UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO

FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES

CAMPUS IZTACALA
HOSPITAL GENERAL CUAUTITLÁN JOSÉ VICENTE VILLADA

HISTORIA CLINICA Número de expediente: ____1___

Fecha: 24 de julio de 2018

Hora de elaboración: 11:00 am
Elaboro: Solís Tolentino Mónica Montserrat, Estudiante de Medicina 5to ciclo.

l. INTERROGATORIO:
Directo: (X) Indirecto ( ) Mixto ( )

FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Nombre del paciente: Ponce Martínez Leonarda Género: Femenino Edad: 27 años
Lugar de Nacimiento: Pachuca, Estado de Hidalgo
Fecha de nacimiento: 10 de noviembre de 1989 Domicilio: Calle Dalias, Colonia
Paraje S/N, Municipio Cuautitlán Izcalli, Estado de México Estado civil: Unión Libre
Escolaridad: Primaria completa Ocupación: Ama de casa Religión: Ninguna
Nacionalidad: Mexicana Persona responsable del paciente: Álvarez Martínez Efrén
Teléfono Celular: 55-34-39-56-94

ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES:

El paciente niega antecedentes heredo familiares de importancia como diabetes mellitus,
hipertensión arterial, cáncer en familiares de primera línea (abuelos, padres, hermanos).

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICO GENERALES

Alimentación: 3 veces al día, buena cantidad y calidad, Consumo de huevo: 3/7, Leche:
2/7, Carne: 3/7, Verduras: 3/7, Frutas: 7/7, Cereales: 1/7, Leguminosas: 1/7, Agua
potable 7/7, Café: 1/7. Refiere que cocina sus alimentos con estufa de gas y no realiza
ninguna dieta, comidas balanceadas.

Habitación: Habita en casa propia, ubicada en zona urbana construida de concreto,

cuenta con dos habitaciones y un baño, con todos los servicios de urbanización (agua
potable, gas, calles pavimentadas, alumbrado público, drenaje). Habita con 2 personas
más, zoonosis positiva (3 perros) buena iluminación y ventilación en todas las
habitaciones. Baño intra-domiciliario compartido. Refiere no haber vivido en otra casa
desde hace 9 años

Hábitos higiénicos: Baño diario en regadera, cambio de ropa exterior diario cambio
de ropa interior diario la cual es de algodón, lavado de manos antes y después de ir al
baño y antes de comer. Aseo bucal 3 veces al día sin utilización de hilo dental, aseo
1
genital con papel higiénico blanco sin perfume, aseo vaginal de adelante hacia atrás,
aseo rectal de atrás hacia adelante. Una vez por semana se cambian las sábanas,
cochas, cobijas y fundas de las camas y se lavan.

Ocupación actual: Actualmente la paciente no trabaja ni estudia, es ama de casa, como

actividad recreativa realiza bordados.

Inmunizaciones: Todas las vacunas del adulto

Grupo sanguíneo: O Rh: + (positivo)

ANTECEDENTES GINECOLOGICO Y OBSTETRICOS

Aparición de los caracteres sexuales secundarios de los 12 años a los 17 años, libido
desde los 12 años, pubarca 12 años, telarca 13 años menarca desde los 12 años
siguiendo ritmo de 28 días por 3 de sangrado, con presencia de dismenorrea, inicio de
vida sexual activa desde los 18 años, con 1 pareja sexual de tipo heterosexual. Método
anticonceptivo utilizado (DIU). Gesta 3 Para 1 Aborto 1 Cesárea 0, Fecha de ultima
menstruación el 10 de septiembre de 2017, Fecha de ultimo parto 20 de julio de 2009
Fecha de ultimo aborto 17 de mayo de 2017, Fecha probable de parto 17 de junio de
2018. Actualmente con embarazo de 40 semanas de gestación, con 7 consultas
prenatales, con dos ultrasonidos durante todo el embarazo con resultados normales,
consumiendo calcio 2g al día, y sulfato ferroso 1 g día. Infección de vías urinarias hace
dos meses, diagnosticada por un estudio de urocultivo y un examen general de orina
(leucocituria) tratada con Ampicilina. Se aplicó vacunas de difteria e influenza.
Papanicolaou cada dos años, último hace 1 año con resultados normales, lactancia
materna negativa, niega enfermedades de trasmisión sexual.

