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S P E C I A L E D I T I O N
Safety
Digest
02
Cmte. Rolim Adolfo Amaro
1942 - 2001
Safety
Digest
03
A complexidade de alguns procedimentos e aspectos da aviação tem
que ser bem entendidos para se produzir informações práticas e
efetivas visando uma operação eficaz e segura.
Esta edição da nossa TAM Safety Digest resume o que de mais atual
há sobre Acidentes em Aproximação e Pouso – ALA (Approach and
Landing Accidents), para que seu vôo continue a ser tranqüilo e seus
pousos seguros.
“Boa leitura e Fly safe”!
Member of:
Safety
Digest
04
Safety
Digest
Expediente
Daniel Mandeli Martin
Presidente da TAM
Projeto Gráfico
Visão Geral dos Dados de Acidentes em Aproximação e Pouso ASA Assessoria e
Approach-and-landing Accident Data Overview 08 Comunicação
Direção de Arte
Rogério Augusto
Imagens
M. Fernandez e
Treinamento e Operações de Vôo TAM Divulgação
Flight Operations and Training 14 Traduções
Side by Side
Impressão
Gráfica TAM
Hilário G. Vieira - Gerente
Guia de Prevenção de CFIT
TAM Safety Digest é uma
Pilot Guide to Preventing CFIT 23 publicação realizada pelo Fligth
Safety Grupo TAM
Rua Gal. Pantaleão Teles, 210
São Paulo - SP -
Cep 04355-040
Estatísticas Tel. 55 11 5582 8866
Fax: 55 11 5034 5404
Statistics 39 E-mail: safety@tam.com.br
A reprodução dos artigos
desta publicação é encoraja-
da desde que citada a fonte.
The reproduction of the
articles from this publication
is encouraged since
mentioned the source.
Safety
Digest
05
Conversando sobre
Segurança de Vôo
O
Cmte. (A330) Rocky início do século XX, na fase que ante Controlado e o outro, um grande “quebrador”
Grupo TAM cedeu o primeiro vôo do “mais pesado de aeronaves, denominado ALA (Approach
Flight Safety Officer que o ar”, por Alberto Santos-Dumont, and Landing Accident) – Acidente de
em Paris, em 23 de Outubro de 1906, foi marca- Aproximação e Pouso!
do pelo esforço do homem para “sair do chão” A Flight Safety Foundation (FSF) liderou os
e, assim, voar. esforços de estudo e prevenção de CFIT/ALA
Os registros cinematográficos das diversas constituindo o CAAG-CFIT/ALA Action Group
tentativas mostram o quão dificil era correr no – Grupo de Ação CFIT / ALA, formado por di-
solo ou se lançar de alguma plataforma, ter a versos especialistas em Segurança de Vôo –
necessária sustentação, voar-voar-voar e… Flight Safety – do mundo.
pousar. As conclusões desses estudos resultaram na
Bem, essa última fase do vôo já era elaboração de um CD-ROM, denominado
complicada… Esses filmes mostram, também, “ALAR” = Approach and Landing Accidents
inúmeras “tentativas de aproximação e pouso” Reduction – Redução de Acidentes de Aproxi-
que, em sua quase totalidade, “terminavam mação e Pouso, que equivale a um verdadeiro
mal, muito mal”… “kit de ferramentas” na prevenção de CFIT/ALA.
Os primeiros “retornos ao solo” bem Levando-se em conta a extensão do as-
sucedidos eram tão comemorados quanto as sunto, o volume dessas informações, a ne-
“saídas do solo”! cessidade de se levar esse conhecimento ao
A Natureza nos fornece um exemplo maior número possível de profissionais de
clássico disso; o albatroz – de vôo elegante e aviação (pilotos, controladores de vôo e pes-
“pousos” nem tanto… soal técnico) e as dificuldades de acesso ao
A Aviação evoluiu tremendamente – ainda computador em muitas regiões, decidimos
não são decorridos 100 anos desde seu início montar um programa facilitador que com-
efetivo – mas os “retornos ao solo” continuam preende a tradução e legendagem dos filmes
a ser destaque nas estatísticas de incidentes e CFIT-ALA, e das apresentações em “power-
acidentes. point” de 3 (três) palestras didáticas do CD-
A necessidade de prevenir a ocorrência ROM “ALAR”.
desses eventos negativos ficou evidente ao se Por fim, elaboramos esta edição especial,
compilar dados e verificar que estamos frente que se destina a ser uma verdadeira “cartilha
a dois sérios aspectos: um grande “matador” de ALAR”.
denominado CFIT (Controled Flight Into Conheça os riscos, não se esqueça do
Terrain) – Colisão com o Terreno em Vôo albatroz… e “Fly Safe” !
