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Instrução para Identificação, Comunicação,

Análise e Tratamento de Acidentes


e Quase-Acidentes

DECG – Dir. Exec. de RH


Rev.: 00-06/05/2010 Nº: INS-0050 USO INTERNO
e Serviços Corporativos

Responsável Técnico: Maria Veloso – Departamento de Código de Treinamento: N/A.


Saúde, Segurança Ocupacional e Empresarial – DISI.
Público-alvo: Todos os empregados da Vale. Palavras-chave: Acidente, quase-acidente,
severidade, comunicação, análise.

Objetivo:
• Estabelecer diretrizes e critérios gerais para que acidentes e quase-acidentes, sejam eles pessoais ou
materiais, possam ser identificados, comunicados, analisados, classificados e registrados de forma a
proporcionar ações de bloqueio para evitar a recorrência e propiciar o aprendizado organizacional.
Aplicação:
• Todas as áreas da Vale e suas controladas, devendo-se, sempre que possível, buscar adoção pelas coligadas.
• Deve ser aplicada a todos os empregados nas dependencias da Vale ou fora a serviço dela e pelas empresas
contratadas, que se encontrem nas dependências da Vale .
• Dúvidas e questões relacionadas a este documento deverão ser encaminhadas ao Departamento de Saúde,
Segurança Ocupacional e Empresarial, através do e-mail apoio.saude.seguranca@vale.com.
Referências:
• POL-0006-G – Política de Saúde e Segurança.
• NOR-0003-G – Norma de Responsabilidades, Saúde, Segurança e Meio Ambiente – SSMA
• NOR-0052 – Requisitos Sistêmicos de Saúde e Segurança
• INS-0037 – Instrução para Análise e Gerenciamento de Riscos
• INS-0021 – Instrução para Requisitos de Atividades Críticas
Definições:
• Para conhecer as definições de Acidente, Risco, Severidade, Severidade Potencial, Severidade Real e
Situação de Risco, recomendamos a leitura da Norma de Responsabilidades, Saúde, Segurança e Meio
Ambiente – SSMA (NOR – 0003-G).
• Acidente de Trabalho Típico ou Acidente Pessoal: É o acidente que ocorre pelo exercício do trabalho a
serviço da empresa, provocando lesão pessoal ou perturbação funcional que cause a morte, perda ou redução
permanente ou temporária da capacidade para o trabalho.
• Acidente de Trajeto: Acidente com lesão sofrido pelo empregado no percurso da residência para o local de
trabalho ou deste para aquela, qualquer que seja o meio de locomoção, inclusive veículos de propriedade do
empregado.
• Acidente Material: Evento não planejado que provoca danos materiais diretos e visíveis, mas que não
provoca lesão pessoal ou perturbação funcional.
• Análise de Abrangência: Verificação da possibilidade de ocorrência de um evento semelhante em
área/unidade diferente da área/unidade onde aconteceu o evento.
• APOLLO: Método para identificação das causas básicas a partir de um evento com otimização de soluções de
bloqueio das causas.
• 5 Porquês: Método onde se usa sistematicamente a pergunta “Por Quê?” para determinar as causas de um
problema específico. O número 5 é apenas um referencial, considerando que frequentemente as causas são
encontradas por volta do quinto nível de “Porquês”.
• Classificação Inicial do Acidente: É a maior severidade entre as severidades reais para a Saúde, Segurança
e Danos Materiais obtidas com base nas informações iniciais do acidente. Essa classificação considera as
severidades constantes na Tabela 5 da INS-0037- Instrução para Análise e Gerenciamento de Riscos.
• Classificação Final do Acidente: É a maior severidade entre as severidades reais para a Saúde, Segurança
e Danos Materiais obtidas após a investigação. Essa classificação considera as severidades constantes na
Tabela 5 da INS-0037- Instrução para Análise e Gerenciamento de Riscos.

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e Serviços Corporativos

• DSS: Diálogo de Saúde e Segurança.


