerpo adiposo se
fija a la luz de los muslos, cuyos movimientos sigue (3).
Son dos pliegues cutáneos de apariencia mucosa situados por dentro de los
labios mayores. Miden por término medio 3cm de longitud y 1-1,5cm de altura.
Su espesor aumenta desde el borde libre hasta el borde adherente en donde
alcanza 0.5cm. Están constituidos por un repliegue cutáneo que contiene en
su espesor tejido conjuntivo y elástico. Además son ricos en glándulas
sebáceas (3). Cosiderados además homólogos a la uretra esponjosa (4)
Poseen dos caras, dos bordes y dos extremos. Recubiertos enteramente por
mucosa, se hallan situados por dentro de los mayores, de los que están
separados por el surco interlabial. Rodean al vestíbulo de la vagina y al orificio
uretral. En el tercio posterior de la cara interna de los labios menores se
encuentran, a ambos lados, los orificios excretores de las glándulas de
Bartholin. Su extremo anterior forma el capuchón del clítoris al unirse en la
línea media. Además en extremo posterior más estrecho que el precedente, se
une a los extremos posteriores del labio menor opuesto y de su unión resulta
un repliegue llamado comisura posterior u horquilla (3).
-3-
Bulbo del vestíbulo:
Son dos masas alargadas de tejido eréctil ubicado inmediatamente debajo
de los labios menores a cada lado del orificio vaginal. Son considerados
homólogos del cuerpo esponjoso del pene (4)
El clítoris.-
Es un órgano eréctil formado por dos cuerpos cavernosos y su envolturas
(3). Se presenta en la parte anterior de la hendidura vulvar, por encima del
meato urinario (2) (Ver fig 2 y 3). El cuerpo del clítoris disminuye de volumen a
medida que se separa de su origen, terminando en un extremo cónico, el
glande del clítoris (3). Los cuerpos cavernosos miden 6-7 cm (3.5 de raíz, 2.5
de cuerpo y 0.5 el glande.) (4).
-4-
por encima del glande del clítoris el capuchón o prepucio, y por debajo el
frenillo clitoridiano (2,3)
Vestíbulo:
Es la región que se extiende entre los pequeños labios y el orificio de la
vagina, bien delimitado hacia adentro por un surco que lo separa del himen
(surco vestibulohimenal) (2). Se considera homologo a la uretra membranosa
(4). Su tegumento es de aspecto liso y rosado; contiene formaciones
glandulares y eréctiles que rodean la entrada de la vagina. En el vestíbulo
desemboca el meato uretral, en un punto situado entre el clítoris y el orificio
vaginal. Conviene retener esta ubicación topográfica del orificio externo de la
uretra, pues durante el parto o después del mismo se presenta a veces la
necesidad de cateterizar la vejiga, lo que puede ser difícil para quien no tiene
práctica de encontrar el meato, especialmente si existe edema de los genitales
externos (2,3).
El himen.-
Se encuentra entre la vulva y los genitales internos, se trata de un repliegue
membranoso de la mucosa vaginal que generalmente presenta una perforación
-5-
en el centro (himen anular), abertura que tiene por objeto dar salida a la sangre
menstrual. La abertura puede tener también otras formas.
El himen desgarrado por el primer coito (desfloración), se destruye por
completo en el parto (2); quedan del mismo sólo restos cicatrizales, llamados
carúnculas mirtiformes (2,3). En la embarazada, el epitelio del himen es grueso
y su tejido es rico en glucógenos (1)
B. Genitales internos
Vagina.
-6-
promedio mide: 8 cm del longitud con pared anterior de 7 cm, pared posterior de
9 cm (3).
-7-
Doderlein forman ácido láctico, que da al contenido vaginal reacción ácida con
Ph (4-5), contrariamente a la de la secreción vulvar, que es alcalina (2,5). ). La
vagina no contiene glándulas, pero está lubricada principalmente por
secreciones cervicales (9)
Útero.
Es un órgano muscular hueco, que tiene la forma de una pera achatada cuya
porción más delgada está dirigida hacia abajo, situado en la cavidad pelviana,
entre la vejiga y el recto. Comprende dos grandes segmentos: el cuerpo y el
cuello, entre los cuales se intercala el istmo, que anatómica e histológicamente
representa una región de transición.
