HISTORIA CLINICA

I. ECTOSCOPIA

Paciente mujer, de aproximadamente 40 años de edad, en aparente estado de no gravedad con via
permeable en extremidad superior derecha, paciente en posición sentada, que no presenta facies
caracteristicas al momento de la entrevista.

II. ANAMNESIS

 Tipo : directa

1.- FILIACIÓN:

 Nombre : CUADROS RENGEL, Rosa

 Edad : 43 años
 Sexo : femenino
 Raza : Mestizo
 Lugar de Nacimiento : Lima
 Fecha de Nacimiento : 26/09/1963
 Lugar de Procedencia : Lima
 Domicilio Actual : Urb “El Trébol” Jr Torres Catani 511
 Telf – celular (familiar):
 Grado de Instrucción : Superior
 Ocupación Actual : Policia – Sub oficial brigadier
 Estado Civil : Soletera
 Idioma : Castellano
 Religión : Católica
 Fecha de ingreso :
 Forma de ingreso :
 Fecha de Historia Clínica : 25/04/2007
 Persona responsable de Hc : DIAZ BAUTISTA, Carlos Julio.

2.- ENFERMEDAD ACTUAL:

 Tiempo de Enfermedad : 3 meses

 Forma de inicio : Insidioso
 Curso : Progresivo
 Síntomas y signos principales : Dolor en el epigastrio
Nauseas
Reflujo
Relato Cronológico:

Paciente mujer de 43 años de edad, refiere que aproximadamente desde hace 3 años presentaba episodios
de “colicos normales de gastritis” acudiendo al hospital Augusto B Leguia del Rimac, siendo diagnosticada y
tratada “como una simple gastritis”, la paciente refiere tambien que debido a que cada vez que acudia a
dicho nosocomia su terapeutica era la misma, decidiendo automedicarse cuando se presentaban
nuevamente las molestias empleando para ello: Omeprazol y Ranitidina (no refiere las dosis).
La paciente refiere que hace aproximadamente 3 meses viene presentando dolor en el epigastrio de
caracteristicas: tipo ardor, que no irradia hacia ninguna zona especifica, que se presenta durante el
transcurso del dia incrementandose por la tarde, y que calma con la ingesta de alimentos,
concomitantemente presenta nauseas, eructos, balonamiento epigastrico y reflujo por las noches, razon por
la cual decide nuevamente automedicarse con Omeprazol y Ranitidina, la sintomatología aumenta y no
siente mejoria, hace un mes la paciente nota que el dolor y los síntomas acompañantes no disminuyen
motivo por el cual la paciente decide acudir nuevamente al hospital Augusto B. Leguia donde siendo
examinada le realizan estudios, en la endoscopia se le diagnostica Ulcera gastrica, y la muestra de biopsia
da un diagnostico de Adenocarcinoma Gastrico motivo por el cual es transferida al Hospital Central de La
Policia.
Relato actual:
Paciente refiere que el malestar ha disminuido, niega alguna otra molestia.

Funciones Biológicas:

 Apetito : normal
 Sed : normal
 Deposiciones : disminuido (estreñimiento cronico a razon de 3 – 4
deposiciones por semana)
Orina : normal
 Sueño : normal

3.- ANTECEDENTES:
3.1.- ANTECEDENTES PERSONALES:

3.1.1.- ANTECEDENTES PERSONALES GENERALES:

A. Vivienda :

 Material : noble
 N° de habitantes : 2
 N° de habitaciones : 6
 Número de baños : 2
 Servicios básicos : agua, luz y desagüe
 Crianza de Animales : niega

B. Alimentación:

 Número de comidas : 2 veces al día

Desayuno: café y “comida como almuerzo”
Almuerzo: menú a predominio de frituras
 Predominancia : frituras
 Intolerancia alimenticia : Ninguna

C. Hábitos Nocivos:

 Alcohol : Niega
 Tabaco : 5 cigarros al dia
 Café : 1 taza diaria (desayuno)
 Té : Niega
 Drogas : Niega

Vestimenta : De acuerdo a la estación, en buen estado de conservación e

higiene.
Ocupación anterior : ninguna
Inmunizaciones : Completas

3.1.2.- ANTECEDENTES FISIOLOGICOS:

