ANALGESIA , SEDAÇÃO

E DELIRIUM
 DOR
• Experiência sensorial e
emocional desagradável,
associada a lesão tecidual
real ou potencial.

• Principal fator estressante

• 50% dos pacientes referem

dor em algum momento da
internação
Crit Care Med 2006; 34:1691
Dor causa agitação
Dor  catecolaminas
Dor  PA
Dor  FC
Dor  RVS
Dor  consumo de O2
Dor  expansibilidade do tórax em PO
de cirurgia torácica
Dor  glicemia
Dor ↓ motilidade do TGI
Dor provoca sofrimento e lembranças
desagradáveis da internação hospitalar
 AVALIAÇÃO DA DOR

• Manifestações clínicas

• Escalas de dor
 Quadro clínico
↑ FC, ↑ PA, agitação

manifestações comuns,

inespecíficas e nem

sempre presentes
 Escalas de dor

• Escala numérica

• Escala verbal

• Behavior Pain Scale (sedado em VM)

Escala numérica

0 = ausência de dor
10 = dor máxima

J Clin Nurs 2005; 14:789

 Escala Verbal

• Ausência de dor

• Dor leve

• Dor moderada

• Dor intensa
 BPS
ventilação mecânica

Crit Care Med 2001; 29:2258

 Tratamento não farmacológico
• Conversar com o paciente

• Explicar procedimentos

• Posicionamento adequado

• Observar dobras de lençol

• Evitar tração de sonda vesical & TOT

Tratamento farmacológico
Leve
Dor leve : acetominofeno, dipirona,
AINES

Dor moderada = opióides fracos

Dor intensa = opióides fortes Intensa

 Dor leve

Acetominofeno:
500-750mg VO 6/6h

Dipirona:
2g IV 6/6h

Cetocorolaco de trometamina
30 mg SL-IV 12/12
 Efeitos adversos
Acetominifeno:
hepatotoxicidade

Dipirona:
agranulocitose

AINEs:
Injúria renal, LAMG
disfunção plaquetária
 Dor moderada
Tramadol (sintético)

• Moderada ação analgésica

• Causa náuseas e vômitos frequentemente

• Inibe a recaptação da serotonina e pode

causar síndrome serotoninérgica

• Não associar com inibidores da recaptação

da serotonina
 Dor intensa
Morfina (natural)

• Potente ação analgésica

• Liberação de histamina → vasodilatação → ↓ PA
• Estímulo vagotônico → bradicardia
• Metabolização hepática com metabólito ativo
• Metabólito ativo excretado no rim
 Fentanil (sintético)

• Potência analgésica maior

• Início de ação mais rápida que morfina
• Ação mais curta que morfina
• Não libera histamina → não ↓ PA
• Rigidez torácica
• Sem metabolização renal
 Meperidina (sintético)

• Potência = 1/8 da morfina

• Metabolizado no fígado em normeperidina

• Normeperidina causa crises convulsivas

• Não usar em pacientes críticos

 Remifentanil (sintético)

• Meia-vida curta (bom para paciente

neurocrítico)

• Tempo de recuperação rápido

• Metabolismo plasmático
 Efeitos Colaterais dos opiáceos
• Rebaixamento do NC
• Hipotensão arterial (morfina)
• Depressão respiratória
• Rigidez torácica (fentanil)
• Redução da motilidade TGI
• Crise convulsiva (meperidina)
• Acúmulo de metabólitos ativos no tecido adiposo
(fentanil)
 PCA peridural
• Forma mais frequente de analgesia regional na UTI

• Indicações: PO torácico, trauma torácico, PO cirurgia

abdominal

• Provável ↓ de tempo de internação, custo, mortalidade

• Complicações:
• Bradicardia, hipotensão (bloqueio simpático)
• Infecção, hematoma epidural
SEDAÇÃO
 Racional da Sedação - Pró

• Controle da agitação e
ansiedade;
• Limitação da resposta
ao stress;
• Facilitação do cuidado;
• Adaptação a prótese
ventilatória
Racional da Sedação - Contra
• ↑ tempo de internação
• ↑ tempo em VM
• ↑ delirium
• ↑ mortalidade;
• Dificuldade na
realização do exame
neurológico.
 Benzodiazepínicos
• Ansiólise
• Amnésia
• Ação em receptores GABA
• Anticonvulsivante
• Metabolismo hepático e excreção renal
• Grande janela terapêutica
• Tolerância / Abstinência
 Midazolam
• Meia-vida curta

