Cirugia Toracica. Comentarios de Casos Clinico-Quirurgicos PDF

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Catalogación Editorial Ciencias Médicas
Cirugía torácica. Comentarios de casos clínico-quirúrgicos /

Orestes Noel Mederos Curbelo et al.——La Habana:
Editorial Ciencias Médicas, 2012.
390 p. : il., tab.
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1. Cirugía Torácica
2. Traumatismos Torácicos / cirugía
3. Enfermedades Torácicas / cirugía
4. Neoplasias Torácicas / cirugía
5. Procedimientos Quirúrgicos Torácicos
WF 980
Edición: Ing. Mayra Valdés Lara

Diseño: DI: José Manuel Oubiña González
Realización y emplane: Ac. Luciano O. Sánchez Núñez
© Orestes Noel Mederos Curbelo y coautores, 2012

© Sobre la presente edición:
Editorial Ciencias Médicas, 2012
ISBN 978-959-212-738-8
Centro Nacional de Información de Ciencias Médicas

Editorial Ciencias Médicas
Calle 23 No. 654 entre D y E, El Vedado, La Habana,
CP: 10400, Cuba
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La dedicación es madre de la experiencia.
Los resultados su hijo.
Autor principal
Dr. Orestes Noel Mederos Curbelo

Especialista de II Grado en Cirugía
Doctor en Ciencias Médicas
Máster en Formación Didáctica
Diplomado en Bioética Clínica
Profesor e Investigador Titular
Autores
Dr. Radamés Isaac Adefna Pérez

Profesor Auxiliar
Dr. Bárbaro Agustín Armas Pérez

Profesor Titular y Consultante
Dr. Juan Carlos Barrera Ortega

Diplomado en Atención del Paciente Grave
Profesor Auxiliar
Dr. Pedro Pablo Canals Rabassa

Máster en Enfermedades Infecciosas
Profesor Consultante
Dr. Alexis Hugo Cantero Ronquillo

Máster en Atención a la Mujer
Profesor Auxiliar
Dr. Juan A. Castellanos González

Máster en Urgencias Médicas
Profesor Auxiliar
Dr. Manuel Cepero Nogueira Dr. Miguel García Rodríguez
Especialista de II Grado en Cirugía Especialista de II Grado en Cirugía
Doctor en Ciencias Médicas Doctor en Ciencias Médicas
Profesor e Investigador Titular Profesor Auxiliar
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Especialista de II Grado en Cirugía Especialista de I Grado en Cirugía
Profesor Auxiliar Diplomado en Bioética Clínica
Profesor Asistente
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Especialista de II Grado en Cirugía Dra. Rebeca Gil León
Profesor Titular y Consultante Especialista de I Grado en Anatomía Patológica
Profesora Auxiliar
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Especialista de II Grado en Cirugía Dr. Evelio Guerra Pereda
Diplomado en Bioética Clínica Especialista de II Grado en Cirugía
Profesor Auxiliar Diplomado en Bioética Clínica
Profesor Auxiliar
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Especialista de II Grado en Cirugía Dra. Esther Jequin Savariego
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Diplomado en Bioética Clínica Profesora Auxiliar
Profesor Auxiliar
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Dr. Carlos Díaz Mayo Especialista de II Grado en Cirugía
Especialista de II Grado en Cirugía Doctor en Ciencias Médicas
Máster en Formación Didáctica Máster en Urgencias Médicas
Profesor Auxiliar
Profesor e Investigador Titular
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Dr. Lino de Jesús León Chiong
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Profesor Auxiliar
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Dr. Miguel A. Martín González
Profesor Asistente
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Doctor en Ciencias Médicas Dr. Eduardo Molina Fernández
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Profesor Auxiliar
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Especialista de II Grado en Cirugía Dr. Carlos Morejón Pozo
Doctor en Ciencias Médicas Especialista de II Grado en Cirugía
Profesor Titular y Consultante Diplomado en Bioética Clínica
Profesor Auxiliar
Dr. Manuel Fuentes Rodríguez
Especialista de II Grado en Cirugía Dr. Joel Moret González
Doctor en Ciencias Médicas Especialista de I Grado en Cirugía
Profesor Titular y Consultante Profesor Asistente
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Especialista de II Grado en Cirugía Especialista de II Grado en Cirugía
Profesor Auxiliar
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Diplomado en Nutrición Clínica Especialista de I Grado en Cirugía
Profesor Auxiliar Dr. Aniel Delgado Piquero
Médico General
Dr. Osvaldo Olivera Sandoval Dr. Hermidio Hernández Mulet
Especialista de II Grado en Cirugía Especialista de II Grado en Gastroenterología
Doctor en Ciencias Médicas Profesor Auxiliar
Dr. Shansuddeem Gwadabe
Dr. Carlos Alberto Romero Díaz Médico General
Especialista de II Grado en Cirugía Dra. Gretell Raquel Hernández Avilés
Máster en Enfermedades Infecciosas Médico General
Profesor Auxiliar
Dr. Laminu Kaumi
Dr. Darwin Sáez Castañeda Residente de Medicina Interna
Especialista de I Grado en Cirugía
Dr. Orestes Luis Mederos Trujillo
Residente de Cirugía General
Dr. Benito Saínz Menéndez
Especialista de II Grado en Cirugía Dr. Julio Miñoso Andina
Especialista de I Grado en Administración de Salud Especialista de II Grado en Cirugía
Profesor Titular y Consultante Profesor Consultante
Dr. Raúl Mustafá García

Dr. Oquel Santana Estévez Especialista de I Grado en Cirugía
Especialista de I Grado en Cirugía Profesor Auxiliar
Profesor Asistente
Dr. Pavel Palacios Jiménez
Dr. Félix Santel Odio Residente de Urología
Dr. Dagmar Paredes López
Profesor Auxiliar Especialista de I Grado en Cirugía
Dr. Jesús Medardo Valdés Jiménez Dr. Michael Reyes Bolaños

Especialista en Cirugía Médico General
Diplomado en Terapia Intensiva
Dr. Jan Santamaría Armas
Diplomado en Oncología
Médico General
Dr. José M. Vázquez González

Colaboradores Profesor Asistente
Dr. Bru Bekele Jembere Dr. Aderinam Olewaswgun

Especialista de I Grado en Cirugía Residente de Cirugía
PRÓLOGO
El inicio de este prólogo debe ser por mandato de los sentimientos, la expresión de nuestro
agradecimiento al autor de este importante libro, por hacernos el inmerecido honor de
confiar a nuestra pluma, la confección de este significativo escrito.
Las afecciones que asientan en la región del tórax son generalmente graves y muchas
de ellas encuentran su solución en las terapéuticas quirúrgicas. Desde principios del
siglo XIX, una de las afecciones más temidas, el cáncer del pulmón, muy frecuente en la
actualidad, fue descrita por Laennec, pero no fue hasta el año 1933 que el cirujano
Evarts Graham realizó una neumonectomía con éxito en un paciente con esta afección,
quien curó, demostrando que la cirugía era efectiva para estos tratamientos. Antes de
esa fecha, para otra de las enfermedades comunes en esa época se usaban las resecciones
pulmonares, tocando al cirujano Sir Williams Macewen haber realizado en 1895 la primera
neumo-nectomía en un caso de tuberculosis pulmonar. Se confirmaba en estas actuaciones
la efectividad de los procedimientos quirúrgicos, que fueron extendiéndose en sus
aplicaciones a otras afecciones y así se abrían nuevos horizontes para esta fascinante
rama de la cirugía.
Recuerdo que en los inicios de nuestra inserción en la bella profesión de la medicina y,

sobre todo, en la siempre agradecida dedicación a la cirugía, se nos presentaba la práctica
quirúrgica de las afecciones del tórax como algo superlativo en el contexto general de la
especialidad y pienso que efectivamente lo es; lo que por tanto conlleva igualmente que
adentrarse en todos los aspectos científicos que encierra dominar su clínica, su tratamiento
y convertirse en verdadero experto en la materia, no es nada fácil, ya que para lograrlo se
requieren dosis abundantes de esfuerzo, laboriosidad, constancia, sacrificio y un alto grado
de sentido común e inteligencia. Pero aún así no se llega, pues faltaría uno de los ingredientes
más significativos que es la sensibilidad humana, el amor al prójimo y la observancia constante
de la ética. Todos estos aspectos se abordan en Cirugía torácica. Comentarios de casos
clínico-quirúrgicos que ahora presentamos y que constituye el resultado de un esfuerzo
científico digno de admirar.
Escribir un libro es un reto, pues lo que se plasme en el mismo quedará por siempre como
la expresión del sentir y traduce lo más recóndito del pensamiento humano y la personalidad
del autor. Queda esto expresado, cuando al recorrer el contenido de esta bella e importante
obra, se presenta ante nosotros la imagen de un médico excepcional, consagrado a la
profesión, cargado de inquietudes científicas y siempre presto a trabajar en pos de lograr
los más altos grados de excelencia. Se puede decir que queda definido un MÉDICO, así
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con mayúsculas, pues queda retratado su autor principal, el profesor Dr. C. Orestes
Noel Mederos Curbelo.
Aprovechando sus amplios conocimientos de la materia en cuestión, el autor supo

escoger para la primera parte titulada “Actualizaciones en cirugía torácica general”
14 capítulos de la mayor importancia en la especialidad y tuvo la necesaria visión
de aglutinar a prestigiosos especialistas cubanos de diversas ramas de la medicina,
quienes haciendo un derroche de ciencia de alta calidad a cualquier nivel mundial,
han dado su importante aporte en la confección de la obra. Quien domine todo lo
tratado en esta parte del libro, tendrá un sólido y amplio conocimiento de estos
aspectos quirúrgicos. Se abordan con acuciosidad los conceptos para desarrollar el
método clínico, a veces olvidado por tendencias tecnicistas, pero siempre vigentes
y se presenta una necesaria actualización de la tecnología diagnóstica y terapéutica.
Algo novedoso y de sumo interés lo constituye la segunda parte denominada

“Casos comentados”, pues en forma totalmente efectiva se presentan 100 casos
de afecciones de la pleura, pulmón, mediastino, esófago y traumas, recopilados
estos de 11 centros hospitalarios de nuestro país, pertenecientes a las provincias
de La Habana, Camagüey y Guantánamo, y en los que se expone toda clase de
afecciones que muestran sus características clínicas y modalidades de tratamiento.
Nada fácil tuvo que haber sido este trabajo lo cual demuestra que el tesón y la
constancia lo puede todo.
Hemos sentido un gran placer al leer este magnífico libro, que destaca en forma
muy significativa, la capacidad y sensibilidad humana de nuestros médicos. Es nuestra
opinión que esta obra sin precedentes en las publicaciones cubanas, debe formar
parte de la biblioteca de todo galeno.
Dr. C. Gerardo de la Llera Domínguez

Profesor de Mérito
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PREFACIO
Escribir un libro de medicina siempre es fruto de múltiples investigaciones científicas

previas, motivando su inicio gran optimismo y esperanza por lograr un resultado. Al
avanzar el tiempo, este se convierte en un elemento cotidiano, compañero infatigable de
largas horas de trabajo; lo vemos crecer en páginas y sin darnos cuenta nos aferramos
a él, olvidando que en algún momento debe culminar su compañía con su terminación.
La obra que presentamos es producto de la experiencia adquirida en el tratamiento de

las enfermedades de la cavidad torácica, siendo publicadas parcialmente muchas de
estas en revistas científicas nacionales e internacionales, inspiración de este proyecto,
donde pretendemos actualizar un grupo de temas considerados esenciales en el
conocimiento del tratamiento de las afecciones quirúrgicas del tórax, así como comentar
aspectos particulares y significativos del diagnóstico y tratamiento de un grupo de pacientes,
seleccionados por poseer cada uno un mensaje educativo y formativo.
Para lograr la consumación de esta obra, nos acompañó un prestigioso claustro académico
de profesores con experiencia en cirugía torácica, provenientes de 11 centros del país
(Hospitales Universitarios Manuel Fajardo, Amelia Simone, Miguel Enríquez, Martín
Chang Puga, Hermanos Ameijeiras, Agustino Neto, Salvador Allende, 10 de Octubre,
Calixto García, el Instituto Nacional de Ontología y Radiobiología y el Centro de
Investigaciones Médico-Quirúrgicas), hacia todos ellos mi mayor agradecimiento, sin
su aporte este proyecto fuera inalcanzable, ya que ninguna tarea individual superará el
trabajo de un colectivo.
Contamos, además, con la participación de un grupo de médicos de recientes graduaciones,

que comenzaron a colaborar en el libro cuando pertenecían al movimiento de alumnos
ayudantes de especialidades quirúrgicas, cuyo trabajo aportó el dinamismo siempre
necesario de la juventud.
Por el minucioso, paciente y abnegado trabajo de la Ing. Mayra Valdés Lara en la

edición y el diseñador Luciano Ortelio Sánchez Núñez, mi mayor reconocimiento al
excelente trabajo realizado.
Al Prof. Alejandro García Gutiérrez, el eterno enamorado de la cirugía esofágica, ya

fallecido, con quien intercambiamos criterios al inicio de este proyecto, mi mayor respeto
por sus inolvidables enseñanzas.
A todos los maestros de la cirugía cubana que encabezan los profesores Gilberto Pardo
Gómez y Gerardo de la Llera, ejemplos de cirujanos y educadores, nuestro eterno
reconocimiento por su cotidiana inspiración.
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CONTENIDO
PARTE I. ACTUALIZACIONES EN CIRUGÍA TORÁCICA ABDOMINAL
Capítulo 1. Riesgo quirúrgico en cirugía torácica/ 1

Factores que se relacionan con el paciente/ 2
Edad/ 2
Enfermedades asociadas/ 3
Estado de la función cardiovascular/ 4
Estado de la función respiratoria/ 7
Estado nutricional. Riesgos por problemas en el mismo y su relación
inmunológica/ 11
Estado de la función renal y factores de riesgo renal (prerrenales, renales y
posrenales)/ 11
Estado de la función hepática
y sus riesgos/ 11
Estado de la función hematológica y sus riesgos/ 11
Estado de la función metabólica y los riesgos endocrinos/ 12
Estado psíquico del enfermo/ 12
Aplicación de los principios de la bioética médica en la cirugía torácica/ 12
Bibliografía / 13
Capítulo 2. Principios generales de la profilaxis antimicrobiana

perioperatoria y su aplicación en la cirugía torácica no cardiaca/ 15
Profilaxis antibiótica en la cirugía torácica no cardiaca/ 19

Bibliografía/ 20
Capítulo 3. Hipovolemia. Fluidoterapia en el trauma torácico/ 23

Aspectos fisiopatológicos/ 24
Indicaciones de la fluidoterapia intravenosa/ 24
Normas generales para el uso de la fluidoterapia/ 24
Tratamiento de la hemorragia torácica y uso de la fluidoterapia/ 27
Bibliografía/ 29
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Capítulo 4. Sondas torácicas y drenaje de la Síntomas y signos clínicos/ 65
cavidad pleural/ 32 Exámenes complementarios/ 66
Comentarios particulares de las afecciones/ 33 Estudio particular de algunos tumores
Neumotórax/ 33 mediastinales/ 68
Bullas enfisematosas/ 33 Timolipoma/ 68
Supuración pleural/ 34 Timoma/ 68
Resecciones pulmonares por tumores/ 35 Carcinomas tímicos/ 70
Bibliografía/ 37 Tumores neuroendocrinos/ 72
Clasificación de los tumores neuroendocrinos
Capítulo 5. Herramientas automáticas de sutura del pulmón aplicada al timo (OMS, Travis
y corte en cirugía torácica/ 39 WD, 1999)/ 73
Antecedentes/ 39 Quistes primarios del mediastino/ 75
Etapas del desarrollo histórico/ 39 Tumores neurogénicos/ 77
Precursores/ 39 Tumores de la vaina de los nervios/ 79
Desarrollo de la tercera etapa/ 41 Tumores neuroblásticos/ 82
Nomenclatura y abreviaturas de las herramientas Tumores paraganglionares/ 84
de corte y sutura/ 42 PNET/ 86
Clasificaciones/ 42 Tumores de células germinales (TCG)/ 87
Clasificación de grapadoras (McGuire, 1997)/ 42 Teratoma benigno/ 89
Bibliografía/ 45 Seminoma/ 90
Teratoma maligno/ 91
Capítulo 6. Soporte nutricional en el cáncer Tumor mixto de células germinales/ 93
de esófago/ 47 Esquemas de QTP en los TCG mediastinales
Manejo nutricional del paciente con cáncer de malignos/ 94
esófago/ 49 Bibliografía/ 95
Factores de desnutrición en el cáncer de esófago/ 49
Valoración nutricional/ 50 Capítulo 8. Neumotórax/ 98
Parámetros antropométricos/ 51 Definiciones y características generales/ 98
Parámetros bioquímicos/ 51 Neumotórax espontáneo/ 99
Pacientes que ingresan en el centro hospitalario Neumotórax traumático/ 100
con diagnóstico de cáncer de esófago/ 52 Neumotórax iatrogénico/ 100
Evaluación global subjetiva (EGS)/ 53 Etiología del neumotórax/ 102
Estimación de las necesidades de nutrientes/ 53 Diagnóstico del neumotórax/ 103
Tratamiento quirúrgico/ 57 Medios diagnósticos/ 104
Nutrición perioperatoria / 57 Tratamiento del neumotórax/ 106
Bibliografía/ 57 Bibliografía/ 110
Capítulo 7. Generalidades del mediastino/ 60 Capítulo 9. Enfisema pulmonar y bullas

Características anatómicas/ 60 enfisematosas/ 112
Drenaje linfático del mediastino/ 61 Conceptos y definiciones/ 113
Funciones del mediastino/ 61 Comentarios de la enfermedad/ 115
Principales vías de abordaje quirúrgico del Historia natural de la enfermedad/ 116
mediastino/ 62 Etiología/ 116
Enfermedades mediastinales no tumorales/ 62 Tabaco/ 116
Tumores del mediastino/ 62 Contaminación ambiental y exposición laboral/ 117
Clasificación de los tumores mediastinales Infecciones respiratorias/ 117
según origen (Clasificación de Bauer KH)/ 63 Déficit de α1antitripsina/ 117
Localización anatómica de los tumores del Medios diagnósticos/ 118
mediastino (modificada de Baum y Crapo)/ 63 Radiografía del tórax/ 118
Clasificación (modificada) de los tumores del TAC y TACAR/ 118
mediastino/ 64 TAC helicoidal/ 118
Generalidades/ 65
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Escintigrafía/ 119 Capítulo 13. Generalidades del cáncer de esófago/ 166
Pruebas de función pulmonar/ 119 Aspectos epidemiológicos/ 166
Tratamiento/ 120 Etiología/ 166
Pacientes con neumotórax recidivante/ 121 Evolución de la cirugía esofágica/ 167
Técnicas quirúrgicas a utilizar/ 124 El problema de la cirugía exerética en el esófago/ 169
Criterios de inclusión y exclusión para la Operabilidad contra resecabilidad en el cáncer de
neumorreducción/ 127 esófago/ 169
Bibliografía/ 127 Radioterapia y poliquimioterapia neoadyuvante y
adyuvante/ 171
Capítulo 10. Empiema pleural/ 129 Órgano sustituto/ 171
Características generales de las colecciones Linfoadenectomía / 172
Anastomosis/ 172
pleurales/ 131
Tratamiento paliativo/ 172
Exudado o trasudado/ 131
Bibliografía/ 172
Gérmenes más frecuentes en el empiema pleural/ 132
Clasificación del empiema/ 132
Capítulo 14. Generalidades del trauma/ 176
Estrategias de tratamiento en el empiema pleural Trauma de tórax/ 177
según diferentes etapas/ 133 Concepto y epidemiología/ 178
Bibliografía/ 135 Fisiopatología/ 179
Aspectos a considerar en la evaluación del trauma
Capítulo 11. Absceso del pulmón. ¿Enfermedad torácico/ 180
de tratamiento médico o quirúrgico? /137 Reconocimiento inicial/ 180
Breve reseña histórica/ 137 Evaluación primaria/ 180
Clasificación y factores predisponentes/ 137 Diagnóstico clínico/ 180
Etiología/ 138 Exámenes complementarios esenciales/ 181
Gérmenes más frecuentes y evolución hacia el Conducta/ 181
absceso pulmonar/ 139 Revaloración/ 181
Cuadro clínico y diagnóstico / 139 Tipos de traumas torácicos/ 182
Exámenes complementarios/ 140 Traumas simples sin lesión de órganos internos/ 182
Tratamiento/ 142 Traumas complejos con lesión de órganos
Conducta profiláctica/ 142 internos/ 183
Conducta médica/ 142 Bibliografía/ 188
Conducta quirúrgica/ 142
Bibliografía/ 143
Capítulo 12. Cáncer del pulmón/ 145 PARTE II. CASOS CONSULTADOS
Aspectos epidemiológicos/ 147
Etiopatogenia / 147
Capítulo 15. Afecciones del mediastino,
Diagnóstico/ 147
diafragma, pleura y pared torácica/ 191
Exámenes complementarios/ 147
Bocio endotorácico verdadero (ausencia de tumor
Características de los tumores malignos del
en el cuello)/ 191
pulmón/ 150
Presentación del caso/ 191
Tratamiento del cáncer del pulmón/ 153 Comentarios/ 192
Conducta según estadio y tipo histológico/ 154 Fibrohistiocitoma con atipia celular del mediastino
Tratamiento neoadyuvante y adyuvante/ 154 posterior/ 194
Tratamiento quirúrgico/ 155 Presentación del caso/ 194
Complicaciones de la intervención quirúrgica por Comentarios/ 195
cáncer del pulmón/ 156 Tumor carcinoide del mediastino/ 196
Supervivencia en cáncer del pulmón/ 157 Presentación del caso/ 196
Bibliografía/ 161 Comentarios/ 197
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Tumor torácico con antecedente de trauma Presentación del caso/ 218
¿timolipoma del mediastino?/ 198 Comentarios/ 221
Presentación del caso/ 198 Osteoblastoma monostótico costal. Un hallazgo
Comentarios/ 198 fortuito/ 221
Quiste pleural parietal y dolor torácico/ 199 Presentación del caso/ 221
Presentación del caso/ 199 Comentarios/ 221
Comentarios/ 200 Liposarcoma pleomorfo del cuello que infiltra el
Mesotelioma pleural maligno mixto localizado y mediastino/ 222
neuralgia intercostal/ 200 Presentación del caso/ 222
Comentarios/ 201 Traqueostomía en localización mediastinal/ 224
Tumor mixto linfoepitelial del timo/ 202 Presentación del caso/ 224
Comentarios/ 202 Derrame pleural maligno y disnea intensa.
Eventración diafragmática e hipotrofia pulmonar Tratamiento con soluciones de bleomicina/ 225
del adulto/ 204 Presentación del caso/ 225
Comentarios/ 204 Derrame con taponamiento cardiaco.
Pericarditis crónica fibrosa provocando disnea Pericardiocentesis o pericardiectomía/ 228
invalidante/ 206 Presentación del caso/ 228
Comentarios/ 207 Pericarditis aguda y taponamiento cardiaco.
Quiste pericárdico celómico gigante en el adulto/ 208 Ventana pericárdica/ 230
Presentación del caso/ 208 Presentación del caso/ 230
Comentarios/ 208 Comentarios/ 231
Quiste pleuropericárdico sin comunicación con Prúrigo como manifestación de un tumor maligno
este último/ 209 del mediastino anterosuperior/ 231
Pericarditis húmeda crónica inespecífica/ 211 Tumor adenoideo quístico de tráquea cervical/ 233
Mesotelioma difuso con toma pericárdica, Bibliografía/ 235
la ventana pericárdica una prioridad/ 212
Presentación del caso/ 212 Capítulo 16. Síndromes de interposición gaseosa/ 238
Comentarios/ 213 Neumotórax persistente en el anciano. Utilización
Mesotelioma benigno quístico de la pleura/ 213 de la sonda de Foley/ 238
Tumor grande de la pared torácica por linfoma no Bulla gigante y pulmón evanescente/ 239
Hodgkin/ 214 Presentación del caso/ 239
Comentarios/ 215 Neumotórax recidivante y persistente. La solución
Tumor primario de células gigantes de las costillas/ 215 final/ 241
Presentación de caso/ 215 Presentación del caso/ 241
Condrosarcoma de esternón/ 217 Neumotórax persistente y vesículas subpleurales/ 242
Osteoclastoma con resección amplia y plastia de Reducción de volumen pulmonar en el enfisema
la pared/ 218 pulmonar difuso heterogéneo sin bulla/ 244
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Resecciones bilaterales y simultáneas por Abscesos pulmonares oportunistas múltiples en
esternotomía/ 246 pulmón izquierdo/ 273
Bulla enfisematosa infestada/ 248 Absceso del pulmón derecho y sepsis bucal/ 274
Enfisema mediastinal. Mediastinostomía con Bronquiectasia infestada y sangrante/ 277
sonda y dedo de guante/ 250 Presentación del caso/ 277
Comentarios/ 250 Neumotórax, empiema y ventana torácica/ 279
Neumotórax iatrogénico por cateterismo venoso Presentación del caso/ 279
central/ 251 Comentarios/ 281
Presentación del caso/ 251 Cuerpo extraño en parénquima pulmonar de larga
Comentarios/ 251 evolución/ 281
Neumotórax y bulla enfisematosa gigante rota Presentación del caso/ 281
como primera manifestación de un carcinoma/ 252 Comentarios / 281
Presentación del caso/ 252 Secuestro pulmonar interlobar/ 283
Comentarios/ 253 Presentación del caso/ 283
Enfisema bulloso bilateral gigante por déficit Comentarios/ 283
de alfa1-antitripsina/ 253 Técnica de Monaldi en el tratamiento
Presentación del caso/ 253 de un paciente con un absceso del pulmón/ 285
Bibliografía/ 254 Comentarios/ 285
Bibliografía/ 287
Capítulo 17. Supuraciones pleuropulmonares/ 258
Capítulo 18. Tumores malignos y benignos
Derrame pleural paraneumónico infestado de los pulmones/ 289
en el anciano. Manejo escalonado/ 258 Tumor parahiliar izquierdo. ¿Teratoma quístico del
Presentación del caso/ 258 pulmón?/ 289
Empiema y fibrotórax interlobar/ 260 Comentarios/ 290
Presentación del caso/ 260 Tumor en la proximidad del hilio pulmonar.
Comentarios/ 261 Neumonectomía intrapericárdica. Un recurso
Empiema en fase organizada con decorticación necesario/ 290
clásica/ 262 Presentación del caso/ 290
Comentarios/ 263 ¿Es posible la resección en el tumor de Pancoast
Empiema pleural con fístula broncopleurocutánea. Tobias?/ 292
¿Es útil la ventana torácica?/ 264 Presentación del caso/ 292
Comentarios/ 265 Tumor pulmonar con imagen mixta. ¿Cáncer
Toracoplastia por fístula broncopleural/ 266 abscedado?/ 294
Absceso del pulmón y descompensación Segmentectomía pulmonar en un enfermo con
endocrina, una prioridad quirúrgica/ 268 pruebas funcionales precarias/ 296
Empiema, absceso y necrosis pulmonar/ 271 Segundo tumor primario metacrónico en una
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anciana con baja reserva funcional respiratoria/ 298 Tumor en el tercio inferior y disfagia. Quiste
Presentación del caso/ 298 enterógeno/ 324
Hamartoma del pulmón. ¿Resección atípica o Comentarios/ 324
reglada?/ 299 Radiopacidad en mediastino posterior, quiste
Presentación del caso/ 299 enterógeno/ 325
Metástasis única por un cistoadenocarcinoma de Comentarios/ 326
ovario/ 300 Esofagogastroplastia por cáustico en un longevo/ 326
Nódulo del lóbulo medio. Amiloidosis nodular/ 302 Gastrectomía total por enfermedad de Menetrier/ 328
Metástasis pulmonar única de un cáncer de colon/ 303 Operación de Logan ampliada por cáncer
Presentación del caso/ 303 del cardias/ 331
Remisión histológica en el llamado Down Staging/ 304 Comentarios/ 331
Presentación del caso/ 304 Técnica Orringer por tumor de tercio inferior del
esófago con adenopatías mediastínicas/ 332
Comentarios/ 305
Tumor carcinoide y hemoptisis masiva/ 306
Comentarios/ 334
Cáncer de cardias en paciente con cardiopatía.
Comentarios/ 306
El Sweet una posible alternativa/ 335
Resección funcional de un carcinoide localizado
en el bronquio principal izquierdo/ 307
Comentarios/ 336
Tumor de cardias con infiltración del hiatus
Comentarios/ 308 y la técnica de Ivor Lewis/ 337
Enfermedad metastásica distante a partir de un Presentación del caso/ 337
adenocarcinoma del pulmón. Utilidad de la resec- Comentarios/ 337
ción/ 309 Fístula esofágica posneumonectomía y disfagia/ 340
Metástasis en piel a partir de un carcinoma de Esofagectomía transhiatal en un paciente caquéc-
células grandes del lóbulo superior del pulmón tico con radiopoliquimioterapia neoadyuvante/ 341
derecho/ 312 Presentación del caso/ 341
Comentarios/ 313 Cáncer de esófago irresecable de más de 8 cm.
Bibliografía/ 313 Prótesis como alternativa/ 343
Capítulo 19. Afecciones del esófago: malignas y Comentarios/ 344
benignas/ 316 Cáncer de esófago con estenosis total tratado con
Tumor en la región del cuello, disnea y halitosis/ 316 alcohol absoluto y prótesis/ 346
Arritmia y hernia hiatal grande / 318 Espasmo difuso idiopático sintomático en una
Presentación del caso/ 318 mujer/ 348
Absceso pulmonar por dolicomegaesófago/ 322 Comentarios/ 348
Presentación del caso/ 322 Estenosis esofágica posterior a la operación de
Comentarios/ 322 Heller con Petrosky/ 348
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Comentarios/ 349 Ruptura esplénica intratorácica por hernia
Necrosis isquémica en pie derecho. Manifestación diafragmática/ 367
paraneoplásica de un cáncer de esófago avanzado/ 350 Presentación del caso/ 367
Comentarios/ 351 Herida transfixiante del tórax sin lesión visceral/ 369
Cáncer avanzado de esófago con metástasis Presentación del caso/ 369
hepática y larga sobrevida/ 352 Comentarios/ 369
Presentación del caso/ 352 Herida doble de corazón reanimado con solucio-
Comentarios/ 353 nes hipertónicas y toracotomía emergente/ 370
Estenosis esofágica isquémica por el uso
Comentarios/ 370
de la sonda de Sengstaken Blakemore/ 354
Fístula cardiaca posterior a herida penetrante en
Presentación del caso/ 354 tórax/ 371
Comentarios / 355 Presentación del caso/ 371
Bibliografía/ 355 Comentarios / 372
Herida cardiaca en aurícula y taponamiento/ 373
Capítulo 20. Trauma torácico/ 359 Presentación del caso/ 373
Tractotomía pulmonar con ligadura vascular Comentarios / 374
selectiva en un hemotórax masivo por fragmento Trauma esofágico y perforación de menos de 8 h/ 374
costal libre/ 359 Presentación del caso/ 374
Comentarios/ 359 Eventración diafragmática traumática derecha/ 376
Inestabilidad torácica anterior con volet esternal Presentación del caso/ 376
tratado con un fijador externo/ 362 Comentarios / 376
Presentación del caso/ 362 Hernioplastia diafragmática con malla Composite/ 377
Comentarios/ 378
Volet costal en paciente asmático tratado con un
Estenosis traqueal supracarinal posintubación/ 380
fijador costal externo/ 364
Comentarios/ 382
Comentarios/ 365 Fístula traqueoesofágica/ 384
Contusión cardiaca y taponamiento tardío de un Presentación del caso/ 384
mes de evolución/ 365 Comentarios/ 385
Presentación del caso/ 365 Bibliografía/ 387
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PARTE I
ACTUALIZACIONES EN CIRUGÍA TORÁCICA GENERAL
CAPÍTULO 1
RIESGO QUIRÚRGICO EN CIRUGÍA TORÁCICA

Dr. Lino León Chiong
La cirugía torácica es una de las más complejas estos dos últimos aparecen como riesgo adicional en la
técnicamente, por lo que el manejo pre y transoperatorio cirugía torácica.
se debe llevar a cabo con sumo cuidado a causa de los De los componentes implicados en la valoración
grandes cambios fisiológicos que trae aparejada y de del riesgo quirúrgico, son sin duda los relacionados con
la posibilidad de complicaciones que requieren de ac- el paciente los que aportan la mayor mortalidad, ade-
ciones encaminadas a evitarlas, o por lo menos, a mini- más de que estos son los más factibles a ser modifica-
mizar su gravedad con un diagnóstico precoz y una dos en el preoperatorio con el objetivo de mejorar los
terapéutica eficaz en la Sala de Cuidados Intensivos. resultados. La cirugía torácica cuando implica una
En un estudio realizado en el Hospital Universita- toracotomía, añade un factor de riesgo adicional por
rio Manuel Fajardo sobre resecciones de pulmón se las alteraciones fisiopatológicas que produce y si tam-
observó un predominio de las complicaciones respira- bién añadimos los sucesos que desencadena la ventila-
torias, en especial las infecciosas, con una mortalidad ción de un solo pulmón no hay duda que las operaciones
de 4,1 %. Por otra parte un estudio europeo en 267 neu- a través de la cavidad torácica constituyen un reto para
monectomías informa 38,4 % de complicaciones los profesionales dedicados a este tipo de cirugía (Ta-
cardiacas, principalmente arritmias e insuficiencia bla 1.1 y Fig. 1.1).
cardiaca congestiva (ICC). Uno de los objetivos pri-
mordiales que debe tomarse en el equipo quirúrgico Tabla 1.1. Riesgo quirúrgico en cirugía torácica no
dedicado a la cirugía torácica es la adecuada selección cardiaca
del paciente, con lo cual se garantiza la posibilidad de
Componentes Contribución a la mortalidad
éxito en la operación propuesta y para lograrlo se hace
imprescindible valorar con la mayor precisión posible Paciente 1 en 870
el riesgo quirúrgico. Este último se relaciona funda- Operación 1 en 2 860
mentalmente con una serie de factores que pueden Anestesia 1 en 185 056
obstaculizar el éxito de esta, y que en ocasiones pue-
den ser modificados, unos se relacionan con el pacien-
te, como son la edad avanzada y las enfermedades Conocer el riesgo quirúrgico de una cirugía torácica
asociadas, y otros con el tipo de operación y la aneste sia, es de suma importancia porque nos permite en ocasio nes
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Fig. 1.1. Edad y estado comórbido.
cambiar las estrategias terapéuticas frente a disímiles Entre los cambios fisiológicos se encuentran:
problemas con que nos enfrentamos frecuentemente Respiratorios:
los cirujanos torácicos. – Disminución de la fuerza y la resistencia de los
músculos respiratorios.
– Aumento de la rigidez de la pared torácica y aumen-
Factores que se relacionan to de la dependencia de la función diafragmática.
con el paciente – Disminución de la capacidad vital, FEV1, presiones
inspiratoria y espiratoria máximas y ventilación vo-
– Edad. luntaria máxima.
– Enfermedades asociadas. – Disminución de la elasticidad pulmonar y aumento
– Estado de la función cardiovascular. del volumen de cierre.
– Estado de la función respiratoria. – Aumento del gradiente de oxígeno alveoloarterial.
– Estado nutricional. Riesgos por problemas en el mis- – Disminución de la tensión arterial de oxígeno.
mo y su relación inmunológica. (Comentado con – Disminución de la sensibilidad en la vía aérea y la
profundidad en el capítulo 6 de la primera parte del eficiencia de los mecanismos de aclaramiento
libro.) mucociliar.
– Estado de la función renal y factores de riesgo renal – Disminución de la respuesta compensatoria a la
(prerrenales, renales y posrenales). hipoxia o hipercapnia.
– Aumento de la sensibilidad a la depresión respirato-
– Estado de la función hepática y sus riesgos.
ria por narcóticos.
– Estado de la función hematológica y sus riesgos.
– Estado de la función metabólica y los riesgos Los cambios relacionados con la capacidad fun-
endocrinos. cional son responsables de que las complicaciones res-
– Estado psíquico del enfermo. piratorias en estos enfermos sean cuatro veces más
frecuentes que en pacientes no geriátricos con una in-
Edad cidencia alta de necesidad de ventilación prolongada.
El manejo de las enfermedades quirúrgicas del tó- Cardiovasculares:
rax en el paciente geriátrico es diferente al del pacien- – Disminución del ritmo cardiaco máximo, gasto
cardiaco y fracción de eyección.
te joven y habitualmente más complejo debido a los
– Aumento de la dependencia del volumen diastólico
cambios fisiológicos concernientes con la edad avan- final y el aumento del gasto cardiaco.
zada, a los cambios en la frecuencia y evolución natu- – Llenado ventricular lento, aumenta la dependencia
ral de ciertos procesos patológicos y al incremento de de la contribución auricular.
enfermedades crónicas asociadas presentes en este tipo – Disminución de la respuesta ionotropa y cronotropa
de paciente. a la estimulación beta adrenérgica.
2 Parte I. Actualizaciones en cirugía torácica general
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– Disminución de la sensibilidad de los barorreceptores. en edades extremas; a continuación se muestran los
– Aumento de la prevalencia de enfermedad coronaria ingresos en cuidados intensivos por cirugía torácica en
con sintomatología y sin ella, que repercuten en la el 2006 en el Hospital Universitario Manuel Fajardo
función cardiovascular durante el estrés agudo. (Tabla 1.2).
En numerosas series, las complicaciones cardiacas Tabla 1.2. Ingresos en cuidados intensivos por cirugía
presentan similar frecuencia a las respiratorias; desta- torácica
can las arritmias cardiacas, mejor diagnosticadas con
el uso sistemático de la monitorización posoperatoria Grupo etario %
en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI).
< 30 7,1
Cambios fisiológicos renales y en los líquidos 31-40 10,7
corporales: 41-50 25
– Disminución de la sensibilidad a las perturbaciones 51-60 25
de líquidos y electrólitos. > 60 10,2
– Disminución de la respuesta a la sed.
– Disminución de la habilidad para concentrar la orina
La edad avanzada no contraindica una cirugía
y ahorrar solutos y agua.
– Disminución de la eficiencia para excretar solutos y torácica, pero obliga al equipo quirúrgico a una valora-
agua. ción exhaustiva del riesgo-beneficio del proceder tera-
– Disminución de la masa renal, flujo sanguíneo renal péutico y en muchas ocasiones a utilizar una técnica
y filtración glomerular. menos invasiva para lograr sobrevida como las técni-
– Aumento del umbral de tolerancia renal para la glu- cas videoasistidas o un proceder más simple como la
cosa. ventana pleural en el empiema o la colocación de una
prótesis esofágica en el cáncer de esófago.
Cambios en la composición corporal y en la
termorregulación: Enfermedades asociadas
– Disminución significativa de la masa muscular.
En la cirugía torácica es frecuente que los pacien-
– Aumento del tejido graso.
– Disminución de la sensibilidad a la temperatura am- tes presenten una marcada comorbilidad con un incre-
biental y disminución de la eficiencia de los meca- mento del riesgo quirúrgico, por este motivo la
nismos de conservación, producción y disipación ca- American Society of Anesthesiologist (ASA) utiliza
lórica. una clasificación que refleja el estado funcional y de
comorbilidad del paciente, muy útil en la valoración del
Cambios farmacocinéticos en el anciano: riesgo quirúrgico general en estos enfermos (Tabla 1.3).
– Reducción del peso corporal: obliga al cálculo de las
dosis por kilogramo de peso. Tabla 1.3. Clasificación del estado funcional y de
– Reducción del agua corporal: las drogas hidrosolubles comorbilidad en la valoración del riesgo quirúrgico de
tienen altos niveles en sangre y un bajo volumen de la ASA
distribución.
– Aumento de la grasa corporal: las drogas liposolubles
tienen bajo nivel en sangre y un gran volumen de Clases Descripción
distribución.
– Disminución de la albúmina plasmática: las proteí- I Paciente sano
nas transportadoras de algunas drogas están dismi- II Enfermedades sistémicas – sin limitación
funcional
nuidas.
III Enfermedades sistémicas – con limitación
funcional
De manera general y especialmente en los países
IV Enfermedades sistémicas severas – con amena-
desarrollados la población ha envejecido y han aumen-
za constante para la vida
tado las toracotomías en la tercera edad hasta 10 ve- V Paciente moribundo
ces en las dos últimas décadas. El 15 % de los cánceres
de pulmón se presentan después de los 75 años, por
otro lado el cáncer de esófago es más frecuente en la Somos del criterio que solo son candidatos de una
6ta. y 7ma. décadas de la vida y las supuraciones toracotomía electiva, los enfermos clasificados en los
pleuropulmonares son más grav es y más frecuentes grupos I y II, los del grupo III deben ser valorados por
Capítulo 1. Riesgo quirúrgico en cirugía torácica 3
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internistas y anestesistas para tratar de mejorar su li- 2. Debe existir una estrecha relación entre aneste-
mitación funcional y los de los grupos IV y V son sistas, cardiólogos y cirujanos para elegir el tipo
excluyentes para este tipo de cirugía. de anestesia y anestésicos que van a utilizar en
Durante un tiempo utilizamos la clasificación de correspondencia con el tipo de paciente. El tipo
Karnofsky para describir el estado de actividad física de anestesia y los agentes anestésicos deben
del enfermo, pero nos resultaba difícil por su numerosa ser elegidos por anestesiólogos calificados, des-
puntuación, por lo que preferimos utilizar la escala de pués de una valoración minuciosa a cargo del
actividad física del Eastern Cooperative Oncology cardiólogo.
Group (ECOG) donde los pacientes elegibles para una 3. Paciente problema. El cardiólogo que evalúa al
toracotomía son los comprendidos en los tres primeros enfermo para ser sometido a una cirugía electiva
grupos (Tabla 1.4). o la urgencia relativa, debe valorar y dividir entre
los de bajo riesgo y aquellos que requieren una
Tabla 1.4. Escala de actividad física del ECOG evaluación más profunda o una terapéutica adi-
cional porque su riesgo es intermedio o alto; es
Valor Descripción
preciso tener presente que el 40 % de los pacien-
0 Actividad normal tes intervenidos por afecciones torácicas tienen
1 Síntomas, pero casi deambula normalmente un riesgo intermedio.
2 Necesita estar en cama menos del 50 % del
tiempo Al realizar la evaluación preoperatoria debe tener-
3 Encamado más del 50 % del día se en cuenta que existen dos períodos de riesgo: el pri-
4 Encamamiento total
mero abarca las primeras 48 h del período posoperatorio,
en el cual existen un tono adrenérgico fluctuante y una
tendencia a la hipercoagulabilidad, los efectos de la
Estado de la función cardiovascular anestesia, el retiro del ventilador, la desviación de líqui-
El estudio de la función cardiovascular de pacien- dos, la hipomotilidad intestinal, el dolor y otros factores
tes que van a ser sometidos a cirugía torácica no contribuyen a ello. En este período, la incidencia de
cardiaca es de extrema importancia y en general no eventos coronarios es más alta y pueden presentarse
difiere del que se lleva a cabo en el resto de las ciru- arritmias e insuficiencia cardiaca en los individuos pre-
gías, solo que en la mayoría de las series de toracotomías dispuestos, y también otras complicaciones respirato-
por cáncer de pulmón y de esófago las complicaciones rias y neurológicas. El segundo período se extiende
cardiovasculares son elevadas y a menudo graves, por desde el tercer hasta el día 30 del posoperatorio, donde
lo que de ser necesario deben ser vistos por anestesistas predominan la broncoaspiración, la trombosis venosa,
y cardiólogos relacionados con este tema y sometidos los procesos infecciosos y las complicaciones relacio-
a pruebas especiales en caso de dudas sobre el estado nadas con el procedimiento realizado, cualquiera de las
cardiovascular. Toda la cirugía torácica, al igual que cuales puede determinar una permanencia prolongada
la intraabdominal, es de riesgo quirúrgico intermedio en el hospital o producir la muerte del paciente.
(< 5 %) pero si es prolongada (más de tres horas) o Los mecanismos transoperatorios involucrados en
implica pérdida de sangre importante, el riesgo quirúr- la isquemia miocárdica son:
gico es elevado (> 5 %). Es por ello que, para minimi- – Aumento de la demanda de oxígeno.
zar los riesgos de cualquier tipo de cirugía —opinión de – Aumento del estrés.
varios autores—, se deben cumplir tres requisitos im- – Trombosis relacionada a cambios en la coagulación,
portantes con vistas a disminuir la morbimortalidad intra
en el tono vascular o en la función endotelial.
y posoperatoria:
1. Las condiciones del medio asistencial donde se
El Colegio Americano de Cardiología y la Asocia-
va a realizar la intervención quirúrgica, en el que
ción Americana del Corazón publicaron en 1996 una
se deben cumplir todos los requisitos de infraes-
tructura necesarios, que disminuyan las compli- clasificación clínica para prevenir el riesgo cardiovas-
caciones relacionadas con la cirugía. La cirugía cular en la cirugía no cardiaca que encontramos muy
torácica debe ser realizada por un equipo entre- útil por su sencillez. Los enfermos con riesgo mayor no
nado en este tipo de cirugía, asimismo debe con- deben ser operados a menos que su situación pueda
tar con una Unidad de Cuidados Intensivos. ser modificada.
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Predictores clínicos del aumento del riesgo Riesgo cardiovascular menor:
cardiovascular transoperatorio (infarto del miocardio, – Edad avanzada.
insuficiencia cardiaca congestiva y muerte) – ECG anormal (hipertrofia de VI, BRIHH, anoma-
Riesgo cardiovascular mayor: lías del ST-T).
– Síndromes coronarios inestables: – Ritmos distintos del sinusal.
• Infarto del miocardio reciente con evidencia de – Baja capacidad funcional (disnea al subir un piso).
riesgo isquémico importante por clínica o estudios – Historia de AVC.
no invasivos. – HTA sistémica no controlada.
• Angina inestable o severa (clase III o IV de la
clasificación canadiense). Con la información recogida, clínicos y anestesistas
– ICC descompensada. harán la clasificación de la limitación funcional guián-
– Arritmias significativas: dose por alguna de las clasificaciones expuestas a con-
• Bloqueo auriculoventricular de alto grado. tinuación. En el Hospital Universitario Manuel Fajardo
• Arritmias ventriculares sintomáticas en presencia utilizamos la de la Asociación del Corazón de New York
de enfermedad cardiaca subyacente. (NYHA), las clases III y IV; las toracotomías electi-
• Arritmias supraventriculares con respuesta vas son prohibitivas de no poderse modificar la situa-
ventricular no controlada. ción (Tabla 1.5). Para que estas clasificaciones sean
• Enfermedad valvular severa. aplicables, es necesario distinguir la capacidad funcio-
nal con relación a la frecuencia de presentación de los
Riesgo cardiovascular intermedio: síntomas, así como del progreso que ha tenido la enfer-
– Ángor ligero (clase I o II de la clasificación cana- medad cardiaca y la disminución voluntaria del ejerci-
diense). cio o actividad que hace el paciente. Desafortunadamente
– IM previo por historia o por Q en ECG. estas clasificaciones son difíciles de utilizar en pacien-
– ICC previa compensada. tes cuya capacidad de ejercicio es limitada por enfer-
– Diabetes mellitus. medad vascular periférica, en ocasiones es necesaria
Tabla 1.5. Clasificación funcional de la Asociación del Corazón de New York y Sociedad Canadiense
Cardiovascular
Clase Clasificación funcional de la NYHA Clasificación funcional de la Sociedad Canadiense Cardiovascular
I Cardiópata, pero sin limitaciones para la Actividad física ordinaria como caminar o subir escalones no pro-
actividad física. La actividad física ordinaria duce angina de pecho. Esta se presenta solo con ejercicios inten-
no causa fatiga, disnea, angina ni sos, rápidos o prolongados.
palpitaciones.
II Paciente con cardiopatía y ligeras limitacio- Ligeras limitaciones en la actividad ordinaria como: caminar o subir
nes de la actividad física, sin molestias en escaleras rápidamente, subir pendientes, caminar o subir escaleras
reposo. La actividad física ordinaria produce después de haber comido, en tiempo frío, contra el viento, por una
fatiga, disnea palpitaciones o dolor anginoso. intensa excitación emocional, durante las primeras horas de la
mañana; camina más de dos cuadras sin pendiente, sube más de un
nivel de escaleras a paso ordinario.
III Paciente cardiópata con marcada limitación de Marcada limitación física de las actividades diarias ordinarias como
la actividad física, sin molestias en reposo, caminar una o dos cuadras no inclinadas o subir escaleras.
pero la menor actividad física provoca disnea,
palpitaciones, fatiga y ángor pectoris.
IV Cardiópata que no puede realizar ninguna Incapacidad para realizar cualquier actividad física sin presentar
actividad física sin presentar á ngor. Puede molestias tipo ángor. Puede haber angina de pecho en reposo.
haber síntomas de insuficiencia cardiaca o
ángor, o ambas en reposo. Si se intenta hacer
alguna actividad física los síntomas aumentan
o se agravan.
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la ayuda de otras pruebas diagnósticas para determi- realizar maniobras intervencionistas que permitan me-
nar el riesgo cardiaco y planificar el manejo jorar al paciente.
Pruebas diagnósticas especiales:
transoperatorio.
1. Pruebas de esfuerzo asociadas al talio o no. Cri-
Otras enfermedades cardiacas no coronarias, pue- terios de positividad son :
den ser causa de alto riesgo, como la estenosis aórtica – Desviación del segmento ST, igual o mayor que
por la susceptibilidad para desarrollar complicaciones 2 mm en una o más derivaciones.
en presencia de hipo o hipervolemia. – Angina pectoral típica u otro síntoma inducido
En la valoración del riesgo transoperatorio se de- por el ejercicio y desviación del segmento ST,
igual o mayor que 1 mm en una o más deriva-
ben considerar una gran cantidad de factores y sus
ciones.
interacciones, por lo que los índices de riesgo cardiaco – Caída o falta de elevación adecuada de la ten-
multifactoriales son importantes predictores de riesgo sión arterial sistólica durante el ejercicio.
potencial para complicaciones cardiacas transopera- – Cualquier bloqueo intracardiaco precipitado por
toria. Goldman identifica nueve factores independien- el ejercicio.
tes con valor estadísticamente significativo y les asigna – Taquicardia ventricular y desviación del seg-
un valor según su importancia, en un análisis mento ST, igual o mayor que 1 mm, precipitado
multivariado, con los cuales conformaron cuatro gru- por el ejercicio.
pos; esta clasificación es un pronóstico de complica- En general una pobre capacidad en una prueba
ciones cardiacas y una guía en el manejo del paciente de esfuerzo formal ha sido correlacionada con un
(Tabla 1.6). pobre pronóstico transoperatorio en pacientes para
cirugía general y predice complicaciones
Tabla 1.6. Clasificación Goldman de riesgo potencial cardiacas.
para complicaciones cardiacas transoperatorias 2. Ventriculografía isotópica. Aporta la siguiente in-
formación:
Variable Puntos – Detección del infarto de miocardio.
– Cuantificación de las anormalidades en la per-
Edad > 70 años 5
fusión miocárdica.
IMA de menos de 6 meses 10
ECG: ritmo no sinusal o extrasístoles ventriculares 5
– Cálculo de la función ventricular.
Más de 5 extrasístoles ventriculares por minuto 10 – Índices de movilidad de la pared.
Ingurgitación venosa yugular o ritmo de galope 10 3. Captación de talio: es utilizado para precisar la
Estenosis aórtica 5 severidad de isquemia, su ventaja es que no se ve
Cirugía de urgencia 5 afectado por anomalías electrocardiográficas de
Cirugía de tórax, abdominal o aórtica 3 reposo o la presencia de medicamentos.
Mal estado orgánico general 3 4. Ecocardiografía: prueba muy útil y sin riegos,
aporta los siguientes beneficios:
Los pacientes se asignan a cuatro diferentes cla- – Puede ser usada en el diagnóstico del infarto
ses de riesgo: de miocardio agudo, cuando otras técnicas
– Clase I: 0 a 5 puntos. como el ECG no se pueden interpretar.
– Clase II: 6 a 12 puntos. – Interpretación global de la función ventricular
– Clase III: 13 a 25 puntos. izquierda.
– Clase IV: > 25 puntos. – El modo bidimensional da información de la
fracción de eyección, volumen sistólico final y
En la clase I el riesgo de complicaciones cardiacas diastólico final, una idea circunferencial del
es menor que el 1 % y en la clase IV puede llegar a ser movimiento de la pared y masa ventricular.
tan alto como 87 %. Su principal utilidad, a nuestro – Provee de datos cuantitativos y cualitativos de
modo de ver, es el manejo del consentimiento informa- la movilidad de la pared y fracción de eyección
del ventrículo izquierdo.
do, porque como salta a la vista, muy pocas de sus
– Cuando se le añade el Doppler puede determi-
variables pueden ser modificadas.
nar flujos y gradientes de presión, estimación
Una parte de estos pacientes serán sometidos a
de estenosis valvular o regurgitación y corto-
pruebas diagnósticas más específicas para conocer el
circuito intracardiaco.
estado real de la función cardiovascular, no solo con el 5. Monitorización ambulatoria electrocardiográfica
fin de precisar el riesgo quirúrgico, sino también para (Holter): ha sido tradicionalmente usada para la
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detección de arritmias y recientemente se le ha tumor ocluye el territorio distal al bronquio afectado,
dado valor en el diagnóstico de isquemia mio- puede mejorar la ventilación después de la resección
cárdica. por disminución del shunt arteriovenoso y la reexpansión
6. Cateterismo cardiaco: es la única técnica diagnós- del pulmón remanente. La ventilación voluntaria máxi-
tica que provee de información sobre la anatomía ma (VVM), es el volumen que puede ser respirado por
coronaria, además de todos los datos hemodiná- un individuo en un minuto, expresado en litros, pero
micos, por lo cual existen actualmente varios pro- tiene el inconveniente que en muchos pacientes no pue-
tocolos basados en los resultados de esta prueba de ser medido; se acepta que con una cifra superior al
que incluyen procedimientos intervencionistas para 55 % del valor preoperatorio predicho se puede reali-
mejorar el estado cardiovascular antes de una ci- zar una neumonectomía. Algunos autores recomien-
rugía de alto riesgo. dan realizar estas mediciones después de la nebulización
con salbutamol para detectar la reversibilidad de la
Estado de la función respiratoria obstrucción de la vía aérea y optimizar el tratamiento
Las complicaciones respiratorias posoperatorias en broncodilatador transoperatorio (Tabla 1.7).
pacientes con enfisema pulmonar obstructivo crónico
(EPOC) son elevadas en cirugía torácica, por lo que Tabla 1.7. Criterios espirométricos para realizar
una adecuada valoración preoperatoria estaría dirigida resecciones pulmonares
a determinar el riesgo quirúrgico, precisar los factores Valor Neumonec- Segmen-
de riesgo y actuar sobre ellos para disminuir las com- predictivo tomía Lobectomía tectomía
plicaciones. preoperatorio
Factores de riesgo para desarrollar complica-
ciones respiratorias: VVM > 55 % > 40 % > 35 %
– Enfermedad respiratoria tanto obstructiva como res- VEF1 > 55 % (> 2 L) > 40 % (> 1 L) >35 % (> 0,6 L)
trictiva.
– Tabaquismo. Los algoritmos actuales para evaluar los candida-
– Edad superior a los 60 años. tos a resección pulmonar recomiendan que en los pa-
– Obesidad. cientes con un volumen espiratorio forzado en un
– Estado nutricional deficiente. segundo preoperatorio < 1,5 a 2 L o del 80 % del pre-
– Infección respiratoria activa.
visto se debería calcular la función pulmonar
– Tipo y duración de la cirugía.
posoperatoria, prevista por una escintigrafía de perfu-
– Deterioro cognoscitivo.
– Enfermedad neuromuscular. sión pulmonar en los candidatos a neumonectomía y
por el método de segmentación anatómica para todas
No todos los factores son modificables. Es impres- las otras resecciones pulmonares. Los pacientes con
cindible que el enfermo mejore su estado nutricional, volumen espiratorio forzado posoperatorio previsto
abandone el hábito de fumar y que sean tratadas las < 30 % o aquellos con un producto posoperatorio pre-
infecciones respiratorias, semanas o días antes del acto visto (ppoVEF1s x ppoDCLO) < 1 650 se concep-
quirúrgico. túan inoperables.
Las pruebas funcionales respiratorias deben ser En casos de pacientes con ppoVEF1s o ppoDCLO
realizadas a todo paciente que vaya a ser sometido a < 40 % se recomienda una prueba de ejercicio
una cirugía torácica, en especial a aquellos en quienes cardiopulmonar (CPET). Si el VO2max es < 10 mL/kg/min,
está planificada una resección pulmonar. La predic- o en los casos con un VO2max < 15 mL/kg/min asocia-
ción de la función respiratoria es una ciencia inexacta, do con un ppoVEF1s y una ppoDCLO < 40 %, el
pero esos parámetros son necesarios en el contexto riesgo quirúrgico se considera prohibitivo. En los casos
para analizar la enfermedad pulmonar y estimar la cuan-
de un ppoVEF1s < 30 %, los pacientes son inoperables
tía de la resección que soportaría el enfermo y la con-
sin importar ninguna otra prueba.
tribución funcional de este parénquima.
La espirometría es un proceder sencillo, usualmente Limitaciones del volumen espiratorio forzado
disponible, fácil de realizar y barato, que permite pre- en un segundo previsto en el posoperatorio
decir y planificar la cantidad de tejido pulmonar a rese- (ppoVEF1s)
car. La meta en el posoperatorio debe ser un volumen Un trabajo reciente de Brunelli demostró que el
de espiración forzada en el primer segundo (VEF1s) ppoVEF1s fue un pronosticador significativo de com-
de más de 0,8 L y una capacidad vital forzada (CVF) plicaciones cardiopulmonares solo en pacientes sin li-
mayor que 2 L. Sin embargo, se acepta que cuando un mitaciones del flujo aéreo ( VEF1s > 70 %) sometidos
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a resecciones pulmonares mayores, pero no en aque- dor de complicaciones. Un punto de corte del ppo
llos con VEF1s < 70 %. Estas situaciones pueden DCLO < 40 % ha sido asociado con un incremento del
explicarse, en parte, por el llamado “efecto de reduc- riesgo quirúrgico.
ción de volumen pulmonar”. En los pacientes con cán- Un punto controvertido es si la DCLO debería ser
ceres pulmonares y con enfermedad pulmonar medida rutinariamente o solo en los pacientes que tie-
obstructiva crónica de moderada a severa, la resec- nen una función espirométrica comprometida. Se pien-
ción del parénquima más afectado puede determinar sa que el VEF1s y la DCLO son pruebas de función
una mejoría real de la resistencia elástica del pulmón, pulmonar complementarias, ya que cada una evalúa
una reducción de la resistencia al flujo aéreo y una una función pulmonar fisiológica distinta: flujo aéreo
mejoría de la mecánica pulmonar y de la relación V/Q. vs. intercambio de gases. El VEF1s es considerado
A este respecto, muchos estudios ya han demostrado aún por muchos cirujanos como la prueba de función
la pérdida mínima o hasta la mejoría de la función pulmonar definitiva que debe realizarse antes de la re-
pulmonar después de la lobectomía en esos pacientes sección pulmonar; y muchos clínicos no medirán la
con enfisema pulmonar obstructivo crónico cuestionan- DCLO en pacientes cuyo VEF1s sea > 80 % del pre-
do los criterios tradicionales de operabilidad, basados visto normal.
en su mayor parte en parámetros pulmonares. Tomografía de ventilación – perfusión
Brunelli y colaboradores demostraron que los pa- Es posible la predicción de la función pulmonar
cientes con EPOC (VEF1s < 80 % + VEF1s /capaci- posoperatoria cuando se sospecha que la capacidad
dad vital forzada ( CVF) < 0,7) tenían pérdidas pulmonar no es uniforme, para ello se utiliza la admi-
porcentuales significativamente inferiores de VEF1 y nistración por aerosol de xenón junto con tecnecio
DCLO, después de tres meses de una lobectomía, que intravenoso, la prueba permite cuantificar la ventila-
los pacientes sin EPOC (8 vs. 16 % y 3 vs. 12 %, ción y la perfusión que corresponde a cada lóbulo
respectivamente). Además, su tolerancia al ejercicio, pulmonar y calcular teóricamente la función pulmonar
evaluada por la prueba de subir escalones, fue similar posterior a la resección.
a la observada en pacientes sin EPOC, con una Análisis de gases en sangre
VO 2 max calculada que retornó a los valores Una PCO2 > 45 mm Hg es considerada un gran
preoperatorios de base. En esta serie, el 27 % de los riesgo de insuficiencia respiratoria en el posoperatorio.
pacientes con EPOC realmente mejoraron su VEF1s; Por el contrario, niveles bajos de PO 2 pueden ser el
34 % su DCLO y 43 % su VO2max, tres meses des- resultado de un shunt en el pulmón enfermo destinado
pués de la operación. a ser extirpado, por lo que no necesariamente se consi-
En otro trabajo, Brunelli encontró que la propor- dera un factor de riesgo. Además, la saturación de la
ción apo/ppo VEF1s (actual/posoperatorio previsto) oxihemoglobina por debajo de 90 %, con una disminu-
en pacientes con EPOC fue de 1,15 tres meses des- ción de 5 % o más, después del ejercicio está asociada
pués de la lobectomía y que no solo el VEF1s sino que a un gran riesgo de complicaciones.
también la DCLO fueron mejores que los previstos des- Algunos cirujanos torácicos usaron de forma em-
pués de la lobectomía en pacientes con EPOC. De pírica la prueba de ascender por una escalera hasta un
hecho, la proporción apo/ppo DCLO fue de 1,22 tres segundo o un tercer piso; actualmente empleamos la
meses después de la lobectomía. Esto demuestra que de caminar 6 min en una estera con un oxímetro de
el ppo VEF1s no puede operar correctamente en pa- pulso incorporado. La imposibilidad de superar los 300 m
cientes con enfermedad obstructiva, y que aisladamen- en los 6 min o la disminución de la SO 2 por debajo
te no puede ser utilizado para seleccionar pacientes del 5 % de la cifra basal se considera entre los valores
para la intervención quirúrgica, especialmente, aque- inaceptables para llevar a cabo resecciones pulmonares.
llos con funciones pulmonares limitadas. Las pruebas de ejercicios están siendo más usadas
Capacidad de difusión del monóxido de car- para evaluar la reserva aeróbica de los candidatos a
bono resección pulmonar. De hecho, estos exámenes tienen
Ferguson y colaboradores fueron los primeros en la capacidad de evaluar el sistema de transporte de
demostrar que la DCLO era un predictor independien- oxígeno en su totalidad y detectar posibles déficits que
te de mortalidad posoperatoria y morbilidad pulmonar. pudieran predisponer a complicaciones posoperatorias.
Ellos identificaron un aumento de la mortalidad en pa- Varias formas de ejercicio se utilizan actualmente
cientes con una DCLO < 60 % de lo normal, y también en la práctica clínica para estratificar el riesgo
un riesgo dos o tres veces más alto de complicaciones preoperatorio. Las pruebas de caminar en la estera y
pulmonares si la DCLO era < 80 %. En paralelo con el la de subir escalones son ejercicios simples realizados
VEF1s, también para la DCLO, se ha propuesto un con poca tecnología. Incluso se plantea que esta prue-
valor posoperatorio previsto como posible pronostica- ba de caminar en la estera parece más reproducible
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que la prueba de caminar 6 min. La prueba de caminar – Decúbito lateral.
en la estera durante 6 min con monitoraje permite un – Anestesia general.
mejor control profesional. Se ha estimado por análisis – Miorrelajación.
de regresión que andar 25 plataformas en la prueba de – Ventilación mecánica.
caminar en la estera indican un VO2max de 10 mL/kg/min – Apertura del hemitórax del lado proclive.
y este valor de corte ha sido sugerido en el algoritmo – Colapso del pulmón proclive.
funcional propuesto por la Sociedad Británica del Tó- – Ventilación de un solo pulmón.
rax como el criterio de selección para la cirugía. La
prueba de subir escalones es un indicador pronóstico Al contrario de la cirugía abdominal, un buen nú-
fidedigno de complicaciones posoperatorias y de mor- mero de toracotomías deben realizarse en decúbito la-
talidad tras una resección pulmonar. teral, y en esta posición se producen las alteraciones
Las pruebas de ejercicio de alta tecnología tienen fisiológicas siguientes (Fig. 1.2).
varias ventajas sobre las de “tecnología mucho más – Mejor perfusión del pulmón declive y 10 % del pul-
baja”. Estas pruebas se realizan en un ambiente con- món proclive deriva hacia el dependiente.
– La ventilación se distribuye preferentemente hacia
trolado con monitoreo continuo de diversos parámetros.
el pulmón proclive durante la ventilación mecánica.
Esto asegura una estandarización fácil y una buena
– Aumento de la desigualdad V/Q.
reproducibilidad de los resultados. Además del VO2max,
un cierto número de otros parámetros cardiacos y res-
piratorios directos y derivativos permiten no solo valo-
rar las reservas cardiopulmonares globales, sino también,
en caso de limitación de la capacidad de ejercicio, o
sea, de un VO2max reducido, indican la explicación de
este problema: limitaciones cardiovasculares,
pulmonares o musculosqueléticas. Si un sistema orgá-
nico particular puede ser incriminado como el factor
limitante, las opciones terapéuticas específicas pueden
ser beneficiosas.
Desde 1975, son muy usados los criterios de Olsen,
que exponemos a continuación, para realizar una
neumonectomía: Fig. 1.2. Alteraciones fisiopatológicas en posición de decúbito.
– Ventilación voluntaria máxima > 50 % del valor pre-
dicho.
Los factores anteriores ocasionan un trastorno de
– VEF1s 2 L y CVF de al menos 50 %.
la relación ventilación – perfusión al que se añade el
– Volumen residual/capacidad pulmonar total < 50 %. efecto restrictivo que produce la compresión diafragmá-
– VEF1s posoperatoria > 0,8 L. tica por la positividad de la presión intraabdominal.
– Oclusión de la arteria pulmonar media: Al abrir la pared torácica y la pleura también se
• PaO2 > 45 mm Hg. producen los siguientes cambios fisiopatológicos:
• Presión arterial pulmonar media < 35 mm Hg. – Aumenta su distensibilidad y, por lo tanto, el volu-
men ventilatorio.
Cuando no se cumplen algunos de estos criterios, – Aumenta el efecto shunt.
se puede realizar una radiospirometría inhalando xenón – Aumenta del espacio muerto.
para precisar la contribución de la perfusión y ventila-
ción de cada pulmón individualmente. Al iniciarse la ventilación mecánica y la miorrela-
Cirugía jación se produce una pérdida del tono muscular del
Es conocido que la toracotomía produce numero- diafragma y aumenta la presión de las vísceras abdo-
sos efectos adversos al enfermo, aunque clásicamente minales sobre el pulmón declive, lo que determina que
se aceptaba que la incisión posterolateral ocasionaba la mayor proporción de la ventilación se derive hacia el
mayores pérdidas sanguíneas, situación que se minimi- pulmón proclive donde la irrigación se halla disminuida
za con una técnica quirúrgica meticulosa y el uso de por la gravedad; mientras el pulmón declive, más rígido
otras incisiones que laceran menos los tejidos. Otros y con una mayor perfusión, recibirá una proporción
son los factores que originan cambios fisiológicos du- menor de ventilación; el resultado final es una disminu-
rante la toracotomía que a contin uación expondremos: ción del intercambio de O 2 (Fig. 1.3).
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Fig. 1.3. Disminución del intercambio de O 2.
Fig. 1.4. Acumulación de líquido en el tejido pulmonar intersticial.
Anestesia PEEP, y la tendencia a acumular líquido en el tejido

Desde que en 1949 Eric Carlens fabricó su tubo de pulmonar intersticial (Fig. 1.4).
doble luz, numerosas son las operaciones sobre el tó- La toracotomía posterolateral convencional, tiene
rax que se realizan con intubación selectiva, lo cual algunos inconvenientes, por lo que de ser posible se pre-
facilita en extremo la disección por estar el pulmón ferirán las incisiones separadoras de músculos (Fig. 1.5).
colapsado, esto mejora la ventilación del pulmón decli- Cada día son más las enfermedades torácicas que
ve, produce un shunt completo del pulmón proclive, pueden ser atendidas mediante cirugía toracoscópica
por lo que la cantidad de irrigación del pulmón declive videoasistida, la cual tiene las siguientes ventajas:
– Disminuye el dolor posoperatorio.
determina el grado de hipoxemia del paciente.
– Mejora la función respiratoria posoperatoria.
Los factores que determinan el grado de irrigación
– Disminuye la liberación de citoquinas.
del pulmón ventilado son:
– Disminuye la incidencia de atelectasia lobar y neu-
– Vasoconstricción pulmonar hipóxica. monía posoperatoria.
– Fármacos usados en anestesia. – Facilita una rápida recuperación y la temprana inte-
– Fármacos vasoactivos. gración a las actividades habituales.
– Presiones alveolares y vasculares pulmonares.
– Composición del gas alveolar. Estos pacientes deben ser valorados de manera
– Enfermedad pulmonar previa. individual y así, en cada caso, poder seleccionar la con-
ducta más adecuada, para ello la estimación del riesgo
Otros factores que afectan la función respiratoria quirúrgico constituye una herramienta indispensable que
son el aumento de la resistencia al flujo espiratorio por nos permite alcanzar buenos resultados con el aborda-
el tubo de doble luz con atrapam iento de aire y auto- je quirúrgico de las enfermedades torácicas.
Fig. 1.5. Desventajas de la cirugía convencional.
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Estado nutricional. Riesgos Estado de la función renal y factores
por problemas en el mismo de riesgo renal (prerrenales, renales
y su relación inmunológica y posrenales)
Complicaciones quirúrgicas de la desnutrición: Entre los múltiples factores de riesgo renal tene-
– Infección de la herida quirúrgica. mos:
– Neumonía. – Infecciones.
– Absceso abdominal. – HTA descompensada.
– Insuficiencia respiratoria. – Obstrucción urinaria.
– Formación de fístulas. – Deshidratación.
– Afección de la función inmunitaria tanto celular como – Shock.
humoral.
Los trastornos renales se reflejan en elevación de
Características del paciente con desnutrición los niveles de nitrógeno-ureico en sangre (BUN) y ele-
grave: vación de los niveles de creatinina sérica.
– Pérdida de peso > 15 % del peso corporal de los 3-4 Prevención del riesgo renal en el preoperatorio:
meses previos a la operación. – Hidratar al paciente con solución salina.
– Nivel de albúmina sérica < 3 g/dL. – Alcanzar una presión de llenado óptimo para prote-
– Anergia a los antígenos inyectados para pruebas ger los riñones (sistólica en 100 mm Hg).
cutáneas. – Evitar la administración de aminoglucósidos y diuré-
– Nivel de transferrina sérica inferior a los 200 mg/ dL. ticos potentes por vía sistémica por su efecto
nefrotóxico conocido.
Condición patológica nutricional kcal/d
Estado de la función hepática
– Basal 1 450
– Posoperatorio no complicado 1 500-1 700 y sus riesgos
– Sepsis 2 000-2 400 Para identificar los factores de riesgo hepático de-
– Trauma múltiple (ventilador) 2 200-2 600 bemos realizar en las diferentes etapas la siguiente
– Gran quemado 2 500-3 000 búsqueda:
– Lípidos: 9 kcal/g En preoperatorio mediato:
– Carbohidratos: 4 kcal/g – Deberá investigarse APP de: ictericia, cirrosis, h e-
– Proteína: 4 kcal/g patitis viral.
– Hacer un estudio de las funciones hepáticas.
Cuidados esenciales en la preparación En posoperatorio:
preoperatoria del paciente desnutrido – Deberá vigilar reacciones hematológicas y el íctero.
El paciente que necesite una intervención quirúrgi-
ca del tórax y su estado nutricional sea precario no Estado de la función hematológica
puede ser operado hasta logar revertir de forma par- y sus riesgos
cial el estado catabólico en que se encuentra, es esen-
cial para obtener este objetivo realizar una alimentación Para identificar los factores de riesgo hematológico
enteral o parenteral. debemos establecer una correcta anamnesis:
Índice pronóstico de riesgo en nuestro medio: – Hemorragia o tumefacción prolongada después de
– Albúmina: 30 g/L. morderse el labio o la lengua.
– Colesterol: 3,5 mmL/L. – Equímosis sin lesión aparente.
– Conteo de linfocitos: < 1 500. – Hemorragia prolongada por una extracción dental.
– Proteína C reactiva (unido a albúmina). – Hiperpolimenorrea.
– Problemas hemorrágicos relacionados con operacio-
La inmunidad sigue a la nutrición como la sombra nes mayores o menores.
al cuerpo, por este motivo es vital vigilar el conteo de – Consanguíneos con problemas hemorrágicos.
linfocitos (el porcentaje de linfocitos diferencial x conteo – Ingestión de medicamentos incluyendo ASA,
global de leucocitos: < 1 500). antiprostaglandinas.
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Complementarios en el preoperatorio de pacientes – Defectuosa expansibilidad torácica.
con riesgo hemorrágico: – Los anestésicos halógenos se acumulan en la grasa
– Grupo y factor Rh. pudiendo prolongarse su efecto.
– Lámina periférica. – Aumento de la presión intraabdominal.
– Hemoglobina y hematócrito. – Aumento del riesgo de tromboembolismo pulmonar.
– Leucograma.
– Conteo de plaquetas. Estado psíquico del enfermo
– TP, TPT. El paciente con una enfermedad torácica en cual-
– Tiempo de sangramiento y tiempo de coagulación. quier localización, está fuertemente influenciado por el
miedo que la sociedad proyecta sobre esta cirugía. En
Niveles de organización de los pacientes con la antigüedad, en particular el cáncer de localización
riesgo hematológico: torácica, constituía un peligro inminente de muerte, por
– Nivel 1: no antecedentes, procedimiento menor. la inexistencia de los medios apropiados para comba-
– Nivel 2: antecedentes positivos, operación mayor que tirlo; situación distante de los resultados actuales de
no se acompaña de hemorragia importante. estas intervenciones. El diagnóstico de un cáncer de
– Nivel 3: antecedentes de hemostasia defectuosa, pulmón o de esófago puede significar para el enfermo
operación con posible hemorragia importante. una imagen de soledad, abandono y desamparo, en la
– Nivel 4: antecedentes de hemostasia defectuosa y que el médico, la familia y la comunidad desempeñan
pendiente de operaciones inaplazables y de gran un papel especial en su recuperación. Es frecuente un
magnitud. fuerte sentimiento de proteccionismo de familiares y
amigos, no es rara una profunda sensación de lástima
Estado de la función metabólica y en ocasiones, el distanciamiento. Para el enfermo se
produce un cambio que podría producir alteraciones en
y los riesgos endocrinos su vida laboral, sexual y familiar, determinando un tras-
Entre los problemas de riesgo endocrino destaca la torno importante en la psiquis del paciente. Debemos
diabetes mellitus. El estrés quirúrgico produce tener en cuenta que un porcentaje importante de la po-
hiperglicemia en personas normales mucho más en el blación no considera el cáncer como una enfermedad
diabético que carece de mecanismos hipoglicemiantes curable.
efectivos, esto determina la necesidad de llevar al en-
fermo al salón con cifras normales de glicemia.
Mecanismos que aumentan la glicemia en el pro- Aplicación de los principios
ceso quirúrgico: de la bioética médica en la cirugía
– El aumento de las catecolaminas inhibe la liberación
de insulina del páncreas y aumenta la resistencia torácica
periférica de esta hormona. Debido a la complejidad y tradicional importancia
– La elevación de otras hormonas antagonistas de la de la población sobre las intervenciones quirúrgicas del
insulina (catecolaminas, cortisol, glucagón y GH) au- tórax, es indispensable realizar un uso correcto de los
menta en forma diversa la gluconeogénesis y postulados de la bioética médica manifestados en los
glucogenólisis, lo que exacerba la hiperglicemia. siguientes principios:
– Muchos anestésicos, excepto los raquídeos, empeo- – De respeto a la autonomía del paciente.
ran la hiperglicemia ya que incrementan los niveles – De beneficiar al paciente.
de catecolaminas y cortisol. – De ser justo con el paciente.
– De guardar el secreto médico.
Obesidad y complicaciones de la cirugía: – De respetar el consentimiento informado.
– Existen dificultades para la realización de maniobras – De proteger el decoro y la dignidad del paciente.
como canalizar una vena superficial o profunda.
– La HTA así como la hiperglicemia son signos acom- ¿Hacia dónde se proyecta la práctica médica?
pañantes y juntos disminuyen el trabajo sistólico es- – Hacia el paciente.
pecialmente del ventrículo izquierdo. – Hacia los familiares.
– La PaO2 en el preoperatorio está disminuida; con – Hacia otros profesionales.
aumento de las necesidades de O 2 en el transope- – Hacia la sociedad.
ratorio. – Hacia el propio profesional.
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De esta forma los niveles de manifestación de la Chen C, Ding JA, Gao W. Risk factors scoring system for predicting
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ERRNVPHGLFRVRUJ
CAPÍTULO 2
PRINCIPIOS GENERALES DE LA PROFILAXIS ANTIMICROBIANA

PERIOPERATORIA Y SU APLICACIÓN EN LA CIRUGÍA TORÁCICA
NO CARDIACA
Dr. Roberto Del Campo Abad
Dr. Lino León Chiong
En este capítulo no se pretende abordar el ex- herida durante un procedimiento quirúrgico. Se clasifi-
traordinario volumen de información científica que exis- ca de la siguiente manera:
te en la literatura, ya sea nacional como internacional, – ISO superficial o infección incisional superficial que
en torno a la profilaxis antibiótica en cirugía, que es es la infección de la piel y el tejido celular subcutá-
como se le conoce, y sí resaltar los principios genera- neo, es el más frecuente con 60-80 %.
les de su uso y su utilidad en la cirugía torácica no – ISO profundo o infección incisional profunda a nivel
cardiaca. de fascia y músculo.
Al emplear la denominación antibiótico-profilaxis – Infección del órgano – espacio.
da la sensación de que el problema de la prevención
de la infección en cirugía se resuelve solo con el mane- Otros conceptos de interés son:
jo de antibióticos, y no del todo es así, por ello es que se Infección. Es la reproducción de los microorganis-
prefiere el uso de profilaxis antimicrobiana periopera- mos en los tejidos del paciente.
toria, más genérico ya que abarca todas las medidas Sepsis. Es un síndrome de respuesta inflamatoria
que se deben de tomar con el paciente antes de la in- sistémica producido por infección. Por cuanto no son
tervención quirúrgica para prevenir la infección e in- sinónimos estos dos términos como se suele apreciar
en el argot médico.
cluye la antibiótico-profilaxis como una medida más.
Colonización. Cuando el agente infeccioso se
Hay estudios que han demostrado una correlación en-
multiplica sin producir reacción en el paciente ni enfer-
tre la frecuencia de la infección de una herida quirúrgi-
medad.
ca y la densidad de los microorganismos alojados en
Contaminación. Microorganismos que transitoria-
ella en el momento de la sutura, afirmación que justifi-
mente están presentes en superficies inanimadas o ani-
ca la necesidad de procedimientos previos para evitar madas sin producir invasión tisular o reacción fisiológica.
la infección; la profilaxis antimicrobiana desempeña un La profilaxis antimicrobiana perioperatoria no es
papel destacable entre ellas. más que lograr en la sangre y los tejidos niveles de
También existe el concepto erróneo de que la lu- antibióticos suficientes para que durante el tiempo de
cha contra la infección es exclusivamente una batalla máxima contaminación y en unión con los mecanis-
entre las bacterias y los antibióticos y no como real- mos defensivos naturales del paciente sean destrui-
mente es, una batalla entre las bacterias y las defensas das las bacterias contaminantes, evitando así la
del paciente ayudadas estas últimas por los antibióticos. infección.
Cuántas veces se realizan varios cambios de antibióti- Algunas de las evidencias que trazaron el camino
cos en el paciente y no nos hemos preguntado: ¿el hacia la profilaxis antimicrobiana han sido las siguien-
paciente se está defendiendo contra la infección? tes:
La infección del sitio operatorio (ISO) es un indi- – En 1946 Howes informó la disminución del índice de
cador de la infección quirúrgica en general. Se entien- infección de las heridas con el uso de antibióticos
de por sitio operatorio a la zona donde se genera una mediante un estudio experimental en conejos.
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– John Burke, en 1961, demostró la relación entre el nutricional (albúmina mayor que 3 g/L) y de otras en-
tiempo de administración del antibiótico y su utilidad fermedades que se mencionan más adelante.
profiláctica basada en trabajos experimentales con Es importante también que el paciente ingrese al
cerdos. hospital lo más cerca posible al día de la operación, ya
– Entre 1961 y 1963 se demostró la presencia de bacte- que está perfectamente demostrado que durante la
estancia en el hospital la piel, las mucosas del aparato
rias potencialmente patógenas, incluyendo a S. aureus
respiratorio y digestivo se colonizan con la flora
hasta en el 90 % en presencia de heridas limpias al
microbiana hospitalaria generalmente compuesta por
momento de ser cerradas, lo que demuestra que no
gérmenes gramnegativos y resistente a los antibióticos.
obstante las medidas de antisepsia y la limpieza de Con la cirugía ambulatoria y de corta estadía esta si-
la técnica quirúrgica las bacterias siempre llegarán tuación se minimiza.
a la herida. Con relación al rasurado de la zona donde se reali-
– Se demuestra que existe un período de máxima ac- zará la incisión quirúrgica también debe hacerse lo más
tividad antibacteriana del huésped, que comienza tan cerca posible a la operación, con lavado amplio de la
pronto llegan las bacterias al tejido, y que elimina o zona rasurada al culminar este procedimiento y con
que falla en eliminar la contaminación bacteriana en una ducha posterior. El rasurado hecho muchas horas
menos de 4 h. Se introduce el término período efec- antes hace que esta zona se colonice principalmente
tivo de los antibióticos profilácticos. por estafilococos dorados por las microheridas que se
– Se introduce la profilaxis con antibióticos “al mo- producen y que después invaden la herida quirúrgica al
mento de la llamada al quirófano”, método abando- momento de realizarse esta. También y se recomien-
nado pues las demoras inesperadas para el inicio del da, la depilación del área, el corte con tijeras de los
procedimiento, ocasionaban que los niveles séricos pelos en vez del rasurado.
cayeran por debajo de los valores mínimos inhibi- De más está decir la importancia que tiene la in-
torios. violabilidad de las técnicas de asepsia y antisepsia, en
– La evidencia actual ha llegado a recomendar la del la esterilización del instrumental quirúrgico, de la ropa
antibiótico profiláctico en el momento de la induc- del personal del salón de operaciones y un correcto
ción anestésica. lavado de las manos del cirujano. En el siglo pasado la
enfermera Florence Nightingale dijo: “La enfermera
debe tener en mente un alto sentido del deber, debe
El Dr. William Arthur Altemeier eminente cirujano
buscar la perfección en su labor y ser siempre cons-
de los EE.UU. y dedicado a la microbiología de las
ciente consigo misma”, concepto que debe ser incor-
infecciones quirúrgicas dijo: “El peligro de infección de porado a todo el personal que labore en una unidad
las heridas quirúrgicas varía según la siguiente ecua- quirúrgica.
ción”: Las palabras claves en la práctica del salón de ope-
raciones son: conciencia quirúrgica, cuidado, disciplina
Número de bacterias contaminantes x Virulencia y técnica. La conciencia quirúrgica no permite a una
Infección
persona solo justificar un error si no admitirlo y rápi da-
Defensas del paciente
mente rectificarlo, es una obligación moral y profesional.
Ya el paciente en la mesa de operaciones, lavado
Nuestro accionar para la profilaxis de la infección el área quirúrgica y aplicado el antiséptico óptimo, me-
se enmarca alrededor de esta ecuación y comienza rece una técnica quirúrgica meticulosa basada en los
desde que se observa al paciente por primera vez. Es principios de Halsted y minimizar el tiempo quirúrgico
importante detectar algún foco de infección a distancia dentro de los límites de seguridad, por cada hora de
y tratarlo antes de la operación, no deben faltar el exu- operación se duplica la posibilidad de infección.
dado nasofaríngeo sobre todo en los pacientes que van El concepto del origen endógeno de la infección
a ser sometidos a la anestesia, naso u orotraqueal; el posoperatoria es básico para fundamentar la utilización
examen de orina para detectar bacteriuria asintomática de antibióticos con carácter profiláctico, cuya selec-
que al violarse la barrera mucosa del aparato urinario ción se basa fundamentalmente en el conocimiento de
inferior al colocar una sonda vesical de Foley puede los microorganismos causales más frecuentes según el
comenzar una infección urinaria y la radiografía simple tipo de cirugía y la susceptibilidad de estos, a los diver-
de tórax en los pacientes mayores de 50 años como los sos antimicrobianos. No obstante a esto, existen otros
principales exámenes complementarios. factores relacionados con el medio ambiente que pue-
El control estricto de las cifras de glicemia en los den provocar mayor frecuencia de infecciones posope-
pacientes con diabetes mellitus, el óptimo estado ratorias.
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Si todo lo anteriormente expresado se cumple, sí – Cuando existe gran posibilidad de infección (opera-
podemos evaluar la efectividad del antibiótico profilác- ciones con alto riesgo de infección):
tico, hay que recordar que el paciente está siendo agre- • Cirugía biliar de alto riesgo.
dido con gran intensidad y es responsabilidad del equipo • Cirugía gastroduodenal de alto riesgo.
médico de ayudarlo a defenderse. • Cirugía de colon y recto.
Después de este breve e importante recordatorio • Cirugía ginecológica (histerectomías).
se insta reflexionar sobre los principios generales de la – Situación biológica comprometida del paciente que
profilaxis antimicrobiana perioperatoria y en específi- conspira con la resistencia del paciente a la infec-
co, el uso del antibiótico: ción:
1. Actuar contra la microflora esperada, recordan- • Diabetes mellitus.
do que no se puede pretender eliminarla toda, ya • Obesidad.
que ella es un mecanismo de defensa local, solo • Malnutrición.
su eliminación parcial y el resto es función de los • Neoplasia maligna.
mecanismos naturales de defensas del paciente. • Deficiencia inmunológica o inmunosupresión.
2. Actuar contra el estafilococo dorado (S. aureus) • Alteraciones de las pruebas de inmunidad retarda-
que es el principal contaminante. da.
3. Utilizar antibióticos convencionales y mantener los • Función hepática alterada, cirrosis hepática.
de avanzada para la infección establecida. Ade- • Edades extremas de la vida.
más los antibióticos más avanzados y de amplio • Alcoholismo.
espectro actúan contra gérmenes que normalmen te • Focos de infección a distancia no controlados en
no están presentes en las infecciones posopera- el preoperatorio.
torias. Recordar también que los antibióticos con- • Insuficiencia renal.
vencionales en países con recursos, son de avan- • Uso de esteroides.
zada en los menos desarrollados. • Operaciones de urgencia.
4. Que sea poco o nada tóxico y que tenga pocos • Estadía preoperatoria prolongada.
efectos secundarios.
5. Que sea de bajo costo. La clasificación de las operaciones de acuerdo
6. No utilizar combinaciones de antibióticos excepto con el grado de contaminación bacteriana y la posibili-
dad de infección del Colegio Americano de Cirujanos
en la cirugía de colon y genitourinario.
es también aceptada para las indicaciones y se com-
7. De vida media adecuada para que actúe durante
plementa con la anterior, y es como sigue:
todo el tiempo de máxima contaminación en el
– Operaciones limpias (5 % de posibilidad de infec-
transoperatorio.
ción):
8. Conocer el patrón microbiológico y de resistencia
• No hay apertura de los aparatos respiratorio, di-
bacteriana.
gestivo y genitourinario.
9. Conocer resultados de estudios clínicos controlados.
• Solo se secciona la piel y tejidos blandos.
– Operaciones limpias contaminadas (10 % de posibi-
Hemos dividido en tres grandes grupos las indica-
lidad de infección):
ciones de su uso para una mejor comprensión y aplica- • Se ha penetrado en aparatos digestivo, respirato-
ción: rio o genitourinario pero sin o con escape mínimo
– Cuando la infección pueda traer consecuencias gra- de su contenido y es el tipo de operación ideal para
ves: que la profilaxis sea efectiva.
• Colocación de prótesis ortopédicas, valvulares, – Operaciones contaminadas (20 % de posibilidad de
vasculares, otras y en las reparaciones herniarias. infección):
• Colocación de clavos y tornillos. • Derrame importante del contenido de los aparatos
• Esplenectomías. respiratorio, digestivo y genitourinario durante su
• Operaciones en hígado y páncreas que se consi- apertura.
deran operaciones limpias prolongadas. • Inflamación sin pus. Ej.: apendicitis aguda con-
• Neurocirugía. gestiva.
• Cirugía torácica no cardiaca. – Operaciones sucias (40 % de posibilidad infección):
• Injertos de piel. • Perforación de víscera hueca.
• Cirugía plástica. • Presencia de pus. Ejemplo: apendicitis aguda
• Transplante de órganos y tejidos. supurada.
Capítulo 2. Principios generales de la profilaxis antimicrobiana... 17
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Esta clasificación brinda indicadores pronósticos de La primera fase de la cicatrización o fase
la posibilidad de infección del sitio operatorio y se com- inflamatoria comienza con la lesión (incisión quirúrgi-
plementa con la anterior, por ejemplo, se plantea que ca), dura alrededor de 4-5 días y tiene dos respuestas :
en las operaciones limpias no está indicada la profilaxis la primera, vasoconstricción para mantener la
pero si el paciente tiene factores generales asociados hemostasia con la formación del coágulo y la segunda
que disminuyen la resistencia de este a la infección o el flujo importante de neutrófilos, monocitos y linfocitos
cuando esta pueda traer consecuencias graves, sí está con la consiguiente liberación de citoquinas, es en esta
indicada. fase donde llega el antibiótico en buenas concentracio-
¿Cómo deben utilizarse estos antibióticos?: nes y se aloja dentro del coágulo con su efecto
– Usar la vía intravenosa. antibacteriano. Después de la formación del coágulo
– En el preoperatorio: ya no es eficaz administrarlo de ahí la importancia de
• 30 min antes o mejor durante la inducción anes- la dosis en la inducción anestésica.
tésica. Todo lo anterior se basa en los estudios de Miles
• Algunos autores plantean que si se usan hasta una en 1959 y Burke, en 1967, que demostraron que el
resultado óptimo se lograba cuando se inyectaba un
hora antes se corre el peligro de que la operación
antibiótico efectivo antes de la inoculación bacteriana
no empiece en este tiempo por cualquier situación
y un resultado menos notable cuando se hacia hasta 3 h
y se pierda esta importante dosis inicial.
después de dicha inoculación. Si el lapso de tiempo era
– En el transoperatorio:
superior, se obtenía el mismo resultado con o sin
• Si la operación dura más de 3 h.
antibióticos. Antes de estos años el antibiótico se em-
• Si hay pérdida sanguínea importante. pleaba mucho tiempo antes en el preoperatorio, dosis
• Si el antibiótico es de corta vida media se usa con innecesaria en el transoperatorio y mucho tiempo des-
intervalos equivalentes al doble de la vida media pués en el posoperatorio.
(Ej.: la cefazolina que tiene una vida media de 2 h No obstante al avance de los conocimientos cientí-
aproximadamente se debe utilizar una dosis cada ficos hasta la fecha, se siguen cometiendo errores en
4 h de operación si esta se prolonga. la profilaxis, como:
– En el posoperatorio: – Usar un antibiótico ineficaz.
• No más de 24 h. – Omitir la dosis preoperatoria o usarla mucho tiempo
antes.
Es necesario fundamentar, por qué es importante – Omitir la dosis transoperatoria cuando esté indi-
usar el antibiótico de esta forma para una correcta com- cada.
prensión del tema. – Usarlo por más de 24 h.
El fundamento científico en que se basa el uso del – La falsa sensación de seguridad que produce utilizar
antibiótico profiláctico tiene que ver con la primera fase el antibiótico hasta que el paciente es dado de alta y
de la cicatrización o inflamatoria que todos conoce- el miedo al fracaso en usarlo por corto tiempo.
mos, es por ello que el antibiótico se usa lo más cerca – La literatura promocional hace que nuevos
posible de la incisión quirúrgica que es cuando comien- antibióticos eficaces y de avanzada para la infec-
za a aumentar la contaminación del paciente y ya debe ción establecida sean usados para la profilaxis en
haber un tenor de antibiótico en sangre y en los tejidos, lugar de los antibióticos convencionales.
esto por una parte y por la otra el sitio operatorio co- – Las demandas judiciales en casos de infección ha-
mienza a bloquearse por los mismos mecanismos de la cen que se prolongue el uso de los antibióticos en el
cicatrización y llega menos antibióticos por eso prolon- posoperatorio.
garlo más de 24 h no produce ningún beneficio y sí – La falta de información científica.
aumenta la resistencia microbiana y la colonización por – No diferenciar los términos profilaxis de tratamiento
otros gérmenes hospitalarios generalmente gramnega- y de contaminación de infección.
tivos resistentes a los antibióticos. No por gusto a esta – Comprobar que la alteración de la profilaxis reco-
primera fase se le denomina período eficaz crítico de mendada no aumenta el riesgo de infección sin te-
ner en cuenta que esta conducta errónea hace que
las defensas del paciente, período de máxima contami-
aumenten los índices de resistencia bacteriana y los
nación, período del antibiótico profilaxis, que es ade-
costos por paciente.
más el período en que el paciente es más agredido y
cuando más se defiende y nosotros debemos de ayu-
En operaciones donde se ha aplicado la profilaxis
darlo con un buen uso del antibiótico.
si el período de riesgo de contaminación se prolonga ,
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como en el caso de: tubo endotraqueal, sondas vesicales, Cuadro 2.1.
catéter venoso profundo, tubos torácicos, traqueosto-
mías, en heridas abiertas, no está justificado continuar Vida media Forma de
Antibiótico en horas administrarlo
el antibiótico por más de 24 h porque favorece la colo-
nización y subsecuentes infecciones por cepas resis- Cefazolina 1,9 Diluir dos bulbos en 10 mL
tentes al antibiótico utilizado. (bbo. 1 g) de agua para inyección y
El objetivo de la antibiótico-profilaxis en cirugía es administrar i.v. en 5 min
contribuir a prevenir la infección del sitio operatorio y Cefuroxima 1,5 Diluir dos bulbos en 10 mL
no a evitar infecciones nosocomiales subsecuentes. (bbo. 750 mg) de agua para inyección
Entre las medidas para mejorar el cumplimiento administrar i.v. en 5 min
tenemos: Metronidazol 6-14 Todo el frasco a 5 mL/min
– Indagar por qué no se aplica la profilaxis. (fco. 500 mg)
– Hacer encuestas anónimas para evaluar los conoci- Gentamicina 2-3 3-5 mg/kg diluidos en 100 mL
mientos sobre el tema. (amp. 80 mg) de solución salina o
dextrosa 5 % en 30 min,
– Aumentar la información científica con conferen-
monodosis diaria si mayor
cias, talleres, mesas redondas.
de 60 años 2 mg/kg
– Elaboración de guías de buenas prácticas. Amikacina 2-3 10-15 mg/kg e igual dilu-
– Hacer recordatorios en el salón de operaciones y (bbo. 500 mg) ción administrar i.v. en
en las salas sobre la importancia de su uso correcto. 30 min, monodosis diaria,
– Cooperación de anestesiólogos y enfermeros. si mayor de 60 años 7 mg/kg
– Evaluar los resultados.
– Vigilancia de la profilaxis.
– Comunicar los resultados de la vigilancia. Cuadro 2.2.
Su uso correcto en el preoperatorio y en la induc- Localización Gérmenes patógenos

ción anestésica evita la destrucción de la flora microbia-
Nariz Staphylococcus aureus, Streptococcus
na endógena que defiende al paciente, la colonización
pneumoniae, meningococos
por otros gérmenes y el desarrollo de cepas resisten- Vías Streptococcus pneumoniae, Haemophilus
tes; en el transoperatorio, si está indicado, refuerza las respiratorias influenzae
defensas del paciente que empiezan a disminuir pasa- superiores
das 3 h de la operación y en el posoperatorio disminuye Boca/laringe Streptococcus pneumoniae, estreptococos
la posibilidad de reacciones adversas, superinfecciones (alfa, beta), Bacteroides (oralis, melanino-
por otros gérmenes, enmascara una infección a distancia genicus), Fusobacterium,Peptostrepto-
que comienza a desarrollarse y disminuye los costos. coccus, Actinomyces. Si mala higiene bu-
En el cuadro 2.1 se detalla la vida media de los cal. Coliformes
antibióticos que con más frecuencia se utilizan en la Piel Staphylococcus aureus
profilaxis y la forma de administrarlos.
– En la cirugía del mediastino.
Profilaxis antibiótica en la cirugía – Colocación de tubos endopleurales.
– Toracoscopias.
torácica no cardiaca
La flora microbiana esperada en la cirugía torácica Se discute en la actualidad el uso de monodosis
está formada, generalmente, por microorganismos preoperatoria con cefazolina 2 g i.v. o cefuroxima 1,5 g
grampositivos. Se encuentran enterobacterias gramne- i.v., que se asocian con una disminución de las infec-
gativas en pacientes hospitalizados, en la piel, los apara- ciones de la herida operatoria, pero cuando se aplican
tos respiratorio y genitourinario y en la boca cuando dosis posoperatorias y por no más de 24 h hay disminu-
hay mala higiene bucal (Cuadro 2.2). ción además de las neumonías y empiemas, en compa-
Está indicada la profilaxis antibiótica en la cirugía ración con la administración de una dosis única.
torácica no cardiaca clasificada como limpia o limpia Si apareciera alergia a -lactámicos una de las si-
contaminada, según el grado de contaminación: guientes opciones:
– En las resecciones pulmonares (neumonectomías, – Clindamicina 600 mg en la inducción anestésica, se-
lobectomías, segmentectomías). guido de 600 mg cada 8 h por 24 h.
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– Cotrimoxazol (1 ámpula de 480 mg i.v. en la induc- Bratzler DW, Houck PM, Richards C. Use of antimicrobial
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CAPÍTULO 3
HIPOVOLEMIA. FLUIDOTERAPIA EN EL TRAUMA TORÁCICO

Dr. Carlos Antonio Oliva Anaya
Las lesiones torácicas traumáticas pueden ser cau- más frecuente, y revisten mayor gravedad las ocasio-
sadas por una variedad de agentes vulnerables, como nadas por armas de fuego. Los traumatismos cerra-
son: accidentes del tránsito, caídas, lesiones deporti- dos, grandes contusiones, suelen provocarlos con menos
vas, por aplastamiento, heridas por arma de fuego, frag- frecuencia.
mentos de metralla, armas punzantes y cortantes. En el examen del paciente se encuentra un
Debido a que los órganos de la respiración y de la cir- hemitórax abombado, poco móvil, mate y con silencio
culación se encuentran en el tórax, las lesiones torácicas respiratorio. La toracocentesis confirma el diagnósti-
severas provocan alteraciones de la ventilación y cir- co. La radiografía simple de tórax muestra la opacidad
culación que ponen en peligro la vida. característica: el acumulo de líquido en la pleura debe
Estas lesiones alcanzan una frecuencia del 6 al sobrepasar los 300 mL para ser visible en la radiografía.
14 %, con una mortalidad del 25 %, lo que constituye El examen ultrasónico es capaz de identificar
la segunda causa de muerte en los traumatizados, no pequeñas cantidades de líquido en la pleura y diferen-
obstante el 85 % de ellos pueden ser manejados me- ciarlo de las colecciones intraparenquimatosas y
diante medidas conservadoras o por punción o aspira- subdiafragmáticas.
ción torácica. Las lesiones torácicas que pasan La videotoracoscopia ha surgido como un método
inadvertidas o no son reconocidas debido a mala eva- de utilidad para comprobar el diagnóstico, evaluar el
luación o a evaluación incompleta pueden tener efec- hemotórax y realizar maniobras terapéuticas en pacien-
tos graves, al afectar la ventilación y la respiración, lo tes estables.
que lleva al lesionado a la hipoxia y al shock. En el tratamiento del hemotórax se propone eva-
El sangramiento en el tórax puede ser originado cuar la sangre acumulada en la pleura por medio de la
por lesiones del corazón, grandes vasos, vasos parietales pleurotomía, con la colocación de una sonda intercostal
—mamarios e intercostales—, figurando entre sus cau- gruesa, para drenaje aspirativo de la pleura, a través
sas más frecuentes. Las heridas del pulmón y los del quinto o sexto espacio, a nivel de la línea axilar
arrancamientos parenquimatosos por grandes media. Este método permite evacuar el hemotórax,
adherencias, pueden ocasionar un hemotórax agudo o cuantificar el volumen de sangre perdido, seguir la evo-
masivo. lución y expandir el pulmón, apoyado por una adecua-
Hemotórax masivo. Consiste en la acumulación da fluidoterapia para la reposición de volumen y
de sangre en la cavidad pleural, entre 30 y 40 % del estabilización hemodinámica y cardiorrespiratoria. Solo
volumen total de sangre del organismo por ser el pul- el 15 % de los pacientes no mejoran y requieren una
món distensible y ofrecer poca resistencia, lo cual pro- toracotomía de urgencia.
voca shock hipovolémico. Además la ocupación del En las situaciones de hipovolemia grave secunda-
espacio pleural, interfiere el retorno venoso y compri- rias a los politraumatizados, la aplicación precoz y agre-
me el pulmón, ocasionando insuficiencia respiratoria. siva de la fluidoterapia es uno de los pilares fundamentales
Las heridas penetrantes del tórax constituyen la causa en el tratamiento inmediato del paciente en situación de
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riesgo, al permitir la reposición de volúmenes y la re- El objetivo de la administración de líquidos será
cuperación del retorno venoso. normalizar el gasto cardiaco, así como mejorar la per-
La actitud del médico ante el politraumatizado gra- fusión tisular. La cantidad y el ritmo de perfusión irán
ve, debe fundamentarse en asegurar un adecuado so- en función del estado hemodinámico del paciente y de
porte vital y evaluar la necesidad de medidas la colocación de los catéteres; es importante conocer
diagnósticas y terapéuticas de emergencia. el concepto de inestabilidad hemodinámica dado como
la necesidad de fármacos ionotrópicos o vasoactivos
(dopamina y noradrenalina fundamentalmente) de ma-
Aspectos fisiopatológicos nera mantenida en algún momento de la evolución, no
La respuesta adaptativa al shock hipovolémico relacionados con sepsis y tras haber realizado un ade-
produce una vasoconstricción con el propósito de cuado relleno vascular (comprobado mediante presión
redistribuir el volumen circulante a los órganos vitales. venosa central).
Sin embargo, existen diferentes umbrales de presión En el traumatismo torácico se indicará la
arterial media (PAM) que garantizan el flujo a estos fluidoterapia teniendo en cuenta el tipo, la etiología, la
duración y la severidad del trauma (estado de la
órganos. El miocardio mantiene capacidad autorregu-
hemodinamia sanguínea).
ladora con valores de PAM entre 40-100 mm Hg. El
El reemplazo de volumen debe iniciarse de forma
sistema nervioso central (SNC) mantiene su presión inmediata cuando existan síntomas y signos de shock
de perfusión cerebral (PPC) en rangos de PAM entre hipovolémico, actuando simultáneamente con la correc-
60-150 mm Hg. El flujo sanguíneo muscular esqueléti- ción de la causa que motiva al mismo. Es preciso tener
co tolera valores de PAM entre 50 y 100 mm Hg; el en cuenta el volumen que precisa el paciente.
riñón, en cambio, preserva el índice de filtración La meta final del tratamiento del shock es salvar
glomerular (IFG) durante el choque compensado, has- la vida del paciente, por lo que todos los conceptos de
ta con niveles de PAM de 75 mm Hg. Todas estas reanimación no tienen sentido si no hay paralelamente
evidencias nos permiten considerar que no es necesa- un intento de pesquisa y corrección de la causa que
rio en un paciente politraumatizado exanguinado llevar, motiva a este. Sin embargo, a corto plazo, el objetivo
con la fluidoterapia enérgica, sus cifras de tensión de la reanimación inicial es restaurar el transporte de
arterial a la normalidad, pues desde el punto de vista oxígeno y la perfusión hacia los tejidos.
fisiológico, si se mantiene una PAM entre 75-80 mmHg, De modo que junto a la reanimación con fluidos es
es posible conservar las funciones de órganos vitales. fundamental el manejo, a la vez, de los eventuales pro-
blemas respiratorios y de vía aérea que puedan existir.
Luego, se intenta estimar las pérdidas sanguíneas para
Indicaciones de la fluidoterapia elevar el nivel de hemoglobina a límites aceptables.
Sin embargo, antes de iniciar con prontitud la repo-
intravenosa sición de fluidos es necesario considerar la presencia
Corrientemente se entiende por fluidoterapia la de un foco hemorrágico no controlado. Está relativa-
corrección de los trastornos hidroelectrolíticos mediante mente claro en la literatura que la reanimación agresi-
la infusión intravenosa de soluciones, con el fin de reva en esta situación puede aumentar el sangramiento y
poner y expandir el volumen vascular y restablecer el la mortalidad. De este modo, en ciertas ocasiones pa-
retorno venoso. reciera aconsejable realizar una reanimación limitada,
Las indicaciones de la fluidoterapia van a ser en sin llevar las cifras de presión arterial a valores norma-
todas aquellas situaciones en las que existe una severa les, hasta lograr el control definitivo de la hemorragia.
alteración de la volemia, del equilibrio hidroelec-trolítico El uso de suero hipertónico en volúmenes pequeños ha
o ambos, y que requieren medidas de actuación urgen- demostrado ser capaz de restaurar el débito cardiaco
tes encaminadas a restaurar la volemia y el equilibrio sin retornar la presión a valores no rmales.
hidroelectrolítico alterado.
Indicaciones principales de la fluidoterapia: Normas generales para el uso
– Hipovolemia. de la fluidoterapia
– Depleción de fluido extracelular. – No existe un protocolo general exacto de
– Depleción acuosa. fluidoterapia, para cada cuadro clínico.
– Depleción salina. – Las pautas de fluidos deben ser ajustadas a cada
– Hipernatremia. caso de forma individual.
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– Pautar líquidos en función del déficit calculado. tisular por hipovolemia pueden desencadenar insufi-
– Ajustar especialmente en situaciones de insuficien- ciencia renal o hepática, respectivamente. La reani-
cia orgánica (insuficiencia cardiaca, insuficiencia mación en ellos es más enérgica y con monitorización
renal aguda, insuficiencia hepática). más estricta.
– Seleccionar adecuadamente el fluido para cada si- Finalmente, es importante evaluar el efecto del
tuación clínica. trauma o de la patología en cuestión sobre la regula-
– Balance diario de líquidos, ajustando según aporte y ción del agua corporal y el comportamiento de los dis-
pérdidas. tintos fluidos.
– Evitar soluciones hipotónicas en situaciones de
hipovolemia por incrementar el volumen extra- Selección de líquidos para reanimación
vascular. Los pacientes con patología neurológica No existe consenso sobre cuáles fluidos deben ser
se comportan como hipotónicos y pueden favorecer empleados en pacientes traumatizados graves, aunque
la aparición de edema cerebral. muchos autores recomiendan el uso balanceado de
– Otro aspecto importante en urgencia es la coloides y cristaloides. Las opciones incluyen en la fase
monitorización de la reposición de volumen en la prehospitalaria el uso de cristaloides (isotónicos e
fluidoterapia intensiva. En estas circunstancias, cree- hipertónicos), utilización de coloides sintéticos (princi-
mos que lo más importante son los parámetros clíni- palmente gelatinas y soluciones de almidón), empleo
cos: conciencia, pulso, presión arterial, perfusión de soluciones transportadoras de oxígeno —que no in-
periférica y diuresis. La monitorización de la presión cluyen sangre o sustitutos de ella— y en la fase hospi-
venosa central se difiere para cuando la situación de talaria utilizar cualquiera de las anteriores más la
emergencia está controlada. Más importante es ca- administración de sangre y sus derivados.
nalizar buenas vías venosas periféricas para infun- El empleo de la fluidoterapia en nuestro medio con-
dir volumen con rapidez. siste en:
– Utilizar en la reanimación de urgencia el uso de
cristaloides como primera línea en la reposición del
El obtener una vía venosa debe ser una maniobra a
volumen extracelular y del volumen intravascular.
realizar rápidamente. Es de elección en los politrauma-
Son baratos, restauran satisfactoriamente el volu-
tizados la canalización de dos vías periféricas con
men intravascular (VIV) y promueven el flujo uri-
catéteres cortos y de grueso calibre que faciliten el
nario.
aporte de grandes volúmenes en poco tiempo y en caso
– No utilizar soluciones hipotónicas (dextrosa al 5 %),
de dificultad se considerará la canalización de un
por favorecer el incremento del volumen
gran vaso a ser posible con un introductor del calibre extravascular.
8,5 French (utilizando la técnica de Seldinger) para in- – Emplear los coloides en caso de sangrado activo
fundir líquidos lo más deprisa posible. cuando el uso de soluciones cristaloides no consigue
El principal objetivo de la reposición con volumen una expansión plasmática adecuada.
es mantener o restaurar la perfusión tisular. Es bási- – Administrar sangre, si hematócrito menor del 30 %.
co comprender que cualquier solución puede lograr
este objetivo y ninguna en especial ha demostrado Cristaloides
disminuir la mortalidad. De este modo, la elección del Los cristaloides son el fluido de reanimación de
agente debe basarse en factores que involucren, ade- primera línea en todos los ambientes clínicos. Indepen-
más del costo y de las características propias del flui- diente de la causa que origina una hipovolemia, ya sea
do, la magnitud y velocidad con que se presenta el absoluta o relativa, los cristaloides pueden iniciarse en
déficit de volumen. forma rápida y segura. Cualquier solución isotónica es
En segundo lugar, es necesario evaluar el tipo de capaz de restaurar el volumen intravascular, de expan-
paciente. Los sujetos sanos, con mecanismos de com- dir el líquido extracelular (LEV) y de mantener o mejo-
pensación intactos, pueden tolerar por períodos más rar el flujo urinario. Los cristaloides, por ser de bajo
prolongados situaciones de hemorragia o hipovolemia costo y no tóxicos en el corto plazo, son el fluido de
y aceptar grandes aportes de volumen. En presencia elección en el tratamiento inicial.
de insuficiencia cardiaca, en cambio, el aporte de volu- – Cristaloides isotónicos:
men debe hacerse en forma mucho más cuidadosa. En • Fisiológico al 0,9 %. Indicado para reponer líqui-
pacientes con deterioro previo de la función renal o dos y electrólitos especialmente en situaciones de
hepática, pequeñas caídas del transporte de oxígeno pérdidas importantes de cloro (ejemplo: estados
Capítulo 3. Hipovolemia. Fluidoterapia en el trauma torácico 25
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hipermetabólicos). Debido a su elevado contenido La reanimación con solución salina hipertónica es
en sodio y en cloro, su administración en exceso eficaz para el tratamiento del shock hemorrágico por
puede dar lugar a edemas y ácidos hiperclorémica, la respuesta rápida con restauración del flujo capilar, lo
por lo que no se indica de entrada y en cardiópatas que evita la hipoxia celular.
e hipertensos. Las indicaciones clínicas de la solución salina
• Solución de Ringer. Parte del sodio del salino es hipertónica son las siguientes:
sustituida por calcio y potasio. Su indicación prin- – Reanimación en el trauma.
cipal radica en la reposición de pérdidas – Reanimación en el quemado en las primeras horas.
hidroelectrolíticas en depleción del espacio – Reanimación en el trauma de cráneo.
extravascular. – Cirugía cardiovascular.
• Solución de Ringer lactato. Contiene además lactato – Reanimación en pacientes con alto riesgo cardiaco.
que tiene un efecto buffer ya que primero es trans-
formado en piruvato y luego en bicarbonato. Usar Los efectos adversos descritos son:
con precaución en pacientes con hepatopatía con – Desequilibrio hidroelectrolítico: hipernatremia e
riesgo de daño cerebral. hiperosmolaridad.
Los sueros fisiológicos y Ringer lactato son los – Hipotensión arterial si la infusión es rápida.
cristaloides más usados en clínica. Si bien este úl- – Hemorragia incontrolable.
timo es ligeramente hipotónico, en la clínica se com- – Deshidratación.
portan y son considerados ambos como líquidos
isotónicos. Al ser infundidos por vía intravascular Todas estas complicaciones son solucionables desde
se produce una rápida distribución en el LEC, au- el punto de vista médico.
mentando tanto el intravascular como el intersti- Se recomienda solución salina al 7,5 %. Se acon-
cio. De este modo, su efecto es transitorio y a las seja monitorizar los niveles de sodio plasmático y la
dos horas no más del 20 % del volumen infundido osmolaridad para que no rebasen de 350 mOsm/L.
se encuentra en el intravascular.
– Cristaloides hipertónicos: Soluciones coloideas
Las soluciones hipertónicas, más recientemente in- Las soluciones coloideas o coloides, también lla-
troducidas en la reanimación, tienen una gran habili- mados expansores del plasma, difunden primariamen-
dad para expandir el volumen de sangre y, por lo te el volumen intravascular por períodos más
prolongados que los cristaloides. La gran ventaja del
tanto, elevar la presión arterial. Pueden ser adminis-
uso de coloides con respecto a los cristaloides está en
tradas como infusiones de pequeños volúmenes en
su mayor capacidad de mantener el volumen
un corto período de tiempo; mejoran la tensión arterial
intravascular.
(TA) con pequeñas cantidades en un corto período
– Son soluciones que contienen partículas de alto peso
de tiempo; disminuyen el edema hístico, la
molecular en suspensión, por lo que actúan como
hemodilución, la hipotermia, aunque no aminoran el
expansores plasmáticos. Estas partículas aumentan
riesgo de resangrado (por aumento de la TA), por lo
la osmolaridad plasmática, lo que hace que se reten-
que han demostrado mejorías en la supervivencia en
ga agua en el espacio intravascular.
relación con las soluciones isotónicas.
– Los efectos hemodinámicos son más duraderos y
La solución salina hipertónica tiene efecto inotrópico
rápidos que los de las soluciones cristaloides.
positivo por el aumento de la osmolaridad plasmática,
– Están indicadas en caso de sangrado activo, pérdi-
la deshidratación del miocito cardiaco, el incremen-
das proteicas importantes o bien cuando el uso de
to del calcio intracelular y la disminución del factor
soluciones cristaloides no consigue una expansión
depresor del miocito.
plasmática adecuada.
Las soluciones hipertónicas producen un desplaza-
– En situaciones de hipovolemia suelen asociarse a los
miento de agua desde el líquido intracelular (LIC) al
cristaloides en una proporción aproximada de tres
LEC, produciendo una mejoría casi inmediata de los
unidades de cristaloides por una de coloide.
parámetros hemodinámicos con menor volumen in-
fundido en comparación con las soluciones
Los coloides los usamos en forma más limitada
isotónicas. Más aún, este efecto puede ser prolon-
debido a su elevado costo.
gado en el tiempo asociando coloides en su adminis- Por mucho tiempo el expansor plasmático más usa-
tración. do fue el plasma fresco congelado, sin embargo, cuando
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se conocieron sus problemas este dejó de ser indicado coagulación, siendo reemplazados por los almidones y
para la expansión del volumen intravascular y, hoy en gelatinas.
día, su uso se limita a defectos hemostáticos. El desa- Si bien el poder oncótico es alto, 1 g de dextrán
rrollo tecnológico permitió la producción industrial de puede retener hasta 30 mL de agua, su duración es
albúmina humana como expansor plasmático, la cual bastante limitada y no va más allá de 3 a 4 h. Después
es considerada el coloide ideal por excelencia debido a de una perfusión de dextrán-40, la mitad es eliminada
su larga permanencia en el intravascular y ausencia de a las 2 h y a las 6 h solo 20 % permanece en el intravascular.
efectos adversos importantes. No obstante, su elevado La dosis máxima de infusión es de 15 mL /kg/día
costo ha llevado al desarrollo de otras macromoléculas (1 000 mL/día). Deben ser suministrados con solucio-
de origen vegetal y animal que son los llamados coloides nes cristaloides.
sintéticos. Estos, a diferencia de la albúmina, son mo- El dextrán también puede producir liberación de
léculas polidispersas, vale decir de diferentes pesos histamina y reacciones anafilácticas severas, fallo re-
moleculares, pero con capacidades oncóticas similares nal, errores en la medición de la glicemia y falsa clasi-
y de bastante menor costo. ficación del grupo sanguíneo.
Las transfusiones de sangre y plasma están indi-
cadas para el tratamiento del shock hipovolémico con
sangramiento importante.
Tratamiento de la hemorragia
torácica y uso de la fluidoterapia
Coloides sintéticos El aporte de grandes volúmenes debe evitarse hasta
Los coloides sintéticos son suspensiones con mo- controlar el sitio de sangrado. Una vez logrado lo ante-
léculas de tamaños y pesos moleculares diferentes. Las
rior el aporte debe ser agresivo para corregir la
sustancias más usadas son las gelatinas, los dextranos
hipovolemia y mejorar la irrigación de órganos no vita-
y los almidones.
les. Los enfermos generalmente están hipovolémicos
– Gelatinas:
Son obtenidas por degradación del colágeno de ori- y con tendencia a la coagulopatía, por lo que todo apor-
gen animal. Por medio de diversos procesos es posible te ha de ser tibio, evitando a toda costa el uso de coloides,
obtener gelatinas fluidas modificadas o gelatinas con ya que en estos casos solo alteran el pH y se traducen
puentes de urea, ambas con peso molecular (PM) pro- en mayor mortalidad al desencadenar la tríada de
medios de 35 000. Su poder oncótico es menor que la coagulopatía, hipotermia y acidosis.
albúmina y su vida media en el intravascular es relati- Se conoce que la fluidoterapia agresiva es causa de:
vamente corta, de 2 a 3 h, siendo eliminadas rápida- – Aumento de la hemorragia con desprendimiento
mente por filtración glomerular. mecánico de los coágulos al aumentar la tensión
Entre los derivados de la gelatina más usado al in- arterial media y el aumento del flujo. Además pro-
troducir estas soluciones fue el Hemoce que ha sido duce coagulopatía por dilución 2-5 y puede reducir
sustituido por gelofundina con menor contenido en Na, el peso del coágulo, así como la polimerización de
K y Ca (mejoría en caso de insuficiencia renal). fibrinógeno.
El uso de las gelatinas es apto para la mayoría de – Su administración vigorosa suele producir hipoter-
las situaciones clínicas que requieran de una reposi- mia.
ción o expansión del volumen plasmático. Si bien su – Los cristaloides isotónicos disminuyen la presión
efecto oncótico es más débil y de menor duración que oncótica del lecho vascular y favorecen el edema
los otros sustitutos plasmáticos, no se le reconocen efec- en los tejidos, lo cual empeora la oxigenación en es-
tos adversos sobre la función renal y coagulación. Por tos y predispone al síndrome compartimental en las
este motivo no existe una dosis máxima que no debe diferentes cavidades corporales, que a su vez es
ser sobrepasada.
causa de la disfunción orgánica múltiple.
– Dextranos:
– La hemoterapia de reemplazo produce coagulopatía
La molécula del dextrán o dextrano es un polisa-
por diferentes mecanismos.
cárido monocuaternario de origen bacteriano. Las prin-
cipales soluciones disponibles son de PM promedio de – Recordar además como complicaciones de la
70 000, 60 000 o 40 000, esta última es la más usada en fluidoterapia intravenosa:
nuestro medio (dextrán-40). Su uso como expansor del a) Derivados de la técnica:
plasma va en franca disminución debido a sus efectos • Flebitis.
adversos, principalmente aquellos relacionados con la • Extravasación.
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• Embolismo gaseoso. – Evacuar la sangre acumulada en la pleura y expan-
• Neumotórax. dir el pulmón con la colocación de una sonda
b) Derivados del volumen prefundido: intercostal gruesa (pleurotomía).
• Insuficiencia cardiaca. – En urgencias para el tratamiento del shock una vez
• Edema agudo del pulmón. controlado el sangramiento torácico se usa la
• Edema cerebral. fluidoterapia con una carga inicial de solución salina
0,9 % o Ringer lactato de 1 000-2 000 mL
Es en sí misma un predictor independiente de (cristaloides) o 20 mL/kg en niños. Junto a la reani-
morbilidad y mortalidad. La transfusión de glóbulos ro- mación con fluidos es fundamental el manejo simul-
jos se ha mostrado como un factor de riesgo indepen- táneo de los eventuales problemas respiratorios y de
diente para el desarrollo de disfunción múltiple de vía aérea que puedan existir.
órganos (DMO) después de un trauma. – Cuando no se obtenga ninguna respuesta a la carga
Nuestra conducta en la reanimación de urgencia inicial de 2 000 mL de cristaloides, debemos plan-
torácica por hipovolemia es el uso de cristaloides como tearnos la posibilidad de una pérdida persistente de
primera línea en la reposición del volumen extracelular sangre.
y del volumen intravascular y es mejor tolerado una – Si no hay respuesta debemos:
vez controlada la situación del sangramiento, estos son • Iniciar coloides como gelofundina.
baratos, restauran satisfactoriamente el volumen • Fármacos vasoactivos como dobutamina y
dopamina (si se precisa dopamina la dobutamina
intravenoso y promueven el flujo urinario.
será por vía central). El uso de estos en presencia
Se iniciará la perfusión de volumen a un ritmo
de hipovolemia está contraindicado, pueden ser re-
de 1 000 cc en 10 min y si no hay mejoría se pasarán
queridos después del control de la hemorragia. La
otros 500 cc en 5 min más, a partir de ese momento se
administración de inotropos y drogas vasoactivas
valorarán las necesidades de volumen pasando sola-
en pacientes hipovolémicos, quienes ya presentan
mente una cantidad ajustada para cada situación. Si se
vasoconstricción máxima solo se traduce en hipoxia
estabiliza se mantendrá una perfusión de 50 cc/h para miocárdica profunda y fallo de bomba).
adultos. – Transfundir sangre si hematócrito < 30 %.
En caso de hemorragia masiva no controlada en – Valorar respuesta hemodinámica dependiendo de la
trauma penetrante, reposición de fluido mínima ne- severidad del estado clínico en el paciente (horaria,
cesaria para mantener al paciente alerta con TAS: cada 2-4 h), con monitoraje de:
80-90 mmHg. • Signos clínicos: diuresis (todo flujo menor que
El protocolo de fluidoterapia más aceptado en la 0,5 mL/kg/h es considerado oliguria, siendo la pro-
hemorragia torácica sería: ducción normal de 1-1,5 mL/kg/h). La oliguria indica
– Colocación del enfermo lesionado consciente en “po- hipotensión, la anuria con presión menor que
sición de shock”. 60 mm Hg propia de pacientes en shock); frecuen-
– Suministrar oxígeno mediante respiración boca a cia cardiaca (numero y fuerza de las pulsaciones
boca, boca a tubo, catéter, máscara con bolsa o un por monitor, ECG); presión arterial (tensión arterial
ventilador. Ventilación con presión positiva, si ocu- 80-90 mm Hg), temperatura y nivel de conciencia.
rre paro o insuficiencia respiratoria. • Datos de laboratorio: hemograma, grupo sanguí-
– Control de hemorragias mediante compresión exter- neo y factor Rh, glicemia, creatinina, ionograma,
na y elevación de miembros. gasometría arterial, osmolaridad plasmática.
– Evaluación de los pulsos (el paciente hipovolémico • Monitorización invasiva: presión venosa central,
puede no tener pulsos femoral y radial). este parámetro nos informa sobre la precarga
– Canalizar dos vías periféricas para la reposición de ventricular derecha. Su valor normal oscila entre
volumen y el monitoraje hemodinámico además nos 8-12 cm H 2O.
permite realizar una extracción de analítica sanguí-
nea completa (grupo sanguíneo, Rh, HB, hematócrito, En la tabla 3.1 se expone la clasificación de las
leucograma, química sanguínea, ionograma, pérdidas sanguíneas y el manejo del shock según la
hemogasometría y otros). gravedad, propuesta por el Colegio Americano de Ci-
– El abordaje venoso profundo se difiere para cuando rujanos.
la situación de emergencia está controlada y será de La diferenciación del shock hipovolémico en cua-
mucha utilidad para medir la presión venosa central tro clases diferentes según el volumen de pérdidas, nos
PVC. orienta en la reposición de volúmenes.
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Tabla 3.1. Clasificación del shock hemorrágico basada en el volumen de sangre perdido y las manifestaciones clínicas
Grado de
hemorragia Grado I Grado II Grado III Grado IV
Pérdidas (mL) < 750 mL 750-1 500 mL 1 500-2 000 mL + de 2 000 mL

Pérdidas (%) < 15 % 15-30 % 30-40 % + de 40 %
Frecuencia del pulso < 100 > 100 > 120 > 140
Tensión Normal o aumentada Disminuida + Disminuida +++ Disminuida
Lleno capilar Normal Enlentecido + Lento ++ Lento
Frecuencia respiratoria 14-20 20-30 30-40 > 35
Diuresis (mL/h) 30 mL o más 20-30 mL 5-15 mL Anuria
SNC Ansiedad leve Ansiedad Ansiedad y Comatoso
moderada confusión
Manejo del shock según gravedad:
Grado I. Aportar de 1 000-2 000 mL de cristaloides – Los cristaloides ofrecen mejores oportunidades que
Grado II. 300 mL de cristaloides por cada 100 cc los coloides y destaca el uso de las soluciones
de sangre perdida hipertónicas.
Grado lII. Tratamiento con cristaloides y sangre total – Se destaca el uso de las soluciones hipertónicas en
Grado IV. Tratamiento con cristaloides y sangre total la reanimación con solución salina hipertónica en la
urgencia torácica con shock hemorrágico, por la res-
En resumen podemos decir que no existe consen- puesta rápida con restauración del flujo capilar, evi-
so sobre cuáles fluidos deben ser empleados en pa- tando la hipoxia celular y restablecer el control
cientes traumatizados graves, aunque muchos autores hemodinámico.
recomiendan el uso balanceado de coloides y – Las transfusiones de sangre y plasma están indica-
cristaloides, pero queda claramente definido que: das para el tratamiento del choque hipovolémico con
– En la reanimación de urgencia torácica por sangramiento importante.
hipovolemia, el uso de cristaloides debe ser utilizado – En el paciente moribundo o con rápido y progresivo
como primera línea en la reposición del volumen deterioro hemodinámico se debe realizar una reani-
mación vigorosa.
extracelular y del volumen intravascular.
– La fluidoterapia de reanimación convencional tiene
consecuencias negativas (al intentar mantener la TA Bibliografía
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– Una adecuada reposición de volumen se obtiene uti- Clin North Am. 2007; 87:55.
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CAPÍTULO 4
SONDAS TORÁCICAS Y DRENAJE DE LA CAVIDAD PLEURAL

Dr. Carlos Morejón Pozo
La apertura de la cavidad torácica constituye por les de clorhidrato de polivinilo, elastómero de silicona y
sí sola una intervención quirúrgica con repercusión la silicona.
sistémica. El 40 % de todos los pacientes politrauma- Características de los tubos torácicos:
tizados tienen trauma de tórax y de ellos el 85 % tiene – La escala francesa se refiere al diámetro del tubo
como tratamiento la colocación de un tubo torácico de en milímetros desde 8-40 French. La longitud pro-
drenaje unido a un sistema de aspiración, siendo su medio de las sondas debe ser de 50 cm de longitud,
objetivo evacuar aire o líquido de la cavidad pleural, lo deben estar estériles, ser flexibles y no trombo-
que promueve la reexpansión pulmonar y se restaura génicos.
la presión intrapleural negativa. – El extremo proximal está fenestrado.
En los Estados Unidos se usan anualmente 1 330 000 – El tamaño en un principio era muy amplio entre 6 y
tubos torácicos, con un coste total de 10,6 millones de 40 French (3 F = 1 mm), con incrementos de 2 en 2.
dólares (datos de 1995) y 60 millones por los equipos – En el adulto los números más usados son 28, 3 2 y
de aspiración. 36 F y en niños 16, 20 y 24 F.
El inicio de las intervenciones torácicas estuvo en-
torpecido por la evacuación del contenido del espacio
La evolución de las sondas y sistemas de drenaje
pleural, en particular, el aire que conduce al colapso
abrieron el camino para mejorar la morbimortalidad en
pulmonar, debido a la presencia del neumotórax, enti-
la cirugía torácica, complementando el posoperatorio.
dad que se conoce antes del siglo V a.n.e., y que moti-
La discusión sobre estos temas se mantiene hasta nues-
vó el retardo del desarrollo de la misma.
tros días, lo que nos motivó a mostrar nuestras expe-
En 1867 Hillier realiza la apertura de las cavidades
bajo agua y Playfair en 1872 plantea los fundamentos riencias. La colocación de tubo de drenaje torácico, el
en la utilización del sello de agua, criterios que le per- retiro y los sistemas de aspiración están asociados en-
mitieron a Hewett en 1876 introducir los sistemas de tre 15 al 25 % de complicaciones de la cirugía torácica
drenaje torácico continuo con sello de agua. Gotthard general y el 35 % en los pacientes con trauma de tó-
Bülau (1835-1900), médico de Hamburgo, comenzó a rax. No hay contraindicación para la inserción de tu-
emplear de forma sistemática el drenaje torácico, para bos de drenaje torácico, debiendo tener precaución en
el tratamiento de los empiemas. Este procedimiento los enfermos con trastornos de la coagulación o que
sufrió una nueva modificación en 1910 por Robinson, tomen anticoagulantes.
quien le añadió succión al drenaje usando bombas de Su objetivo de utilización es el drenaje de secre-
vacío para evacuar el contenido del espacio pleural en ciones o fluidos (facilita la hemostasia), la salida de
la lucha y evitar el colapso pulmonar al abrir el tórax. aire (facilita la aerostasia), permitir la reexpansión
Los tubos torácicos han evolucionado desde el pri- pulmonar hasta lograr la completa aposición de las su-
mitivo tubo de caucho usado a finales del siglo XIX, los perficies de las pleuras visceral y parietal y controlar el
tubos de plástico introducidos en 1961, hasta los actua- espacio pleural.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Las indicaciones del uso de sondas pleurales son En nuestra experiencia en el neumotórax espontá-
las siguientes: neo que no logramos la reexpansión antes de las 72 h
– Neumotórax. es preciso determinar si existe un problema en el siste-
– Hemotórax. ma de aspiración, en las sondas o una causa interna
– Derrame pleural sintomático. que mantenga el colapso pulmonar. De cambiar la son-
– Empiema. da debe utilizarse una de mayor grosor.
– Derrame paraneumónico complicado. Los tubos de tórax se conectan a -20 cm de aspi-
– Quilotórax. ración en el día de la cirugía y al primer día del
– Esclerosis de derrames malignos recurrentes. posoperatorio se coloca bajo sello de agua, así perma-
– Posoperatorio cirugía torácica. necerán a menos que presente un neumotórax sinto-
– Resecciones de tumores mediastinales. mático o un enfisema subcutáneo clínicamente
– Intervenciones quirúrgicas esofágicas. significativo.
Si después de la pleurotomía y al comprobar su
Desventajas de su utilización: adecuado funcionamiento, persiste la fuga aérea o no
– Son dolorosos.
hay reexpansión pulmonar completa, está indicada la
– Provocan irritación pleural que se traduce en
toracotomía abierta o la videotoracoscopia.
hipoventilación pleural y atelectasia.
En los casos de neumotórax recidivante la conduc-
– Predispone a la aparición de infecciones respirato-
ta debe ser más agresiva incluyendo la eliminación del
rias.
– Requieren mayor consumo de analgésicos. factor causal acompañado de un método de abrasión
– Cuando se colocan en el mediastino pueden produ- pleural o pleurectomía parietal.
cir arritmias, lesión de injertos coronarios o estruc-
turas adyacentes. Bullas enfisematosas
En la cirugía de las bullas enfisematosas es impor-
tante prevenir las posibles fugas, con el uso sistemáti-
Comentarios particulares co de engrapadoras mecánicas en las comunicaciones
de las afecciones bronquiales con presillas mayores que 4,5 mm; la utili-
zación de diferentes procedimientos para lograr la ad-
hesión precoz de la pleura visceral a la pared torácica
Neumotórax
y utilizar sondas gruesas superior a 18 mm, en número
La pleurotomía con tubo de drenaje torácico co- de dos (una superior que debe llegar al vértice y una
nectado a un sello de agua o a un sistema de aspira- posterior que recoja el líquido que se acumula próximo
ción, es el estándar de tratamiento de todos los al diafragma), estas sondas deben mantenerlas permea-
neumotórax con colapso pulmonar moderado o masi- bles conectadas a un correcto sistema de aspiración.
vo. El sistema de aspiración debe ser siempre median- De ser favorable la evolución del paciente con
te equipos intermitentes hasta lograr pegar el pulmón a reexpansión total del parénquima pulmonar, debe reti-
la pared. La pleurotomía colocada en el segundo o ter-
rarse primero la sonda superior y al día siguiente la
cer espacio intercostal línea media clavicular es sufi-
segunda. El sistema de aspiración es un tema muy dis-
ciente en más del 80 % de los neumotórax sin otras
cutido, si debe usarse un sistema de aspiración intermi-
intervenciones. Para evitar la obstrucción de las son-
tente o el sello de agua, en nuestra experiencia lo más
das debemos evitar sondas demasiado finas y realizar
el ordeño sistemático de la misma. Los tubos pleurales importante es lograr una extubación precoz y determi-
de pequeño calibre (CPPC) son utilizados en el nar la magnitud de las fugas, en dependencia de estas
neumotórax espontáneo primario (de preferencia en el establecemos el sistema a utilizar. En general es prefe-
primer episodio) y el neumotórax iatrogénico por rible el uso de equipos de sello de agua y dejar la aspi-
toracocentesis o cateterismo venoso profundo, nunca ración intermitente solo en presencia de fugas
en un neumotórax traumático. Estos son más fáciles significativas, según Cerfolio superior al grado II de su
de colocar, acortan el tiempo de estancia hospitalaria, clasificación, o utilizar de inicio equipos de aspiración
son menos traumáticos, menos dolorosos y permiten la intermitentes y cambiar posteriormente a un sistema
deambulación del paciente. Con el uso de sondas grue- de sello de agua (Figs. 4.1 y 4.2).
sas aumentan las complicaciones sépticas del espacio En presencia de lesiones pulmonares enfisematosas
pleural y se incrementa el riesgo de puncionar órganos bullosas bilaterales se han estandarizado las resecciones
intra e infratorácicos. simultáneas y bilaterales mediante videotoracoscopia
Capítulo 4. Sondas torácicas y denaje de la cavidad pleural 33
ERRNVPHGLFRVRUJ
En general es más aceptado el sistema de sello de
agua de manera sistemática, adicionándole la aspira-
ción directa diaria incluso en el manejo de la fuga aé-
rea grado I a III de la clasificación de Cerfolio. En la
prevención de las fugas aéreas se han recomendado el
uso de engrapadoras mecánicas, el cierre de las pleuras
mediastínica y la eliminación del sistema de aspiración
a presión negativa.
Supuración pleural
En las supuraciones pleurales uno de los principios
Fig. 4.1. Sistema de aspiración intermitente.
esenciales del tratamiento es el drenaje del espacio
pleural, hecho descrito desde la antigüedad por
Hipócrates, conocido médico griego de la Edad
Media, padre de la medicina, nacido en 460 a.C. en la
isla de Cos (mar Egeo), y que murió en el año 377 a.C.
en Larisa, Tesalia, quien fue el primero en canula r el
espacio pleural y evacuar una colección séptica (Fig. 4.4).
Fig. 4.2. Sello de agua.
o esternotomía media, en estos casos deben ponerse

sondas superiores a 18 mm en ambos espacios pleurales
(Fig. 4.3), que deben retirarse entre los 5 y 6 días del
posoperatorio en dependencia de la complicación más
común de esta intervención, que son las fugas aéreas.
De existir pequeñas fugaz está demostrado que estos
pacientes pueden egresar del hospital con dispositivos
de drenaje ambulatorios a pesar de tener una discreta
pérdida aérea después del cuarto día posoperatorio, el
medio más usado es la válvula de Heimlich.
Fig. 4.4. Hipócrates.
En la etapa exudativa es factible el drenaje del es-

pacio pleural a través de una aguja gruesa (toraco-
centesis), que permite evaluar las características del
líquido. Si este se reacumula o no puede evacuarse
completamente, se efectúa pleurotomía mínima en el
sitio de mayor declive con sondas gruesas, mayores
que 18 mm. El equipo de aspiración puede ser alterna-
tivo según las necesidades del enfermo. Este método
Fig. 4.3. Sondas en ambos hemitórax. se puede combinar con lavados continuos del espacio
ERRNVPHGLFRVRUJ
pleural con soluciones salinas y sustancias fibrinolíticas En las resecciones parciales se debe aspirar me-
como la estreptoquinasa. diante equipos de aspiración intermitente en la primera
En la fase fibrinopurulenta es de elección el drena- fase y valorar después el sello de agua. En las
je inicial con sondas gruesas número 22, que permitan resecciones segmentarias, menores (atípicas) y del ló-
el paso de un material más denso, combinando con la- bulo medio se prefiere el uso de una sola sonda, en el
vado pleural; otra alternativa es la ventana pleurocutánea caso de las lobectomías y bilobectomías es preferible
o toracoscopia, método realizado inicialmente por utilizar dos sondas torácicas una anterior en el vértice
Elloesser en 1935. En el paciente geriátrico por el de- y una posterior cercana al diafragma, aunque hay es-
terioro de sus funciones esenciales la evacuación de tudios actuales que no han encontrado diferencias sig-
una colección purulenta es una prioridad, con la nificativas entre el uso de uno o dos tubos de drenajes
factibilidad de realizarla con anestesia local. después de lobectomías o bilobectomías; en relación
De avanzar el proceso a etapas crónicas, emplea- con los resultados posoperatorios, preferimos utilizar
mos las técnicas de decorticación clásica y tardía uti- dos tubos uno ubicado ápico-posterior y el otro ápico-
lizando dos sondas torácicas gruesas mayores que 24 mm anterior. La anterior la colocamos en el vértice para el
con un sistema de aspiración, primero con aspiración aire y la posterior cuya finalidad es extraer líquido la
intermitente continua y presión controlada y después colocamos de forma que el último orificio quede en el
con un sello de agua. mismo seno costofrénico. Para lograr este objetivo nos
auxiliamos de una pinza de mixter colocada por debajo
Resecciones pulmonares por tumores del útimo orificio, al traccionar de la sonda la pinza choca
con el diafragma quedando el último orificio en la posi -
En las resecciones pulmonares existen dos perío- ción requerida, es importante fijar las sondas inmedia-
dos importantes de aparecer las complicaciones: el tamente después de colocadas para impedir su
sangramiento y el fallo cardiorrespiratorio, en particu- desplazamiento. Las sondas a utilizar deben ser tubos
lar las arritmias, que son frecuentes en las primeras blandos de 28 F.
horas y, después los problemas de la reexpansión En el caso de la neumonectomía no es necesario
pulmonar. dejar sondas de drenaje siempre que la hemostasia sea
Al culminar el transoperatorio debemos tratar de buena, de dejarla debe ser una sola conectada a un
lograr la reexpansión pulmonar en el salón de opera- sello de agua (Cuadro 4.1). Los objetivos de dejar una
ciones, contribuye a este objetivo la maniobra de su- sonda torácica serán ser testigo sensor y alertar sobre
mergir las sondas torácicas bajo agua y solicitando la hemorragias en el posoperatorio, detectar complicacio-
cooperación del anestesista sincronizar la apertura de nes del muñón bronquial y esperar que se estabilice el
las pinzas puestas en las sondas al realizar este la insu- mediastino. Es prohibitivo el uso de aspiración intermi-
flación, esta maniobra es vital para una evolución tente, debiéndose conectar a un sello de agua.
satifactoria (Fig. 4.5), otro elemento importante es la En las lobectomías o bilobectomías se deben uti-
extubación precoz con un apoyo ventilatorio acorde con lizar dos sondas y en las resecciones atípicas o
las posibilidades del enfermo. segmentarias una sola sonda (ver Cuadro 4.1).
La mayoría de los pacientes a los que se les prac-
tica una resección pulmonar pueden ser extubados in-
mediatamente en el salón de operaciones, ir
directamente a sala o necesitar cuidados progresivos
mínimos, y ser egresados en el día 3 ó 4 del posoperatorio
con una morbilidad y mortalidad aceptables de acuer-
do con las normas internacionales (ver Cuadro 4.1).
Las complicaciones relacionadas con la inserción
de los tubos torácicos de drenaje son (Figs. 4.6 y 4.7):
– Laceraciones pulmonares con hemotórax o neumo-
tórax.
– Lesión del paquete vasculonervioso.
– Colocación subcutánea del tubo.
– Colocación intraabdominal, pudiendo quedar en ab-
domen libre, intrahepática, intraesplénica o intra-
Fig. 4.5. Sonda sumergida bajo agua, obsérvese el burbujeo. gástrica.
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Cuadro 4.1.
Procedimiento Observaciones
Lobectomía  Alertar sobre hemorragias en el posoperatorio.

bilobectomía
(Dos sondas)  Detectar complicaciones del muñón bronquial.
 Control del espacio pleural.
Neumonectomía
(Una o ninguna sonda)  Alertar sobre hemorragias en el posoperatorio.
 Detectar complicaciones del muñón bronquial.
 Esperar que se estabilice el mediastino.
·
Lobectomía media  Alertar sobre hemorragias en el posoperatorio.
Resecciones atípicas
(Una sonda)  Detectar complicaciones del muñón bronquial.
 Control del espacio pleural.
· ·
A B C
Fig. 4.6. A. Incisión en la piel previa a colocar la sonda torácica. B. Fijación correcta de la sonda torácica. C. Forma correcta de fijar la sonda.
– Pérdida de las referencias anatómicas quedando el – Infecciones.

tubo paraesternal, dorsal o transmamaria. – Enfisema subcutáneo.
– Colocación del tubo de forma directa sin buscar la – Salida accidental del tubo por fijación inadecuada a
oblicuidad del trayecto. la piel.
– Edema pulmonar. – Orificios (fenestración). Fuera de la cavidad pleural.
ERRNVPHGLFRVRUJ
resección pulmonar, después de no presentarse fuga
aérea cuando el ritmo de drenado sea menor o igual
que 150-200 mL en 24 h.
Aunque se plantea que no es imprescindible reali-
zar una radiografía de tórax inmediatamente después
de retiradas las sondas, creemos que es preferible te-
ner una imagen radiográfica lo más temprano posible.
En relación con la forma de retirar las sondas, el
procediminto se puede realizar al final de la inspiración
o la espiración con resultados similares, algunos ciruja-
nos prefieren retirarlos en cualquier situación pero siem-
pre bajo aspiración.
A En general la curugía pulmonar ha disminuido la
morbilidad y mortalidad debido a la conjugación de
multiples factores como son: la profilaxis antimicrobiana,
el perfeccionamiento de la técnica anestésica con anal-
gesia peridural y extubación orotraqueal precoz en el
salón de operaciones, el balance hidrolectrolítico ade-
cuado, la movilización temprana del enfermo, el mane-
jo del dolor torácico posoperatorio y la fisioterapia
respiratoria oportuna, lo que permite reducir la estadía
en cuidados intensivos.
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Es un criterio aceptado internacionalmente que las Brunelli A, Monteverde M, Borri A, Salati M, Marasco RD, Al
sondas de drenaje se deben retirar al comprobar la Refai M. Comparison of water seal and suction alter pulmonary
expansión pulmonar y la ausencia de fluidos en la cavi- lobectomy: A prospective, randomized trial. Ann Thorac Surg.
dad torácica, hasta hace una década se consideraba 2004; 77:1932-7.
Brunelli A, Monteverde M, Borri A, Salati M, Marasco RD,
como cantidad límite de líquido drenado por las sondas Fianchini A. Predictors of prolonged air leak after pulmonary
diariamente para retirarlas 30 mL o menos. Las com- lobectomy. Ann Thorac Surg. 2004; 77:1205-10.
plicaciones relacionadas por la persistencia de estos Brunelli A, Sabbatini A, Ximue F, Refai MA, Salati M, Marasco R.
drenajes torácicos por sonda que oscilan entre el 9-21 %, Alternate suction reduces prolonged air leak after pulmonary
en particular la aparición de empiemas y lesiones lobectomy: a randomized comparison versus water seal. Ann
Thorac Surg. 2005; 80:1052-5.
pulmonares, aumentando el tiempo de hospitalización Brunelli A, Ximue F, Refai M, Salati M, Marasco R, Sabbatini A.
de los enfermos condicionó múltiples estudios para ana- Air leaks after lobectomy increase the risk of empyema but not
lizar el momento ideal para retirar el drenaje, en la ac- of cardiopulmonary complications: a case-matched analysis.
tualidad se prefiere retirar las sondas después de una Chest. 2006; 130:1150-6.
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ERRNVPHGLFRVRUJ
CAPÍTULO 5
HERRAMIENTAS AUTOMÁTICAS DE SUTURA Y CORTE

EN CIRUGÍA TORÁCICA
Dr. Eduardo Molina Fernández
La sutura mecánica es el método de cerrar o anasto- situaciones, ni por todos los cirujanos, ni para todas las
mosar tejidos blandos, la cual se hace semiautomática enfermedades. Las grapadoras mecánicas proporcio-
con un aparato grapeador, activado por la mano del nan la misma distancia entre grapas, la misma presión
cirujano. entre los tejidos y la anastomosis siempre se realiza de
la misma forma.
¿Cuáles fueron los objetivos y aportes de los ins-
Antecedentes trumentos de sutura mecánica?
Existieron múltiples procedimientos que se apoya- – Mayor rapidez de ejecución.
ron en principios parecidos, como usar las mandíbulas – Mayor facilidad.
de hormigas (Fig. 5.1). Abulcasis: Deinde agrega duo – Mayor seguridad.
labia vulneris et pone fornicam unam ex eis que – Mayor asepsia.
habetant os operatum super duo labia vulneris. – Menor pérdida de sangre.
Con la misma idea, se utilizaron placas de corcho – Evita siembras peritoneales de células neoplásicas.
de 6 mm de ancho, atravesadas por alfileres que se – Llega a lugares donde la anastomosis o el corte y
ensamblaban a lo largo de una herida longitudinal sutura serían imposible sin su uso.
(Béranguer-Féraud, 1869) y clips metálicos usados por
Bobrick, de Berlín, en 1850.
Los instrumentos de sutura mecánica no necesitan Etapas del desarrollo histórico
de un cirujano especialmente virtuoso, pero es imposi-
ble que los puedan utilizar cirujanos no entrenados. Precursores
Estos instrumentos no pueden ser usados en todas las El desarrollo histórico de las herramientas mecáni-
cas de sutura y corte está enmarcado en tres etapas.
Existen algunos precursores, todos con aplicación en
la cirugía digestiva y no en la cirugía torácica general;
los instrumentos utilizados en esta esfera correspon-
den a la segunda y tercera etapas de su desarrollo. Se
mencionan por su interés histórico:
– Instrumentos de sutura propiamente dichos para fa-
cilitar la sutura manual: la pinza de Donati (duode-
no), la pinza de Holdin y la pinza de Vendelle, para
sutura aséptica de muñón duodenal (Fig. 5.2).
– Instrumentos de sutura propiamente dichos para rea-
lizar sutura mecánica (sutura total del estómago so-
lamente): Florian Hahn, Hümér Hültl, Hültl-Fisher,
Fig. 5.1. Uso de hormigas para sutura. De Petz Friedrich, Simen, Sandor y Neufer.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Fig. 5.2. Pinza de Donati de igual principio a los instrumentos de
Holdin y Vendelle.
Fig. 5.4. Víctor Fisher (1858-1937). Presidente de la Empresa Fisher

La primera etapa del desarrollo histórico de estos & Tarsa, Budapest.
instrumentos tiene como protagonista al profesor Hümér
Hültl, jefe de los hospitales San Roque y San Esteban,
ambos en Budapest, que diseñó la primera grapadora
mecánica a principios del siglo XX, la que fue presenta-
da en la Sociedad Húngara de Cirugía, siendo su ma-
nejo complejo debido a que se tardaba 2 h en ser
cargada y pesaba 2,5 kg. La tracción se realizaba con
una cadena de bicicleta y el primer prototipo se realizó
uniendo las ideas de Hültl (Fig. 5.3) con las de Víctor
Fisher (Fig. 5.4), que era fabricante de instrumentos,
es conocida como grapadora de Fisher-Hültl, produ-
ciendo la segunda versión en 1909 (Figs. 5.5 y 5.6). De
esta primera versión se mantienen con vigencia en dos
características: el cierre de grapas perfecto en forma Fig. 5.5. Primer modelo Fisher-Hültl.
de B y la utilización de material inerte metálico.
Fig. 5.6. Segundo modelo Fisher-Hültl.
En 1920, Aladar Von Petz, discípulo de Hültl pre-

sentó un nuevo modelo más sencillo y menos pesado
que los de Fisher-Hültl, alcanzando este equipo gran
Fig. 5.3. Hümér Hültl (1868-1940). popularidad (Fig. 5.7).
ERRNVPHGLFRVRUJ
– Los resultados debían producir menos trauma que la
sutura manual.
Según los criterios de Hardy en 1990 y Moran en

1996 estos instrumentos tenían que cumplir los siguien-
tes funcionales:
– Tener un mecanismo para insertar la sutura.
– Tener un sistema de fijación para que el aparato su-
jete el tejido a suturar.
– Tener un sistema de conducción o traslado de las
grapas hasta el tejido.
Fig. 5.7. Modelo creado en 1920 por Aladar Von Petz (1888-1956).
Otros autores como Nakayama, Frederich, Sandor

y Tomada contribuyeron al desarrollo de esta etapa ini-
ciada por Hültl, preparando el camino para el inicio de
la segunda etapa liderada por las repúblicas de la anti-
gua Unión Soviética, donde aparecen instrumentos es-
pecíficos para utilizar en la cirugía torácica general.
Aportes de las repúblicas de la antigua Fig. 5.8. UKL-40.