.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS
Alergias negadas, infectocontagiosas negadas, enfermedades exantemáticas: varicela a
los 17 años sin ninguna complicación, resto negado, enfermedades crónico-
degenerativas negadas.
Quirúrgicos: Laparotomía en mayo de 2017 por embarazo ectópico (extracción de ovario
derecho) sin ninguna complicación
Hospitalizaciones previas: hace un año por embarazo ectópico con extracción de ovario
derecho por laparotomía sin ninguna complicación
Traumatismo: fractura de costilla hace dos años por una caída, tratada con reposo y
vendaje alrededor de la costilla y analgésicos sin ninguna complicación.
Transfusiones sanguíneas: Negadas
Inmunizaciones: Esquema de vacunación completo
Toxicomanías (alcoholismo y tabaquismo): negadas

PADECIMIENTO ACTUAL
Motivo y circunstancia de la consulta.
Inicia padecimiento hace seis horas la paciente refiere que se le rompió la fuente a las
5:30 am, a causa de un embarazo a término de 40 semanas, con contracciones
recurrentes cada 5 minutos y cefalea, en estas condiciones asiste a la unidad para
consulta. Refiere no haber asistido a ningún otro lugar.
Contracciones uterinas: Inicio con las contracciones hace seis horas, localizado en el
vientre, sin irradiación, de carácter tipo cólico, con una intensidad de 8/10, acompañadas
con cefalea, sin disminución de dolor. La cefalea inicio hace tres horas localizada en la
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zien derecha, sin irradiación, de carácter tipo opresivo, con una intensidad de 5/10, sin
presencia de otros síntomas, el dolor a disminuido

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

Aparato respiratorio:
Niega presencia de disnea, rinorrea, epistaxis, y dolor torácico, así como tos,
expectoración y disfonía
Aparato digestivo:
La paciente tiene buena alimentación, refiere presencia en algunas ocasiones de
nauseas sin vómito. Refiere que las heces fecales son de consistencia dura y color café
niega alteraciones en la masticación y salivación, así como disfagia, sin presencia de
constipación, pujo y tenesmo anal.
Aparato cardiovascular:
La paciente no niega la presencia de palpitaciones, dolor precordial, disnea por esfuerzo,
apnea, sin presencia de fosfenos ni acufenos refiere sincope hace tres meses.
Aparato urinario:
Refiere disuria hace dos meses acompañado de nicturia, y poliuria por infección de vías
urinarias diagnosticadas por un estudio de urocultivo y un examen general de orina,
tratada con antibióticos, sin complicaciones.
Aparato genital:
La paciente refiere salida de flujo (moco cervical normal), sin presencia de hemorragias
transvaginales, ni alteraciones en la libido. Niega dispareunia y alteraciones menstruales.
Sistema endocrino:
Niega intolerancia al frio y al calor, sin hipoactividad ni hiperactividad, sin aumento de
volumen en el cuello, con un correcto cambio en los caracteres secundarios y aumento
de peso
Sistema hematopoyético y linfático:
La paciente presenta un poco de palidez, y astenia. Refiere fatiga, niega palpitaciones,
sangrados, equimosis y petequias.
Piel y anexos:
La paciente presenta palidez, el pelo esta quebradizo y seco. Niega presencia de prurito,
lesiones primarias y secundarias, xerodermia.
Musculo esquelético:
La paciente niega presencia de mialgias, limitación de movimientos y deformidades, así
como dolor óseo e hipotonía.
Sistema nervioso:
La paciente refiere cefalea en la zien derecha desde hace tres horas sin irradiación, de
carácter tipo opresivo, con una intensidad de 5/10, mareos durante el embarazo sin
tratamiento ni complicaciones, niega presencia de paresias, parálisis, y movimientos
anormales.
Órganos de los sentidos:
El paciente no refiere problemas en la visión. Niega presencia de alteraciones en la
audición, el gusto y el tacto, presencia de mareos durante el embarazo sin tratamiento y
sin presencia de complicaciones.
Esfera psíquica:
La paciente presenta tristeza a causa de las contracciones uterinas, no presenta terrores
nocturnos, se irrita fácilmente a causa del estrés.
Síntomas generales:
La paciente refiere contracciones uterinas, astenia y cefalea,

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 EXPLORACIÓN FISICA

Signos Vitales.
Frecuencia cardiaca: 80 lpm
Frecuencia respiratoria: 18rpm
Tensión Arterial: 110/70mmHg
Temperatura: 36º Centígrados
Peso: 76 Kg
Talla: 1.55 metros
Índice de Masa de Corporal: 31.63 (obesidad grado)

Inspección General:
Paciente del género femenino de edad aparente a la cronológica (27 años) con facies
algicas, con marcha característica de pato debido al embarazo, constitución física
mesomórfica, integro, sin movimientos anormales, actitud forzada debido al dolor por las
contracciones, orientadas en tiempo, espacio y persona, estado nutricional (obesidad
tipo 1) mucosa oral y tegumentos hidratados.