Dirección:
En la mujer con pelvis normal y con la vejiga y el recto vacios o poco
distendido, el útero está a la vez en anteflexión y en anteversión. La flexión es
la inclinación del cuerpo sobre el cuello; entonces en la anteflexion el cuerpo se
inclina hacia adelante sobre el cuello y forma con él un ángulo cuya abertura
varia normalmente entre 100°-120°. Mientras que la versión: es el movimiento
de rotación o basculación por el cual el cuerpo y el cuello del útero se voltean
en sentido inverso alrededor del eje transversal, que pasa por la parte media
del útero y se alejan en sentido inverso el eje de la cavidad pélvica; en la
anteversión, el cuerpo se inclina hacia adelante del eje de la excavación pélvica
y el cuello se dirige hacia atrás de este eje (3) (ver fig. 3,5).
-8-
Fig. 5 Dirección del útero y sus variantes.
por lo que su posición varia en el mismo sujeto de un momento a otro, por la
presión que lo rodean. Así en anteversión disminuye gradualmente por la
influencia de la distención vesical. La repleción de la ampolla rectal disminuye
la anteversión, pues bajo la presión del recto e cuello se desplaza hacia
adelante o el útero completo se proyecta hacia adelante. También se puede
modificar por la presión abdominal o la actitud del sujeto (3).
-9-
Fig. 6. Vista posterior de órganos internos de aparato genital femenino
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La constitución histológica del útero está determinada en parte por su
desarrollo embriológico. El cuerpo y el cuello provienen de la fusión del
segmento caudal de los conductos de Müller, en tanto que las trompas se
originan en el segmento intermedio. Como la musculatura empieza a formarse
en el cuarto mes de la gestación, antes que los conductos se fusionen, la
constitución histológica definitiva del útero adulto presenta una estructura
muscular que en cada hemiútero es igual, pero con dirección opuesta de sus
fibras (2).
El útero tiene una capa muscular externa delgada, en íntimo contacto con el
peritoneo visceral, que es la continuación de la capa de fibras longitudinales de
la trompa. Sigue un trayecto longitudinal o ligeramente oblicuo, y en el cuello
ocupa su periferia uniéndose con otra capa similar proveniente de la vagina.
Por dentro de la anterior existe una capa muscular media, muy gruesa, en cuyo
espesor trascurren los vasos más importantes, por lo cual también ha sido
denominada vascular. Se origina en la capa circular de las trompas, pero sus
fibras no son verdaderamente circulares sino en espiral, y a medida que
recorren su trayecto penetran más profundamente en la pared. Las espirales se
forman alrededor de un eje imaginario que sigue la dirección que tenían los
conductos de Müller; como éstos eran horizontales en su parte media y se
hacían progresivamente más verticales en el segmento caudal, las espirales de
cada hemiútero tienden a ser verticales en los cuernos y horizontales cerca del
cuello. Por tal motivo, se entrecruzan con las del hemiútero opuesto formando
ángulos rectos en el fondo y progresivamente más obtusos en las proximidades
del cérvix Otro grupo de fibras proviene de los medios de fijación del útero
(ligamentos redondos, uterosacros, cardinales, etc.), constituyendo un haz muy
fino que también tiene trayecto en espiral y termina en el espesor de la capa
vascular de tal manera que, en última instancia, se conforma una sola hoja
muscular (2).
Finalmente, existe una capa muscular interna, por dentro de las anteriores,
en contacto directo con el endometrio (2).
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Últimamente se sostiene que la estructura histológica del cuello del útero
consiste, de modo fundamental, en tejido conectivo fibroso, el cual constituye la
mayor parte de él. El cérvix presenta una capa externa, principalmente
muscular, que ocupa la cuarta parte de su espesor. Esta capa muscular es
continuación de la capa muscular externa del cuerpo y, por debajo, se extiende
hacia la vagina. Las tres cuartas partes internas de la pared del cuello están
constituidas, fundamentalmente, por tejido colágeno. En medio de éste se
encuentran distribuidas mucha cantidad de fibras musculares, habitualmente
aisladas, sin formar haces, y probablemente no funcionantes por cuanto son
inmaduras (2). Como dijéramos más arriba, la capa muscular externa del
cuerpo se continúa en el cuello y en la vagina (2,3).
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menos pronunciados, pero, del mismo modo que la mucosa del cuerpo, se
trasforma en decidua durante el embarazo (2).