Unión Soviética
Esta etapa comienza a inicios de la Segunda Gue-
rra Mundial por la necesidad de preparar rápido ciruja-
nos que fueran capaces de resolver en forma adecuada
y eficiente los problemas urgentes de los heridos en el
campo de batalla, su mayor auge se alcanza en la dé-
cada de 1950, con un papel relevante en esta labor el
Instituto Sklifosovski de Cirugía de Urgencias de Mos-
cú y otros institutos de Leningrado y Kiev.
En esta época se desarrollan en Moscú grapadoras
para suturas de corneas, suturas vasculares, reseccio-
nes torácicas y abdominales y para osteosíntesis. Las
grapas utilizadas eran de tantalio y acero inoxidable
con el mismo diseño en forma de “B”. Fig. 5.9. PKS-60.
La serie de grapadoras denominadas UKV para
cirugía pulmonar, insertaba una fila de grapas con el Esta etapa representó un salto cualitativo y cuanti-
modelo UKV-25 y dos filas de grapas con el modelo tativo no solo en la diversidad de instrumentos y sus
UKV-40. Posteriormente surgió la serie UKL con igua- variantes de aplicación, sino en la facilidad de su uso,
les propósitos, pero pequeñas diferencias de diseño así como proponer diseños más ergométricos y aunque
(Fig. 5.8). La PKS-25 es una grapadora circular para
comparados con los modelos actuales parezcan atra-
anastomosis esofagoyeyunales (Fig. 5.9) y es precur-
sados, desempeñaron un importante papel en ese mo-
sora de la pistola SPTU para el mismo fin.
mento preparando condiciones para el desarrollo actual.
Los instrumentos diseñados en esta época debían
cumplir los siguientes principios:
– Las intervenciones realizadas con los aparatos de
Desarrollo de la tercera etapa
sutura mecánica debían tener un resultado igual o Mark Ravitch, cirujano norteamericano de origen
superior a la sutura manual. ruso, del Hospital John Hopkins de Baltimore, viajó a la
– Los resultados deberían ser en gran parte, indepen- Unión Soviética en 1958, comisionado por el Consejo
dientes de la habilidad del cirujano. Nacional de Investigaciones de Estados Unidos para
Capítulo 5. Herramientas automáticas de sutura y corte en cirugía torácica 41
ERRNVPHGLFRVRUJ
conocer de cerca la experiencia soviética con las – TA55 (toracoabdominal 55 mm).
grapadoras mecánicas. N. M. Amosov del Instituto de – EEA (End to End Anastomosis: anastomosis tér-
Cirugía Torácica de Moscú mostró a Ravitch su serie mino-terminal).
de 200 resecciones pulmonares realizadas mediante – CEEA (anastomosis término-terminal curvo).
suturas mecánicas, sin hemorragias tardías, ni compli- – Premium CEEA (yunque desechable).
caciones mayores imputadas a la grapadora utilizada.
– Premium Plus CEEA (modificación con yunque móvil
Ravitch quedó muy impresionado y adquirió una
grapadora para sutura pulmonar modelo IKV-40 por que gira en posición horizontal cuando se dispara).
440 rublos y se la llevó a Estados Unidos (este equipo – TEA (Toraco and anastomosis ).
reproduce perfectamente la técnica de la sutura ma-
nual del muñón bronquio a puntos separados a través Clasificaciones
de dos filas paralelas de grapas). Se pueden clasificar según los criterios que siguen:
A su regreso a Estados Unidos Ravicht comenzó 1. Configuración de la línea de grapado:
un programa de investigación en sutura mecánica, con
– Líneas.
el objetivo de mejorar los defectos de los equipos so-
viéticos, que aunque eficaces eran pesados y comple- – Circulares.
jos de manejar y cargar las grapas, requiriendo 2. Posibilidad de cortar el tejido:
desmontar parcialmente el instrumento. Mark Ravicht – Grapadoras.
se asoció a la industria norteamericana de material qui- – Cortadoras.
rúrgico denominada US Surgical Corporation , sur- 3. Lugar de aplicación:
giendo la USSC, la que modificó las grapadoras rusas – Internas.
al simplificar su funcionamiento y desarrolló los cartu- – Piel.
chos precargados e intercambiables, con lo que se es-
tablecieron modelos diferentes para situaciones Modo de uso (ambas pueden ser
específicas. recargables o no)
Otras compañías se incorporaron a la fabricación
y desarrollo de las grapadoras, esto permitió su exten- – Reesterilizable.
sión, estimándose que a finales del siglo XX se habían – Desechable.
beneficiado más de 500 millones de personas con es-
tas tecnologías (Fig. 5.10). Clasificación de grapadoras
No estaría completo este recuento histórico o ca-
recería de actualidad si no mencionamos el impacto de
(McGuire, 1997)
las técnicas de videocirugía y las técnicas quirúrgicas 1. Grapadoras simples:
endoscópicas, las que son posibles gracias a la existen- – Lineales o rectas.
cia de un instrumental especializado, dentro de los que – Flexibles/articuladas.
destacan las herramientas automáticas de sutura y corte. 2. Grapadoras/cortadoras, lineales o rectas.
3. Grapadoras/cortadoras circulares.
4. Grapadoras para ligaduras.
5. Grapadoras de piel.
De todos los grupos de grapadoras profundizare-

mos en las que tienen aplicación en la cirugía torácica
general (Fig. 5.11).
Grapadoras simples (lineales o rectas)
Fig. 5.10. Grapadora moderna. Aplicaciones fundamentales

Se usan para cerrar órganos internos previa sec-
ción, o cerrar las enterostomías tras la creación de una
anastomosis. Se pueden usar en diferentes tejidos, por
Nomenclatura y abreviaturas lo que se dispone de diferentes tamaños y diámetros
de las herramientas de corte y sutura de grapas. Entre las intervenciones en que se emplean
están las biopsias o resección en cuña del pulmón, cie-
(Según la compañía Autosuture) rre de los bronquios y vasos pulmonares, además de
– GIA (GastroIntestinal Anastomosis ). variados procedimientos gástricos e intestinales.
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• Tejido normal (gris).
• Vascular (blanco).
– Según altura de cierre de la grapa:
• 2 mm (verde).
• 1,5 mm (azul).
Estas grapadoras lineales son de acero inoxidable

o plástico, la primera especialmente concebida para
fabricar el reservorio superior en la gastroplastia verti-
cal anillada y tiene la característica especial de colocar
tres filas de suturas.
A
Grapadoras de líneas articulares
y flexibles
Una de las grandes ventajas de las suturas mecá-
nicas es la posibilidad de acceder allí donde las manos
difícilmente podrían manipular el tejido. Así nacieron
las grapadoras flexibles y las articuladas, que permiten
la rotación y articulación de la cabeza del instrumento.
El último paso, en este sentido, ha sido el de añadir a la
posibilidad de rotar y articular la cabeza del instrumen-
to, un eje flexible. El eje se moldea manualmente, de-
jándolo en la posición deseada. Esta característica
permite articular el cabezal en 110º a la izquierda y
B derecha (Fig. 5.12).
Fig. 5.11. A. Resección de bulla enfisematosa y vesícula subpleural
rota. B. Uso de grapadora mecánica reutilizable.
Las grapadoras lineales cuentan de un mango y un

eje. El yunque se encuentra fijo al otro extremo del eje
en sentido perpendicular a este y es de forma
longitudinal. La unidad que alberga el cartucho de gra-
pas, móvil, se desplaza sobre el eje para adaptarse al
yunque. Estas grapadoras colocan filas que garantizan
la hermeticidad de las vísceras en que se aplican, lo
que evita la contaminación y las fugas. Gracias a estas
grapadoras las fístulas broncopulmonares han dismi-
nuido drásticamente.
Características
– Altura de la grapa.
– Cierre en paralelo.
– Punzón para retener el tejido a grapar.
– Mecanismo de seguridad.
– Sensibilidad del disparo.
Tipos
– Según longitud de grapado: 30, 60 y 90 mm Fig. 5.12. Grapadoras lineales, articuladas y flexibles, mango de
– Según grosor del tejido: pistola con eje flexible y cabezal articulado. Proximate Access-55,
• Tejido grueso (amarillo). de Ethicon®.
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Grapadoras lineales o rectas
Estos aparatos colocan con un solo movimiento dos
dobles hileras de grapas. Incluye el mecanismo que
corta entre las dos dobles hileras, o sea, el mismo ins-
trumento corta y grapa en dos acciones consecutivas
casi simultáneas (Fig. 5.13).
Fig. 5.14. Resección esofágica.
Fig. 5.13. Grapadora lineal. En el momento del grapado se ensamblan y ajustan

Aplicaciones firmemente al yunque y al eje aplicador de grapas.
Sus usos más frecuentes son seccionar órganos, Ambas piezas se introducen independientes en los ór-
crear anastomosis latero-laterales, biopsia pulmonar y ganos a anastomosar, por un orificio natural (ano en el
completar una cisura pulmonar. caso del colon o boca en el caso del esófago) o por un
Entre sus características está el cierre en paralelo orificio artificial durante la intervención (Fig. 5.15).
igual que el mencionado en las grapadoras lineales, Las grapadoras cortadoras circulares tienen una
aunque aún más importante es que la hemostasia sea amplia gama de calibres según el diámetro de la luz,
perfecta. Es fácil de ensamblar ya que consta de dos con yunques de 21, 25, 28, 31 y 33 mm, lo que permite
piezas que deben ser unidas para su uso y debe ali- crear estomas de 11,4; 12,4; 15,0; 16,4; 18,8; 20,4; 21,2
nearse tanto la parte anterior como la posterior, ade- y 24,4. La sutura resultante produce un estoma fuerte
más de poderse utilizar con una sola mano, lo que y resistente a la estenosis. La altura de la grapa puede
permite con la otra manipular y colocar correctamente ser de grapa fija o de grapa regulable. El instrumento
el tejido. Tiene una posición intermedia de disparo que tiene la posibilidad de ajustar la altura de la grapa de-
permite reposicionar la cortadora en el lugar deseado. seada, obteniendo una sensibilidad táctil y auditiva al
Es una posición en que el tejido queda entre las dos disparar (Fig. 5.16). Después de realizar la anastomo-
ramas, pero sin que estas estén cerradas del todo, ade- sis, la grapadora circular debe ser extraída de la luz del
más de poseer un mecanismo de seguridad, lo que hace órgano, operación clave para evitar traumatizar los te-
que la cuchilla se bloquee si antes no ha habido grapado. jidos anastomosados (Fig. 5.17).
Lo anterior impide que el equipo se pueda disparar con
carga ya usada (sin grapa) y, por tanto, cortar el tejido Ensayo clínico
sin haber sido grapado. Goligher realizó los primeros y más completos es-
Existen diversos tamaños según la longitud del tudios comparativos entre las grapadoras mecánicas y
grapado: 55, 60, 75, 80, 90 y 100 mm y de acuerdo con la sutura manual, su conclusión fue que la sutura me-
la altura del grapado de 1,5 y de 2 mm. Las cuchillas cánica era al menos tan buena como la manual, con
solo se usan una vez. menos fugas anastomóticas comprobado por estudios
radiográficos.
Grapadoras cortadoras circulares Otro ensayo clínico que merece ser comentado por
Facilitan la realización de anastomosis término-ter- la amplitud de la muestra y su carácter aleatorio fue el
minal, término-lateral y latero-lateral, son para uso de West of Scoltand and Highland Anastomosis
intraluminar y tienen aplicación en el tubo digestivo, Study Group que demostró en los estudios radiográficos
desde el esófago hasta el recto (Fig. 5.14). una fuga anastomótica del 12 % en la sutura manual y
Constan de un mango con aspecto de freno de bici- el 5 % en la sutura mecánica. Las fugas con compro-
cleta y un eje recto o curvo. En un extremo tiene una bación clínica se comportaron de forma similar. Otra
palomilla que permite alargar o acortar su eje interno en conclusión importante fue que la grapadora mecánica
cuyo final está el aplicador de grapas y la cuchilla circular. acortaba el tiempo quirúrgico y aunque la sutura ma-
El yunque contra el que se aplastan las grapas es nual era más económica, solo aumentó en 5 % el costo
una pieza independiente en forma de copa o parábola. total de la intervención.
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y contrariamente los tejidos espesos, edematosos, in-
flamados o a tensión no son fijados adecuadamente
por las grapas.
En las grapadoras circulares, el principal error es
no ajustar el diámetro de la luz intestinal, por hacer una
selección inadecuada de la grapadora a utilizar. No debe
haber excesiva tensión, ni mucho tejido redundante.
Como principio inviolable de cualquier grapado, está
mantener una adecuada irrigación del tejido
anastomosado.
Los instrumentos de sutura y corte son una ayuda
en el quehacer quirúrgico, de gran valor e indicaciones
y usos específicos, pero nunca serán un sustituto del
rigor en la ejecución de la técnica.
Futuro de las grapadoras automáticas

La evolución de los aparatos de sutura automáti-
cos están muy relacionados con la cirugía mínima
invasiva y sus exigencias. La robótica controlada a dis-
Fig. 5.15. Grapadoras circulares. tancia con sensores precisos, los filtros de temblor, apa-
ratos extremadamente flexibles, suturas maleables,
mecanismos de retroalimentación, indicadores de la
adecuación del procedimiento, carruseles intercambia-
bles para las grapas, materiales orgánicos (hemostá-
ticos), aplicación de tejido impregnado con sustancias
con efecto terapéutico o trófico y sustancias adhesivas
para sellar al tiempo que se grapa, entre otros, irán
apareciendo en nuestro arsenal quirúrgico. Todo esto
hará más eficaz, pero más compleja la actividad qui-
rúrgica, al exigir períodos más largos de aprendizaje y
la tendencia a la superespecialización.
Los costos hospitalarios derivados de los procedi-
mientos quirúrgicos serán cada vez más altos. Estos
retos con el tiempo se volverán triunfos no soñados por
Fig. 5. 16. Grapadora circular. El último modelo de EEA y el Hültl y los precursores de estas inventivas que hoy son
Proximate ILS (Intraluminal Stapler, Ethicon ®).
una realidad y nos exigirán continuar analizando el de-
sarrollo con cautela.
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CAPÍTULO 6
SOPORTE NUTRICIONAL EN EL CÁNCER DE ESÓFAGO

Dr. Carlos Antonio Oliva Anaya
El cáncer de esófago y cardias es una de las y uremia. La alimentación inadecuada conlleva una
neoplasias malignas más agresivas del tracto digestivo malnutrición proteico-calórica con adelgazamiento.
de muy mal pronóstico, con una supervivencia global a Desgraciadamente esto representa por lo general siem-
los 5 años de menos del 10 %, donde los pacientes pre un tumor avanzado. Junto con estos síntomas exis-
sufren los efectos clínicos de la desnutrición energéti- te con frecuencia la disminución del peso corporal y
ca nutricional relacionados con un incremento de la en ocasiones hay dolor dorsal o retrosternal, sobre todo
morbilidad, mortalidad, tiempo de hospitalización y fra- después de la deglución. El 70-80 % de estos pacien-
casos terapéuticos. Debido a la alta morbimortalidad tes están desnutridos (Fig. 6.1).
de la cirugía de este influenciada por el deterioro A pesar de los adelantos en los medios diagnósti-
nutricional y el diagnóstico tardío, son frecuente riesgo cos actuales, a escala mundial, la mayoría de estos
de complicaciones graves (dehiscencias, fístulas, me- enfermos se detecta en estadio localmente avanzado
diastinitis, neumonías, etcétera). (T3 y/o N1), donde ya el 75 % tiene metástasis en los
La desnutrición es una complicación normal en los ganglios linfáticos regionales en el momento del diag-
pacientes con cáncer por un desequilibrio entre la nóstico. El manejo de estos pacientes constituye un
ingesta y las necesidades de nutrientes y suele ser ca-
desafío permanente debido al estado generalmente
lórica-proteica. Su incidencia se ha estimado entre el
avanzado en que consultan al especialista, localización
40-80 %, cifras que varían de acuerdo con el tipo de
en diferentes segmentos del esófago (cervical, torácico
tumor, localización, etapa clínica y tratamiento. Este
y abdominal), acompañado de las consecuencias
estado patológico se asocia a una disminución de la
nutricionales que causa la enfermedad.
respuesta y tolerancia al tratamiento antineoplásico,
deterioro en la calidad de vida, mayor tiempo de estan- La pérdida importante de peso, es un fenómeno
cia hospitalaria y mayor costo en los cuidados de la común en pacientes con cáncer de esófago y general-
salud, así como a la disminución de la supervivencia; mente se presenta como un síntoma en el momento del
por ello, resulta más apremiante prevenirlo o tratarlo diagnóstico, relacionándose con una disminución de la
de manera oportuna en el paciente con cáncer. En Cuba calidad de vida y un peor pronóstico. Es un factor
la prevalencia de pacientes con cáncer en los hospita- pronóstico independiente del estadio tumoral y de la
les es del 20 %. El 61 % de estos pacientes están des- histología y un marcador predictivo de la respuesta al
nutridos. tratamiento.
El cáncer de esófago tiene por síntoma común (in- Se ha determinado que tanto la disfagia, la pérdida
dependiente del tipo histológico) la disfagia de tipo pro- del gusto/aversión y la pérdida del apetito, son los sín-
gresiva; el grado y la duración de la disfagia determina tomas que más se asocian con la pérdida de peso. De
la magnitud de la pérdida nutricional, cuando la disfa- acuerdo con la etapa clínica, la pérdida de peso es
gia es severa, incluso los líquidos pueden no ser ingeri- significativamente más frecuente en pacientes con tu-
dos en cantidad suficiente produciendo deshidratación mores T3 y T4.
Capítulo 6. Soporte nutricional en el cáncer de esófago 47
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El estado funcional y la calidad de vida de los pa-
cientes con cáncer son aspectos que cobran importan-
cia entre los equipos de salud hoy. Los enfermos
necesitan ser capaces de incorporarse del lecho, asearse
y vestirse por ellos mismos, y ser capaces de brindarse
cuidados mínimos para acercarse a lo que se conside-
ra calidad de vida.
La desnutrición produce inmunodeficiencia con fallo
de la inmunidad mediada por células, por lo cual se
incrementa de forma importante el riesgo de infección.
La depleción proteica y los bajos niveles séricos de
albúmina producirán un retraso importante en la cica-
trización de las heridas en caso de que el paciente pre-
cise una intervención quirúrgica.
Los esfuerzos curativos en el cáncer del esófago
incluyen la cirugía, la quimioterapia (QT) y la radiote-
rapia (RT), o combinaciones de estos métodos, pero
ninguna terapéutica ha mostrado su superioridad sobre
las otras, aunque la exéresis quirúrgica debe emplear-
se siempre que sea posible. El alivio de los síntomas
está dirigido fundamentalmente a resolver la disfagia,
ya sea por métodos receptivos, derivativos u otros.
A
Dentro de estos últimos, se encuentra como un medio
paliativo que le ofrece solución a la disfagia la intubación
transtumoral del esófago, que surge como una respuesta
poco invasiva a un problema quirúrgico complejo.
La nutrición desempeña un papel significativo du-
rante el curso clínico de la enfermedad cancerosa. La
intervención nutricional se debe realizar a la mayor bre-
vedad posible, para evitar o revertir un inadecuado es-
tado de nutrición, para mantener y preservar el peso,
mejorar la respuesta a los distintos tratamientos oncoló-
gicos y aumentar la calidad de vida.
Los métodos de apoyo nutricional que se emplean
van desde las modificaciones que se realizan a la dieta
indicada por vía oral, el uso de complementos alimentarios,
así como la alimentación enteral e intravenosa.
Un aspecto importante en la intervención nutricional
del enfermo de cáncer hospitalizado, es la posibilidad
de adelantar notablemente el traslado a su entorno do-
miciliario y social, sobre todo los que tienen nutrición
enteral. El desarrollo tecnológico de las vías de acce-
B
so, tipos de nutrientes y equipos interdisciplinarios de
Fig. 6.1. A. Radiografía contrastada de esófago con defecto de lleno
y estenosis en tercio medio. B. Paciente operado con deficiente provisión de cuidados nutricionales han posibilitado que
estado nutricional y un cáncer de esófago. muchos pacientes puedan abandonar el hospital y rein-
tegrarse a su vida familiar y social en condiciones y
La pérdida significativa de peso se asocia con un calidad de vida aceptables.
incremento en la morbimortalidad y es un factor inde- Entre los aspectos que cumplen como objetivos del
pendiente que predice la disminución de la superviven- tratamiento dietético en el paciente con cáncer de esó-
cia en pacientes con cáncer, se relaciona con daño en fago tenemos:
la función física, incremento en el distrés psicológico y – Evitar o revertir las deficiencias de nutrimentos.
afectación de la calidad de vida. – Reducir al mínimo la pérdida de peso.
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– Mantener la fortaleza y energía. Manejo nutricional del paciente
– Proteger la función inmune, con lo cual se disminu-
ye el riesgo de infección. con cáncer de esófago
– Reducir las complicaciones del tratamiento Un estado de nutrición óptimo es una meta impor-
oncológico. tante en la terapéutica de personas diagnosticadas con
– Contribuir al bienestar del paciente (mejorar en lo cáncer. Las causas de desnutrición en el paciente con
posible la calidad de vida). cáncer pueden ser:
1. Directamente relacionadas con el tumor:
Antes de iniciar una intervención debemos realizar – Causas locales que producen alteraciones me-
una valoración nutricional adecuada. Debemos detec- cánicas o funcionales.
tar los pacientes de riesgo e iniciar las medidas – Alteraciones metabólicas.
nutricionales apropiadas en aquellos con desnutrición. – Glicólisis anaeróbica.
En nuestro centro existe el Grupo de Apoyo – Secreción de sustancias caquectizantes.
Nutricional (GAN), que tiene la tarea de: Se caracteriza por: pérdida de peso, disminución
1. Determinar los criterios de selección de los pa- del apetito (anorexia) y debilidad (astenia). Suele
cientes. El GAN en conjunto con el cirujano de acompañarse de náuseas, anemia, sensación de
asistencia estudiará al paciente para estar seguro saciedad precoz y alteraciones del gusto/olfato.
de que requiere una valoración total. 2. Relacionadas con el tratamiento antineoplásico:
2. Establecer las rutas óptimas a través de las cua- – Cirugía: la cirugía aumenta los requerimientos
les la prescripción nutricional llegue por las dife- energéticos y proteicos en el proceso de cica-
rentes vías al enfermo con rapidez, sistematicidad trización y en la lucha contra la infección. Ade-
y calidad. más puede conllevar la extirpación de órganos
3. Definir los métodos de contr ol y garantía de cali- limitando físicamente la alimentación.
dad más apropiados para asegurar las buenas prác- – Radioterapia: los efectos secundarios (astenia,
ticas del apoyo nutricional. anorexia) suelen aparecer entre la primera y
4. Establecer la o las vías de apoyo nutricional, dan- segunda semana del inicio del tratamiento y
do prioridad siempre al uso del subsistema diges- pueden durar hasta varias semanas después de
tivo. finalizarlo.
5. Calcular los requerimientos y necesidades de ener- – Quimioterapia: produce alta incidencia de sín-
gía, macronutrientes y micronutrientes acorde con tomas con importante influencia en la nutrición
la situación clínica y metabólica del enfermo. (mucositis, náuseas y vómitos, enteritis, altera-
6. Evaluar la relación costo-efectividad de la ayuda ciones del gusto/olfato).
nutricional en el impacto a mediano y largo plazo – Inmunoterapia: puede conllevar fiebre, náuseas,
sobre la morbilidad, mortalidad y estadía hospita- vómitos, cansancio y anorexia.
laria. 3. Alteraciones nutricionales relacionadas con hábi-
tos adquiridos previamente por el paciente:
En ningún momento los especialistas del GAN sus- – Los hábitos nocivos como el consumo de taba-
tituirán en su labor a los equipos básicos de trabajo. El co y alcohol pueden generar alteraciones
médico de asistencia es el máximo responsable del ase- nutricionales por la disminución del apetito que
guramiento nutricional de sus pacientes, y por lo tanto, producen.
debe estar en capacidad de aplicar correctamente las – El alcohol puede interferir en la absorción de
políticas y acciones contempladas. diversos nutrientes como el ácido fólico, vita-
Por todo lo antes expuesto se hace necesario rea- mina B12, zinc, magnesio, entre otros.
lizar una correcta valoración nutricional a estos pacientes – La falta de hábitos higiénicos bucodentales ge-
con cáncer de esófago y sobre todo aquellos que van a nera alteraciones a dicho nivel (gingivitis, pér-
ser sometido a un tipo de intervención quirúrgica, ya dida de piezas dentales, etcétera).
sea con fines de resección tumoral o medida paliativa,
para hacer un diagnóstico sobre el tipo y grado de la Factores de desnutrición
mala nutrición, para realizar un plan estratégico de in-
tervención alimentario nutricional y mejorar el estado en el cáncer de esófago
nutricional para evitar posibles complicaciones – Disfagia (el grado y la duración de la disfagia deter-
posquirúrgicas conocidas. minan la magnitud de la pérdida nutricional).
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– La anorexia (presente en el 15-25 % de los pacien- durante los siguientes días y semanas, con el objetivo
tes en la fase diagnóstica y es universal en la fase de determinar si se han producido cambios en su esta-
metastásica). do nutricional. La revisión de la historia clínica, las visi-
– La alimentación inadecuada. tas al paciente —en las que se confecciona una histo ria
– La repugnancia selectiva por las carnes. dietética y se hacen determinaciones antropomé-
– El mal estado dentario. tricas—, la revisión de datos de laboratorio, la estima-
– Abuso del alcohol (déficit de vitaminas, oligoele- ción de necesidades nutricionales y la evaluación de
mentos, alteración hepática con disminución de las los resultados del tratamiento dietético, es lo que cons-
defensas inmunitarias). tituye la atención individualizada a cada paciente.
Se realiza una adecuada valoración nutricional a
La atención nutricional temprana puede prevenir o todo paciente con cáncer de esófago con el objetivo de
reducir las complicaciones asociadas característica- determinar si se han producido cambios en su estado
mente con el tratamiento del cáncer. Muchos proble- nutricional y corregir el déficit nutricional, reducir al
mas de la nutrición se originan con los efectos locales mínimo la pérdida de peso, dar recomendaciones die-
del tumor. téticas de alimentos que puedan consumirse en canti-
El mantenimiento de un estado nutricional adecua- dades suficientes para satisfacer las necesidades
do, reduce las complicaciones del tratamiento oncológico proteico-energéticas, en caso de pacientes incapaces
y contribuye al bienestar del paciente, debido a que el de alimentar por la boca se programará algún método
enfermo con un estado nutricional deteriorado no so- paliativo con fines de establecer la alimentación enteral,
porta el tratamiento neoadyuvante con radioterapia y proponiendo la colocación de prótesis intraesofágicas,
poliquimioterapia, ni la complejidad de la intervención gastrostomía o yeyunostomía e iniciar con apoyo
quirúrgica a realizar, convirtiéndose la caquexia en una nutricional del paciente (Figs. 6.2 y 6.3).
amenaza vital inmediata, superior incluso que los pro-
pios efectos locales del tumor.
En el paciente en fase paliativa se plantea la nece-
sidad de controlar los síntomas que derivan de la pro-
gresión del tumor cuando los tratamientos curativos no
tienen indicación. Como ya se ha dicho, en esta fase la
finalidad es conseguir una mejor calidad de vida.
Muchos pacientes presentan en esta etapa de la
enfermedad sintomatología digestiva (anorexia, náuseas
y vómitos, constipación, diarreas, disfagia, sequedad de
boca, mucositis) asociada a otros síntomas (debilidad,
depresión, dolor, ansiedad), hecho que comporta un gran
malestar del paciente, por lo cual su tratamiento contri-
buye a mejorar la calidad de vida.
Valoración nutricional
La valoración nutricional es un proceso mediante
el cual se determinan en el paciente indicadores que en
su conjunto integral brindan información sobre su com-
posición corporal y estado nutricional, permite hacer
un diagnóstico sobre el tipo y grado de la mala nutri-
ción, así como medir el efecto de la intervención tera-
péutica. Fig. 6.2. Prótesis esofágica.
La valoración del estado nutricional constituye el

primer escalón del tratamiento nutricional. Es necesa- Para realizar una valoración nutricional adecuada
ria la evaluación del estado nutricional del paciente desde nos servimos de datos clínicos, antropométricos y
su diagnóstico e ingreso, y su observación continuada bioquímicos.
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Tabla 6.1. Clasificación del estado nutricional según
los parámetros antropométricos
Clasificación IMC Peso
Desnutrido severo -17 - 70 %

Desnutrido moderado 17-18,4 70-79 %
Desnutrido ligero 18,5-19,9 80-89 %
Pliegues cutáneos
Este tipo de medidas van a estar influidas por la
existencia de edemas, el encamamiento y la variabili-
dad observacional del examinador.
Las principales medidas que se utilizan son:
Fig. 6.3. Yeyunostomía. – Pliegue tricipital (estima la grasa corporal total).
– Circunferencia muscular del brazo (mide la masa
corporal magra).
Parámetros antropométricos
La presencia de pliegues cutáneos es un buen índi-
Las medidas antropométricas incluyen: talla (cm), ce de evaluación de la masa grasa corporal, debido a
peso (kg), índice de masa corporal, pliegues cutáneos que el 50 % del tejido adiposo se encuentra en el espa-
y circunferencias. cio subcutáneo, siendo el pliegue cutáneo tricipital (TCP)
Peso el más utilizado:
– Hombre: 13,7 mm.
Uno de los datos fundamentales en la valoración – Mujer: 18,1 mm.
nutricional es la pérdida de peso no esperada, tanto en
su magnitud como en el tiempo en que se produce. La circunferencia del brazo y el perímetro muscu-
El peso actual es el indicador primario del estado lar del brazo son parámetros útiles para estimar la masa
nutricional del paciente. Se acepta que la pérdida del muscular.
peso superior al 10 % del peso habitual durante los 6
meses previos es un indicador de desnutrición. Parámetros bioquímicos
Tiene implicaciones pronósticas en pacientes que
van a ser intervenidos quirúrgicamente, predice un au- Marcadores proteicos
mento en la incidencia de las complicaciones. Un in- Son sintetizados en el hígado y se modifican por el
dicador útil es el porcentaje (%) de pérdida de peso estado nutricional y por otras situaciones que pueden
= (Peso habitual – Peso actual) x 100/Peso habi- estar presentes en el paciente con cáncer, como infec-
tual. ciones, inflamaciones o en respuesta a los diversos
Un peso menor del 85 % del peso ideal indica tratamientos (cirugía, quimioterapia).
malnutrición. Si bien existen diversos indicadores de laboratorio
para valorar el estado nutricional, esto se puede lograr
Índice de masa corporal
mediante las pruebas indispensables de sangre y orina,
El índice de masa corporal (IMC) es una medida especialmente cuando dichas pruebas se combinan con
que relaciona el peso con la talla y se define por la un cuidadoso examen físico y una detallada anamnesis
siguiente ecuación: nutricional.
Diversos parámetros bioquímicos se utilizan como
IMC = Peso actual (kg)/Talla (m2) marcadores nutricionales. Entre ellos cabe destacar
como más habituales las concentraciones plasmáticas
Se consideran valores normales un IMC comprende las proteínas viscerales, sintetizadas por el hígado,
dido entre 20 y 25 kg/m², definiendo la malnutrición por como medición indirecta de la masa proteica corporal;
defecto con valores inferiores a 20 kg/m² (Tabla 6.1). las proteínas somáticas como la creatinina sérica para
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determinar la masa muscular, y el número total de La albúmina sérica y los linfocitos totales so n los
linfocitos, para evaluar la capacidad de respuesta valores que mejor predicen las complicaciones pos-
inmunitaria. quirúrgicas:
La valoración proteica visceral la realizamos me- – Cuando ambos valores son normales, las probabili-
diante las proteínas totales y la albúmina. dades de no desarrollar alguna complicación son del
99 %.
Proteínas totales y fraccionadas: – Cuando los dos son bajos, la probabilidad de desa-
– Depleción proteica leve: 28-34 g/dL rrollar alguna complicación es del 90 %, en particu-
– Depleción proteica moderada: 21-27g/dL lar una neumonía.
– Depleción proteica grave:  21 g/dL
Test de competencia inmune por reacciones cu-
Albúmina táneas:
La albúmina es una proteína de vida media larga – Determinar el nitrógeno ureico excretado en la ori-
(20 días) que ha sido el marcador bioquímico de nutri- na de 24 h.
ción más ampliamente utilizado, siendo su valor normal – Índice de creatinina – talla.
de 35-45 g/dL.
Uno de los inconvenientes con la albúmina es su
poca utilidad para detectar alteraciones nutricionales
Pacientes que ingresan en el centro
en períodos cortos, ya que su vida media es de 14- 21 hospitalario con diagnóstico
días, tiene un importante valor predictivo como marca-
dor de complicaciones asociadas a la desnutrición (alto
de cáncer de esófago
riesgo por debajo de 25 g/dL). Se establece que todo paciente al ingreso debe:
Una albúmina disminuida es suficiente para esta- 1. Registrársele el peso (kg) y la talla (cm) en la
blecer el diagnóstico de la desnutrición y es un predictor historia clínica y realizarle el gráfico evolutivo del
importante del riesgo del paciente de complicarse. peso cada 3 días.
2. Indicar complementarios de laboratorio como:
Otros marcadores bioquímicos – Hemograma con diferencial (investigar anemia
o signos de sepsis, determinar el conteo de
– Prealbúmina 18-20 mg/dL). Vida media de 2-4 días.
linfocitos).
– Transferrina (250-350 mg/dL). Vida media de 8-10
– Proteínas totales y fraccionadas (valor de la
días, se ve afectada por las alteraciones del metabo-
albúmina). Se hará el inicio, posteriormente
lismo del hierro. semanal.
– Colesterol: se consideraría como normalidad los val o- – Glicemia: al inicio y según criterio médico.
res de colesterol sérico total entre 3,36-4,13 mmol/L, y – Creatinina: al inicio y según criterio médico.
como desnutrición si son < 3,36 mmol/L (por debajo – Colesterol: al inicio y luego semanal.
de 140 mg/dL). – Coagulograma: al inicio y según criterio médico.
– Linfocitos: el conteo total de linfocitos es un indica- – Excreción urinaria de nitrógeno: según criterio
dor inespecífico del estado de inmunocompetencia médico.
del ser humano, y mide la capacidad del organismo – Otras investigaciones: dependientes de la pa-
de movilizar células inmunoactivas para enfrentar la tología de base.
sepsis y la agresión. Un conteo total de linfocitos 3. Identificar a los pacientes con riesgo de desnutri-
menor que 1 500 células/mm 3 puede alertar al exa- ción, realizándole una correcta valoración nutri-
minador de un riesgo incrementado del paciente de cional y pedir interconsulta con el Grupo de Apoyo
contraer una sepsis. Nutricional para calcular los requerimientos y las
Realizamos el recuento total de linfocitos como indi- necesidades de energía, macronutrientes y
cador indirecto del estado nutricional relacionado con micronutrientes acorde con la situación clínica y
la función inmunitaria. metabólica del enfermo, establecer la o las vías
• Malnutrición leve: 1 200-2 000 linfos/mm 3. de apoyo nutricional para iniciar la intervención
• Malnutrición moderada: 800-1 200 linfos/mm 3. nutricional.
• Malnutrición grave: inferior a 800 linfos/mm 3.
Las acciones sobre el paciente comprenderán:
Conteo de 1. Interrogatorio.
= Total de leucocitos x % de linfocitos/100
linfocitos 2. Encuesta dietética.
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3. Examen físico general. IRN entre 97,5 y 83,5… riesgo intermedio (moderado)
4. Evaluación antropométrica. IRN menor que 83,5… riesgo elevado
5. Evaluación bioquímica.
6. Establecimiento de los requerimientos energéti- Es importante en la ayuda nutricional:
cos, proteicos y micronutrientes. 1. Realizar una evaluación nutricional individual.
7. Instalación de las vías y modos de intervención 2. Administrar las necesidades nutricionales reque-
alimentario-nutricionales. ridas.
8. Evaluación del impacto de las medidas de inter- 3. Uso de la vía idónea.
4. Recordar que una adecuada nutrición es imprescin-
vención alimentario-nutricionales sobre el plan te-
dible para la recuperación y evitar complicaciones.
rapéutico general del paciente.
La selección de la vía de administración depende:
Evaluación global subjetiva (EGS) 1. Del estado de conciencia y riesgo de aspiración.
2. De la comodidad del enfermo.
En este sentido, la evaluación global subjetiva del 3. De las condiciones de absorción y patología del
estado de nutrición, generada por el paciente es una tracto gastrointestinal.
técnica que valora el estado de nutrición mediante las 4. De la duración del tratamiento.
siguientes características: pérdida de peso, ingestión 5. Del tipo de fórmula.
dietética, presencia de síntomas gastrointestinales, ca-
pacidad funcional, estrés metabólico, así como pérdida
de masa muscular y grasa subcutánea. La EGS es una Estimación de las necesidades
herramienta rápida y confiable que permite identificar de nutrientes
a pacientes con cáncer y seleccionarlos para recibir
apoyo nutricional cuando cursan con desnutrición o Un objetivo fundamental del sostén nutricional es
corren el riesgo de desnutrirse. satisfacer las necesidades de energía para el metabo-
La evaluación global subjetiva es un instrumento lismo. Los requerimientos nutricionales en el paciente
que puede ser de gran utilidad en estos pacientes, consta con cáncer como norma general se establecen entre
de tres partes: 30-35 kcal/kg/día y 1,5-2 g de proteínas por día. Mien-
1. Historia (anamnesis) que incluye: tras sea posible se debe utilizar la vía oral.
– Cambios del peso corporal. A todo paciente neoplásico se le deben realizar una
– Cambios en la dieta. serie de recomendaciones dietéticas generales:
– Síntomas gastrointestinales. – Realizar entre 5-6 comidas pequeñas al día.
– Capacidad funcional. – Horario de comidas adaptado a cada paciente, por
2. Examen físico. Donde se evalúa: la mañana se toleran aportes calóricos más altos.
– Pérdida de grasa subcutánea. – Higiene bucal adecuada previa a la ingesta con pro-
– Atrofia de músculos. ductos refrescantes.
– Presencia de edemas. – Ingerir los líquidos preferiblemente después de
3. Calificación: este método, que puede usarse tanto las comidas, evitando bebidas gaseosas.
en pacientes ambulatorios como hospitalizados, – Evitar sabores y olores fuertes de la comida.
permite clasificar al paciente en: – Evitar temperaturas extremas de los alimentos.
– Bien nutrido (A). – Evitar picantes y alimentos que produzcan gases.
– Moderadamente desnutrido o con riesgo de des- – Adaptar la textura y consistencia de los alimentos a
nutrición (B). la situación de cada paciente. Suelen tolerarse me-
– Severamente desnutrido (C). jor alimentos al horno o hervidos, los fritos y reboza-
dos producen saciedad precoz.
Los pacientes que se encuentran en las categorías – Se deben tomar alimentos ricos en calorías o proteí-
B y C son tributarios de algún tipo de terapia nutricional, nas (mantequilla, nata, frutos secos, helados, miel,
y se les completan sus estudios con una valoración queso, membrillo) y evitar que otros poco calóricos
nutricional objetiva, para su monitoreo. reemplacen a otros más energéticos.
– En pacientes con disfagia utilizar alimentos de con-
Índice de riesgo nutricional de Buzby: sistencia blanda o triturada. Si presentan disfagia a
IRN = 1,59 x Alb + (Peso actual/Peso hab.) x 100 líquidos tomar estos con espesantes o en forma de
IRN entre 100 y 97,5… bajo riesgo (leve) agua gelificada.
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Cuando a pesar de las recomendaciones Tabla 6.5. Oligoelementos
nutricionales la ingesta del paciente no cubre sus nece-
sidades (< 2/3 de las necesidades diarias) podemos uti- Producto Cantidades
lizar los suplementos nutricionales. Pueden ser fórmulas
en polvo, líquidos o de consistencia cremosa. Se reco- Cobre 2,5-4 mg
mienda tomarlos entre las comidas para que no dismi- Manganeso 0,01-0,02
Yodo 0,120 mg
nuyan el apetito. Se pueden utilizar como sustitutos del
Hierro 1-2 mg
agua en la toma de medicamentos. Los suplementos
Cromo 0,5-1,5
más adecuados para el paciente neoplásico deben te- Cobalto (vit. B 12) 0,002-0,005 mg
ner alta densidad energética (> 1,5 kcal/mL) y proteica.
En líneas generales se suelen pautar 1 ó 2 envases al
día (Tablas 6.2-6.5). En estado hipercatabólico estas necesidades a u-
mentan de 3-5 veces.
Tabla 6.2. Nutrientes Las necesidades de energía alimentaria en los adul-
tos se calculan a partir del peso corporal y de la inten-
Nutrientes/kg de peso En estado basal
corporal sidad de la actividad física, con el empleo de diferentes
coeficientes que afectan la tasa metabólica basal.
Agua 30-40 mL Para el mejor aprovechamiento de los macronu-
Calorías 25-35 trientes se recomienda mantener una distribución ade-
Proteínas 1-2 g cuada de los insumos:
Carbohidratos 2g – Proteínas: 10-20 %.
Grasas 1-1,2 g – Carbohidratos: 50-70 %.
– Grasa: 20-30 %.
Tabla 6.3. Electrólitos. Necesidades basales/día La mayoría de los pacientes hospitalizados se pue-
den mantener de forma adecuada con una ingesta
Electrólitos Cifras (mEq x kg de peso) proteica de 1,0-1,5 g/kg de peso corporal real al día
(65-75 g/día). La ingesta de carbohidratos debería ser
Cloro y sodio 1-3 aproximadamente el 50-55 % (250-280 g/día) del total
Potasio 1-1,5
calórico de la dieta, las grasas deben aportar como
Calcio 0,15-0,20
Magnesio 0,10-0,40 máximo el 35 % de la energía de la dieta por kilogramo
de peso corporal.Siempre que la cantidad o calidad de
la alimentación no proporcione cantidades adecuadas
de vitaminas, se hace necesario un suplemento vitamí-
Tabla 6.4. Vitaminas nico que cubra las recomendaciones diarias (Tabla 6.6).
Vitamina Tipo Cantidades

Tabla 6.6. Tabla del régimen calórico y proteico
A Retinol 3 300 UI
Calorías Proteína
D Calciferol 200 UI
Estado (kcal/kg de (g/kg de peso)
E Tocoferol 10 UI nutricional peso ideal)
K Fitoquinona 2-20 mg
B1 Tiamina 3 mg Desnutrido severo 50-60 1,5-2,5
B2 Riboflavina 3 mg Desnutrido moderado 40-50 1,2-1,5
B3 Nicotinamida 18 mg Desnutrido ligero 30-40 1-1,2
B4 Adenina 20 mg Normopeso 30 1,0
B5 Ácido pantoténico 15 mg
B6 Piridoxina 2 mg
B8 Biotina 20 mg En pacientes en Cuidados Intensivos se debe mante-
B9 Ácido fólico 100 mg ner una relación calórica/nitrógeno de 80-100/1. En en-
B12 Cianocobalamina 2 mg fermos más estables la relación calórica/nitrógeno debe
C Ácido ascórbico 200 mg
ser 100-200/1, teniendo en cuenta que la distribución de
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macronutrientes y la relación calórica/nitrógeno puede pleta, saborizada, pobre en residuos, que contiene
variar en patologías especiales (EPOC, diabetes, insu- maltodextrinas, aceites vegetales y proteínas intactas
ficiencia renal aguda y otros). También es importante: de alto valor biológico. De elección indicamos el Nutrial
– Evitar la sobrecarga calórica (kcal total/kg/día: I y II como parte de un esquema de nutrición enteral
30-35 kcal). completa en aquellos pacientes incapaces de alimen-
– Evitar la sobrecarga de glucosa (< 5 g/kg/día). tarse por la boca y que tienen instalados vías artificia-
– Evitar la sobrecarga de grasa (< 1,5 g/kg/día). les de acceso al tracto gastrointestinal (sondas
– Administrar la nutrición parenteral en un período de nasoenterales/ostomías) y alternativamente como par-
tiempo no inferior a 10 h/día. te de un esquema de nutrición enteral suplementaria
en aquellos pacientes que son capaces de alimentarse
Se consideran factores de desnutrición energética por la boca.
nutrimental (DEN): La terapia nutricional invasiva no debe indicarse a
– Pérdida de peso. pacientes que tengan un cáncer terminal y no tengan
– Albúmina < 35 g/dL. ninguna opción realista de tratamiento antineoplásico.
– Número total de linfocitos < 1 500 linfos/mm 3. Un elemento importante es perseguir el manteni-
– Hemoglobina: hombres < 13 y mujeres < 12,6. miento del estado nutricional en niveles adecuados. Si
se espera a que la desnutrición sea importante, la efec-
Intervención nutricional tividad de la intervención nutricional disminuye y au-
La intervención nutricional puede mantener y pre- mentarán las complicaciones derivadas de las mismas
servar el peso, mejorar la respuesta a los distintos tra- (Tabla 6.7).
tamientos oncológicos y aumentar la calidad de vida.
Tabla 6.7. Niveles de intervención (Tomado del es-
La decisión sobre qué tratamiento nutricional debe
administrarse vendrá dada por la valoración individual quema del Hospital Hermanos Ameijeiras)
de cada paciente. Tendremos en cuenta tanto el esta- Nivel I Intervención alimentaria. Dieta convencional.
do de nutrición del paciente como el grado de agresión Dietoterapia
del tratamiento al que va a ser sometido (tratamiento Nivel II Intervención nutrimental por la boca.
de bajo riesgo o de alto riesgo). Dietas de fórmula definida
Existen tres tipos de intervención nutricional a rea- Nivel III Intervención nutrimental por vía enteral. Inter-
lizar en el paciente con cáncer de esófago: consejo vención nutrimental parenteral por vía periférica
nutricional, suplementación oral y nutrición artificial. Nivel IV Intervención nutrimental por vía parenteral cen-
La decisión para la intervención debe ser: tral de menos de 3 semanas de duración.
– Oral (dietoterapia orientada, suplementos dietéticos). Intervención nutrimental enteral en pacientes crí-
ticos. Intervención enteral nasogástrica o
– Enteral suplementaria.
nasoenteral.Intervención nutrimental por
– Enteral por sonda (suplementaria/completa).
gastrostomía o yeyunostomía.
– Parenteral periférica. Nivel V Intervención nutrimental enteral en condiciones
– Parenteral central (suplementaria/completa). metabólicas especiales. Intervención nutrimental
– Mixta (enteral y parenteral). por vía parenteral central de duración superior a
3 semanas. Intervención nutricional parenteral
En el primer caso podemos emplear alimentos con- central en pacientes críticos
vencionales (dietoterapia) y asociar suplementos
enterales. Las técnicas de nutrición artificial (enteral y Soporte nutricional enteral
parenteral) deben ser indicadas y monitoreadas junto a Aporte a través de cualquier nivel del tubo digesti-
un equipo interdisciplinario (GAN) con experiencia para vo, incluyendo la vía oral, de nutrientes enterales, en
garantizar seguridad y eficacia. forma de fórmulas industriales, nutricional y quími ca-
Como aporte suplementario pueden utilizarse: mente definidas o fórmulas diseñadas y elaboradas en
– Nutrial (I y II). dependencia de las necesidades del paciente y de las
– ADN (estándar o hiperproteico). condiciones del lugar. Siempre que sea factible la vía
– L. carnitina. preferencial será la enteral porque mantiene las fun-
– Otras fórmulas comerciales. ciones digestivas.
Las formas enterales de nutrición son:
El Nutrial (I y II) es un producto cubano en forma – Alimentación: aporte de alimentos por la boca.
de polvo, es una dieta polimérica nutricionalmente com- Dietoterapia (indicación dietética orientada).
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– Alimentación por sonda: aporte de alimentos modifi- Las indicaciones generales para la alimentación
cados en consistencia por sonda u ostomías. parenteral son:
– Nutrición enteral: aporte a través de cualquier seg- 1. Existencia de alteraciones de la integridad del tubo
mento del tubo digestivo, incluyendo la boca, de digestivo.
fórmulas nutricionales. En este contexto se refiere 2. Imposibilidad de ingesta oral durante 5 días o más.
a la administración de preparados a través de una 3. Balance calórico y nitrogenado negativo en pa-
sonda situada en la parte superior del tubo digestivo. cientes cuya función digestiva no basta para cam-
biar dicho balance en un período de 7 días.
Las modalidades de la nutrición enteral se definen
como: Como en todo paciente oncológico, en el cáncer de
1. Suplementaria: aporte del 20-40 % de las necesi- esófago utilizamos la alimentación parenteral total, en
dades diarias de energía y nutrientes. estados hipercatabólicos, en pacientes con pérdidas
2. Completa: aporte entre el 30-100 % de las nece- excesivas de nutrientes que no pueden ser suplidas
sidades diarias. adecuadamente por vía oral o enteral.
3. Aislada o en combinación con otros modos En la actualidad las indicaciones absolutas de nu-
enterales de alimentación y nutrición, o esquemas trición parenteral han quedado muy limitada, dado el
de nutrición parenteral. desarrollo de las vías de acceso y dietas elementales
de alimentación enteral.
Solo debe ser utilizada en pacientes hemodinámi- Se recomienda nutrición parenteral o nutrición mixta
camente estables, en la actualidad el reposo intestinal en todo paciente que vaya a ser sometido a cirugía
debería considerarse como una situación excepcional. mayor no urgente y con desnutrición severa por un lapso
Para seleccionar el nutriente enteral debe tenerse de 7-10 días. El enfermo bien nutrido, desnutrido leve o
en cuenta: moderado, tendrá mejor beneficio con cirugía inmedia-
– Estado de hipercatabolia.
ta y apoyo nutricional posoperatorio.
– Integridad morfofuncional del aparato gastrointesti-
Hoy día se recomienda la nutrición enteral precoz,
nal.
la cual se define como el inicio de la nutrición enteral
– Vía de acceso al tubo digestivo (oral, gástrico, duo-
dentro de las primeras 36 h del posoperatorio, ya sea a
denal, yeyunal).
través de sonda nasoyeyunal o yeyunostomía, ya que
– Colocación de sondas enterales u ostomías.
la actividad mioeléctrica se recupera después de l as 6 h
– Existencia de disfunción o insuficiencia orgánica.
del posoperatorio; se ha demostrado la disminución de
El nutriente enteral puede aportar cantidades nor- la respuesta metabólica a la injuria.
males o aumentadas tanto de calorías como de pro- Para evaluar el efecto de la ayuda nutricional des-
teínas. de el punto de vista metabólico utilizamos los siguien-
La selección de la vía de acceso al tubo digestivo, tes indicadores:
aun cuando el paciente se vea imposibilitado de ingerir – Aumento del peso corporal.
alimentos por la boca, puede ser: – Balance hídrico normal.
– Nasoentérica: sondas nasogástricas. – Balance nitrogenado positivo.
– Gastrostomía: – Incremento de las proteínas plasmáticas.
• Percutánea.
• Endoscópica. El estado de nutrición óptimo es una meta impor-
• Laparoscópica. tante en el tratamiento de personas diagnosticadas con
• Quirúrgica abierta (Stam, Witzel, Janeway). cáncer.
– Yeyunostomía (Stam, Witzel, Janeway, Marwedel). Las metas de la terapia nutricional para los pacien-
tes de cáncer que se encuentran en tratamiento activo
El tipo de proceder quirúrgico debe estar en rela- y recuperación, están diseñadas para restaurar las de-
ción con el tiempo de permanencia del esquema ficiencias de nutrientes, mantener la salud nutricional y
nutricional. evitar complicaciones. Estas metas del tratamiento
nutricional son:
Soporte nutricional parenteral – Evitar o revertir las deficiencias de nutrientes.
Modalidad de terapia nutricional en la cual se ad- – Conservar la masa corporal delgada.
ministran soluciones de elementos nutritivos en el to - – Ayudar a los pacientes a tolerar mejor los trata-
rrente circulatorio. mientos.
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– Reducir a un mínimo los efectos secundarios y las – El estado general del paciente con un soporte
complicaciones relacionados con la nutrición. nutricional adecuado.
– Mantener la fortaleza y la energía. – Previamente determinar si el tumor es resecable o no.
– Proteger la función inmune, con lo cual se disminu- – Valorar si el enfermo es capaz de sobrevivir a la
ye el riesgo de infección. intervención quirúrgica.
– Ayudar en la recuperación.
– Mejorar al máximo la calidad de vida. Nuestra premisa es mejorar la calidad de vida, y
tenemos como principios, lograr eliminar la disfagia, con
En las personas con cáncer en estadio avanzado, una valoración acertada del riesgo quirúrgico.
la meta del tratamiento nutricional no debe ser el au- El manejo de estos pacientes constituye un desafío
mento de peso o revertir la malnutrición, sino más bien permanente debido al estado generalmente avanzado
la comodidad y el alivio de los síntomas. en que consultan los pacientes, la localiz ación de la le-
sión en los diferentes segmentos del esófago (cervical,
Tratamiento quirúrgico torácico y abdominal) y las consecuencias nutricionales
que causa la enfermedad.
La cirugía es el principal tratamiento del cáncer de No debemos olvidar que la malnutrición está aso-
esófago en etapas tempranas, donde puede lograr la ciada a un aumento de morbilidad y mortalidad, así como
curación mediante la operación radical, que incluye la
a una pobre calidad de vida. Es importante una correc-
esofagectomía y una linfadenectomía regional, pero en
ta detección temprana del deterioro del estado nutri-
la mayoría de los pacientes, con tumores avanzados,
cional ya que permite corregir a tiempo el mismo y
solo tiene un papel paliativo, tanto la resección esofágica
evitar así las múltiples complicaciones que ello conlleva.
como mediante otras que no implican la exéresis del
La valoración nutricional debe formar parte inte-
esófago: operaciones de cortocircuito ( bypass), colo-
gral en la evaluación clínica de todo paciente con cán-
cación de prótesis intraesofágicas, gastrostomía o
yeyunostomía. cer de esófago desde el momento de su diagnóstico,
para identificar y corregir el déficit nutricional que pre-
sentan, proporcionándole una vía de alimentación enteral
Nutrición perioperatoria
temprana para reiniciar la nutrición, reducir al mínimo
Es la terapia nutricional y metabólica administrada la pérdida de peso, evitar los efectos secundarios de la
ya sea de forma enteral o parenteral al enfermo qui- desnutrición, disminuir el costo hospitalario y brindarle
rúrgico los días previos o posteriores a la intervención una mejor calidad de vida.
quirúrgica, con el objetivo de preservar, mantener o
recuperar la masa magra metabólicamente activa, con
el fin de alcanzar una mejor respuesta a la agresión y Bibliografía
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CAPÍTULO 7
GENERALIDADES DEL MEDIASTINO

Dr. Roberto Del Campo Abad
Dr. Jesús Medardo Valdés Jiménez
El mediastino es un área de gran interés médico, – En 1932, Churchill y Cope, en el Massachusetts

asiento de múltiples afecciones cuyas manifestaciones General Hospital, resecaron un adenoma paratiroideo
son variadas y complejas; contiene excepto a los pul- mediastinal, por primera vez a través de una
mones, todas las vísceras del tórax. mediastinotomía, a un paciente que previamente ha-
Datos históricos: bía sido sometido a seis cervicotomías infructuosas;
– Berengario da Carpí (1470-1550) fue el anatomista el paciente murió de un espasmo laríngeo por tetania.
que realizó la primera descripción aceptable del timo. En los casos que siguieron, tuvieron éxito.
– En 1614, el médico suizo Félix Plotter reportó el pri- – En 1939 Alfred Blalock realizó una timectomía total
mer caso de sofocación por hipertrofia del timo. transesternal; para 1944, su experiencia dejó esta-
– Sir Ashley Cooper, en 1832, hizo una relación de los blecido el rol de la timectomía en el tratamiento de la
tumores del timo. miastenia.
– En 1845, Restalla realizó timectomías experimenta- – Heuer publicó una monografía sobre tumores medias-
les. tinales en 1940; la mayoría de los casos databan de
– Nassiloff fue el primero en demostrar, en 1888, que los años veinte y treinta. No hizo mención a la ester-
el mediastino (esófago) era abordable por vía poste- notomía, pero describió varios tipos de tumores tími-
rior. Tal acceso quirúrgico tenía que ser completa- cos y reportó que los tumores mediastinales más
mente extrapleural, porque la perforación de la pleura comunes eran los teratomas y los quistes dermoides.
produciría un neumotórax fatal. También describió una resección exitosa de un tu-
– En 1893, Bastinelli resecó el manubrio esternal para mor neurogénico del mediastino posterior.
realizar la exéresis de un quiste dermoide (mediastinal
anterior).
– En 1897, Milton reportó el uso de la esternotomía Características anatómicas
media en cirugía mediastinal, comprobando que brin- El mediastino se extiende desde la entrada de la
daba un acceso excelente. cavidad torácica, por arriba, hasta el diafragma por
– El neurólogo alemán Hermann Oppenheim, entre debajo, limitado por los lados por la pleura mediastínica,
1899 y 1901, reportó la asociación entre miastenia y hacia atrás por la columna vertebral y hacia delante
timo. por el esternón; de ahí sus límites:
– Pollosson & Piery, en 1901, operaron un quiste del – Superior: apertura torácica superior.
timo por vía cervical; el paciente murió. – Inferior: diafragma.
– Ernst Sauerbruch llevó a cabo en 1911 una timec- – Anterior: esternón y cartílagos costales.
tomía cervical en una enferma de 20 años con – Posterior: cuerpo de las vértebras torácicas.
miastenia y aumento de tamaño del timo. Se divide según un plano horizontal trazado desde
– En 1926, DuBois resecó un adenoma paratiroideo el ángulo esternal al borde inferior de la IV vértebra
mediastinal. torácica en:
– Harrington, en 1929, abordó el mediastino por vía 1. Mediastino superior: se extiende desde la apertu-
transpleural. ra torácica superior hasta el plano horizontal que
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pasa por el ángulo esternal y el borde inferior de – La vena hemiácigos.
la IV vértebra torácica. Contiene, de delante ha- – La vena ácigos accesoria.
cia atrás, las siguientes estructuras: – Cadenas simpáticas.
– Origen de los músculos esternohioideo y ester- – Ganglios linfáticos.
notiroideo. – Tejido areolar y graso.
– Timo o sus restos.
– Venas braquiocefálicas.
– Mitad superior de la vena cava superior. Drenaje linfático del mediastino
– Arco aórtico. El mediastino recibe el drenaje linfático del cuello,
– Tronco arterial braquiocefálico. de la pared torácica anterior, los pulmones, el esófago,
– Arteria carótida común izquierda. el pericardio, el diafragma y de la cavidad abdominal.
– Arteria subclavia izquierda. Los ganglios mediastinales se dividen en:
– Nervios frénicos. – Grupo anterior: tiene tres cadenas ganglionares to-
– Nervios vagos. das en el mediastino superior, dos verticales y una
– Nervio laríngeo inferior izquierdo o recurrente. transversa que se anastomosa a las dos primeras.
– Tráquea. – Grupo medio: ganglios intertraqueobronquiales (si-
– Esófago. tuados debajo de la bifurcación traqueal), los
– Conducto torácico.
peritraqueales y los del pedículo pulmonar.
– Terminación de los músculos largos del cuello.
– Grupo posterior: ganglios aorticoesofágicos (situa-
– Tejido areolar y graso.
dos a lo largo del esófago).
2. Mediastino inferior: se sitúa por debajo del supe-
rior. Este a su vez se subdivide por la presencia
del corazón en anterior, medio y posterior. Grupos del 1-10 de la clasificación modificada de
a) Mediastino anterior: se sitúa entre el cuerpo Mountain y Dresler:
del esternón por delante y el pericardio por de- – Anterosuperiores: mediastínicos superiores;
trás. Contiene: paratraqueales superiores e inferiores; prevasculares
– Vasos mamarios internos. y retrotraqueales (grupos 1; 2; 4; 3).
– Extremo inferior del timo. – Medios: hiliares; paraaórticos (aorta ascendente,
– Tejido areolar y graso. frénicos); subaórticos (ventana aortopulmonar);
– Ganglios linfáticos. subcarinales (grupos 10; 6; 5; 7).
b) Mediastino medio: es la región más amplia del – Posteriores: paraesofágicos (por debajo de la
mediastino inferior y contiene: carina); y del ligamento pulmonar (grupos 8; 9).
– El corazón cubierto por el pericardio.
– La arteria pulmonar y sus ramas.
– La aorta ascendente. Funciones del mediastino
– La mitad inferior de la cava superior con la – Función de equilibrio: el mediastino es considerado un
desembocadura de la vena ácigos. amortiguador por una doble membrana sometida a
– Las venas pulmonares derecha e izquierda. la influencia de la presión negativa que se encuentra
– Los nervios frénicos. en ambas cavidades pleurales, lo que le permite en
– La bifurcación de la tráquea. condiciones patológicas pendular hacia el lado de
– Ganglios linfáticos. menor presión. El mediastino responde a estos he-
– Tejido areolar y graso. chos manteniendo una función normal de los órganos.
c) Mediastino posterior (llamado espacio retrocar- – Función hemodinámica: al ser negativa, –3 mm Hg, la
diaco de Helzknecht): está limitado por delante presión mediastínica permite la aspiración torácica.
por la bifurcación de la tráquea, los vasos pulmo- – Funciones accesorias diversas:
nares y el pericardio; por detrás por una línea • Acción sobre el ritmo respiratorio y cardiaco.
imaginaria extendida entre el borde inferior de • Acción sobre la función respiratoria.
la IV vértebra torácica y el de la XII. Contiene: • Acción sobre la presión arterial.
– El esófago. • Acción sobre la motilidad cardiaca y el débito
– La aorta descendente torácica. coronario.
– Nervios neumogástricos. • Acción sobre el sistema neurosensitivo.
– Nervios simpáticos e intercostales. • Función de fagocitosis y de fijación tisular.
– El conducto torácico. • Relaciones mediastino – endocrinas y mediasti-
– La vena ácigos. no – neurotróficas.
Capítulo 7. Generalidades del mediastino 61
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Principales vías de abordaje Tumores del mediastino
quirúrgico del mediastino Constituyen el problema principal de las afeccio-
nes quirúrgicas del mediastino. La mayoría de los tu-
1. Vía superior: mores y quistes del mediastino se tratan quirúrgicamente,
– Vía de Carlens (incisión supraesternal). pero la terapéutica médica es la conducta terapéutica
– Cervicocotomía lateral izquierda. inicial en varias enfermedades (Figs. 7.1-7.3).
2. Vías torácicas: Por sus características particulares y complejidad
a) Anteriores (intrapleurales): es útil conocer algunas clasificaciones de estos tumo-
– Esternotomía media. res; a continuación exponemos las que nos han pareci-
– Esternotomía parcial (con incisión supraesternal do más didácticas.
o en puerta de trampa).
– Esternotomía total o de Milton Duval.
– Vía de Chamberlain.
b) Toracotomías (intrapleurales):
– Anterolateral (Rienhoff).
– Posterolateral (Sweet).
– Axilar vertical (Nuncio Di Paola).
c) Toracotomías posteriores extrapleurales:
– Vía paravertebral posterior derecha.
– Ventana pleural.
3. Vía inferior:
– Retrosternal preperitoneal.
– Ventana pericárdica transdiafragmática.
– Vía transhiatal.
A
Enfermedades mediastinales
no tumorales
– Mediastinitis:
• Mediastinitis descendente necrosante aguda.
• Mediastinitis subaguda (hongos, micobacterias,
actinomices y neumoconiosis).
– Neumomediastino.
– Hiperplasia ganglionar gigante:
• Hamartoma ganglionar o enfermedad de Castle-
man: es una hiperplasia ganglionar peculiar cuya
localización más frecuente es, con mucho, la
mediastinal, aunque puede encontrarse en el cue-
llo, la axila, el mesenterio y el retroperitoneo. Es
una masa redondeada, sólida, de color gris que al-
canza un tamaño de hasta 16 cm. Al microscopio
de luz se observa una masa linfoide con folículos
grandes y hay proliferación vascular prominente e
hialinización en aproximadamente el 90 % de los
casos. En la periferia de los folículos los linfocitos se
disponen en catafilos de cebolla. El estroma interfo-
licular, también prominente, contiene plasmocitos
y eosinófilos. Existe una variante con folículos com- B
puestos por linfocitos pequeños, con centros Fig. 7.1. A. Radiografía de tórax con tumor de mediastino anterior.
germinativos pequeños, pero bien definidos. B. TAC de tórax (corte frontal).
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– Hemangiomas y linfangiomas, desarrollados a
partir de los vasos y linfáticos mediastinales.
– Carcinomas primarios del mediastino.
2. Tumores fisurarios y quistes teratoides:
– Quistes epidérmicos (monodérmicos).
– Quistes dermoides (bidérmicos).
– Teratomas (tridérmicos).
– Corioepiteliomas.
3. Quistes desarrollados a partir de esbozos orgáni-
cos ectópicos:
– Quistes mesoteliales.
– Quistes celómicos pericárdicos, quistes celómi-
cos pleurales.
– Quistes del intestino anterior: quistes gastro-
enterógenos, quistes broncógenos.
4. Tumores mediastínicos desarrollados en órganos
vecinos.
Fig. 7.2. Radiografía de tórax PA con quiste pericárdico. – Tumores neurógenos:
• A partir del tejido de sostén: neurofibromas,
neurinomas, neurinomas malignos, sarcomas
fusocelulares.
• A partir de la cadena simpática: simpatico-
blastomas, simpaticogoniomas, ganglioneuro-
mas simpáticos (tumores en reloj de arena).
• Otros: meningocele.
– Tumores desarrollados a partir del esófago,
leiomiomas.
– Tumores del sistema endocrino: bocios distó-
picos, tumores tímicos.
5. Tumores mediastínicos y formación generalizada
de tumores.
– Nerofibromatosis de Recklinhausen.
– Linfogranulomatosis (enfermedad de Hodgkin).
– Tumores de las enfermedades neoplásicas de
los leucocitos y del sistema reticuloendotelial
(hemoblastosis), tumores leucémicos, aleucémi-
cos, plasmocitomas (mielomas, retoteliomas y
sarcomas retoteliales).
Fig. 7.3. Radiografía de tórax lateral con tumor de mediastino.
– Metástasis de otros tumores malignos.
6. Seudotumores específicos o inespecíficos del
mediastino.
Clasificación de los tumores
mediastinales según origen Localización anatómica de los tumores
(clasificación de Bauer KH) del mediastino (modificada de Baum y
1. Tumores autóctonos del mediastino: Crapo)
– Desarrollados a partir de tejido conjuntivo
mesenquimatoso; lipomas, fibromas, mixomas, Mediastino anterior:
condromas, xantomas, miomas, formas mixtas, – Tumores de células germinales.
sarcomas. – Linfomas.
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– Lipoma. – Tumores vasculares.
– Mixoma. – Lipoma.
– Bocio intratorácico y tumores tiroideos.
– Tumores paratiroideos. Mediastino posterior:
– Carcinomas. – Tumores neurogénicos.
– Linfangioma (higroma quístico). – Linfomas.
– Cilindroma de la tráquea. – Quiste enterógeno.
– Aneurisma de la aorta, del tronco braquiocefálico, – Quiste broncógeno.
de la arteria subclavia. – Hernias hiatal, paraesofágica y de Bochdaleck.
– Divertículo esofágico.
– Hernia de Morgagni.
– Xantogranuloma.
– Fibrosarcoma.
Mediastino medio: – Mixoma.
– Quiste broncógeno. – Condroma.
– Quiste pleuropericárdico. – Meningocele.
– Linfomas. – Aneurisma aórtico.
– Metástasis quísticas. – Tumor de la médula espinal.
– Granulomas sistémicos. – Absceso paravertebral.
Clasificación (modificada) de los tumo res del mediastino

Basada en las clasificaciones de tumores OMS y la SEER (histológica) de 2004
Tumores neurogénicos Tumores mesenquimatosos

Origen en los nervios periféricos Tumor fibroso solitario y fibrosarcomas
Neurofibroma; schwannoma (neurilemoma) neurosarcoma Lipoma y liposarcomas
Origen en los ganglios simpáticos Myxosarcoma
Ganglioneuroma; ganglioneuroblastoma; Histiocitoma fibroso maligno
neuroblastoma Mesotelioma
Origen en el tejido paraganglionar Leiomiosarcoma, angiomiosarcoma,
Feocromocitoma; paraganglioma (quemodectoma) rabdomiosarcomas (pleomorfo, embrionario, células fusifor-
mes, mixto)
Tumores tímicos Xantogranuloma
Timoma Mesenquimoma
Timolipoma Hemangioma
Carcinomas tímicos (neuroendocrino, epidermoide, Plasmocitoma
basaloide, adenocarcinoma, indiferenciado, sarcomatoide, Hemangioendotelioma
de células claras, mixto, eTAC.) Hemangiopericitoma
Linfangioma
Linfomas Linfangiomioma
Enfermedad de Hodgkin Linfangiopericitoma
Linfomas no Hodgkin (de células B o T, folicular, Sarcomas (indiferenciado; de células cebadas, fusiformes,
anaplásico, MALT, marginal gigantes o pequeñas; embrionario; histiocítico; y de célu-
Gray Zone linfoma las de Langerhans)
Tumores de células germinales Tumores endocrinos ectópicos

Seminoma Tiroideos
Carcinoma embrionario Paratiroideos
Tumor del seno endodérmico o del saco de Yolk
Coriocarcinoma Quistes
Tumor mixto de células germinales (más de un tipo histológico) Pleuropericárdicos
Poliembrioma Broncogénicos
Teratoma maduro Entéricos
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Teratoma inmaduro Tímicos
Teratocarcinoma Conducto torácico
Meningoceles
Aneurismas
Adenopatías
Hernias Inflamatorias
Morgagni Granulomatosas
Hiatal, paraesofágica, de Bochdalek Sarcoideas
Generalidades los tumores del compartimiento visceral son quistes y

linfomas; los quistes congénitos derivados del intestino
Los tumores del mediastino aunque pueden ocurrir anterior constituyen el 20 % de los tumores del
a cualquier edad, son más comunes entre la tercera y mediastino. En la región del surco paravertebral los
la quinta década de la vida. Son sintomáticos en cerca tumores neurogénicos dominan el espectro.
de las 2/3 partes de los adultos (para otros solo el 50 %);
casi la mitad son malignos. En la serie de Davis, el 85 %
de los tumores malignos fueron sintomáticos versus Síntomas y signos clínicos
46 % los benignos. Esos tumores malignos son más
El diagnóstico de síndrome mediastinal se impone
frecuentes en la infancia. Cuando hay evidencias de la
participación de las estructuras vecinas es mayor la en presencia de una combinación de síndromes, ejem-
probabilidad de malignidad. También es mayor en los plo síndrome de la vena cava superior (VCS), más sín-
tumores de la división anterosuperior (59 % en la serie drome esofágico, más parálisis recurrencial. Pero eso
mencionada). Más de las 2/3 partes de los tumores me- dista mucho de ser la forma de presentación habitual,
diastinales son benignos. El 95 % de los tumores asinto- con signos mucho menos llamativos:
máticos son benignos. El 73 % de los tumores que se – Disnea (16 %) continua, intensa, que se intensifica
diagnostican en la primera década de la vida son be- al menor esfuerzo y acompañada de cianosis, o
nignos. paroxística: espiratoria con sibilancias y tiraje
En los adultos el 55 % de los tumores están locali- (asmatiforme) o inspiratoria con estridor y tiraje.
zados en el mediastino anterosuperior; el 25 % en el – Tos (16-60 %) seca y ligera o fuerte, perr una y
posterior y el otro 20 % en el medio. En los niños la repetida, a veces bitonal o áfona, otras quintosa (co-
distribución es diferente: 63 % en el mediastino poste- queluchoide, pero sin reprises) y rara vez emetizante
rior, 26 % en el anterosuperior y 11 % en el medio. (tos de Morton).
Los tumores neurogénicos, en los adultos, son los – Dolor (30 %) impreciso, resistente a los analgésicos,
más frecuentes (23-25 %); le siguen los timomas o en forma de neuralgia intensa, intercostal o frénica
(21-23 %) y después los linfomas (13-15 %) y los TACG (acompañada de hipo).
(12 %). Los tumores menos frecuentes son endocrinos
– Fiebre y escalofríos (20 %).
(8 %), mesenquimatosos (7 %) y carcinomas primiti-
– Disfagia intermitente, continua o caprichosa.
vos (6 %). En la actualidad hay series en las que los
timomas y los linfomas son más frecuentes que los tu-
mores neurogénicos. Síndrome de la vena cava superior. Cianosis y
En niños y adolescentes, los tumores neurogénicos, edema en esclavina, exoftalmía, hemorragias subconjun-
los teratomas y los quistes enterógenos constituyen tivales, macroglosia, gingivorragia, epistaxis, cefalea,
aproximadamente el 78 % de los tumores mediastí- vértigos, zumbido de oídos, hemorragias meníngeas,
nicos. Del 16 al 18 % de estos tumores en el adulto obnubilación; hemoptisis e hidrotórax derecho por
son quísticos; en los niños hasta el 24 %. hipertensión en la vena ácigos. El hemisíndrome de la
El 90 % de los teratomas, timomas y masas tiroideas VCS constituye el síndrome de las venas braquio-
se encuentran en la división anterosuperior; el 80 % de cefálicas.
los tumores neurogénicos están en el mediastino pos- La compresión de diferentes estructuras produce
terior, y el 50 % de los linfomas en el medio (son raros diferentes manifestaciones:
en el posterior). • La compresión de la arteria pulmonar produce un
El 95 % de las masas del mediastino anterior son soplo sistólico intenso en el foco pulmonar que se
timomas, teratomas, linfomas y bocios. La mayoría de irradia a la clavícula izquierda.
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• La compresión de la arteria aorta origina un soplo – Adenoma y carcinoma paratiroideos, y la enferme-
sistólico intenso en el foco aórtico irradiado a la cla- dad de Hodgkin por hipercalcemia.
vícula derecha que se acompaña de hipotensión – Adenoma y carcinoma tiroideos por tirotoxicosis.
arterial y disminución de las oscilaciones del pulso.
• La compresión traqueobronquial se manifiesta por
tos seca, intensa, coqueluchoide; disnea inspiratoria
Exámenes complementarios
con tiraje y cornaje o bradipnea espiratoria; voz ve- Las radiografías convencionales (proyecciones
lada o áfona; disminución del murmullo vesicular, y posteroanterior y lateral, y “a veces” oblicuas) permi-
a veces un soplo tubario en abanico o alas de mari- ten evaluar el tamaño, la localización y la densidad del
posa en la región interescapulovertebral. tumor, así como la presencia de calcificaciones en la
• La compresión del nervio frénico ocasiona hipo, una masa.
neuralgia frénica (dolor intercostal y puntos frénicos La TAC contrastada es un estudio de rutina en
dolorosos), y parálisis diafragmática. pacientes con una masa mediastinal que permite de-
• La compresión del nervio neumogástrico (X par cra- terminar: situación, tamaño, forma, densidad y compo-
neal) provoca tos, disnea, bradicardia y espasmo sición del tumor, presencia y tipo de calcificación,
esofágico. características del borde del tumor, relaciones con las
• La compresión del recurrente se manifiesta por es- estructuras vecinas, presencia y localización de
pasmo de la glotis (síndrome de Krishaber), voz bitonal linfadenopatías, y otros hallazgos asociados, siendo
y signos de obstrucción respiratoria (disnea, tiraje y capaz de diferenciar las masas sólidas de las quísticas.
estridor). Además, permite discriminar el contenido de las zonas
• La compresión del simpático cervical se traduce por ocultas del mediastino en las radiografías convencio-
los síndromes de Pourfour du Petit y de Claude nales, debido a la superposición de las opacidades
Bernard-Horner; desigualdad pupilar (signo de Ro- esternal, cardiaca y de la columna vertebral. Las imá-
que), bradicardia o taquicardia y síntomas va- genes de RMN se utilizan cuando hay contraindica-
ción para el uso de contraste durante la TAC, a la
somotores.
ventaja de no emitir radiaciones ionizantes, la RMN
• La compresión del conducto torácico produce pleu-
añade las de brindar información respecto a la
ritis quilosa.
invasividad y la naturaleza maligna de la masa en estu-
• La compresión del esófago ocasiona disfagia,
dio. La ruptura de los planos de grasa; las irregularida-
regurgitación, y a veces sialorrea (signo de Roger).
des pleural, vascular, o del pericardio; y la infiltración
de músculo o periostio, son datos útiles para diferen-
Síndrome de la vena cava inferior. Se observa
ciar la compresión de los órganos de la invasión de los
excepcionalmente, se caracteriza por: edema en miem-
mismos y ayuda a diferenciar la fibrosis radiógena de
bros inferiores, circulación colateral en la pared abdo-
las recidivas tumorales. Ambos estudios permiten eva-
minal, ascitis (que se reproduce rápidamente tras la luar la resecabilidad del tumor (mejor que la irresecabi-
paracentesis) y hepatomegalia. lidad). La RMN puede ser más útil que la TAC para
Algunos tumores se manifiestan de una forma par- evaluar la dilatación del foramen de conjunción en los
ticular:*  tumores neurogénicos del mediastino posterior; tam-
– Feocromocitoma, quemodectoma, ganglioneuroma y bién se ha mostrado superior para diagnosticar dife-
neuroblastoma por hipertensión arterial. rentes tipos de quistes. Por otra parte, puede ayudar a
– Teratoma y tumores mesenquimatosos por hipo- diferenciar un tumor de una anormalidad vascular y
glicemia. proporcionar información sobre la invasión de estruc-
– Timoma, neurofibroma, neurilemoma y mesotelioma turas vasculares o cardiacas; en este sentido, se consi-
por osteoartropatía. dera el estudio por imágenes más valioso y por ello, el
– Ganglioneuroma, neuroblastoma y neurosarcoma por de elección.
diarrea. La ecografía puede ser útil al evaluar tumores si-
– Los tumores de células germinales no seminomatosos tuados en el mediastino medio, y a pacientes con ta po-
por ginecomastia. namiento cardiaco o estenosis pulmonar. La sonografía
– Los carcinoides por síndrome de Cushing o de define la naturaleza quística de las lesiones, y se ha
Schwartz-Bartter. usado para guiar la biopsia aspirativa con aguja fina
*
Véase timoma.
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(BAAF) sobre todo de lesiones adyacentes a la pared A los pacientes asintomáticos con tumores en el
costal. Además, es útil para determinar el efecto mediastino superior en imágenes realizadas por admi-
fisiopatológico del tumor sobre el pericardio, el cora- nistración de contraste, se les realiza una gammagrafía
zón o los grandes vasos. con I131. Si se identifica tejido tiroideo y no tienen glán-
La FDG-PET (tomografía de emisión de posi- dula en el cuello deben observarse con cuidado.
trones con 2-[ 18F] fluoro-desoxiglucosa) tiene un papel Se han obtenido éxitos mediante el diagnóstico
relevante en la evaluación de neoplasias del mediastino: citológico por BAAF (18-22 G), que tiene una baja tasa
determinar el potencial maligno de la masa. Se han repor- de morbilidad y casi ninguna mortalidad. Su sensibili-
tado las diferencias entre la sensibilidad y la especificidad dad aumenta cuando se guía la punción con CT,
de la CT y la PET para diagnosticar invasión tumoral y sonografía o ultrasonido endoscópico transesofágico y
la PET es superior (S= 90 %; E= 92 %; precisión endobronquial, debido a la mejor localización de la masa.
diagnóstica = 91 %) a la CT (S= 70 %; E= 83 %; precisión Aunque el diagnóstico de malignidad puede realizarse
diagnóstica = 77 %). En el caso de las neoplasias del hasta en el 90 % de los casos, no siempre es posible
timo, la captación alta de FDG refleja invasividad y se realizar el diagnóstico histológico preciso. La biopsia
observa en los timomas invasivos y en los carcinomas con agujas cortantes aumenta la precisión en este sen-
tímicos. La FDG-PET tiene una S significativamente tido y mejora la diferenciación entre los tumores benig-
más alta comparada con la escintigrafía con Galio 67 en nos y malignos. Esta última est á particularmente
la evaluación preterapéutica de los LNH y la enferme- indicada en el diagnóstico de linfomas, timomas y tu-
dad de Hodgkin. mores neurales. Los avances en la IHQ han permitido
La determinación de los niveles de -fetoproteína que las biopsias con agujas sean más precisas al diag-
y de -gonadotropina coriónica humana es obligatoria nosticar linfomas, pero es probable que su mayor utili-
en varones entre la segunda y la quinta década de la dad sea la de diagnosticar las recidivas tumorales. Sus
vida, con tumores en el mediastino anterosuperior, para complicaciones incluyen: neumotórax en 20-25 % de
descartar TACG no seminomatosos. los casos (5 % requiere pleurostomía); hemoptisis en
A los pacientes con un tumor mediastinal e historia 5-10 %; rara vez, complicaciones hemorrágicas de
de hipertensión o hipermetabolismo se les medirá la importancia; y siembra del tumor a lo largo del trayec-
excreción de ácido vanilmandélico y de catecolaminas to de la aguja, posible, pero extremadamente rara. Las
en orina de 24 h (Tabla 7.1). En pacientes con biopsias con aguja son muy útiles para evaluar los pa-
feocromocitoma, paraganglioma y neuroblastoma, cientes en los que no está indicada la exéresis del tu-
hormonalmente activos, esto permitirá instituir la tera- mor, pero tienen limitaciones diagnósticas cuando existe
pia preoperatoria adecuada, con vistas a disminuir las una reacción desmoplásica asociada, como en la va-
complicaciones perioperatorias secundarias a la libe- riedad esclerosa nodular del Hodgkin. Los tumores
ración episódica de catecolaminas. malignos poco diferenciados del mediastino anterosu-
La escintigrafía con I 131-metaiodobencilguanidina perior, particularmente los timomas, los linfomas, los
puede ser útil para localizar el tumor e identificar sitios tumores de células germinales y los carcinomas primi-
de metástasis, particularmente los situados en el tivos, pueden tener una apariencia citomorfológica no-
mediastino medio. tablemente similar. Además de la microscopía de luz
Tabla 7.1. Valores normales de los exámenes de química sanguínea
Muestra Compuesto Sist. Intern. de Unid. Otras unidades
Orina/24 h Epinefrina 0-109 nmol/d 0-20 g/d

Ídem Norepinefrina 89-473 nmol/d 15-80 g/d
Ídem Metanefrina 30-211 mmol/mol creatinina 53-367 g/g creatinina
Ídem Ac. vanilmandélico < 30 mol/d < 6 mg/d
Plasma VIP 0-60 ng/L 0-60 pg/Ml
Suero -HCG
Ídem CEA 0-3 g/L (fumador 0-5) 0-3 ng/mL (fumador 0-5)
Ídem -fetoproteína 0-8,5 g/L 0-8,5 ng/mL
Ídem Deshidrogenasa láctica 2,0-3,8 kat/L 115-221 U/L
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con tinciones especiales se pueden necesitar la IHQ y nas asociadas de forma típica con un tumor específico.
la microscopía electrónica, así como múltiples cortes Las más frecuentes son: la miastenia gravis, la más
del tumor para alcanzar el diagnóstico preciso. común, que se asocia con preferencia a los timomas
AB, B2 y B3; y el síndrome de Good (hipogamma-
globulinemia c/s deficiencia de linfocitos T), común-
Estudio particular de algunos mente asociado a los timomas A; al igual que una rara
tumores mediastinales aplasia de glóbulos rojos. Del 30- 50 % de los pacien-
tes con timomas tienen miastenia. La hipogammaglo-
bulinemia y la aplasia eritrocítica en el 10 y 5 %
Timolipoma respectivamente. Los carcinomas tímicos rara vez se
Es un tumor benigno compuesto de adipositos ma- asocian a alguna de estas, pero sí a otras, todavía
duros y de islotes intercalados de tejido tímico no más infrecuentes. Se desconoce si el aumento de la
neoplásico (linfoepitelial); es muy poco frecuente, su incidencia de segundos cánceres en los pacientes con
crecimiento es lento, y constituye hasta el 10 % de los timomas se debe a una inmunodeficiencia inducida
tumores del timo. Afecta ambos sexos por igual y to- por estos.
das las edades entre 10 y 30 años, pero es más fre- Los timomas se localizan en el espacio de Grawitz,
cuente en adultos jóvenes (edad promedio 33 años). comprendido entre la primera esternebra, el manubrio
Es grande, llega a medir más de 30 cm, amarillo, blan- esternal y la fascia pretraqueal por delante; el pericardio,
do, encapsulado y lobulado; al corte presenta bandas el tronco venoso braquiocefálico izquierdo y el tejido
blancas dispersas y áreas sólidas ocasionales. Al mi- conectivo pretraqueal entre el tronco arterial braquio-
croscopio se observan abundantes adipocitos maduros cefálico a la derecha y la vena tiroidea inferior a la
sin atipia y sin actividad mitósica mezclado con hebras izquierda, por detrás; y a los lados: las pleuras mediastí-
de tejido tímico atrófico o áreas de timo con numero- nicas, la cava superior y el cayado aórtico). Son más
sos corpúsculos de Hassall calcificados. Hay folículos frecuentes en la quinta y sexta décadas de la vida (en-
linfoides sin centros germinales; son comunes la necrosis tre 30 y 70 años) con una incidencia pico entre los 40 y
y la degeneración quística. También hay células miodes. los 60 años y una edad promedio de 52 años. Hay una
Este tumor se descubre accidentalmente, porque casi ligera preferencia por el sexo femenino. Son raros en
siempre es asintomático, pero puede asociarse algunas
la infancia y la adolescencia; menos del 10 % de los
veces con miastenia, anemia aplástica y enfermedad
timomas por debajo de los 20 años.
de Graves, o manifestarse por síntomas de compre-
Se han realizado diferentes clasificaciones
sión. En las radiografías la imagen típica es la de una
histológicas de los timomas, y también una histogenética;
campana en el mediastino anterosuperior que se ex-
no hubo consenso. Entonces se utilizó una clasifica-
tiende a un hemitórax, o a ambos; los más pequeños
ción inspirada en aquella última, basada en un buen
aparecen como opacidades redondeadas u ovales. Se
ha descrito también una imagen en vela de barco. En número de evidencias morfológicas, funcionales y
la TAC es típica la imagen con densidad de grasa y de genéticas, que utilizaba letras y números para designar
tejidos blandos. En las imágenes T1 de la RMN exhi- las variantes tumorales. Sus principios fueron la forma
ben la señal de gran intensidad característica de la gra- de las células y sus núcleos: si eran uniformemente
sa y áreas de señal intermedia propia de los tejidos fusiformes u ovales de les asignó la letra A; si por el
blandos. Su tratamiento es la resección quirúrgica. No contrario eran poligonales o redondas les correspondió
se han comunicado casos de recidiva local ni metásta- la B; y en segundo lugar, la extensión del infiltrado
sis ni muertes debidas a esta neoplasia. linfocitario: rico en los B1, escaso o ausente en los B2
y B3 en los que predominan las células epiteliales
Timoma (indiferenciadas en el B3); la combinación de los ras-
gos del grupo A con los del B1, o raramente del B2, dio
Se origina en células epiteliales tímicas, derivadas lugar al grupo AB. Hoy día, se ha comprobado su valor
de una célula madre epitelial común de origen endo- y se acepta universalmente. La prevalencia aproxima-
dérmico. Hasta hoy no se le ha podido encasillar en da de los subtipos es la siguiente: del 20-35 % de los
ningún compartimiento anatomofuncional del timo nor- casos corresponde a cada uno de los timomas B2 y
mal. Se ha observado cierta relación entre los timo- AB; del 5-10 % a los timomas B1 y A; y del 10-25 % a
mas y los pacientes con NEM1. También se ha los timomas B3 y C (letra que antes se le asignaba a
relacionado la infección por virus Epstein-Barr con unos los carcinomas tímicos).
pocos timomas. Son tumores sólidos que pueden cur- El timoma A está usualmente circunscrito y
sar con diferentes enfermedades autoinmunes, algu- encapsulado. Al corte, su color es canela con blanco, y
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muestra escasa lobulación por septos fibrosos menos Se denominan encapsulados, los timomas rodea-
definidos que en los otros tipos. Puede haber un cam- dos totalmente por una cápsula fibrosa de cualquier
bio quístico o calcificación de la cápsula. El tamaño espesor que no haya sido atravesada por el tumor, aun-
promedio es 10,5 cm. El AB, habitualmente encapsu- que pueda estar invadida por él. Se llama timoma con
lado, tiene al corte múltiples nódulos amarillentos de invasión mínima (pericapsular) a aquellos que atravie-
varios tamaños separados por tabiques fibrosos blan- san la cápsula e invaden la grasa mediastínica, lo cual
cos. El tamaño es 7,7 cm. El timoma B1 es, por lo solo se identifica mediante el estudio histológico. Se
general, una masa grisácea bien definida o encapsulada. designan como timomas ampliamente invasivos los que
Puede tener una cápsula fibrosa espesa y septos, así se extienden a ojos vista a las estructuras vecinas:
como espacios quísticos o áreas hemorrágicas y pericardio, pleura, pulmón; por ello pudieran ser extir-
necróticas pequeñas. Los del tipo B2 están encapsu- pados de forma incompleta.
lados o circunscritos. Tienen un diámetro promedio de
Los implantes son nódulos tumorales pequeños que
6,3 cm. Pueden invadir la grasa mediastinal o los órga-
se encuentran sobre el pericardio o la pleura, separa-
nos adyacentes. La superficie de corte es blanda o fir-
dos del tumor principal; a veces su apariencia micros-
me y exhiben nódulos de color canela separados por
septos fibrosos. Puede haber cambios quísticos, hemo- cópica no es similar a la de la masa que los originó. Las
rragia y fibrosis. Los timomas B3 normalmente no están metástasis linfáticas son siembras tumorales en ganglios
encapsulados, pero muestran un borde algo infiltrante que están separados del tumor; esto excluye los inva-
extendido a la grasa mediastinal o los órganos adya- didos directamente. A veces son la manifestación ini-
centes. Sus diámetros varían de 2-13 cm (promedio cial de la enfermedad. Son raras, más frecuentes en el
7,6). Típicamente firmes al corte, muestran nódulos mediastino y en la región supraclavicular. Las metás-
grises o blancos separados por septos. Focos de color tasis a distancia, excluidas las linfáticas y la extensión
amarillo o rojo pálidos, la formación de quistes o regio- directa, se observan en algunas series hasta en el 30 %
nes muy calcificadas indican cambios regresivos parti- de los casos, y con mayor frecuencia afectan pulmón,
cularmente frecuentes en los tumores grandes y, hígado y huesos, así como cerebro, riñón, colon y bazo.
paradójicamente, en los timomas encapsulados peque- El grado de malignidad aumenta desde los timomas
ños (< 3 cm) o en la variante esclerótica del B3.  Los A y AB que se comportan como tumores benignos,
timomas A, AB y B tienen patrones arquitecturales pasando por los B1, de bajo grado (90 % de SV 10 años)
organotípicos que no se observan fuera del timo, ex- y los B2, de alto grado, hasta la de los B3 y los
cepto en los derivados de restos tímicos heterotópicos carcinomas tímicos, de mal pronóstico. Entre los últi-
sitos en el cuello y en el mediastino, a diferencia de los mos las variedades escamosa, basaloide y mucoepider-
carcinomas, cuya morfología se repite en cualquier ór- moide tienen mejor pronóstico. Los carcinoides tienen
gano. No existe una clasificación TNM definitiva para una malignidad intermedia entre la de los timomas y la
los tumores malignos del timo. de los carcinomas tímicos. Los carcinomas de células
La OMS ha propuesto una clasificación tentativa, pequeñas, claras, fusiformes o grandes son altamente
basada en la de Masaoka y en sus revisiones; podría malignos.
resumirse así: El tratamiento quirúrgico del timoma es la
Etapa I T1 N0 M0 (tumor completamente
timectomía total, la cirugía será radical extirpando el
encapsulado)
timo y las estructuras adyacentes no vitales si están
Etapa II T2 N0 M0 (invade el tejido conectivo
pericapsular) infiltradas: pleura, pulmón, pericardio, nervio frénico si
Etapa III T1 N1 M0; T2 N1 M0; T3 (N0, N1) es uno el infiltrado; la pared de la vena cava superior o
M0 (invade las estructuras vecinas o hay toda ella, si no hay síndrome de compresión. La pre-
metástasis en los ganglios mediastinales sencia de una metástasis pulmonar, extirpable por
anteriores) lobectomía, no contraindica esta cirugía radical. La
Etapa IV T4 cualquier N M0; cualquier T (N2, mejor vía de abordaje es la esternotomía media; puede
N3) M0; cualquier T, cualquier N, M1 utilizarse un abordaje posterolateral en grandes tumo-
(diseminación pleural o pericárdica, o res lateralizados hacia un hemitórax o en los que pene-
metástasis a ganglios distintos de los men- tran en el ángulo cardiofrénico anterior. Se ha propuesto
cionados, o a distancia). también la incisión en concha de almeja abierta de

El calificativo se aplica a cualquier subtipo de timoma con estroma exuberante y rico en colágeno.
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Adams (toracotomía bilateral anterior en el 4to. espa- Carcinomas tímicos
cio intercostal con sección transversa del esternón) que
Comprenden un grupo de tumores epiteliales ma-
brinda muy buen campo quirúrgico, para esos casos y
lignos, invasivos, con atipia bien definida y diferencia-
los tumores grandes de la línea media. La cirugía está
contraindicada en presencia de derrame pleural o ción variada, que incluye a los tumores carcinoides,
pericárdico positivo de malignidad, en la afectación de ahora clasificados como tumores mediastinales
ambos nervios frénicos, si existe síndrome de compre- neuroendocrinos (derivados de la cresta neural y de
sión de vena cava superior o cuando está infiltrada la las células epiteliales tímicas). Estos constituyen del
pared de la aorta, de los grandes vasos pulmonares, de 3-11 % de los tumores primarios del mediastino. Una
la tráquea, los nervios recurrentes, u otras estructuras característica de estos carcinomas es la carencia de
vitales. Los timomas irresecables, los infiltrantes, los algunos de los rasgos organotípicos propios de los
resecados de manera incompleta y los que han dado timomas: lobulación, espacios perivasculares y presen-
metástasis a distancia se tratarán con radioterapia, uti- cia de linfocitos T inmaduros (TdT+, CD1a+, CD99+);
lizando la técnica tridimensional o la de intensidad mo- otra, el parecido con los carcinomas originados en mu-
dulada para disminuir el daño a órganos vecinos. La chos otros órganos. Las tasa global de SV 5 años es de
quimioterapia será el pilar del tratamiento de los tumo- 33 %; la tasa de SV 10 años (libre de enfermedad) es de
res irresecables y de los que han dado metástasis. To- 28 %. En los carcinomas de bajo grado la SV mediana
dos los esquemas de primera línea en uso incluyen p latino alcanza los 29 meses, mientras que en los de alto grado
en la poliquimioterapia, asociado a antraciclinas + agen- es de solo 11 meses. Las variedades o subtipos más
tes alquilantes, glucocorticoides o taxanos. relevantes se exponen a continuación.
La supervivencia (SV) global por etapas se mues- El carcinoma tímico de células escamosas se
tra en la tabla 7.2. parece a cualquier otro carcinoma escamoso. No tiene
Tabla 7.2. Supervivencia global por etapas
Etapa Grado de invasión Masaoka SV 5 años (%) SV 10 años (%) SV 20 años (%)
I Encapsulación completa. No invasión microscópica. 96-100 99 90

II Invasión capsular microscópica o invasión
macroscópica a la grasa o la pleura mediastinal 86-95 85-94 90
III Invasión macroscópica de los órganos vecinos 56-69
IVa Diseminación pleural o pericárdica 11-50
IVb Metástasis a distancia
La experiencia en el Memorial Sloan Kettering es la siguiente:

Etapa SV 5 años (%) SV 10 años (%)
I 90 80
II 90 80
III 60 30
IV < 25 No disponible
La supervivencia libre de enfermedad se ha reportado así:

Tipo (OMS) Histología (Marino-Muller-Hermelink) SLE10 años (%)
A Timoma medular 100

