HOSPITAL GENERAL DE PACHUCA

Servicio de Pediatría

SESIÓN ANATOMOPATOLÓGICA SERVICIO DE PEDIATRIA

FICHA DE IDENTIFICACIÓN:
Nombre: P.P.J.A. Género: Masculino Fecha de nacimiento: 03.06.2006
Edad: 8 años 5 meses
Lugar de nacimiento: Huauchinango, Puebla.
Lugar de residencia: Monterrey, Nuevo León.
Fecha de ingreso: 25 de Noviembre de 2017 Fecha de egreso: 14 de Diciembre de 2017
Días de estancia: 19 días

ANTECEDENTES HERODOFAMILIARES:
Madre de 36 años de edad, ocupación ama de casa, estado civil casada , escolaridad primaria completa . Niega toxicomanías.
Aparentemente sana.
Padre de 36 años de edad, ocupación comerciante , escolaridad secundaria. Aparentemente sano . Niega crónico degenerativos.
Hermana de 13 años de edad, escolaridad secundaria completa, sana.
Hermana de 11 años de edad, escolaridad 6° de primaria. Sana.

ANTECEDENTES PERINATALES:
Producto de la gesta 3, mamá de 27 años al momento del embarazo, con control prenatal desde el primer trimestre, con 8 consultas en
total, refiere embarazo normoevolutivo, con ingesta de acido fólico y hierro a partir de la 4° semana.
Nace por parto eutócico, de término, lloró y respiró al nacer, APGAR se desconoce, somatopemtria con peso de 3000g y talla 51cm. Egresa
en binomio conjunto sin complicaciones.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

Alimentación: lactancia materna hasta los 4 años de edad, no complemento con fórmula. Ablactación a los 5 meses, con integración a la
dieta familiar al año de edad.
Con neurodesarrollo y crecimiento normal. Actualmente cursa 3er año de primaria, promerdio escolar de 8.5
Inmunizaciones: la madre las refiere completas de acuerdo a edad, no presenta cartilla de salud.
Animales domésticos: aves de corral y un perro.
Habita casa de abuela paterna, cuenta con 3 recámaras y habitan 8 personas. Cuenta con agua, luz y drenaje; suelo de tierra en cocina,
de cemento en recámaras y comedor; cocinan con leña.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

Alimentación: lactancia materna hasta los 4 años de edad, no complemento con fórmula. Ablactación a los 5 meses, con integración a la
dieta familiar a los 12 meses.
Con neurodesarrollo y crecimiento normal. Cursa 3° año de primaria.
Inmunizaciones: las refiere completas de acuerdo a edad, no presenta cartilla de salud.
Animales domésticos: aves de corral y un perro.
Habita casa de abuela paterna , cuenta con 3 recámaras y habitan 8 personas. Cuenta con agua, luz y drenaje; piso de tierra en cocina y
de cemento en recámaras y comedor. Cocinan con leña.

PADECIMIENTO ACTUAL:
Lo inicia el dia 30 de octubre 2017 con fiebre no cuantificada y tos productiva, además de rinorrea hialina escasa, acude a medico
facultativo quien indica tratamiento con amoxicilina / ácido clavulánico 500/125 mg cada 8 horas, gentamicina 80 mg cada 24hrs,
ambroxol/clembuterol, paracetamol/cafeína/fenilefrina tabletas y betametasona 8 mg IM por 3 dias con mejoría parcial.
-Dia 04 de noviembre del 2017 presentó nuevamente fiebre no cuantificada, persistiendo con tos productiva, acude nuevamente a
medico facultativo quien inició manejo con ceftriaxona IM dosis única y otro medicamento no especificado, persistiendo con fiebre no
cuantificado, se solicitó biometría hemática en donde se encuentra con leucocitosis con predominio de neutrófilos y trombocitosis, por
lo que es hospitalizado el mismo dia en medio privado en donde es diagnosticado con neumonía complicada con derrame
paraneumónico.
-Dia 09 de noviembre del 2017 se colocó sonda pleural izquierda drenando liquido citrino aproximadamente 780ml total (se realiza
citoquímico y citológico), manejado inicialmente con esquema antibiótico con imipenem 500 mg IV cada 8 horas por 5 dias
Dia 14 de noviembre del 2017 persistió con fiebre cuantificada en 38.6°C y nivel hidroaéreo en hemitorax izquierdo, se cambió manejo
antibiótico por cefotaxima 200mgkgdia y dicloxacilina 200 mgkgdia durante 8 dias.
-Dia 22 de noviembre del 2017 sin mejoría por lo que es valorado por el servicio de Infectología Pediátrica quien indica manejo
antimicrobiano con levofloxacino y clindamicina, continuando con evolucion insidiosa.
-Dia 25 de noviembre del 2017 es enviado a esta unidad para continuar manejo.
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Servicio de Pediatría