A. Pre-natales : Gestación de 9 meses

B. Natal : Parto eutócico
C. Post-natal :
 Lactancia : Materna
 Ablactancia : No refiere
D. Desarrollo Psicomotor:
 Habla : no refiere
 Marcha : no refiere
 Dentición : No refiere
 Control de esfínteres: No refiere
  Rendimiento Escolar: Regular

3.1.3.- ANTECEDENTES PATOLOGICOS

 Enfermedades de infancia : tos convulsiva a los 2 años

 Enfermedades en adolescencia : no refiere
 Enfermedades de la adultez : ulcera gastrica
 ETS : Niega
 HTA : Niega
 TBC : Niega
 Hospitalizaciones : Niega
 Intervenciones quirúrgicas : hace 2 años Fibroadenoma en mama izquierda
 Accidentes : No refiere
 Alergias medicamentosas : Niega
 Transfusiones sanguíneas : Niega

3.2.- ANTECEDENTES FAMILIARES:

3.2.1.- Sanguíneos:

Ascendentes:
 Padre : vivo, 87 años, EPOC
 Madre : Fallecida (2006), 78 años, HTA
 Hermanos : 6 hermanos aparentemente sanos
 Hijos : ninguno

III. EXAMEN FÍSICO

1.- CONTROLES VITALES:

 Pulso : 82 pulsaciones x minuto
 Presión Arterial : 120 / 70
 Frecuencia Respiratoria : 18 respiraciones x minuto
 Frecuencia Cardiaca : 84 latidos x minuto
 Temperatura : 37 °C
 Peso : ----------------------------------
 Altura : ----------------------------------
 IMC : ----------------------------------

2.- EXAMEN GENERAL

2.1.- ASPECTO GENERAL

Paciente en aparente buen estado general, aparente buen estado de nutrición, aparente buen estado de
hidratación. Paciente despierto, lúcido, orientado en tiempo, en persona y espacio, colabora con el examen,
obedece órdenes.

2.2.- EXAMEN DE PIEL Y FANERAS

Piel mestiza, caliente, seca, llenado capilar menor de 2 segundos, vello corporal de acuerdo con sexo.

Cabello: color castaño (teñido), leucótrico, de buena cantidad, de implantación y distribución uniforme, no
quebradizo, no se observa lesiones en el cuero cabelludo.
presenta regular vello axilar, vello pubiano de regular cantidad de distribución ginecoide.

Uñas de la manos completas de color pálida , sin presencia de lúnula, forma oval, de consistencia dura,
llenado capilar menor de 2 segundos, sin lesiones en buen estado de higiene.

Uñas de los pies de consistencia dura, engrosadas con perdida de brillo, no presenta onicomicosis, ni
onicolisis.
TCS: distribución normal

2.3.- EXAMEN DEL SISTEMA LINFATICO

Cabeza y cuello

 Tipo horizontales
No se palpan nódulos Retroauriculares, Preauriculares, Occipitales, Tonsilares, Submaxilares,
Submentonianos.
 Tipo verticales
No se palpan nódulos Cervicales Superficiales, Cervicales Profundos, Cervicales Anteriores,
Cervicales Posteriores, Supraclaviculares

Extremidades superiores
No se palpan nódulos Axilares, Epitrocleares, Infraclaviculares.

Extremidades inferiores
No se palpan nódulos Inguinales Verticales, Inguinales Horizontales, ni Poplíteos.

2.4.- EXAMEN DEL SISTEMA OSTEOARTICULAR

MIEMBRO SUPERIOR:
Masa conservada, de consistencia normal y fuerza motriz conservada. No presenta deformaciones
articulares.

 HOMBRO : Los movimientos de abducción, aducción, flexión,

extensión, rotación interna, externa y circundicción, se encuentran
conservados al examen pasivo. en ambos miembros.
 CODO : Los movimientos de flexión, extensión, supinación y
pronación se encuentran conservados al examen pasivo en ambos
miembros.
 MUÑECA : Los movimientos de flexión, extensión, abducción
aducción y rotación se encuentran conservados al examen pasivo.
 DEDOS : Los movimientos de abducción, aducción, flexión,
extensión se encuentran conservados al examen pasivo en ambos
miembros. No hay presencia de nodulaciones.
 PULGAR : Los movimientos de abducción, aducción, oposición,
Flexión y extensión se encuentran conservados al examen pasivo en
ambas manos.

MIEMBRO INFERIOR:

Articulación coxofemoral, rodilla y tobillo sin aumento de volumen, no dolorosos.