La mucosa del endocérvix es de carácter distinto del resto del revestimiento
endometrial y no participa de la trasformación decidual durante la gestación. (2)
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ligamento ancho del útero. Este último divide la pelvis femenina en dos
espacios, un fondo de saco vesicouterino y un fondo de saco rectouterino (3,9).
b) El mesometrio corresponde a la porción basal del ligamento ancho del
útero, que está conformado por el tejido conectivo del parametrio (9).
c) El mesosálpinx es la porción superior del ligamento ancho que envuelve
las trompas uterinas y lleva los vasos y nervios hacia las trompas uterinas (9).
d) El mesoovario corresponde al repliegue posterior del ligamento ancho del
útero, que lleva los vasos y nervios hacia el ovario. El peritoneo no recubre
entonces los bordes laterales ni la cara anterior del cuello del útero (9).
e) Ligamentos redondos. Situados por delante y debajo de las trompas, se
dirigen desde su nacimiento en el cuerno uterino, atraviesa el parametrio y
luego se dirige hacia el conducto inguinal, que recorren, para terminar
finalmente en el labio mayor de la vulva (2,9) No tienen gran capacidad de
suspensión; atraen al fondo del útero hacia adelante (2).
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importante de fijación dada la elasticidad de la serosa. Contienen, además,
tejido conjuntivo, vasos linfáticos y nervios (2,3).
Trompas de Falopio.
Dimensiones:
Presenta una longitud de 10-14 cm. Se divide anatómicamente en tres
partes: intramural, itsmica y ampollar. La porción intramural se encuentra en el
espesor de la pared muscular del útero. Constituye el segmento más angosto
del oviducto; tiene apenas 1 mm de diámetro de luz y alrededor de 10 mm de
largo. Se continúa con la porción ístmica, de 20 a 40 mm de largo y 3 a 4 mm
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de calibre. La porción ampollar que le sigue, por el menor espesor de sus
paredes, es más blanda y flexuosa, y se extiende en forma de embudo hacia la
cavidad abdominal para formar el pabellón (infundibulum), que termina en
pequeños repliegues de la mucosa. Estas lengüetas, denominadas franjas del
pabellón o fimbrias, rodean al orificio abdominal de la trompa (ostium
abdominale), cuyo calibre es de 2 mm. Entre estas franjas existe una,
especialmente desarrollada, adherida al ligamento tuboovárico, llamada franja
ovárica, que forma una especie de canal que corre de la trompa al ovario. Se
supone que serviría de desfiladero para el óvulo durante la fecundación.
Investigaciones modernas han demostrado que el mecanismo es distinto, pues
en el momento de la ruptura folicular se hace más íntimo el contacto entre
trompa y ovario, de modo que la trompa aspira directamente desde la franja
ovárica hacia el pabellón el óvulo liberado por el estallido del folículo de
DeGraaf. Este fenómeno se designa como mecanismo de aspiración del óvulo
(Míkulicz-Radecki). (2,3,9)
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este invertido con la trompa, forma un pliegue en angulo agudo que ocuta al
ovario, el cual resulta encapuchado (3).
El ovario
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a) La fundón generativa, que consiste en la maduración folicular y la
estimulación progestacional del endometrio por intermedio de sus respectivas
hormonas: la folicular y la luteínica
b) La función vegetativa, por la cual todo el aparato genital (trompas, útero,
vagina y genitales externos) recibe un estímulo trófico para su desarrollo y
funcionamiento.
c) La función somática, que comprende la acción del ovario sobre el resto
del organismo, al que imprime los caracteres de femineidad.
Visto en un corte, su estructura está constituida por una zona medular y una
cortical: la zona medular o central, llamada médula o bulbo, no contiene
folículos; posee tejido conjuntivo laxo y algunas fibras musculares; la zona o
capa cortical, que se denomina también corteza del ovario, comprende (3):
1) El epitelio superficial, de células cilíndricas uniestratificadas. Ya
mencionamos que no está revestido por el peritoneo.
2) La túnica albugínea, situada debajo de la capa anterior, compuesta por
tejido conjuntivo.
3) La zona ovígena, la más profunda de la corteza, formada por tejido
conjuntivo bastante denso, donde aparecen los folículos primordiales, los
folículos en maduración y, en la mujer adulta, los folículos de DeGraff, los
cuerpos amarillos y zonas de tejido cicatrizal, representadas por los corpora
albicantia.
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En cuanto al número de óvulos: Las niñas nacen con óvulos (oocitos) en sus
ovarios. Entre las semanas 16 y 20 del embarazo, los ovarios de un feto
femenino contienen de 6 a 7 millones de oocitos. La mayoría de estos oocitos
desaparecen, y en el momento del nacimiento quedan entre 1 y 2 millones.