• Metabólitos ativos

• Infusão > 24h proporciona acúmulo de

metabólitos ativos no tecido adiposo;
despertar não pode mais ser predito, há
acúmulo de droga com bolus repetidos ou
infusões contínuas

• Associado com delirium

 Propofol
▪ Hipnótico
▪ Tempo curto de ação
▪ Eliminação plasmática
▪ Insuf renal e hepática não alteram infusão
▪ Pouco efeito amnésico
▪ Depressão ventilatória e circulatória
▪ Cuidado com hipertrigliceridemia (pancreatite)
▪ Meio lipídico (risco de contaminação)
▪ Nutrição: 1.1 kcal/ml - calorias extras
▪ Descoloração da urina (verde ou marrom)
Síndrome da infusão do propofol

Current Opinion in Anaesthesiology 2008, 21:544–551

 Etomidato

• Hipno-sedativo
• Início e duração de ação rápidos
• Não provoca instabilidade hemodinâmica
• Mínima depressão repiratória
• Não provoca liberação de histamina
• Inibe produção de esteróides pela adrenal
 Dexmedetomidina

▪ Agonista alfa-2 adrenérgico

▪ Propriedades analgésicas e ansiolíticas
▪ Melhor indicação = pós-operatórios
▪ Medicação adjuvante para analgesia
▪ Pode causar hipotensão e bradicardia
▪ Causa menos delirium que benzodiazepinas
▪ Uso limitado para 1 semana
Dexmedetomidina  bradicardia
 Pasin L: Dexmedetomidine Reduces the Risk of
Delirium, Agitation and Confusion in Critically Ill
Patients: A Meta-analysis of Randomized Controlled
Trials. J Cardiothoracic Vasc Anesth; 2014

13 trials, 3029 pacientes

Dexmedetomidina 19% vs Controle 23%
RR = 0.68 [0.49 to 0.96], p = 0.03.

Dexmedetomidina = menos delirium

 Haloperidol

• Antipsicótico
• Tratamento para agitação associada a delirium
• Não deprime centro respiratório nem causa hipotensão
arterial
• Uso IV, IM ou oral
• Janela terapêutica larga
• Aumenta o intevalo QT do ECG
Haldol = Aumento do QT
Haldol = Torsade de Pointes
 ESCALAS DE SEDAÇÃO

• Ramsay

• RASS (Richmond Agitation Sedation Scale)

 Escala de Ramsay
1. ansioso, agitado
2. calmo, acordado
3. dorme e responde prontamente ao chamado
verbal
4. dorme e responde ao chamado verbal vigoroso
ou estímulo glabelar
5. dorme e responde somente ao estímulo
doloroso ou estímulo glabelar
6. sem resposta a nenhum estímulo
RASS
 NEJM 2000; 342:141-7.

Interrupção diária =  tempo de VM

DELIRIUM
 DEFINIÇÃO

Disfunção cerebral aguda

 Epidemiologia

Prevalência = 32,3%
Mortalidade Hospitalar = 24% vs 8,3% (p = 0,002)
Tempo de internação hospitalar = 22 vs 7 (p < 0,0001)
Complicações a longo prazo

• Déficit cognitivo
 Fatores de risco
• Inerentes ao paciente: Idade avançada,
demência, comprometimento visual e auditivo

• Relacionados à gravidade da doença: sepse,

hipoxemia, acidose

• Iatrogênicos: Restrição física, privação de sono,

polifarmácia, benzodiazepinas
Diagnóstico
CAM-ICU
 Tipos de delirium

• Hipoativo = mais comum

• Hiperativo

• Misto
 Terapia não farmacológica
• ↓ barulho

• ↑ luminosidade durante o dia

• ↓ luminosidade durante a noite

• ↑ comunicação
 Terapia farmacológica
para delirium hiperativo

• Suspender medicamentos “deliriumgênicos”

• Haloperidol (antagonista da dopamina)

• Outros antipsicóticos (Olanzapina, Quetiapina,

Risperidona)