 COXOFEMORAL: Los movimientos de abducción, aducción, rotación

interna, rotación externa, se encuentran conservados.
 RODILLA : Los movimientos de flexión, extensión se encuentran
conservados.

 TOBILLO : Movimientos de flexión dorsal, flexión plantar, inversión,

eversión y rotación conservados.

 DEDOS : Movimientos de flexión, extensión, abducción y

Aducción conservados.

COLUMNA VERTEBRAL:
Central, xifosis dorsal ligeramente acentuada, no hay presencia de alteraciones de las curvaturas
fisiológicas de la columna, no escoliosis.

Columna cervical dorsal y lumbar. Extensión, lateralización y rotación normales.

PELVIS:
Articulación sacro-iliaca sin alteraciones, ni puntos dolorosos.

3.- EXAMEN REGIONAL

3.1.- CABEZA

A.- CRANEO: Normocéfalo, simétrico, no lesiones, no puntodolorosos ni deformaciones.

 Cuero Cabelludo y cabellos: leucotrico, de regular cantidad,no quebradizo, grasoso, sin lesiones, no
presenta seborrea ni pediculos implantación y distribución uniforme
.
B.- CARA : Rostro simétrico, sin alteraciones, sin líneas de expresión. Movimientos faciales sin
alteraciones y sin dolor a la palpación.

FRENTE:
Mediana, simétrica, sin presencia de líneas de expresión, arcos supraciliares de conformación normal.

REGIÓN ORBITARIA:

 Cejas:Negras, regular cantidad, de buena implantación y distribución, con conservación de la cola.

 Pestañas: Presentes, de color negro, regular cantidad, buena implantación.
 Globo Ocular: De tamaño normal, no exoftalmo, movimientos y sensibilidad conservada.
 Conjuntivas: blancas, bien hidratadas al igual que la conjuntiva bulbar, no conjuntivitis.
 Cornea: sin alteraciones, reflejo corneal conservado, no queratitis.
 Esclerótica: blanca, de caracteristicas normales.
 Iris : Color marrón, sin alteraciones.
 Pupilas: Centrales, isocóricas de aproximadamente +/-3mm, normoreactivas reflejo fotomotor,
consensual y de acomodación conservados.

NARIZ:
Simétrica, fosas nasales permeables de tamaño normal, de color palido, fria al tacto, tabique central,
presencia de orificios nasales normales, con presencia de vellos nasales, sin dolor, no masas palpables,
mucosas nasales no irritadas.

OREJAS:
Pabellón auricular presente, de regular tamaño, de buena implantación.

BOCA:

 Labios: delgados, palidos, secos, sin presencia de ulceraciones.

 Úvula: Presente, central.
 Dientes: Piezas dentarias incompletas, en regular estado de higiene.
 Lengua: Central, normoglósica, de color pálido, con saburra, seca
 Encías: ictericas

3.2.- CUELLO

INSPECCION : Central, corto, cilíndrico, simétrico, tráquea central y

móvil, no presencia de tirajes, ni de ingurgitaciones yugular.
PALPACIÓN : Se palpa pulso arterial carotideo, sin alteraciones.
AUSCULTACIÓN : No se auscultan soplos, ni ruidos agregados.

3.3.- APARTO RESPIRATORIO:

INSPECCION:

 ESTATICA:
Tórax simétrico, no se observa abovedamiento, no hay retracciones, no tirajes supraclaviculares ni
intercostales.
 DINAMICA:
- Frecuencia Respiratoria : 18 respiraciones x minuto
- Tipo Respiratorio : Torácica.
- Ritmo Respiratorio : Inspiración = Espiración

PALPACIÓN:

- Amplexación : Conservada
- Vibraciones vocales : Conservada en ambos campos pulmonares.
- Resistencia y elasticidad: Conservada.

PERCUSION:
Sonoridad conservada en ambos campos pulmonares.

AUSCULTACION:
Murmullo vesicular pasa bien en campos pulmonares, sin presencia de crepitantes ni ruidos agregados en
ningún campo pulmonar.

3.4.- APARTO CARDIOVASCULAR:

EXAMEN PERIFÉRICO
PULSO ARTERIAL:
Miembros superiores:
Pulso radial : Rítmico, frecuencia de 82 pulsaciones por
minuto, amplitud y simetría conservadas.
Pulso braquial : -------------------------------------------------------.

