DECLARACION JURADA DE ESTADO CIVIL

Por medio del presente documento, yo

, identificado (a) con
D.N.I. No. con domicilio en ,
Distrito de , Provincia y Departamento de
declaro bajo juramento, al amparo de la Ley 27444 “Ley de
Procedimiento Administrativo General” que mi estado civil es el de __________
(INDICAR DE PUÑO Y LETRA) Y MARCAR CON UNA X

SOLTERO ( )
CASADO ( ) con ………………………………………………………… con D.N.I. No.
…………………………..
DIVORCIADO ( )
VIUDO ( )
CONVIVIENTE ( ) con……………………………………………………… con D.N.I. No.
……………………………

Que el estado civil correcto es el que declaro mediante este documento y que no
mantengo, en ninguna parte del territorio de la República del Perú, ninguna otra
relación de matrimonio ni de convivencia (unión de hecho inscrita o no inscrita en los
Registros Públicos).

Finalmente, declaro conocer que, la presente declaración la efectúo de acuerdo a lo

dispuesto por el artículo 179º de la Ley General del Sistema Financiero y Sistema de
Seguros y Orgánica de la Superintendencia de Banca y Seguros y por la Resolución
SBS No. 8181-2012 Reglamento de Transparencia de Información y Contratación con
Usuarios del Sistema Financiero, por lo que de resultar falsa la declaración efectuada,
me vería sujeto a las responsabilidades penales correspondientes, encontrándose
miCasita hipotecaria facultada a dar por vencidas todas las cuotas del crédito
otorgado, comprometiéndome a cancelar de inmediato las mismas, así como los
intereses, comisiones, gastos y penalidades que se hayan establecido y generado.

Lima,

D.N.I. No. ………………………………….