Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica - Definición, Manifestaciones Clínicas, Diagnóstico y Estadificación

3/6/2016 Enfermedad pulmonar obstructiva crónica: Definición, manifestaciones clínicas, diagnóstico y estadificación
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Enfermedad pulmonar obstructiva crónica: Definición, manifestaciones clínicas, diagnóstico y estadificación
Autores Editor de la Sección Subeditor

MeiLan King Han, MD, MS James K Stoller, MD, MS Helen Hollingsworth, MD
Mark T Dransfield, MD
Fernando J Martinez, MD, MS
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Todos los temas se actualizan a medida que las nuevas pruebas que se disponga y de nuestro proceso de revisión se
ha completado.
Literatura actual revisión a través de: Mayo 2016 | Este tema última actualización: Abr 08 2016.
INTRODUCCIÓN La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una enfermedad respiratoria común
caracterizada por limitación del flujo aéreo [ 1,2 ]. Afecta a más del 5 por ciento de la población y se asocia con una
alta morbilidad y mortalidad [ 3 ]. Es el tercer clasificado causa de muerte en los Estados Unidos, matando a más de
120.000 personas cada año [ 4 ]. Como consecuencia de su elevada prevalencia y cronicidad, EPOC provoca una alta
utilización de recursos con frecuentes visitas clínico de oficinas, las frecuentes hospitalizaciones por exacerbaciones
agudas, y la necesidad de terapia crónica (por ejemplo, la terapia de oxígeno suplementario, la medicación) [ 1 ].
Establecer un diagnóstico correcto de la EPOC es importante porque una gestión adecuada puede disminuir los
síntomas (especialmente disnea), reducir la frecuencia y gravedad de las exacerbaciones, mejorar el estado de salud,
mejorar la capacidad de ejercicio, y prolongar la supervivencia [ 5 ]. A medida que los fumadores actuales y anteriores
también están en riesgo para una serie de otros problemas médicos para los que el tratamiento es muy diferente, los
síntomas respiratorios no deben ser atribuidas a la EPOC sin la evaluación y el diagnóstico apropiado.
La definición, las manifestaciones clínicas, la evaluación de diagnóstico y estadificación de la EPOC se discuten en
esta revisión del tema. Los factores de riesgo, historia natural, pronóstico y tratamiento de la EPOC se analizan por
separado. (Ver "Enfermedad pulmonar obstructiva crónica: Los factores de riesgo y reducción del riesgo" y
"enfermedad obstructiva crónica pulmonar: Los factores de pronóstico y condiciones comórbidas" y "Gestión de la
enfermedad pulmonar obstructiva crónica estable" y "Gestión de las exacerbaciones de la enfermedad pulmonar
obstructiva crónica" .)
DEFINICIONES La definición de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y sus subtipos (enfisema,
bronquitis crónica, asma y obstructiva crónica) y las interrelaciones entre los trastornos estrechamente relacionados
que causan limitación del flujo aéreo a proporcionar una base para la comprensión del espectro de presentaciones de
los pacientes.
Varias características de los pacientes con EPOC identifican a los individuos con diferentes pronósticos y / o la
respuesta al tratamiento. Si estas características se identifican "fenotipos" separadas de la EPOC o reflejan la
gravedad de la enfermedad sigue siendo poco clara [ 6 ]. Sin embargo, la evaluación de estas características puede
ayudar a guiar el manejo clínico, y su uso en la clasificación de los pacientes se recomienda ahora [ 7,8 ]. (Ver la
puesta en escena de abajo.)
EPOC La Iniciativa Global para la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (GOLD), un proyecto iniciado por el
Instituto Nacional del Corazón, Pulmón y la Sangre (NHLBI) y la Organización Mundial de la Salud (OMS), la EPOC
se define de la siguiente manera [ 7 ]:
"La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), una enfermedad prevenible y tratable común, se caracteriza por
la limitación del flujo aéreo persistente que suele ser progresiva y se asocia con una respuesta inflamatoria crónica
mejorado en las vías respiratorias y los pulmones a partículas nocivas o gases. Las exacerbaciones y comorbilidades
contribuyen con la gravedad global de los pacientes individuales ".