EXAMEN PRECORDIAL:
INSPECCIÓN : No observa choque de punta.
PALPACIÓN : No se palpa choque de punta ni frémito.
PERCUSIÓN : Matidez cardiaca conservada.
AUSCULTACIÓN: Ruidos Cardiacos rítmicos y normales.No presencia de soplos.

3.5.- APARTO DIGESTIVO:

INSPECCIÓN : Simétrico, Globuloso. Cicatriz umbilical central, no protruido, sin
presencia de secreciones. Sin presencia de circulación colateral,

AUSCULTACIÓN : Ruidos hidroaéreos presentes, no presencia de soplos.

PALPACIÓN:
Superficial : Blando, depresible, no doloroso a la palpación, no se
palpa tumoraciones.
Profunda : Dolor en epigastrio a la palpacion profunda.
Signos:
Signo de la oleada (-)
Signo Plumberg (-)
Signo Murphy (-)
Signo Rovsig (-)

Puntos dolorosos:
Punto Murphy: (-)
Punto Mac Burney: (-)
Punto Robson: (-)
PERCUSIÓN : No presencia de matidez.
Hígado : Se percute el borde superior entre el 7° y 8° espacio costal, el
borde inferior se palpa por dentro del reborde costal derecho, de bordes lisos y uniforme, no doloroso.
Bazo : No se palpa ni se percute.

3.6.- APARTO GENITO URINARIO:

INSPECCIÓN: No tumoraciones.
PALPACIÓN : No se palpan riñones
 PUNTOS URETERALES Derecho Izquierdo
Superior (-) (-)
Medio (-) (-)
Inferior No se realizo tacto rectal.
Puño percusión (-) (-)

3.7.- SISTEMA NERVIOSO:

Paciente mujer despierta, orientada en tiempo espacio y persona, estado de conciencia sin alteraciones,
índice de gasglow15, tono y fuerza muscular presente, coordinación consevada, reflejos presentes, signos
meníngeos ausentes.

Funciones Cognitivas: atención conservada, memoria a corto plazo, memoria remota conservada, capacidad
del calculo conservada. Procesos y contenidos del pensamiento conservado. No presenta alteraciones en la
percepción. Emoción apropiada al estímulo. No presenta signos de depresión.

PARES CRANEALES:

1. NERVIO OLFATORIO
Mucosa nasal en buen estado, los receptores olfativos tienen buena adaptación.

2. NERVIO OPTICO
Agudeza Visual : punto de fijación conservados.
Campimetría por confrontación : sin alteración.

3. NERVIO MOTOR OCULAR COMUN

Apertura palpebral conservada, no ptosis palpebral.
Movimientos oculares conservados.

4. NERVIO PATETICO
Movimientos oculares conservados.
.
5. NERVIO TRIGEMINO (rama oftálmica, maxilar y mandibular)
- Función motora: capacidad de contracción y fuerza de los músculos maseteros y temporales conservados
- Función sensitiva: conservado
- Reflejo corneal: conservado

6. NERVIO MOTOR OCULAR EXTERNO

Movimientos oculares : conservados.
Reflejo Fotomotor : miosis conservada
Reflejo Consensual : miosis contralateral conservado
7. FACIAL
Función motora: No se evidencia asimetría facial, no presencia de fasciculaciones. Fuerza del orbicular de
los párpados conservados.
Función sensitiva: No se evalúo sentido del gusto en los tercios anteriores de la lengua.
8. NERVIO ACUSTICO
Rama coclear (Agudeza auditiva): audición conservada.
Test de Weber : No se evaluao.
Test de Rinne : No se evaluao.
Rama vestibular (Coordinación):
 desviación de los índices: ausente
 marcha de estrella: ausente
 nistagmus: ausente
Exploración del equilibrio : conservado.
Exploración de la marcha : Romberg (-)

9. NERVIO GLOSOFARINGEO Y 10 NERVIO VAGO

Reflejo nauseoso presente
Úvula central. Sensibilidad en el tercio posterior de la lengua conservado.

11. NERVIO ESPINAL

Capacidad, fuerza de contracción, tono y tamaño de los músculos trapecio y ECM en buen estado.

12. NERVIO HIPOGLOSO

Punta de lengua dentro de la línea media, ausencia de movimientos involuntarios.