EXPLORACIÓN FÍSICA:
Signos vitales: FC 98 lpm, FR 30 rpm, TA 100/060mmHg, Temp. Axilar 36.5oC, Sat.O2 94% (FiO2 21%), talla 132cm, peso 24.5kg.
Se encuentra paciente masculino, endomórfico, bien confomado, facies no características, cooperador, coherente, orientado en
situacion, tiempo, lugar y persona, afebril, normocéfalo, adecuada implantación de cabello y vello facial, sin lesiones en la cara, ojos
equidistantes con pupilas simétricas, con adecuada respuesta a la luz, movimientos oculares normales, oídos de adecuada implantación
sin alteraciones en conductos auditivos, membranas timpanicas integras, narinas permeables, boca con labios simétricos, mucosa oral
integra, bin hidratada, faringe sin alteraciones, lengua normal, dientes temporales y permanentes, dos molares temporales con caries,
cuello sin alteraciones, pulsos carotídeos normales, tórax con movimientos de amplexión y amplexación disminuidos en hemitórax
izquierdo, sello pleural en línea media axilar izquierda, ruidos respiratorios con ausencia de murmullo veiscular en regiones media y baja
hemotorax izquierdo, asi como hipoventilacion en region apical, esterores crepitantes finos escasos region baja hemotorax izquierdo,
ruidos cardiacos de adecuada intensidad y ritmo, sin agregados, abdomen globoso a expensas de panículo adiposo, peristalsis normal,
blando, depresible, no doloroso, sin visceromegalias, genitales masculinos con Tanner II, extremidades integras, simétricas, pulsos
normales en 4 extremidades, fuerza muscular conservado, reflejos osteotendinosos normales, llenado capilar 2 segundos.

BIOMETRIA HEMÁTICA DEL DIA 25 DE NOVIEMBRE DEL 2017:

 Hemoglobina 13.2 g/dl  Linfocitos 29.1%

 Hematocrito de 43.4 %  Neutrofilos 56.5%
 MCV 86 fL  Monocitos 10.1 %
 MCH 26.2 pg  Basofilos 1.9 %
 RDW 12.6%  Plaquetas 921,000/microL
 Leucocitos 9,600/microL

QUIMICA SANGUINEA 25 DE NOVIEMBRE DEL 2017:

 Glucosa 89 mg/dl
 Creatinina 0.53 mg/dl
 Urea 22.5 mg/dl
 BUN 10.51 mg/dl
 Proteina C reactiva 4 mg/dL

CITOQUIMICO Y CITOLÓGICO DE LIQUIDO PLEURAL 9 NOVIEMBRE 2018

 Color amarillo turbio

 pH 7.5
 Densidad 1.015
 Leucocitos 25 mm3
 Eritrocitos 12.11 mm3
 Glucosa 32 mg/dl
 Proteínas totales 5.44 g/dl
 DHL 3025 U/L
 Bacterias: no se observan
 Tinción de gram no se observan Gram + ni Gram –
 Tinción de Ziehl-Neelsen: No se observan bacilos alcohol ácido resistentes

QUIMICA SANGUINEA 09 DE NOVIEMBRE DEL 2017:

 Proteinas totales 7.44g/dL

 DHL 212 U/L