• Doença Ocupacional: Aquela adquirida, desencadeada ou provocada, pelo exercício do trabalho peculiar a
determinada atividade ou em função de condições especiais em que o trabalho é realizado e com ele se
relacione diretamente.
• Evento: Ocorrência que gera, ou tem potencial de gerar, um dano ou prejuízo inesperado.
• FAC (First Aid Case / Primeiros Socorros): São lesões ou perturbações funcionais menores que requerem
atendimento de primeiros socorros, administrado por médico ou por socorrista habilitado.
− Se o evento requer apenas as seguintes condutas médicas, a lesão deve ser considerada como sendo
primeiros socorros (FAC):
− O uso de medicamentos para diagnóstico ou em doses liberadas para uso sem prescrição médica;

− Administração de vacina ou dose extra de tétano, difteria, etc.;

− Limpeza de ferimentos inchados/inflamados e molhados na superfície da pele;

− Utilização de terapia quente e fria (Ex: compressas, lavagem com sabão e anti-séptico, cremes/loções não

prescritas para alívio local exceto por desordens muscoesqueléticas);


− Utilização de apoios totalmente não rígidos, não imobilizantes (Ex: bandagens elásticas);

− Utilização de cobertura de ferimentos como bandagens, chumaços de gaze, “band-aid”;

− Incisão em unha para aliviar pressão de hematoma interno;

− Utilização de tapa olhos;

− Remoção de corpos estranhos apenas com irrigação ou remoção com hastes flexíveis de algodão;

− Remoção de estilhaços ou material estranho de outras áreas, que não os olhos, por irrigação, pinças,

hastes flexíveis de algodão ou outros meios simples;


− Uso de splints (“protetores de dedos” – hastes de metal);

− Uso de massagens;

− Ingestão de líquidos para aliviar o estresse do calor;

− Utilização de instrumentos temporários de imobilização durante o transporte de uma vítima (colar cervical,

prancha, etc.).
− Se uma lesão inicialmente classificada como FAC vier a se tornar um MTC, RWC ou LWC, sua classificação
inicial deve ser revista, adequando a situação final, incluindo período de tempo referente.
• FAT (Fatality / Fatalidade): Quaisquer lesões ou perturbações funcionais, decorrentes do trabalho e que
resultam em morte.
• Facilitador do Apollo: Empregado treinado na metodologia Apollo como facilitador, sendo responsável pela
condução da metodologia durante uma investigação.
• Lesão Pessoal: Qualquer lesão identificada em uma pessoa.
• LWC (Lost Workday Case / Afastamento): Quaisquer lesões ou perturbações funcionais que impeçam o
empregado de retornar ao trabalho no dia seguinte ao evento.
− A presença do empregado na unidade nos dias seguintes ao acidente para reavaliação de lesão,
participação do processo de investigação ou qualquer outra atividade que não seja exercer as suas
atividades normais de trabalho não é considerada como dia trabalhado;
− Após a ocorrência de lesão ou perturbação funcional, não poderá ser realizada mudança de turno de um
empregado, com o objetivo de mudar a classificação da lesão;
− O dia da lesão e o dia do retorno ao trabalho não contam como afastamento;
− Se uma lesão inicialmente classificada como FAC, MTC ou RWC vier a se tornar um LWC, sua classificação
inicial deve ser revista, adequando a situação final.
• MTC (Medical Treatment Case/Tratamento Médico): Quaisquer lesões ou perturbações funcionais que
requeiram atendimento médico específico (Que não estejam incluídas na lista do FAC) e não resulte em
afastamento do trabalho (LWC) ou trabalho restrito (RWC).
− Todo diagnóstico de doença ocupacional deve ser considerado no mínimo como MTC.
− A perda de consciência mesmo que temporária devido a um acidente ou exposição do ambiente de trabalho
é também considerada no mínimo como MTC.
− Se uma lesão inicialmente classificada como MTC vier a se tornar um RWC ou LWC, sua classificação inicial
deve ser revista, adequando a situação final, incluindo período de tempo referente.