Safety
Digest
06
Talking About
Flight Safety
T
he beginning of the 20th century, in that a huge “killer” known as CFIT (Controlled Capt. (A330) Rocky
phase before the first “heavier than air” Flight Into Terrain) and an huge “aircraft TAM Group
flight by Alberto Santos-Dumont, in Pa- breaker” known as ALA (Approach and Flight Safety Officer
ris, on the 23rd of October 1906, was marked Landing Accident)!
by man’s struggle to leave the ground, and in The Flight Safety Foundation – FSF – has
doing so, to fly. led efforts of study and prevention of CFIT/ALA,
Records on moving film of the several thus forming the CAAG-CFIT/ALA Action
attempts show how hard it was to run along Group, composed by several specialists in
the ground, or launch oneself from some Flight Safety worldwide.
platform, achieve enough lift, fly-fly-fly and... The conclusions of these studies led to the
land. development of a CD-ROM known as ALAR –
Well, this last part was a little more Approach and Landing Accidents Reduction,
complicated... which is equivalent to a real “Tool Kit” in the
These same films also show countless prevention of CFIT/ALA.
“approach and landing attempts” which almost Considering the scope of the subject, the
invariably “ended wrongly, very wrongly”... volume of information, the need to make this
The first successful “returns to the ground” knowledge available to the greatest possible
were as celebrated as the first “departures from number of aviation professionals (pilots, ATC
the ground”! specialists and technical personnel) and
Nature provides us with a classic example difficulty, in many regions, of access to a
of this; the albatross – one of elegant flight, and computer, we decided to put together a
its “landings” not quite so... program that involves the translation and
Aviation has evolved tremendously – we still subtitling of the CFIT/ALA videos and 3
have not seen the hundredth year since its instructive “PowerPoint” presentations from the
effective beginning, but “returning to the “ALAR” CD-ROM.
ground” is still prominent in the statistics of Finally, we have put together this special
incidents and accidents. edition which is destined to be a true “ALAR
The need to prevent the ocurence of these manual”.
events became evident as data compiled Know the risks, don’t forget the albatross...
verified that we are facing two serious aspects: and “Fly Safe”!
Safety
Digest
07
Visão Geral dos Dados
de Acidentes em
Aproximação e Pouso
Approach-and-landing Accident Data Overview
Flight Safety Foundation
Aproximação e Pouso
Taxa de Acidentes Fatais por Região Jatos Ocidentais, * 1980-1996
Approach-and-landing Fatal Accident Rates by Region Western-built Jets, * 1980-1996
2.5 2.43
Acidentes por milhão de decolagens
Accidents per Million Departures
2
1.64 1.65
1.5
1 0.88
0.43
0.5
0.13 0.16
0 0
Australásia América Europa (JAA) Mundo Ásia Europa América do África
Australásia do Norte Europe (JAA) World Asia (não JAA**) Sul/Central Africa
North Europe South/Central
America (Non-JAA) America
* Com peso máximo de decolagem acima de 12.500 libras/5.700 kilos **JAA - Joint Aviation Authorities
* With maximum takeoff weights above 12,500 pounds/5,700 kilograms
O índice de 1.65 da América Latina (Central-Sul) The Latin America (Central-South) rate of 1,65,
indica claramente a necessidade de um trabalho clearly indicates the need of an intense
preventivo intenso. preventive work.
Safety
Digest
08
Fatores Causais em Acidentes de Aproximação e Pouso e Incidentes Graves (1)
Causal Factors in Approach-and-landing Accidents and Serious Incidents (1)
90
80
Ocorrências (porcentagem)
70
Occurrences (percent)
60
50
40
30
20
10
0
Interação com Desorientação/ Falta de Treinamento/ Aproximação Alta
Automatização Ilusão Visual Experiência/Qualificação e Rápida
Interaction with Disorientation/ Lack of training/ High/Fast on
Automation Visual Ilusion Experience/Qualification Approach
80
Ocorrências (porcentagem)
70
Occurrences (percent)
60
50
40
30
20
10
0
ATC: Aviso/Serviço/ Aproximação Violação de “Pressa”
Instrução Incorretos Baixa/Lenta Procedimentos “Press-on-itis”
ATC: Incorrect/Advice/ Low/Slow on Procedural
Service Instruction Approach Violations
O fator “Pressa” (“Press-on-its”) tem ligação com The factor “Press-on-its” is connected with
o “Violação de Procedimentos”, pela sua natureza “Procedural Violation” for its very intrinsic
bem intrínseca: quem quer chegar logo sempre nature. The one that wants to arrive soon
“passa por cima das normas”. almost always “pass over the rules.” Safety
Digest
09
Fatores Causais em Acidentes de Aproximação e Pouso e Incidentes Graves (3)
Causal Factors in Approach-and-landing Accidents and Serious Incidents (3)
90
Ocorrências (porcentagem) 80
70
Occurrences (percent)
60
50
40
30
20
10
0
Pilotagem Falta de Consciência CRM Erros de Pilotagem/Julgamento
Flight Handling de Posição Inadequado Procedimento Inadequado
Lack of Position Inadequate CRM Procedural Erros Inadequate Judgment/
Awareness Airmanship
Esse campo de aspectos, de valores em faixas This kind of aspects, in very close values, shows
bem próximas, mostra quão interligados estão o how the pilot's final acting in a cockpit are
desempenho final do piloto em um cockpit; de interlinked; from Airmanship” to “Judgement”
sua “pilotagem” ao “julgamento” (44 a 72%). (44 to 72%).