AB Timoma mixto 100
B1 Timoma predominantemente cortical 83
B2 Timoma cortical 83
B3 Carcinoma tímico bien diferenciado 35
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linfocitos T inmaduros y se presenta con o sin eviden- En algunos casos puede haber espirales de células
cias histológicas definidas de queratinización. Es raro, escamosas, depósito de material globular eosinófilo dis-
pero es el subtipo más común de carcinoma tímico. puesto en forma de membrana basal, o áreas de tumor
Aparece por lo regular en individuos de edad media y con numerosos espacios glándulo-quísticos mal forma-
puede exhibir una ligera preferencia por el sexo feme- dos, tapizados por células basaloides que contienen
nino. Es más frecuente en Asia. Solo se le encuentra mucina (PAS + mucicarmín negativo). Los quistes
en el mediastino anterosuperior. Se asocia con el tímicos con los que se asocia el tumor están tapizados
timoma entre el 10 y 20 % de los casos. Puede mani- por epitelio escamoso normal que se mezcla con las
festarse por una polimiositis. No está usualmente células tumorales basaloides. Estas expresan queratina,
encapsulado; su consistencia es firme o dura; al corte antígeno específico de membrana y CD5, pero no
no hay septos ni lobulación; y con frecuencia tiene fo- marcadores neuroendocrinos ni S-100. El tumor nunca
cos de necrosis y hemorragia. La mayoría de estos se manifiesta por fenómenos autoinmunes
tumores se diagnostican en estadio III o IV (Masaoka). paraneoplásicos. Se han reportado metástasis en pul-
Es común que los tumores de este tipo invadan los món e hígado en el 30 % de los casos.
pulmones, el pericardio y los grandes vasos. Con fre- El carcinoma tímico mucoepidermoide es una
cuencia hacen metástasis en ganglios cervicales, variante compuesta por células epidermoides,
axilares y mediastinales, así como en los pulmones, hí- mucoproductoras e intermedias que se presenta en los
gado, hueso y cerebro. Sus células son grandes, ancianos. Al corte tiene una apariencia mucinosa y una
poliédricas y atípicas; el citoplasma es acidófilo y los superficie nodular con bandas fibrosas. Las células
nucléolos visibles. Se disponen en nidos y cordones productoras de mucus son poligonales, columnares o
separados por anchas bandas de estroma fibrohialino. globulosas y forman masas o tapizan quistes. Las
Si hay linfocitos son maduros y están mezclados con escamosas pueden formar masas o tapizar quistes,
plasmocitos. Exhiben puentes intercelulares. El número muestran atipia moderada o ligera y pocas mitosis; las
de mitosis es variable y hay invasión de vasos sanguí- células intermedias, poligonales o en huso, tienen cito-
plasma eosinófilo y núcleos redondos u ovales con la
neos. Las células epiteliales muestran inmunorreac-
cromatina dispersa.
tividad para CD5, CD70 y CD117 (los timomas, salvo
El carcinoma de tipo linfoepitelioma se parece
los B3 son CD5 negativos y los carcinomas escamosos
al de la nasofaringe, tiene o no relación con la infec-
mediastinales no tímicos son CD70 negativos). Dos
ción por el virus Epstein–Barr y está compuesto por
tercios de los tumores presentan inmunorreactividad
células epiteliales indiferenciadas dispuestas en sincicio,
positiva frente a los marcadores neuroendocrinos.
e infiltrado linfoplasmocitario. Es más frecuente en el
El carcinoma tímico de tipo basaloide está com-
sexo masculino, se presenta a cualquier edad (prome-
puesto por lóbulos compactos de células tumorales fuer-
dio 41) con un pico bimodal a los 14 y 48 años. Ocupa
temente basófilas, debido a la gran relación núcleo/
el mediastino anterior y se extiende a las estructuras
citoplasma. Este carcinoma tiene una fuerte tendencia
vecinas; las metástasis son frecuentes en pulmón, hí-
a desarrollarse en quistes tímicos multiloculados. Es gado y hueso. No se asocia con los síndromes paraneo-
una variante muy rara, se presenta entre los 41 y 65 plásicos autoinmunes, pero en la infancia se ha
años, la mayoría ocurre en la quinta década de la vida observado osteoartropatía pnéumica hipertrofiante.
sin preferencia por sexo alguno. El tamaño de estos Es un tumor sólido, amarillo y blanco, con la cápsu-
tumores varía entre 5 y 20 cm; son masas generalmen- la incompleta y áreas de necrosis. Las células
te bien delimitadas, de color gris o canela y cápsula carcinomatosas, de bordes mal definidos, núcleo
fina, con hemorragia focal y cambios quísticos, que en vesicular grande con uno o más nucléolos eosinófilos,
más de la mitad de los casos aparecen en la pared de se disponen en nidos o cordones en un estroma
un quiste tímico multilocular. Sus células, de bordes mal linfoplasmo-citario donde se pueden ver centros
definidos, pequeñas o medianas, redondas, ovales, germinales, eosinófilos y granulomas. La actividad
columnares o alargadas (pero siempre de la misma for- mitósica es variable, pero a menudo pronunciada. Hay
ma), tienen escaso citoplasma (anfófilo) y un núcleo áreas de necrosis y focos de células escamosas con
grande hipercromático con un nucléolo poco visible. diferenciación primitiva, caracterizadas por citoplasma
Se disponen en trabéculas, cordones o islotes, pero en eosinófilo ligeramente queratinizado. Las células
la periferia del tumor forman una empalizada que los tumorales expresan fuertemente AE1 (citoqueratina áci-
caracteriza. Los espacios vasculares pueden ser pro- da) y BCL-2; pero no AE3 (citoqueratina básica) ni CK7
minentes y las mitosis son frecuentes. ni CK20; los linfocitos T son maduros (CD3+ Y CD5+),
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hay linfocitos B (CD20+) mezclados con las células 9na. década de la vida. Se ha encontrado asociado a
tumorales. El 47 % de estos tumores se relacio nan con timomas A, carcinomas escamosos e indiferenciados.
el virus Epstein Barr, esta relación es alta por debajo No se manifiesta por síndromes paraneoplásicos. Su
de los 18 años y rara por encima de los 30. Este subtipo tamaño varía entre 4 y 12 cm, media 9 cm. Sus carac-
de carcinoma tímico es altamente maligno y tiene muy terísticas macroscópicas son variables: encapsulados
mal pronóstico; la supervivencia en cerca del 90 % de o no, infiltrantes o no, sólidos o quísticos, con hemorra-
los casos es de aproximadamente 15 meses. gia y necrosis o sin ellas.
El carcinoma sarcomatoide es un tumor en el La monotonía de sus células contrasta con su agre-
cual una parte o el todo, semeja morfológicamente al sividad. Se trata de células poliédricas con ligero
sarcoma de partes blandas. Representa el 7 % de los polimorfismo, núcleos redondos u ovales vesiculares
carcinomas tímicos, por tanto es raro. Es un tumor de con atipia moderada, cromatina fina dispersa y un
la edad adulta avanzada. Se encuentra casi siempre en nucléolo pequeño, pero aparente; una membrana celu-
el mediastino anterior e invade las estructuras vecinas. lar bien definida contiene un citoplasma abundante que
Son grandes de apariencia carnosa, usualmente no es- casi siempre contiene glucógeno. Estas células se dis-
tán encapsulados y tienen bordes infiltrantes. Al corte ponen en glóbulos, láminas y nidos que tienen un pa-
son blancuzcos o grisáceos, con grados diferentes de trón lobulado, rodeados por un estroma fibroso denso.
necrosis y hemorragia. Pueden tener microquistes. In- Habitualmente infiltra la grasa que lo rodea, aunque
vade localmente la pleura, el pericardio, los grandes solo sea evidente al microscopio. Las células son CK+
vasos y los pulmones; metastiza a distancia en ganglios y el tumor no contiene linfocitos T inmaduros; el 20 %
linfáticos y órganos parenquimatosos. de las células expresa EMA y alguna que otra CD5.
Está compuesto por una mezcla íntima de dos com- Ninguna expresa vimentina, CEA ni S-100. Es un cán-
ponentes: carcinomatoso y sarcomatoso, y a menudo, cer altamente maligno que recidiva y metastiza.
extensas áreas de necrosis por coagulación. A veces, El adenocarcinoma papilar, cuyo patrón
el componente carcinomatoso solo puede ponerse de arquitectural es cual su nombre, es raro, quizás pudiera
manifiesto mediante microscopia electrónica o méto- ser la causa de las metástasis papilares con cuerpos de
dos inmunohistoquímicos. Es usual que esté constitui- psammoma en los ganglios cervicales en ausencia de
do por grupos y láminas de células epiteliales poco cáncer tiroideo. Afecta ancianos de ambos sexos en-
diferenciadas con gran polimorfismo nuclear; a veces,
tre 50 y 70 años. Se localiza en el mediastino anterior y
es obvia la diferenciación escamosa. El componente
puede ser quístico. Es más o menos encapsulado y gran-
sarcomatoso se reconoce por las células fusiformes de
de (5-10 cm). Al corte se muestra irregularmente lobu-
núcleo pleomórfico con cromatina gruesa y nucléolos
lado, blanco y firme, y contiene quistes con líquido
aparentes dispuestas en fascículos o en fascículos cor-
serohemorrágico. Invade pleura, pulmón y pericardio.
tos entrelazados, con mitosis frecuentes. Además se
Puede haber implantes pleurales. Las células son
pueden observar áreas rabdomiosarcomatosas forma-
cuboideas o columnares y se disponen en una sola capa
das por una mezcla de células fusiformes con estriación
en un patrón tubulopapilar, y a veces en formaciones
cruzada y grandes células redondeadas con citoplas-
glomerulares. El citoplasma es eosinófilo o claro; los
ma vacuolado o abundante citoplasma eosinófilo fibrilar;
y también, áreas osteosarcomatosas con producción núcleos redondos u ovales con la cromatina gruesa y
de material osteoide. La inmunohistoquímica demues- condensada; los nucléolos aparentes. Pueden verse
tra la presencia de marcadores epiteliales (CK y EMA) cuerpos de psammoma, y áreas de necrosis por coa-
en las células carcinomatosas; hay muchas o pocas gulación dispersa por todo el tumor. Hay permeación
células CK+ en el componente sarcomatoso, a veces linfática subpleural o intrapulmonar y figuras mitóticas
ninguna, pero si el tumor solo exhibe características (de 1-7 por campo de gran aumento). En la mayoría de
sarcomatosas, unas cuantas expresarán CK; en el com- los casos se asocia a un timoma A. No hay reactividad
ponente rabdomiosarcomatoso es variable la expresión frente a la tiroglobulina, la calretinina ni el CD20.
de marcadores miodes (desmina, mioglobina, miogenina, El carcinoma tímico indiferenciado es un tumor
mioD1, actina). Esta variante del carcinoma tímico es sólido que no muestra rasgos sarcomatoides. Es un tu-
muy agresiva, la mayoría de los pacientes mueren an- mor raro que requiere estudios IHQ para poder esta-
tes de los tres años del diagnóstico. blecer su naturaleza epitelial.
El carcinoma de células claras, está compuesto
por células óptimamente claras, es rarísimo (solo 3 % Tumores neuroendocrinos
de los carcinomas tímicos), prevalece ligeramente en Comprende los tumores epiteliales tímicos compues-
los hombres y se presenta en adultos entre la 4ta. y tos predominantemente o exclusivamente por células
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neuroendocrinas; se excluyen las neoplasias que com- Los carcinomas tímicos neuroendocrinos de célu-
binan tumores neuroendocrinos y timoma o carcinoma las pequeñas o de células grandes se agrupan como
tímico que pertenecen a la categoría tumores mixtos carcinomas neuroendocrinos mal diferenciados del timo.
del timo. Representan del 2-5 % de todos los tumores
epiteliales del timo y se localizan en el mediastino Clasificación de los tumores
anterosuperior.
El término incluye los tumores carcinoides típico y
neuroendocrinos del pulmón aplicada
atípico, así como los carcinomas de células grandes o al timo (OMS, Travis WD, 1999)
pequeñas. Se ha propuesto que los carcinoides del timo
se denominen carcinomas neuroendocrinos bien dife- Carcinomas neuroendocrinos (CNE)
renciados porque se ha comprobado que incluso los CNE bien diferenciado CNE mal diferenciado
carcinoides encapsulados de apariencia benigna con-
Carcinoide Carcinoide CNE células CNE células
llevan un riesgo significativo de recidiva, metástasis y
típico atípico grandes pequeñas
muerte relacionada con el tumor.
La diferenciación neuroendocrina puede ser de- No necrosis Necrosis Células Células
mostrada por IHQ: positividad para la cromogranina < 2 mitosis por presente grandes con pequeñas
(70 %), sinaptofisina (70 %), enolasa específica de 2 mm2 (10 HPF) y/o de 2-10 abundante
neurona (90 %), NCAM/CD56 (90 %) y varias mitosis por citoplasma
citoqueratinas (AE1/3 y CAM5.2) y/o por su 2 mm2 y > 10 mitosis
(10 HPF) por 2 mm2
ultraestructura: gránulos neurosecretorios; la mayoría
(10 HPF)*
de los carcinoides y los CNE de células grandes ex-
presan al menos dos marcadores en más del 50 % de Variantes Variantes
sus células. Células en huso CNE de células pequeñas
Los carcinoides tímicos se han considerado deri- Células pigmentadas combinado con otro de
vados de las células de KulTAChitsky, células APUD, Con amiloide células no pequeñas
argirófilas, derivadas de la cresta neural; pero existe la Células oncocíticas
Mucinoso
teoría de que deriven de un precursor común de célu-
Angiomatoide
las tímicas y neuroendocrinas. Su verdadero origen se Mixto (mezcla de los anteriores)
desconoce.
Ringertz y Lidholm, describieron en 1956 tres ca- CNE tímico mixto (carcinoide atípico + CNE mal diferenciado).
sos de tumores bronquiales adenomatosos carcinoi- CNE “metaplásico” (carcinoide con cambios sarcomatosos).
des localizados en el mediastino anterior; pero fueron * Ocular  20; objetivo  40
Higa y Rosa en 1972, quienes al presentar otros ocho
casos los definen como neoplasias del timo con Todos los tumores neuroendocrinos del timo com-
histología y clínica diferente de los timomas. Este mismo parten los mismos rasgos macroscópicos. La mayoría
año, Arrigoni, introduce el término carcinoide atípico carece de cápsula y lobulación, pero están bien cir-
cunscritos; son grandes, su tamaño promedio es de al-
para designar a un subgrupo de tumores neuroendo-
rededor de 10 cm, pudiendo llegar hasta 20; sin
crinos moderadamente agresivos del pulmón. La ma-
embargo, el que se manifiesta por un síndrome de
yoría de los carcinoides tímicos pertenece a esta
Cushing suele medir unos 5 cm, debido a un diagnósti-
categoría. Como grupo, los carcinoides atípicos mues-
co más temprano. Por lo general, son tumores de con-
tran más a menudo un patrón de crecimiento difuso,
sistencia firme, aunque a veces pueden tener
enfermedad en fase avanzada, y un más alto grado de consistencia arenosa, y son de color blanco-grisáceo,
atipia celular; por ello la mayoría de los estudios infor- excepto la variante oxifílica que es marrón. Cerca del
man que el carcinoide tímico tiene un pronóstico peor 70 % muestra focos de necrosis o hemorragia; y las
que el carcinoide bronquial; pero de hecho, el único calcificaciones son frecuentes.
estudio clinicopatológico que aplicó los criterios de la El carcinoide clásico es un tumor compuesto por
OMS para clasificar los carcinoides como atípicos, niega células poligonales uniformes dispuestas en cordones,
este punto de vista. Un estudio más reciente sugiere festones, rosetas, nidos sólidos o estructuras glandula-
incluso un pronóstico mejor que el de los carcinoides res, con citoplasma eosinófilo finamente granuloso,
broncopulmonares. núcleos pequeños que forman palizada, cromatina fina
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y granular, y un estroma muy vascularizado. Por defi- más temprana que el carcinoide atípico, sin diferen-
nición, tiene menos de 2 mitosis por cada 2 mm 2, y no cia entre los sexos.
presenta necrosis. La arquitectura trabecular y en El carcinoma neuroendocrino de células grandes,
rosetas son los más comunes (50 % de los casos). La es también un tumor de alto grado, raro, compuesto
invasión linfovascular es frecuente. por células de gran tamaño, incluyendo células gigan-
El carcinoide atípico, por su parte, solo difiere del tes anaplásicas, que se disponen en palizadas, trabéculas,
anterior por un mayor grado de actividad mitósica, de rosetas o nidos, pero no bien desarrollados; la necrosis,
2-10 mitosis por cada 2 mm 2, y/o por la presencia de casi siempre presente, es usualmente extensa; la alta
focos necrosis (incluyendo cualquier pequeño foco de tasa de mitosis es un rasgo peculiar: promedio 70 por
comedonecrosis); pero son más frecuentes el cada 10 campos de gran aumento.
polimorfismo nuclear, las calcificaciones (30 % de los Alrededor de la mitad de los carcinoides atípicos
casos) y un estroma desmoplásico extenso con células muestran invasión de los órganos adyacentes (40-50 %),
tumorales dispuestas en fila india. o de la pleura o el pericardio (10 %) y la mitad, metás-
Ambos tipos de carcinoide tienen variantes histo- tasis a los ganglios linfáticos (N1), del 30-50 % de los
lógicas, en su mayoría el nombre refleja su histología. pacientes tienen metástasis a distancia: en ganglios
La variante más común es la de células fusiformes dis- linfáticos cervicales o supraclaviculares y/o hemató-
puestas en haces; la variante pigmentada muestra genas en hueso, hígado, piel, cerebro, riñón, corazón,
melanina en el citoplasma de las células tumorales, los adrenales o partes blandas. La gran mayoría de los
melanosomas se aprecian al microscopio electrónico, enfermos con CNE mal diferenciados se encuentran
puede haber melanófagos con gránulos de melanina en estadios avanzados (III y IV) y cerca de la mitad
más toscos; en la variante amiloide hay depósito tiene metástasis en los sitios ya mencionados. Hasta
extracelular de dicha sustancia y reactividad celular en el 70 % de los enfermos ocurrirán metástasis en el
ante la calcitonina; la variante oxifílica está compuesta transcurso de la enfermedad.
por oncocitos; la variante mucinosa es rara y se carac- Aproximadamente el 25 % de los pacientes con
teriza por un estroma mucoide, azul alcián positivo, re- carcinoides tímicos exhiben una historia familiar de sín-
sultado de la degeneración tumoral; la también rara drome de Wermer (NEM tipo I); recíprocamente, el 8
variante angiomatoide, se caracteriza por grandes es- % de los pacientes portadores de este síndrome tienen un
pacios llenos de sangre, tapizados por células tumorales. carcinoide del timo. Desde el punto de vista genético, la
En el carcinoide con cambios sarcomatosos se encuen- aparición de este tipo de tumor no está asociada con la
pérdida heterocigótica en el 11q13, por ello se considera
tra un componente con diferenciación fibrosarcomatosa,
que esté involucrada una mutación de un gen supresor de
miode, osteoide o condroide; no se trata de un tumor
tumor en el cromosoma 1p.
de colisión, sino de una desdiferenciación o de un de-
Cerca del 50 % de los carcinoides del timo y la
sarrollo divergente de un precursor común. Los carci-
mayoría de los carcinomas neuroendocrinos mal dife-
noides pueden hallarse combinados con carcinomas
renciados exhiben síntomas de compresión mediastinal.
neuroendocrinos tímicos de células pequeñas, timomas
El síndrome carcinoide clásico es raro (1 %). La for-
o carcinomas tímicos, sobre todo, con los escamosos,
ma de presentación más frecuente es un síndrome
adenoscamosos e indiferenciados, y también con terato-
paraneoplásico; el de Cushing puede observarse en más
mas maduros quísticos.
o menos 1/3 de los casos, de hecho el 10 % de los
Los carcinoides atípicos son tumores de los adul-
casos de síndrome de la ACTH ectópica se debe a los
tos de ambos sexos (entre 18 y 82 años; X50) con
carcinoides tímicos; otros casos (15 %) pueden mani-
predominio masculino (3/4 de los casos), pero pueden
festar acromegalia, síndrome de Schwartz-Bartter o
encontrarse en niños. hiperparatiroidismo (hipercalcemia/hipofosfatemia);
El carcinoma neuroendocrino de células peque- aunque la IHQ puede identificar múltiples hormonas
ñas es un tumor de alto grado, formado por células de en las células tumorales (corticotropina, -endorfina,
bordes mal definidos, redondas ovales o fusiformes, somatotropina, somatostatina, alfa y beta hCG, hormo-
que tienen citoplasma escaso, núcleos elongados con na antidiurética y paratiroidea, calcitonina, serotonina,
nucléolos poco notables, o sin ellos, cromatina fina- eTAC.) no hay correlación entre su presencia y el cua-
mente granular, hay gran actividad mitótica. En la dro clínico. La falta de expresión nuclear de TTF-1 en
variante combinada exhibe un componente de células los carcinoides y los CNE mal diferenciados del timo
escamosas o de adenocarcinoma. Aparece a una edad es un rasgo característico.
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En las radiografías aparece como una masa sólida, calizada o locorregional; en caso de esta última se aña-
bien delimitada en la mitad de los casos, a veces con de radioterapia. Si el tumor es irresecable, existe tu-
calcificaciones. Los tumores con hiperfunción hormo- mor residual después de la exéresis, hay recurrencia o
nal manifiesta son pequeños y pueden no observarse existen metástasis, se ha propuesto:
en las radiografías convencionales, pero sí en la TAC. – Octreótido 150 g s.c. 3 veces/día; en los pacientes
La TAC exhibe una atenuación heterogénea debi- con escintigrafía positiva, en los que tienen
do a necrosis, hemorragia y calcificaciones; puede ha- biomarcadores elevados o en los que hay signos de
ber realce de las imágenes después de administrar hipersecreción hormonal. Si se tolera pueden utili-
contraste. Es poco usual observar infiltración de órga- zarse productos de liberación sostenida por vía i.m .
nos o metástasis linfáticas o pulmonares. La RMN – Si metástasis hepática resecable: hepatectomía par-
puede ser útil en casos seleccionados. Las metástasis cial o resección en cuña; si la metástasis no es
óseas, osteoblásticas, son frecuentes y obligan a reali- resecable: ensayo clínico; ablación por radiofre-
zar una gammagrafía ósea cuando se sospechan. La cuencia o crioterapia; embolización o quimioterapia
escintigrafía con análogos de somatostatina marcados sistémica.
con In111, mejora la probabilidad de localizar el tumor.
– Si metástasis ósea: ensayo clínico; radioterapia +
La TEP, usando 5-hidroxitriptamina marcada con C 11,
bifosfonatos.
permite localizar los carcinoides y algunos otros CNE
– Si metástasis pulmonar: ensayo clínico; resección o
que produzcan serotonina. La broncoscopia ayuda a
quimioterapia sistémica.
descartar el origen bronquial del tumor primario.
Los resultados del análisis de Travis, de 2 132 tu- – Paciente asintomático. Observación (marcadores +
mores carcinoides broncopulmonares en el período imágenes) o ensayo clínico.
comprendido entre 1990 y el 2002, para aclarar la rele-
vancia del sistema TNM en estos cánceres, demostró Por su parte, la NCCN, que considera indiferen-
que eran estadísticamente significativas las diferencias ciados o anaplásicos a todos los CNE tímicos, ex-
en la SV dentro de cada uno de los parámetros (tumor, cepto al carcinoide típico; recomienda en sus guías del
ganglio, metástasis), (p < 0,0001), así como entre las año 2009:
etapas I y II, y entre estas y las etapas III y IV; por – Si tumor resecable. Resección seguida de quimiote-
ello, ya se incluyeron en la séptima edición del siste- rapia con o sin radioterapia.
ma (2009). La OMS ha sugerido utilizar el sistema, a – Si tumor no resecable o enfermedad locorregional.
falta de otro, para estadiar los tumores Radioterapia + quimioterapia.
neuroendocrinos del timo. – Si enfermedad metastásica. Quimioterapia.
Las recomendaciones de la ESMO (2008) consi-
deran que los tumores carcinoides típicos son indolentes Nota: En todos los casos usar análogos de
con una baja tasa de recurrencias; la tasa de metásta- somatostatina si signos de actividad hormonal. Para la
sis después de la resección es del 7 %, y la de SV 5 años quimioterapia, similar al cáncer pulmonar de células
de 80-100 %; mientras la del carcinoide atípico es 60 %. pequeñas.
Los carcinoides tímicos tienen una supervivencia glo-
bal de 80 % (todas las etapas); el estadio del tumor es Quistes primarios del mediastino
un factor pronóstico: si el tumor está localizado la tasa
Los quistes primarios del mediastino constituyen el
es de 60 %, en la enfermedad locorregional es de 50 %
y en caso de metástasis a distancia de 29 %. En los 18 % de las masas mediastinales. Pueden ser
carcinoides atípicos, una baja tasa de mitosis (< 3/10 HPF), broncógenos, pericárdicos, entéricos, tímicos, de natu-
la ausencia de necrosis y la atipia ligera, son indicadores raleza inespecífica y del conducto torácico, o hidatídicos.
de un pronóstico más favorable. Tienen mal pronóstico Más del 75 % son asintomáticos. Las lesiones quísticas
los tumores mal diferenciados y la variante sarcoma- más frecuentes del mediastino derivan de los esbozos
toide: por lo general los pacientes mueren de su enfer- embrionarios del árbol traqueobronquial y del tubo di-
medad entre 1 y 4 años, la supervivencia mediana es gestivo: quistes broncogénicos y quistes entéricos. La
de 25-36 meses; también las recurrencias tempranas y mayoría se localiza en el compartimiento visceral.
tardías que son comunes: la recurrencia local se obser- El quiste broncógeno se origina como un secuestro
va en la mayoría de los casos fatales. de la parte ventral del intestino primitivo anterior, el
Dada la poca respuesta a la radio y quimioterapia, antecedente del árbol traqueobronquial, o en un
se preconiza que el tratamiento quirúrgico exerético es divertículo traqueal o bronquial, de los nidos de células
el tratamiento de elección en caso de enfermedad lo- del brote pulmonar primitivo, después que se han dife-
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renciado del intestino; Maier los clasifica en paratra- El tratamiento consiste en la escisión, aun en el
queales, retrocarinales, hiliares y paraesofágicos; ha- paciente asintomático. Típicamente, el quiste simple-
bitualmente se encuentran en la región paratraqueal mente se enuclea. El nervio frénico, la vena cava su-
derecha en íntima asociación con su punto de origen, perior y el esófago se deben disecar con cuidado debido
pero pueden estar adosados a la carina por delante del a la fibrosis secundaria a la inflamación crónica. Si existe
esófago o al hilio pulmonar; ser adyacentes o involu- un tallo unido a un bronquio debe ser ligado o suturado,
crar al esófago, y hasta localizarse en el parénquima sobre todo en posición subcarinal. Es posible extirpar
pulmonar, por debajo del diafragma o en el TACS los quistes benignos por cirugía toracoscópica asistida
periesternal. por video.
Por lo general se separan por completo del sitio de El quiste pericárdico (mesotelial) es el segundo en
origen, pero a veces tienen comunicación bronquial. frecuencia entre los quistes del mediastino. Se sitúan
Típicamente miden de 2-10 cm; son uniloculados y por en los ángulos cardiofrénicos, 70 % en el derecho, 22 %
lo general contienen un líquido claro, pero puede ser en el izquierdo, y el resto en otros sitios junto al
turbio o lechoso, y contener mucus o sangre. El espe- pericardio. Pueden o no tener comunicación con el
sor de la pared es variable y está constituida por tejido pericardio. En la radiografía de tórax que muestra una
fibroso y elástico y también músculo y cartílago; le ta- opacidad bien delimitada junto al borde cardiaco dere-
piza un epitelio cilíndrico ciliado seudoestratificado con cho en contacto con el diafragma puede confundirse
células caliciformes, pero pudiera ser pavimentoso o con la hernia de Morgagni. La apariencia en la TAC es
mucosa gástrica. Son los quistes más frecuentes del característica: situación pericardiofrénica, valor de ate-
mediastino (50-60 %). Predominan en los varones. nuación cercano al del agua, y bordes lisos. Los quis-
tes que muestran las características clásicas se han
Constituyen el 10 % de los tumores mediastinales de
tratado mediante aspiración con aguja y seguimiento.
los niños y por regla general se encuentran en el
La exéresis se reserva para aquellos que hay que dife-
mediastino medio. Son más frecuentes en niños mayo-
renciar de las lesiones malignas.
res y adultos.
Los quistes gastroentéricos o enterógenos (dupli-
Comúnmente, en correspondencia con la ausencia
caciones) desarrollados a partir de la parte posterior
de comunicación, 2/3 de ellos son asintomáticos y se
del intestino primitivo anterior, que da origen a la parte
encuentran incidentalmente en una radiografía de tó-
superior del tracto gastrointestinal, son menos frecuen-
rax como una densidad circular u ovoidea relacionada
tes que los broncógenos. Constituyen el 25 % de los
con la vía aérea o más frecuentemente, como un tu- quistes mediastinales y la mayoría se localiza en el
mor mediastinal. La TAC probará que es una masa mediastino posterior, aunque también en el medio. Es
homogénea, bien circunscrita, adyacente a la tráquea común que estén unidos al esófago o empotrados den-
con una densidad característica: < 20 U Hounsfield. tro de su capa muscular. Se diagnostican con mayor
Las radiografías seriadas pueden demostrar una ex- frecuencia en niños y jóvenes. La pared está compuesta
pansión rápida. No obstante, puede haber compresión por una doble capa de músculo liso revestida interna-
traqueal, dolor torácico, compresión de la arteria mente por una mucosa esofágica, gástrica o intestinal,
pulmonar o taquicardia auricular paroxística. Cuando y están llenos de un material mucoide. Cuando los tapi-
hay comunicación bronquial casi siempre hay síntomas: za una mucosa gástrica puede ocurrir ulceración
tos, fiebre y expectoración, puede haber hemoptisis e péptica, con perforación en la luz esofágica o bronquial
infección secundaria. Los quistes intraparenquimatosos y producirse hemoptisis o hematemesis; si se perforan
presentan síntomas de infección con mayor frecuen cia en el parénquima pulmonar vecino dará lugar a la
(90 %) que los mediastinales (36 %). La radiografía formación de un absceso. Habitualmente son asintomá-
muestra una imagen quística con nivel hidroaéreo en el ticos; los síntomas se deben a la compresión u obstruc-
mediastino; si el nivel es cambiante se debe sospechar ción del esófago o del árbol traqueobronquial (disfagia,
la comunicación, y hay que realizar broncoscopia para disnea, tos); pueden haber infecciones pulmonares re-
localizarla. La RMN y el US endoscópico pueden ser currentes y dolor torácico subesternal. Se diferencian
útiles; la BAAF es peligrosa. El diagnóstico diferencial de los quistes broncógenos por la falta de cartílago o
incluye: hemangioma, lipoma, linfoma, teratoma, quiste de glándulas bronquiales en su pared. No es infrecuen-
entérico, quiste pleuropericárdico, granuloma, aneuris- te que se asocien con duplicaciones intraabdominales
ma sacular aórtico (frecuentemente calcificado), tu- del tubo digestivo. Algunos se extienden a través del
mores neurogénicos, hamartoma, secuestro pulmonar diafragma al retroperitoneo, o se co munican con
y absceso pulmonar. duplicaciones yeyunales o la luz del yeyuno.
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El diagnóstico se facilita con el ultrasonido transeso- ruta de migración embriológica del timo. Cerca de la
fágico, la TAC, o un estudio contrastado del tracto mitad de los quistes congénitos se descubren
gastrointestinal superior; puede utilizarse un escano- incidentalmente durante las dos primeras décadas de
grama con TAC 99 para localizar la mucosa gástrica la vida. Mientras que los quistes reactivos se encuen-
ectópica. La resección, ya sea toracoscópica o abierta tran en adultos asintomáticos; los quistes asociados con
a través de una toracotomía posterolateral, es el trata- una neoplasia son frecuentemente sintomáticos. La
miento de elección. No siempre es necesaria la ciru- mayoría de los quistes congénitos son menores de 6 cm,
gía, una lesión inequívocamente quística y asintomática esféricos, uniloculados y tienen las paredes delgadas
puede ser observada, pero a menudo es incierto si la sin componente inflamatorio. Los adquiridos pueden
lesión es verdaderamente quística, porque el contenido alcanzar 18 cm de diámetro, generalmente están
se ha espesado demasiado y entonces parece sólida. tabicados, las paredes tienen espesor variable y focos
En tal caso, y en los sintomáticos o complicados, está de inflamación y fibrosis. Las paredes del quiste mues-
indicado el tratamiento quirúrgico (teniendo siempre en tran focos de tejido tímico normal, hallazgo necesario
mente la posible extensión al abdomen) porque propor- para establecer el diagnóstico y para diferenciarlos de
ciona un diagnóstico histológico preciso, alivia los sín- neoplasias con aspecto quístico (timoma, linfoma de
tomas y cura o previne las complicaciones. Hodgkin, tumores germinales). El contenido es líquido.
Cuando los quistes entéricos se asocian con ano- La radiografía del tórax muestra una masa en el
malías de la columna vertebral, se les denomina mediastino anterosuperior de borde liso, bien circuns-
neuroentéricos. Constituyen del 5-10 % de las lesiones crita, expansible. Cuando es grande, puede semejar una
del intestino primitivo anterior. Se desarrollan debido a cardiomegalia. Los resultados de la TAC son típicos:
un fracaso de la separación del notocordio del intestino densidad de agua y paredes delgadas. Los quistes pue-
primitivo. Poseen elementos endodérmicos y ectodér- den ser uniloculados o tabicados, y de vez en cuando,
micos o neurogénicos. Pueden contactar con las pueden mostrar calcificaciones pequeñas dentro de la
meninges mediante un pedúnculo o, con menos fre- cavidad o calcificación lineal a lo largo de la pared del
cuencia, directamente con el espacio dural. Las ano- quiste, posible señal de una hemorragia anterior. En las
malías de las vértebras torácicas asociadas con este imágenes por RMN, tienen una intensidad señal baja
síndrome incluyen espina bífida, hemivértebra, escoliosis en T1 y alta en T2, a menos que estén complicados
congénita, y ensanchamiento del canal neural. Por lo (hemorragia, contenido proteico).
general, se ven en niños menores de un año; rara vez Otros quistes del mediastino son los del conducto
en los adultos. El diagnóstico se confirma con la TAC: torácico y los hidatídicos.
quiste mediastinal asociado con anomalías vertebrales.
Es obligatorio evaluar la médula espinal mediante Tumores neurogénicos
RMN. El tratamiento es la escisión quirúrgica total. Los tumores neurogénicos constituyen el 20 % de
Los quistes no específicos incluyen las lesiones en todos los tumores mediastinales, son la masa más co-
las que no puede identificarse un epitelio específico o mún del mediastino posterior y afectan principalmente
mesotelio de revestimiento. Se originan por destruc- a los niños y adultos jóvenes. En la actualidad, aunque
ción del epitelio por un proceso inflamatorio o digestivo siguen siendo las neoplasias malignas más comunes en
péptico, en cualquiera de los quistes mencionados. Otras los niños (34 %), son menos comunes que los tumores
veces son quistes posinflamatorios y hemorrágicos. El del mediastino anterosuperior (timomas o linfomas) en
tratamiento consiste en la extirpación quirúrgica. los adultos. Hoy en día, representan el 15 % de todas
Los quistes del timo son raros, solo del 0,2-3 % de las masas mediastinales de los adultos (tumores y quis-
las masas mediastinales anteriores. Pueden ser congé- tes) y su tasa de malignidad es menor que el 10 %. En
nitos o adquiridos. Los últimos se deben a inflamación los niños, el 50 % es maligno. Pueden encontrarse en el
o están asociados con neoplasias (Hodgkin, seminoma, mediastino medio, pero solo raramente se encuentran
carcinoma tímico), y se cree que derivan de la dilata- en el mediastino anterosuperior. La mayoría de los en-
ción del componente epitelial debido a inflamación del fermos con tumores benignos están, a menudo,
parénquima. Sin embargo, La mayoría de los quistes asintomáticos; a diferencia de los que sufren tumores
probablemente deriven de los remanentes del conduc- malignos. Casi todos los del adulto se originan en la vai-
to timofaríngeo fetal, de la 3ra. bolsa far íngea, y por na de los nervios (neurilemomas y neurofibromas), y solo
consiguiente, pueden encontrarse en cualquier parte del 1-2 % son malignos. Los síntomas, cuando están
entre el cuello y el mediastino anterior, a lo largo de la presentes, usualmente se deben a factores mecáni cos;
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los síntomas más frecuentes se deben a compresión o radiografías laterales del tórax; y no muestran calcifi-
invasión (dolor torácico y de la espalda; tos y disnea). caciones ni cambios óseos. La apariencia característi-
Otros son menos frecuentes: síndrome de Pancoast; ca de los ganglioneuromas en las TAC, con contraste o
síndrome de compresión medular, o poco comunes, sin él, es la de una lesión oblonga, homogénea, de baja
como el síndrome de Horner. Puede haber síntomas atenuación. Los neuroblastomas aparecen como una
sistémicos: algunos pacientes con feocromocitomas, masa agresiva de tejido blando con calcificación; los
ganglioneuromas o neuroblastomas funcionalmente ganglioneuroblastomas tienen una apariencia mixta, con
activos, muestran hipertensión arterial o signos de rasgos de los dos tumores. Por su parte, los paragan-
hipermetabolismo. No pocas veces estos tumores gliomas, situados típicamente en la ventana aortico-
se encuentran en radiografías incidentales del tó- pulmonar, muestran un gran realce tras la inyección
rax (Tabla 7.3). del medio de contraste.
Varios tumores de origen nervioso pueden encon- La mayor incidencia de tumores neurogénicos que
trarse en el mediastino; se desarrollan a partir de célu- tienen una porción intrarraquídea a la que se unen por
las de la vaina de los nervios, de los ganglios autónomos un istmo que atraviesa el agujero de conjunción, ha
del SN simpático y de células neuroendocrinas del teji- vuelto imprescindible la determinación preoperatoria de
do paraganglionar; todos ellos derivados de la cresta este hecho, para asegurar un abordaje neuroquirúrgico
neural del embrión, y del tejido conjuntivo fibroso aso- combinado, que evite el sangrado dentro del conducto
ciado, cuyo origen es mesodérmico. y la compresión medular. Cerca del 10 % de estos tu-
Tabla 7.3. Origen de los tumores neurogénicos del mores tienen extensión dentro del conducto neural; la
mediastino inmensa mayoría son benignos, 1-2 % es maligno. El
60 % de los pacientes tienen síntomas de compresión
Nervios intercostales, Ganglios Células medular, pero la proporción de casos asintomáticos
frénicos o vagos simpáticos paraganglionares
subraya la necesidad de evaluar todo paciente con
Neurilemoma Ganglioneuroma Paraganglioma
masas en el mediastino posterior. El método preferido
para determinar la presencia y la extensión del compo-
(feocromocitoma) nente intraespinal es la resonancia magnética; las imá-
Neurofibroma Ganglioneuro- genes muestran una masa de densidad homogénea,
blastoma redondeada y lisa, contigua a la columna vertebral. Grillo
Neurofibrosarcoma Neuroblastoma reserva la mielografía para los casos que presentan
Neurosarcoma ensanchamiento del agujero intervertebral en la TAC.
En la vista lateral de las radiografías torácicas con- Como el tratamiento de elección de un gran por-
vencionales ocupan el mediastino posterior y se pro- centaje de casos de tumores neurogénicos es la ciru-
yectan sobre las vertebras. Gregg plantea que cuando gía, la BAAF debe considerarse un acto generalmente
en una vista posteroanterior del tórax el ángulo entre el innecesario, y por demás, es peligrosa y no siempre
tumor y el mediastino es obtuso se trata probablemen- fácil de realizar. Si se decide realizar una biopsia con
te de un ganglioneuroma y si es agudo, puede ser un aguja para definir una conducta terapéutica, cuando se
neurofibroma. La TAC puede ayudar a elucidar el tipo encuentra una neoplasia de células fusiformes, junto
de tumor y su extensión. Los tumores de los nervios con los signos radiológicos característicos de un tumor
periféricos aparecerán como masas redondas u ovales neurogénico, se hace el diagnóstico positivo. Las
bien definidas, no calcificadas, en los canales biopsias que además de células en huso muestran cé-
paravertebrales. Los neurilemomas muestran una ate- lulas ganglionares, indican que se trata de un ganglioneu-
nuación variable (homogénea o heterogénea), depen- roma. La inmunohistoquímica permite precisar el
diente de su histología en la TAC contrastada. En la diagnóstico.
TAC sin contraste los neurofibromas son habitualmen- La toracoscopia ha desempeñado un papel cada
te lesiones de baja intensidad, homogéneas, que des- vez mayor en el diagnóstico de tumores neurogénicos.
pués de la administración de contraste muestran un Esta permite elucidar la localización exacta de estos,
realce homogéneo o un intenso realce central precoz. así como sus relaciones con los órganos vecinos y eva-
Los tumores malignos de las vainas de los nervios tie- luar su resecabilidad. También permite obtener biopsias
nen una atenuación variable. Los tumores de la cade- con aguja, de las neoplasias irresecables.
na simpática aumentan de tamaño a lo largo del eje de Tradicionalmente, la exéresis de tumores neuro-
la columna vertebral, siendo difícil detectarlos en las génicos del mediastino posterior se lleva a cabo por
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medio de una toracotomía posterolateral, que propor- plazo. La recurrencia de los tumores benignos es poco
ciona un excelente acceso; este sigue siendo el estándar frecuente.
para los tumores malignos. El auge de la cirugía La exéresis quirúrgica está indicada en los tumo-
toracoscópica asistida por video ha posibilitado diag- res originados en la vaina de los nervios, incluidos
nosticar y tratar muchos de esos tumores. Los tumo- neurilemomas, neurofibromas y sarcomas neurogénicos,
res intratorácicos benignos son lesiones ideales para la aunque puede ser que sus formas más malignas no sean
resección por esta técnica; aunque puede ser utilizada completamente extirpables y requieran tratamiento
con éxito en tumores de cualquier naturaleza y tama- adyuvante. También se resecan los tumores derivados
ño, las masas > 5 cm, los cánceres y la presencia de de los paraganglios: paraganglioma, quemodectoma y
invasión local son características que hacen más pro- feocromocitoma. Casi el 10 % de los feocromocitomas
bable la necesidad de un abordaje por toracotomía. son malignos; tanto estos, como algunos benignos por
Algunos tumores de localización mediastinal alta, en la su localización o vascularización, pueden no ser
entrada torácica, pueden ser resecados mediante un resecables.
abordaje cervical.
Después de abrir la pleura se moviliza el tumor Tumores de la vaina de los nervios
mediante disección roma y cortante. Rara vez, si aca-
A menudo estos tumores son asintomáticos y se
so, hay invasión del cuerpo vertebral, pero es crucial
descubren incidentalmente. Los individuos con neurofi-
reconocer si existe ensanchamiento del agujero
bromatosis hereditaria, enfermedad de von Recklinghausen,
intervertebral y si el tumor penetra en él junto con la
pueden desarrollar múltiples tumores, por lo general
raíz nerviosa, o si el tumor se origina en la cadena sim-
neurofibromas.
pática, porque deben ser resecados, evitando la lesión
Habitualmente los tumores de la vaina de los ner-
de los vasos sanguíneos segmentarios. Una vía bien
vios provienen de los nervios intercostales, rara vez de
descrita para ello es la laminectomía transtorácica par-
los nervios frénicos, vagos. Pueden ser benignos o
cial que evita la tracción sobre la médula espinal. Otra
malignos. Los benignos, de crecimiento lento, repre-
alternativa es realizar la laminectomía por vía posterior
sentan del 40 -65 % de masas mediastinales
y una vez resecada la porción intrarraquídea del tumor,
neurogénicas. Los neurilemomas (schwannomas) y los
realizar la toracotomía a través del espacio intercostal
neurofibromas son benignos; ambos aparecen como
más conveniente. Más recientemente, se prefiere abor-
masas esféricas o lobuladas paravertebrales; a menu-
dar la columna por vía posterior y realizar la laminec-
do abarcan uno o dos espacios intercostales, pero pue-
tomía junto con la resección de un fragmento del arco
posterior de las costillas adyacentes, que permite en- den alcanzar mayor tamaño. Juntos, forman el grupo
trar al mediastino y realizar la exéresis del tumor, en un de tumores con la tasa de incidencia más alta entre
solo tiempo, con dos equipos quirúrgicos a la vez. todos los tumores mediastinales de los adultos y son los
Cuando se necesita abordar masas en la parte más que con mayor frecuencia se asocian a la enfermedad
baja del mediastino se puede utilizar una incisión verti- de von Recklinghausen. Pueden tratarse con resec-
cal paravertebral, resecar el segmento posterior de varias ción quirúrgica sin sacrificar las estructuras neurales.
costillas, penetrar en el plano retropleural y de ahí, al Los neurilemomas son los tumores neurogénicos
mediastino posterior. más frecuentes; constituyen el 75 % de este grupo de
Si se trata de una cirugía toracoscópica asistida tumores; se originan de las células perineurales de
por video, no se debe dudar en convertirla en cirugía Schwann; son neoplasias benignas de crecimiento len-
abierta si la movilización resulta difícil y no puede com- to, que están circunscritos por una cápsula bien defini-
pletarse la exéresis; esto es particularmente importan- da de epineuro; como provienen de la vaina del nervio
te cuando se trata de lesiones situadas en el ápex del comprimen las fibras nerviosas desde afuera; están
tórax; en este caso, un abordaje cervical estándar a unidos al nervio, pero pueden estar separados de él. La
través del borde anterior del músculo esternocleido- mayoría son esporádicos (90 %), excepto algunos (3 %)
mastoideo permite la entrada al espacio faringoeso- que están asociados con la neurofibromatosis tipo 2.
fágico, después de incidir la fascia bucofarín-gea, y Son tumores firmes o duros, aunque pueden presentar
facilita completar la exéresis. degeneración quística; de color gris o marrón claro, pero
El pronóstico de los tumores neurogé nicos del a veces amarillento, de aspecto xantomatoso. Por lo
mediastino varía con la histología. El de los benignos es general, están situados en la parte superior derecha del
excelente si se resecan en su totalidad, pero los malig- mediastino posterior, y rara vez se extienden al fora-
nos aún tienen pocas expectativas de sobrevida a largo men intervertebral. Clínicamente son asintomáticos,
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salvo que involucren a los nervios vago o frénico, lo gen durante la niñez o la adolescencia de tres maneras:
cual es raro. Al examen histopatológico muestran una solitarios, indistinguibles de los esporádicos; neurofibro-
mezcla alternante de dos patrones: Antoni A, áreas muy mas plexiformes, patognomónicos de la entidad, que
celulares, con una arquitectura organizada y células comprenden toda una extremidad, con hiperpigmen-
alargadas (fusiformes) dispuestas en fascículos, con tación cutánea e hipertrofia ósea; y difusos (10 % de
prolongaciones citoplasmáticas, núcleos en forma de los casos) que se presentan como engrosamientos en
maza y escasa matriz estromal; hay zonas con las cé- placas mal definidas del tejido conectivo subdérmico;
lulas formando palizada y entre ellas, otras sin núcleos, la mayoría, en la cabeza y el cuello de los enfermos.
de filamentos rosados, que se conocen como cuerpos Los neurofibromas de la NF-1 se originan, generalmente,
de Verocay, y áreas aisladas con matriz mixoide y en la parte de mayor calibre de un nervio; y a menudo
son múltiples. Aparecen como una expansión del ner-
celularidad menos densa, Antoni B, que tienen un pa-
vio y no pueden separarse de él. Al examen histológico,
trón reticular y pocas células en huso, con citoplasma
los extremos proximal y distal del tumor tienen márge-
alargado y núcleo oval y regular, haces sueltos de f ibras
nes mal definidas (con extensiones del tumor y células
colágenas y células inflamatorias. Pueden encontrarse tumorales individuales que se introducen dentro del te-
microquistes, pleomorfismo nuclear, transformación jido sano). La lesión tiene un fondo mixoide laxo con
xantomatosa e hialinización vascular. Las tinciones celularidad escasa y células de fenotipos diferentes:
argénticas muestran los axones excluidos del tumor, como las de Schwann, con núcleos alargados y exten-
pero algunos aparecen atrapados en la cápsula. Al mi- siones de citoplasma rosado; fibroblastos multipolares
croscopio electrónico se encuentra un depósito de mem- más grandes; y células de tipo inflamatorio incluyendo
brana basal que engloba células aisladas y colágeno en mastocitos. Se pueden demostrar axones dentro del
un entramado laxo. La incidencia máxima de estos tu- tumor. La microscopia electrónica y la IHQ: demues-
mores está entre la 3ra. y la 5ta década de la vida, y tran marcadores de células de Schwann, de células
afecta por igual a hombres y mujeres. La IHQ demues- perineurales y de fibroblastos; hay reactividad positiva
tra una positividad fuerte para la proteína S-100. La para la S-100 y presencia de colinesterasa. Casi siem-
resección quirúrgica es el tratamiento de elección. Es- pre son asintomáticos, hasta que la extensión
tos tumores rara vez recidivan, ni siquiera después de intraespinal produce signos de compresión medular. De
una resección incompleta. los pacientes con tumores de la vaina de los nervios,
En contraste, los neurofibromas, se presentan del 25-40 % padece la enfermedad de von
esporádicamente como lesiones solitarias, o como le- Recklinghausen; por ello hay que hacer el diagnóstico
siones difusas en las neurofibromatosis NF-1. Los es- diferencial con el meningioma y el meningocele otras
porádicos se originan como masas solitarias, indoloras dos entidades comunes en pacientes con neurofibro-
en adultos jóvenes (20-30 años); los que surgen en ner- matosis. Se ha reportado la transformación maligna,
ambos tumores pueden degenerar en un neurosarcoma
vios grandes se expanden circunferencialmente rodean-
si no se tratan, lo que es una complicación grave de
do el nervio normal; estos tumores están encapsulados
esta enfermedad.
por el epineuro; pero habitualmente, los neurofibromas
Radiográficamente, los tumores de las vainas de
se originan en nervios más pequeños y parecen cir- los nervio son masas esféricas muy bien delimitadas,
cunscritos, pero no tienen cápsula ninguna. Son blan- adyacentes a la columna vertebral; estos pueden ero-
dos y friables. Están formados por células en huso sionar y deformar las costillas y los cuerpos vertebra-
onduladas y largas, dispuestas al azar, separadas por les al crecer. El 10 % de ellos crece a través del
estroma con muchas fibras colágenas finas en un fon- foramen de conjunción y da la apariencia en reloj de
do de escaso material mixoide. También se cree que arena o dumbbell. La baja atenuación que muestra en
derivan de la célula de Schwann; pero se originan como la TAC indica hipocelularidad, cambios quísticos, he-
una proliferación de todos los elementos del nervio pe- morragia o depósito de lípidos dentro de la mielina. La
riférico. Como los neurilemomas, son tumores benig- RMN descarta la extensión intraespinal. Las regiones
nos de crecimiento lento que pueden originarse en de alta intensidad que aparecen en la periferia de los
cualquier nervio, no invaden las estructuras vecinas, neurofibromas en las imágenes T2 de la RMN corres-
pero sí pueden englobarlas; excepto cuando se asocian ponden a la degeneración mixoide, y las áreas curvilíneas
con la NF-1, la esclerosis tuberosa, la enfermedad de o nodulares de intensidad de señal baja, al tejido fibro-
von Hippel-Lindau o el síndrome de Sturge-Weber, so colágeno.
nosemas hereditarias trasmitidas de forma autosómica La cirugía es el tratamiento de elección. La esci-
dominante. En la neurofibromatosis, los tumores sur- sión quirúrgica produce la cura de ambos tumores. La
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principal opción para resecarlos es la toracoscopia, o Clínicamente, además de los síntomas debidos al
la toracotomía cuando la primera no está disponible. El efecto de masa, los pacientes pueden presentar dolor y
tratamiento de los tumores que invaden el foramen síntomas constitucionales como fatiga, pérdida de peso,
intervertebral o el cuerpo vertebral es la resección en anorexia y, de vez en cuando, fiebre. Son tumores de
bloque. Cuando la resección total es imposible, tienen crecimiento rápido; avanzan localmente invadiendo
indicación la quimio y la radioterapia posoperatorias. estructuras vitales cercanas como corazón y grandes
Las complicaciones posquirúrgicas incluyen: síndrome vasos, y también cuerpos vertebrales, pudiendo exten-
de Horner, simpatectomía parcial, lesión recurrencial y derse a través del agujero de conjunción. La microsco-
paraplejía. pia muestra toda una gama de alteraciones: patrones
El diagnóstico de transformación maligna es muy que recuerdan los fibrosarcomas o al histiocitoma fi-
difícil, porque los neurofibromas, los neurofibromas broso maligno; en otras áreas células parecidas a las
atípicos y los tumores malignos de las vainas de los de Schwann con núcleos alargados en forma de coma
nervios existen en un continuum morfológico. El crite- y extensiones citoplásmicas bipolares prominentes, aun-
rio de malignidad se basa en la atipia nuclear, la pre- que las células pueden ser redondeadas u ovaladas. La
sencia de actividad mitótica, y/o el aumento marcado celularidad y el componente son mixoide variables; hay
de la celularidad. La incidencia de malignidad es ma- formación de fascículos; las mitosis saltan a la vista; la
yor (10-20 %) entre los enfermos con enfermedad de necrosis y la anaplasia nuclear extrema son frecuen-
von Recklinghausen. Los tumores malignos de las vai- tes. Una arquitectura fascicular que alterna con áreas
nas de los nervios son los sarcomas de células en huso celulares es un rasgo típico de la neoplasia; otros ras-
del mediastino posterior, que incluye: los neurofibromas gos más específicos, pero menos comunes, incluyen:
malignos, los schwannomas malignos y los fibrosar- las espirales de tipo neuroide, los nódulos hialinizados,
comas neurogénicos. Afectan a los hombres y mujeres empalizadas nucleares y proliferación subintimal de
por igual entre la 3ra. y la 5ta. década de la vida; están células tumorales que invaden vasos sanguíneos. Ade-
estrechamente ligados a la neurofibromatosis (con 5 % más, de vez en cuando, puede haber patrones mixtos
de riesgo de degeneración sarcomatosa); el dolor y los con estructuras epiteliales; los elementos heterotópicos
déficits de los nervios son síntomas comunes. Algunos mesenquimatosos, como tejido adiposo, la diferencia-
neurosarcomas pueden provocar hipoglicemia debido ción rabdomioblástica, el cartílago e incluso el hueso,
a la producción de una sustancia parecida a la insulina, son más frecuentes que en otros tipos de sarcomas. El
el factor de crecimiento insulínico (IGF-2). papel de la IHQ en el diagnóstico es de exclusión; la
Los schwannomas malignos (sarcoma neurogénico) mayoría muestra positividad focal para la S-100, lo cual
son inusuales. Estos sarcomas constituyen del 5-10 % es útil para diferenciarlos de los schwannomas Antoni
de todos los sarcomas de partes blandas; alrededor del A que despliegan una positividad difusa y fuerte. Por
50 % se han diagnosticado en pacientes con otro lado, en la variedad llamada epiteliode, compues-
neurofibromatosis; del 3-5 % de los enfermos con ta por células de bordes bien definidos, agrupadas en
neurofibromatosis tipo 1 desarrollan tales sarcomas. La nidos de tipo epitelial, hay positividad manifiesta para
edad media de presentación es de 32 años sin tener en la S-100, pero inmunorreactividad negativa ante la
cuenta la presencia de neurofibromatosis. Estos citoqueratina. Son frecuentes las recidivas y las me-
sarcomas están asociados con varias alteraciones tástasis a distancia; los sitios comunes de metástasis
cromosómicas. Son neoplasias agresivas de células en son: pulmón (el más común), hueso, pleura, hígado y
huso, la mayoría se presenta como una masa con o sin piel. Las metástasis ganglionares linfáticas son raras,
dolor que surge de los troncos nerviosos del mediastino pero la diseminación a lo largo de la de la vaina del
posterior o en los vagos, típicamente como un abulta- nervio es común (por ello la biopsia por congelación es
miento fusiforme o masa sésil, mal definidos que infil- útil para evaluar los bordes de sección quirúrgicos).
tran el nervio a lo largo de su trayecto y los tejidos Un estudio ha demostrado que su apariencia en las
adyacentes. A menudo presentan necrosis. El neuro- imágenes T2 de la RMN (alta intensidad no homogé-
sarcoma rara vez resulta de la transformación maligna nea) se debe a la alternancia de áreas Antoni A y Antoni
de un neurilemoma, pero sí de la degeneración de un B, mientras que la altísima intensidad de señal central,
neurofibroma en la NF-1 y además, se desarrollan de se debe a zonas de degeneración quística.
novo o en un campo de radioterapia anterior. Habi- La exéresis quirúrgica es el tratamiento primario.
tualmente se presentan en los adultos; aunq ue los ni- El tratamiento óptimo es la resección quirúrgica com-
ños con neurofibromatosis pueden desarrollar pleta, pero en los pacientes con tumores irresecables,
neurosarcomas. la quimioterapia y las radiaciones son las opciones. El
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papel de la radioterapia no está bien definido. Estos agujeros de conjunción de las vértebras. Su principal
tumores malignos tienden a ser muy resistentes a la diferencia es la capacidad de producir metástasis, que
quimioterapia, aunque existen algunas respuestas se traduce por lesiones óseas radiolucentes, esclerosis
anecdóticas a la combinación de ciclofosfamida, ósea focal, periostitis y hepatomegalia.
ifosfamida, vincristina, doxorrubicina, dacarbazina, que La TAC es el estudio de imagen más utilizado por
también se han visto con vinblastina más mitoxantrone su probada utilidad para estimar el tamaño y origen de
(un análogo de la doxorrubicina). A menos que la estos tumores, la invasión de los tejidos, la
exéresis sea posible, el pronóstico es sumamente po- vascularización, las adenopatías y las calcificaciones.
bre debido a la falta de respuesta a los demás trata- Los ganglioneuromas aparecen bien definidos, redon-
mientos. dos o lobulados; homogéneos, con menos atenuación
que el músculo; la acumulación de contraste es
Tumores neuroblásticos heterogénea y tardía, en relación con la cantidad de
Neuroblastomas, ganglioneuroblastomas y ganglio- estroma mixoide que contenga. Entre el 40 y el 60 %
neuromas son tumores del SN simpático que derivan presentan calcificaciones puntiformes bien visibles.
de los ganglios simpáticos primitivos; se originan de Comprimen los vasos sanguíneos. Los blastomas por
células completamente indiferenciadas de la cresta su parte, pueden ser quísticos o sólidos; los pequeños
neural, las simpaticogonias. Colectivamente son cono- son homogéneos, los grandes heterogéneos. Las áreas
cidos como tumores neuroblásticos. El mediastino pos- de hemorragia y necrosis tienen menor atenuación.
terior es el sitio de localización más frecuente, donde Raramente invaden los vasos, pero los comprimen. Las
constituyen aproximadamente el 38 % de los casos. El metástasis pulmonares pueden ser nódulos bien defini-
20 % de los ganglioneuroblastomas se encuentran en dos o áreas de consolidación; las hepáticas áreas de
el mediastino posterior. Otras localizaciones, como el poco realce o un infiltrado difuso; las intracraneales
timo y el mediastino anterior, son menos frecuentes y masas meníngeas y zonas de realce meníngeo.
se consideran inusuales. Estos tres tumores se dife- La RMN es más efectiva que la TAC para estimar
rencian histológicamente por el grado de diferencia- el órgano de origen, la invasión locorregional y la ex-
ción del neuroblasto; los tumores inmaduros tienden a tensión intraespinal del tumor. También son útiles las
ser agresivos y se presentan en pacientes jóvenes (edad imágenes de la médula ósea y del hígado. Las lesiones
mediana < 2 años), mientras que los maduros ocurren son hipointensas en las imágenes T1 e hiperintensas en
en niños mayores (edad mediana alrededor de 7 años) las T2. Los ganglioneuromas tienen una apariencia ho-
y se comportan de manera benigna. Rara vez se pre- mogénea y una intensidad de señal intermedia en todas
sentan en los adultos, y de vez en cuando en el las secuencias; los tumores con señal T2 intermedia o
mediastino, fuera de su ubicación habitual, la abdomi- alta tienen una mayor celularidad y más colágena, si la
nal. Los tumores procedentes de las células nerviosas señal es muy intensa tienen un alto componente mixoide,
del sistema nervioso vegetativo pueden producir sus- celularidad baja y poca colágena; son características
tancias vasoactivas. El neuroblastoma produce usual- las bandas de señal hipointensa en las imágenes T2,
mente cantidades excesivas de catecolaminas: que le dan una apariencia en espiral, las mismas están
epinefrina, y norepinefrina; menos a menudo, pueden constituidas por el entrecruzamiento de fibras colágenas
producirlas el ganglioneuroma y el ganglioneuro- con células de Schwann; la cápsula aparece como un
blastoma. También son capaces de producir péptido anillo de baja densidad tanto en T1 como en T2. El
intestinal vasoactivo. Se considera que los neuroblas- realce por contraste es similar al de la TAC: precoz en
tomas producen anticuerpos anormales responsables caso de gran vascularización y alta permeabilidad ca-
de algunas de las manifestaciones neurológicas pilar, y retrasado si la difusión del contraste es lenta o
paraneoplásicas raras. está impedida (por eso en el tejido fibroso es lenta y
En las radiografías todos los tumores neuroblásticos tardía); en general en estos tumores el realce es gra-
parecen iguales, son virtualmente idénticos. En gene- dual y al final puede estar ausente o marcado. Los
ral los tumores neurogénicos, benignos y malignos, apa- ganglioneuromas tienen una apariencia heterogénea con
recen en los estudios radiográficos de tórax como masas realce variable; las áreas de hemorragia tienen una in-
bien circunscritas, lisas o lobuladas. Su apariencia es tensidad de señal alta en T1, y las áreas quísticas alta
muy variable y depende de la localización de la masa. en T2; las calcificaciones se manifiestan por la ausen-
Hasta el 30 % muestra calcificaciones. Pueden obser- cia de señal y no se aprecian muy bien. Como los
varse erosiones en las costillas y en los pedículos y neuroblastomas y otros tumores malignos el realce por
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contraste es precoz y va seguido por un enjuague por veces se les denomina tumores de transición; tienen un
arrastre parcial, indicativo de la hipervascularización. grado intermedio de diferenciación; están compuestos
La gammagrafía con I 131-metaiodobencilguanidina de gangliocitos maduros y neuroblastos inmaduros; su
(MIBG) es útil para identificar los feocromocitomas y potencial maligno es intermedio. Se consideran malig-
los neuroblastomas. El escanograma con octreótido nos porque contienen neuroblastos primitivos junto con
marcado con In 111 es útil para localizar varios tumores células ganglionares maduras. Tienen propensión a se-
neuroendocrinos, incluyendo feocromocitoma, gregar catecolaminas; aproximadamente el 90-95 %
paraganglioma y tumores carcinoides; en algunos cen- segregan ácido vanilmandélico (VMA) y ácido
tros se utiliza para la evaluación de ciertos linfomas. homovanílico (HVA); la toxicidad de las catecolaminas
La tomografía por emisión de positrones (PET), utili- raramente se presenta. Los tumores más maduros y
zando 11C-epinefrina, o 11C-hidroxiefedrina, ayuda a diferenciados tienden a segregar HVA, mientras que
identificar algunos feocromocitomas cuando la el VMA es un producto habitual de los menos diferen-
escintigrafía con MIBG es negativa. La TEP estándar, ciados. De hecho, la relación VMA/HVA puede ser
(con 18F-desoxiglucosa) no es útil para detectar tumo- utilizada como un factor pronóstico para calcular la
res neuroendocrinos. madurez del tumor. En los tumores más maduros se
Las pruebas de provocación y supresión que se puede encontrar células productoras de VIP cuya se-
utilizaban en el pasado para producir una respuesta creción en exceso provoca diarrea, hipopotasemia y
hipertensiva con histamina, tiramina o glucagón; o pro- acidemia. A pesar de la posible comorbilidad el pro-
vocar hipotensión con fentolamina son obsoletas. Hoy nóstico de los ganglioneuroblastomas es relativamente
en día, la única prueba de supresión que se utiliza es la bueno. Estos tumores pueden involucionar espontánea-
de la clonidina, en pacientes con determinaciones de mente o madurar hasta el estado de ganglioneuroma;
catecolaminas plasmáticas y urinarias en el límite sula tasa de maduración se desconoce; pero de hecho, se
perior de la normalidad. piensa que todos los ganglioneuromas han sido, en una
El más benigno es el ganglioneuroma, está com- etapa inicial de su desarrollo, ganglioneuroblastomas o
puesto por gangliocitos maduros, células de Schwann neuroblastomas. La involución ocurre en el 1-2 % de
maduras, fibras nerviosas y tejido fibroso. No tienen los tumores, se desconoce la causa.
elementos inmaduros (como neuroblastos), atipia, mi- El tratamiento varía, desde la exéresis quirúrgica
tosis, células intermedias ni necrosis; si hubiera alguno hasta diferentes tipos de quimioterapia, en dependen-
de tales rasgos se excluiría el diagnóstico. Son tumores cia de las características histológicas, la edad al diag-
raros, pero es el más común de los tumores neurogé-- nóstico y la etapa de la enfermedad.
nicos de la infancia. Se presentan a temprana edad en Los neuroblastomas también se presentan con
la región paravertebral, su localización usual en el tó- mayor frecuencia en los niños (10 % de los cánceres
rax. Pueden surgir de novo o resultar de la madura- pediátricos); más del 75 % de los casos en menores de
ción de un ganglioneuroblastoma o neuroblastoma, o 4 años. Su ubicación más común es el retroperitoneo;
desarrollarse dentro de un neuroblastoma después de sin embargo, del 10-20 % ocurren en el mediastino.
la quimioterapia. Son tumores bien encapsulados que Están compuestos por células inmaduras, pequeñas,
frecuentemente exhiben áreas de degeneración quística redondas y azules, que se disponen en rosetas. Al mi-
al corte. Las metástasis son extremadamente raras, se croscopio electrónico es característica la presencia de
piensa que más que verdaderas metástasis, son el re- gránulos neurosecretorios. En los neuroblastomas se
sultado final de la maduración de metástasis de ha encontrado cierto número de alteraciones genéticas
neuroblastomas o ganglioneuroblastomas. Cerca del 37 % específicas incluidas: una deleción en el cromosoma
de los tumores segregan catecolaminas. La exéresis 1p y varias anormalidades en el 17. Son muy invasivos,
quirúrgica proporciona la cura. Globalmente, los pa- y más de la mitad ya han dado metástasis cuando se
cientes tienen un pronóstico favorable. diagnostican. Han sido descritos tumores neuroblásticos
Los ganglioneuroblastomas y los neuroblastomas mixtos que pueden contener feocromocitomas y
son menos maduros y se consideran más agresivos; se neurilemomas malignos en su interior. Habitualmente
presentan con mayor frecuencia en niños pequeños; los pacientes presentan síntomas de compresión y a
su celularidad es más alta. Aproximadamente el 1 % veces paraplejía; en ocasiones se manifiestan por el
produce metástasis. síndrome de opsoclono/mioclono (con ataxia y rápidos
Los ganglioneuroblastomas son una mezcla de movimientos oculares “ojos danzantes” o por diarreas
neuroblastoma maligno y ganglioneuroma benigno; a acuosas profusas o secreción de catecolaminas. Los
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sitios comunes de metástasis son los ganglios linfáticos, miento no quirúrgico. Los niños < 1 año de edad tienen
huesos, cerebro, hígado, pulmón y el tejido subcutáneo; un pronóstico excelente, aun cuando la enfermedad esté
también es frecuente la enfermedad de la médula ósea. diseminada. La presencia del síndrome opsoclono/
Biológicamente se comportan de forma singular: mioclono indica buen pronóstico. El pronóstico empeo-
involucionan de manera espontánea, maduran o proli- ra con el incremento de la edad y la extensión del tu-
feran agresivamente, pero la mayoría se presenta en mor. En los pacientes con neuroblastoma de alto riesgo
etapas avanzadas, y no regresan ni maduran. No obs tan- la quimioterapia intensiva y el trasplante de medula ósea
te, pueden seguir un curso benigno, aun en presen cia de han mejorado la supervivencia libre de eventos, pero
metástasis. El contenido de ADN, los protooncogenes no la global. A pesar de los avances terapéuticos, sigue
y la síntesis de catecolaminas influencian el pronósti- siendo un tumor relativamente letal, responsable del 15 %
co; su ausencia o presencia ayudan a clasificar a los de las muertes por cáncer en niños. El tratamiento con
neuroblastomas en categorías de riesgo (bajo, interme- ácido 13-cis-retinoico, que favorece la diferenciación ,
dio y alto). Además, se ha comprobado que la amplifi- después de terminar el tratamiento inicial, parece aportar
cación del gen n-myc está asociada con diseminación algún beneficio. Resulta interesante que el pronóstico de
metastásica temprana. La terapéutica está determina- los neuroblastomas mediastinales parece ser mejor que el
da por la etapa de la enfermedad: etapa I, escisión qui- de los localizados en otras partes del cuerpo.
rúrgica; etapa II, escisión quirúrgica y radioterapia;
etapas III y IV, requieren tratamiento multimodal: ciru- Tumores paraganglionares
gía reductora, radioterapia y poliquimioterapia Los paraganglios son grupos de células neuroen-
adyuvantes, seguidas de nueva exploración quirúrgica docrinas derivadas de la cresta neural esparcidos por
si fuera necesario resecar tumor residual (Cuadro 7.1). todo el cuerpo y conectados al sistema nervioso autó-
Cuadro 7.1. Tratamiento de los neuroblastomas y nomo, simpático o parasimpático. Esas células se pue-
ganglioneuroblastomas den dividir en cromafines y no cromafines, porque
debido a su afinidad por el cromo adquieren un color
Etapa I:Tumor bien circunscrito, no invasivo. Resección com- pardo negruzco en presencia de bicromato de potasio
pleta a simple vista. Enfermedad residual microscópica. No (fijador de Zenker). La médula suprarrenal es el ma-
invasión microscópica de los ganglios linfáticos. Solo se yor y el principal paraganglio. Por su situación y su
trata por exéresis. relación con el SNA los tumores extraadrenales se di-
Etapa IIA:Tumor que invade localmente sin cruzar la línea
viden en branquioméricos e intravagales, y
media. Resección incompleta a simple vista. No invasión
microscópica de los ganglios linfáticos. Requiere radiotera-
aortosimpáticos y viscerales; los primeros se encuen-
pia adyuvante. tran en relación con los vasos sanguíneos de la cabeza
Etapa IIB:Tumor que invade localmente sin cruzar la línea y el cuello y con los nervios craneales (cuerpo carotídeo,
media. Resección completa o incompleta a simple vista. In- cuerpo aórtico, glomus yugular, ganglio nudoso del ner-
vasión de los ganglios linfáticos ipsilaterales. Requiere ra- vio vago, eTAC.), carecen de afinidad por el cromo y
dioterapia adyuvante. pertenecen al sistema parasimpático, al contrario de
Etapa III:Tumor irresecable extendido más allá de la línea los aortosimpáticos paravertebrales y los viscerales
media con invasión ganglionar linfática regional. Tumor que (aorta, órgano de Zuckerkandl cerca de la bifurcación
no cruza la línea media con invasión ganglionar contralateral. y del origen de la mesentérica inferior, pared vesical).
Tumor de la línea media con invasión ganglionar bilateral.
Los paragangliomas mediastinales son neoplasias
Requiere tratamiento multimodal incluyendo: cirugía
reductora, radioterapia, quimioterapia y reexploración. raras; representan menos del 1 % de todos los tumores
Etapa IV:Tumor con metástasis. Requiere tratamiento mediastinales y menos del 2 % de todos los
multimodal incluyendo: cirugía reductora, radioterapia, qui- feocromocitomas. Aproximadamente el 20 % de los
mioterapia y reexploración. El mal pronóstico es directamen- paragangliomas del mediastino se localizan en el com-
te proporcional a la edad. partimiento anterior; estos tienden a ocurrir en adultos
Etapa IVS:Tumor primario localizado. Enfermedad metastá- con una edad promedio de 46 años; los pacientes pre-
sica limitada al hígado, piel y/o médula ósea en niños meno- sentan síntomas de compresión, están asintomáticos o,
res de 1 año. Tiende a tener un pronóstico excelente. raramente, tienen síndrome de Cushing. En la mayoría
de los casos se encuentran en el sulcus paravertebral;
Los citostáticos que se utilizan son: cisplatino, vincristina, se presentan en pacientes más jóvenes (edad prome-
doxorrubicina, ciclofosfamida y etopósido. El conteni- dio 29 años), y cerca de la mitad de los pacientes tie-
do de ADN es un buen predictor de respuesta al trata- nen síntomas debidos a la secreción de catecolaminas.
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Pero un número creciente de paragangliomas ha sido son poligonales con citoplasma eosinófilo granular abun-
encontrado en el mediastino medio en estructuras deri- dante y núcleos redondos u ovales, que muestran una
vadas de los arcos branquiales y en los paraganglios intensa inmunorreactividad ante la sinaptofisina; alre-
coronario y aorticopulmonar, en los atrios y en el dedor de los nidos las células sustentaculares exhiben
pericardio. Los paragangliomas no cromafines suelen inmunorreactividad positiva frente a la S-100; en los
originarse en quimiorreceptores, de ahí el término paragangliomas no se forman cordones ni rosetas, las
quimiodectomas, y están localizados junto al cayado mitosis son escasas y la reactividad para la citoqueratina
aórtico, pero también se pueden encontrar en la pared es habitualmente negativa. La IHQ también muestra
posterior del mediastino. La probabilidad de actividad inmunorreactividad para la enolasa específica de neu-
funcional de un paraganglioma está ligada al sitio de rona, la cromogranina A y actividad de corticotropina.
origen: en la medula suprarrenal la probabilidad es alta; Al M/E siempre se ven gránulos neurosecretorios de
en los aórticos y viscerales, es intermedia; y en los centro denso ligado a la membrana, de 150-250 nm,
vagales y en los restos branquiales, la probabilidad es más escasos en los tumores que no segregan
muy baja. Hay autores que reservan el término de catecolaminas.
paraganglioma para los tumores que son inactivos des- La vasta mayoría se comporta clínicamente como
de el punto de vista hormonal. El feocromocitoma es benigna, pero comparten similitudes histológicas con
una forma de paraganglioma que segrega y almacena su contraparte maligna: la atipia nuclear y el
catecolaminas; son tumores de crecimiento lento y ac- pleomorfismo son rasgos de ambas variedades. Aun-
tividad mitótica baja. Los tumores extrasuprarrenales que más de la mitad de los tumores parecen malignos
son raros. Solo aproximadamente el 2 % de los morfológicamente, solo del 20-40 % desarrolla metás-
feocromocitomas se localizan en el mediastino. Más o tasis. El único sello de malignidad es la metástasis; se
menos el 10 % se asocia con algún síndrome de neo- presentan en ganglios linfáticos, hueso, hígado, pulmón
plasia familiar; el más notable es el síndrome NEM y cerebro; pueden estar acompañadas de agresividad
(IIA y IIB), el síndrome de Carney y además, en las local. La tasa de recurrencia local es de 55 %.
enfermedades de von Recklinhausen, von Hippel- Clínicamente, además de los síntomas por exceso
Lindau y Sturge-Weber. de catecolaminas los pacientes presentan: dolor torácico
La producción de catecolaminas provoca una cons- y síntomas constitucionales; de vez en cuando, puede
telación de síntomas clásicos, asociados con los haber una cardiomiopatía. La medición de los niveles
feocromocitomas incluyendo, hipertensión arterial pe- urinarios de catecolaminas, normalmente establece el
riódica, sostenida o episódica, o persistente con episo- diagnóstico. Además de los exámenes habituales para
dios paroxísticos. A menudo, se acompaña de hipotensión el diagnóstico de los tumores mediastinales, se inclu-
ortostática. En algunos casos, los episodios paroxísticos yen estudios más específicos: catecolaminas en plas-
se acompañan de taquicardia, precordialgia, cefalea, ma y orina o sus metabolitos, la metanefrina y el ácido
ansiedad, palidez y sudación. Las crisis hipertensivas vanilmandélico (VMA) (aunque los feocromocitomas
pueden ser desencadenadas o exacerbadas por la anes- adrenales producen epinefrina y norepinefrina, con fre-
tesia, la manipulación, el trauma o el trabajo de parto. cuencia los paragangliomas extraadrenales raramente
La hipertensión arterial a veces denominada maligna, segregan epinefrina). La localización de estos tumores
con frecuencia es resistente a la terapéutica estándar ha mejorado notablemente con el uso de la TAC y de
y puede complicarse con accidentes cerebrovasculares la escintigrafía con 131I-MIBG, un derivado guanidínico
e insuficiencia cardiaca o renal. El hipermetabolismo que utiliza el mecanismo de captación de aminas de las
se manifiesta por: pérdida de peso, hiperhidrosis, palpi- células, permite localizar los tumores, particularmente
taciones y cefalea. La marcada vasoconstricción que cuando son hormonalmente activos; la TAC y la RMN
provoca la descarga excesiva de catecolaminas crea ayudan a detectar tumores entre 1 y 3 cm (debido a su
un estado de contracción de volumen que aumenta la alta vascularización se produce realce de las imágenes
viscosidad de la sangre y eleva el hematócrito. cuando se administra contraste, al igual que en las me-
Macroscópicamente son tumores duros, de hasta tástasis ganglionares y hepáticas). Debido a la preci-
6 cm, de color rojizo bronceado; están encapsulados, sión de estos complementarios, rara vez es necesaria
pero pueden estar adheridos a los órganos vecinos. Los la angiografía venosa selectiva con determinación
paragangliomas exhiben un patrón arquitectural típico seriada de los niveles séricos de catecolaminas para
en forma de nidos celulares, separados por trabéculas lograr localizarlos. La gammagrafía ósea sirve para
de tejido fibroso con células sustentaculares elongadas, valorar a pacientes c on sospecha de enfermedad
con vascularización prominente. Las células tumorales metastásica en los huesos. Las pruebas de provoca-
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ción con glucagón, histamina y tiramina, o con agentes La SV global a 5 años en pacientes con feocro-
supresores (fentolamina y clonidina), casi no se usan mocitomas mediastinales malignos se acerca al 50 %.
en la actualidad. Cerca del 10 % de los pacientes tienen múltiples
Los feocromocitomas se tratan con resección qui- paragangliomas; es más común en casos con historia
rúrgica; la meta es la exéresis completa, que en algu- familiar de la enfermedad, síndromes de neoplasia
nos casos procura la curación. En los pacientes con endocrina múltiple y síndrome de Carney
tumores en el mediastino medio, puede ser necesaria (paraganglioma extrasuprarrenal, condroma pulmonar
la desviación cardiopulmonar para facilitar la resec- y leiomiosarcoma gástrico). En los pacientes que han
ción. También puede considerarse la embolización sido sometidos a la escisión de un feocromocitoma
preoperatoria para reducir el sangrado perioperatorio adrenal y siguen con síntomas, al buscar la lesión
y la liberación masiva de catecolaminas. El bloqueo extrasuprarrenal, hay que dirigir la atención al
total de las catecolaminas, para prevenir la hipertensión mediastino.
maligna durante la intervención quirúrgica, es necesa-
rio y se obtiene en el preoperatorio con la fenoxiben- PNET
zamina y el propranolol, reservando la fentolamina y el El tumor neuroectodérmico periférico primitivo,
prazosín para el manejo de las crisis de hipertensión. tumor de Askin, sarcoma de Ewing extraóseo) del tó-
Comienza unas 4 semanas antes de la operación y cons- rax deriva de los nervios periféricos y se encuentran
ta de dos fases: la primera de bloqueo alfaadrenérgico, en el sulcus posterior, en la pared torácica adyacente
con ingesta liberal de sal e hidratación forzada (debido o en la pleura. Se presentan en adolescentes y adultos
a la contracción de volumen, para evitar la ortostasis ) más jóvenes. El cuadro clínico varía, dependiendo de la pre-
fenoxibenzamina (5-10 mg v.o. 3 veces/día; in cremen- sencia o ausencia de derrame pleural, destrucción de
tar en días alternos hasta alcanzar de 20-30 mg/dosis); el costillas o compresión medular. El cortejo sintomático
bloqueo efectivo se alcanza entre los 10 y los 14 días; la lo completan la fiebre alta y otros síntomas constitucio-
TA deberá mantenerse por debajo de 160/90 mm Hg, nales. Se presentan en niños o adultos jóvenes, sin pre-
con ortostasis moderada y la segunda fase, de ferencia sexual. Histológicamente son lobulados y están
betabloqueo comienza ahora (antes no, para evitar el formados por células pequeñas, redondas y azules que
riesgo de HTA paradójica en ausencia de bloqueo alfa en ocasiones forman rosetas. La microscopia electró-
adecuado): propranolol (10 mg v.o. 3 ó 4 veces/día; nica revela gránulos densos neurosecretorios y
incrementando la dosis según respuesta, hasta c ontro- neurofilamentos. La IHQ muestra células con una
lar la taquicardia), se debe mantener durante 10 días reactividad de membrana fuertemente positiva frente
antes de la intervención quirúrgica; algunos clínicos al antígeno O13; y también, inmunorreactividad positi-
utilizan la -metiltirosina, un inhibidor de la hidroxilasa va para enolasa específica de neurona, Leu-7 y
sinaptofisina. Pueden demostrarse altos niveles de
de tirosina, para bloquear la síntesis de catecolaminas.
transferasa de acetilcolina, pero hay ausencia de algu-
Se han utilizado los bloqueadores de los canales de calcio
nas enzimas encontradas en los neuroblastomas como
o los inhibidores de la enzima convertidora de
la descarboxilasa de dopamina y la hidroxilasa de
angiotensina, cuando la para TA es difícil de controlar
tirosina.
con fenoxibenzamina sola.
Los PNET portan una translocación cromosómica
Las metástasis aisladas que sean resecables se rcp (11; 22) (q24; q12), pero no se sabe si la síntesis de
extirpan. El tratamiento de los tumores irresecables proteínas codificada por los protooncogenes en este
consiste en cirugía reductora con o sin radioterapia sitio contribuya a la patogenia. Su tratamiento es la re-
adyuvante; el papel de esta última no está claro, aun- sección en bloque, y si la exéresis es incompleta o im-
que los tumores son relativamente sensibles a la mis- posible, radio y quimioterapia. La terapéutica multimodal
ma. En el tratamiento posoperatorio de estos casos, que se utilizaba hace algún tiempo en el tratamiento de
incluyendo las recidivas y las metástasis no resecables estos pacientes solo obtenía una SV global mediana de
se incluye bloqueo -adrenérgico, con o sin bloqueo 8 meses: la radioterapia (45-55 Gy) pocas veces evita
-adrenérgico, con o sin bloqueo de la síntesis de la recurrencia local y por lo regular surgen metástasis
catecolaminas con -metiltirosina. También se pueden en pulmón, hueso y médula ósea; la poliquimioterapia
administrar altas dosis de 131I-MIBG (ensayo clínico) con ciclofosfamida, doxorrubicina y vincristina, o estas
y poliquimioterapia, combinaciones de ciclofosfamida, + actinomicín D, neoadyuvante o utilizada para tratar
dacarbazina, vincristina, adriamicina, metotrexato y la enfermedad avanzada, produjo algún que otro éxito;
estreptozotocina, aunque su éxito ha sido limitado. y también se utilizó la irradiación total del cuerpo con
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quimioterapia intensiva y transplante autólogo de mé- después de los tumores neurogénicos, los tímicos y los
dula ósea. Hoy día los resultados han mejorado con el linfomas; cerca del 10-15 % de los tumores del mediastino
uso de etopósido + cisplatino, y en caso de tumores son TCG ( 25 % en niños) y de estos  85 % son
grandes con alta probabilidad de recidiva local, radio- benignos. La mayoría se presenta entre la 2da. y l a 4ta
terapia concurrente. década de la vida (20-35 años) afectando ambos sexos
por igual; pero los malignos predominan en los varones
Tumores de células germinales (TCG) (> 90 %), por tanto, la relación M:F es  9:1. En los
Menos del 7 % de los tumores de células germinales niños, son terceros en frecuencia;  25 % de los tumo-
se localizan fuera de las gónadas. El mediastino es la res mediastinales en pediatría; su distribución es
localización más común de estos tumores en localiza- bimodal, con picos pre y pospuberales.
ción los extragonadales.  Entre el 5 y el 10 % de todos Del 50-70 % de los TCG se encuentran en el
los TCG ocurren en el mediastino; en el compartimien- mediastino; del 30-40 % son seminomas. El seminoma
to anterosuperior se encuentra aproximadamente el representa más del 25 % de los TCG del mediastino y
95 %. La clasificación histológica de Hedblom los divi- aproximadamente 3 % de todos los mediastinales; es
de en: tumores epidermoides (formados del ectodermo), casi exclusivo de los varones.
dermoides (derivados del ectodermo y del mesodermo) La gran mayoría de los TCG se localizan en las
y teratomas (formados por derivados ecto, meso y inmediaciones del timo, pero los teratomas y los tumo-
endodérmicos). Harrington utiliza el término teratoide res del seno endodérmico se encuentran también en el
para agrupar las tres variedades. Pueden ser benignos mediastino posterior y en el medio, hasta intrapericár-
o malignos; si los primeros, son mayormente sólidos, se dicos e intramiocárdicos.
les denomina teratomas benignos y si son principal- El mecanismo exacto por el cual se originan los
mente quísticos como quistes dermoides o epider- tumores de células germinales del mediastino continúa
moides, aunque por esta naturaleza no dejan de ser sin conocerse, a pesar de haber sido reportados más o
neoplasias. menos 50 años atrás. La primera teoría sobre el ori-
Los malignos se subdividen en seminomas y TCG gen de esos tumores postulaba que se desarrollaban a
no seminomatosos; estos últimos también se conocen partir de células primitivas del saco vitelino o del plie-
como teratomas malignos y se clasifican de acuerdo gue urogenital cuya migración a su destino final falla-
con su histología en: coriocarcinomas, carcinomas ba, permaneciendo localizadas en algún sitio
del seno endodérmico o del saco vitelino, extragonadal, donde originarían el tumor; otra teoría,
carcinomas embrionarios y teratocarcinomas o tampoco comprobada, planteaba que esas células
teratomas mixtos. Se denomina teratoma con trans- totipotenciales se desprendían de su sitio de origen y
formación maligna al teratoma que remeda un cáncer so- formaban masas primitivas que después daban lugar a
mático como los sarcomas o los adenocarcinomas; otros los tumores. El único aserto comprobado es que la mi-
se refieren a ellos como teratomas con componente gración de las células primitivas está relacionada con
somático maligno. el ckit, receptor del factor de células madres y su li-
Si bien los TCG gonadales y mediastinales com- gando; cualquier alteración en la expresión del recep-
parten similitudes genéticas, morfológicas, biológicas y tor o del ligando provocaría la migración anormal y
clínicas, existen tres diferencias bien marcadas: en las permitiría la supervivencia de las células. Alrededor del
gónadas no existen TCG asociados a neoplasias 20 % de los TCG no seminomatosos tienen el síndro-
hematológicas (frecuente en el mediastino) ni en el me de Klinefelter (47XXY, no mosaicos) y desarrollan
mediastino existen teratomas monodérmicos; en el estos tumores 10 años más temprano que aquellos sin
mediastino la incidencia de TCG es igual en europeos el síndrome; el riesgo de padecerlos es hasta cientos
y asiáticos, de 0,1-0,2  105 (en las gónadas son más de veces mayor (el riesgo es igual en los testiculares).
frecuentes en los caucásicos, alrededor de 10  105). Aun existen otras hipótesis. Una teoría reciente
La incidencia también varía en dependencia de la sugiere que los TCG mediastinales primarios represen-
edad de los pacientes. Los TCG son poco frecuentes. tan la migración inversa de un CIS oculto de origen
En los adultos, los TCG son los cuartos en frecuencia, gonadal; después de la metástasis el tumor primario
*
El retroperitoneo (H  35 %), la pineal (5 %), la región sacrocoxígea (< 5 %), y el tiroides, la región submandibular, la pared abdominal,
el estómago, la vagina y la próstata son otros de los sitios posibles.
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sufriría una resolución espontánea por necrosis. Las con reacciones inflamatorias locales. En los niños pre do-
diferencias entre los fenotipos de las células tumorales minan los síntomas respiratorios. Al menos el 8 % de
en cada sitio se explicarían por diferencias en el hábitat los pacientes padecen el síndrome de Klinefelter. La
celular particular de cada uno. Las células tumorales pubertad precoz debida a la secreción de -hCG es
pudieran tener dos orígenes: común en caso de teratoma maligno o de TCG mixto,
1. Bloqueo de la diferenciación del gonocito fetal en y más frecuente aún en el síndrome de Klinefelter. Los
espermatogonia y luego división anormal de aque- síntomas debidos a metástasis pueden dominar el cua-
llos, el crecimiento invasivo estaría mediado por dro clínico y estarán en correspondencia con el órgano
la estimulación gonadotrópica posnatal y pos- afectado: pulmón (38 %), hueso, hígado, cerebro,
puberal. retroperitoneo y corazón. Los teratomas puros nunca
2. La célula se originaría del esparmatocito primario dan metástasis; se observan en el 41 % de los
durante la primera división meiótica; el entrecru- seminomas; al menos un órgano estará afectado al
zamiento aberrante de material genético entre las momento del diagnóstico de un carcinomas no
cromátidas induciría un incremento de las copias seminomatosos (85-95 %). En general, se observan
del 12p y sobreexpresión de ciclina D2; la célula metástasis en  20 % de los TCG; la mayoría de ellas
resultante estaría protegida contra la apoptosis son hematógenas; las metástasis a ganglios linfáticos
debido al efecto oncogénico de CCND2 que in- son frecuentes en los seminomas. Un rasgo casi único
duce reiniciación del ciclo celular y provoca ines- de los teratomas malignos del mediastino es su asocia-
tabilidad genómica. ción y relación clonal con algunas neoplasias
hematológicas: leucemias agudas, histiocitosis benigna
La cancerigénesis de las células germinales es un o maligna, síndromes mielodisplásticos y enfermeda-
proceso de cambios genéticos por pasos que comienza des mieloproliferativas que son más frecuentes en los
con el incremento del 12p; el gen CCND2 se encuen- carcinomas del saco vitelino o en TCG mixtos con este
tra en la banda 12p.13; la amplificación del gen activa componente, así como en pacientes con el síndrome de
cdk4/6 que permite el progreso de las células a través Klinefelter; las dos más comunes son la leucemia
del punto G1-S del ciclo celular. Además, existe un megacarioblástica aguda y la histiocitosis maligna.
deterioro funcional del p53 que inhibe su función como Ocurren entre el 2 y el 6 % de los teratomas malignos.
controlador de G1-S e inductor de apoptosis. Esto se Es rara la ocurrencia de tumores testiculares
debe a una variación del producto (ARF) del gen metacrónicos, en pacientes con TCG: (riesgo bajo,  6 %)
p14ARF en el locus INK4a/ARF, que en las células usualmente se observan en cánceres no semino-
normales liga al mdm2 y controla su disponibilidad, in- matosos;  70 % son seminomas.
duciendo su degradación; cuando el ARF del gen mutado El diagnóstico de un TCG mediastinal primario exi-
permite que se acumule mdm2 este secuestra al p53 y ge la ausencia de un tumor testicular u ovárico, com-
se rompe el equilibrio interactivo p53/mdm2, lo que pro- probada por el examen físico, sonografía de alta
voca el deterioro funcional; esta anormalidad ha sido resolución, TAC o RMN. La presencia de un TCG
reportada en aproximadamente el 75 % de los TCG mediastinal sin la coexistencia de uno retroperitoneal,
malignos intracraneales. Hoy en día se postula que los
hace poco probable que aquel se trate de una metásta-
TCG constituyen entidades oncológicas autónomas.
sis de un TCG gonadal.
Cuadro clínico Más del 95 % de los TCG se observan en una ra-
diografía estándar del tórax. Los seminomas puros, con
Hasta las 2/3 partes de los TCG benignos son
pocas excepciones, aparecen como masas homogéneas
asintomáticos; sin embargo, solo alrededor del 10 % lo no calcificadas, indistinguibles de los linfomas. Al con-
es cuando se trata de seminomas y de teratomas ma- trario, los teratomas malignos son masas heterogéneas,
lignos. Los síntomas de presentación más frecuentes con periferia en forma de fronda y atenuación central.
son aquellos relacionados con la compresión ejercida Las imágenes quísticas multiloculares no son típicas
por la masa tumoral: dolor torácico (52 %), compromi- de los teratomas benignos; se encuentran también en
so respiratorio (48 %), tos (24 %), ronquera (14 %) y otros TCG, sobre todo en seminomas, y en casos de
síndrome de la vena cava superior (14 %); este último, timoma, carcinomas tímicos, linfomas hodgkinianos o
es el más frecuente en los adultos; además, pérdida de no, y en tumores metastásicos.
peso y náuseas. Puede haber fiebre (6 %) y sudación Los marcadores tumorales séricos ( α-fetoproteína,
nocturna; más común en los seminomas, relacionada -hCG y la LDH) son cruciales para el diagnóstico, la
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determinación del pronóstico y para predecir la res- Los teratomas benignos constituyen aproximada-
puesta a la quimioterapia, y por tanto el resultado; así mente el 9 % de los tumores mediastinales; y del 50-70 %
como el seguimiento de los TCG; casi siempre faltan de los TCG del mediastino; hasta el 27 % de todos los
en los teratomas maduros. En contra ste, la α-fe- teratomas se encuentran en el mediastino de los adul-
toproteína y la -hCG están elevadas en el 80-90 % de tos. Más del 80 % de los teratomas maduros se en-
los TCG malignos; la elevación de los niveles de la AFP cuentran el mediastino anterior; del 3-8 % en el posterior
es más frecuente (73 %) que la de los de -hCG (27 %). y el 2 % en el posterior; alrededor del 15 % ocupa más
En ocasiones, la -hCG está elevada en los seminomas, de un compartimiento; algunos pueden extenderse por
pero la AFP nunca lo está. La disminución de los nive- las dos cavidades del tórax.
les, unida a la falta de modificación o al aumento de Se presentan a cualquier edad, pero la edad pro-
tamaño del tumor, se debe al síndrome del teratoma medio es de 28 años. Los teratomas inmaduros casi
en crecimiento o sea, a la existencia de un cáncer so- siempre ocurren en el sexo masculino; su proporción
mático, sarcoma o carcinoma, que acompaña a un TCG es mayor en los lactantes (hasta 40 %). Los maduros
quimiosensible. pueden asociarse al síndrome de Klinefelter clásico.
El Grupo Cooperativo Internacional para el Cáncer En los teratomas puros (inmaduros y maduros) no se
de Células Germinales ha elaborado una clasificación encuentra ninguna ganancia o pérdida genética.
para los TCG malignos, basada en factores de ri esgo, Habitualmente los teratomas maduros son ma sas
que no es aplicable a niños prepúberes (Cua dro 7.2). encapsuladas con un diámetro promedio de 8-10 cm (ran-
go 3 y 25 cm), que pueden tener adherencias con el
pulmón o los grandes vasos. Al corte, son abigarrados
Cuadro 7.2. y muestran espacios quísticos llenos de líquido o mate-
rial grumoso, pelo, grasa (líquida a la temperatura cor-
Pronóstico Seminoma Teratoma maligno poral), láminas de cartílago y rara vez, dientes o hueso.
Los teratomas inmaduros son frecuentemente muy
BUENO Metástasis solo Ningún paciente
pulmonares clasifica
grandes (40 cm) y sólidos; de consistencia blanda, fir-
AFP normal me, fibrosa o cartilaginosa, y pueden exhibir hemorra-
INTERMEDIO Metástasis Ningún paciente gia y necrosis.
extrapulmonares clasifica Los teratomas maduros están compuestos por una
AFP normal mezcla casual de tejidos; la piel y sus anejos (pelo, glán-
MALO Ningún paciente Todos los primarios dulas sudoríparas y sebáceas) son componentes cons-
clasifica del mediastino tantes y forman el revestimiento de los quistes; más
del 80 %, tiene tejido gastrointestinal, adiposo, bron-
quial y músculo liso; la presencia de tejido pancreático
Teratoma benigno
en los teratomas mediastinales es típica y tiene una
Los teratomas son tumores compuestos por varios alta incidencia (hasta en el 60 %), se le responsabiliza
tejidos maduros o inmaduros derivados de dos o de las por la hipoglicemia que presentan algunos de los enfer-
tres capas del embrión. Hay que añadir otras dos teo- mos y de adhesión a los tejidos vecinos por la acción
rías sobre su origen; una que se originan de células de sus fermentos. La existencia de dientes, cartílago,
provenientes de la 3ra. bolsa o hendidura branquial; la hueso y músculo estriado es rara, y más rara la de
otra, que derivan de células totipotenciales capaces de glándulas salivales, prostáticas o hepáticas. Nunca hay
formar tejidos de al menos dos de las tres capas tejido tiroideo. Cambios regresivos, como la rotura de
primigenias del embrión. El teratoma maduro es el TC G quistes por autodigestión debida a fermentos
más común en los adultos (60 %), y en los niños (70 %); pancreáticos, pueden provocar inflamación granulo-
está formado exclusivamente por tejidos orgánicos pa- matosa. Los quistes rotos pueden vaciarse en los pul-
recidos a los de los adultos, constituye del 45 - 75 % de mones, los bronquios, la pleura o el pericardio; cuando
los teratomas benignos. El quiste dermoide es una va- se abren en el árbol traqueobronquial, tras la hemopti-
riante uni o multilocular revestida por tejido escamoso sis inicial se expectora material oleoso, a veces con
queratinizante con anejos cutáneos. Las formas sóli- pelos. En el 75 % de los tumores se encuentran restos
das son raras. Los teratomas monodérmicos, al estilo tímicos por fuera de la cápsula.
del estruma ovárico, no existen en el mediastino. El Los teratomas inmaduros se caracterizan por te-
teratoma inmaduro está compuesto por tejidos fetales o ner glándulas inmaduras constituidas por células
embrionarios, a veces mezclados con tejidos maduros. epiteliales columnares altas, pulmón fetal, cartílago in-
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maduro y hueso, rabdomioblastos y células estromales Seminoma
primitivas. El componente inmaduro más común es
neuroectodérmico: células neuroepiteliales que forman El seminoma es un TCG maligno compuesto por
túbulos, rosetas o “anlage” de retina. Por definición, células que recuerdan las germinales primordiales;
los teratomas no pueden tener ningún componente morfológicamente son indistinguibles de los seminomas
morfológico maligno; en caso de tenerlo, el teratoma gonadales. Representan cerca del 35 % de los tumo-
es el componente del tumor maligno. El papel de la res malignos del mediastino; la frecuencia reportada,
IHQ en los teratomas es definir la naturaleza de los aproximadamente el 15 % de todos los tumores del
tejidos inmaduros, como: rabdomioblastos (desmina; mediastino, los coloca en tercer lugar, detrás de los
miogenina), componentes neurales (S100; NSE) o car- teratomas benignos y malignos. Macroscópicamente
tílago inmaduro (S100; GFAP); y excluir la presencia son carnosos, la mayoría bien delimitados; al corte son
de algún componente maligno. Los teratomas puros son
homogéneos, algo lobulados o nodulares, de color cas-
negativos para PLAP, -hCG y CD30; la AFP es nor-
malmente negativa, pero si el teratoma contiene célu- taño grisáceo o pálidos; pueden verse puntos de hemo-
las hepáticas o neuroepitelios inmaduros, estos pueden rragia focal o focos amarillentos de necrosis. Su tamaño
expresarla. varía, de 5 hasta 20-30 cm. Al microscopio aparece
Los teratomas inmaduros se consideran malignos compuesto por células redondas o poligonales grandes,
en los pacientes mayores de 15 años debido a su conde bordes nítidos, bastante uniformes; con citoplasma
ducta agresiva y fatal (capacidad de recidiva locorre- claro o ligeramente eosinófilo, rico en glucógeno; nú-
gional y de enviar metástasis a distancia). cleo central, hipercromático, grande, redondo u oval,
En la radiografía convencional, hasta el 26 % de algo anguloso, con uno o más nucléolos conspicuos.
los teratomas pueden exhibir calcificación laminar y, Rara vez el citoplasma puede ser intensamente
rara vez, huesos o dientes. En la TAC se observan sus eosinófilo y las células pleomórficas. Estas se dispo-
márgenes bien definidos, lisos o lobulados. Los
nen en cúmulos, láminas o cordones confluentes, o en
teratomas maduros muestran atenuación heterogénea
debido a la combinación de tejido blando, líquido, grasa lóbulos irregulares o nidos, separados por tractos
y calcificaciones; característica sumamente específi- fibrosos. Es común observar mitosis. En los septos, y
ca de teratoma. Las calcificaciones están presentes también entre las células tumorales, se encuentran cé-
en cerca de 1/4 de los casos. Moeller reportó la combi- lulas inflamatorias: linfocitos pequeños, plasmocitos y,
nación de estos componentes en el 39 % de los tumo- a veces, eosinófilos; ocasionalmente, pueden verse
res; individualmente, observó líquido en el 88 %, grasa centros germinativos o áreas con reacción granulo-
en el 76 % y calcificación en el 53 %. Típicamente, el matosa, mal definidas, constituidas por células epitelioi-
teratoma maduro es un tumor quístico, multiloculado, des o bien, verdaderos granulomas con células de
con paredes de grosor variable. La RMN y el US con- Langhans. En algunos casos, se ven células gigantes
firman la heterogeneidad de la señal y de la
multinucleadas esparcidas, con citoplasma basófilo
ecogenicidad. Ocasionalmente las radiografías conven-
cionales y la TAC muestran un nivel grasa/líquido (sig- abundante y lagunas citoplásmicas, formando sincitio,
no de Ohemister) que consiste en una línea que separa próximas a capilares o focos de microhemorragia. En
las dos zonas líquidas de diferente densidad y su ha- el 25 % de los casos se hallan restos tímicos, ya sea
llazgo hace el diagnóstico; al igual que el de huesos y dentro de la masa o en su periferia; en el 10 % de esos
dientes dentro de una masa en una radiografía simple remanentes se observan cambios quísticos.
de tórax; o el de la combinación ya mencionada en los Los estudios inmunohistoquimicos demuestran
cortes de tomográficos. Ambos estudios radiológicos reactividad positiva para la PLAP (fosfatasa alcalina
permiten el diagnóstico de complicaciones como la placentaria) en el 80-90 % de los tumores; para la
atelectasia, y las neumonías secundarias a obstrucción vimentina en el 70 %; también en el 70 % para la
bronquial o ruptura, así como de los derrames pleurales
panqueratina, pero es focal, débil y paranuclear. Es
y pericárdico debidos a la rotura espontánea.
La exéresis quirúrgica completa es el tratamiento común la positividad para CD117 en la membrana ce-
de elección; no obstante, la resección subtotal puede lular y el órgano de Golgi. Cuando está presente (1/3
aliviar los síntomas; en esos casos la quimioterapia de los tumores), la positividad ante la -hCG destaca
adyuvante es útil. las células sincitiotrofoblásticas esparcidas, y alguna
Los teratomas benignos tienen un excelente pro- que otra seminomatosa (5 %). No muestran reactividad
nóstico después de la resección completa; si esta es ante CEA, EMA ni AFP. La tinción con diastasa-PAS
posible, la mortalidad relacionada con el tumor es es positiva con frecuencia, debido a la presencia de
casi nula. glucógeno.
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El 70 % de los seminomas tiene un isocromosoma El seminoma mediastinal se trata como los TACG
12p; la mayoría son aneuploides, y una minoría casi no seminomatosos de bajo riesgo de las gónadas ( EP 
tetraploides. 4 ciclos o BEP  3 ciclos) . (Ver teratoma maligno).
Se han reportado unos pocos seminomas en el La tasa de SV 5 años global es de 86 %.
mediastino posterior; lo habitual, es encontrarlos en el
compartimiento anterosuperior, cerca de la confluen- Teratoma maligno
cia de la vena braquiocefálica izquierda (innominada) Los TCG no seminomatosos ocupan el segundo
y la cava superior. Ocurren a cualquier edad, casi to- lugar en frecuencia en los adultos. A parte de las de-
dos en hombres, 2/3 de los casos lo hacen en la tercera más teorías, también se ha postulado que se originen
o la cuarta década de la vida. Por lo regular, sus sínto- de células somáticas de la hendidura branquial asocia-
mas se deben a la compresión de órganos vecinos; cerca
da con el timo en vías de desarrollo.
del 10 % cursa con obstrucción de la vena cava supe-
Los TCG mediastinales malignos son habitualmen-
rior. Algunos (25 %) son asintomáticos, aunque cerca
te aneuploides y muestran ganancia del cromosoma 12p,
del 60 % de ellos ya tenga metástasis. La -hCG pue-
sin contar el subtipo histológico; esto está en íntima
de estar ligeramente elevada (  100 U/L), hasta en el
relación con la presencia de un isocromosoma 12p que
50 % de los seminomas diseminados; y en unos pocos
se encuentra en el 84 % de estos tumores en los adul-
de tales casos, hay ginecomastia. La LDH y las LDL
tos. La i (12p) se forma por duplicación del brazo corto
están habitualmente elevadas. Los niveles de LDH
del cromosoma con fusión centromérica, y pérdida del
correlacionan bien con la carga tumoral y con el núme-
brazo largo. En los otros pacientes puede observarse
ro de copias del isocromosoma 12p. En algunos cen-
amplificación de fragmentos del 12p. Otros cambios
tros se utilizan como marcador los niveles de PLAP.
adicionales vistos en estos tumores incluyen pérdida
En los estudios radiográficos convencionales se
de cromosoma 13 y ganancia de cromosoma 21.
observa un ensanchamiento mediastinal que en la vista
lateral se define como una masa en el compartimiento Cuadro clínico
superior; en la TAC constituye una opacidad volumi-
Los TCG no seminomatosos se presentan (90-100 %
nosa, homogénea y lobulada que no realza mucho con
de los casos) con síntomas relacionados con la inva-
el contraste; las calcificaciones son raras. La TAC, la
sión mediastínica (dolor, tos y disnea). La fiebre, la
RMN y la gammagrafía con Galio 67 también se utilizan
pérdida de peso, la hemoptisis y la ginecomastia pue-
para evaluar la extensión tumoral. En el momento del
den formar parte del cuadro clínico.
diagnóstico, la mayoría está localizada, sin invasión lo-
Los teratomas malignos aparecen en la radiografia
cal ni diseminación a distancia; estimándose que en más
de tórax como masas de bordes lisos, lobuladas, o con
del 50 % de los pacientes son irresecables. Se presen-
márgenes irregulares. En la TAC se ven como masas
tan metástasis hasta en el 70 % de los pacientes; las
irregulares cuya atenuación no es homogénea y tienen
metástasis hematógenas son la vía más frecuente de
grandes áreas de baja intensidad, debidas a necrosis,
diseminación, los órganos más afectados son: pulmón, hemorragia y/o formación de quistes; puede haber cal-
pared torácica, cerebro, pleura, hígado, suprarrenales cificaciones focales; los planos adiposos contiguos apa-
y huesos; las metástasis linfáticas más frecuentes es- recen infiltrados y con frecuencia existe derrame pleural
tán en el retroperitoneo y en los ganglios cervicales. y pericárdico. La presencia de una irregularidad en la
Aunque la positividad de los marcadores séricos, interfase con los pulmones es signo de invasión por
en un contexto clínico apropiado, permite establecer el contigüidad. No es rara la existencia de metástasis
diagnóstico con una alta probabilidad, es necesaria la pulmonares, invasión de la pared torácica, metástasis
confirmación histológica, para lo cual es útil la BAAF ganglionares linfáticas y de metástasis a distancia.
Algunos consideran que los tumores pequeños pue- Los niveles de AFP están elevados en el 80 % de los
den ser resecados ab initio, pero que debido a la alta pacientes, por lo general en los carcinomas del seno
tasa de recidivas, serán tributarios de tratamiento endodérmico y en los carcinomas embrionarios. Los ni-
adyuvante. En casos con enfermedad localmente avan- veles de HCG están elevados en el 30 % de los casos.
zada, también está indicada la cirugía, para resecar la Los niveles de una y/u otra se encuentran ele vados en
enfermedad residual. cerca del 90 % de los teratomas malignos.

EP = etopósido + cisplatino. BEP = bleomicina + etopósido + cisplatino. EIP = etopósido + ifosfamida + cisplatino. TIP = paclitaxel
+ ifosfamida + cisplatino. VIP = vinblastina + ifosfamida + cisplatino.
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Tipos histológicos de teratomas malignos varones, pero en los niños la relación es F/M = 4:1.
Carcinoma embrionario. Es una variedad de Solo en el 10 % de los pacientes el tumor mediastinal
TCG no seminomatoso compuesta por células grandes se presenta en forma pura. El cuadro clínico no difiere
de apariencia epitelial con citoplasma claro o granular del de otros teratomas malignos. La AFP está elevada
abundante que se parecen a las células primitivas del en más del 90 % de los enfermos. Son tumores sólidos,
disco embrionario. Es un cáncer de hombres jóvenes: blandos algo gelatinosos; al corte la superficie es
edad promedio 27 años; relación M/F = 10:1. Constitu- blancogrisácea o gris pálido; los más grandes mues-
yen el 3 % de todos los TCG mediastinales y el 25 % tran necrosis y hemorragia. Sus células son pequeñas,
de los tumores no seminomatosos. Con mayor frecuen- pálidas y tienen poco citoplasma; los núcleos redon-
cia se encuentran como componente de los teratomas deados u ovales con un pequeño nucléolo. Rara vez las
mixtos, comúnmente mezclados con teratomas benig- células son grandes y el nucléolo es prominente. Exis-
nos (56 %), seminoma (22 %) y coriocarcinoma (22 %); ten varios patrones arquitecturales: microquístico
pero en los niños, es frecuente encontrarlos asociados (reticular), macroquístico, alveologlandular, de seno
al carcinoma del saco vitelino. Es muy raro que los endodérmico (seudopapilar), mixomatoso, vitelino
pacientes estén asintomáticos; los síntomas usuales son: polivesicular, hepatoide, endometrioide, sarcomatoide,
dolor torácico u omalgia (60 %), falta de aire (40 %), intestinal, sólido y de células claras; generalmente más
síndrome de la vena cava superior (12 %) y ronquera, de uno en cada tumor.
tos o fiebre en menos del 10 % de los casos. El 25 % El patrón reticular es el más común, con una red
de los enfermos se presentan con metástasis de múltiples microquistes revestidos de epitelio plano o
pulmonares. Casi todos los casos muestran niveles ele- cuboideo; el patrón mixomatoso es una variante de este
vados de AFP. Son tumores grandes, blandos, de as- con abundante estroma mixoide. El patrón de seno
pecto carnoso; al corte muestran grandes áreas de endodérmico combina una apariencia pseudopapilar y
necrosis y hemorragia; el color de las zonas viables los característicos cuerpos de Schiller-Duval (forma-
varía del blanco al marrón, pasando por el rosado y el ción glomeruloide de células tumorales encapsulada,
gris. La arquitectura puede ser sólida o en forma de revestida por una capa externa de células tumorales,
láminas, túbulos o papilas, compuestas por células gran- con un vaso sanguíneo central revestido por otra capa
des poligonales o columnares, cuyo núcleo, también de células tumorales), así como glóbulos hialinos PAS
grande, es redondo u ovalado y a menudo, vesicular; positivos intracelulares y extracelulares; ni los cuerpos
pueden ser hipercromáticos, y apiñarse o solaparse. ni los glóbulos son patognomónicos. El tipo polivesicular
Los nucléolos son únicos o múltiples, pero prominen- vitelino tiene un estroma conectivo compacto y las ve-
tes. Los límites celulares son imprecisos. El citoplasma sículas revestidas por células tumorales aplanadas o
generalmente es anfófilo, pero puede ser basófilo o cuboideas. Los patrones sólido, alveolar, hepatoide,
eosinófilo y pálido. Puede haber grupos de células for- endometrioide, intestinal y de células claras son poco
mando sincitio. Las mitosis son numerosas y a menudo comunes y no requieren descripción. El tipo
atípicas. Hay marcado pleomorfismo celular. El estroma sarcomatoide está compuesto por células fusiformes
es normalmente escaso en las áreas viables, y fibroso muy alargadas. Es muy frecuente observar una fuerte
en las que tienen cambios regresivos. La IHQ muestra reactividad para la AFP, pero puede ser variable o es-
expresión de CD30 en la membrana celular y, a veces, tar ausente. También hay reactividad positiva para la
en el citoplasma (85-100 %); los otros TCG nunca, o citoqueratina de bajo PM, y en una minoría, reactividad
muy rara vez. Existe una fuerte reactividad para la focal para la vimentina. La resecabilidad es el factor
citoqueratina de bajo peso molecular; EMA, CEA y pronóstico más importante en estos raros tumores; más
vimentina son casi siempre negativas. La AFP y la de la mitad de los pacientes adultos tienen metástasis
PLAP (fosfatasa alcalina placentaria) son positivas en en el momento del diagnóstico.
células aisladas y focos pequeños (  30 %). En 1/3 de Coriocarcinoma. Es un tumor altamente maligno
los casos, hay expresión de -hCG en las células con diferenciación trofoblástica, compuesto por célu-
sinciciales. las del cito y del sincitiotrofoblasto, así como por célu-
Tumor del seno endodérmico o carcinoma del las trofoblásticas intermedias. Su forma mediastinal pura
saco vitelino (Yolk sac tumour). Es un tumor con es extremadamente rara ( 4 %), predominan en la
una mezcla de patrones histológicos que remedan saco 3ra. década de la vida y representan el 9 % de los
vitelino, alantoides y mesénquima extraembrionario. Se TCG no seminomatosos. Al diagnóstico miden unos
presenta a cualquier edad y es casi exclusivo de los 10 cm y muestran los síntomas ya descritos; pueden
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presentar ginecomastia. Algunos se han encontrado en típicamente muestran una gran masa no homogénea
el mediastino posterior. También son de consistencia con necrosis, hemorragia e infiltración de las estructu-
blanda con extensas áreas de necrosis y hemorragia. ras adyacentes. Los espacios quísticos y el tejido adi-
Sus células son de tres tipos: las más grandes, poso indican la presencia de un componente del
sincitiotrofoblásticas, tienen muchos núcleos oscuros y teratomatoso.
polimorfos con un nucléolo conspicuo y el citoplasma La mayoría de los casos ( 90 %) tienen elevados
abundante, denso, eosinófilo, con algunas lagunas de los niveles séricos de los marcadores tumorales. La
bordes a veces indistintos; las citotrofoblásticas, uni- AFP elevada ( 80 %) sugiere fuertemente un compo-
formes, poligonales con núcleo redondo, nucléolo pro- nente de tumor del seno endodérmico, aunque las célu-
minente y citoplasma claro; entremezcladas y las hepatoides y neuroepiteliales de los teratomas
dispuestas en un plexo bilaminar o en láminas desorde- también pueden producir pequeñas cantidades de AFP.
nadas; a veces, agrupadas las primeras en forma de Hay aumento de los niveles séricos de -hCG ( 30 %)
casquete sobre un nódulo formado por las segundas. en los TCG mixtos con componente de coriocarcinoma
La atipia celular y las mitosis atípicas son comunes. El o con células del sincitiotrofoblasto. La mayor parte de
tercer tipo de células, parecidas a las células interme- los TCG mixtos exhibe infiltración extensa de las es-
dias del trofoblasto son mononucleares, sin rasgos par- tructuras y órganos mediastinales adyacentes. Las ta-
ticulares que no se parecen a las ya descritas. Un rasgo sas de metástasis en el momento del diagnóstico varí an
peculiar de estos tumores es la dilatación sinusoidal y ampliamente según los informes, hasta más del 80 %.
las vastas áreas de necrosis y hemorragia. Un hecho Las metástasis se han encontrado en pulmón, pleura,
particular es que no se pueden diferenciar por su mor- ganglios linfáticos, hígado, hueso y cerebro. Se han re-
fología de los coriocarcinomas metástasicos. La IHQ portado metástasis a los ganglios linfáticos supracla-
revela que las células del sincitio y del citotrofoblasto viculares y al pulmón debidas a teratomas malignos
reaccionan ante la panqueratina y la CAM5.2, y que mixtos ocultos, pero estos casos son raros.
no lo hacen frente a los antígenos CEA, AFP, CD30, Macroscópicamente, los TCG mixtos están mal
PLAP y vimentina. Las células sincitiotrofoblásticas delimitados o infiltran la vecindad; su tamaño promedio
expresan -hCG, y las citotrofoblásticas, de manera es de 10 cm, pero pueden alcanzar los 20 cm, y en
variable, lactógeno placentario humano. Son agresivos casos con síndrome de teratoma en crecimiento, han
y las metástasis (hematógenas) más frecuentes son a alcanzado los 28 cm. La superficie de corte muestra
pulmón, hígado, riñón y bazo; pero también pueden afec- áreas sólidas y de necrosis y hemorragia; la formación
de quistes sugiere un componente teratomatoso. Al
tar cerebro, corazón, adrenales y huesos. La mayoría
microscopio se puede encontrar cualquier mezcla de
de los pacientes muere debido a la diseminación de la
las formas puras de los TCG. La frecuencia de estas
enfermedad.
combinaciones varía en los reportes. En los adultos, los
dos componentes más frecuentes son el teratoma, co-
Tumor mixto de células germinales múnmente inmaduro (50-73 %; 0 = 65 %) y el carci-
Teratoma maligno mixto o teratocarcinoma. noma embrionario (22-100 %; 0 = 66 %); le siguen el
Este tumor deriva de células germinales toti o tumor del seno endodérmico (0-83 %; 0 = 48 %), el
pluripotenciales y están compuestos por dos o más ti- seminoma (22-50 %, 0 = 38 %), y el coriocarcinoma
pos histológicos de TCG, exceptuando el caso de (10-67 %, 0 = 28 %); la combinación más común:
seminomas y carcinomas embrionarios con células teratoma y carcinoma embrionario, encontrada en el
sincitiotrofoblásticas esparcidas. El poliembrioma es 15-56 % de los casos (0 = 40 %), fue el origen del
una variante con una arquitectura única que se carac- término teratocarcinoma. En los niños el carcinoma del
teriza por el predominio de estructuras parecidas a las saco vitelino (> 90 %) y el teratoma, más a menudo
del cuerpo del embrión. Habitualmente pueden verse maduro (  30 %), dominan el espectro. Los
componentes de carcinoma embrionario, de tumor del poliembriomas muestran un patrón arquitectural único
saco vitelino y de teratomas, así como células que imita al cuerpo del embrión; tienen componentes
sincitiotrofoblásticas. Los TCG mixtos constituyen del de carcinoma embrionario, de tumor del seno
13-25 % de todos los TCG del mediastino; son segun- endodérmico, células del sincitiotrofoblasto y teratoma.
dos después de los teratomas (40-60 %) y tan frecuen- En edad adulta, pero no la niñez, los TCG mixtos
tes como los seminomas (15-20 %); virtualmente todos del mediastino se asocian, a menudo, con cánceres
los pacientes son hombres. Solo cerca del 10 % de los somáticos como sarcomas, carcinomas, y/o leucemias.
enfermos se diagnostica sin síntomas. Las imágenes La histología de las metástasis remeda la del tumor
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primario o la de uno de sus componentes, pero puede tratan con BEP 4 ciclos o EIP 4 ciclos (si no toleran la
ser diferente y/o añadir la de cánceres somáticos, so- bleomicina).
bre todo, después de la quimioterapia. La IHQ de los
tumores repite la de cada uno de sus componentes; la
reactividad positiva para la AFP existe casi siempre, Esquemas de QTP en los TCG
aunque sea focal, por la presencia casi constante del mediastinales malignos
carcinoma del saco vitelino. En los adultos, los cam-
I. Etopósido 100 mg/m 2 i.v./día/5 días. Cisplatino
bios genéticos observados son la ganancia de 12p, ga-
20 mg/m2 i.v./día/5 días. (EP).
nancia en el cromosoma 21, pérdida en el cromosoma
II. Bleomicina 30 U i.v. los día 1,8 y 15. Cisplatino
13 y las anomalías propias del síndrome de Klinefelter;
20 mg/m 2 i.v./día/5 días. Etopósido 100 mg/m 2
en los niños, son comunes las ganancias en los
i.v./día/5 días. (BEP).
cromosomas 1q, 3 y 20q, y las pérdidas en 1p, 4q y 6q;
III. Etopósido 75 mg/m 2 i.v./día/5 días. Cisplatino
en los niños no se observa i(12p), y son raras la ganan-
20 mg/m2 i.v./día/5 días. Ifosfamida 1 200 mg/m 2
cia de X y la trisomía 21.
i.v./día/5 días + Mesna: 120 mg/m 2 en bolo i.v. len-
El componente de carcinoma embrionario puede
to previo; continuar 1 200 mg/m 2 en infusión i.v. a
ser difícil de reconocer contra un fondo de tumor del
durar 24 h. (EIP).
seno endodérmico debido a la heterogeneidad
IV. Vinblastina 0,11 mg/kg i.v./día/2 días. Cisplatino
arquitectural de este último; la reactividad ante el CD30
20 mg/m2 i.v./día/5 días. Ifosfamida 1 200 mg/m 2
es una herramienta útil para llevar a cabo la diferen-
i.v./día/5 días + Mesna 400 mg/m 2 i.v. c/8 h. (VIP).
ciación. La ausencia de células citotrofoblásticas en
V. Paclitaxel 250 mg/m 2 i.v. el primer día. Cisplatino
seminomas y carcinomas embrionarios puros con cé-
25 mg/m 2 i.v. del 2do. al 5to. día. Ifosfamida
lulas sincitiotrofoblásticas esparcidas permite distinguir-
1 500 mg/m 2 i.v. del 2do. al 5to. día + Mesna
los del componente de coriocarcinoma del TCG mixto.
500 mg/m2 i.v. antes de cada dosis de Ifosfamida y
Para hacer el diagnóstico diferencial entre los
4 y 8 h después. (TIP).
teratomas malignos se tiene en cuenta lo siguiente:
cuando las áreas sinciciales son extensas, el carcino-
Después del tratamiento si:
ma embrionario puede remedar al coriocarcinoma; pero,
1. Respuesta completa (es rara, < 5 %)
le falta el patrón plexiforme bifásico que produce la
biomarcadores negativos. Ver “Seguimiento”.
mezcla de sincitiotrofoblasto y citotrofoblasto; y la ex-
2. Respuesta parcial. Masa residual. AFP normal.
tensa inmunorreactividad a la -hCG del coriocar-
Cirugía: exéresis de todo tumor residual. Ver
cinoma. Los tumores del saco vitelino pueden
“Histopatología”.
distinguirse del carcinoma embrionario por su patrón
3. Respuesta incompleta. Ver “Rescate”.
arquitectural más variado (microquístico y reticular en
la mayoría), el tamaño más pequeño de las células, la
Seguimiento
presencia de cuerpos de Schiller-Duval y falta de ex-
– Cada 3 meses durante 2 años: marcadores +
presión de CD30. El carcinoma emb rionario se distin- Radiografía tórax; TAC (tórax, abdomen y pel-
gue del seminoma porque muestra un mayor grado de vis) c/6 meses.
pleomorfismo nuclear, por características epiteliales bien – Cada 4 meses durante 2 años. (Ídem); TAC
definidas, como formación de glándulas, al menos de (TAP) c/12 meses.
manera de focal, porque se tiñe muy bien para la – Cada 6 meses durante 1 año. (Ídem); (Ídem).
citoqueratina, por la expresión frecuente de CD30, y – Cada año. (Ídem); TAC (TAP) c/12-24 meses.
por la no expresión usual de CD117. La metástasis
mediastinal del carcinoma pulmonar de células gran- Histopatología
des también puede remedar al un carcinoma embrio- – Si teratoma o necrosis: “Seguimiento”.
nario morfológicamente. La menor edad, la expresión – Si teratoma maligno: QTP 2da. línea (EP o TIP
de CD30 y los marcadores tumorales séricos (AFP y o EIP o VIP).
-hCG) son rasgos distintivos. Es imprescindible ex-
cluir las metástasis mediastinales de un cáncer testicular Conducta de rescate (En caso de respuesta in-
primitivo. completa o recurrencia)
Los teratomas malignos mediastinales (se consi- – Pronóstico desfavorable:
deran como los TCG gonadales de alto riesgo) y se • Respuesta incompleta.
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• Extragonadal. teratoma en el 45 %, sarcoma en el 5 % y células
•Marcadores elevados. germinales malignas viables en el 26 %. No obstante,
• Tumor residual > 3 cm. puede haber tumor no teratomatoso hasta en el 50 %
– Ensayo clínico (preferido). de los casos, aun en caso de normalización de los mar-
– QTP altas dosis. cadores séricos. Ahora bien, mientras más pequeña sea
– QTP convencional (VIP o TIP) ( vide supra). la masa tumoral residual, menor probabilidad de que
– Cirugía de rescate (si tumor solitario). albergue células tumorales viables. En los casos con
– Considerar radioterapia (en los tres casos anterio- necrosis y teratoma, también puede encontrarse infil-
res). trado inflamatorio, incluyendo reacción xantogranu-
– QTP de Rescate 2da. línea (Gemox). lomatosa y fibrosis. La quimioterapia puede poner de “
• Gemcitabina 1 000 ó 1 250 mg/m 2 i.v. los días 1 y manifiesto un tumor de tipo somático o un componente
8 del ciclo. teratomatoso que previamente habían sido pasados por
• Oxaliplatino 130 mg/m 2 i.v. el primer día del ciclo. alto. Las metástasis no reflejan obligadamente las ca-
Repetir ciclo c/3 semana racterísticas de las células viables del tumor primario
– Tratamiento de sostén. La tasa de SV global a remanente.
los 5 años es de 48 %. Los resultados de la QTP son el factor pronóstico
más importante en la era de los tratamientos
Durante o después de la quimioterapia, los pacien- multimodales. La respuesta primaria completa, es de-
tes con TCG pueden mostrar uno de los siguientes re- cir, la normalización de los niveles de los marcadores
sultados: del tumor y la desaparición de la masa mediastinal des-
1. Normalización de los marcadores tumorales y re- pués de la quimioterapia se observa en el 10 % de pa-
solución de la masa tumoral (10 %). cientes con teratomas malignos y se asocia con una
2. Persistencia de marcadores tumorales elevados supervivencia a largo plazo del 80 %. El 20 % de tales
y del tumor, debido a resistencia a la quimiotera- pacientes usualmente recae en los próximos 2 años y
pia (10 %). pueden ser sensibles a la terapéutica de rescate des-
3. Normalización de los marcadores tumorales con pués del diagnóstico temprano de la recaída. Entre los
tumor residual (80 %). pacientes que muestran normalización de los marca-
dores séricos y tumor residual (80 %), el factor pro-
En el último grupo, del 10-20 % de los pacientes nóstico más importante es la consecución de la
exhiben crecimiento del tumor; este fenómeno puede resección total de la masa residual en adultos y niños;
ser debido a: las tasas de rescate después de una resección incom-
– Componentes del TCG que no segregan AFP ni pleta son < 10 % en adultos y < 50 % en los niños. La
-hCG resistentes a la quimioterapia. histología también tiene un significado pronóstico: la
– Desarrollo de un cáncer de tipo somático. ausencia total de células tumorales viables está aso-
– Síndrome del teratoma en crecimiento ciada con una tasa de SLE del 90 %, mientras que la
tasa cae a 60 % si hay teratoma viable o GTS. La
El síndrome del teratoma en crecimiento es una presencia de un tumor no teratomatoso viable o de cé-
complicación rara del TCG mixto definida por: aumen- lulas malignas de tipo somático están asociadas con
to del tamaño del tumor durante o después de la qui- unas tasas de supervivencia del 30 % y < 10 %, res-
mioterapia; normalización de los marcadores tumorales pectivamente.
séricos e identificación exclusiva de teratoma maduro
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CAPÍTULO 8
NEUMOTÓRAX
Dr. José Manuel Da Costa Fernández
Dr. Jesús Medardo Valdés Jiménez
La presencia de aire en la cavidad pleural se cono- Varios autores: Olbrechts, Kjaergaard, Ljundhl,
ce desde antes del siglo V a.n.e. Los médicos definie- Sergent, Courcoux, Miller, Mazzei en la cuarta década
ron el neumotórax durante el reino de Alejandro el Grande, del recién pasado siglo, estudiaron la enfermedad y
e Hipócrates describió la sucusión torácica, pero el estu- sentaron que el neumotórax espontáneo benigno es, casi
dio de la afección comenzó con Riolan en el siglo XVII siempre, el resultado de la ruptura de una “burbuja
de nuestra era y a comienzos del siglo XVIII se descri- enfisematosa subpleural”. En 1950, Berlín planteó por
bió la enfermedad por entrada súbita de aire en el es- vez primera la posibilidad del neumotórax familiar.
pacio pleural denominándola enfisema interno. En Todavía en los primeros años del siglo XX los ciru-
1789, Meckel detalló los hallazgos necrópsicos de un janos le temían a la apertura de la cavidad pleural, por
joven soldado muerto por un neumotórax a tensión. lo que buscaron diversos métodos para abordar el tó-
En 1803, el médico francés Itard introdujo en Me- rax, sin necesidad de penetrar en aquella. Los experi-
dicina el término neumotórax, para definir aquel pro- mentos realizados por el doctor Sauerbruch para
ceso morboso en el que, de forma inexplicable, aparecía determinar la repercusión clínica del neumotórax, el de-
aire entre las pleuras de un sujeto “al parecer sarrollo de la anestesia, la intubación orotraqueal, la
asintomático”. Años más tarde, René Jacinto Laennec puesta en práctica de los rayos Roentgen y la
describió sus aspectos clínicos fundamentales y demos- antibioticoterapia, fueron los descubrimientos que lle-
tró que podía ser reconocido en vida. Fue el propio varon a la solución definitiva de algunas afecciones
Laennec, quien en el año 1829 describió el hemoneumo- torácicas, entre ellas, la que nos ocupa. Ducher en 1950
tórax mientras realizaba una autopsia. En 1876, y al siguiente año Myers, son los primeros en emplear
Whittaker trató con éxito, mediante aspiraciones la toracotomía para el tratamiento de los
torácicas, a un paciente con hemoneumotórax. hemoneumotórax. Ellis y Carr recomendaron tratar el
Weil en 1879, clasificó el neumotórax en: cerrado, neumotórax recidivante mediante pleurectomía parietal.
abierto y valvular. Allá por 1887, West consideraba que En 1956, Gaensler publica la primera serie de casos
el 90 % de los neumotórax se debían a la tuberculosis; tratados de esta manera y Klassen recomendó la re-
pero entre 1886 y 1889, Chauffard y Osler, de forma sección de las bullas junto con abrasión pleural con gasa
independiente, se refirieron a casos sin tuberculosis. seca. Baronofsky al año siguiente, preconiza la
En el año 1900 Beclere describe el cuadro radiográfico toracotomía bilateral simultánea.
del neumotórax y en 1902 Fussell y Reissmann recopi-
lan 56 casos no atribuibles a la tuberculosis y conclu-
yen que: “el neumotórax espontáneo no TB” se presenta Definiciones y características
más en jóvenes sanos del sexo masculino, raramente
se acompaña de fiebre o derrame y es benigno, proba-
generales
blemente hay un enfisema pulmonar discreto oculto y El neumotórax se define como una enfermedad
que la aspiración del aire es su tratamiento. En 1906, —para Blajot es un síndrome— producida por la en-
Spengler fue el primero en sugerir la pleurodesis quí mi- trada de aire en el espacio virtual que separa las pleuras
ca. Bethune en 1935, preconiza el talco para este fin. visceral y parietal (la cavidad pleural); este aire provo-
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ca pérdida del contacto entre ellas y un colapso 3. Otras clasificaciones
pulmonar que tendrá mayor o menor inmediatez y cuan- – Neumotórax – Neumotórax – Neumotórax
tía en dependencia de la causa, de la presencia o no de parcial tabicado bilateral
adherencias y de la rigidez pulmonar. Se considera al – Neumotórax – Neumotórax – Neumotórax
neumotórax uno de los procesos patológicos quirúrgi- estable crónico abierto
cos más comunes del tórax. – Neumotórax – Neumotórax
Existen varias clasificaciones de neumotórax, ba- valvular a tensión
sadas en su etiología, su cuadro clínico, el aspecto – Neumotórax – Neumotórax
anatomorradiográfico o en su evolución: persistente recurrente
1. Espontáneo
– Espontáneo primario no hay causa o evidencia Neumotórax espontáneo
de enfermedad broncopulmonar subyacente Se considera un neumotórax espontáneo (NE)
– Espontáneo secundario cuando no existen antecedentes de traumatismo ni de
EPOC intervención quirúrgica o diagnóstica; representa del
(enfermedad pulmonar Enfermedad bullosa 2,7-7,1 % de todas las neumopatías. Es más frecuente
obstructiva crónica) del pulmón entre los 20 y los 40 años, en el lado derecho, en el
Asma bronquial Fibrosis pulmonar adulto del sexo masculino: con un pico de incidencia
Fibrosis quística idiopática cercano a los 20, es raro por encima de 40 años. La
Quistes congénitos Neumopatía por P. relación hombre/mujer varía de 4:1 a 6,2:1; la inciden-
Tuberculosis carinii cia es de 7×10 -5 en hombres a 1×10 -5 en las mujeres.
Sarcoidosis Enfermedades del El hábito de fumar incrementa el riesgo de NE 22 ve-
Neumoconiosis colágeno ces en los hombres y 8 veces en las féminas. Este
Histiocitosis X Perforación esofáfica riesgo se incrementa hasta 102 veces en los grandes
Absceso subfrénico Tumores fumadores del sexo masculino (más de 22 cigarrillos/ día),
Quiste hidatídico Embolismo pulmonar hasta 21 veces en los moderados (entre 13 y 22 ciga-
Catamenial Neumonía rrillos/día) y 7 en los que fuman poco (menos de 13 ci-
necrotizante garrillos/día). En las mujeres el incremento es de 68,
Perforación gástrica 14 y 4 veces respectivamente.
Perforación de colon El neumotórax espontáneo primario (NEP) se
– Neonatal presenta usualmente en una persona joven, alta y del-
2. Traumático gada, generalmente un adolescente varón (hasta en
– Contuso Crush injury 80 %), en quien no se encuentra causa o evidencia de
Fracturas costal enfermedad broncopulmonar subyacente. La mayoría
– Penetrante Heridas por proyecti- de estos individuos tienen una enfermedad pulmonar
les no conocida; muchas observaciones sugieren que ha-
bitualmente resulta de la ruptura de un “bleb de Miller”
Heridas perforo-cor-
o una bulla apical subpleural. El 80 % de los pacientes
tantes
tiene cambios enfisematosos en la tomografía compu-
– Barotrauma Ventilación mecánica
tarizada, particularmente en las zonas altas del pulmón.
Accidente de buceo
El neumotórax espontáneo secundario (NES)
Blast injury
puede deberse a una amplia gama de enfermedades,
– Iatrogénico Biopsia transtorácica
pulmonares o no. Generalmente es complicación de una
Cateterismo venoso
enfermedad broncopulmonar previa como: la enferme-
Toracocentesis
dad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), el asma
Posquirúrgico bronquial, la enfermedad bullosa, la tuberculosis, el abs-
Endoscopia transtra- ceso pulmonar, la fibrosis pulmonar idiopática, la fibrosis
queal y esofagogás- quística, el embolismo pulmonar, los quistes congénitos
trica del pulmón, diversos tumores y, la neumopatía por
Resucitación Pneumocystis carinii en pacientes con VIH/SIDA
Bloqueo intercostal —la cual parece estar aumentando la incidencia del
Acupuntura neumotórax espontáneo secundario— junto a otras
Capítulo 8. Neumotórax 99
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infecciones diversas, debidas a M. tuberculosis u otras produce por la presencia de una pérdida de sustancia
micobacterias, y también por hongos, bacterias en la pared torácica, a través de la cual se aspira el
inespecíficas y virus (ej.: citomegalovirus). Otras cau- aire durante la inspiración (traumatopnea). Si la sec-
sas de NES son: la histiocitosis X, la sarcoidosis, las ción transversal de tal defecto excede la de la tráquea
neumoconiosis, la esclerodermia y la esclerosis tube- todo el volumen corriente pasara por él.
rosa, las perforaciones esofágicas, gástricas y del co-
lon, el quiste hidatídico y la endometriosis (neumotórax Neumotórax iatrogénico
catamenial – NC). El neumotórax catamenial fue des-
crito en 1958 por Maurer; representa del 3-6 % de los El neumotórax iatrogénico (NI) se produce como
neumotórax espontáneos en mujeres entre los 20 y consecuencia de procedimientos diagnósticos o tera-
40 años de edad y se presenta dentro de los tres pri- péuticos. Es probablemente que el neumotórax
meros días de iniciada la menstruación. Existen ante- iatrogénico se torne más común, aunque en su mayoría
cedentes de endometriosis pélvica entre el 20-40 %. tienen escasa significación clínica. En la serie de Depars
La mayoría se producen en el lado derecho (90-95 %) el 33 % de los casos se debía a biopsia pulmonar
y los episodios pueden ser recurrentes por años. Tam- transtorácica por aspiración (BPTA), el 28 % a
bién las maniobras de Valsalva y Muller son una causa toracocentesis, 22 % a cateterismos subclavios y el
común de neumomediastino y neumotórax; se observa 7 % a ventilación mecánica con presión positiva
en individuos con crisis de asma, infecciones del tractus (VMPP). La incidencia de neumotórax iatrogénico
respiratorio, accesos de tos, traumas u operaciones durante la VMPP se estima entre 0,5 y 15 %; la BPTA,
orofaríngeas, esofágicas o respiratorias con disrupción su causa más común, puede llegar a ser la responsable
de la mucosa, ventilación mecánica con presión positi- del 32-37 % de los casos. La toracocentesis terapéuti-
va (VMPP), hiperemesis, y quizás algo más frecuen- ca se complica con el 30% de neumotórax cuando es
temente durante la gestación y el parto. También se llevada a cabo por inexpertos, en contraste con el 4 %
observa en competiciones deportivas, entre consumi- si es realizada por un clínico experto.
dores de marihuana o cocaína que intentan aumentar
Son importantes los escapes valvulares de aire pro-
el efecto de la droga inhalada —aunque la causa más
cedentes de la pared torácica o del parénquima
frecuente de neumotórax entre los drogadictos son las
pulmonar y del árbol traqueobronquial por su capaci-
punturas de venas cervicales—, y por último, en pa-
cientes con convulsiones. dad de provocar neumotórax a tensión (NHT) que es
La mayoría de los pacientes con neumotórax es- aquel en el cual la presión del espacio pleural perma-
pontáneo secundario, son hombres mayores de 45 años nece positiva durante el ciclo respiratorio. El neumotórax
que tienen una enfermedad bien documentada o a tensión pone al paciente en peligro inminente de per-
clínicamente aparente. La enfermedad pulmonar der la vida. Ocurre cuando la lesión actúa como vál-
obstructiva crónica es la que más incide en este tipo de vula unidireccional que permite la entrada de aire, pero
neumotórax. La incidencia es de 6,3 × 10 5/año en los no su salida. Los incidentes que pueden producirlo son:
hombres y de 2 × 10 5/año en las mujeres. La inciden- el accidente automovilístico con impacto frontal y cho-
cia en la EPOC es de 26 × 10 5/año. La relación fer sin cinturón, las caídas y altercados en los que es-
hombre/mujer en los NEP promedia 4-5:1 y en los tán involucrados golpes laterales directos. Cualquier
NES 2-3:1; ajustada a la edad es 6,2:1 y 3,2:1 res- herida penetrante que provoque la formación de un tú-
pectivamente. nel con intercambio libre de aire y atrapamiento del
gas en el espacio pleural puede producir un neumotórax
Neumotórax traumático a tensión. La incidencia extrahospitalaria real es impo-
El neumotórax traumático (NT) es aquel produ- sible determinarla; datos del EMT en 1999 reportan
cido por un amplio espectro de lesiones: del pulmón, de una ocurrencia entre 10 y 30 %, pero se duda que to-
las vías aéreas y del esófago, entre las que se encuen- dos fueran neumotórax traumáticos. Su incidencia glo-
tran: los traumatismos cerrados y penetrantes del tó- bal en las Unidades de Terapia Intensiva también es
rax, el barotrauma y las lesiones iatrogénicas. desconocida, pero en un informe del 2000 (AIMS) solo
Probablemente sea el traumatismo la causa más fre- 4 de 17 sospechados lo eran realmente (23,5 %). Sus
cuente de neumotórax; los neumotórax traumáticos son causas más comunes son las iatrogenias y los
más frecuentes que los espontáneos y la tasa está au- traumatismos. Pueden producirlo los traumatismos ce-
mentando. rrados o penetrantes con disrupción de las pleuras
Una variedad de neumotórax traumáticos que se parietal o visceral, a menudo asociados con fracturas
conoce como neumotórax abierto (NA) es el que se costales; los barotraumas, especialmente los que se
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producen durante la VMPP con PEEP alta en casos tratamiento instaurado en el primer episodio (después
con: SDRA, ALI, EPOC, trauma pulmonar directo, neu- de una conducta expectante varía entre 19 y 50 %).
monía por aspiración y necrotizante, asma y fibrosis La visualización por TAC o toracoscopia de lesiones
pulmonar —su frecuencia se estima entre 10 y 65 % bullosas, contrariamente a lo que se pudiera pensar, no
de todos los casos. También tenemos los intentos frus- es predictora de recurrencia.
trados de convertir un neumotórax abierto, en otro ce- En la mayoría de las series la tasa de recurrencia
rrado, cuando el vendaje oclusivo funciona como válvula del neumotórax espontáneo en el mismo lado varía y
unidireccional; las compresiones torácicas durante la llega a ser de hasta 30 % y en el contralateral alrede-
RCP; las endoscopias digestivas superiores y las dor del 10 %. Usualmente ocurren dentro de los seis
traqueobronquiales con toma de biopsia pulmonar, y los meses que siguen al primer episodio, la mayoría dentro
neumoperitoneos. del primer año. La tasa global en casos con neumotórax
El neumotórax iatrogénico es una complicación fre- espontáneo primario es de 28 % y en los secundarios
cuente después de intervenciones quirúrgicas cervica- 43 %. Se ha considerado que la tasa de recidiva au-
les (linfadenectomía cervical y simpatectomía menta según crece el número de neumotórax padeci-
cervicotorácica) que suele deberse a lesión de la cúpu- dos, pero en un estudio se encontró que tras el primer
la pleural en la fosa clavicular; en casos de tiroidectomía episodio la recurrencia fue de 28 %, después del se-
sucede por desgarro de la pleura mediastínica cuando gundo 23 % y después del tercero 14 %, para una tasa
hay disección retrosternal. Después de mastectomía global de 35 %. No obstante, King y Smith plantean
radical y radical ampliada con disección de la cadena que la posibilidad de recurrencia ipsilateral es del 50 %
ganglionar mamaria interna, afectando casi siempre el después de un episodio, de 62 % tras el segundo y que
lado operado al ser perforada la pleura costal durante se eleva a 80 % después.
el pinzamiento de vasos perforantes que se han retraí- Los neumotórax pueden complicarse con enfise-
do. Puede complicar la traqueostomía, a partir de un ma mediastinal y subcutáneo, neumopatía inflamatoria,
enfisema mediastínico secundario a esfuerzo respira- insuficiencia respiratoria, paro cardiaco y supuración
torio intenso, presión positiva excesiva a través del tubo pleural. La fístula broncopleural complica del 3-5 % de
endotraqueal o erosión de la vía aérea por dicho tubo. los pacientes.
También puede complicar la cirugía esofágica, el des- La evolución de los neumotórax espontáneos pri-
garro inadvertido de la pleura mediastínica del otro lado. marios es típicamente benigna y a menudo pasan
El neumotórax puede ser bilateral (NB) en el 10 % inadvertidos o resuelven sin atención médica; su riesgo
de los casos. de mortalidad es bajo, a diferencia del de los secunda-
El neumotórax estable es aquel que no cambia en rios, 3,5 veces mayor. Los estudios indican una tasa de
su magnitud y no provoca alteración respiratoria cre- mortalidad de 1-17 % en pacientes con EPOC y
ciente ni falla hemodinámica; la reexpansión se detie- neumotórax espontáneo secundario; uno de ellos seña-
ne o no ocurre y se produce una pleuritis que fija el ló que el 5 % muere antes que se les coloque el tubo de
muñón pulmonar en retracción. drenaje pleural. La mortalidad en mayores de 70 es del
El neumotórax ocurre en el 1-2 % de todos los re- 2 %. En el estudio de Despars, sobre 106 pacientes
cién nacidos, sobre todo en aquellos que aspiran meco- con neumotórax iatrogénico hubo 2 (1,9 %) casos fa-
nio, los cuales tienen un alto riesgo para neumotórax tales. Los pacientes con SIDA exhiben una mortalidad
traumático. alta (25 %) y una supervivencia media después del
Los derrames pleurales son frecuentes en los pa- neumotórax de tres meses.
cientes con neumotórax (20-25 %), aunque usualmen- En los neumotórax espontáneos el aire entra al es-
te son pequeños. El hemoneumotórax se presenta entre pacio pleural a través de una solución de continuidad
2 y 8 % debido al desgarro de adherencias vascu- de la pleura visceral, procedente de las vías aéreas, de
larizadas entre las dos pleuras; se presenta casi exclu- los pulmones o de las vías digestivas. Otras veces, el
sivamente en hombres (90-96 %) y comparte con el aire proviene del exterior y no hay alteraciones de la
neumotórax espontáneo las mismas etiologías. pleura visceral, como en las heridas cervicales, torácicas
El neumotórax recurrente (NR) es aquel que se o abdominales y en punciones torácicas con diversos
presenta más de una vez en el mismo lado o en el fines, pero lo más común es que en esos casos también se
hemitórax contralateral (15-18 %); son más comunes lesione la pleura visceral y exista fuga de aire pulmonar.
en los fumadores, la EPOC y el SIDA. Su frecuencia Como la presión alveolar es siempre mayor que la presión
depende de la presencia de lesiones pulmonares y del pleural debido a la resistencia elástica del pulmón, existe
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un gradiente de presión en la cavidad pleural (vacío miento del parénquima circundante que, en combina-
pleural de Danders) que resulta abolido por la entrada ción con decrecimientos abruptos de la presión atmos-
de aire al instaurarse el neumotórax, de esta manera férica hace que, de acuerdo con la ley de Boyle y
queda impedida la expansión pulmonar, lo que sumado M a r i o t t
atm
el gas contenido en la burbuja
e , a l c a e r l a P
al paso de aire desde el alveolo al espacio pleural, conse expanda aumentando el gradiente de presión a tra-
duce al colapso pulmonar; la fuga aérea no se deten- vés de la pared de la misma. La caída de la P atm debe
drá hasta que se alcance el equilibrio de las presiones ser de al menos 10 mbar para que la vesícula se torne
en la cámara del neumotórax o se selle la brecha pleural hipertensiva y estalle.
que dio origen al evento. Los Macklin señalaron la vía El estudio histológico realizado por Jordan a 116 pa-
por la cual el aire entra a la cavidad pleural desde el cientes con NE mostró: enfisema con bullas en el 80 %;
mediastino: los orificios vasculares de las pleuras; las enfisema sin bullas en el 11 % y blebs o bullas aisladas
roturas alveolares dan lugar a enfisema intersticial en en el 3,4 %; en el resto había otras anormalidades
los tejidos peribroncovasculares del pulmón y a través pleurales o pulmonares. El trabajo de Wait & Estrera
de los mismos el aire alcanza el mediastino; cuando la demostró que el 26 % de sus pacientes tenía áreas de
presión mediastinal aumenta bruscamente o si la enfisema localizado, bullas o blebs. En 32 pacientes
descompresión no es suficiente, la pleu-ra parietal puede con SIDA el 78 % padecía una neumonía por P. carinii
romperse y originar un neumotórax; esto ocurre en el y los otros 7, tuberculosis u otra micobacteriosis.
10-18 % de los pacientes. Se ha sugerido que el tabaco podría ser un factor
Entre el 76 y el 100 % de los pacientes con de riesgo para el desarrollo del neumotórax espontá-
neumotórax espontáneo primario muestran vesículas neo. Posiblemente, a través de un mecanismo
subpleurales durante la videocirugía torácica y virtual- obstructivo por acumulación de exudados, engrosamien-
mente la totalidad durante la toracotomía. El mecanis- to de la pared bronquial y quizás, por alteraciones en el
mo exacto de formación de los blebs y las bullas intersticio pulmonar, potenciando la formación de bu-
permanece ignoto. Además de un posible origen con- llas y aumentando el riesgo de rotura.
génito, se ha tratado de explicar por un mecanismo La hipótesis de las proteasas/antiproteasas explica
denominado traumatopnea pasiva y activa que obe- el efecto nocivo del fumar, tanto por el aumento de la
dece al mayor diámetro del bronquio derecho y a su elastasa disponible como por la menor actividad
dirección más vertical; la traumatopnea pasiva se pro- antielastasa; esta teoría es abordada en “El enfisema
duce al nacer cuando con la primera respiración se pulmonar y las bullas enfisematosas”, Capítulo 9 de
produce una distensión brusca del lóbulo superior de- este libro.
recho (LSD); y la activa ocurre cuando existe un fenó- Por esta hipótesis se considera que las bullas
meno aspirativo en el pulmón, que acentuándose con subpleurales y los blebs son el resultado de una fuerte
cada inspiración provoca una mayor insuflación del ló- acción destructiva de las proteasas que acontece en
bulo mencionado. También explica la predilección de presencia de una escasa actividad antiproteasa.
tales vesículas por el LSD. Otra teoría es que los blebs A las zonas superiores del pulmón con menor per-
pueden formarse durante la pubertad por un rápido in- fusión llega menos alfa 1-antripsina (1AT).
cremento de la dimensión vertical del tórax respecto a Los cambios fisiopatológicos que produce el
la horizontal en el seno de un crecimiento acelerado; neumotórax dependen de la cantidad de aire que
relación esta que puede afectar la presión intratorácica irrumpe en la cavidad pleural y del estado de la función
en los ápices pulmonares y provocar la formación de cardiopulmonar de los pacientes. El aire acumulado
las vesículas. entre las pleuras produce colapso y compresión del
pulmón al tornarse positiva la presión intrapleural, com-
prometiendo el intercambio gaseoso; esta situación
Etiología del neumotórax puede ser muy grave en un neumópata, aun sin gran
El mecanismo de la ruptura de las vesículas en el colapso pulmonar. El neumotórax provoca pérdida de
neumotórax espontáneo secundario es probablemente la fuerza de retroceso elástico; reduce el volumen
multifactorial y no tiene relación con el esfuerzo físico; ventilatorio, la capacidad de difusión y la adaptabilidad
la obstrucción local de la vía aérea debida a neumonía, pulmonar; reduce proporcionalmente tanto el volumen
tapones mucosos o broncoconstricción pudiera ser im- residual, como las capacidades: vital, residual funcio-
portante. Según Subotic desde hace años está claro nal y pulmonar total. En el neumotórax existe
que la rotura ocurre como consecuencia de su aisla- hipoventilación pulmonar debido a la disminución de la
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adaptabilidad del pulmón y de la caja torácica; dismi- aerosol, parece aumentar el riesgo. La frecuente co-
nuye la capacidad de difusión de los gases al disminuir existencia con infecciones por otros gérmenes, hace
la superficie de la membrana respiratoria; y, también que cursen casi siempre con fístulas broncopleurales y
por causa de la adaptabilidad disminuida, se trastorna que sean difíciles de tratar, debido al mal estado del
la relación ventilación/perfusión. A consecuencia de lo parénquima subyacente.
anterior el flujo pulmonar disminuye cerca del 50 % La patogenia del neumotórax catamenial es poco
por espasmo vascular reflejo y si la hipoxia resultante clara; se han planteado muchas hipótesis: el aire puede
es intensa, hay aumento de la permeabilidad capilar y llegar al espacio pleural desde el útero y el abdomen a
edema del intersticio pulmonar; todo lo cual reduce el través de defectos diafragmáticos congénitos; también
intercambio gaseoso por bloqueo alveolo – capilar. puede haber implantes endometriales focales en la
El colapso pulmonar viene pues a agravar el dete- pleura visceral o en el pulmón, con fuga de aire duran-
rioro de la función respiratoria que en los neumotórax te la menstruación u obstrucción bronquiolar con
espontáneos secundarios ya había provocado la enfer- hiperinsuflación y ruptura alveolar.
medad subyacente. El espectro de lesiones inducidas por el barotrauma
Cuando el neumotórax produce colapso pulmonar incluye fractura alveolar, enfisema pulmonar intersticial,
completo y persiste la entrada de aire —desde un sitio neumomediastino y neumotórax (unilateral, bilateral o
lesionado que funciona como válvula unidireccional a tensión). También abarca las vías inmunitarias que
permitiendo la llegada de más aire con cada inspira- participan en los estados proinflamatorios. La compre-
ción, pero no su salida al exterior con la espiración— la sión externa del tórax provocada por “aplastamiento”
presión intrapleural se iguala con la intrapulmonar que u “onda expansiva” es causa de barotrama. La com-
es igual a la atmosférica y a cero. Cesa en este mo- presión del tórax lleno de un volumen de gas que exce-
mento el paso de aire por las vías aéreas durante la de el volumen del tórax comprimido lleva a la
respiración normal, quedando la ventilación pulmonar hiperdistensión alveolar y a su ruptura. Lo mismo su-
prácticamente anulada. Asimismo, todo el contenido del cede en el síndrome compartimental abdominal. Du-
mediastino es desviado hacia el hemitórax contralateral, rante el buceo, en caso de ascenso rápido aguantando
disminuyendo el volumen y la capacidad funcional rela respiración, el aire contenido en los pulmones se ex-
sidual de ese pulmón; el área de corte transversal del pande con gran fuerza contra las paredes de los alveolos
lecho pulmonar disminuye y aumenta por esto la resis-
provocando su ruptura, neumomediastino y neumotórax.
tencia vascular pulmonar; angulando los grandes va-
sos venosos y comprimiendo las aurículas, disminuye
el retorno de sangre al corazón y provoca insuficiencia Diagnóstico del neumotórax
ventricular derecha con caída del gasto cardiaco y de
El diagnóstico del neumotórax se realiza por la
la tensión arterial sistémica (choque hemodinámico),
anamnesis, la forma de presentación clínica, el exa-
además de insuficiencia respiratoria.
men físico y la radiografía del tórax. En el interrogato-
Por todo lo explicado antes, en los neumotórax au-
rio, que debe ser exhaustivo, se recogerán antecedentes
menta la DA-aO 2, disminuye la PaO 2, aumenta la PCO 2
personales de enfermedad broncopulmonar, cáncer,
y disminuye el pH sanguíneo.
La patogenia del neumotórax durante la ventila- traumatismos toracoabdominales, enfermedades del
ción mecánica se basa en la teoría de los Macklin. Ya esófago, colagenosis. También de casos familiares de
señalamos algunas situaciones que aumentan la inci- neumotórax.
dencia de neumotórax durante la ventilación mecáni- La mayoría de los casos se presentan sin esfuerzo
ca: distrés respiratorio del adulto (SDRA), neumonía físico previo, aunque la tos, el estornudo, la defecación
por aspiración, neumonía necrotizante, EPOC, y cualquier otro esfuerzo físico intenso pueden desen-
fibrosis pulmonar y asma bronquial. Todo ello sue le cadenar el episodio si existe una obstrucción bronquiolar
ser más frecuente en presencia de PEEP > 10 cm H 2O; por mucus u otro material o si existen adherencias
volumen corriente o tidal alto, > 12 mL/kg; presión pleurales.
pico en la vía aérea > 50 cm H 2 O; presión en me- La forma más común de presentación es la súbita,
seta > 35 cm H 2 O. aguda; pero existen casos de instalación lenta y aun
Los neumotórax asociados a la infestación por progresiva. El síntoma más frecuente del neumotórax
P. carinii son consecuencia de la ruptura de una o va- es el dolor torácico, se observa en el 90 % de los ca-
rias cavidades pulmonares subpleurales, asociadas con sos; la disnea y la tos son menos comunes 80 y 10 %
necrosis subpleural. La profilaxis con pentamidina en respectivamente.
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El dolor es de intensidad y localización variables, lata en sincronía con los latidos cardiacos, más audi-
de tipo pleurítico: en ocasiones agudo y lancinante; ble en decúbito lateral izquierdo, en ausencia de en-
generalmente mantenido y violento, en punta de costa- fisema subcutáneo, signo de Hamman. A esto se le
do, localizado en el omóplato o el pezón, que aumenta añade la crepitación que se percibe con el tacto digital
con la inspiración; puede ser referido en la fosa en la orofaringe.
supraclavicular, la axila, el hombro o el cuello (en caso
de neumomediastino); en ocasiones el dolor tiene una También pueden aparecer otros signos dependien-
localización costal más baja, abdominal o simular el do de la etiología, la magnitud y el tiempo de evolución
angor pectoris. del aire acumulado en la cavidad pleural y por el grado
La disnea es para algunos el síntoma cardinal. Es de insuficiencia respiratoria.
alarmante y agobiante por su carácter progresivo y La taquicardia es el más común; si excede los 135
sofocante. El grado de disnea dependerá tanto de la latidos/min sugiere neumotórax a tensión. Pero los sig-
magnitud del neumotórax como del estado funcional nos predominantes y casi universales son los que cons-
de base del paciente. Es más grave en los neumotórax tituyen la tríada de Galliard: disminución o abolición
espontáneos secundarios. La tos es quintosa, fatigan- de las vibraciones vocales, hipersonoridad o timpanismo
te, pleural (seca). Este síndrome de distensión pleural y disminución o abolición del murmullo vesicular.
(dolor + disnea) se observa en el 64 % de los casos, a La hipotensión es el signo maestro del neumotórax
veces está ausente o demora en aparecer —neumo- a tensión, pero junto con la cianosis, la ingurgitación
tórax ambulatorio de Castaigne y Paillard— sobre todo yugular y la desviación de la tráquea, conforma el gru-
cuando no existen adherencias pleurales, es lenta la po de los signos tardíos. El cuadro clínico de este tipo
entrada del aire y no existen lesiones pulmonares de neumotórax puede ser similar al del taponamiento
contralaterales. Con menos frecuencia ansiedad, de- cardiaco, excepto por la hipersonoridad que caracteri-
caimiento y fatiga. za al primero. Cuando se presenta en un enfermo con
Al examen físico los signos más frecuentes son: VMPP, debe sospecharse: si es necesario aumentar la
– Hemitórax dilatado con excursiones disminuidas o presión pico para suministrarle el mismo volumen co-
inmóviles. Casi siempre hiperventilación, especial- rriente; por lo que disminuye el volumen espiratorio y
mente al comienzo. aumenta la presión al final de la espiración aun en au-
– Abolición de las vibraciones vocales. Disminución sencia de PEEP.
de la expansión del hemitórax afecto. Aumento de En los jóvenes se observa una forma atenuada con
la frecuencia respiratoria. sintomatología escasa por tener buena reserva respi-
– Hipersonoridad o timpanismo (puede no ser muy ratoria. También en los neumotórax parciales (tabica-
evidente). Es típica la desaparición de la matidez he- do, localizado) la forma de presentación es tórpida, con
pática en decúbito (Sergent). síntomas muy atenuados y faltan los signos clásicos.
– Disminución o abolición del murmullo vesicular y de En el neumotórax a tensión, donde la presión
la voz normal; así como pectoriloquia áfona (signo intrapleural excede la P atm y se producen cambios que
de Bacelli). comprometen toda la respiración , se manifiestan la
– Síndrome anforometálico: soplo, retintín y eco metá- hipoxemia, la hipercapnia y la acidosis respiratoria.
licos; ruido de bronce. Voz y tos anfóricas (en el
neumotórax a tensión).
– Además: desviación del mediastino, descenso Medios diagnósticos
diafragmático, cianosis, ingurgitación yugular y pul- El diagnóstico definitivo del neumotórax se realiza
so paradójico (en el neumotórax a tensión). mediante estudios radiológicos. El más sencillo y eco-
– Si hay derrame asociado: matidez declive (sin curva nómico es la radiografía simple del tórax en vista
de Ellis–Damoiseau; el nivel superior horizontal) y posteroanterior que es confirmatoria y resulta muy útil
sucusión hipocrática. en la vasta mayoría de los casos con neumotórax,
– En el neumomediastino: el signo más consistente es neumomediastino, enfisema pulmonar intersticial y
el enfisema subcutáneo. La crepitación supraesternal neumatoceles.
palpable se conoce como signo de Lejars. La crepi- El aire es más radiotransparente en la cámara del
tación mediastínica, debida al estallido de burbujas, neumotórax que en el pulmón colapsado rechazado
se ausculta sobre el corazón como un ruido de tono hacia el hilio. La pleura visceral se observa como una
bajo semejante al producido al plegar una lámina de opacidad lineal, delgada, curva y lisa. En la cámara no
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se observa trama pulmonar. La radiografía en espira- % N = (1- ADP3/ADH3) x 100
ción máxima resalta la imagen porque el pulmón se
torna relativamente más denso al disminuir su volumen Donde ADP es la media de los diámetros de los
y de esta manera, facilita la confirmación del diagnós- ejes del pulmón y ADH, la del hemitórax. Esta puede
tico. Similar acentuación puede obtenerse tomando vis- simplificarse así:
tas en posición de decúbito lateral con el lado % N = ADH 3 - ADP3/ADH3
sospechoso hacia arriba y el rayo centrado sobre en el
hemitórax afecto cruzando la mesa. Hay que evitar las Sin embargo, existe la opinión que este cálculo es
“placas rotadas” porque pueden oscurecer la imagen innecesario, porque es la situación clínica y no el tama-
del neumotórax y simular un desplazamiento ño del neumotórax lo que debe regir la toma de deci-
mediastínico. La línea pleural puede ser difícil de defi- siones.
nir en los neumotórax pequeños y en los casos con Otro hallazgo radiográfico es la desviación del
neumotórax espontáneo secundario debido al aumento mediastino hacia el lado sano, lo cual se hace patente
de la radiotransparencia pulmonar, a menos que se ob- mediante los cambios de posición de la radiotrans-
tengan vistas de mucha calidad y sean escrutadas bajo parencia traqueal y de la opacidad cardiaca.
una luz brillante o una hot lamp. En un reciente estudio En caso de neumotórax a tensión, al colapso total
randomizado y controlado, no se encontraron diferen- del pulmón contra el hilio y la marcada desviación
cias en la capacidad de los radiólogos para detectar mediastínica, se añade: ensanchamiento de los espa-
neumotórax en las vistas en inspiración y espiración cios intercostales y depresión del hemidiafragma en
máximas. casos con neumotórax izquierdo; puede formarse una
El pulmón colapsado se retrae hacia el hilio sepa- hernia mediastínica cuyo borde cóncavo sobrepasa la
rándose de la pared costal siempre que no existan línea media y se proyecta en espiración sobre el pul-
adherencias interpleurales que los fijen; en este último món sano como una gruesa pompa de jabón.
caso la vista radiográfica puede mostrar la imagen del Las imágenes propias de la enfermedad que dio
neumotórax tabicado (N tab), la cámara del neumotórax origen al neumotórax espontáneo secundario pueden
aparece cruzada por opacidades en banda, más o me- hacer difícil la interpretación de las vistas, especial-
nos gruesas, que se extienden entre la imagen del pul- mente en la EPOC, por la hipertransparencia de los
món colapsado y la pared costal. El grado de colapso pulmones. Las opacidades por artefacto habitualmen-
pulmonar depende de la lesión que lo provoca y de la te no siguen la curvatura del tórax óseo en toda su
cantidad de aire que escapa por ella hacia la cavidad longitud. Un pliegue cutáneo puede confundir, pero a
pleural. diferencia de los neumotórax, ellos desbordan los lími-
Existen diferentes maneras de calcular el colapso tes de la caja torácica y la trama pulmonar puede ver-
pulmonar y sería muy engorroso describirlas todas. Las se a ambos lados de la línea del pliegue. Una bulla
más sencillas son: calcular el área que el pulmón ha avascular o un quiste broncogénico de pared delgada
dejado desocupada en su retracción hacia el hilio, ba- también puede ser confundido; pero habitualmente la
sados en la experiencia y las habilidades que cada ob- línea pleural se comba en su centro hacia la pared
servador haya desarrollado en este sentido; saber que torácica; a diferencia de esto las márgenes interiores
cuando el pulmón en toda su extensión se separa 2,5 cm de las bullas y los quistes son cóncavos y no se adap-
de la pared costal el neumotórax es de 30 % y que si tan con exactitud al contorno del seno costofrénico; la
lo hace más de 3 es > 50 %. El cálculo más exacto redondez o la forma geométrica de su pared indica la
está basado en la concepción de que tanto el pulmón naturaleza de la lesión. Una bulla insuflada, a tensión,
como la cavidad que lo contiene son esferas y hallando puede simular un neumotórax a tensión y un neumotórax
la relación entre sus volúmenes % se obtiene una aproxi- tabicado a la inversa, puede simular una bulla o un quiste.
mación bastante exacta de la cuantía del neumotórax; Cuando existe un neumomediastino, el enfisema
para ello existen dos métodos: el primero mide la dis- mediastinal aparece como una línea radiolucente que
tancia que hay del hilio a la periferia del pulmón y de delinea la silueta cardiaca y también, como estrías de
aquel a la pared torácica, esta relación se eleva al cubo aire finas y radiolúcidas orientadas verticalmente den-
y se multiplica por cien; el otro es aún más exacto, tro del mediastino. La aorta y las otras estructuras
mide en las diferentes vistas la distancias del hilio a la mediastinales posteriores aparecen realzadas y puede
periferia en los tres planos, obtiene el promedio de ellos verse una transparencia bien definida alrededor de la
y con esa media realiza la siguiente operación: arteria pulmonar derecha, el “signo del anillo”. El aire
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puede detectarse con más facilidad en la región ápices; y en aquellos enfermos en los que no son apa-
retrosternal en las radiografías laterales; en vistas rentes, se les observa a menudo durante la cirugía o el
posteroanterior los hallazgos pudieran ser pasados por examen histopatológico.
alto hasta en el 50 % de los casos. A diferencia del aire La TAC de tórax muestra bullas ipsilaterales en el
del neumotórax o del neumopericardio, el aire 89 % de los casos de neumotórax espontáneo primario
mediastinal es fijo y no asciende hacia las zonas apicales. según han reportado Mitlehner & Lesur, y sus colabo-
Si el neumomediastino se presenta después de un vó- radores. En otro estudio, el primer autor encontró enfi-
mito violento, es obligatorio descartar el síndrome de sema localizado con o sin bullas en el 89 % de los
Boerhaave. enfermos, pero solo en el 43 % de ellos en las radio-
Los signos radiográficos del neumotórax en un pa- grafías convencionales. También encontró otras ano-
ciente en decúbito supino difieren de los que hemos malías ipsilaterales en el 80 % de los pacientes, pero
mencionado en vistas de pie. El aire no se acumula en solo en el 31 % de las radiografías convencionales. En
los vértices sino en otras partes; la más frecuente, la el pulmón contralateral halló 66 % de anomalías con
región anteromedial. En supino, las mejores áreas para TAC y 11 % con estudios convencionales. La mayor
buscar estos signos son: yuxtacardiaca, región parte de estas anomalías eran áreas de enfisema focal
subpulmonar y pared torácica lateral; ya que el aire no de menos de 2 cm de diámetro.
loculado asciende, hay que escrutar los ángulos costo La TAC de alta resolución permite identificar ca-
y cardiofrénicos. La presencia de un ángulo costofrénico
sos con alto riesgo de recidiva, precisando lesiones no
muy amplio y profundo (deep sulcus sign) puede ser
detectadas con las radiografías convencionales y blebs
la única evidencia de neumotórax, al localizarse el aire
o bullas subpleurales en el pulmón del lado sano; y con
en el punto más alto de la cavidad torácica, el receso
ello, planificar una estrategia terapéutica.
costofrénico anterior y resaltar así la definición de la
superficie diafragmática, aumentando la transparencia
del cuadrante superior derecho del abdomen. Tratamiento del neumotórax
En la región anteromedial por encima del hilio el El tratamiento del neumotórax consiste en extraer
aire delimita la aorta ascendente, cava superior y ácigos; el aire de la cavidad pleural y lograr la reexpansión
por debajo del hilio señala el borde cardiaco izquierdo o pulmonar y el adosamiento de las pleuras parietal y
se introduce en la cisura menor. El aire subpulmonar visceral para evitar las recidivas. La presencia del
se ve como una hipertransparencia en la base, una lí- neumotórax no implica un tratamiento quirúrgico ya que
nea pleural que define la base del pulmón o una el aire se reabsorbe espontáneamente a razón de
radiotrans-parencia que se introduce profundamente en 50-75 mL/24 h o 1,25 % diario. A todos los pacientes
el surco costodiafragmático; o delimita la silueta se les aconsejará que dejen de fumar para disminuir el
cardiaca; además, se observa depresión del riesgo de recidivas y se les administrará oxígeno, pues
hemidiafragma. Las localizaciones apicolaterales y esta medida acelera 4 veces la reabsorción del aire de
posteromediales son poco visibles en las radiografías la cámara del neumotórax comparada con el aire am-
en decúbito. Hasta el 30 % de estos hallazgos pasan biental. La mayoría deben ser ingresados.
inadvertidos. Algunos casos asintomáticos o con escasos sínto-
En la radioscopia se observan el movimiento pen- mas se ingresan y tratan mediante reposo, observa-
dular del mediastino y el signo de Kiemböck. ción, oxigenoterapia y analgésicos durante 24-48 h,
La TAC (helicoidal) es el estudio más sensible y evolucionándolos clínica y radiográficamente. Si el
preciso para evaluar el neumotórax, demuestra la na- neumotórax persiste estable o disminuye de tamaño y
turaleza de la lesión pulmonar y aunque no está indica- no hay cambios en el cuadro clínico, se sigue el trata-
da “de rutina” debe realizarse en todos los casos de miento de forma ambulatoria, con un control a los 10 ó
diagnóstico dudoso y casi siempre en los que han sufri- 15 días. Esta opción terapéutica es válida en un núme-
do barotrauma. ro reducido de casos, ya que no puede ser adoptada en
La TAC demuestra áreas de enfisema localizado pacientes con determinadas variedades de neumotórax
en más del 80 % de los pacientes con neumotórax es- ni en aquellos sometidos a VMPP por el riesgo de
pontáneo, aun cuando no fumen. Esas áreas se sitúan neumotórax a tensión, ni tampoco se aplica a enfermos
predominantemente en las regiones periféricas de los en los que no se pueda mantener un seguimiento ade-
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cuado por razones geográficas, culturales o sociales ni pulmonar entre 26 y 50 %. La AS es tan efectiva como
a los que no pueden acceder con rapidez a la asisten- el drenaje pleural, casi indolora y más cómoda para
cia médica. Si por el contrario el neumotórax aumenta movilizar al paciente.
de tamaño o aparecen síntomas, debe procederse a El tratamiento de urgencia del neumotórax espon-
evacuarlo. táneo secundario es similar al del primario, exceptuan-
Persisten controversias sobre cuál es el método más do que no se justifica el tratamiento médico, dada la
apropiado para ello, pero hay consenso en cuanto a escasa reserva funcional respiratoria que habitualmente
utilizar el drenaje pleural cuando el colapso pulmonar tiene. Casi siempre se trata de reexpandir el pulmón
es mayor que 15-20 %. Contamos con varias opcio- con una pleurostomía mínima, que con frecuencia es
nes: toracocentesis y aspiración con catéter fino; dre- necesario mantener por un período más prolongado.
naje pleural con tubo de pequeño calibre y la También se utilizan los drenajes de pequeño calibre y
pleurostomía convencional con tubos de mediano y los catéteres, pero se dejan conectados a un “sello de
gran calibre. agua”. Se ha demostrado que debido a la pobre
Existen reportes que han encontrado que no son vascularización pulmonar, estos pacientes necesitan el
necesarios tubos de drenaje torácico de calibre excesi- drenaje pleural por más tiempo y que tienen una mayor
vamente grande para lograr la resolución del incidencia de empiema e infecciones nosocomiales. Si
neumotórax. Varios estudios comparativos entre son- el espacio pleural se drena de forma adecuada y el
das de drenaje de diferentes diámetros demuestran pulmón se mantiene expandido, es usual que la fuga de
haber obtenido, por igual, la reexpansión pulmonar con aire se detenga. En algunos pacientes la fuga persiste
tubos de pequeño calibre (7-14 Fr) que con el de grue- hasta quince días o más, teniendo a veces que orientar
so (20-40 Fr) y mediano calibre sin obstrucción de la la cirugía, cuando el riesgo quirúrgico lo permite. La
sonda. No obstante, existe la posibilidad de obstruc- mayoría de los neumólogos y cirujanos se inclinan por
ción de las sondas pleurales finas, lo cual requiere una este método, no importa cual sea el calibre.
adecuada vigilancia y cuidado sistemático. El tratamiento del neumotórax traumático depende
El tratamiento del neumotórax espontáneo prima- del número, la localización y el tipo de las lesiones. Por
rio incluye: observación, aspiración simple o coloca- lo general el neumotórax traumático debe ser tratado
ción de un tubo de drenaje pleural. Ya hemos descrito mediante la inserción de un tubo conectado a “sello de
en que consiste la “observación”; es el tratamiento agua” con o sin aspiración; un pequeño subgrupo con
adecuado en casos con colapso pulmonar menor del colapso menor del 15-20 % con síntomas escasos po-
15 % en pacientes asintomáticos; se debe realizar ra- dría ser sometido a tratamiento conservador bajo es-
diografía de tórax evolutiva 8 y 24 h después del inicio trecha vigilancia. En caso de neumotórax abierto (“tórax
del tratamiento y cada 7 días hasta la resolución total. soplante”) hay que cerrar la brecha torácica con un
Salta a la vista que con esta conducta expectante no se vendaje impermeable cuadrangular que se fija por tres
previenen las recidivas. de sus lados, para que funcione como una válvula
Los NEP > 15-20 % o los que aumentan con el unidireccional, antes de realizar la pleurostomía y des-
decurso pueden ser aspirados con un catéter intravenoso pués de esta, llevar a cabo la reparación quirúrgica de
o de toracocentesis (10-18 Fr) y también mediante un la brecha.
tubo de pequeño calibre (7-14 Fr) u otro de calibre con- El tratamiento del hemoneumotórax consiste en la
vencional (14-20 Fr en nuestro medio). realización de una pleurostomía mínima conectada a
La aspiración simple (AS) es útil en el 65-70 % de un sistema de aspiración torácica; puede requerir la
los neumotórax espontáneos primarios con colapso inserción de un tubo bajo adicional, para dar salida a
pulmonar moderado (20-40 %), pero solo en el 35 % coágulos y sangre. Hay que reponer las pérdidas san-
de los secundarios. Es el tratamiento de elección en el guíneas. Si la hemorragia supera los 1 800 mL en 24 h
neumotórax < 15 % en pacientes estables hemodi- o la hemoglobina cae por debajo de 70 g/L o el
námicamente. Varela la utiliza en casos con neumotórax hematócrito por debajo de 28, habrá que realizar una
espontáneo acoplando al catéter una válvula de Heimlich toracotomía urgente.
después de aspirar todo el aire posible y obtienen la El neumotórax a tensión es una emergencia médi-
reexpansión total en el 93 % de sus casos. En nuestro ca que se debe tratar con premura una vez que se haya
medio Armas la utiliza con una efectividad del 70,9 % sospechado su presencia, sin esperar confirmación
en enfermos con neumotórax espontáneo y colapso radiográfica, porque atenta contra la vida del paciente.
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Se insertará una aguja de calibre 14 ó 16 y de 3- 6 cm – Tratamiento hormonal de la endometriosis.
de largo en el 2do. espacio intercostal a nivel de la – Histerectomía total con ooforectomía bilateral (ciru-
línea medioclavicular; la salida sonora del aire avisará gía no indicada si se desea un embarazo).
su llegada a la cavidad pleural; entonces se puede aco-
plar una válvula de Heimlich al pabellón o, en su defec- La toracoscopia videoasistida con resec ción de
to, un dedil o un dedo de guante abierto en la punta bullas y pleurodesis es un medio de gran utilidad en los
(método de Thiersh) que funcionará como una válvula neumotórax persistentes y recurrentes. En otras cir-
unidireccional. Inmediatamente se realizará una cunstancias, está indicada la toracotomía. Cuando se
pleurostomía mínima que se conectará a un drenaje requiere una toracotomía, el procedimiento de elección
torácico aspirativo. es la localización y detención de la fuga de aire, la re-
El tratamiento del neumotórax iatrogénico no con- sección u obliteración de las bullas y la promoción de
templa la prevención de las recidivas y va encaminado sínfisis pleural. Se deben evitar las lobectomías, ligan-
a restaurar la función respiratoria y aliviar las moles- do o resecando las bullas con sutura mecánica o ma-
tias lo más rápida y menos traumáticamente posible. nual, realizando a continuación una pleurectomía parietal
Puede tratarse con reposo, utilizar una aspiración sim- subtotal o escarificación pleural.
ple con aguja o evacuarlo mediante el drenaje con tu- En la mayoría de las series, la morbilidad es alta y
bos de pequeño calibre que brindan excelentes la tasa de mortalidad insignificante. En los pacientes
resultados o un catéter de abordaje venoso profundo. con mal estado general y alto riesgo quirúrgico, existen
Si se trata de un paciente con VMPP, el tratamiento alternativas terapéuticas como la pleurodesis química,
consiste en colocar una sonda pleural adecuada en el la inyección de sangre autóloga o el drenaje perma-
espacio pleural del hemitórax afecto y conectarla a sis- nente mediante fístulas.
tema de drenaje y aspiración torácica hasta que el pa- Una vez realizada la pleurostomía el paciente pue-
ciente pueda ser destetado, para prevenir la formación de evolucionar de dos maneras: hacia la resolución, con
de una fístula bronquial. reexpansión pulmonar completa o hacia el neumotórax
El neumotórax por barotrauma se trata mediante persistente por fuga de aire mantenida o falta de
pleurostomía con tubo de drenaje pleural y sistema de reexpansión.
aspiración torácica; en caso de requerir recompresión, Si después de 48 h con aspiración torácica el pul-
se realizará en la cámara antes de iniciar ese tipo de món reexpande, se retirará la sonda de drenaje; puede
tratamiento. realizarse TAC del tórax y se propondrá cirugía en los
El neumotórax en pacientes con SIDA que tienen casos que presenten las situaciones siguientes:
enfermedad pulmonar intersticial por P. carinii por ro- – Neumotórax recidivante dos o más veces de un lado.
tura de cavidades pulmonares subpleurales requiere dre- – Neumotórax bilateral simultáneo o alternante.
naje pleural, a veces prolo ngado. Como puede ser – Neumotórax único de un lado con la confirmación
bilateral, con frecuencia requerirá toracostomía bilateral. imagenológica de bullas.
El drenaje puede hacerse con tubos conectados a – Neumotórax único en personas con riesgo profesional.
un drenaje cerrado con o sin aspiración o a una válvula
de Heimlich, tiene sus detractores por el riesgo de tras- Una vez resuelto el neumotórax existe el riesgo de
misión del retrovirus. Se asocian a una elevada tasa de que se repita en el futuro, esto va a depender al menos
fracaso del tratamiento, pero únicamente en caso de de dos factores: la presencia o no de lesiones pulmo-
falta de reexpansión del pulmón habrá que considerar nares y el tratamiento seguido en el episodio actual.
la cirugía que pudiera ser toracoscópica o a través de La recidiva en casos seguidos con una conducta
una toracotomía convencional. expectante oscila entre el 19 y el 50 %. Pueden produ-
El manejo del neumotórax catamenial es similar al cirse episodios de neumotórax contralateral con una
de otros tipos de neumotórax: los pequeños y asintomá- frecuencia del 15-18 %.
ticos se tratan de manera conservadora y los demás
Algunos centros utilizan la toracoscopia como me-
requieren evacuación. El manejo de los neumotórax
dio de diagnóstico y tratamiento. Este proceder es de
recidivantes o recurrentes catamenial es más contro-
gran utilidad para diagnosticar la causa del neumotórax;
vertido y son posibles muchas opciones como las que
sin embargo, pueden pasar inadvertidas las bullas del
mostramos a continuación:
– Tratar cada episodio en particular según lo requiera. vértice pulmonar o de la cara mediastinal (esto pudiera
– Pleurodesis química. deberse a que en el pulmón colapsado las pequeñas
– Abrasión pleural o pleurectomía. lesiones no se visualizan). Además, permitiría realizar
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bullectomías —facilitadas por el uso de grapadoras— pleura al exterior, cuando en la espiración la presión
acompañadas o no de pleurodesis química o mecánica. intrapleural se hace positiva y el tubo flexible se abre.
Las ventajas del tratamiento quirúrgico por Es importante conectarla correctamente, pues de otro
toracoscopia son: menor dolor posoperatorio —evita la modo, puede provocar un neumotórax a tensión. Tiene
herida de toracotomía—, corta estadía hospitalaria y la ventaja de permitir la movilización libre y precoz del
mayor satisfacción del paciente. Tiene el inconveniente enfermo, y en ocasiones un tratamiento ambulatorio.
de requerir personal entrenado y equipamiento adecua- En pacientes con neumotórax bilateral simultáneo
do. En el Centro de Investigaciones Médico-Quirúrgi- o secuencial (1 %) también está indicada la interven-
cas (CIMEQ) se utiliza de forma sistemática en el ción quirúrgica de urgencia en un hemitórax o en am-
tratamiento del neumotórax recidivante el láser con CO 2 bos mediante el abordaje bilateral.
con un aditamento, creado por los cirujanos de este Ocasionalmente una obstrucción bronquial por cán-
centro, logrando una abrasión pleural con óptimos recer pulmonar o la rotura isquémica del tumor hacia el
sultados. espacio pleural pueden producir un neumotórax; esto
En el momento actual, también se utiliza el trata- puede ocurrir también como complicación de la radio-
miento del complejo bulloso mediante la escarificación terapia o la quimioterapia. El tratamiento de elección
con láseres por medio del toracoscopio, método reser- es la pleurostomía, no excluye la cirugía, pero rara-
vado a los centros con grupos de trabajo que cuentan mente está indicada; la pleurodesis química se puede
con dicha tecnología. utilizar para evitar la persistencia o la recurrencia.
Se ha utilizado por otros autores un sistema de vál- La muerte por neumotórax espontáneo es rara; en
vula unidireccional (válvula de Heimlich), constituida tales casos se debe a neumotórax a tensión, diagnósti-
por dos tubos: uno externo y rígido con otro flexible en co tardío, edad avanzada asociada o no a otras cardio
su interior; esta solo permite la salida del aire, desde la o neumopatías, o tratamiento inadecuado (Algoritmo).
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Guo Y, Xie C, Rodríguez RM, Light RW. Factors related to
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CAPÍTULO 9
ENFISEMA PULMONAR Y BULLAS ENFISEMATOSAS