Después ya no se forman más oocitos. En la pubertad solo quedan alrededor
de 300 000 oocitos, más de los necesarios para toda la vida fértil. De los
cuales solo un pequeño porcentaje de ellos se convierten en óvulos. Los miles
de oocitos que no maduran, degeneran. La degeneración avanza más rápido
en los 10 a 15 años previos a la menopausia, y todos han desaparecido al
sobrevenir la menopausia. Solo se liberan alrededor de 400 oocitos durante la
vida reproductiva de la mujer, por lo general uno en cada ciclo menstrual. Hasta
su liberación, cada óvulo permanece inactivo en su folículo, en suspenso en
medio de una división celular. De este modo, el óvulo es una de las células del
organismo con una vida más larga. Como el óvulo inactivo no puede repararse
como hacen normalmente las células, la posibilidad de que surjan problemas
aumenta a medida que la mujer envejece. En consecuencia, es más probable
que ocurra una anomalía cromosómica o genética cuando la mujer concibe a
una edad avanzada (6).
Relaciones:
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el uréter; hacia atrás, por la pared posterior de la pelvis, y hacia abajo y adentro
por el repliegue uterosacro (3,9).
Cara interna: Convexa, cubierta por el pabellón de la trompa que se repliega
sobre el ovario, esta revuelta por el messasalpinx que la trompa arrastra con
ella al caer sobre e ovario (3).
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pabellón de la tromp sobre la cual se inserta desde el extrmo de la franja
ovárica al vértice del pabellón, la franja ovárica u ovariana.
Uteroovarico.- es un cordon de fibras musculares que se extiende
desde desde el angulo lateral de utero al extremo inferior del ovario.
Mesosálpinx El mesosálpinx está formado por el peritoneo que se
extiende desde el borde mesoovárico hasta el infundíbulo de la trompa
del útero (8)
De todos estos ligamentos solo el mesoovario y el lumboovarico, mantienen
al ovario en su posición. El ligamento tuboovarico y uteroovarico unen el ovario
con órganos que también son móviles. Su efecto es mantener al ovario en la
proximidad de los órganos a los cuales lo unen los ligamentos (3).
C. Glándulas anexas:
Glándulas de Bartolini.-
También llamadas glándulas vestibulares o vulvovaginales, situadas a cada
lado de la mitad del orifico posterior del orificio vaginal. Son alargadas de
adelante hacia atrás y aplanadas transversalmente. Su volumen es muy
variable. Las glándulas vulvovaginales son pequeñas, en la pubertad, a partir
de entonces aumentan de volumen para disminuir después de la menopausia.
Son glándulas acinosas cuyos cuerpos están situados en las partes profundas
de los labios mayores y menores, la cantidad y constitución de su secreción se
hallan bajo la dependencia de los impulsos nerviosos provocados por las
excitaciones sexuales (2). Durante el periodo de actividad sexual miden por
término medio 10-15mm de longitud, 8 mm de altura y 5 de espesor (3). Son
las homologas de las glándulas de Cowper en el hombre (4,7) Mantienen la
vulva húmeda y durante la excitación sexual proporcionan la mayor parte de la
lubricación para el coito (7).
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se relaciona con la aponeurosis media y con el musculo transverso profundo, el
borde inferior, se coloca por arriba de los labios menores. El extremo posterior
corresponde al transverso profundo y al transverso superficial. El extremo
anterior adosado al bulbo, al que comprime, se detiene un poco por detrás del
orificio vaginal, en frente de la parte posterior de este orificio a 2cm del isquion.
La glándula está incluida en el constrictor vulvar que se divide en dos láminas
musculares, una interna y otra externa (3).
Glándulas mamarias:
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Fig. 11 Glándula mamaria
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En el aspecto interno, la mama no lactante consta sobre todo de tejido
adiposo y colagenoso. El tamaño de la mama está determinado por la cantidad
de tejido adiposo y no tiene relación con la cantidad de leche que la glándula
mamaria puede producir (7).
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Las arterias del monte de venus y de la parte anterior de los labios mayores
y los labios menores, son aportadas por las arterias pudendas externas. Los
labios mayores reciben también las ramas terminales de la arteria funicular (3).
La vagina es suplida por la arteria vaginal. Esta arteria será una rama de la
arteria uterina o saldrá directamente de la arteria ilíaca interna. El riego en el
segmento superior es directamente desde la arteria uterina a través de sus
ramas vesicovaginal y cervicovaginal. Además, las ramas de la arteria rectal
media generalmente alcanzan el segmento inferior de la pared posterior. Desde
su origen, la arteria vaginal desciende hacia la parte superior de la vagina y se
anastomosa con ramas desde el lado opuesto y desde el útero y las arterias
rectales medias. Esta anastomosis forma un tronco mediano longitudinal
conocido como la "arteria azygos de la vagina". Además de la vagina, la arteria
vaginal también participa en el suministro de la vejiga urinaria inferior, los
bulbos del vestíbulo y la porción contigua del recto.