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• Quase Acidente: Evento não esperado que tem o potencial de conduzir a um acidente com perdas pessoais
ou materiais.
• RWC (Restricted Workday Case / Restrição): Quaisquer lesões ou perturbações funcionais que impeçam o
empregado de realizar parte de suas atividades/tarefas regulares no seu turno seguinte de trabalho.
− Mesmo nos caso de troca de turno do empregado, a lesão permanece considerada como RWC.
− Se o acidentado sofrer restrição de tempo de jornada de trabalho, como por exemplo, não poder trabalhar
sua carga horária integral, ele é considerado RWC.
− A restrição e a alta da restrição devem estar formalmente acordadas entre o empregado, Área de Saúde
Ocupacional, a Área de Segurança do Trabalho e o Gerente/Supervisor de linha do empregado.
− Para fins de classificação da lesão de acidente de trabalho, a execução de tarefas do tipo leitura de
regulamentos de segurança, ou treinamentos, não são considerados como restrição de atividade (RWC).
Caso o acidentado não possa realizar suas atividades habituais a lesão deve ser classificada como LWC.
− A data do acidente no reporte deve ser a data do dia em que a lesão ocorreu. A data da doença deve ser a
data do dia que foi feito o diagnostico médico.
− Se um empregado for transferido para outro trabalho devido a suspeita de doença ocupacional, os dias de
transferência não precisam ser registrados como dias de restrição de trabalho enquanto o caso estiver sendo
diagnosticado. Entretanto, se o diagnóstico revelar uma doença ocupacional que justificasse a transferência,
todos os dias deverão ser registrados como dias de trabalho restrito (RWC).
− Se uma lesão inicialmente classificada como RWC vier a se tornar um LWC, sua classificação inicial deve
ser revista, adequando a situação final, incluindo período de tempo referente.
• Super Usuário do Apollo: Empregado treinado na metodologia Apollo como Facilitador e como Super
Usuário, sendo responsável pela condução da metodologia durante uma investigação e também como
Coacher (orientador técnico) dos Facilitadores.
• Tratamento Estatístico: Utilização de metodologias estatísticas e gráficos para análise de tendências
(ex.:Pareto) com base nas informações dos eventos registrados no sistema de informação, com propósito de
conhecer, tratar e minimizar os acidentes.
Responsabilidades:
• Departamento Corporativo de Saúde, Segurança Ocupacional e Empresarial:
− Estabelecer diretrizes e critérios gerais para padronização de processo de identificação, comunicação,
análise e tratamento de acidentes e quase-acidentes;
− Prover, sempre que necessário, às unidades operacionais da Vale assessoria técnica nas metodologias e
métodos para análise de causas de acidentes e quase-acidentes, bem como na elaboração do respectivo
relatório conclusivo;
− Estabelecer diretrizes de capacitação para investigação de acidentes e quase-acidentes, bem como avaliar e
validar os respectivos treinamentos e instrutores;
− Consolidar e reportar à Diretoria Executiva o indicador associado a acidentes e quase-acidentes;
− Monitorar a implantação dos planos de ação associados à investigação e tratamento dos acidentes com
severidades críticas e catastróficas e, periodicamente, auditar os planos concluídos ou em andamento.
• Diretores de Departamento (L.4):
− Comunicar acidentes com severidade “Crítica” ou “Catastrófica” para a Diretoria Executiva (conforme Figura
1);
− Coordenar e convocar a equipe obrigatória (Tabela 1) e conduzir a reunião de análise de causas de
acidentes com severidade “Crítica” ou “Catastrófica”.
− Garantir que as ações definidas nas reuniões de análise de causas tenham seu orçamento assegurado e
sejam implementadas de forma eficaz;
− Definir processo de comunicação interna dos eventos e relatório para análise e tratamento de acidentes e
quase-acidentes em conformidade com os itens mínimos necessários descritos nesta Instrução (mostrados
na Figura 1) modelo corporativo e com o apoio técnico das áreas locais de Saúde e Segurança;
− Realizar apresentação, acompanhado do Diretor L.5 da área de negócio, na Reunião da Diretoria Executiva
(RDE) dos acidentes fatais, seguindo modelo padrão conforme Anexo 7a, para acidentes cuja investigação