La bronquitis crónica Bronquitis crónica se define como una tos productiva crónica durante tres meses en cada
uno de los dos años sucesivos en un paciente en el que se han excluido otras causas de tos crónica (por ejemplo,
bronquiectasias) [ 9 ]. Se puede preceder o seguir el desarrollo de la limitación del flujo aéreo [ 9,10 ]. Esta definición
se ha utilizado en muchos estudios, a pesar de la duración de los síntomas arbitrariamente seleccionado.
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El enfisema El enfisema es un término patológico que describe algunos de los cambios estructurales asociados a
veces con EPOC. Estos cambios incluyen la ampliación anormal y permanente de los espacios aéreos distales a los
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bronquiolos terminales que se acompaña de destrucción de las paredes del espacio aéreo, sin fibrosis obvia (es decir,
no hay fibrosis visible a simple vista) [ 11 ]. Exclusión de fibrosis obvia tenía la intención de distinguir la destrucción
alveolar debido a enfisema de que debido a las neumonías intersticiales. Sin embargo, muchos estudios han
encontrado aumento de colágeno en los pulmones de pacientes con EPOC leve, lo que indica que la fibrosis puede ser
un componente de enfisema [ 12,13 ]. Mientras el enfisema puede existir en individuos que no tienen obstrucción del
flujo aéreo, es más común entre los pacientes con obstrucción del flujo de aire moderada o grave [ 7,14 ].
Los diversos subtipos de enfisema (por ejemplo, acinar proximal, panacinar, acinar distal) se describen a continuación.
(Ver 'Patología' a continuación).
Asma La Iniciativa Global para el Asma da la siguiente definición de asma: "El asma es un trastorno inflamatorio
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crónico de las vías aéreas en la que muchas células y elementos celulares juegan un papel La inflamación crónica
está asociada a la capacidad de respuesta de la vía aérea que conduce a episodios recurrentes de sibilancias. ,
dificultad para respirar, opresión en el pecho y tos, especialmente por la noche o por la mañana temprano. Estos
episodios se asocian generalmente con muy extendida, pero variable, obstrucción del flujo de aire dentro del pulmón
que a menudo es reversible espontáneamente o con tratamiento [ 15 "].
Interrelaciones entre el asma, la bronquitis crónica y el enfisema Las primeras definiciones de la EPOC
distinguen diferentes tipos (es decir, la bronquitis crónica, enfisema, asma), una distinción que no se incluye en la
definición actual [ 1618 ]. Sin embargo, los pacientes individuales presentan un espectro de manifestaciones de la
EPOC y los procesos relacionados, por lo que la comprensión de los tipos de EPOC, como se ilustra en la figura (
figura 1 ), pueden ser útiles para el diagnóstico. Puntos importantes sobre su interrelación incluyen:
● Los pacientes con asma cuya obstrucción del flujo aéreo es completamente reversible, no se considera que
tienen EPOC (subconjunto nueve de la figura).
● Los pacientes con asma cuya obstrucción del flujo aéreo no remite por completo se considera que tienen EPOC
(subconjuntos seis, siete, y ocho en la figura). La etiología y la patogénesis de la EPOC en estos pacientes
pueden ser diferentes de la de los pacientes con bronquitis crónica o enfisema.
● La bronquitis crónica y el enfisema con obstrucción del flujo aéreo comúnmente ocurren juntos (subconjunto de
cinco en la figura) [ 19 ]. Algunos de estos pacientes pueden también tener asma (subconjunto de ocho en la
figura).
● Las personas con asma pueden desarrollar una tos productiva crónica, ya sea de forma espontánea o debido a la
exposición (por ejemplo, el humo del cigarrillo, alergeno). Tales pacientes se refieren a menudo como teniendo
bronquitis asmática, aunque esta terminología no ha sido aprobada oficialmente en las guías de práctica clínica
(subconjunto de seis en la figura).
● Las personas con bronquitis crónica, enfisema, o ambos, no se considera que tienen EPOC a menos que tengan
obstrucción del flujo aéreo (subconjuntos de uno, dos y once de la figura) [ 20,21 ].
● Los pacientes con obstrucción del flujo aéreo debido a las enfermedades que tienen una etiología conocida o una
patología específica (por ejemplo, la fibrosis quística, bronquiectasia, bronquiolitis obliterante) no se considera
que tienen EPOC (subgrupo 10 en la figura). Sin embargo, estas exclusiones se definen vagamente [ 22 ].