90
80
Ocorrências (porcentagem)
70
Occurrences (percent)
60
50
40
30
20
10
0
Condições da Pista Auxílios de Solo Supervisão Regulatória Falta de Equipamento Regulamentação
Runway Conditions Inadequados Inadequada de Segurança Inadequada
Inadequate Inadequate Regulatory Lack of Safety Inadequate
Ground Aids Oversight Equipment Regulation
90
80
Ocorrências (porcentagem)
70
Occurrences (percent)
60
50
40
30
20
10
0
Treinamento Falha de Procedimentos CRM Inadequado Baixa Visibilidade
Inadequado Gerenciamento Inadequados Inadequate CRM Poor visibility
Inadequate Inadequate Management Inadequate
Training Failure Procedures
O fator circunstancial “Visibilidade Deficiente” The circumstantial factor “Poor Visibility” had
teve ponderável importância em ALA vindo desde ponderable importance from “Inadequate
“Inadequado Treinamento” com significativo Training” with significant increment in
acréscimo em “Inadequado CRM”. “Inadequate CRM.”
80
60
40
20
0
SIM/YES NÃO/NO
Os 82% bem comprovam aquele ditado dos ve- The 82% well prove that old aviators saying:
lhos aviadores: “Você logo se esquecerá de suas “You will soon forget your go-around, but you
arremetidas, mas nunca se esquecerá da vez em will never forget the time in which you suffered
que se acidentou por não arremeter”... an accident for not flying a go-around”... Safety
Digest
11
Quem Estava no Comando da Aeronave em Acidentes
de Aproximação e Pouso e Incidentes Graves
Pilot Flying in Approach-and-landing Accidents and Serious Incidents
60
Ocorrências (porcentagem) 50
Occurrences (percent)
40
30
20
10
0
Comandante Co-piloto Piloto Único Sem Informação
Captain First officer Single Pilot Unknown
O alto índice de ocorrências nas quais o Coman- The high rate of occurrences in which the
dante atuava como “Pilot Flying”, desmistifica captain acted as “Pilot Flying” well demystifies
bem a existência de uma relação direta entre a the existence of a direct relationship among the
experiência de vôo com a probabilidade de ALA; flight experience with the probability of ALA;
pilotos muito voados não estão imunes! very experienced pilots are not immune!
Aeroporto Airport
• Auxílios de solo inadequados • Inadequate ground aids
• Procedimento de salvamento/comunicação • Rescue procedure/communication
deficiente deficiencies
• O risco de acidente é 5 (cinco) vezes maior • The accident risk is five times greater for
para aeronaves comerciais executando uma commercial aircraft flying a nonprecision
aproximação de não-precisão, que approach than flying a precision approach.
executando uma aproximação de precisão. • The approach and landing (from the outer
• A aproximação-e-pouso (do marcador marker to landing) typically comprise 4% of
externo - “outer marker” - ao pouso) the flight time, yet account for 45% of the
tipicamente compreende 4% do tempo de hull losses.
vôo, todavia responde por 45% das perdas
totais.
Safety
Digest
13
Treinamento e
Operações de Vôo
Flght Operations and Training
Flight Safety
Foundation
Comitê Dirigente e
Grupos de Trabalho
Steering Committee
and Working Groups
CFIT ALAR
Comitê Dirigente
Steering Committee
Grupo de Grupo de
Trabalho Trabalho de
Operações e Levantamento e
Treinamento Análise de Dados
Operations and Data Acquisition and
Training Working Analysis Working
Group Group
Grupo de
Ação FSF CFIT/
ALAR (CAAG)*
FSF CFIT/ALAR
Action Group
(CAAG)*
Grupo de Grupo de
Trabalho de Trabalho
Procedimentos e Equipamentos de
Treinamento de Controle Aeronaves
de Tráfego Aéreo e Aircraft Equipment
Infraestrutura Working Group
Aeroportuária
Air Traffic Control Training
and Procedures/Airport
Facilities Working
Group
Aproximadamente 125 especialistas em Safety
envolvidos mundialmente.
Approximately 125 aviation safety specialists are
involved worldwide.
* A TAM participa do CAAG na pessoa do Flight Safety * TAM works with the CAAG with its Flight Safety
Officer - Cmte. (A330) Rocky - como “co-chairman” do Officer - Capt. (A330) Rocky - as “co-chairman” of the
PAAST (Pan American Aviation Safety Team). PAAST (Pan American Aviation Safety Team).
Safety
Digest
15
Estratégia ALAR Baseada em Dados ALAR Data-driven Strategy
• Análises de alto nível de 287 acidentes • High-level analyses of 287 accidents
Inadequate Situational
Inadequada Consciência Awareness in ALAs
Situacional em ALAs
• Inadequate situational awareness was a
• A inadequada consciência situacional foi factor in 51% of ALAs.
um fator em 51% dos ALAs.