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útero, llega al cuello del útero
y asciende con un trayecto
tortuoso a lo largo del borde
lateral del útero, dentro del
mesometrio del ligamento
ancho, acompañada por las
venas uterinas. La arteria
uterina se relaciona en
dirección superior con la
arteria umbilical, en dirección
inferior con la arteria vaginal,
y medialmente es cruzada por
el uréter que luego se sitúa
Fig. 12 Irrigación del aparato reproductor femenino
por debajo y detrás de la
arteria. En su recorrido da: las ramas helicinas, de forma espiralada, que
terminan en el músculo uterino; las ramas vaginales, que están conectadas con
las arterias vaginales y rectales media e inferior; la arteria ácigos de la vagina,
anastomosis longitudinal impar e inconstante sobre la cara anterior y posterior
de la vagina; la rama ovárica, que transcurre a lo largo del ligamento ovárico y
a través del mesoovario para llegar al ovario, anastomosándose con las
arterias ovárica y la rama tubaria, y la rama tubaria, que corre por el
mesosálpinx para llegar hasta su sitio de anastomosis con la arteria ovárica.
Las primeras ramas descritas son ramas colaterales y las ramas ovárica y
tubaria son sus ramas terminales. Finalmente, después de dar sus ramas, se
anastomosa con las ramas de la arteria uterina. La arteria del ligamento
redondo del útero es una rama de la arteria epigástrica inferior, ingresa en el
ligamento redondo e irriga el tejido conectivo y el músculo liso del ligamento
redondo del útero. Termina sobre el útero anastomosándose con ramas de la
arteria uterina (8, 10)
Las trompas son irrigadas porpor las arterias tubarias que se ramifican
desde las arterias uterinas (medial 2/3) y ováricas (lateral 1/3) que llegan al
tubo uterino a través de esosalpinx, donde forman el arco anastomótico
infratubariano de donde provienen numerosas arteriolas espirales que
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completan la pared del tubo (2,8) además estas se anastomosa con ramas
provenientes de la arteria ovárica (2).
Venas
Las venas del monte de venus, de los labios menores y mayores derivan a
las venas pudendas externas por delante, a las venas perineales superficiales y
por su intermedio a las venas perineales superficiales y por su intermedio a las
venas pudendas internas, por detrás. Las de los labios menores drenanen las
venas del bulbo y de la red intermediaria.
Las venas del bulbo, de las glándulas de Bartholini, y las del plexo
intermediario se vacían lado de la vena pudenda interna (3).
Las venas siguen el trayecto de las arterias y forman un gran plexo en torno
de los genitales. Tienen importancia el plexo vaginal, situado al lado de la rama
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vaginal de la arteria uterina; el plexo uterino, que se halla junto a la rama
descendente de la uterina en el tejido conjuntivo de la pelvis, y el plexo
pampiniforme, ubicado alado de la arteria ovárica (3).
Linfáticos:
Los linfáticos .de los órganos genitales externos drenan su contenido en los
ganglios linfáticos inguinales internos (2,3). Los linfáticos del glande del clítoris
se dirigen a los ganglios inguinales profundos y otros van a los iliacos externos
(3).
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3. INERVACIÓN DEL APARATO GENITAL
Las fibras del simpático que inervan a los genitales proceden del ganglio
celiaco de la cadena simpática. Y las parasimpaticas, del nervio pélvico, que
deriva del sistema sacro autónomo. Ambas se unen para formar el plexo
nervioso de FrankenHäuster, situado a la altura del orificio interno del cuello
uterino (2).
El útero recibe su inervación del plexo de Frankenhauser. Las fibras
simpáticas llegan por intermedio del plexo hipogástrico. Y las parasimpáticas
por el nervio pélvico. Intervienen además en la compleja inervación uterina
nervios del sistema central cerebroespinal provenientes del segundo, tercer y
cuarto nervio sacro (2).
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El útero sólo recibe ramos del
sistema nervioso autónomo,
simpático y parasimpático. El
sistema simpático emite ramos
eferentes que descienden hasta el
útero a través de los plexos
hipogástrico y pélvico. El sistema
parasimpático da ramos eferentes
(motores: S2, S3 y S4) que llegan al
útero a través de los nervios
erigentes, que ingresan en el plexo
pélvico. Finalmente, todos estos
ramos forman a nivel del parametrio
el plexo uterovaginal, que presenta
numerosos ganglios. Este plexo
envía ramos para el útero, la vagina,
las trompas uterinas y el ovario. Está
comunicado con el plexo
Fig. 14 Inervación de los órganos genitales femeninos hipogástrico interior a nivel del
pliegue rectouterino. Las fibras
eferentes del útero (parasimpáticas) o sensitivas conducen los estímulos
nociceptivos al igual que los estímulos sexuales hacia los ganglios torácicos y
al asta posterior de los segmentos espinales S2, S3, y S4. El útero también
recibe algunos nervios provenientes del plexo ovárico que acompañan a los
vasos ováricos a nivel del ligamento infundibulopélvico (8)
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II. PELVIS
La pelvis es la porción del esqueleto humano formada por los huesos
coxales y las dos últimas piezas de la columna vertebral; constituye la porción
inferior del tronco y corresponde a la parte media del cuerpo.
