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Caso clínico 9c
Multigesta, G.5. A.0 C.1 P.3 que acude de urgencia en la semana 34 de embarazo por
haberse iniciado de forma súbita dolor abdominal generalizado que se acompaña de
metrorragia de sangre oscura y cantidad discreta, pero persistente. Los cinco controles
previos realizados durante el embarazo actual resultaron normales excepto una tensión
arterial de 130/90 Mm Hg., detectada en la penúltima visita realizada 1 mes y medio antes,
y que no se constató en un nuevo control tensional (115/70 Mm Hg) practicado al cabo de
una semana del anterior. Refiere sensación de fatiga.
E.F. con discreta disnea, destaca su sensación de dolor e hiperestesia cutánea abdominal. El
pulso es de 104/min., la Fr. de 24/min., la tensión arterial de 90/60 Mm Hg y la albuminuria
y glucosuria son negativas. Por palpación abdominal se aprecia un útero fuertemente
contraído, hipertónico, que dificulta la identificación de la estática fetal. Por tacto vaginal,
el cuello uterino es el propio de una multípara en esta fase del embarazo, grueso,
ligeramente acortado, permeable a uno o dos dedos y a cuyo través se aprecia una bolsa
amniótica a tensión. Mediante ultrasonidos se consigue auscultar el latido cardíaco fetal
con cierta dificultad, profundo, que late a 76/80 Lat./min.
a) Placenta previa
b) Corioadenoma de destruens
c) DPPNI
d) Trabajo de parto pretérmino
a) Polhidroamnios
b) Edad añosa durante el embarazo
c) Hipertensión arterial materna
d) Sobre distensión uterina
Respuestas 1 y 2
Tanto por los datos clínicos y exploratorios, como por el momento de su presentación
(últimas semanas de embarazo), esta paciente presenta un cuadro típico de
desprendimiento prematuro de placenta normalmente inserta (DPPNI) o abruptio placenta.
Si bien la abruptio placenta y la placenta previa constituyen las dos causas fundamentales
de hemorragia en la segunda mitad del embarazo, la etiología exacta de la primera queda
por establecer en la mayoría de casos. Sólo la hipertensión arterial materna
(preclampsia-eclampsia y vasculopatías crónicas) parece ser un factor etiológico directo,
especialmente en los casos graves de abruptio en los que la hipertensión arterial se
presenta aproximadamente en el 50% de los casos.
Como otras causas posibles, pero poco frecuentes, de desprendimiento precoz de placenta
se han señalado la existencia de un cordón umbilical excesivamente corto, malformaciones o
tumores uterinos que deforman la cavidad y dificultan la placentación y traumatismos
maternos graves. La descompresión súbita del útero tras la amniotomía en presencia de un
hidramnios o tras el nacimiento del primer gemelo, puede conducir al desprendimiento
placentario precoz. Es posible papel etiológico del déficit materno de folatos no ha sido
definitivamente probado. Existen una serie de factores que parecen estar
estadísticamente asociados a la abruptio placentae: paridad elevada, consumo materno de
tabaco, alcohol y cocaína, déficit nutricional con escaso aumento ponderal en el embarazo,
hipofibrinogenemia congénita, y enfermedad tromboembólica de repetición asociada al
anticoagulante lúpico.
a) Insuficiencia Renal
b) CID (coagulación intavascular diseminada)
c) Embólia de líquido amniótico.
d) Síndrome de Sheehan
a) Uteroinihibición
b) Reposo absoluto
c) Inductoconduccion del parto.
d) Interrupción de embarazo
La conducta obstétrica que debe seguirse en el caso de esta paciente con un DPPNI y con
feto vivo y viable (34 semanas) es, sin duda, la práctica de una cesárea urgente. Sólo si
existiera una dilatación cervical muy avanzada que hiciera prever un parto inmediato. Podría
permitirse la vía vaginal. El parto vaginal mediante amniotomía y administración de
oxitócicos puede intentarse también en los casos de feto muerto o no viable, pero
recurriéndose a la cesárea cuando el parto no evoluciona satisfactoriamente en el periodo
de unas 6 horas, ya que el fallo renal agudo y los trastornos de la coagulación se presentan
con más frecuencia cuando el intervalo entre desprendimiento y el parto es superior a
dicho periodo de tiempo. Por ello, aun con el feto muerto, si las condiciones obstétricas (p.
ej., paciente primípara con cuello formado y cerrado) hacen prever un parto demasiado
largo que sobrepase las 6 horas, también esta indicada la cesárea ya inicialmente.
Tal como se ha dicho, en algunas pacientes con DPPNI puede constatarse la existencia de
un útero de Couvelaire durante la cesárea. Esto no es por si mismo indicación de
histerectomía, si bien, en ocasiones, las dificultades para la sutura uterina y las
hemorragias por atonía o coagulopatía pueden obligar a la extirpación del útero e incluso a
la ligadura de las hipogástricas.
En algunos casos de Cesárea por abruptio placentae se han descrito aspiraciones masivas
de sangre materna por parte del feto con desarrollo subsiguiente de una hemoglobinuria
transitoria
Además de los aspectos obstétricos, en los casos de DPPNI son de capital importancia para
el pronóstico materno una serie de medidas terapéuticas generales y hemoterápicas. Así
hay que tratar eficazmente la hemorragia materna administrando sangre y soluciones
electrolíticas a fin de mantener el hematócrito y la diuresis dentro de unos niveles
aceptables (por encima de 30% y de 30ml/h. respectivamente).
Se monitorizará a la paciente controlando estrictamente TA, pulso, diuresis, pH y equilibrio
electrolítico, y presión venosa central, si fuera necesario ( p.ej., en casos de oliguria
persistente o signos de edema pulmonar). Se estudiará el estado de la coagulabilidad
sanguínea a intervalos de 4 horas mediante recuento plaquetario y determinación del
tiempo de protrombina, de las fibrinogenemia y de los PDF. La plaquetopenia, el tiempo de
protrombina y unos PDF aumentados indican la presencia de una CID.
Los factores de la coagulación consumidos deben ser repuestos, utilizándose concentrados
de plaquetas si son <50,000 plasma fresco para sustitución de los factores de la
coagulación si el tiempo de protrombina es <60 y crioprecipitados si los niveles de
fibrinógeno descienden por debajo de 100mg/100ml.
Knab, D.R.: Abruptio placentae: an assessment of the time and method of delivery.
Obstet. Gynecol., 52,625.