• Currently available safety equipment was
• Os equipamentos de segurança disponíveis not installed in 29% of the aircraft in ALAs.
atualmente não estavam instalados em 29%
das aeronaves em ALAs.
• As companhias devem declarar e apoiar • Companies should declare and support no-
políticas onde um “go-around” não fault go-around policies.
constitui falta.
• 30% foram altos e/ou rápidos na • 30% were high and/or fast on approach.
aproximação.
• Only 17% of crews initiated go-arounds.
• Apenas 17% das tripulações iniciaram
“go-arounds”.
Unstabilized Approaches
Aproximações Não Estabilizadas
• Unstabilized approaches contribute to
• Aproximações não estabilizadas ALAs.
contribuem para ALAs.
• Operators should define the parameters of a
• Os operadores devem definir os parâmetros stabilized approach in their flight operations
de uma aproximação estabilizada em seus manuals.
Manuais de Operações de Vôo.
• Operator policy should state that a go-
• A política para os operadores deve declarar around is required if the approach becomes
que um “go-around” é requerido se a unstabilized below the minimum
aproximação se tornar desestabilizada, stabilization height.
abaixo da altura mínima de estabilização.
• The implementation of certified constant-
• A implementação de procedimentos de angle, stabilized-approach procedures for
aproximação estabilizada de ângulo nonprecision approaches should be
constante, para aproximações de não- expedited globally.
precisão, deve ser agilizada globalmente.
17
Elementos Recomendados para Recommended Elements
uma Aproximação Estabilizada of a Stabilized Approach
1. A aeronave deve estar numa correta 1. The aircraft is on the correct flight
trajetória de vôo; path;
3. A velocidade de aeronave não é maior 3. The aircraft speed is not more than
que VREF + 20 nós (Velocidade VREF + 20 knots indicated airspeed
Aerodinâmica Indicada), e não menor and not less than VREF;
que VREF;
4. The aircraft is in the correct landing
4. A aeronave deve estar na configuração configuration;
de pouso correta;
5. Sink rate is no greater than 1,000 feet
5. A razão de descida não deve ser maior per minute; if an approach requires a
que 1.000 pés por minuto; se uma sink rate greater than 1,000 feet per
aproximação requerer uma razão de minute, a special briefing should be
descida maior que 1.000 pés por conducted;
minuto, um briefing especial deverá ser
realizado; 6. Power setting is appropriate for the
aircraft configuration and is not
6. O ajuste de potência deve ser below the minimum power for
apropriado para a configuração da approach as defined by the aircraft
aeronave e não estar abaixo da operating manual;
potência mínima para aproximação,
como definido no manual operacional 7. All briefings and checklists have been
da aeronave; conducted;
Safety
Digest
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Fatores de Treinamento, CRM CRM, SOPs and Training
e SOPs Envolvidos em ALAs Factors Involved in ALAs
• 74% - Inadequada tomada de decisão da • 74% - Inadequate crew decision making
tripulação
• 72% - Inadvertent nonadherence to
• 72% - Falha nos cumprimentos dos procedures
procedimentos
• 63% - Failure in CRM (cross-check/
• 63% - Falhas em CRM (cross-check/ coordination)
coordenação)
• 46% - Failures in company management
• 46% - Falhas na administração da
companhia • 40% - Deliberate nonadherence to
procedures
• 40% - Deliberado não cumprimento dos
procedimentos • 37% - Inadequate training
Fatores de Comunicação
• 33% dos ALAs e incidentes graves
envolveram incorreta ou inadequada
instrução/aviso/serviço de ATC.
Safety
Digest
19
Comunicação entre
Piloto e Controlador Pilot-Controller Communication
• Melhorar a comunicação e o entendimento • Improving communication and mutual
mútuo entre controladores e pilotos e de understanding between controllers and
seus respectivos ambientes operacionais, pilots of each other’s operational
melhorará a segurança em aproximação-e- environment will improve approach-and-
pouso. landing safety.
• 12% dos ALAs envolveram falta de • 12% of ALAs involved lack of ATC
equipamentos de ATC (radar de equipment (terminal approach radar,
aproximação, Aviso de Altitude Segura minimum safe altitude warning).
Mínima).
• The risk of ALAs during nonprecision
• O risco de ALAs durante aproximações approaches is 5 (five) times greater
de não-precisão é 5 (cinco) vezes maior than the risk of ALAs during precision
que o risco de ALAs durante approaches.
aproximações de precisão.
• The risk of ALAs in the absence of
• O risco de ALAs na ausência de radar terminal approach radar is three times
de aproximação de terminal é 3 (três) greater than the risk of ALAs with
vezes maior que o risco de ALAs, terminal approach radar available.
quando há radar de aproximação
disponível. • Precision approach capability and
approach radar reduce the risk of ALAs.