Estrecho superior. Está limitado por detrás por el promontorio y las alas del
sacro, a los lados por la línea terminalis y al frente por el pubis. En este plano,
el diámetro más importante es el conjugado obstétrico o antero-posterior del
estrecho superior, que va del promontorio del sacro a la cara posterior del
pubis.
Estrecho medio. Está limitado hacia atrás por la curvatura del sacro, a los
lados por la cara interna del isquión y hacia adelante por el borde inferior del
pubis. En este plano, el diámetro más importante es el biciático o transverso del
estrecho medio que une las espinas ciáticas.
Estrecho inferior. Está formado por dos áreas triangulares que comparten
una base común que es la línea que une las dos tuberosidades isquiáticas. El
triángulo anterior tiene su punta en el borde inferior del pubis y sus límites
laterales están formados por el ángulo subpúbico. El triángulo posterior tiene su
punta en la parte más inferior del sacro y sus límites laterales por los
ligamentos sacrociáticos y las tuberosidades isquiáticas. La pelvimetría evalúa
el tamaño de la pelvis de una mujer con el objetivo de predecir si podrá dar a
luz vaginalmente o no. Esto puede hacerse mediante un examen clínico o
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mediante radiografías convencionales, tomografía computarizada (TC) o
resonancia magnética (RM).
1. PELVIS ÓSEA
La pelvis es la porción del esqueleto humano formada por los huesos
coxales y las dos últimas piezas de
Fig.15 la columna vertebral; constituye la
porción inferior del tronco y
corresponde a la parte media del
cuerpo. La pelvis sostiene por
detrás los tres primeros segmentos
de la columna vertebral y descansa
sobre los dos fémures. La pelvis
posee una forma de cono truncado
en su conformación general, presentado una circunferencia superior, una
superficie exterior o exopélvica, una superficie interior o endopélvica y una
circunferencia inferior o estrecho inferior. (14) (22)
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consolidada a nivel del acetábulo. El acetábulo es una fosa delimitada por el
reborde acetabular y una zona periférica que es la cara semilunar. Entre los
dos extremos de la cara semilunar se sitúa la incisura acetabular que
contribuye a delimitar el foramen obturado(19).
Los huesos coxales están articulados entre sí, por delante, por la sínfisis del
pubis (articulación cartilaginosa secundaria), que es una articulación semimóvil
y con una formación cartilaginosa denominada disco interpúbico. Dorsalmente
articulan con el sacro (sinovial-plana y fibrosa-sindesmosis) y cada uno articula
con el fémur en el acetábulo (sinovial, esferoidea). El coxal, el sacro y el cóccix
forman una estructura denominada pelvis ósea. Para su estudio en el coxal se
describen dos caras (lateral y medial), 4 márgenes (superior, ventral, inferior y
posterior) y 4 ángulos (ántero superior, ántero medial, posteroinferior y
posterosuperior). (21)
ILION: Forma la mayor parte del hueso coxal, se divide en cuerpo y ala. El
cuerpo se une al isquión y al pubis y constituye los dos quintos del acetábulo y
está separado del ala por el surco supraacetabular y la línea arqueada. El ala
forma la parte superior del coxal y consta de dos caras la cara lateral del ilion
tiene una superficie cóncava lisa que se denomina fosa ilíaca. La cara lateral se
denomina también cara glútea y presenta las líneas glúteas anterior, posterior e
inferior para la inserción de los músculos glúteos. La cara medial posee una
superficie articular para el sacro denominada faceta auricular y cara sacro
pélvica y una línea oblicua denominada línea arqueada o innominada que se
interrumpe por una elevación denominada eminencia iliopúbica que
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corresponde a la unión del ilion y pubis. Presenta además en su margen
posterior la incisura isquiática mayor. (15) (16)
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Ginecoide: Fig 16, es el tipo de pelvis más
frecuente (50 %) y la más adecuada para el parto.