Dr. Evelio Guerra Pereda
Sir John Flayer (1649-1734) fue el primero en des- Durante años se propusieron variadas formas de
cribir las características anatomopatológicas del enfi- tratamiento que no resistieron la prueba del tiempo,
sema, basado en una disección de una yegua que como son:
presentó dificultad respiratoria. – El cinturón de enfisema.
Mathen Bailli en 1803, describió la autopsia del – El neumoperitoneo.
Dr. Samuel Johnson en su tratado La anatomía mór- – Bajar de peso.
bida, llamándole la atención las características – Diferentes conductas terapéuticas quirúrgicas rela-
macroscó-picas de los pulmones distendidos, con des- tadas extensamente por Delaukres, sea actuando
cripciones similares a las de Flayer. sobre la pared torácica, el diafragma, la pleura, el
Es en 1819, cuando René T. Laennec, introduce el sistema nervioso autónomo, la vía aérea o como en
término enfisema, basándose en el aspecto patológico la actualidad, sobre el propio parénquima pulmonar.
del pulmón en su libro Un tratado sobre enfermeda-
des torácicas mediado por la auscultación. Él dis- En el pasado se invocaron numerosas teorías
tinguió la hipertrofia pulmonar vicariante del enfisema fisiopatológicas, algunas poco afortunadas y cada una
pulmonar y planteó que lo fundamental para la produc- de ellas acarreó un conjunto de perspectivas terapéuti-
ción del mismo era la obstrucción de las vías aéreas, la cas que en general procuraban corregir alteraciones
cual provoca un aumento de la presión intrapulmonar anatómicas y radiográficas.
durante la espiración que da como resultado una Feund y Siedel (1906) consideraban la insuflación
sobredistensión de los espacios alveolares, con la rup- parenquimatosa como causa de la enfermedad, no su
tura de los tabiques entre ellos. Esto constituyó una de resultado; por ello proponían la costocondrectomía bi-
las primeras hipótesis enunciadas. lateral con esternotomía transversa, con el fin de per-
Rokitansky en 1861, refirió los diferentes tipos mitir un ensanchamiento de la caja torácica y una mejor
de enfisema, los que denominó: genérico y vesicular. movilización de la misma. Esta es la primera técnica
Fue de los primeros en detallar el aspecto microscó- quirúrgica empleada para el tratamiento de enfisema
pico del pulmón enfisematoso y en reproducirlo ex- (con las modificaciones de los cirujanos de la época,
perimentalmente. como Tuffier, Lillienthal y Sauerbruch), se aplicó por
Los estudios de Dugan y Mardy en 1955, permitie- más de veinte años en humanos y caballos “cortos de
ron enfatizar la existencia de compresión pulmonar. Jen resuello”, con poco éxito.
Sen en 1963, describió el patrón vascular tipo árbol de Más tarde Voelcker en 1927 y Pearson en 1935,
invierno y definió que el área constituida por la bulla pensaron que una reducción del volumen torácico me-
era avascular. joraría la mecánica ventilatoria y proponen la resec-
En 1962, Laurenzi resaltó la importancia de reali- ción del nervio frénico, frenicectomía; suponían además
zar las pruebas funcionales respiratorias en el trans- que al reducir la tensión pulmonar disminuiría el reflejo
curso del esfuerzo. de Herring-Breuer y mejoraría el volumen de ventila-
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ción pulmonar, con tal intención proponen la sión pulmonar y con ello, restaurar la tracción
toracoplastia. Eran los primeros intentos de mejorar la circunferencial sobre la vía aérea fina y los vasos
compliance, pero todo ello vino abajo en cuanto se sanguíneos, con el principio de que la resección de
comprobó un empeoramiento sistemático de la mecá- partes dañadas, ocupantes de espacio permitirían
nica ventilatoria. Voelcker también en 1927 sugirió una que la elasticidad de las partes sanas del pulmón se
toracoplastia paravertebral posterior en un intento para podrían restaurar.
organizar los ángulos de las costillas más perpendicu- La traqueostomía para el tratamiento de la insu-
lar, como en un tórax normal. ficiencia respiratoria aguda y de la enfermedad
En un intento por restaurar la curvatura diafrag- pulmonar obstructiva crónica (EPOC) en estadio fi-
mática, Reich propuso en 1924 la realización de un nal, se empleó con bastante profusión durante las
neumoperitoneo y Gordon en 1934 preconizó la utiliza- décadas pasadas.
ción de un corsé abdominal; aunque se demostró repe- Even, en 1980, trata de demostrar que las conse-
tidamente la mejoría del intercambio gaseoso, las cuencias hemodinámicas —por largo tiempo subesti-
dificultades para lograr el mantenimiento efectivo del madas— pueden desempeñar un papel importante en
neumoperitoneo, impidieron su amplia difusión. las indicaciones quirúrgicas de ciertos enfisemas difu-
Para aumentar el aporte sanguíneo al pulmón se sos, pocas o nada bullosas, sin signos radiológicos de
estimulaba la formación de una circulación colateral, compresión y con disnea grave. Wakabayashi a princi-
realizando insuflación de talco en el espacio pleural o pio de los años 90 introduce el uso del láser para redu-
resección pleural; esto se basaba en un error concep- cir las áreas con bullas.
tual, “el enfisema pulmonar se producía por cambios Los conceptos de Brantigan fueron olvidados du-
obliterativos en las arterias bronquiales”. rante más de 30 años, hasta que Joel D. Cooper (1995),
Partiendo de la hipótesis formulada por Einthoven uno de los fundadores del transplante pulmonar mo-
en 1892 que afirmaba que la disnea del enfisematoso derno, observó que en pacientes con enfisema pulmonar
era resultado de la compresión bronquial, se propusie- transplantado posterior a la intervención quirúrgica, la
ron diversos métodos para corregirla. Nissen, en 1954, rígida configuración del tórax se adaptaba al tamaño
refuerza la pared membranosa de la tráquea y de los del pulmón y recuperaba su configuración normal, la
bronquios principales con injertos óseos (tracheoplastia) posición del diafragma, la compliance pulmonar y la
procedimiento poco empleado por su dificultad técni- normalidad de los movimientos respiratorios; ante esos
ca. Herzog, en el mismo año, refuerza las mismas es- hechos y la escasez de donantes puso en práctica la téc-
tructuras con fascia lata. nica de Brantigan, excluyendo la denervación del pul-
En 1950 Osler Abbott propuso plexectomía pulmo- món, convirtiéndose en defensor de la cirugía de reducción
nar, simpatectomía periarterial de la arteria pulmonar, de volumen pulmonar (CRVP) para enfisema.
simpatectomía dorsal superior y una resección parcial
del pulmón, otra alternativa sobre el sistema nervioso
autónomo era reducir la hipersecreción bronquial y dis- Conceptos y definiciones
minuir el broncospasmo asociado, mediante la resec- La hipótesis británica de 1965, considera la exis-
ción del ganglio cervical superior, del ganglio estrellado, tencia de hipersecreción bronquial como un paso pre-
del nervio neumogástrico y denervación parasimpática. vio obligado a la limitación crónica del flujo aéreo, dentro
A pesar de la popularidad momentánea, nunca hubo de este contexto es importante identificar a los pacien-
evidencia objetiva de mejoría con tales procedimientos. tes con expectoración crónica que terminarían pade-
A principios de 1950 Crenshaw y Rowles introduciendo la forma obstructiva y grave de la enfermedad;
cen la pluerectomía parietal y pleurodesis con talco en un año después, investigadores ingleses demostraron
el tratamiento de enfisema, con resección de bullas, que los dos efectos, la hipersecreción y la obstrucción
denervación vagal y la simpatectomía como un com- bronquial son independientes, por lo que la utilización
plemento a este proceder, presentando sus primeros del término bronquitis crónica dejaba de tener utilidad.
resultados en la Asociación Americana de Cirugía Los factores que afectan el sistema respiratorio,
Torácica en 1952, con la muestra de 11 enfermos con en especial el cigarro, provocan alteraciones anatómi-
mejoría de los síntomas. Basando en dicha hipótesis, cas en las vías aéreas de conducción y en las zonas de
después de 8 años de investigación Otto Brantigan en intercambio gaseoso. La inflamación crónica de las vías
1959, propone su técnica —resecciones múltiples del aéreas produce vasodilatación, congestión, edema de
parénquima pulmonar— para que aumentara la ten- la mucosa y secundariamente contracción del músculo
Capítulo 9. Enfisema pulmonar y bullas enfisematosas 113
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liso; además la irritación constante causa hipertrofia 2. Panacinar (panlobulillar). Muestra un aumento de
de las glándulas submucosas, incremento de las célu- tamaño homogéneo de los acinos, es más difuso y
las caliciformes y destrucción de los cilios de la muco- afecta a todas las porciones del acino, desde el bron-
sa bronquial. La acción sobre la zona de intercambio quiolo respiratorio hasta el extremo final de los
gaseoso ocasiona el agrandamiento de los espacios alveolos. Tiende a aparecer, a diferencia del ante-
aéreos situados en el acino y se acompaña de destruc- rior, en las zonas inferiores y los bordes anteriores
ción de la pared alveolar con desaparición de los capi- de los pulmones, siendo más intenso en las bases;
lares pulmonares, sin fibrosis microscópica y a este aunque su distribución es uniforme a lo largo de todo
conjunto de alteraciones de la zona de intercambio ga- el pulmón. Se asocia al déficit de α1antitripsina
seoso, se le conoce como enfisema pulmonar. La tra- (α1AT) y los pacientes suelen mostrar, funcional-
ducción clínica de estas alteraciones anatómicas es la mente, una disminución de la saturación de oxígeno
asociación frecuente, pero no obligatoria, de tos y ex- con el ejercicio, así como de la capacidad de difu-
pectoración crónicas con disnea de esfuerzo y una li- sión de los gases.
mitación crónica del flujo aéreo de intensidad variable Solo estas dos variedades, las cuales constituyen el
en función del momento evolutivo, y por tanto, el térmi- 50 % de los casos en las necropsias, causan obs-
no EPOC (enfermedad pulmonar obstructiva crónica) trucción clínicamente significativa al flujo aéreo.
se utiliza —habitualmente— como sinónimo de la com- 3. Paraseptal (acinar distal). Donde la parte distal del
binación de bronquitis crónica con enfisema, cuando el acino resulta la más afectada, mientras la proximal
paciente en su evolución presenta una limitación cróni- permanece normal. Es más acusado en la vecindad
ca del flujo aéreo. de la pleura, a lo largo de los tabiques conjuntivos
En 1995 se realizaron dos definiciones que apoyan del lobulillo y en los bordes de los mismos. La des-
los criterios expuestos anteriormente: trucción de las paredes de los alveolos subpleurales
– Estado de enfermedad caracterizado por la presen- aparece junto a zonas de fibrosis, atelectasia o cica-
cia de la obstrucción al flujo aéreo debida a una bron- triz; habitualmente se localiza, y es más intenso, ha-
quitis crónica o enfisema; la obstrucción al flujo aé- cia los márgenes superiores del pulmón; por
reo es generalmente progresiva, puede acompañarse coalescencia se forman numerosos espacios respi-
de hiperactividad de la vía aérea, y ser parcialmente ratorios grandes y contiguos que miden entre 0,5 mm
irreversible. y 2 cm de diámetro, formando a veces estructuras
– Desorden caracterizado por un flujo respiratorio de aspecto quístico, lo cual constituye el hallazgo
máximo reducido junto con un vaciado forzado lento característico. Probablemente es responsable de la
de los pulmones; alteraciones que no cambian a lo mayoría de los neumotórax espontáneos en los adul-
largo de varios meses, la limitación del flujo aéreo es tos jóvenes.
irreversible y lentamente progresivo y se debe a di- 4. Irregular (cicatrizal). Puede ser la forma más fre-
versas combinaciones de enfermedad de la vía aé- cuente de enfisema, ya que en la mayoría de los
rea y el enfisema; la contribución relativa de estos pulmones se encuentran una o más cicatrices de
procesos es difícil de definir in vivo. inflamaciones curadas; en casi todos los casos es
asintomático.
Se distinguen 4 variedades de enfisema según la
zona del acino pulmonar predominantemente afectada: Con la concordancia de múltiples autores, la bulla
1. Centroacinar (centrolobulillar). Se desarrolla en la se define como el conjunto de lesiones parenquimatosas
porción central–proximal de los acinos, formados por con un diámetro superior a 1 cm, que se diferencian de
los bronquiolos respiratorios; los alveolos distales per- las vesículas pleurales (blebs) —en que estas son co-
manecen indemnes, afecta con mayor frecuencia e lecciones de aire < 1 cm de diámetro dentro de la pleura
intensidad los campos pulmonares superiores, espe- visceral— y de los quistes aéreos verdaderos, que son
cialmente los ápices. Las paredes de los espacios espacios anómalos revestidos de epitelio.
enfisematosos suelen contener un pigmento negro;
habitualmente existe inflamación peribronquial, El enfisema bulloso es cualquier forma de enfise-
peribronquiolar e intersticial. Constituye el 95 % de ma en el que se formen grandes bullas (espacios de
los casos sintomáticos, típicamente se asocia al ta- más de 1 cm cuando están distendidos), situadas muy
baquismo y cuando es grave pueden estar afecta- cerca de los vértices, a veces en relación con cicatri-
dos los acinos distales. ces tuberculosas, que son casi siempre subpleurales y
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constituyen acentuaciones localizadas de una de las Comentarios de la enfermedad
cuatro formas.
El enfisema pulmonar resulta de un proceso des- Probablemente ninguna angustia se compare con
tructivo en la pared alveolar que hace que pierdan sus la ocasionada por la imposibilidad de respirar adecua-
propiedades elásticas y se forme un quiste incipiente, damente.
el proceso inflamatorio de las vías respiratorias deter- Téngase en cuenta que el componente emocional
mina obstrucción espiratoria por edema, acúmulo de de la disnea es invariablemente muy poderoso. La per-
secreciones intraluminales y obliteración de la luz por sona que nunca haya sufrido disnea intensa, difícilmente
cambios en sus paredes. comprenderá la penosa situación de quien no puede
La retención progresiva de aire origina distensión aspirar ni expeler aire con plenitud sin hacer un prodi-
secundaria del espacio inicial; la disrupción parietal en gioso esfuerzo consciente. La disnea, aumenta el tra-
otros alveolos, produce una o varias ampollas que por bajo respiratorio y agota al enfermo conduciéndolo a la
confluencia o por la progresión del mismo proceso, invalidez laboral y social.
genera la bulla enfisematosa. El crecimiento progresi- Entre las causas pulmonares de dificultad para res-
vo de esta bulla enfisematosa conlleva una compresión pirar, ninguna puede compararse con la enfermedad
cada vez mayor del tejido pulmonar que la circunda, pulmonar obstructiva crónica (EPOC), ni en morbilidad
aplanamiento del diafragma, desplazamiento del ni en mortalidad; constituyendo en el adulto la quinta
mediastino y limitación del movimiento de la pared causa de muerte y la primera causa de invalidez. Hay
torácica. 14 millones de pacientes afectos por EPOC en Esta-
El resultado final es una gran zona pulmonar dos Unidos. Esta es una enfermedad cuya frecuencia
hipoventilada y sin riego sanguíneo, que por sus carac- ha ido en aumento desde el pasado siglo por factores
terísticas muy particulares difiere del enfisema, aun como el hábito de fumar y la contaminación ambiental,
teniendo las mismas alteraciones anatomopatológicas, en combinación con infecciones respiratorias a repeti-
que les hace tener una evolución y complicaciones di- ción. En Cuba, incluida el asma bronquial constituye la
ferentes al enfisema per se y sobre todo, una conducta décima causa de muerte.
terapéutica particular. La terminología ha constituido un obstáculo para
Las dos clasificaciones más usadas al evaluar la comprender y evaluar las enfermedades que afectan
bulla enfisematosa son las de Vries y Wolfe (Tabla 9.1) de forma crónica el flujo aéreo, porque varios proce-
y la de Reid. sos pueden coexistir en un mismo enfermo y se han
utilizado términos diferentes para referirse a un mismo
Tabla 9.1. Clasificación de bulla enfisematosa (Vries proceso. Hace 30 años en Inglaterra y Estados Unidos
y Wolfe) se utilizaban nombres diferentes para referirse a un
mismo tipo de paciente, bronquitis crónica los ingleses
Grupo Bulla Parénquima subyacente y enfisema pulmonar los norteamericanos.
La EPOC comprende, la bronquitis crónica, el en-
1 Grande, única Normal fisema pulmonar y la enfermedad de las pequeñas vías
2 Múltiple Normal aéreas, así como el asma bronquial, excluyendo otras
3 Múltiple Enfisema difuso
causas de limitación del flujo aéreo.
4 Múltiple Otras enfermedades
La enfermedad bullosa posee complicaciones pro-
pulmonares
pias como la insuficiencia respiratoria crónica, infec-
ción, neumotórax, hemorragia y cáncer de pulmón.
La clasificación de Reid las divide en: Diferentes estudios señalan la asociación de las
• Tipo 1: bullas de cuello estrecho que sobresalen en bullas con tumores pulmonares al igual que en presen-
la superficie del pulmón atadas a él por un pedículo, cia de bronquiectasias y fibrosis intraparenquimatosa;
suelen ser de localización apical. siendo mayor la prevalencia, la evolución más rápida
• Tipo 2: bullas superficiales de base ancha que limi- de la neoplasia y la formación de cicatrices pueden
tan por su parte externa con la pleura y por dentro enmascarar los hallazgos clínicos clásicos y esto, a la
con el pulmón enfisematoso; pueden estar localiza- vez influye en el estadio, dificulta el diagnóstico y con-
das en cualquier parte del pulmón. diciona pautas de conducta terapéutica diferentes.
• Tipo 3: bullas profundas de base grande que en toda Tradicionalmente, la descompresión del tejido
su superficie están rodeadas por pulmón enfisema- pulmonar adyacente a una bulla gigante (ampolla que
toso y no tienen localización preferencial. ocupa más de la tercera parte del hemitórax) ha sido la
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principal indicación quirúrgica electiva del enfisema arterial pulmonar tiene una evolución lentamente pro-
pulmonar (EP). En la actualidad la cirugía de reduc- gresiva. Habitualmente, el incremento anual medio de
ción de volumen pulmonar (CRVP) en el enfisema, tan- la presión arterial pulmonar es bastante inferior a 1 mm Hg;
to bulloso como difuso y con diversos grados de sin embargo, existe un grupo de pacientes en los que la
severidad, ha sido objeto de gran interés, por los exce- hipertensión pulmonar progresa más rápido, en rela-
lentes resultados obtenidos en pacientes bien seleccio- ción con la disminución de las cifras de PaO2, lo que
nados e incluso por constituir una opción válida para demuestra de paso la importancia de la producción de
pacientes candidatos a transplante de pulmón. HAP. Se ha demostrado que la hipoxemia arterial ex-
plica hasta el 50 % de la variación de la presión arterial
pulmonar, siendo menos importantes la pérdida de ca-
Historia natural de la enfermedad pilares por el enfisema, el aumento de la viscosidad
Habitualmente, solo el 15 % de los fumadores ter- sanguínea por la policitemia y el aumento de presión
minan padeciendo una EPOC que precisa tratamiento, intratorácica secundaria a la obstrucción bronquial.
lo que lleva a la idea de que existen fumadores más Los pacientes con signos clínicos de bronquitis cró-
“susceptibles” a los efectos del tabaco. En el adulto nica, infecciones recurrentes o marcada pérdida de
normal la disminución anual del volumen espiratorio peso tienen un pronóstico peor y todos estos criterios
forzado en un segundo (FEV1) no supera los 30 mL, se consideran significativos a la hora de seleccionar
mientras que en los fumadores “susceptibles” disminu- los enfermos para la bullectomía o la cirugía de reduc-
ye entre 40 y 100 mL. No está claro el papel de la ción del volumen pulmonar. En estudios prospectivos
se ha demostrado que los pacientes con EPOC y FEV1,
hiperreactividad bronquial (HRB) en la aparición de la
próximos a 1000 mL presentan un riesgo de muerte del
limitación crónica al flujo aéreo (LCFA) en los fuma-
10 % por año y cuando el FEV1, es igual o menor que
dores. Existen tres hipótesis:
750 mL la supervivencia a los 5 años es del orden del
• La obstrucción producida por el tabaco aumenta la
25 %. Cualquier estrategia terapéutica, supresión del
hiperreactividad bronquial ya que la respuesta bron- hábito de fumar, tratamiento médico y rehabilitación
quial está en función del radio del bronquio. respiratoria óptima o cirugía de reducción de volumen
• La hiperreactividad bronquial favorece la aparición pulmonar que consiga mejorar el FEV1 de estos pa-
de obstrucción bronquial. cientes, prolongará la supervivencia. Estos razonamien-
• La obstrucción y la HRB se producen conjuntamen- tos constituyen la base del renovado interés en la cirugía
te (existe una correlación marcada entre la HRB y del enfisema en los últimos años.
el valor del FEV1). Se han reportado en la literatura solo 8 casos de
resolución espontánea de la bulla enfisematosa, no se
La disminución del FEV1 no es uniforme a lo largo sabe la causa que produjo tal resolución, pero se cree
de los años si no que varía con el tiempo. La disminu- que sea la infección de la bulla.
ción es más rápida cuando la enfermedad es modera-
da, mientras que tiende a enlentecerse cuando la
enfermedad está más avanzada. Aunque la caída ace- Etiología
lerada del FEV1) es muy variable, resulta excepcional
que un fumador que termine padeciendo una EPOC no Tabaco
presente alteraciones espirométricas hacia la edad de La destrucción de las paredes alveolares se debe a
50 años. Por lo tanto, el control espirométrico a lo largo un desequilibrio entre la acción de las proteasas,
de varios años permitiría valorar la caída acelerada del elastasa y las antiproteasas α1AT, inhibidor de la
FEV1 y servirá para identificar los fumadores “sus- leucoproteasa secretora; la principal actividad
ceptibles”. La eliminación del tabaco no mejora los antielas-tasa está ligada a la α1AT, mientras la princi-
valores del FEV1, pero logra que la caída anual se pal actividad de elastasa celular la poseen los
aproxime a la de los no fumadores, lo que sirve para polimorfonucleares, también los monocitos [MM], los
frenar la evolución de la enfermedad. mastocitos y las bacterias.
La hipoxemia es el factor más importante en la La elastasa de los polimorfonucleares puede dige-
producción de hipertensión arterial pulmonar (HAP), rir el pulmón y esta digestión puede ser inhibida por
que provoca cor pulmonale en aproximadamente el la α1AT.
20 % de los pacientes con la enfermedad pulmonar El secuestro de los polimorfonucleares en el pul-
obstructiva crónica (EPOC). En general, la hipertensión món, ocurre más intensamente en las zonas inferiores,
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llegan a los alveolos y cualquier estímulo que aumente geno, hidrocarburos, ozono y monóxido de carbono, que
los polimorfonucleares y los monocitos o la liberación se generan en la combustión de motores de automóvil,
de sus gránulos, aumenta la actividad elastolítica. Los calefacción, procesos industriales, etc. Producen un
radicales libres del oxígeno (RTLO2) liberados por los efecto irritativo sobre las vías aéreas, con su conse-
polimorfonucleares (PMN) inhiben la actividad de la cuencia, broncoconstricción e hipersecreción bronquial.
α1AT; al disminuir las concentraciones de α1AT se dis-
para el proceso destructivo del tejido elástico y esto va Infecciones respiratorias
seguido de enfisema. Por lo tanto, el enfisema pulmonar EPOC más infección respiratoria es una asocia-
se considera como el resultado de una fuerte acción ción habitual que puede actuar por medio de diferentes
destructiva de las proteasas que acontece en presen- vías. La más frecuente es la exacerbación de la flora
cia de una escasa actividad antiproteasa. bronquial favorecida por la colonización de las vías
La hipótesis de las proteasas/antiproteasas explica aéreas. Es la causa más frecuente de fallecimiento en
el efecto nocivo del fumar, tanto por el aumento de la los pacientes con EPOC avanzada. A diferencia de los
elastasa disponible como por la menor actividad sujetos normales, que tienen sus vías aéreas estériles,
antielastasa: los pacientes con EPOC albergan, con frecuencia, en
• Los fumadores tienen más polimorfonucleares y sus vías aéreas inferiores diferentes bacterias; debido
monocitos en sus alveolos; la mayor cantidad de a disfunción mucociliar y aumento de la adhesividad de
polimorfos puede ser debido a la liberación de IL-8 los gérmenes al epitelio. La identificación de las mis-
por los monocitos. La nicotina es también quimiotác- mas representa un gran reto, porque la secreción bron-
tica para los polimorfos, el humo activa la vía del quial se contamina a su paso a través de la boca y el
complemento. examen del esputo tiene muy poca fiabilidad.
• Fumar estimula la liberación de elastasa por los La infección bronquial podría actuar favoreciendo
polimorfos. la pérdida de función pulmonar y, por lo tanto, agravan-
• Fumar aumenta la actividad elastolítica de las protea- do la evolución de la enfermedad; sin embargo, no so-
sas de los monolitos. La elastasa de estos no es inhibi- portan esta hipótesis los estudios longitudinales
da por la α1AT, que de hecho, puede ser digerida realizados. Es verdad que la infección bronquial provo-
por aquella. ca un empeoramiento agudo de la función pulmonar,
• Los agentes oxidantes del humo, al igual que los pero no causa una pérdida acelerada de la misma a lo
RTLO2 inhiben la α1AT. largo del tiempo. Una razón pudiera ser que las infec-
ciones bronquiales afectan, especialmente, a pacientes
El enfisema pulmonar (EP) centroacinar se produ- con hipersecreción bronquial; esta hipersecreción es
ce por el impacto de las partículas del humo en los secundaria a hipertrofia de las glándulas caliciformes
bronquios pequeños y los bronquiolos, acompañado de de los grandes bronquios, cuya alteración afecta me-
la llegada de polimorfonucleares y monolitos, más el nos a la función respiratoria.
aumento de la acción de la elastasa y la disminución de Actualmente está demostrado que las infecciones
la actividad de la α 1AT. El enfisema pulmonar del tracto respiratorio inferior en la infancia, suponen
panacinar, es el efecto de la ausencia total de un riesgo significativo para el desarrollo de una EPOC
antiproteasas α1AT con proteólisis crónica de bajo en la edad adulta, lo cual provocaría alteraciones en la
nivel a cargo de los polimorfonucleares en tránsito función pulmonar sobre las que actuarán posteriormente
pulmonar (que predomina en zonas de mayor perfu- agresiones como el tabaco y la polución atmosférica.
sión). Por otra parte, a las zonas superiores con me-
nor perfusión llega menos α1AT. Déficit de α1 antitripsina
Contaminación ambiental y exposición La α1antitripsina es una glucoproteína producida
sobre todo por los hepatocitos. Su principal función es
laboral inactivar las elastasas y otras enzimas proteolíticas pro-
Son dos causas cuantitativamente mucho menos ducidas por los neutrófilos, que son capaces de des-
importantes que el tabaco en la etiología de la EPOC. truir el armazón elástico del pulmón. Su producción está
En general, actúan por un efecto de sumación al tabaco. ligada a la herencia, autosómica recesiva, a través del
Se llama polución atmosférica, al incremento en la gen Z, del brazo Q del cromosoma 14 y su déficit pue-
atmósfera de partículas y gases anómalos. Está com- de ser completo o relativo según se trate de homoci-
puesta fundamentalmente por óxido de sulfuro y nitró- góticos o heterocigóticos. La falta absoluta de α1AT
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representa el mayor riesgo para padecer la enferme-
dad, es rara y causa alrededor del 1 % de los enfisemas
pulmonares, sobre todo, los de tipo panacinar, predomi-
nantemente en los lóbulos inferiores por un aumento
relativo del flujo sanguíneo en las bases. Debe
sospecharse esta variedad cuando el enfisema se pre-
senta en menores de 50 años, en aquellos pacientes
que han sufrido hepatopatía durante su infancia y en
no fumadores con EPOC. Por tratarse de un trastorno
hereditario, debe estudiarse a los familiares de estos
enfermos.
Medios diagnósticos
Radiografía del tórax
En las radiografías del tórax son característicos los
A
signos de hiperinsuflación pulmonar, aumento del diá-
metro anteroposterior del tórax y de los espacios
intercostales, descenso y aplanamiento del diafragma
con limitación de los movimientos respiratorios (Fig. 9.1).
Las áreas radioecolúcidas circunscritas o bullas
aparecen delimitadas por una pared fina y pueden ser
redondas, irregulares o poliédricas, usualmente son
periféricas y predominan en los vértices; según aumenta
la hipertensión pulmonar lo hace también el tamaño de
la sombra de la arteria pulmonar y de sus ramas. El
enfisema lobar congénito tiene una apariencia
radiológica semejante al del enfisema bulloso, pero el
historial clínico y la edad del paciente suelen orientar el
diagnóstico.
TAC y TACAR
En los últimos años, la tomografía axial
B
computarizada (TAC) se ha consolidado como la téc-
Fig. 9.1. A. Radiografía de tórax PA, se observan bullas con derra-
nica radiográfica de elección, después de la radiogra-
mes. B. Bulla gigante.
fía convencional del tórax, en el diagnóstico, evaluación
y seguimiento de numerosos problemas relacionados
con la caja torácica y su contenido. Hay dos técnicas
TAC helicoidal
fundamentales, la TAC convencional y la TAC de alta Sus ventajas con respeto a la clásica son: disminu-
resolución (TACAR) que ofrece considerables venta- ción del tiempo de exploración, disminución del volu-
men de medio de contraste necesario y mejora en la
jas, sobre todo, en las enfermedades difusas del tórax.
imagen multiplanar y tridimensional. Esta técnica se
La TACAR es la técnica de elección para el diagnós-
está utilizando con mucho éxito sobre todo para definir
tico del enfisema pulmonar y ha reemplazado ventajo- la porción y la cantidad total de tejido pulmonar a rese-
samente a la angiografía del pulmón; nos informa sobre car en la cirugía de reducción del volumen pulmonar.
el grado de enfisema, la calidad del pulmón restante y El volumen pulmonar total se define a todos los
sobre el tamaño de la bulla o bullas; guarda buena co- píxeles < 700 unidades Hounsfield (UH) y el enfisema
rrelación con la anatomía patológica macroscópica de a todos los píxeles < 900 UH.
la enfermedad, la gammagrafía y las pruebas funcio- Teniendo en mente que el enfisema moderado pue-
nales respiratorias (Fig. 9.2). de no ser tomado en cuenta. El porcentaje de enfisema
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La radio enfisematosa del tórax es usada como
medida de la distribución cráneo-caudal de la porción
enfisematosa en el pulmón, una RET alta > 1, indica un
enfisema relativamente focalizado en el pulmón supe-
rior; una ≈ 1 indica un enfisema relativamente difuso y
una < 1 indica enfisema focal en el pulmón inferior. El
porcentaje de pulmón enfisematoso en el pulmón infe-
rior es calculado según la siguiente formula:
Volumen enfisematoso en el pulmón inferior

1- x 100
Volumen total del pulmón inferior
El porcentaje de enfisema en todo el pulmón se

calcula usando la siguiente fórmula:
Vol. enfisematoso pulmón superior + Vol. enfisematoso

pulmón inferior
A
Vol. total pulmón superior + Vol. total pulmón inferior
Escintigrafía
La escintigrafía de perfusión proporciona una in-
formación fiable sobre el grado de desequilibrio entre
el riego sanguíneo y la ventilación, tanto de todo el pul-
món como a nivel lobar, esta constituye una explora-
ción complementaria de la TAC en la selección de las
áreas del parénquima a resecar en la cirugía.
Pruebas de función pulmonar

La espirometría y la gasometría arterial, son las
dos pruebas fundamentales en el diagnóstico, pronósti-
co y control del tratamiento de los enfermos con EPOC.
La espirometría debe ser de empleo rutinario en
estos enfermos, de manera similar al electrocardiogra-
ma (ECG) en el paciente coronario. Se debe ser muy
B estricto con su realización siguiendo normas estan-
Fig. 9.2. A. TAC (corte frontal), se observan bullas gigantes dere-
darizadas, ya que con frecuencia se hace de forma
chas. B. TAC (corte transversal) con mayor acercamiento a enfer-
medad bullosa derecha. incorrecta, lo que lleva a valorar mal la enfermedad.
La relación FEV1 /capacidad vital forzada (CVF) con-
firma el diagnóstico de EPOC y define su gravedad.
fue calculado para la mitad superior e inferior del pul- La alteración se considera intensa cuando el índice es
món, dividido por el punto medio entre el ápice pulmonar inferior al 50 %.
y el diafragma. El radio de enfisema por TAC, la radio En los casos leves o moderados, la relación
enfisematosa del tórax (RET), se calcula usando la FEV1/CVF es además un buen índice para seguir la
ecuación siguiente: evolución; sin embargo, a medida que la enfermedad
Volumen enfisematoso en el pulmón superior progresa y se intensifica, es mejor utilizar el FEV1 para
Volumen pulmonar superior total seguir la evolución, ya que la CVF disminuye de forma
RET = más rápida que el FEV1, con lo que la relación entre
Volumen enfisematoso en el pulmón inferior ambos puede estabilizarse, creando la falsa sensación
Volumen pulmonar inferior total de estabilización de la enfermedad.
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Según la prueba de función pulmonar, el enfisema • Antibiótico.
se clasifica en diferentes grados fisiológicos: • Mucolítico y expectorante.
– Estadio 0: espirometría normal, síntomas crónicos, • Vacunas.
tos, expectoración, etcétera. • Rehabilitación respiratoria.
– Estadio 1 (leve): FEV1/CVF < 70 % y FEV1 > 80 % • Cirugía.
del predicho, con o sin síntomas como tos o expec- – Prevenir o corregir las complicaciones que aparez-
toración. can:
– Estadio 2A (moderado): FEV1 50-80 % del predicho. • Cor pulmonale.
– Estadio 2B: FEV1 30-50 % del predicho con sínto- • Complicación de las bullas.
mas crónicos. • Neumotórax.
– Estadio 3: FEV1/CVF < 70 %; FEV1 < 30 % del • Infección.
predicho o FEV1 < 50 % del predicho, más fallo • Carcinoma broncógeno.
respiratorio o signos clínicos de cor pulmonale. • Hemoptisis.
La prueba con broncodilatadores es imprescindi-

ble para valorar la reversibilidad de la obstrucción. Esta
prueba debe repetirse cada vez que se realiza la espi-
rometría, pues se ha demostrado que hasta 35 % de los
pacientes con prueba negativa en una espirometría,
muestran un viraje positivo en las posteriores.
La gasometría arterial diagnóstica, valora la gra-
vedad de la insuficiencia respiratoria, por lo que debe
incluirse en el estudio inicial, en las agudizaciones gra-
ves de los pacientes con EPOC y para establecer y
controlar la oxigenoterapia crónica domiciliaria. La in-
suficiencia respiratoria aparece cuando la PaO2 es infe-
rior a 60 mm Hg y/o la PaCO2 es superior a 45 mm Hg. Fig. 9.3. Resección de una gran bulla.
En la agudización grave, la PaO2 llega a ser inferior a
35 mm Hg y el pH es ácido. La mayoría de las complicaciones de la EPOC que
Otros estudios de función pulmonar no deben indi- requieren tratamiento quirúrgico son aquellas asocia-
carse de forma rutinaria. das al enfisema bulloso, como: neumotórax, infección
de la bulla y carcinoma broncogénico asociado con bulla,
y menos frecuentemente, la hemoptisis o el dolor
Tratamiento torácico. La complicación más importante y frecuente
La EPOC es una enfermedad crónica cuyo sínto- es el neumotórax, denominado neumotórax espontá-
ma fundamental, la disnea, provoca en el enfermo una neo secundario, que en estos pacientes presenta algu-
mala calidad de vida, con repercusiones no solo orgá- nos problemas de manejo que conviene reseñar. En
nicas sino también sociales y psicológicas importantes. ocasiones no es fácil establecer el diagnóstico, pues los
Por ello, el tratamiento es obligatorio, pero debe ser hallazgos radiológicos pueden no ser los típicos (ver
individualizado, intentando abarcar todos estos aspec- flujograma de conducta en la figura 9.6).
tos (Fig. 9.3). En estos pacientes con mala función pulmonar y
El tratamiento tiene como objetivos: limitada reserva respiratoria debido al enfisema y a la
– Frenar la progresión de la enfermedad: edad avanzada, la presencia de un pequeño neumotórax
• Eliminación del tabaco. puede llevarlos a un fracaso respiratorio agudo, requi-
• Oxigenoterapia domiciliaria. riendo una actuación rápida y apropiada. Por otro lado
• Corticosteriodes inhalados. suelen desarrollar una fuga aérea prolongada y persis-
– Aliviar los síntomas del paciente, especialmente la tente que a pesar del drenaje endotorácico aspirativo,
disnea: obliga a una actuación quirúrgica. Inicialmente se debe
• Broncodilatadores. colocar un drenaje endotorácico para conseguir la
• Anticolinérgicos. reexpansión pulmonar. En ocasiones, es precisa la co-
• Adrenérgicos beta 2. locación de varios tubos para lograrlo. Si el paciente
• Teofilina. presenta fuga aérea durante siete o más días se reali-
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zará pleurodesis química, bien a través del drenaje con – Nutrición.
alguna sustancia, como por ejemplo tetraciclinas, o – Oxigenoterapia.
mediante talcaje por medio de videotoracoscopia con
anestesia local y sedación. La toracotomía, debido a su
alto riesgo quirúrgico si los pacientes son de edad avan-
zada o con mala función pulmonar, queda reservada
para pacientes con fuga aérea o falta de reexpansión
pulmonar (neumotórax persistente).
Pacientes con neumotórax

recidivante
Una bulla enfisematosa constituye un riesgo im-
portante de carcinoma broncopulmonar debido a que
un carcinógeno inhalado se retiene y concentra en el
interior de una bulla. El pronóstico de estos carcinomas
asociados a la bulla es peor, debido a que en ocasiones
no son operables por la mala función pulmonar, suelen
ser carcinomas indiferenciados de alto grado de malig-
nidad y además no suele detectarse en estadios inicia-
les debido a dificultades en la interpretación de la
radiografía del tórax.
La infección de la bulla es rara (Fig. 9.4). En la
mayoría de los casos en los que se observa un nivel
hidroaéreo en la bulla, este se debe a la inflamación
A
producida por la infección del parénquima circundante.
En estos casos la cirugía tiene una indicación rela-
tiva, porque en diferentes estudios se ha demostrado la
reducción del volumen de la bulla por el mismo proce-
so inflamatorio que tuvo lugar. Asimismo, el tratamien-
to de la infección verdadera de la bulla es también
médico y la cirugía solo se indica cuando no hay res-
puesta clínica favorable, como en un absceso pulmonar
de otra causa.
Etapa preoperatoria
Evaluación preanestésica
Se realizarán: revisión de la historia médica y ex-
ploración física, pruebas rutinarias de laboratorio, prue-
bas de función pulmonar (hemogasometría, espirometría,
pletismografía corporal); prueba de esfuerzo (andar de
6-12 min); radiografías convencionales del tórax,
tomografía torácica computadorizada de alta resolu-
ción y gammagrafía pulmonar.
Preparación preanestésica
El grupo multidisciplinario trabajará en la
optimización de la función respiratoria mediante:
– Humidificación, aerosoles e hidratación. B
– Broncodilatadores Fig. 9.4. A. Radiografía de tórax PA con nivel hidroaéreo en bulla
– Corticoides. enfisematosa infectada. B. Radiografía de tórax lateral.
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En cuanto a la rehabilitación respiratoria, el – Se monitorizarán de manera continua:
anestesiólogo cuidará que se realice una adecuada • El electrocardiograma.
preparación: • La presión intraarterial.
– Omitir o minimizar la premedicación anestésica de- • La oximetría de pulso, la capnografía y las curvas
bido al compromiso de la reserva respiratoria. de flujo/volumen.
– Profilaxis antibiótica según protocolo. • La temperatura corporal.
– Heparina subcutánea y bandas neumáticas para la
prevención de la trombosis venosa profunda y el
Anestesia
tromboembolismo pulmonar.
– Fármacos antiácidos para evitar las úlceras de estrés. Es propósito de la anestesia, la pronta recupera-
– Inserción de catéter venoso profundo, arterial y de ción de la ventilación espontánea con entubación al fi-
Swan-Ganz. nal del procedimiento quirúrgico. La intubación con
– Cateterismo vesical. tubos de doble luz es muy ventajosa (Fig. 9.5).
Fig. 9.5. A. Tubos endobronquiales de doble luz. B. Esquema de tubo de doble luz colocado con visión endoscópica intrabronquial.
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La ventilación debe ser controlada y gentil con Al plantear una actuación quirúrgica en el pulmón
hipercapnia permisiva. Hay que evitar el atrapamiento enfisematoso hay que distinguir dos tipos de pacientes,
de aire. Se deben asociar la anestesia epidural torácica los que presentan formaciones vesiculares únicas o
(asociando bupivacaína y fentanil) con la anestesia múltiples, pero en territorios circunscritos, aun cuando
general. Aunque es posible la anestesia general por in- sean bilaterales y aquellos otros en que el enfisema es
halación —pero no con óxido nitroso— es preferible la claramente difuso, y por lo general, afectando a ambos
anestesia general intravenosa con propofol asociado a pulmones.
un opiáceo de acción corta, alfentanil o remifentanil,
para obtener un paciente no sedado en el período Conducta ante el enfisema circunscrito
posoperatorio con poca depresión respiratoria. Se utili- La principal razón que justifica la cirugía en estos
zarán relajantes musculares de acción intermedia o casos, es que exista sintomatología, entendiendo por
corta, atracurio, mivacurio o rocuronio. Se realizará tal, la presencia de disnea, la existencia de insuficien-
neurólisis intercostal con alcohol al 90 % en los espa- cia funcional respiratoria, la ocupación por la bulla o
cios superiores e inferiores. bullas del 25 % de un hemitórax, la comunicación am-
La broncoscopia con aspiración de las secreciones plia de las mismas con la vía aérea, generando un apre-
es un procedimiento útil al culminar la intervención ciable incremento del espacio muerto, el aumento
quirúrgica. progresivo del volumen intrabulloso y la constancia de
que existen territorios parenquimatosos indemnes, en
Cirugía los que la ventilación – perfusión resulta difícil por el
El objetivo de la cirugía, es suprimir las zonas efecto compresivo de la lesión enfisematosa adyacente.
enfisematosas que comprimen los territorios parenqui- Cuando están presentes algunas o varias de estas
matosos circundantes, para facilitar la expansión de los alteraciones, el resultado que la cirugía puede alcanzar
mismos, lo que mejorará la retracción elástica pulmonar, es evidentemente satisfactorio. De todos modos, no
suprimirá la disquinesia bronquial, anulará el espasmo siempre la mejoría es apreciable, especialmente en
vascular existente y disminuirá el espacio muerto. La casos asintomáticos o con escasa sintomatología, pu-
finalidad directa es conseguir una función respiratoria diendo también ocurrir que la mejoría clínica y subjeti-
mejor, aliviar la sintomatología y de manera indirecta va (evidente) no se traduzca en una mejoría objetiva
prevenir la posible aparición de complicaciones, espe- de las pruebas funcionales, no olvidando jamás que el
cialmente el neumotórax. Siendo la conducta en de- deterioro a largo plazo es la regla por lo previsible y
pendencia de las características particulares de cada lógica evolución progresiva del proceso enfisematoso
caso (Fig. 9.6.). de base.
Fig. 9.6. Flujograma de conducta.
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Aspecto de particular interés es sentar la indica- Técnicas quirúrgicas a utilizar
ción operatoria. Son datos a considerar, la valoración
clínica de la disnea, la existencia o ausencia de un cla- Las técnicas quirúrgicas a utilizar son variadas se-
ro componente obstructivo predominante, la gasometría gún las características de la bulla (Fig. 9.7). La resec-
y la posible anormalidad de la capacidad de difusión ción atípica de la bulla es la técnica de elección en la
del dióxido de carbono. Especial consideración debe mayoría de los enfermos, por sus buenos resultados y
tener la exploración radiológica. La utilización de la TAC por conservar la mayor cantidad de tejido pulmonar
de alta resolución con contraste vascular ha permitido, posible. La lobectomía estaría indicada en casos con
salvo en contadas ocasiones, prescindir de los métodos bullas grandes tipo 2 y 3, donde el remanente pulmonar
isotópicos y de la arteriografía pulmonar, procedimien- del lóbulo afecto después de la resección atípica no
tos usados años atrás para conocer la situación del
reexpande de manera adecuada, por compromiso del
parénquima en conjunto y aclarar la intensidad de la
bronquio lobar; además, en estos casos, también puede
compresión ejercida por los territorios enfisematosos
sobre las zonas pulmonares adyacentes y prever la estar comprometida la irrigación sanguínea del rema-
normalidad vascular de las mismas, ya que el beneficio nente, con riesgo de complicaciones subsecuentes,
que ha de seguir a la extirpación de las formaciones necrosis e infección. Por otro lado, la sutura del bron-
bullosas asienta en que el pulmón residual recupere su quio principal es menos propensa a la fuga aérea que
capacidad para realizar una correcta hematosis. la sutura extensa del parénquima pulmonar.
En las bullas tipo 1, es posible realizar la ligadura
Conducta ante el enfisema generalizado simple de la bulla con punción o sección de la misma.
Ante el carácter evolutivo de este proceso y la En los casos con bulla infectada, el manejo quirúr-
impotencia de la terapéutica medicamentosa para pro- gico es similar al del absceso del pulmón, donde la in-
porcionar alivio a los pacientes, se ha intentado que la tervención indicada es la lobectomía; la resección
cirugía con distintos procedimientos contribuya a brin-
atípica es muy peligrosa en estos casos, porque el gra-
dar una ayuda al control de los síntomas. Más, los re-
do de inflamación y la hepatización pulmonar pone en
sultados siempre fueron inconsistentes, transitorios y a
veces efímeros. Recientemente el problema está siendo riesgo la sutura.
abordado con perspectivas más halagüeñas, al contar Uno de los aspectos controversiales en este mo-
con dos nuevas técnicas que están ofreciendo benefi- mento, es la selección de la vía de abordaje y también
cio indudable a los pacientes enfisematosos, el el tipo de resección. Enumeramos seguidamente los
transplante pulmonar y la reducción del volumen. principales, con sus ventajas y desventajas.
Fig. 9.7. Flujograma quirúrgico.
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Toracotomía torio, además no impide realizar una toracotomía ulte-
Ventajas: mejor acceso a los lóbulos inferiores, idó- rior, aunque la haga más difícil.
neo en casos de enfisema unilateral. Siempre dejamos doble sonda torácica, conecta-
Desventajas: utilizable solo en casos de cirugía das a un equipo de aspiración continua controlada, aun-
unilateral, mayor dolor posoperatorio. que exista controversia entre autores que refieren que
aumenta la probabilidad de fuga aérea y de ruptura de
Esternotomía vesículas subpleurales; consideramos que con la aspi-
Ventajas: mejor capacidad de exploración, buen ración, la pleura visceral se adhiere más rápido a la
acceso a los lóbulos superiores y la zona anterior, me- fascia endotorácica. Se ha utilizado la válvula de
nos dolorosa. Heimlich en pacientes con fuga posoperatoria, con el
Desventajas: acceso a los lóbulos inferiores limi- fin de disminuir la estadía hospitalaria.
tado, en el lado izquierdo peor que en el derecho. Es imprescindible trabajar con el concepto de pre-
Toracoscopia con videoasistencia (VATS) vención de la fuga aérea, para rehabilitar rápidamente
Ventajas: acceso posible a zonas superiores y me- al paciente; una sutura pulmonar meticulosa junto con
dias, en decúbito supino, e inferiores y posteriores, en de- la aspiración continua controlada permite retirar los
cúbito lateral, recuperación más precoz, poco dolorosa. drenajes torácicos en pocos días.
Desventajas: mayor tiempo quirúrgico.
La vía axilar es la preferida por nosotros para to-
Transplante pulmonar y enfisema
dos los pacientes con lesión unilateral, aunque quere-
Establecido como procedimiento de elección, en la
mos puntualizar que la elección de la vía de abordaje
lista de sus indicaciones no podían faltar los procesos
siempre debe adecuarse a cada paciente y que no de-
obstructivos crónicos en los que se incluyen el enfise-
penderá nunca de la preferencia del cirujano.
ma idiopático, el enfisema por déficit de α1antitripsina
y al amplio grupo de la EPOC. De acuerdo con los
Tipos de abordaje
datos del Registro Internacional de Trasplante Pulmonar
El abordaje unilateral tiene la ventaja de una me-
de St. Louis, el 40 % de los trasplantes pulmonares en
nor morbilidad posoperatoria, neumonías. El bilateral
el mundo se realizan en pacientes con enfisema debido
muestra mejores resultados de la PFR, sin diferencias
a enfermedad pulmonar obstructiva crónica o a déficit
a largo plazo con respeto a la VATS.
de α1antitripsina.
Los resultados de transplante pulmonar en este ” “
Tipos de sutura pulmonar
grupo de enfermos suelen ser mejores, debido a que
Ya actualmente se sabe que entre los diferentes
rara vez se precisa la circulación extracorpórea y las
tipos de sutura pulmonar, manual, mecánica y resec-
complicaciones sépticas posoperatorias se presentan
ción con láser, la mejor es la mecánica, con respecto a
con menos frecuencia que en los pacientes con fibrosis
la mejoría de PFR a largo plazo, la disminución del tiem-
quística o bronquiectasias.
po de hospitalización, la disminución de la incidencia
En la actualidad el procedimiento de elección en la
del neumotórax persistente y la necesidad de oxígeno
mayoría de los centros con programa de trasplante es
suplementario.
el trasplante unipulmonar. Este procedimiento no
Se comentan en la literatura, otras técnicas qui-
contraindica la Cirugía de Reducción de Volumen
rúrgicas:
Pulmonar (CRVP), por el contrario, varios autores re-
– Destechamiento de la bulla con sutura de los bron-
comiendan la realización de CRVP previo al
quios que la ventilan.
transplante, para mejorar el estado respiratorio del pa-
– Colocación de válvula protésica endobronquial.
ciente y además, porque está demostrado que si los
– Drenaje percutáneo de la bulla abscedada en pa-
pacientes no mejoran su estado respiratorio con la
cientes con estado respiratorio precario. CRVP, tampoco lo van a lograr con el transplante
– La técnica de Monaldi modificada por la inserción pulmonar.
de una sonda dentro de la bulla para aspirar el aire.
– Sutura mecánica de la bulla sin resección, para evi- Selección de pacientes
tar la fuga posoperatoria (Iwasaki).
Criterios generales
En todos los pacientes, realizamos la pleurectomía – Enfermedad severa clínica y fisiológicamente.
parietal para abolir el espacio pleural rápidamente, dis- – Terapia médica máxima.
minuyendo así el tiempo de drenaje torácico posopera- – Limitación de las actividades diarias.
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– Esperanza de vida limitada. La mortalidad operatoria del trasplante unipulmonar
– Función cardiaca adecuada sin coronariopatía signi- es del 11 % y del bipulmonar del 9 %. La mayoría de
ficativa. estas muertes se atribuyen a fallo del injerto, sepsis y
– Paciente ambulante mediante rehabilitación. fallo multiorgánico. La tasa de supervivencia al año es
– Estado nutricional aceptable. del 77 %, si bien la supervivencia a los cuatro años se
– Perfil psicológico satisfactorio y apoyo familiar emo- reduce al 55%. No existe gran diferencia en la super-
cional. vivencia en los pacientes con EPOC frente a los que
– Edad límite de 65 años para el trasplante unipulmonar presentan deficiencia de α1antitripsina. Los resultados
y de 60 años para el bipulmonar.
desde el punto de vista de función pulmonar, son exce-
Criterios específicos lentes para aquellos pacientes que no presentan
– FEV1 (posbroncodilatador) < 25 % del predicho. bronquiolitis obliterante o infecciones oportunistas. En
– Hipoxemia en reposo (PaO2 < 55-60 mm Hg). la actualidad se intenta conseguir estrategias efectivas
– Hipercapnia PaCO2 >55 mm Hg. en la prevención y tratamiento de la bronquiolitis
– Hipertensión pulmonar secundaria significativa. obliterante, para aumentar la supervivencia a largo plazo
– Curso clínico, con deterioro progresivo del FEV1. de los receptores de un trasplante pulmonar.
– Reagudizaciones clínicas con compromiso de vida.
Cirugía de reducción de volumen pulmonar
Criterios de selección de donantes La cirugía de reducción de volumen pulmonar
Los donantes no deben presentar enfermedad o (CRVP) resurge a raíz de las observaciones de J. D.
lesión pulmonar aguda, especialmente broncoaspi-ra- Cooper y del grupo de St. Louis, realizadas sobre en-
ción y así el intercambio gaseoso debe ser excelente y fermos con EPOC trasplantados de pulmón, retomando
la radiografía del tórax sin hallazgos patológicos. La el concepto de Brantingan en 1957, de que la resec-
evidencia endoscópica de infección pulmonar o pus en ción de las áreas no funcionantes del pulmón mejoraba
la vía aérea excluye la posibilidad de donante. la función del parénquima pulmonar “sano” adyacente
Rutinariamente, se obtienen muestras de aspirado y por la creciente dificultad para hallar donantes para
traqueal para cultivo con la finalidad de guiar la selec-
este grupo de pacientes que constituyen la indicación
ción de antibióticos, en el receptor.
más frecuente de transplante pulmonar.
Elección del procedimiento
Existe controversia respecto a la indicación de tras- Respuesta fisiológica tras la neumorreducción
plante unipulmonar o bipulmonar secuencial. El tras- Efectos inmediatos (0-24 h)
plante unipulmonar es un procedimiento más sencillo y – ↓ Volumen residual, trabajo respiratorio y auto-PEEP.
con un menor riesgo quirúrgico. Por otro lado, aunque – ↑ Fuerza de retracción pulmonar.
el riesgo de complicaciones posoperatorias del trasplan- – ↑ Función cardiaca derecha.
te bilateral es mayor, la mejoría funcional pulmonar y la
supervivencia a largo plazo son superiores en este gru- Efectos precoces (1-5 días)
po de receptores. De hecho, de producirse rechazo – ↑ PaCO2 y gradiente A-a O2 (transitorio).
crónico o bronquiolitis obliterante, los receptores de tras- – ↓ Compliance pulmonar y de la pared torácica (tran-
plante unilateral presentarán menor reserva funcional. sitorio).
Una estrategia aceptada, es realizar el trasplante – Retorno del diafragma a su posición normal.
unipulmonar en pacientes de más edad que no serían
buenos candidatos para un procedimiento bilateral y Efectos diferidos (> 10 días)
realizar trasplante secuencial bilateral en pacientes jó- – ↑ FEV1, función diafragmática y capacidad de es-
venes para ofrecerles una mayor supervivencia a lar-
fuerzo.
go plazo. Otra posibilidad es realizar el trasplante
unipulmonar y la cirugía de reducción de volumen en el
pulmón contralateral. Todo ello consigue un alivio de la disnea y un au-
mento de la calidad de vida de los pacientes con enfi-
Complicaciones sema grave. Para que el tratamiento quirúrgico consiga
– Disfunción del injerto. unos buenos resultados, es imprescindible una selec-
– Complicaciones de la vía aérea: estenosis y dehis- ción cuidadosa de los candidatos a la CRVP.
cencia de la anastomosis bronquial secundaria a De forma general, los pacientes ideales serían aque-
isquemia. llos en que:
– Complicaciones infecciosas. 1. La EPOC es predominantemente el resultado de
– Rechazo. un enfisema.
ERRNVPHGLFRVRUJ
2. El proceso enfisematoso sea lo suficientemente – Adición a drogas, alcohol o alteraciones psiquiátri-
heterogéneo y presente áreas de parénquima cas.
pulmonar desvitalizado sobre las que puede actuar. – Corticoterapia (prednisolona ≥ 20 mg/día).
3. La existencia de una marcada hiperinsuflación. – Antecedentes de cirugía torácica.
– Bronquitis crónica (porque predomina la enferme-
Por tanto, la función pulmonar en estos enfermos, dad de la vía aérea).
deberá mejorar tras ser sometidos a CRVP porque la
extirpación total de las zonas enfisematosas no
funcionantes del pulmón disminuyen el volumen
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CAPÍTULO 10
EMPIEMA PLEURAL
Dr. Alexis Hugo Cantero Ronquillo
Dr. Ángel Fernández Martínez
El empiema pleural es una afección tan antigua En un inicio, en la cirugía por enfermedades
como la propia humanidad, puede ser causa directa de torácicas predominaban las de causa traumática y las
mortalidad si no se impone un tratamiento oportuno y supuraciones pleuropulmonares, estas últimas eran tan
secuencial, que estará en dependencia del estado evo- frecuentes que en el período de la Primera Guerra
lutivo de la afección supurativa. Mundial se les llamaba cirugía séptica. La infección de
Las referencias a colecciones en el espacio pleural la pleura durante la epidemia de influenza de 1918 co-
son tan antiguas como la civilización, en el Evangelio bró innumerables vidas, el problema fue tan serio que
de San Juan se describe que el soldado Longinos pro- el ejército americano constituyó una Comisión de Em-
vocó con su lanza una herida en el costado derecho de piema Pleural, presidida por Howard Lilienthal, al cul-
Jesús, de la que emanó sangre y agua, existiendo la minar la Primera Guerra Mundial y una comisión dirigida
teoría de un posible derrame por tuberculosis. por Evarts Ambrose Graham (1883-1957) con el obje-
Hipócrates (460-377 a.n.e.) realizó la primera descrip- tivo de evaluar las razones de la elevada mortalidad,
ción del empiema como “un estado de fiebre, disnea y por esta causa, en el ejército americano y proponer
aumento de volumen del lado del tórax afecto con im- soluciones para disminuir la alta mortalidad. Asimismo
posibilidad de acostarse”, al que propuso un tratamien- presenta el uso generalizado del drenaje bajo agua y el
to que comenzaba colocando un pedazo de lienzo tratamiento enérgico y rápido de las heridas con
cubierto de arcilla en la pared torácica drenándolo por neumotórax abierto. Criterios que permitieron dismi-
el punto donde se secaba la misma (arcilla), que coin- nuir la mortalidad del 30,2 al 4,3 %.
cidía con las zonas más bajas del tórax, se incindía la La ventana torácica o toracostomía es realizada
pared a dicho nivel con un bisturí entrando a la cavidad por primera vez por Elloesser (1935) en un paciente
para evacuar el pus con una lanceta o un hierro calien- con empiema tuberculoso en que el pulmón no había
te. El pus salía lentamente por un período de 10 días, sido resecado (Fig. 10.1).
vertiendo posteriormente aceite y vino caliente por la Claggett y Geraci describen un método de drenaje
herida para llenar la cavidad. Se curaba la herida dos abierto en empiema posneumonectomía para evitar la
veces al día, hasta que al salir el pus claro y viscoso se deformante toracoplastia, estos resecaban una costilla
ponía una varilla de estaño que se iba acortando a me- y dejaban la herida abierta para su irrigación diaria con
dida que disminuía la cavidad. solución de neomicina al 0,25 % hasta esterilizar la
En el siglo XVII el drenaje torácico de colecciones cavidad y proponían el cierre de la toracostomía poste-
hemáticas o purulentas en el tórax de los heridos era riormente. Años después se abandonó como tratamiento
realizado por los tambores mayores de los regimientos, y es retomado después de la Segunda Guerra Mundial.
los que utilizaban las vainas de sables despuntadas como Vikkula y Konstiainen describen un método similar, pero
trócares. Hasta finales del siglo XIX el tratamiento del creando una ventana de mayor tamaño, resecando 2 ó 3
empiema pleural se reducía al empleo del método de arcos costales. La ventana se usó de forma sistemática
Bülau para los casos agudos y a la resección costal en en la fístula broncopleural. En 1986, Weissberg consi-
las cavidades rígidas por un empiema crónico. dera esta técnica de utilidad en pacientes con empie-
Capítulo 10. Empiema pleural. 129
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ma crónico sin ser necesariamente neumonectomizados,
con o sin fístula broncopleural dejando la ventana a un
cierre espontáneo.
La decorticación se introduce en el tratamiento de
las secuelas de las supuraciones pleurales por Fowler
y Delorme que realizan las primeras intervenciones en
1893 y 1894 extirpando la falsa membrana, identifi-
cando la técnica también con su nombre, luego fue
abandonada por sus complicaciones al interpretarse de
forma incorrecta como la extirpación de la pleura en-
grosada, siendo reincorporada años más tarde al
armamentariun médico (Fig. 10.2).
Fig. 10.1. Elloesser.
A C
B D
Fig. 10.2. A. Disección extrapleural. B. Apertura de la pleura engrosada. C. Se completa apertura de la cavidad torácica y comienza
liberación del parénquima pulmonar. D. Se resecan, de ser necesario, zonas del parénquima pulmonar con grandes fugas.
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La decorticación se clasifica según el momento de en el espacio pleural se infectan), tumores malignos
realización en: temprana, clásica y tardía. del tórax y tuberculosis complicada. Hay cuadros clíni-
La toracoplastia intrapleural fue ideada por Shede cos que predisponen a la neumonía, como la parálisis
en 1878 con el inconveniente de la anestesia cutánea cerebral, que presenta un riesgo aumentado de
permanente por la sección de los nervios intercostales, broncoaspiración, la presencia de un cuerpo extraño
la inestabilidad torácica y la posible respiración para- inhalado, los estados de inmunodeficiencia por hipo-
dójica, problemas mejorados por la plastia en celosía gammaglobulinemia, inmunosupresión inducida por la
de Séller al respetar los músculos intercostales, vasos quimioterapia, el tratamiento prolongado con esteroides
y nervios, siendo más tarde modificada por Grow y o enfermos con SIDA. La extensión a pleura a partir
Kergin. En la actualidad su indicación quirúrgica es de abscesos del pulmón, boca u orofaringe también
excepcional por ser muy deformante y estar sujeta a puede condicionar un empiema, la enfermedad fibro-
graves complicaciones, por lo que se prefiere la quística raramente puede originarlo.
mioplastia, que en estos casos ha tenido buenos resul- Cuando el derrame es secundario a neumonía por
tados, con poca morbilidad y menor deformidad. gérmenes aerobios, los síntomas son los que produce
El rellenado de la cavidad o plumbaje fue pasando la neumonía: fiebre, tos, esputo purulento y dolor
por diferentes medios interviniendo en sus inicios ciru- torácico, leucocitosis, diferentes a un empiema por gér-
janos como Melchior y Sprengel en 1916, Kirschner en menes anaerobios donde los síntomas son subagudos
1921 y Nissen en 1931. El relleno con colgajo musculo- con 10 días o más de evolución, con pérdida de peso, la
cutáneo medio, que en la actualidad es el más usado en presencia de infecciones bucales y leucocitosis con
el empiema con fístulas bronquiales tiene sus antece- anemia, siendo frecuente la presencia de factores de
dentes en los trabajos de Konig de 1898 con pedículos riesgo como: el alcoholismo, las convulsiones o enfer-
del músculo pectoral mayor y Hacker en 1899. medades neurológicas.
En el estudio de un derrame pleural son de gran
importancia las imágenes, dentro de ellas se destacan:
Características generales la radiografía simple de tórax en dos vistas,
de las colecciones pleurales posteroanterior y lateral, identificando el derrame, las
posibles lesiones pulmonares y el borramiento del án-
La colección purulenta en la cavidad pleural es un gulo costofrénico posterior; la ultrasonografía permite
problema grave cuya base de tratamiento inicial es determinación de derrames pequeños o encapsulados
médico, esta tiene como base fundamental la antibioti- y nos señala la zona de más declive para insertar un
coterapia basada en estudios de cultivo y Gram y la trocar de toracocentesis o una sonda de drenaje ade-
eliminación del factor causal, cuando no responde a la más de ofrecer elementos de diferenciación entre el
terapéutica propuesta comienzan a aparecer las com- trasudado con el exudado; la TAC que es un método
plicaciones y secuelas que deben ser tratadas en un de mayor sensibilidad y la resonancia magnética nu-
porcentaje elevado con procedimientos quirúrgicos; en clear permiten un análisis detallado, por cortes de la
particular en el anciano estas colecciones tienen una pared torácica, que identifica posibles infiltraciones de
mayor connotación como complicación de un proceso procesos inflamatorios o tumorales.
infeccioso pulmonar, por lo que se trata a los enfermos
con deterioro del estado general, agravado por el pro-
ceso séptico de base y el tiempo de evolución de la Exudado o trasudado
enfermedad. Para diferenciar el líquido pleural es muy impor-
En los últimos años el empiema pleural ha cambia- tante utilizar los criterios de Light en el diagnóstico del
do, de una enfermedad de niños y jóvenes a una de exudado, con una sensibilidad del 100 % y una especi-
viejos y débiles. La neumopatía inflamatoria complica- ficidad del 70 %. Un derrame exudativo es aquel que
da es el elemento causal más frecuente (53,3 %). El cumple uno o más de los siguientes criterios: relación
problema de la neumonía primaria, como principal cau- entre proteínas pleurales y séricas > 0,5, relación entre
sa en las personas sanas en otros aspectos, pensamos deshidrogenasa láctica (LDH) pleural y sérica > 0,6 y
que esté en directa relación con el desarrollo de resis- LDH en líquido pleural superior en dos tercios a su
tencia de gérmenes nosocomiales, falta de cultivos bron- límite normal en sangre. Cuando el criterio de exudado
quiales precoces y un uso inadecuado de los antibióticos. se cumple solo por la LDH, se deben considerar las
También puede ser consecuencia de un trauma torácico, posibilidades diagnósticas de derrame neoplásico o
complicación de la cirugía (cuando la sangre o la linfa paraneumónico.
ERRNVPHGLFRVRUJ
El estudio de la cuantificación del colesterol permi- pasó a ser el Staphylococcus aureus el germen
te diferenciar el exudado del trasudado debido a que grampositivo más aislado. En la actualidad han sido
posee 100 % de sensibilidad y 95 % de especificidad desplazados por el estafilococo y los gérmenes
en el diagnóstico del exudado si: > 60 mg/dL (1,55 mmol/L) gramnegativos como Escherichia coli, Pseudomonas,
o la relación pleural/sérico es > 0,3 (donde S = 97 % y Klebsiella y Haemophilus influenzae.
E = 100 %). Los gérmenes anaerobios más frecuentes son los
Las concentraciones de adenosina de aminasa y Bacteroides y Peptostreptococcus. Se considera que
muramidasa en el líquido pleural se han señalado como la flora del empiema es mixta, siendo frecuente aislar
sugestivas de pleuresía tuberculosa, aunque existe cierta E. coli y organismos anaerobios en combinación con
superposición con otras causas de empiema. otros organismos.
Los parámetros bioquímicos y marcadores biológi- Los antibióticos más utilizados inicialmente son las
cos que pueden determinarse en el líquido pleural tie- combinaciones de betalactámico con aminoglucósido o
nen un rango diagnóstico limitado, entre estos tenemos: una cefalosporina de segunda o tercera generación, que
la concentración de proteínas en líquido pleural para combinados con una terapéutica quirúrgica ofrecen los
clasificar los derrames en exudados y trasudados, la
mejores resultados. Posteriormente, la antibioticoterapia
deshidrogenasa láctica permite la separación de
debe ajustarse de acuerdo con los resultados de las
exudados y trasudados, la concentración de glucosa en
tinciones de Gram o los cultivos.
líquido pleural es similar a la plasmática, con un valor
habitualmente mayor que 60 mg/dL, disminuye en el
líquido pleural en artritis reumatoidea, empiema, derra- Clasificación del empiema
me maligno, pleuresía tuberculosa, pleuritis lúpica y
La antigua clasificación del empiema en agudo y
ruptura esofágica, el pH descendido en el líquido pleural
crónico según el tiempo de evolución (cuyo límite se
que se relaciona con disminución de glucosa o incre-
fijaba en la 6ta. semana) tiene la rigidez que impone
mento de LDH, acidosis con pH < 7,3 se relaciona con
cualquier límite arbitrario.
ruptura esofágica, el pH = 5,5-7,29 se relaciona con La Sociedad Americana de Cirugía Torácica divi-
empiema, pH = 7,00 con pleuresía reumática y el pH de la evolución del empiema en tres etapas evolutivas:
entre 7,00 y 7,29 con pleuresías malignas y tubercu- – Exudativa.
losas. También la elevación de la amilasa por encima – Fibrinopurulenta.
de valores séricos normales o un cociente líquido/plas- – Organizada.
ma > 1,0 sugiere pancreatitis aguda, seudoquiste
pancreático, ruptura esofágica, malignidad o ruptura de En la etapa exudativa el líquido es de aspecto cla-
embarazo ectópico, los niveles de triglicéridos son úti- ro, acuoso y estéril, con poca celularidad y el desarro-
les en el diagnóstico de quilotórax, la elevación de llo del proceso inflamatorio provoca un incremento de
creatinina en líquido pleural es útil en el diagnóstico de la permeabilidad del tejido local y los capilares regiona-
urinotórax (el diagnóstico se confirma cuando el co- les, lo cual favorece el paso del líquido intersticial
ciente de creatinina de líquido pleural/suero es > 1), la pulmonar y el exudado microvascular local, da lugar a
elevación del ácido hialurónico en líquido pleural por un derrame pleural.
encima de 100 mg/L es muy sugestiva de mesotelioma, La fibrinopurulenta es una fase de transición con
aunque algunos derrames benignos han mostrado ni- cantidades abundantes de leucocitos polimorfonucleares
veles altos del mismo. con proliferación fibroblástica y depósitos de fibrina en
el espacio pleural que inician la fijación del pulmón con-
duciendo a la formación de colecciones localizadas de
Gérmenes más frecuentes pus franco, que son difíciles de drenar y comenzando
en el empiema pleural la formación de una membrana limitante alrededor del
pulmón. Se caracteriza por la acumulación de coágu-
El principal tratamiento básico del empiema es la los y membranas de fibrina en el espacio pleural, lo que
antibioticoterapia sistémica, que debe iniciarse tan pron- provoca tabicaciones del líquido con múltiples cáma-
to como se hayan obtenido muestras de líquido pleural, ras, lo que se acompaña de una invasión bacteriana
esputo y sangre para estudios bacteriológicos. desde el parénquima pulmonar. El líquido es turbio o
En los inicios del tratamiento del empiema los gér- con pus franco.
menes más frecuentes fueron el neumococo y el La citología muestra neutrófilos y otras células
estreptococo; después disminuyeron. En la década del 50 degenerativas, con tinción de Gram y cultivos positi-
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vos. La actividad metabólica de este derrame es alta, Tillett y Sherry en 1949 recomendaron el uso de
con un pH < 7,2, glucosa baja y una LDH elevada que agentes fibrinolíticos en derrames pleurales tabicados
supera las 1 000 UI/L. para inducir la lisis enzimática de las adherencias. Hasta
De no ser tratado eficientemente en la fase ahora, la dosis óptima y mayor duración de la terapia
fibroblástica se pasa a la fase organizada, caracteri- fibrinolítica intrapleural deben ser dosis únicas de 250 000 UI
zada por la invasión de fibroblastos con formación de de estreptoquinasa o 100 000 UI de uroquinasa. Esta
membranas de tejido fibroso hasta formar una gruesa es una buena alternativa en pacientes con alto riesgo
coraza de fibrina rígida que limita los movimientos del para procedimientos quirúrgicos como la toracoscopia
pulmón. o la toracotomía con decorticación.
Si el líquido se reacumula o no se puede evacuar
En el Hospital Universitario Manuel Fajardo se
completamente se efectúa pleurotomía mínima en el
adopto desde hace dos décadas el sistema de clasifi-
sitio de mayor declive de la cavidad empiemática. En
cación por etapas evolutivas, creando un algoritmo de caso de empiema libre o unilocular se deberá extraer
trabajo (Fig. 10.3). la totalidad y en el empiema multiloculado es necesario
comunicar las cavidades empiemáticas o drenarlas por
Estrategias de tratamiento separado. El drenaje por pleurotomía tiene un riesgo
ínfimo y ofrece mayor número de curaciones
en el empiema pleural según bacteriológicas, anatómicas y funcionales, y es el mé-
diferentes etapas todo de elección en los primeros 10 días de la enferme-
dad. Si hay dificultad en el drenaje, además del tubo de
En las etapas iniciales es posible aspirar el líquido pleurotomía se puede insertar un catéter en el segundo
pleural por medio de una aguja gruesa (toracocentesis), espacio intercostal e instilar líquidos de soluciones sali-
además de antibioticoterapia empírica y medidas genas con fibrinolíticos o sin estos, y se podrán utilizar
nerales, que deben ser efectuadas con prontitud para sustancias fibrinolíticas con actividad intrapleural como
evitar complicaciones mayores. la estreptoquinasa.
Fig. 10.3. Algoritmo de trabajo del empiema pleural.
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Nosotros recomendamos suspender los lavados miento adecuado de la cavidad y fisioterapia respirato-
continuos al verificar 3 cultivos del líquido pleural ne- ria, para lograr la reexpansión se requiere cierto grado
gativo, y comprobarse reexpansión pulmonar clínica y de depósito de fibrina en la pleura.
radiológica Es importante reconocer que en el período En el enfermo anciano de no lograr la evacuación
de formación del empiema la fijación al mediastino es del pus se impone eliminar a toda costa la colección
escasa o nula por no haberse desarrollado todavía las por la repercusión que puede tener en él, en este mo-
adherencias firmes a la pared, criterio clínico impor- mento debemos establecer la exclusión del proceso
tante para definir el tratamiento a realizar. empiemático para lo cual es vital el apoyo imageno-
El período evolutivo dirigido hacia la cronicidad, lógico, en estas circunstancias la ventana torácica apo-
varía de un enfermo a otro en dependencia de la enfer- yados con la anestesia local nos permite lograr el
medad de base, el germen causal, los recursos disponi- ansiado propósito de eliminar el pus sin agravar las fun-
bles y errores en el tratamiento inicial, así como la ciones respiratorias del enfermo ya deterioradas por el
respuesta inmunológica personal. proceso séptico, elemento evidenciado en nuestra
Entre los factores que se señalan para condicionar casuística. Esta ventana tiene la ventaja de aseptizar el
el paso de agudo a crónico están: espacio y tiene la particularidad que puede realizarse
– Drenaje insuficiente o tardío. con anestesia local como el caso presentado que inclu-
– Sonda colocada muy baja y comprimida por el so permitió obliterar una fístula bronquial establecida.
diafragma. Es evidente que el anciano está más propenso a
complicaciones variadas, la decisión a tomar debe ser
– Sonda muy alta, no en la región de mayor declive.
casuística en dependencia de las características per-
– Sonda muy pequeña. Debe ser mayor que 28.
sonales del enfermo, es evidente que los cuidados pre
– Fístula broncopleural.
y posoperatorios y la estrategia quirúrgica que se debe
– Mala evolución de las lesiones parenquimatosas.
desarrollar son los aspectos vitales del anciano, que sin
– Cuerpos extraños.
dejar de tener un fin curativo, no afecten la evolución
– Conjunción diafragmática de una afección tu-
del enfermo.
berculosa. A las dos semanas del inicio de la enfermedad de
no lograr reexpansión franca y comprobar ausencia de
En el anciano se sigue el mismo esquema general lesiones endobronquial y parenquimatosa, se realiza una
de tratamiento de la enfermedad que comienza en las decorticación temprana o precoz, que permite el
etapas iniciales aspirando el líquido pleural a través de desbridamiento sobre una fina lámina de fibrina y las
una aguja gruesa (toracocentesis), antibioticoterapia y maniobras de limpieza. Este proceder se alterna hoy
medidas generales que incluyen el tratamiento de su día con la videotoracoscopia, la cual permite remover
enfermedad de base, que deben ser efectuadas con el detritus bajo visión directa y drenar la cavidad.
prontitud para evitar complicaciones mayores. La ten- Esta conducta “agresiva” se justifica por el control
dencia a no adoptar una conducta quirúrgica en el an- toxiinfeccioso, la prevención del tabicamiento y el me-
ciano, es peligrosa porque al posponer la intervención nor tiempo con drenaje pleural simple, lo que acorta la
por razones de edad y/o enfermedades asociadas, se estadía hospitalaria. Se contraindica en lesiones
mantienen los síntomas, que empeoran las condiciones pulmonares crónicas, fibrosas o agudas como los abs-
locales o generales del enfermo. La edad no ha de ser cesos del pulmón.
obstáculo que impida adoptar una actitud diagnóstica – La fase organizada obliga a procederes complejos,
terapéutica racional, eficaz, con riesgo aceptable, diri- con aumento de la morbilidad y mortalidad.
gida al objetivo de cumplir los postulados de Keating, Los criterios de tratamiento décadas atrás sobre la
cuando menos los relativos a curar, paliar o aliviar el conducta ante las cavidades residuales o espacios va-
sufrimiento. cíos han variado, que eran: acercamiento de la pared al
Una vez establecido el empiema crónico, la pulmón mediante toracoplastia, plumbaje de la cavidad
pleurotomía y el lavado pleural son insuficientes, por lo y acercamiento del pulmón a la pared mediante
que se imponen otros métodos terapéuticos. decorticación, quedando el primero solo en casos ex-
Cuando no se obtiene la reexpansión por lesiones cepcionales por sus resultados deformantes y antiesté-
parenquimatosas demostradas por tomografía axial ticos, en el segundo se han usado múltiples medios de
computarizada y se presume la necesidad de evacua- repletar la cavidad es poco frecuente y se prefieren los
ción pleural prolongada, en presencia de bolsones o colgajos musculares fundamentalmente en presencia
colecciones no drenables por punciones, se debe elegir de fístulas, el tercero es el más usado teniendo como
el sitio exacto para una ventana torácica, con trata- criterio fundamental la precocidad de su utilización.
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Cuando la coraza ya conforma un muro inexpug- Bekele B, Mederos ON, Valdés JM, Barreras JC, Romero C, Can-
nable, se indica la decorticación acompañada de otro tero A. Manejo escalonado en la supuración pleural Rev. Cub
Cir. 2002; 41(3):141-6.
procedimiento, para buscar la fijación a la pared, ya Bekele B, Mederos ON, Valdés JM, Barreras JC, Romero C, Cantero
sea por pleurectomía o abrasión pleural. Nosotros pre- A. Tratamiento del empiema pleural basado en un algoritmo de
ferimos en enfermos con grandes decorticaciones la trabajo. Revista Avances Médicos de Cuba. 2002; 29 (1) 28-30.
pleurectomía parietal a la abrasión pleural, a pesar de BTS guidelines for the investigation of unilateral pleural effusion in
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Las técnicas mínimas invasivas están contraindi- (Volume 58, Supplement 2). Thorax. 2003; 58:129.
cadas en este período. La decorticación tardía o Cameron R, Davies HR. Intra-pleural fibrinolytic therapy versus
paquipleurectomía se realiza en el período de organiza- conservative management in the treatment of adult
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ción tardía, donde el nuevo tejido reemplaza a la pleura Syst Rev. 2008; CD002312.
hasta hacerla desaparecer. Si la lesión requiere una Chan DT, Sihoe AD, Chan S. Surgical treatment for empyema
resección quirúrgica se realiza acompañada de thoracis: is video-assisted thoracic surgery «better» than
pleurectomía parietal y decorticación del pulmón resi- thoracotomy? Ann Thorac Surg. 2007; 84:225.
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En un estadio no muy tardío el pulmón conserva, a Chen KY, Hsueh PR, Liaw YS. A 10-year experience with
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afección está localizada en la pleura. En los tuberculosos, pneumoniae in patients with diabetes mellitus. Chest. 2000;
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cuando el daño parenquimatoso no es significativo o se Choi SS, Kim DJ, Kim KD, Chung KY. Change in pulmonary
presume sea reversible, se espera la negativización del function following empyemectomy and decortication in
BAAR; antes de decorticar se espera que el enfermo tuberculous and non-tuberculous chronic empyema thoracis.
se recupere de la fase aguda, con tratamiento específi- Yonsei Med. J. 2004; 45: 643-8.
Colice GL, Curtis A, Deslauriers J et al. Medical and surgical
co de 4 drogas, no obstante lo ideal sería tratarlo con
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La decorticación clásica comprende la exéresis de Coote N. Surgical versus non-surgical management of pleural
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con imposibilidad real de reexpansión, es imprescindi- Gervais DA, Levis DA, Hahn PF. Adjunctive intrapleural tissue
ble la resección. plasminogen activator administered via chest tubes placed with
El empiema sigue siendo una afección grave de imaging guidance: effectiveness and risk for hemorrhage.
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difícil pronóstico donde las conductas deben ser regla- Horsley A, Jones L, White J, Henry M. Efficacy and complications
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llegar hasta el 23 %, y sus causas principales son: la Kim BY, Oh BS, Jang WC, Min YI, Park YK, Park JC. Videoassisted
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El éxito en el tratamiento de este síndrome consis- Lardinois D, Gock M, Pezzetta E. Delayed referral and gram-
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te en el manejo “agresivo” y acertado en cada uno de patients undergoing video-assisted thoracoscopic surgery for
los estadios, teniendo en cuenta todos los factores empyema. Ann Thorac Surg. 2005; 79:1851.
involucrados en la elección del proceder quirúrgico que Le Monnier A, Carbonelle E, Zahar JR. Microbiological diagnosis
se debe realizar, para evitar que los enfermos avancen of empyema in children: comparative evaluations by culture,
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CAPÍTULO 11
ABSCESO DEL PULMÓN

¿ENFERMEDAD DE TRATAMIENTO MÉDICO O QUIRÚRGICO?
Dr. Pedro Pablo Canals Rabassa
Entre las enfermedades supurativas del pulmón ron Hutinel y Marfan los que iniciaron la tendencia
se destaca el absceso, este requiere de un diagnós- unificadora con el nombre de absceso gangrenoso.
tico precoz y un tratamiento adecuado que garanti- Posteriormente fueron los estudios de Sergent, Rist,
ce una evolución satisfactoria y una reincorporación Armand Delille, Kourislsky, Benzacon y Durand que
a la sociedad lo más rápido posible, sin limitaciones basados en la clínica y radiología, los que destruyeron
de ningún tipo. las doctrinas clásicas de Laennec y Dieulafoy y crea-
Sin lugar a dudas el advenimiento de los antibióticos ron la nueva teoría de las supuraciones pulmonares.
ha mejorado el pronóstico de esta enfermedad y ha La broncoscopia, la cirugía y la antibioterapia han mo-
contribuido a que disminuya el número de pacientes dificado sensiblemente el diagnóstico, pronóstico y tra-
que requieran el concurso del cirujano para lograr su tamiento del absceso pulmonar, al disminuir la frecuencia
curación, no obstante siempre habrá un grupo, que por del absceso pulmonar primario de manera notoria, des-
diversas causas deberá ser sometido a algún procedi- pués de la aparición de los antibióticos.
miento quirúrgico que logre su curación definitiva. Antes de la Segunda Guerra Mundial era una afec-
El seguimiento de estos enfermos es muy delicado, ción grave a veces mortal, ya que generalmente los
tanto los tributarios de tratamiento médico como los pacientes llegaban para drenaje quirúrgico en etapas
que necesiten tratamiento quirúrgico, sobre todo estos avanzadas de la enfermedad cuando era notable la
últimos que van a tener una operación compleja con un toxemia y la debilidad general conducían a malos re-
estado general deteriorado. sultados para el enfermo.
Un cambio importante se produjo a fines de la dé-
cada del 1940 cuando comenzaron los efectos benefi-
Breve reseña histórica ciosos de la penicilina y posteriormente de otros
El absceso del pulmón se consideró antiguamente antibióticos de mayor radio de acción. Numerosas neu-
como rarísimo e inclusive no se citaba en los trabajos monías supurativas fueron abortadas sin alcanzar el
de Charcot, Brissaud Bachard, Laennec y Grolle. desarrollo hacia el absceso pulmonar.
El drenaje exterior llegó a ser muy raro y gradual-
Troussau y Jaccord fueron los que lo estudiaron por
mente se requirieron menos procedimientos quirúrgi-
primera vez e introdujeron el término de gangrena
cos, en su mayoría resecciones quirúrgicas electivas.
pulmonar y llegaron a considerar el absceso como una
afección rara, de difícil diagnóstico por suponer que
toda supuración suspendida en el pulmón procedía de Clasificación y factores
una pleuresía interlobar.
Estas ideas clásicas empezaron a cambiar por los predisponentes
estudios bacterianos de Huillón sobre la flora anaerobia El absceso del pulmón puede ser primario o se-
en las gangrenas y sus descripciones del absceso cundario y se presenta por lo general como complica-
neumónico así como las neuropatías disecantes. Fue- ción de una neumonía por aspiración y es causado
Capítulo 11. Absceso del pulmón. ¿Enfermedad de tratamiento médico o quirúrgico? 137
ERRNVPHGLFRVRUJ
fundamentalmente por gérmenes anaeróbicos, que ani- 1. Aspiración por el árbol traqueobronquial especial-
dan en las vías respiratorias y digestivas que por diver- mente en personas con poca higiene bucal, cons-
sas circunstancias llegan al pulmón dando lugar al tituida por caries, gingivitis piorrea importante. A
absceso, como son: la sinusitis, infecciones bucales través de dichos focos los gérmenes se implantan
como la piorrea, los tumores laríngeos infectados, la en el pulmón para producir el absceso. Otras si-
bronquitis crónica y la bronquiectasia, así como las in- tuaciones como amigdalectomías realizadas con
tervenciones sobre vías respiratoria y digestiva altas, anestesia general, sinusitis, adenoiditis, extracción
con aspiración de material infectado. Algunos factores de piezas dentarias en mal estado y aspiración de
contribuyentes son la parálisis laríngea, los estados de pequeños cuerpos extraños. Otras causas son las
inconsciencia como la anestesia y el coma, así como alteraciones de la inervación y el control muscu-
los de trastornos esofágicos que causen reflujos lar de la faringe, laringe y esófago en individuos
esofagotraqueales. en que los mecanismos de la tos y del resto del
Entre los factores predisponentes se han involu- sistema respiratorio pulmonar han fallado. Los abs-
crado, los procesos sépticos orofaríngeos, la aspiración cesos aspirativos son más frecuentes en lado de-
de secreciones como consecuencia del alcoholismo o recho y se localizan hacia los segmentos poste-
bien en el posoperatorio de una anestesia profunda, la riores del lóbulo inferior. Sin embargo, si la aspi-
inmersión en agua, la aspiración de cuerpos extraños y ración se produce en decúbito supino se localiza-
la epilepsia. En pacientes psiquiátricos se observa que rán en los segmentos superiores del lóbulo infe-
un porcentaje moderado es afectado por la enferme- rior o posterior del lóbulo superior.
dad con mayor frecuencia psicosis asociadas a epilep- 2. Vía sanguínea. Es la segunda en frecuencia. A
sia y retraso mental. través de ella los gérmenes alcanzan el pulmón
Dentro de las enfermedades pulmonares que con- mediante un émbolo séptico que desgajándose de
tribuyen a su aparición están: bronconeumonía, bron- un proceso tromboflebítico alcanza el pulmón para
quiectasia, bullas de enfisema, neoplasias, infartos primero producir un infarto pulmonar que dege-
pulmonares y enfermos con terapéutica prolongada con nera en un absceso o una otitis media supurada,
corticoides o radioterapia. una afección de la piel en las personas diabéticas,
Las clasificaciones utilizadas en el absceso de pul- las endocarditis bacterianas, las sepsis puerperales,
món dependen de la forma de inicio, número, estructu- la apendicitis supurada, los procesos sépticos de
ra anatomopatológica y su evolución: los órganos genitales femeninos. Una forma rara
– Por su forma de inicio: de diseminación hematógena se presenta en la
• Primarios (casi nunca se diagnostican antes de la infección amigdalina por Fusobaterium con fle-
vómica). bitis de la yugular.
• Secundarios (intra y extrapulmonares). 3. Por vía linfática a punto de partida de infecciones
– Por su número: ganglionares vecinas.
• Únicos. 4. La obstrucción bronquial por tumores y las lesio-
• Múltiples. nes estenosantes que determinan o favorecen la
– Por su estructura anatomopatológica: retención de secreciones y la supuración poste-
• Simple. rior del segmento correspondiente.
• Gangrenoso. 5. Extensión por contigüidad de un órgano vecino
– Por su evolución: como cáncer del esófago que a veces determina
• Agudo. absceso mediastínico cuando se ulcera y de ahí
• Subagudo. la contaminación al pulmón, los abscesos del hí-
• Crónico. gado y subfrénico que burlando la frontera
diafrag-mática pueden llegar al pulmón y produ-
cen el absceso.
Etiología 6. Por heridas torácicas penetrantes realizadas con
El absceso pulmonar se constituye por la llegada al armas contaminadas con todo tipo de gérmenes
pulmón de los gérmenes causantes que van a determi- incluyendo anaerobios.
nar en aquel un área de inflamación bronconeumónica 7. Por afecciones previas del pulmón como neumo-
seguida de necrosis y licuefacción. Las vías de acceso nías, bronconeumonías, bromquiectasia y quiste
de los gérmenes al pulmón son las siguientes: bronquial.
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8. Inconciencia natural, sueño artificial por aneste- El proceso empieza por lo general como una
sia, narcosis, embriaguez o sumergimiento, ata- neumonitis que se considera como el momento de im-
ques de epilepsia y cuerpos extraños infectados plantación de los émbolos sépticos del pulmón los cua-
procedentes de las vías respiratorias. les conducen a la necrosis del tejido pulmonar. Las vías
de los gérmenes infectados que llegan al pulmón son
Gérmenes más frecuentes y evolución sanguíneas, bronquiales, linfáticas y por contiguidad.
hacia el absceso pulmonar Luego se produce la licuación del tejido y se forma el
absceso que es la entidad que nos ocupa.
Por otra parte desde el punto de vista etiológico La mayoría de los pacientes que padecen absceso
gérmenes muy variados pueden producirlo. Dentro del de pulmón expresan muy pocos síntomas relacionados
grupo de gérmenes capaces de desencadenarlos tene- con la enfermedad durante un período de semanas o
mos: meses.
– Bacterias.
– Hongos (Coccidia, cándida, mucos, etcétera).
– Protozoarios (Ameba histolytica). Cuadro clínico y diagnóstico
La evolución del absceso pulmonar puede ser
El estafilococo beta hemolítico y el estreptococo muy variada, en la mayoría de los casos su aparición
alfa se señalan como los más frecuentes seguidos por es de comienzo agudo, con fiebre elevada, escalofríos
Eschericha coli, hongos, virus y gérmenes anaerobios. y sudación, y muchas veces el dolor a tipo pleurítico
Las neumonías causadas por Klebsiella pneumoiae puede estar presente. En el interrogatorio el paciente
—bacilo de Friedlander—, Actinomyces israeli, refiere pérdida del apetito, astenia y pérdida de peso,
estreptococo beta hemolítico, Streptococcus milleri y tos que es productiva y en ocasiones hemoptoica.
otros estreptococos aerobios o microaerofílicos como Después de la cavitación en el 50 % de los casos los
la Legionella y Haemophilus influenzae se compli- pacientes tienen expectoración fétida y abundante, el
can a menudo. En los inmunodeprimidos suelen estar esputo tiene un sabor muy desagradable y el olor pútri-
causados por Nocardia, Criptococcus, Aspergillus, do típico en las infecciones por bacterias anaerobias,
Phycomyces, microbacterias atípicas y bacilos preludio de la vómica, indicativa del establecimiento de
gramnegativos. La blastomicosis, la histoplasmosis y la comunicación bronquial. Los pacientes pueden referir
coccidiodomicosis pueden también provocarlo. antecedentes de pérdida de conciencia asociada a trau-
La mayor parte de los abscesos pulmonares y casi mas, sedación y convulsiones, factores que favorecen
todos los formados por bacterias anaerobias, incluyen la broncoaspiración. Los pacientes además pueden pre-
la flora normal de la bucofaringe. Los abscesos por sentar infecciones periodontales.
S. aureus o bacilos gramnegativos tienden a originarse Hay un 30 % de los enfermos que su sintomatología
en los hospitales. es más solapada y solo aparece febrícula y tos poco
El absceso amebiano resulta de la extensión de un productiva. En la evolución clínica del absceso del pul-
absceso hepático a través del diafragma hacia el pul- món se describen tres complicaciones:
món. El absceso pulmonar causado por Nocardia se 1. Extensión pleural con formación de empiema.
produce en pacientes con alteraciones inmunitarias de 2. Diseminación broncógena por rotura del absceso,
forma exclusiva, en especial los que reciben corticoides. con invasión bilateral e insuficiencia respiratoria
Las embolias pulmonares sépticas suelen originar grave.
múltiples abscesos solitarios en sitios no contiguos y 3. Metástasis sépticas cerebrales que es una com-
suelen ser causados por S. aureus, bacterias anaeró- plicación excepcional.
bicas o P. aeruginosa.
Los abscesos hematógenos se encuentran con En ocasiones existen antecedentes de intervención
mayor frecuencia en pacientes drogo-dependientes con orofaríngea o abdominal, extracciones dentarias, sepsis
endocarditis de la válvula tricúspide. Los abscesos oral, o estado inconsciente previo. La sintomatología
pulmonares por P. westermani y melioidosis suelen según Laennec posee tres fases:
ser adquiridos en Indonesia o en el Lejano Oriente. – Primera —comienzo o formación—: tiene un co-
En las neumonías causadas por Klebsiella mienzo brusco, moderado o tórpido caracterizado por
pneumoniae, Actinomyces israeli, estreptococo beta fiebre, malestar general, punta de costado y tos, que
hemolítico, S. milleri, Legionella se complican con al examen físico muestra un síndrome de tipo
formación de abscesos pulmonares. neumónico.
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– Segunda —vómica—: aparece entre el 8vo. y 10mo.
día aunque en ocasiones en fases más tempranas.
Puede ser masiva y fraccionada pudiendo estar pre-
cedida de hemoptisis o de expectoración hemoptoica.
El estado del paciente mejora y la fiebre desciende
rápidamente.
– Tercera —expectoración purulenta—: denominada
fase del absceso verdadero. Su evolución hacia la
curación o la cronicidad depende del buen drenaje
bronquial.
En el caso de las infecciones causadas por gérme-

nes anaeróbicos se caracteriza por fiebre, tos, expec-
toración, pérdida de peso y anemia, también se presenta
con relativa frecuencia la hemoptisis y el dolor torácico.
Se encuentra al examen físico, en la mayoría de los
casos, gingivitis y caries dentales. En caso de que el
absceso sea producido por otras bacterias aeróbicas
aparece una fase aguda de infección con más sínto-
mas en la clínica pues generalmente está precedida Fig. 11.1. Radiografía de tórax PA con absceso localizado en la base
por neumonía con cavitación subsiguiente. del hemitórax derecho.
Exámenes complementarios
– Hemograma: en la fase inicial existe leucocitosis con
desviación izquierda. En el absceso crónico existirá
anemia.
– Eritrosedimentacion: es un parámetro que siempre
está acelerado en los procesos sépticos.
– Estudio del esputo: se dispone en tres capas y en su
interior se encuentran restos de parénquima, bacte-
rias, fibras elásticas y cristales de ácidos grasos.
También debe realizarse estudio citológico, bacte-
riológico y micótico del esputo.
– Radiografía simple de tórax: la fase inicial es la de
un infiltrado neumónico y cuando se produce la
vómica aparece una imagen cavitaria con nivel
hidroaéreo en su interior (Fig. 11.1).
– Tomografía axial computarizada: es un medio de
excelente utilidad en la evaluación por imágenes de Fig. 11.2. TAC (corte transversal), se observa absceso pulmonar.
las lesiones pulmonares (Fig. 11.2).
– Resonancia magnética: es otro medio eficiente en la
– El drenaje transbronquial por cateterismo del bron-
evaluación pulmonar.
– Broncografía: se realiza pasado el período agudo y quio de drenaje bajo control fluoroscópico.
permite visualizar el grado de permeabilidad del bron- – Toracoscopia: es el examen visual de las superficies
quio de drenaje, los caracteres de la cavidad y el pulmonares y de la cavidad pleural a través de un
resto del árbol bronquial (Fig. 11.3). tubo de observación (toracoscopio), de existir líqui-
– Broncoscopia: está indicada con fines diagnósticos do en espacio pleural por apertura del absceso a
para extraer un cuerpo extraño si está presente, y pleura puede ser evacuado —derrame pleural—
proporcionar drenaje del absceso por aspiración del (Fig. 11.5). Este procedimiento se realiza con anes-
bronquio apropiado mediante el broncoscopio tesia general y colapso pulmonar por la entrada de
(Fig.11.4). aire en la cavidad pleural, podemos observar la
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Fig. 11.5. Visión de la toracostomía.
Fig. 11.3. Imagen de broncografía.
Fig.11.4. Broncoscopio de fibra óptica.
superficie pulmonar y la pleura, extraer muestras de Fig. 11.6. Toracotomía.

tejido para el examen citológico y administrar
fármacos con el objetivo de impedir una nueva acu- La toracotomía es un medio más exacto para eva-
mulación de líquido en dicha cavidad. Las complica- luar las enfermedades pulmonares, pero tiene ma-
ciones son similares a las que resultan de la yor morbilidad que otros procedimientos menos
toracocentesis y de la biopsia pleural con aguja. invasivos de diagnóstico.
– Mediastinoscopia: este es un examen visual directo – Ecografía: la ultrasonografía (USG) es un procedi-
de la zona del tórax entre ambos pulmones (el me- miento diagnóstico utilizado cotidianamente en la
diastino) a través de un tubo de observación (me- práctica clínica. En los Servicios de Urgencias, Me-
diastinoscopio). Se realiza en la sala de operaciones dicina Intensiva y Anestesiología es de gran utilidad
con anestesia general. Se realiza una pequeña inci- para establecer el diagnóstico (ultrasonido FAST) y
sión por encima del esternón introduciendo el equipo guiar procedimientos invasivos como la colocación
en el tórax, observando y tomando muestras para de catéteres centrales, drenaje de colecciones (abs-
las pruebas de diagnóstico. cesos, ascitis, derrame pleural) y bloqueos regiona-
– Toracotomía: la toracotomía es una intervención que les de plexos y nervios.
consiste en abrir la pared torácica para observar los
órganos internos, obtener muestras de tejido para su Sobre la base del principio ultrasonográfico que el
análisis y para el tratamiento de las enfermedades aire refleja las ondas sonoras, el US pulmonar no se
de los pulmones, del corazón o de las arterias princi- consideró una herramienta útil para el diagnóstico. En
pales (Fig. 11.6). 1986 Rantanen describió su utilidad en la evaluación
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pleuropulmonar de los caballos, lo que llevó a Wernecke rias cariadas o abscedadas haciendo su extracción en
y colaboradores a introducirlo en la práctica clínica, el momento oportuno, eliminar otros focos sépticos
describiendo en ocho pacientes la imagen pleuropul- extrapulmonares, movilización precoz de los operados
monar resultados excelentes. para evitar la atelectasia y el tromboembolismo
En la actualidad se considera una herramienta útil pulmonar, empleo de sondas nasogástricas en los pa-
para el diagnóstico y manejo de pacientes con enfer- cientes que van a recibir anestesia general para evitar
medades torácicas, siendo indispensable en la práctica la broncoaspiración, control de la diabetes, empleo de
médica en general; tiene las ventajas de ser no invasiva, antibióticos en los comatosos y aspiración y alimenta-
con la posibilidad de realizarse en la cabecera del en- ción por sonda, control de la esterilización de equipos
fermo. La evaluación del tórax se puede realizar con el de respiración y los nebulizadores. Antisepsia en las
enfermo en posición sentada o en decúbito. En la ma- intervenciones de tractus respiratorio y digestivo su-
yoría de los estudios se ha utilizado un transductor li- perior y tratamiento precoz de las neumonías.
near de alta frecuencia (5-7,5 MHz) para la evaluación
de la pared torácica, mientras que para el estudio de la Conducta médica
pleura y del pulmón se recomienda una frecuencia más Para el tratamiento del absceso de pulmón se re-
baja en el rango de 3,5 MHz. Recientemente se han comienda tener presente la causa del mismo, deben
descrito los ultrasonógrafos con transductores convexos usarse antibióticos de amplio espectro que den cober-
de alta frecuencia (10-13 MHz) que tienen una mejor tura contra gérmenes grampositivos, gramnegativos y
resolución, además de tener un espectro más amplio anaerobios o combinación de estos, en caso de usar
en la escala de grises y contar con Doppler color para betalactámicos asociarlos a inhibidores de la betalac-
el estudio de los vasos sanguíneos y su flujo. tamasa. Se han tenido buenos resultados con el uso del
A pesar de estos planteamientos en la evaluación metronidazol o la clindamicina para los gérmenes
pulmonar por imágenes en el enfermo grave se prefie- anaeróbicos.
ren los estudios de radiografía simple de tórax y Estos antibióticos se mantendrán o se cambiarán
tomografía axial computarizada (TAC). En ocasiones en concordancia con la evolución del paciente y los
erróneamente se ha planteado que la ecografía resultados del hemocultivo y el antibiograma de las
pulmonar condiciona la aparición de artefactos por la secreciones purulentas.
presencia de aire, lo que ha limitado su uso para el Otras medidas son el apoyo nutricional proteico y
drenaje dirigido de colecciones pleurales y esporádica- calórico y el drenaje postural, manteniendo al paciente
mente para punciones dirigidas de tumoraciones en posición semisentado para los del lóbulo superior, y
para los del lóbulo medio o inferior acostado sobre el
periféricas.
lado patológico en posición de Trendelenburg.
Los criterios sobre la evolución del absceso pulmonar
El drenaje bronquial está indicado también en los
están apoyados en:
abscesos secundarios ya que puede haber combina-
– La observación clínica cuidadosa.
ción inusual de bacterias o combinación de ellas. Ade-
– Las investigaciones de laboratorio seriadas. más permite identificar el microorganismo responsable,
– Los estudios radiológicos seriados. siendo útil para demostrar obstrucción bronquial por
cuerpo extraño y su extracción. En pacientes muy en-
Una vez cumplidos los pasos anteriores, la respues- fermos se recomienda el drenaje percutáneo. Con te-
ta puede ser no favorable o dudosa como causa de: rapéutica antimicrobiana prolongada el índice de
– Microorganismos resistentes. mortalidad ha disminuido del 25 % a menos del 5 %.
– Estenosis bronquial. Se ha recomendado el drenaje transbronquial con guía
– Demora en iniciar tratamiento o deficiente. fluoroscópica o sin ella pero sus críticos plantean que
– Condiciones desfavorables del paciente (diabetes, puede producir hemorragia peligrosa.
desnutrición y anemia).
Conducta quirúrgica
Tratamiento Los criterios para decidir el tratamiento quirúrgico son:
– Tratamiento médico por más de 8 semanas sin re-
gresión del absceso evolucionado a una etapa de
Conducta profiláctica cavitación y fibrosis.
Caracterizada por las medidas de higiene buco- – Una cavidad mayor que 3 cm de diámetro con pa-
faríngea, en la que se tratan de remover piezas denta- redes gruesas.
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– Si aumenta de tamaño la cavidad inicial. Resumen de las características del absceso
– Si la configuración de la cavidad es irregular. del pulmón:
– Si existe hemoptisis repetida o incontrolable. – Localización: la localización más frecuente son los
– Si existe fiebre sin regresión durante 2 semanas con lóbulos inferiores, aunque también en el lóbulo me-
evolución aguda y desfavorable. dio.
– La propagación del proceso hacia el espacio pleural – Paredes: más o menos gruesas sin características
con empiema, neumotórax, hemorragia u obstruc- especiales.
ción bronquial maligna o benigna. – Número: generalmente es único.
– Gérmenes más frecuentes: en la actualidad se co-
Aunque desde este punto de vista el problema pue-
noce que la causa por lo general es polimicrobiana,
de resolverse con una resección segmentaria, en ge-
principalmente bacterias anaeróbicas.
neral se requiere la lobectomía pero cuando existe
destrucción masiva de todo el pulmón puede ser nece- – Área que lo rodea: opacidad más o menos densa de
sario la neumonectomía y hasta la toracoplastia para bordes difusos y mal definidos.
obliterar un hemitórax crónicamente afectado. – Aspecto radiológico: su aspecto más típico es el de
El tratamiento quirúrgico es complejo por las una cavidad con un nivel líquido cuando se ha vacia-
adherencias establecidas y los procesos plásticos que do a un bronquio.
dificultan la identificación de los elementos vasculares,
lo que obliga, en ocasiones, a una ligadura intrapericár-
dica. Siempre son preferibles las resecciones regladas
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CAPÍTULO 12
CÁNCER DEL PULMÓN

Dr. Juan Carlos Collado Otero
Dr. Carlos Alberto Romero Díaz
No obstante el avance científico-técnico de la me-

dicina, el cáncer broncopulmonar continúa siendo un
cruel devastador de vidas humanas. En Cuba ocupa el
primer lugar entre los cánceres que afectan el sexo
masculino y el tercer lugar en el femenino, similar a la
incidencia en países desarrollados.
Desde principios del siglo XIX, 1826, Laennec des-
cribió clínicamente el carcinoma broncógeno durante
largos años, cuyo diagnóstico fue esencialmente en las
autopsias. A su vez, el empleo generalizado de los es-
tudios radiográficos posteriores a este descubrimiento
por Roengent, conjugados con los métodos de biopsia
broncoscópica introducido por Chevalier Jackson, de-
terminaron el incremento de la frecuencia del diagnós-
tico, lo cual posibilitó una nueva perspectiva de
tratamiento. Luego, la introducción de técnicas de diag-
nóstico como la citología de esputo, la biopsia del gan-
glio prescaleno, la mediastinoscopia, el cepillado
bronquial y la broncoscopia flexible, unida a la biopsia Fig. 12.1. A. Vesalius.
transbronquial, condicionaron favorablemente nuevas
posibilidades. A principios del siglo pasado comienzan los tra-
El camino para el tratamiento quirúrgico del cán- bajos de experimentación en perros por Ernst
cer pulmonar, estuvo marcado por el desarrollo de los Ferdinand Sauerbruch, conocido como Ferdinand
métodos anestésicos y en particular, la solución de la Sauerbruch (Fig. 12.3) a solicitud del Profesor
fisiopatología del neumotórax abierto. Johann Von Mikulicz-Radecki (Fig. 12.4).
Entre los sucesos de mayor relevancia en el desa- En 1904, comenzó a realizar las operaciones colo-
rrollo de la anestesia, en la lucha por evitar el colapso cando el cuerpo del paciente y todo el equipo quirúrgi-
pulmonar al abrir el tórax, están los intentos de Vesalius co en una cámara subatmosférica, mientras la cabeza
en 1855, él introduce la ventilación con fuelles por un del enfermo se quedaba afuera de la cámara, con el
estoma traqueal (Fig. 12.1). objetivo de que este respirara aire a presión atmosféri-
O´Dwyer en 1885, introduce el tubo metálico y ca. Años después este método fue sustituido, al intro-
Matos en 1899 combina ambos métodos (Fig. 12.2). ducir la cabeza del enfermo en la cámara subatmosférica.
Capítulo 12. Cáncer del pulmón 145
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Posteriormente, en 1905, Konh desarrolló la anes-
tesia orotraqueal, coincidiendo con las ideas de Meltzer
y Aver que en 1909 preconizaron la insuflación conti-
nua de aire y gases anestésicos en la tráquea. Ese
año, Janeway y Green utilizan la insuflación intermi-
tente de los pulmones para controlar la respiración. En
1928 Guedel y Water introducen el tubo endotraqueal
con balón insuflado a partir de la técnica de respiración
controlada con oxígeno y ciclopropano; aparecían nue-
vas perpectivas en la cirugía torácica al lograr un cam-
po operatorio inmóvil con buena ventilación y analgesia.
La primera resección la realizó Müller en 1888, al
operar un tumor de la pared costal con infiltración
pulmonar resecando un segmento del pulmon. En 1911,
Kummel realiza la primera neumonectomía por cáncer
con ligadura en masa del pedículo pulmonar, dejando
que se necrosara el pulmón para resecarlo en un se-
Fig. 12.2. Procedimiento de Matos. gundo tiempo quirúrgico, lo cual no pudo ser por falle-
cer el enfermo 6 días después debido a un edema agudo
del otro pulmón.
Sauerbruch informó la extirpación segmentaria de
dos cánceres de pulmón en 1926 y Churchill una
lobectomía media por cáncer del pulmón derecho en
1933. El 5 de abril de 1933, Evart Graham realizó la
primera neumonectomía por cáncer con éxito, según la
técnica modificada por Nissen, tras lo cual el enfermo
vivió por más de 25 años y sobrevivió a Graham. La
operación de Graham y Singer consistió en la ligadura
en masa del pulmón izquierdo con toracoplastia par-
cial, teniendo en el posoperatorio una fístula
broncopleural y empiema, que fue resuelto con drenaje
y culminación de la toracoplastia.
En 1933, Ochsner realizó la décima neumonectomía
y el paciente vivía en 1978, poco después Rienhoff pre-
coniza la disección y ligadura individual de los elemen-
tos del hilio pulmonar, a diferencia de Allinson que desde
Fig. 12.3. Método utilizado por Ferdinand Sauerbruch.
1945 propuso la ligadura intrapericárdica como criterio
de mayor radicalidad; Brock y Whytchead combinan
la neumonectomía con linfoadenectomía, que se man-
tuvo durante años como estrategia en el tratamiento
quirúrgico del cáncer de pulmón.
Con estas técnicas se le daba solución a tumores
periféricos o hiliares, pero distantes de la carina. En
1952 Allinson describió la lobectomía con resección y
plastia del bronquio, de elección en los lóbulos superio-
res. Después de la ultrarradicalidad existió universal-
mente una tendencia a una cirugía más preservadora
del tejido pulmonar, lo cual disminuyó las dificultades
cardiorrespiratorias de la neumonectomía.
En la década de 1980 se introduce una conducta
escalonada en el tumor del surco superior, el cáncer
Fig. 12.4. J. Von Mikulicz-Radecki. apical o tumor de Pancoast Tobias, mediante la radio-
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terapia preoperatoria seguida de cirugía radical que in- Diagnóstico
cluye parénquima pulmonar, elementos de la pared
torácica y la resección quirúrgica de las metástasis bi- El cáncer del pulmón, es un diagnóstico por lo ge-
laterales, usando esternotomía media. neral tardío y los estadios I y II son escasos en las
El transplante de pulmón como modalidad de trata- series quirúrgicas con menos del 80 % de los enfer-
miento fue intentado por Hardy en un enfermo con un mos. Un elemento que dificulta el diagnóstico tempra-
cáncer del pulmón izquierdo, fracasó, abandonándose no es el hecho de que no existen síntomas y signos de
como alternativa terapéutica en el cáncer. certeza en el cáncer del pulmón, solo el 30 % de los
casos muestran enfermedad localizada y el 70 % en-
fermedad diseminada a ganglios o metástasis a distan-
Aspectos epidemiológicos cia. La tos y la expectoración hemoptoica son síntomas
El sexo masculino es el más afectado por cáncer de alarma en los carcinomas broncógenos y vistos en
broncopulmonar en nuestro país, resulta la primera cau- el estudio en más del 60 % de los casos. La disfagia,
sa de muerte por cáncer en este sexo. La sexta y sép- disfonías y dolor torácico implican la infiltración de zo-
tima décadas de la vida son las de más frecuencia, en nas de vecindad, en especial el mediastino. Como pro-
la cual abarca el 75 % de los enfermos, aunque no es medio transcurren 4 meses desde el inicio de los
infrecuente después de los 40 años. Se destaca el in- síntomas y el diagnóstico.
cremento progresivo en el sexo femenino, debido a que En ocasiones se encuentran lesiones pulmonares
cada vez las mujeres fuman más y además las fuma- en pacientes asintomáticos, lo que permite una detec-
doras pasivas tienen mayor posibilidad de tener la en- ción temprana.
fermedad. En general se consideran como síntomas de alar-
ma o sospecha:
– Aparición y persistencia de tos y expectoración.
Etiopatogenia – Aumento de la tos y expectoración en un fumador.
Es conocido que el 1-2 benzopireno desprendido – Disnea reciente.
del alquitrán de hulla contenido en el tabaco es un agente – Hemoptisis de cualquier intensidad, pero especial-
cancerígeno. El hábito de fumar tiene tanta relevancia mente el aspecto hemático persistente.
que se señala una mayor supervivencia, entre los en- – Hipocratismo digital.
fermos con cáncer del pulmón que nunca fumaron y – Reumatismo de aparición reciente, osteoartropatía
menor sobrevida en el operado que continuó fumando, hipertrofiante.
a diferencia del que abandonó el hábito después de la
resección quirúrgica del tumor. El riesgo de cáncer de Exámenes complementarios
pulmón aumenta 10,3 veces en un paciente que fume
de 10-20 cigarrillos al día, con respecto al que nunca El método de diagnóstico más tradicional del cán-
haya fumado, mientras en aquel que fume más de cer del pulmón, es el examen radiográfico de tórax que
20 cigarros al día el riesgo crece hasta 21,2 veces. en nuestro estudio tuvo 100 % de efectividad, debido a
Después de 16 años o más de haber dejado de fumar, que el contraste tisular entre el aire de los pulmones y
el riesgo del primer grupo desciende a 1,6 veces y el los tejidos blandos del tórax, permite obtener imágenes
segundo a 4 veces, en relación con los pacientes que de gran calidad en radiografías simples.
nunca fumaron. Es conveniente hacer radiografías de tórax en pro-
En la etiopatogenia se han destacado la predisposi- yecciones posteroanteriores y lateral en unidades
ción genética, factores inmunológicos, la contamina- radiográficas especializadas, siempre que sea posible.
ción atmosférica, la combustión incompleta de La radiografía digital al parecer conlleva ventajas, en
combustibles inorgánicos, los vapores tóxicos y los hi- especial en la región de los hilios y el mediastino.
drocarburos aromáticos. También se han mencionado Es conocida la eficacia del estudio, sobre todo por-
las partículas extrañas, que al accionar sobre el parén- que por la radiografía es posible valorar el tamaño del
quima pulmonar actúan como factor predisponente y tumor, la posible invasión ganglionar del mediastino, hilio
el tejido cicatrizal, frecuentemente encontrado en la pulmonar y el parénquima, así como la invasión de la
tuberculosis pulmonar, observándose que el riesgo a pared torácica; pero tiene el inconveniente de que al
desarrollar cáncer del pulmón en estos pacientes es 5 ser un tumor maligno visible en la radiografía, ha com-
veces mayor en hombres y 10 veces mayor en muje- pletado del 60 al 80 % de su evolución vital, debiendo
res, comparado con la población general. tener 1 cm de diámetro para ser detectado por la ra-
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diografía estándar. Para que la célula cancerosa tenga La broncografía, criticada por Pullen y recomen-
una masa de 1cm de diámetro, tiene que dividirse dada por otros, aunque tenga una alta sensibilidad de
30 veces, lo que va variando según el tipo celular, asi más del 90 %, pensamos que ha pasado a ser un medio
tenemos que en el adenocarcinoma el promedio de diagnóstico con indicaciones precisas, pero no de uso
tiempo es de 187 días, 100 días en el carcinoma generalizado.
epidermoide y en el carcinoma de células grandes y La tomografía axial computarizada permite captar
carcinoma de células pequeñas solo 33 días, esto expli- diferencias de contraste, determina densidades
ca la dificultad de un diagnóstico temprano, ya que es calcificadas en hilio, mediastino y pared del tórax, pero
frecuente la posible diseminación del tumor a otros ór- se limita, a semejanza de la radiografía simple, a detec-
ganos, al presentarse el enfermo ante el médico, ade- tar anormalidades del contorno en tales regiones y no
más de que solo podemos tener una hipótesis de capta con precisión la presencia del tumor.
sospecha por la presencia de imágenes en las radio- En la búsqueda de las metástasis a distancia, la
grafías de tórax. En nuestro país, el Profesor Titular de TAC sistemática de cráneo es una indicación estable-
Imagenología Francisco Conde Otero, describió 15 imá- cida, teniendo un gran valor previo al ultrasonido abdo-
genes radiológicas de alerta que podrían ayudar en la minal realizar una TAC de la glándula suprarrenal,
búsqueda del diagnóstico temprano utilizando radiogra- afectadas en el 40 % de las metástasis. La gammagrafía
fías simples del tórax. Estas son: ósea es otro medio complementario importante para
– Enfisema obstructivo en espiración, en un pulmón o un estadiamiento completo.
en parte de él. Con la TAC hay mejor valoración de la enferme-
– Nódulo opaco aislado o coin lesion, esfera o bola dad porque ofrece una mayor resolución de contraste
que en placa anterior de 1 ó 2 años no existía. y las imágenes en “rebanadas” permiten al cirujano
– Neumonía tórpida que no cede a 10 ó 15 días de identificar las diferencias de densidad de los tejidos blan-
tratamiento, o que repite en el mismo lugar semanas dos, particularmente el mediastino, como serían linfa-
después. denomegalia o invasión de estructuras extrapulmonares.
– Hilio pulmonar grueso y muy opaco que sobrepasa Los estudios endoscópicos de la tráquea y bron-
los 5,5 cm. quios permiten identificar el tumor, con lo cual se pro-
– Vértice opaco, tumor de Pancoast Tobias. vee material para biopsias que con la generalización
– Imagen anular. del broncoscopio flexible, detectan lesiones pequeñas
– Opacidad retroclavicular. segmentarias y subsegmentarias al combinar las téc-
– Nódulo opaco en un pulmón con cicatrices de una nicas de cepillado, lavado y biopsia, llegando a tener
antigua tuberculosis pulmonar. más del 90 % de efectividad diagnóstica en lesiones
– Opacidad triangular retrocardiaca izquierda. visibles y del 75 % en las invisibles, con localización
– Opacidad triangular retrocardiaca derecha. fluoroscópica. Hay algunos autores que han obtenido
– Parche opaco con bordes difusos. resultados sorprendentes con el broncoscopio fluores-
– Supuestos tractus fibrosos de antigua tuberculosis cente, usando un derivado de hematoporfirina captado
pulmonar. por las células tumorales.
– Opacidad periférica de contacto pleural. La broncoscopia, es el examen inicial que indica la
– Aurícula derecha de bordes difusos. consideración de una posible lobectomía o lobectomía
– Sol naciente en el contorno del diafragma o de la en manguito. Para una lobectomía en manguito, el tu-
sombra mediana. mor primario se identifica en el orificio lobar y se
extiende hasta el bronquio principal vecino.El broncos-
Con relación al nódulo solitario periférico, llamada copista ha de vigilar los cambios sutiles que ocurren
lesión en moneda (coin lesion), no excluye su maligni- con la difusión submucosa del carcinoma broncógeno.
dad la presencia de un núcleo o anillos de calcificación Deben obtenerse biopsias de la carina y del bronquio
en su interior, aunque aumenta la posibilidad de tratar- principal para confirmar la difusión submucosa. Cuan-
se de un granuloma. do la masa tumoral se extiende hasta el orificio de un
Este trabajo encomiable del profesor Conde Ote- bronquio lobar, el cirujano ha de suponer la lobectomía
ro, reflejado en una experiencia de largos años, aclara en manguito como la intervención preferida, conside-
que estos signos no expresan que obligatoriamente se rando el tumor central voluminoso hacia la derecha,
trate de un cáncer, pero sugieren un índice de alarma o por lo general irresecable.
sospecha; además la radiografía simple de tórax no está La información endoscópica tiene una gran rela-
exenta de apreciaciones erróneas. ción con la tomografía axial computarizada del tórax.
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La experiencia creciente en la interpretación de la proceder. El primer reporte del uso transtorácico de la
TAC, permite una definición precisa de la afectación biopsia aspirativa se debe a Leyden, 1883, para el diag-
de la arteria pulmonar y del bronquio principal, junto nóstico de una neumonía. Durante la primera mitad del
con los ganglios linfáticos mediastínicos. Es impor- siglo XX, la biopsia por aspiración alcanzó poca acepta-
tante evaluar la correlación de los datos ción, a pesar de los trabajos de Martin y Ellis en 1930 y
broncoscópicos y de la TAC para establecer el tipo de Coley en 1934, en el Memorial Center de Nueva
de resección adecuada a realizar. York.
El examen citológico del esputo es un medio im-
portante de detección de cáncer de pulmón en etapa
presintomática y el éxito depende de obtener una mues-
tra adecuada por medio de la tos matinal.
La biopsia del ganglio escaleno se basa en los co-
nocimientos del drenaje linfático a ganglios medias-
tínicos, tiene la ventaja de que ofrece un diagnóstico
del tipo histológico y además identifica los pacientes
con enfermedad supraclavicular N3, criterio de
irresecabilidad. Se plantea que el 55 % de los ganglios
escalénicos son menores de 1 cm, no diagnosticables
por examen y de ser positivo implican una toma
mediastinal superior.
Este procedimiento forma parte de la mediastinos-
copia descrita por Carlens en 1959 y que permite el
estudio histológico por biopsia y el estadiamiento
preoperatorio. La mediastinostomía, descrita inicialmen-
te por Stemmer en 1965 y en 1966 por McNeil y Fig. 12.5. Robert Ginsbert.
Chamberlain y realizada a través del VI espacio
intercostal, permite una mayor aproximación y obser- Unos 20 años después, el interés en la biopsia por
vación de los ganglios bajo visión directa; fue realizada aspiración se traslada al Instituto Karolinska de Sue-
en varios enfermos, todos con estadios avanzados de cia, hasta que su uso se ha generalizado mediante la
la enfermedad y considerados inoperables que no son punción con aguja fina de las lesiones tumorales, en
parte de este estudio. Esta técnica ha sido objeto de numerosos países desde hace varias décadas. A pesar
diversas modificaciones y en la actualidad no se reali- de sus detractores, se ha mantenido dentro del arsenal
za salvo excepciones, resección del cartílago costal y diagnóstico por los avances citológicos, así como la
la exploración es, en rigor, íntegramente extrapleural. depuración de las técnicas radiológicas que permiten
Una variedad de mediastinostomía paraesternal ante- un control visual mediante la fluoroscopia televisiva,
rior es la mediastinoscopia anterior que consiste, pre- teniendo como principal indicación los tumores
via disección cuidadosa para preservar los vasos periféricos con la citología del esputo negativa.
mamarios internos en la introducción del mediastinos- En el pulmón este proceder se estableció a partir
copio por el segundo o tercer espacio intercostal a ni- de 1960, con una eficacia del 60 al 70 % para el diag-
vel de la línea paraesternal. La hilioscopia descrita en nóstico de tumores. En la actualidad, la mayor eficien-
París en 1985, es una técnica de mediastinoscopia ancia del diagnóstico citológico hacen de este método un
terior. Esta última, fue reemplazada por la mediastinos- medio seguro y eficaz, teniendo entre el 75 al 95 % de
copia cervical ampliada por Ginsbert (Fig. 12.5) que diagnóstico positivo, límites entre los cuales se encuen-
a través de la incisión de la mediastinoscopia conven- tran los resultados nuestros, con 80 % de efectividad y
cional que permitía hacer biopsia a los grupos una sola complicación, que fue un neumotórax y se
ganglionares del mediastino anterior y las correspon- realizó una pleurotomía. Cormier en 1988, describió un
dientes a la región subaórtica, por lo que elimina una procedimiento para contrarrestarle, que es respirar pro-
posible segunda incisión. fundamente 5 min antes de la prueba y 30 min des-
La biopsia por aspiración fue realizada por vez pri- pués. Otras complicaciones, como la hemorragia y la
mera en 1817, según la descripción realizada por William embolia aérea, se han señalado escasamente y se man-
Fable, años más tarde, en 1853 Sir James Paget en sus tiene en discusión la siembra neoplásica en el trayecto,
conferencias de patología quirúrgica recomendaba este descrita en 1940 por Oschner en un enfermo. Por esto
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fue abandonado, prefiriéndose la toracotomía y biop- ofrece el tipo histológico. La muestra del nódulo linfático
sia, aunque en la actualidad ha vuelto a recobrar valor. transbronquial que ayuda a estadiar el enfermo y la
Se informó un solo caso de siembra en las últimas dé- biopsia con aguja fina con broncoscopia guiada por ul-
cadas. trasonido, que combinados con la videotoracoscopia y
A pesar de tener baja frecuencia de complicacio- la resonancia magnética ofrecen una alta sensibilidad.
nes, no teniendo sangrado ni elementos de siembra El diagnóstico y tratamiento del cáncer del pulmón, es
tumoral, pensamos que este procedimiento tiene sus un problema mayor de salud en todo el mundo. Son
indicaciones precisas, las cuales son: necesarias nuevas estrategias diagnósticas y de trata-
– Masas pulmonares en enfermos en los que no pue- miento para mejorar la sobrevida de los pacientes con
de realizarse una toracotomía curativa y requiera un cáncer pulmonar. El procedimiento convencional de
diagnóstico histológico. diagnóstico y estadificación, que se basa en cambios
– Infiltrado neumónico localizado que empeora en un anatómicos y morfológicos, ha demostrado ser insensible
enfermo inmunodeprimido a pesar del tratamiento para caracterizar esta enfermedad. Más aún, procedi-
habitual. mientos invasivos de muestreo tisular por broncoscopia,
– Enfermo con neoplasia conocida, para diferenciar biopsia percutánea con aguja toracoscopia y biopsia a
de otro tumor primitivo. cielo abierto, tienen sus limitaciones.
En el momento actual, hay tres elementos esencia-
les para superar estos problemas de estadiamiento, la
La búsqueda sistemática del diagnóstico histológico
tomografía con emisión de positrones, la mediastinos-
preoperatorio, en particular la BAAF, permite dismi-
copia y la videotoracoscopia. La primera es el méto-
nuir las lesiones resecadas de carcinomas del pulmón
do no invasivo más cercano a la objetividad, con el
de células pequeñas (CPCP), lo que permite decidir su
problema de que es un método costoso. La combina-
operabilidad o no. ción de los otros dos está más cercana a nuestra reali-
La resonancia magnética nuclear ofrece una va- dad y su sistematización aumentaría el parámetro de
liosa información sobre las características del tumor y resecabilidad. En particular la mediastinoscopia des-
sus relaciones con estructuras vecinas; pero tiene la crita desde 1954 por Horker daría respuesta al dilema
misma limitación que la tomografía axial computarizada, del N2 y N3, partiendo del criterio que la afirmación de
debido a que ambas son incapaces de detectar el tu- invasión mediastinal en particular contralateral, despla-
mor en los ganglios de tamaño normal, situación fre- zaría el papel terapéutico de la cirugía. El 80 % de los
cuente y tampoco ofrecen elementos de diferencia entre enfermos con nodos linfáticos visibles por mediastinos-
un ganglio aumentado de tamaño por afección tumoral copia para Pearson, Ginsberg, Patterson, Sugarbaker
o por un proceso inflamatorio inespecífico. En la ac- son irresecables.
tualidad se discute también la efectividad absoluta so- Con el desarrollo de nuevas tecnologías ha resurgi-
bre el criterio de infiltración mediastínica, mediante el do el interés en encontrar un test de detección tempra-
uso de imágenes. Por este motivo se impone la siste- na, entre estas tenemos tenemos la tomografia
matización de la mediastinoscopia, de elección la computarizada helicoidal de bajas dosis y la evaluación
mediastinoscopia cervical por medio de una incisión de marcadores genéticos en el esputo.
sobre la horquilla supraesternal que en grupos quirúrgi- La toracoscopia, introducida por Jacobeus en 1910,
cos especializados, solamente en cáncer del pulmón, en forma distante a lo que tenemos hoy, tiene un papel
tienen una especificidad del 100 %, mejorando la destacado y significativo para definir la infiltración de
resecabilidad en casi 20 %, lo que disminuye el número estructuras centrales del mediastino que contraindiquen
de toracotomías exploradoras. Se contraindica la inter- la resecabilidad. Es por lo anterior que este procedi-
vención en el cáncer primitivo del pulmón con medias- miento en el preoperatorio está estandarizado en cen-
tinoscopia y afección extensa y paratraqueal alta, tros especializados. Según Landreneau, el procedimiento
es el complemento ideal para el estadiamiento, identifi-
controlateral o masa intertraqueal adherente a la carina
cando el 90 % de las lesiones existentes (Fig. 12.6).
y la infiltración mediastínica por extensión directa de la
neoplasia. Se considera que de este grupo, el 100 %
muere antes de los dos años. Características de los tumores
Hoy día se señalan como los métodos diagnósticos
ideales la combinación de tomografía con emisión de
malignos del pulmón
positrones, medio no invasivo que sustituye a la La localización más frecuente de cáncer del pul-
mediastinoscopia cervical, con el problema de que no món en Cuba es el lado derecho, aunque hay estudios
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– Carcinoma bronquioalveolar.
– Carcinoma sólido con formación de mucus.
4. Carcinoma de células grandes:
– Carcinoma de células gigantes.
– Carcinoma de células claras.
5. Carcinoma adenoscamoso.
6. Tumor carcinoide.
7. Carcinoma de glándulas bronquiales:
– Carcinoma cistoadenoide.
– Carcinoma mucoepidermoide.
B.Tumores mesoteliales malignos.

1. Mesotelioma maligno:
– Epitelial.
Fig. 12.6. Videotoracoscopia y biopsia.
– Fibroso.
– Bifásico.
que encontraron mayor frecuencia en el izquierdo. En
cuanto a su localización en el órgano, los segmentos y C. Otros tumores malignos.
lóbulos superiores son los más afectados, por la menor 1. Carcinosarcoma.
oxigenación de esta zona en la posición de pie, así como 2. Blastoma pulmonar.
la presencia de bullas enfisematosas y procesos 3. Melanoma maligno.
cicatrizales que se han asociado con la aparición del 4. Linfoma maligno.
cáncer. La localización del tumor tiene la importancia 5. Otros.
de que nos permite suponer el posible tipo histológico,
debido a que los epidermoides, en el 60 % son centra- En el año 2004 la Organización Mundial de la Sa-
les en las zonas próximas al árbol traqueobronquial, lud reunió los tumores pulmonares epiteliales malignos
prefiriendo la extensión linfática, aunque también pue- y los separó de los tumores pleomórficos, sarcoma-
de utilizar la hemática. Los adenocarcinomas en el 75 toides, carcinoides y los derivados de la glándula salival.
% son periféricos, prefiriendo los bronquios secunda- También es aceptada la clasificación en función del
rios y la diseminación vascular sobre la linfática. Los tamaño celular en microcítico y no microcítico, con un
tipos histológicos más frecuentes son el carcinoma comportamiento biológico y evolución diferente. Este
epidermoides y el adenocarcinoma en más del 80 % de último ocupa el 80 % de los casos con sus diferentes
los casos, seguidos por el carcinoma indiferenciado de tipos histológicos, de los cuales los más frecuentes en
células grandes. De Vitta coincide con esta afirma- orden porcentual son: adenocarcinoma (20-45 %), car-
ción, destacando el patrón cambiante del tipo histológico cinoma epidermoide (25-40 %) y carcinoma de células
grandes (15-20 %).
con tendencia a un predominio actual del
adenocarcinoma y aumento creciente del indiferencia-
Clasificación TNM para el cáncer del pulmón
do de células grandes.
no células pequeñas
El sistema de clasificación TNM (tumor, ganglio,
Clasificación histológica de la OMS para los
metástasis) fue creado por Pierre Denoix del Instituto
tumores malignos del pulmón Gustave-Roussy en Francia entre 1943 y 1952. En el
A.Tumores epiteliales malignos. año 1973 la American Joint Committee on Cancer
1. Carcinoma de células escamosas (carcinoma (AJCC) propuso este sistema para la estadificación clí-
epidermoide). nica del cáncer del pulmón basado en 2 155 casos ob-
2. Carcinoma de células pequeñas: tenidos de la base de datos del Dr. Clifton Mountain
– Carcinoma de células en grano de avena. del Centro de Cáncer Anderson de Houston Texas, así
– Tipo células intermedio. Carcinoma. como introdujo los términos de estadificación clínica o
– Carcinoma de células en grano de avena com- prequirúrgica (cTNM) como la que se realiza antes del
binado. tratamiento y la estadificación patológica (pTNM) ba-
3. Adenocarcinoma: sada en los hallazgos macro y microscópicos del tu-
– Adenocarcinoma acinar. mor. En 1974, la Unión Internacional contra el Cáncer
– Adenocarcinoma papilar. (UICC) realizó la segunda edición del TNM para
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tumores malignos del pulmón. La sexta edición del 2002 igual que 7 cm o tumor que invade pleura visceral,
tuvo pocas modificaciones con respecto a la quinta de involucra el bronquio principal a más de 2 cm distal a la
1997, debido a que fue basada en una pequeña canti- carina, atelectasia obstructiva o neumonía que se ex-
dad de casos (5 319) tratados de forma quirúrgica y tiende al hilio pero que no involucra todo el pulmón.
registrados en la base de datos de una sola institución. T2a –Tumor mayor que 3 cm pero menor o igual
La quinta edición (1997) subcategorizó en a y b los que 5 cm T2a.
estadios I y II respectivamente, cambió el T3 N0 M0 T2b –Tumor mayor que 5 cm pero menor o igual
del estadio IIIA al IIB y recategorizó las metástasis que 7 cm T2b.
intrapulmonares en el mismo lóbulo como T4. A partir T3 –Tumor mayor que 7 cm (T3 > 7 cm); o que
del año 1998 la Asociación Internacional para el Estu- invade en forma directa pared torácica, diafragma,
dio del Cáncer del Pulmón (IASLC) realizó un proyec- nervio frénico, pleura mediastinal o parietal o pericardio
to internacional en el cual se analizarían las bases de (T3 invasión).
datos de diferentes partes del mundo para validar una T3 –Tumor en bronqio principal a menos de 2 cm
distal a la carina, atelectasia o neumonía obstructiva de
nueva clasificación, revizando la sexta edición del TNM.
todo el pulmón (T3 central) T3. Dos nódulos en el mis-
Con la participación de 20 países recogieron la infor-
mo lóbulo (T3 satélite).
mación de 100 869 pacientes, quedando en 85 015 pa-
T4 –Tumor de cualquier tamaño que invada cora-
cientes, al eliminarse los tipos celulares no conocidos y
zón, grandes vasos, tráquea, nervio recurrente laríngeo,
los diagnosticados cerca del punto de entrada a la base
esófago, cuerpo vertebral o carina (T4 invasión).
de datos, 67 725 CPCNP y 13 290 CPCP. (Data Center T4 –Dos nódulos en lóbulos diferentes ipsilaterales
at Cancer Research and Biostatistic). Las recomen- (T4 nódulo ipsilateral).
daciones fueron revisadas por la UICC y la AJCC, y N –Ganglios linfáticos regionales.
se estableció una nueva clasificación TNM, que es la N0 –No metástasis en gánglios linfáticos regionales.
que presentamos. N1 –Metástasis perihiliar o peribronquial o ganglios
intrapulmonares ipsilaterales. Incluye la extension di-
Definición de las categorías recta.
Los tumores son designados como (T) subdividi- N2 –Metástasis a ganglios linfáticos ipsilaterales o
dos en 4 categorías (T1-T4) según tamaño, posición y subcarinales.
otros hallazgos; los nódulos linfáticos (N), se identifi- N3 –Metástasis mediastinales contralaterales, hiliar
can según su afectación por el tumor y su posición ana- contralateral, escalénicos ipsi o contralaterales o
tómica y se dividen en: no afectados por tumor (N0), supraclaviculares.
broncopulmonares (N1), mediastínicos ipsolaterales M –Metástasis.
(N2), así como mediastínicos contralaterales y M0 –No metástasis a distancia.
supraclaviculares (N3). Las metástasis (M) se desig- M1a –Dos nódulos tumorales en lóbulos contra-
nan como M0 la ausencia de metástasis y M1 la pre- laterales (M1a nódulo contralateral).
sencia de estas. Por tanto, usando este sistema (TNM) Tumor con nódulos pleurales o efusión pleural ma-
se identifican 4 etapas con 7 subtipos. ligna (M1a pleural).
M1b –Metástasis a distancia.
Nueva clasificación TNM
Tx –El tumor primario no puede ser valorado, o se Situaciones especiales según TNM
trata de un tumor comprobado por la presencia de cé- Tx Nx, Mx –Categoría T, N, o M no evaluable.
lulas malignas en el esputo o en el lavado bronquial, (Tis) –Foco de cáncer in situ.
pero no visible con endoscopia. T1SS –Tumor de cualquier tamaño confinado a la
pared de la tráquea o de los bronquios principales de
Definición de subgrupos extensión superficial.
T –Tumor primario.
Estos subgrupos no están definidos en las publica-
T0 –No tumor primario.
ciones de la Asociación Internacional para el Estudio
T1 –Tumor de 3 cm, rodeado de pulmón o pleura
del Cáncer, pero se agregan para facilitar las discusio-
visceral no más proximal que el bronquio lobar.
nes.
T1a –Tumor menor o igual que 2 cm T1a.
El derrame pleural se excluye si es un trasudado
T1b –Tumor mayor que 2 cm pero menor que 3 cm T1b.
citológicamente negativo, no hemático, y con juicio clí-
T2 –Tumor mayor o igual que 3 cm pero menor o nico de no ser causado por cáncer.
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Distribución por etapas de tratamiento según TNM
Carcinoma oculto Tx N0 M0
Estadio IA T1a,b N0 M0
Estadio IB T2a N0 M0
Estadio IIA T1a, b N1 M0
T2a N1 M0
T2b N0 M0
Estadio IIB T2b N1 M0
T3 N0 M0
Estadio IIIA T1-3 N2 M0
T3 N1 M0
T4 N0, 1 M0
T3 N2 M0
Estadio IIIB T4 N2 M0
T1-4 N3 M0
Estadio IV Cualquier T Cualquier N M1a, b
Prefijo Nombre Definición
C Clínico Antes de iniciar cualquier tratamiento

usando toda la información disponible.
P Patológico Después de la resección basado en el
asesoramiento patológico.
y Restadiamiento Después que parte o todo el tratamien-
to se ha dado.
r Recurrencia Etapa al tiempo de recurrencia.
a Autopsia Etapa determinada por autopsia.
Clasificación del cáncer del pulmón células pe- pués de la inducción con radioterapia y quimioterapia,
queñas como el T3 N1 por infiltración de la pared costal y el
En el carcinoma pulmonar de células pequeñas T3 hiliar avanzado a menos de 2 cm de la carina
(CPCP) se prefiere la clasificación del grupo de pul- traqueal que se aleja del mediastino, con el tratamiento
món de la Administración de Veteranos de los Estados de inducción se permite la resección. En el caso de la
Unidos de América, que los divide en enfermedad limi- enfermedad N2 con sus diferentes tipos microscópi-
tada y enfermedad extendida, según el campo de ra- cos, única o múltiple, que solo es diagnósticada
dioterapia que abarque la enfermedad. postoracotomía en el sampling o la linfadenectomía
para la estadificación patológica posoperatoria del
mediastino o la enfermedad N2 voluminosa o “bulky”
Tratamiento del cáncer del pulmón en que aunque sea un tumor resecable T1, T2 no es
La elección del tratamiento quirúrgico depende del quirúrgica, a menos que el grado de respuesta radioló-
estadio, del tipo celular y la capacidad funcional del gica y patológica al tratamiento neoadyuvante lo justi-
enfermo; siendo un enfermo operable aquel clasifica- fique ciertamente. Pertenece también al IIIA el T3 N2
do con estadio I al IIB con carcinomas no células pe- y este no tiene criterio de cirugía. La nueva clasifica-
queñas y aquellos que su capacidad funcional permitan ción ya no incluye como III A, tumores T3/N0, los cua-
llevar al paciente al salón de operaciones. No quirúrgi- les tienen una sobrevida de 40 % a 5 años con cirugía;
cos serían el IIIB y el IV, quedando en el medio un estos tumores son ahora reclasificados como IIB y la
estadio polémico con diferentes subgrupos, donde no cirugía es la alternativa esencial. El alto número de
existe consenso generalizado en algunos de los enfermos con estadio IIIA, explica la necesidad de la
subgrupos que pueden beneficiarse de la cirugía, des- especialización, debido a que la transición de
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resecabilidad o no en estos casos, depende de la expe- C.Estadio IIIB: radioterapia y poliquimioterapia,
riencia del cirujano. evaluar posibilidad de cirugía.
En realidad el único que nadie discute comenzar D. Estadio IV: radioterapia y/o poliquimioterapia.
con cirugía es en el estadio IA. Un estudio reciente en
Japón, defiende el criterio de usar radioterapia este- Carcinoma indiferenciado de células pequeñas
reotáxica en este grupo. En el estadio IB con tumores (CPCP):
de más de 6 cm y el tipo histológico no epider-moide, A.Estadios I y II (forma nodular): ¿cirugía? Solo
considerándolo un subgrupo de riesgo dentro del IB, casos excepcionales, poliquimioterapia, radioterapia so-
recomiendan dos ciclos de quimioterapia, si hay res- bre SNC (profiláctico).
puesta extenderlo a cuatro ciclos y después operar. Se B.Estadios IIIA y IIIB: poliquimioterapia, radiote-
plantea que la quimioterapia permite tratar en forma rapia sobre lesión pulmonar en dependencia de la res-
precoz la enfermedad metastásica sistémica, que es la puesta, radioterapia sobre SNC (si respuesta completa).
responsable del fallo terapéutico en los casos resecables,
las recaídas casi siempre son sistémicas, principalmente Ningún sistema de clasificación cubrirá todas las
cerebral. necesidades por igual y estos factores influencian el
La principal modalidad de tratamiento para la en- cambio al paso del tiempo. La Unión Internacional para
fermedad metastásica en el CPNCP es la poliqui- el Control del Cáncer (UICC) y el American Joint
mioterapia, utilizándose la cirugía solo en la metástasis Comittee de Cancer (AJCC) sirven como órgano ofi-
cerebral solitaria y la radiación (paliación del dolor, com- cial que define y revisa periódicamente el sistema de
presión de vías aéreas y metástasis cerebrales). La clasificación. La sexta edición fue publicada en el 2002
quimioterapia no es curativa y la decisión debe basarse y la séptima en el 2009. Los cambios recomendados
en la probabilidad de prolongar la vida. El estado físico están basados en largas bases de datos y validados
del paciente y su capacidad de completar el tratamien- cuidadosamente por métodos de análisis estadísticos
to es un elemento a considerar, los pacientes postrados por la Asociación Internacional para el Estudio del
en cama o debilitados sufren en vez de ser ayudados Cáncer y el Comité para el Cáncer de Células No Pe-
con la quimioterapia. queñas, aceptados por la UICC y la AJCC.
La quimioterapia en combinación ha sido la princi-
pal modalidad de tratamiento del carcinoma de células Tratamiento neoadyuvante
pequeñas diseminado. Un buen número de esquemas y adyuvante
de quimioterapia han demostrado actividad aceptable. Entre los problemas que se discuten en la actuali-
Ninguno ha sido ideal para todos los pacientes, pero
dad como ventajas del tratamiento neoadyuvante, se
para pacientes sin problemas renales, neurológicos o
plantean tres esencialmente: el control temprano de la
enfermedad cardiaca, la combinación de cisplatino y
enfermedad micrometastásica, la reducción tumoral y
etopósido (EP) ha sido la más usada. En pacientes pre-
el aumento de la perspectiva de resecabilidad. En
viamente tratados, con tasas de respuestas de 50 % o
Boston, el profesor Mathison de la Universidad de
más. Dos estudios recientes randomizaron pacientes a
Harvard, utiliza de forma programada el tratamiento
EP o a una combinacion de ciclofosfamida, doxorubi-cina
preoperatorio combinado de radioterapia y poliquimio-
y vincristina (CAV), la cual es también usada para el tra-
terapia en el estadio IIIA (N2), refiriendo un aumento
tamiento del cáncer pulmonar de células pequeñas. Los
del 10 % de la supervivencia a los 5 años en un estudio
pacientes que recibieron EP tuvieron una tasa de res-
rabdomizado. Warner incluso refiere la conversión del
puestas marginalmente mejor, y una sobrevida similar
IIIB al IIIA, con resección quirúrgica posterior al tra-
comparados con los pacientes que recibieron CAV.
tamiento neoadyuvante en el 15 % de los enfermos.
El tratamiento adyuvante en estudios rabdomizados
Conducta según estadio y tipo de grandes series, como los estudios del Grupo de Ra-
histológico dioterapia Oncológica de la Liga Americana del Cán-
Carcinoma del pulmón no células pequeñas cer en 420 enfermos con estadios II y IIIA, no ha
(CPNCP): ofrecido cambios significativos de supervivencia.
A. Estadios I y II: cirugía, evaluar poliquimioterapia La combinación de tratamiento neoadyuvante y
estadio IIB. adyuvante en el estadio IIIB con exéresis ampliada,
B.Estadio IIIA (T3 N1): cirugía, poliquimioterapia, ofrece una supervivencia inferior a los 24 meses. Con
radioterapia si dudas sobre el mediastino. T3-N2: no estos resultados no hay perspectiva de solución a este
cirugía (discutible), radioterapia, quimioterapia. problema, por lo que no compartimos esta alternativa.
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En la actualidad hay serias investigaciones que han como objetivos, eliminar todo el tejido afectado por el
empleado secuencialmente la combinación de tumor y dejar la máxima cantidad de tejido pulmonar
poliquimioterapia y radioterapia preoperatoria con óp- posible, considerando que de poderse realizar una re-
timos resultados en el estadio IIIA, al lograr disminuir sección conservadora que abarque todo el tumor, los
el tamaño del tumor, incluso en el N2 con superviven- resultados de intervalo libre de enfermedad es similar
cias aceptables. La tendencia actual de tratamiento a los procedimientos más agresivos.
neoadyuvante en el estadio IIIA (N2) con el objetivo Existe un criterio universal de las ventajas de la
de disminuir el tamaño y aumentar la supervivencia y lobectomía como procedimiento quirúrgico, preferible-
en el estadio IIIB por la posibilidad de resecabilidad. mente en los lóbulos superiores y con cierta reserva en
La inmunoterapia puede ser con anticuerpos mono- los inferiores, ya que esta localización tiende a
clonales o convencionales, utilizándolos solo en combi- metastizar a los ganglios regionales con más frecuen-
nación con drogas convencionales. La braquiterapia cia, que los originados en los lóbulos superiores. Si se
comenzó a desarrollarse después de 1995, sin resultados tienen tumores periféricos que no rebasen la cisura,
que ofrecen grandes variaciones en la supervivencia. con bronquiolobar sano, con hilio y mediastino libre de
Es cuestionable, ¿de qué forma la radioterapia metástasis o tumores periféricos con metástasis
adyuvante, la quimioterapia y la inmunoterapia mejora- ganglionar en los linfáticos de la raíz del lóbulo en que
rían las posibilidades de curación, con márgenes libres la neumonectomía sea de alto riesgo, se realizará la
de enfermedad, posterior a la exéresis quirúrgica com- técnica anterior. La neumonectomía tendrá entonces
pleta, incluso en estadios tempranos I y II, donde la las siguientes indicaciones: tumor periférico con me-
cirugía es lo fundamental? Después de una tendencia tástasis hiliar y una reserva cardiorrespiratoria que no
generalizada del uso de la radioterapia posoperatoria
contraindique la supresión del pulmón, tumor que com-
sobre el mediastino en los estadios II y IIIA en el car-
prometa la cisura o tumor próximo al hilio pulmonar.
cinoma epidermoides, en la década de los años 80, aún
Todo paciente apto para una neumonectomía, eviden-
se discute su efectividad y no se ofrecen elementos
temente ha de poder tolerar la extirpación de un pulmón.
significativos que aumenten la sobrevida. No obstante,
La función respiratoria en combinación con la
se ha demostrado una disminución en la tasa de
cuantificación de la función pulmonar diferencial (con
recurrencia local para pacientes con ganglios linfáticos
radioisótopos) han sido los principales criterios para
positivos durante la resección pulmonar.
evaluar la capacidad de tolerar la cirugía. La mayoría
de los estudios coinciden en que el volumen respirato-
Tratamiento quirúrgico rio forzado durante el primer segundo (FEV1) es el
En los estadios I, II y IIIA la terapéutica quirúrgica parámetro más valioso. En ausencia de disfunción
es la mejor alternativa a desarrollar, dejando el trata- cardiovascular, los pacientes con un FEV1 de 70 % o
miento con citostáticos y la radioterapia a los estadios más del predicho no tienen contraindicaciones para una
IIIB y IV. El tumor del vértice descrito por Pancoast resección, incluyendo neumonectomía, mientras que los
Tobías en 1924, produce un complejo sintomático de pacientes con un FEV1 de 35 % o menor tienen un
dolor en la extremidad superior, parálisis cervical sim- riesgo muy alto de complicaciones. También se obser-
pática y afectación ósea, donde destaca la importancia van altos riesgos de complicaciones en presencia de
de examinar la radiografía en busca de densidad en el hipercapnia (PaCO2 > 45 mm Hg) e hipoxemia (PaO2
vértice pulmonar, erosión de costillas y/o de vértebras. < 50 mm Hg). Otros factores a considerarse son el
Hasta hace unos años se pensaba que el carcinoma FEV1 predicho luego de la cirugía, y la tolerancia al
epidermoide era el único tipo histológico de este tumor. ejercicio.
Hoy se conoce que esta afirmación no es cierta, al ser La importancia vital de preservar el tejido pulmonar
observadas otras variedades, siendo las más frecuen- es tan grande que en enfermos con capacidad respira-
tes el carcinoma epidermoide y el adenocarcinoma. toria que contraindique la neumonectomía se preconi-
Durante años fue criterio absoluto de inoperabilidad, zan resecciones más económicas, como lobectomías
hasta la estrategia de combinar la radioterapia con procedimientos broncoplásticos o segmentectomías,
preoperatoria con la resección en bloque de la pared que incluso han permitido resecar tumores en pacien-
torácica, el tejido pulmonar con el tumor y los cuerpos tes con gran compromiso respiratorio y se ha alargado
vertebrales afectados, señalándose supervivencias del la vida de estos a 5 años en 55 %, a diferencia de
25 % a los 5 años. grupos similares en que solo se empleó radioterapia,
La extensión de la resección depende del juicio con supervivencia inferior al 14 % en el mismo período
quirúrgico según los hallazgos exploratorios, teniendo de tiempo.
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La posibilidad de obtener buenos resultados con neumonectomía acorde con la complejidad de la enfer-
resecciones menos extensas se discute desde 1955, al medad y las intervenciones a realizar.
comprobarse que dejando parénquima pulmonar fun- La resección pulmonar mediante videotoracoscopia
cional se obtiene una supervivencia igual o mejor a lares una alternativa en el enfermo con problemas físicos
go plazo, con menor morbilidad y mortalidad. En la para soportar una toracotomía o en pacientes con le-
actualidad la segmentectomía es la alternativa ideal en siones nodulares periféricas. El criterio obtenido es que
los enfermos con riesgo quirúrgico, escasa reserva es menos oncológica, al limitar la linfoadenectomía,
pulmonar y una lesión periférica menor que 3 cm. Este además de que reduce la posibilidad de resecabilidad.
procedimiento, como estrategia quirúrgica, no es nue- En el diagnóstico su valor es indiscutible al permitir in-
vo, Jensik lo popularizó desde 1973 y durante años fue cluso tomar biopsia, con una gran utilidad en el estadia-
controversial, teniendo como oponente principal el cri- miento. Los planteamientos más frecuente de
terio de la radicalidad. Diferentes autores lo realizan conversión son la ausencia de cisura completa y la in-
sistemáticamente en los pacientes T1-N0-M0 a dife- filtración del hilio, estructuras vecinas y la pared
rencia de otros que por medio de resecciones abiertas torácica. Otros elementos que se discuten son su ma-
o por videotoracoscopia asistida refieren mejores re- yor costo, la manipulación anestésica y la complejidad
sultados de supervivencia en las lobectomías, como de su realización.
Landreneau en un estudio randomizado de 219 enfer- El cáncer del pulmón de células pequeñas tiene un
mos. En general existe aceptación para esta operación pronóstico muy malo y es tema de publicación su su-
en los llamados grupos de riesgo por enfermedades pervivencia prolongada. Solo en casos esencionales con
crónicas no trasmisibles o compromiso respiratorio y lesiones nodulares únicas se discute la alternativa qui-
en resecciones residuales en enfermos con una neumo- rúrgica, pero en realidad se prefiere en los centros es-
nectomía previa. pecializados en cáncer, el tratamiento con radioterapia
La invasión de la pared torácica por un carcinoma y poliquimioterapia.
broncogénico afecta al 5 % de los enfermos, acontece
cuando un tumor periférico infiltra por contigüidad la
pleura parietal o sobrepasa esta, afectando los múscu- Complicaciones de la intervención
los intercostales, las costillas o ambas estructuras. La quirúrgica por cáncer del pulmón
tomografía axial computarizada y aun mejor la
tomografía por emisión de positrones permite eviden- En las complicaciones destacan como causa de
ciar la infiltración de la pared torácica del tumor y la muerte las cardiovasculares y respiratorias, lo que re-
salta la importancia de la valoración preoperatoria. Las
extensión metastásica ganglionar y a distancia. El tra-
fístulas broncopleurales están en relación con la disec-
tamiento quirúrgico consiste en la resección tumoral
ción sistemática del hilio pulmonar y el tratamiento in-
completa: lobectomía, resección de pleura parietal y/o
dividual de los bronquios con los suturadores mecánicos
de la pared torácica, asegurando márgenes libres de
y la técnica de cubrir con pleura el muñón bronquial.
tumor con linfadenectomía hiliar y mediastínica, recons-
Las causas de muerte más frecuentes son el
truyendo la pared torácica de anatómica y fisiológica
tromboembolismo pulmonar, el infarto de miocardio, la
con una adecuada estabilidad. En pacientes en los que
neumonía, la hemorragia y la insuficiencia respiratoria.
la función pulmonar no permita la realización de una Se señalan como factores de riesgo: la edad, la exten-
lobectomía, se puede practicar una resección sublobar sión de la resección, la neumonectomía derecha sobre
asociando a esta resección pleural o parietal en bloque la izquierda, la presencia de enfermedad no pulmonar
y linfadenectomía. En los pacientes candidatos a re- significativa y el tabaquismo.
sección quirúrgica no existen evidencias que El cierre del muñón ha sido tema de múltiples pu-
recomienden el uso de quimioterapia y la radioterapia blicaciones en décadas pasadas. En la actualidad exis-
preoperatoria Solo en pacientes con tumores de te claridad de que los principios esenciales son: no
Pancoast potencialmente resecables y con buen esta- limpiar el bronquio de todo el tejido peribronquial, debi-
do general se recomienda administrar quimiorra- do a que de esta manera se le quita al bronquio la ma-
dioterapia concurrente previa a la cirugía. Cuando la yor parte de su aporte sanguíneo, dejando intacta cierta
resección tumoral es completa y no se demuestra afec- porción del bronquio proximal al sitio de cierre del mu-
tación ganglionar mediastínica, la radioterapia ñón bronquial. En caso de fístulas bronquiales, lo ideal
posoperatoria no aporta ningún beneficio. es obliterar la zona de fuga mediante broncoscopia.
En centros especializados, la mortalidad quirúrgica De ser necesario el tratamiento directo sobre el bron-
es de 4-9 % en las lobectomías y del 9-11 % en la quio principal, la alternativa es el abordaje del mediastino
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por esternotomía media, con cierre proximal con gra- Supervivencia en cáncer del pulmón
pas. En el 80 % las fístulas bronquiales coinciden con
empiema posneumonectomía, se debe después de La supervivencia a largo plazo depende del estadio
aseptizar el espacio pleural, proceder al cierre bron- clínico de la enfermedad y en menor grado del tipo
quial y la transposición de músculos de la pared torácica. histológico, cuando hablamos de carcinoma del pulmón
El dolor postoracotomía por neuritis intercostal está no células pequeñas (CPNCP). Se considera que al
presente en la generalidad de los enfermos con dife- momento de la resección quirúrgica, el 16 % de los
rente magnitud, lo que demuestra que es un serio pro- enfermos tienen enfermedad microscópica, es por esto
blema a resolver. En relacion con la reseccion costal, que se espera que el 50 % fallezca antes de los 2 años,
en los pacientes que sea imprescindible una mayor ex- por recurrencia del tumor o enfermedad metastásica.
posición, la sección de los arcos costales posteriores En los enfermos que sobreviven los 5 años, se señalan
ayudaría a este objetivo con menor repercusión dolo- como causa de muerte en el 25 %, el cáncer del pul-
rosa en el posoperatorio. Aunque hay estudios con re- món, por recurrencia u otro tumor primitivo, lo que de-
sultados favorables con la criolisis intercostal, estos son muestra la voracidad de la enfermedad.
temporales y solo condicionan una disminución de la El vaciamiento mediastinal es un procedimiento que
dosis de los analgésicos posoperatorios. Aumentar de se discute si influye en la supervivencia. El profesor
forma exagerada la tensión de los puntos pericostales Robert Ginsberg del Hospital Sloan Kettering Centres,
influye en el dolor y se debe solamente afrontar las con el vaciamiento mediastinal sistemático presentó una
estructuras con estos puntos, máximo cuatro. El caté- supervivencia del 25-30 % del estadio IIIA a los 5 años.
ter intrapleural y peridural ha demostrado contribuir a Oda en un trabajo de enero del 2002 informó que el
atenuar este problema, sin embargo la sección de los vaciamiento sistemático del mediastino produce cam-
nervios intercostales es el procedimiento más usado bios importantes de la valoración inicial del N-O, don-
para la analgesia posoperatoria. Es nuestro criterio de de el 22 % pasó al N1 y el 13 % al N2 en 200 casos
que la compresión exagerada y mantenida sobre las estudiados. Los resultados de supervivencia pobres a
costillas es un elemento importante en este problema. largo plazo en el estadio IIIA, no han decidido incorpo-
Un trabajo publicado por nosotros en la Revista Cuba- rar esta práctica de forma sistemática.
na de Cirugía en el 2006 en relación al dolor post- Se ha descrito supervivencia de hasta el 13 % a los
toracotomía y la incisión quirúrgica comprobó que todos 15 años con reintervenciones posteriores a la resec-
los pacientes que se les realizó toracotomía por cual- ción completa de un tumor primario, prefiriéndose
quier vía estuvo presente la neuralgia intercostal de di- resecciones segmentarias en la reintervención. Las in-
ferente intensidad, siendo más relevante en la incisión tervenciones dobles en el mismo pulmón del tumor pri-
posterolateral seguido por la anterolateral y de menor mitivo y las metástasis son un procedimiento aceptado
intensidad en las inciones por vía axilar y esternotomía
en la actualidad.
media, con mayor durabilidad del dolor en los casos
La similitud del intervalo libre de enfermedad con
que se realizó resecciones costales.
la sobrevida, demuestra que la recidiva tumoral es un
Es interesante señalar que se han informado neuri-
problema de alta complejidad quirúrgica y una situa-
tis intercostales de gran intensidad asociadas a los
ción de alarma grave en el cáncer del pulmón, debido a
trócares de los puertos de videotoracoscopia, que ini-
cialmente eran de plástico rígido con roscas. que fallecen los pacientes poco tiempo después de la
La incisión posterolateral estándar ofrece una ade- recurrencia. En el cáncer del pulmon avanzado en Cuba
cuada exposición y permite una disección satisfacto- se viene trabajando en una vacuna que se encuentra
ria, así como observar el hilio pulmonar más fácilmente, en fase de investigación y aplicación clínica.
con control de este por la zona anterior y posterior. En En centros dedicados a esta actividad, la supervi-
relación con la incisión vertical axilar, con el uso de dos vencia estándar en el estadio I es de alrededor del
separadores, se ha generalizado por lograr los objeti- 60 %, en estadio II, el 47 % y alrededor del 20 % en
vos quirúrgicos con disminución de forma significativa general para el carcinoma del pulmón no células pe-
del dolor postoracotomía y tener mejor resultado esté- queñas.
tico. Algunos cirujanos recomiendan las vías anterior y En el cáncer del pulmón, la única alternativa de
anterolateral. En relación con la necesidad o no de re- curabilidad es la cirugía. Mientras entablamos esta ba-
secar costillas, hemos modificado de forma paulatina talla debemos encaminar toda nuestra energía para lo-
nuestros criterios, prefiriendo no resecar costillas, ex- grar un diagnóstico temprano, único medio de mejorar
cepto en el tumor de Pancoast Tobias, fundamental- los resultados de resecabilidad y de supervivencia y
mente por el dolor postoracotomía. disminuir la mortalidad quirúrgica.
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La supervivencia para los diferentes subgrupos cional para el Estudio del Cáncer del Pulmón (IASLC)
dentro de cada categoría según la Asociación Interna- se ilustran en las gráficas siguientes (Figs.12.7- 12.10).
Leyenda:
Estadiamiento clínico TNM c (Antes de iniciar cualquier tratamiento usando toda la información disponible)
T1a –Tumor ≤ 2 cm
1b –Tumor entre 2 y 3 cm
T2a –Tumor entre 3 y 5 cm
T2b –Tumor entre 5 y 7 cm
T3 –Tumor > 7 cm
T3 con invasión central
Estadiamiento patológico TNM p (Después de la resección basado en el asesoramiento patológico)

T1a –Tumor ≤ 2 cm
T2a –Tumor entre 3 y 5 cm
T3 –Tumor > 7 cm
T3 con invasión central
Fig. 12.7. Supervivencia a 5 años teniendo en cuenta el tamaño del tumor.
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Leyenda:
Estadiamiento clínico TNM c (Antes de iniciar cualquier tratamiento usando toda la información disponible)
T3 – Con invasión central
T3 – Con ganglio satélite
T4 –Invasión
T4 –Con nódulo ipsilateral
M1a– Con diseminación pleural
Estadiamiencto patológico TNM p (Después de la resección basado en el asesoramiento patológico)

T3 – Con invasión central
T3 – Con ganglio satélite
T4 –Invasión
T4 –Con nódulo ipsilateral
M1a– Con diseminación pleural
Fig. 12.8. Supervivencia a 5 años para los subgrupos del T3 y T4.
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Fig. 12.9. Mapa de linfonodos mediastinales por estaciones.
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Leyenda:
T4, Nx M0 con Invasión, nódulo ipsilateral Tumor de cualquier tamaño con cualquier N (adenopatía) e invasión a corazón, grandes vasos,
tráquea, nervio recurrente laríngeo, esófago, cuerpo vertebral o carina (T4 invasión).
M1a con Efusión pleural maligna Tumor con nódulos pleurales y efusión pleural maligna (M1a pleural).
M1a con Nódulo contralateral Presencia de dos nódulos tumorales en lóbulos contralaterales (M1a nódulo contralateral)
M1b Metástasis a distancia Tumor con presencia de metástasis a distancia
Fig. 12.10. Supervivencia a 5 años para los subgrupos de la categoría M.
Aksoy-Sagirli P, Cakmakoglu B, Isbir T, Kaytan-Saglam E.