• As aproximações de precisão e radar
reduzem o risco de ALAs. • Encourage crews to use more precise
approach guidance at all times such as
• Encoraje as tripulações a sempre usar ILS, GNSS, PAPI and VASI.
orientação de aproximação mais precisa
como ILS, GNSS, PAPI e VASI. • Develop precision approach capability
to all runways by application of
• Desenvolva capacidade de aproximação technology (e.g., GNSS and LAAS).
de precisão para todas as pistas, através
da aplicação de tecnologia (por • Implement MSAW or equivalent on all
exemplo, GNSS e LAAS). approach radars for ATC terrain
warning.
• Implemente MSAW, ou equivalente, em
todos os radares de aproximação para
GNSS = Global Navigation Satellite System
alerta de terreno pelo ATC. PAPI = Precision Approach Path Indicator
VASI = Visual Approach Slope Indicator
GNSS = Global Navigation Satellite System - Sistema LAAS = Low Altitude Alert System
Global de Navegação por Satélite MSAW = Minimum Safe Altitude Warning System
PAPI = Precision Approach Path Indicator - Indicador de
Trajetória de Aproximação de Precisão
VASI = Visual Approach Slope Indicator - Indicador de
Rampa de Aproximação Visual
LAAS = Low Altitude Alert System - Sistema de Alerta de
Baixa Altitude
MSAW = Minimum Safe Altitude Warning System -
Sistema de Advertência de Altitude Segura Mínima
Safety
Digest
20
Ambiente Environment
• 59% dos ALAs envolveram baixa visibilidade. • 59% of ALAs involved poor visibility.
• 18% dos ALAs envolveram condição de pista: • 18% of ALAs involved runway condition:
• 37% dos ALAs envolveram chuva / ventos. • 37% of ALAs involved precipitation/winds.
Programas de Monitoramento
de Dados de Segurança
Safety Data Monitoring Programs
• Através da coleta e análise de parâmetros
de vôo, programas de FOQA identificam • Through the collection and analysis of in-
tendências de desempenho que podem ser flight parameters, FOQA programs identify
usadas para melhorar a segurança de performance trends that can be used to
aproximação-e-pouso. improve approach-and-landing safety.
• Equipamentos deve ser instalados, nas • Provision should be made on aircraft for
aeronaves, para apoio à coleta e análise de equipment to support data collection and
dados. analysis.
FOQA = Flight Operations Quality Assurance - Garantia FOQA = Flight Operations Quality Assurance
de Qualidade de Operações de Vôo GAIN = Global Aviation Information Network
GAIN = Global Aviation Information Network - Rede BASIS = British Airways Safety Information System
Global de Informação de Aviação ASAP = U.S. Federal Aviation Administration Aviation
BASIS = British Airways Safety Information System - Safety Action Program
Sistema de Informação de Segurança da British Airways
ASAP = U.S. Federal Aviation Administration Aviation
Safety Action Program - Programa de Ação de
Segurança de Aviação da Administração Federal de
Aviação dos Estados Unidos
Safety
Digest
21
Informação de Safety Aviation Safety Information
• O compartilhamento global de informações • Global sharing of aviation information
de vôo diminui o risco de ALAs. decreases the risk of ALAs.
Safety
Digest
22
Guia de Prevenção
de CFIT Pilot Guide to Preventing CFIT
Fatalidades por Categorias de Acidente Acidentes Fatais, Frota Mundial de Jatos Comerciais (1990-1999)
Fatalities by Accident Categories Fatal Accidents, Worldwide Commercial Jet Fleet, (1990-1999)
1500
* CFIT - Controlled Flight Into Terrain
** RTO - Decolagem Abortada - Refused Takeoff
1000
482
600
506
500
238 204 140
110 100 91 45 6 5 3 3
0
CFIT* Perda de Fogo em Colisão Explosão Pouso Config. de Gelo/ Exaust. Tesoura de Excursão Diversos Colisão RTO** Turbu- Desconhecido
Controle Vôo no Ar Tanque Landing Decolagem Neve Combus- Vento de Pista Misc. Contra o lência Unknown
em Vôo In-flight Midair Combust. Takeoff Ice/ tível Wind-shear Runway Fatality Chão Turbulence
Loss of Fire Collision Fuel Bank Configuration Snow Fuel Incursion On Ground
Número de
Control in Explosion Exhaustion
Acidentes
Flight
Fatais = 112 28 29 3 2 2 14 3 3 5 2 4 3 3 1 3 7
Number of fatal
accidents = 112 Nota: Acidentes envolvendo múltiplas fatalidades fora da aeronave, estão incluídos. Acidentes envolvendo uma tatalidade fora da aeronave.