 MOTILIDAD ACTIVA:

Evaluación por sectores:

escala:
5+: vence resistencia máxima
4+: vence resistencia mínima
3+:completa rango articular contra gravedad
2+: moviliza articulación sin vencer gravedad
1+: contracción muscular palpable
0: no se evidencia contracción

Elevación de hombros, flexión y abducción de brazo (C5-C6): 4/5

flexión codo (C6-C7): 4/5
extensión codo (C7): 4/5
Flexo extensión muñeca (C7-C8) Flexión dedos (prensión) (C7-C8-D1) 5/5
Oposición dedo pulgar con índice (C8-D1) conservado
Flexión muslo (L2-L3-L4): 3/5
Abducción muslo (plexo sacro:L4-L5-S1) 4/5
Aducción muslo (L2-L3-L4) 5/5
Flexión rodilla (L1-L2) flexiona en ambos miembros inferiores,
Extensión rodilla (L3-L4):conservada
Flexión tobillos (L5) O: 5/5
Extensión tobillos (S1) 5/5
flexión 1er. dedo pie (L5) 5/5
extensión de 1er. dedo pie (S1) 5/5

conlusion: fueraza muscular conservada

Maniobras de agotamiento:
Maniobra de Mingazzini para miembros superiores:
Signo: ausente
Maniobra de Barré para miembros superiores:
Apertura simétrica
Maniobra de Mingazzini para miembros inferiores: No realizada

 TROFISMO MUSCULAR:
Inspección y medición: masas musculares: simétricas
Conclusión: trofismo normal. De sector: ambos miembros inferiores y superiores.

Percusión directa de músculo: ninguna

TONO MUSCULAR
Inspección y palpación: (músculos de la gotera paravertebral, esternocleicomastoideo, deltoides, bíceps,
tríceps, músculos tenares e hipotenares, cuadriceps, tríceps crural, gemelos e interóseos).
Consistencia: elástica normal en músculos de los miembros superiores, y en músculos de los miembros
inferiores
Movimientos pasivos: (flexo extensión de codos, muñecas, rodillas y tobillos)
Resistencia al movimiento: adecuada normal, al inicio y durante todo el movimiento en músculos de los
miembros superiores e inferiores
Conclusiones: Tono: normal en miembros superiores e inferiores

REFLEJOS
Reflejos superficiales:
Reflejo conjuntival: presente
Reflejo ciliar: presente.
Signo de Hoffman: ausente
Reflejos cutáneo-abdominales: ausente
Reflejo plantar cutáneo: ausente Babisnki : ausente

Reflejos profundos:
 Reflejo nasopalpebral: presente
Reflejo maseterino: presente

(Escala sugerida: (-)arreflexia (+)hiporreflexia (++)normorreflexia (+++) hiperreflexia leve (++++)

hiperreflexia marcada)

Reflejo bicipital: derecho:+ izquierdo:+

Reflejo estilorradial: ---------------------------
Reflejo cubital: ----------------------------------
Reflejo tricipital: --------------------------------
Reflejo rotuliano: derecho:+ izquierdo:+
Reflejo aquiliano: derecho: + izquierdo:+
Reflejo cutaneoplantar: derecho: izquierdo:

 SENSIBILIDAD:
Sensibilidad superficial:
Táctil superficial: hipoestesia
Territorio: Se encuentro hipoestesia a nivel de D5 y D6
Discriminación táctil de dos puntos:
Palma: derecha izquierda: conservada .
Yema dedo: derecha izquierda: conservada
Dorso mano: derecha izquierda: conservada
Termoalgésica: algesia conservada .
Sensibilidad profunda:
Barestesia: conservada
Barognosia: conservada
Batiestesia: conservada

COLUMNA VERTEBRAL
Paciente de pie
Inspección: simetría de relieve muscular paravertebral: si
Simetría relieve muscular trapecios: si
Simetría volumen glúteos: si
Nivel de las caderas: igual altura

Palpación: Eje vertical: conservado

Dandy: presente niveles: L4 – L5
Contractura muscular paravertebral: no
Movilidad: flexoextensión dorsolumbar: no evaluable

MARCHA
Marcha normal: estabilidad:

Marchas especiales:
Marcha en tandem: no evaluada la marcha.
Marcha en punta de pies y de talones: no evaluada

4. PRESUNCION DIAGNOSTICA (síndromes y problemas)

5. PLAN DE TRABAJO
Examenes auxiliares, dx por imágenes, procedimientos, interconsultas

6. INDICACIONES