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CAPÍTULO 13
GENERALIDADES DEL CÁNCER DE ESÓFAGO

Dr. Oquel Santana Esteban
El esófago es un órgano tubular que comienza en Etiología

el cuello, atraviesa el tórax y llega hasta el abdomen,
Se han identificado varios aspectos como factores
con una longitud de 23 a 30 cm. En su desplazamiento
de riesgos para desarrollar carcinoma de células
a través del tórax se ubica en el mediastino posterior,
escamosas del esófago como son: la combinación del
poniéndose en contacto con estructuras y órganos vi-
consumo de alcohol y el mal habito de fumar, aspectos
tales que complejizan su tratamiento, por lo que la ciru- dietéticos como el consumo exagerado de sustancias
gía exerética del cáncer de esófago y cardias se cancerígenas como la nitrosamina y sus precursores
convierte en un procedimiento de difícil solución sien- (nitritos y nitratos), las dietas ricas en carbohidratos y
do la única opción a ofrecer ante esta destructiva enfer- bajas en proteína animal, vegetales verdes y frutas y la
medad, que con excepción a las series japonesas se ingestión de líquidos o alimentos muy calientes, los fac-
caracteriza por el diagnóstico tardío en la mediana tores genéticos y familiares como el vínculo genético
edad, acompañada con frecuencia de enfermedades con la tilosis (hiperqueratosis palmoplantar y papilomas
asociadas, particularmente respiratorias y esofágicos) y las enfermedades intrínsecas del esófa-
cardiovasculares. Por estos motivos mejorar la cali- go como el síndrome de Plumer-Vinson Patterson-
dad de vida es la prioridad en la estrategia de trata- Kelly), estrecheces, acalasia y diverticulitis son factores
miento en estos enfermos. mencionados, así como la asociación con el virus her-
pes-papiloma humano.
En el tipo histológico adenocarcinoma, destaca
Aspectos epidemiológicos como factor de riesgo el esófago de Barrett, desarro-
La incidencia del cáncer de esófago varía en rela- llando la fase de metaplasia por el reflujo crónico, con
ción con la zona geográfica, país determinado y grupos aumento el riesgo de desarrollar un adenocarcinoma
étnicos, y ha ido aumentando durante las últimas déca- en función de la frecuencia, severidad y duración de
das, coincidiendo con un cambio en la tipología los síntomas del reflujo.
histológica y la ubicación del tumor primario, acrecen-
tando la frecuencia del adenocarcinoma en su porción Clasificación celular
distal en los Estados Unidos y Europa Occidental. En 1. Carcinoma epidermoide:
Cuba anualmente fallecen alrededor de 450 pacientes – Variantes: carcinoma de células fusiformes (an-
por cáncer de esófago. tiguamente llamado seudosarcoma o carcinosar-
En áreas geográficas de alta incidencia de enfer- coma), carcinoma verrugoso.
2. Adenocarcinoma:
medades malignas el cáncer de esófago ocupa el sép-
– Variante: adenoacantoma.
timo lugar, precedido solamente por los cánceres de
3. Otros tumores epiteliales:
estómago, pulmón, mama, colon, cuello uterino y
– Carcinoma basaloide (basal adenoideo quístico,
orofaringe.
también llamado cilindroma).
ERRNVPHGLFRVRUJ
– Carcinoma mucoepidermoide. – Supracarinales.
– Carcinoma adenoscamoso. – Infracarinales.
– Tumor de colisión.
– Carcinoma de células pequeñas. Glosario
– Tumor carcinoide. Técnica de Ivor-Lewis: esofagectomía subtotal
4. Tumores no epiteliales: leiomiosarcoma, melanoma con anastomosis intratorácica realizada por laparotomía
maligno. y toracotomía derecha.
Operación de Denk-Sloan-Orringer: esofagec-
El tumor más común es el epidermoide seguido del tomía subtotal ampliada, con anastomosis cervical, lle-
adenocarcinoma que aparece a partir del epitelio vada a cabo por laparotomía y cervicomediastonotomía.
columnar ectópico debido a islotes aislados sobre todo Sinónimo: esofagectomía sin toracotomía.
en el esófago cervical, glándulas esofágicas submuco- Operación de McKeown: esofagectomía
sas, mucosa gástrica aberrante en el esófago cervical subtotal ampliada, con anastomosis cervical, realizada
o torácico alto o epitelio columnar en el “esófago de por laparotomía, toracotomía derecha y cervicotomía.
Barrett”. Sinónimo: resección transtorácica en tres tiempos.
Técnica de Logan-Skinner: resección transto-
Clasificación morfológica rácica del esófago, que incluye todos los tejidos
• Infiltrante.
periesofágicos (pleura, conducto torácico, vena ácigos,
• Vegetantes.
pericardio) con anastomosis intratorácica (modificable
• Ulcerados.
• Ulcerovegetantes. con anastomosis cervical). Sinónimo: resección en blo-
que del esófago.
La American Joint Committes for Cancer Staging Linfadenectomía de dos campos: se realiza en
and End Result Reporting divide el esófago en tres los compartimientos abdominal y torácico (mediastinal).
zonas principales. Linfadenectomía de tres campos: se extiende
1. Esófago cervical: desde la unión faringoesofágica a los compartimientos cervical, mediastinal y abdominal.
hasta la entrada torácica, la que se encuentra a Esofagocoloplastia: resección del esófago y sus-
18 cm de los incisivos superiores. titución por el colon.
2. Esófago superior y medio torácico: desde la en- Operación de Merendino: resección del esófa-
trada torácica hasta 10 cm de la unión esofago- go distal y sustitución del segmento por un asa yeyunal
gástrica. isoperistáltica que une el esófago al estómago.
3. Esófago torácico inferior: a los últimos 10 cm del Operación de Sweet: resección del esófago y
esófago. cardias por toracotomía izquierda.
La Sociedad Japonesa de Gastroenterología divide
el esófago en regiones, pero además subdivide el esó- Evolución de la cirugía esofágica
fago torácico en torácico superior y torácico medio y
Debido a las frecuentes complicaciones, alta mor-
el esófago inferior en torácico inferior y esófago abdo-
minal. talidad y la casi nula supervivencia la cirugía fue des-
1. Del tercio superior (por encima del arco aórtico, plazada durante años como posible tratamiento de las
incluye las porciones cervical y torácica superior: afecciones del esófago, conducta similar a la que se
– Torácico superior. asumía con los pacientes con cáncer.
2. Del tercio medio (entre el arco aórtico y la vena En 1871, Cristiano Albert Theodor Billroth (Fig. 13.1)
pulmonar inferior): planteó la posibilidad de resección tumoral y en 1877
– Torácico medio. efectuó la primera resección en un paciente con cán-
3. Del tercio inferior (por debajo de la vena pulmonar cer de esófago cervical.
inferior, incluye porción torácica inferior y por- El inicio de la cirugía de resección en el cáncer de
ción abdominal: esófago fue en 1913, cuando Torek extirpó exitosa-
– Torácico inferior. mente el esófago torácico. Lilienthal utilizó la vía
– Abdominal. extrapleural y Grey Turner, en 1933, realizó el
pulltrough.
La International Society for Diseases of the Wilhem K. J. Denk, 1913 (Fig. 13.2), describió por
Esophagus (ISDE) agrupa de manera diferente los primera vez la técnica de la esofagectomía transhiatal
tumores en: en animales de experimentación y cadáveres.
Capítulo 13. Generalidades del cáncer de esófago 167
ERRNVPHGLFRVRUJ
En 1974 Kirk y en 1978 Orringer, introdujeron la
esofagectomía sin toracotomía, siendo estandarizado a
partir de esa fecha por Mark B. Orringer (Fig. 13.4) y
Sloan como alternativa de esofagectomía.
Fig. 13.1. Theodor Billroth.
Fig. 13.4. Mark B. Orringer.
Akiyama sistematiza el afinamiento gástrico rese-

cando la curvatura menor con la cadena ganglionar a
ese nivel.
En Cuba la primera cirugía por cáncer de esófago
no fue exerética, consistió en una gastrostomía realiza-
da el 7 de septiembre de 1883, por Raimundo García
Menocal en el Hospital San Felipe y Santiago de La
Fig. 13.2. Wilhem K. J. Denk. Habana (Fig. 13.5) antecesor histórico del actual Hos-
En 1946 Ivor Lewis (Fig. 13.3) y un año después pital Universitario Manuel Fajardo.
Tanner, difundieron el uso de la laparotomía previa y la
toracotomía derecha, complementada en 1962 con
cervicotomía y anastomosis por Mc Keown.
Fig. 13.5. Hospital San Felipe y Santiago de La Habana.
La primera esofagectomía con supervivencia fue

realizada en 1943 por Novo Gelats en el Hospital Uni-
versitario Calixto García.
A partir de esa fecha nuestros cirujanos fueron in-
troduciendo todos los procedimientos exeréticos y sus-
tituciones que se realizaban mundialmente, destacando
Fig. 13.3. Ivor Lewis. en este empeño los doctores Antonio Rodríguez Díaz,
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Eugenio Torroella Martínez-Fortún, José Cambó Viña, La resección y el restablecimiento del tránsito di-
Nicasio Gálvez Fermín, Levy Boladeres, Huergo Pino, gestivo está asociado a complicaciones que en la dé-
Juan Bolívar Ferrer, Rogelio Barata Rivero, José A. cada de los años 80-90, la Organización Europea de
Presno Albarrán, Eugenio Selman, Daniel Codorniu Estudios Estadísticos de las Enfermedades del Esófa-
Pruna y Alejandro García Gutiérrez. go, en un estudio que incluyó 85 000 pacientes informó
En particular se destaca el trabajo del profesor de una mortalidad del 30 %, cifra que ha disminuido hasta
mérito Alejandro García Gutiérrez (Fig. 13.6) uno de un promedio de 15 %.
los pioneros en el uso de los suturadores mecánicos, En estudios multicéntricos recientes la morbilidad
creador de varios artificios y procedimientos quirúrgi- promedio fue del 30-40 % y la mortalidad posoperatoria
cos para prevenir la necrosis del segmento sustituto e promedio de 5 %. Se señala que el 40 % desarrollan
introductor de técnicas de sustituciones esofágicas con durante el posoperatorio algún tipo de complicación,
colon, yeyuno y estómago y la sistematización de la siendo las más frecuentes las respiratorias y las fístulas
sustitución esofágica con estómago. anastomóticas con el 47 y 13 % y el 64 % de las muer-
tes se deben a una de estas complicaciones.
Operabilidad contra resecabilidad

en el cáncer de esófago
En la evaluación preoperatoria es importante ana-
lizar el riesgo y decidir el tratamiento más adecuado y
la interrelación de sus tres pilares fundamentales: la
cirugía, la radioterapia (RT) y la quimioterapia (QT),
los que se pueden aplicar en la modalidad neoadyuvante
o adyuvante posoperatoria, pero siempre tendrán como
finalidad el lograr la mejor supervivencia.
Definimos como operables a aquellas lesiones que
se encuentran en estadios 0, I y II (A y B), según la
internacionalmente aprobada clasificación de la Unión
Fig. 13.6. Alejandro García Gutiérrez.
Internacional contra el Cáncer y el American Joint
Committee for Cancer Staging (Tabla 13.1).
El problema de la cirugía exerética
en el esófago Tabla 13.1. Estadio clínico en el cáncer de esófago
(TNM)
La cirugía exerética y la plastia del esófago es un
problema complejo para el cirujano, dado por la ubica- Estadio Tumor Nódulo Metástasis
ción del mismo en la profundidad del mediastino poste-
rior rodeado de estructuras vitales para la vida, sus 0 Tis N0 M0
características de vascularización segmentaría que al I T1 N0 M0
resecar más de 4 cm de su longitud impiden realizar IIA T1-T2 N0 M0
una eficaz anastomosis término-terminal, la carencia IIB T2-T3 N1 M0
de una membrana serosa que ayude a sellar las anasto-
Leyenda: Tis: carcinoma in situ; T1: hasta lámina propia o
mosis y la debilidad de la capa muscular circular lo que submucosa; T2: hasta muscularis propia; T3: alcanza la ad-
dificultad las anastomosis. La rica red linfática a lo lar- venticia; T4: toma estructuras vecinas; N0: sin extensión
go del esófago y la ausencia de serosa contribuyen a la ganglionar; N1: extensión a ganglios regionales.
frecuente afectación ganglionar en el momento del diag-
nóstico (60-80 %).
Como consecuencia, la mortalidad y la morbilidad Por estos motivos el estadiamiento correcto es vi-
después de la resección esofágica son elevadas a pe- tal para tomar conducta, siendo imprescindible auxiliarse
sar de los avances en las técnicas quirúrgicas y al de- del examen clínico, la imagenología mediante estudios
sarrollo de los cuidados en el posoperatorio en las simples, baritados, ecográficos y tomográficos, endosco-
Unidades de Cuidados Intensivos. pia con biopsia y la broncoscopia en lesiones altas, para
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determinar la invasión de la vía aérea. La tomografía En el tratamiento quirúrgico de los cánceres de
axial computarizada multidetector es la principal prue- esófago torácico y abdominal, se discuten tres alterna-
ba complementaria para descartar enfermedad tivas:
metastásica. La utilización de imágenes en prono 1. Esofagectomía con doble abordaje abdominal y
incrementa la exactitud diagnóstica en caso de inva- torácico.
sión aórtica. El uso del PET en pacientes con enfer- 2. Esofagectomía con triple abordaje abdominal, cer-
medad metastásica potencialmente quirúrgica permite vical y torácico.
detectar 20 % de casos con enfermedad metastásica 3. Resección transhiatal.
en los que la TAC y la ecoendoscopia dan falsos nega-
tivos. El debate se puede reducir a una sola interrogante:
La ecoendoscopia asociada a PAAF es la mejor ¿esofagectomía con toracotomía o sin ella?
prueba para valoración locorregional de la enfermedad Ninguna operación puede ser considerada como la
(“T” y “N”). La laparoscopia es útil en el diagnóstico ideal para todos los pacientes con cáncer de esófago,
de extensión en tumores de la unión esofagogástrica y debiendo adaptar la técnica quirúrgica a las particulari-
tercio distal esofágico y para la observación de lesio- dades de cada enfermo, características del tumor, es-
nes metastásicas; aunque este método invasivo en la tado fisiológico del paciente, vía de acceso quirúrgico
actualidad es poco utilizado, ya que el desarrollo de la más conveniente, extensión de la resección y de la
ecografía endoscópica y la TAC ofrecen datos muy linfadenectomía.
precisos en el estadiamiento de estos pacientes con un La controversia se expresa entre la llamada “ma-
riesgo mínimo. yor radicalidad” del abordaje torácico contra la ventaja
En los tumores situados a nivel de la carina y por de la transhiatal de sacar las anastomosis del tórax y
encima de esta se debe indicar una broncoscopia com- llevarlas al cuello, donde es menor el riesgo de muerte
binada con la TAC para descartar invasión traqueobron- si ocurre la dehiscencia. Además esta permite eludir la
quial. De sospechar adenopatías metastásicas se indica toracotomía y aminorar el fallo respiratorio, pero con la
una ecografía cervical con PAAF para comprobar el desventaja de que la exéresis de los ganglios se limita
diagnóstico. al abdomen y es parcialmente intratorácica.
En el estudio de la lesión la combinación de méto- La radicalidad de la linfadenectomía de tres cam-
dos endoscópicos, TAC contrastados, TEP son impor- pos es discutible debido a que es evidente que logre
tantes para evaluar el estado del tumor y decidir si se mayor supervivencia en casos N2-N3. Se plantea que
efectúa cirugía u otro tipo de tratamiento. para tener clasificación del grado N deben tenerse 6
La edad mayor de 75 años incrementa el riesgo de ganglios resecados como mínimo y 12 para establecer
complicaciones quirúrgicas, sobre todo respiratorias un pronóstico del 90 % de objetividad.
aumentando la mortalidad, lo que hace poco probable Por otro lado la resección transhiatal siempre en-
la esofagectomía. La evaluación de las funciones res- cierra el posible peligro de hemorragia o lesión de las
piratoria, hepática, cardiovascular y el estado nutricional vías respiratorias, algo que disminuye de no realizarse
son imprescindibles en la evaluación preoperatoria.
en los T3-T4. La vía transhiatal hasta el momento no
Según el estadiamiento los pacientes con tumores
ha evidenciado resultados significativos superiores en
T2 pueden ser sometidos sin problemas a una cirugía.
cuanto a morbilidad y mortalidad, exceptuada la menor
En un tumor más avanzado, T3, es probable que exista
mortalidad por mediastinitis, por tener la anastomosis
adherencia a planos vecinos; esta ya es una gran le-
en el cuello, lo que demuestra que su gasto energético
sión, y en este caso es absolutamente necesaria la eva-
luación con otros métodos para determinar la presencia en el posoperatorio es menor con un nivel de estrés
de nodos o metástasis. Cuando hay un tumor en que se también menor.
ha perdido el eje del esófago y está traccionado, podría Grupos que tratan esta enfermedad como Orringer,
ser un signo indirecto de que hay invasión de las es- Pinotti y Akiyama han defendido la esofagectomía
tructuras vecinas, lo que impide la resección. transhiatal en tumores de tercio inferior y cardias y
La cirugía está indicada en los casos cuya evalua- algunos de tercio superior, otros como DeMeester,
ción se concluye como: T1, T2, T3 N1 y N2. En los T3 Swanson, Mathisen, Pairolero, Duranceau y Ginsberg
y T4, solo si los planos de disección, en lo referente a han defendido el abordaje torácico-abdominal y cervi-
adherencia a la aorta, a la vena pulmonar inferior y a la cal o torácico y abdominal. Un estudio prospectivo y
vía aérea lo permiten; por esto el gran valor de la TAC aleatorizado de Hulscher al comparar la esofaguec-
y el ultrasonido transesofágico. tomía transtorácica con la linfadenectomía en dos campos
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con la transhiatal en el tratamiento del adenocarcinoma ce la ocurrencia de obstrucción gástrica precoz pero
del esófago distal y de la unión esofagogástrica, deno influye en el mayor o menor vaciamiento posterior
mostró que la morbilidad perioperatoria fue superior en ni en el estado nutricional o la presencia de síntomas
la esofaguectomía transtorácica, sin diferencias signi- obstructivos.
ficativas en relación con la mortalidad hospitalaria
(el 2 frente al 4 %). El análisis por subgrupos mostró
que la esofaguectomía transtorácica con linfadenec- Radioterapia y poliquimioterapia
tomía asociada en pacientes con adenocarcinoma del neoadyuvante y adyuvante
esófago tuvieron una supervivencia a los cinco años
La radioterapia y poliquimioterapia en el preope-
del 17 %, superior a la esofaguectomía transhiatal, sin
ratorio y posoperatorio no han demostrado beneficios
demostrar diferencias significativas entre ambos pro-
en la supervivencia a largo plazo, aunque es utilizado
cedimientos en la supervivencia a los 5 años en los
de elección en el carcinoma epidermoide de esófago
pacientes con adenocarcinoma de la unión esofa-
localmente avanzado y es un tratamiento estándar
gogástrica.
perioperatoria en el adenocarcinoma de esófago distal
Cuando el crecimiento de los tumores del cardias
y de la unión esofagogástrica, combinando cisplatino y
es por debajo de la línea “Z”, preferimos la gastrectomía
5-FU en infusión continua con la radioterapia.
radical ampliada tipo Logan, con esofagectomía distal
En el tratamiento preoperatorio (neoadyuvante),
y esofagoyeyunostomía término-lateral con la modifi-
2 metaanálisis publicados por Kaklamanos y Urschel,
cación de Warren. La mayoría de los autores prefieren
que incluyeron series de 2 311 y 1 116 enfermos, con-
la anastomosis tipo “Y” de Roux, pero opinamos que la
cluyeron que la radioterapia preoperatoria seguida de
exclusión del asa aferente por encima del Braun, tipo
cirugía ofrecía resultados similares en los primeros años
Warren, posibilita en la práctica, las mismas ventajas
al compararlo con la resección quirúrgica solo, pero
de la “Y” de Roux. Respecto a este proceder existe
Urschel especifica que después del segundo año la
concordancia entre los diferentes grupos que trabajan
supervivencia es mayor con el tratamiento combinado.
en esta cirugía y se descartan la gastrectomía proximal
En general su utilización posibilita la disminución
y la técnica de Sweet, en casos seleccionados con par-
del tamaño del tumor y facilita la resección de los tu-
ticular riesgo quirúrgico, debido a críticas sobre las po-
sibilidades de estos procedimientos para la resección mores extensos, elimina las micrometástasis ocultas y
oncológica. aumenta el control local, aunque no la supervivencia
La vía de acceso para la sustitución esofágica global.
mediastínica posterior es la transhiatal, que es más corta
y más fisiológica, la vía retrosternal sería una segunda Órgano sustituto
opción pero más larga; una última opción pudiera ser la
vía subcutánea por los problemas antiestéticos y fun- El estómago es en la actualidad el órgano sustituto
cionales que provoca. más usado, por lo que disminuye el uso del colon y el
La videotoracoscopia ha ganado terreno en la yeyuno como órganos sustitutos excepto en pacientes
esofagectomía para solucionar enfermedades benignas, con intervenciones previas que no tengan estómago
incluso en el cáncer de esófago. Tiene las mismas des- utilizable. En el caso del colon, se debe a que es una
ventajas que cuando se emplea en otros órganos, en operación laboriosa que requiere tres anastomosis y en
particular la imposibilidad de la palpación y la relativa cuanto al yeyuno, porque es solo eficiente en trayectos
posibilidad de una correcta exéresis de los ganglios, cortos, pues en segmentos largos es frecuente la trom-
además de que el tiempo quirúrgico puede ser prolon- bosis de sus vasos. Se utiliza entonces solamente en
gado (entre 4 y 7 h). casos raros en que no se puede obtener un segmento
La realización de piloroplastia o la piloromiotomía de longitud suficiente y bien vascularizado con el estó-
extramucosa es discutible debido a que no es necesa- mago o el colon o cuando tiene alguna afección que
rio por la disposición vertical que adopta el tubo gástri- impide su utilización. Además, la fístula anastomótica y
co, pudiendo incluso realizar dilataciones del píloro en la necrosis son más frecuentes cuando se usan el co-
el posoperatorio; en diferentes estudios comparativos lon y el yeyuno, que con el uso del estómago. Este
se aconseja el drenaje gástrico cuando se emplea el último es muy bien vascularizado y su movilización es
estómago completo y no lo utilizan al realizar un tubo más simple y fisiológica.
gástrico, en especial si se realiza una anastomosis en el El colon ha quedado como un órgano ideal de susti-
cuello. Urschel considera que el drenaje pilórico redu- tución en las estenosis benignas extensas del esófago,
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mientras el yeyuno, para sustituciones parciales, como mayor de estenosis. El principal factor que se relacio-
es el caso de la acalasia tipo dolicomegaesófago. na con la estenosis de la anastomosis es el diámetro de
la misma cuando se utilizan instrumentos de grapado
mecánico menores de 25 mm.
Linfoadenectomía
En presencia de ganglios cardiales o del tronco
celíaco si estos son resecables se mantiene el criterio Tratamiento paliativo
de realizar una operación con resección oncológica. Como en el cáncer de esófago y cardias nos en-
La linfadenectomía que se realiza habitualmente es la frentamos a un problema vital, que es el diagnóstico
estándar, con disección de los ganglios periesofágicos. tardío: al asistir a la consulta médica el 75 % tiene
En la linfadenectomía extendida se resecan además metástasis en los ganglios linfáticos regionales y tumo-
los ganglios de la cadena del tronco braquiocefálico y res localmente avanzados (T3), en esta situación el
en la linfadenectomía mediastínica total se resecan a problema es la conducta ante las lesiones no resecables
nivel periesofágico, de los troncos venosos, de los ner- donde la meta a alcanzar es lograr la alimentación del
vios recurrentes e interbronquial. enfermo con mayor calidad de vida. En pacientes des-
La linfadenectomía radical: coronaria, mediastínica nutridos intensamente, se comienza a administrar de
y cervical necesita un triple abordaje con una larga inmediato nutrición parenteral total en las unidades de
exposición y al final es discutible la posibilidad de una terapia y no se realiza ningún procedimiento hasta me-
linfadenectomía mediastínica completa. Además la su- jorar su índice de Karnovski.
pervivencia solamente es posible a largo plazo en el Este criterio es similar a las corrientes actuales de
N0-N1, lo que haría discutible la importancia de la utilizar preferentemente la alimentación mixta parente-
linfadenectomía radical en el N2-N3. ral y enteral, preferiblemente no emplear el estómago
—necesario tanto para pasar una prótesis como para
Anastomosis realizar un bypass en el paciente no resecable y como
órgano sustituto en el caso de lesiones resecables, pre-
La anastomosis cervical tiene mayor porcentaje de
firiéndose la yeyunostomía temporal—. El principio fun-
dehiscencias con frecuencia de fístulas en el 14,5 y
damental del tratamiento en el cáncer de esófago y
12 % de estenosis y en contraste, la mortalidad por
cardias no resecable es similar al resecable, lograr que
esta causa es mayor en la localización intratorácica;
el paciente muera tragando. De este principio deriva
incluso es conocido que las dehiscencias cervicales se
otra contradicción, ostomías o alimentación oral. Las
curan con mayor facilidad. En la anastomosis y
transección esofágica es mejor utilizar suturadores ostomías deben ser consideradas un procedimiento de
mecánicos excepto en el cuello donde los resultados última opción, por el problema ético que ellas implican,
son mejores con anastomosis de la forma manual. Las al saber que tratamos enfermos predestinados a morir
suturas mecánicas en cirugía esofágica tienen las si- antes de los 12 meses. Las estrategias más usadas son
guientes ventajas: rapidez y eficiencia, menor trauma, el láser, las prótesis y las derivaciones paliativas, en
limpieza y regularidad de las líneas de suturas, menor ese orden de frecuencia. Nuestra conducta es similar
peligro de contaminación con seguridad en la sutura en a los criterios internacionales, adaptados a las condi-
una operación difícil y agotadora, además de permitir ciones reales con que contamos, como son el uso del
realizar una anastomosis segura en zonas anatómicas alcohol absoluto para lograr canalizar la estenosis
relativamente inaccesibles como el ápice del tórax. Sin tumoral de esófago, siendo el paso previo para poner
embargo, el problema principal de las anastomosis una prótesis esofágica, en el Hospital Universitario
esofágicas que son las fugas posoperatorias no logran Manuel Fajardo estas prótesis son construidas de for-
mejorarlas, debido a que la causa principal de ellas, la ma artesanal y puestas con el método de tracción.
isquemia fúndica, no se modifica por el uso de grapa-
doras mecánicas.
Como características no deseables están los cos- Bibliografía
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CAPÍTULO 14
GENERALIDADES DEL TRAUMA
Dr. Lázaro Francia Ramos

La lesión traumática afecta cualquier miembro de lo menos una de las lesiones provoca un riesgo vital,
una familia siendo factor que incide en la morbimorta- que hace que las alteraciones fisiopatológicas se su-
lidad general de las poblaciones a lo largo de su historia. men o potencialicen unas a las otras, siendo una de las
Todos los estudios epidemiológicos apuntan que el principales causa de muerte en todos los grupos de
trauma es en el mundo moderno, una de las principales edad. Es la mayor causa de mortalidad entre 1 y 44 años
causas de muerte. En nuestro país constituye la terce- de edad donde los accidentes automovilísticos son res-
ra causa de mortalidad en todas las edades, precedidas ponsables del 38 % de las muertes entre los 15 y 24 años
por el infarto agudo del miocardio y la enfermedad de edad.
cerebrovascular. En los países desarrollados el trauma En la atención al politraumatizado es prioritaria la
es la tercera causa de muerte, después de las enfer- presencia de equipos multidisciplinarios entrenados,
medades cardiovasculares y el cáncer. siendo considerada una emergencia médica, todo lo que
se haga, o no se haga, contribuirá o empeorará la situa-
Conceptos esenciales ción vital del paciente.
Traumatismo. Término general que se emplea para
designar todas las lesiones internas o externas provo- Etapas de atención del politraumatizado
cadas por una violencia exterior. Estado del organismo I. Atención y manejo prehospitalario (sistemas de
afectado por una herida o contusión grave. Proceso o emergencia prehospitalarios). En esta etapa es im-
lesión traumática. prescindible:
Politrauma. Traumatismo que afecta a más de una – Garantizar la ventilación y suministros iniciales
parte del cuerpo (cabeza, tórax, abdomen y extremida- de volumen.
des). – Tener conocimientos de los distintos dispositi-
Polifracturado. Múltiples traumatismos del apa- vos para las inmovilizaciones, sus indicaciones,
rato locomotor con presencia de fracturas. los distintos dispositivos para realizarla, el mo-
Politraumatizado visceral. Politraumatizado cu- mento exacto para realizarla y los elementos
yas lesiones son solo viscerales. asociados a esta movilización.
Politraumatizado mixto. Unión de ambos tipos – Siempre debe colocarse un collarín para el tras-
de traumatismos sin especificar si es o no de riesgo lado de un politraumatizado y no retirar hasta
vital. descartar lesiones de la columna vertebral man-
Policontusionado. Traumatismos del aparato lo- teniendo la alineación de la cabeza y cuerpo
comotor y/o viscerales cuyas lesiones no presentan un con soporte.
riesgo vital. – Priorizar el control de hemorragias externas con
la compresión externa.
Se denomina politraumatizado aquel paciente que II. Atención hospitalaria. Recepción y confección de
presenta lesiones de dos o más órganos o sistemas de la historia clínica: tratar las prioridades para la vida
forma simultánea, teniendo las características que por conjuntamente con una historia breve con los ele-
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mentos esenciales para una mejor atención del – Observar en los pacientes síntomas o signos que
enfermo. reflejen el compromiso ventilatorio, como son: la
– La historia incluirá: alergia a medicamentos, disminución de la expansibilidad torácica, la dis-
medicamentos o alimentos ingeridos y la hora, tensión yugular, la presencia de fracturas costa-
antecedentes de enfermedades o cirugías pre- les o esternales y heridas en la pared torácica, el
vias y las características del trauma que inclu- enfisema subcutáneo, la desviación traqueal, la
ye los siguientes elementos: taquipnea, la disminución del murmullo vesicular,
• Tipo de trauma (agente vulnerante y sus ca- la cianosis y la disnea intensa.
racterísticas particulares). – La conducta a realizar sería:
• Mecanismo de acción. • Permeabilizar vías aéreas y ventilación inicial.
• Características del trauma. • Medidas para mejorar la oxigenación.
• Tiempo transcurrido del trauma. • Técnicas de mantenimiento de la vía aérea.
• Regiones afectadas y posición del lesionado • Métodos para proporcionar ventilación suple-
al recibir el trauma. mentaria.
• Estado de conciencia antes y después del • Protección cervical.
trauma. • Tratamiento adecuado de los traumas
– Las prioridades de atención incluyen: torácicos.
C. Circulación y control de la hemorragia externa agu-
Protocolo ABC da. Los objetivos de esta etapa son:
A. Airway: vía aérea permeable y control de la colum- – Control de la hemorragia, localizando las hemo-
na cervical. rragias externas para realizar maniobras y así eli-
B. Breathing: ventilación. minar el sangrado que incluye presionar con com-
C. Circulation: circulación y control de la hemorragia presas y vendajes la herida sangrante, ligadura
externa. de los vasos de menor calibre, pinzamiento o re-
D. Déficit neurológico y diagnóstico. paración.
E. Exponer o desnudar el paciente y examinarlo com- – Restablecer una adecuada perfusión canalizan-
pletamente. do las venas necesarias, iniciar la reposición de
A. Manejo de la vía aérea y control de la columna volumen con coloides y cristaloides.
cervical: – Diagnosticarse y prepararse para el control de
– Determinar el nivel de conciencia y si existe es- las hemorragias internas abdominales y torácicas.
fuerzo respiratorio. (Si se sospecha lesión de co- D. Déficit neurológico. Debe realizarse un examen
lumna cervical todas las maniobras deben reali- neurológico rápido y completo prestando especial
zarse con la columna cervical del paciente inmo- atención a los siguientes aspectos:
vilizado y en posición neutral.) – Estado de conciencia (Escala de Glasgow).
– En el paciente apneico se deben abrir las vías aé- – Características y reacción de las pupilas.
reas elevando la mandíbula y extendiendo el cuello – Respuesta motora y sensitiva.
si la columna cervical no está lesionada y se eli- – Integridad del esfínter anal.
minan las vías áreas de sangre, vómitos, III. Reconocimiento e identificación de las lesiones
secreciones o cuerpos extraños. Si es necesario auxiliándose de los medios diagnósticos nece-
se intuba y ventila, ya sea con intubación endotra- sarios.
queal, ya sea orotraqueal o a través de un acce- IV. Tratamiento definitivo de las lesiones presentes y
so quirúrgico. Valorar necesidad emergente de el seguimiento posoperatorio.
la coniotomía.
B. Ventilación: se debe garantizar el intercambio en la
membrana alveolocapilar de una manera adecuada. Trauma de tórax
Para este objetivo es indispensable: En sus ancestrales papiros, los egipcios citaron le-
– Eliminar las posibles causas de una inadecuada siones traumáticas del tórax de magnitud e importan-
ventilación relacionadas con el trauma, como son: cia pues en el Papiro de Smith (1 550 años a. C.) se
los neumotórax a tensión y abiertos, los hemotórax describen ocho traumatismos de tórax. En la Iliada y
masivos, el tórax inestable, los traumas craneoen- en la Odisea, durante el sitio de Troya, Homero men-
cefálico y de columna cervical y el taponamiento ciona 30 traumatismos torácicos con una mortalidad
cardiaco. letal. En el Evangelio de San Juan se describe que el
Capítulo 14. Generalidades del trauma 177
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soldado Longinos provocó con su lanza una herida en zando resección del tejido pulmonar necrosado, con
el costado derecho de Jesús, de la que emanó un líqui- buena evolución del paciente.
do claro, quizás de una posible causa de origen Tb, Dominique Jean Larrey, cirujano jefe de los ejérci-
enfermedad frecuente en esa época. Galeno, nacido tos napoleónicos desde la campaña de Egipto hasta la
en Pérgamo, colonia romana donde ejerció como ciru- batalla de Waterloo, fue el primero en evacuar un
jano de gladiadores durante tres años, dejó escasa in- hemopericardio traumático a través de la vía xifocostal,
formación sobre los traumatismos torácicos. Rolando técnica que lleva su nombre y que sigue utilizándose en
de Parma, en el siglo XIII, realizó la primera resección la actualidad. Este procedimiento fue publicado en las
de parénquima pulmonar gangrenado que sobresalía a clínicas quirúrgicas de París.
través de una brecha parietal torácica, posterior a un En 1929, Rehn, en 1896 efectuó con éxito la pri-
trauma, sobreviviendo el paciente que participó de la mera sutura cardiaca, debido a una herida de arma blan-
siguiente Cruzada. En ese mismo siglo, Guillermo de ca en el ventrículo derecho, a través de una toracotomía
Salicetti recomendaba drenar el tórax en los casos de extrapleural.
retención de sangre en la cavidad pleural, a través de La experiencia de las dos guerras mundiales y las
una incisión paralela a las costillas, cerca de la colum- confrontaciones de Corea y Vietnam, permitió obser-
na vertebral, siempre y cuando el paciente “fuera lo var una disminución progresiva de la mortalidad en el
suficientemente fuerte para aguantar y aceptar la ope- traumatismo torácico desde el 80 al 3 %. En particular
ración”. Teodorico, hijo y discípulo de Hugo de Lucca, el tórax batiente fue objeto de estudio durante los con-
sostenía que para extraer una flecha enclavada en el flictos bélicos variando desde la compresión externa,
pecho, debía rezarse previamente un Padre Nuestro e la tracción subcutánea o esquelética con pesos y polea
invocar a Nicodemo, quien según la tradición, extrajo hasta la férula neumática.
los clavos de Cristo. En el siglo XVIII, Dominico Onel, inició el tratamien-
Guy de Chauliac, en su obra Chirurgia Magna to del neumotórax traumático con el principio de la as-
(siglo XIV) describió medidas diagnósticas y terapéuti- piración. En el siglo XIX se avanzó hacia el sistema de
cas de los traumatismos torácicos, los clasificó en ce- drenaje bajo sello de agua, se favoreció la ventilación
rrados, abiertos o penetrantes; dividiendo estos últimos artificial mecánica, se desarrolló la imagenología y per-
con lesión visceral o sin ella, reconoció como posibles feccionó la toracotomía.
lesiones viscerales las de pulmón, corazón y diafragma,
describió la posibilidad de lesión pulmonar en heridas Concepto y epidemiología
de las que mana sangre roja y rutilante, diagnosticó la El trauma torácico es aquel que se produce sobre
lesión parietal por la posibilidad de apagar o mover la la caja torácica, pulmones, corazón, grandes vasos
llama de una vela, mientras la nariz y la boca del pa- intratorácicos y resto de estructuras mediastínicas. Es
ciente estaban cerradas. En el trauma cerrado y el una de las principales causa de muerte en todos los
penetrante sin lesión visceral aparente recomendaba grupos de edad, afectando mayoritariamente las per-
el vendaje torácico. En los traumas penetrantes con sonas de edad productivas en el mundo. Las lesiones
lesión visceral y retención de líquido en la cavidad
torácicas pueden producirse de forma aislada o en aso-
pleural aconsejaba drenar el tórax y si la retención fue-
ciación con múltiples lesiones. Constituye la causa de
ra mayor, efectuar el drenaje quirúrgico preconizado
muerte entre el 25 y el 30 % de los traumatismos y
por Saliceto Ambrosio Paré quien efectuó la primera
contribuye a ella en el 25-50 %. Las complicaciones
descripción de una hernia diafragmática traumática, al
que amenazan la vida pueden sobrevenir porque órga-
observar dos casos; uno de ellos por hallazgos de la
nos vitales para la vida están situados dentro de la ca-
necropsia, posterior a una herida de arcabuz, fue ade-
vidad torácica.
más uno de los primeros en recurrir a la ligaduras de
Por su situación anatómica el tórax es afectado
los grandes vasos.
con mucha frecuencia, tanto en la vida civil, como en
Hermann Boerhaave, en 1700, se refirió a los
la guerra. Los accidentes de tránsito representan en la
traumatismos torácicos en sus aforismos, establecien-
actualidad un grave problema de salud pública, produ-
do el procedimiento para el drenaje pleural y recomen-
cen en el mundo más de trescientas mil muertes por
dando el empleo de tubos flexibles multiperforados,
produciendo una aspiración continúa. año, la enfermedad, discapacidad y muerte que oca-
Anthony Milton en Estados Unidos efectuó en 1821 sionan y generan una enorme carga económica y so-
la primera toracotomía en un trauma de tórax, reali- cial, dado que afectan predominantemente a la
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población joven. En los países occidentales los acci- Fisiopatología
dentes de tránsito son el 80-85 % de las causas segui-
Clásicamente el trauma del tórax se ha dividido en
do de las caídas de altura con el 10-15 %, y el resto penetrantes y no penetrantes. Los primeros tienen una
agresiones y accidentes laborales deportivos. solución de continuidad con comunicación del medio
En Cuba el trauma se encuentra entre las primeras externo con los órganos intratorácicos. En este grupo
causas de muerte en la población menor de 40 años, las más frecuentes son las lesiones con armas corto-
las causas más frecuentes son los accidentes de trán- punzantes con 71 % de frecuencia y una mortalidad
sito, las caídas y los accidentes de trabajo, deportivos o del 2-4 %. Le siguen las lesiones por arma de fuego
del hogar. En un trabajo realizado en la provincia de con una mayor mortalidad entre 12-15 %. En las lesio-
Ciego de Ávila (“Comportamiento del trauma de tórax nes no penetrantes hay lesiones de uno o varios órga-
en la provincia en un período de cinco años”), se infor- nos sin comunicación con el exterior. En la actualidad
mó como más afectados los hombres entre 30-45 años se ha integrado al trauma de tórax las lesiones
de edad, con una estadía hospitalaria entre 3-7 días, pulmonares secundarias a aspiración, y las iatrogénicas
el tipo de trauma más frecuente fue el cerrado y la debidas a procedimientos diagnósticos y/o terapéuti-
principal causa el accidente de tránsito, siendo la prin- cos que lesionan órganos como las endoscopias
cipal causa de mortalidad la insuficiencia respiratoria (esofagoscopias, broncoscopias, mediastinoscopias,
aguda. toracoscopias), cateterismo cardiacos, biopsias percutá-
En los Estados Unidos fallecen 16 000 pacientes al neas, toracocentesis, cateterización de venas profun-
año por trauma cerrados del tórax, la mayoría por ac- das (yugular y subclavia), barotraumas por respiradores
cidentes de tránsito. Entre ellos el 16 % fallece por a presión positiva, biopsias de tumores de la pared
lesiones cardiacas o de aorta y el 25 %, por lesiones del tórax o pulmones y las traqueotomías (neumotórax,
pulmonares tras caídas de altura o compresión del tó- erosión de la arteria innominada por el tubo endotra-
rax. Según Lo Cicero y Mattox cualquier agresión o queal, lesión de los anillos traqueales por el globo
trauma sobre las paredes del tórax producirá un trau- hiperinflado, las fístulas traqueoesofágicas y/o a
ma de tórax, siendo letales, 8 de cada 100 000. traqueo-malacia).
Los traumas torácicos pueden ser cerrados y abier- Clasificación de los traumas de tórax
tos, penetrantes y no penetrantes. Directamente desde Trauma simples (sin lesión de órganos)
la pared torácica, o a través de la vía aérea. Los traumas A.Cerrados o contusiones.
no penetrantes inferiores, se asocian frecuentemente – Lesiones de partes blandas:
a lesiones abdominales (trauma toracoabdominal), de- • Edema.
• Equímosis.
bido a la conformación particular del diafragma que
• Hematoma.
condiciona que el abdomen posea una porción peritoneal
• Derrame de Morell-Lavallee.
intratorácica superior. Los traumas torácicos pueden es-
– Lesiones de partes óseas (fracturas de escápula, es-
tar asociados a lesiones de cuello y columna cervical.
ternón, clavícula y columna vertebral).
El estudio de 15 047 pacientes que salió en North
B.Abiertos o heridas.
American Major Trauma Outcome Study (MTOS) – Lesiones de partes blandas:
encontró que la lesión contusa constituía el 70 %, pe- • Heridas por abrasión.
netrantes 30 %, lesión cardiaca el 9 %, lesión de • Heridas contusas.
diafragma 7 %, aorta y grandes vasos el 4 % y esófa- • Heridas por avulsión.
go el 0,5 %. • Heridas por perfopunzante.
La mayoría de los traumas de tórax (90 %) puede • Heridas por metralla.
ser manejada con un tratamiento conservador, con o • Heridas por arma de fuego.
sin drenaje de toracostomía, sin embargo, un número – Lesiones de partes óseas (fracturas de escápula, es-
menor de pacientes (10 %) requieren de toracotomía ternón, clavícula y columna vertebral).
de emergencia como parte del manejo inicial. En el Traumas complejos (con lesión de órganos)
manual de Advance Trauma Support Live (ATLS) se A. Cerrados o contusiones.
plantea que menos del 10 % de los lesionados con trau- • Tórax batiente.
ma de tórax cerrado requieren tratamiento quirúrgico • Enfisema subcutáneo.
y que entre el 15 y el 30 % de los traumatismos pene- • Neumotórax.
trantes requerirán cirugía. • Hemotórax.
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• Hemoneumotórax. B.Respiración.
• Pulmón húmedo traumático. Oxigenación, movimientos respiratorios, ventilación
• Asfixia traumática. asistida, oclusión de heridas torácicas abiertas,
B.Abiertos o heridas. toracocentesis y drenajes torácicos.
• Taponamiento cardiaco. C.Circulación y control de hemorragias.
• Enfisema mediastínico. Compresión directa de los sitios de hemorragia, eva-
• Mediastinitis. luación de los pulsos (el paciente hipovolémico pue-
• Quilotórax. de no tener pulsos femoral y radial), masaje cardiaco
• Ruptura diafragmática. externo, canalización de dos vías venosas periféricas
• Lesiones toracoabdominales. proximales de grueso calibre para alto flujo, reposi-
ción de volumen y uso de fármacos intravenosos,
Aspectos a considerar analgesia y sedación, monitorización cardiaca.
D. Evaluación del déficit neurológico.
en la evaluación del trauma torácico E. Exposición y evaluación de otras lesiones asociadas.
Reconocimiento inicial Lesiones torácicas letales o emergentes (identi-

ficación y tratamiento inmediato):
En el trauma torácico puro o formando parte de un
• Obstrucción de la vía aérea.
politraumatizado, se toman medidas similares, el llama-
do protocolo ABC. La atención del trauma torácico • Neumotórax a tensión.
incluye la inspección (la respiración rápida y superfi- • Neumotórax abierto.
cial, cianosis, ventilación asimétrica, distensión de ve- • Hemotórax masivo.
nas del cuello y la disociación electromecánica se • Tórax inestable.
asocian a traumatismo torácico). Palpación de la caja • Taponamiento cardiaco.
torácica buscando zonas de dolor, crepitación, enfise- • Interrogatorio e historia clínica completa. Aspectos
ma subcutáneo, lesiones cutáneas, desplazamiento esenciales.
traqueal. Percusión y auscultación de ambos cam-
pos pulmonares y valoración de asimetrías. ¿Qué nos sugiere la gravedad en un trauma
Hay que diferenciar lesiones con compromiso vital torácico?:
agudo o emergentes (neumotórax a tensión, neumotórax • Impactos de alta velocidad y atropello.
abierto, hemotórax masivo, taponamiento cardiaco, trau- • Caída de una altura mayor de 6 m.
matismo de grandes vasos) y las de potencial compro- • Lanzamiento de un automóvil en movimiento.
miso vital o urgentes (neumotórax y hemotórax simple, • Tórax inestable.
contusión pulmonar, volet costal, rotura de vía aérea, • Evidencia de lesión torácica penetrante grave.
traumatismo cardiaco, lesiones diafragmáticas, fractu-
• Asociación a lesiones graves de cráneo, abdomen,
ras costales simples, traumatismo de esófago).
región inguinal, dos o más fracturas de huesos lar-
gos, quemaduras de más del 15 % de SCQ o que
Objetivos esenciales en el trauma torácico:
• Reconocer y manejar lesiones que ponen en peligro afecten cara o vías aéreas.
la vida (lesiones emergentes).
• Reconocer y manejar lesiones menos graves. Diagnóstico clínico
• Manejo de las heridas de tórax. – Inspección:
• Presencia de lesiones visibles (heridas, escoria-
Evaluación primaria ciones, tatuajes por armas de fuego, aumentos
Evaluación y tratamiento simultáneo con el exa- de volumen).
men del paciente, resolviendo los problemas vitales: • Tipo de respiración.
A. Vía aérea y control de columna cervical. • Colapso o dilatación de las venas periféricas.
Permeabilidad, estabilidad y seguridad de la vía aé- • Inestabilidad torácica y su localización.
rea, aspiración de secreciones, fijación de columna • Hematomas, edema y el signo de Morell-Lavalle.
cervical firme y segura, cricotiroidotomía por aguja – Palpación:
o quirúrgica como medida temporal y emergente de • Presencia de crepitación por enfisema subcutáneo.
ser necesaria. • Ausencia de vibraciones vocales.
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• Luxaciones o fracturas óseas. Indicaciones CTVA en trauma de tórax en pacien-
• Centralización o no de la tráquea, valoración del tes estables:
abdomen. • Sangrado continuo por tubo de toracostomía para la
– Auscultación: coagulación de arterias intercostales.
• Presencia o no del murmullo vesicular y la loca- • Evacuación temprana en hemotórax coagulado.
lización del mismo. • Desgarros pulmonares de pequeño y sangrantes:
• Presencia de ruidos cardiacos, su ritmo e in- coagulación, grapeado o sutura.
tensidad. • Desgarro del diafragma: diagnóstico.
– Percusión: • Quilotórax traumático: sutura por operación tem-
• Sonoridad. prana.
• Hipersonoridad o matidez torácica y su loca-
lización. Clasificación de las lesiones torácicas
– Aspectos imagenológicos: • Rápidamente letales: muerte en segundos a minu-
• Radiografía de tórax en proyecciones anteropos- tos. Obstrucción de la vía aérea, neumotórax a ten-
terior y laterales. sión, neumotórax abierto, neumotórax masivo, tórax
• Tomografía axial computarizada. inestable y taponamiento cardiaco.
• Ecocardiograma para evaluar trauma de • Potencialmente letales: muerte en minutos a horas.
corazón. Contusión pulmonar o de miocardio, lesión de aorta,
• Ultrasonido para evaluar la frontera toracoab- ruptura traqueobronquial de esófago y diafragma.
dominal. • No necesariamente letales: hemotórax tolerables,
– Medidas generales del paciente politraumatizado. neumotórax, lesiones de partes blandas, cuerpos
– Medidas particulares del trauma torácico. extraños intratorácicos y fracturas de estructuras
óseas.
Exámenes complementarios esenciales
A todo paciente con un trauma torácico se le debe Conducta
monitorizar la tensión arterial, oximetría de pulso, ritmo
cardiaco.
Se realizará radiografía de tórax inicial si su situa- Revaloración
ción lo permite de preferencia anteroposterior y lateral Si el paciente se estabiliza y no hay indicaciones
(las radiografías cervical lateral, tórax anteroposterior para una toracotomía inmediata se deben establecer
y pelvis son básicas en cualquier politraumatizado de técnicas de monitoreo para observación y realizar los
Urgencias). estudios diagnósticos adicionales de ser necesario como:
La tomografía axial computarizada de tórax es útil radiografías con contrastes, tomografías simples o con-
para el diagnóstico y valoración de afecciones locali- trastadas, arteriografías, broncoscopias, esofagoscopias,
zadas en mediastino y campos pulmonares en pacientes ecografía y solicitar las evaluaciones de otras especia-
estabilizados en su estado respiratorio y hemodinámico. lidades por lesiones asociadas. Se debe contar con
Ecocardiograma transesofágico es útil para diag-
monitores para electrocardiogramas, equipos para me-
nóstico de lesión aórtica y transtorácico puede ser su-
dir presión arterial, presión en cuña, presión venosa
ficiente en sospecha de taponamiento cardiaco.
Existen otras exploraciones a realizar en sospe- central (PVC), y dispositivos para medir el gasto
chas determinadas como esofagoscopia en patología cardiaco. Deben vigilarse la diuresis y los gases
esofágica y fibrobroncoscopia. arteriales. Es necesario revalorar continuamente el es-
Cirugía torácica videoasistida (CTVA) en el trau- tado cardiorrespiratorio; con exploración física cuan-
ma del tórax. Este procedimiento se usa como un mé- tas veces sea necesario, haciendo uso de los métodos
todo de diagnóstico y de tratamiento en pacientes con diagnósticos necesarios.
trauma de tórax estable hemodinámicamente. Ha sido Indicaciones quirúrgicas:
exitoso para evacuar coágulos al fallar el tratamiento – Toracotomía (cuadros 14.1-14.3):
conservador con tubo de toracostomía evitando una • Inmediata.
decorticacion. Hay trabajos que plantean el control del • Mediata.
sangrado de arterias intercostales mediante grapas y • Electiva.
desgarros pulmonares pequeños sangrantes suturados – Toracostomía.
o engrapados. – Traqueostomía.
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Cuadro 14.1. ducción y síntomas presentes, salida de sangre o aire,
completando con estudios hematológicos e imageno-
Indicaciones toracotomía inmediata: lógicos, deben descartarse lesiones internas.
Las lesiones óseas incluyen las fracturas de es-
– Hemorragia masiva > 1 500-2 000 mL en 1 h.
cápula, costillas, clavícula y esternón. Las fracturas
– Choque persistente.
– Paro cardiaco.
costales pueden ser única o múltiple con repercusión o
– Taponamiento cardiaco. no orgánica siendo las más lesionadas, de la cuarta a la
– Control de aorta torácica y/o vasos del hilio pulmonar. décima. Las fracturas de la primera o segunda costilla
son expresión de un trauma de alta severidad (por ser
más cortas son más fuertes), pueden asociarse a he-
matoma cervical, signos de lesión vascular del miem-
Cuadro 14.2. bro superior, compromiso del plexo braquial, hematoma
del mediastino o desplazamiento del fragmento fractu-
Indicaciones toracotomía mediata: rado, lo que obliga a realizar una arteriografía por la
posible lesión vascular. Pueden acompañarse con frac-
– Hemorragia interpleural persistente. turas de la clavícula.
– Ensanchamiento mediastinal. Las fracturas anteriores con lesión esternal, se aso-
– Pérdida aérea masiva. cian con contusión del miocardio, lesión de pericardio,
– Neumotórax abierto, pérdida de la pared del tórax.
inestabilidad torácica, ruptura de bronquios y lesiones
– Embolismo aéreo sistémico.
– Hemoptisis severa por ruptura traqueobronquial.
vasculares mayores.
– Lesiones penetrantes del estrecho torácico superior. Las fracturas de las últimas costillas son menos
frecuentes por su mayor movilidad, pero su presencia
nos obliga a considerar que el paciente presenta un
Cuadro 14.3.
trauma toracoabdominal al asociarse con lesiones de
órganos abdominales como el hígado y el bazo, por lo
Indicaciones toracotomía electiva: que denominan como combinadas.
La fractura simple de clavícula generalmente no
– Perforación de esófago. tiene repercusión en la dinámica respiratoria, se diag-
– Ruptura traumática del diafragma. nostica por la deformidad característica, la impotencia
– Estenosis de tráquea y bronquios principales. funcional y el estudio radiológico; su tratamiento con-
– Hemotórax coagulado. siste en inmovilización y analgesia. Las fracturas des-
– Embolias por proyectiles al corazón y casos arteriales. plazadas o las asociadas a luxación claviculosternal, se
– Secuelas de lesiones cardiacas: defectos valvulares,
pueden relacionar con lesión de estructuras vasculares
septales, falsos aneurismas.
subclavias, lo cual origina hematoma o trombosis venosa
que requiere tratamiento quirúrgico de emergencia. La
conducta ante las fracturas costales simples sin lesión
visceral es sintomática.
Tipos de traumas torácicos Las fracturas costales múltiples sin inestabilidad de
un segmento (tórax batiente por múltiples en varios lu-
gares y continuas) y ausencia de lesiones acompañan-
Traumas simples sin lesión de órganos tes son también sintomáticas, destacando la persistencia
internos e intensidad del dolor, que requiere bloqueos en la ma-
En las lesiones de partes blandas es esencial ex- yoría de los enfermos.
cluir la afectación de órganos internos mediante una La fractura esternal simple es infrecuente, su
historia clínica completa y un examen físico cuidadoso gravedad depende de la presencia o no de lesiones
completado acompañado de los estudios hematológicos internas.
e imagenológicos necesarios. Las fracturas escapulares son poco frecuentes por
En las contusiones o traumas cerrados predomina la protección muscular y ubicación en el plano poste-
el dolor y la impotencia funcional sin signos de hipovo- rior de este hueso, se caracterizan por los signos de
lemia o insuficiencia respiratoria aguda. impotencia funcional y el dolor.
En las heridas o traumas abiertos se debe precisar Las lesiones de columna siempre son graves por
características de la lesión, localización, forma de pro- las lesiones medulares que pueden acompañarlas.
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Traumas complejos con lesión • Disminución o abolición del murmullo vesicular.
• Radiografía de tórax que evidencia el colapso pul-
de órganos internos monar.
Estas lesiones pueden producirse por trauma di-
recto con lesiones internas por estructuras óseas, por El tratamiento consiste en el uso temporal de una
heridas de armas de fuego o heridas con armas válvula de Hemlim o una aguja gruesa con un dedo de
perforopunzantes. guante perforado en su punta a nivel del 2do. o 3er.
espacio intercostal, en la línea medioclavicular tempo-
Neumotórax cerrado ral para evitar convertirlo en un neumotórax hipertensión
Se produce por lesión de la pleura visceral y el y posteriormente realizar una pleurotomía mínima alta
parénquima pulmonar con colapso pulmonar. conectada a un sistema de aspiración para lograr la
Los elementos fundamentales para el diagnós- reexpansión pulmonar.
tico son:
• Antecedentes del trauma. Hemotórax o hemoneumotórax
• Huellas del trauma. Es la acumulación de sangre en la cavidad pleural
• Disminución de la expansión torácica. que puede venir de los vasos intercostales, mamarios o
• Disminución o abolición del murmullo vesicular. subclavios, lesión del parénquima pulmonar o lesión del
• Presencia de dolor y disnea dependiendo del colap- corazón y grandes vasos del mediastino.
so pulmonar. Los elementos fundamentales para el diagnós-
• Radiografía de tórax que evidencia el colapso tico son:
pulmonar. • Antecedentes del trauma.
• Huellas del trauma.
El tratamiento consiste en una pleurotomía mínima • Síntomas y signos de hipovolemia en dependencia
alta conectada a un sistema de aspiración para lograr de la cuantía del hemotórax.
la reexpansión pulmonar y analgesia. • Presencia de dolor y disnea.
• Zona de matidez declive y el parénquima pulmonar
Neumotórax abierto normal por encima.
• Disminución o abolición del murmullo vesicular.
Las heridas que interesan la pared torácica y co-
• En dependencia del órgano lesionado, podrán encon-
munican con la cavidad pleural permitirán la entrada
trarse otros síntomas y signos, debido a un
de aire atmosférico con presión positiva, produciéndo-
neumotórax asociado o un taponamiento cardiaco.
se inmediatamente el colapso pulmonar.
• Radiografía de tórax que evidencia el hidrotórax
Los elementos fundamentales para el diagnóstico
acompañado o no de colapso pulmonar.
son:
• Antecedentes del trauma.
La sangre acumulada en la pleura, si no se evacua,
• Lesión abierta torácica con traumatopnea.
puede infectarse conduciendo a un empiema o provo-
• Disminución de la expansión torácica.
car una paquipleuritis o engrosamiento pleural que afec-
• Disminución o abolición del murmullo vesicular.
ta la mecánica respiratoria.
• Presencia de dolor y disnea progresiva.
El tratamiento de un hemotórax depende de la se-
• Radiografía de tórax que evidencia el colapso
veridad y los trastornos hemodinámicos y respiratorios.
pulmonar.
Las medidas esenciales serán:
Neumotórax a tensión o a válvula • Reponer volumen y estabilizar la situación hemodi-
Se caracteriza por la entrada progresiva de aire a námica.
la cavidad pleural, sin lograrse su estabilización por • Evacuar la sangre del espacio pleural.
existir un mecanismo valvular ya sea a válvula interna • Diagnosticar las lesiones causantes del hemotórax y
o válvula externa. tratarlas.
Los elementos fundamentales para el diagnóstico son:
• Antecedentes del trauma. Según la cuantía del hemotórax la conducta será la
• Presencia de dolor. siguiente:
• Disnea progresiva rápidamente que llega a la cianosis. A.Hemotórax pequeño: pleurotomía mínima baja y eva-
• Desviación del mediastino evidenciado al tratar de cuar la totalidad de la sangre.
tocar la tráquea en la orquilla esternal. B.Hemotórax mediano: pleurotomía mínima baja y eva-
• Desviación de la matidez mediastínica. cuar la totalidad de la sangre.
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C.Hemotórax masivo o grande: toracotomía de urgen- • Respiración paradójica (en ocasiones no es visible
cia y solución quirúrgica de la lesión causal. (Nece- inicialmente sobre todo en pacientes obesos).
sario en el 3 al 5 % de los lesionados.) • El dolor y la disnea moderada o intensa o cianosis en
los casos graves.
Tórax batiente • En la auscultación presencia de estertores húmedos
Conocido como tórax fláccido, tórax inestable, flail a consecuencia del trauma pulmonar y de las altera-
chest y volet costal. Es la pérdida de estabilidad de un ciones de la fisiología de este órgano.
segmento de la pared torácica debido a fracturas múl- • Síntomas y signos de las lesiones asociadas como
tiples de dos o más costillas contiguas, siguiendo dos neumotórax, hemotórax, pulmón húmedo traumático,
líneas paralelas. Puede ocurrir en el plano esternal cuan- contusión o taponamiento.
do se acompaña de lesión de varias articulaciones • Radiografía de tórax para observar las costillas frac-
turadas y las lesiones concomitantes.
condrosternales bilaterales.
• Cambios gasométricos con tendencia a una acidosis
En relación con la fisiopatología del tórax batiente
respiratoria al inicio, que pasa a una alcalosis por la
en un inicio se pensó que la inestabilidad de la pared
polipnea, siendo constante la hipoxemia.
torácica con pérdida de la arquitectura torácica normal
era el elemento fisiopatológico fundamental para la di- En el lugar donde se produce, lo primordial es in-
ficultad respiratoria, posteriormente se incluyó el con- movilizar la zona inestable mediante compresión exter-
cepto del aire péndulo, que fue más tarde descartado na con cualquier estructura incluyendo la compresión
al observarse ventilación normal en el pulmón sano, con esparadrapo o acostando al enfermo sobre la zona
aun en presencia de respiración paradójica. En la ac- lesionada.
tualidad se ha demostrado que el papel fisiopatológico En los centros hospitalarios la conducta varía, te-
determinante del trastorno respiratorio lo tiene la con- niendo a su vez diferentes tendencias y criterios, los
tusión pulmonar subyacente que puede no ser visible que han variado con el tiempo y la experiencia adquiri-
en los estudios radiográficos simples de tórax, y en da fundamentalmente en las distintas confrontaciones
ocasiones a pesar de ser visible, su extensión es ma- bélicas (Cuadro 14.4).
yor. En los tórax batientes pequeños, sobre todo en
personas de edad avanzada, donde por razones de fal- Cuadro 14.4.
ta de extensibilidad de las costillas la fractura se pro-
Tórax inestable
duce aun con un pequeño trauma, la radiografía de tórax
no produce una buena información, alcanzando la Leve: cortocircuito < 15 % Tratamiento conservador
tomografía axial computarizada mayor sensibilidad para PCO2 normal Control del dolor, bloqueo
determinar su presencia. nervioso intercostal
Estos criterios han motivado nuevos enfoques en Moderado: tórax inestable + Tratamiento: estabilización
el manejo de estos lesionados, y en especial, mayor intervención quirúrgica neumática interna por 24-48 h
atención a las alteraciones fisiológicas que ocurren en con o sin CPAP
el complejo alveolo-intersticio-capilar. Otro factor im- Severo: con cortocircuito Tratamiento: estabilización
portante en la fisiopatología es el dolor torácico pro- elevado neumática interna + CPAP
Taquipnea hasta que la función pulmo-
ducido por las fracturas costales que limitan la
Capacidad vital baja nar mejore
ventilación y la tos, lo cual aumenta el acúmulo de
secreciones intraalveolares y bronquiales, lo que blo- Extremo: con masiva Tratamiento: reparación
quea las vías aéreas que junto a la disminución de la disrupción de la pared quirúrgica del tórax inestable
ventilación alveolar producida por la respiración super- torácica con enfermedad inmediata
ficial origina atelectasia. En estas condiciones no se pulmonar subyacente
puede producir una eficaz aclaración de bacterias y con indicación de operación
aparece la infección respiratoria. Todo esto contribuye por lesión de otros órganos
al aumento del cociente ventilación-perfusión, aumen-
to del shunt pulmonar e hipoxemia. En sus inicios se utilizaron métodos de compresión
Los elementos fundamentales para el diagnós- del segmento o tracción externa del mismo, teniendo
tico son: como objetivo lograr una mejor y más eficaz respira-
• Antecedentes del trauma. ción para ayudar a la arquitectura torácica y evitar el
• Huellas del trauma. aire péndulo. Esta compresión sobre el segmento afec-
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tado como método de tratamiento, ha quedado en la cefálicas, por una parte por la propia lesión y por ayu-
actualidad como una medida temporal para el traslado dar a abolir el reflejo tusígeno en estos pacientes, favo-
del paciente desde el sitio del accidente. reciendo así las complicaciones respiratorias y la
La tracción externa se ha realizado de diversos necesidad de intubación endotraqueal en los enfermos
modos: por medio de pinzas de paños de campo fijadas comatosos.
a los planos musculares o a las costillas, agregándole La estabilización del área lesionada puede lograrse
un peso por un sistema de poleas, o con alambres de
de cuatro maneras:
Kischner pericostales y con igual sistema, o los mis-
1. Compresión externa (acción directa por vía ex-
mos alambres pasados por debajo de los planos mus-
culares y apoyados en sus extremos. Otra variante de terna sobre el tórax fláccido).
la tracción ha sido la utilización de aparatos especial- 2. Tracción esquelética (fijación, contracción exter-
mente diseñados al efecto. na con poleas y peso).
En 1956, Avery preconizó y señaló la estabilización 3. Fijación quirúrgica (osteosíntesis directa sobre el
neumática interna (ENI) con la concepción de corregir foco de fractura).
el defecto en la pared, pero aplicando aire a presión 4. Estabilización neumática interna (control de las
positiva en las vías aéreas. Con este método se provo- presiones endotorácicas).
ca una apnea alcalótica, se mantiene al paciente con 5. Cerclaje pericostal externo o interno.
ventilación mecánica a través de una traqueostomía
durante varias semanas, hasta lograr la consolidación Aunque la ventilación controlada se consideró como
del segmento batiente y eliminación de la flaccidez un gran avance en el tratamiento del tórax batiente,
torácica, mediante el aumento de la presión neumática opinamos que la utilización de métodos de menor tiem-
bronquioalveolar.
po de ventilación ofrece ventajas al lesionado.
Fue utilizado como método fundamental en la gue-
Los pilares actuales de conducta que se plantean
rra de Vietnam, con buenos resultados al resolver la
en el tórax batiente son:
insuficiencia respiratoria, pero comenzaron a aparecer
las infecciones respiratorias por la ventilación prolon- • Eliminación del dolor que incluyen analgésicos
gada, aumentando la mortalidad por esta causa, así parenterales, bloqueos intercostales y peridurales.
como las lesiones de la tráquea con estenosis por la • Restricción de líquidos que incluye el aporte del re-
presencia de un tubo con manguito. Se reiniciaron querimiento hidroelectrolítico diario y el uso de diu-
entonces las controversias entre las férulas internas réticos.
neumáticas y las fijaciones externas con diferentes dis- • Toilette bronquial que incluye aerosol y fisioterapia
positivos. respiratoria.
En 1975, Trinkle al analizar la fisiopatología de la • Gasometría seriada para valorar la ventilación me-
insuficiencia respiratoria de estos pacientes, le conce- cánica cuando la PO2 sea menor que 60 mm Hg en
dió gran importancia a la contusión pulmonar subya- aire atmosférico y la PCO2 mayor que 80 mm Hg.
cente y abogó por el tratamiento sin ventilación El control del dolor, el lavado bronquial agresivo y
mecánica, salvo excepciones, dado el alto índice de la ventilación mecánica cuando resulta necesaria son
morbilidad y letalidad que presenta este proceder. Cen- pilares del tratamiento de soporte en el tórax batiente,
tralizando el tratamiento en lograr una función de Toi- la ventilación responde a indicaciones precisas pero es
lette pulmonar eficiente, aumentar la posibilidad de tos inevitable en pacientes con lesiones graves asociadas.
productiva, aliviar el dolor de las fracturas con bloqueo
intercostal y realizar una fisioterapia respiratoria vigo- Pulmón húmedo traumático
rosa. Además dirigió la terapéutica hacia la restricción
Es el cuadro producido por las alteraciones infla-
de líquidos, administración de esteroides y el uso de
matorias pulmonares, consecuentes a un trauma direc-
coloides en vez de cristaloides.
to o trasmitido al parénquima, originándose en los
En general, es opinión de la mayoría de los autores
traumas cerrados como abiertos, especialmente por
que no todos los pacientes pueden ser tratados sin ven-
arma de fuego.
tilación y que solo la requieren los que presentan una
Como consecuencia del trauma se produce un es-
insuficiencia respiratoria severa. Con esto se logra re-
pasmo bronquial generalizado de tipo reflejo, alteracio-
ducir el número de pacientes ventilados y por supues-
to, la mortalidad. nes en el intercambio alveolar, hemorragia y edema
La alta incidencia de lesiones asociadas ensom- pulmonar. La hipertensión capilar pulmonar, alteracio-
brece el pronóstico, en especial las lesiones craneoen- nes del surfactante alveolar y acción de las prostaglandinas
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del parénquima, así como la formación de una serie de • Tos húmeda casi constante, que en ocasiones no es
radicales tóxicos que contribuyen a aumentar la per- productiva.
meabilidad vascular y el edema intersticial, lo que com- • Disnea y dolor.
promete el intercambio gaseoso que se traduce en una • Cianosis en casos graves.
hipoxemia progresiva e incremento de la permeabili- • Pérdida de la conciencia y paro cardiorrespiratorio.
dad capilar, las secreciones y la disminución de la ex- Pequeñas hemorragias también se presentan en el
pansión pulmonar, creándose un círculo vicioso encéfalo.
refractario a los tratamientos convencionales y que • Taquicardia.
puede llevar al paciente a la muerte. • En la auscultación se constatan estertores húmedos
Los elementos fundamentales para el diagnós- diseminados.
tico son:
• Antecedentes del trauma. El tratamiento será dirigido a las lesiones asocia-
• Huellas del trauma. das y a los síntomas y signos que vayan apareciendo.
• Tos húmeda casi constante, que en ocasiones no es
productiva. Taponamiento cardiaco
• Disnea progresiva y acentuada por el dolor que pro-
Es la lesión traumática que produce acumulación
ducen las lesiones de la pared torácica.
• Cianosis en los casos graves. de sangre en el saco pericárdico, provocando altera-
• Taquicardia. ciones graves en el funcionamiento del corazón y en el
• Manifestaciones de shock. estado hemodinámico. Para originar un taponamiento
• En la auscultación, presencia de estertores húme- cardiaco basta la acumulación rápida de 60-100 mL de
dos diseminados, roncos y sibilantes. sangre y coágulos en el pericardio, cantidad que puede
• Síntomas y signos de las lesiones asociadas. producir reducción del retorno venoso.
• Radiografía de tórax para observar signos de ede- Sus causas pueden ser el trauma cerrado con le-
ma pulmonar, de inicio seguido de moteado difuso sión del músculo cardiaco o ruptura de los vasos del
pulmonar. saco pericárdico o las lesiones abiertas con obliteración
• En la gasometría encontramos hipoxemia y acidosis del orificio del pericardio por fibrina, coágulo o parén-
respiratoria por la retención de CO2, seguido de quima pulmonar.
alcalosis por el aumento de la polipnea. Los elementos fundamentales para el diagnós-
tico son:
El tratamiento adecuado de las diferentes lesiones • Antecedentes del trauma.
es la mejor estrategia para prevenir esta complicación, • Huellas del trauma.
de estar ya establecida, las bases del tratamiento son • Apagamiento de los ruidos cardiacos con latido de
mantener una ventilación adecuada con restricción de la punta no visible ni palpable.
líquidos para combatir el edema, antibioticoterapia y la • Hipotensión arterial con estrechamiento de la pre-
toilette bronquial. sión diferencial.
Asfixia traumática • Aumento de la presión venosa con ingurgitación yu-
gular.
Los traumas cerrados severos que producen com-
• Pulso paradójico con disminución de la presión
presión torácica anteroposterior, como sucede en los
arterial, menos durante la inspiración.
lesionados por ondas expansivas o síndrome por aplas-
• Disnea, pudiendo llegar a la cianosis ligera.
tamiento, provocan un aumento brusco de la presión
• Palidez, frialdad y sudación.
venosa en el territorio de la vena cava superior que se
trasmite a las venas periféricas, produciéndose la as- • Radiografía de tórax con ensanchamiento del área
fixia traumática o de máscara equimótica cervicofacial. cardiaca.
Los elementos fundamentales para el diagnós- • Ecocardiograma donde se observa presencia de lí-
tico son: quido pericárdico.
• Huellas del trauma por compresión torácica antero- La pericardiocentesis es la primera medida a reali-
posterior. zar, pudiendo ser la definitiva en los traumas cerrados
• Color rojo, cianótico, de la parte superior del tórax, de haber una respuesta satisfactoria, en el trauma abier-
cuello y cara, con presencia de petequias y equimo- to solo es una medida temporal para poder realizar la
sis (máscara equimótica cervicofacial). toracotomía salvadora. La pericardiocentesis se reali-
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za por dos vías fundamentales, la de Marfán, inferior o Los elementos fundamentales para el diagnós-
paraxifoidea y la anterior paraesternal izquierda. tico son:
Enfisema mediastínico • Huellas del trauma.
A la acumulación de aire en el mediastino se le • Derrame pleural persistente con signos de una in-
llama enfisema mediastínico y puede ser por lesiones terposición líquida.
variadas de diferentes estructuras como tráquea, bron- • Hipoproteinemia y pérdida de peso, sed, debilidad
quios, esófago, ruptura de vísceras huecas abdomina- muscular y caquexia.
les y neumotórax con lesión de pleura mediastínica. • Radiografía de tórax que muestra la presencia de un
Los elementos fundamentales para el diagnós- derrame.
tico son: • Líquido de aspecto lechoso, rico en grasas en la pun-
• Antecedentes del trauma. ción pleural.
• Huellas del trauma. • Disminución de las proteínas y los lípidos.
• Si se produce compresión de tráquea y bronquios,
habrá compromiso respiratorio y disfagia si se trata El tratamiento consiste en toracocentesis con
del esófago. hiperalimentación parenteral con control estricto de
agua y electrólitos, de no obliterarse el conducto se
• Enfisema subcutáneo del cuello, cara, miembros su-
debe realizar una toracotomía y ligar el conducto
periores, tórax y llegar hasta el abdomen (facies de
torácico en su porción más baja próxima al diafragma.
muñeco chino).
• Síntomas y signos de la mediastinitis asociada a fie- Traumas toracoabdominales
bre alta y escalofríos.
Son lesiones que afectan la parte más baja del tó-
• Dolor retrosternal, irradiado a la espalda y disnea
rax o el hemiabdomen superior, con lesión de las últi-
intensa.
mas costillas y trauma del diafragma. Frecuentemente
• Agitación, cianosis, ingurgitación yugular, polipnea, hay ruptura de vísceras intraabdominales. Son más fre-
y tiraje supraesternal. cuentes en el lado izquierdo.
• La taquicardia, debilidad del pulso, hipotensión arterial
y shock, muestran la gravedad del cuadro. Los elementos fundamentales para el diagnós-
• Radiografía de tórax que muestra zonas radiotrans- tico son:
parentes bordeando la silueta cardiaca y el espacio • Antecedentes del trauma.
retrosternal, o burbujas de aire en el espacio prever- • Huellas del trauma.
tebral. • Combinación de síntomas respiratorios como la dis-
• Estudios baritados de esófago y tráquea y bronquio nea con evidencia de lesiones abdominales.
confirman el posible diagnóstico. • Si las lesiones abdominales son de vísceras macizas
predominarán los signos de shock hipovolémico y si
La medida salvadora es el drenaje mediastínico es de víscera hueca los de irritación peritoneal.
precoz a través de una mediastinotomía superior, com- • Si hay desplazamiento de vísceras al tórax, apare-
plementada con oxigenoterapia, aspiración de las secre- cerá apagamiento de los ruidos respiratorios en el
ciones traqueobronquiales, sedación y antibioticoterapia. lado afecto, desplazamiento contralateral del
Si la lesión causal es una herida de tráquea o bron- mediastino, ruidos intestinales dentro del tórax y ab-
quios, debe asociarse una traqueotomía. domen marcadamente excavado.
• Alteraciones hemodinámicas por la obstrucción del
Estas medidas deben ser complementadas con el
retorno venoso, contusión del miocardio y tapona-
tratamiento etiológico. Una vez remitido el paciente a
miento cardiaco.
un nivel superior de asistencia, se acometerá el trata- • Radiografía de tórax donde se observan niveles
miento de la etiología que en muchas ocasiones requie- hidroaéreos en el tórax o alteraciones del contorno
re una intervención quirúrgica mayor. diafragmático y desplazamiento del mediastino.
• Exámenes baritados confirman el paso de vísceras
Quilotórax huecas al tórax.
La presencia de quilo en la cavidad pleural se de-
nomina quilotórax, siendo producido por la ruptura Las lesiones torácicas como neumotórax, hemo-
del conducto torácico. tórax o hemoneumotórax se tratan con pleurotomía
ERRNVPHGLFRVRUJ
mínima y laparotomía para las lesiones abdominales con Barrera JC, Romero C, Mederos ON. Nuestro método de reanima-
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ERRNVPHGLFRVRUJ
PARTE II
CASOS CONSULTADOS
CAPÍTULO 15
AFECCIONES DEL MEDIASTINO, DIAFRAGMA, PLEURA Y PARED

TORÁCICA
Bocio endotorácico verdadero no se observa ingurgitación yugular, sin masas visibles

ni palpables en el cuello (Fig. 15.1).
(ausencia de tumor en el cuello) En el estudio radiográfico simple de tórax postero-
anterior se encuentra aumento de volumen en el área
Presentación del caso del mediastino que abarca casi toda su extensión
Paciente femenina de 57 años de edad, que asiste (Fig. 15.2). El estudio contrastado de esófago demues-
a consulta de cirugía por presentar dolor torácico tra que el tumor desplaza este órgano (Fig. 15.3).
retrosternal de moderada intensidad y dificultad para
la deglución. Antecedente personal de hipertensión
arterial. Al examen físico no se encuentra ningún signo
significativo, pulso radial 88 min, en la región cervical
Fig. 15.1. No se muestra tumor en el cuello. Fig. 15.2. Radiografía de tórax PA.
Capítulo 15. Afecciones del mediastino, diafragma, pleura y pared torácica 191
ERRNVPHGLFRVRUJ
Fig. 15.4. Gran tumor localizado en el mediastino que se extiende
hasta el diafragma.
Fig. 15.3. Esofagograma.
En la tomografía axial computarizada realizada al

paciente se comprueba que dicho tumor se encuentra
localizado en el mediastino anterior, siendo las pruebas
de función tiroideas (T3 y T4) negativas.
Se discute en el grupo multidisciplinario de cirugía
torácica con la participación de especialistas de endo- Fig. 15.5. Pieza quirúrgica extirpada.
crinología y se decide la intervención quirúrgica con el
diagnóstico de un bocio endotorácico verdadero, im-
7 días de la operación. El informe de Anatomía Pato-
presiona ser un bocio coloide eutiroideo, validado este
lógica fue bocio coloide multinodular de gran tama-
criterio por la ausencia de síntomas y signos de
ño (30 x 20 cm).
hipertiroidismo y resultados de los estudios complemen-
tarios de hormonas tiroideas, se realiza la intervención
quirúrgica utilizando una esternotomía media.
Los hallazgos transoperatorios son: un tumor de gran Comentarios
tamaño que llega al diafragma, sin extensión al cuello, En 1749 Albrech Von Haller realiza la primera des-
de 25 x 20 cm de superficie lisa, consistencia firme cripción de un bocio intratorácico, según los hallazgos
pero no dura, muy vascularizado, toda la irrigación pro- de necropsias; entre 1830 y 1896, Dubourg, Bonnet
viene de estructuras vasculares del tórax (Fig. 15.4). Lingl y Walord presentan diferentes casos clínicos que
Estos hallazgos coinciden con el diagnóstico preopera- muestran las primeras manifestaciones clínicas, todas
torio de bocio intratorácico verdadero. Después de rea- relacionas por compresión de los órganos en proximi-
lizar ligaduras individuales de todos los vasos con sutura dad. En 1896 Wuchrmann realiza una extensa revisión
no absorbible 2-00, se extirpa el tumor en su totalidad de esta afección, la cual marca el inicio de la divulga-
(Fig. 15.5). Se decide dejar un drenaje en mediastino ción de la enfermedad y realización de estudios rela-
utilizando una sonda torácica multiperforada que se ex- cionados con el bocio endotorácico.
terioriza por contrabertura. Los bocios intratorácico verdadero, primario, bo-
La evolución posoperatoria es satisfactoria, se re- cio ectópico o bocio aberrante se originan de restos
tira el drenaje al segundo día y egresa del hospital a los tiroideos mediastinales, recibiendo irrigación de vasos
192 Parte II. Casos consultados
ERRNVPHGLFRVRUJ
intratorácicos sin conexión con la glándula cervical que volumen y la disfagia. La biopsia por aspiración con
se presenta con un tamaño y posición normal, este cons- aguja fina (BAAF) es un medio efectivo preoperatorio,
tituye menos del 1 % de los tumores del mediastino. demostrando la presencia de un bocio coloide difuso
Más frecuente es el bocio intratorácico falso, cervico- en el 63 % de los pacientes. Entre 7 y 17 % de los
mediastinal o secundario, que para realizar la exéresis pacientes existe hipertiroidismo, no siendo raro el ha-
del mismo se necesita manipular el mediastino superior llazgo de malignidad aun en pacientes asintomáticos.
debido a que su mayor volumen es intratorácico; pero El bocio intratorácico es un desafío diagnóstico y
su irrigación proviene de la región cervical a diferencia de técnica quirúrgica para los cirujanos. En general la
de la variedad anterior, que al no tener conexión cervi- combinación de un buen examen físico, la gammagrafía
cal su vascularización es de vasos sanguíneos del tó- tiroidea y los estudios radiográficos simples de tórax
rax, que pueden localizarse desde la base de la lengua permiten el diagnóstico de esta enfermedad. Para su
hasta el diafragma debido a la migración embriológica. localización y relación con estructuras vecinas son de
Se considera a un bocio intratorácico cuando más utilidad los estudios contrastados de esófago, la TAC y
del 50 % de la glándula está en el mediastino o en el la RMN, otras como la aortografía, cavografía, el ul-
tórax, o sea, por debajo del nivel del estrecho torácico
trasonido y la PAAF son también estudios utilizados
superior. Dentro del mediastino puede crecer hasta el
con el objetivo de precisar las diferentes estructuras
borde superior de la arteria aorta o extenderse y ha-
afectadas.
cerse más hacia la derecha, hacia la izquierda o hacia
ambos lados o un crecimiento anterior o posterior. La mayoría de los bocios cervicomediastinales se
La terminología de esta enfermedad es muy varia- extirpan a través de incisiones realizadas en el cuello y
da, lo que a veces trae confusión y no permite interpre- para los intratorácicos puros se prefiere utilizar una
tar o realizar comparaciones adecuadas con otros esternotomía y en ocasiones poco frecuente otra varie-
trabajos. Son frecuentes los términos de intrathoracic dad de toracotomía. En la gran serie de bocios cervico-
goiter, substernal goiter, endothoracic goiter, mediastinales publicada por Shigemura (de n = 5 263)
cervicomediastinal, retrosternal, retrothracheal, en la mayoría de los pacientes la recepción del tumor
mediastinal, dystopic y aberrant. se realizó mediante una cervicotomía, siendo necesa-
La clasificación de los bocios intratorácicos según rio la apertura de la cavidad torácica mediante
el criterio anatomotopográfico es la siguiente: esternotomía en 44 enfermos (0,8 %). Özpolat informó
1. Bocio cervicomediastinal (prolongación mediasti- 448 pacientes con bocio, 23 presentaron extensión
nal de un bocio cervical). endotorácica (2,2 %), uno de ellos requirió una toraco-
2. Bocio intratorácico puro (bocio intratorácico sin tomía derecha.
conexión cervical), como en el paciente presen- Las indicaciones de la esternotomía están reserva-
tado anteriormente. das para:
– Bocios recurrentes.
Se han realizado diferentes variantes a esta clasifi-
– Sospecha o confirmación de malignidad.
cación como son las de Valdoni-Tonelli y la de Borrelly.
– Posteriores y retrovasculares.
Clasificación de Valdoni- Tonelli: – Suplemento vascular del mediastino o anomalías
1. Primarios (refiriéndose a los intratorácicos puros). vasculares.
2. Secundarios (a los cervicomediastinales). – Imposibilidad técnica a través del cuello.
– Hemorragia.
Clasificación de Borrelly: – Invasión de estructuras vecinas.
1. Bocios simples (situados en el mediastino antero- – Adherencias firmes.
superior). – Para el diagnóstico de otra enfermedad del me-
2. Bocios complejos (relacionados con vasos san- diastino.
guíneos, vía aérea y tubo digestivo).
En otras ocasiones se combina la cervicotomía con
Esta última clasificación es muy útil para planear una prolongación media esternal (Fig. 15.6).
el abordaje quirúrgico. Una opción a la esternotomía es la toracotomía
En una gran serie de bocios intratorácicos realiza- derecha principalmente para los bocios intratorácicos
da por González Fernández predominó el sexo femeni- posteriores y retrovasculares.
no en 83,3 % con una edad promedio de 52 años. Los La mayoría de los autores, están de acuerdo en
motivos más frecuentes de consulta son el aumento de operar todos los pacientes con bocio intratorácico,
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excepto cuando existen factores de riesgo quirúrgico El examen físico es esencialmente normal, incluso
alto, por los siguientes motivos: el murmullo vesicular es normal en ambos hemitorax.
1. No existe un método eficaz para detener su cre- Los estudios radiográficos de tórax muestran una
cimiento. masa tumoral de contornos definidos en mediastino
2. Es el tratamiento más exitoso incluso en los posterior de aproximadamente 10 cm. No se observa
asintomáticos basado en la baja morbimortalidad. lesión de cuerpos vertebrales.
3. Existe el peligro de cáncer además de los sínto- En la tomografía axial computarizada se observa
mas compresivos graves que se producen por su una gran masa de contornos regulares, bien delimita-
crecimiento lento y progresivo. dos en mediastino posterior izquierdo a la altura de
4. Con fines cosméticos. D5-D8 en íntimo contacto con los arcos costales co-
rrespondientes (Figs. 15.7 y 15.8). No se observa os-
teólisis ni ensanchamiento de espacios intercostales.
La lesión impresiona de aspecto benigno extrapulmonar.
Fig. 15.6. Paciente operado por vía combinada, esternotomía e

incisión de Kocher.
La extirpación de tumores con extensión endoto-

rácica del tiroides está fuertemente asociada a compli-
caciones, Orellana en “Factores predictivos de riesgo Fig. 15.7. TAC de tórax (corte frontal), se observa un tumor que se
proyecta hacia el hemitórax derecho.
de lesión de nervios recurrentes en la cirugía de la glán-
dula tiroides”, estudió la variable disfonía posoperatoria
encontrando una correlación lineal entre esta variable
y la extensión intratorácica del bocio, siendo muy signi-
ficativa (p = 0,7877).
El enfermo presentado es un caso típico de bocio
endotorácico verdadero (se encontraba casi todo su
volumen retrosternal con una irrigación directa del tó-
rax), la eficacia de la incisión utilizada (esternotomía
media) demostró, que es la vía de elección en situacio-
nes similares.
Fibrohistiocitoma con atipia

celular del mediastino posterior
Fig. 15.8. TAC de tórax (corte transversal).
Presentación del caso Las pruebas funcionales respiratorias permitían una

Paciente femenina de 56 años, de procedencia en resección quirúrgica. El resto de los exámenes comple-
zonas rurales, con antecedentes de hipertensión arterial, mentarios no muestran alteraciones significativas.
que asiste al hospital por dolor en región infraescapular Es operada con diagnóstico de tumor de mediastino
izquierda y disnea moderada. posterior posiblemente de origen neurogénico. Se rea-
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liza una toracotomía posterolateral (Fig. 15.9), en la Comentarios
que se encuentra un tumor de más o menos 8 cm,
localizado en región paravertebral, estando el tumor En los tumores del mediastino la selección del abor-
daje quirúrgico depende de la ubicación, tamaño y ca-
adherido a la pared costal.
El tumor es movible sin relación con otras estruc- racterísticas (benigno/maligno) del tumor, así como la
turas torácicas, se realiza exéresis en bloque del tumor, experiencia del cirujano. En los tumores anteriores la
incluyendo resección del segmento pleural que lo cu- esternotomía media, y en los tumores del mediastino
bre y el periostio de los dos fragmentos costales donde medio y posterior la toracotomía posterolateral son las
se fija el tumor. más utilizadas. La videotoracoscopia y la cirugía torácica
El estudio de Anatomía Patológica informa la pre- videoasistida (CTVA), están indicadas en los quistes y
sencia de un tumor de 8 x 7 x 4 cm de superficie exter- tumores benignos pequeños y medianos (menores que
na, de color pardo oscura, de consistencia dura elástica, 6 cm de diámetro) bien encapsulados, complementan-
al corte el tejido es amarillo con áreas quísticas de co- do ambas con una incisión intercostal pequeña, de 4-5 cm
lor pardo rojizo con apariencia hemorrágica. El diag- para extraer el tumor.
nóstico final fue fibrohistiocitoma de mediastino La estrategia quirúrgica en estos casos debe ser
posterior con atipia celular focal (Fig.15.10). agresiva, con extirpación en bloque radical del tumor y
La evolución es satisfactoria, estando asintomática las estructuras vecinas, con márgenes adecuados, in-
con un intervalo libre de la enfermedad superior a los cluyendo la pared torácica (la enucleación ha sido cri-
ocho años de la resección quirúrgica. ticada como método curativo). En situaciones de
recurrencia, se debe intentar volver a resecar, lo que
sería el tratamiento indicado. El pronóstico es exce-
lente cuando se lleva a cabo la exéresis completa del
tumor, es raro que infiltre a las estructuras vecinas o
que existan lesiones metastásicas.
El comportamiento más agresivo en estos tumores
parece estar en relación con ciertas características
anatomopatológicas, como incremento de la celularidad,
pleomorfismo nuclear, actividad mitótica, necrosis focal
e invasión vascular.
Los tumores más comunes del mediastino poste-
rior son los neurógenos que se presentan en cualquier
edad, con mayor frecuencia benignos, excepto en ni-
ños donde tienden a ser malignos. Su localización típi-
ca es a lo largo del canal paravertebral y se originan de
los nervios intercostales o de la cadena simpática. El
Fig. 15.9. Toracotomía.
otro tumor más frecuente en esta localización es el
quiste entérico.
El fibrohistiocitoma fue descrito por Oberling en
1935 como una afección benigna de naturaleza
inflamatoria, en 1957 Waller señaló sus características
de malignidad por metastizar en otros órganos. Se cla-
sifica como un tumor poco frecuente con localización
preferente en partes blandas informándose casos en
pulmón, bazo, hueso, riñón y vesículas seminales.
En el caso presentado su localización fue en el
mediastino, tratado con una resección en bloque que
incluyó la pleura visceral y el periostio de las costillas
en proximidad (pared torácica subyacente), no mos-
trando recidiva local después de ocho años de obser-
Fig.15.10. Histología del fibrohistiocitoma. vación.
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Tumor carcinoide del mediastino
Presentación del caso
Paciente masculino de 65 años de edad con ante-
cedentes de hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo
II, enfermedad de Parkinson y dos ingresos en los últi-
mos seis meses por infecciones respiratorias, ingresa
por dolor torácico y fiebre. Es tratado con antibióticos,
aerosoles y fisioterapia respiratoria. Al encontrar una
masa tumoral en el mediastino y vértice del hemitórax
derecho es consultado con cirugía.
Al examen físico se destaca una disminución del
murmullo vesicular en el vértice del hemitórax derecho
y la presencia de arañas vasculares en regiones latera-
les del tórax. La tensión arterial es de 140-90.
En la radiografía de tórax posteroanterior se ob- A
serva una imagen radiopaca redondeada con bordes
bien definidos que se proyecta desde el mediastino ha-
cia el hemitórax derecho. En la radiografía lateral se
observa que el tumor está en proximidad a la porción
posterior del esternón (Fig. 15.11).
La tomografía axial computarizada realizada, con-
firma los hallazgos encontrados en la radiografía con-
vencional (Fig. 15.12).
Las pruebas funcionales respiratorias del paciente
muestran una insuficiencia restrictiva y obstructiva que
contraindica una resección quirúrgica pulmonar (inclu-
so una lobectomía).
El electrocardiograma muestra bajo voltaje,
extrasístoles y alteraciones del complejo QRS y eleva-
ción del segmento ST.
Se discute en el grupo multidisciplinario y se deci-
de la intervención quirúrgica. Considerando la suge-
rencia de los especialistas de anestesia de que se opere B
en posición de decúbito supino, se decide utilizar como Fig. 15.11. A. Radiografía de tórax PA, se observa un tumor que se
incisión quirúrgica una esternotomía media. proyecta al hemitórax derecho. B. Radiografía de tórax lateral.
Los hallazgos operatorios son un tumor de unos
8 x 8 cm, de bordes bien definidos, superficie lisa, de
color pardo oscuro, bien vascularizado, sin relación di- ron fallos cardiovasculares como fibrilación ventricular,
recta con el parénquima pulmonar, que se proyecta tratada con reversión farmacológica. Posterior a esta
desde el mediastino anterior hacia el hemitórax dere- terapéutica médica comienza a mejorar hasta
cho. Se encuentra además en el mediastino anterior un estabilizarse. La sonda torácica fue conectada a un
tejido amarillo oscuro engrosado conformando un equipo de aspiración y se retira a las 48 h. Tres sema-
seudotumor que parece corresponder con restos de nas después presenta un cuadro de arritmia severa y
estructuras del mediastino. fallece de un infarto masivo del miocardio.
Se realiza la exéresis de ambas estructuras: el tu- El estudio de Anatomía Patológica informa una pri-
mor encapsulado y el tejido engrosado del mediastino mera pieza: tumor redondeado de color amarillo pardo
(Fig. 15.13). de superficie lisa con un diámetro de 8 x 8 cm corres-
A pesar que la intervención quirúrgica fue rápida, pondiendo con un tumor carcinoide del mediastino. La
limitándose a la resección quirúrgica del tumor, la evo- segunda pieza es un tejido amarillo oscuro engrosado,
lución posoperatoria fue compleja ya que predomina- corresponde con restos de glándula tímica.
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laciona con las células APUD (amine precursor
uptake and decarboxylation).
Se dividen en tres grupos, según su origen em-
briológico:
1. Foregut: originado en pulmón, bronquios y estó-
mago (20 %).
2. Midgut: intestino delgado, apéndice y colon pro-
ximal.
3. Hindgut: colon distal y recto.
Algunos autores consideran que el término

carcinoide debe utilizarse en el segundo grupo, llaman-
do a los otros dos grupos de tumores neuroendocrinos
seguidos por su lugar de origen.
Según sus características se dividen en típicos
(80-90 %) y los atípicos (continuidad de neoplasias
neuro-endocrinas) representan del 10-25 % de los tu-
Fig. 15.12. La TAC de mediastino demuestra ubicación del tumor
en el mediastino anterior. mores carcinoides.
El síndrome carcinoide se presenta con una fre-
cuencia variable en los tumores carcinoides, con una
incidencia entre 3-5 %. Karina Patané en su serie de
482 pacientes, encontró en 178 lesiones tumorales y
solo una fue positiva para tumor carcinoide. Entre sus
manifestaciones clínicas destacan la rubicundez facial
que puede ser severa y prolongada, desorientación, an-
siedad, edema periorbitario, lagrimeo, salivación,
hipotensión, taquicardia, disnea, edema de ambos miem-
bros inferiores, fiebre, náuseas, vómitos, diarrea,
hipotensión y sibilancias. La presencia de este síndro-
me hace pensar en la enfermedad metastásica.
Aproximadamente el 51% de los tumores
carcinoides son asintomáticos en el momento del diag-
nóstico, en el 9 %, son un hallazgo incidental durante
procedimientos diagnósticos, quirúrgicos e incluso du-
A rante necropsias.
La tos, la expectoración, la fiebre y el dolor torácico
son síntomas frecuentes en la localización pulmonar.
En el enfermo presentado, el dolor torácico fue un sín-
toma destacado, a pesar de que el tumor no se encon-
traba en el parénquima pulmonar. La pérdida de peso,
la astenia y la adinamia son otros síntomas con relativa
frecuencia.
En nuestro paciente hay varios elementos intere-
santes, como son: la localización en el mediastino ante-
rior, aunque debe ser del primer grupo Foregut, o sea
B
originado en los pulmones según su origen embriológi-
Fig. 15.13. A. Localización del tumor en el mediastino anterior. co, pero localizado en el mediastino, la persistencia de
B. Piezas extirpadas.
restos tímicos en la adultez y el antecedente de una
enfermedad de Parkinson, dos años del debut clínico
Comentarios del tumor carcinoide, no hay elementos para estable-
El término carcinoide fue utilizado por primera vez cer una relación con esta enfermedad, pero es un he-
por Oberndorfer en 1907, al observar los tumores de cho significativo.
característica histológica similar a los carcinomas, con Los estudios topográficos (TAC) y la resonancia
una evolución clínica más favorable. Su origen se re- magnética nuclear son de vital importancia en los tu-
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mores carcinoides intratorácicos, lo que permite mejo- Los estudios hematológicos informan una hemoglobi-
rar el diagnóstico y ofrecer una localización precisa. na de 11,5 g/L. Debido al antecedente del trauma de
En la actualidad se plantea como medio de diagnóstico tórax, se interpreta inicialmente como un hemotórax
de mayor efectividad la tomografía con emisión de coagulado, se realiza punción torácica que es negativa.
positrones (PET SCAN) con F-fluorodeoxiglucosa (FDG). La tomografía lineal coincide con los hallazgos de la
La localización exacta del tumor es crucial para radiografía de tórax en cuanto a la localización de la
seleccionar la vía de abordaje más correcta. En nues- enfermedad, pero impresiona una masa compleja.
tro paciente las pruebas funcionales respiratorias ha- El resto de los complementarios presentan cifras
cían prohibitivas, no solo la resección pulmonar, sino normales, incluyendo las pruebas funcionales respira-
discutible la toracotomía. Las imágenes radiográficas torias.
(varias vistas) y la tomografía axial computarizada per- Se discute en el grupo multidisciplinario de cirugía
mitieron definir el abordaje quirúrgico, que fue una torácica y se decide la intervención quirúrgica con el
esternotomía media con resección del tumor, la cual es diagnóstico de hemotórax crónico coagulado con
más soportable que otras toracotomías. paquipleuritis, con el objetivo de realizar una decorti-
cacion pulmonar.
Es operado mediante una toracotomía posterolateral
Tumor torácico con antecedente derecha estándar, encontrando un gran tumor de cons-
titución grasa que partiendo del mediastino anterior se
de trauma ¿timolipoma extendía hacia el hemitórax derecho, presenta
del mediastino? adherencias laxas a las estructuras torácicas, que son
fáciles de cortar. Se extirpa el tumor en su totalidad
(Fig. 15.15).
Paciente masculino de 38 años de edad, con ante-
cedentes de salud, de profesión marinero que en su
último viaje recibió un trauma en hemitórax derecho,
manteniendo desde esa fecha dolor en el hemitórax
afectado, un mes después asiste a consulta y se com-
prueba clínicamente ausencia del murmullo vesicular
en los dos tercios inferiores del hemitórax derecho.
Se realiza una radiografía simple de tórax postero-
anterior donde se observa una imagen radiopaca que
ocupa casi todo el hemitórax derecho, con borramiento
del ángulo costofrénico y el costosternal (Fig. 15.14).
Fig. 15.15. Pieza extirpada.
El estudio histopatológico informó un tumor volu-

minoso de color amarillo pardo, que pesa 3 200 g, cons-
tituido por tejido adiposo y tímico sin cambios celulares
de atipicidad, se concluye el informe con el diagnóstico
de timolipoma.
El paciente egresa sin complicaciones posopera-
torias.
Comentarios
Fig. 15.14. Radiografía de tórax PA con gran opacidad que ocupa el Los tumores primarios del mediastino dependiente
hemitórax derecho. del timo se presentan con mayor frecuencia en edades
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tempranas de la vida, generalmente antes de los 30 años, Quiste pleural parietal y dolor
con predominio del sexo femenino. Su localización ha-
bitual es en la región anterosuperior del mediastino sien- torácico
do frecuente que sean hallazgos radiográficos fortuitos.
Karina Patané en su serie de 178 pacientes con lesio- Presentación del caso
nes tumorales del mediastino solo encontró un caso de Paciente femenina de 51 años de edad y antece-
timolipoma mediastinal para 0,56 %. dentes de hipertensión arterial. Ha tenido dos embara-
El timo en su forma adulta es considerado un órga- zos a término y un aborto. Desde hace 1 año presenta
no linfático, tiene su origen a nivel de la tercera bolsa dolor torácico que ha aumentado en intensidad durante
faríngea pudiendo ser asiento de quistes y tumores, los últimos meses, con aparición de disnea y tos a los
representa el cuarto lugar en frecuencia de tumores esfuerzos.
del mediastino cursando el 50 % de forma asintomática, Al examen físico del aparato respiratorio se en-
siendo frecuentemente hallazgos radiográficos o de contró: disminución del murmullo vesicular en la parte
necropsias. Entre las variedades poco frecuentes que superior del hemitórax derecho. Tensión arterial 130/90.
afectan al timo está el timolipoma compuesto por una Se realiza radiografía simple de tórax en posición
mezcla de tejido adiposo maduro y tumor tímico. posteroanterior donde se observa una imagen radiopaca
Sus características son las siguientes: tumores que afecta el mediastino superior (Fig. 15.16).
encapsulados con un curso benigno, cuyo tratamiento
de elección es el quirúrgico y la vía de abordaje ideal
es la esternotomía media, en nuestro enfermo se se-
leccionó otra vía por un error diagnóstico preoperatorio.
Los lipomas son tumores mediastínicos raros que
se originan en la magma celuloadiposa del mediastino
principalmente en las capas subpleurales, son más fre-
cuentes entre los 30-50 años, en obesos y se dividen en
aquellos de localización mediastínica pura y en los de
situación intra y extra torácicas. Los lipomas
mediastínicos puros representan el 80 %, su localiza-
ción es en el mediastino anterior o anteroinferior, por lo
general son únicos, bien delimitados y compactos, el
tamaño varía desde unos centímetros hasta llegar a
grandes volúmenes, por lo general lobulados de color
gris amarillo.
Los timolipomas son tumores donde se combinan
estructuras tímicas y lipomatosas originadas de células
grasas embrionarias. Este tumor se agrupa dentro de
los tumores conjuntivos junto al fibroma y hemangiomas
y pueden alcanzar un gran tamaño, sin llegar a tener Fig. 15.16. Radiografía de tórax PA con imagen tumoral en el me-
diastino superior.
manifestaciones respiratorias como el caso presenta-
do y curan con la resección a diferencia de los malig-
En la TAC se aprecia una imagen tumoral aproxi-
nos que tienden a la expansión e infiltración.
madamente de 4 x 5 cm, con una densidad de 22UH
En nuestro caso el diagnóstico preoperatorio de
situada en el contorno superior y a la derecha del
hemotórax crónico o coagulado era el más acertado, el
mediastino; que parece estar en contacto con las es-
hallazgo de un tumor de gran volumen fue incidental,
tructuras vasculares vecinas con compresión evidente
actuándose en concordancia con el mismo. El resulta- de la tráquea y el esófago (Fig. 15.17). Esta lesión ocupa
do histopatológico de timolipoma nos permite evaluarlo la derecha de la tráquea en un plano posterior y es de
como un caso interesante, la poca complejidad de la posible naturaleza benigna.
intervención quirúrgica y la ausencia de complicacio- Las pruebas funcionales respiratorias fueron nor-
nes posoperatorias fueron determinantes en la evolu- males y permitían una posible resección quirúrgica,
ción del enfermo. lobectomía incluso una neumonectomía.
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diagnóstico preoperatorio que precisó las característi-
cas del tumor, al hacer evidente la imagen ecolúcida en
la TAC, lo que demostró su alta sensibilidad, al defen-
der el criterio de benignidad.
La técnica de elección a utilizar para la extirpación
quirúrgica de la lesión tumoral en estos enfermos es la
videotoracoscopia o toracotomía en este orden, de rea-
lizarse la segunda por las características de benignidad
de la lesión, la toracotomía axilar vertical u oblicua per-
miten un buen campo operatorio con menor incidencia
de dolor postoracotomía en relación con otras toraco-
tomías.
Mesotelioma pleural maligno mixto

localizado y neuralgia intercostal
Fig. 15.17. TAC (corte transversal) con imagen tumoral de 4 x 5 cm.

Se le realiza una toracotomía por vía axilar vertical
encontrando un tumor limitado por debajo y a la dere- Paciente masculino de 76 años de edad y antece-
cha por la tráquea, a la derecha por el cayado de la dentes de salud, de profesión trabajador agrícola, fu-
vena ácigos y por detrás por el esófago; la lesión es mador de cigarrillos desde la edad de 15 años con un
renitente, de color violáceo, teniendo en su interior un promedio de una cajetilla diaria. En los tres últimos meses
líquido seroso oscuro, se extirpa en su totalidad no en- ha presentado dolor torácico localizado en el hemitórax
derecho en su parte superior, que se irradiaba al hom-
contrando comunicación con ninguna estructura.
bro. Otros síntomas presentes son disnea moderada y
El informe de Anatomía Patológica notifica un tu-
astenia. Al examen físico se encontró disminución del
mor de paredes delgadas de 5 x 5 cm, con contenido
murmullo vesicular en el hemitórax derecho en su par-
líquido oscuro en su interior, el diagnóstico histológico
te superior, es evidente la presencia de matidez a la
fue de un quiste pleural. percusión en esa misma región.
La evolución fue satisfactoria desapareciendo los En la radiografía simple de tórax posteroanterior y
síntomas. lateral así como la TAC se aprecia opacidad irregular
en la parte superior del hemitórax derecho que se fija a
Comentarios la pared (Fig. 15.18).
El espacio pleural es una cavidad virtual formada En el electrocardiograma se encontró un bloqueo
por las hojas parietal y visceral de la pleura. En la mis- de rama derecha antiguo.
ma aunque de forma infrecuente pueden asentarse tu-
mores malignos como mesoteliomas y sarcomas y aún
menos frecuentes lesiones benignas como lipomas,
fibromas, tumores vasculares y quistes pleurales. Las
lesiones benignas de la pleura son raras, dentro de ellas
se destacan por su infrecuencia los quistes pleurales
que siempre son motivos de publicación. Nakawaka
publicó dos casos de quistes pleurales broncogénicos,
uno en la hoja parietal y otro en la visceral.
Por lo general son pacientes con lesiones asinto-
máticas, lo cual constituye un hallazgo inesperado, pero
en ocasiones se destaca la presencia de dolor torácico
como en el caso presentado, donde destacan otros dos
síntomas como la tos y la disnea.
En nuestro paciente se identifican dos elemen-
tos, la persistencia e intensidad del dolor torácico, Fig. 15.18. TAC de tórax (corte transversal), se observa que la
que desapareció con la extirpación de la lesión y el lesión se fija a la pared.
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Las pruebas funcionales respiratorias permitían una del diafragma o al recubrimiento abdominal y en
resección quirúrgica localizada del tipo lobectomía. algunos casos, a los ganglios linfáticos adyacentes.
Se discute en el grupo multidisciplinario de cirugía • Etapa IV: el cáncer se ha diseminado a los órga-
torácica y se decide la intervención quirúrgica, se ope- nos o tejidos distantes.
ra utilizando una toracotomía posterolateral, en la cual – Mesotelioma maligno recurrente: la enfermedad re-
se encontró un tumor que fija el segmento apical del currente es cuando el cáncer ha vuelto a aparecer
pulmón derecho a la pleura parietal a nivel del tercer después de haber sido tratado, puede volver a cre-
espacio intercostal. Se procede a realizar una resec- cer en el recubrimiento del tórax o el abdomen o en
ción pulmonar con pleurectomía parietal parcial que otra parte del cuerpo.
incluye toda la porción en contacto con el tumor.
El informe de Anatomía Patológica indica la pre- Los pacientes con mesotelioma permanecen
sencia de un tejido laminar de color pardo y en uno de asintomáticos durante mucho tiempo, siendo un hallaz-
sus extremos una masa con una formación nodular de go fortuito en estudios radiográficos. Pueden aparecer
aspecto tumoral de color grisáceo que se extiende has- síntomas como la anorexia, debilidad, pérdida de peso,
ta el lóbulo pulmonar superior, el diagnóstico final fue dolores torácicos, tos persistente, estos síntomas pue-
mesotelioma maligno de tipo epitelial con áreas den presentarse aislados o combinados. En ocasiones
pleomórficas y sarcomatoides. se presentan síntomas asociados como osteo-artropatía,
La supervivencia fue superior a los 32 meses y el coma hipoglicémico o hiponatremia. También pueden
intervalo libre de la enfermedad de 20 meses. Al pre- debutar como un derrame pleural o un cuadro respira-
sentar recidiva local del tumor se trató con poliquimio-
torio agudo caracterizado por dolor torácico, fiebre, es-
terapia y los resultados fueron poco alentadores. calofríos y masa intratorácica.
La radiografía de tórax y la tomografía axial
Comentarios computarizada combinadas con estudios endoscópicos
como la broncoscopia y la toracoscopia, y la compro-
La exposición constante al asbesto es el factor de bación histológica mediante la biopsia aspirativa con
riesgo predominante en el mesotelioma pleural malig- aguja fina (BAAF) y análisis del líquido pleural son me-
no, incluyendo las crisolites, las amosites y las
dios necesarios para el diagnóstico.
crocidolites. Otras posibles causas son la radioterapia
Las alteraciones del electrocardiograma se presen-
y las vacunas para polio contaminadas con el virus Sv40
tan hasta en el 89 %, taquicardia sinusal, arritmias
del simio. El período de latencia a la exposición al as-
ventriculares o auriculares y bloqueos de una de las
besto e inicio de los síntomas es de 20-50 años. Hasta
ramas del haz de His.
el momento se desconoce cómo y por qué las fibras
del asbesto hacen que las células de la mesotelia ad- El caso analizado se nos presenta como un mesote-
quieran características de malignidad o si el asbesto en lioma maligno localizado. En este tumor la infiltración
la pleura da inicio a un tumor o estimula su crecimiento. de la pleura la muestra engrosada con disminución de
El mesotelioma es un tumor que afecta la pleura y su flexibilidad, fijando el pulmón, lo que limita su capa-
el peritoneo. Fue reconocido como entidad por J. Wagner cidad funcional, apareciendo disnea y el dolor torácico
en 1870 y establecido el diagnóstico por P. Godwin en se hace permanente, debido a la extensión del tumor
1953. Es el tumor más frecuente de la pleura, afecta a hacia la pared torácica y las costillas, estando todos
ambos sexos, aunque es más frecuente en el masculi- estos elementos presentes en el enfermo.
no, entre los 40 y 60 años. Puede ser maligno y difuso El tratamiento en estos casos debe ser la extirpa-
o benigno y localizado. ción en una sola pieza del tumor y la pleura afectada, lo
El mesotelioma maligno tiene tres formas: localiza- que permite reducir el dolor y las funciones pulmonares
do, maligno avanzado y maligno recurrente. mejoran, resultado evidente en nuestro paciente que
– Mesotelioma maligno localizado: elevó su calidad de vida. La poliquimioterapia adyuvante
• Etapa I: el cáncer se encuentra en el recubri- no influyó en la supervivencia del enfermo presentado.
miento de la cavidad torácica, pleura parietal, En general el tratamiento del mesotelioma depen-
cerca del pulmón, corazón o diafragma. de del tamaño del tumor, su desarrollo, características
– Mesotelioma maligno avanzado: y estadio en que se encuentre, en particular, la expan-
• Etapa II: el cáncer se ha diseminado fuera del sión, tipo celular. Existen estudios que han demostrado
recubrimiento del tórax a los ganglios linfáticos la eficacia de la interleukina-2 (IL-2) en el tratamiento
del área. de esta enfermedad logrando mejoría de los indicadores
• Etapa III: la lesión se ha diseminado a la pared inmunológicos y la reducción de la vascularización
torácica, al centro del tórax, al corazón, a través tumoral.
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El tiempo medio de supervivencia en estos casos
es de de 4-18 meses según el estadio clínico, logrando
en el caso estudiado un intervalo libre de enfermedad
de 20 meses.
Tumor mixto linfoepitelial del timo

Paciente femenina de 76 años con antecedente de
salud referida que es estudiada por presentar un tumor
en región inguinocrural izquierda, la paciente niega otro
síntoma significativo, se diagnostica una hernia crural.
Al realizar la radiografía de tórax como parte del estu-
dio preoperatorio se comprueba la presencia de un tu-
mor que ocupa el mediastino anterior y superior, Se
complementan las imágenes con ecografía y tomografía A
axial computarizada que informan un tumor del
mediastino encapsulado de 20 x 20 cm (Fig. 15.19).
Se decide realizar una citología por punción
aspirativa con aguja fina (BAAF) guiada por ecografía
que informa un tumor linfoepitelial.
Se discute el caso en el colectivo y al no encontrar
ninguna evidencia clínica de lesiones paraneoplásicas
se decide el tratamiento quirúrgico mediante una
esternotomía media (Fig. 15.20).
El hallazgo perioperatorio fue un voluminoso tumor
encapsulado que ocupaba el mediastino anterior y su-
perior (Fig. 15.21).
El tumor estaba bien delimitado con una gruesa cáp-
sula que lo aísla del resto de las estructuras, sin infiltra-
ción de otros órganos, está muy vascularizado y
presenta presencia de adherencias de forma desmoplás- B
tica a la pleura mediastínica izquierda sin infiltrar el tron- Fig. 15.19. A. Radiografía de tórax PA, se observa un tumor del
co venoso innominado, la cava o la aorta, lo que permite mediastino anterior. B. TAC (corte frontal).
la exéresis adecuada del tumor en su totalidad (Fig. 15.22),
sin presentarse complicaciones perioperatorias.
El informe de Anatomía Patológica fue un tumor
encapsulado de 8 x 7 cm, de color pardo oscuro, muy
vascularizado, concluyendo como tumor mixto
linfoepitelial clasificación B2 AB de la WHO.
Comentarios
Los tumores epiteliales primarios del timo son le-
siones de histologías heterogéneas que se caracterizan
por su diagnóstico tardío, situación que mejora al aso-
ciarse el timoma con miastenia gravis, en que se rea-
liza un diagnóstico más temprano de la lesión. En
relación con su oncogénesis, aunque se ha encontrado
aumento del oncogen bcl-2 en timomas invasivos y en
carcinomas del timo los estudios no son concluyentes. Fig. 15.20. Esternotomía media.
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A
Fig. 15.21. Se observa el tumor bien delimitado.
Clasificación histológica de los tumores epiteliales

tímicos OMS
Clínico- Terminología
Células Clasificación patológica histológica
A Ovales Timoma benigno Medular

B Epiteliodes o Timoma maligno Cortical,
dentríticas Categoría I organoide
B1 Predominio
cortical, rico en
linfoides B
B2 Cortical Fig. 15.22. A. Disección del tumor. B. Tumor extirpado en su
B3 Carcinoma tími- totalidad.
co bien diferen-
ciado En la serie de 178 pacientes con lesiones tímicas
AB Timoma benigno de Karina, 112 tuvieron tumores de origen epitelial y de
C Timoma maligno No organotípico, ellos 76 asociados a miastemia gravis en el momento
Categoria II carcinoma tímico, del diagnóstico.
carcinoma epider- Hasta la fecha no se ha encontrado un factor pro-
moide queratini-
nóstico efectivo que supere el estadio clínico y la
zante o no
carcinoma
histología. Ni las técnicas de inmunohistoquímica utili-
linfoepitelioma, zando el antígeno de proliferación nuclear (PCNA) o
carcinoma el antígeno asociado a la proliferación nuclear Ki-67, ni
sarcomatoide, la citometría de flujo han podido mejorar este objetivo.
carcinoma Los tumores del timo se clasifican hoy con el esque-
basaloide, carci- ma WHO que permite agrupar las diferentes clasifica-
noma mucoepi- ciones de timoma. Ofrecemos junto a la clasificación
dermoide, carci- anatomoclínica de Masaoka estas útiles herramientas.
noma indiferen-
ciado Sistema de estadiamiento según Masaoka y
Monden
Fuente: Marx A, Muller-Hermelink HK: From basic
I. Dos tipos:
inmunobiology to the upcoming WHO Clasifications of
tumors of the thymus. Pathol Res Pract. 1999; 195, 515.
– Macroscópico encapsulado totalmente.
– Microscópico sin invasión capsular.
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II.Dos tipos: encima del hemidiafragma izquierdo compatible con
– Macroscópico con invasión a la grasa adyacente gran eventración diafragmática en ese hemitórax que
o pleura mediastínica. llegaba al 5to. espacio intercostal (Fig. 15.23). En la
– Microscópico con invasión capsular. TAC se observó elevación del hemidiafragma y
III. Invasión macroscópica en los órganos adyacentes atelectasia del lóbulo pulmonar inferior.
(pericardio, grandes vasos y pulmón).
IVa. Diseminación pleural o pericárdica.
IVb. Metástasis hematógena o linfática.
Fuente: Masaoka A, Monden Y, Ankara K. Follow-up study

of thymomas with special referente to their clinical stages.
Cancer. 1981; 48, 2485.
Clasificación de estadios macroscópica de

Wilkins-Castelman
– Tipo I: macroscópico timoma completamente
encapsulado y microscópico sin invasión capsular.
– Tipo II: macroscópico con invasión a la grasa
peritumoral y microscópico con invasión capsular.
– Tipo III: macroscópico con invasión a pericardio,
pleura o grandes vasos.
– Tipo IV: diseminación tumoral a pleura y pericardio
la variedad A y metástasis a distancia por vía
hemática o linfática.
La sobrevida promedio en los pacientes con tumo-

res no invasivos o encapsulados a los 5, 10 y 15 años
es de 80, 75 y 50 % respectivamente; diferente a los Fig. 15.23. Proyección de cúpula aumentada.
tumores invasivos que es de 50, 30 y 12 % respectiva-
mente. En la ecografía de la frontera toracoabdominal hay
La única alternativa factible es la planteada en nues- disminución del movimiento del hemidiafragma izquier-
tro paciente, la extirpación quirúrgica completa, es sig- do. El estudio de la estimulación del nervio frénico evi-
nificativo que en nuestro enfermo el diagnóstico fue denció una disminución del potencial de respuesta.
por el hallazgo fortuito del mismo en un estudio Se interviene mediante toracotomía axilar vertical
radiográfico, ya que la paciente no presentaba mani- y se comprueba el diagnóstico de eventración
festaciones clínicas derivadas del tumor diafragmática (Fig. 15.24).
El tratamiento aplicado consistió en la plicatura en
Eventración diafragmática sentido medio lateral con sutura no reabsorvible del débil
hemidiafragma izquierdo, que caracteriza a esta afec-
e hipotrofia pulmonar del adulto ción (Fig. 15.25).
El lóbulo inferior colapsado y pequeño de la pa-
Presentación del caso ciente se logró expandir con maniobras de palpación y
Paciente femenina con 28 años de edad e historia presión positiva forzada, comprobando que era peque-
de infecciones respiratorias a repetición desde edades ño para la edad de la enferma. El posoperatorio fue
tempranas de la vida, localizada en la base del pulmón normal con evolución satisfactoria, un año después se
izquierdo. comprobó la desaparición de los cuadros de sepsis res-
Asiste al cuerpo de guardia con sensación de falta piratoria frecuentes del enfermo con mejoría gasomé-
de aire a los esfuerzos moderados. Al examen físico se trica y radiológica evidente.
encontró una disminución del murmullo vesicular en la
base del hemitórax izquierdo. Comentarios
En el último ingreso en un estudio radiográfico de Entre las anomalías congénitas del diafragma está
tórax se comprobó la presencia de una imagen, por descrita “la eventración”, observada en el 5 % de los
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A A
B
B
Fig. 15.24. A. Toracotomía axilar izquierda. B. Se observa eventra-
Fig. 15.25. A. Reparación mediante plicatura diafragmática. B. Repa-
ción diafragmática.
ración diafragmática combinada.
casos, debido a una embriogénesis deficiente con atro- casos se observa disnea de esfuerzo. La gravedad de
fia de las fibras musculares del diafragma, transfor- los síntomas está relacionada con la velocidad del de-
mación conjuntiva y pérdida del tono muscular, sarrollo de la parálisis.
manteniendo sus inserciones parietales, en ocasiones Diferenciar el diagnóstico inicial de la hernia dia-
con defecto congénito del pulmón ipsilateral. Se pre- fragmática es prioritario. Los estudios por imágenes
senta con una tasa de 1 por cada 10 000 personas, su permiten observar sombras anormales en el tórax, ni-
etiología puede ser congénita o adquirida y esta última veles hidroaéreos, alteraciones del contorno diafrag-
puede ser del período prenatal o posnatal, la adquirida mático y desplazamiento del mediastino, siendo los
es debido a traumas del nervio frénico. Es más fre- estudios contrastados de gran ayuda en caso de dudas.
cuente en el hemitórax izquierdo que en el derecho, lo Los síntomas cardiorrespiratorios y digestivos justifi-
que se atribuye al efecto protector del hígado en ese can la intervención quirúrgica.
hemitórax. En el diagnóstico de la parálisis diafragmática uni-
En 1953 fue descrito un caso de eventración lateral hay cuatro signos radiológicos cardinales: la ele-
diafragmática congénita asociada a distopia cecal su- vación de un hemidiafragma por encima del rango normal;
perior y ectopia renal alta. el movimiento disminuido, ausente o paradójico durante
Según el área afectada las eventraciones diafrag- la respiración; el movimiento paradójico valorado por
máticas se clasifica en: completas o parciales. Es más radioscopia en condiciones de carga aumentada (como
frecuente en el lado derecho y rara en el izquierdo. por ejemplo durante la maniobra de aspiración nasal,
Los pacientes con un hemidiafragma paralizado, por lo siendo este el signo radiológico más fidedigno); y el
común permanecen asintomáticos, aunque en algunos bamboleo del mediastino durante la respiración.
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El diagnóstico de la disminución del movimiento lar (ingurgitación yugular) durante la inspiración, el pulso
diafragmático tiene mucho valor con la ecografía de la periférico es paradójico con presencia de edema en
frontera toracoabdominal. los miembros inferiores. La tensión arterial es baja,
El diagnóstico definitivo de la lesión del nervio 90-60 mm Hg., con un pulso radial de pequeña ampli-
frénico como causa de la parálisis hemidiafragmática tud durante la inspiración.
puede establecerse mediante la estimulación del nervio En la radiografía de tórax se observó un bloque
frénico cervical con electrodos recubiertos de fieltro. neumónico en la base del hemitórax derecho y ligero
El tratamiento quirúrgico más aceptado es el “mé- aumento del diámetro de la silueta cardiaca.
todo de plegadura”, utilizado en el caso presentado, En el ecocardiograma se comprueba el engrosa-
seguido por el de fruncimiento o superposiciones y las miento manifiesto del pericardio y la presencia de líqui-
mallas bioprotésicas si la membrana diafragmática es do en el espacio pericárdico (Fig. 15.26).
muy delgada.
La plicatura diafragmática ha demostrado el alivio
de los síntomas en forma mantenida en la parálisis
diafragmática unilateral, produciendo aumento de los
volúmenes pulmonares con mejoría gasométrica, au-
mento de la fuerza diafragmática y ventilación máxima
voluntaria. La mejoría se debe a la mejor función mus-
cular respiratoria y la disminución de la compresión
pulmonar con estabilización de la base del tórax y el
mediastino.
En los casos de parálisis diafragmática bilateral con
la plicatura se produce mejoría clínica y funcional con
menor efectividad que en la parálisis unilateral. La
plicatura con Video-Assisted Thoracoscopic Surgery Fig. 15.26. Ecocardiograma con engrosamiento del pericardio.
(VATS), permite reducir la morbimortalidad de la
toracotomía. El electrocardiograma informó un bajo voltaje, con
En nuestra enferma, se corroboró que a pesar de alteraciones del complejo QRS y elevación del seg-
realizarse el diagnóstico de esta entidad en la adultez, mento ST.
las primeras manifestaciones clínicas estuvieron pre- A pesar del tratamiento inicial con antibióticos,
sentes desde la infancia, obteniéndose la recuperación aerosoles y fisioterapia respiratoria, al comprobarse el
total de la paciente con la técnica quirúrgica aplicada. engrosamiento manifiesto del pericardio se decide con-
sultar con el grupo multidisciplinario de cirugía torácica,
se valoran la magnitud de los síntomas, la edad joven
Pericarditis crónica fibrosa de la paciente y los hallazgos electrocardiográficos y
provocando disnea invalidante ecográficos y se decide la intervención quirúrgica con
el diagnóstico de pericarditis constrictiva.
Es abordado por una esternotomía media reali-
zando apertura del esternón mediante un esternótomo
Paciente femenina con 44 años de edad, de proce- (Fig. 15.27).
dencia campesina, con antecedentes de salud, excepto Los hallazgos transoperatorios demuestran la pre-
de haber padecido de varios procesos inflamatorios del sencia de un pericardio muy engrosado y rígido con un
pulmón derecho durante el último año, que ingresa en diámetro de más de 1 cm, con adherencias firmes al
el Servicio de Medicina Interna por presentar disnea miocardio, lo que dificultad la maniobra de despegar el
progresiva que varió desde los grandes a los pequeños pericardio del corazón (Fig. 15.28).
esfuerzos, hasta imposibilitarle la marcha más allá de 5 m. Después de despegada toda la región anterior del
Al observarse una imagen de bloque neumónico en pericardio se procede a completar la pericardiectomía
la base del hemitórax derecho es tratada básicamente radical (Fig. 15.29), sin presentarse accidentes quirúr-
con antibióticos, aerosoles y fisioterapia respiratoria. gicos.
Otros síntomas destacables eran la debilidad y fatiga. Anatomía Patológica informa presencia de tejido
Al examen físico, la paciente presenta un corazón pericárdico muy engrosado (grosor de 1 cm), de color
silencioso, con un murmullo vesicular disminuido, signo violáceo. El diagnóstico histológico final fue pericardi-
de Kussmaul con aumento de la presión venosa yugu- tis crónica fibrosa.
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Fig. 15.29. Pericardio resecado.
Fig. 15.27. Apertura del esternón.
Comentarios
La observación de las enfermedades del pericardio
es referida desde las antiguas civilizaciones de Egipto
y Grecia, describiendo Galeno un tumor del pericardio.
Avenzoar, que vivió entre 1113 y 1162, describió la pe-
ricarditis serofibrinosa y Lancisi, en el siglo XVII, plan-
teó además criterios sobre la posible fusión del
pericardio, y Chevers ratificó la importancia de la com-
presión y adhesión del pericardio en el siglo XIX. Weill
en 1895 y Deloerme en 1898 defienden la decorticación
del corazón como tratamiento quirúrgico y es Lower el
primero en reconocer la pericarditis constrictiva cróni-
ca como una entidad clínica.
La pericarditis crónica fibrosa es el resultado de
un proceso inflamatorio que condiciona un engrosamien-
to del pericardio que limita el latido del corazón y dis-
A minuye el gasto cardiaco.
La etiología de la pericarditis crónica es amplia.
Antes del desarrollo de los antibióticos la tuberculosis
era la causa más frecuente, pero en la actualidad la
idiopática es la más relevante. Incluso se plantea que
la pericarditis constrictiva es una enfermedad rara con
el declive de la frecuencia de la tuberculosis. En el
caso presentado el antecedente de procesos inflamato-
rios de vecindad es lo único significativo.
El cuadro clínico de la constricción pericárdica se
caracteriza por una insuficiencia cardiaca de instala-
ción lenta y progresiva, en que predomina la hiperten-
sión venosa y la congestión visceral sobre la pulmonar,
con un corazón quieto y de tamaño normal, elementos
evidentes en la paciente presentada, destacando la pre-
sencia de dos signos que la caracterizan:
B 1. El signo de Kussmaul o aumento de la presión
Fig. 15.28. A. Esternotomía, se observa el pericardio. B. Disección venosa yugular, ingurgitación yugular, durante la
del pericardio. inspiración, como consecuencia de un aumento
del retorno venoso, secundario a la presión nega-
La evolución es satisfactoria, egresa del hospital a tiva intratorácica, pero con restricción al llene
los cinco días, en consulta de seguimiento se comprue- ventricular derecho y sin que haya un aumento
ba la desaparición de los signos cardiovasculares, en simultáneo del gasto cardiaco.
particular la disnea. 2. La existencia de “pulso paradójico”.
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La pericardiectomía puede realizarse por
esternotomía media o una toracotomía anterior izquier-
da. La primera es más utilizada por la buena exposi-
ción y sus menores complicaciones posoperatorias,
en particular el dolor.
En este caso son significativos los síntomas de in-
suficiencia cardiaca que fueron eliminados con la
pericardiectomía radical, con una evolución clínica fa-
vorable, lo que permitió, a esta enferma de 44 años,
incorporarla a su vida laboral y social.
Los antecedentes de procesos inflamatorios del
hemitórax izquierdo con síntomas y signos de insufi-
ciencia cardiaca y disnea invalidante y el aporte de los
medios imagenológicos justificaron la intervención.
Quiste pericárdico celómico

gigante en el adulto
Fig. 15.30. Radiografía de tórax PA con aumento de la silueta cardiaca.
Paciente femenina, de 62 años de edad, raza blan-
ca, casada, ocupación dependiente, con antecedentes
personales de salud, ingresa en el Servicio de Medici-
na Interna por presentar una crisis de hipertensión
arterial y una opacidad en la radiografía de tórax. Al
examen físico se encontró una disminución de la
expansibilidad torácica, matidez a la percusión en la
base del hemitórax derecho y cifras elevadas de ten-
sión arterial. Entre los estudios complementarios indi-
cados estaba la radiografía simple de tórax
posteroanterior, en la que se encontró una radiopacidad
que ocupaba dos tercios del hemitórax derecho, en ín-
timo contacto con la silueta cardiaca (Fig. 15.30).
En las vistas laterales se observó que ocupaba el Fig. 15.31. Salida del líquido del pericardio.
mediastino anterior, medio y parte del posterior. Era
evidente la disminución de la trama hiliar en dicho El informe de Anatomía Patológica fue un quiste
hemitórax. Se completan las imágenes con estudios pericárdico celómico. La evolución es satisfactoria, la
ecográficos y tomográficos. paciente es operada un año después de litiasis vesicular
En la ecografía y la tomografía axial computarizada sin observar manifestaciones cardiovasculares.
se observó una gran masa hipodensa encapsulada a la
derecha del mediastino medio e inferior, de tipo quístico, Comentarios
libre de ecos en su interior, elementos básicos para el Los quistes pericárdicos son afecciones congéni-
diagnóstico. tas mediastinales, se presentan con igual frecuencia en
Es discutida en el grupo y se decide la intervención ambos sexos y edades entre 30 y 40 años. Son gene-
quirúrgica con el diagnóstico de quiste pericárdico ralmente únicos, con paredes de tejido fibroso, con for-
celómico, es operada mediante una toracotomía ante- ma redonda u oval, adheridos al pericardio. Su
rior izquierda, los hallazgos transoperatorios fueron un localización más frecuente es similar al caso presenta-
gran quiste que formaba cuerpo con el pericardio y en do en mediastino anterior e inferior, hacia el ángulo
comunicación con él, su tamaño era de unos 12 cm, su cardiofrénico, aunque ha sido informado en mediastino
pared está tensa, en su interior se encontró un líquido posterior y medio.
claro y transparente que cuantificó más de 1 000 mL Su tamaño es variado y el peso promedio es de
(Fig. 15.31). Se reseca en su totalidad. 100-200 g. Sus paredes son delgadas y su contenido es
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claro y cristalino denominado por Churchill spring water mediastínica y el pericardio, sin estar en comunicación
cysts. Lambert en 1940 los denominó como quistes con este último. Se realiza la exéresis mediante disec-
pericárdicos celómicos. ción roma y cortante (Fig.15.34).
Generalmente son asintomáticos por períodos pro-
longados, los principales síntomas que se pueden pre-
sentar son: tos ligera, disnea, sensación de opresión y
palpitaciones con evidencia de arritmias.
Con frecuencia su diagnóstico es a causa de un
hallazgo radiográfico de tórax fortuito, se observa como
una tumoración redonda u ovalada, bien circunscrita
que se continúa con la sombra del mediastino y se en-
cuentra ocupando el espacio cardiofrénico derecho, que
debe ser complementado por estudios ecográficos,
tomografía axial computarizada y resonancia magnéti-
ca nuclear.
Entre los diagnósticos diferenciales a considerar
están las siguientes: hernia diafragmática de Morgagni
o Larrey, lipoma pericárdico, lipotimomas, linfangiomas,
hemangiomas, fibromas, divertículos pericárdicos y el
quiste hidatídico.
Es importante determinar en la intervención qui- A
rúrgica si el quiste está adherido al pericardio o en co-
municación con la cavidad pericárdica, para actuar en
concordancia con cada situación. Si el quiste no está
en comunicación se reseca la pared externa del mis-
mo, dejando la pared posterior adherida al pericardio,
si tiene comunicación se complementa con una venta-
na pericárdica.
Los resultados obtenidos en el caso presentado jus-
tifican el criterio quirúrgico ante esta enfermedad.
Quiste pleuropericárdico
sin comunicación con este último
Paciente femenina, madre de dos hijos, de 39 años
de edad y antecedentes de salud anterior, que comen-
zó a presentar sensación de opresión retrosternal, pal- B
pitaciones y falta de aire. Fig. 15.32. A. Radiografía de tórax PA con imagen sobreañadida a la
Al examen físico no se encuentran signos respira- silueta cardiaca. B. Radiografía lateral.
torios significativos. Se le realizó radiografía posteroan-
terior y lateral dónde se observó una masa retrosternal
La evolución clínica es satisfactoria en el
(Fig. 15.32).
posoperatorio, coincidiendo el estudio de Anatomía
Se sospecha un quiste pleuropericárdico y se com-
Patológica con el diagnóstico preoperatorio, quiste
pleta el estudio con una tomografía axial computarizada,
pericárdico.
comprobando una imagen quística que hace contacto
con la pleura mediastínica y el pericardio (Fig. 15.33).
Se decide realizar tratamiento quirúrgico mediante Comentarios
una toracotomía anterior izquierda de Rienhoff, encon- Los quistes pericárdicos suelen ser solitarios, de
trando una formación quística en contacto con la pleura modo característico, ocupan el ángulo cardiofrénico
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derecho y se diagnostica en la vida adulta. En conta-
das ocasiones hay comunicación con la cavidad
pericárdica.
En el examen fluoroscópico, la masa puede cam-
biar de forma durante la respiración. La tomografía y
la ultrasonografía facilitan diferenciar esta lesión del
cojincillo graso pericárdico o de la hernia de Morgagni.
El tratamiento quirúrgico en esta afección es el in-
dicado a pesar de permanecer asintomático grandes
períodos de tiempo. La vía de acceso quirúrgico debe
ser la toracotomía vertical, una toracotomía anterior o
la esternotomía media, siendo preferibles las dos pri-
meras.
Fig. 15.33. TAC (corte transversal), se observa la imagen del quiste En la actualidad la videotoracoscopia es técnica de
pericárdico. elección, debido a que elimina las complicaciones de
las toracotomías convencionales. Otra alternativa es la
inyección de sustancias contrastadas.
B D
Fig.15.34. A. Toracotomía anterior izquierda de Rienhoff. B. Colocación del separador de Finochietto observándose el tumor. C. Disección
quirúrgica del tumor. D. Pieza extirpada que corresponde a un quiste pericárdico sin comunicación.
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Pericarditis húmeda crónica
inespecífica
Paciente femenina de 69 años de edad, madre de
dos hijos y antecedentes de cardiopatía isquémica hace
cinco años; presenta hace ocho meses dolor en la base
del hemitórax e hipocondrio izquierdo que se irradia a
la espalda sin preferencia de un horario establecido.
Al examen físico presenta latido de la punta palpa-
ble a nivel del sexto espacio intercostal, con matidez
que se extiende hasta la línea axilar anterior y signos
de insuficiencia cardiaca.
Fig. 15.36. Ecocardiograma con presencia de líquido intrape-
En la radiografía simple de tórax posteroanterior, ricárdico.
se observa un gran aumento de la silueta cardiaca que
se extiende horizontalmente desde la mitad de la base Se discute en el grupo multidisciplinario de cirugía
del hemitórax derecho, hasta contactar con el borde torácica y se plantean dos posibilidades diagnósticas,
un derrame enquistado crónico de la pleura mediastínica
costal izquierdo (Fig. 15.35).
o un quiste pericárdico celómico y se decide la inter-
vención quirúrgica.
Se realiza una esternotomía media, los hallazgos
transoperatorios son un pericardio engrosado, con gran
volumen, bilobulado, con líquido en su interior y una
banda que producía una especie de límite, desplazando
el corazón hacia la derecha y el saco pericárdico des-
cansando en el hemitórax izquierdo. Se realiza
pericardiectomía anterior y extracción de 1 500 mL de
color claro, que impresiona ser un líquido seroso.
Anatomía Patológica informó pericardio engro-
sado con áreas de infiltración de células redondas pre-
dominantes linfocitarias, sin evidencia de células
neoplásicas. El diagnóstico final fue una pericarditis
húmeda crónica inespecífica (Fig. 15.37).
Fig.15 35. Radiografía de tórax PA, se observa gran aumento de

volumen de la silueta cardiaca.
En el electrocardiograma no presentó alteraciones

significativas.
El estudio ecográfico mostró una colección líquida
en la base de ambos hemitórax con un corazón normal,
el hígado y el bazo son normales. El diafragma se mo- Fig. 15.37. Imagen histológica de pericarditis húmeda crónica.
viliza y el lado izquierdo está desplazado hacia abajo.
El ecocardiograma mostró una colección líquida La evolución es satisfactoria egresando a los diez
intrapericárdica de unos 1 000 mL (Fig. 15.36). días, con mejoría evidente de los síntomas que motiva-
El esofagograma fue normal, no demostró despla- ron la intervención quirúrgica, en particular es destacable
zamiento del mismo por compresión externa. la desaparición de los síntomas de insuficiencia cardiaca.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Comentarios En la tomografía axial computarizada se observa
masa mediastinal que parte de la pared pleural, se ex-
La pericarditis húmeda crónica es una enferme-
tiende al mediastino y se adhiere al pericardio.
dad de origen desconocido que consiste en la acumula-
ción en el pericardio de una abundante cantidad de torácica y se decide la intervención quirúrgica abor-
líquido. Se produce lentamente por lo que permite que dando el tórax por una toracotomía anterior izquierda
el pericardio alcance enormes dimensiones sin gran- hasta llegar al pericardio.
des repercusiones hemodinámicas, al aumentar ligera- Los hallazgos transoperatorios fueron un tumor
mente las presiones. adherido a la pleura izquierda que invade aurícula de-
En esta afección es destacable el valor de la clíni- recha, vena pulmonar y se prolonga hacia la arteria
ca auxiliada por las imágenes, únicas armas para per- aorta de aspecto encefaloide (Fig. 15.38). Se decide
mitir un posible diagnóstico, algo esencial debido a que realizar una amplia ventana pericárdica para mejorar
la mayor complejidad no es la realización de la inter- los problemas cardiovasculares del paciente.
vención quirúrgica per se; sino tomar la decisión de El informe de Anatomía Patológica refiere la pre-
llevarla a vías de hecho. sencia de tejido pericárdico y pleural afectado por un
La conducta médica a adoptar depende de un ba-
mesotelioma pleural difuso, monofásico, epitelizado y
lance correcto entre las manifestaciones clínicas y los
angiomatoide del pericardio (Fig. 15.39).
hallazgos imagenológicos con el riesgo quirúrgico. En
este análisis toma particular importancia el criterio de
mejorar calidad de vida que por sí inclina la balanza
hacia el tratamiento quirúrgico, debido al fracaso de
otras modalidades terapéuticas, la esternotomía media
es una vía segura con baja morbilidad si tomamos las
precauciones debidas y evitamos una posible lesión
iatrogénica del miocardio.
Mesotelioma difuso con toma