Note: Accidents involving multiple non-onboard fatalities are included. Accidents involving single, non-onboard are excluded
Safet
Digest
23
Acidentes em Aproximações e Pousos
Approach-and-Landing Accidents
Distância até o início da pista - Acidentes durante um período de 5 anos
Distance from runway threshold - Accidents during a 5-year period
50
Marcador externo em média (OM) 5 nm
Average outer marker, 5 nm
40
30
20
9 8 7 6 5 4 3 2 1 0
Distância até a cabeceira da pista (nm)
Distance to runway threshold (nm)
Cerca de dois terços dos acidentes aconteceram num raio de 8 milhas da pista
Two-thirds of the accidents happened within 8 miles of the runway
Trajetória onde um
“map display”
provavelmente teria
ajudado o(s) piloto(s)
Limite da pista
a identificar e corrigir
Runway threshold
5 o problema
Tracks where a map
display would have
10 probably helped
pilot(s) identify and
15 correct problem
Trajetória de acidente
fatal
Fatal accident track
Trajetória de incidente
Incident track
24
CFIT ALAs - Perfil Vertical de Alguns Acidentes/Incidentes de CFIT
CFIT ALAs - Vertical profile of some recent CFIT accidents/incidents
3000 3º
Marcador Externo, 5 nm
Outer marker, 5 nm
2000
Altitude (feet)
Altitude (pés)
1000
0
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0
Distância até a cabeceira da pista (nm) Distance to runway threshold (nm)
Altímetros Altimeters
• Esteja preparado para converter pés e • Be prepared to convert feet and meters.
metros.
• Know the phase of flight to apply the
• Saiba a fase de vôo para aplicar o ajuste de appropriate altimeter setting.
altímetro apropriado.
• Use altimeter setting cross-check and
• Realize “cross-check” do ajuste de altímetro readback cockpit procedure.
e coteje o procedimento de cockpit.
• Cross-check radio altimeter and barometric
• Confira as leituras do rádio altímetro e altimeter readings.
altímetro barométrico.
• Operate at higher than minimum altitudes
• Opere acima das altitudes mínimas durante during atmospheric anomalies.
anomalias atmosféricas.
Altimeter Recommendations
Recomendações para Altímetros
• Set/cross-check radio altimeters
• Ajuste e confira os rádio altímetros
• Geometric altitude – EGPWS improvement
• Altitude geométrica - melhoria de EGPWS
• QFE selectable altimeters and autopilots
• Altímetros QFE selecionáveis e pilotos
automáticos • Eliminate three-needle altimeters
Safe Altitude
Altitude Segura • Make sure adequate charts are available.
• Tenha certeza de que as cartas são • Ensure that charts are up-to-date and use
atualizadas e use contornos coloridos, the color terrain contours when available.
sempre que estiverem disponíveis.
• Study GPWS/TAWS procedures.
• Estude os procedimentos GPWS/TAWS.
ATC ATC
• Questione ou recuse
instruções de ATC quando
elas não forem claras, sejam “OK... mas acho
melhor checar
questionáveis ou conflitem minha altitude
requerida”
com as informações de sua “Roger that... I better
aeronave em relação ao check my altitude
requirement.”
terreno. “Prossiga
direto para o
aeroporto”
• Mantenha uma boa “Proceed direct to airport”
disciplina de comunicação
rádio.
• Conheça a posição da
aeronave em relação a esses
obstáculos.
Safety
Digest
27
Complacência da
Tripulação de Vôo ATC Recommendations
• Saiba que a familiaridade pode conduzir à • Use standard phraseology.
complacência.
• Do not accept unreasonable clearances.
• Não assuma que “este vôo será como o – You are responsible for altitude clearances.
último”.
• Demand clear understanding of clearances.
• A aderência aos procedimentos ajuda a – Operate autopilot using the mode that
eliminar a complacência da tripulação. facilitates compliance with ATC instructions.
• Readback of clearances is essential to
assure that everyone agrees with the
Recomendações quanto à clearance content.
Complacência da Tripulação de Vôo
• Adesão rígida aos procedimentos
operacionais padrão.
Flight Crew Complacency
• Boas práticas de CRM.
• Know that familiarity can lead to
• Ênfase nas diferenças operacionais dos
complacency.
briefings e da condução do vôo.
• Do not assume that this flight will be like
• Mantenha uma atitude profissional em the last flight.
relação ao vôo.
• Adherence to procedures helps to
eliminate crew complacency.
Procedimentos Procedures
• Não “invente” seus próprios • Do not invent your own procedures.
procedimentos.
• Follow company standard operating
• Siga os procedimentos operacionais padrão procedures.
da companhia. • Know what approach and runway aids are
• Saiba quais são os auxílios de aproximação available before initiating an approach.
e de pista disponíveis, antes de iniciar uma • Use all available approach and runway
aproximação. aids.
• Use todos os auxílios de aproximação e • Use every aid to assist you in knowing your
pista disponíveis. position and knowing the required altitudes
at that position.
• Use todos os auxílios disponíveis para
ajudá-lo a saber sua posição e as altitudes
exigidas nessa posição.
Safety
Digest
28
A tentativa de Attempting to
modificar os modify approach
procedimentos de procedures using
aproximação usando the electronic flight
o EFIS (Electronic instrument system
Flight Instrument (EFIS) map display
System) resultou resulted in this
neste acidente. accident.
Voe de
acordo com o Fly the published
procedimento approach
de aproximação procedure.
estabelecido. Do not
Não improvise. improvise.
Entenda as Cartas
de Aproximação Understand Approach Charts
• Identifique as exigências de gradiente único • Identify unique gradient and step-down
e descidas intermediárias (step-down). requirements.