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não se encerrou antes da RDE (Reunião da Diretoria Executiva) ou conforme Anexo 7b, para acidentes cuja
investigação já tenha sido encerrada antes da RDE (Reunião da Diretoria Executiva).
• Gerentes Gerais (L.3):
− Comunicar acidentes com severidade “Crítica” ou “Catastrófica” para o Diretor de Departamento;
− Coordenar e convocar a equipe obrigatória (Tabela 1) e conduzir a reunião de análise de causas de
acidentes com severidade real ou potencial “Grave”;
− Participar das reuniões de análises de causas de acidentes com severidade “Crítica” ou “Catastrófica” de seu
Departamento;
− Acompanhar a implementação das ações definidas nas reuniões de análise de causas.
• Gerentes de Área (L.2):
− Comunicar acidentes com severidade real ou potencial “Grave”, “Crítica” ou “Catastrófica” para o Gerente
Geral;
− Comunicar às áreas locais de Saúde e Segurança os acidentes ocorridos no âmbito da sua unidade
operacional;
− Convocar a equipe obrigatória (Tabela 1) e conduzir a reunião de análise de causas de acidentes com
severidade “Moderada”;
− Participar das reuniões de análises de causas de acidentes com severidade “Crítica” ou “Catastrófica”;
− Garantir a implementação das ações definidas nas reuniões de análise de causas.
• Supervisor (L.1):
− Comunicar, imediatamente, acidentes e quase-acidentes para o Gerente de Área e para as áreas locais de
Saúde e Segurança;
− Comunicar, imediatamente, acidentes para o Centro de Controle Corporativo (CCC) e o Representante Local
da Segurança Empresarial;
− A comunicação ao Centro de Controle Corporativo (CCC) deve ser imediata por telefone (0800-2868253

ou 821-9840 ou (21) 3814-9840), que funciona 24h.


− Preservar as condições do local onde ocorreu o evento e coletar evidências;
− Convocar a equipe obrigatória (Tabela 1) e conduzir a reunião de análise de causas de acidentes com
severidade “Leve”;
− Implementar as ações definidas nas reuniões de análise de causas;
− Garantir o registro em sistema de informação de Saúde e Segurança das informações pertinentes à análise
e tratamento de acidentes e quase-acidentes;
− Disseminar com a sua equipe as informações relativas a ocorrência de acidentes;
− Participar de todas as reuniões pertinentes à análise e tratamento de acidentes e quase-acidentes.
• Áreas de Segurança Empresarial Locais:
− Comunicar os acidentes para o Centro de Controle Corporativo (CCC), conforme Figura 1.
− Registrar os acidentes no Sistema Omega (Sistema de Registro de Ocorrências utilizados pela Segurança
Empresarial).
• Centro de Controle Corporativo (CCC):
− Comunicar os acidentes para o Departamento Corporativo de Saúde, Segurança Ocupacional e Empresarial.
• Áreas de Segurança Locais:
− Orientar os empregados no processo de análise e tratamento de acidentes e quase-acidentes;
− Registrar, em sistema de informação de Saúde e Segurança da Vale, as informações pertinentes à análise e
tratamento de acidentes e quase-acidentes;
− Participar das reuniões de análises de causas de seu departamento, validar e monitorar a execução dos
planos de ação;
− Apoiar o supervisor na condução da reunião de análise de causas como suporte técnico e na aplicação dos
métodos de análise de causas (5 Porquês e APOLLO);
− Realizar comunicação interna conforme procedimentos estabelecidos pelos Diretores de Departamento em
conformidade com o padrão de comunicação corporativo dos eventos segundo o fluxo de comunicação da
Figura 1;
− Realizar análise e tratamento estatístico dos acidentes e quase-acidentes registrados;
− Auxiliar tecnicamente o Supervisor na coleta de evidências, utilizando o checklist (Anexo 6);
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− Apoiar tecnicamente o Diretor de Departamento utilizando os relatórios de análise e tratamento de acidentes