El estrecho superior es redondo u ovalado, el
diámetro transverso algo mayor que el
anteroposterior. Las paredes son lisas. Las
Fig.16 prominentes. El sacro
espinas ciáticas poco
curvo. La arcada pubiana amplia.
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Estos cuatro grupos son más teóricos que prácticos porque, en la mayoría
de los casos, se encuentran tipos intermedios como son: ginecoide con
tendencia antropoide, androide con tendencia ginecoide, etc.
Para la clínica obstétrica son mucho más importantes los estrechos y los
planos de la pelvis.
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Pero si se observa la pelvis en corte sagita (Fig 21)l, se ve que el plano del
estrecho superior no pasa por el promontorio,
sino que pasa por la articulación de la primera
con la segunda vértebra sacra. (16) En la
moderna obstetricia se ha creado el concepto
del diámetro llamado segundo conjugado, al que
se ha concedido una gran importancia en el
mecanismo del parto en las pelvis estrechas.
Este segundo diámetro conjugado es la
distancia que media entre la articulación de la
primera con la segunda vértebra sacra y la parte
Fig.21
posterior, más prominente, de la sínfisis del
pubis. Otros diámetros del estrecho superior son
el transverso y los oblicuos. El diámetro transverso es el que separa los dos
puntos más lejanos entre sí de las líneas innominadas, y que viene a estar a
mitad del recorrido de ésta desde la articulación sacroiliaca a la eminencia o
tubérculo iliopubiano.(18)
- 37 -
Por tanto, a nivel de la excavación nunca se detiene la cabeza fetal en su
progresión hacia el exterior; únicamente en algunos casos de pelvis deformada
por anomalías congénitas puede darse el caso de que a este nivel se detenga
la cabeza fetal. (16) (20) (21)
- 38 -
sínfisis pubiana, las ramas isquiopubianas y la tuberosidad del isquion, en
ambos lados teniendo forma triangular; mientras que el plano posterior,
también de forma triangular, está constituido por las tuberosidades del isquion,
los músculos isquiocoxígeos (y más profundamente, los ligamentos
sacrociáticos), y, como vértice hacia atrás, la punta del coxis.
C. Planos de hodge:
Para estudiar el descenso en el canal del parto, o sea “el grado de
encajamiento”, Hodge ha descrito un sistema de planos paralelos que parten
de formaciones anatomopélvicas fáciles de determinar. (Fig 23)
- 39 -
El primero coincide con el plano del estrecho superior
El segundo es paralelo al anterior y pasa por el borde inferior de la
sínfisis del pubis.
El tercero es paralelo a los dos anteriores y pasa por la espina
ciática
El cuarto es también paralelo a los anteriores y pasa por la punta
del coxis.
D. Pelvimetría y pelvigrafía
Existen 5 tipos:
- 40 -
• Pelvimetría radiológica: se miden las dimensiones del canal óseo del parto
mediante rayos x. Este método para medir la pelvis, está en desuso y suele ser
practicada por médicos de escuela antigua. De ahí que deba considerarse
como un examen en situaciones clínicas muy específicas especialmente útil en
la exactitud de la medición de la conjugada anatómica y diagonal. (21)
- 41 -
características varían de acuerdo con la pelvis y son sus 4 lados y 4 ángulos
iguales de 2 en 2. (16) (17)
Fig.25
- 42 -
proyección del promontorio hacia adelante hace descender el ángulo superior
del Losange, reduciendo sus bordes superiores. Cuando la mitad de un lado es
menor que la del otro, se trata de una pelvis asimétrica. (21) (22)
Medidas Externas:
Por la
Fig.27
- 43 -
da una idea de la amplitud de la excavación pélvica; el conjugado externo de
Baudelocque nos da una información indirecta sobre el conjugado obstétrico.
Fig.28
Fig.29
- 44 -
en contacto con el borde inferior de la sínfisis y la punta del dedo que toca el
promontorio. (Fig 29)
Fig.31
Fig.30
- 45 -
Los diámetros del estrecho inferior, la paciente se coloca en posición
obstétrica, muslos bien flexionados y en abducción, se lleva el pelvímetro en
uno de los extremos a nivel del borde inferior de la sínfisis del pubis y el otro en
la articulación sacrococcígea que mide 11.5 cm (1.5 a 2 cm de partes blandas).
En esta posición a la paciente se le reconoce la tuberosidad isquiática, y se
mide el diámetro biisquiático es de 11 cm. (el valor que resulte más un cm.).
Por último, en este estrecho inferior se debe explorar el ángulo que forman
entre sí las dos ramas isquiopubianas y el ángulo pubiano, que es muy agudo
en la pelvis masculina, obtuso en la pelvis plana, y recto en la pelvis femenina.