pericárdica, la ventana pericárdica
una prioridad
Paciente femenina de 54 años de edad, de profe-
sión secretaria, con antecedentes de asma bronquial, A
fumadora desde los 15 años. Hace seis meses comen-
zó a tener disnea primero a los grandes esfuerzos, aho-
ra ingresa con disnea intensa, astenia, anorexia y pérdida
de unas 10 lb de peso, destacando la persistencia de
dolor torácico localizado retrosternal.
Al examen clínico se encuentran ruidos cardiacos
apagados, tensión arterial 100/70 mm Hg. Presencia
de ingurgitación yugular y circulación colateral.
En la radiografía de tórax no se observan lesiones
inflamatorias pulmonares, con un área cardiaca en lí-
mites adecuados.
En el electrocardiograma no hay evidencia de tras-
tornos del ritmo.
En el ecocardiograma se encuentra presencia de
líquido en el pericardio con engrosamiento y adheren-
cias, con una imagen compleja que se desplaza desde B
el pericardio hasta el ventrículo derecho. Fig. 15.38. A. Toracotomía anterior izquierda con apertura del peri-
Los estudios inmunohistoquímicos del líquido son cardio. B. Pericardio engrosado e infiltrado por tumor con pre-
positivos de queratina y BER-EP-V negativo. sencia de sangre.
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La evolución de la paciente es satisfactoria con un Mesotelioma benigno quístico
posoperatorio satisfactorio mejorando la disnea y en
particular la calidad de vida, pero fallece seis meses desde la pleura
pués de la proliferación de la enfermedad oncológica.
cedentes de salud referido, de profesión tornero fresa-
dor. Fumador de más de 2 cajetillas diarias desde los
18 años, que asiste al hospital por disnea, dolor torácico
y tos seca ocasional, desde hacía un mes, acompañado
de náuseas y pérdida de peso de más de 10 lb. Refiere
que el mes anterior en un chequeo médico laboral, se
le diagnosticó una lesión en el hemitórax derecho, sien-
do remitido al hospital.
Al examen físico se encontró a la percusión matidez
en el tercio medio del hemotórax derecho y ausencia
del murmullo vesicular, el resto del examen fue esen-
cialmente negativo. Se realiza radiografía de tórax y se
observa una imagen radiopaca extensa que afectaba
la mitad externa del hemitórax derecho (Fig. 15.40).
Fig.15.39. Histología del mesotelioma.
Comentarios
Las posibilidades de curabilidad de un mesotelioma
difuso maligno son escasas, falleciendo el enfermo an-
tes de los dos años si es posible la extirpación del tu-
mor en su totalidad, de no ser así la supervivencia será
de pocos meses; solo aspirando a un tratamiento palia-
tivo para mejorar su calidad de vida. La enfermedad
se caracteriza por producir nódulos, masas, derrames
y engrosamientos pleurales unilaterales. Desde el pun-
to de vista clínico aparecen síntomas y signos como
son: dolor en pared costal, acortamiento de la respira-
ción, disnea que se asocia a fiebre, escalofrío y trans-
piración. También se puede presentar tos no productiva
y mialgias. Estos síntomas se presentan 6 ó 7 semanas
antes del diagnóstico. Fig. 15.40. Radiografía de tórax PA con radiopacidad que afecta la
En estos casos de mesoteliomas malignos es co- pared del hemitórax derecho.
mún que se propague rápidamente, afectando pericar-
dio, mediastino y pleura opuesta. Se puede presentar En la tomografía axial computarizada se observa
dolor progresivo e insuficiencia respiratoria. masa extensa en la proximidad de la pared torácica,
En el caso presentado existía toma pericárdica con impresiona tener líquido en su interior. Se trata de rea-
manifestaciones cardiovasculares severas, en estas lizar una biopsia por aspiración con aguja fina (BAAF)
que no es concluyente para el diagnóstico.
circunstancias la técnica quirúrgica realizada era la
Se discute en el grupo y se decide la intervención
única alternativa viable a ofertar, teniendo la ventajas quirúrgica con el diagnóstico de tumor benigno de la
de ser un procedimiento de poca complejidad en per- pleura, es abordando el tórax por una toracotomía axilar
sonal entrenado, con un tiempo quirúrgico corto y me- vertical. Los hallazgos transoperatorios son un tumor
joría evidente en el cuadro clínico a corto plazo, aunque adherido a la pleura de un diámetro de unos 10 x 5 cm
no cambia el curso de la enfermedad oncológica mejo- que afecta la pared torácica en casi toda la extensión
ra la calidad de vida del enfermo. del hemitórax, cubierto por una gruesa capa que lo
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excluye del parénquima pulmonar con adherencias fir- Tumor grande de la pared torácica
mes al pulmón. Se realiza una biopsia por congelación
la cual es negativa, decidiéndose extirpar el tumor, lo por linfoma no Hodgkin
que se logra en su totalidad previa liberación del
parénquima pulmonar. Presentación del caso
El diagnóstico histológico fue mesotelioma benigno Paciente masculino de 64 años de edad con ante-
quístico de la pleura. cedentes de diabetes mellitus tipo II, de profesión alba-
La evolución ha sido satisfactoria sin mostrar reci- ñil que hace un año notó una masa en región anterior
diva tumoral cinco años después de la intervención
del tórax, no le dio importancia hasta que comprobó el
quirúrgica.
aumento de tamaño y le comenzó a doler.
Comentarios Al examen físico se observó un gran tumor de
25 x 15 cm, que se localiza en región lateral derecha
El riesgo del mesotelioma benigno no tiene rela-
del hemitórax, abarcando tres espacios intercostales.
ción con la exposición al asbesto. La forma solitaria
El resto del examen físico es esencialmente negativo.
del tumor puede desarrollarse a partir de la pleura parie-
En el ultrasonido de la pared, impresiona como una
tal, pero es más común en la pleura visceral y también
masa compleja que afecta partes blandas.
en la cisura interlobular.
Se realiza radiografía de tórax sin encontrar lesio-
Las formas benignas del mesotelioma son solita-
nes intratorácicas y un BAAF que no es concluyente
rias, a diferencia de las malignas, que por definición
para diagnóstico.
son multifocales. Las variaciones en su patrón histológi- Se discute en el grupo multidisciplinario de cirugía
co son frecuentes y puede aparecer fibroso, epitelial o torácica y se decide la intervención quirúrgica reali-
mixto. Las manifestaciones clínicas más frecuentes son zando resección local total del tumor y las estructuras
dolor torácico y disnea, con evidencia de una masa intra- de vecindad que incluyen tejido celular subcutáneo
torácica. (TSC), aponeurosis muscular y músculos, se realiza
Pueden aparecer síntomas de neumonía, atelecta- movilización de los colgajos de piel que permiten ce-
sia, comprensión vascular, tos, dolor, fiebre, hemoptisis rrar con seguridad la herida quirúrgica.
y derrame pleural, en el estudio de Pérez-Guzmán que El informe de Anatomía Patológica fue linfoma no
incluyo 85 pacientes, los síntomas más frecuentes fue- Hodgkin difuso a células pequeñas que infiltra TCS y
ron el dolor, la disnea y la tos, con el derrame pleural músculos estriados de la pared del tórax, coloración
con engrosamiento pleural en la imagen radiográfica; hematoxilina y eosina (H y E) (Fig.15.41).
la media de edad fue en la quinta década de la vida.
El caso mostrado se tratada de un tumor de gran
tamaño, que justificaba los síntomas presentados, en
particular la persistencia del dolor torácico por com-
presión de los nervios intercostales. A pesar que la
tomografía axial computarizada informó líquido en su
interior, por no tener confirmación histológica, no se
realizó el diagnóstico preoperatorio. En la imagen
radiológica típica de estos casos se señaló la forma
esférica u oval con bordes delimitados, variando el ta-
maño de pequeño a grande, situación similar a nuestro
enfermo en el cual la masa tumoral era de consistencia
firme, encapsulada y amarillenta, muy vascularizado.
Este tumor benigno tiene buen pronóstico, es cura-
ble por cirugía, pero su benignidad no es absoluta. En
su evolución pueden existir recidivas o metástasis.
La presencia de un mesotelioma quístico benigno
de la pleura de este tamaño es infrecuente, siendo la
exéresis quirúrgica completa la mejor alternativa. Fig.15.41. Histología del linfoma de Hodgkin.
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El tratamiento es completado por oncología con tra-
tamiento adyuvante según los protocolos de conducta
de esta enfermedad.
Comentarios
Los linfomas se dividen en dos tipos generales:
linfoma de Hodgkin y linfoma no Hodgkin. Dado que el
tejido linfático se encuentra en todo el cuerpo, el linfoma
de Hodgkin puede comenzar en prácticamente cual-
quier parte del cuerpo y propagarse a casi todo tejido u
órgano corporal. Los linfomas no Hodgkin constituyen
un grupo heterogéneo de síndromes linfoideos tumorales
cuyo denominador común es la expansión monoclonal
del linfocito B o T. Fig. 15.42. Paciente con tumor de la pared anterior del tórax
Los medios fundamentales para su diagnóstico son
tomografía axial computarizada, la exploración con
tomografía por emisión de positrones (TEP), la aspira-
ción y biopsia de la médula ósea, laparotomía explora-
dora, radiografía de tórax, la toracocentesis y la biopsia.
La presencia de un tumor no Hodgkin de la pared
torácica es raro, independiente del tamaño del mismo,
la conducta es similar a la presentada, siendo siempre
la confirmación histopatológica motivo de sorpresa.
Tumor primario de células gigantes

de las costillas
Paciente femenina de 55 años de edad que ingresa Fig. 15.43. TAC (corte transversal), se observa el tumor de la
por presentar tumor en región pectoral izquierda que pared.
afecta cuadrante súpero externo de la región mamaria
de tres meses de evolución, destaca entre los síntomas Se discute en el grupo y se decide la intervención
el dolor intenso con sensación de opresión. quirúrgica. Debido a la extensión de la lesión tumoral y
La paciente no tiene antecedentes de exposición al la afectación de estructuras óseas se realiza resección
asbesto u otras sustancias, ni de hábitos tóxicos. en bloque extrapulmonar de la pared torácica que in-
Al examen físico lo único significativo es la pre- cluye el tumor y los tres segmentos costales afectados,
sencia de un tumor pétreo, no movible, adherido a la con reconstrucción y plastia de la pared (Fig. 15.44).
piel y planos profundos de un tamaño de unos 8 x 8 cm La pieza extirpada estaba constituida por un tumor
(Fig.15.42). encapsulado en contacto con segmentos costales
En la radiografía de tórax se observó una imagen (Fig.15.45).
radiopaca de la pared torácica que afecta los arcos El informe de Anatomía Patológica fue un tumor
encapsulado de 6,2 x 8,0 x 8,2 cm y un peso de 2 630 g.
costales anteriores, desde el tercero al quinto.
en contacto con segmentos costales. Se diagnosticó un
La tomografía axial computarizada confirmó estos
tumor de células gigantes de la costilla que crece hacia
hallazgos definiendo la afectación costal, como erosión
dentro y hacia afuera, es esférico casi de manera per-
de la cortical, extendiéndose a la unión condrocostal, fecta y su contorno es polilobulado con un área mejor
mostrando sus bordes bien definidos (Fig. 15.43). diferenciada del tumor que en otras, además presenta
Los complementarios se encuentran dentro de los zonas de reactividad proliferativa osteoblástica con pro-
parámetros normales, excepto la LDH: 1207 U/L y la ducción de matriz osteoide y osificación como expre-
fosfatasa alcalina 302 U/L. sión de actividad reparativa (Fig. 15.46).
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Fig.15.46. Histología del tumor.
A
Comentarios
Las neoplasias de la pared torácica son raras, re-
presentan el 5 % de todos los tumores torácicos y del
1-2 % de todos los tumores primarios. Las lesiones
neoplásicas más frecuentes son las metastásicas de
mama, riñón, próstata y pulmón que se manifiestan con
lesiones osteolíticas de las costillas de origen
hematógeno. La primera resección de un tumor en la
pared fue realizada por Müller en 1888, al operar un
tumor de la pared costal con infiltración pulmonar re-
secando un segmento de este.
La mitad de los tumores primarios de la pared
torácica son benignos, la mayoría de ellos osteocon-
dromas, condromas y displasia fibrosa. Los tumores
primarios malignos más frecuentes de la pared son los
B sarcomas, condrosarcomas y sarcoma de Swing,
Fig. 15.44. A. Plastia de la pared después de la resección quirúrgica. plasmocitoma, granuloma eosinófilo y osteosarcoma.
B. Herida quirúrgica. El 45 % afectan los tejidos blandos y el resto los tejidos
cartilaginosos y óseos.
El osteosarcoma localizado primario es menos fre-
cuente que el condrosarcoma, pero de mayor maligni-
dad. La manifestación clínica principal es la presencia
de un tumor palpable, no siendo significativa el dolor
hasta que tengan gran volumen.
El tumor presente en nuestro paciente es muy raro,
se presenta en menos del 1 % de todos los tumores
costales. La presentación primaria de esta localización
es muy rara, debido a que es un tumor de las epífisis de
los huesos largos de las extremidades, aunque hay pre-
sentaciones excepcionales en los huesos de la mano,
esfenoides y escápula. Se considera un tumor benigno
pero puede producir metástasis, que se conocen con el
nombre de metástasis benignas, porque los pacientes
Fig.15.45. Tumor que infiltra el segmento costal. rara vez fallecen a consecuencia de ellas y pueden re-
gresar espontáneamente.
A los dos años de seguimiento se encontraba libre La resección quirúrgica recomendada es en blo-
de actividad neoplásica (intervalo libre de enfermedad). que con un margen del tumor de 2-4 cm. Como en el
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caso presentado las actuales prótesis sintéticas ayu- En la tomografía axial computarizada, observamos
dan a lograr la estabilidad de la pared torácica. que dicho tumor se encuentra localizado en el mediastino
superior y anterior en relación directa con el esternón.
Los estudios hematológicos no mostraron elemen-
Condrosarcoma de esternón tos significativos, siendo imposible realizar un estudio
citológico por punción.
Presentación del caso Se discute en el grupo multidisciplinario de cirugía
torácica y se decide la intervención quirúrgica. Se rea-
Paciente masculino con 49 años de edad, sin ante- liza una resección amplia esternocostal afectando la
cedentes de exposición al asbesto, ni hábito de fumar mitad inferior del esternón hasta el apéndice xifoides,
tabaco, con una historia de salud referida que asiste a con una porción parcial del cuerpo esternal (Fig.15.49).
la consulta de Cirugía General por presentar una masa Para logar resultados funcionales óptimos en rela-
de crecimiento lento en la región esternal (Fig. 15.47) ción con la estabilidad torácica y con la mecánica
y dolor torácico retrosternal de poca intensidad. ventilatoria, se usó una prótesis de polipropileno y se
En las radiografías simples de tórax se encuentra
una radiopacidad paraesternal en su extremo superior
(Fig. 15.48).
Fig. 15.47. Tumor en región esternal.
B
Fig. 15.48. Radiografía de tórax PA, se observa el tumor en proyec- Fig. 15.49. A. Esternotomía con separación en bloque del tumor y
ción del mediastino anterior. estructuras óseas. B. Extirpación en bloque del tumor.
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realizó una rotación de miocolgajos autovascularizados En general, los condrosarcomas son tumores de
del músculo pectoral mayor (Fig.15.50). crecimiento lento, con una supervivencia a los cinco
El informe de Anatomía Patológica fue condrosar- años superior al 60 % y una supervivencia media de
coma de bajo grado de malignidad. 184 meses, con tendencia a recurrir de forma precoz
en la resección quirúrgica incompleta. En algunas se-
ries la supervivencia a los cinco años ha llegado al 95 %.
Osteoclastoma con resección

amplia y plastia de la pared
Paciente femenina de 28 años de edad, es admiti-
da en el hospital por el crecimiento lento de una masa
en región anterior del tórax que se había vuelto doloro-
sa por varios meses. No existió antecedente de trau-
ma, exposición a la nicotina o al asbesto.
El dolor torácico era indicativo de invasión de los
Fig. 15.50. Plastia de la pared torácica. nervios intercostales. La tos y la falta de aire denota-
ban la compresión traqueal por el tumor. Al examen
físico se encontró una masa en la región superior y
Comentarios anterior de la pared torácica (Fig. 15.51).
El condrosarcoma es la afección maligna primaria
más común de la pared torácica. Habitualmente es una
lesión única y afecta las cuatro primeras costillas, sien-
do más frecuente en pacientes mayores de 40 años.
La presentación típica es una masa en la región
anterior de la pared torácica con un crecimiento lento,
acompañada de dolor de moderada intensidad con va-
rios meses de evolución. En el 75 % crece en la parte
anterior de los cartílagos costales, en la unión
costocondral o esternocondral, el 25 % restante son
posteriores de las articulaciones cartilaginosas con el
cuello de las costillas.
La apariencia radiológica característica, es como
una masa lobulada en la porción medular de la costilla
con márgenes pocos definidos y destrucción cortical
asociada.
La localización de un tumor primario en la región Fig. 15.51. Paciente con tumor de la pared torácica.
esternal aumenta la sospecha de malignidad, el 95 %
en esta posición son malignos y de diferentes varieda- Con excepción de la LDH, 1 268 UL, la fosfatasa
des como los condrosarcomas, plasmocitomas, linfomas alcalina, 409 U/L y la hemoglobina, 8,4 g/L, los demás
y sarcomas osteogénicos. Entre los tumores que infil- exámenes resultaron normales.
tran el esternón están los tumores primarios de la mama, Para elegir si la paciente debía recibir una terapia
tiroides y riñón. Los predictores mayores de supervi- multimodal o una resección quirúrgica, fue necesario
vencia son: enfermedad metastásica al momento de la realizar una biopsia por congelación para determinar el
presentación, edad mayor que 50 años, resección com- posible diagnóstico histológico.
pleta, sexo y el grado en que se encuentra el tumor. Las radiografías posteroanterior y lateral y la TAC
Producen metástasis a ganglios linfáticos, pulmón y contrastada, brindaron la mayor información acerca de
huesos. la localización exacta de los componentes del tumor, la
En los condrosarcomas el tratamiento debe ser la relación con las estructuras mediastinales vecinas y su
resección quirúrgica con márgenes amplios entre 4-5 cm. consistencia sólida (Fig.15.52). Ambas pruebas mos-
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traron una masa en la región superoanterior del lado origen osteoclástico en microscopia óptica HE con áreas
izquierdo afectando la tercera costilla y la articulación de osteonecrosis y producción de matriz osteoide y re-
condrocostal, con márgenes bien definidos, asociado a paración de hueso hizo el diagnóstico de certeza, el
erosión cortical, recordando un reloj de arena en su recuento de más de 20 mitosis por campo definen el
forma con componente extratorácico que provoca com- alto grado de la lesión.
presión pulmonar izquierda afectando también la trá- Se decidió una actitud más agresiva por represen-
quea y los grandes vasos. tar un tumor primario. Era necesaria una reconstruc-
La compresión pulmonar izquierda afectaba tam- ción de la pared torácica, ya que se necesitaba una
amplia resección de tejido normal alrededor de la neo-
bién, la tráquea y los grandes vasos, lo que se vio con
plasia (Fig. 15.53).
la resonancia magnética.
La resección incluía una costilla adyacente supe-
La presencia de células gigantes multinucleadas de
rior e inferior al tumor con intervención de todos los
músculos intercostales y la pleura con los cartílagos
adyacentes. Fue necesario incluir en el bloque de re-
sección al músculo pectoral mayor (Fig. 15.54).
Como la periferia del pulmón estaba envuelta, el tu-
mor fue removido aplicando stapler a través del
parénquima pulmonar, 1 cm desde el sitio de origen
del tumor. El esternón no estaba afectado.
B B
Fig. 15.52. A. TAC (corte transversal), se observa el tumor que Fig. 15.53. A. Disección del tumor. B. Gran tumor encapsulado
llega a la pared. B. Corte frontal. extirpado.
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A
B
Fig. 15.55. A. Prótesis de doble polipropileno para plastia de la
pared. B. Pared después de la plastia.
B
Fig. 15.54. A. Disección quirúrgica ampliada separando el tumor.
B. Área quirúrgica después de extirpado el tumor y el músculo
pectoral.
La reconstrucción del gran defecto en la pared

torácica, requirió del uso de prótesis doble de polipro-
pileno, técnica de “sandwich”, todo esto con el objeti-
vo de prevenir un movimiento paradójico, tórax batiente,
y por ende de permitirle toser y que la función respira-
toria sea más vigorosa y también para una imagen cos-
mética aceptable en una paciente joven con una relativa
larga expectativa de vida y, por último, para proteger
los órganos intratorácicos (Fig. 15.55).
Para cobertura adicional fueron utilizados los
músculos dorsal ancho y el trapecio, con elevación y
rotación. La piel circundante se utilizó para cubrir
toda la región anterior del defecto. Por eso una isla
Fig. 15.56. Herida quirúrgica.
de músculo de 10 x 16 cm se rotó desde la región
posterior del tórax (Fig. 15.56). ca mecánica y funcionalmente bien tolerado, egresó a
Después de una recuperación libre de morbilidad los seis días del posoperatorio. Cinco años después
aunque con un pequeño grado de respiración paradóji- estaba libre de enfermedad.
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Comentarios regular. La imagen radiográfica es comprobada en una
tomografía axial computarizada. El estudio ecográfico
El tumor de células gigantes (osteoclastoma) es una
descarta lesiones abdominales.
neoplasia benigna, localmente agresivo compuesto por
células ovoides mononucleares, células gigantes difu-
torácica y se decide intervenir mediante una toracotomía
samente distribuidas. El código ICD-O es 9250/1.
a nivel del tumor. Se realiza la exéresis en bloque de la
El TCG generalmente afecta las terminaciones de
lesión, con un margen de 3 cm (Fig. 15.57).
los huesos largos, especialmente la distal del fémur, la
No fue necesario colocar material protésico para
proximal de la tibia, la distal del radio y la proximal del
realizar el cierre del defecto de la pared costal, la pieza
húmero. Los huesos de la pelvis son afectados en 5 %.
extirpada (Fig. 15.58).
En el esqueleto axial el sacro es el hueso más afecta-
Anatomía Patológica informó osteoblastoma mo-
do. Los huesos tubulares de la mano y el pie son afec-
nostótico costal, extirpado en su totalidad.
tados en más de 5 %.
El paciente está asintomático 42 meses después
Los tumores de células gigantes multicéntricos son
muy raros y tienden a afectar los huesos pequeños de de la intervención quirúrgica.
las extremidades. Los cambios malignos son raros, pero
el sarcoma puede coexistir con el tumor de células gi- Comentarios
gantes primario o puede asentar en un sitio donde pre- Los tumores de la pared torácica registran menos
viamente fue diagnosticado. del 1 % de los tumores del organismo y son, en su mayor
Existe una gran reacción del periostio del nuevo parte, de origen osteocartilaginoso. El osteoblastoma
hueso en formación. Solo en ocasiones es evidente en es más frecuente en los varones, en la segunda o ter-
la radiografía, la matriz producida por el tumor. cera década de la vida. Suele ser asintomático y des-
Usualmente en extensas lesiones y pequeños focos de cubrirse como masa palpable, aunque también puede
formación de hueso son encontrados tumores funda- tratarse de un hallazgo radiológico.
mentalmente luego de fracturas patológicas o biopsias. Los estudios con radiografía de tórax y tomografía
Las mitosis estarán siempre presentes, varían de 2-20 axial computarizada confirman y definen las caracte-
por diez campos. Las mitosis atípicas no son vistas, sin rísticas del tumor, sin que exista información suficiente
embargo su presencia debe apuntar a un diagnóstico para establecer un diagnóstico imagenológico.
de sarcoma rico de células gigantes. Las áreas necróti- La biopsia con aguja suele proporcionar material
cas son comunes, especialmente en lesiones extensas. insuficiente para el diagnóstico, que se confirma me-
La malignidad representa dos tercios de todos los diante el análisis anatomopatológico de una muestra de
tumores primarios de costillas. Se han presentado en la pieza quirúrgica.
lugares raros como la escápula y el hueso esfenoide. Tiene tres cuadros característicos:
En contraste con la metástasis de otros huesos lar- 1. Afecta un solo hueso (monostótico).
gos, en las costillas ocurren menos del 1 % de todos los 2. Cuando afecta varios huesos (poliostótico).
tumores costales primarios. Es usual que se presente 3. Síndrome de Albright, que representa coexisten-
acompañando a la enfermedad de Paget o asociado a cia de displasia fibrosa poliostótica, pigmentación
hiperparatiroidismo. El tratamiento estándar es la ciru- melanótica de la piel y diversas endocrinopatías,
gía y el mejor factor pronóstico es la completa resec- principalmente pubertad precoz en la mujer.
ción con un margen de seguridad de 1 ó 2 cm.
La localización más frecuente es la cara posterior
o lateral de una costilla, como masa de crecimiento
Osteoblastoma monostótico costal. lento e indoloro. En la radiografía se encuentra una
Un hallazgo fortuito imagen de expansión con adelgazamiento de la cortical
y trabeculado central.
La mayoría de los tumores de la pared torácica
Presentación del caso aparecen en la segunda década de la vida, con un pro-
Paciente masculino de 32 años sin antecedentes medio de 21 años para los tumores benignos y de 25
patológicos personales ni familiares signicativos, en un años para los malignos. Predominan en el sexo mascu-
estudio radiográfico fortuito se observó una radiopaci- lino en una proporción de 2:1. Las principales manifes-
dad redondeada, de unos 4 cm en quinto arco costal taciones clínicas son dolor, masa palpable o una
posterior izquierdo. Al examen físico se palpa a nivel anormalidad en la radiografía de tórax. La biopsia es
subescapular izquierda un aumento de volumen, redon- un método que permite decidir la conducta. En las le-
deado, consistencia firme, no dolorosa, superficie lisa y siones sospechosas es preferible la extirpación, ya que
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A C
B
D
Fig. 15.57. A. Toracotomía posterolateral en V espacio intercostal izquierdo. B. Se identifica el tumor. C. Se realiza una resección en bloque
incluyendo el tumor de unos 4 cm con un margen de 3 cm izquierdo. D. Se observa el espacio que ha quedado después de la extirpación del
tumor.
En la reconstrucción de la pared torácica podrá

ser necesario recurrir a colgajos de todo tipo, autoinjertos
de costillas, soportes de acero, mallas de Marlex uni-
das a prótesis de metilmetacrilato y la utilización de
otros materiales rígidos e inertes que cumplan una fun-
ción similar.
Fig. 15.58. Pieza extirpada. Liposarcoma pleomorfo del cuello

que infiltra el mediastino
la biopsia por incisión o por aguja puede originar siem-
bras en el trayecto y no siempre permiten determinar Presentación del caso
con certeza si una lesión es maligna.
La modalidad terapéutica indicada es una resec- Paciente del sexo femenino de 59 años de edad,
color de la piel blanca, exfumadora, fumó durante 25 años
ción amplia. La reconstrucción de la pared torácica
una cajetilla diaria de cigarrillos.
debe ser inmediata, para permitir la estabilidad y evitar
Antecedentes familiares maternos de un liposar-
la hernia pulmonar o la respiración paradójica. Si la coma en el muslo. Antecedente personal de haber sido
resección es pequeña, la inestabilidad es menor y pue- operada de un nódulo de tiroides hace 20 años
de tolerarse sin que se presente respiración paradójica, (hemitiroidectomía izquierda). Hace siete años se ope-
como en nuestro paciente. ró por un nódulo recidivante en el cuello, y se le realizó
La resección agresiva es potencialmente curativa una exéresis tumoral amplia que requirió traqueostomía
si se dejan márgenes de 4 cm de tejido normal, en to- complementaria. La biopsia informó un liposarcoma
dos los sentidos. pleomórfico que infiltraba el músculo estriado.
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Ocho meses después una recidiva y se realiza una
nueva exéresis. Se indica tratamiento con quimiotera-
pia: ifosfamida y adriamicina. Cuatro años después
aparecen dos nuevos nódulos en el cuello, el mayor
de 4 cm en el lado izquierdo del cuello. Se operó esta
recidiva cervical y se mantuvo el mismo diagnóstico
histológico al que se agregó la existencia de áreas
mixoides. Se completó el tratamiento con irradiación al
cuello. Hace un año comenzó con disnea ligera y sen-
sación de opresión torácica. La radiografía de tórax
mostró un mediastino ensanchado (Fig. 15.59).
La tomografía informó un tumor sólido en el
mediastino anterior.
Se discute y se decide operar a la paciente, se abor-
da el mediastino por medio de una esternotomía media.
Se realizó la exéresis de un tumor de color blanco gri- A
sáceo de superficie lisa, aparentemente encapsulada,
de consistencia blanda, con unas dimensiones de
10 x 7,5 x 6 cm (Fig. 15.60).
El informe de Anatomía Patológica planteó recidi-
va de un liposarcoma pleomórfico con acentuadas
atipias nucleares (Fig. 15.61).
Pasado un año la paciente se encontraba asinto-
mática sin signos de recidiva tumoral.
Comentarios
El mediastino es sitio frecuente de tumores y ma-
sas de diversa índole, afección que es de gran interés
para los especialistas en Neumología, Cirugía de Tó-
rax, Cardiología, Oncología, Medicina General, Medi-
cina Interna, entre otros. Los liposarcomas se
encuentran en el mediastino como localización prima-
ria en 2,7 % de los casos y representan menos del 1 % B
Fig. 15.60. A. Disección quirúrgica del tumor. B. Tumor extirpado,
comparando su tamaño con un escalpelo.
Fig. 15.59. Radiografía de tórax PA con mediastino ensanchado. Fig. 15.61. Histología del tumor.
ERRNVPHGLFRVRUJ
de los tumores en esa localización. Entre los tumores
mediastínicos, los derivados de tejidos mesenquimatosos
son infrecuentes. Los lipomas representan aproxima-
damente el 1 % de todos los tumores mediastínicos. Su
variante maligna, el liposarcoma, es aún más infrecuen-
te. Se localizan y crecen generalmente en el mediastino
anterior. Aparecen entre el quinto y séptimo decenio
de la vida.
El caso presentado tiene la característica de ser un
liposarcoma mediastínico metastásico que tuvo su ori-
gen en la región cervical, con cuatro recidivas; la últi-
ma, en el mediastino anterior. La recidiva es un rasgo
clínico característico en la historia natural del
liposarcoma. Su crecimiento lento determina que en el
momento del diagnóstico suelan tener un gran tamaño,
por lo que sus manifestaciones clínicas son secunda-
rias al efecto compresivo que produce el tumor. A
Histológicamente pueden ser tumores:
a) bien diferenciados, que se confunden con el lipoma;
b) mixoide, que es el más frecuente y donde además
de lipoblastos hay células mesenquimatosas, se cree
que en esta variedad tumoral hay una translocación
cromosómica equilibrada;
c) de células redondas, y por último,
d) pleomórficos. La variedad bien diferenciada tiene
realmente buen pronóstico.
La forma mixoide se comporta medianamente

maligna y las variedades de células redondas y pleomór-
ficas suelen ser tumores agresivos que frecuentemente
producen metástasis. Todas las formas de liposarcoma
son localizadas, redondeadas y a menudo se replican
una y otra vez, salvo que sean extirpadas por completo.
El seguimiento de los enfermos debe ser a largo
B
plazo, pues si bien la mayoría de las recidivas aparecen
Fig. 15.62. A. Disección quirúrgica exponiendo la tráquea. B. Re-
en los primeros seis meses, se han descrito casos des-
sección del tumor.
pués de los 10 años de la cirugía. El principal factor
relacionado con la supervivencia en el conjunto de los e infiltra el estrecho torácico superior, hallazgos com-
sarcomas mediastínicos es la resección completa. probados en la tomografía axial computarizada.
No descartamos que en nuestra paciente la masa Se discute y se decide la extirpación del tumor in-
mediastínica se encontrara de forma asintomática y de cluyendo su extensión al mediastino.
menor tamaño desde hacía varios años, incluso cuando Se hace resección en bloque del tumor cervical y
fue intervenida las dos últimas ocasiones. se reseca manubrio, articulaciones esternoclaviculares
y tercio proximal de las clavículas. Se abordó la trá-
quea mediastínica inmediatamente por encima del timo
Traqueostomía en localización y la vena braquiocefálica izquierda (Fig. 15.62).
mediastinal Ante la imposibilidad de tener una traqueostomía
cervical convencional, se decide colocar un tubo
endotraqueal en el mediastino (Fig. 15.63).
Presentación del caso Se aboca la traqueostomía dejando el músculo
Paciente de 62 años con antecedente de un carci- pectoral mayor y la piel interpuesta para aislamiento
noma epidermoide de laringe, que asiste a consulta con de la faringorrafía del mediastino y cobertura adicional
un tumor cervical que se extiende hacia el mediastino con fines estéticos (Fig. 15.64).
ERRNVPHGLFRVRUJ
– En el curso de cirugías de la boca, que necesitan
anestesia general por inhalación y que no puedan
ser intubados por vía oral o nasal.
– En pacientes operados o no, que tengan neoplasias
malignas de tiroides o de otros órganos cervicales
y que han de ser sometidos a radioterapia de alto
voltaje.
– En pacientes intubados, con respiración mecánica
controlada, que requieran más de 72 h de intubación.
– Estenosis laríngeas progresivas, estenosis secunda-
rias a inhalaciones de gases irritantes o a trauma-
tismos.
– Como complemento de una laringotomía.
– Tumores inoperables de la laringe y los órganos
vecinos.
El caso presentado es un ejemplo del valor de la

Fig. 15.63. Tubo endotraqueal en el mediastino.
individualidad en cada paciente al aplicar cualquier pro-
cedimiento quirúrgico. En el paciente presentado era
imposible realizar la traqueostomía a nivel cervical por
infiltración del estrecho torácico superior.
Derrame pleural maligno y disnea

intensa. Tratamiento con soluciones
de bleomicina
Paciente femenina de 58 años con el antecedente
de haber sido operada de un cáncer de mama bilateral
metacrónico, el segundo tumor apareció 6 años después
del primero, lleva dos años de operada del segundo tu-
mor (Fig. 15.65). Asistió a la consulta multidisciplinaria
de afecciones mamarias presentando disnea intensa.
Fig. 15.64. Culminada la intervención quirúrgica.
Al examen físico se muestra una paciente delgada
con disnea intensa y tiraje intercostal bilateral, con ci-
Comentarios catrices torácicas bilaterales debido a secuelas de
La tráquea es un conducto prolongación de la la- mastectomías. Se comprueba disminución de la sono-
ringe que se inicia a nivel del borde inferior de la sexta ridad pulmonar a la percusión y ausencia del murmullo
vértebra cervical y termina a nivel del borde superior vesicular a la auscultación en las bases de ambos
de la quinta vértebra torácica, donde se bifurca en los hemitórax.
bronquios, desciende oblicuamente hacia abajo y atrás Se realiza una radiografía de tórax y se observa
desviándose a la derecha ligeramente por el cayado de un derrame pleural izquierdo (Fig. 15.66). La punción
la aorta que se apoya en su cara lateral izquierda. con estudio citológico informa la presencia de células
Normalmente la traqueostomía se realiza a través malignas.
del cuello y se mantiene abierto por medio de una cá- Se realiza una toracocentesis y se evacuan 1 500 mL
nula, con la finalidad de obtener una vía para ingreso y de líquido serohemático. Tres semanas después vuel-
egreso del aire traqueobronquial y entre sus indicacio- ve al hospital con un cuadro clínico similar, aunque pre-
nes electivas están: senta mayor intensidad de la disnea. Se realiza una
– Las operaciones de cuello y vías aéreas y digestivas radiografía de tórax y una tomografía axial computari-
superiores, cuando se sospecha la posibilidad de di- zada, observándose un gran derrame que llega a la proxi-
ficultad en cuanto al tránsito del aire. midad del vértice del hemitórax izquierdo (Fig. 15. 67).
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A
Fig. 15.65. Paciente con mastectomía bilateral.
B
Fig. 15.66. Radiografía de tórax PA con derrame pleural izquierdo.
Fig. 15.67. A. TAC (corte frontal), se observa derrame pleural
izquierdo. B. TAC (corte transversal).
Se valora evacuar el contenido del líquido pleural y
buscar una alternativa que evite la reaparición del mis-
mo o por lo menos prolongar el tiempo de aparición de procedimiento (Fig. 15.68). Después de evacuado todo
un nuevo episodio.
el contenido se instilan 40 mg de bleomicina diluidos en
Se realiza ultrasonido para cuantificar la cantidad
y marcar el punto más próximo al diafragma para rea- 40 mL de solución salina que se quedan en cavidad
lizar la punción. Se evacua todo el contenido (2 000 mL pleural y se retira el trócar intrapleural.
de líquido sanguinolento, poco fluido) el catéter está Se realiza radiografía de control sin observarse
conectado a una llave de dos pasos, de esta forma nos neumotórax, la paciente mejora su disnea, egresando
auxiliamos de una jeringuilla de 50 mL que facilita el del hospital a los cinco días.
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A
B
C
Fig. 15.68. A. Localización del espacio a nivel del VI espacio intercostal línea axilar posterior para realizar la toracocentesis, penetrando
el trocar en el espacio pleural. B. Aspiración del contenido del espacio pleural, conectando una llave de tres pasos uniendo en un extremo
un catéter para drenaje. C. Se conecta el catéter de drenaje a un frasco recolector estéril.
Tres meses después presenta derrame en el lado del tumor por la invasión pleural, en otros casos son
derecho y repetimos el procedimiento, teniendo que secundarios al deterioro del drenaje linfático pleural del
repetirlo a los dos meses. Seis meses después la pa- tumor mediastínico, especialmente en linfomas.
ciente fallece producto de su enfermedad oncológica. La manifestación clínica fundamental es la disnea
que depende de la cantidad de líquido, función respirato-
Comentarios ria previa y la existencia de afectación tumoral pulmonar
El derrame pleural maligno ha aumentado su inci- o no, pudiendo comprometer la vida del paciente.
dencia en los últimos años, a consecuencia del aumen- El diagnóstico es clínico (antecedentes, disnea),
to del número de neoplasias, principalmente de pulmón imagenológico (radiografía, TAC, ecografía, RMN) y
y mama, así como por metástasis del tracto estudio del líquido pleural, analizando la celularidad como
gastrointestinal y ovario. Es la causa más común de respuesta inflamatoria, los niveles de deshidrogenasa
exudados en pacientes mayores de 60 años y entre el láctica, proteínas y glucosa, el pH y la búsqueda de
10 y el 50 % de los enfermos con cáncer es la mani- células malignas en el estudio citológico.
festación de inicio, demostrando su presencia frecuen- El tratamiento de un derrame pleural maligno es
temente una enfermedad avanzada e incurable, aunque paliativo donde el objetivo principal es mejorar la cali-
el pronóstico depende de las características histológicas dad de vida del enfermo. El medio con que contamos
y de la magnitud de la enfermedad oncológica. para solventar este problema es la punción evacuadora
En los hombres la causa más frecuente es el cán- complementada con la escleroterapia química median-
cer de pulmón, en la mujer el 40 % es por cáncer de te diferentes sustancias, estas pueden ser agentes
mama, 20 % por tumores del tracto genital femenino, citostáticos o esclerosantes.
15 % por cáncer de pulmón y el resto por otros tumores. Se han usado más de 30 sustancias para su reali-
Se producen en la mayoría de los pacientes por zación, pero las tres más frecuentes son tetraciclina
disminución del drenaje linfático por obstrucción linfática (también doxicicilina), bleomicina y talco.
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– La tetraciclina introducida en 1972, se convirtió en
el agente de elección con un éxito entre 39-83 %, y
la ventaja de ser barata y poco tóxica. Su eficacia
es alrededor del 70 %. Sus efectos secundarios son
el dolor y en ocasiones la fiebre.
– La bleomicina tiene resultados similares a la
tetraciclina con menos efectos secundarios pero es
más costosa, se ha informado nefrotoxicidad en pa-
cientes con insuficiencia renal (Fig. 15.69). La dosis
no debe exceder los 40 mg/m2.
– El talco resurgió como esclerosante en 1990 con
buenos resultados, su uso se vio limitado al riesgo
de carcinogénesis por estar relacionado con conta-
minación de la preparación del talco con asbesto.
Sus resultados son algo superiores a los anteriores.
Sus complicaciones son dolor, fiebre y en ocasiones
empiema, arritmia y neumonitis.
En esta paciente el tratamiento de toracocentesis,

evacuación e infusiones de bleomicina, fue fundamen- Fig. 15.70. Radiografía de tórax PA con aumento de la silueta cardiaca.
tal para mejorar su calidad de vida.
El electrocardiograma mostraba presencia de
extrasístoles (Fig. 15.71).
El día siguiente a su ingreso se realiza un ecocardio-
grama que demuestra presencia de líquido en el espa-
cio pericárdico y se diagnostica un derrame pericárdico.
Debido al aumento de la disnea y los otros signos
presentes se decide evacuar con una pericardiocentesis,
con el objetivo de mejorar la dinámica cardiorres-
piratoria. Se realizan dos punciones (Fig. 15.72), la pri-
mera punción por vía de Marfán saliendo
aproximadamente 500 mL de líquido serohemático.
El paciente empeora se pone pálido y sudoroso,
con tendencia a la hipotensión arterial, pero con cierta
estabilidad hemodinámica. Se diagnostica clínicamente
Fig. 15.69. Frascos de bleomicina. un taponamiento cardiaco. Se discute y se decide rea-
lizar una ventana pericárdica a través de una toracotomía
anterior de urgencia, encontrando 2 000 mL de líquido
Derrame con taponamiento serohemático en el saco pericárdico, sin observar nin-
cardiaco. Pericardiocentesis guna lesión en el miocardio (Fig. 15.73), se estabiliza el
electrocardiograma y los signos vitales. Se completa la
o pericardiectomía pericardiectomía anterior.

cedentes de cardiopatía isquémica que acude al cuer-
po de guardia con dolor torácico y disnea, es tratado en
el Servicio de Medicina. A pesar del tratamiento man-
tiene dolor torácico, bradicardia y tendencia a la hipoten-
sión. La radiografía de tórax muestra aumento de la
silueta cardiaca (Fig. 15.70). Fig. 15.71. Extrasístoles en el ECG.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Fig. 15.72. Obsérvese las huellas de las pericardiocentesis.
Fig. 15.74. Paciente con cicatriz quirúrgica.
vocar un taponamiento cardiaco, aunque de forma gra-

dual puede llegar a soportar hasta 2 L de volumen.
Las causas de derrame agudo son variadas como
la insuficiencia cardiaca congestiva y las infecciones
virales y bacterianas, roturas miocárdicas y los trau-
matismos.
A El taponamiento cardiaco por la acumulación agu-
da de líquido, conduce al aumento de la presión
intrapericárdica, que llega a igualar la presión diastólica
ventricular, con distensión transmural, que conduce a
un fallo ventricular y obstrucción grave de la entrada
de la sangre en ambos ventrículos, lo que condiciona el
carácter emergente del tratamiento. La presentación
típica son las manifestaciones cardiovasculares con sig-
nos en la exploración clínica como hipertensión venosa,
taquicardia, hipotensión arterial, pulso paradójico, con
disminución de los tonos cardiacos y roce pericárdico.
B La ecografía es imprescindible en un diagnóstico rápi-
Fig. 15.73. A. Apertura del pericardio engrosado. B. Cambios del do. Comenzó a utilizarse por Feigenbaum y Goldberg
ECG. en 1965 en el diagnóstico de derrames, popularizado
en la década de los setenta. Teniendo sensibilidad a
El paciente egresa asintomático (Fig. 15.74). El partir de un acumulado de 50 mL de derrame.
estudio histológico del pericardio informó pericarditis En este paciente descartamos las pericarditis agu-
aguda, infiltrado con células inflamatorias. da de causas bacterianas, viral, fúngicas, o parasitarias
(estas últimas son raras) por no tener elementos pre-
vios que la justifiquen. También descartamos las peri-
Comentarios carditis por enfermedades asociadas como fiebre
Los derrames pericárdicos pueden ser agudos o reumática, lupus eritematoso sistémico, la esclerodermia
crónicos, serosos, serosanguíneos o sanguinolentos. y la urémica. El derrame serosanguinolento se asocia
La rápida acumulación del derrame provoca un gran con lesiones pericárdicas inflamatorias; si fuera san-
aumento de la presión intrapericárdica que puede pro- guíneo se asocia a traumas, tumores, tuberculosis y
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roturas del miocardio. Por estos argumentos quedó en
el gran grupo de las llamadas causas idiopáticas, sien-
do el tratamiento realizado determinante en la recupe-
ración del paciente.
Pericarditis aguda y taponamiento Fig. 15.76. Cambios del ECG.

cardiaco. Ventana pericárdica
cedentes de hipertensión arterial, tratado en el último
mes por presentar un cuadro respiratorio agudo, se
diagnostica un catarro común, acude al Cuerpo de
Guardia con dolor torácico y disnea.
El examen físico no muestra signos respiratorios
significativos, los ruidos cardiacos están presentes pero
de baja tonalidad. La tensión arterial es de 130-90 y el
pulso radial es de 90 por minuto.
Se le realiza de urgencia una radiografía de tórax y
un electrocardiograma. En estos se observó aumento
de la silueta cardiaca (Fig. 15.75) y cambios en el elec-
trocardiograma (Fig. 15.76).
Se decide realizar un ecocardiograma que informa
líquido en el interior de la cavidad pericárdica (Fig. 15.77),
calculando más de 1 000 mL, paredes poco engrosa-
das sin sinequias en su interior.
Fig. 15.77. Engrosamiento ligero del pericardio y líquido en su

interior en el ecocardiograma.
Como tiene poca repercusión general, se decide su

ingreso con tratamiento sintomático. Dos días después
presenta un cuadro agudo de dolor precordial y disnea
con caída de los parámetros cardiovasculares, se diag-
nostica un taponamiento cardiaco por derrame
pericárdico agudo, el cual se realiza evacuación por
vía de Marfán, saliendo alrededor de 300 mL.
Mejora el paciente pero el cuadro clínico se repite
al día siguiente, se decide realizar una ventana pericár-
dica, se realiza una incisión sobre el xifoides de unos
10 cm, se comprueba que el pericardio está tenso, se
realiza apertura del mismo, no se encuentran
adherencias, se evacuó aproximadamente 600 mL de
un líquido claro seroso muy fluido (Fig. 15.78), se toma
un fragmento de la pared anterior del pericardio para
estudio histológico y se deja un drenaje.
Los parámetros vitales se estabilizaron. El diag-
nóstico histológico fue pericarditis aguda.
Fig. 15.75. Radiografía de tórax PA con ensanchamiento de la si- La evolución es satisfactoria, se retira el drenaje a
lueta cardiaca. las 72 h, al día siguiente de retirado se comprueba la
ERRNVPHGLFRVRUJ
alivia el taponamiento, se produce disminución progre-
siva de la perfusión coronaria.
Después de fracasada la pericardiocentesis tenía-
mos tres alternativas de evacuar el líquido pericárdico,
ventana pericárdica transdiafragmática de Garrison, la
toracotomía anterior y la ventana torácica pericárdica
a nivel del xifoides, procedimiento descrito por Larrey
en 1800 para los pacientes con lesiones penetrantes
subclaviculares y que ha sido defendida por estudios
clínicos como la técnica de elección para posibles le-
siones cardiacas y taponamientos por derrames
pericárdicos. Los hallazgos del ecocardiograma per-
mitieron ayudar en la decisión quirúrgica, en particular
las características de la pared y el líquido intrape-
ricárdico.
A Prúrigo como manifestación

de un tumor maligno
del mediastino anterosuperior
Paciente femenina de 48 años de edad que asiste a
consulta de cirugía por un aumento de volumen en la
región anterior del esternón en su porción inferior, y
lesiones papulocostrosas de todo el cuerpo más intensas
en miembros inferiores que habían sido diagnosticadas
como un prúrigo hacia unos años atrás (Fig. 15.79).
Se decide ingresar para su estudio, realizando ra-
diografía y TAC del tórax y en el mismo se observa un
ensanchamiento del mediastino superior (Fig. 15.80).
La TAC realizada permite precisar que el en-
B sanchamiento es hacia el mediastino anterosuperior,
Fig. 15.78. A. Apertura del pericardio. B. Extracción del líquido
perícárdico.
salida de líquido por la herida quirúrgica, manteniéndo-

se la salida del mismo de forma moderada durante los
dos días siguientes, egresando el enfermo sin dificultad.
Comentarios
En el caso presentado por la historia clínica del
enfermo, las características de la pared del pericardio
fino sin adherencias y el líquido aspirado claro y muy
fluido pensamos que es una pericarditis aguda de cau-
sa viral.
Cuando la distensión del pericardio es muy grande
y mantenida por mucho tiempo, alterándose de manera
importante la contractilidad y el gasto cardiaco, sobre-
viene la hipotensión general súbita y profunda. Si no se Fig. 15.79. Paciente con lesiones en piel.
ERRNVPHGLFRVRUJ
A
Fig. 15.80. TAC (corte frontal), se observa ensanchamiento del

mediastino.
observándose una masa de aspecto polipoideo que

no produce compresión a nivel del bronquio tronco con
una densidad de 42 UH, la cual mide ± 44 x 45 mm y
un tumor de partes óseas que se proyecta hacia el es-
ternón que pudiera ser metastásico (Fig. 15.81).
Se decide completar el estudio realizando una
mediastinotomía anterior de Chamberlain encontrando
un tumor sólido que hacía compresión sobre el medias-
tino anterior, se realizó biopsia cuyo resultado fue un
posible linfoma Hodking tipo esclerosis nodular.
Se opera a través de una esternotomía media en-
contrando en el mediastino un tumor en la región
anterosuperior que se proyectaba hasta el medias- B
tino medio e infiltraba la vena innominada izquierda, Fig. 15.81. A. TAC (corte transversal), se observa el diámetro lateral
se realizó exéresis del tumor, sección parcial de la vena del tumor. B. Corte transversal con el diámetro anteroposterior.
y reparación de la misma con vaciamiento mediastinal
de ganglios visibles.
La evolución de la paciente no fue buena en el
posoperatorio, fue necesario realizar una traqueostomía
por una insuficiencia respiratoria, manteniendo con
ventilación artificial por cinco días. Egresó del hospital
a los 14 días (Fig.15.82).
El diagnóstico de Anatomía Patológica fue un linfo-
ma Hodking tipo esclerosis nodular y el tumor esternal
una metástasis de este.
Se completó el tratamiento adyuvante con poliqui-
mioterapia, respondiendo satisfactoriamente a los
citostáticos posterior a la citorreducción quirúrgica.
Comentarios
El prúrigo consiste en un grupo de enfermedades
inflamatorias crónicas de la piel caracterizada por pru-
rito intenso y múltiples pápulas pequeñas, en forma de Fig. 15.82. Paciente en posoperatorio.
ERRNVPHGLFRVRUJ
cúpula, que terminan formando diminutas vesículas.
Más adelante (debido al rascado continuado) se pro-
duce la formación de costras y la liquenificación.
Algunas causas de prúrigo son las alergias,
fármacos, trastornos endocrinos, enfermedades malig-
nas y parásitos. Una forma leve de la enfermedad es
el denominado prúrigo mitis y una forma más grave el
prúrigo agrio o prúrigo ferox.
Diversas dermatosis paraneoplásicas, como la
tromboflebitis migratoria superficial (signo de Trousseau),
la acantosis nigricans (AN), la acantosis palmaris, la
hipertricosis lanuginosa adquirida, la papilomatosis cu-
tánea florida y el signo de Leser-Trélat, han sido des-
critas en asociación con distintas neoplasias internas,
Fig. 15.83. Estoma traqueal con tubo de ventilación.
especialmente del tracto gastrointestinal. Las mismas
pueden aparecer en el curso de la enfermedad y en
ocasiones mucho antes de hacer manifiesta clínica-
mente como es el caso que presentamos, en el cual la
citorreducción permitió abrir una esperanza de calidad
de vida del enfermo al ser efectivo el tratamiento
adyuvante de poliquimioterapia.
Tumor adenoideo quístico

de tráquea cervical
Presentación del caso Fig. 15.84. Campo operatorio, obsérvese el tumor.
Paciente masculino, de 26 años, deportista, que pre-
sentó disnea a los esfuerzos físicos como único sínto- observó el nervio recurrente derecho (flecha) que en
ma que fue progresando hasta que decide acudir a su porción distal está adherido a un fragmento tumoral.
consulta médica. Al examen físico se observó aumen- Se disecó la tráquea en sus porciones laterales y poste-
to de volumen en región anterior del cuello, consisten- riores completando la identificación del esófago me-
cia firme, que no se moviliza a la maniobra de Hamilton diante una sonda nasogástrica comprobando que no
Bayle. Se indica un estudio ultrasonográfico que infor- estaba infiltrado por el tumor (Fig. 15.85).
ma imagen tumoral en el cuello sin identificar origen. La tráquea y la masa tumoral se desplazan hacia
La TAC demostró un tumor de tráquea cervical que arriba y a la izquierda se observa el nervio recurrente
dejaba una luz de 3- 4 mm y el estudio histopatológico derecho el que se disecó, liberándolo en toda su longi-
mediante biopsia por aspiración con aguja fina (BAAF) tud sin sufrir lesión (Fig. 15.86). La sección proximal
diagnosticó que se trataba de un cilindroma (tumor de la vía respiratoria se realiza a nivel del cartílago
adenoideo quístico). Se realiza una traqueostomía de cricoides. El lóbulo derecho del tiroides se resecó junto
urgencia por la posibilidad del cierre total de la tráquea con el bloque tumoral.
por el tumor, a pesar de que el paciente decía sentirse Después de retirar la pieza quirúrgica se observó
bien, solo presencia de disnea ligera (Fig. 15.83). el orificio proximal de la tráquea a nivel de la subglotis
Tres semanas después se decide la intervención (Fig. 15.87), no se vio, tumor macroscópico, se logra-
quirúrgica con el objetivo de extirpar el tumor, realizan- ron conservar ambos nervios recurrentes mediante una
do una cervicotomía con incisión de la tráquea en su disección muy laboriosa y se culminó la anastomosis
cara anterior desde la traqueostomía hasta el cartílago traqueal.
cricoides, observando que el tumor protruye desde la La pieza quirúrgica comprendía el fragmento de
pared posterior (Fig. 15.84). tráquea resecado y los dos lóbulos tiroideos infiltrados
Se seccionó la tráquea inmediatamente por enci- por el tumor. El mayor crecimiento era hacia la pared
ma de la traqueostomía y se observó gruesos mame- posterior. La luz traqueal estaba obstruida en más del
lones tumorales y el lóbulo derecho del tiroides. Se 80 % (Fig. 15.88).
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A
B
Fig. 15.86. A. Se separa tráquea y masa tumoral hacia arriba. B. Se
completa la disección quirúrgica liberando el tumor en toda su lon-
gitud.
Aunque no hay síntomas específicos, el cuadro clí-

B nico se caracteriza por cuatro formas de presentación:
Fig. 15.85. A. Disección del tumor e identificación de las estructu- obstrucción de la vía respiratoria superior que causa
ras. B. Tumor separado previo a la extirpación. disnea, respiración ruidosa y estridor; irritación y
ulceraciones mucosas que producen tos y hemoptisis;
El estudio histopatológico por Anatomía Patológica invasión directa de órganos adyacentes con parálisis
coincidió con la información previa del BAAF, recurrencial y/o disfagia y las manifestaciones de las
cilindroma de la tráquea (tumor adenoideo quístico). metástasis a distancia. Este cuadro hace que la mayo-
ría de los pacientes sean tratados con diagnóstico de
Comentarios asma o bronquitis crónica, situación que determina, en
Más del 90 % de los tumores primarios de la trá- la mayoría de los casos que el diagnóstico se haga tar-
quea y bronquios principales en adultos, son malignos, díamente, hecho favorecido por el lento crecimiento de
como el carcinoma adenoideo quístico y el carcinoma muchos de estos tumores, como ejemplo el tumor
de células escamosas que son los más frecuentes (al- adenoideo quístico.
rededor de 2/3). En general los tumores traqueales son El tumor adenoideo quístico es bien conocido por
poco comunes, hecho del cual se derivan dos conse- su engañosamente alentadora supervivencia a 5 años
cuencias negativas: pocos centros acumulan una ex- y su lúgubre supervivencia a intervalos más largos. El
periencia significativa y falta de conocimiento acerca tratamiento depende en gran medida de su localización
del tratamiento efectivo. y extensión. La resección completa del tumor tiene
ERRNVPHGLFRVRUJ
resultados excelentes a largo plazo. En nuestro paciente
quedó tumor residual microscópico.
Al resumir podemos decir que los tumores de la
tráquea y los bronquios principales son raros, por lo
que no existe experiencia importante en el tratamiento
de ellos. Los tipos hísticos más frecuentes son el carci-
noma adenoideo quístico y el carcinoma de células
escamosas. La resección quirúrgica es el tratamiento
de elección y la radioterapia adyuvante está indicada
en los cilindromas y los carcinomas de células
escamosas.
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ERRNVPHGLFRVRUJ
CAPÍTULO 16
SÍNDROMES DE INTERPOSICIÓN GASEOSA
Neumotórax persistente Se decide mantener la sonda de aspiración torácica

e insertar una sonda vesical de balón tipo Foley No. 22,
en el anciano. Utilización de la sonda en la zona marcada en proximidad a la bulla enfisema-
de Foley tosa, se inserta la misma en su interior y se fija a la
pared, para dejar enclavado el pulmón y se conecta a
un equipo de sello de agua, una variante modificada del
Presentación del caso procedimiento de Monaldi (Fig. 16.1).
Paciente de 82 años, con antecedentes de diabetes Se mantienen estas dos sondas durante 10 días,
mellitus tipo II y cardiopatía isquemia, que asiste al en esa fecha se retira la sonda que estaba en el inte-
hospital por presentar disnea intensa y dolor torácico, rior de la bulla y la sonda pleural se retira al día si-
al examen físico se comprueba ausencia de murmullo guiente, logrando mantener el pulmón expandido y la
vesicular en porción superior del hemitórax izquierdo. bulla colapsada. En el seguimiento de este enfermo
La radiografía simple de tórax posteroanterior demues- un año después de la intervención no se ha repetido el
tra ausencia de parénquima pulmonar, se diagnostica neumotórax.
un neumotórax primario izquierdo. Se realiza una pleuro-
tomía mínima alta con una sonda torácica fina número Comentarios
14, conectándola a un equipo de aspiración intermiten- El tratamiento de un paciente con neumotórax y
te, se mantiene conectado durante 48 h, al pinzar la bulla depende del estado físico del enfermo. Un ancia-
sonda se colapsa el parénquima pulmonar, se comprueba no es un enfermo de riesgo, por el deterioro de todos
hermeticidad del sistema y permeabilidad de la sonda y los sistemas y la mayor prevalencia de enfermedades
se decide mantener conectado las 48 h siguientes, al asociadas: hipertensión arterial, cardiopatía isquémica,
volver a pinzar las sondas no se logra mantener la ex- enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y
pansión pulmonar y se repite el colapso pulmonar. diabetes mellitus, etc. Además de la presencia de la
Al examen físico se nos presenta un paciente des- enfermedad conocida. El proceso de envejecimiento
nutrido, delgado, con disnea y tiraje al desconectar la condiciona que el anciano sea un paciente de “alto
sonda del equipo de aspiración. riesgo”. Si a eso se une una insuficiencia respiratoria por
Se discute el caso en el grupo multidisciplinario de un neumotórax se presenta como una situación grave.
cirugía torácica, en el cual destacan la presencia de La apertura de la cavidad torácica constituye una
enfermedades crónicas asociadas y deterioro del estado intervención quirúrgica con notable repercusión
físico, aplicándole los índices evaluativos de GOLDMAN sistémica, que obliga a una evaluación preoperatoria
y ASA, se categoriza como un enfermo de alto riesgo cuidadosa para determinar si el paciente está apto. Es
quirúrgico, inaceptable para un tratamiento quirúrgico conocido que la mortalidad quirúrgica es proporcional
mediante una toracotomía incluso para la realización a las complicaciones cardiacas y respiratorias, deter-
de una videotoracoscopia. minantes en la morbimortalidad.
ERRNVPHGLFRVRUJ
o doxiciclina en un enfermo anciano con mal estado
general, prefiriendo el método presentado a las
pleurodesis con medios químicos o físicos. Este paciente
nos enseña que la conducta en cada caso es individual
y depende de las características personales del enfer-
mo, siendo vital en cirugía torácica una evaluación pro-
funda de los factores de riesgo quirúrgico.
A Fuente: Monaldi V. Lásperazione endocavitaria nella cura delle

caverne tuberculari del polmone. Sett Med. 27:231; 1939.
Fig. 16.2. Trabajo de Monaldi.
Bulla gigante y pulmón

evanescente
Paciente masculino de 52 años con antecedentes
de dos neumotórax y disnea intensa e invalidante que
le impiden su actividad laboral.
Se trata de un enfermo enfisematoso, delgado, con
disminución de la expansibilidad torácica a los esfuer-
B
Fig. 16.1. A. Radiografía de tórax PA con balón de la sonda con
zos, que después de haber presentado su segundo
contraste. B. Esquema de la sonda de balón en la bulla. neumotórax y lograrse una reexpansión total se com-
probó en los estudios imagenológicos de radiografía
Aunque Monaldi, autor de este proceder, abando- simple de tórax un pulmón evanescente y la presencia
nó el mismo por la persistencia de fístula bronco- de una bulla gigante que ocupa más del 50 % del
pleurocutánea, nos vimos obligados a este proceder hemitórax izquierdo y comprime el resto del parénquima
por ausencia de otro definitivo de mejor resolución, al pulmonar sano (Fig. 16.3).
no tener otra alternativa (Fig. 16.2), cumpliéndose el En la tomografía axial computarizada se observan
refrán de que no hay enfermedades sino pacientes. El claramente las bullas en el corte de TAC con ventana
caso presentado no resistía tampoco la ventilación pulmonar (Fig. 16.4).
pulmonar de un solo pulmón, para realizar una Se aplica la evaluación de la Sociedad Americana
videotoracoscopia. El procedimiento presentado es una del Tórax denominada índice de disnea (ID) que es el
técnica que ofrece una solución al problema, sin gran siguiente:
riesgo para el enfermo. Grado 0: No hay disnea al correr en un terreno plano
No se evaluó como aconsejable la pleurodesis, por o subir una cuesta.
la posibilidad de reacciones adversas de los diferentes Grado 1: Disnea al correr en un terreno plano o al
productos a utilizar, como talco, bleomicina, tetraciclina subir una cuesta.
Capítulo 16. Síndromes de interposición gaseosa 239
ERRNVPHGLFRVRUJ
Grado 2: Al caminar en terreno plano, debe hacerlo
más despacio que una persona normal o detenerse
por disnea, cuando camina a su propio paso.
Grado 3: Se detiene cada media cuadra, a los pocos
minutos.
Grado 4: No puede salir de casa por la disnea que
presenta, al bañarse o vestirse.
Se evalúa el enfermo con un índice de disnea gra-

do 3-4.
Se aplica el índice de GOLDMAN y ASA para
evaluación preoperatoria del riesgo quirúrgico, planteán-
dose que excepto la insuficiencia respiratoria, el pa-
ciente está apto para la cirugía.
Las pruebas funcionales respiratorias informan una
insuficiencia restrictiva, a pesar de este resultado se
decide operar para mejorar la calidad de vida del pa-
Fig. 16.3. Radiografía de tórax PA con bulla gigante izquierda
ciente, aplicando el criterio quirúrgico de reducción de
y pulmón evanescente. volumen pulmonar, eliminando la gran bulla izquierda
para logar una reducción pulmonar eficiente.
Se realiza una toracotomía vertical axilar izquier-
da, se comprueba la presencia de una gran bulla que
ocupa prácticamente casi todo el lóbulo pulmonar su-
perior. Se realiza lobectomía superior izquierda reglada
con tratamiento individual del bronquio mediante un
suturador mecánico UKL 60.
En el posoperatorio se observan cambios eviden-
tes al aplicar el índice de disnea a los dos meses, se
evalúa como grado 2, también se evidencia mejoría de
los valores de VEF1, CVF y PO2.
Comentarios
El enfisema tiene varias indicaciones quirúrgicas,
en pacientes con bullas asintomáticos la decisión es
difícil, pero es más clara cuando aparece la disnea.
Cuando una bulla ocupa más de un tercio del hemitórax,
se considera como grande y por lo general presentan
A
disnea a los esfuerzos, que varía según la repercusión
y evolución del enfisema pulmonar. Estos enfermos con
grandes bullas tienen mayor riesgo de desarrollar com-
plicaciones y mientras que el riesgo lo permita debe de
proponerse el tratamiento quirúrgico.
La presencia de enfermedades crónicas asociadas
tiene gran importancia para valorar el riesgo quirúrgico
y tomar medidas preoperatorias para mejorar el estado
de estas y llevar al paciente al quirófano en las mejo-
res condiciones posibles. Tradicionalmente, la descom-
presión del pulmón adyacente a una bulla gigante ha
sido la principal indicación quirúrgica electiva del enfi-
sema pulmonar.
La lobectomía como en el caso presentado está
B
Fig. 16.4. A. TAC (corte frontal), comprobando el diagnóstico. indicada en bullas grandes tipos 2 y 3 donde el remanen-
B. Corte transversal. te pulmonar del lóbulo afecto después de la resección
ERRNVPHGLFRVRUJ
atípica no se infla de aire adecuadamente, por tener bulla enfisematosa rota grado 2, se realiza una resec-
compromiso del bronquio proximal. En estos casos tam- ción atípica con grapadora automática (Fig. 16.6).
bién puede estar comprometida la irrigación del rema-
nente con sus complicaciones subsecuentes de necrosis
e infección. Además la sutura del bronquio principal es
menos propensa a la fuga que la sutura amplia del
parénquima pulmonar, a pesar de utilizar grapadoras
automáticas.
Neumotórax recidivante
y persistente. La solución final
cedentes de tres neumotórax del lado izquierdo, llega A
al hospital con dolor en ese hemitórax y una discreta
disnea. Al examen físico tiene disminución del murmu-
llo vesicular en el hemitórax izquierdo.
Se realiza la radiografia de tórax comprobando un
neumotórax del 50 %, se decide realizar una pleurotomía
mínima alta a nivel del II espacio intercostal, conecta-
do a sistema de aspiración controlado por 48 h, se repi-
te el colapso pulmonar al pinzar la sonda, comprobando
la permeabilidad de la sonda se vuelve a conectar al
sistema de aspiración por 72 h, no se logra la reexpan-
sión pulmonar.
Se discute y se evalúa como un neumotórax
recidivante y persistente decidiendo la intervención
quirúrgica, se realiza una toracotomía vertical axilar.
Se separa la pleura parietal de la pared sin incindirla
hasta su porción mediastínica y diafragmática (Fig.16.5),
procedimiento que favorece la pleurectomía parietal.
Se completa la pleurectomía y se comprueba una
B
lesión en el vértice, por donde sale aire a causa de una
Fig. 16.6. A. Se observa la salida de aire. B. Resección de bulla rota.
Se reseca el segmento pulmonar de donde se ob-

serva la salida del aire, completando la pleurectomía
parietal. La evolución posoperatoria es satifactoria, se
evidencia la mejoría clínica y radiográfica (Fig. 16.7).
El informe de Anatomía Patológica fue parénquima
pulmonar con bulla enfisematosa con pleura parietal
engrosada.
La evolución es satisfactoria con resolución del
problema quirúrgico.
Comentarios
Para decidir en un caso como el presentado hay dos
elementos a considerar: comprobar la permeabilidad de
Fig. 16.5. Se separa la pleura sin abrirla. la sonda torácica y los problemas del sistema de aspi-
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riesgosa, pues favorece la infección pleural y dificulta
la reexpansión posoperatoria).
En este paciente su conjugan dos indicaciones de
tratamiento quirúrgico definitivo del neumotórax:
neumotórax recidivante (más de una vez en el mismo
lado) y neumotórax persistente. Debe valorarse para
la toracotomía definitiva a todos los pacientes con el
segundo episodio de neumotórax, sin excepción, y solo
se justifican otros procedimientos conservadores en los
pacientes de alto riesgo operatorio.
Es muy importante realizar siempre una valoración
protocolizada de riesgo quirúrgico. La ausencia de bu-
llas u otras lesiones en la tomografía (TAC) no excluye
el procedimiento agresivo porque pudiera tratarse de
vesículas subpleurales o ampollas pequeñas no visibles
en la TAC.
La obliteración del espacio pleural como comple-
mento terapéutico a la resección de vesículas subpleu-
rales o bullas es imprescindible. La pleurectomía
A parietal, iniciada en el tratamiento del neumotórax en
1954 por Ellis y Carr, con modificaciones de Gaensler
en 1956, según los trabajos experimentales de Frankel,
Krasns y Baronofsky produce adherencias sin
fibrotórax, que aunque tiene la desventaja de producir
más sangramiento que la abrasión pleural, es más efec-
tiva al lograr una mejor sinequia a la pared torácica,
por lo que debe ser usada de preferencia en pacientes
como el presentado con buena reserva cardiovascular.
El despegamiento de la pleura parietal, rechazándola
antes de abrirla, facilita la intervención, realizando pos-
teriormente la resección quirúrgica.
La pleurodesis como tratamiento del neumotórax,
introducida por Spengler en 1906, no pensamos que
tenga indicación en este caso, por la edad y estado
físico del enfermo. De tener un alto riesgo quirúrgico
en un neumotórax espontáneo complicado y persis-
tente o en un neumotórax recidivante, en que la enfer-
medad pulmonar subyacente sea una contraindicación
para la cirugía, se puede sellar el espacio pleural admi-
nistrando doxiciclina a través de un tubo torácico mien-
tras se evacua el aire.
B
Fig. 16.7. A. Radiografía de tórax PA al tercer día posoperatorio.
B. Paciente un mes después.
Neumotórax persistente y vesículas
ración, que resultan decisivos en el tratamiento del subpleurales
neumotórax y determinan en ocasiones su persisten-
cia. Se estima que todo paciente con un neumotórax
tratado con una sonda de pleurotomía es un posible Presentación del caso
candidato a una cirugía más radical, si persiste el Paciente de 24 años de edad con antecedentes de
neumotórax a pesar del tratamiento adecuado con una neumotórax del lado izquierdo a los 18 años, llega al
aspiración continua controlada, en el que permanezca Cuerpo de Guardia con dolor en el hemitórax derecho
la fuga aérea (la demora del tratamiento definitivo es y disnea moderada.
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Al examen físico se observa un paciente muy del-
gado con disminución de la expansibilidad con ausen-
cia del murmullo vesicular en el hemitórax derecho.
Se realiza una radiografía de tórax comprobando
un neumotórax del 90 % (Fig. 16.8).
Fig. 16.9. TAC (corte transversal) que demuestra el diagnóstico de

neumotórax.
Fig. 16.8. Radiografía de tórax PA con colapso total del pulmón.
Se diagnostica un neumotórax espontáneo prima-

rio y se decide realizar una pleurotomía mínima alta a
nivel del II espacio intercostal, se utiliza una sonda
torácica número 14, se mantiene con un sistema de
aspiración intermitente, a las 24 h, mantiene el colapso
pulmonar, se comprueba la permeabilidad del sistema
y en particular de la sonda pleural y se vuelve a conec- A
tar al sistema de aspiración por 48 h, no se logra la
reexpansión pulmonar, 24 h después se discute y eva-
lúa como neumotórax persistente y se decide la inter-
vención quirúrgica. Previamente se realiza una
tomografía axial computarizada que demuestra el co-
lapso pulmonar (Fig. 16.9).
Se realiza una toracotomía derecha vertical por vía
axilar vertical, encontrando varias vesículas subpleurales
en el vértice del pulmón, por donde se observa la fuga
de aire, no se encuentran otras lesiones en el resto del
parénquima pulmonar. Se realiza resección atípica del
vértice del pulmón con el suturador automático mecá-
nico UKL-60, completando la intervención con una
pleurectomía parietal (Fig. 16.10). B
La evolución es satisfactoria egresando a los cinco Fig. 16.10. A. Pleura parietal separada. B. Pleurectomía parietal
días de la operación torácica (Fig. 16.11). culminada.
El informe de Anatomía Patológica confirma el
diagnóstico operatorio.
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cación pleural. Algunos grupos preconizan realizar una
toracoscopia de inicio con anestesia local, que permita
observar la causa del neumotórax y clasificarlo en es-
tadios, recomendando en los grupos 1 y 2 tratamiento
con sonda y drenaje, y en los estadios 3 y 4, tres va-
riantes diferentes de tratamiento: pleurodesis con sus-
tancias irritativas, videotoracoscopia con resección y
escarificación pleural o toracotomía con resección
acompañado de abrasión o pleurectomía parietal.
Entre la utilización de la videotoracoscopia o la ci-
rugía abierta se han establecido diferentes criterios sobre
las ventajas y desventajas de cada procedimiento, la
primera tiene como ventajas mínimas incisiones, dismi-
nución del dolor, toracotomía, menor estancia hospita-
laria e incorporación más precoz al trabajo. La cirugía
abierta tiene un índice menor de recidivas, con indica-
ciones precisas si hay muchas adherencias, en pacien-
tes que no resisten la ventilación de un solo pulmón,
por tener una función pulmonar deteriorada, o en
Fig. 16.11. Paciente un mes después con incisión vertical axilar neumotórax secundarios. El dolor postoracotomía con
cicatrizada. las incisiones axilares sin resección costal no es un ele-
mento de alta significación en esta cirugía.
Comentarios
Los neumotórax espontáneos simples, por lo gene-
ral, no son consecuencia de un esfuerzo, sino debido a Reducción de volumen pulmonar
una enfermedad pulmonar. Es frecuente que sea el en el enfisema pulmonar difuso
resultado de la rotura de una vesícula subpleural gran-
de, de 2 cm o más de diámetro. heterogéneo sin bulla
En este paciente se ha diagnosticado un neumo-
tórax complicado persistente, porque después de 5 días Presentación del caso
de tratamiento adecuado, con una pleurotomía sin pro- Paciente de 46 años masculino, fumador de dos
blemas en el sistema de aspiración persistía la fuga
cajetillas de cigarros diarias, que presenta disnea in-
aérea, manteniendo el colapso pulmonar. El hallazgo
tensa. Tiene antecedente de neumotórax derecho y
de vesículas subpleurales con fuga en la operación jus-
procesos sépticos en ese mismo pulmón desde la ju-
tificó la conducta.
ventud, al evidenciarse en la radiografía de tórax la
Tanto las vesículas subpleurales como las bullas
presencia de un neumotórax (Fig. 16.12). Se decide su
son lesiones de tipo enfisematoso que pueden coexistir,
las primeras son más frecuentes congénitas, se obser- tratamiento quirúrgico.
van en pacientes más jóvenes como el presentado y su Resuelto el problema del neumotórax egresa del
localización es subpleural y las segundas en pacientes hospital y es estudiado en consulta del grupo multidis-
con enfisema generalizado adquirido. El grado de ciplinario de cirugía torácica. Se comprueba que a pe-
neumotórax producido por una vesícula subpleural rota sar de no tener colapso pulmonar, mantenía disnea a
varía desde pequeña hasta de gran tamaño, el tamaño los esfuerzos. En los estudios imagenológicos de radio-
del orificio y la presencia de adherencias previas son grafías de tórax y tomografía axial computarizada no
determinantes en las características del neumotórax se observan bullas enfisematosas.
La conducta en estos casos es la resección quirúr- Se evalúa como un enfermo con enfisema pulmonar
gica de las vesículas subpleurales con fuga acompaña- difuso heterogéneo sin bulla, es interesante que los sig-
do de un procedimiento que produzca sinequia del nos de enfisema predominaban en el hemitórax seña-
espacio pleural, en este caso se realizó una pleurectomía lado. Se realiza un análisis integral del enfermo que
parietal, procedimiento de fácil ejecución en este caso incluye índice de disnea (evaluado como grado cua-
donde la pleura estaba fina y de fácil movilización. tro), las pruebas funcionales y estudios gasométricos.
En la actualidad en casos como este se prefiere la El paciente cumplía con los criterios de inclusión para
videotoracoscopia con resección pulmonar y escarifi- una cirugía de reducción de volumen pulmonar (CRVP),
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para mejorar su condición respiratoria deteriorada por
la existencia de un enfisema difuso heterogéneo sin
bulla. Es intervenido por una toracotomía axilar verti-
cal y se realiza reducción de volumen pulmonar, con
resecciones periféricas del parénquima pulmonar, in-
cluyendo de forma esencial el vértice (Fig. 16.13).
Fig. 16.12. Radiografía de tórax PA con colapso pulmonar derecho

de 70 %.
La evolución es satisfactoria, confirmando el estu-

dio histopatológico el diagnóstico preoperatorio. En re-
lación con el índice de disnea el paciente cambió del
grado 4 al 2 en el posoperatorio. Destacan los cambios
en el VEF1, el CVF y la PO 2 al comparar el
preoperatorio y el posoperatorio con mejoría significa- B
tiva de la calidad de vida del enfermo (Fig. 16.14). Fig. 16.13. A. Suturador mecánico colocado aislando segmento a
resecar. B. Resección quirúrgica.
VEF1 (%) CVF (%) PO2
pre pos pre pos pre pos la realización de esta cirugía lo más importante es la
54 71 68 88 70 86 indicación quirúrgica (la intensidad de la disnea) con el
objetivo mejorar la calidad de vida de estos pacientes.
Requiere una adecuada planificación de la cirugía y
Comentarios sobre todo ahorrar el volumen del parénquima pulmonar
para nosotros es necesaria, debiendo solo eliminar las
La descompresión del tejido pulmonar adyacente a porciones periféricas, así como calcular de manera efi-
una bulla ha sido la principal indicación quirúrgica elec- ciente la cantidad a resecar. Es de utilidad la TAC y
tiva del enfisema pulmonar, así como el neumotórax la centellografía (perfusión y ventilación) en la evalua-
de urgencia (por recidiva o persistencia). En la actua- ción preoperatoria. La TAC y las pruebas funcionales
lidad la cirugía de reducción de volumen pulmonar en respiratorias son los medios indispensables para la de-
el enfisema pulmonar, tanto bulloso como difuso con cisión quirúrgica. La espirometría y la gasometría
diversos grados de severidad, son procedimientos acep- arterial, son dos pruebas fundamentales para el control
tados, constituyendo una opción válida para pacientes del tratamiento, permiten la evaluación de los resulta-
como el presentado con un enfisema pulmonar difuso dos del tratamiento.
heterogéneo sin evidencia de bullas enfisematosas. En En este paciente existía la posibilidad de estar frente
la cirugía de reducción de volumen pulmonar, es inhe- a una enfermedad de Sawyer-James o de Mc Leod
rente la resección del tejido pulmonar funcionante. Para (enfisema unilateral del adulto). Un elemento para con-
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Fig. 16.15. Radiografía de tórax PA con bullas bilaterales.
Fig. 16.14. Paciente con incisión axilar vertical cicatrizada un mes
después.
siderar esta posibilidad, es el antecedente de procesos Se mantiene tratamiento con antibióticos, oxígeno
infecciosos respiratorios en la juventud, no demostrán- por catéter, broncodilatadores y fisioterapia respirato-
dose la presencia de bronquiectasias en el pulmón afec- ria, existe cierta mejoría pero el paciente es incapaz de
tado, que con frecuencia acompaña a esta afección. movilizarse sin apoyo ventilatorio, mostrando alteracio-
De todas formas teníamos la seguridad que presenta- nes gasométricas importantes (Fig. 16.16).
ba un enfisema pulmonar difuso heterogéneo, en que Se discute en el grupo multidisciplinario de cirugía
el procedimiento de reducción de volumen pulmonar torácica decidiendo la intervención quirúrgica, a pesar
es una alternativa de tratamiento a considerar por los de la gravedad del enfermo, se aborda por vía
grupos de cirugía, mejorando la calidad de vida. transesternal con el fin de realizar una resección bi-
lateral y simultánea. En ambos pulmones se comprue-
ba el diagnóstico de bullas enfisematosas (Fig.16.17).
Resecciones bilaterales En el hemitórax izquierdo se comprueba que la bulla
y simultáneas por esternotomía es de mayor tamaño (Fig. 16.18).
Se realiza en ambos casos bullectomía, con sec-
ción previa de los ligamentos triangulares y la sección
Presentación del caso de las adherencias a la pleura, combinando este proce-
Paciente masculino de 65 años de edad, fumador dimiento con una abrasión pleural, se logra la reexpan-
desde los 15 años con antecedente de neumotórax iz- sión pulmonar, la evolución es satisfactoria retirando
quierdo hace 30 años, hace dos años presentó una los tubos de pleurotomía a los cinco días (Fig. 16.19).
isquemia cerebral transitoria. Desde hace cuatro años Egresa del hospital a los 8 días respirando de for-
lleva tratamiento médico con esteroides y broncodila- ma espontánea y soportando el ejercicio físico de ca-
tadores por presentar cuadros respiratorios de disnea minar sin disnea. El estudio histológico confirma el
que se ha comportado de forma progresiva. diagnóstico preoperatorio.
El estudio radiográfico simple de tórax demostró la
presencia de bullas enfisematosas en ambos campos Comentarios
pulmonares, la del lado izquierdo de gran tamaño ocu- La presencia de bullas voluminosas con compro-
pando todo el hemitórax izquierdo, la tomografía axial miso respiratorio, obliga a tomar una decisión quirúrgi-
computarizada confirmó el diagnóstico (Fig.16.15). ca para mejorar las posibilidades pulmonares del
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Fig. 16.18. Otra bulla mayor contralateral (izquierda).
Fig. 16.16. Radiografía de tórax PA con bullas y pulmón evanescente,

posterior al tratamiento médico.
Fig. 16.19. Paciente en el posoperatorio al quinto día.
El criterio de reducción de volumen pulmonar en el

enfisema bulloso que comenzó en 1957 en Brantigan,
posterior a los aportes de Joel D. Cooper con la reduc-
ción bilateral mediante esternotomía media, se ha con-
Fig. 16.17. Esternotomía media con identificación de las bullas vertido en una alternativa de transplante pulmonar en
enfisematosas derechas. el enfisema pulmonar obstructivo crónico (EPOC) con
la característica que es menos costoso y la vida media
enfermo. El enfisema bulloso bilateral es una forma posterior es similar.
clínica del enfisema pulmonar que complejiza el pro- El abordaje transesternal para el tratamiento de
blema por la compresión de los lóbulos inferiores y la las lesiones bullosas bilaterales aparece en 1973 por
atelectasia que lo acompaña que conducen a disnea Iwa y Watanabe en Japón y de Cooper en EE.UU.
intensa y postración del enfermo. Esta tiene la ventaja sobre la vía videotoracoscópica
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la palpación de las zonas que se deben resecar. En
relación con la resección unilateral o bilateral, aunque
existen discrepancias, las indicaciones están claras, la
resección bilateral se efectúa en pacientes con enfer-
medad bullosa bilateral, antecedentes de neumotórax o
no y cambios gasométricos y funcionales respiratorios,
que ofrece mayor mejoría funcional que el unilateral,
con una morbimortalidad similar. La indicación de re-
ducción de volumen unilateral queda limitada a la afec-
tación enfisematosa unilateral o a la contraindicación
del abordaje bilateral por pleurodesis o toracotomías
previas contralaterales. La utilización de suturas con
grapadoras mecánicas con refuerzo de la línea de su-
tura del parénquima pulmonar, ha reducido la compli-
cación más frecuente, las fugas aéreas, con resultados
superiores al uso del YAG láser.
La videotoracoscopia es un procedimiento tan efec-
tivo como la vía abierta por esternotomía media para la
reducción de volumen pulmonar bilateral, pero es me-
nos agresiva, ambos son utilizados según la experien-
cia de cada grupo. En la cirugía abierta se plantea mejor
control de las posibles fugas, pero esto no se ha evi-
denciado en los trabajos realizados. A
En el caso presentado fue significativo el fácil ac-
ceso a ambos campos pulmonares, con solución al pro-
blema esencial del enfermo tolerándolo sin grandes
necesidades de apoyo cardiorrespiratorio.
Bulla enfisematosa infestada

Paciente masculino de 56 años con antecedente
de fumador y diagnóstico de bulla enfisematosa. Pre-
senta un cuadro de sepsis respiratoria hace seis se-
manas, recibiendo tratamiento con azitromicina 500
mg diarios vía oral por 3 días asociado a
metronidazol 500 mg vía oral por 7 días, sin obtener
una respuesta favorable al tratamiento inicial, por lo
que se cambió a ceftriaxona 1g i.v. cada 8 h y
gentamicina 240 mg en 100 de solución salina, en do-
sis diaria única a pasar en 1 h, este tratamiento se
mantiene durante 7 días, se observó una ligera mejo- B
ría sin curación total. Mantiene la misma imagen de Fig. 16.20. A. Radiografia de tórax PA, obsérvese cavidad con nivel
una bulla enfisematosa con un nivel hidroaéreo en los hidroaéreo. B. Radiografía lateral.
estudios radiográficos (Figs.16.20 y 16.21).
En todos los estudios realizados se mantiene la ima- informa la presencia de un Staphylococcus sensible a
gen cavitaria de paredes finas en la proyección del ló- la vancomicina. Se administra este antibiótico, sin lo-
bulo superior derecho, con gran nivel hidroaéreo en grar la resolución del cuadro clínico.
relación con bulla enfisematosa abscedada. El enfermo presenta deterioro del físico, mantiene
Como el enfermo presenta tos productiva se deci- temperaturas altas, polipnea, taquicardia y tendencia al
de realizar cultivo de esputo el cual es positivo, lo que distrés respiratorio.
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Fig. 16.21. Radiografía de tórax en posición de Pancoast.
Se discute en el grupo multidisciplinario de cirugía A

torácica y se decide la intervención quirúrgica de ur-
gencia. Se realiza una toracotomía axilar vertical. Al
abrir la cavidad torácica se encuentran múltiples
adherencias, la mayoría fijan el pulmón al vértice, se
seccionan con tijeras, después de liberado el pulmón,
comprobamos la presencia de una gran bulla en el ló-
bulo superior del pulmón (Fig.16.22).
Se procede a realizar una lobectomía superior de-
recha reglada, con ligadura independiente de las es-
tructuras vasculares y tratamiento individual del bronquio
con grapadora mecánica automática UKL-60, se deci-
de cubrir el bronquio con un segmento de pleura
parietal. Al ventilar el pulmón este llega hasta el vérti-
ce del hemitórax, previamente se había seccionado el
ligamento triangular y realizado una abrasión pleural.
La evolución posoperatoria es buena, con desapa-
rición de los signos de infección y estabilización de la
dinámica respiratoria. En enfermo egresa a los 7 días
de la operación.
B
El informe de Anatomía Patológica fue lóbulo
Fig. 16.22. A. Identificación de bulla enfisematosa infectada. B. Re-
pulmonar con bulla enfisematosa y signos de sepsis. sección de bulla infectada.
Comentarios vaciones Rothstein y Harley en pacientes con bullas

La infección de la bulla es rara. En la mayoría de infestadas con bacilos de Koch y otros gérmenes, no
los casos en los que se observa un nivel hidroaéreo en se sabe la causa que produjo tal resolución, pero se
la bulla, este se debe a la inflamación producida por la cree que sea la infección de la bulla.
infección del parénquima circundante. En estos casos El tratamiento de la infección verdadera de la bulla
la cirugía tiene una indicación relativa porque en dife- es médico, y la cirugía solo se indica cuando no hay
rentes estudios se ha demostrado la reducción del vo- respuesta clínica favorable, como en un absceso
lumen de la bulla por el mismo proceso inflamatorio pulmonar de otra causa.
que tuvo lugar. Asimismo, se han informado casos de De decidirse realizar la intervención quirúrgica es
resolución espontánea de la bulla enfisematosa séptica recomendable la resección reglada de uno de los dos
con tratamiento médico, realizando las primeras obser- lóbulos o el pulmón entero de ser necesario, pero nunca
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una resección atípica, la cual es peligrosa debido a que
el grado de inflamación y la hepatización pulmonar exis-
tente por la sepsis pone en riesgo la sutura en el
parénquima pulmonar. La precaución más importante
en el trasoperatorio es evitar la ruptura de la bulla in-
fectada en el campo quirúrgico, por lo que es impres-
cindible evitar la manipulación excesiva.
Enfisema mediastinal.
Mediastinostomía con sonda
y dedo de guante
Paciente masculino de 66 años, con antecedente
de bronquitis crónica que ingresa con un cuadro clíni-
co caracterizado por dolor torácico, fiebre alta y dis-
nea, comprobando en la radiografía simple de tórax A
un bloque neumónico en pulmón derecho, el cuadro
de infección respiratoria se agudiza en pocas horas,
conduciendo a una insuficiencia respiratoria y basado
en los parámetros clínicos y gasométricos se decide
la necesidad de intubación y ventilación asistida, es
acoplado al ventilador mecánico y seis horas después
es llamada la guardia de cirugía por la evidencia de
enfisema subcutáneo.
En ese momento se nos presenta un paciente con
gran enfisema subcutáneo que filtra hacia todo el tó-
rax y la cara, la tráquea está difícil de palpar en la
horquilla esternal, presentando además múltiples agu-
jas enterradas en el tórax, colocadas con el objetivo
de lograr la salida del aire.
La radiografía simple de tórax realizada en ese
momento demuestra la presencia de aire en el me-
dias-tino (neumomediastino).
B
Se decide realizar un procedimiento temporal que
Fig. 16.23. A. Dedo de guante distendido. B. Dedo de guante
controle el neumomediastino sin movilizar al enfermo colapsado.
de su cama, manteniéndolo en la misma posición de
decúbito supino. Se realiza antisepsia de la zona don- Comentarios
de se realizará la instrumentación quirúrgica. El enfisema mediastinal no es común. Ocurre cuan-
– Se realiza antisepsia y una incisión transversal so- do el aire se filtra de los pulmones o vías respiratorias
bre la horquilla esternal de unos 3 cm. hacia el mediastino, condicionando una emergencia
– Se decola superficialmente con una pinza de Kelly, grave, que pone en peligro la vida del paciente, tomar
en profundidad con disección roma, hasta llegar al una medida aunque en muchas ocasiones temporal es
mediastino anterior. Se coloca sonda de pleurotomía, una alternativa necesaria, incluso para el médico no
dejándola en el mediastino, fijando la sonda a la especializado en cirugía.
piel, con un dedo de guante en su extremo distal, Las causas de un neumomediastino son variadas,
perforado en su punta para que actúe como una se puede producir por aumento en la presión intrapul-
válvula, el objetivo es que el aire salga pero no en- monar, con rotura de vesículas pleurales al toser, estor-
tre (Fig. 16.23). nudar, vomitar o hacer repeticiones de la maniobra de
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Valsalva (orientarse hacia abajo para aumentar la pre-
sión abdominal como se hace para un parto o para de-
fecar). También puede ocurrir después de la perforación
de la tráquea, durante ascensos rápidos a grandes
altitudes o en inmersiones profundas en las prácticas
de buceo, a veces por lesiones traumáticas. En oca-
siones como el caso presentado en el curso de ventila-
ción mecánica, la forma de tratamiento presentado es
simple y sencilla de realizar en la misma cama del en-
fermo evitando el uso de las múltiples agujas en el pe-
cho del enfermo, que resultan de menor eficiencia que
el método presentado.
Neumotórax iatrogénico
por cateterismo venoso central
Paciente femenina de 48 años de edad, con antece- Fig. 16.24. Radiografia de tórax PA con colapso pulmonar de más
dente de asma bronquial y de dos intervenciones abdo- del 90 %.
minales, ingresa al hospital por no expulsión de gases y
heces por el recto, vómitos, sed intensa, distensión abdo- la disección retrosternal y en la mastectomía radical y
minal con aumento de los ruidos hidroaéreos y signos de radical ampliada con disección de la cadena ganglionar
deshidratación severa, se diagnostica una oclusión in- mamaria interna.
testinal por brida, comenzando con la reanimación y es- Alfageme encontró el 22 % por abordaje venoso y
tabilización del estado hemodinámico, se canalizan dos Depars 22 % a cateterismos subclavios. La toracocen-
venas superficiales y se intenta realizar un cateterismo tesis terapéutica se complica con 30 % cuando es rea-
profundo de la yugular interna, primero por vía posterior lizada por inexpertos y 4 % por personal adiestrado en
y al fracasar se abandona esta vía y se trata de realizar su realización.
por vía anterior, después de varios intentos se logra ca- El cateterismo venoso central o profundo, es en
nalizar la vena. La paciente comienza a presentar dis- nuestro medio la causa más frecuente. Este procedi-
nea y se comprueba ausencia de murmullo vesicular en miento comenzó a realizarse a principios de siglos, cuan-
el hemitórax derecho. Se realiza radiografía de tórax do en 1927 se utilizó para cateterizar al bulbo superior
comprobando la presencia de un neumotórax de más de la vena yugular interna. Forsman se autointrodujo
del 90 % (Fig. 16.24). un catéter a través de la vena cubital media derecha
Debido a que la causa fue por la introducción del hasta la aurícula derecha, posteriormente se desarro-
trocar del abordaje venoso se realiza una pleurotomía llaron intentos, hasta que Aubaniac en 1952 realiza y
con una sonda fina número 14, se aspira directamente describe la técnica de la vena subclavia por vía
y logra eliminarse el colapso pulmonar conectando a infraclavicular por punción percutánea en adultos.
un sello de agua, la sonda se retira a las 24 h después La cateterización de la vía supraclavicular es más
de comprobar la reexpansión pulmonar. fácil, debido a que las relaciones anatómicas son más
nítidas y constantes, y encontrarse ubicada la vena más
superficial, pero tiene mayor incidencia de neumotórax
Comentarios por lesión de la cúpula pulmonar. En la yugular interna
El neumotórax iatrogénico se produce como con- por vía anterior es preferible realizarla por el lado de-
secuencia de procedimientos diagnósticos o terapéuti- recho, debido a que la cúpula del pulmón derecho se
cos, destacando por su frecuencia en los producidos localiza más bajo que en el pulmón izquierdo disminu-
por cateterismos profundos, toracocentesis, bloqueos yendo el peligro de neumotórax.
intercostales, biopsias por punción del pulmón y como Debido al origen de estos neumotórax, se plantea
secuelas de intervenciones quirúrgicas, como linfa- el uso de sondas finas o los propios catéteres de abor-
denectomía cervical y simpatectomía cervicotorácica, daje venoso y mantener conectado a un equipo de sello
tiroidectomía por desgarro de la pleura mediastínica en de agua como máximo 24 h.
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Este criterio del uso de sondas finas es cada día neumotórax persistente por bulla enfisematosa rota. Se
más defendido, incluso para otras causas de neumotó- realiza una toracotomía axilar vertical. El hallazgo
rax, con diámetro promedio de 8 french, aunque com- perioperatorio es una bulla enfisematosa rota de gran
partimos esta afirmación para el neumotórax iatrogénico, tamaño que afecta todo el lóbulo superior, el lóbulo
en el resto de los neumotórax consideramos como sonda medio también presenta una bulla (Fig. 16.26).
fina el diámetro de 14, para evitar su obstrucción. Se decide realizar una bilobectomía incluyendo el
lóbulo superior y el medio, logrando la reexpansión
pulmonar (Fig. 16.27).
Neumotórax y bulla enfisematosa El diagnóstico de Anatomía Patológica fue carcino-
gigante rota como primera ma bronquioalveolar insertado en una bulla enfisematosa.
manifestación de un carcinoma
Paciente masculino de 64 años de profesión albañil
y antecedente de ser fumador de 2 cajetillas diarias de
cigarros, desde los 15 años de edad. Asiste al hospital
por presentar dolor en hemitórax derecho y disnea in-
tensa. Presenta disminución de la expansibilidad torácica
y ausencia del murmullo vesicular en el hemitórax afec-
to. Se realiza radiografía de tórax comprobando la pre-
sencia de un neumotórax de más del 50 %. Se discute
y se decide realizar una pleurotomía mínima alta a ni-
vel del segundo espacio intercostal, logrando la
reexpansión pulmonar, al pinzar la sonda torácica se
comprueba nuevamente el colapso pulmonar, conec-
tando las sondas a un equipo de aspiración intermitente
por 72 h, comprobando que se repite la situación ante-
rior de colapso pulmonar (Fig. 16.25).
A
torácica y se decide operar con el diagnóstico de
B
Fig. 16.26. A. Colapso del lóbulo superior. B. Ligadura de estructu-
Fig. 16.25. Radiografia de tórax PA con colapso pulmonar derecho. ras vasculares del lóbulo superior y medio.
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axial computarizada y la resonancia magnética, se ha
establecido claramente la estrecha relación entre en-
fermedad pulmonar obstructiva crónica y cáncer de
pulmón, hasta considerar que el enfisema multiplica
hasta 4 el riesgo, en fumadores mayores de 40 años.
Enfisema bulloso bilateral gigante

por déficit de alfa1-antitripsina
Paciente de sexo femenino, de 48 años de edad
con antecedentes patológicos personales de ser una
exfumadora durante 12 años (5-6 cigarrillos por día),
dejó de fumar hace 7 años. No se recogen anteceden-
tes familiares significativos.
La paciente ingresa por falta de aire, síntoma que
ha mantenido durante los últimos 7 años, presentando
disnea a los mínimos esfuerzos (subir tres escalones,
caminar media cuadra), por lo que ha recibido trata-
Fig. 16.27. Radiografia de tórax PA en el posoperatorio mediato. miento médico con aerosol de salbutamol y prednisona.
Al examen físico se comprueba una expansibilidad
torácica disminuida en la base de ambos hemitórax con
Comentarios hipersonoridad pulmonar en dichas regiones y aboli-
La asociación de un neumotórax y un carcinoma ción del murmullo vesicular. FR 26 por minutos.
broncopulmonar es infrecuente, el 0,46 % de las Los exámenes complementarios realizados ofre-
neoplasias malignas de pulmón se asocian a un cen los siguientes resultados:
neumotórax espontáneo y el 0,03 % de los neumotórax – Hematócrito: 050.
espontáneos se originan a partir de un cáncer de pul-
– Eritrosedimentación: 6 mm.
món. La asociación a una bulla enfisematosa se estima
– Dosificación de alfa1-antitripsina: 0,17 g/L, UN 1,21-
entre 2-6 %, existiendo una alta relación con el antece-
dente de tabaquismo. 3,26 g/L.
Entre los mecanismos que se han planteado para – Electrocardiograma con extrasístoles supraven-
explicar la asociación entre neumotórax y cáncer se triculares aislados, marcados signos de
ha referido el hallazgo incidental de un cáncer en un sobredistensión pulmonar.
paciente con un neumotórax, el cáncer con mayor fre- – Radiografía simple de tórax posteroanterior. Se ob-
cuencia se establece en las cicatrices y estas favore- servan grandes bullas enfisematosas en ambas ba-
cen el desarrollo de las bullas, las características del ses pulmonares (Fig.16.28).
lugar en que se establecen las bullas que condicionan Tomografía axial computarizada (helicoidal de pul-
disminución o eliminación de ventilación en esa zona, món) con imágenes hipodensas de ambas bases
predisponiendo al desarrollo del cáncer y los cambios pulmonares, con rechazo y compresión de la trama
por la presencia de una enfermedad obstructiva cróni- pulmonar periférica a la lesión.
ca que condicionó las vesículas subpleurales o bullas Pruebas funcionales respiratorias
enfisematosas que promueven el desarrollo del cáncer
de pulmón. Pruebas
La asociación de neumotórax y cáncer, siendo esta funcionales
la primera manifestación no varía el pronóstico de la respiratorias Valor predicho Valor real
enfermedad oncoproliferativa, situación diferente en los
casos en que el neumotórax se presenta en la evolu- Capacidad vital 2,71 0,950 (35,1 %)
ción del cáncer, deteriora la función pulmonar y afecta Capacidad vital forzada 2,71 0,721 (26,6 %)
la realización de la terapia oncológica. Volumen espiratorio
En la actualidad con el desarrollo de las técnicas forzado en el primer
segundo (VEF1) - 0,38
imagenológicas de alta resolución como la tomografía
ERRNVPHGLFRVRUJ
con más intensidad hacia las bases pulmonares. La
radiografía de tórax anteroposterior en esta paciente
precisa la presencia de dos grandes sacos aéreos bila-
terales hacia las bases pulmonares que toman una ex-
tensión considerable de ambos pulmones. La tomografía
axial computarizada helicoidal del pulmón precisa con
más detalles la magnitud de las bullas enfisematosas y
la cantidad de tejido pulmonar sano que quedaría en
ambos pulmones, que en nuestra paciente es escaso.
La dosificación en el suero de alfa1-antitripsina
constituye una investigación valiosa y rápida para con-
firmar la causa etiológica de este enfisema bulloso bi-
lateral; la deficiencia de esta proteína indica una
enfermedad enfisematosa de origen congénito.
La espirometría es una investigación importante en
estos pacientes y puede señalar una limitación consi-
derable del flujo respiratorio con parámetros que indi-
can una obstrucción grave. Needham y colaboradores
encontraron en pacientes con déficit de alfa1-antitripsina
una limitación del flujo respiratorio que en ocasiones
Fig. 16.28. Radiografia de tórax PA con bullas en bases pulmonares.
puede ser similar a los que se producen en el asma. En
esta paciente la espirometría refleja un patrón
En resumen, la paciente presentaba un daño venti- obstructivo pulmonar de gran intensidad.
latorio mixto (obstructivo-restrictivo) grave. El tratamiento médico realizado, basado en el uso
de broncodilatadores, corticosteriodes, vitaminas,
Comentarios oxigenoterapia y antibióticos si fuera necesario, puede
El diagnóstico tardío de enfisema pulmonar por mejorar los síntomas de la enfermedad, pero no actúa
déficit de alfa1-antitripsina no es frecuente y en mu- directamente sobre la causa fundamental. El tratamiento
chas ocasiones tratada como un cuadro de asma bron- quirúrgico no brinda resultados satisfactorios en estos
quial o una neuropatía inflamatoria. pacientes, quienes requerirían un trasplante pulmonar.
La exposición al humo del cigarro en fumadores, Pudimos concluir que el déficit de alfa1-antitripsina
así como a gases tóxicos y elementos nocivos que conse asocia al enfisema pulmonar y es de origen congé-
taminan el ambiente constituyen factores de riego en nito. La dosificación en el suero de alfa1-antitripsina es
la etiopatología de la enfermedad pulmonar obstructiva un estudio valioso en este tipo de enfisema.
crónica, y favorece y amplía el daño a nivel del parén- El tratamiento médico y quirúrgico no brinda resul-
quima pulmonar en el déficit de alfa1-antitripsina. tados satisfactorios y el trasplante pulmonar es la úni-
El diagnóstico tardío de enfisema pulmonar por ca opción considerable en los pacientes con enfisema
déficit de alfa1-antitripsina no es frecuente, como ocu- pulmonar por déficit de alfa1-antitripsina.
rrió en nuestra paciente que evolucionó por 7 años sin
que se llegara a diagnosticar su enfermedad, en mu-
chas ocasiones tratada como un cuadro de asma bron-
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ERRNVPHGLFRVRUJ
CAPÍTULO 17
SUPURACIONES PLEUROPULMONARES
Derrame pleural paraneumónico tos similares con evidencias de sinequias intrapleurales

y aumento en la celularidad del líquido con borramiento
infestado en el anciano. Manejo del seno y extensión por encima del quinto arco costal.
escalonado Se realiza pleurotomía baja a nivel del séptimo espacio
intercostal evacuando 2 000 mL de líquido seropurulento,
no fétido amarillo oscuro con abundantes grumos se
conecta a un equipo de sello de agua (Fig. 17.2); se
Paciente femenina de 80 años de edad con ante- planteó el diagnóstico de un empiema pleural en la fase
cedentes de úlcera duodenal y cardiopatía isquémica, fibrinopurulenta.
hace 30 días presentó un estado gripal recibiendo tra-
tamiento sintomático, cinco días después apareció do-
lor en la base del hemitórax derecho, con tos seca, fiebre
y náuseas.
Ingresa en el hospital donde se comprueba dismi-
nución de la expansibilidad torácica en el hemitórax
derecho, con abolición de las vibraciones vocales y el
murmullo vesicular en la base, evidenciándose un so-
plo sistólico en botón aórtico. Se planteó el diagnóstico
de derrame pleural derecho y como factor causal del
mismo el origen inflamatorio, comenzando el tratamiento
con antibióticos y fisioterapia respiratoria. Al octavo
día se cambia el tratamiento de antibióticos por rocephin Fig. 17.1. Punción para el estudio del líquido pleural.
y amikacina y se realiza una toracocentesis, evacuan-
En los siguientes tres días existió mejoría clínica de
do en total 500 mL de líquido de color amarillo con
la paciente pero se mantuvo drenando por la sonda a
sedimentos blancos con la finalidad de reexpandir el
razón de 1 500, 900, y 500 mL sucesivamente, en el
pulmón y realizar estudios citoquímico y bacteriológico
frasco se acumulaban abundantes sedimentos de fibrina
del líquido (Fig. 17.1). El estudio citológico fue nega-
decidiéndose realizar lavado pleural y radiopacidad de
tivo así como el bacteriológico (gramnegativo, bacte- la base pulmonar derecha (Fig. 17.3).
riológico negativo y escasa cantidad de proteínas). A pesar de esta última conducta y de disminuir de
El derrame vuelve a aparecer. En la TAC no hay forma sustancial la cantidad drenada, este se mantuvo
evidencia de proceso tumoral oncoproliferativo sino de alrededor de 100 mL en 24 h. Se repitió la TAC com-
un proceso inflamatorio pulmonar con derrame y ele- probando una pleura muy engrosada y una cavidad
mentos mixtos. En el ultrasonido se encuentran elemen- empiemática aislada (Fig. 17.4).
ERRNVPHGLFRVRUJ
miento médico no eficiente. En este enfermo no es
evidente este criterio, teniendo un curso rápido a eta-
pas avanzadas de la supuración pleural.
Fig. 17.2. Paciente con pleurotomía baja.
Fig. 17.4. TAC (corte transversal) que demuestra líquido en la

radiopacidad de la base derecha.
Fig. 17.3. Radiografia de tórax PA donde se observa que mantiene

radiopacidad de la base del hemitórax.
A
Se decide realizar ventana pleurocutánea con re-
sección de un segmento costal y marsupialización, reti-
rando la sonda torácica (Fig. 17.5).
La evolución es satisfactoria y egresa del hospital
cinco días después con cierre parcial de la antigua ca-
vidad empiemática.
Comentarios
El caso presentado destaca cómo un anciano con
una neumonía adquirida en la comunidad asociada con
un derrame paraneumónico (situación frecuente en el
paciente anciano) puede complicarse con una colec-
ción séptica intrapleural que determinan la solución de
esta, con procedimientos quirúrgicos. A pesar del cri- B
terio bastante difundido de que el empiema pleural en Fig. 17.5. A. Resección quirúrgica del arco costal. B. Extracción de
el anciano con esta patología es resultado de un trata- fragmento de costilla.
Capítulo 17. Supuraciones pleuropulmonares 259
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El derrame paraneumónico se presenta general- viviendo en un hogar de salud. El paciente presenta
mente si la localización del proceso infeccioso pulmonar una sepsis respiratoria de más de 15 días de evolución,
está cerca de la pleura, habitualmente es de poca mag- ingresa en el hospital donde se comprueba la presencia
nitud y tiende a ceder al eliminar la causa primaria inde una neumopatía con derrame pleural, como parte
fecciosa, en pacientes ancianos por su inmunodepresión del tratamiento se realiza una toracocentesis y se com-
senil tienden a complicarse debido al aumento de la prueba la presencia de pus, se diagnostica un empiema
virulencia de los gérmenes presentes como el pleural debido a un derrame paraneumónico en la fase
Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, fibrinopurulenta. Se realizó pleurotomía baja que días
Escherichia coli (40 %), Pseudomonas aeruginosa, después se combinó con lavados pleurales mediante
Mycobacterium TB, Rickettsia, Klebsiella una sonda fina en segundo espacio intercostal, tratan-
pneumoniae. Cuando el derrame es inferior a 300 mL do de evitar una toracotomía por las condicionales del
su detección clínico-radiológica es difícil, se necesitan enfermo (Fig. 17.6).
usarse posiciones especiales, siempre y cuando el lí-
quido esté libre, ya con cifras superiores a 500 mL se
detectan las alteraciones al examen físico, como son la
disminución del murmullo vesicular, la matidez
percutoria, así como la línea ascendente Damosieu. Es
importante conocer las características del exudado que
varía en dependencia de la fase en que se encuentre
el proceso, siendo amarillento escaso en leucocitos al
inicio y turbio, amarillento con abundante fibrina y de-
tritus celulares en la etapa fibrinopurulenta del empiema
pleural, la evolución depende del estado inmunológico
del paciente, por lo que es comprensible en este caso
la evolución tórpida a pesar del tratamiento con
antibióticos de amplio espectro empleado. La conduc-
ta quirúrgica empleada representada por la ventana
pleurocutánea con resección costal es la variante más
empleada, coincidiendo con otros autores en que la
abertura permite una limpieza diaria de la cavidad y
permite resolver todos los empiemas que no mejoran
con el drenaje con sonda y antibioticoterapia, además
de ser de menor riesgo frente a otras técnicas quirúrgi-
cas. La fisioterapia respiratoria es un pilar fundamen-
tal en el período posoperatorio de estos pacientes para Fig. 17.6. Radiografia de tórax PA con empiema en fase fibri-
acelerar la expansión pulmonar, asimismo debe vigilar- nopurulenta con pleurotomía y lavado.
se el estado nutricional de dichos pacientes con dietas
ricas en proteínas, hidratos de carbono y vitaminas. El proceso se mantiene, se organiza y mantiene el
Otro aspecto destacable en la presentación, es la enfermo en cifras de temperaturas altas (Fig. 17.7).
evidencia de un tratamiento del empiema escalonado Se realiza una tomografía axial computarizada y se
dependiendo de la fase en que se encuentre el mismo, comprueba una colección mixta interlobar.
evaluando en particular el estado físico del enfermo, la Por estos motivos se decidió la intervención qui-
conducta quirúrgica a realizar y los riesgos de este pro- rúrgica abordando al paciente por una toracotomía
cedimiento. axilar vertical encontrándose un empiema interlobar que
aprisionaba y colapsaba los lóbulos pulmonares, proce-
Empiema y fibrotórax interlobar diendo a la decorticación (Fig.17.8).
Se completó la liberación del pulmón, logrando la
expansión pulmonar (Fig. 17.9).
Presentación del caso Anatomía Patológica informó tejido blanquecino
Paciente masculino de 36 años de edad que debido grueso con marcada fibrosis, otros fragmentos de for-
a una meningoencefalitis de causa bacteriana a los 8 mas laminar y elásticos con áreas de fibrina rotulados
años de edad quedó con daño cerebral crónico (encefa- como pleura. El diagnóstico final fue paquipleuritis cró-
lopatía), permaneciendo desde esa fecha encamado y nica fibrosa.
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Fig. 17.7. Radiografia de tórax PA en la fase organizada del empiema.
La evolución es satisfactoria lográndose la expansión A

pulmonar a pesar de la permanencia en cama del pacien-
te y la imposibilidad de una fisioterapia respiratoria enér-
gica por las condicionales personales del enfermo.
Comentarios
Este es un paciente que no se moviliza, por lo que
es propenso a neumopatías hipostáticas independiente
de la edad del enfermo, siendo esta la causa principal
de que se infeste el espacio pleural. Por esta situación
se establece un problema grave cuya base de trata-
miento inicial es médico, teniendo como base funda-
mental la antibioticoterapia basada en estudios de cultivo
y Gram y la eliminación del factor causal. Cuando no
responde a la terapéutica propuesta comienzan a apa-
recer las complicaciones y secuelas que deben ser tra-
tadas con procedimientos quirúrgicos. La persistencia
de una colección interlobar condiciona un compromiso
de la dinámica respiratoria que obliga a una interven-
ción quirúrgica en este enfermo que tenía que ser eli-
minada para poder restablecer su salud.
La fase fibrinopurulenta es una etapa de transi-
ción, con cantidades abundantes de leucocitos polimor-
fonucleares con proliferación fibroblástica y depósitos
de fibrina en el espacio pleural, que inician la fijación
del pulmón que conduce a la formación de colecciones B
localizadas de pus franco, que son difíciles de drenar y Fig. 17.8. A. Gruesa capa de fibrina que se separa del pulmón.
comienza la formación de una membrana limitante B. Resección de coraza que impide la expansión pulmonar.
alrededor del pulmón. Se caracteriza por la acumula-
ción de coágulos y membranas de fibrina en el espacio
pleural, lo que provoca tabicaciones del líquido con
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dades sistémicas asociadas. Sin embargo, el drenaje
adecuado y la quimioterapia enérgica siguen siendo la
base del tratamiento.
En este paciente las tabicaciones interlobares de-
bían haberse eliminado con mayor precocidad, pudien-
do realizar una decorticación precoz localizada (fase
fibrinopurulenta) mediante videotoracoscopia o cirugía
abierta sin llegar a una decorticación clásica (fase or-
ganizada temprana), en el caso presentado fue factible
liberar el pulmón colapsado sin provocar una lesión del
parénquima pulmonar que habría obligado a una resec-
ción pulmonar.
Empiema en fase organizada

con decorticación clásica
Fig. 17.9. Decorticación clásica culminada con expansión pulmonar.
múltiples cámaras, lo que se acompaña de una inva- Presentación del caso

sión bacteriana desde el parénquima pulmonar. Paciente masculino de 47 años de edad con ante-
Al pasar el tiempo el proceso pleural pasa a la fase cedente de ser fumador de dos cajetillas de cigarrillos
organizada, la invasión de fibroblastos condiciona mem- diarias desde los 15 años de edad, su ocupación laboral
branas de tejido fibrótico con una capa de fibrina grue- es responsable de un almacén de productos industria-
sa en forma de coraza que limitan los movimientos del les, ingresa en el Servicio de Medicina Interna con fie-
pulmón y dificultan la técnica quirúrgica a procederes bre, tos, expectoración y disnea, se diagnostica una
complejos, en este caso a una decorticación tardía, neumopatía inflamatoria con derrame pleural compro-
donde el nuevo tejido reemplaza a la pleura hasta ha- bado por radiografía simple de tórax (Fig. 17.10), se
cerla desaparecer, paquipleuritis fibrosa o fibrotórax,
con aumento de la morbilidad y mortalidad.
La infección tiene varias formas de llegar a la
pleura: puede producirse por contigüidad como en nues-
tro caso a punto de partida de una neumonía hipostática,
pero también lo puede hacer por vía linfática o sanguí-
nea por el envío de émbolos sépticos de un foco locali-
zado a distancia e incluso por contaminación directa a
través de instrumentaciones como toracocentesis y
pleurostomías. La etiología de esta afección ha cam-
biado a partir del surgimiento y desarrollo de los
antimicrobianos, anteriormente los gérmenes más co-
munes eran Pneumococcus y el estreptococo
hemolítico, sin embargo en la actualidad predominan el
Estafilococo, Klebsiella y Pseudomonas. Una de las
principales complicaciones de los empiemas agudos la
constituyen las fístulas brocopleurales que en ocasio-
nes son la forma de presentación clínica por el drenaje
a través de los bronquios. Una demora en la realiza-
ción del diagnóstico puede traer consigo el drenaje de
secreciones hacia el tejido subcutáneo con la forma-
ción de absceso de la pared costal o abdominal, este
hecho se ve con poca frecuencia en nuestro medio.
El manejo de esta afección depende de la evolu-
ción y el estado del enfermo, localización del empiema,
gérmenes participantes, estado anatómico del pulmón Fig. 17.10. Radiografia de tórax PA con antecedentes de neumonía,
del lado del empiema y el contralateral y las enferme- observándose derrame pleural.
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mantiene con tratamiento médico mediante antibióticos,
aerosol, broncodilatadores y fisioterapia respiratoria.
El tratamiento médico se mantiene durante diez días,
sin obtener buenos resultados, el enfermo mantiene
matidez y ausencia del murmullo vesicular en la base
pulmonar derecha, se discute en el colectivo y se rea-
lizan cambios de antibióticos pero tampoco se eviden-
cia mejoría clínica ni radiológica (Fig. 17.11).
En esta etapa se observa una gran opacidad que
abarca casi todo el hemitórax (Fig. 17.12).
La tomografía axial computarizada informa ima-
gen difusa con varias saculaciones y en su interior con
imágenes mixta.
Se discute el caso con el grupo multidisciplinario
de cirugía torácica y se decide la intervención quirúrgi-
ca con el diagnóstico de empiema en la fase organiza-
da. Se aborda por una toracotomía vertical axilar.
Previamente se separa la pleura de la pared y se pro-
cede a abrir la misma que se encuentra engrosada con
un diámetro de casi 1 cm, se completa la intervención
con una pleurectomía parietal (Fig. 17.13).
Después de completada la pleurectomía parietal,
Fig. 17.11. Radiografia de tórax PA, se observa empeoramiento de
se procede a comenzar la decorticación de una gruesa lesión en hemitórax derecho.
capa de fibrina que mantiene el pulmón colapsado. La
decorticación cuidadosa del pulmón se realiza con di-
sección digital y cortante, evitando las lesiones del
parénquima (posibles fugas aéreas) (Fig. 17.14).
La evolución es satisfactoria, logrando la expan-
sión pulmonar y egresando el paciente del centro hos-
pitalario a los 12 días de la intervención torácica.
Anatomía Patológica informa tejido blanquecino
de forma laminar y aspecto fibroso con áreas de
fibrina, así como otros fragmentos de forma laminar
pardo y elásticos rotulados como pleura. Diagnóstico
final: paquipleuritis crónica con agudización y áreas
de fibrina.
La evolución es satisfactoria, logrando una expan-
sión pulmonar total.
Comentarios
El tratamiento quirúrgico temprano de ser necesa-
rio es mandatario en el empiema pleural, de llegar a la
fase organizada estamos obligados a realizar una
decorticación pulmonar para lograr la reexpansión del
parénquima colapsado. La pérdida de tiempo condicio-
na en la misma fase organizada que sea temprana o
tardía, lo que cambia el tipo de decorticación a realizar. Fig. 17.12. Radiografia de tórax PA de empiema en fase organi-
En este caso fue evidente el cambio del color grisáceo zada con radiopacidad de todo el hemitórax.
del pulmón poco ventilado al color rosado normal del debido a que la coraza que colapsaba el pulmón era
parénquima pulmonar aireado. gruesa (distinta a la que se encuentra en la decorticación
En el enfermo presentado fue factible realizar una precoz), que estaba bien definida y factible de separar
decorticación clásica (fase organizada temprana), de la pleura visceral, liberando el pulmón en su totalidad.
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A
B
Fig. 17.14. A. Separación digital de gruesa capa de fibrina que aísla
el pulmón. B. Se libera el pulmón, se observa decorticación y libe-
ración del pulmón.
B
Fig. 17.13. A. Separación de la pleura de la pared y apertura de
Se usó la incisión vertical axilar como vía de aborda-
esta. B. Se realiza pleurectomía parietal.
je auxiliándonos de dos separadores torácicos
Otros cinco detalles de la decorticación son: el cui- articulados, no por ser más estética, sino porque per-
dado en las zonas de las cisuras, en donde la pleura mitía realizar el procedimiento programado.
penetra profundamente y la disección se hace difícil o
se puede perder; la realización de la decorticación com-
pleta que incluya el diafragma, importante para lograr Empiema pleural con fístula
una expansión completa pulmonar; la precaución en el
vértice (es preferible dejar pegado el pulmón en esa
broncopleurocutánea. ¿Es útil
zona que provocar una lesión vascular o nerviosa); rea- la ventana torácica?
lizarla siempre con expansión parcial y nunca con el
pulmón colapsado y, por último, recordar que el tiempo
quirúrgico es proporcional a los hallazgos transope- Presentación del caso
ratorios (es preferible una disección cuidadosa, que Paciente femenina de 76 años de edad, con antece-
correr produciendo lesiones pulmonares). dentes de haber sido operada hace tres meses de colecistitis
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aguda gangrenada, padece de diabetes mellitus tipo II,
que ingresa en el Servicio de Medicina con el diagnóstico
de un proceso inflamatorio de la base del pulmón derecho
y un derrame paraneumónico (Fig. 17.15).
“”
Fig. 17.16. Radiografia de tórax PA con fistulografía donde se ob-

serva trayecto fistuloso hasta cavidad empiemática.
cedimiento quirúrgico y al mes se había obliterado el

orificio de la ventana torácica.
Fig. 17.15. Radiografia de tórax PA con derrame pleural derecho de
moderada cantidad.
Comentarios
Días después de tratamiento con antibiótico es Siempre que se establezca un empiema pleural se-
drenado el líquido mediante toracocentesis, el cultivo cundariamente se puede producir una fístula broncopleu-
demuestra la presencia de pseudomonas, al colec- rocutánea. Si el inicio del proceso supurativo comenzó
cionarse nuevamente y mantener el estado toxinfeccioso por un proceso pulmonar, el empiema y la fístula se
se realiza pleurotomía mínima baja drenando un pus forman por la expansión del proceso parenquimatoso,
amarillo verdoso homogéneo y fétido. Este material se lo que hace más complejo el tratamiento de la fístula,
situación diferente si el empiema se ha producido por
mantiene durante tres días, es nuevamente discutido
un derrame paraneumónico complicado con una infec-
en el colectivo y se decide adicionar un catéter para
ción, donde la erosión del parénquima es en sentido
realizar lavado pleural continuo. A pesar de este trata-
contrario, por lo que la fístula se produce en estructu-
miento no logramos eliminar la colección séptica, en la
ras bronquiales de menor calibre, lo que facilita su cu-
radiografía simple de tórax se observa un nivel ración.
hidroaéreo en la cavidad empiemática, lo que nos deci- El síntoma fundamental de la aparición de una fís-
de realizar estudio contrastado demostrando la exis- tula en el cual el proceso supurativo se expande a par-
tencia de un trayecto fistuloso que se extiende desde tir del parénquima pulmonar es la expectoración
un bronquio de tercer orden (Fig. 17.16). purulenta, situación contraria a nuestro paciente don-
Debido al mal estado general de la enferma se de- de estuvo ausente este síntoma, lo que hizo presumir
cidió tratar mediante una ventana torácica realizada que se trataba de una fístula pequeña, lo que coincidió
con anestesia local, procedimiento realizado sin com- con los hallazgos de la fistulografía, indicada ante la
plicaciones (Fig. 17.17). sospecha de un nivel hidroaéreo en la cavidad
La evolución de la enferma es sorprendente desapa- empiemática, aunque la ausencia de este hallazgo no
reciendo al segundo día la fiebre y comenzando a descarta la presencia de la fístula.
granular de forma progresiva hasta que dejó de supurar Cuando no se obtiene la reexpansión por lesiones
cinco días después. Egresó al octavo día del último pro- parenquimatosas demostradas por tomografía axial
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cio pleural en enfermos con mal estado general, esta
conducta previene mantener por tiempo prolongado el
estado toxinfeccioso localizado en el tórax, acortando
la estadía hospitalaria.
Este proceder utilizado en el tratamiento del em-
piema crónico surge por primera vez en el año 1935
realizado por Elloesser, luego Claggett y Geraci descri-
ben un método similar y Weissberg en 1986 lo utiliza
en pacientes con empiema crónico sin tener que estar
neumonectomizados, dejando abierta la ventana sin cie-
rre quirúrgico posterior, a diferencia de sus predece-
sores.
La ventana torácica con anestesia local es una al-
ternativa en pacientes como el presentado con un ele-
vado riesgo quirúrgico, en el cual no es factible realizar
otros procedimientos como la decorticación.
En empiemas que no resuelven con drenaje cerra-
do y antibioticoterapia, en el empiema posneumonec-
tomía o en el empiema recurrente temprano posterior
A a la decorticación, la ventana torácica es un método
quirúrgico eficiente, su utilización en la fístula bron-
quiopleural es realizado en muchos centros como pri-
mera opción terapéutica, ya que si se hace en etapas
tempranas previene la inundación del pulmón
contralateral, además permite el libre drenaje de la ca-
vidad empiemática y por ende disminuye gradualmen-
te la morbimortalidad por empiema complicado con
fístula broncopleurocutánea.
Toracoplastia por fístula

broncopleural
Paciente de 58 años de edad, fumador inveterado
desde edades tempranas que comenzó con un cuadro
de tos, expectoración, fiebre vespertina, acompañadas
B
de sudación, se diagnostica una bronconeumonía reci-
Fig. 17.17. A. Resección de arco costal en una pequeña toracotomía.
B. Eversión de la pleura parietal completando ventana pleurocutánea.
biendo múltiples tratamientos antimicrobianos, al no
ceder las manifestaciones clínicas se decide su ingre-
computarizada y se presume la necesidad de evacua- so en el Servicio de Medicina Interna del hospital. Pre-
ción pleural prolongada, la ventana pleurocutánea senta mal estado general y un derrame pleural izquierdo,
(toracoscopia abierta) es una opción terapéutica a conse puncionó no encontrando en el estudio microbiológi-
siderar, teniendo como indicación prioritaria la presen- co un germen específico (baciloscopia negativa), al ob-
cia de cierto grado de depósito de fibrina en la pleura. servarse una imagen cavitaria, el servicio de neumología
Este procedimiento tiene la ventaja de aseptizar el es- propone comenzar tratamiento antituberculoso, no hay
pacio con la particularidad que puede realizarse con mejoría, empeorando el estado general del enfermo, se
anestesia local como el caso presentado, en el cual el analiza el caso con cirugía y se decide el tratamiento
riesgo quirúrgico era alto, siendo significativo que per- quirúrgico. Se interviene y se encuentra un empiema
mitió obliterar una fístula bronquial establecida. Por los crónico organizado tardío con una gran fibrosis que
elementos planteados consideramos que la ventana colapsa todo el pulmón y hace imposible la decor-
torácica realizada con anestesia local es una posible ticación, realizando una neumonectomía izquierda, el
solución para las cavidades aisladas sépticas del espa- enfermo evoluciona sin complicaciones.
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En los estudios de Anatomía Patológica se informó la pleura, y la presencia de bacterias de la tuberculosis.
un empiema crónico con fibrosis y colapso pulmonar, Los gérmenes más frecuentes son el estafilococo do-
no demostrando en los estudios de búsqueda del bacilo rado y Pseudomonas aeruginosa.
tuberculoso su presencia. Se concluyó como una Cuando aparece una fístula broncopleural secun-
micobacteriosis atípica. daria aumenta la morbilidad, teniendo una mortalidad
A los nueve meses comenzaron nuevamente las significativa. Cuando se sospecha un empiema posneu-
manifestaciones respiratorias, presentando derrame monectomía sin evidencia de fístula, el tratamiento ini-
pleural en el hemitórax izquierdo y evidencia de una cial debe ser el uso de antibioticoterapia sistémica y
fístula broncopleural. Se discutió y decidió realizar drenaje de la cavidad con métodos cerrados (sondas
una ventana pleurocutánea de Eloesser para torácicas). De no ceder la infección la ventana pleuro-
aseptizar la cavidad. Por la persistencia de la fístula cutánea es una alternativa que trata de aseptizar el
un mes después se realizó toracoplastia extrapleural espacio aislado y en ocasiones con esta se logra cerrar
de Spengler, mediante una toracotomía posterolateral la fístula. La incidencia de la fístula bronquiopleural
derecha (Fig. 17.18). oscila entre el 1,6 y 6,2 %, generalmente ocurre en el
En radiografía simple de tórax se observa la fusión lado derecho y es reconocida como una de las princi-
del mediastino con las partes blandas, el ascenso del pales causas de fallo en los procedimientos broncoplás-
hemidiafragma izquierdo y los arcos costales protegien-
ticos. El diagnóstico clínico está dado por el comienzo
do al corazón (Fig. 17.19).
de expectoración serosanguinolenta al inicio y si es tar-
Un año después la evolución del paciente es sa-
tisfactoria, manteniendo una dinámica respiratoria es- día purulenta, que se complementa en la radiografía
table (Fig. 17.20). torácica con la aparición de un nivel hidroaéreo en la
cavidad pleural con desplazamiento o no del mediastino
hacia el pulmón sano.
Comentarios
En muchas ocasiones se logra la resolución de la
La presencia de un empiema posneumonectomía fístula con medidas de carácter conservador como la
es uno de los graves problemas que se enfrenta el ciru- aseptización de la cavidad e incluso en algunos lugares
jano, se ha relacionado en general con el antecedente se usan técnicas endoscópicas con la inyección de sus-
de radioterapia preoperatoria, un tratamiento deficien- tancias como el tisuacril. Evitando una elongación ex-
te del muñón bronquial en particular la persistencia de cesiva del muñón bronquial y su desvascularización se
un muñón bronquial largo, una gran contaminación de puede prevenir de alguna manera la aparición de esta
complicación.
Fig. 17.18. Paciente de espalda. Fig. 17.19. Radiografía de tórax PA con colapso de la pared torácica.
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ancho (incluso si está dividido), el serrato anterior y el
pectoral mayor. El uso de la mioplastia se ha difundido
por los buenos resultados que ha tenido con números
muy halagadores, por lo que muchos autores lo consi-
deran el método ideal.
Otra alternativa es la toracoplastia, procedimiento
que comenzó a finales del siglo XIX, teniendo en sus
inicios múltiples modificaciones como las de Quincke,
Spengler, Turban, Bier, F. Sauerbruch, Friedrich y Brauer,
también tiene muchos seguidores y en nuestro medio
se practica con muy buenos resultados, aunque estéti-
camente es deformante y está sujeta a complicaciones
mayores.
Absceso del pulmón

y descompensación endocrina,
una prioridad quirúrgica
A
Paciente femenina de 22 años de edad con antece-
dentes de diabetes mellitus tipo I que lleva tratamiento
con insulina lenta y presenta un síndrome febril de 7
días de evolución. Se diagnosticó una neumonía de la
base del pulmón derecho por lo que recibe tratamiento
con antibióticos esencialmente derivados de las penici-
linas, quince días después ingresa en el hospital diag-
nosticándose bronconeumonía bacteriana, diabetes
mellitus descompensada con cetoacidosis y deshidra-
tación moderada, destacándose entre los elementos clí-
nicos fiebre mantenida entre 39 y 40 ºC, es internada
en el Servicio de Cuidados Intensivos comenzando tra-
tamiento antimicrobiano con cefalosporinas de segun-
da generación y un betalactámico, es significativo que
las cifras de glicemia se mantenían por encima de 20 a
pesar del tratamiento.
Al mismo tiempo que se realizaban estudios hema-
tológicos, esputos e imagenológicos que confirman la
hipótesis clínica de absceso del pulmón secundario a
una neumopatía inflamatoria, se trata de lograr la reso-
lución del proceso con medidas no quirúrgicas, incluso
se realizan varios cambios de antibióticos, en esta eta-
B
pa destaca la fetidez del aliento, el esputo y la presen-
Fig. 17.20. A. Paciente de frente, se observa la deformidad. B. De lado.
cia de un soplo anfórico característico de los abscesos
De mantenerse una alternativa son los colgajos del pulmón.
miocutáneos bien vascularizados para cubrir el muñón, Después de varios días de comenzado el tratamiento
los que pueden utilizarse cuando se haya drenado la y lograr cierta estabilidad en el control de la diabetes
cavidad pleural, los colgajos más usados son el dorsal se discute de forma multidisciplinaria con los servicios
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de Medicina Interna, Neumología y el grupo de Cirugía
Torácica decidiéndose la intervención quirúrgica.
Resumen de sus complementarios:
– Hemoglobina: anemia ligera.
– Leucograma: leucocitosis aumento de polimorfonu-
cleares.
– Glicemia: cifras mantenidas por encima de 20.
– Esputo: positivo de varios gérmenes.
– Eritrosedimentación: mantenida por encima de 250.
– Imagenología: en las radiografías de tórax se obser-
va una opacidad en la base del hemitórax derecho
con una imagen cavitaria con nivel hidroaéreo en su
interior (Fig. 17.21).
Ecografía: disminución de la movilidad diafragmá-
tica con derrame que llega a la escápula con contenido
celular y formación de tabiques múltiples (panal de Fig. 17.22.TAC (corte transversal) que demuestra la cavidad del
absceso.
abejas) con un grosor de 34 mm, la pleura pulmonar
está irregular y engrosada.
En la tomografía axial computarizada se comprue-
ba el diagnóstico (Fig. 17.22).
El diagnóstico preoperatorio fue absceso del pul-
món secundario a una neumonía de la base del
hemitórax derecho. Los hallazgos perioperatorios fue-
ron los siguientes: proceso de paquipleuritis que exclu-
ye al lóbulo derecho del pulmón uniéndolo íntimamente
al diafragma (Fig. 17.23).
Fig. 17.23. Paquipleuritis y absceso en el lóbulo inferior derecho.
Después de eliminar la capa que excluía el lóbulo

inferior del resto del pulmón logramos visualizarlo com-
pleto, con lo que se comprueba la presencia de un abs-
ceso de gran volumen, logrando la extirpación del lóbulo
mediante ligaduras de los pedículos vasculares y trata-
miento individual del bronquio con suturador mecánico
que se cubre con fragmento de pleura. Se realiza la
lobectomía inferior derecha y pleurectomía parietal par-
cial (Fig. 17.24).
La paciente tiene una evolución satisfactoria, sin
complicaciones, logrando normalizar las cifras de glice-
mia. La evolución clínica y los estudios radiográficos
al mes demuestran una buena evolución (Fig. 17.25).
Fig. 17.21. Radiografia de tórax PA con imagen cavitaria de la base Anatomía Patológica informa lóbulo pulmonar que
del hemitórax derecho. mide 14 x 9 x 7 cm con superficie parda que hacia el
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Fig. 17.24. Lóbulo inferior derecho extirpado, con absceso pulmonar
visible.
A
centro presenta una zona abscedada de 5 cm que con-
tiene material purulento oscuro y paredes gruesas, ob-
servándose otros más pequeños en áreas adyacentes,
el resto del parénquima es de color pardo rojizo y
colapsado.
El tejido independientemente recibido es blanque-
cino de forma laminar y aspecto fibroso con áreas
necrosadas, así como otros fragmentos de forma lami-
nar pardo y elásticos rotulados todos como pleura. El
diagnóstico final es absceso pulmonar del lóbulo infe-
rior derecho, bronconeumonía, pleuritis aguda. La evolu-
ción es satisfactoria normalizando los niveles de glucosa.
Comentarios
En nuestra paciente todo inició con una neumonía
que comenzó en su hogar. Debido a su enfermedad de
base, diabetes mellitus, se comportó como un proceso
supurativo pulmonar resistente al tratamiento antimicro-
biano, teniendo una mayor severidad. Siendo este un B
elemento llamativo, debido a que las neumonías adqui- Fig. 17.25. A. Paciente con incisión axilar vertical cicatrizada al mes
ridas en la comunidad difieren totalmente de las de ori- de evolución. B. Radiografia de tórax PA de control al mes.
gen hospitalario, fundamentalmente en la causa,
población afectada, evolución y pronóstico, aparecien- imagenológicas donde se observen cavidades o espa-
do como complicación en el 0,5-1 % de los hospitaliza- cios intratorácicos con colecciones líquidas en su inte-
dos, sin embargo, alcanza una mortalidad entre el 30 y 50 rior analizándolas de forma individual en nuestra
%. En el caso presentado, este proceso séptico actua- enferma. Existen múltiples criterios sobre el momento
ría como elemento primario y el absceso sería conse- que debe ser empleado el tratamiento quirúrgico, coin-
cuencia, entonces su origen sería secundario. cidiendo todos en que en los casos que no respondan al
Al eliminar la posibilidad de antecedentes de pro- tratamiento médico con antibióticos es la única opción.
cesos sépticos altos como afecciones de la cavidad En nuestro caso ameritaba una conducta enérgica, esta
bucal decidimos descartar otras causas primarias que solución quirúrgica precoz con eliminación del foco
conduzcan al absceso del pulmón que independiente séptico en el paciente con afectación endocrino-
del cuadro clínico esencial pudieran ser inicio del pro- metabólica significó una evolución posoperatoria, con
ceso discutido, teniendo además características normalización de los parámetros hematológicos.
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Empiema, absceso y necrosis grar liberar el pulmón se comprueba que este está
desvitalizado, sin posibilidad de lograr la reexpansión
pulmonar pulmonar, por tal motivo se decide realizar una
neumonectomía. Después de realizar apertura del liga-
Presentación del caso mento triangular y ligar la vena pulmonar inferior, se
diseca en el hilio pulmonar ligando sucesivamente vena
Paciente masculino de 49 años de edad, profesión
pulmonar superior y arteria, con tratamiento individual
contador, fumador de dos cajetillas de cigarrillos dia-
del bronquio, cerrándolo con una grapadora mecánica,
rias y bebedor cotidiano que es atendido por una neumo-
a pesar de sumergir el muñón bronquial en agua y no
patía inflamatoria. Esta patología se complicó con un
observar burbujeo al solicitar al anestesista aumentar
derrame y empiema, por lo que es tratado por cirugía
la presión de ventilación, lo que evidenciaba ausencia
y se le realiza una pleurotomía baja, comprobando que
de fugas aéreas, debido a que nos impresionó el bron-
drenaba pus de color amarillo, poco fluido con un pro-
quio muy friable lo cubrimos con un colgajo de múscu-
medio de más de 500 mL diarios (Fig. 17.26).
lo intercostal (Fig. 17.27).
Anatomía Patológica informó pulmón izquierdo de
color pardo rojizo colapsado. Al corte se observó sine-
quias y alteración de la arquitectura impresionando un
proceso de hepatización del parénquima pulmonar,
atelectasia y congestión crónica del parénquima pul-
monar. Se concluyó como absceso del pulmón con
marcada necrosis y edema pulmonar severo.
La evolución en la Unidad de Terapia Intensiva es
satisfactoria, soportando el paciente la neumonectomía
sin dificultad. El enfermo egresa del hospital a los sie-
te días con estabilización del mediastino (Fig. 17.28).
Comentarios
La respuesta de un enfermo ante un proceso
supurativo pleural varía de un paciente a otro, en este
caso en particular el antecedente del hábito de fumar y
el alcoholismo fue determinante en la respuesta inade-
cuada al tratamiento médico conservador; a pesar del
uso de antibióticos de probada respuesta a procesos
infecciosos pulmonares y el drenaje de la cavidad sép-
Fig. 17.26. Radiografia de tórax PA con radiopacidad con nivel tica por sondas pleurales gruesas, una neumonía con
hidroaéreo. derrame que se infectó, terminó en un daño del
parénquima pulmonar irreversible. Esta situación im-
Se comienza el tratamiento con antibióticos man- pedía su funcionabilidad, aunque se lograra la
teniendo la pleurotomía, 10 días. La TAC informó va- decorticación y liberación del pulmón; además del im-
rias formaciones en cavernas de composición mixta portante número de fugas que se derivan de este pro-
típicas de múltiples abscesos. cedimiento, en un pulmón en esas condiciones. En
Se decide la intervención quirúrgica, por mantener relación con el mal habito de fumar es conocido el
el enfermo toma del estado general y fiebre de 38-39 ºC. daño que hace la nicotina en el aparato de depuración
Las pruebas funcionales respiratorias permitían una y limpieza mucociliar pulmonar dejándolo expuesto a
resección quirúrgica amplia. frecuentes infecciones respiratorias. Constantemente
Se realiza una toracotomía axilar vertical resecan- se producen aspiraciones de la boca o faringe que son
do el orificio de la pleurotomía mínima baja, en la aper- eliminadas normalmente por las defensas pulmonares,
tura del tórax se oberva colapso pulmonar total, estando sin embargo si a la problemática anterior le sumamos
cubierto el pulmón por una gruesa capa de fibrina, con- que los pacientes en estado de embriaguez tienen una
formando una masa uniforme que se fija al diafragma, disminución del nivel de conciencia con abolición prác-
y el pericardio se separa de estas estructuras. Al lo- ticamente de todos los reflejos como el de la tos es
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A
B
Fig. 17.27. A. Pulmón izquierdo extirpado. B. Colgajo de músculo
intercostal para cubrir el muñón bronquial.
B
muy fácil dilucidar el por qué de una evolución desfa- Fig. 17.28. A. Radiografia de tórax PA con mediastino estabilizado
vorable. y derrame fisiológico izquierdo. B. Paciente con incisión axilar ver-
Este paciente se encontraba en una fase organiza- tical cicatrizada tres meses después.
da tardía en la que los hallazgos son muy diferentes, la nizada tardía con hepatización del parénquima pulmonar
coraza constituye una estructura fibrosa que hace difí- lo que obligó a la resección del pulmón afectado, la
cil la identificación de la pleura visceral, siendo fre- rápida evolución del absceso .junto a los hallazgos en-
cuente las resecciones quirúrgicas complementarias, contrados por anatomía patológica pudieran hablar so-
teniendo mayor intensidad de fugas aéreas posope- bre la presencia de un absceso gangrenoso que cursa
ratorias. con necrosis y participación vascular además de gran
La evolución tórpida a punto de partida de una esclerosis con deformidades y dilataciones bronquiales
neumopatía inflamatoria que se complicó con un em- que hacen del tejido pulmonar un tejido desvitalizado
piema y, por último, terminó con la formación de un candidato a resección. El pronóstico de esta afección
absceso con necrosis pulmonar. Es significativo que en como el de otras muchas depende de una serie de fac-
un período corto de tiempo evolucionó a la fase orga- tores que en conjunto determinan la evolución y la
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respuesta tanto al tratamiento médico como quirúrgico
como son: la virulencia del germen, la extensión del
proceso, tiempo de evolución, el estado del paciente y
la presencia de enfermedades asociadas.
En este caso el muñón bronquial no ofrecía seguri-
dad, a pesar de que el bronquio se había limpiado del
tejido peribronquial y contaba con buena vasculari-
zación, utilizando una grapadora mecánica; ante la po-
sibilidad de una fístula bronquial se cubrió el muñón
con pedículos vascularizados, en este caso tomado de
los músculos intercostales. Este procedimiento es acep-
tado como una alternativa en la fístula establecida en
el posoperatorio, siendo una temible complicación en la
neumonectomía. Fig. 17.29. Abscesos múltiples del pulmón.
Se decide realizar una neumonectomía izquierda, con

Abscesos pulmonares oportunistas tratamiento individual del muñón bronquial con
múltiples en pulmón izquierdo suturador mecánico, cubriéndolo con un segmento de
pleura parietal, se alcoholizan los nervios intercostales
y se cierra la pared torácica (Fig. 17.30).
Presentación del caso Anatomía Patológica informó pulmón izquierdo de
Paciente femenina de 36 años de edad de proce- superficie parda que muestra varias zonas abscedadas
dencia campesina, antecedentes de asma bronquial y una en el lóbulo superior de 3 cm que contiene material
varios ingresos por crisis de este padecimiento, poste- purulento oscuro y paredes gruesas y otras dos en ló-
rior a uno de ellos, hace seis meses se le diagnóstico bulo inferior, el mayor de 6 cm. El parénquima es de
una neumonía del pulmón izquierdo, con expectoración color pardo rojizo y aspecto colapsado, debido a abs-
abundante, llevando múltiples tratamientos con cesos pulmonares múltiples piógenos localizados en ló-
antibióticos desde esa fecha. Por lo cual acude a nues- bulos superior e inferior.
tro hospital con un cuadro de dolor torácico, disnea y La evolución es satisfactoria, logrando una ade-
fiebre de 30 días de evolución. cuada capacidad respiratoria con estabilización del
Se nos presenta con un mal estado general, sudo- mediastino y compensación de la ausencia del pulmón
rosa y pálida. Refiere además astenia, anorexia y pér- izquierdo con hiperinsuflación del derecho (Fig. 17.31).
dida de unas 20 lb de peso en los últimos tres meses.
Es evidente la disminución del murmullo vesicular de Comentarios
forma universal en el hemitórax izquierdo. En este caso nos enfrentamos a un absceso opor-
El estudio hematológico demuestra una leucocitosis tunista, en los cuales es frecuente la presencia de abs-
de 15 000 leucocitos con 90 % de polimorfonucleares. cesos múltiples. En este caso se observaron abscesos
Los estudios imagenológicos indicaron la presen- en ambos lóbulos del pulmón izquierdo, hecho que de-
cia de una radiopacidad que afecta el hemitórax iz- terioró de forma evidente la paciente por la evolución
quierdo con una cavidad hidroaérea de unos 6 cm en la prolongada de varios meses. Aunque está descrito en
proximidad del hilio pulmonar izquierdo. Se discutió en pacientes muy jóvenes o viejos con enfermedades gra-
el grupo multidisciplinario de cirugía torácica la posibi- ves asociadas que varían con la edad. Esta paciente es
lidad de un absceso del pulmón secundario a un proce- una mujer relativamente joven. En ella existen tres an-
so neumónico o un cáncer de pulmón abscedado. No tecedentes importantes que justifican este planteamien-
fue factible realizar una biopsia por punción por la lo- to, una enfermedad obstructiva respiratoria crónica
calización de la lesión próxima al hilio pulmonar. Las desde la niñez, el asma bronquial, procesos infecciosos
pruebas funcionales respiratorias permitían realizar una pulmonares a repetición en los últimos seis meses y el
resección quirúrgica, incluso una neumonectomía. Se uso prolongado de esteroides por su enfermedad cró-
realiza el abordaje quirúrgico por una toracotomía axilar nica, elementos que podrían haber condicionado la pre-
vertical izquierda, encontrando una lesión voluminosa sencia del absceso pulmonar.
que se extiende hacia el lóbulo superior en contacto También es significativa la localización en pulmón
íntimo con lóbulo inferior, conformando una masa ho- izquierdo, que es mucho menos frecuente que en el
mogénea en la proximidad al hilio pulmonar (Fig. 17.29). pulmón derecho.
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A
Fig. 17.31. Radiografia de tórax PA con neumonectomía izquierda

dos años después.
sistente, fiebre superior a 38 ºC, y la expectoración se

vuelve amarilla verdosa y fétida. Además presenta do-
lor en hemitórax derecho y disnea.
Al examen físico se encuentra sepsis oral impor-
tante en varias piezas dentarias cariadas, ausencia en
B las otras y signos severos de piorrea. Hay disminución
Fig. 17.30. A. Neumonectomía culminada cubriendo muñón bron- de la expansibilidad torácica, con matidez y dolor a la
quial con pleura mediastínica. B. Pulmón extirpado. percusión de la base del hemitórax derecho, además
se comprueba disminución de las vibraciones voca-
La indicación de la remoción quirúrgica total del les y abolición del murmullo vesicular con algunos
ester-tores crepitantes hacia la periferia. La tem-
pulmón está justificada por la afectación de ambos ló-
peratura asciende a 39 ºC, el pulso es de 120/min, la
bulos pulmonares.
tensión arterial de 160 y 90 y frecuencia respiratoria
de 26/min.
Absceso del pulmón derecho La paciente presenta ojos hundidos, edema palpe-
bral y en miembros inferiores.
y sepsis bucal La hemoglobina es de 10 g/L y el leucograma es
de 18 000 leucocitos con predominio de polimorfonu-
Presentación del caso cleares en 80 %.
Los estudios radiográficos posteroanterior demues-
Paciente de 19 años de edad, femenina con ante- tran una imagen en forma de cavidad hidroaérea de
cedente de cuadro gripal hace un mes, llegando a tener unos 7 cm, paredes gruesas, regulares, de contornos
fiebre de 37,5 ºC y expectoración amarillenta. Se rea- no muy bien definidos y NHA en base derecha. En la
lizó tratamiento con antibióticos, expectorantes, radiografía lateral la opacidad ocupa un plano medio y
aerosoles y antipiréticos pero el cuadro clínico se agra- anterior, abombando la cisura horizontal (Fig. 17.32).
va, lo que la decide ir al hospital. Se comienza tratamiento con antibióticos de am-
Ingresada en el Servicio de Medicina Interna apa- plio espectro vía parenteral, también usado para los
rece anorexia y pérdida de peso, la tos se vuelve per- anaerobios.
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te, se estabilizó el pulso radial y desaparecieron los sig-
nos respiratorios.
El estudio radiográfico de control dos semanas des-
pués muestra notable mejoría clínica y radiológica, con
disminución de la lesión (Fig. 17.33).
Tres semanas después, a pesar del tratamiento rea-
lizado, se vuelve a llenar la cavidad, observándose que
tiene una gruesa pared que delimita el absceso pulmonar
(Fig. 17.34).
Esta situación decide la intervención quirúrgica, por
lo que se realiza una toracotomía posterolateral dere-
cha a nivel del V espacio intercostal, se localiza la le-
sión en lóbulo inferior derecho realizando una
lobectomía inferior derecha reglada. Además de trata-
miento individual de las estructuras vasculares y cierre
del muñón bronquial con suturador mecánico UKL-40.
Anatomía Patológica informó lóbulo pulmonar in-
ferior que mide 12 x 9 x 6 cm de superficie parda que
hacia el centro presenta una lesión abscedada de grue-
sas paredes de 7 cm que contiene material purulento
oscuro. El diagnóstico final fue un absceso único en el
A
lóbulo inferior derecho.
Evoluciona bien y posteriormente se realizó el tra-
tamiento del foco de sepsis bucal.
Comentarios
Es conocida que una de las causas del absceso del
pulmón son los procesos sépticos aspirativos por el ár-
bol traqueobronquial en personas con poca higiene
B
Fig. 17.32. A. Radiografia de tórax PA con cavidad hidroaérea en
base del hemitórax derecho. B. Radiografía lateral.
La paciente tiene una vómica importante. Su esta-

do general mejoró, la fiebre disminuyó progresivamen- Fig. 17.33. Radiografia de tórax PA con mejoría radiológica.
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enfermo, en este caso es evidente por el grosor de la
pared del absceso, lo que demostraba que la cavidad
neoformada llevaba tiempo de evolución. La localiza-
ción del absceso en este caso fue en los segmentos
superiores del lóbulo inferior derecho, una de las más
frecuentes de los abscesos secundarios.
En este caso el absceso pulmonar es clasificado
como secundario, ya que se produce a punto de partida
de una infección bucal con paso de gérmenes a las
vías respiratorias inferiores, sin embargo son necesa-
rios una serie de factores predisponentes a la aspiración
como son las alteraciones de conciencia por diversas
causas (coma, alcoholismo, convulsiones, AVE, aneste-
sia general), además de alteraciones en el control de la
musculatura de la faringe, laringe, esófago, no presen-
tes en esta enferma. Generalmente los abscesos se lo-
calizan en el lado derecho por la disposición del bronquio
derecho casi perpendicular a la tráquea, además de te-
ner mayor diámetro, el segmento posterior del lóbulo
inferior. La situación de esta enferma pone en eviden-
cia la importancia de una buena profilaxis erradicando
A todos los focos infecciosos en cualquier lugar del orga-
nismo, para evitar el surgimiento de patologías más gra-
ves que requieren hospitalización y hasta tratamiento
quirúrgico. Algunas de estas medidas son: buena higie-
ne bucofaríngea con el cuidado de no adquirir enfer-
medades periodontales, tratamiento precoz de las
infecciones pulmonares, focos sépticos a distancia y
de contigüidad, evitar la atelectasia posoperatoria, tra-
tamiento de enfermedades asociadas debilitantes y evi-
tar la broncoaspiración en los pacientes anestesiados o
comatosos.
En el paciente presentado existían varias indica-
ciones quirúrgicas como son:
– El fracaso del tratamiento médico, al reaparecer el
cuadro clínico, este es el método de elección, se con-
sidera como fracaso cuando persiste la fiebre des-
pués de un tratamiento antimicrobiano completo por
más de dos semanas y cuando se mantiene el abs-
ceso por más de 6-8 semanas, esta última situación
B era evidente en la enferma tratada, que estuvo con-
Fig. 17.34. A. Radiografia de tórax PA con pared del absceso engro- valeciente por un período de siete semanas desde el
sada. B. TAC (corte transversal). inicio de los síntomas.
– Tamaño del absceso de más de 6 cm, manteniendo
bucal, con caries, gingivitis y piorrea, en el caso pre- la cavidad mayor de 3 cm a pesar del tratamiento
sentado se observa esta situación que culmina en una médico.
cavidad abscedada. El factor etiológico de sepsis bu- – La presencia de paredes gruesas.
cal ha sido ampliamente planteado en la literatura mé-
dica, en este caso en particular no es factible plantear Otras indicaciones de tratamiento quirúrgico como
la disminución del reflejo tusígeno, debido a que se tra- la sospecha de una lesión maligna, la hemoptisis a re-
taba de una paciente joven que expectoraba sin dificul- petición, la sospecha de gangrena pulmonar y la pre-
tad, llegando incluso a producir una vómica, situación sencia de empiema con fístula o sin ella no eran
que en muchos casos conduce a la curación del planteables en la enferma.
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En relación con el tratamiento quirúrgico están posibles causas de hemoptisis como la tuberculosis y
normadas como indicación de elección las resecciones cáncer de pulmón.
regladas, lobectomías y neumonectomías con control Se logra estabilizar el estado hematológico, man-
precoz del bronquio. teniendo la terapéutica médica y la observación es-
trecha. Dos días después en horario de la tarde,
presenta una gran hemoptisis que le produce caída
Bronquiectasia infestada de la hemoglobina hasta cifras de 10,5 g/L. Se co-
y sangrante mienza a transfundir y repite el cuadro clínico de
sangramiento, poniéndose el paciente pálido, frío y
sudoroso, con disminución de la diuresis y caída de
la tensión arterial a 80/40. Ante la evidencia del
Paciente masculino de 62 años ingresado por presen- shock hipovolémico, se decide la intervención qui-
tar cuadro de sangramiento de las vías respiratorias. rúrgica de urgencia con el diagnóstico de
Tiene antecedentes personales del diagnóstico de bron- bronquiectasia complicada con sangrado.
quiectasia, hace un mes ingresa en el hospital con un Se realiza intubación selectiva y se aborda por una
cuadro de tos, expectoración mucopurulenta, fiebre y toracotomía anterolateral a nivel del IV espacio
disnea, se diagnostica sepsis respiratoria, debido a una intercostal, se moviliza el pulmón comprobando ausen-
bronquiectasia infestada. El paciente se mantiene con cias de adherencias, se palpa y comprueba la presen-
tratamiento con antibioticoterapia y fisioterapia respi- cia de un proceso inflamatorio que afecta al lóbulo
ratoria, presentando mejoría clínica y egresando siete superior, se libera la pleura mediastínica y se realiza
días después de comenzado el tratamiento. una lobectomía superior derecha (Fig. 17.36).
Ingresa nuevamente con expulsión de sangre airada La evolución es buena pero a los cinco días se com-
por la boca. Al examen físico se encuentran estertores prueba una pequeña fístula bronquial que es tratada
húmedos. mediante métodos endoscópicos y colas sintéticas
La radiografía simple de tórax posteroanterior in- sellantes de fibrina, logrando cerrar la fístula después
forma lesiones inflamatorias en lóbulo superior dere- de la segunda aplicación.
cho. La broncoscopia de urgencia confirma que la Anatomía Patológica informó lóbulo pulmonar su-
sangre fluye del bronquio superior derecho. En la perior derecho inferior de superficie parda que presen-
tomografía axial computarizada realizada un año antes ta atelectasia y bronquiectasia focal abscedada
se informó presencia de lesiones bronquiectásicas (bronquiectasia infestada) (Fig. 17.37).
(Fig. 17.35).
Se plantea el diagnóstico de bronquiectasia com-
plicada con sepsis y sangramiento, se descartan otras
Fig. 17.36. Radiografía de tórax PA dos meses después de la inter-