CABEZA:
Craneo:
Cráneo normo-céfalo, simétrico, sin tumefacciones, ni abultamientos, bien
conformado, buena implantación del cabello, sin alopecia, cabello seco y quebradizo.
Cara:
Facie algica, tegumentos hidratados sin abultamientos ni deformidades, hay simetría de
cejas, ojos, parpados sin hundimientos, con ojeras. Buena distribucion de las pestañas,
no hay presencia de lesiones, huecos, bolas/ abscesos, la cara tiene una proporción
equilibrada, sin presencia de alteraciones.
Ojos:
Conjuntiva hidratada, pupilas isocoricas, alineadas, ojos simétricos, íntegros, sin
alteraciones de estrabismo ni ptosis
Oídos:
Sin alteraciones aparentes íntegros, simétrico y bien implantados, a la exploración se
observan bien hidratados, membrana timpánica integra y de buena coloración ovoidea.
Nariz:
Narinas permeables, hidratadas, sin alteraciones aparentes.
Boca:
Mucosa oral hidratada, lengua hidratada, caries en molares inferiores derechos,
amígdalas sin inflamación ni alteraciones

CUELLO:
Cilíndrico, proporción adecuada, simetría, forma y volumen en buen estado, alineación
de la cabeza con hombros. No hay presencia de tumoraciones, ni adenopatías cervicales,
buen movimiento y distribución, no hay desviación de la tráquea, pulso carotideo bien
localizado. Sin presencia de ingurgitación yugular.

TORAX:
Escaso vello en región torácica, mamas simétricas y coloración adecuada, íntegro,
simétrico, normolineo, movimientos de amplexion y amplexación normales y frecuencia
respiratoria normal, sin presencia de abultamientos, a la percusión se escucha un sonido
sonoro, por la presencia de aire en los pulmones, a la auscultación sin crepitantes ni
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sibilancias. Ruidos cardiacos normales rítmicos de buena intensidad, choque de punta
bien localizado.
MAMAS:
Se observa buena textura de las mamas un color adecuado y forma, simétricas no hay
inflamaciones, abultamientos, deformaciones, retracciones, hundimientos ni
enrojecimiento de la piel. Tamaño adecuado, areolas normales sin descamación
hiperpigmentadas. Pezones hacia misma dirección y buen tono, no hay ninguna
secreción de los pezones, no hay presencia de tumefacciones. Red venosa mamaria o
de Haller presente.
AXILAS
Se observan axilas con coloración adecuada, sin lesiones presentes ni alteraciones
aparentes, sin presencia de tumefacciones o abultamientos.
ABDOMEN Y PELVIS:
Abdomen globoso a expensas de útero gestante, depresible con poco dolor a la
palpación, con fondo uterino de 35 cm conteniendo un producto único vivo en
presentación cefálica, situación longitudinal, posición con dorso hacia la izquierda,
encajado (primer plano de hodge) con una frecuencia cardiaca fetal de 145 lpm. Hay
presencia de cicatriz umbilical, buena distribución, no hay presencia de cuerpos extraños
dentro de la cicatriz umbilical, hay simétrica y buena forma. Es de consistencia blanda,
depresible, con puntos uretrales superiores y medio positivos, Giordano positivo
izquierdo. No hay presencia de esplenomegalia ni hepatomegalia. Disminución de ruidos
peristálticos.
APARATO GENITAL:
Genitales externos de acuerdo a edad y sexo, con buena implantación del vello púbico
de forma ginecoide, sin lesiones dérmicas ni labios edematizados. Cérvix posterior con
dilatación de 8 centímetros y borramiento del 90%, sin presencia de leucorrea, ni
sangrado.
EXTREMIDADES:
Miembros superiores bien conformados, íntegros y simétricos de buena forma y tamaño
piel hidratada y turgente, sin presencia de lesiones, sin edematización, con buen llenado
capilar de 2 segundos. A la valoración de fuerza muscular con puntuación de 5 puntos
dentro de la escala de daniels.
Miembros inferiores bien conformados, íntegros y simétricos de buena forma y tamaño
piel hidratada y turgente, sin presencia de lesiones, con escasa edematización, llenado
capilar de 2 segundos. A la valoración de fuerza muscular con puntuación de 5 puntos
dentro de la escala de daniels.
EXPLORACIÓN NEUROLOGICA:
Escala de Glasgow con puntuación de 15, funciones cerebrales superiores normales y
conservadas, normotonnia, reflejo fotomotor, consensual y de acomodación conservados,
sensibilidad normal, orientado en tiempo, espacio y persona.

