CENTRO DENTAL DOCENTE

CONSENTIMIENTO INFORMADO
TRATAMIENTO DE LAS MALOCLUSIONES (ORTODONCIA)

Yo, _____________________________ con Historia Clínica N° _________ y DNI (carné de extranjería o pasaporte)
N° _________, he sido informado acerca de mi enfermedad, los estudios o exámenes complementarios y
tratamientos que requiero para abordar mi problema de salud cuyo diagnóstico es ____________________.

Mi tratamiento se realizará en las instalaciones de la Clínica Dental Docente de la Universidad Peruana Cayetano
Heredia a cargo del ( ) Operador de Pregrado ( ) Operador de Posgrado _________________ con N° COP _______,
bajo supervisión del Dr. __________________________ con N° COP _______.

Mi operador me ha informado sobre la necesidad y conveniencia de realizar un TRATAMIENTO DE LAS

MALOCLUSIONES (ORTODONCIA) (______________________) en el maxilar superior ( ) o maxilar inferior ( ). Al
respecto, se me explicada en términos sencillos que:

1. El objetivo principal del tratamiento de ortodoncia es conseguir una alineación correcta de los dientes para
mejorar las condiciones del sistema estomatognático, obtener una correcta función masticatoria y el
mejoramiento estético.

2. Este tratamiento consiste en la colocación de aparatos removibles o fijos para mover los dientes.

3. Es posible que las placas removibles se pierdan fácilmente, se produzca rotura, despegadura o perdidas de
brackets u otros implementos que se usen en el tratamiento, por lo que, en estos casos, tendré que afrontar la
repetición, reposición o reconfección a título personal.

4. Las bandas fijas pueden producir úlceras y heridas, y es frecuente que se produzca, con el tiempo, la reabsorción
de la raíz o la disminución de la encía que deben ser objeto de tratamiento posterior.

5. El operador me ha explicado que el tratamiento puede implicar la necesidad de extraer algún diente sano y que
incluso podrá ser necesario la extracción de las muelas del juicio.

6. El tratamiento de ortodoncia puede ser largo en el tiempo, lo que no depende de la técnica empleada ni de su
correcta realización, sino de factores generalmente biológicos, o de la respuesta de mi organismo, totalmente
impredecibles, y que durante todo ese tiempo debo extremar las medidas de higiene para evitar la mayor
exposición a enfermedades gingivales/periodontales.

7. El tratamiento puede verse alterado por efecto de accidentes, modificaciones óseas (alteraciones del
crecimiento, sistémicos, etc.) que son ajenos al tratamiento.

8. Al finalizar el tratamiento, será preciso que visite al operador periódicamente para evitar recaídas. Los controles
de contención serán al mes de retirados los brackets, a los tres meses y luego cada seis meses, por lo general,
durante el primer año, los retenedores serán usados en el día y en la noche, pudiendo el segundo año usarse
solo para dormir, sin embargo, cada caso deberá ser evaluado de forma individual pudiendo prolongarse el
tiempo que sea necesario y en lapsos o periodos diferentes.
 EXPRESIÓN DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO

Fecha: ____ de_____________ de 201__ . Hora: _________.

He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje claro y sencillo. Mi operador me ha
permitido realizar todas las preguntas necesarias, las cuales han sido aclaradas. Por ello, en base a lo expuesto, dejo
constancia en este documento que, en mérito a la información recibida, otorgo mi consentimiento para la
realización del tratamiento en mención, asumiendo los riesgos del procedimiento y pronóstico de la intervención
que necesito para el beneficio de mi salud.

Firma o huella digital del paciente Firma y sello del operador que Firma y sello del profesional que
o representante legal. informa y toma el consentimiento. supervisa la atención odontológica.
DNI: DNI: COP: DNI: COP:

REVOCATORIA/DESAUTORIZACIÓN DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO

Fecha: ____ de_____________ de 201__ . Hora: _________.

A través de la presente, doy fe que por motivos personales y sin ningún tipo de presión por parte del personal del
establecimiento, revoco mi consentimiento por el tratamiento en mención, aceptando las consecuencias de no
realizarme el tratamiento planificado o no finalizar la intervención iniciada.

Firma o huella digital del paciente Firma y sello del operador que recibe Firma y sello del profesional que
o representante legal. la revocatoria. valida la revocatoria.
DNI: DNI: COP: DNI: COP:

El presente Consentimiento Informado ha sido elaborado con base a la NTS N° 139-MINSA/2018/DGAIN “Norma
Técnica de Salud para la Gestión de la Historia Clínica”, aprobada con Resolución Ministerial N° 214-2018/MINSA y en
adherencia a la Ley N° 29414 – Ley que establece los Derechos de la Personas Usuarias de los Servicios de Salud y su
Reglamento, aprobado por Decreto Supremo N° 027-2015-SA.