e quase-acidentes;
− Treinar todos os empregados da unidade nesta instrução;
− Caracterizar os eventos (ocupacional ou não ocupacional);
− Comunicar internamente as informações sobre os acidentes e quase-acidentes e verificação da
probabilidade e ocorrência na sua unidade de acidentes de outras unidades.
− Classificar a severidade (real e potencial) de todos os acidentes registrados, conforme INS-0037.
• Áreas de Saúde Locais:
− Registrar em prontuário médico todos os atendimentos;
− Classificar as lesões conforme esta instrução;
− Preencher o laudo médico da CAT (Comunicação de Acidente do Trabalho);
− Comunicar formalmente ao superior imediato do(s) acidentado(s) as restrições de tarefa bem como a alta da
restrição no caso de acidentes RWC;
− Participar das reuniões de análises de causas, validar e monitorar a execução das ações relacionadas à
área de saúde;
− Comunicar internamente a classificação da lesão e suas eventuais reclassificações, conforme o fluxo de
comunicação apresentado na Figura 1, através do formulário de Comunicação Médica de Acidente Pessoal
disposto no Anexo 2 desta Instrução ou preenchido e enviado diretamente no sistema de informação de
Saúde e Segurança;
− Dar subsídios aos representantes da Área de Segurança na caracterização do nexo de acidente de trabalho
(ocupacional ou não ocupacional);
− Treinar os empregados da área de saúde no padrão de Classificação de Lesão de Acidentes adotado pela
Vale em conformidade com a INS-0037.
• Empregado Vale, Empresas/Pessoas contratadas pela Vale, que se encontrem nas dependências da
Vale ou fora à serviço dela:
− Comunicar imediatamente, ao superior imediato e/ou área de saúde e segurança, todos os acidentes e
quase-acidentes (vide Figura 1);
− Comparecer à área de saúde quando sofrer qualquer tipo de lesão ou distúrbio funcional durante a execução
das suas atividades laborais;
− Comparecer para reavaliação de lesão na área de saúde quando designado.
− Participar das reuniões de análises de causas, quando convocado.
• Facilitador do Apollo
− Liderar investigação utilizando metodologia Apollo, quando da ausência do Super Usuário do Apollo;
− Acompanhar o plano de ação das investigações;
− Apoiar o Super Usuário na análise de abrangência;
− Elaborar o relatório da investigação.
• Super Usuário do Apollo:
− Liderar investigação utilizando metodologia Apollo;
− Exercer a função de Coaching (Treinador/orientador) dos facilitadores do Apollo de sua unidade;
− Participar de grupos de discussão do processo de investigação;
− Realizar análise de abrangência na unidade;
− Disponibilizar o relatório da investigação para as outras áreas de Saúde e Segurança;
− Realizar análise crítica do processo de análise e tratamento de acidentes e quase-acidentes em sua
unidade.
Descrição das Atividades:
• Atender Acidentado:
− Após a ocorrência de acidente pessoal, e do primeiro atendimento, a área de saúde é responsável por
providenciar atendimento apropriado à vítima.
• Ações Imediatas:
− O responsável da área de ocorrência do evento, com auxílio da área local de Saúde e Segurança, deve
tomar ações imediatas para minimizar os danos às pessoas e às instalações e medidas remediadoras dos
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danos causados. O local e as evidências devem ser preservados pelos responsáveis da área de ocorrência
do evento. O local e as evidências devem ser preservados pelos responsáveis da área de ocorrência do
evento.
• Identificar Acidente ou Quase-Acidentes:
− A identificação do acidente ou do quase-acidente deve ser realizada pelas áreas locais de Saúde e
Segurança e pela área de ocorrência do evento ou área responsável pelos trabalhadores/materiais
envolvidos no evento.
• Realizar Categorização Preliminar da Severidade e Comunicação Interna do Evento:
− A área de Saúde e Segurança Local deve realizar a categorização preliminar da severidade do evento.
• Comunicar os Acidentes
− Todo acidente deve ser imediatamente comunicado dentro da localidade às áreas de operação, área local de
Saúde e Segurança e de Segurança Empresarial, seguindo o fluxo de comunicação interna que está
associado à categoria de severidade do evento, conforme apresentado na Figura 1. Para isso, devem-se
utilizar os formulários de Comunicação de Acidente Pessoal e Material (Anexo 1) e de Comunicação Médica
de Acidente Pessoal (Anexo 2) ou preenchê-los e enviá-los diretamente pelo sistema de informação de
Saúde e Segurança. Observar sempre os campos obrigatórios dos formulários, conforme observação
constante nos mesmos.

Figura 1: Fluxo de Comunicação de Acidentes:

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Evento Severidade Severidade Severidade


Leve / Grave Crítica /
Moderada Catastrófica

Vale

• Áreas Locais de • Gerência


Seg. Empresarial e • Gerente de Área • Gerente Geral
da Operação ou Corporativa de
S&S da Operação ou
Líder de S&S
Líder Sênior do
Implantação do Projeto • Diretor
• Área Projeto
operacional
ou Projeto

• Centro de
Controle
Corporativo (CCC)

• Diretor de
• Gerente de • Gerente Geral Departamento
Contratada Área de S&S de S&S Local ou do Projeto
Local ou Líder ou PMO’s • Diretor Global
de S&S do Segurança • Diretor

• Preposto • Gestor de Projeto Executivo


Contrato Vale
Contratada

Comunicação Imediata Comunicação em Comunicação em Comunicação em


até 12 horas até 12 horas até 1 hora

• Classificar lesão:
− A Área de medicina Ocupacional local deve classificar lesão de acordo com o descrito abaixo:
− FAC (First Aid Case / Primeiros Socorros)