• Revise os procedimentos de aproximação • Review approach procedures during
durante seu briefing (preferivelmente antes approach briefing (preferably before top of
do início da descida). descent).
• Use sistemas de vôo automático • Use autoflight systems, when available.
(autoflight), quando disponíveis.
D12.0
XXX
VOR D5.0
D3.5 3000’
324
1320’
980’
Fonte B/Source B
D12.0
XXX
VOR 3000’
324
D5.0
D3.5
1320’
(2.1) 980’
Fonte C/Source C
Safety
Digest
29
Aproximações estabilizadas Stabilized Approaches
• Execute aproximações estabilizadas. • Fly stabilized approaches.
• Execute a missed approach if not stabilized
• Execute um “missed approach” se não by 500 feet above airport elevation in VMC
estabilizado a 500 pés, sobre a elevação do or 1,000 feet above airport elevation in
aeroporto, em VMC ou a 1.000 pés, sobre IMC.
a elevação do aeroporto, em IMC.
Eu não estou
estabilizado. Vou
arremeter.
I’m not stabilized. I’m
going around.
Recomendações de Procedimentos
• Siga os procedimentos operacionais
padrões.
30
Treinamento Training
Procedimentos de Instrumentos de Terminais Terminal Instrument Procedures (TERPS)/
(TERPS - Terminal Instrument Procedures)/ Procedures for Air Navigation Services –
Procedimentos para Serviços de Navegação Aircraft Operations (PANS OPS) Volume II
Aérea – Operações de Aeronaves (PANS OPS -
Procedures for Air Navigation Services – Aircraft • Crews should enhance their knowledge
Operations). of horizontal and vertical terrain
clearance.
• As tripulações devem aumentar seus
conhecimentos de margens de separação • Crews need to understand why they
de terreno horizontal e vertical. must adhere to standard operating
procedures while flying in IMC.
• As tripulações precisam entender por que
têm que aderir aos procedimentos
operacionais padrão, quando voam em
Skilled work is behind instrument
IMC.
approach procedures. All the pilot has
to do is accurately fly the procedure.
Os procedimentos de aproximação por
instrumento vêm antes da habilidade. Tudo
que o piloto tem a fazer é executar o
procedimento com precisão.
ária
ecund
Área S ary Area
Second
Zona de Manobra
Maneuvering Zone
7 n nm
13 nm
m
5
Fix
2 nm
1 nm Inbound Course
Curso de Chegada
Distância Normal = 10 nm
8 nm
6 nm
Normal Distance
Área Primária
Primary Area
Área Secundária
Secondary Area
Zona de Entrada Curva de procedimento deve ser executada
Entry Zone (Cross Hatched)
através de um raio selecionado
a partir desta linha.
A área da curva de procedimento de 15 milhas
deve ser usada por aeronaves de categoria E.
Área Secundária
Secondary Area
12 :1
:1 12
Área Primária
Primary Area
Largura Total
Total Width
ário
rm edi iate
e
Int termed 2 nm
In
Final
1,000
4 nm
Safety
Digest
32
Área Reta de “Missed Approach” (TERPS)
Straight Missed Approach Area (TERPS)
MAP a 2 nm
cundári
Área Sedary Area
Secon
Área Primária
Primary Area 4 nm
4 nm
Pista
Runway 15 nm
Safety
Digest
33
Área de “Missed Approach” (PANS OPS)
Missed Approach Area (PANS OPS)
Trajetória Nominal
de Descida MAPt Nominal
Nominal Nominal MAPt
Descent Path 2.5%
30 m (98 ft)
50 m (164 ft)
OCA/H
Segmento de Aproximação Final Missed Approach Intermediária Missed Approach
Final Approach Segment Intermediate Missed Approach Final
Final Missed
Approach
Nota: A exigência de 2.5% de gradiente de subida PANS OPS é exatamente igual à exigência de 40:1 de gradiente de subida TERPS
Note: The 2.5% climb gradient PANS OPS requires is exactly the same as the 40:1 climb gradient TERPS requires.
2 nm
a
cundári
Área Sedary Area
Seco n
Área Primária
Primary Area
4 nm
Área Secundária
2 nm
Secondary Area
MAP
Safety
Digest
34
Raio de Curva de “Missed Approach” (milhas) (TERPS)
Turning Missed Approach Radii (TERPS)
Categoria da Aproximação Raio de Livrar Obstáculo Raio da Trajetória de Vôo
Approach Category Obstacle Clearance Radius Flight Path Radius
Simulador Simulator
• Pratique seu conhecimento de CFIT durante • Practice CFIT knowledge during approach,
procedimentos de aproximação, “missed missed approach and departure procedures.
approach” e subida.
• Practice altitude awareness (instructors
• Pratique consciência situacional de altitude should promote this).
(os instrutores devem promover isto).
• Demonstrate good crew resource
• Demonstre boas técnicas de CRM. management techniques.
Safety
Digest
35
Para esta
aproximação, teremos
que ter algumas
considerações
especiais.
For this approach, we’ve got
some special considerations.
