Departamento de Psicología

FICHA DE DERIVACIÓN

Alumno(a):………………………………………………………………………………Edad:…………Grado y sección:…………………..

Nivel: (I) (P) (S) Tutor(a):……………………………………………………………………… Fecha:…………………………………………

SITUACIÓN ACADÉMICA:
Muy buena ( ) Buena ( ) Regular ( ) Deficiente ( )
Motivo de Derivación ___________________________________________________________________
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CONDUCTA(S) PROBLEMA(S):
a. Atención/ distractibilidad
( ) Se distrae mirando a cualquier lado DIFICULTADES SOCIO-EMOCIONALES
( ) Se distrae jugando ( ) Llora constantemente
( ) Habla constantemente ( ) Se le observa triste, deprimido, desganado
( ) Se equivoca por descuido ( ) Cambia de humor frecuentemente
( ) No termina de copiar, se atrasa con ( ) Prefiere estar solo(a)
frecuencia ( ) No participa en las actividades
Otros:……………...................................................... ( ) Se calla y aguanta si lo molestan
( ) Tartamudea
b. Actividad motora en exceso ( ) Se muerde las uñas
( ) Se mueve constantemente en su asiento Otros:………………………………………………………………
( ) Se para y se sienta constantemente
c. Adaptación a normas ESTRATEGIAS DE INTERVENCIÓN DEL TUTOR(A)
( ) No obedece ANTES DE LA DERIVACIÓN
( ) Le es difícil seguir indicaciones- protesta ( ) Conversación con el niño
( ) No cumple normas establecidas ( ) Llamados de atención
( ) Conversación con los padres del alumno(a)
( ) Propicia el desorden
( ) Miente ( ) Premios y sanciones.
( ) Agrede de manera verbal ( ) Mayor supervisión
( ) Agrede de manera física ( ) Ninguna
Otros:……………………………………………………………….
Otros:………………………………………………………………

ASPECTOS POSITIVOS DEL ESTUDIANTE:_____________________________________________________

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OBSERVACIONES:_______________________________________________________________________
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Salamanca, …………… de………………………………………..del 2019

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NOMBRE DEL TUTOR(A)