(19)
PELVIGRAFÍA:
Fig.32
- 46 -
Moldeado de Sellheim: (Fig 32)
- 47 -
La pelvimetría por RM es una técnica que permite el estudio de la pelvis
femenina sin radiaciones ionizantes, con una medición más exacta de sus diá-
metros que la radiopelvimetría, con un margen de error del 1%, según algunos
estudios, respecto al 10% de la radiopelvimetría3; se observa una única
diferencia valorable en el ángulo sacro por la diferencia de posicionamiento. En
comparación con la radiopelvimetría, la pelvimetría por RM tiene una serie de
ventajas: a) no se repiten proyecciones; b) no hay exposición a radiaciones
ionizantes; c) las imágenes son multiplanares y de alta calidad, incluso en
pacientes obesas; d) la medición de los diámetros de la pelvis es directa, sin
necesidad de reposicionar a la paciente, y e) buena aceptación por parte de la
paciente. La desventaja de la RM es su elevado coste y el tiempo de
realización. (13)
2. PELVIS BLANDA
- 48 -
Fig. 33 Anatomía perineal. Se muestran los triángulos
anterior y posterior. Los límites del perineo
corresponden a la sínfisis del
pubis por delante, las ramas isquiopúbicas y las tuberosidades isquiáticas en la
porción anterolateral, los ligamentos sacrociáticos mayores en el área
posterolateral y el cóccix en la región posterior. [2] Todo ello hace que tenga
una forma romboidal.
Conocida como triangulo anterior está conformada por dos planos entre
los cuales se encuentra la aponeurosis perineal media.(25)
- 49 -
la pelvis, mecanismo de cierre de la uretra, su invercacion se da a
través del nervio pudendo. (27)
Músculo Isquicavernosos:
Se origina en la rama del hueso isquion cuya inserción es en el pilar
del clítoris, este permite bombear sangre hacia el cuerpo cavernoso del
clítoris, su inervación corresponde al nervio pudendo (S2-S4). (27)
Músculo esfínter externo del ano:
Es un anillo de fibras estriadas concéntricas que forman un anillo
alrededor de la porción terminal del conducto anal. Se inserta en los
rafes anococcigeo y anovulvar; sus fibras se entrecruzan con las del
lado opuesto y forman un anillo muscular en la desembocadura del
recto. Otorga unidad funcional al periné al conectar ambos rafes, este
conjuntamente con los músculos puborrectal y elevador del ano se
opone activamente a la defecación. (26) Discurre desde el centro
tendinoso dorsalmente hacia el ligamento anococcígeo( rodeando el
ano), su función es el cierre del ano y su inervación está dado por el
nervio pudendo.(27)
Glándulas de Bartholin, bulbos vestibulares
Cuerpo y los pilares del clítoris,ramas de los vasos y nervios
pudendos internos
Fig. 34 Músculos superficiales: Esfínter externo ano (1), Esfínter externo de la uretra
(2), bulboesponjoso (3) e isquiocavernoso (4)
Plano profundo: Formado por los músculos que efectivamente
sujetan dichos órganos, controlan los esfínteres y mejoran la calidad de las
relaciones sexuales, este plano tiene fuerte inserción en el rafe ano
coccígeo,
- 50 -
Elevador del ano: Musculo más extenso de la pelvis, está
conformado por tres haces: el haz puborectal pubococcígeo e
ileococcígeo. El primero se origina desde la cara posterior de la sínfisis
del pubis que avanza hasta detrás del recto a nivel de la unión anorrectal
donde sus fibras se cruzan dando la característica forma de “U”. El
segundo se origina lateral al origen del haz puborrectal, en la sínfisis del
pubis, sobrepasando el recto e insertándose a nivel del cóccix, mientras
que el haz ileoccoigeo se inserta en las regiones laterales a la sínfisis de
pubis y en el arco tendinoso de músculo elevador del ano y posterior se
inserta en el ligamento anococcígeo lateral a las dos últimas vértebras
coccígeas. (Fig. 34 y 35)(28)
Transverso profundo: Su origen se da en la tuberosidad isquiática
insertándose en el centro tendinoso del periné, su inervación es a partir
del pudendo, este se encarga de estabilizar el centro tendinoso del
periné.[29]
Músculo compresor uretral y esfínter uretrovaginal
Esfínter uretral externo,
Porciones de la uretra y la vagina
Ramas de la arteria pudenda interna
Nervio y la vena dorsal del clítoris
- 51 -
II.2 Cincha coccígea
- 52 -
III. BIBLIOGRAFÍA:
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