EXAMENES DE LABORATORIO Y GABINETE

Química sanguínea:
Glucosa: 109 mg/dL
Creatinina: 0.7 mg/dL
BUN (nitrógeno ureico): 17 mg/ dL
Urea: 36 mg/dL
Albumina: 4.3
Sodio: 138
Cloro: 95
5
Potasio: 4.5
Biometría hemática
Leucocitos: 8.7
Eritrocitos: 4.53
Hemoglobina: 14.9
Hematocrito: 45.7
Volumen corpuscular medio: 100.8
Hemoglobina corpuscular media: 32.8
Plaquetas: 330
Volumen plaquetar medio: 10.0
Neutrófilos%: 54.5
Linfocitos%: 36
Monocitos %: 5
Eosinofilos%: 2
Basófilos %: 0.50

Tiempos de coagulación:
Tiempos de protrombina: 10.3 segundos
INR: 0.93 segundos
Tiempo de tromboplastina parcial: 26.2 segundos.

Examen general de orina:

Normal

Ultrasonido:
Realizado solo dos en todo el embarazo, el último que se realizó la paciente fue el 29 de
abril de 2018 reportando un embarazo normal de 24.5 semanas de gestación,
conteniendo un producto único vivo, con frecuencia cardiaca fetal de 135 lpm,
configuración normal y con placenta corporal anterior con grado “1” de maduración según
Grannum, con líquido amniótico de aspecto y cantidad normal, con órganos presentes y
normales, sin presencia de malformaciones fetales

DIAGNONTICO
Sintomático: Dolor abdominal (contracciones uterinas), cefalea, nicturia, disuria y poliuria
Signológico: Movimientos fetales, auscultación de la frecuencia cardiaca fetal
Sindromatico: Embarazo de 40 semanas de gestación
Anatómico: Útero, Vagina.
Fisiopatológico: Fecundacion del ovulo por el espermatozoide, implantación y
crecimiento del cigoto en el endometrio hasta las 40 semanas de gestación.
Etiológico: Embarazo normolineo por fecundación del ovulo con el espermatozoide y
una correcta implantación.
Nosológico: Estado de gravidez
Diferencial: tumor pélvico, ascitis, mioma .
Integral: Gesta 2, Para 1 + embarazo de 40 semanas + trabajo de parto en fase activa +
ruptura de membranas + infección de vías urinarias.

PLAN DE SEGUIMIENTO
Plan de manejo y tratamiento sugerido:
Farmacológico: aplicación de oxitocina vía intramuscular, 100mcg
No farmacológico; parto natural.
Pronostico: Reservado a evolución
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Criterio bibliográfico:
 NOM-004-SSA3-2012
 GUIA DE Practica Clínica, diagnóstico y tratamiento del embarazo, parto y
puerperio.
 Benson, R. C. (2003). Diagnóstico y tratamiento gineco-obstétrico. México: Mcgraw
Hill

Tras la fecundación, todo el organismo se prepara para el largo proceso durante el cual
tendrá que alojar al feto y cubrir sus necesidades metabólicas. De forma fisiológica, el
organismo materno sufre modificaciones anatómicas y funcionales que le permiten, por
una parte, crear un espacio en el que el feto se desarrolle adecuadamente y, por otra,
prepararse para el delicado momento del parto y para un postparto. Todas las
modificaciones, tanto físicas como psicológicas, que suceden durante la gestación, tienen
la consideración de fisiológicas aunque sin duda suponen una severa alteración orgánica.
Síntomas y signos de presunción y de probabilidad:
● Amenorrea
● Náusea, mareos y vómito
● Astenia, adinamia, anorexia
● Aumento de peso (2-3° trim)
● Crecimiento abdominal (14SDG)
● Irritabilidad
● Aumento de temperatura basal (0.4-0.8 >18d)
● Polaquiuria, disuria y tenesmo vesical
● Cambios mamarios (aumento de tamaño, hiperpigmentación) (14-16SDG)
● Manifestaciones dérmicas (melasma, estrías rojas, línea morena)
Signos clínicos de certeza:
● Auscultación de Frecuencia cardiaca fetal (120-160x’) (16-18 SDG Pinard y 8-10 SDG
doppler)
● Palpación de movimientos fetales
● Palpación de partes fetales

La paciente muestra tanto síntomas de presunción como de certeza, lo cual indica que es
una mujer en estado grávido

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Solis Tolentino Mónica Montserrat
Estudiante de Medicina de quinto ciclo