− MTC (Medical Treatment Case / Tratamento Médico)

− RWC (Restricted Workday Case / Com restrição)

− LWC (Lost Workday Case / Afastamento)

− FAT (Fatality / Fatalidade)

• Categorizar Severidade:
− Os acidentes devem ser categorizados por severidade, as quais fornecem uma indicação qualitativa das
consequências, baseada no tipo de lesão e/ou a quantificação do dano, conforme Tabela 5 da INS-0037-
Instrução para Análise e Gerenciamento de Riscos.
− A responsabilidade pela categorização da severidade, seja esta real ou potencial, é dos representantes das
áreas de Segurança Local.

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Tabela 1 – Categorias de Severidade e Composição da Equipe Obrigatória

Categoria Equipe Obrigatória Coordenador da Equipe


Supervisor da área de
LEVE Avaliação da supervisão da área
ocorrência do evento
Vítima
Supervisão da área do evento
Gerente de Área da área
Representante da Área de Segurança
MODERADA de ocorrência do evento
Representante da Área de Saúde
Representante da CIPA
Representante da Contratada*
Vítima
Gerente da Área /Supervisor da área de ocorrência do evento
Representante da Área de Segurança Gerente Geral da área de
GRAVE
Representante da Área de Saúde ocorrência do evento
Representante da CIPA
Representante da Contratada*
Vítima
Supervisor da área de ocorrência do evento
Gerente da Área de ocorrência do evento
Diretor de Departamento da área de ocorrência do evento
Representante da Área de Segurança
Diretor de Departamento
Representante da Área de Saúde
CRÍTICA da área de ocorrência do
Representante da CIPA
evento
Gerência de S&S
Facilitador/Superusuário APOLLO
Representantes do Departamento de Saúde, Segurança
Ocupacional e Empresarial**
Representante da Contratada*
Vítima
Supervisor da área de ocorrência do evento
Gerente da Área de ocorrência do evento
Diretor de Departamento da área de ocorrência do evento
Representante da Área de Segurança
Diretor de Departamento
Representante da Área de Saúde
CATASTRÓFICA da área de ocorrência do
Representante da CIPA
evento
Gerência de S&S
Facilitador/Superusuário APOLLO
Representantes do Departamento de Saúde, Segurança
Ocupacional e Empresarial
Representante da Contratada*
* Quando o acidente ocorrer com contratada. O representante da Contratada deve ter poder de gestão.
** Somente no caso de fatalidade.

• Coletar Evidências e Cadastrar Eventos - Acidentes:


− Os representantes da área de ocorrência do acidente devem realizar a coleta de evidências com o apoio
técnico da área de Saúde e Segurança e da área Segurança Empresarial, utilizando checklist, apresentado
no Anexo 6, para que seja realizada a reunião de análise de causas, com a participação da equipe
obrigatória, conforme Tabela 1;
− Todos os acidentes pessoais e materiais devem ser registrados pelos representantes das áreas de Saúde e
Segurança e/ou da área operacional em sistema de informação de Saúde e Segurança da Vale.

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• Convocar Reunião de Análise de Causas:


− A Supervisão da Área de ocorrência do acidente fica responsável pela realização da análise dos Acidentes
Leves de sua área e gerenciar as ações necessárias, devendo encaminhá-los à Área de Segurança Local
para tratamento estatístico.
− O Representante da área de ocorrência do evento deve convocar reunião para análise das causas do
acidente conforme a categorização da severidade.
− A composição da equipe obrigatória (Tabela 1) será estabelecida pelo nível de severidade real do evento e
foi idealizada por função, não por cargo, portanto, as funções de Supervisão da Área e Gerência da Área,
assim como as demais descritas dependem da estrutura organizacional da localidade e da empresa
contratada.
− Em casos de impedimento de algum participante da equipe obrigatória (Tabela 1), o nível de delegação para
substituição deve estar descrito em procedimento local.
− No caso de eventos envolvendo terceiros, a equipe obrigatória (Tabela 1) deve ser composta pelas funções
apresentadas na Tabela 1, tanto por parte da Vale quanto por parte da Empresa/Pessoa Contratada pela
Vale.
− A classificação da categoria de severidade potencial determina a metodologia de análise de causas a ser
utilizada na reunião de análise: Tratamento Estatístico (leve), Metodologia de 5 Porquês (moderada e grave)
ou Metodologia APOLLO (crítica ou catastrófica), conforme Figura 2.
− Para os casos em que a severidade potencial do acidente for classificada como “Critica” ou “Catastrófica”,
deve-se manter a composição da equipe obrigatória (Tabela 1) baseada na severidade real, apenas
acrescentando a convocação do Facilitador/Super Usuário do APOLLO.
− Para fins de estatística de Saúde e Segurança (Indicadores), as lesões classificadas como FAT, LWC,
RWC, MTC e FAC deverão ser registrados no sistema de informação de Saúde e Segurança.
− Os acidentes não ocupacionais não serão reportados nem registrados para fins estatísticos.
• Coordenar Reunião de Análise de Causas:
− Independente da obrigação legal da investigação pela Contratada do acidente com seu funcionário, no caso
de eventos envolvendo terceiros, o departamento onde ocorreu o acidente fica responsável por convocar
uma Equipe Mista com representantes da Vale e da Contratada para conduzir a investigação como objetivo
de evitar a recorrência do evento na Vale.
− Durante a reunião de análise de causas devem ser identificadas as causas e as respectivas ações corretivas
e preventivas que evitem a recorrência dos acidentes.
− O prazo para conclusão da análise de causas para eventos com severidade real “Grave”, “Crítica” ou
“Catastrófica” deve ser de até 05 dias úteis após a ocorrência do evento.
− O prazo para conclusão da análise de causas para eventos com severidade real “Leve”, ou “Moderada” deve
ser de 15 dias úteis após a ocorrência do evento.
− O relatório técnico deve conter, no mínimo, os seguintes itens:
− Dados Gerais;

− Descrição do evento;

− Ações Imediatas;

− Causas (Aplicação da Metodologia de Análise);

− Ações Propostas;

− Equipe de Análise.

− Após a conclusão da investigação, os formulários Investigação (Anexo 3), Plano de Ação (Anexo 4) e Equipe
de Investigação (Anexo 5) devem ser completados e arquivados ou preenchidos diretamente no sistema de
informação de Saúde e Segurança. Para os acidentes com Severidade Real “Crítica” e “Catastrófica” estes
formulários devem ser enviados para o Departamento Corporativo de Saúde, Segurança Ocupacional e
Empresarial.
• Cadastrar Causas e Ações:
− O Representante da área de segurança local deve registrar informações complementares, no sistema de
informação de Saúde e Segurança da Vale, sobre o evento e cadastrar as causas identificadas e as ações
corretivas e preventivas planejadas.

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• Disseminar Resultados de Análise de Causas:


− As informações sobre os eventos e os resultados da análise de causas (causas/ações) devem ser
disseminadas, pelas áreas de Saúde e Segurança Locais, nas áreas/localidade onde ocorreu o acidente e
demais localidades da Vale, buscando, sempre que possível, a adoção dos meios de divulgação, tais como:
Alertas de Saúde e Segurança, DSS, etc.
− As informações sobre os eventos e os resultados da análise de causas (causas/ações) recebidas pelas
Áreas de Saúde e Segurança Locais de outras unidades ou da Área Corporativa devem ser verificadas
quanto a probabilidade dessas ocorrerem em suas respectivas operações, tomando as medidas preventivas
necessárias, que julgarem pertinentes, para evitar a recorrência destes acidentes na Vale.
• Implementar as Ações:
− As ações devem ser implementadas pelos responsáveis indicados no plano de ação do evento, respeitando
o atendimento aos prazos de início e fim para cada ação, conforme registrado no sistema de informação de
Saúde e Segurança da Vale.
• Verificar a Eficácia das Ações:
− Após a implementação, os responsáveis indicados no Plano devem verificar a eficácia das ações
implementadas para assegurar o processo de melhoria contínua.
• Coletar Evidências e Cadastrar Eventos – Quase-acidentes:
− Os representantes da área de ocorrência do quase-acidente devem realizar a coleta de evidências com o
apoio técnico da área de Saúde e Segurança Local, utilizando checklist, apresentado no Anexo 6.
− Todos os quase-acidentes após coletadas as evidências devem ser registrados pelos representantes da
área de Saúde e Segurança e/ou da área operacional no sistema de informação de Saúde e Segurança da
Vale.
• Comunicar os Quase-Acidentes:
− Todos os empregados e terceiros devem comunicar os quase-acidentes para a área operacional e/ou área
de Saúde e Segurança local. Após a ocorrência de um quase-acidente, os empregados devem informar ao
seu Gestor imediato.
− A comunicação interna sobre os quase-acidentes deve seguir procedimento local.
• Analisar e Realizar Tratamento Estatístico, Encaminhar e Gerenciar Ações:
− É de responsabilidade da área de Saúde e Segurança local a realização da análise e do tratamento
estatístico dos dados relacionados aos quase-acidentes apontados em sua localidade, devendo encaminhá-
los às unidades organizacionais e gerenciar as ações necessárias.
− Os quase-acidentes devem ser registrados e tratados estatisticamente, de acordo com os recursos e
procedimentos locais.
− Os Representantes das Áreas Locais de Segurança devem, a partir da análise dos dados, identificar e
informar os quase-acidentes considerados mais relevantes de acordo com a Severidade Potencial.
− O tratamento dos quase-acidentes mais relevantes (Crítica e Catastrófica) deve ser feito pelas unidades
organizacionais.
− Os quase-acidentes com severidade potencial classificada como "Leve", “Moderada” e “Grave” devem ser
registrados e tratados estatisticamente.
− Para os quase-acidentes com severidade potencial classificada como “Critica” ou “Catastrófica” deve-se
utilizar a Metodologia dos 5 Porquês. A equipe de investigação deve ser composta por, no mínimo:
− Gerente de Área/Supervisor da área de ocorrência do evento;