Fig. 17.35. TAC (corte transversal) con lesiones bronquiectásicas. vención quirúrgica.
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siendo rara en niños, esta es la forma de presentación
más grave, ya que puede llevar al paciente al shock
hipovolémico y la muerte. Dentro de la variante respi-
ratoria crónica predominan los signos de osteoartropatía
pulmonar hipertrófica con la presencia de dedos en palillo
de tambor y aumento de volumen de las articulacio-
nes. Las principales complicaciones locales de la
bronquiectasia son los procesos neumó-nicos a repeti-
ción, los abscesos pulmonares, el empiema, entre otros;
dentro de las complicaciones generales se encuentra
el shock hipovolémico presente en nuestro caso, la in-
suficiencia respiratoria, el envío de émbolos sépticos a
distancia (hígado, cerebro).
Fig. 17.37. Imagen histológica con inflamación séptica
El diagnóstico como en el caso presentado se rea-
peribronquiectásica. liza con medios imagenológicos como la radiografía de
tórax y la tomografía axial computarizada complemen-
tada con la broncoscopia, en nuestro enfermo esta últi-
Comentarios ma demostró que el sangramiento provenía del bronquio
Las bronquiectasias han disminuido como indica- del lóbulo superior zona donde las imágenes habían
ción quirúrgica, al disminuir las formas clínicas clási- mostrado lesiones inflamatorias. La broncografía aunque
cas e invalidantes de las dilataciones bronquiales por el no se realizó por el carácter urgente del cuadro es el
desarrollo actual de los agentes antimicrobianos. Su examen complementario de mayor diagnóstico porque
histórico tratamiento quirúrgico ha pasado por diferen- permite observar todo el árbol bronquial.
tes tratamientos como el neumotórax provocado, la La tomografía permite la visualización de imáge-
parálisis del frénico, la toracoplastia y las resecciones nes nodulares peribronquiales, así como áreas de
quirúrgicas en varios pasos de Roberlson en 1917, atelectasia. Otros medios de valor son la arteriografía
Brown en 1929, Whitlemore en 1927, el cauterio bronquial indicada en casos de hemoptisis severa, que
neumonectomías de Graham en 1923 y la primera permite el control del sangramiento mediante emboliza-
segmentectomía por Churchill y Belsey en 1939. ción de la arteria sangrante, obteniéndose buenos re-
La aparición de la infección adquirida en el pulmón sultados. Las pruebas funcionales respiratorias son
constituye el factor principal desencadenante de la en- imprescindibles en estos pacientes, ya que nos dan una
fermedad en nuestro paciente. En general se ha rela- idea de la magnitud de la resección quirúrgica que de-
cionado con deficiencias selectivas de inmunoglobulina bemos realizar.
A (Iga) o hipegamma-globulinemia, niveles bajos de En los inicios del tratamiento quirúrgico de estos
alfa1-antitripsina e infecciones recurrentes desde eda- enfermos con intubación endotraqueal, las operacio-
des tempranas de la vida, así como elementos de tipo nes eran realizadas con el paciente en decúbito prono,
congénitos. para evitar la infección en el pulmón contralateral, en
Aunque hay bronquiectasias que cursan asintomá- la actualidad la intubación con tubos de doble balón
ticas, el llamado síndrome de Laennec es típico en esta han resuelto esta posible complicación.
afección caracterizada por tos, expectoración abundan- Las indicaciones actuales de tratamiento quirúrgi-
co son las bronquiectasias abscedadas, las infecciones
te, hemoptisis y disnea.
recidivantes y como en el caso presentado las hemop-
Las formas de presentación son la broncorreica,
tisis importantes a repetición, con preferencia al trata-
respiratoria aguda y crónica y la hemoptoica. Esta últi- miento precoz en niños y edades tempranas de la vida
ma se observa en el 50 % de los pacientes de adultos y por el criterio de progresión irreversible de la en-
solo en el 10 % es intenso como en el caso presentado fermedad.
que obligó a una resección quirúrgica urgente. Se plan- Aunque la operación de elección en algunos casos
tea que siempre que la hemoptisis sea masiva está re- es la segmentectomía de unos de los segmentos
lacionada con la formación de abscesos con una extensa bronquiectásicos complicados para no comprometer la
circulación colateral bronquial. La sintomatología pre- capacidad respiratoria, se prefiere la resección regla-
dominante en cada paciente estará en dependencia de da del lóbulo previendo las fugas broncopleural por
la forma clínica presente. En la forma broncorreica extensión del proceso inflamatorio, además de lograr
predominan la tos recurrente acompañada de esputos resecar todos los segmentos bronquiectásicos, en nues-
purulentos sobre todo en la mañana y halitosis. La for- tro caso era mandatorio la lobectomía por la emergen-
ma hemoptoica se presenta sobre todo en los adultos cia de la intervención quirúrgica. En bronquiectasias
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extensas unilaterales se justifican resecciones más
amplias como bilobectomías y neumonectomías.
A pesar de utilizar una grapadora mecánica para el
cierre del bronquio, presentamos una pequeña fuga en
el posoperatorio, según pensamos por el fallo de uno
de los agrafes metálicos, ante esta complicación, tradi-
cionalmente se ha preferido si es periférica tratar de
cerrarla con el método de mantener el pulmón expan-
dido, utilizando presiones negativas de 25 cm, aumen-
tando hasta 35-40 cm, combinándolo con
neumoperitoneo de lograr la expansión pulmonar, con
el principio de que todas las fístulas periféricas deben
cerrarse en caso de lograr mantener el pulmón expan-
dido y pegado a la pared. En este caso se puso en
evidencia un método más sencillo, el uso de un adhesi-
vo tisular, que es una sustancia o material que, aplicado
sobre una superficie, establece una resistencia a su Fig. 17.38. Radiografía PA con neumotórax y derrame derecho.
separación debido a la existencia de fuerzas de atrac-
ción entre las moléculas del adhesivo y las de la super-
ficie. En el caso presentado actuó como sellante en la
línea de suturas, con resultados excelentes.
Neumotórax, empiema y ventana

torácica
Paciente femenina de 82 años de edad, con ante-
cedentes de ser fumadora desde los 15 años de edad,
viene al cuerpo de guardia con dolor torácico y disnea.
Al examen físico se observa una paciente muy
delgada, con disminución de la expansibilidad torácica
y ausencia del murmullo vesicular en todo el hemitórax
derecho; con la radiografía de tórax se comprueba la
A
presencia de un neumotórax. Por lo que se realiza una
pleurotomía derecha en segundo espacio intercostal
logrando la expansión pulmonar, al pinzar la sonda 48 h
se observa un nuevo colapso del pulmón y un derrame
que borra el seno costofrénico (Fig. 17.38).
La paciente mejora el cuadro clínico retirándosele
la sonda tres días después. Diez días después presen-
ta un cuadro febril, observándose en la radiografía de
tórax una radiopacidad que afecta la base del hemitórax
derecho (Fig. 17.39).
Se combina este estudio con una tomografía axial
computarizada, que informa presencia de una cavidad
empiemática con una gruesa capa con varias sacula-
ciones en su interior (Fig. 17.40).
Se trata de evacuar el líquido con una sonda grue-
sa pero no es factible, se vuelve a discutir y se decide
realizar una ventana torácica con anestesia local, co- B
municando las diferentes saculaciones en una sola ca- Fig. 17.39. A. Radiografía de tórax PA con radiopacidad en base del
vidad, drenando pus espeso con fibrina (Fig. 17.41). hemitórax derecho. B. Radiografía lateral.
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A
Fig. 17. 40. TAC (corte transversal) reafirma el diagnóstico.
B
Fig. 17.42. A. Cura de ventana torácica al día siguiente de la inter-
vención. B. Ventana pleurocutánea al cuarto día.
Fig. 17.41. Incisión y realización de la ventana pleural.
La evolución es satisfactoria, disminuyendo de for-

ma progresiva la cavidad empiemática y mejorando el
cuadro clínico en los días siguientes (Fig. 17.42).
A los siete días de realizar la ventana torácica la
paciente presenta dolor torácico y disnea, comprobán-
dose la presencia de un neumotórax que afecta el ter-
cio superior del hemitórax derecho, manteniendo fijo
los dos tercios inferiores. Se realiza una pleurotomía
alta y conectada a un sello de agua, se logra la expan-
sión pulmonar, manteniendo la sonda durante 72 h
(Fig. 17.43).
Egresa la paciente dos días después, estando la Fig. 17.43. Radiografía de tórax PA, se observa catéter de pleurotomía
ventana torácica casi cerrada (Fig. 17.44). mínima alta.
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tantes: el grosor de la pared que aislaba la cavidad em-
piemática y la presencia en su interior de varias cavi-
dades o saculaciones imposibles de evacuar con un
drenaje por sonda.
Otro aspecto destacable es la posibilidad que nos
ofrece en estos casos, con mal estado general, la anes-
tesia local.
Por último en este caso se produjo un neumotórax
que fue solucionado con pleurotomía a pesar de tener
una ventana torácica, lo que demostró que la decisión
de aseptizar la cavidad empiemática con la ventana
fue acertada.
Cuerpo extraño en parénquima

A
pulmonar de larga evolución
cedentes de salud, de oficio carpintero que asiste al
hospital con tos y disnea ligera. En el examen físico se
encontró disminución del murmullo vesicular en la base
del hemitórax izquierdo sin tener presencia de estertores.
Las radiografías simples de tórax posteroanterior y la-
teral mostraron la presencia de un cuerpo extraño que
se encuentra en el parénquima pulmonar izquierdo, en
proyección del lóbulo inferior izquierdo, segmento
infero-medial (Fig. 17.45).
En el estudio broncoscópico no se observó la pre-
sencia de cuerpo extraño endobronquial en los segmen-
B tos explorados (bronquios secundarios). Las pruebas
Fig. 17.44. A. Ventana pleural parcialmente cerrada. B. Paciente a funcionales respiratorias son normales.
los 10 días después de esta.
La TAC de 64 cortes permitió comprobar la locali-
zación del cuerpo extraño en un bronquio secundario
Comentarios del lóbulo inferior izquierdo, segmento inferomedial, con
Esta paciente presenta varios problemas que me- marcada reacción inflamatoria periférica.
recen comentarios, el cuadro inicial fue un neumotórax, El resto de los exámenes complementarios fueron
afección de alta frecuencia en pacientes enfisematosos normales.
fumadores, pero que se combina con un derrame, posi- Se decide la intervención quirúrgica mediante una
blemente por sinequias vasculares previas en la cavi-
toracotomía axilar vertical, realizando una segmentec-
dad pleural que al producirse el neumotórax se rompen
tomía atípica, comprobando en el interior del parénquima
y producen un derrame.
extirpado un cuerpo extraño (Fig. 17.46).
De forma rápida se infestó el derrame evolucio-
nando de las fases exudativa, fibrinopurulento a la or- Anatomía Patológica informó parénquima pulmonar
ganizada en solo 14 días, lo que demuestra superioridad con tejido inflamatorio alrededor de un cuerpo extraño
de la actual clasificación del empiema, diferente a la de 2 x 2 cm de origen vegetal.
antigua regida por un tiempo establecido.
La decisión precoz de la ventana torácica se afian- Comentarios
zó en la ventaja que nos proporciona la tomografía axial El 60 % de los cuerpos extraños accidentales afec-
computarizada al ofrecernos dos informaciones importan el sistema digestivo, sobre el esófago, el resto se
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A
B
Fig. 17.45. A. Radiografía de tórax PA, se observa cuerpo extraño.
B. Radiografía lateral.
B
dirige a las vías aéreas (el 80-90 % localizado en los
bronquios). El campo pulmonar derecho es el más afec- Fig. 17.46. A. Resección del segmento afectado con máquina
tado (55 %), por la división casi recta del bronquio con suturadora automática. B. Pieza quirúrgica resecada.
la tráquea, más frecuente en los segmentos basales del
lóbulo inferior por su mayor amplitud: el campo pulmonar El cuerpo extraño que afecta los bronquios proboca
izquierdo se afecta en el 33 %, y en el 12 % la afecta- menos síntomas agudos y persiste más tiempo al pro-
ción es bilateral. ducir mecanismo de válvula, obstruir el ingreso o la
El 87 % de los cuerpos extraños en las vías aéreas salida del aire; las manifestaciones clínicas y las pato-
se presentan en niños y en el 55 % en los menores de logías son disnea leve, dolor torácico, neumotórax, neu-
4 años. En el sistema digestivo de los adultos se en- monías y atelectasias distales. Si el cuerpo extraño es
cuentra el 86 % de los cuerpos extraños con predomi- pequeño y no irritante, los síntomas pueden ser míni-
nio de partículas orgánicas (alimentos 90 %) sobre los mos, con un intervalo asintomático de horas, días o
objetos inorgánicos (10 %). meses, para luego aparecer tos crónica y aumento de
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secreciones. Después, con la reacción inflamatoria lo- Al examen físico comprobamos retraso pondoesta-
cal, la erosión, la perforación y la infección, vendrán tural con disminución del murmullo vesicular y de las
esputos purulentos o hemoptoicos, fiebre y bronconeu- vibraciones vocales y submatidez en base pulmonar iz-
monías prolongadas o recurrentes. quierda. No presencia de estertores.
Cuando el cuerpo extraño afecta el parénquima El ultrasonido en la frontera toracoabdominal y base
pulmonar las manifestaciones son variadas desde es- pulmonar izquierda informa masas ecolúcidas redon-
casos síntomas de larga evolución, tos crónica, con deadas por encima del hemidiafragma izquierdo, con
atelectasias o neumonías distales, hasta un síndrome múltiples imágenes ecorrefringentes en su interior. La
de dificultad respiratoria grave, neumotórax, atelectasia, superior de mayor tamaño y con más contenido
cianosis, hipoxemia y muerte. Los signos iniciales pue- ecorrefringente en su interior, paredes finas con gas en
den ser súbitos con tos violenta, estridor inspiratorio, su interior predominantemente en la lesión superior.
dificultad respiratoria, cianosis y cortos períodos de Las radiografías de tórax anteroposterior y lateral
apnea. mostraron grandes cavidades en la mitad inferior del
Las manifestaciones clínicas dependen de las alte- hemitórax izquierdo, con niveles hidroaéreos en su in-
raciones anatómicas y características del cuerpo exterior.
traño que incluye localización, tipo (vegetal y no En las radiografías de esófago, estómago y duode-
vegetal), tamaño y grado de obstrucción. Las partícu- no no se observan alteraciones, pero en la TAC de
las inorgánicas (plásticos y metales pequeños) provo- tórax se demuestran regiones hipodensas en la base
can poca reacción inflamatoria por la adaptación de la pulmonar izquierda, que corresponden a zonas de
mucosa del árbol respiratorio al cuerpo extraño. Las cavitación intraparenquimatosa.
partículas vegetales, por el contrario, originan una rá- Se decide la intervención quirúrgica. Se opera rea-
pida reacción inflamatoria local, con fiebre, toxicidad y lizando una toracotomía posterolateral izquierda, los ha-
formación de abscesos; fragmentándose lo que dificul- llazgos fueron la presencia en el lóbulo inferior izquierdo
ta su extracción y producen cuerpos extraños reside dos masas, al parecer quistes infectados, y al dise-
duales. car el ligamento inferior (Fig. 17.47) se observan dos
Las imágenes radiográficas y la TAC son vitales gruesos vasos anómalos que emergen del diafragma y
para el diagnóstico; el tratamiento de elección es la con adenopatías adheridas a él. Se completa lobectomía
inferior izquierda.
extracción del cuerpo extraño mediante broncoscopia
La paciente tuvo una evolución posoperatoria sa-
intervencionista de ser posible, utilizando la cirugía
tisfactoria y el resultado de Anatomía Patológica fue
torácica abierta o videoasistida como segunda alterna-
secuestro interlobar.
tiva al fracasar la endoscopia bronquial.
Comentarios
Secuestro pulmonar interlobar Las malformaciones pulmonares congénitas se
muestran con una incidencia global de 2,2 %. La ma-
Presentación del caso yoría son malformaciones del intestino anterior y las
Paciente femenina, de 18 años de edad que ingre- más frecuentes son los quistes broncogénicos, la mal-
sa con cuadro respiratorio febril, situación similar a la formación quística adenomatoide y el secuestro
ocurrida hace dos meses que presentó fiebre nocturna, pulmonar (SP). Este último constituye el 6 % de todas
de 38-38,5 °C, acompañada de escalofríos, con un do- las malformaciones pulmonares congénitas y forma
lor persistente localizado por debajo de la escápula iz- parte del espectro de malformaciones quísticas
quierda que aumenta con los golpes de tos y al respirar pulmonares, por la relativa frecuencia con que estas
profundo. A pesar del tratamiento médico con antibió- enfermedades se superponen desde el punto de vista
ticos los síntomas empeoraron y aparece discreta clínico y anatómico a causa de su origen embriológico
disnea y tos con expectoración abundante. En los an- común.
tecedentes patológicos personales se recogen antece- Se considera que por cada 100 nacimientos, ten-
dentes de neumatocele diagnosticado a los 10 meses drán una malformación pulmonar congénita, y se ne-
de nacimiento, así como la información de infecciones cesitan 1 000 nacimientos para que ocurra un caso de
respiratorias repetidas. secuestro pulmonar.
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casos, con predominio en los segmentos basales. La
irrigación proviene en el 85 % de las ramas de la aorta
torácica descendente, aunque nuestra paciente se si-
túa en el 15 % que se irriga a partir de la aorta abdomi-
nal, hecho que usualmente se comprueba con la
realización de una angiografía preoperatoria, medio no
utilizado por nosotros, pero que se demostró durante el
acto quirúrgico por la identificación de dos gruesas ra-
mas arteriales provenientes de debajo del diafragma.
En relación con el diagnóstico clínico, solamente
un tercio de los pacientes se diagnostica después de
los 10 años de edad, principalmente por infecciones
intercurrentes, en forma de neumonías repetidas, de
evolución tórpida o abscesos pulmonares, como ocu-
rrió en el caso presentado.
Precisamente por lo tardío del diagnóstico que ocu-
rre en un grupo de enfermos, se ha postulado el proba-
ble origen adquirido del secuestro pulmonar interlobar,
en el cual el tejido pulmonar normal, con vascularización
aberrante y tras infecciones recurrentes, se produciría
la destrucción de la conexión traqueobronquial con pér-
dida de la túnica celular original de la lesión. Otra hipó-
tesis describe la obstrucción del lóbulo inferior
Fig. 17.47. Disección quirúrgica del ligamento inferior. combinado o complicado por neumonía, seguido por una
interrupción parcial o completa del riego arterial
La superposición clínica y anatomopatológica de pulmonar normal y por la adquisición de un riego
las lesiones aéreas y congénitas del pulmón hace pre- sistémico a través de la parasitación de arterias que
ferible el uso del término “espectro de lesiones quísticas normalmente pueden hallarse en el ligamento pulmonar
pulmonares”, pues en ocasiones existe simultáneamen- inferior. Estas arterias, las cuales irrigan el tejido de
te la presencia de más de una de estas enfermedades, granulación, se hipertrofian a medida que van siendo
o bien alguna de ellas toma un patrón clínico, incorporadas dentro del parénquima pulmonar; esta hi-
imagenológico o anatómico muy similar a la del resto pótesis se ha visto confirmada por la descripción de
de ellas. secuestro interlobar distal a obstrucciones por cuerpos
En la paciente que mostramos se diagnosticó erró- extraños y tumores, lo que puede en estos casos ser
neamente neumatocele a los 10 meses de nacida, cuan- por neumonía. Sin embargo, el hecho de que se diagnos-
do en realidad dicha lesión se trataba de un quiste tique prenatalmente, a partir de la semana 16 de gesta-
pulmonar congénito o un secuestro pulmonar intralobar ción, sugiere convincentemente el origen congénito de ella,
o ambas enfermedades a la vez. al menos para un grupo importante de estas.
Si bien es cierto que el parénquima “secuestrado” El único tratamiento en estos pacientes es el qui-
no tiene comunicación con el árbol traqueobronquial, rúrgico, que consiste en una resección pulmonar, usual-
puede airearse y potencialmente infectarse a partir de mente una lobectomía inferior izquierda, teniendo
la ventilación colateral, a través de los poros de Khon especial cuidado en la disección de los vasos del liga-
desde el pulmón normal adyacente y adquirir un patrón mento pulmonar inferior, por ser de paredes finas y
“quistificado”, lo cual se ha demostrado con la expan- frágiles y estar cubiertos de densas adherencias y te-
sión del parénquima secuestrado durante la hiperventi- ner gran tendencia a la retracción.
lación pulmonar. Aunque se han descrito casos de regresión espon-
La forma intralobar del secuestro pulmonar repre- tánea de esta enfermedad (algunos informan de hasta
senta el 75 % de este, mientras que el resto es el 34 %), no hay que esperar por esta evolución en los
extralobar. La localización en el lóbulo inferior izquier- casos diagnosticados, por la gran incidencia de compli-
do no es casual, sino que ocurre en el 60 % de los caciones y por lo poco probable de ella.
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Técnica de Monaldi en el tratamiento
de un paciente con un absceso
del pulmón
Paciente masculino de 65 años tratado por tuber-
culosis pulmonar que afectaba el lóbulo superior dere-
cho, es dado de alta nueve meses antes del cuadro
clínico actual, recibiendo tratamiento antituberculoso.
Ahora se presenta con marcada pérdida de peso,
mal estado general y cuadro febril de dos meses de
evolución a pesar del tratamiento con antibiótico. La
radiografía simple de tórax demostró una imagen de
condensación (10 cm de diámetro) en el lóbulo supe-
rior derecho con un gran nivel hidroaéreo. Días des-
pués de la primera radiografía se observa la cavitación
en el interior de la zona de condensación (Fig. 17.48).
El estudio tomográfico señaló la presencia de for-
maciones mamelonantes en el interior del área cavitada
(signo del Peñón de Ceballos), por lo que se sospechó
una neoplasia abscedada y cavitada, a pesar de tres
estudios citopatológicos que informaban que se trataba A
de una lesión inflamatoria.
No obstante el tratamiento antibiótico y el drenaje
postural el absceso ha crecido y ocupa, prácticamente,
todo el lóbulo superior (Fig. 17.49).
Se planteó la posibilidad de tratamiento quirúrgico
con la intención de extirpar el lóbulo superior derecho
por la sospecha de enfermedad maligna. Debido al es-
tado general comprometido del paciente se decidió un
proceder menos agresivo y se practicó el drenaje
percutáneo (neumonostomía, técnica de Monaldi), uti-
lizando un tubo plástico de calibre 10 French colocado
en el interior de la cavidad del absceso guiado por equi-
po de fluoroscopia de alta resolución. A partir de ese
momento el paciente mejoró progresivamente (Fig. 17.50).
El catéter se retiró a los 30 días, al retirar este (30
días) se observaba mejoría considerable del cuadro in-
flamatorio y no existía nivel hidroaéreo (Fig. 17.51).
Siete días más tarde fue dado de alta. El absceso
había desaparecido completamente y no había imagen
tumoral.
Comentarios
Los abscesos pulmonares tienen una etiología va-
riada. El tratamiento consiste en la administración de B
antibióticos y con drenaje postural. Algunos enfermos Fig. 17.48. A. Radiografía de tórax PA con lesión supurativa en
no resuelven con las medidas conservadoras y en ellos vértice del hemitórax derecho. B. Radiografía de tórax PA con
está indicado el tratamiento quirúrgico que tiene tres cavitación en el interior de la zona de condensación.
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Fig. 17.49. Radiografía de tórax PA, se mantiene la cavidad séptica.
posibilidades: neumonotomía (indicado fundamental-

mente en casos de gangrena pulmonar), neumonostomía A
y extirpación pulmonar, de preferencia del segmento o
lóbulo enfermo.
Con el descubrimiento del tratamiento antimicro-
biano, el drenaje percutáneo (técnica ideada por
Monaldi) cayó en el olvido. No obstante, los cirujanos
se percataron que un grupo de enfermos no se curaron
con las medidas conservadoras y se comprobó que el
drenaje percutáneo puede ser una alternativa a la
toracotomía y resección pulmonar.
Para algunos, la indicación de toracotomía se basa
en el fallo del tratamiento, clínica, hemoptisis masiva,
empiema pleural y cavidad residual mayor que 2 cm,
tras 6 semanas de tratamiento médico y la técnica de
Monaldi en casos de deterioro importante del estado
general, como el caso que nos ocupa.
Otras indicaciones son: abscesos complicados (> 4 cm),
asociación a insuficiencia respiratoria, apoyo ventilatorio
mecánico.
Se acepta que esta técnica es bien tolerada y tiene
pocas complicaciones. No obstante, Sancho cita cifras
de complicaciones de 29,4 y 11,9 % en pacientes a
quienes se practicó drenaje percutáneo, mientras que
no tuvieron complicaciones ni mortalidad cuando reali-
zaron la extirpación del tejido pulmonar enfermo. Nues-
tro paciente no tuvo complicaciones relacionadas con
la técnica. B
Las complicaciones más frecuentes del proceder Fig. 17.50. A. Radiografía de vértice con neumonostomía con son-
son: sangrado (lesión de vasos sanguíneos en el trada. B. Radiografía de tórax PA.
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CAPÍTULO 18
TUMORES MALIGNOS Y BENIGNOS DE LOS PULMONES
Tumor parahiliar izquierdo.

¿Teratoma quístico del pulmón?
Paciente masculino de 53 años de edad que ingre-
sa en el hospital por presentar tos productiva, fiebre de
38 ºC, tiene antecedentes de salud referida y de ser
fumador desde edades tempranas de la vida, consume
dos cajetillas diarias de cigarrillos. La respuesta clíni-
ca al tratamiento médico inicial fue favorable, desapa-
recieron los síntomas y signos respiratorios, pero
mantenía una opacidad en el pulmón izquierdo visible
en el estudio radiográfico simple del tórax (Fig. 18.1).
La citología del esputo fue negativa en las tres
muestras tomadas. La broncoscopia informó disminu-
ción del calibre de la luz del bronquio superior izquierdo
sin observarse tumor. Se realiza cepillado y lavado bron-
quial que fue negativo. La BAAF, informó células
atípicas. La TAC realizada informó la presencia de un
tumor complejo que se proyecta sobre la parte supe-
rior del hemitórax en proximidad al hilio pulmonar iz-
quierdo.
Ante la imposibilidad de tener un diagnóstico histoló- Fig. 18.1. Radiografía de tórax PA con imagen tumoral del mediastino
gico preciso, a pesar de los estudios realizados se deci- proyectada hacia el hemitórax izquierdo.
de la intervención quirúrgica. Se utiliza una toracotomía
posterolateral izquierda (Fig. 18.2). bronquio con suturador mecánico, cubriéndolo con
Los hallazgos transoperatorios fueron una masa pleura mediastínica.
tumoral que abarca el lóbulo superior izquierdo con El informe de Anatomía Patológica fue teratoma
afectación de la cisura interlobar. La masa se encuen- quístico benigno del pulmón que abarca los dos lóbulos,
tra en proximidad al pericardio y la ventana aorto- con presencia de tejido pancreático formando un
pulmonar, incluyendo la arteria pulmonar izquierda en cistadenoma mucinoso del páncreas, tejido nervioso y
su origen mediastínico. Se realiza neumonectomía intra- presencia de piel. La evolución posoperatoria fue sa-
pericárdica izquierda con tratamiento individual del tisfactoria.
Capítulo 18. Tumores malignos y benignos de los pulmones 289
ERRNVPHGLFRVRUJ
Tumor en la proximidad del hilio
pulmonar. Neumonectomía
intrapericárdica. Un recurso
necesario
Paciente femenina con 42 años de edad, antece-
dente de asma bronquial en la niñez y de fumar dos
cajetillas diarias de cigarros. Acude al hospital con tos
rebelde a tratamiento y expectoración persistente. Re-
fiere también dolor en hombro izquierdo.
La hemoglobina está en 10,8 g/L y hematócrito 36.
Eritrosedimentación en 115.
Se realiza una radiografía simple de tórax y se ob-
serva un gran tumor que se extiende hacia el hilio
pulmonar (Fig. 18.3).
Fig. 18.2. Toracotomía posterolateral clásica de Sweet.
Comentarios
Los teratomas constituyen tumores originados por
las tres hojas embrionarias con organización histológica.
Del ectodermo tienen piel, pelo y glándulas sebáceas;
del mesodermo tejido conectivo, cartílagos, músculos,
huesos, tejido nervioso y vasos linfáticos y del endoder-
mo tejido pancreático y epitelio intestinal y respiratorio.
Los teratomas son con mayor frecuencia sólidos y
del 15-40 % son malignos. Se localizan en la línea me-
dia y afectan generalmente genitales y mediastino an-
terior.
La localización pulmonar es rara, siendo la primera
comunicación en 1959 por Collier.
En este caso, un hombre con antecedentes de ser
fumador, con un tumor pulmonar y manifestaciones
respiratorias, el diagnóstico de elección es el cáncer de Fig. 18.3. Radiografía de tórax PA con tumor en proximidad al hilio
pulmón. Por la frecuencia de este tumor y las caracte- pulmonar.
rísticas del enfermo, basado en la experiencia del ma- Se realiza una broncografía, donde se observa que
nejo de este caso y las informadas por otros autores, el bronquio pulmonar principal está libre, verificándose
todo paciente con persistencia de tos productiva, ante- con el estudio endoscópico del bronquio. El estudio se
cedentes de obstrucción neumónica del lóbulo supe- completa con cepillado, lavado bronquial y biopsia, to-
rior, bronquiectasia, el teratoma quístico del pulmon es dos los resultados son negativos.
una entidad a considerar, teniendo que tener confirma- La biopsia con aspiración con aguja fina (BAAF)
ción histológica como en este enfermo en que se en- ofrece el diagnóstico histológico de carcinoma epider-
contró islotes de tejido pancreático, piel y tejidos moide. Indicamos ultrasonido abdominal, TAC de tó-
nerviosos en estudios histológicos. rax y cráneo, no observando metástasis en otra
La neumonectomía se justifica por la localización y localización. La TAC de tórax localiza el tumor en proxi-
características de los hallazgos transoperatorios. midad al hilio pulmonar izquierdo (Fig. 18.4).
ERRNVPHGLFRVRUJ
Fig. 18.5. Histología del tumor.
Fig. 18.4. TAC (corte transversal) del pulmón.
Las pruebas funcionales permitían una resección

quirúrgica ampliada. El estadiamiento clínico TNM lo
sitúa en un IIIA.
Se decide como estrategia terapéutica poliquimio-
terapia neoadyuvante previa a la intervención quirúrgi-
ca y se logra disminución del tamaño del tumor. La
operación comienza mediante una toracotomía
posterolateral izquierda por el VI espacio intercostal.
El tumor se extendía al hilio pulmonar, lo complejiza la
disección del hilio pulmonar, es necesario realizar la
apertura del pericardio para efectuar una ligadura
intrapericárdica. A pesar de las difíciles condiciones
para abordar las estructuras vasculares, se logra reali-
zar la neumonectomía intrapericárdica, con tratamien-
to individual del bronquio principal izquierdo, sutura
manual del bronquio con material no abasorvible cu- Fig. 18.6. Paciente con cicatriz posterolateral.
briendo el muñón bronquial con la pleura mediastínica,
no se deja sonda de drenaje torácico.
nes pulmonares, si la resección es completa ofrece las
Anatomía Patológica informó carcinoma epidermoi-
mismas oportunidades curativas que cualquier otra re-
de de tipo queratinizante del pulmón, coloración de H y
sección más económica.
E, márgenes de la resección libre de tumor (Fig. 18.5).
Es altamente aconsejable el uso de equipos de
El posoperatorio se manejó con poco volumen
suturas mecánicas, los cuales serán una formidable
hídrico. Evoluciona favorablemente, y es dada de alta
herramienta para garantizar seguridad en las suturas y
sin complicaciones significativas (Fig.18.6).
ahorrar un valioso tiempo transoperatorio tan necesa-
rio en los pacientes tributarios de este proceder qui-
Comentarios rúrgico.
La neumonectomía intrapericárdica constituye un En este caso resaltamos el problema de los líqui-
procedimiento de probada eficacia en aquellas lesio- dos en un paciente con remoción del 50 % de su lecho
nes que por su tamaño y localización aconsejan su uso, vascular pulmonar, teniendo además antecedentes de
tiene su indicación en aquellos tumores extensos, cen- una enfermedad pulmonar y el hábito de fumar, lo que
trales y cerca del hilio pulmonar. Las complicaciones y predecía que podía ser suceptible a una sobrecarga de
la mortalidad no se diferencian mucho de otras reseccio- volumen en el posoperatorio, aspecto que debe consi-
ERRNVPHGLFRVRUJ
derase en el trasoperatorio donde deben evitarse los
sangrados y no pasarse de una administración de 1 500 mL
de volumen.
El desarrollo de los medicamentos como tratamiento
neoadyuvante y adyuvantes justifican este tipo de ciru-
gía, criterio aceptado en la actualidad, permitiendo va-
riar incluso el estadio clínico inicial.
El estadiamiento del cáncer de pulmón debe esta-
blecerse en el momento del diagnóstico, estadificación
clínica o TNM, y de nuevo después de la operación,
estadificación anatomopatológica posquirúrgica o
pTNM, en función del informe anatomopatológico fi-
nal. El tratamiento inicial se basa en el TNM y en el
diagnóstico citohistológico del cáncer.
El pronóstico depende del pTNM, resultando un
reto para todos el lograr la evaluación correcta del es-
tadio, donde la valoración del N2, ganglio mediastínico
homolateral o subcarical, como positivo o no, nos im-
pone un fuerte obstáculo para lograr realizar un
estadiamiento lo más confiable posible. Los métodos
que se disponen para lograr una estadiación lo más
confiable posible, presentan un margen de error Fig. 18.7. TAC (corte frontal), se observa radiopacidad del vértice
significativamente alto, reto que se debe desafiar para pulmonar.
lograr llevar al paciente al salón de operaciones en el
momento correcto.
Los resultados satisfactorios de este caso nos indi-
can la utilidad del entrenamiento en cirugía torácica.
¿Es posible la resección en el tumor

de Pancoast Tobias?
Paciente masculino de 37 años de edad, atendido
en consulta de Ortopedia por dolor persistente en el
hombro derecho y debilidad muscular, en el curso de
su estudio se realiza una radiografía del tórax y se com-
prueba un tumor en el vértice del hemitórax derecho, Fig. 18.8. TAC (corte transversal) con lesión en vértice con afecta-
además en este enfermo eran evidentes la asociación ción costal.
del síndrome de Claude-Bernard-Horner, enoftalmía,
ptosis palpebral y miosis.
En la radiografía simple de tórax se observó una La BAAF realizada informa carcinoma epidermoi-
radiopacidad en el vértice pulmonar, que llega a desde, los estudios ultrasonográfico abdominal, ganmagrafía
truir las estructuras parietales a ese nivel. Este sencillo ósea y TAC de cráneo niegan lesiones metastásicas a
estudio demostró ser efectivo una vez más como se distancia.
describe en el 100 % de los casos. Se discute, previo estadiamento clínico (II B) y se
Se realiza un estudio de tomografía axial compu- decide tratamiento neoadyuvante, que consistió en com-
tarizada, donde se comprueba la presencia de un tumor binar la poliquimioterapia combinada con la radiotera-
en el vértice que afecta los arcos costales y apófisis ver- pia dirigida al tumor, lóbulo pulmonar, hilio homolateral,
tebrales. Ambos estudios tienen un valor trascedental en la pared costal, mediastino superior y fosa
el diagnóstico de esta enfermedad (Figs. 18.7 y 18.8). supraclavicular.
La hemoglobina tiene valor de 10,5g/L y la eritrose- Al terminar el tratamiento neoadyuvante se decide
dimentacion: 105. la intervención quirúrgica. El abordaje quirúrgico se
ERRNVPHGLFRVRUJ
realizó mediante una toracotomía posterolateral exten- años. La incidencia ha aumentado cerca de 20 veces.
dida según Shaw y Paulson, después de realizado el El tumor de Pancoast Tobias es una forma peculiar de
tiempo extrapulmonar se continúa con el pulmonar, presentación topográfica y biológica del mismo, con
culminando con una costopleurolobectomía superior en invasión parietal y tardía diseminación regional o a dis-
bloque (Fig. 18.9). tancia. Representa el 5 % de incidencia del cáncer
pulmonar.
Fue descrito por Henry Pancoast, radiólogo de
Filadelfia en 1924, en tres enfermos con tumores del
vértice pulmonar con dolor en la extremidad superior,
parálisis cervical simpática y afectación ósea. Se de-
nomina tumor de Pancoast Tobias, tumor del surco
pulmonar superior y tumor del vértice pulmonar.
Este paciente se trata de un verdadero tumor de
Pancoast, diferente al síndrome de Pancoast que se
describe como un tumor de vértice pulmonar que se-
cundariamente invade las estructuras parietales.
Los síntomas y signos esenciales que deben estar
presentes al examen físico para clasificarlo como sín-
drome de Pancoast son el dolor en el hombro y la es-
palda, síndrome del plexo braquial, dolor, debilidad y
atrofia de distribución cubital en el miembro superior,
síndrome de Claude Bernard-Horner (miosis, enoftal-
mos, ptosis palpebral y anhidrosis).
El tumor del surco superior se consideraba inope-
rable hasta que Shaw, Paulson y Mallams demostraron
Fig. 18.9. Lesión extirpada con fragmento costal. la efectividad de la radioterapia preoperatoria con
Se realiza tratamiento de los nervios intercostales resección en bloque de la pared torácica y el lóbulo
mediante bloqueos con etanol al 70 % en una dosis afectado.
mínima de 0,5 mL y máxima de 6 mL, dos espacios por El tratamiento incluye neoadyuvancia radioquimio-
encima y dos por debajo de la zona de abordaje quirúr- terapia, habitualmente 4 ciclos de poliquimioterapia y
gico. dosis óptima de cobalto de 60-760 Gy (hay beneficio
En el posoperatorio, a las 48 h el paciente se mos- con esquemas de hiperfraccionamiento y fraccionamien-
tró agitado, aprensivo y desorientado, acompañado de to acelerado por encima de la fracción diaria conven-
disnea, aleteo nasal y fiebre de 39 ºC, con desaparición cional de 2 Gy de lunes a viernes en términos de
del murmullo vesicular, audible en el vértice del resecabilidad y control local), seguido de cirugía entre
hemitórax en las primeras 24 h. En el estudio radiológico la segunda y cuarta semana después de concluido el
de tórax se observó una opacidad difusa con disminu- tratamiento radiante, nunca antes de las dos semanas
ción del volumen pulmonar, se diagnosticó una debido a la hiperemia o después de las cuatro en que la
atelectasia y se trató con una broncoscopia de urgen- fibrosis radiógena y la recuperación tumoral hacen com-
cia aspirando secreciones bronquiales, restricción de plejo el abordaje del estrecho torácico superior y la di-
líquidos, antibióticos, medidas antitérmicas y fisioterapia sección mediastinal. En Pancoast T4 se incluye la
respiratoria. Se logra solventar esta complicación, con vertebrectomía multinivel y la sustitución protésica de
una evolución posterior satifactoria. los vasos subclavios.
El informe de Anatomía Patológica dio como re- Durante años, se señaló el carcinoma epidermoide
sultado lóbulo pulmonar superior donde se observan como el único tipo histológico, hoy se conoce que pue-
restos de un tumor epidermoide. den ser de diferentes variedades histológicas, más fre-
La supervivencia fue de 38 meses con un intervalo cuentes epidermoide y adenocarcinoma.
libre de enfermedad de 32 meses. La radiografía simple de tórax, en particular del
vértice, y la TAC son estudios de gran valor para el
Comentarios diagnóstico, teniendo la TAC una sensibilidad del 14 %
El número de casos por cáncer de pulmón ha au- y una especificidad del 89 % en pared torácica, otros
mentado en los últimos 50 años, duplicándose cada 15 medios como la resonancia magnética nuclear (RMN)
ERRNVPHGLFRVRUJ
y la tomografía con emisión de positrones, permiten Tumor pulmonar con imagen
definir mejor la invasión parietal, la invasión de la pa- mixta. ¿Cáncer abscedado?
red torácica es indicación de RMN, la combinación de
estos últimos medios llamada PET CT permite recons- Presentación del caso
truir imágenes para definir invasión parietal. Paciente masculino de 45 años de edad, fumador
La vía quirúrgica utilizada es la más aceptada, con desde los 14 años, en la actualidad fuma 2 cajetillas
mejores resultados que la anterior combinada, cervical diarias de cigarros, acude al hospital por presentar tos
y torácica de Dartevelle, la transmanubrio esternal con y expectoración hemoptoica desde hace tres meses,
toracotomía de Grunenwald y Spaggiari y la toracotomía hace dos semanas comenzó a presentar fiebre siendo
anterolateral con una esternotomía media, hemivalva tratado como un proceso inflamatorio pulmonar.
de Hemi-Clamshell. Al examen físico observamos un paciente longi-
En el posoperatorio se presentó una complicación líneo, con temperaturas de 38 ºC y disminución del
de diagnóstico sencillo y difícil pronóstico de no tratar- murmullo vesicular en la parte superior del hemitórax
se eficientemente, la atelectasia. En relación con su derecho.
aparición se han definido tres posibles causas: la exis- En los estudios radiográficos de tórax, vistas fron-
tencia de una enfermedad pulmonar o bronquial pre- tal y lateral derecha, se observa un tumor voluminoso
existente; una bronquitis purulenta posoperatoria, en con imagen hidroaérea en la proyección del hilio dere-
ocasiones relacionada con la intubación endobronquial cho y hacia el segmento anterior del LSD (Fig. 18.10).
y la hipomovilidad de la pared torácica por dolor, debi- En la TAC y el ultrasonido del tórax se observa
una imagen compleja y extensa de 8 x 10 cm, localiza-
lidad, narcóticos y sedantes. En nuestro paciente, este
da en lóbulo superior derecho con abundante conteni-
último factor fue determinante, al no lograr eliminar las
do de mediana densidad y pared algo gruesa sugestiva
secreciones bronquiales, por no toser debido al dolor.
de lesión abscedada, aunque la posibilidad de neoplasia
Toda intervención quirúrgica se acompaña de do- abscedada no se podía descartar (Fig. 18.11).
lor posoperatorio por la estimulación de los nociceptores, Se realiza tratamiento con antibióticos, aerosoles y
en las operaciones del tórax se adiciona la neuralgia fisioterapia respiratoria mejorando el cuadro radiológico,
intercostal y las lesiones de las toracotomías sobre la observándose una imagen tumoral más definida.
estructura ósea del tórax. En el posoperatorio debe tra- La broncoscopia informó un colapso en la porción
tarse que el enfermo pueda respirar espontáneamente distal del bronquio del lóbulo superior por compresión
y expectorar con facilidad, para prevenir las extrínseca. Al realizar la biopsia por aspiración con aguja
secreciones, atelectasias e infecciones pulmonares, fina (BAAF) comprobamos el diagnóstico de cáncer
acciones que se minimizan por la presencia del dolor. del pulmón del tipo histológico carcinoma epidermoide.
Múltiples han sido las medidas para contrarrestar Se completa el estudio y se estadia como IIB, T de
el dolor, desde anestésicos locales, estimulación eléc- 8 cm sin evidencia de N. Las pruebas funcionales res-
trica transcutánea del nervio, analgésicos no esteroides piratorias permitían realizar una resección quirúrgica.
de diferentes tipos y catéteres intra y extrapleurales, la Se efectúa una toracotomía posterolateral derecha
crioanalgesia, el bloqueo intercostal y los catéteres a nivel del V espacio intercostal. Hallazgos transopera-
peridurales. Aunque realizamos en este enfermo blo- torios: un gran tumor que afecta los lóbulos superior y
queo de los nervios intercostales con alcohol, es cono- medio, sin invasión de la pared torácica. Se realiza una
neumonectomía derecha con tratamiento individual de
cido que en las resecciones por el tumor de Pancoast
las estructuras vasculares y sutura mecánica con
es desestimado este procedimiento, porque en estos
grapadora UKL-60 del bronquio que se cubrió con un
pacientes es menor el dolor que en los operados por segmento pediculado de músculo intercostal.
toracotomía convencional debido a que al cortar los Anatomía Patológica confirmó el diagnóstico de
nervios al tratar el paquete intercostal se produce anal- carcinoma epidermoide con signos de necrosis tumoral
gesia, incluso hay trabajos que refieren menor dolor y sepsis. Los márgenes del bronquio están libres de
que en los puertos de entrada de la VATS. tumor.
En la actualidad el tumor de Pancoast Tobias con Evoluciona satisfactoriamente y es dado de alta
resección completa macro y microscópicamente tiene hospitalaria sin reportarse complicaciones posoperato-
un pronóstico superior a otras formas clínicas del cán- rias (Fig. 18.12).
cer de pulmon no células pequeñas, pasando de un cri- La evolución es satisfactoria con una superviven-
terio de irresecabilidad a una forma de presentación cia de tres años, coincide con el tiempo libre de enfer-
con mejer pronóstico. medad, muere de un infarto agudo del miocardio.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Fig. 18.11. TAC (corte transversal) con lesión abscedada.
Fig. 18.12. Radiografía de tórax PA posterior a la neumonectomía.
Comentarios
En el cáncer de pulmón, las diferentes formas de
presentación dificultan el diagnóstico temprano al no
existir en forma precoz síntomas y signos de certeza,
por lo que el 70 % de los casos llegan a nuestras ma-
nos con evidencias de una enfermedad avanzada.
La supervivencia a largo plazo continúa siendo baja
y los medios diagnósticos no son todo lo efectivo para
B
Fig. 18.10. A. Radiografía de tórax PA con tumor abscedado en
producir un estadiamiento lo más exacto. La presencia
hemitórax derecho. B. Radiografía lateral. de procesos supurativos intratumorales dificultan el
ERRNVPHGLFRVRUJ
tratamiento al retardar el diagnóstico y conducir a una en el hospital por un cuadro de dolor abdominal agudo
resección quirúrgica de mayor complejidad. localizado en el epigastrio a causa de un cuadro de
Este caso demuestra las aseveraciones realizadas, agudización de la pancreatitis crónica; entre los estu-
en el momento del diagnóstico el paciente tenía un es- dios realizados se observó en la radiografía simple de tó-
tadio IIB, permitiendo el tratamiento la aparición de rax, un tumor periférico en el pulmón derecho (Fig. 18.14).
una complicación séptica del proceso tumoral, derivando Se completa el estudio del tumor pulmonar, al su-
en un absceso del pulmón, siendo esta una de las indi- perar el enfermo el estado agudo que motivó su ingre-
caciones quirúrgicas de los procesos supurativos so, con una tomografía axial computarizada y una biopsia
pulmonares. por aspiración con aguja fina. El diagnóstico histológico
Destaca en este paciente la ausencia de toma fue un carcinoma epidermoide del pulmón (Fig. 18.15).
parietal, a pesar de ser un gran tumor, con un diagnós- Las pruebas funcionales respiratorias realizadas
tico tardío y la asociación de un proceso séptico eran prohibitivas de una resección quirúrgica reglada
intraparenquimatoso. Otro aspecto destacable es la como lobectomía o neumonectomía. El electrocardio-
posible efectividad de la prevención de fugas del mu- grama presenta extrasístoles aisladas.
ñón bronquial con el uso de suturadores mecánicos y
pedículos musculares vascularizados (Fig. 18.13).
Fig. 18.14. Radiografía de tórax PA con nódulo pulmonar periférico.

Fig. 18.13. Ejemplo del uso de flap de músculo intercostal en
muñón irradiado.
En este enfermo destaca la presencia de necrosis

intratumoral, que en cáncer es contraindicación habi-
tual de radioterapia, por lo que el tratamiento quirúrgi-
co local era la única alternativa, la supervivencia de
tres años incorporado a una vida social satisfactoria
del enfermo, justifica la estrategia médica realizada.
Segmentectomía pulmonar
en un enfermo con pruebas
funcionales precarias
Fig. 18.15. TAC (corte transversal) con lesión periférica visible.
Presentación del caso Se realiza una toracotomía axilar oblicua previa
Paciente con 72 años de edad y antecedentes de intubación selectiva, encontrando un tumor de 2 cm en
enfisema pulmonar y pancreatitis crónica que ingresa un segmento pulmonar periférico y se realiza una re-
ERRNVPHGLFRVRUJ
sección limitada al segmento pulmonar que incluía el
tumor, utilizando un suturador mecánico UKL-60
(Fig. 18.16).
Anatomía Patológica informó segmento pulmonar
que incluye un tumor de 2 cm, siendo un carcinoma
epidermoide queratinizante del pulmón, coloración con
H y E (Fig. 18.17).
resecciones extensas, se preconizan resecciones eco-

nómicas, como lobectomías con procedimientos
broncoplásticos o segmentectomías, que han permitido
resecar tumores en pacientes con gran compromiso
A
respiratorio y se ha alargado la vida al 55 % a los cinco
años, a diferencia de grupos similares en que solo se
empleó radioterapia, con supervivencia inferior al 14 %
en el mismo período de tiempo.
Aunque el criterio de aceptación de esta técnica
es para el estadio I (T1-N0-M0), en este caso con un
estadio IIA es una opción necesaria. En general, existe
aceptación de la segmentectomía en los grupos de riesgo
por enfermedades crónicas no trasmisibles o compro-
miso respiratorio, en enfermos con riesgo quirúrgico es
alto por afecciones médicas asociadas, pruebas fun-
cionales respiratorias deficitarias y en resecciones
residuales en enfermos con una neumonectomía pre-
B via, aceptados no solamente en el estadio I, sino tam-
Fig. 18.16. A. Resección con grapadora mecánica. B. Aplicación de bién en el IIA, obteniendo a los 5 años una supervivencia
yodo y alcohol. similar entre los diferentes tipos de cáncer del pulmón,
no células pequeñas epidermoides y adenocarcinoma
La evolución posoperatoria es muy buena, tenien- en los estadios I y II.
do una supervivencia superior a los 3 años con buena La segmentectomía como estrategia quirúrgica en
calidad de vida, no fallece de su enfermedad oncológica. el cáncer de pulmón, no es nueva. Jensik la popularizó
en 1973 y durante años fue controversial, teniendo
Comentarios como oponente principal el criterio de radicalidad. La
En la sexta y séptima décadas de la vida son más segmentectomía puede realizarse de dos formas: con
frecuentes el cáncer del pulmón, en enfermos con va- disección del plano hiliar e intersegmentario, Overholt,
rias enfermedades asociadas, y alta frecuencia del há- método anatómico, pero deja una superficie irregular
bito de fumar, lo que disminuye las posibilidades de del parénquima con tendencia a las fugas aéreas. El
resecciones extensas. La importancia vital de preser- otro método es extraer el segmento con grapadoras
var el tejido pulmonar es tan grande que en enfermos mecánicas con el plano segmentario después de cortar
con capacidad respiratoria que contraindique las los vasos hiliares y el bronquio; tiene la desventaja de
ERRNVPHGLFRVRUJ
alcanzar una menor expansión pulmonar, pero dismi-
nuye la pérdida de sangre, las fugas aéreas y fístulas
bronquiales, con un tiempo operatorio más corto. La
segmentectomía es un proceder técnicamente más
complejo y con mayor morbilidad en cuanto a fugaz
alvéolo pleural que la lobectomía, siendo su mayor indi-
cación en función a la pobre reserva funcional del en-
fermo y en los enfermos con lesiones benignas.
En estos enfermos se recomienda la videotoracos-
copia o las incisiones axilares por considerarlas menos
traumáticas, facilitando la respiración al ser el dolor
posoperatorio menos intenso.
La buena tolerancia al proceder quirúrgico, la evo-
lución satisfactoria y la supervivencia de más de tres
años en este caso, demuestra que las resecciones
pulmonares económicas son una opción de buenos re-
sultados en pacientes con riesgo quirúrgico alto y prue-
bas funcionales respiratorias precarias.
A
Segundo tumor primario

metacrónico en una anciana
con baja reserva funcional
respiratoria.
Paciente femenina de 80 años con antecedentes
de una lobectomía superior izquierda hace 11 años por
un adenocarcinoma. Asiste a consulta con dolor torácico
en hemitórax derecho.
Entre los elementos significativos de riesgo se plan-
tea la edad de la paciente, las enfermedades asociadas
como una cardiopatía isquémica y anemia. Al realizar
los estudios imagenológicos de radiografias de tórax y B
TAC se comprueba la presencia de un tumor nodular Fig. 18.18. A. Radiografía de tórax lateral con imagen nodular en el
localizado en el pulmón derecho de unos 2 cm, perifé- segmento posterior del LSD. B. TAC (corte transversal).
rico en el segmento posterior del LSD (Fig. 18.18).
Se realiza el estudio histológico mediante biopsia
por aspiración con aguja fina (BAAF) que informa Anatomía Patológica informó un carcinoma
carcinoma epidermoide. Como es diferente al tipo epidermoide. Los márgenes de la resección están li-
histológico del lado izquierdo, se determina que es un
bres de tumor (Fig. 18.20).
tumor metacrónico del pulmón derecho.
La evolución es satisfactoria, egresando del hospi-
Las pruebas funcionales respiratorias demuestran
tal seis días después de la intervención.
que la paciente posee una baja reserva funcional.
torácica y se decide que la única alternativa es una
Comentarios
resección quirúrgica extraanatómica videoasistida en En esta paciente se cumplían todas las indicacio-
cuña del segundo tumor primario. nes especiales de las resecciones videotoracoscópicas:
Se decide la intervención quirúrgica mediante – Paciente anciano.
videotoracoscopia realizando una resección en cuña del – Nódulo periférico en posición subpleural.
tumor (Fig. 18.19). – Baja reserva funcional para una lobectomía.
ERRNVPHGLFRVRUJ
segundo cáncer de pulmon primario (criterios de Martini
y Melamed).
Se considera un tumor metacrónico si:
– Histología diferente.
– Igual histología y con un intervalo libre de cáncer de
al menos cuatro años si origen demostrado a partir
de un carcinoma in situ, sin presencia de metástasis
extrapulmonares al momento del diagnóstico.
– Intervalo libre de cáncer de al menos dos años, ori-
gen demostrado en un carcinoma in situ, no exis-
tencia de metástasis extrapulmonares al momento
del diagnóstico, exige además segundo cáncer en
A lóbulo o pulmón diferente y no invasión carcinomatosa
linfática en ninguno de los dos tumores.
Hamartoma del pulmón.

¿Resección atípica o reglada?
Paciente masculino con 64 años de edad y el ante-
cedente de haber sido operado de acalasia del esófago
30 años antes, realizándose la técnica de Petrosky, pro-
cedimiento que adiciona a la cardiomiotomía longitudinal
B modificada de Heller cubrir esa zona con una banda de
Fig. 18.19. A. Colocación de los puertos de la videotoracoscopia. tejido proveniente del hemidiafragma izquierdo. En un
B. Paciente en el posoperatorio. estudio radiográfico de tórax por presentar un proceso
inflamatorio pulmonar se observa un tumor único re-
dondeado de bordes bien definidos (Fig. 18.21).
Los resultados obtenidos nos demuestran que a

pesar de la edad, las enfermedades coexistentes de
riesgo y una reserva respiratoria pobre, existen
posibilidaes de tratamientos alternativos que pueden
mejorar la calidad de vida del paciente con resultados
alentadores.
En este caso debemos manifestar la diferencia Fig. 18.21. Radiografía de tórax PA con nódulo en la base del
entre recurrencia del cáncer original y desarrollo de un hemitórax izquierdo.
ERRNVPHGLFRVRUJ
La biopsia por aspiración con aguja fina (BAAF) no vo característico de los tumores, crecen a medida que
es concluyente para el diagnóstico y las pruebas funcio- crece el individuo y paran de crecer cuando termina el
nales respiratorias permitían una resección quirúrgica. crecimiento normal del organismo, por lo que constitu-
En los estudios ecográficos de tórax y abdomen no yen malformaciones constituidas por una mezcla anor-
se observan otras lesiones. La TAC de tórax confirma mal en cantidad y/o disposición de los distintos
el diagnóstico de lesión nodular única del hemitórax iz- componentes tisulares del órgano, debida a alteracio-
quierdo. El estudio broncoscópico fue negativo, sin ob- nes en su desarrollo embriogénico.
servar lesiones. Pueden estar formados por un único tipo de célu-
Se decide la intervención quirúrgica, se aborda por las, como el hemangioma constituido por una colección
una toracotomía vertical axilar izquierda, entrando al de melanocitos o por una mezcla de tejidos cartilaginoso,
tórax a través del VI espacio intercostal. Se encuentra adiposo, fibroso y epitelial, que recubre las hendiduras
un nódulo palpable en el espesor del parénquima del del denominado adenocondroma del pulmón.
lóbulo inferior. Debido a su localización y las firmes La localización más frecuente del hamartoma
adherencias del lóbulo al diafragma por la intervención pulmonar es en el parénquima, por debajo de la pleura
quirúrgica previa, se hace muy compleja una resección visceral teniendo en general menos de 2,5 cm, puede
segmentaría que incluya el tumor, por lo que se separa presentarse como un tumor único o como varios nódulos
el lóbulo del diafragma, se evidencian múltiples fugas sólidos que confluyen formando una masa de aspecto
al terminar esta maniobra y se concluye la lobectomía polilobulado que es cuando alcanzan su mayor tamaño.
con tratamiento individual del bronquio con un suturador Histológicamente se caracteriza por una masa só-
mecánico. lida constituida por islotes de cartílago maduro con oca-
El informe de Anatomía Patológica fue hamartoma sionales focos de osificación, áreas con tejido adiposo
del pulmón. maduro, músculo liso y presencia de hendiduras que
La evolución fue satisfactoria logrando la reexpan- presentan revestimiento por epitelio de tipo respiratorio.
sión total a las 24 h. Su tamaño no guarda ninguna relación con el com-
portamiento del tumor.
En este paciente destacan tres elementos a comen-
Comentarios tar: ¿debió realizarse la lobectomía o simplemente una
Los tumores benignos que afectan el pulmón son enucleación del tumor?, de saberse la histología la se-
menos del 1 % y se clasifican en: gunda opción era más sencilla, sobre todo por el ante-
1. Condroma, adenocondroma o hamartoma. El cedente quirúrgico del enfermo. Al despegar el lóbulo
hamartoma es el tumor benigno pulmonar más fre- de la firme adhesión al diafragma, solo existía la posibi-
cuente después del adenoma bronquial, masa lidad de una resección reglada, por el estado del lóbulo.
anoide en gran parte cartilaginoso maduro con Otro aspecto discutible era una resección mediante
hendiduras tapizadas por epitelio respiratorio o videotoracoscopia, en este caso era imposible, por la
aplanado y áreas de tijo adiposo o fibroso. Se pre- necesidad de la palpación para definir el tumor, aspec-
senta como un hallazgo durante un examen to no resuelto por la cirugía mínima invasiva, además el
radiológico, en su localización más frecuente, la tumor no estaba en posición periférica o subpleural sino
parenquimatosa, se presenta como una zona intraparenquimatosa y, por último, la edad en que fue
radiopaca redondeada. En las localizaciones bron- establecido el diagnóstico, en un enfermo con antece-
quiales o endobronquiales causan obstrucción con dente de múltiples estudios radiográficos previos por
infección distal o pleural.
afecciones quirúrgicas.
2. Adenomas: tumor benigno más frecuente de pul-
món.
3. Fibromas: muy raro. Metástasis única
4. Lipomas: muy raro.
por un cistoadenocarcinoma
Los hamartomas son lesiones mal definidas y tie- de ovario
nen cierto parecido con algunos tumores, pero no son
neoplásicos. Generalmente aparecen antes o inmedia-
tamente después del nacimiento, se producen a partir Presentación del caso
de un desorden localizado entre tejidos normales que Paciente femenina de 49 años con antecedentes
producen superproducción de uno o más elementos, de haber sido operada con el diagnóstico de neoplasia
pero carecen de la propiedad de crecimiento progresi- de ovario avanzada en estadio IV, se realizó como es-
ERRNVPHGLFRVRUJ
trategia quirúrgica poliquimioterapia neoadyuvante, ci-
rugía y poliquimioterapia adyuvante, realizando poste-
riormente histerectomía radical total, omentectomía y
apendicectomía (Fig. 18.22).
Fig. 18.22. Pieza extirpada de histerectomía con doble anexectomía

y resección del epiplón.
Fig. 18.23. Radiografía de tórax PA con nódulo del hemitórax derecho.

Diez meses después en la consulta de seguimiento
manifestó molestias en hemitórax derecho y disnea de
mediano esfuerzo. Al examen físico se comprueba una
disminución de la movilidad torácica, matidez a la per-
cusión y ausencia del murmullo vesicular en hemitórax
derecho. La radiografia simple de tórax ofreció una
imagen de radiopacidad compatible con un derrame
pleural.
Se evacua la colección líquida y se repite el estudio
radiológico, observando una imagen tumoral de forma
nodular en el lóbulo inferior derecho (Fig. 18.23), con-
firmada en la tomografía axial computarizada.
Se evalúa como una lesión metastásica única, de-
bido a que los estudios ecográficos del abdomen nie-
gan lesiones pelvianas ni hepáticas, se decide realizar
una intervención quirúrgica para realizar exéresis de la
metástasis complementada con tratamiento adyuvante Fig. 18.24. Resección de la metástasis pulmonar (pieza extirpada).
con poliquimioterapia; se aborda por toracotomía ante-
rior derecha realizando resección atípica del parénquima único tiene interés tanto curativo como paliativo dismi-
que incluye el tumor metastásico (Fig. 18.24), se lava nuyendo la duración del tratamiento y/o evitar los efec-
la cavidad con solución de bleomicina. tos indeseables de una poliquimioterapia intensa,
Anatomía Patológica informó metástasis de un mejorando así apreciablemente la calidad de vida.
cistoadenocarcinoma papilar del ovario. Las pacientes con cáncer de ovario, en ocasiones
Se realizó un tratamiento adyuvante y la paciente permanecen asintomáticas hasta estadios avanzados
tiene un intervalo de 22 meses libre de la enfermedad. de la enfermedad o presentan manifestaciones clínicas
inespecíficas, por la compresión de órganos vecinos,
pudiendo debutar por las lesiones metastásicas a dis-
Comentarios tancia. La más común es el derrame pleural, siendo la vía
El tratamiento del cáncer de ovario ha tenido cam- de diseminación en la invasión torácica, la transperi-
bios sustanciales en los últimos años, ganando la ciru- toneal por implantes de las células desde la superficie
gía un nuevo espacio al estandarizarse el tratamiento del tumor primario a la cavidad abdominal y llegan por
combinado del mismo y en particular los tumores de el espacio parietocólico derecho hasta el hemidiafragma
origen epitelial. La resección de un nódulo pulmonar del mismo lado. Este hecho contribuye a la aparición
ERRNVPHGLFRVRUJ
de ascitis, posteriormente derrame pleural y metásta-
sis pulmonares por diseminación transdiafragmática.
El estudio simple convencional y la TAC demos-
traron ser herramientas diagnósticas efectivas.
La primera resección de una metástasis pulmonar
fue realizada por Weinlechner en 1821. Hasta la déca-
da de 1980, la resección quirúrgica se limitaba a las
metástasis únicas descubiertas tras un largo intervalo
desde el tratamiento del tumor primario, criterio que ha
cambiado en la actualidad, en que recomienda realizar
la resección de las metastasis pulmonares en todas las
lesiones aisladas, siempre que exista control oncológico
del tumor primario, con una reserva pulmonar acepta-
ble y sin presencia de metástasis extratorácicas.
El caso presentado se destaca porque la radicalidad
en las conductas quirúrgicas y la asociación a la
poliquimioterapia adyuvante permitieron una alta su-
pervivencia. El progreso en los métodos diagnósticos,
anestésicos, quirúrgicos y sobre todo el desarrollo al-
canzado con la poliquimioterapia hizo posible lo alcan- A
zado en esta paciente.
Según el Registro Internacional de Metástasis
Pulmonares, la supervivencia global posterior a una
metastasectomía pulmonar es del 36, 26 y 22 % a los
5, 10 y 15 años respectivamente. En este caso a pesar
de la invasión torácica con derrame, el paciente se be-
nefició con la extirpación de la metástasis pulmonar.
Nódulo del lóbulo medio.

Amiloidosis nodular
Paciente masculino con 60 años de edad y antece-
dente de salud. Sin antecedentes de afecciones respi-
ratorias previas, que acude al hospital con un proceso
séptico pulmonar caracterizado por tos productiva y
fiebre, como parte del estudio clínico se le realiza una
radiografía de tórax y se constata un proceso inflama-
torio del pulmon derecho con una imagen de mayor
densidad en el centro de la radiopacidad, después del
tratamiento con antibióticos, aerosoles y broncodilata- B
dorese, hay una mejoría clínica evidente y se observa Fig. 18.25. A. Radiografía de tórax PA con nódulo solitario.
claramente un tumor nodular en hemitórax derecho en B. TAC (corte transversal).
la radiografia de torax que al complementarse con una
tomografía axial computarizada sitúan la lesión en ló- el V espacio intercostal. Se encuentra un nódulo pal-
bulo medio (Fig. 18.25). pable localizado en el lóbulo medio. Se decide realizar
Después de resuelto el cuadro respiratorio y com- una lobectomía media de forma reglada, la biopsia por
pletados los estudios hematológicos, broncoscópicos, congelación se informa como negativa, se dan varios
BAAF (no concluyente para diagnóstico) y las prue- puntos de fijación del lóbulo superior al inferior,
bas funcionales respiratorias (permitían cualquier tipo seccionando el ligamento pulmonar inferior. La evolu-
de resección pulmonar), se decide la intervención qui- ción es satisfactoria, logrando la reexpansión total an-
rúrgica, se realiza una toracotomía anterior derecha por tes de las 24 h.
ERRNVPHGLFRVRUJ
El informe de Anatomía Patológica fue un tumor
nodular de tipo amiloide.
Comentarios
La anamnesis es el elemento más importante ante
un nódulo de tórax, en particular la edad, hábito de fu-
mar, antecedentes de TB, cáncer extrapulmonar y en-
fisema, y la actividad laboral, en especial la exposición
a sustancias irritantes bronquiales. La edad es un pará-
metro importante, debemos tener presente que más del
70 % de los enfermos con cáncer del pulmón se en-
cuentran en la 6ta. y 7ma. décadas de la vida y que
más del 50 % de los nódulos no calcificados después
de los 50 años son malignos.
La sintomatología, en el caso de los tumores benig-
nos depende de la ubicación del tumor dentro de la luz
bronquial o en el parénquima pulmonar. Si son
endobronquiales originan obstrucción distal con disnea
y sibilancias, pudiendo presentar atelectasias, hemopti-
sis o neumonitis recurrente. Los intraparenquimatosos
presentan síntomas vagos o son asintomáticos sin rela-
ción con el tamaño y sitio pulmonar.
Independientemente del carácter benigno de la
amiloidosis pulmonar, está perfectamente indicado su A
tratamiento quirúrgico para descartarse un verdadero
origen neoplásico de la lesión y como describe Farina,
el depósito de amiloide puede localizarse en el interior
de una neoplasia pulmonar. Una vez más se presentó
un largo período asintomático previo al episodio clínico
que motivó el tratamiento quirúrgico de la lesión. Ello
es frecuente en la historia natural de esta afección.
La biopsia por congelación permitió realizar una
resección quirúrgica limitada y la fijación de un lóbulo
con otro evita posibles complicaciones.
Metástasis pulmonar única

de un cáncer de colon
Paciente masculino con 60 años de edad y el ante-
cedente de haber sido operado de cáncer de colon hace
dos años, asintomático, en el curso de los estudios de
control de su enfermedad se comprueba la presencia
de un tumor pulmonar único del pulmón derecho en la
radiografia del tórax (Fig. 18.26).
En estudio de pesquizaje de tumor metastásico en
B
otra localización mediante la TAC de cráneo, el ultra-
Fig. 18.26. A. Radiografía de tórax PA con tumor en la base del
sonido de abdomen, el estudio baritado del colon y la
hemitórax derecho. B. Radiografía lateral.
TAC de tórax buscando otras lesiones, resultaron nor-
males. El BAAF es negativo (material insuficiente).
ERRNVPHGLFRVRUJ
El electrocardiograma no mostró lesiones electro- preconizan la esternotomía media que grarantiza la ex-
cardiográficas y las pruebas funcionales respiratorias ploración y solución de esa eventualidad bilateralmente.
demuestran la posibilidad de una resección quirúrgica. En el caso presentado es significativo el volumen de la
Al no encontrar otra lesión y tener el paciente un lesión y la particularidad de que era una lesión única.
buen estado físico, se discute la posibilidad de una re- En todo paciente candidato a una toracotomía para
sección quirúrgica. En un principio con el diagnóstico exéresis de nódulos metastásicos pulmonares, es indis-
de un tumor primario del pulmón independiente de la pensable el control oncológico del tumor primario, la
historia oncológica del paciente o de lo contrario que potencialidad de eliminar todos los nódulos detectados,
se tratara de una lesión metastásica única proveniente la existencia de una buena reserva funcional respirato-
de la lesión abdominal. ria, ausencia de metástasis extratorácicas y un buen
Se realiza una toracotomía posterolateral derecha estado general del paciente, elementos presentes en
y se encuentra un tumor localizado en el lóbulo inferior nuestro caso. En este la técnica de resección permitió
derecho. La cisura del lóbulo medio está íntimamente la exéresis de la lesión con un amplio margen de tejido
unida al tumor, la cisura con el lóbulo superior es com- sano, se trató de preservar al máximo el parénquima
pleta. Se realiza la resección quirúrgica que incluyó pulmonar, aunque se incluyó el lóbulo medio en la re-
lóbulo medio e inferior (bilobectomía) con tratamiento sección, lo cual era indispensable por la proximidad del
individual de las estructuras vasculares y el bronquio tumor a la cisura.
con el suturador mecánico UKL-60. El intervalo libre de enfermedad posterior al pro-
El diagnóstico histológico informa metástasis cedimiento quirúrgico justificó la resección quirúrgica.
pulmonar única de un adenocarcinoma del tipo tubular
mucoproductor de origen colónico, coloración con H y E
(Fig. 18. 27). Remisión histológica en el llamado
La supervivencia del paciente fue de 36 meses, Down Staging
con un intervalo libre de enfermedad oncológica de 24
meses.
Paciente femenina con 55 años de edad, fumadora
de dos cajetillas de cigarros diarias que asiste a la con-
sulta médica por hemoptisis.
Los estudios imagenológicos de radiografía de tó-
rax posteroanterior y lateral, así como la TAC, plan-
tean la presencia de un tumor parahiliar derecho.
La broncoscopia localiza el tumor en el bronquio
principal derecho a 1 cm de la carina traqueal sin infil-
trarla. En este estudio se realiza biopsia del tumor visi-
ble y el resultado de la misma es un carcinoma
epidermoide moderadamente diferenciado (Fig. 18.28).
Se realiza un estadiamiento clínico preoperatorio
en T3 N0-1 M0, ubicándolo como un estadio IIB o IIIA.
Se decide incluir en un esquema de tratamiento
neoadyuvante de poliquimioterapia y radioterapia du-
Fig. 18. 27 Histología del tumor. rante cuatro semanas. Después de concluida la
radioquimioterapia concurrente recibió 66 Gy sobre hilio
y mediastino con intención neoadyuvante.
Comentarios Cuatro semanas después se realiza una radiogra-
Resulta cotidiano, la resección de metástasis fía de tórax, al culminar el tratamiento adyuvante, com-
pulmonares en el manejo clínico quirúrgico del cáncer probando una mejoría del cuadro anterior, con ausencia
de colon, reportando el procedimiento curaciones y/o de tumor en el estudio (Fig. 18.29).
aumento del intervalo libre de la enfermedad. Más del Se realiza una toracotomía por vía axilar vertical
40 % de los pacientes son portadores de metástasis utilizando dos separadores, a través del VI espacio
pulmonares bilaterales, por lo que algunos autores intercostal derecho, encontrando una fibrosis radiógena
ERRNVPHGLFRVRUJ
A
Fig. 18.29. Radiografía de tórax PA donde se observa el tumor

anterior.
bilidad dudosa o marginal. Solo en el 30 % de la enfer-

medad son resecables 30 %, con pobres resultados tras
la resección en enfermedad mediastinal N2 y en T2,
de riesgo, mayor que 6 cm en su eje mayor, y en los
casos de histología no carcinoma epidermoide.
El tratamiento neoadyuvante tiene las siguientes
ventajas:
– Aumentan las tasas de resecabilidad del 24-62 %.
– La respuesta radiológica es predictiva de resecabili-
dad y se asocia con respuestas patológicas mejoradas.
– La remisión histológica es un factor pronóstico po-
B sitivo predictor de supervivencia mejorada contra
Fig. 18.28. A. Radiografía de tórax PA con tumor parahiliar dere- controles históricos.
cho. B. Radiografía lateral.
A pesar de los resultados del caso presentado exis-

macroscópica en la vista posterior del hilio, con ausen- ten aspectos polémicos en su utilización como son:
cia de tumor (Fig. 18.30). – La radioquimioterapia (RT /QT) debe ser concurren-
Se realiza la neumonectomía derecha, con una su- te o secuencial. Concurrente, evita la repoblación
pervivencia superior a los tres años, sin evidencia de clonogénica y el sinergismo.
recurrencia local o sistémica. – Dosis de radioterapia óptima mayor que 59 Gy o
utilizar la subóptima que es de 30-45 Gy.
Comentarios – El tiempo en que se retrasa el tratamiento definitivo,
Al realizar el diagnóstico, en el 50 %, ya hay una la cirugía, es un tema discutible.
enfermedad extratorácica: enfermedad micrometas- – Morbilidad y mortalidad asociada al tratamiento
tásica, enfermedad metastásica mínima (18 FDG PET) trimodal localmente agresivo.
o metastásica clínica. En el 20 %, la enfermedad está – Cobertura o no del muñón bronquial irradiado.
extendida a pared o diafragma, lo que hace la reseca- – Impacto real en la supervivencia.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Tumor carcinoide y hemoptisis
masiva
Paciente masculino con 42 años de edad y trabaja-
dor agrícola que consulta por hemoptisis masiva e in-
controlable. Se trata de un hombre delgado sin otras
afecciones detectadas al examen físico excepto la pre-
sencia de disminución del murmullo vesicular en la base
del hemitórax derecho.
En la TAC de tórax se observa una opacidad en el
A hemitórax derecho (Fig. 18.31).
Fig. 18.31. TAC (corte frontal).
B Presenta síntomas de hipovolemia severa, lo que

determina la intervención quirúrgica de urgencia. Se
lleva al quirófano con inundación parcial de sangre de
la vía aérea principal e insuficiencia respiratoria aguda
como una urgencia oncológica. Se encuentra una masa
polilobulada, friable, de fácil sangrado con zonas
necróticas y sin separación mediastinal que involucra
todo el bronquio principal derecho hasta la emergencia
del lobar superior, desde la carina traqueal, con gran
componente extrabronquial que obliga a una neumo-
nectomía izquierda y amputación a nivel del ángulo
traqueobronquial ipsilateral (Fig. 18.32).
El diagnóstico histológico final fue carcinoide bron-
quial atípico.
C Comentarios
Fig. 18.30. A. Toracotomía por vía axilar vertical utilizando dos
Los tumores carcinoides (TC) representan del 1-5 %
separadores, a través del VI espacio intercostal derecho. B. Obsér-
vese la fibrosis radiógena macroscópica en la vista posterior del de todos los tumores primarios broncopulmonares del
hilio pulmonar. C. Todos los elementos del hilio pulmonar derecho adulto y aparecen en igual proporción en hombres que
ligados y cortados después de la neumonectomía. en mujeres, en niños como en adultos, siendo la edad
ERRNVPHGLFRVRUJ
más frecuente alrededor de los 50 años. A pesar de su
baja incidencia, se trata de una neoplasia importante
por su potencial resecabilidad y curación, por su bajo
grado de malignidad, aunque el pronóstico varía según
su localización, central o periférica y demás caracte-
rísticas.
Se presenta clínicamente con síntomas locales
como tos, hemoptisis, fiebre persistente, dolor torácico
o evidencia de neumonías y atelectasias por obstruc-
ción bronquial, también puede manifestarse como un
síndrome carcinoide, aunque este síndrome es más fre-
cuente en tumores asentados en el intestino.
Como todo tumor endobronquial, el diagnóstico
histológico es vital para planificar el tratamiento qui-
rúrgico. En la lesión de referencia, esto resulta compli-
A cado por broncoscopia, al contener un estroma
fibro-vascular abundante que sangra con mucha facili-
dad a la toma de biopsia.
Resección funcional
de un carcinoide localizado
en el bronquio principal izquierdo
Paciente femenina con 24 años de edad que asiste
a consulta por hemoptisis, sin antecedentes patológi-
cos personales, ni exposición al asbesto o la nicotina.
Al examen físico se manifiesta murmullo vesicular pre-
sente en ambos campos pulmonares.
Las radiografías simples de tórax no evidencian le-
B
siones pleuropulmonares, la TAC permite precisar el
diagnóstico, demostrando lesión endobronquial (Fig. 18.33).
Al realizar la broncoscopia se observa una lesión
endobronquial sésil con 1,5 cm de diámetro que crece
desde la pared medial del bronquio principal izquierdo,
ocluyendo el 100 % de la luz, con secuencia enfisema,
atelectasia de Overholt al ingreso y moderada dificul-
tad respiratoria.
torácica y se decide la intervención quirúrgica median-
te una toracotomía posterolateral izquierda, con resec-
ción circular de la porción medial del bronquio principal
izquierdo con anastomosis del cabo distal al ángulo
traqueobronquial izquierdo, completando la lobectomía
broncoplástica. El margen de resección bronquial fue
C
de 3 mm y se utilizó un colgajo de músculo intercostal
Fig. 18.32. A. Masa polilobulada con zonas necróticas que
vascularizado para la protección adicional de la anasto-
afecta el pulmón a predominio del lóbulo superior. B. Acerca-
miento donde se observa que el tumor estaba a 1 cm de la carina. mosis. Se movilizó la aorta y tras una disección
C. Pulmón izquierdo extirpado obligado por la afectación del bron- circunferencial abordando el ángulo traqueobronquial
quio principal. izquierdo por dentro de esta, según Perelman y
ERRNVPHGLFRVRUJ
Petrovsky, cuidando el nervio recurrente izquierdo y el
desgarro de las arterias intercostales (Fig. 18.34).
Anatomía Patológica informó lesión carcinoide con
características típicas.
Los resultados funcionales fueron buenos, sin com-
plicaciones posoperatorias.
Comentarios
La primera lobectomía broncoplástica o resección
en manguito, fue descrita por Price-Thomas en 1947.
Se reservó inicialmente para pacientes con cáncer de
pulmón, mala función pulmonar y que no toleraban una
neumonectomía. En la actualidad la lobectomía con
broncoplastia tiene una tasa de curación similar a la
neumonectomía, con una morbimortalidad igual a las
A lobectomías convencionales, incluyendo los pacientes
con tratamiento neoadyuvante.
Se considera una resección broncoplástica en man-
guito a la resección pulmonar anatómica, segmentec-
tomía, lobectomía o neumonectomía, combinada con la
extirpación de un segmento bronquial y anastomosis
entre los extremos proximal y distal de la vía aérea. Es
ideal en los tumores benignos endobronquiales,
neoplasias de bajo potencial de malignidad, tumor carci-
noide, adenoideo quístico y mucoepidermoide, carcino-
ma broncogénico y lesiones estenóticas bronquiales no
tumorales. Dentro de los tumores malignos del pulmón,
el carcinoma de células escamosas es en el que más
frecuentemente se ha utilizado este proceder.
La única limitación para no realizarla es la presen-
cia de adenopatías metastásicas interlobares. En ese
B caso es imprescindible la neumonectomía, y la biopsia
intraoperatoria de los bordes de resección bronquial es
obligada, especialmente en pacientes que funcional-
mente toleran una neumonectomía. La conservación
del tejido pulmonar funcionante y, por tanto, de reserva
funcional, proporciona una mejor supervivencia, lo cual
podría explicarse por su influencia en la disminución de
la morbilidad y la mortalidad.
Es nuestro criterio que la disección bronquial cui-
dadosa es vital para preservar la vascularización, evi-
tar la dehiscencia de sutura, fístulas o estenosis. La
resección debe ser en manguito, nunca en cuña, de-
biendo cubrir la línea de sutura con segmentos
pediculados de los músculos intercostales.
La cirugía funcional plástica de los bronquios está
justificada, en tumores de bajo grado de crecimiento,
C fundamentalmente endobronquial y con ausencia de
Fig. 18.33. A. Vista donde se observa lesión en bronquio principal enfermedad linfática mediastinal. Se ha comprobado
izquierdo. B. Corte que permite precisar la lesión que crece desde la que la supervivencia es similar a la neumonectomía,
pared medial. C. Imagen tridimensional con reconstrucción digital. tanto en lesiones benignas como malignas debiendo
seleccionarse cuidadosamente a los pacientes.
ERRNVPHGLFRVRUJ
C
B
Fig. 18.34. A. Toracotomía posterolateral izquierda. B. Se diseca y moviliza la arteria aorta. C. Se carga la arteria aorta con disección
circunferencial abordando el ángulo traqueobronquial izquierdo por dentro de ella. D. Se realiza resección circular de la porción medial del
bronquio principal izquierdo.
Enfermedad metastásica distante posteroanterior, donde se observó una radiopacidad

de aproximadamente 3 cm de diámetro, en la proyec-
a partir de un adenocarcinoma ción del lóbulo superior del pulmón izquierdo (LSI),
del pulmón. Utilidad de la resección coincidiendo este hallazgo con la TAC de tórax, en
la que se observa un tumor en el LSI de 4 x 2
cm de diámetro con bordes irregulares, sugesti-
Presentación del caso va de neoplasia maligna del pulmón, observándo-
Paciente masculino con 42 años de edad que asiste se presencia de ganglios mediastinales (Figs. 18.35
a la consulta de su médico de familia, por presentar y 18.36).
dolor en la región anterior del hemitórax izquierdo, el Se le realiza una broncoscopia flexible con biopsia,
cual se interpreta como una contracción muscular; no confirmando el diagnóstico de neoplasia maligna del
obstante se le indicó una radiografía simple de tórax LSI sin poder precisar el tipo histológico, por lo que se
ERRNVPHGLFRVRUJ
A
Fig. 18.35. TAC (corte frontal) de tórax que muestra lesión en

vértice del hemitórax izquierdo.
decide realizar un tratamiento quirúrgico. Estadificación

clínica preoperatoria, T2 N0 M0 Etapa IB.
Se comienza la intervención quirúrgica mediante
una toracotomía axilar vertical izquierda, encontrando
un tumor del LSI de 3 cm, de aspecto maligno. Se rea-
liza una lobectomía superior izquierda anatómica sin
complicaciones, explorando las cadenas ganglionares
subaórtica y paraórtica, estaciones 5 y 6, encontrando
dos ganglios mayores que 1 cm, realizando exéresis
de los mismos. El resto de las cadenas ganglionares
fueron exploradas mediante disección.
B
Anatomía Patológica informó adenocarcinoma po-
Fig. 18.36. A. TAC (corte transversal) del pulmón y mediastino, se
bremente diferenciado (G2). Con metástasis a las es- observan imágenes de bordes irregulares. B. Se observa tumor de
taciones ganglionares 5 y 6, ventana aortopulmonar. 4 x 2 cm.
El resto de las cadenas ganglionares estaban libres
de tumor. A los cinco meses, en el seguimiento habitual se
La evolución posoperatoria fue sin complicaciones detecta en la ecografía abdominal una masa en la pro-
con alta hospitalaria a los 5 días. Estadificación yección de la suprarrenal derecha, comprobando en la
posoperatoria, pT2 N2 M0 Etapa IIIA. TAC un tumor de la glándula suprarrenal, realizando
Se programa como parte de la estrategia terapéu- exéresis de la misma sin complicaciones (Fig. 18.37).
tica tratamiento neoadyuvante con poliquimio- Ambas lesiones tumorales, cerebrales y suprarrena-
rradioterapia, logrando un intervalo libre de enfermedad les, fueron concluidas con el diagnóstico histológico de
de nueve meses, en esa fecha comenzó a presentar metástasis de un adenocarcinoma pobremente diferen-
trastornos visuales y vértigos, los estudios de resonan- ciado del pulmón.
cia magnética nuclear del cráneo, encontraron una le- El paciente presentó a los cinco meses una
sión tumoral única, se interconsultó con Neurocirugía y polineuropatía periférica, sin poderse demostrar enfer-
decidió realizar una craneotomía y exéresis de la le- medad metastásica localizada, exceptuando esta afec-
sión, no presentó complicaciones posoperatorias y re- ción presentó un intervalo libre de enfermedad oncológica
cibió radioterapia como tratamiento adyuvante. demostrada de 20 meses.
ERRNVPHGLFRVRUJ
gía brindando a estos pacientes una opción de
radioquimioterapia previa y reconsideración para la ci-
rugía.
Muchos autores están de acuerdo que la enferme-
dad N2, etapa IIIA, son un grupo heterogéneo de pa-
cientes, el cual incluye la detección preoperatoria,
susceptibilidad para tratamiento neoadyuvante, enfer-
medad clínica N2 no sospechada, nivel, sitio y número
o ambos de linfonódulos implicados; sin embargo la eta-
pa IIIA/N2 está caracterizada por subgrupos impor-
tantes con supervivencia diferente entre ellos, por
ejemplo, la estación 5, 6 N2 tienen mejor pronóstico,
cN2, estadio clínico N2, más mal pronóstico que el no
sospechado pN2, una versus múltiples estaciones
ganglionares afectadas, el número de linfonódulos to-
mados, la extensión extracapsular, la presencia de
A nódulos subcarinales metastásicos, metastásis a saltos.
Cada una de estas subclasificaciones pudieran ser
consideradas como una completa y diferente
subclasificación de nódulos linfáticos mediastinales po-
sitivos y un número alto de estos pacientes tendrían
mejor pronóstico a los cinco años.
Para CPCNP, la probabilidad de extensión
metastásica al cerebro está correlacionada con la talla
del tumor primario, tipo celular y estado de los nódulos
linfáticos intratorácicos; pero no con el sexo o edad del
paciente o localización central o periférica del tumor
primario. Los adenocarcinomas y tipos celulares
indiferenciados de CPCNP son más comúnmente aso-
ciados a la extensión metastásica al cerebro, hígado y
suprarrenales que los tipos celulares escamosos. Por
otra parte, el incremento de las estaciones ganglionares
afectadas es directamente proporcional a las metásta-
sis cerebrales.
En este caso, se muestra la presencia de metastásis
a saltos, es decir, presencia de N2 en ausencia de N1.
B Un mecanismo posible para esto puede ser la existen-
Fig. 18.37. A. TAC (corte transversal), se observa tumor de la
cia de canales linfáticos subpleurales directamente al
glándula suprarrenal derecha. B. TAC (corte frontal).
mediastino. Riquet y colaboradores en su serie demos-
traron que los linfáticos subpleurales tuvieron una ex-
Comentarios tensión directa a los nódulos linfáticos mediastinales en
La resección quirúrgica permanece como la pie- 22 % de los segmentos pulmonares derechos y en el
dra angular del tratamiento para el carcinoma pulmonar 25 % de los segmentos en el pulmón izquierdo.
de células no pequeñas (CPNCP) y para un grupo se- Estos investigadores también manifestaron que lo
lecto de pacientes con metástasis a partir de estos. Entre observado fue más frecuente en los lóbulos superiores
otros factores, el pronóstico de estos pacientes depen- y que podría ser la razón de la predilección de las me-
de de las metástasis a los linfonódulos especialmente tástasis a la ventana aortopulmonar como sucedió en
ipsilaterales (N2) o contralaterales (N3). Los CPNCP nuestro caso y por otra parte la agresividad de los
con enfermedad N2, 20-40 %, muestran baja frecuen- adenocarcinomas con alto grado de metastásis a dis-
cia de supervivencia. La estadiación preoperatoria y tancia frente a otros tipos histológicos enmarcados den-
detección de N2p, estadio patológico N2, retarda la ciru- tro de los carcinomas no microcíticos.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Metástasis en piel a partir
de un carcinoma de células grandes
del lóbulo superior del pulmón
derecho
Paciente masculino con 68 años de edad, fumador
inveterado y sintomatología de tos, expectoración
hemoptoica, astenia, anorexia y pérdida de peso de tres
meses de evolución, por lo que se le realizó una radio-
grafía simple de tórax posteroanterior, observando una
imagen radiopaca del lóbulo superior derecho (LSD),
por lo que se ingresa en el hospital con el diagnóstico
presuntivo de neoplasia del lóbulo superior del pulmón Fig. 18.39. TAC (corte transversal) donde se observa la imagen.
derecho.
Se indica tomografía axial computarizada, en la cual co preoperatorio de T2N2M0 etapa III A, indicando
se observa una tumoración en el LSD de 5 x 3 cm de radioquimioterapia como primera línea de tratamiento.
diámetro con bordes irregulares, sugestiva de neopla- Posteriormente, a los tres meses se ingresó y se
sia maligna del pulmón (LSD). No hay presencia de decidió, después de una nueva evaluación, el tratamiento
ganglios mediastinales (Figs. 18.38 y 18.39). quirúrgico, encontrando un tumor de aproximadamen-
Se le realiza una broncoscopia con biopsia, confir- te 3 cm de diámetro, sin ganglios visibles interlobares e
mando el diagnóstico de carcinoma de células grandes hiliares, por lo que se le realizó una lobectomía superior
y se decide realizar una mediastinotomía transcervical, derecha y vaciamiento mediastinal, de los niveles 2, 4,
con exéresis de las estaciones ganglionares 2 y 4 dere- 7, 8, 9 y 10, no encontrando ganglios positivos para
chas, las cuales en el examen histopatológico fueron tumor, por lo que se consideró como una resección
positivas para tumor, por lo que se realizó estadio clíni- completa (R0).
Al año de operado primero y posteriormente a los
seis meses, en las consultas de seguimiento se encon-
tró un aumento de volumen en la región subescapular
derecha y en la región anterosuperior del hemitórax
izquierdo respectivamente, dependiente de la piel y no
adherido a planos profundos, a las cuales se les realizó
exéresis, siendo el informe histopatológico una metás-
tasis de un carcinoma de células grandes (Fig. 18.40).
Comentarios
Todos los tumores malignos tienen la capacidad de
hacer metástasis en mayor o menor grado. El término
metástasis proviene de la unión de dos vocablos grie-
gos, meta, después, más allá, y stasis, detenerse, es-
tancarse. La frecuencia de metástasis cutáneas se ha
incrementado debido al aumento de la supervivencia
de los pacientes con cáncer, a las mejores alternativas
terapéuticas y al incremento de la vida media en la
población general.
Su incidencia sigue siendo baja; se reporta entre
0,7 y 9 % de los pacientes con cáncer. Ocupa del 3-4 %
Fig. 18.38. TAC ( corte frontal) de tórax con lesión visible en del cáncer cutáneo. La edad más frecuente es entre
hemitórax derecho. los 50 y 70 años. En los pacientes menores de 50 años
ERRNVPHGLFRVRUJ
ries publicadas su prevalencia oscila entre el 2 y el 7 %.
Los tipos histológicos más frecuentes donde se han
descrito son: carcinoma indiferenciado, adenocarcinoma
y carcinoma escamoso, por lo que no parece que este
tipo de metástasis se correlacione con un patrón
histológico determinado. Algunos autores han identifi-
cado un claro predominio de la localización de los tu-
mores pulmonares en el lóbulo superior.
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ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
CAPÍTULO 19
AFECCIONES DEL ESÓFAGO: MALIGNAS Y BENIGNAS
Tumor en la región del cuello, Se decide no realizar endoscopia debido al gran

tamaño del divertículo, lo que podría condicionar una
disnea y halitosis posible perforación por lo delgado de su pared. Se dis-
cute y se decide la intervención quirúrgica. Se aborda
Presentación del caso por una cervicotomía izquierda por delante del
Paciente de 75 años, sexo masculino, delgado, que esternocleidomastoideo, comprobando la presencia de
acude a consulta por presentar tumor en la región late- un voluminoso saco diverticular de unos 8 cm que com-
ral izquierda del cuello y trastornos para la deglución y prime la pared esofágica. Entre las caras anterior y
sialorrea. Entre los síntomas destacables se encuentra posterior del esófago hay un tejido denso muy adheri-
la halitosis. do, lo que complica la disección por lo firme de esta
Al examen físico comprobamos la presencia de un estructura (Fig. 19.2).
tumor en el triángulo lateral izquierdo del cuello, de con- Para facilitar la intervención se introduce una son-
sistencia blanda, no fácil de delimitar. Se decide reali- da de Sengstaken-Blakemore, se infla el balón
zar radiografía simple lateral izquierda del cuello y se esofágico a nivel cervical, lo que permite una identifi-
constata un gran nivel hidroaéreo (Fig. 19.1). El diag- cación correcta del divertículo de Zenker y la separa-
nóstico presuntivo es divertículo de Zenker. Los ele- ción de este del esófago. Se realiza diverticulectomía
mentos clínicos, junto con el estudio contrastado del de forma transversal (se utiliza una grapadora mecáni-
esófago que permite ver el divertículo unido a los reca), se cubre la sutura con la musculatura esofágica
sultados del estudio manométrico que demostró tras- con sutura no absorbible 2-0 discontinua. Se completa
tornos inespecíficos de la motilidad esofágica, confirman la intervención con una miotomía del cricofaríngeo.
el diagnóstico previo realizado. La evolución es satisfactoria, al tercer día se reali-
za un estudio radiográfico del esófago con contraste
hidrosoluble, observando que no hay presencia de fuga
de contraste en la sutura esofágica y se comienza la
vía oral (Fig. 19.3).
Comentarios
El divertículo esofágico es un saco revestido de epi-
telio con conexión a la luz esofágica y se clasifica en tres
tipos específicos: faringoesofágico (de Zenker) por pulsión,
epifrénico o supradiafragmático por pulsión (de Grenet) y
medio torácico, epibronquial o parabronquial por tracción
(de Rokitansky).
En 1769, Ludlow descubrió por vez primera un
divertículo faringoesofágico, como dato de necropsia. En
Fig. 19.1. Nivel hidroaéreo en radiografía lateral de la región cervical. 1878, Zenker revisó 22 casos publicados y agregó 5 pro-
ERRNVPHGLFRVRUJ
A
Fig. 19.3. Radiografía contrastada de esófago cervical a los 15 días.
deglución de estos enfermos, en quienes hay contrac-

ción faríngea después del cierre cricofaríngeo y pre-
siones de reposo más bajas que en los testigos.
B El divertículo por pulsión, no se establece si no existe
Fig. 19.2. A. Identificación de divertículo de Zenker. B. Diver- alguna anormalidad en el plano distal, en el que genere
ticulectomía de forma transversal. mayor presión faríngea independiente de la configura-
ción anatómica del esfínter esofágico superior, que solo
pios. A partir de entonces se asocia a la entidad con el produce anormalidades motoras subyacentes. De este
nombre de Zenker. Los divertículos esofágicos por modo el bolo deglutido ejerce presión dentro de la fa-
pulsión son los más frecuentes del esófago y dentro de ringe y la mucosa y la submucosa se hernian a través
estos el 70 % son faringoesofágicos o de Zenker. Este de la zona anatómicamente débil en sentido proximal al
tipo de divertículo se presenta en la edad avanzada de músculo cricofaríngeo. Con el paso del tiempo el diver-
la vida, generalmente en hombres mayores de 60 años, tículo se agranda, rodea el cricofaríngeo y muestra di-
estimándose que el 2 % de las consultas por disfagia sección inferior en el espacio prevertebral detrás del
obedecen a su causa. esófago y a veces al mediastino superior.
El divertículo faringoesofágico o de Zenker es un Clínicamente pasa por tres períodos en depen-
divertículo falso, pues carece de capa muscular, siendo dencia del crecimiento del divertículo, en el primero
adquirido, ya que se origina por aumento de la presión predomina la inicial donde prevalece la irritación y
intraluminal en el punto más débil de la capa muscular sensación de cuerpo extraño; el segundo donde apa-
en la faringe posterior: el triángulo de Laimer-Killian, recen manifestaciones de disfagia, halitosis y
debido a una asinergia entre el músculo constrictor de regurgitaciones que pueden conducir a un absceso
la faringe y el cricofaríngeo; esta es la teoría de su de pulmón (complicación por la aspiración bronquial
formación aunque por las características singulares del del material del divertículo), el tercer período es el
esfínter esofágico superior (EES) y la rapidez con que obstructivo, en este el tamaño del saco es grande se
se llevan a cabo los fenómenos motores durante la de- llena de restos de alimentos y produce compresión
glución, es difícil obtener una comprobación exacta de extrínseca del esófago. En fases avanzadas, puede
la anormalidad en la función motora faringoesofágica, producirse pérdida de peso por imposibilidad de co-
en personas con divertículos faringoesofágicos. Henry mer debido a la obstrucción total del esófago, lo que
Ellis planteó la incoordinación en el mecanismo de puede llevar al paciente a la desnutrición. Al examen
Capítulo 19. Afecciones del esófago: malignas y benignas 317
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físico puede palparse en el cuello una tumoración sección endoscópica del tabique común esofagodiver-
blanda que aumenta con la maniobra de Valsalva, si- ticular mediante electrocoagulación, láser CO2 o sutu-
tuada por lo general en el lado izquierdo. ra mecánica, debido a su comodidad, buenos resultados
La radiografía lateral del cuello puede mostrar una y mínimas complicaciones.
imagen con nivel hidroaéreo retrotraqueal, aspecto vi- En la intervención se pusieron en evidencia dos ele-
sible en el caso presentado, aunque es el tránsito mentos: presencia de las adherencias que expresan la
esofágico con bario el que da el diagnóstico al rellenar antigüedad del origen del divertículo (o procesos
el divertículo; se localiza si es pequeño en la línea me- inflamatorios del propio divertículo, diverticulitis) y la
dia posterior, pero si su porción es grande generalmen- utilidad del artificio de la sonda de balón esofágico para
te se sitúa a la izquierda de esta línea, entre las vértebras la identificación del saco diverticular.
y el esófago. Sus contornos son lisos, pero por alimen-
tos retenidos puede mostrar defectos de repleción. La
endoscopia es innecesaria para el diagnóstico y consti- Arritmia y hernia hiatal grande
tuye un riesgo por el peligro de perforación diverticular
en manos no muy expertas y aunque la manometría Presentación del caso
esofágica informa el trastorno motor subyacente, no Paciente de 69 años de edad, obeso, con trastor-
es imprescindible para el diagnóstico y tratamiento de nos digestivos desde los 30 años de edad. Hace 10
estos casos. años le diagnosticaron una hernia del hiato esofágico
El tratamiento del divertículo de Zenker comenzó deslizada. Por el incremento de los síntomas digestivos
a finales del siglo XIX con malos resultados, en 1909 es operado por vía videoendoscópica que culmina con
Goldman preconizó la diverticulectomía en dos tiem- conversión a cirugía abdominal abierta. Los síntomas
pos, criterio apoyado por Mayo, Lahey y Warren. Pos- digestivos desaparecen, pero un mes después presenta
teriormente basado en estudios previos de Harrington dolor torácico, lipotimias y taquicardias posprandiales.
y Sweet, en 1960 Payne y Clagett popularizaron la re- Es ingresado y se le realiza un electrocardiograma
sección quirúrgica en un tiempo. Incorporándose pos- pospandrial comprobando trastornos del ritmo (Fig. 19.4).
teriormente la miotomía cricofaríngea única o
combinada con la diverticulectomía o diverticulopexia.
Partiendo de los trabajos de Henry Ellis y Welsh a par-
tir de la década de los 70 quedó establecida la cricomio-
tomía faríngea para los divertículos pequeños y la
diverticulectomía en un tiempo para los divertículos con
sacos medianos y grandes, en general, para divertículos
con sacos mayores que 4 cm, adicionándole también Fig. 19.4. ECG preoperatorio.
la miotomía. Nosotros compartimos este criterio esta-
blecido por Mayo Clinic, desde la década de 1970 y En el estudio contrastado de esófago, estómago y
que forma parte del Manual de Procedimientos del duodeno se comprueba la presencia de una gran her-
Grupo Nacional de Cirugía. nia del hiato esofágico (Fig. 19.5).
La diverticulopexia se prefiere por algunos debido Se discute en el grupo multidisciplinario de cirugía
a que no abre el saco, no hay posibilidad de fístula ni de torácica, valorando los diferentes problemas del enfer-
infección y el paciente a las 24 h se le abre la vía oral y mo, una hernia hiatal grande, reflujo gastroesofágico y
puede regresar a la casa. un esófago corto (acortamiento de alrededor de 6 cm),
Todos los pacientes deben ser considerados candi- se decide operar por vía transtorácica, utilizando la téc-
datos a la cirugía, si el riesgo quirúrgico lo permite, desde nica Belsey Mark IV.
que son diagnosticados. La aparición de un carcinoma Se realiza una toracotomía anterolateral izquierda
en el mismo o coincidiendo con una acalasia, es una a nivel del VII espacio intercostal, después de seccio-
rara presentación. Para extirpar el divertículo, se pue- nar el ligamento triangular y rechazar el pulmón con
de realizar con sutura manual o con una máquina de compresas, se procede a abrir la pleura mediastínica
sutura adecuada. El abordaje quirúrgico de elección es desde el diafragma hasta la proximidad del hilio
la cervicotomía izquierda a lo largo del esternocleido- pulmonar, se moviliza el esófago y se encuentra una
mastoideo, desde el hueso hioides hasta 1 cm de la gran hernia hiatal que se proyectaba voluminosa hacia
clavícula; esta puede realizarse en ocasiones más baja, el mediastino.
horizontal u oblicua con fines cosméticos. Reciente- Se termina la movilización del esófago y se realiza
mente algunos autores proponen su sustitución por la apertura del hiato. Esta maniobra facilita ver el fondo
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A
Fig. 19.5. Radiografía contrastada de esófago y estómago que de-

muestra hernia hiatal grande.
del estómago y se separa el saco del hiato esofágico,

se colocan puntos en los pilares con material no
absorbible 2-0 dejándolos marcados con pinzas (de 3-5
puntos).
Se completa la disección y se coloca la primera
hilera de puntos no absorbibles 2-0 para la plicatura
del fondo del estómago al esófago terminal (los pun-
tos abarcan 3 cm del estómago, puntos en forma de
colchonero estómago-esófago-estómago), se coloca
una segunda línea para plicar 3 cm adicionales del
estómago, incluyendo el diafragma (diafragma-estó-
mago-esófago). Se cierran los pilares del hiato B
esofágico (Figs. 19.6 y 19.7). Fig. 19.6. A. Saco herniario en el tórax. B. Se separa saco herniario
La evolución fue satisfactoria egresando el enfer- de estructuras del tórax.
mo a los 5 días con normalización del ritmo cardiaco,
comprobado por electrocardiografía (Fig. 19.8). Hay dos tipos principales, la hernia paraesofágica
y por deslizamiento. Puede describirse un tercer tipo,
como una combinación de ambas:
Comentarios – Hernia hiatal paraesofágica: en este tipo de hernia,
Las hernias hiatales esofágicas son las anormali- la unión esofagogástrica se mantiene en posición
dades más frecuentes que afectan la parte alta del tubo normal debajo del diafragma, pero el fondo y las
digestivo, se presenta en cinco por cada mil personas. porciones sucesivamente mayores de la curvatura
Menos del 5 % desarrollan algún síntoma o complica- mayor del estómago se deslizan hacia el tórax, a tra-
ción que requiera de una intervención quirúrgica. vés del hiato esofágico, a un lado del esófago.
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– Hernia hiatal por deslizamiento: es la más común,
representa el 90 % de las hernias hiatales esofágicas
y tienen connotación clínica por su coincidencia tan
alta con el reflujo gastroesofágico, en ella hay un
desplazamiento axial de la unión esofagogástrica, a
través del hiato esofágico hacia el tórax. Estas her-
nias entran y salen del tórax con cambios en las pre-
siones intratorácica e intraabdominal. Se aplica el
término por deslizamiento porque la hernia tiene un
saco de peritoneo parietal parcial, cuya pared poste-
rior está formada por el estómago.
La hernia hiatal paraesofágica pura es una entidad

rara, por lo general se presenta como una hernia por
deslizamiento y paraesofágica combinada. Cuando se
presenta en su forma pura, los síntomas y complicacio-
nes se deben al defecto anatómico y no a algún tras-
A torno fisiológico de la competencia gastroesofágica. La
complicación más común, es la anemia por hemorragia
gastrointestinal recurrente, crónica, asintomática. En
algunos pacientes se puede demostrar una úlcera o
gastritis en el sitio donde el hiato comprime al estóma-
go herniado. Otros sangran por erosiones transitorias
consecutivas a estasis en el lóculo suprahiatal del estó-
mago. El vólvulo gástrico es una complicación que puede
ser letal en la hernia paraesofágica grande, o puede
ser crónico y recurrente. En las hernias paraesofágicas
masivas, generalmente está indicada la reparación qui-
rúrgica debido a la alta incidencia de hemorragia y vól-
vulo. Las pequeñas, las por deslizamiento y
paraesofágica combinadas y pequeñas, se corrigen
solo cuando presentan complicaciones o producen sín-
tomas. Una incisión abdominal alta permite el acceso
fácil a la hernia del lado derecho, izquierdo o bilateral.
En caso de reconocerse como una masa torácica inde-
terminada, puede accederse por vía transtorácica. Se
reduce la hernia, se extirpa el saco y se cierra el de-
fecto aproximando el borde posterior del defecto a la
parte anterior de la pared torácica.
El reflujo en la hernia hiatal deslizada se debe a la
presencia de presión negativa intratorácica, la dismi-
B
nución de la presión de contención en el esófago y per-
Fig. 19.7. A. Apertura del saco. B. Elevación del diafragma.
manencia de la motilidad gástrica con aumento de la
presión consecuente con una presión intraabdominal
positiva. El reflujo también puede ser atribuido a la in-
suficiencia primaria del esfínter esofágico inferior.
Basado en estos postulados teóricos, las operaciones
para controlar el reflujo gastroesofágico dependen de:
– La corrección anatómica de la hernia esofágica por
deslizamiento y la reducción del esófago distal por
Fig. 19.8. ECG posoperatorio. debajo del diafragma.
– La creación de una valvuloplastia anatómica.
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El objetivo primario del tratamiento quirúrgico es el y Belsey. En los tres se destacan como ventajas la mo-
restablecimiento de la función gastroesofágica, se ha vilización adecuada del esófago y una magnífica expo-
observado que la reparación anatómica es insuficiente, sición en pacientes obesos.
por lo que se han ideado operaciones antirreflujo. Cuando el acortamiento no es mayor que 5 ó 6 cm, la
En este paciente se presentan dos situaciones a gastroplastia tubular de Collis ha sido un medio eficaz
tener en cuenta sobre el tratamiento: para crear un segmento tubular intraabdominal del es-
– ¿El tratamiento es médico o quirúrgico? tómago con la curvatura menor del estómago y tiene
– De ser quirúrgico, ¿cuál es la vía de abordaje, abdo- su indicación absoluta en el llamado esófago corto.
minal, torácica o por cirugía mínima invasiva? Luego se podrá realizar alguno de los procedimientos
antirreflujos habituales. La técnica de Pearson es una
Las premisas del tratamiento eran eliminar el saco fundoplicatura de 240º con una gastroplastia.
herniario y restituir del estómago al abdomen. La cardioplastia de Belsey fue realizada en 1955 y
La hernia hiatal tiene tratamiento quirúrgico deri- publicados sus primeros resultados en 1966 con 219
vado de sus complicaciones, por problemas erosivos enfermos; es un procedimiento transtorácico que crea
del esófago distal con estenosis establecida o por sín- un segmento de esófago intraabdominal, que se man-
tomas, debidos a su proyección en el mediastino, como tiene fijo mediante un colchón de estómago plegado
el paciente que presentamos, con manifestaciones que rodea aproximadamente 280º del esófago distal que
cardiovasculares por compresión cardiaca, que por la nos parecía perfecta para la solución del problema plan-
intensidad y caracterización de los mismos hacen teado, en que se sumaban varios problemas incluyendo
destacable su presentación y comentable su solución la intervención previa y el esófago corto. La técnica de
por la eliminación radical de los síntomas con el proce- Belsey aunque se considera la más difícil, era el proce-
dimiento quirúrgico empleado. dimiento más acertado, partiendo de los principios de
Ante el paciente presentado existían diferentes su creación que son: lograr la reparación con la repo-
variantes como la fundoplicatura de Nissen, las sición hacia el abdomen del segmento gástrico proyec-
hemiválvulas de Toupet o Dor Bayla, la gastropexia de tado hacia el mediastino. Entre los principios a recordar
Hill y técnicas de Collis, Pearson y Belsey Marc IV. en la técnica de Belsey Mark IV están:
La técnica de Nissen (fundoplicatura de 360º) po-
1. El segmento esofágico anclado infradiafragmático
día realizarse por vía transabdominal o transtorácica,
no debe ser escaso para evitar el reflujo posope-
en esta operación, que rodea totalmente el esófago
ratorio.
distal con el fondo gástrico adyacente, tiene excelen-
2. Se deben respetar los nervios vagos, lo que se
tes resultados (puede presentar complicaciones como
logra desplazándolos parcialmente.
disfagia por hipercorrección o distensión gástrica mo-
lesta por la imposibilidad de eliminar el aire gástrico 3. Evitar la profundidad de los puntos que predispo-
por eructos), pero no respondía al problema del enfer- nen a las fístulas y si son muy superficiales au-
mo, situación similar nos pasaba con las hemiválvulas menta la recurrencia.
de Toupet y Dor Bayla (fundoplicaturas parciales, de 4. Dejar holgados los nudos para prevenir la posibi-
180º, posterior o anterior según la envoltura del esófa- lidad de la necrosis tisular (sin estrangular).
go inferior con el fundus gástrico), e incluso con la
grastropexia de Hill. Una maniobra a considerar para separar el hiato
El paciente presentaba una gran hernia hiatal con un del saco es la apertura del hiato, esta puede favorecer-
esófago corto, este problema plantea un inconveniente se con la incisión diafragmática transversal en ángulo
especial para la corrección quirúrgica del reflujo recto al esófago de Allison (unos 3 cm) que permite
gastroesofágico, ya que imposibilita la reducción del es- introducir los dedos en el saco, paso que permite la
tómago por debajo del diafragma, debiendo realizar una apertura del hiato con mayor facilidad.
intervención por vía torácica. Esta vía se ha relacionado La técnica de Belsey-Mark IV demostró ser una
con esofagitis crónica, acortamiento secundario, estenosis alternativa ideal, permitió restituir el estómago a la ca-
fibrosa, obesidad y antecedente de intervenciones en el vidad abdominal, cerrar el hiato esofágico, solventar el
hemiabdomen superior. Estas dos últimas indicaciones son problema del esófago corto y realizar la cardioplastia,
relativas. En este enfermo la vía torácica era la mejor con eliminación de los síntomas digestivos y cardio-
alternativa por el gran volumen de la hernia, los síntomas vasculares, estos últimos por compresión de la hernia,
cardiovasculares, el acortamiento del esófago, la obesi- que repercutieron en el ritmo sinusal. Creemos que el
dad y la intervención quirúrgica previa abdominal. incremento de los mismos se debía a la acumulación
Valoramos tres procedimientos que considerába- de gases en la cámara gástrica en su totalidad en el
mos ofrecían mejores posibilidades: de Collis, Pearson tórax.
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La cirugía videolaparascópica a pesar de los gran-
des beneficios que aporta su utilización en la cirugía
del hiato esofágico no era factible en este enfermo.
De haber sido más extenso el acortamiento
esofágico hubiéramos optado por la operación de Herry
Ellis para los graves problemas del reflujo gastroesofá-
gico, consistente en una vagotomía con antrectomía y
un procedimiento de drenaje gástrico en “Y” de Roux
de asa larga, o con una interposición de intestinos.
Absceso pulmonar
por dolicomegaesófago
cedente patológico personal de asma bronquial. Ingre-
sa en el hospital con un cuadro de fiebre y expectoración
purulenta. Al realizar un estudio radiográfico de tórax
se comprueba la presencia de un absceso del pulmón
localizado en el lóbulo superior derecho (Fig. 19.9). Al
observar aumento del diámetro transversal del
mediastino, decidimos realizar un estudio contrastado
de esófago, estómago y duodeno en búsqueda del fac-
tor etiológico del absceso, pensando en un absceso pro- Fig. 19.9. Radiografía de tórax PA con absceso del pulmón en
hemitórax derecho.
vocado por una broncoaspiración.
En el estudio contrastado de esófago, estómago y
duodeno comprobamos dilatación transversal del esó-
fago con elongación en forma sigmoidea, imagen típica
de la acalasia tipo dolicomegaesófago (Fig. 19.10).
Se le realizó estudio manométrico de las presiones
esofágicas, que mostró trastornos de la contracción del
esófago y aumento de la presión en reposo del esfínter
esofágico inferior (42 mm Hg).
Se realizó tratamiento médico intensivo para sol-
ventar el proceso supurativo pulmonar (absceso) ba-
sado en antibioticoterapia de amplio espectro, aerosoles,
broncodilatadores y fisioterapia respiratoria, cuando se
logró aseptizar el pulmón, se programó la intervención
quirúrgica tres meses después.
Se opera por vía abdominal a través de una inci-
sión media supraumbilical, se comprueba el diagnósti-
co realizando una esofagocardiomiotomía longitudinal
anterior de Heller modificada y complementada con
una hemiválvula posterior tipo Toupet. La evolución es
satisfactoria.
Fig. 19.10. Radiografía contrastada de esófago donde se observa un
dolicomegaesófago.
Comentarios
La acalasia del esófago fue descrita en 1821 por la no relajación del esfínter esofágico inferior en la de-
Porton, basada en estudios necrópsicos, proponiendo glución, ausencia de peristalsis e hiperpresión a nivel
el nombre de acalasia Cooper Perry. Forma parte de del esfínter. Sus manifestaciones clínicas típicas son
los trastornos motores del esófago caracterizados por disfagia paradójica, primero a los líquidos y después a
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los sólidos, desnutrición, broncoaspiraciones, pirosis y los 19 años donde no muestra dilatación del mediastino
trastornos sicológicos variados. (Fig. 19.11), lo que hace presumir que se encontraba
En 20 % de los pacientes no se observa dilatación en el inicio de la enfermedad, demostrando el cambio
esofágica en las imágenes radiográficas, en el resto, la evolutivo de la misma, primero fusiforme y después
dilatación es evidente, 45 % moderada y 35 % grave. dolicomegaesófago, contrario a la antigua clasificación
El objetivo del tratamiento es corregir la obstrucción de Sweet.
funcional del esfínter esofágico inferior y disminuir la
presión en el mismo, facilitar el vaciamiento esofágico,
mejorar los síntomas y prevenir las complicaciones. To-
das las terapéuticas médicas tienen un valor limitado.
Los nitratos (isosorbide dinitrato 5-10 mg, nitroglice-
rina 0,3 mg por vez) y los bloqueadores de los canales
de calcio (nifedipino, diltiazem, 10-30 mg por vez) pue-
den disminuir la presión del esfínter esofágico inferior, al
relajar la musculatura lisa, con mejoría clínica temporal;
pero su recurrencia es alta, además de los efectos se-
cundarios de estos medicamentos.
El uso de bloqueadores neuromusculares, para dis-
minuir la presión del esfínter esofágico, como la toxina
botulínica de la bacteria Clostridium botulinum, tiene
un efecto corto, con disminución de su eficacia y poten-
cia en forma rápida con su uso. Solo tiene indicación en
ancianos con mal estado físico.
Las dilataciones esofágicas neumáticas o hidros-
táticas, para desgarrar las fibras esofágicas y herniar la
mucosa necesita varias sesiones y los resultados tardíos
son inferiores a la cirugía. Spencer y King en una serie
histórica reportan 2,3 % de mortalidad por filtración
esofágica en las dilataciones y 0,6 % cuando se realizó
una miotomía esofágica quirúrgica. En el Hospital Clíni-
co Quirúrgico Hermanos Ameijeiras de La Habana,
realizan la dilatación mecánica de Stark Henning, don-
Fig. 19.11. Radiografía de tórax PA sin dilatación del mediastino a
de modificaron su aplicación de visión fluoroscópica a los 19 años.
endoscópica con las ventajas de evitar la exposición del
paciente, personal médico y paramé-dico a las radiacio-
Otro elemento a analizar en este enfermo es el pro-
nes con sus conocidos efectos nocivos, lograr una colo-
ceder quirúrgico seleccionado; todos los autores utili-
cación más efectiva del dilatador y tener una visión directa
zan la esofagocardiomiotomía de Heller modificada para
de su accionar.
la fase de acalasia fusiforme. En relación con la fase
Las dilataciones y las inyecciones de toxina botulínica
dolicomegaesófago la mayoría plantea la sustitución del
en general producen fibrosis de la pared esofágica, com- segmento afectado de preferencia la técnica de
plicando la intervención quirúrgica y aumentando la inci- Merendino, pero otros autores realizan la esofagocar-
dencia de perforación y el índice de conversión de la vía diomiotomía en ambas fases, criterio utilizado en este
mínima invasiva a cirugía abierta. paciente al realizar este procedimiento en la fase de
En el caso presentado observamos como una de las dolicomegaesófago. Somos del criterio de que la
complicaciones de la acalasia, las regurgitaciones noc- esofagocardiomiotomía modificada de Heller es de
turnas, condicionaron un absceso secundario del pulmón, elección en las diferentes fases de la enfermedad, con
lo que resalta la importancia del tratamiento temprano las precauciones propias del dolicomegaesófago, don-
de la enfermedad. En presencia de esta complicación, de son más frecuentes las aperturas del esófago, de-
es prohibitiva la intervención quirúrgica dando solución jando la sustitución esofágica tipo Merendino para
primero a la complicación, el absceso del pulmón. situaciones muy particulares.
Al buscar estudios radiográficos previos del enfer- Otro aspecto discutido durante años ha sido si la
mo, encontramos una radiografía de tórax, realizada a cardiomiotomía se acompaña o no de técnicas antirreflu-
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jo. Es nuestro criterio que siempre debe acompañarse
la esofagocardiomiotomía de procedimientos antirre-
flujo, en particular las valvuloplastias posterior de Toupet
o la anterior de Dor, técnicas que históricamente han te-
nido excelentes resultados, aunque Henry Ellis no ex-
tendía la miotomía hasta el estómago, para evitar los
procederes antirreflujo y simplificar la operación tenien-
do excelentes resultados en su vida quirúrgica.
La fundoplicatura de Dor, tiene la ventaja sobre la
de Toupet, de requerir una movilización menos extensa
de la unión gastroesofágica, con menos frecuencia de
disfagia por estenosis.
Internacionalmente la técnica más usada es la
cardiomiotomía longitudinal anterior de Zaaijer con
fundoplicatura anterior de Dor.
La polémica sobre la vía a utilizar, torácica o abdo-
minal, en la actualidad ha sido relegada a un segundo
plano por la aceptación internacional de la cirugía míni-
ma invasiva que ha traído un cambio en el tratamiento
de la acalasia.
Tumor en el tercio inferior

y disfagia. Quiste enterógeno Fig. 19.12. Radiografía contrastada de esófago con defecto de lleno
en tercio inferior.

Paciente masculino de 56 años, antecedentes per-
sonales de salud, fumador de 2 cajetillas de cigarrillos
diarios, bebedor habitual, que ingresa por disfagia a los
sólidos, de un mes de evolución y dolor retrosternal
que se alivia espontáneamente en los minutos siguien-
tes de tragar los alimentos, además se acompaña en
ocasiones de regurgitaciones. No es significativa la
pérdida de peso.
En la radiografía simple de tórax se observa una
masa redondeada que se proyecta a nivel de la base
del hemitórax izquierdo y en la radiografía contrastada
de esófago se observa defecto de lleno en el tercio
inferior (Fig. 19.12). Fig. 19.13. Tumor extirpado.
La endoscopia esofágica informa estenosis a nivel
del tercio inferior del esófago, la biopsia no es conclu- Anatomía Patológica informa tumor de 2 x 2 cm
yente para el diagnóstico, sin signos de malignidad. de color amarillo pardo compatible con quiste enteró-
Se decide la intervención quirúrgica con el diag- geno del esófago.
nóstico presumible de leiomioma del esófago, se abor- La evolución es satisfactoria al desaparecer las ma-
da por toracotomía posterolateral izquierda estándar a
nifestaciones clínicas.
través del séptimo espacio intercostal izquierdo, encon-
trando un tumor que se adiciona a la pared esofágica.
Se realiza exéresis del tumor después de incidir la
Comentarios
capa muscular, comprobando al realizar la enucleación Los tumores benignos del esófago son menos fre-
de que no hay comunicación con la luz esofágica, se cuentes que los malignos, ocupando los quistes el se-
realiza la apertura accidental de la mucosa, reparando gundo lugar de este grupo, tiene una relación con el
la pared en dos planos (Fig. 19.13). leiomioma de 5:1.
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Los quistes enterógenos o duplicidad esofágica son un chequeo médico en su centro de trabajo se observó
producidos por alteraciones en la forma y diferencia- en los estudios radiográficos de tórax, una radiopacidad
ción del tracto respiratorio bajo, esófago y estómago, parahiliar derecha con proyección posterior en la vista
apareciendo de forma rara en el adulto. lateral. Se realiza como complemento del estudio, una
Los quistes enterógenos surgen a partir del intesti- tomografía axial computarizada contrastada del tórax,
no primitivo anterior, localizados en posición preverte- donde se comprueba el diagnóstico de una lesión quística
bral del mediastino. En general crecen cerca del esófago, del mediastino posterior. Se realizó BAAF de la lesión
aunque su aumento de tamaño puede hacerlos crecer que no fue útil para el diagnóstico histológico.
lateralmente y en ocasiones su protusión es más Se decide la exploración quirúrgica con el diagnós-
retropleural que mediastínica. tico de lesión quística del mediastino, realizando una
Estos tumores están revestidos con epitelio deriva- toracotomía derecha por vía axilar. Los hallazgos
do del tubo digestivo o respiratorio, presentan paredes transoperatorios son una lesión quística en íntima rela-
lisas compuestas por una capa muscular y mucosa si- ción con el esófago (Fig. 19.14).
milar a las capas del esófago, estómago e intestino. Lo Se logra separar la lesión del esófago comproban-
más frecuente es que no tengan comunicación con la do que no tenía comunicación con la luz del mismo,
luz esofágica, pero a veces pueden perforarse esta- encontrándose íntegro, se sutura la capa muscular.
bleciéndose la comunicación.
En niños, son frecuentes los episodios respiratorios
a repetición, en estos enfermos la mucosa del quiste es
de tipo gástrica y puede comunicar con un bronquio o
la tráquea y dar como resultado una hemoptisis; pero
en los adultos lo más frecuente es que se presenten de
forma asintomática, siendo hallazgos de necropsias o
estudios radiográficos fortuitos.
Los síntomas más frecuentes son disfagia, odino-
fagia y regurgitaciones y vómitos con restos de alimen-
tos, constituyendo un síndrome esofágico verdadero,
parecido a los procesos neoproliferativos, situación evi-
dente en el caso presentado, donde además se combi-
naban los malos hábitos del tabaquismo con la ingestión
frecuente de bebidas alcohólicas, elementos invocados
en la patogenia del cáncer esofágico. Los hallazgos
radiológicos son similares a los encontrados en el
leiomioma con la diferencia de que en la vista lateral A
los bordes superiores del defecto de lleno son más obli-
cuos. Hay autores que plantean que no se debe reali-
zar biopsia de estas lesiones, porque al igual que en el
leiomioma, esto puede provocar ulceración y reacción
inflamatoria que dificultaría la disección posterior.
El tratamiento quirúrgico es la exéresis que pue-
de ser con apertura de la pared muscular esofágica,
con enucleación preferiblemente, o la resección
segmentaria como un segundo recurso. La
marsupialización está contraindicada por la posibili-
dad de la regeneración del quiste.
Radiopacidad en mediastino
posterior, quiste enterógeno
B
Fig. 19.14. A. Identificación del tumor quístico en íntima relación
Paciente masculino de 36 años de edad con ante- con el esófago. B. Disección quirúrgica separándolo de las estructu-
cedentes de salud, asintomático que como resultado de ras vecinas.
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El diagnóstico histopatológico fue quiste enterógeno,
la evolución es satisfactoria.
Comentarios
Ante un tumor quístico localizado en el mediastino
posterior, una posibilidad diagnóstica es el quiste
enterógeno. En el caso presentado, la ausencia de sín-
tomas digestivos altos (esofágicos) hacían difícil el diag-
nóstico, otro elemento a señalar es la utilidad de los
estudios contrastados cuando se sospeche la proximi-
dad a estructuras del tubo digestivo.
En relación con el tratamiento quirúrgico realizado,
la ausencia de comunicación con la luz esofágica per-
mitía la exéresis del tumor sin dificultad.
Los comentarios sobre la entidad en cuestión, han
sido presentados en el caso anterior.
Esofagogastroplastia por cáustico

en un longevo
Fig. 19.15. Radiografía contrastada de esófago con estenosis total
Presentación del caso de esófago.
Paciente masculino con 82 años que accidental-
mente ingiere ácido de acumulador, es atendido de ur-
gencia y dos meses después comenzó a presentar se ligan y cortan los vasos cortos completando la libe-
disfagia que al principio fue a los sólidos, posterior a los ración de esa zona, se liga y corta la gástrica izquierda.
alimentos blandos y al final a los líquidos, por lo que se Se realiza piloroplastia, mientras se hace una
decidió realizar una yeyunostomía para comenzar la cervicotomía izquierda.
alimentación enteral, completar el estudio y decidir la Se comienza a realizar el túnel retrosternal por
conducta a realizar. ambas vías abdominal y cervical. Se asciende el estó-
En el estudio baritado de esófago se comprueba mago hasta el cuello, realizando la anastomosis al esó-
una estenosis en casi la totalidad del órgano, pasando fago cervical en un plano (Fig. 19.16).
contraste al estómago que se observa normal (Fig. 19.15). A los diez días se comprueba mediante examen
Las pruebas funcionales respiratorias son deficien- baritado, la permeabilidad de la anastomosis y en la
tes. La hemoglobina es de 12,5 g/L y el hematócrito de radiografía de tórax, la ausencia de complicaciones
38. El resto de los complementarios hematológicos son respiratorias. Comenzando la vía oral total a los 14 días
normales. El electrocardiograma informa la presencia (Figs. 19.17 y 19.18).
de extrasístoles. La evolución es satisfactoria sin problemas en el
Se discute en el grupo multidisciplinario de cirugía tránsito digestivo.
torácica y se decide realizar una sustitución esofágica.
Debido a la edad del paciente, su estado general y los Comentarios
complementarios realizados se plantea realizar la sus-
titución sin realizar la esofagectomía como la forma La ingestión de sustancias químicas cáusticas, lí-
más factible para el enfermo. La presencia de un es- quidas o sólidas, con carácter accidental más frecuen-
tómago sano, permite usar el mismo utilizando como te en niños o intencional en adultos, sobre todo en el
ruta de sustitución la vía retrosternal. sexo femenino por suicidio, da como resultado un am-
Se aborda por vía abdominal con una incisión me- plio espectro de lesiones que van desde una quemadu-
dia supraumbilical, se comprueba el estado del estó- ra epitelial menor, hasta la necrosis de todo el espesor
mago, se realiza maniobra de Kocher amplia, de la pared esofágica, dependen de la naturaleza de la
posteriormente se libera la curvatura mayor conser- sustancia química, la cantidad, la concentración y de la
vando la irrigación de ambas arterias gastroepiploicas, duración de la exposición.
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A
Fig. 19.16. Se asciende el estómago por vía retrosternal.
Su etiología puede ser muy variada:

– Álcalis: lejías (sosa o potasa), hipoclorito de sosa o
potasa, yodo, amoníaco, nitrato de plata, gasolina y
otros.
– Ácidos: sulfúrico, nítrico, clorhídrico, oxhídrico, acé-
tico, carbónico, táurico y fénico.
– Gases: iperita, fosfógeno y lauisita.
– Sales: de mercurio, zinc y cobre.
– Otros: arsénico y soluciones de plomo.
Factores que median en la intensidad de la lesión:

1. Carácter de la ingestión: accidental o intencional.
2. Cantidad y concentración de la sustancia ingerida.
3. Tiempo de exposición.
4. Porciones anatómicas susceptibles.
5. Istmo de la fauces.
6. Estrechés esofágica:
B
– Superior, faríngeas, poscricoidea. Fig. 19.17. A. Esofagograma con restablecimiento del tránsito diges-
– Media, bronquial o aórtica. tivo. B. Radiografía PA posterior al esofagograma.
– Inferior o diafragmática.
7. Unión esofagogástrica (cardias). evitando así la toracotomía que sin duda aporta una
morbimortalidad importante, teniendo en cuenta que la
Este caso tiene dos particularidades dignas a des- expectativa de vida en este anciano no es muy larga y las
tacar: la edad avanzada del paciente, detalle que se posibilidades que con el tiempo desarrolle un carcino-
tomó en cuenta para decidir dejar el esófago in situ, ma en el tejido cicatrizal o predisponga a la formación
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Fig. 19.18. Paciente a los 14 días de operado, obsérvese la cicatriz
Fig. 19.19. Profesor Dr. Raúl Saa Vidal.
del cuello.
de quistes y abscesos, son escasas. La segunda es la Gastrectomía total por enfermedad

elección del órgano sustituto, en la mayoría de las se-
ries el órgano utilizado con mayor frecuencia es el co- de Menetrier
lon, pero tiene el inconveniente de aumentar el número
de suturas, por lo que creemos que en casos seleccio- Presentación del caso
nados se puede utilizar el estómago con buenos resul-
Paciente masculino, blanco, de origen campesino,
tados siempre que se demuestre que no presenta
con 55 años de edad y antecedentes de epigastralgia y
lesiones cáusticas. Similar procedimiento fue utilizado
acidez desde etapas tempranas de su juventud. Tres
por Postlethwait en 161 pacientes con una mortalidad
meses antes presentó un episodio de sangrado digesti-
de 14,3 % y buenos resultados en el 87 % de los sobre-
vo alto, hematemesis, diagnosticándose “gastritis agu-
vivientes, acompañados de esofagectomía en la mayo-
da hemorrágica y pliegues gástricos muy engrosados
ría de los casos. Otro detalle técnico importante, es la
en el fondo y cuerpo gástrico”, a través de una endosco-
de realizar la anastomosis bien alta en el esófago para
pia del tracto digestivo superior, lo que coincide con
evitar estenosis por lesiones cáusticas no visibles.
una radiografía contrastada, al apreciarse un engrosa-
En la mayor serie cubana presentada por el profe-
miento marcado de los pliegues gástricos (Fig. 19.20).
sor García Gutiérrez de 181 esofagocoloplastias, 54
Al mes, se le realiza una panendoscopia evolutiva
fueron realizadas por ingestión de cáusticos y de ellas
y biopsia, donde se comprueba el diagnóstico de enfer-
en el 92 % el órgano sustituto utilizado fue el colon y
medad de Menetrier (EM). El test de ureasa para el
vale destacar que en las tres ocasiones en que se utili-
diagnóstico de Helicobacter pylori resultó negativo.
zó el estómago en enfermedades benignas, no hubo
Se decide operar con el diagnóstico anterior y se
mortalidad.
realiza una gastrectomía total, con esofagoyeyu-
Un detalle de la técnica que consideramos funda-
nostomía término-lateral y la modificación de Warren
mental, es la manera de subir el tubo gástrico a través
que desfuncionaliza el asa aferente y un Braun por
del espacio retrosternal. En nuestro caso siempre rea-
debajo, quedando como una “Y” de Roux (Fig. 19.21).
lizamos la recomendación del profesor Raúl Saa Vidal,
Evoluciona satisfactoriamente y es dado de alta
distinguido cirujano de nuestro hospital (Fig. 19.19), la-
hospitalaria a los 12 días de la operación, asintomático.
mentablemente fallecido, que unía los catéteres que se
fijaban al tubo en su porción más proximal a una com-
presa pequeña, ampliando el espacio mediastínico an- Comentarios
terior durante el ascenso del tubo gástrico y evitaba Existen infinidad de términos para definir esta en-
posibles traumas al tubo que afectarían su vascula- fermedad:
rización. – Enfermedad de Menetrier.
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Fig. 19.20. Examen contrastado de estómago.
– Hipertrofia gigante de los pliegues de la mucosa

gástrica.
– Tumefacción polipoide de la mucosa gástrica. Fig. 19.21. Examen contrastado donde se demuestra la esofa-
– Adenopapilomatosis gástrica. goyeyunostomía sin fugas.
– Gastritis hipertrófica gigante.
– Gastritis hipertrófica masiva. – Neoplasias gástricas (adenocarcinomas, sarcomas,
– Gastritis bulbosa hipertrófica. linfomas).
– Gastritis hipertrófica proliferativa. – Tratamiento con prostaglandinas.
Los adjetivos “gigante”, “masiva”, “hipertrófica”, Del Diccionario terminológico de ciencias mé-
dicas, 10ma. ed. de Salvat, seleccionamos tres con-
“proliferativa”, “polipoide” y “bulbosa” califican el as-
ceptos que nos parecen de utilidad para definir con
pecto macroscópico de la mucosa.
términos adecuados esta enfermedad, ya que en mu-
Villar plantea que la presencia de pliegues gástricos
chas ocasiones se etiquetan a pacientes con gastropa-
hipertrofiados no presupone el diagnóstico de EM, ya
tías “y pliegues engrosados” como enfermedad de
que otras enfermedades también cursan con esta alte-
Menetrier.
ración y deben englobarse con el título de gastropatías – Hipertrofia (de hiper- y el griego trophé, nutrición):
hipertróficas que nos parece muy provechoso citar: Desarrollo exagerado de los elementos anatómicos
– Enfermedad de Menetrier. de una parte de un órgano sin la alteración de la
– Síndrome de Zollinger– Ellison. estructura de los mismos, que da por resultado el
– Enfermedad de Crohn. aumento de peso y volumen del órgano.
– Gastropatías hipertróficas asociadas a infecciones: – Hiperplasia (de hiper- y el griego plasis, acción de
• Helicobacter pylori. modelar): Multiplicación anormal de los elementos
• Citomegalovirus. de los tejidos, hipertrofia numérica.
• Histoplasmosis. – Foveola gástrica (del latín foveola, diminutivo de
• Sífilis. fóvea, hoya). Aberturas de las glándulas gástricas
• Mycoplasma. en la mucosa del estómago.
– Gastritis linfocíticas.
– Sarcoidosis. Y también el término de “gastritis”: cualquier en-
– Gastritis alérgicas eosinófilas. fermedad inflamatoria aguda o crónica, focal o difusa,
– Síndrome de Cronkhite–Canadá. que afecte al estómago. El término “gastritis” es un
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concepto histológico. Cuando existe daño en la mucosa Meuwissen plantea que la biopsia es un comple-
gástrica, pero no existe reacción inflamatoria, se usa el mento de la endoscopia oral, es de limitado valor para
término “gastropatía”. Tampoco gastropatías hipertró- el diagnóstico histológico de gastropatía hipertrófica y
ficas, si no “gastropatías con pliegues gástricos engro- solamente excluye el cáncer y linfoma, de mucho valor
sados”. en el pronóstico y conducta en la EM. La centellografía
Por tanto el término de enfermedad de Menetrier con albúmina marcada con Tc 99 reveló secreción
solo debe reservarse para aquellos raros casos que masiva de proteínas por la mucosa gástrica. La tomogra-
cumplen totalmente con la descripción original de fía axial computarizada tiene también su utilidad. El
Menetrier: “hiperplasia foveolar masiva, sin gastritis”. ultrasonido gástrico se usa como diagnóstico y segui-
La enfermedad fue descrita por primera vez en miento durante el tratamiento, observándose engrosa-
1888 por Menetrier. Es una rara, poco frecuente y miento de la pared gástrica a expensas de la capa
controvertida entidad clínica por sus formas de pre- submucosa.
sentación, su diagnóstico y tratamiento definitivo como El punto más controvertido de esta enfermedad
señalan la mayoría de los autores consultados. radica en su tratamiento. Algunos autores la califican
La proporción hombre-mujer es de 3:1, presentán- como una lesión benigna de la mucosa gástrica y plan-
dose entre la cuarta y la sexta década de la vida. tean el tratamiento médico. Muchas variantes de tra-
Meuwissen en su publicación estudió 40 pacientes, tamiento han sido ensayadas, la mayoría encaminadas
25 hombres y 15 mujeres. Él encontró la siguiente a erradicar el Helicobacter pylori.
sintomatología: epigastralgia (65 %), astenia (60 %), Herz utilizó una combinación de omeprazol –
anorexia (45 %), pérdida de peso (45 %), vómitos amoxicilina logrando la regresión microscópica,
(37,5 %) y edemas (37,5 %). histológica y la pérdida de proteínas. Meuwissen
Con relación a los edemas y derrames líquidos de trató al 80 % de sus pacientes con bloqueadores
diferentes localizaciones (maleolares, anasarca, ascitis, H 2 histaminérgicos y/u omeprazol, así como pro-
derrame pleural), queremos hacer el siguiente señala- tectores de la mucosa y 22 (55 %) lograron mejo-
miento: los edemas aparecen en el 25 % de los pacien- rar a los siete años de tratamiento. Meyenberger los trató
tes y están relacionados con la hipoproteinemia y cuando con ranitidina y pepenzepine con remisión clínica a los
es el único síntoma o el síntoma inicial hay que descar- cinco años e histológica a los tres. Igual resultado ob-
tar otras causas más frecuentes de hipoalbuminemia tuvo Nitsche. Se han usado también el octreotide y la
como son la cirrosis hepática y el síndrome nefrótico. famotidina. Todo parece indicar que esta curación con
Como en el caso que presentamos, otros autores tratamiento médico se debe a la erradicación del H.
reportan el sangrado digestivo alto, hematemesis, como pylori, por lo que es de suma importancia buscar esta
forma de presentación de la enfermedad. Otros, como bacteria en todos los pacientes donde se diagnostique
Robbins con sintomatología de enfermedad ulcerosa una gastropatía con pliegues gástricos engrosados.
péptica gástrica o duodenal y otros asintomáticos. Soetik Otros cirujanos son partidarios del tratamiento qui-
no menciona a un paciente con ascitis quilosa. rúrgico. Sachs plantea que se trata de una enfermedad
La causa de la enfermedad hasta ahora es desco- crónica que no responde al tratamiento médico y que
nocida. Existe una asociación frecuente que se invoca el tratamiento de elección es la gastrectomía dictada
como causa o coincidencia con Helicobacter pylori, por la extensión y severidad de los hallazgos. Mattig
tratando de explicar muchas de las alteraciones macro insiste en que si el tratamiento médico no cura y que la
y microscópicas encontradas y su curación cuando este forma difusa deriva de la localizada, “es una lesión de
se erradica. Ojeda y colaboradores describen el tercer la mucosa gástrica y debe ser considerada como una
caso mundial asociado a la colitis ulcerativa idiopática fuerte indicación la operación, ya que con mucha fre-
con siete años de evolución y Chang la encontró asocia- cuencia hay degeneración carcinomatosa, reconocida
da a acromegalia y a otras neoplasias neuroendocrinas. tarde la mayor parte de las veces”.
La sospecha diagnóstica de la enfermedad de La gastritis linfocítica por un incremento de infil-
Menetrier suele establecerse por la radiología con con- trado linfocítico intraepitelial, principalmente con
traste de esófago, estómago y duodeno, por el aumen- linfocitos T, nuevamente ha sido descrita como parte
to de grosor de los pliegues gástricos, no descartando de la patogénesis de la EM y formando parte del es-
el cáncer gástrico, por lo que es imprescindible la pectro de una misma enfermedad. Haring la recono-
endoscopia oral. Esta además, detecta la presencia de ce como lesión precancerosa, al igual que Jovini y
abundante mucus adherente. Charton-Bain.
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Se plantea esta asociación con el cáncer, entre el yeyuno, en asa de Braum con procedimiento de
8-14 %. modificación de Warren, alternativa a la clásica “Y”
Esto hace que el tratamiento médico, incluyendo el de Rous (Fig. 19.23).
seguimiento endoscópico sea peligroso, por lo que ante
una EM diagnosticada, se debe realizar la gastrectomía.
Operación de Logan ampliada

por cáncer del cardias
Paciente masculino de 61 años, de profesión coci-
nero y biotipo longilíneo con disfagia de dos meses de
evolución y pérdida de 15 lb de peso. En el estudio
radiológico contrastado se demuestra una estenosis de
la unión esofagogástrica (Fig. 19.22). La endoscopia Fig. 19.23. Esquema que representa la intervención quirúrgica.
demostró una lesión a nivel del cardias que se extendía
hacia el fundus gástrico, se toma biopsia de la misma
que informa adenocarcinoma. A los diez días, realizamos el estudio baritado y
comprobamos el tránsito para comenzar la vía oral.
Anatomía Patológica informó neoplasia ulcerada
del fundus gástrico que infiltra la unión esofagogástrica,
adenocarcinoma bien diferenciado de origen gástrico a
forma de linitis plástica, coloración con H y E (Fig. 19.24).
Se mantuvo asintomático durante dos años y rein-
gresa por una estenosis de la anastomosis, se opera y
se realiza un procedimiento de Heicneke Mickuliz con
incisión longitudinal y cierre trasversal, solventando la
estenosis.
Tres años después fallece por diseminación
tumoral.
Comentarios
En las lesiones tumorales localizadas en el cardias
la realización de gastrectomía total ampliada depende
de la dirección hacia la cual crece el tumor, para lo
cual se toma como punto de referencia la llamada línea
“Z”. Siempre que esta se extienda hacia el estómago,
la alternativa de elección es realizar la gastrectomía
con exéresis del esófago distal.
Es indudable que la mejoría de los resultados úni-
Fig. 19.22. Radiografía contrastada de esófago y estómago con
tumor que afecta esófago y cardias. camente se consigue si se realiza un diagnóstico pre-
coz. Esto continúa siendo el mayor problema y el índice
Se discute el caso en el grupo multidisciplinario de de tales diagnósticos permanece bajo, aunque con la
cirugía tóracica y se decide la intervención quirúrgica, combinación de la tomografía axial computarizada, la
al explorar el abdomen se encuentra un tumor que afec- endoscopia y la endoecografía mejoran los resultados.
ta el cardias y se extiende por el fundus gástrico. Se Por este motivo son pocos los casos en los cuales la
procede a realizar una gastrectomía total ampliada que resección gástrica, único tratamiento posible, pueda ser
incluye el epiplón, el bazo y la cola del páncreas con realizada con criterios de curación.
linfoadenectomía coronaria. Se restaura el tránsito con Las cifras de diagnóstico precoz en los países oc-
anastomosis en asa término-lateral entre el esófago y cidentales oscilan entre el 3 y el 7 %, sin embargo en
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Akiyama también indica la conveniencia de la
esofaguectomía total cuando el tumor del cardias se
extiende al esófago. Por estos motivos nosotros somos
partidarios en los tumores de cardias de una
gastrectomía total ampliada, unos 12 cm de esófago
distal y una esofagogastrectomía con esofaguectomía
transhiatal y anastomosis en el cuello mediante el uso
de un estómago tubular cuando los tumores del cardias
se extienden al esófago. De esta forma nos evitamos
los problemas de una toracotomía o de una toracofreno-
laparotomía y los de la anastomosis intratorácica.
Otro punto de discusión es la linfadenectomía
coronaria, la cual pensamos que debe hacerse comple-
ta, pues en muchas ocasiones existen micrometástasis.
La fístula anastomótica es la complicación más
grave en la gastrectomía total y lleva consigo una ma-
yor mortalidad. Su frecuencia está entre 15 y 20 %.
En su aparición no influye que exista tumor en los bor-
des de la sutura, pero sí influye en el tiempo operatorio
Japón las cifras son mucho más altas, 20-40 %. La la infección, la hipotensión, la malnutrición y la edad.
incidencia aumenta con la edad y se informa el 75 % Su existencia eleva la mortalidad entre el 5 y el 50 %.
después de los 50 años. El tratamiento de la fístula es cuestionado, siendo
La importancia de este diagnóstico precoz es noto- fatal el tratamiento conservador. Nosotros no tuvimos
ria, pues Akiyama quien comunica el 24 % de inciden- fístulas, pero siempre tratamos de cubrir la anastomosis,
cia, refiere que en estas circunstancias la supervivencia incluso al usar una sutura mecánica. La mortalidad
a los cinco años llega al 95 % con una mortalidad operatoria en esta enfermedad es elevada y está con-
operatoria del 0,9 %. dicionada por varias causas. La edad está estrecha re-
Todavía permanece activa la polémica en torno al lación, por la presencia de múltiples enfermedades
tipo de tratamiento quirúrgico, por la razón de que este asociadas, hepáticas, cardiacas y pulmonares.
no ha mejorado los resultados a largo plazo: gastrec-
tomía parcial contra gastrectomía total. No obstante, Técnica Orringer por tumor
parece que progresivamente los resultados de los estu-
dios exhaustivos realizados en las piezas operatorias de tercio inferior del esófago
sobre la diseminación linfática y su relación con la su- con adenopatías mediastínicas
pervivencia, van clarificando los criterios.
Hace 30 años fue estandarizado para todo el cán-
cer gástrico potencialmente curable sin importar la lo-
calización o extensión de la lesión primaria. Este criterio Paciente masculino de 72 años con disfagia orgá-
decayó al final de la década de 1950, porque la nica progresiva de tres meses de evolución y pérdida
gastrectomía subtotal tenía similares resultados con una de 20 lb de peso. Se realiza estudio contrastado del
morbilidad y mortalidad operatoria menor, por lo cual esófago que demostró una estenosis del tercio inferior
quedaba la gastrectomía total como intervención en las del mismo (Fig. 19.25).
lesiones malignas de cuerpo y cardias. El estudio endoscópico del esófago permitió obser-
En la diseminación intramural de la pared esofágica var una lesión de 3 cm de diámetro que se localiza a
en los tumores del cardias, se menciona una infiltra- 36 cm de la arcada dentaria, se toma biopsia de la le-
ción del esófago en el 30-90 % de los casos, indepen- sión. El estudio histológico informó carcinoma
dientemente de si se trata de un adenocarcinoma o un epidermoide.
tumor epidermoide y de que la recidiva es menor, a Se realiza una tomografía axial computarizada, la
medida que el margen de sección esofágica es más cual no informa adenopatías mediastinales paraaórticas
alto. Por este motivo solo se evita la recidiva si se ex- ni peribronquiales. La TAC de abdomen no muestra
tirpan al menos 12 cm del esófago. lesión hepática. Se discute en el grupo multidisciplinario
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Fig. 19.25. Radiografía contrastada donde se observa tumor de Fig. 19.26 Tumor visible en el tercio inferior.
tercio inferior.
de cirugía torácica y se decide realizar una esofagec-

tomía con sustitución esofágica por técnica de Orringer.
Se opera el paciente, al explorar el abdomen no se
encuentra lesión metastásica. Se realiza maniobra de
Kocher, liberando el estómago con conservación del
arco de las gastroepiploicas.
Se realiza disección digital del hiatus esofágico
separando el esófago de las estructuras mediastinales
y rebasando cuidadosamente el tumor. Conjuntamente
se realiza el mismo procedimiento por la región cervi-
cal. Después de realizar la esofagectomía, este se ex-
terioriza por el abdomen (Fig. 19.26).
En esta situación se realiza la transcesión esofágica
que incluye la cadena ganglionar de la curvatura me-
nor. La pieza extirpada incluyó varias adenopatías
mediastinales (Fig. 19.27).
Completando la intervención abdominal con la
piloroplastia y se comienza el ascenso del estómago en
forma tubural por vía transmediastinal. En la región cer-
vical se realiza la anastomosis al esófago cervical, mien-
tras se completa en el abdomen una yeyunostomía para
la alimentación enteral temporal. Procediendo a cerrar
las heridas cervicales y abdominales (Fig. 19.28).
Anatomía Patológica informó carcinoma epidermoi-
de de tipo queratinizante del esófago e infiltrativo, co- Fig. 19.27. Pieza extirpada donde se observa el tumor y una gran
loración con H y E (Fig. 19.29). adenopatía mediastinal.
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Fig. 19.28. Paciente con abordaje abdominal y cervical.
Fig. 19.30. Examen contrastado de esófago con tránsito normal en

el posoperatorio.
De vez en cuando se presenta un paciente con la en-

fermedad en su estadio inicial que tiene mejor oportu-
nidad de supervivencia.
Las modalidades principales de tratamiento son la
cirugía sola y la quimioterapia con radioterapia. La-
mentablemente en nuestra experiencia en más del
75 % de los pacientes con cáncer esofágico, solo es
Fig. 19.29. Histología del tumor. posible el tratamiento paliativo, que sin curar podría ali-
viar la disfagia, evitando terminar la vida sin poder
La evolución es satisfactoria, comprobado en el comer.
estudio contrastado de esófago, estómago y duodeno La cuidadosa evaluación del estado físico del pa-
ciente permite decidir el proceder a utilizar, si el tumor
un buen tránsito digestivo (Fig. 19.30).
es resecable y el estado físico del paciente permite una
cirugía exerética de la lesión, como en este enfermo,
Comentarios con el tumor en tercio inferior, preferimos la esofagec-
La incidencia de cáncer del esófago ha aumentado tomía transhiatal por dos razones fundamentales: la
durante las últimas décadas, coincidiendo con un cam- anastomosis cervical evita la muerte por fallas
bio en la tipología histológica y la ubicación del tumor anastomóticas y la no realización de la toracotomía sin
primario. El cáncer del esófago es una enfermedad tra- dudas evita un riesgo adicional. Los cirujanos dedica-
table pero raras veces curable. La supervivencia ge- dos a este tipo de cirugía, valorarán si en realidad el
neral a los cinco años en los pacientes idóneos para tumor es resecable con la palpación cuidadosa del mis-
someterse a un tratamiento definitivo es de 5-30 %. mo a través del hiato esofágico, comprobando si está
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fijo a la fascia paravertebral el árbol traqueobronqueal momento de acudir al hospital, solo puede tolerar líqui-
o la aorta. dos, ha perdido 25 lb de peso y presenta regurgitaciones
El inicio de la esofagectomía sin toracotomía o nocturnas.
transhiatal se remonta a 1913, fue descrita por Denk y El estudio radiológico contrastado del esófago de-
Ath de forma casi simultánea, la realizan de forma ex- mostró una estenosis en el tercio inferior del mismo,
perimental en animales y cadáveres, fue realizada por con un tumor en la proximidad del cardias (Fig. 19.31).
Clairmont en 1924 y 1930 con Gray Turner con resul-
tados desfavorables, no teniendo la aceptación espera-
da por sus iniciadores. Ya en 1921 Lilienthal la realiza
en un grupo de enfermos y en 1933 Jeorge Grey Turrner
presenta una serie de cirugía cervicoabdominal sin
toracotomía. En 1974 Kirk informa una importante
serie de pacientes a los que le realizó esofagectomía
sin toracotomía; Akiyama en la década de los años
80 perfecciona la esofagograstroplastia con la prepa-
ración del estómago en forma tubular, siguiendo un cri-
terio de radicalidad oncológica al resecar la curvatura
menor y su drenaje linfático y defendiendo la anasto-
mosis mecánica en el cuello con el suturador EEA.
Siendo Mark B. Orringer y Sloan a partir de 1978 quie-
nes popularizan su uso, aportando las casuísticas más
grandes y divulgando sus ventajas y complicaciones,
así como la forma de prevenirlas.
En la actualidad la esofagectomía transhiatal es una
de las técnicas más usadas en el cáncer de esófago del
tercio inferior, ya sea totalmente abierta o combinada
con la cirugía magnificada videoasistida, incluso Orringer
la prioriza sobre otros procedimientos de esofagoplastia,
empleándola en afecciones benignas y malignas. Otros
cirujanos también apoyan la esofagectomía transhiatal, Fig. 19.31. Radiografía contrastada de esófago con tumor proximal
señalando que es menos traumática con menor morta- al cardias.
lidad operatoria que procedimientos como las técnicas La esofagogastrostomía informa tumor ulcerado a
de Iwor Lewis y McKeown. 38 cm de la arcada dentaria con 3 cm de diámetro en
En nuestro enfermo destaca la particularidad de la proximidad del hiato esofágico. Se toma biopsia de
presentar adenopatías mediastinales, criterio que ha sido
la lesión que informa positivo de células malignas del
destacado para contraindicar la reseccion transhiatal,
tipo carcinoma epidermoide.
como queda demostrado en este enfermo la disección
El electrocardiograma demuestra secuelas de
digital cuidadosa del mediastino permitió realizar la
un infarto antiguo y bloqueo de rama derecha. La
exéresis de los ganglios mediastinales conjuntamente
hemoglobina es de 12,5g/L y el hematócrito 38. La
con el esófago extirpado.
eritrosedimentación es de 95. Las pruebas funciona-
les respiratorias señalan una disminución modera-
Cáncer de cardias en paciente da de la capacidad respiratoria. La glicemia al ingreso
es de 9 mL/L.
con cardiopatía. El Sweet Se discute en el grupo multidisciplinario de cirugía
una posible alternativa torácica evaluando el riesgo quirúrgico, debido a los
antecedentes personales del paciente y la factibilidad
de resecabilidad del tumor, se decide realizar un pro-
Presentación del caso cedimiento quirúrgico que sea capaz de solventar el
Paciente masculino de 67 años con antecedentes problema a través de una sola incisión quirúrgica, se
de diabetes mellitus tipo II, cardiopatía isquémica y un decide utilizar la técnica de Sweet. Se le aplica al pa-
infarto del miocardio hace cinco años, ahora presenta ciente previamente fisioterapia respiratoria y aerosol.
disfagia progresiva de tres meses de evolución en el La preparación del esófago se hace con neomicina.
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Se aborda el paciente por una toracotomía a nivel
del séptimo espacio intercostal izquierdo, desde la cer-
canía del reborde costal sin seccionarlo hasta la proxi-
midad de la masa paravertebral.
Se secciona el ligamento triangular y se rechaza el
pulmón. Después de abrir la pleura mediastínica y mo-
vilizar el esófago comprobamos la presencia del tumor,
el cual es móvil sin relación con otras estructuras, te-
niendo criterio de resecabilidad. Se termina la movili-
zación del esófago hasta 10 cm por encima del tumor.
Se realiza una incisión radial del diafragma en di-
rección al hiato dejando puntos de reparo, completan-
do la movilización del esófago abdominal, curvatura
menor y cara posterior del cardias. Fig. 19.33. Histología del tumor.
Al levantar la curvatura mayor ligamos y seccio-
En el posoperatorio, este paciente presentó tras-
namos la coronaria estomáquica en su origen, realizan- tornos del ritmo cardiaco logrando que se estabilizara
do la transección que incluye hacia el estómago hasta con cuidados especializados en terapia intensiva.
5 cm del tumor, incluyendo los ganglios celíacos y ha-
cia arriba una distancia similar de 5 cm del tumor. Comentarios
Comprobamos ahora que el tumor media unos 4 cm
Durante el año 2007, en Estados Unidos de
de extensión y 3 cm de ancho (Fig. 19.32).
Norteamérica se diagnosticaron 15 560 casos nuevos
de cáncer de esófago y cardias y fallecieron 13 940.
Presentándose el adenocarcinoma del esófago con
mayor frecuencia que el carcinoma de células escamo-
sas, situación similar ocurre en Europa Occidental, la
localización permanece en la mayoría de los enfermos
en esófago distal. Se desconocen las causas de este
aumento en la incidencia del adenocarcinoma del esó-
fago y de los cambios demográficos observados.
Este paciente tenía la particularidad de tener un
tumor resecable con riesgo quirúrgico alto, de ahí se
establece el dilema del ¿qué hacer? Es cierto que la
técnica de Sweet ha sido culpada de no ser radical
oncológicamente, algo discutible porque la cirugía radi-
cal en cáncer del cardias de gran tamaño es polémica
y de dudoso beneficio. Por otro lado es indiscutible que
es bastante bien tolerada por los pacientes.
No compartimos el criterio histórico que se plan-
Fig. 19.32. Tumor extirpado. teaba que era necesario con esta técnica resecar 10 cm
por encima y 6 cm hacia abajo del tumor, planteando
Se realiza anastomosis en dos planos: el plano ex- como conducta paliativa racional extirpar un margen
terno con puntos de Resano, dejando una sonda pleural de 5 cm hacia arriba y 5 hacia abajo. Un aspecto téc-
en la proximidad de la anastomosis. Se realiza radio- nico muy importante a cuidar, es no lesionar la vena
grafía contrastada de esófago a los 10 días, al no ob- diafragmática izquierda al realizar la apertura del
servar fuga anastomótica se comienza la vía oral, la diafragma.
sonda torácica se retira 48 h después de iniciar la vía En nuestra opinión esta antigua técnica todavía tie-
oral. ne un lugar en pacientes ancianos, con riesgo quirúrgi-
Anatomía Patológica informó adenocarcinoma co elevado y tumores del tercio inferior del esófago o
mucoproductor con células en anillo de sello y origen de la unión esofagogástrica por su relativa facilidad y
primario en estómago, coloración con H y E (Fig. 19.33). rápida ejecución por cirujanos entrenados.
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Tumor de cardias con infiltración
del hiatus y la técnica de Ivor
Lewis
Paciente masculino de 56 años, con disfagia a los
alimentos sólidos primero y en ese momento a los blan-
dos, de tres meses de evolución con pérdida de 20 lb
de peso en ese período de tiempo.
El estudio radiológico contrastado permitió ob-
servar una estenosis del tercio inferior del esófago
(Fig. 19.34). El estudio endoscópico del esófago per-
mitió observar un tumor localizado en el cardias que
afecta el tercio inferior del esófago, tomando biop-
sia de la lesión.
Los estudios hematológicos se muestran en límites
adecuados, excepto la hemoglobina que está en 10,5 g/L
y la eritrosedimentación en 75. El diagnóstico histológico
de la biopsia fue de adenocarcinoma. Los estudios rea-
lizados (radiografía, TAC y ultrasonido) no demues- Fig. 19.34. Radiografía contrastada de esófago con estenosis a nivel
tran metástasis a otros órganos ni adenopatías del cardias.
mediastínicas. Estadio clínico IIB.
El tumor tiene una extensión de 8 cm. El tiempo
abdominal culmina dejándole una yeyunostomía tem-
torácica y se considera la lesión esofágica resecable,
poral para la alimentación enteral (Fig. 19.40).
decidiendo la intervención quirúrgica. Se opera por vía
Se mantiene con la vía oral suspendida y se ali-
abdominal, se observa un tumor en el cardias que as-
menta el paciente por la yeyunostomía hasta compro-
ciende hacia el esófago. Los pilares del hiato esofágico bar en el esofagograma que no hay salida de contraste,
están infiltrados por el tumor. No hay evidencia de me- realizado después del quinto día de la operación, con
tástasis a otros órganos. Se libera el estómago, conser- sustancias hidrosolubles.
vando la irrigación del arco de las gastroepiploicas, Se comienza la vía oral, y se retira la yeyunostomía
con ligadura y sección de los vasos cortos (Fig. 19.35) dos días después. El paciente egresa con el tránsito
y en particular de la gástrica izquierda, se extirpa un digestivo superior restablecido.
ganglio que se encuentra en su proximidad, al abordar El informe final de Anatomía Patológica fue
el hiato esofágico se reseca un rodete del diafragma, adenocarcinoma bien diferenciado de tipo tubular gás-
por fuera del hiato infiltrado. trico de la unión esofagogástrica que se extiende hacia
Antes de realizar la toracotomía se moviliza el es- el esófago terminal, con adenopatías a nivel de la cur-
tómago hacia el tórax, verificando que el estómago ten- vatura menor, coloración de H y E (Fig. 19.41).
ga una buena irrigación (Fig. 19.36). Culminando la
movilización gástrica (Fig. 19.37).
La toracotomía anterolateral derecha se realiza a Comentarios
nivel del VII espacio intercostal, se moviliza el esófago En este paciente se utilizó una de las técnicas más
y se asciende el estómago y se completa la transección empleada para los carcinomas de tercio inferior y me-
quirúrgica resecando la curvatura menor conformando dio del esófago, presentada inicialmente por Ivor Lewis
el tubo gástrico, se realiza la anastomosis del tubo gás- en el 1946 y Tanner en el 1947, en dos etapas: laparo-
trico con el esófago dejando la anastomosis en el tórax tomía preliminar, movilización gástrica y una tora-
(Fig. 19.38). cotomía derecha para la resección esofágica, y la
La pieza extirpada incluye el esófago distal, cardias anastomosis esofagogástrica intratorácica, técnica que
y curvatura menor (Fig. 19.39). fue modificada a un solo tiempo quirúrgico en la década
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A
B
B Fig. 19.37. A. Se levanta lóbulo inferior del pulmón derecho.
Fig. 19.35. A. Identificación de vasos cortos. B. Ligadura de vasos B. Liberación de esófago torácico.
cortos.
de 1960. Esta combinación de laparotomía y toracotomía

derecha en un mismo tiempo, tiene la ventaja de pro-
porcionar una exposición completa para la extirpación
de ganglios regionales.
En el debate establecido entre la técnica populari-
zada como de Ivor Lewis con la transhiatal tipo
Orringer, se prefiere en enfermos con un estado físico
aceptable para la enfermedad oncológica, en los más
jóvenes o en tumores voluminosos y fijos. La evalua-
ción de estos tres elementos son relativos en la selec-
ción del procedimiento quirúrgico, nosotros tenemos
protocolizados su uso en los tumores de tercio medio y
algunos casos de tercio inferior, ya que en esta locali-
Fig. 19.36. Vascularización del estómago que asciende.
zación preferimos la transhiatal.
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Fig. 19.39. Pieza extirpada.
Fig. 19.40. Cierre del abdomen y yeyunostomía.
La anastomosis esofagogástrica siempre la reali-

zamos en la cara gástrica anterior con sutura en un
plano extramucosa de forma interrumpida con mate-
rial no absorbible 2-0, cubriendo la anastomosis con el
B
estómago similar a una valvuloplastia, parecida a la téc-
Fig. 19.38. A. Resección quirúrgica. B. Anastomosis.
nica de Nissen. En este caso realizamos una piloroplas-
tia, procedimiento que consideramos en la actualidad
En el caso presentado se trataba de un enfermo de como opcional.
56 años, sin repercusión orgánica significativa, con un En nuestro país hay una amplia experiencia con
tumor que afectaba cardias y esófago en su tercio in- este proceder, donde se han mostrado resultados signi-
ferior, con infiltración del hiatus esofágico, elementos ficativos. Debido a las complicaciones relacionadas con
que en su conjunto determinaron la selección quirúrgi- las fugas anastomóticas que aumentan la morbilidad y
ca, en especial la extensión del tumor hacia la cavidad mortalidad operatoria, siempre que podemos utilizamos
torácica. La infiltración del hiatus esofágico como en la modificación de Mc Keown que añade una incisión
este paciente no impide la resección quirúrgica, la re- cervical. Esta última tiene la ventaja que saca la anasto-
sección de los pilares y la resección en bloque es la mosis del cuello, eliminando las complicaciones de las
conducta adecuada en esta situación. dehiscencias intratorácicas con mediastinitis.
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Las dos primeras fueron descartadas en búsqueda
de una mejor calidad de vida para el paciente, estas
implican situar un conducto de alimentación artificial
con pérdida de un elemento importante para la vida, el
sentido del gusto. Las prótesis con que contamos no
son autoexpandibles y por lo infrecuente de esta com-
plicación, desconocemos la posibilidad de solucionar el
problema con las rígidas.
La intervención directa con eliminación del trayec-
to fistuloso sería un método ideal, pero en nuestro pa-
ciente era imposible por tener el hemitórax bloqueado.
Nos quedaba como alternativa hacer una derivación
con yeyuno, colon y estómago, pero por las caracterís-
Fig. 19.41. Histología del tumor. ticas del yeyuno es difícil elevarlo hasta el cuello, por lo
que descartamos esta opción.
Fístula esofágica Con el colon se han obtenido excelentes resulta-
posneumonectomía y disfagia dos, pero seleccionamos el estómago por considerar que
era más tolerable para el paciente, evitándonos una
sutura intestinal. Restaba decidir cómo subir el tubo
Presentación del caso gástrico, anti o isoperistáltico y optamos por la última
Enfermo masculino de 52 años de edad y antece- (Fig. 19.43).
dentes de una neumonectomía derecha por cáncer de La evolución del paciente fue excelente. La fístula
pulmón 10 años antes. A los nueve años de operado, excluida cerró a las dos semanas, y el paciente egresó
comenzó a presentar salida de material procedente de con el tránsito digestivo superior restablecido (Fig. 19.44).
la digestión por la pared costal derecha, por un orificio La gastroplastia tubular isoperistáltica permitió re-
de unos 2 cm a través del sexto espacio intercostal solver un problema quirúrgico complejo y demostró que
con aumento progresivo del gasto. Apareció la disfagia el tubo gástrico a expensas de la gastroepiploica dere-
y el paciente perdió 16 kg de peso. Se comprobó por cha puede llegar sin dificultad hasta el cuello.
estudios radiográficos y endoscópicos que el diáme-
tro de la fístula era mayor que el del esófago, así como
la presencia de radiopacidad de casi todo el hemitórax
derecho en radiografía de tórax posneumonectomía
(Fig. 19.42)
El problema esencial resultó la imposibilidad de la
intervención de la fístula, pues el mediastino se encon-
traba congelado a causa de la intervención previa, la
supuración persistente y la posibilidad de toma metas-
tásica.
La prioridad en el caso de este paciente con afec-
ción oncológica proliferativa, consistió en restablecer
el tránsito digestivo superior.
Las alternativas a realizar eran las siguientes:
– Gastrostomía.
– Yeyunostomía.
– Prótesis esofágica autoexpandible.
– Intervención directa, resección y anastomosis.
– Esofagocoloplastia retrosternal.
– Sustitución yeyunal.
– Gastroplastia tubular antiperistáltica. Fig. 19.42. Radiografía de tórax PA con derrame y neumonectomía
– Gastroplastia tubular isoperistáltica. derecha.
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pleura. El 80 % de las fístulas esofágicas después de la
neumonectomía llegan a ser esofagopleurocutáneas.
La mayoría de los casos informados por la literatu-
ra médica se presentaron en los primeros días del
posoperatorio, con manifestaciones agudas de un cua-
dro séptico debido al empiema pleural. En las formas
tardías el empiema se hace crónico y drena en ocasio-
nes por necesidad.
Por lo difícil de su solución, es siempre importante
comentar los casos de fístula esofagopleurocutánea.
En nuestro paciente no solo es destacable por la pre-
sencia de la fístula esofagopleurocutánea como com-
plicación tras la neumonectomía, sino por su tardía
aparición, nueve años después de una resección
Fig. 19.43. Tubo gástrico isoperistáltico hasta el cuello. pulmonar por cáncer. En ese momento, la secreción se
mantenía en pequeña cuantía, hasta que al año siguien-
te, apareció la disfagia y resultó necesaria la atención
médica especializada. Este caso demuestra que el ci-
rujano dedicado a la cirugía torácica debe conocer y
ser capaz de realizar todas las técnicas relacionadas
con esta compleja cirugía, seleccionando la que va uti-
lizar posterior a un estudio individual de cada enfermo.
Esofagectomía transhiatal
en un paciente caquéctico
con radiopoliquimioterapia
neoadyuvante
Paciente masculino de 57 años de edad, disfagia
orgánica y progresiva con tres meses de evolución y
pérdida de 25 lb de peso en ese período. Durante los
últimos 15 días tiene además regurgitaciones. Ahora
viene con disfagia incluso a los alimentos blandos, solo
tolera líquidos.
Al examen físico, observamos un paciente muy
Fig.19.44. Radiografía del tránsito digestivo alto restablecido.
delgado, sin adenopatías palpables. El estudio contras-
tado de esófago, estómago y duodeno mostraba la pre-
sencia de una estenosis de 3 cm de longitud localizada
Comentarios en el tercio medio (Fig. 19.45).
En la práctica de la cirugía torácica se presentan El estudio endoscópico demostró: estenosis a 35 cm
complicaciones de extrema gravedad y difícil solución. de la arcada dentaria, complementando el estudio con
La fístula esófago-pleural después de una neumo- una biopsia de la lesión que informó carcinoma epider-
nectomía es grave y compleja, de difícil pronóstico, pero moide diferenciado.
por suerte es infrecuente y representa solamente el Se discute el caso en el grupo multidisciplinario de
0,4 % de las resecciones pulmonares. Por lo general, cirugía torácica y se decide mejorar el estado nutricional,
se presentan en el hemitórax derecho partiendo del ter- con tratamiento neoadyuvante mediante radioquimio-
cio medio del esófago a causa de la disposición anató- terapia para disminuir el tamaño del tumor. En ese
mica del hilio pulmonar y las relaciones íntimas con la momento se realiza una yeyunostomía para comenzar
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Fig. 19.46. Esofagectomía transhiatal.
Durante esos días se diagnosticó una flebitis en el

Fig. 19.45. Radiografía oblicua contrastada de esófago con tumor
miembro superior derecho y un derrame pleural dere-
en el tercio inferior.
cho que al drenarlo se comprobó la presencia de un
líquido serohemático; al mejorar su estado general y
la alimentación enteral. Después de culminar la comer alimentos sólidos egresa del hospital a los 31
radioquimioterapia se decide la intervención quirúrgica días de la intervención quirúrgica con seguimiento am-
mediante una esofagectomía transhiatal. bulatorio (Fig. 19.48).
Se realiza la intervención de forma simultánea con Dos años después, fallece por progresión de su
dos equipos quirúrgicos por el abdomen y el cuello; se enfermedad oncológica; no tuvo disfagia en ningún
separa el tumor digitalmente y se completa la momento posterior a la operación.
esofagectomía transhiatal (Fig. 19.46).
Se extrae el esófago por el cuello, el tubo gástrico Comentarios
se prepara y se asciende por el mediastino posterior El cáncer de esófago es considerado una enfer-
con anastomosis en la región cervical en un solo plano medad sistémica, por lo que la quimiorradioterapia o la
con sutura no reabsorbible; se deja la piel de la herida quimioterapia neoadyuvante tienen indicación en esta
cervical sin suturar. Se realiza piloromiotomía y al com- enfermedad, con el objetivo de reducir el tamaño del
probar un neumotórax derecho por perforación de la tumor y atacar precozmente las micrometástasis
pleura, se realiza una pleurotomía mínima alta. sistémicas para que la intervención quirúrgica poste-
El diagnóstico histológico de Anatomía Patológica rior tenga una pretensión potencialmente curativa. Los
fue restos de células epidermoides. pacientes en estadios T3, T4 (invasión de estructuras
La evolución de los primeros días fue satisfactoria, adyacentes) o N1-M1, tratados únicamente con ciru-
la alimentación parenteral se mantuvo una semana; gía tienen una supervivencia de menos del 20 % a los
comenzamos la alimentación por la sonda de Levine, al cinco años. El tratamiento único de quimiorradioterapia
segundo día y al quinto con líquidos por la boca; al ha quedado reducido a los enfermos con un estadio T4
séptimo día comprobamos una fístula pequeña que se y un estado general que soporte este tratamiento.
observa en los estudios contrastados que cerró espontá- Aunque el tratamiento neoadyuvante no aumente
neamente; se mantuvo la alimentación parenteral 10 días la supervivencia en comparación a la cirugía como tra-
más de los previstos (Fig. 19.47). tamiento único, es evidente que permite realizar
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sis del tórax y evitar así, las grandes complicaciones de
una dehiscencia en esa localización.
Las complicaciones más frecuentes de la esofagec-
tomía son el neumotórax, las lesiones del nervio recu-
rrente, el sangramiento y la fístula; las tres primeras
son prevenibles: el neumotórax al mantener más próxi-
mo a la línea media la disección esofágica en el
mediastino, la lesión del nervio recurrente con una di-
sección cuidadosa en el tiempo cervical y un hábil uso
de los separadores metálicos en el surco traqueoeso-
fágico y sobre el sangrado también se pueden tomar
medidas de prevención con una disección delicada y
empacamiento precoz y en relación con una posible
fuga anastomótica influyen múltiples factores genera-
les y locales, destacando el estado nutricional del pa-
ciente, la vascularización del órgano transpuesto, el
material de sutura y la técnica quirúrgica utilizada.
En este enfermo se presentaron complicaciones
como el neumotórax y la fístula, la primera pudimos
prevenirla con una disección digital más centralizada
en la línea media y la segunda pensamos que fue causa
directa del problema nutricional del enfermo a pesar
de las medidas preoperatorias realizadas. En relación
con el sangrado del mediastino, en nuestra experien-
cia, nunca ha sido significativo, quizás porque al culmi-
Fig. 19.47. Radiografía contrastada de esófago con tránsito estable-
cido con paso de contraste distal.
nar la esofagectomía dejamos temporalmente una
compresa en el mediastino, mientras preparamos el tubo
gástrico que vamos a utilizar como órgano sustituto.
La evolución tórpida de nuestro enfermo con
complicaciones variadas (neumotórax, derrame
pleural, fístula y flebitis) no opacan la significación
de lograr que el paciente pudiera alimentarse por la
vía oral hasta el final de su vida, principio estableci-
do por los especialistas que trabajan en esta cirugía.
Iniciar un procedimiento de gran complejidad y difí-
cil pronóstico siempre es difícil, pero los resultados
justifican la decisión adoptada.
Fig. 19.48. Paciente con cicatriz cervical cicatrizada. Cáncer de esófago irresecable
de más de 8 cm. Prótesis como
resecciones imposibles de efectuar sin este procedi-
miento, como el caso presentado. El procedimiento alternativa
seleccionado tenía una indicación excelente en este
paciente con riesgo de toracotomía e indicación de una Presentación del caso
esofagectomía. Para lograr este objetivo era necesario Paciente de 64 años de edad, con antecedentes de
mejorar su estado nutricional, elemento esencial para ser bebedor frecuente, fumador de dos cajetillas dia-
obtener un resultado satisfactorio en un enfermo ca- rias, que ha perdido 20 lb de peso y presenta disfagia
quéctico, la decisión quirúrgica de no realizar esta me- de tres meses de evolución, primero a los sólidos, pos-
dida imprescindible hubiera sido una invitación al teriormente a los blandos y ahora a los líquidos, en la
desastre a pesar de la ventaja de extraer la anastomo- actualidad todavía puede alimentarse con jugos y sopas.
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Se realiza un estudio radiológico contrastado del
esófago comprobándose un gran tumor que abarca unos
8 cm ubicado en tercio inferior (Fig. 19.49).
El estudio endoscópico informó un posible tumor
del tercio medio, tomando muestra para biopsia de la
lesión. El estudio histológico confirmó el diagnóstico de
neoplasia de esófago tipo carcinoma epidermoide.
Los estudios imagenológicos de ultrasonido y
tomografía axial computarizada demuestran la presen-
cia de lesiones metastásicas en hígado, e infiltración de
la cadena ganglionar en proximidad a la aorta.
Estos elementos convertían al enfermo de ser por-
tador de un cáncer de esófago irresecable, lo que nos
conducía a tomar una medida paliativa para lograr el
objetivo de que el enfermo pudiera comer, decidiéndo-
se poner una prótesis transtumoral por el método de
tracción (Figs.19.50 y 19.51).
Antes de entrar al salón de operaciones se introdu-
ce una sonda nasogástrica.
La sobrevida del enfermo fue de siete meses, mu- A
riendo sin disfagia.
B
Fig. 19.50. A. Prótesis artesanal entrando por la boca unido su
extremo distal a la sonda nasogástrica. B. Sonda nasogástrica que
sale por la gastrostomía.
Comentarios
El cáncer de esófago es una enfermedad cruel
debido a que los pacientes acuden al médico por que
Fig. 19.49. Radiografía contrastada de esófago con tumor del tercio no pueden comer, en su mayoría portadores de lesio-
medio. nes no resecables, las prótesis transtumorales brindan
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ma de implante es la tracción a través de una
gastrostomía como los de Muusseau – Barbin, Celestin
y Fell, lógicamente la selección de los mismos depende
de la presencia de un endoscopista avezado en estas
técnicas y la disponibilidad de las prótesis.
En la actualidad se utilizan cada vez más en el
mundo las endoprótesis tipo stent que es un dispositivo
hecho de material de malla. Con más frecuencia, las
endoprótesis son hechas de metal, aunque también se
pueden hacer de plástico. El uso de endoprótesis me-
tálicas autoexpandibles (EMA) ha revolucionado la pa-
liación de las obstrucciones malignas del tracto
gastrointestinal y biliar, teniendo variantes como son
las prótesis valvuladas para situaciones en que se fran-
A
quea la unión gastroesofágica, para evitar el reflujo
gastroesofágico.
El hecho de no contar con estas en nuestro centro,
no constituyó un impedimento como se demuestra en
las ilustraciones del caso presentado, donde se colocó
una prótesis artesanal confeccionada con un tubo
endotraqueal número 10, proporcionándole el tope su-
perior en forma de cono a la manera de Fell.
Se reportan en la literatura 10 % de complicacio-
nes utilizando prótesis especializadas, entre las más fre-
cuentes está la obstrucción intermitente y la migración
del tubo, en nuestros enfermos estas han sido de me-
nor frecuencia, a pesar de ser prótesis construidas
manualmente. Es bueno señalar que la dieta en estos
pacientes debe ser licuada, acompañarse de abundan-
tes líquidos y agua al final de cada alimentación para
evitar el primer inconveniente. Otra precaución a te-
ner en cuenta para evitar la obstrucción protésica, es
darle a esta un largo adecuado con relación a la lesión,
que quede un margen de seguridad suficiente, proximal
y distal dando espacio al crecimiento tumoral sucesivo.
Otras técnicas paliativas como la dilatación y
laserterapia, necesitan de varias sesiones para mante-
ner la permeabilidad esofágica y la regeneración tumoral
es muy rápida. La dilatación permite muchas veces
completar la exploración endoscópica y también es paso
B
previo a la colocación de una endoprótesis, más aún si
Fig. 19.51. A. Sonda nasogástrica con el extremo distal de la prótesis. la misma es rígida, debido a que con este procedimien-
B. Radiografía contrastada donde se observa la prótesis colocada.
to, el esófago permanece abierto solo por aproximada-
mente dos semanas. En el láser, algunos han llegado a
una opción digna para estos pacientes con una pobre expresar que en el esófago a diferencia del colon, “es
expectativa de vida, así como en los enfermos con gran como si la ablación a la vez que recanaliza el tumor
riesgo quirúrgico de someterse a la complejidad de una ayudara a su regeneración posterior”. El láser abre el
gran cirugía. esófago al vaporizar y coagular el tejido canceroso. El
Existe una gran variedad de tubos esofágicos para que se usa se llama láser neodimio: itrio-aluminio-gra-
la intubación de los tumores, unos colocados por nate (Nd: yag). Aproximadamente de 70 a 80 % de los
endoscopia como los de Souttar o Mackler y más re- pacientes se benefician con una endoscopia con láser,
cientemente los autoexpansibles y otros donde la for- pero debido al crecimiento rápido del tumor tiene que
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repetirse cada uno o dos meses y complementarse con
una prótesis esofágica. El alcohol absoluto es llamado
“láser de los pobres”, consiste en inyectar a través de
la esofagoscopia el tumor con alcohol absoluto con la
consiguiente necrosis del mismo y recanalización de la
luz del órgano.
Cáncer de esófago con estenosis

total tratado con alcohol absoluto y
prótesis
Paciente de 54 años con disfagia total de tres meses
de evolución y pérdida del 15 % de su peso habitual.
La radiografía contrastada del esófago muestra una
extensa lesión con estenosis mayor que 8 cm. Se rea-
liza endoscopia comprobando una estenosis total y se
toma biopsia de la lesión (Fig. 19.52).
La TAC informa un gran tumor que infiltra la pa-
red de la aorta con gran cantidad de ganglios linfáticos
mediastinales tomados. El informe histológico fue de
un carcinoma epidermoide.
Presenta además anemia e hipoalbuminemia, por Fig. 19.52. Radiografía contrastada con tumor extenso del tercio
medio.
lo que se comienza con un régimen de nutrición parente-
ral total (NPT).
Debido a la estenosis establecida en la endoscopia
que imposibilita avanzar una sonda nasogástrica distal
a la tumoración, se decide inyectar alcohol absoluto en
la lesión, con el propósito de provocar la necrosis cen-
tral del tumor para permeabilizar la luz.
Las inyecciones se realizan en los cuatro puntos
cardinales, con una dosis de 0,5-1 mL de alcohol en
cada punto, a través de una aguja de escleroterapia
(Figs. 19.53 y 19.54).
Después de tres secciones con intervalo de cinco
días entre ellas, se logra pasar una sonda nasogástrica
y se decide colocar una prótesis transtumoral por el
método de tracción.
Se construye la prótesis a utilizar, la que es uni-
Fig. 19.53. Primera sección de alcoholización del tumor.
da al extremo proximal de la sonda nasogástrica, que
previamente se ubicó saliendo por la boca del paciente
(Fig.19.55). Comentarios
Se extrae el extremo distal de la sonda nasogástrica En nuestro hospital como línea de trabajo no usa-
por una minilaparotomía, con una pequeña apertura del mos la gastrostomía, que disminuye la calidad de vida
estómago, se saca la sonda y se tracciona de la misma de estos enfermos predestinados a morir antes del año.
hasta que se siente que la prótesis se queda trabada A pesar de no contar al menos con prótesis rígidas
por el tumor (Fig.19.56). y el valioso set de bujías dilatadoras esofágicas de
La sobrevida total del enfermo fue de seis meses Savary-Gilliard con su correspondiente empujador para
pero muere sin disfagia. la colocación de endoprótesis, ni con láser para tunelizar
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Fig. 19.54. Segunda sección de alcoholización.
B
Fig. 19.56. A. Extracción de sonda nasogástrica por la gastrostomía
colocada de la prótesis. B. Radiografía contrastada donde se obser-
va la prótesis en su posición.
B
Fig. 19.55. A. Prótesis esofágica artesanal. B. Prótesis unida a la
sonda nasogástrica.
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el tumor, hemos logrado eliminar las gastrostomías com- Comentarios
binando un proceder endoscópico con uno quirúrgico.
Esta afección fue descrita por Moersch y Camp
En este caso se tuneliza el tumor con inyecciones
en 1934, siendo históricamente nombrada de varias
de alcohol deshidratando y necrosando el mismo, pro-
formas (esófago rizado, esófago en tirabuzón y altera-
cedimiento sencillo, disponible y barato, que puede
ción primaria de la actividad motora), la causa no ha
solventar el problema de no poder pasar la sonda
sido bien determinada pero se sugiere una posible de-
nasogástrica, indispensable para utilizar el método de
generación neural similar a la de la acalasia.
implantación de una prótesis transtumoral mediante
El diagnóstico se realiza con una historia clínica
tracción. Como observamos, con tres secciones se lo-
bien detallada, estudios radiológicos y endoscópicos para
gró el objetivo que permitió la colocación de la prótesis,
descartar causas orgánicas. La manometría refleja los ha-
método que le ofreció al enfermo seis meses de bienes-
llazgos clásicos, presión normal en el esfínter esofágico
tar personal, con eliminación de la disfagia y una deglu-
inferior y actividad motora muy desordenada, que no
ción de mayor calidad.
siempre están presentes.
En nuestra experiencia no hemos tenido complica- El tratamiento médico y las dilataciones rara vez
ciones, con el uso de las infiltraciones de alcohol en los producen un alivio completo al enfermo, por lo que el
tumores, previo a la colocación de las prótesis transtu- tratamiento quirúrgico muchas veces es la solución. Este
morales. último consiste en una miotomía extendida proximal-
En la literatura se informa de resultados acepta- mente hasta el cayado aórtico y distalmente hasta las
bles con otros métodos de paliación endoscópicos como: venas gástricas transversas. Nosotros al igual que en
la dilatación del esófago, la electrocoagulación, el láser la acalasia, siempre acompañamos este proceder de
Nd: yag, la terapéutica fotodinámica, la sonda BICAPTM un método para prevenir o tratar el reflujo gastro-
y la braquiterapia, todas ellas utilizables según su dis- esofágico.
ponibilidad y de elección en enfermos en estadios T4 y En la actualidad continúa la polémica de si es ne-
en los que presenten un alto riesgo para la cirugía. cesario en algunos casos prolongar la miotomía más
proximalmente.
Espasmo difuso idiopático
sintomático en una mujer Estenosis esofágica posterior
a la operación de Heller
Presentación del caso con Petrosky
Paciente femenina de 36 años que presenta dolor
retrosternal intermitente, disfagia sin lesiones orgáni-
cas aparentes, náuseas y vómitos, es tratada en el
Servicio de Psiquiatría por una neurosis histérica sin Paciente masculino de raza negra con 74 años de
lograr avances significativos. edad, de profesión campesino y antecedente de haber
Posteriormente es estudiada en cirugía combinan- sido operado en nuestro hospital hace 35 años de
do la evaluación clínica con exámenes baritados de esó- acalasia del esófago, realizándose cardiomiotomía
fago, estudios endoscópicos y manométricos. longitudinal anterior modificada de Heller con la adi-
No encontramos enfermedad orgánica demostra- ción del procedimiento de Petrosky.
ble, pero sí la ausencia de ondas peristálticas útiles, lo Hace 10 años también fue operado en nuestro cen-
que coincide con los criterios de Henry Ellis para el tro por un tumor del lóbulo inferior del pulmón izquier-
planteamiento de espasmo difuso idiopático sintomáti- do que resultó ser un hamartoma condroide del pulmón
co, excepto que este autor adiciona el criterio que la realizándosele una lobectomía.
paciente debe ser emocionalmente estable, hecho di- En el momento del ingreso presenta disfagia orgá-
ferente al de nuestra enferma. Se decide la interven- nica progresiva primero a los sólidos y después a los
ción quirúrgica. alimentos blandos.
Se aborda por una toracotomía anterolateral izquier- Se realizan estudios radiográficos y endoscópicos
da, realizando una miotomía extramucosa extendida y se comprueba una estenosis a nivel de la unión
desde el fundus hasta cerca del cayado de la aorta, gastroesofágica sin lesión tumoral, se toma biopsia que
combinada con una valvuloplastia de Toupet. es negativa de células malignas.
La evolución es excelente, desapareciendo los sín- Se decide realizar dilataciones esofágicas, mostran-
tomas de disfagia, dolor retrosternal y las náuseas. do mejoría de los síntomas de disfagia después de la
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segunda sección, culmina un ciclo de dilataciones, pero
seis meses después regresa el paciente con el mismo
cuadro clínico, se le plantea comenzar un nuevo ciclo
de dilataciones negándose a realizar este procedimien-
to, ante esta situación decidimos realizar una interven-
ción quirúrgica.
Se aborda por vía abdominal encontrando una gran
fibrosis a nivel de la unión gastroesofágica, se procede
a resecar una porción terminal del esófago y se realiza
un procedimiento de sustitución parcial del esófago uti-
lizando como órgano sustituto la primera asa yeyunal
según la técnica de Merendino (Fig. 19.57).
La evolución es buena logrando restablecer el trán-
sito intestinal.
Comentarios
Los procedimientos para cubrir la esofagocardio- A
miotomía modificada de Heller han sido varios, que-
dando en la actualidad la polémica entre el uso de las
hemiválvulas posterior de Toupec o la anterior de Dor,
la utilización de la técnica de Petrosky ha dejado de
usarse precisamente por la posibilidad de procesos
fibróticos que conduzcan a la estenosis del segmento
esofágico.
A pesar de tratarse de un paciente con una enfer-
medad benigna, en este caso una estenosis poso-
peratoria es sin duda un caso donde su solución técnica
tiene una elevada complejidad.
La utilización del reemplazo con yeyuno comienza
en 1904 por Wullstein, con aportes en años sucesivos
por Roux en 1907, Herzen en 1908, Merendino y Dillard
en 1955 estandarizaron su uso, Seidemberg en 1959,
Kalinina en 1960 y el profesor Alejandro García
Gutiérrez que a partir del año 1983 realizó grandes apor-
tes a la sustitución esofágica con yeyuno, en particular
en la selección y cuidado del segmento a utilizar, con el
B
uso de la técnica de fluorescencia para comprobar la
Fig. 19.57. A. Segmento de yeyuno como sustituto. B. Imagen
vascularización de los segmentos pediculados del tracto
contrastada de esófago con la sustitución yeyunal.
digestivo, la cual es muy sencilla y eficiente que había
comenzado a utilizar desde 1975. Esta prueba se reali-
las indicaciones principales de esta técnica no exenta
za mediante la inyección por una vena periférica, de la de peligro son:
dosis establecida de fluoresceína sódica, rápidamente – Esofagitis de reflujo con lesiones irreversibles des-
aparecerán las zonas del intestino bien vascularizadas, pués del fracaso de otras técnicas y en el esófago
determinando el segmento de yeyuno a utilizar, auxilia- corto congénito.
do de una lámpara de luz ultravioleta. – Estenosis cicatrizal del tercio inferior del esófago por
La interposición yeyunal tiene como objetivo fun- ingestión de cáustico después del fallo de las dilata-
damental la sustitución de la función del esfínter ciones.
esofágico inferior y sustituyendo la función de tránsito – Acalasia tipo I (dolicomegaesófago) y la del tipo II
del segmento esofágico distal resecado con la desven- cuando han fallado otros tratamientos más conser-
taja de que este no puede ser muy extenso, por lo que vadores.
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– Neoplasias benignas de la región esofagogástrica y arterial aguda y signos de isquemia vascular en pie de-
úlceras yuxtacardiales. recho, se comienza tratamiento con anticoagulantes.
Se plantea la posibilidad de amputación de continuar la
La anastomosis esofagoyeyunal la efectuamos en expansión del proceso, mejora con estas medidas, man-
un solo plano con puntos interrumpidos de vicryl 02-0, teniendo estacionaria la lesión, pero fallece tres sema-
otra alternativa segura es la utilización de un suturador nas después, cuando comenzaban a aparecer cambios
mecánico adecuado para el proceder. Este paciente no similares en el pie izquierdo.
presentaba signos de desnutrición y no utilizamos la
yeyunostomía para alimentación y se mantuvo varios
días en terapia intensiva con alimentación parenteral.
Necrosis isquémica en pie derecho.

Manifestación paraneoplásica
de un cáncer de esófago avanzado
Paciente de 56 años de edad, con antecedentes de
ser fumador, dos cajetillas diaria, presenta trastornos a
la deglución de cuatro meses de evolución de forma
progresiva, primero a los sólidos y ahora a los líquidos,
que perdió 15 lb de peso, acude al hospital además, por
presentar dolor en miembros inferiores y según refiere
ha cambiado de color.
Al examen físico nos encontramos un paciente muy
delgado, con adenopatías en espacio supraclavicular
izquierdo. En el estudio contrastado de esófago se com- A
probó estenosis del esófago terminal. El estudio
endoscópico demostró la presencia de un tumor que se
extiende desde los últimos centímetros del esófago in-
filtrando cardias y fundus gástrico. Se tomó biopsia
que informó carcinoma epidermoides. El ultrasonido
abdominal y la radiografía de tórax demostraron inva-
sión metastásica de hígado y pulmón.
Se evalúa como un cáncer avanzado de esófago
siendo el objetivo esencial del tratamiento la solución
de la disfagia, se le decide poner una prótesis transtumo-
ral. Previamente se pasa una sonda nasogástrica guia-
da por videoendoscopia, colocando la prótesis por el
método de tracción (Fig. 19.58).
Sonda nasogástrica pasada con videoendoscopia,
se exterioriza por gastrostomía para poner la prótesis
por el método de tracción, restableciendo el transito
digestivo (Fig. 19.59).
Cuatro meses después ingresa en el hospital en la
sala de cuidados paliativos por presentar dolor intenso
en pie derecho, observándose cambios de coloración
(Fig. 19.60). B
Es evaluado por el servicio de angiología, que diag- Fig. 19.58. A. Sonda nasogástrica pasada por videotoracoscopia.
nostica arteriolopatías vasospásticas con insuficiencia B. Sonda exteriorizada por nasogastrostomía.
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Fig. 19. 60. Isquemia y necrosis del pie derecho.
En los tumores malignos se presentan manifesta-

ciones vasculares variadas destacando las trombosis
venosas y arteriales por el estado de hipercoagulabilidad
que lo acompañan, se han informado estas alteracio-
nes en procesos malignos de pulmón, ovario, páncreas,
próstata, estómago, colon, mama y tractus genital fe-
menino. En el cáncer de esófago son poco frecuentes,
por la alta agresividad del mismo que lleva a un final
precoz del enfermo, debido a la diseminación extensa
que presenta favorecida por la rica red linfática y la
ausencia de serosa del órgano, lo que deteriora de for-
A ma gradual a estos pacientes.
Son más frecuentes en hombres con cáncer avan-
zado, presentando lesiones que varían desde trombofle-
bitis migratoria, vasculitis, síndrome de Raynaud y
problemas de coagulación. Esto permite afirmar que
en el cáncer se produce un estado de hipercoagulabili-
dad adquirida.
Entre los factores que condicionan alteraciones
vasculares están las propias del tumor y las derivadas
de los procesos terapéuticos que se realizan como in-
tervenciones quirúrgicas complejas, poliquimioterapia
y radioterapia con ingresos hospitalarios y estancias en
reposo prolongadas. Los factores relacionados con el
propio tumor son debido a la interacción de las células
malignas con los componentes del sistema hemostático:
pared vascular, mecanismos de la coagulación,
plaquetas y el sistema fibrinolítico. Se ha encontrado la
presencia de fibrina o plaquetas dentro y alrededor de
B muchos tumores y comprobado la participación de las
Fig. 19.59. A. Radiografía contrastada con prótesis esofágica con células tumorales con las células endoteliales, plaquetas,
restablecimiento del tránsito. B. Paciente con prótesis esofágica. monocitos y neutrófilos.
La célula tumoral produce y libera sustancias con
Comentarios actividad procoagulante, proteínas fibrinolíticas,
La asociación entre cáncer y trastornos vasculares citocinas, interleucina-1beta, factor de necrosis tumoral
son variadas. La primera comunicación fue hace más y factor de crecimiento del endotelio vascular, deter-
de un siglo, en 1865 por Trousseau. minantes en la activación del mecanismo de la coagu-
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lación y promueven la formación de fibrina, que tiene
acción como regulador del factor de crecimiento del
endotelio vascular. Esta actividad de conversión del
fibrinógeno en fibrina por la célula tumoral contribuye
al desarrollo de las metástasis.
La asociación de cáncer con isquemia digital y gan-
grena sin presencia de lesión arterial troncular, ha sido
informada en lesiones malignas localizadas en órganos
como pulmón, estómago y colon, en el cáncer avanza-
do de esófago, como el presentado no hemos encon-
trando una referencia previa.
Cáncer avanzado de esófago con

metástasis hepática y larga
sobrevida
Paciente de 66 años de edad, con antecedentes de
alcoholismo, fumador desde los 12 años, que llega al
hospital con disfagia intensa (solo pasaban los líquidos),
pérdida de 25 lb de peso, extremadamente delgado con A
signos evidentes de desnutrición.
Al examen físico se manifiestan signos de deshi-
dratación y desnutrición. El estudio contrastado de esó-
fago comprobó una estenosis extensa en esófago
torácico de unos 6 cm.
El estudio endoscópico demostró la presencia de
un tumor que cierra la luz esofágica, se tomó biopsia
de la lesión, dando como resultado un carcinoma
epidermoides. El ultrasonido abdominal demostró la
presencia de metástasis hepáticas en ambos lóbulos.
Por el mal estado del paciente y la desnutrición severa
del paciente decidimos realizarle una yeyunostomía tem-
poral para mejorar su estado general (Fig. 19. 61).
Cuando el paciente mejora su estado general, dos
semanas después se realiza una endoscopia, se comien-
za la alcoholización del tumor, en la segunda sección se
pone la sonda nasogástrica y se programa para poner-
le la prótesis esofágica transtumoral (Fig. 19.62), se
complementa la alimentación de los dos primeros me-
ses con Nutrial.
Seis meses después presenta una estenosis uretral,
se le coloca una sonda vesical. El paciente deja de asistir
al hospital durante seis meses, asiste 14 meses después
del inicio del diagnóstico de un cáncer avanzado del
esófago, con metástasis hepática. La prótesis esofágica B
Fig. 19.61. A. Paciente con yeyunostomía. B. Radiografía contras-
se mantiene bien colocada y el paciente mantiene el tada de esófago con tumor de gran tamaño.
tránsito esofágico, se realiza un ultrasonido abdominal
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A
B
Fig. 19.62. A. Sonda nasogástrica que se exterioriza por gastrostomía.
B. Radiografía contrastada con prótesis esofágica colocada.
B
y se observan lesiones similares a las vistas 14 meses Fig. 19.63. A. Examen contrastado de esófago a los 14 meses.
antes (Fig. 19.63). B. Paciente con prótesis esofágica a los 20 meses.
El paciente fallece a los 22 meses de colocarle la
prótesis esofágica. cirugía de tipo curativa. Tiene por objetivo aliviar sínto-
mas molestos o invalidantes presentes o que se consi-
Comentarios deren estos próximos a presentarse y mejorar la calidad
La cirugía con intención paliativa ocupa un lugar de vida del enfermo.
destacado en el tratamiento de pacientes con enferme- El rasgo distintivo de esta cirugía es la imposibili-
dad neoplásica avanzada, cuando resulte imposible la dad de lograr la exéresis total del tumor macroscópi-
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camente identificable y en tumores con localización primero a los sólidos, luego a los líquidos, con pérdida
secundaria a distancia (metástasis). La irresecabilidad de peso.
se puede conocer en el propio acto quirúrgico por estar El estudio contrastado del esófago mostró esteno-
el tumor en íntima relación anatómica con órganos ve- sis del tercio medio (Fig. 19.64).
cinos, algunos de ellos vitales o también desde antes de Días después al repetir el estudio endoscópico se
la intervención. La radiología intervencionista ha per- observó una estenosis concéntrica a 40 cm de la arca-
mitido mejorar la calidad de vida de muchos enfermos da dentaria, con dilatación del esófago medio y supe-
mediante la colocación de prótesis autoinflables.
Este es un caso llamativo, su estadio inicial era un
estadio IV, T4NxM1, si nos guiamos por la experiencia
internacional, según el estadio, la extensión del tumor y
el estado de caquexia del enfermo, nos limitaríamos a
solventar el problema de la disfagia y contentarnos con
el principio de que el enfermo falleció disfrutando del
sentido del gusto, mejorando su calidad de vida, no de-
biendo sobrevivir más de 9 meses (media de sobrevida
en estos casos). Fue tan sorprendente la evolución que
se dudó del diagnóstico, se repitió el ultrasonido con
hallazgos similares al realizado en la fase inicial.
Es interesante la rectificación que ha tomado la
prótesis esofágica en la luz esofágica. Este caso de-
muestra, que la individualidad es muy importante en
medicina.
Estenosis esofágica isquémica

por el uso de la sonda
de Sengstaken Blakemore
A

Paciente masculino de 52 años, que asiste al hospi-
tal con un sangramiento digestivo alto manifestado por
hematemesis profusa y melena. La tensión arterial es-
taba en 90-60 mm Hg, se repone volumen y ante la
sospecha de que el factor causal sean várices
esofagogástricas se coloca una sonda esofágica de
balón, se mantiene con la sonda durante 72 h, se detie-
ne el sangrado y se retira la sonda posteriormente.
Quince días después del sangrado, el estudio
endoscópico del tractus digestivo informó una gastritis
hemorrágica aguda. Una segunda endoscopia, al mes
del episodio sangrante, mostró una úlcera gástrica pe-
queña, en el tercio inferior del esófago, entre los 37 y
35 cm de la arcada dentaria. Se observa toda la cir-
cunferencia cubierta por un material blanquecino, de
contornos rojizos. La mucosa esofágica que media en-
tre esta zona y la unión esofagogástrica presenta pe-
queñas áreas longitudinales rojizas con el epitelio
denudado. B
Después de 10 días de esta segunda esofagoscopia, Fig. 19.64. A. Radiografía contrastada de esófago con estenosis en
el paciente comenzó a presentar disfagia progresiva, tercio inferior. B. Radiografía lateral.
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rior. No se puede vencer la estenosis. Se realiza biop- periódicas, que reflejaron el daño inicial y la reparación
sia de la lesión con diagnóstico histológico de epitelio ulterior.
esofágico acantolítico. El tratamiento de las estenosis benignas de natura-
Se diagnostica estenosis isquémica del esófago y leza isquémica se resume en un orden cronológico de
se decide realizar tratamiento mediante dilataciones me- la forma siguiente:
cánicas utilizando las bujías de Savary. La evolución del – Profiláctico (el más importante): puede ser primario
paciente fue satisfactoria, se eliminaron los síntomas clí- y consistiría en evitar que ocurra una lesión o secun-
nicos y la evidencia endoscópica de estenosis. dario, cuando esta ya existe, y consiste en asegurar
que cicatrice sin estenosis.
Comentarios En relación con el uso de las sondas de balón se
Las estenosis esofágicas son situaciones relativa- recomienda el empleo de un medidor de presión si-
mente frecuentes. Las enfermedades causantes se milar al esfigmomanómetro para controlar la pre-
agrupan en tres grupos: sión de insuflación de los balones en particular el del
1. Enfermedades intrínsecas que estrechan la luz esófago, es preferible utilizar aire en vez de líquidos,
esofágica por inflamación, fibrosis o neoplasia. la forma que adopta el balón cuando se instila líquido
2. Enfermedades extrínsecas que comprometen la es el de una pera, que se puede introducir a través
luz esofágica por invasión directa o por agranda- del esfínter esofágico inferior y su tercio inferior, al
miento de ganglios linfáticos. aplicar tracción esta situación puede empeorar y el
3. Enfermedades que interrumpen la peristalsis del daño a la mucosa mayor. La forma esférica por la
esófago o la función del esfínter esofágico infe- insuflación de aire se mantiene independientemen-
rior por sus efectos sobre la musculatura lisa o te de la tracción.
inervación. – Terapéutico: se realiza mediante dilataciones perió-
dicas o intermitentes. Si son infructuosas será nece-
Según sus causas se dividen en: sario hacer una resección o derivación.
– Estenosis esofágicas benignas (pépticas, corrosivas,
anastomóticas, inducidas por radiación o por medi- La mayor parte de las estenosis benignas del esó-
camentos). fago se resuelven mediante dilataciones y tratamiento
– Estenosis malignas, cuya causa principal son las de la enfermedad causal.
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CAPÍTULO 20
TRAUMA TORÁCICO
Tractotomía pulmonar con ligadura salen 1 000 mL más de sangre, en menos de 1 h, se

decide realizar una toracotomía de urgencia. Se abor-
vascular selectiva en un hemotórax da a través de una incisión anterolateral derecha. Los
masivo por fragmento costal libre hallazgos transoperatorios son los siguientes:
– Abundante sangre en la cavidad torácica.
– Herida en el parénquima pulmonar por donde ema-
Presentación del caso na sangre.
Paciente masculino de 50 años de edad con ante- – Se observa el extremo de un fragmento costal en el
cedentes de salud, que tropieza y cae de sus propios parénquima pulmonar, se decide realizar una
pies sufriendo trauma directo en pared costal derecha. tractotomía pulmonar con ligadura individual y se-
Dos horas después llega al hospital por presentar dolor lectiva de los vasos sangrantes (Figs. 20.1 y 20.2).
intenso en la zona traumatizada, disnea, palidez y
sudación. Se extrae el fragmento costal, este presenta un ta-
Al examen físico se encuentra: maño de 5 cm de longitud, se observa que este seg-
– Tension arterial: 90-60 mm Hg. mento faltaba en el arco costal posterior de la sexta
– Pulso radial: 110 latidos/min. costilla. El desgarro de los vasos intercostales nos obli-
– Polipnea: 35 respiraciones/min. ga a ligarlos.
– Escoriación en la región lateral del hemitórax dere- La evolución posoperatoria es satisfactoria y el
cho con crepitación ósea y dolor intenso en la zona. paciente egresa del hospital a los seis días (Fig. 20.3).
– Disminución de la expansibilidad torácica.
– Submatides en hemitórax derecho. Comentarios
– Ausencia de murmullo vesicular y de las vibracio- El trauma constituye la tercera causa de muerte
nes vocales en el hemitórax derecho. después del cáncer y de las enfermedades cardio-
– Ausencia del murmullo vesicular. vasculares.
– Los estudios mostraron la hemoglobina en 8 g/L y La incidencia de un hemotórax en pacientes con
el hematócrito en 26 %, en la radiografía de tórax se traumatismos torácicos es del 26-50 %, a menudo es
observó una opacidad difusa que ocupa 2/3 del bilateral. Este se puede presentar en traumas tanto
hemitórax derecho. cerrados como abiertos, aunque es más frecuente en
estos últimos, puede alcanzar 75 % de los casos. La
Se diagnostica un hemotórax derecho y se realiza hemorragia varía desde pequeña hasta masiva, pudiendo
una pleurotomía mínima intermedia (indiferente), con llegar a acumular hasta el 30-40 % del volumen san-
sonda número 22 por la que sale 1 600 mL de sangre. guíneo. El hemotórax es masivo al acumular más de
Se comienza la reposición de volumen, el paciente 1 500 mL (es decir se pierde alrededor de 30 % de
mantiene signos de hipovolemia, por la sonda torácica la volemia) de sangre en el espacio pleural (alta sospecha
Capítulo 20. Trauma torácico 359
ERRNVPHGLFRVRUJ
Fig. 20.3. Paciente con toracotomía un año después.
de lesión del corazón o de los grandes vasos). Otras

A causas pueden ser heridas del pulmón, vasos
intercostales o mamarios internos y estructuras abdo-
minales como hígado y bazo, cuando se acompañan de
rotura diafragmática. En el 100 % de estos casos se
acompañan de shock con un hematócrito menor que
el 28 % y una hemoglobina por debajo de 8 g/L.
Entre las múltiples causas de trauma torácico, des-
tacan: los accidentes del tránsito, las heridas por agre-
sión externa y los accidentes laborales. El mecanismo
de acción es el siguiente:
B – Trauma directo: lesiona el lugar de impacto en for-
Fig. 20.1. A. Esquema de la lesión. B. Fragmento costal extraído. ma directa y por contragolpe.
– Desaceleración: produce desplazamiento de órga-
nos. Aquellos de mayor masa son capaces de ac-
tuar sobre los de menor tamaño o menos densos en
su estructura y estos últimos pueden desprenderse
de su anclaje anatómico normal.
– Onda expansiva: las ondas de presión propagada se
estrellan contra estructuras con cavidades aéreas:
oído medio, pulmón, tubo digestivo.
– Heridas penetrantes: producidas por arma de fue-
go y arma perforo-cortantes. Las lesiones depen-
den del agente y su trayecto. Las heridas realiza-
das a alta velocidad provocan una destrucción
torácica mayor.
El diagnóstico clínico del hemotórax se caracteriza

por presentar signos de hipovolemia (hipotensión arterial,
taquicardia, disnea, sudación, palidez cutánea muco-
sa), un síndrome de interposición líquida por la acumu-
lación de la sangre en la cavidad pleural, insuficiencia
respiratoria por compresión pulmonar y desviación del
mediastino. Estos síntomas y signos dependen de las
Fig. 20.2. Esquema de las ligaduras individuales vasculares. pérdidas hemorrágicas ocurridas.
ERRNVPHGLFRVRUJ
En nuestro caso el fragmento costal libre actuó sangre se considera un excelente caldo de cultivo para
como un elemento agresor. Las lesiones por fracturas los procesos infecciosos, además de la permanencia
costales son frecuentes, pero la fractura costal doble del tubo torácico que en condiciones sépticas desfavo-
con un fragmento libre actuando como agente rables es una puerta de entrada a gérmenes.
vulnerante con ubicación intraparenquimatosa es una La toracotomía de elección es la anterolateral y las
situación excepcional. variantes a utilizar son: neumorrafias, resecciones re-
El tratamiento de un hemotórax corresponde a un gladas como lobectomías y neumonectomías, resección
centro especializado por las características graves de pulmonar atípica que se simplifica con las grapadoras
la afección, debiendo realizar las medidas previas para automáticas que logran la hemostasia y eliminan las
sostener la vida del paciente hasta su traslado en cual- fugas de aire (menos del 20 % de los pacientes que
quier centro de atención médica. En dependencia de la requieren de una toracotomía necesitan de una resec-
severidad del cuadro y los trastornos hemodinámicos y ción pulmonar), otra alternativa es la tractotomía
respiratorios presentes se debe: canalizar vena gruesa, pulmonar. Esta técnica descrita inicialmente por Wall
preferiblemente profunda y administrar solución sali- en 1994, se realiza al dividir el parénquima con pinzas
na, dextran o plasma; garantizar vías aéreas; realizar vasculares largas o una grapadora lineal hasta llegar
una valoración global que incluya los signos vitales; la de manera directa al sitio de la lesión que sangra. Se
calidad de perfusión de la piel; la auscultación de los realiza ligadura vascular selectiva de los vasos san-
campos pulmonares; la observación de las venas del grantes y se controla la fuga de aire.
cuello, del tórax y abdomen; evaluar y tratar la hemo- Este procedimiento fue seleccionado en el enfer-
rragia mayor y realizar una valoración neurológica rá- mo tratado, debido a que preservaba el parénquima
pida (pupilas, reflejo pupilar, respuesta verbal y motora). pulmonar, evitando la resección pulmonar. Aunque las
En los centros con posibilidades quirúrgicas la con- resecciones atípicas, lobectomía y neumonectomía son
ducta en el hemotórax masivo o grande será la procedimientos aceptados en la cirugía de control de
toracotomía de urgencia con solución quirúrgica de la daño por la rapidez de su ejecución con el uso de
lesión causal (método necesario entre el 5-15 % de las suturadores mecánicos, que han disminuido la mortali-
heridas penetrantes torácicas). dad y el tiempo quirúrgico, al compararlo con la
Las indicaciones de toracotomía en un hemotórax tractotomía presentan mayor mortalidad (Tabla 20.1).
son: drenajes por el tubo torácico de 1 500-2 000 mL
de sangre, más de 500 mL en la primera hora o más de Tabla 20.1. Mortalidad según los diferentes procedi-
300 mL/h durante dos o tres horas seguidas. Si con el mientos
drenaje el paciente empeora su cuadro clínico debe
clampearse el tubo torácico con una pinza y llevar al Técnicas Mortalidad (%)
paciente al salón de operaciones para realizar una
toracotomía. Muchas veces se produce la coagulación Sutura pulmonar 9
del hemotórax siendo inservible el uso del drenaje por Tractotomía pulmonar 13
Resección atípica 30
pleurotomía mínima, debido a que los coágulos obstru-
Lobectomía 43
yen la luz de la sonda torácica, a pesar de esto no cons-
Neumonectomía 50
tituye una emergencia, ya que en la generalidad de estos
pacientes los coágulos hacen la hemostasia.
En el paciente presentado están presentes varias Entre las principales complicaciones de la
indicaciones de toracotomía urgente. La conducta en tractotomía está la fuga de aire, la necrosis en proximi-
los hemotórax que han evolucionado varias semanas dad de la línea de sutura, los hematomas intraparen-
conduce a una decorticación y extracción de los coá- quimatosos y las atelectasias.
gulos, pero si la evolución se prolonga durante más tiem- En este caso, lo interesante no es la gravedad de la
po se produce una paquipleuritis con atrapamiento y lesión, ni la emergencia de su atención, sino las carac-
limitación del parénquima pulmonar, lo que hace en terísticas de la lesión y el procedimiento quirúrgico uti-
ocasiones necesaria una resección de los segmentos lizado. Demostró que una fractura doble de un arco
pulmonares desvitalizados. costal puede ser un instrumento de agresión mortífero,
El uso de antibióticos en el hemotórax es un tema cuando el parénquima pulmonar es penetrado por el
controversial, la mayoría de los cirujanos informan dis- segmento costal libre y que la tractotomía pulmonar
minución de las complicaciones infecciosas respirato- con ligadura vascular individual y selectiva podría ser
rias como las neumonías y el empiema, debido a que la la técnica de elección.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Inestabilidad torácica anterior
con volet esternal tratado
con un fijador externo
Paciente masculino de 29 años de edad que sufre
accidente automovilístico, llega al hospital con dolor
torácico, disnea intensa, cianosis, deformidad del miem-
bro inferior derecho, taquicardia y palidez cutánea mu-
cosa. Destaca la inestabilidad de la pared torácica
anterior y la presencia del llamado movimiento paradó-
jico de la misma.
Se realizan radiografías de tórax, cráneo y miem-
bro inferior derecho. En la radiografía de tórax se ob-
servan fracturas costales múltiples, así como disfunción
de varias articulaciones condrosternales bilaterales. En
la radiografía del cráneo no se observan lesiones y en
la del miembro inferior derecho se confirma una frac- Fig. 20.4. Fijador externo en la pared torácica anterior.
tura del fémur.
La punción abdominal es positiva (sangre). La
hemoglobina es de 9,5 g/L y presenta cambios gasomé-
tricos importantes.
Se diagnostican las siguientes lesiones:
– Conmoción cerebral.
– Inestabilidad de la pared torácica anterior incluyen-
do el esternón (tórax batiente).
– Fractura cerrada de fémur derecho.
– Trauma cerrado de abdomen con hemorragia
intraabdominal.
Se realizan maniobras de reanimación, que incluye

la intubación y ventilación manual, comenzando a re-
poner volumen, se inmoviliza el miembro inferior dere-
cho con una férula.
Se conduce al salón de operaciones para realizar
una laparotomía exploradora, el hallazgo operatorio es
una lesión hepática sangrante extensa, se realiza
hemostasia y se decide utilizar un dispositivo de fija-
ción externa mediante el sistema de cerclaje AO que
incluye el esternon para estabilizar la pared torácica
anterior (Figs. 20.4 y 20.5).
Con este fijador diseñado en el hospital logramos
la estabilización torácica al eliminar el volet esternal Fig. 20.5. Radiografía de tórax PA con el fijador colocado.
con mejoría gasométrica evidente.
Días después se realiza la operación definitiva para nas al observar en la radiografía de tórax la presencia
tratar la fractura de fémur con una varilla intramedular de los cayos óseos (Fig. 20.7).
y se drena una colección pleural de 500 mL, diagnosti-
cada por tomografía axial computarizada (secuela del Comentarios
hematoma pulmonar subyacente) (Fig. 20.6). El trauma de tórax en general es causa frecuente
El enfermo presentó una evolución satisfactoria y de mortalidad, en particular la inestabilidad de la pared
egresa con el fijador, el cual se retira a las tres sema- torácica que compromete la vida del enfermo, por los
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dad torácica anterior, lo que avala la magnitud del trau-
ma sufrido. Este tipo de trauma es más frecuente en
jóvenes del sexo masculino, con condiciones físicas para
la actividad laboral, aumentando su incidencia por el
desarrollo tecnológico de las maquinarias y los acci-
dentes automovilísticos. Las lesiones torácicas asocia-
das más frecuentes son el neumotórax, el hemotórax,
el enfisema mediastínico, el taponamiento cardiaco y
dentro de las extratorácicas la fractura de huesos lar-
gos como el fémur, las rupturas hepáticas, esplénicas,
varias de estas lesiones estaban presentes en nuestro
caso.
Durante mucho tiempo al referirse a la fisiopatología
del tórax batiente se enfatizaba en la respiración para-
dójica por la inestabilidad torácica como factor impor-
Fig. 20.6. TAC (corte transversal) con hematoma y hemitórax de- tante en la insuficiencia respiratoria, acompañado de
recho. bamboleo mediastinal, el llamado aire péndulo, angu-
lación de las cavas, disminución del retorno venoso y el
gasto cardiaco; en la actualidad se señala a la hemo-
rragia pulmonar o hematoma pulmonar subyacente
como factor determinante en la génesis de la insufi-
ciencia respiratoria. La severidad del trauma condicio-
na la pérdida de la estabilidad de la pared, con un daño
sobreañadido caracterizado por edema, hemorragia
intersticial y alveolar (hematoma pulmonar subyacen-
te) por desgarro intraparenquimatoso (presente en el
45,7 % de los traumas torácicos).
La característica patognomónica del cuadro clíni-
co es el movimiento paradójico de la pared, pero en
pacientes musculosos u obesos a veces no es fácil. Si
se palpa la pared a nivel del trauma le permitirá detec-
tar la menor resistencia de la misma comparada con el
resto. El dolor y los cambios fisiopatológicos condicio-
nan la disnea y el compromiso respiratorio que puede
ser: ligero, moderado y severo. Los estertores húme-
dos producto del trauma pulmonar son frecuentes, apa-
Fig. 20.7. Paciente al egreso. reciendo diferentes elementos que dependen de las
lesiones asociadas como: neumotórax, hemotórax, pul-
món húmedo traumático, contusión cardiaca y el tapo-
severos cambios gasométricos que lo acompañan sien-
namiento cardiaco.
do el tratamiento de esta grave emergencia tema de El diagnóstico se realiza por los antecedentes del
gran interés por los cirujanos. trauma y el cuadro clínico, la radiografía simple de tó-
El tórax bamboleante consiste en la inestabilidad rax es imprescindible, otro medio imagenológico de gran
de la pared torácica por fractura de arcos anteriores valor es la TAC (especialmente para el diagnóstico de
y posteriores de 3 o más costillas contiguas, en uno o las lesiones parenquimatosas). Un ejemplo de lo últi-
en ambos hemotórax de manera simultánea, con de- mo, fue nuestro paciente, donde la tomografía axial
rrumbe torácico. En ocasiones no se diagnosti- computarizada mostró el hematoma pulmonar subya-
ca tempranamente por el hematoma y edema de la cente, el que se hizo evidente al drenar hacia el espa-
musculatura del tórax. Clásicamente se considera un cio pleural, siendo resuelto mediante una pleurotomía.
tórax batiente cuando se producen dos líneas de frac- La mayor dificultad de tratamiento de los enfer-
turas paralelas en costillas contiguas, pero en nuestro mos con tórax batiente es que son pacientes
caso se produjeron fracturas de las articulaciones politraumatizados, donde la mortalidad está asociada a
condrosternales bilaterales causantes de la inestabili- la presencia de otras lesiones de mayor gravedad, por
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lo que su manejo debe ir encaminado a lograr la estabi- presencia de estertores húmedos. La localización de la
lización hemodinámica y ventilatoria. La atención mé- inestabilidad costal era posterolateral.
dica depende del lugar de las posibilidades del centro Desde el inicio se evidenció la respiración paradó-
asistencial: jica. No se observaron lesiones extratorácicas.
– En el primer nivel de atención se debe tratar de: fijar Por la intensidad del cuadro clínico y las caracte-
la pared costal, aliviar el dolor con analgésicos por rísticas personales del enfermo, donde destaca una
vía i.m., oxigenoterapia si es necesario, remisión in- enfermedad pulmonar obstructiva crónica, se decide
mediata a un centro especializado participando el realizar estabilización torácica mediante el sistema de
médico en el traslado. cerclaje subperióstico AO, fijado a costillas externas
– En el segundo nivel de atención se debe tratar de: artificiales confeccionadas con yeso y alambre. El
estabilizar la pared costal, alivio del dolor con material utilizado de fijación es mediante alambres de
analgésicos, tratamiento del hematoma pulmonar sub- acero 000 (Fig. 20.8).
yacente (restricción de líquidos, aerosoles, antibióticos La evolución es satisfactoria, egresa del hospital a
y diuréticos), bloqueo intercostal si se estima nece- los cuatro días culminando el seguimiento ambulatorio
sario y tratamiento de las lesiones asociadas. y retirando el sistema creado a las tres semanas, man-
teniendo una perfecta estabilidad torácica.
La inestabilidad de la pared anterior del tórax es
una situación grave y excepcional que conduce rápido
a la insuficiencia respiratoria aguda, por este motivo es
importante lograr la estabilidad de la caja torácica. La
conducta de la inestabilidad anterior es similar al volet
costal, la variante de fijador externo empleada tiene la
misma eficacia en ambas situaciones y resultó ideal,
logrando desacoplar al enfermo del ventilador en el
posoperatorio inmediato, completando el seguimiento
de forma ambulatoria. No negamos la utilidad de la
ventilación, pero preferimos usarla el menor tiempo
posible, defendemos el uso de la fijación externa con el
método presentado porque tiene la virtud de eliminar
las infecciones respiratorias infecciosas asociadas a la
ventilación prolongada.
El equipo utilizado también puede ser usado para
A
garantizar la estabilidad torácica, en caso de una
toracotomía bilateral de emergencia con inestabilidad
esternal, siendo de utilidad en las grandes reconstruc-
ciones de la pared torácica.
Volet costal en paciente asmático

tratado con un fijador costal
externo
cedentes personales de asma bronquial, que recibe trau-
ma directo por agresión en región lateral del hemitórax
derecho. Llega al Cuerpo de Guardia del hospital con
un cuadro de dolor torácico, disnea de moderada a in- B
tensa e inestabilidad en la zona del trauma con crepita- Fig. 20.8. A. Paciente con cerclaje confeccionado con costillas arti-
ción y enfisema subcutáneo. Destaca además la ficiales. B. Radiografía PA, donde se observa este.
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La evolución fue satisfactoria egresando a los cin- colocado con mínimas condiciones quirúrgicas, con
co días. buena tolerancia de la paciente y es efectivo para res-
tablecer la estabilidad de la pared torácica.
Comentarios
En el 12 % de los traumas torácicos se presentan Contusión cardiaca y taponamiento
el movimiento paradójico de un segmento torácico, tó-
rax batiente o volet costal, originados por lesiones de tardío de un mes de evolución
su caja torácica, fracturas costales que sean múltiples
de varias costillas contiguas, siguiendo dos líneas para- Presentación del caso
lelas, de forma tal que se crea un póstigo o ventana, en
este caso era evidente. La respiración paradójica apa- Paciente femenina de 67 años que hace dos meses
rece, a medida que se acumulan las secreciones recibe trauma torácico por compresión al cerrarse las
traqueobronquiales o cuando la asociación de la lesión puertas del autobús, días después comenzó a presentar
pleuropulmonar y el esfuerzo ventilatorio aumentan, lo disnea progresiva. Es tratada por insuficiencia cardiaca
que conduce a que se pierda la estabilidad de la pared. y remitida a cardiología al aparecer cambios
Las agresiones directas como en esta enferma electrocardiográficos (Fig. 20 9).
puede ser causa de tórax batiente, el lado derecho es
el que con mayor frecuencia se afecta, quizás por el
predominio de las personas con dominancia del miem-
bro derecho.
En el tórax batiente existe una serie de síntomas y
signos que casi siempre están presentes, como la res-
piración paradójica, la disnea, el dolor torácico, la cre-
pitación y la deformidad de la pared. En el 12 % de los
traumas torácicos se presenta el movimiento paradóji-
co de un segmento torácico (tórax batiente o volet cos-
tal), originados por lesiones de la caja torácica (fracturas Fig. 20.9. ECG con cambios isoeléctricos.
costales o de esternón), en este caso era evidente. Esta
En el Servicio de Cardiología se completa el estu-
respiración paradójica aparece, a medida que se acu-
dio con un ecocardiograma, observando presencia
mulan las secreciones traqueobronquiales o cuando la
de más de 800 mL de líquido intrapericárdico. La
asociación de la lesión pleuropulmonar y el esfuerzo
paciente se muestra ansiosa, con dolor precordial in-
ventilatorio aumenta, lo que conduce a que se pierda la
tenso, disnea y cianosis, se decide realizar pericardio-
estabilidad de la pared.
centesis logrando evacuar menos de 50 mL de sangre
En el tórax batiente son frecuentes alteraciones
oscura poco fluida.
como atelectasia, hipercapnia, hipoxia y acumulación Ante el fracaso de la pericardiocentesis se realiza
de secreciones, manifestaciones aún más graves en la exploración quirúrgica, mediante una toracotomía
pacientes con afecciones pulmonares crónicas como anterior izquierda. Se encuentra un pericardio tenso
la de nuestro enfermo con el antecedente de padecer y engrosado que se punciona para descomprimirlo lenta-
de asma bronquial, lo que incrementa el riesgo de com- mente, aspirándose sangre oscura y espesa (Fig. 20.10).
plicaciones letales, esta situación imponía lograr la es- Se procede a resecar el pericardio completando la
tabilización para eliminar el volet costal. pericardiectomía anterior (Fig. 20.11).
La fijación externa precoz en nuestro caso permi- Se observa secuela de una contusión miocárdica,
tió eliminar la necesidad de asistencia respiratoria me- expresada por un hematoma que afecta toda la pared del
cánica prolongada. El sistema de fijación presentado corazón, posterior a la resección quirúrgica del pericardio,
tiene la característica particular de que podía ser el electrocardiograma se estabiliza (Fig. 20 12).
complementado con ventilación artificial volumétrica La evolución temporal es satisfactoria con estabili-
temporal, de ser necesario, criterio aceptado en la ac- zación del electrocardiograma, tres meses después pre-
tualidad. senta un infarto del miocardio y fallece.
Es significativo en la evolución de esta paciente,
que a pesar de la severidad del trauma y los cambios
gasométricos, no fue necesario ventilar, incluso no se
Comentarios
presentó crisis asmática. El sistema mostrado repre- Los primeros informes de taponamiento cardiaco
senta una buena alternativa de tratamiento, puede ser tardío por trauma cardiaco fueron escritos por MacQuot
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A
A
B
B Fig. 20.11. A. Toracotomía anterior izquierda a nivel del VI espacio
Fig. 20.10. A. Pericardio tenso a la palpación. B. Descompresión intercostal, con apertura y resección del pericardio anterior. B. Se
lenta de este. completa la pericardiectomía anterior, se observa el corazón.
y Constantini en 1920 y años después por Mason y miocardio, su mayor significación médica se ha alcan-
colaboradores, que citaron la cicatrización del pericardio zado en la actualidad con el incremento de los acciden-
seguida de un nuevo sangramiento de la herida cardiaca. tes; es la causa más frecuente de muerte por accidentes
El taponamiento cardiaco tardío por trauma cerrado fatales con lesiones viscerales inadvertidas. Represen-
es una condición rara que puede aparecer varios días o tan el 9,4 % de los traumatismos cerrados del tórax y
semanas después del traumatismo, relacionado con un el 20 % de los lesionados del tórax por aplastamiento.
nuevo sangramiento o pericarditis; se presenta solo en Varían desde lesiones con escaso sangramiento que
el 1 %, en la mayoría de los casos de taponamiento se presentan como arritmias cardiacas postrauma has-
cardiaco tardío producidos por herida por arma blanca. ta manifestaciones clínicas similar al infarto agudo del
La contusión cardiaca fue descrita en el siglo XVIII miocardio o pericarditis. En los desgarros anatómicos
como un hematoma con infiltración de sangre en el graves presentan taponamiento cardiaco y muerte rá-
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localización detrás del esternón, en ocasiones las lesio-
nes son difusas en toda la pared anterior, lo que agrava
el pronóstico. No se constató en la paciente lesión de
vasos coronarios en la intervención quirúrgica.
En el electrocardiograma son frecuentes los cam-
bios en los segmentos ST y la onda T similar a la
isquemia, debiendo realizarse estudios seriados porque
los cambios aparecen después de las primeras 24 h,
siendo generalmente reversibles, situación observada
en la enferma presentada. La ecografía ha demostra-
do una gran utilidad en todas las afecciones del cora-
zón y el pericardio, lo que permitió una conducta precoz,
siendo de mayor utilidad al combinarse con la
gammagrama nuclear del miocardio.
La vía de abordaje anterolateral izquierda utilizada
es la de elección en las emergencias cardiacas, descri-
A
ta por Spangaro desde 1906. La descompresión de un
taponamiento cardiaco debe ser cuidadosa, teniendo
en cuenta el peligro de la hemorragia exanguinante, es
nuestro criterio que la descompresión debe ser lenta
para evitar cambios bruscos en el ritmo cardiaco.
Es conocida la capacidad del pericardio para aco-
modarse gradualmente para los aumentos de volumen
de no desarrollarse una hemorragia rápida que aumen-
te grandemente la presión intrapericárdica, este ejerce
un efecto protector en las heridas penetrantes, pero
posteriormente es perjudicial por la afectación de la
actividad del miocardio con fallo de bomba y paro
cardiaco. Esta capacidad del pericardio y la pérdida de
sangre en pequeña cantidad permitió en nuestra pa-
ciente que el diagnóstico de taponamiento fuera tardío.
Se presenta una paciente femenina con trauma
B torácico cerrado y contusión de miocardio con
Fig. 20.12. A. Obsérvese lesión del miocardio. B. ECG hemopericardio de un mes de evolución que condujo a
posoperatorio.
un taponamiento cardiaco, destacando su forma tardía
de presentación. Cualquier otro comentario después de
pida de no atenderse precozmente. Es hallazgo de haber revisado la escasa literatura médica nacional e
necropsias en el 15 % de las autopsias por traumas internacional disponible pudiera caer en el terreno de
severos. la especulación.
Los mecanismos más frecuentes del trauma son:
el directo cerrado, indirecto por desaceleración rápida
de los vehículos a grandes velocidades, las caídas de Ruptura esplénica intratorácica
alturas y los aplastamientos. por hernia diafragmática
El dolor retrosternal es el síntoma más destacado,
no significativo en nuestra enferma en que la disnea
fue el síntoma principal, lo que unido a su edad y la Presentación del caso
progresión del mismo conducía a valorar una posible Paciente masculino de 18 años que recibe herida
insuficiencia cardiaca. Los síntomas clásicos del tapo- por arma de fuego con orificio de entrada en región
namiento cardiaco fueron descritos por Beck en 1926 subescapular izquierda y orificio de salida en región
basados en estudios experimentales en animales, es- lumbar. Se opera realizando desbridamiento de la heri-
tando presentes en la paciente al momento del ingreso. da y extracción del proyectil, dejando los orificios del
El ventrículo derecho generalmente es el más le- proyectil abiertos. Llega al hospital 72 h después con
sionado como ocurrió en nuestra paciente debido a su fiebre, disnea, y signos de infección en la herida.
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Al examen físico se constata disminución de la
expansibilidad torácica con ausencia del murmullo
vesicular en el hemitórax izquierdo. Abdomen ligera-
mente distendido con signos de irritación peritoneal.
– Leucograma 15 600 leucocitos: segmentados 85 %,
linfocitos 10 %, eosinófilos 5 %.
– Radiografía simple de tórax: se observa radiopacidad
en el hemitórax izquierdo y presencia de asas de
intestino grueso por encima del diafragma (Fig. 20.13).
Fig. 20.14. Lesión esplénica extensa.
punción una colección intratorácica seropurulenta. Se

realiza toracotomía constatando escasa cantidad de pus,
abundante fibrina y colapso pulmonar con paquipleuritis.
Se realiza decorticación pulmonar temprana logrando
la expansión pulmonar, con lavado amplio de la cavi-
dad, dejando dos tubos de drenaje torácico número 22
multiperforados, uno colocado hasta el vértice y el otro
en la base del hemitórax. La evolución es satisfactoria,
egresando a las dos semanas.
El informe de Anatomía Patológica de la primera
intervención fue bazo lacerado con hematoma organi-
zado infectado y de la segunda tejido grueso amarillo
blanquecino con fibrosis y áreas de fibrina (paquipleuritis
crónica fibrosa).
Fig. 20.13. Radiografía de tórax PA con radiopacidad y asas del
colon en hemitórax izquierdo. Comentarios
Se discute como una hernia diafragmática traumá- La ruptura diafragmática se presenta del 1-3 % de
tica. Se explora por vía abdominal debido al poco todos los politraumatizados, los órganos más lesiona-
tiempo de evolución mediante una incisión media supra- dos son estómago, colon, intestino, bazo e hígado. En
umbilical encontrando los siguientes hallazgos transope- este caso hay varios hechos a destacar, el tiempo trans-
ratorios: currido desde el trauma y los mecanismos defensivos
– Ruptura diafragmática izquierda, orificio de 5-8 cm. creados por el organismo para lograr una hemostasia
– Protrusión de estómago, ángulo esplénico del colon, temporal, la decisión del abordaje en la primera inter-
epiplón y el bazo en el tórax. vención por el abdomen y la toracotomía en la segunda
– Laceración del estómago de unos 2 cm, que afecta (fase temprana del empiema con paquipleuritis).
la serosa. Cuando se traumatiza el bazo, puede haber
– Lesión esplénica extensa del parénquima y el hilio hematomas subserosos mínimos, rupturas del parén-
(Fig. 20.14). quima esplénico y cápsula en diferente magnitud, des-
trucción total del bazo quedando solo los vasos del
Se realiza esplenectomía, sutura del estómago, res- pedículo. Las formas de producción pueden ser: heri-
titución de los órganos a la cavidad abdominal y repa- das, contusiones, accidentes quirúrgicos y espontáneas.
ración del defecto diafragmático, con dos planos de Cuando el trauma es severo, la inundación hemática
sutura no absorbible. Se coloca sonda de pleurotomía de la cavidad peritoneal es violenta y los signos de
baja que se exterioriza por contrabertura. hipovolemia son inmediatos. En cambio, cuando la le-
La evolución es tórpida manteniendo picos febri- sión del bazo es de poca magnitud, lo frecuente es que
les, se obstruye el tubo torácico y se diagnostica por se condiciona un hematocele periesplénico progresivo
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hasta sobrepasar la capacidad de contención de la cel-
da esplénica, que es hemodinámicamente estable en
muchas horas y a veces días, que se descompensan al
producirse el vaciamiento brusco de este, que sería la
“hemorragia en dos tiempos”, en particular del bazo.
El tratamiento quirúrgico conservador, por suturas, com-
presiones por epiplón, o gelfoan, no son eficaces, lo
que conlleva la ablación total del órgano.
Es conocido que en presencia de hernias diafrag-
máticas traumáticas tempranas, el abordaje quirúrgico
debe ser por el abdomen, no así en las hernias tardías,
en el que se han establecido adherencias y sinequias
en el tórax que producirían lesiones traumáticas y des-
garros al tratar de extraer los órganos abdominales que
se encuentran en la cavidad torácica, el caso presenta- A
do es elocuente en esta conclusión. Otro aspecto signi-
ficativo a señalar es la importancia de la decorticación
temprana donde las adherencias son laxas y de fácil
resolución.
Herida transfixiante del tórax

sin lesión visceral
Paciente masculino de 44 años de edad de origen
campesino, que sufre una caída penetrando por la es-
palda una estaca próxima a la base del hemitórax de-
recho y emergiendo el otro extremo de la estaca por la
pared anterior del tórax, cerca de la región pericárdica
(Fig. 20.15).
El paciente mantiene dolor en la zona afectada, al
examen físico del tórax se comprueba la expansibilidad B
pulmonar conservada con presencia de murmullo Fig. 20.15. A. Entrada de la estaca gruesa. B. Entrada y salida.
vesicular en ambos campos pulmonares. Los signos
vitales se encuentran en límites adecuados.
En la radiografía simple de tórax no se observan
lesiones pleuropulmonares con ausencia de neumotórax
o hidrotórax.
Se realiza una toracotomía anterolateral que une
los orificios de entrada y salida de la estaca, para sor-
presa no se observó lesión pleuropulmonar. La estaca
de un diámetro de 5 cm, cruzó por debajo del pulmón
paralelo al diagrama y en la proximidad del pericardio
(Fig. 20.16).
Comentarios
Desde los tiempos del papiro quirúrgico de Edwin
Smith con autoría de Imhotep y data de 3 000 años a.C.,
el hombre sufre las consecuencias de los traumatismos
torácicos (TT), aspecto que resalta la atención que los
médicos prestan a la solución de este grave problema. Fig. 20.16. Toracotomía transoperatoria.
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Las lesiones traumáticas del tórax son responsa- perforo-cortante en región precordial llegando al hos-
bles de más de un tercio de las muertes en pacientes pital con signos de hipovolemia.
politraumatizados, cifra que se duplica si dos o más Se comprueba un pulso periférico rápido y débil
sistemas se lesionan, con valores por encima del 30-35 %. con caída de la tensión arterial a 60/40, la piel está
Menos del 10 % de las lesiones contusas de tórax re- pálida y fría, con cianosis periférica, ingurgitación yu-
quieren toracotomía y solo el 15-30 % de las heridas gular y ruidos cardiacos poco audibles. En el tórax se
penetrantes, lo que quiere decir que el 70-80 % de los localizan, en región precordial, dos orificios pequeños
pacientes con lesiones de tórax pueden tratarse con puntiformes, de menos de 1 cm, sin orificio de salida,
procedimientos que deberían estar disponibles en los que trasmitían los ruidos cardiacos.
departamentos de urgencia. Es evidente que el paciente moriría en shock
En las heridas torácicas penetrantes con lesión hipovolémico. Se canalizan dos venas, y se reanima de
visceral, la gravedad del enfermo se manifiesta de for- forma inicial con soluciones salinas hipertónicas.
ma inmediata, elementos que inducen el estado de gra- Se realiza toracotomía anterolateral submamaria
vedad, situación contraria a cuando no hay lesión hasta cavidad torácica, se encuentran dos lesiones que
visceral. pasan el pericardio, emanaba sangre lentamente por
En una lesión de tórax abierta en el Cuerpo de una de ellas, se realiza apertura del pericardio con
Guardia se tiene en cuenta: descompresión rápida del espacio, se observan dos
– En caso de ser en el área de Morgagni, buscar la heridas pequeñas punzantes, muy próximas entre sí,
tríada de Beck. localizadas en ventrículo derecho, con hemorragia
– Definir el tipo de herida y agente vulnerante. cardiaca, que se controla con compresión digital y
– Posición del herido en el momento de la lesión. suturas dobles horizontales en forma de colchonero,
– Si es penetrante o perforante. utilizando material no reabsorbibles 2-0.
– Investigar la trayectoria del agente vulnerante. Después de comprobada la hermeticidad de la su-
– Investigar si tiene entrada y salida (buscar siempre tura, se continúa estabilizando al paciente con la repo-
la salida, aun fuera de la región del tórax) y no olvi- sición de volumen combinando coloides y cristaloides.
dar el dorso. La evolución es satisfactoria, egresa vivo del hospital.
– Determinar si es una herida soplante.
– Precisar si el diámetro de la herida es incompatible Comentarios
con la vida: 4-6 veces el diámetro de la tráquea; en El tratamiento de las heridas de corazón constituyó
dependencia de las características del herido (si es un reto durante largos años, Teodoro Billroth plan-
un bronconeumópata crónico o no, en coma, con teo: “El cirujano que trate de suturar una herida del
broncoaspiración, grado de oclusión pulmonar, etc.). corazón puede estar seguro de perder para siempre la
– Definir si existe lesión de la médula espinal. consideración de sus colegas”. Dominique Jean Larrey,
cirujano en jefe de los ejércitos napoleónicos fue el pri-
La penetración de un objeto perforante a través de mero en evacuar un hemopericardio traumático a tra-
la cavidad torácica de la dimensión y el diámetro del vés de la vía xifocostal, técnica que lleva su nombre y
caso tratado, sin presentar lesión de ninguna estructu- que sigue utilizándose en la actualidad. La primera su-
ra es un hecho poco frecuente. La toracotomía para su tura cardiaca con éxito se efectuó por primera vez el 9
extracción visualizando los órganos intratorácicos es la de septiembre de 1886 por Louis Rehn, cirujano de
mejor alternativa, siendo condenable la posible extrac- Frankfort, en un paciente herido con un cuchillo de
ción mediante la tracción por uno de los extremos. mesa. En Cuba la primera sutura de una lesión cardiaca
fue en 1907, por el Dr. Bernando Moas, el enfermo
fallece 18 días después por pericarditis y neumonía, la
Herida doble de corazón primera sutura de corazón con supervivencia se reali-
reanimado con soluciones zo el 17 de mayo de 1931, por el Dr. Eugenio Torroella
Mata (Fig. 20.17), en el Hospital Reina Mercedes, una
hipertónicas y toracotomía de las antiguas sedes del actual Hospital Universitario
emergente Comandante Manuel Fajardo.
Se sospecha lesión de corazón en las heridas en el
tórax anterior e inestabilidad hemodinámica. Se consi-
Presentación del caso deran zonas de riesgo el epigastrio, el área precordial y
Paciente masculino de 20 años de edad, de ocupa- el mediastino superior. Los ventrículos y principalmen-
ción estudiante, que recibe dos heridas con un arma te el derecho, por su localización anatómica y volumen,
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tamiento quirúrgico adecuado son los elementos deci-
sivos en estos pacientes.
En el enfermo presentado existía acción combina-
da de sangramiento hacia cavidad torácica y tapona-
miento parcial del corazón. La presencia de orificios
en región anterior del tórax que trasmitan los latidos
del corazón permitió sospechar la lesión, las dos heri-
das estaban próximas entre sí, lo que abrevió la inter-
vención, localizadas en ventrículo derecho, asiento del
30 % de las lesiones en ventrículo (ventrículo izquierdo
se afecta en el 70 % de los casos).
Las lesiones ventriculares como en este paciente
deben ser tratadas siempre inicialmente por presión
digital y sutura, aunque se puede añadir una sutura con-
tinua a los puntos de colchoneros para hermetizar la
misma, en las lesiones de aurículas deben tratarse pri-
mero con compresión digital y después con pinzas
Fig. 20.17. Dr. Eugenio Torroella Mata. hemostáticas vasculares recomendando suturas con-
tinuas no reabsorbibles 2-0.
son los más lesionados, siendo en ellos el taponamiento Lo más destacado para que este joven salvara la
más precoz e intenso. vida, no fue la cirugía de emergencia, sino la reanima-
El 80-90 % de los pacientes con heridas penetran- ción que permitió llegar al salón de operaciones.
tes en el corazón manifiestan taponamiento solo o com-
binado con hemorragia. Las manifestaciones clínicas Fístula cardiaca posterior a herida
del trauma penetrante de corazón dependen de la si-
tuación y dimensión de la herida cardiaca, el tipo de penetrante en tórax
lesión del pericardio, si la herida del pericardio es
obliterada por un coágulo sanguíneo, el tejido pulmonar Presentación del caso
o la grasa pericárdica, la sangre que emana de la aurícula
o el ventrículo no sale al espacio pleural se acumula y
cedentes de salud que recibe una herida penetrante en
produce el taponamiento cardiaco. El taponamiento tiene
el valor de posibilitar la llegada con vida de los pacien- la región precordial con objeto perforo-cortante, se pre-
tes al hospital debido a que controla temporalmente la senta en un cuadro de shock hipovolémico, submatidez
hemorragia proveniente del corazón. El tratamiento de en tercio inferior con reducción del murmullo vesicular,
urgencia está dirigido a corregir el shock y normalizar se realiza reanimación inmediata seguida de una inter-
la presión en la cavidad pericárdica. vención quirúrgica de urgencia, se encuentra una heri-
La incisión utilizada es muy buena en lesiones de da en el ventrículo izquierdo que es suturada. Siete días
corazón, excepto en lesiones de corazón derecho muy después presenta salida de sangre oscura por la
lateralizado y aórtica, en estos casos es conveniente toracotomía con tendencia a la hipotensión arterial, la
convertirla en una toracotomía transversal mediante radiografía de tórax muestra un derrame pleural izquier-
esternotomía y extenderla al IV y V espacios intercosta- do de moderada cantidad (Fig. 20.18).
les izquierdo. Otra alternativa es la esternotomía me- Se decide realizar una toracotomía anterior izquierda
dia que proporciona mejor exposición. a nivel del quinto espacio intercostal, en la que se en-
La solución salina hipertónica al 7,5 la usamos des- cuentra un hematoma organizado en proximidad al
de el año 2002, con la que se logra expansión del volu- ventrículo izquierdo, al remover el hematoma se com-
men plasmático, vasodilatación y aumento de la función prueba una lesión en el ventrículo por la que sale san-
miocárdica. En presencia de taponamiento hay que gre de forma lenta y continua (Fig. 20.19).
usarla con cuidado para evitar agravar la precaria si- Se termina de eliminar el hematoma y se logra
tuación hemodinámica. definir los bordes de la lesión del miocardio que se repara
El diagnóstico clínico, la transportación rápida, la con tres puntos de material de sutura no reabsorbible 00
evaluación del tipo y forma de reanimación y el tra- (Fig. 20.20), colocando una sonda torácica conectada a
ERRNVPHGLFRVRUJ
A
Fig. 20.18. Radiografía de tórax PA con opacidad en la base del

hemitórax izquierdo.
un sello de agua. La evolución es satisfactoria egresando

diez días después de la última intervención quirúrgica.
Comentarios
Con el aumento en el número de traumatismos y la
intensidad de estos, la frecuencia de lesiones cardiacas
también ha aumentado. Las lesiones cardiacas pene-
trantes representan una de las mayores causas de
muerte por motivo de la violencia urbana. Esta situa-
ción unida al mejoramiento en la atención y trasportación
de los lesionados ha permitido aumentar los casos que
llegan vivos al hospital. La presentación clínica de las B
Fig. 20.19. A. Toracotomía anterior izquierda. B. Fístula cardiaca
lesiones penetrantes del corazón es un fenómeno com-
visible.
puesto por las consecuencias de dos problemas princi-
pales, el taponamiento cardiaco y la hemorragia grave. La mayoría de las lesiones de localización precordial
Esta clínica puede variar desde el paciente generalmente son lesiones realizadas por arma blanca;
hemodinámicamente estable al paciente en paro sin embargo, las heridas por arma de fuego, tanto en
cardiorrespiratorio y shock. Sus presentaciones clíni- localización precordial como extraprecordial, pueden
cas se pueden relacionar con varios factores: el meca- lesionar el corazón. Es conocido que las lesiones por
nismo de lesión, el tiempo transcurrido desde que ocurre objetos perforo-punzantes al ser menores que las pro-
la lesión hasta la llegada al centro de trauma y la ex- ducidas por armas de fuego, condicionan que el desga-
tensión de la lesión. Cuando la pérdida sanguínea su- rro pericárdico quede sellado con rapidez por un coágulo
pone más del 40-50 % del volumen intravascular, se o por la grasa adyacente, por lo que del 80-90 % se
produce el cese de la función cardiaca con o sin tapo- manifiestan por taponamiento primario o combinado con
namiento cardiaco. Los pacientes pueden presentar hemorragia. En el caso presentado, destaca el hecho
heridas penetrantes precordiales o extraprecordiales. de la persistencia de la salida de sangre de la lesión
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Fig. 20.21. Paciente con lesiones visibles.
vidad pleural 1 500 mL que salen de un pequeño orifi-

cio puntiforme en el pericardio en fase de taponamien-
Fig. 20.20. Sutura del trayecto fistuloso. to, se realiza apertura del pericardio encontrando un
sangrado profuso que aumenta a cada contracción del
miocardio. Este proviene de una herida de unos 2 cm
ventricular hacia la cavidad pleural durante varios días, en pared auricular, se realiza control digital del punto
perpetuándose como una fístula cardiopleurocutánea sangrante y sutura de la lesión con un punto de
que por su origen hace difícil de aceptar su aparición, colchonero (Fig. 20.23).
la presencia de un hematoma organizado obliterando
parcialmente la magnitud del daño del corazón pensa-
mos fue determinante en la posibilidad de solventar el
problema en la segunda intervención.
Herida cardiaca en aurícula

y taponamiento
Paciente masculino de 20 años de edad que acude
al cuerpo de guardia con una herida penetrante en la
región precordial mediosternal (Fig. 20.21).
Presenta una hipovolemia aguda con hipotensión
venosa severa y disminución de los ruidos cardiacos.
Se comienza la reposición de volumen, y se comprue-
ba en el electrocardiograma, microvoltaje y trastornos
de la conducción. La radiografía de tórax mostró en-
sanchamiento mediastinal con distensión del saco, sig-
no de la copa invertida (Fig. 20.22). Fig. 20.22. Radiografía de tórax PA con ensanchamiento mediastinal.
Por la localización de la lesión, la evidencia de
hipovolemia y taponamiento cardiaco se diagnostica Se completa la pericardiectomía anterior, cerrando
lesión penetrante en tórax con lesión del corazón acom- el tórax previa colocación de dos tubos de drenaje
pañada de taponamiento cardiaco. Se aborda por una torácico conectados a un sello de agua. La evolución
toracotomía anterior izquierda y se encuentran en ca- fue satisfactoria.
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ciente, siguiendo los protocolos del Advanced Trauma
Life Support Manual (ATLS) del Colegio Americano
de Cirujanos. El conocimiento de que una intervención
rápida mejora los resultados nos conducen a la era de
la toracotomía en el Departamento de Urgencias, ofre-
ciendo a muchos de estos pacientes la posibilidad de
sobrevivir, algo que de otra manera no ocurriría. El
abordaje quirúrgico por toracotomía anterolateral iz-
quierda, incisión descrita por Spangaro en 1906, es la
vía de elección para el acceso de emergencia a la ca-
vidad torácica izquierda, por su rapidez y eficiencia,
aunque la toracotomía posterolateral nos proporciona
mejor acceso para la exploración de la cavidad torácica.
Trauma esofágico y perforación

de menos de 8 h
A
cedentes de trastornos psiquiátricos, que ingiere cáus-
tico en un intento suicida, y presenta disfagia progresiva
(primero a los líquidos y después a los sólidos).
Asiste al hospital a los 20 días de la ingestión del
cáustico, mostrando una disfagia severa.
El estudio contrastado de esófago, estómago y duo-
deno muestra una estenosis casi total del esófago que es
visualizada en endoscopia a 25 cm de la arcada dentaria.
Se realiza una discusión colectiva y se acuerda ini-
ciar tratamiento con dilataciones mecánicas utilizando
bujías de Savary, a las 24 h de la segunda sección de
dilataciones presenta dolor retrosternal y abdominal.
Al examen físico destaca la presencia de enfisema
B subcutáneo que se extiende hacia la región cervical y
Fig. 20.23. A. Taponamiento digital de la lesión cardiaca. B. Sutura el abdomen muestra signos de contractura y reacción
de corazón con puntos de colchonero. peritoneal, la frecuencia cardiaca: es de 100/min y la
tensión arterial de 100-70 mm Hg.
La radiografía simple de tórax mostraba signos de
Comentarios enfisema subcutáneo, neomomediastino y neumoperi-
Del 80-90 % de los pacientes con heridas pene- toneo (Fig. 20.24).
trantes en el corazón manifiestan taponamiento, solo o La fluoroscopia del esófago con lipiodol demostró
combinado con hemorragia. En el caso presentado se la salida de contraste a nivel del esófago torácico y
combinan las dos situaciones. abdominal.
Las manifestaciones clínicas del trauma penetran- Se decide el abordaje por una laparotomía, que
te en el corazón dependen de la situación y dimensión confirma la perforación en el esófago abdominal; se
de la herida cardiaca y el tipo de lesión del pericardio. realiza una sustitución esofágica con estómago, por la
El taponamiento posibilita la llegada con vida de los técnica de Ivor Lewis que combina la laparotomía con
pacientes al hospital, como en nuestro caso en que se una toracotomía derecha, al realizar esta última se ob-
controló temporalmente la hemorragia proveniente del servan perforaciones en el esófago medio.
corazón, con un taponamiento parcial. La evolución es satisfactoria, se comprueba la in-
La toracotomía de emergencia debe realizarse a la tegridad del tractus digestivo superior mediante estudio
vez que la evaluación inicial y la resucitación del pa- contrastado a los 12 días de la intervención quirúrgica.
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foración pequeña y localizada, sin contaminación
mediastinal y/o pleural. Sus fundamentos son la ausen-
cia de alimentación oral, aporte hídrico, electrolítico y
nutricional, antibioticoterapia de amplio espectro y dre-
naje mediastínico y/o pleural de ser necesario. El uso
de la sonda nasogástrica es discutible. Las prótesis
esofágicas están recomendadas solo en pacientes con
alto riesgo quirúrgico y afecciones malignas.
El tratamiento de la lesión esofágica incluye los si-
guientes aspectos: medidas generales, hidratación y
antibióticos y tratamiento de la lesión con diagnóstico
temprano y tardío.
Las conductas más utilizadas son las siguientes:
Esófago torácico
Fig. 20.24. Radiografía de tórax PA, se observa neumoperitoneo. – Cameron y Kieffer establecieron los criterios del tra-
tamiento conservador en las perforaciones del esó-
Comentarios fago torácico:
• Pequeña rotura en un esófago no estenótico ni
El trauma esofágico es una de las lesiones torácicas
tumoral.
más complejas, por diagnóstico tardío con signos o sín-
• Drenada hacia la luz esofágica.
tomas propios de las complicaciones y la dificultad de
• Inflamación mediastínica mínima y delimitada por
su tratamiento que incluye las cavidades abdominal y
la fibrosis periesofágica.
torácica. La perforación esofágica es de todas las per-
• Leve repercusión sistémica.
foraciones del tubo digestivo la más seria. Se producen
de afuera hacia adentro por heridas de armas de fuego – Sin lesiones asociadas y menos de 12 h de evolu-
o perforo-cortantes o de adentro hacia afuera como en ción. Toracotomía, si las condiciones de la pared
el caso presentado o la perforación espontánea, sín- esofágica son buenas y en ausencia de cáncer o es-
drome de Boerhave. Este último, la rotura espontánea, tenosis distal no tratable, la sutura primaria es la téc-
es poco frecuente, y suele producirse en el lado iz- nica de elección, ya que conserva el esófago y evita
quierdo del esófago distal. Se produce por un incre- una intervención posterior, se avivan los bordes,
mento de la presión intraesofágica junto con una presión suturan y se protege con un parche muscular de pre-
intratorácica negativa, generalmente causada por náu- ferencia intercostal, disminuye de forma significati-
seas y vómitos. El problema consiste en que el esófago va la frecuencia de las dehiscencias, gastrostomía
es un órgano muscular, desprovisto de serosa y rodea- para aspirar y yeyunostomía para alimentarlo.
do de un tejido conectivo laxo, que se defiende mal – Sin lesiones asociadas y más de 12 h, está indicado
ante las infecciones, facilitando su diseminación. solo el parche muscular, gastrostomía para aspirar y
La clínica varía dependiendo de la localización y la yeyunostomía para alimentarlo. Otra alternativa es
causa de la perforación. Las perforaciones espontá- la operación de Urschel o exclusión bipolar del esó-
neas pueden confundirse con procesos graves car- fago), que incluye esofagectomía cervical, desfun-
diorrespiratorios o abdominales, por lo cual hasta en el cionalizar, con toracotomía, drenaje y ligadura del
50 % el diagnóstico se realizan tardíamente. Los tres esófago a nivel distal del cardias, con gastrostomía y
signos fundamentales son: dolor, fiebre y enfisema. El yeyunostomía, complementado con un segundo tiem-
dolor se suele localizar en el lugar de la perforación, la po que se realiza una sustitución esofágica, esofago-
fiebre suele aparecer en el curso evolutivo, aunque más coloplastia. Para evitar esta segunda intervención se
tardíamente, y el enfisema se manifiesta por crepita- ha planteado la posible exclusión del esófago con
ción o por la presencia en la radiología de aire suturas mecánicas reabsorbibles. Otra alternativa es
mediastínico o subcutáneo. En ocasiones puede apare- la colocación de una sonda en “T” para crear una fís-
cer disnea, sepsis o desarrollar rápidamente un shock. tula externa controlada, esta se mantiene in situ du-
La mortalidad varía entre 10-35 % y la demora rante 2 ó 3 semanas y tras la comprobación de la au-
quirúrgica es un aspecto determinante, el tratamiento sencia de fuga de contraste mediante un tránsito
conservador solo está indicado en pacientes con per- esofágico, se inicia la ingesta por vía oral.
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Esófago abdominal
– Sin lesiones asociadas y menos de 12 h de evolu-
ción. Toracotomía, avivar los bordes, sutura y parche
muscular (intercostal, dorsal y pectoral) gastrostomía
para aspirar y yeyunostomía para alimentarlo.
– Sin lesiones asociadas y más de 12 h, no se realiza
sutura del defecto, técnica de Thal y Nissen com-
plementada con gastrostomía para aspirar y
yeyunostomía para alimentarlo.
Perforación de esófago con lesiones asociadas,

estenosis, acalasia, esclerodermia.
– Debe resolverse la afección que originó la perfora-
ción. Una alternativa segura es la esofagectomía
subtotal con sustitución gástrica por la técnica de
Ivor Lewis como el caso presentado o la esofagec- Fig. 20.25. Radiografía contrastada, se observa colon que asciende
tomía transhiatal, en ambas el desbridamiento y dre- al hemitórax derecho.
naje adecuado del mediastino es vital en la evolu-
Se discute la situación del enfermo y se decide la
ción del enfermo.
intervención quirúrgica con el diagnóstico de eventra-
– En los pacientes con un carcinoma esofágico y posi-
ción diafragmática derecha, se realiza una toracotomía
bilidades de soportar la intervención quirúrgica, debe
posterolateral, comprobando el diagnóstico, se observa
realizarse la esofagectomía en los tumores resecables cómo se proyecta el hígado hacia la cavidad torácica,
o la colocación inicial de una prótesis intraluminal en se procede a reparar el defecto diafragmático, mediante
los enfermos con mal estado general. una plicatura en dos planos (Fig. 20.26).
Eventración diafragmática
traumática derecha
Paciente masculino de 52 años de edad que sufre
accidente automovilístico; se interviene quirúrgicamente
por neurocirugía con el diagnóstico de hematoma
subdural agudo, que se comprueba durante el acto
operatorio, además presenta una fractura del macizo
facial tipo Leffort III y de clavícula derecha. Durante
el posoperatorio inmediato presenta paro cardiorres-
piratorio, el cual se reanima satisfactoriamente. En la
recuperación se diagnostica un tromboembolismo
pulmonar, al cual sobrevive. Al cabo de dos meses
mantiene una radiopacidad en la base del hemitórax
derecho con cuadro de sepsis respiratoria a repetición
Al examen físico se constata disminución del mur- Fig. 20.26. Comienzo de la reparación diafragmática.
mullo vesicular en el hemitórax derecho a predominio
en la base. Se realiza un colon por enema observando La evolución es satisfactoria de su intervención
el ángulo hepático del colon atraído hacia el hemitórax quirúrgica, la única complicación presentada fue una
derecho (Fig. 20.25). neumonía de la base del hemitórax derecho que res-
El estudio ecográfico de la frontera toracoab- pondió al tratamiento médico.
dominal demuestra la presencia de parénquima hepáti-
co hasta el tercio medio del hemitórax derecho y en la Comentarios
tomografía axial computarizada se observa el hígado La alta incidencia del trauma de abdomen está fa-
en posición intratorácica. vorecida por los accidentes en el tránsito automotor,
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los accidentes de aviación, las guerras, la delincuencia lado derecho y total, consecutivo a un traumatismo se-
en las grandes ciudades, exacerbada por el alcohol y vero. Si bien se acepta la lesión del nervio frénico como
las drogas, los deportes en sus diferentes modalidades, factor causal, una distensión frénica abrupta por au-
cada vez más competitivos y violentos, la mecaniza- mento agudo de las presiones intraabdominales parece
ción del agro y de las industrias. ser un problema presente en este paciente. Los sínto-
El abdomen puede ser traumatizado en forma es- mas respiratorios, causados por una expansión pulmonar
pecífica, o puede ser traumatizado en forma concomi- incompleta, así como infecciones respiratorias repeti-
tante a otros compartimentos, tipo, cráneo, tórax, aparato das, fueron manifestaciones presentes en la situación
locomotor; es decir, ser parte de un politraumatismo. clínica presentada. Destaca en este enfermo el valor
En estos casos, se tendrán que establecer prioridades de la imagenología en el diagnóstico preoperatorio.
para su manejo. En la mayor parte de estos pacientes el tratamien-
Pueden ser de forma directa, cuando el agente to es quirúrgico con criterio de reparación multilaminar
traumatizante impacta al abdomen, como el puntapié, para evitar la recidiva. El abordaje de esta afección
el golpe de timón, el asta de toro, el arma de fuego, etc. debe realizarse mediante una toracotomía, nunca por
El mecanismo indirecto es en forma de contragolpe, de vía abdominal o mediante la videoendoscopia con el
sacudimiento por caídas de altura o de hiperpresión uso de “minitoracotomías”.
intraabdominal.
La eventración diafragmática constituye una rara Hernioplastia diafragmática
forma de afección diafragmática, y ocurre con una in-
cidencia aproximada de 1 en 10 000 personas. Patogé- con malla Composite
nicamente se divide en dos tipos, congénita y adquirida
y puede ser esta última, prenatal o posnatal. En el pri- Presentación del caso
mer caso se explicaría por la embriogénesis compleja
y múltiple del diafragma, donde intervienen diferentes Paciente femenina de 39 años con antecedente de
estructuras y es causada entonces por una asma bronquial y de haber sufrido un accidente auto-
embriogénesis imperfecta que se caracteriza por una movilístico 10 años antes con fractura del cóccix y le-
sión de vagina y el periné, con reconstrucción de vagina
disminución o ausencia de las fibras musculares del
y el periné.
diafragma.
Hace un año presenta trastornos dispépticos con
La eventración adquirida, que es la más frecuente,
cuadros respiratorios inflamatorios a repetición en
se debe a una lesión del nervio frénico durante el parto
hemitórax izquierdo. Al llegar a nosotros se constatan
o a una intervención quirúrgica torácica, o bien causa-
ruidos hidroaéreos en hemitórax homolateral. En la ra-
da por otros traumatismos, donde ocurre atrofia de las
diografía de tórax se observan imágenes hidroaéreas
fibras musculares diafragmáticas. La localización iz-
supradiafragmática izquierda, se sospecha una hernia
quierda es más frecuente que la derecha, en parte por
diafragmática (Fig.20.27).
la presencia del hígado por debajo del hemidiafrag-ma En los estudios contrastados de esófago, estómago
derecho que ejerce acción de buffer, al absorber parte y duodeno, tránsito intestinal y colon por enema, com-
de la energía cinética del trauma, mientras que el probamos presencia en el tórax del estómago y parte
hemidiafragma izquierdo está más desprotegido, ade- del colon trasverso (Fig. 20.28).
más de una probable debilidad inherente congénita La TAC ofrece imágenes similares. Las pruebas
mayor en este lado. funcionales respiratorias informan una insuficiencia
Esta frecuencia se evidencia en las eventraciones respiratoria restrictiva de moderada a severa.
postraumáticas, en las congénitas, es posible que esta Se discute en el colectivo y se decide la interven-
distribución topográfica no sea igual por su patogenia ción quirúrgica, se opera mediante una toracotomía
diferente. axilar vertical izquierda, se encuentra en cavidad
Una vez desarrollada esta complicación, el soste- torácica los siguientes órganos: el estómago en su tota-
nido y cíclico aumento de las presiones intraabdominales lidad, el ángulo esplénico del colon, colon transverso y
hace que se distienda más el diafragma, empuje las el epiplón mayor, con gran defecto herniario de 20 x 20 cm
vísceras abdominales, se introduzcan en la cavidad (Fig. 20.29).
torácica sin rebasar el límite del diafragma, interfiera Se realiza quelotomía previa maniobra de Allinson,
en la expansión pulmonar normal y disminuya la fun- con liberación de los órganos del defecto e introduc-
ción respiratoria. ción de los mismos a cavidad abdominal, con hernioplas-
En el paciente presentado se observó una forma tia diafragmática mediante malla de polipropileno con
infrecuente de eventración diafragmática adquirida, del politetrafluoro etileno expandido (PTFe) (Fig. 20.30).
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traumática ha aumentado su frecuencia por el incre-
mento de los accidentes de tránsito. Su incidencia va-
ría entre el 0,8-5,8 %, con un promedio del 3 % en las
lesiones traumáticas combinadas torácicas y abdomi-
nales. La mortalidad general es alrededor del 13 % y
su diagnóstico es complejo, partiendo de la sospecha
de su existencia. La lesión penetrante es la forma prin-
cipal de daño diafragmático en áreas urbanas, su loca-
lización más común es el lado izquierdo, por la protección
del hígado al lado derecho. Se dividen en tres tipos:
agudas, diagnosticada al tiempo de la lesión (hasta el
decimocuarto día del trauma); tardías, que se agudizan
un tiempo desde la lesión original y crónicas que pre-
sentan síntomas leves recurrentes hasta que la
encarcelación motiva atención médica.
Su mecanismo de producción es por trauma cerra-
do (indirecto) o penetrante (directo). Los traumatismos
cerrados por accidentes y caídas son causas principa-
les en la niñez y las lesiones penetrantes en adolescen-
tes y adultos jóvenes. En traumas cerrados el aumento
A brusco de la presión abdominal por compresión, aplas-
tamiento, una fuerza violenta u onda expansiva puede
producir la ruptura diafragmática y esta la hernia. Si la
laceración es grande, las vísceras entran inmediata-
mente en la cavidad pleural, o pueden herniarse lenta-
mente hasta que un aumento repentino de la presión
pleuroperitoneal produzca síntomas de atascamientos.
Los síntomas más comunes en el momento del trau-
ma son disnea y dolor en el tórax; por disfunción unila-
teral del diafragma y compresión del pulmón y el
mediastino por el contenido abdominal herniado, alte-
rando la mecánica ventilatoria y provocando fenómenos
restrictivos, además se pueden presentar alteraciones
hemodinámicas por la obstrucción del retorno venoso,
contusión del miocardio y taponamiento cardiaco.
Los estudios imagenológicos son la base del diag-
nóstico al demostrar la presencia de vísceras abdomi-
nales en situación intratorácica. Se observan sombras
anormales en el tórax, niveles hidroaéreos en proximi-
dad a la base del pulmón, alteraciones del contorno
diafragmático y desplazamiento del mediastino. La co-
B locación de una sonda nasogástrica puede hacer visi-
Fig. 20.27. A. Radiografía de tórax PA con imagen que sugiere ble las vísceras herniadas y el contraste radiopaco
hernia diafragmática. B. Radiografía lateral. permite la visualización de los órganos en el tórax. La
creación de un neumoperitoneo y el pase de aire hacia
La evolución es satisfactoria egresa del hospital al el tórax confirman la comunicación entre ambas cavida-
quinto día del posoperatorio. des. En nuestro paciente fue muy evidente el diagnóstico
con los estudios contrastados, criterio de gran acepta-
Comentarios ción. La tomografía computarizada helicoidal (TC) es
El diafragma es el piso de la cavidad torácica y el un método con alta especificidad y sensibilidad para
techo de la abdominal, la hernia diafragmática las roturas diafragmáticas.
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B
Fig. 20.28. Radiografías contrastadas que demuestran los órganos abdominales situados en el hemitórax izquierdo: A. El estómago en su
casi totalidad está por encima del diafragma. B. El extremo izquierdo del colon transverso atraviesa el defecto diafragmático. C. Todo el
ángulo esplénico se encuentra en el hemitórax izquierdo.
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Fig. 20.29. Órganos abdominales en el tórax.
La mayor parte de las hernias diafragmáticas

traumáticas están constituidas por un solo órgano, sien- A
do el estómago el órgano que más se hernia, en depen-
dencia del defecto pueden existir dos o más órganos,
como el caso presentado. Las vísceras más comunes
herniadas son: estómago, colon, intestino delgado, bazo
y epiplón.
Los objetivos del tratamiento lo constituyen la re-
posición de los órganos al abdomen con reparación del
diafragma. En la fase crónica se prefiere la interven-
ción por vía torácica por las adherencias y el contenido
organizado y en la aguda por vía abdominal, excepcio-
nalmente se usa una incisión torácica y abdominal.
La reparación de grandes defectos herniarios se
ha simplificado con el uso de mallas protésicas, en el
caso presentado se usó una malla Composite (celulo-
sa hidrófila regenerada) (Fig. 20.31) que permite colo-
car una parte en contacto con los órganos abdominales,
proporcionando una reparación segura del defecto
herniario que de ser afrontados con la sutura tradicio-
nal pudiera haber comprometido aún más la capacidad
respiratoria. B
Fig. 20.30. A. Restauración de los órganos a su lugar. B. Reparación
del defecto con malla Composite.
Estenosis traqueal supracarinal
posintubación después con una cánula plástica de traqueostomía do-
tada de manguito insuflable. Al alta hospitalaria le fue
retirada la cánula de traqueostomía y 15 días después
Presentación del caso se presenta en el Cuerpo de Guardia con un cuadro de
Paciente femenina de 19 años de edad que sufrió disnea grave. Se le realiza una traqueostomía de ur-
traumatismo craneoencefálico en el curso de un acci- gencia. La traqueoscopia demostró que presentaba es-
dente automovilístico. Es ingresada y atendida en una tenosis traqueal distal con una luz menor que 5 mm.
Unidad de Cuidados Intensivos, donde recibió asisten- Se realizan estudios de tomografía axial
cia ventilatoria mediante intubación endotraqueal por computarizada que al corte axial muestran una este-
más de 10 días, primero con un tubo endotraqueal y nosis de la luz traqueal de unos 5 mm de diámetro y
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Fig. 20.31. Malla Composite (celulosa hidrófila regenerada).
en el corte coronal se observa que la estenosis de la

A
tráquea distal se extiende hasta muy cerca de la carina
y mide 3,5 cm (Fig. 20.32).
En la reconstrucción sagital se observa un estre-
chamiento progresivo de la tráquea distal en una longi-
tud de aproximadamente 3,5 cm (Fig. 20.33).
Se decide la intervención quirúrgica con acceso a
través de una toracotomía derecha, con la intención de
realizar la resección del segmento enfermo y anasto-
mosis término-terminal. Este acceso creaba una gran
dificultad muy difícil de sortear, ¿cómo mantener la
ventilación a la vez que se accedía al mediastino y se
disecaba la tráquea con el pulmón distendido?, obvia-
mente, no era posible la intubación con tubo de doble
luz por el diámetro interno de la tráquea distal.
La tráquea es incindida transversalmente con bis-
turí, al tener su luz muy pequeña se realiza una incisión
longitudinal con tijera angulada, en dirección proximal,
para exponer la zona donde la tráquea tiene calibre
normal (Fig. 20.34).
Después de expuesta la tráquea de calibre normal,
se secciona a 3 mm por encima de la carina colocando
un tubo endotraqueal del tipo flexometálico en el bron-
quio izquierdo. Las características del tubo hacen más B
fácil su manipulación por su flexibilidad, no se ocluye Fig. 20.32. A. TAC (corte transversal), muestra estenosis de la
con la angulación e intubación del bronquio izquierdo, tráquea. B. TAC (corte frontal).
lo que permite la ventilación selectiva del pulmón
homolateral, así al mantenerse colapsado el pulmón puesto una tensión peligrosa sobre la línea de sutura
derecho se evita su interferencia con las maniobras (Fig. 20.36).
quirúrgicas (Fig. 20.35). La cabeza de la flecha indica el extremo traqueal
Con el bisturí se incinde el extremo proximal de la proximal que todavía muestra un engrosamiento de la
tráquea y todavía la luz no es adecuada para realizar la pared y la luz no útil para la anastomosis. La flecha
anastomosis con seguridad. Con la resección de dos muestra el extremo distal del órgano a nivel de la carina.
anillos traqueales adicionales se alcanzó una zona Se extirparon 3,5 cm de tráquea. La distancia entre
traqueal con calibre superior a 1,2 cm, suficiente para ambos extremos es impresionante.
una anastomosis segura. La longitud total de la resec- Antes de realizar la anastomosis se cortó el liga-
ción fue de 3,5 cm. Una resección mayor hubiera im- mento triangular del pulmón para disminuir la tensión
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Fig. 20.35. Tubo endotraqueal flexible en la tráquea.
Fig.20.33. TAC con reconstrucción digital, se hace evidente el es-

trechamiento de la tráquea.
Fig. 20.36. Resección quirúrgica.
pués de completar la anastomosis se procede al cierre

de la toracotomía. La evolución es satisfactoria.
Fig. 20.34. Exposición de la tráquea.
Comentarios
sobre la línea de sutura. La sutura se comenzó en la La estenosis traqueal posintubación es una lesión
cara lateral izquierda y posterior de la tráquea, con vicryl iatrógena. La frecuencia de esta se estima que ocurre
3/0 en la porción cartilaginosa y 4/0 en la membranosa. entre el 5-20 % de los intubados o traqueotomizados, la
Después de terminada la anastomosis en la por- mayor parte de las complicaciones se debe a las técni-
ción posterior, se cambió el tubo flexometálico por una cas de intubación, sondas de caucho, tubos endotraquea-
sonda de aspiración para ventilación a alta frecuencia. les demasiado acodados que erosionan la pared traqueal,
El menor calibre de la sonda facilita la colocación de el exceso de presión en el balón del tubo (la hiperpresión
los puntos (Fig. 20.37). puede aumentar la posibilidad de estenosis hasta 30 %,
Al terminar la anastomosis en la cara posterior, el cuando por el manguito insuflable de los tubos y cánulas
anestesiólogo coloca un tubo orotraqueal para mante- endotraqueales, se supera la presión de perfusión de
ner la ventilación por esa vía, hasta tanto se termine el las capilares traqueales, 25-30 mm Hg), las aspiracio-
cierre de la pared torácica. Siempre que sea posible se nes de secreciones traumáticas, los movimientos
prefiere la extubación en el salón de operaciones. Des- basculantes del tubo endotraqueal trasmitidos por el
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3. Las estenosis en “cuello de botella” en la que
existe una destrucción de los anillos traqueales,
generando el hundimiento de la pared, este tipo
de lesiones son severas y pueden comprometer
varios anillos.
4. Lesiones múltiples, complejas, una mezcla de to-
dos los tipos, pueden ser una obstrucción su-
praostial o infraostial en el caso de traqueotomías,
además se puede afectar la tráquea en más de
5 cm o > 6 anillos.
5. Todas estas lesiones pueden asociarse a fístulas
esofagotraqueales en algún momento de su evo-
lución.
El tratamiento quirúrgico de la estenosis traqueal

A
supracarinal produce un reto único a cirujanos y
anestesiólogos. Este consiste en mantener la ventila-
ción pulmonar, mientras se permite que el cirujano pueda
realizar el abordaje torácico con el pulmón insuflado.
La estrategia terapéutica va a depender de varios
factores, como la presentación, si es una emergencia o
no, la edad del paciente, el aspecto de la lesión, las
morbilidades asociadas, el pronóstico, entre otras.
Actualmente no se discute el rol de la broncoscopia
terapéutica en la patología traqueobronquial de origen
neoplásico, principalmente en la desobstrucción tumoral
con resecciones mecánicas, láser, radiofrecuencia o crio-
terapia asociada o no a la colocación de prótesis endo-
bronquiales. Sin embargo, en la patología benigna
traqueal, particularmente en la estenosis posintubación
las indicaciones y técnicas usadas están aún en deba-
B te, pero cada vez existen más evidencias sobre su
Fig. 20.37. A. Culminada la anastomosis en la porción posterior, se utilidad.
coloca una sonda de aspiración para ventilación a alta frecuencia Cuando se cuenta con un juego de broncoscopios
estando abierta aun la pared anterior. B. Anastomosis de la tráquea rígidos que tenga desde los calibres pediátricos hasta
terminada en su totalidad.
los adultos, se realiza la dilatación del segmento
respirador, todos estos factores tienen un origen me- estenótico con la utilización de los broncoscopios de
cánico sobre la mucosa traqueal, asociado a un factor menor calibre en primer lugar y después progresiva-
irritativo, inflamatorio y también puede existir un fac- mente los de mayor diámetro. Así se obtiene una luz
tor infeccioso. traqueal que permite la intubación con tubos de calibre
Las estenosis traqueales posintubación se pueden 6 o superior, que facilitan una ventilación adecuada.
clasificar según la presentación y severidad general- El valor de la broncoscopia rígida en estos casos,
mente: reside en el hecho que permite la dilatación de la zona
1. Las lesiones inflamatorias se presentan en forma estenótica para que con un broncoscopio flexible, se
de granulomas que obstruyen la luz traqueal pero pueda pasar un tubo orotraqueal hasta el bronquio iz-
no tienen una participación importante, por lo ge- quierdo y así favorecer las maniobras quirúrgicas.
neral son evidentes en los primeros estadios Cuando la vía respiratoria no ha sido dilatada, los pri-
lesionales. meros pasos de la intervención se caracterizan por
2. Lesiones de tipo diafragmáticas, que son anillos hipoventilación con hipoxia concomitante, hipercapnia
fibrosos que no destruyen la pared traqueal, sue- y arritmias. La ventilación mediante un equipo de ven-
len generar obstrucciones subtotales. tilación a chorro, Jet ventilación, también puede ser usada
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en el momento inicial antes de que sea posible intubar Al comenzar la vía oral, la paciente presentó salida
el bronquio izquierdo directamente a través del campo de los alimentos a través de la cánula de traqueostomía
operatorio. y los estudios endoscópicos traqueal y esofágico, de-
En nuestro caso no contamos con ninguno de estos mostraron la presencia de una fístula traqueoesofágica
dos sistemas. El anestesiólogo coloca un tubo cervical. Se realizó una yeyunostomía para la nutrición
orotraqueal de calibre 6 ó 7 que hace progresar lenta- enteral.
mente hasta que siente dificultad a la progresión, lo Al comenzar la intervención la paciente es ventila-
que quiere decir que su punta se encuentra a nivel de da mediante un tubo traqueal flexometálico anillado,
la estenosis. No se fuerza el paso a través del área colocado a través del orificio de la traqueostomía
estrecha, para evitar el desencadenamiento de una (Fig. 20.38).
obstrucción traqueal aguda total, con sus impredeci-
bles resultados en las condiciones de una estenosis
supracarinal.
También hemos utilizado la colocación del tubo bajo
visión directa con un broncoscopio flexible. La ventila-
ción con bajo volumen y alta frecuencia permite acce-
der al mediastino, ejerciendo presión gentil sobre el
pulmón derecho. Una vez identificada la zona estenótica
se incinde la tráquea sobre la zona enferma y se colo-
ca, a través del campo operatorio, un tubo en el bronquio
izquierdo. Entonces se realiza la resección traqueal y la
anastomosis término-terminal. Hoy utilizamos suturas
absorbibles del tipo de los derivados del ácido poligli-
cólico, polaglactina o polidioxanona de calibre 3/0 ó 4/0.
Cuando se han terminado de colocar y anudar los
Fig. 20.38. Sonda endotraqueal en el orificio de traqueostomía.
puntos correspondientes a las caras lateral izquierda,
anterior y posterior de la tráquea, se pasan los puntos
correspondientes a la cara lateral derecha del órgano También se le pide al anestesiólogo que introduzca
que es la que queda más cercana y accesible al ciruja- un tubo orotraqueal. En este caso el tubo no pasaba
no. A continuación se pide al anestesiólogo que pase el más allá de la laringe, lo que obligó durante la interven-
tubo orotraqueal colocado al principio de la interven- ción a realizar una traqueofisura extensa porque se
ción y mantenido alto en la tráquea para evitar la inter- pensó que había una estenosis subglótica, no diagnosti-
ferencia con las maniobras quirúrgicas. El cirujano retira cada en el período preoperatorio. En realidad, se en-
el tubo que mantenía la ventilación a través del campo contró una gruesa banda fibrosa que se extendía desde
operatorio y se cerciora que el manguito no quede a la pared anterior a la posterior en la región subglótica
nivel de la línea de sutura. Entonces se anudan los hilos (Fig. 20.39).
restantes y se procede al cierre de la pared torácica en Es de suponer que no se diagnosticó porque el
forma habitual. Se deja una sonda de drenaje torácico broncoscopio flexible utilizado era muy fino y podía
cercano, pero no en contacto con el área operatoria. pasar sin dificultad. Evidentemente, de haberse reali-
zado el diagnóstico preoperatorio, no hubiera sido ne-
Fístula traqueoesofágica cesaria la traqueofisura extensa y las implicaciones para
el tratamiento definitivo.
Se realizó incisión en corbata de Kocher que inclu-
Presentación del caso yó la zona de la estoma. Tras exponer la tráquea, se
Paciente femenina de 56 años de edad que ingresa realizó la traqueofisura ya mencionada. Abierta la trá-
en una Unidad de Cuidados Intensivos, con el diagnós- quea se pudo ver la sonda nasogástrica en el esófago y
tico de leptospirosis icterohemorrágica. Estuvo intubada la pérdida de la pared posterior de la tráquea y anterior
durante varios días y más tarde se le realizó una del esófago. Hay pérdida de la pared traqueal lateral y
traqueostomía. Durante este tiempo se le insertó una estenosis en la zona de la estoma de la traqueostomía
sonda nasogástrica para la alimentación enteral, mien- que se reseca en forma circunferencial (Fig. 20.40).
tras mantenía insuflado el manguito del tubo orotraqueal Se realiza una resección circunferencial de 1,5 cm
primero y de la cánula de traqueostomía después. de tráquea a nivel de la zona estrecha (Fig. 20.41).
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A
Fig. 20.39. Banda fibrosa de la pared anterior a la posterior.
B
Fig. 20.41. A. Disección circunferencial de la tráquea. B. Resección
(flecha curva, borde proximal de la tráquea; flecha recta, distal.
y laterales de la tráquea. En este caso fue necesario

colocar un tubo en “T” de Montgomery por la extensa
traqueofisura (Fig. 20.43).
Fig. 20.40. Se reseca el estoma traqueal. Con la sutura de la pared anterior de la tráquea y
de los planos parietales se concluye la intervención.
La paciente es extubada en el salón de operacio-
La reparación de la fístula comienza con la sutura
de la pared esofágica en dos planos con vicryl 3/0. A nes, la evolución es satisfactoria retirando el tubo de
continuación se interpone un colgajo de músculo preti- Montgomery un tiempo después sin dificultad.
roideo entre el esófago y la tráquea para evitar que
ambas líneas de sutura queden en contacto, lo que pre- Comentarios
dispone a la recidiva de la fístula (Fig. 20.42). Las fístulas traqueoesofágicas (FTE) constituyen
Se suturan las paredes posteriores y laterales de la una lesión de pronóstico grave por sus altos índices de
tráquea. La sutura se realiza a puntos separados de la morbilidad y mortalidad. Antes de 1960 la causa más
cara anterior de la tráquea que es incindida previamente, frecuente eran las infecciones granulomatosas del
para extirpar la sinequia que impedía el paso del tubo mediastino y el traumatismo. Para una clasificación más
endotraqueal. Después de suturada la pared posterior completa podemos decir que estas pueden ser congé-
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A
A
B
B Fig. 20.43. A. Disección previa. B. Colocación de la sonda, “T” de
Fig. 20.42. A. Sutura posterior de la tráquea. B. Sutura lateral. Montgomery.
nitas o adquiridas y las principales causas de las últi- rior de la tráquea y anterior del esófago, con la consi-
mas son: ingestión de cuerpos extraños como baterías guiente producción de isquemia y necrosis. Se señalan
de corriente eléctrica principalmente en niños, denta- como factores contribuyentes la intubación traumática,
duras protésicas impactadas en el esófago, las produ- la presión elevada en el manguito insuflable, la infla-
cidas por endoprótesis autoexpandibles esofágicas, las mación y el mal estado general de los pacientes. En
secundarias a enfermedades malignas y las causadas algunas investigaciones se ha observado que todos los
por traumatismos. También son una temida complica- pacientes que sufrieron esta patología tenían una son-
ción de las traqueostomías y de la intubación endotra- da nasogástrica y un manguito insuflado en tráquea,
queal prolongada. Esto puede causar problemas como en la paciente.
respiratorios e inclusive neumonía. El signo fundamental es la salida de alimentos a
La FTE posintubación, es una lesión grave poco través de la traqueostomía, en pacientes con dicho pro-
frecuente que constituye un reto para los especialistas ceder por supuesto, y otras manifestaciones pueden
a cargo de su tratamiento. La causa de la aparición de ser la sepsis respiratoria severa, broncoaspiración con
la fístula en estos enfermos, está dada por la compre- neumonía que puede llegar a desarrollar un absceso
sión entre dos estructuras rígidas de las paredes poste- pulmonar.
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Una variedad de métodos han sido empleados en La paciente presentada no tuvo complicaciones
el tratamiento de esta afección, así vemos que en l961 posoperatorias y durante el seguimiento a dos años,
Braithwaite y en 1967 Fledge hicieron los primeros in- había aumentado considerablemente de peso y mante-
tentos de cierre directo de la fístula. En 1976 Hermes nía una vida normal.
Grillo expone que este tipo de fístula se asocia a daño Se puede afirmar que tras un tratamiento inicial
local y a la estenosis del segmento traqueal adyacente adecuado, la resección traqueal y la reparación del esó-
y describen el cierre primario en un tiempo del defecto fago producen resultados satisfactorios en pacientes
esofágico junto con la resección circular del segmento con FTE posintubación.
traqueal patológico y su anastomosis término-terminal,
lo que realizan por vía cervical anterior, aunque aque-
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Catalogación Editorial Ciencias Médicas

Cirugía torácica. Comentarios de casos clínico-quirúrgicos /

Edición: Ing. Mayra Valdés Lara

© Orestes Noel Mederos Curbelo y coautores, 2012

Centro Nacional de Información de Ciencias Médicas

Dr. Orestes Noel Mederos Curbelo

Dr. Radamés Isaac Adefna Pérez

Dr. Bárbaro Agustín Armas Pérez

Dr. Juan Carlos Barrera Ortega

Dr. Pedro Pablo Canals Rabassa

Dr. Alexis Hugo Cantero Ronquillo

Dr. Juan A. Castellanos González

Dr. Raúl Mustafá García

Dr. Jesús Medardo Valdés Jiménez Dr. Michael Reyes Bolaños

Dr. José M. Vázquez González

Dr. Bru Bekele Jembere Dr. Aderinam Olewaswgun

Recuerdo que en los inicios de nuestra inserción en la bella profesión de la medicina y,

Aprovechando sus amplios conocimientos de la materia en cuestión, el autor supo

Algo novedoso y de sumo interés lo constituye la segunda parte denominada

Dr. C. Gerardo de la Llera Domínguez

Escribir un libro de medicina siempre es fruto de múltiples investigaciones científicas

La obra que presentamos es producto de la experiencia adquirida en el tratamiento de

Contamos, además, con la participación de un grupo de médicos de recientes graduaciones,

Por el minucioso, paciente y abnegado trabajo de la Ing. Mayra Valdés Lara en la

Al Prof. Alejandro García Gutiérrez, el eterno enamorado de la cirugía esofágica, ya

Dr. Orestes Noel Mederos Curbelo

PARTE I. ACTUALIZACIONES EN CIRUGÍA TORÁCICA ABDOMINAL

Capítulo 1. Riesgo quirúrgico en cirugía torácica/ 1

Capítulo 2. Principios generales de la profilaxis antimicrobiana

Profilaxis antibiótica en la cirugía torácica no cardiaca/ 19

Capítulo 3. Hipovolemia. Fluidoterapia en el trauma torácico/ 23

Capítulo 7. Generalidades del mediastino/ 60 Capítulo 9. Enfisema pulmonar y bullas

ACTUALIZACIONES EN CIRUGÍA TORÁCICA GENERAL

RIESGO QUIRÚRGICO EN CIRUGÍA TORÁCICA

2 Parte I. Actualizaciones en cirugía torácica general

Capítulo 1. Riesgo quirúrgico en cirugía torácica 3

4 Parte I. Actualizaciones en cirugía torácica general

Clase Clasificación funcional de la NYHA Clasificación funcional de la Sociedad Canadiense Cardiovascular

Capítulo 1. Riesgo quirúrgico en cirugía torácica 5

6 Parte I. Actualizaciones en cirugía torácica general

Capítulo 1. Riesgo quirúrgico en cirugía torácica 7

8 Parte I. Actualizaciones en cirugía torácica general

Capítulo 1. Riesgo quirúrgico en cirugía torácica 9

Anestesia PEEP, y la tendencia a acumular líquido en el tejido

Fig. 1.5. Desventajas de la cirugía convencional.

10 Parte I. Actualizaciones en cirugía torácica general

Capítulo 1. Riesgo quirúrgico en cirugía torácica 11

12 Parte I. Actualizaciones en cirugía torácica general

Capítulo 1. Riesgo quirúrgico en cirugía torácica 13

14 Parte I. Actualizaciones en cirugía torácica general

PRINCIPIOS GENERALES DE LA PROFILAXIS ANTIMICROBIANA

16 Parte I. Actualizaciones en cirugía torácica general

Capítulo 2. Principios generales de la profilaxis antimicrobiana... 17

18 Parte I. Actualizaciones en cirugía torácica general

Su uso correcto en el preoperatorio y en la induc- Localización Gérmenes patógenos

Capítulo 2. Principios generales de la profilaxis antimicrobiana... 19

20 Parte I. Actualizaciones en cirugía torácica general

Capítulo 2. Principios generales de la profilaxis antimicrobiana... 21

22 Parte I. Actualizaciones en cirugía torácica general

HIPOVOLEMIA. FLUIDOTERAPIA EN EL TRAUMA TORÁCICO

24 Parte I. Actualizaciones en cirugía torácica general

Capítulo 3. Hipovolemia. Fluidoterapia en el trauma torácico 25

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