Safety
Digest
36
Briefing Típico de Aproximação Typical Approach Briefing
• Procedimento de chegada previsto, • Expected arrival procedure, including
incluindo restrições de altitude e altitude and airspeed restrictions.
velocidade.
• Weather at destination and alternate
• Condições climáticas no aeroporto de airports.
destino e alternativos.
• Anticipated approach procedure, including:
• Procedimento de aproximação antecipado, – Minimum sector altitudes;
incluindo:
– Altitudes mínimas de setor; – Airplane navigation aids setup;
– Terreno na área terminal, relativo à rota – Altitude changes required for the
de aproximação; procedure;
CFIT-related Callouts
Callouts Relacionados a CFIT • Upon initial indication of radio altimeter
height, appropriate altitude vs. height
• Na indicação inicial de altura de rádio above terrain should be assessed and
altímetro, a altitude apropriada versus a confirmed.
altura sobre terreno deve ser avaliada e
confirmada. • When the airplane is approaching from
above or below the assigned altitude
• Quando o avião está se aproximando, (adjusted as required to reflect specific
acima ou abaixo da altitude designada airplane performance).
(ajustado como necessário para refletir o
desempenho específico da aeronave). • When the airplane is approaching relevant
approach procedure altitude restrictions
• Quando o avião está se aproximando de and minimums.
restrições e mínimos relevantes de
procedimentos de aproximação. • When the airplane is passing the transition
altitude/level.
• Quando o avião está passando a altitude /
nível de transição.
Safety
Digest
37
Recomendações de Treinamento Training Recommendations
• Esteja preparado para programas de • Be prepared for initial and recurrent flight
treinamento de tripulação de vôo, iniciais e crew training programs considering CFIT
periódicos, considerando CFIT e incluindo and including terminal instrument
procedimentos de instrumentos terminais. procedures.
Conclusão Conclusion
Se a qualquer momento, durante a If at any time during the approach, you
aproximação, você sentir que está fora de feel that you are out of position or
posição ou configuração e a segurança de configuration and the safety of flight is
vôo está comprometida, ARREMETA. compromised, GO AROUND.
Safety
Digest
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Acidentes com “Perda de Casco” por Milhão de Decolagens Acidentes com “Perda de Casco” por CFIT e Aproximação e Pouso
Controlled-flight-into-terrain and Approach-and-landing Hull Loss Accidents
1.5
Hull-loss Accidents Per Million Departures
1.0
0.5
0.0
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000
Ano/Year
Nota/Note:
1. Categorização de acidentes para 2000 é preliminar/Categorization of accidents for 2000 is preliminary.
2. Peso bruto máximo maior que 60.000 libras (27.216 kg)/ Heavier than 60,000 pounds (27,216 kilograms) maximum gross weight; excluding the Commonwealth of Independent States.
3. Acidentes até 15 de outubro de 2000/Accidents through Oct. 15, 2000.
Acidentes em Pouso por Eventos Operações com Jatos Comerciais de grande porte no mundo, 1990-1999
Landing Accidents by Event Descriptor Worldwide Large Commercial Jet Operations, 1990-1999
Hard Landing 57
Off Side 56
Off End 51
Wet/Icy Runway 43
Gear Collapse 26
Landed Long 25
Tires 21
Engine Nacelle 19
Tail Strike 15
Landed Short 14
Crosswind 13 Acidentes em Pouso = 199 eventos
Landing Accidents = 199 Total Events
Wheel/Braking Difficulty 11
Gear Up 10
Touchdown Speed 10
0 10 20 30 40 50 60
Número de Acidentes
Number of Accidents
Nota/Note:
1. Peso bruto máximo maior que 60.000 libras (27.216 kg)/ Heavier than 60,000 pounds (27,216 kilograms) maximum gross weight; excluding the Commonwealth of Independent States.
2. Cada evento pode envolver mais de um item; consequentemente, a soma dos itens pode ser maior que o total de acidentes desse tipo/Each event may involve more than one event descriptor;
therefore, the sum of the items may be more than the total accidents of this type.
Safety
Digest
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Acidentes e Fatalidades a Bordo por Fase de Vôo
Accidents and On-board Fatalities by Phase of Flight
“Perda de Casco” e/ou Acidentes Fatais - Frota de Jatos Comerciais de Grande Porte no Mundo
Hull Loss and/or Fatal Accidents - Worldwide Large Commercial Jet Fleet1
Porcentagem de Acidentes/Fatalidades
Percentage of Accidents/Fatalities
49%
Descida Aproxim. Inicial Aproxim. Final Pouso
Descent Initial Approach Final Approach Landing
Acidentes 5% 5% 8% 41%
Accidents
24%
Aproximação
Inicial Aproximação Final
Initial Approach Final Approach
FIX FIX
11% 12% 3% 1%
80
Hull Loss and/or Fatal Accidents
1500
60 1.145
Fatalidades
Fatalities
1.006 1.023
1000
40
500
19
20
11 11 262
0 0
Descida Aproxim. Inicial Aproxim. Final Pouso
Descent Initial Approach Final Approach Landing