− Representante da área de Segurança;

− Testemunha(s) do evento.

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Instrução para Identificação, Comunicação,
Análise e Tratamento de Acidentes
e Quase-Acidentes

DECG – Dir. Exec. de RH


Rev.: 00-06/05/2010 Nº: INS-0050 USO INTERNO
e Serviços Corporativos

Fluxo do Processo:

S&S e/ou Operação Saúde S&S


Operação

Acidente
ou Quase +
acidente
ocorrido *
16 Analisar e
realizar
1 Identificar tratamento
X
acidente ou 4 Atender estatístico
quase-acidente acidentado
17 Encaminhar
Quase ações
Acidente
2 Verificar necessidade de Acidente
realização de ações imediatas 5 Classificar lesão

+
3 Realizar categorização
preliminar/ comunicação 15 Coletar evidências e
18 Realizar
imediata do evento Cadastrar evento -
gestão das ações
quase acidente

19 Compartilhar
informações e
9 Convocar reunião aprendizado
11 Cadastrar de análise de
causas e ações causas

6 Categorização 10 Coordenar a Acidentes e


da Severidade 12 Disseminar reunião de análise Quase-acidentes,
resultados da análise de causas tratados e
de causas comunicados
7 Coletar
evidências
13 Implementar
as ações

8 Cadastrar
evento - acidente 14 Verificar a
eficácia das
ações

* Pessoal / material.
** Empregados ou Empresa/pessoa contratada pela Vale.

Escolha da Metodologia:
• A Figura 2 apresentada a seguir ilustra a necessidade de aplicação de cada uma das metodologias (5 Porquês
ou APOLLO).

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Instrução para Identificação, Comunicação,
Análise e Tratamento de Acidentes
e Quase-Acidentes

DECG – Dir. Exec. de RH


Rev.: 00-06/05/2010 Nº: INS-0050 USO INTERNO
e Serviços Corporativos

Identificar
Severidade Real

Tratamento Estatístico

Leve / Moderada / Grave Identificar Leve


Severidade Potencial
Moderada / Grave
5 Porquês

Crítica / Catastrófica

Crítica / Catastrófica APOLLO

Figura 2 – Classificação da Severidade x Metodologia de Análise de Causas

Anexos:
• Anexo 1: Comunicação de Acidente Pessoal e Material.
• Anexo 2: Comunicação Médica de Acidente Pessoal.
• Anexo 3: Investigação.
• Anexo 4: Plano de Ação.
• Anexo 5: Equipe de Investigação.
• Anexo 6: Checklist para coleta de evidências.
• Anexo 7a: Modelo Imediato Apresentação de Fatalidade para DE (antes investigação).
• Anexo 7b: Modelo Completo Apresentação de Fatalidade para DE (após a investigação).

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