Síndrome de superposición de asma o EPOC En consonancia con la idea de que existe un solapamiento
significativo entre los diferentes tipos de EPOC, muchas personas tienen la inflamación bronquial con características
tanto de asma crónica y bronquitis / enfisema [ 7,23,24 ]. Del mismo modo, la naturaleza de la inflamación bronquial
varía ampliamente, incluso entre individuos con un solo tipo de EPOC. En reconocimiento de esta superposición, el
oro y la Iniciativa Global para el Asma (GINA) emitieron una declaración de consenso sobre el asma, EPOC y
síndrome de superposición asma o EPOC (ACOS) [ 25 ], que describe ACOS como "caracterizado por la limitación
del flujo aéreo persistente con varios características normalmente asociados con las características del asma y varias
generalmente asociados con la EPOC. por lo tanto, ACOS se identifica en la práctica clínica por las características
que comparte con asma y EPOC ".
Se necesitan más estudios de ACOS para determinar con certeza cómo los algoritmos de tratamiento deben
adaptarse a estos pacientes [ 24 ]. A modo de ejemplo, un subgrupo de pacientes con eosinofilia en el esputo puede
experimentar una mejoría de la función pulmonar con el anticuerpo antireceptor de 5inerleukin monoclonal que se
agota la sangre y de esputo eosinófilos [ 26 ] y una mayor investigación sobre este medicamento clase está en curso.
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Del mismo modo, una literatura en evolución sugiere respuestas diferenciales a los glucocorticoides inhalados en
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pacientes con o sin aumento de eosinófilos circulantes [ 27,28 ].
PATOLOGÍA Los cambios patológicos predominantes de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) se
encuentran en las vías respiratorias, pero también se observan cambios en el parénquima pulmonar y la vasculatura
pulmonar. En un individuo, el patrón de cambios patológicos depende de la enfermedad subyacente (por ejemplo,
bronquitis crónica, enfisema, alfa1 antitripsina), la susceptibilidad posiblemente individual, y la gravedad de la
enfermedad [ 7 ]. Mientras que los métodos radiográficos no tienen la resolución de la histología, la tomografía
computarizada de alta resolución puede evaluar el parénquima pulmonar [ 29 ], las vías respiratorias [ 30 ], y la
vasculatura pulmonar [ 31 ].
Airways anomalías vías respiratorias en la EPOC incluyen la inflamación crónica, el número de células
caliciformes, hiperplasia de la glándula de moco, fibrosis aumentado, el estrechamiento y la reducción en el número de
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vías respiratorias pequeñas, y el colapso de las vías respiratorias debido a la pérdida de la inmovilización causada por
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la destrucción de la pared alveolar en el enfisema [ 14 ]. Entre los pacientes con bronquitis crónica que tienen la
hipersecreción de moco, un mayor número de células caliciformes y glándulas submucosas agrandados son
típicamente visto. La inflamación crónica en la bronquitis crónica y el enfisema se caracteriza por la presencia de CD8
+ Tlinfocitos, neutrófilos y CD68 + monocitos / macrófagos ( imagen 1 ) en las vías respiratorias [ 3236 ]. En
comparación, la inflamación bronquial del asma se caracteriza por la presencia de CD4 + Tlinfocitos, eosinófilos, y el
aumento de la interleucina (IL) 4 y IL5 ( algoritmo 1 ) [ 23,37,38 ]. Si bien estos paradigmas son útiles
conceptualmente, no son de diagnóstico y existen solapamientos. Por ejemplo, puede haber un conjunto de pacientes
asmáticos que progresan a desarrollar COPD.
Pulmón parénquima enfisema afecta a las estructuras distales al bronquiolo terminal, que consiste en los
bronquiolos respiratorios, conductos alveolares, sacos alveolares y alvéolos, conocidos colectivamente como el acino.
Estas estructuras en combinación con sus capilares y el intersticio asociados forman el parénquima pulmonar. La
parte de los acinos que se ve afectada por la dilatación permanente o destrucción determina el subtipo de enfisema.
● acinar proximal (también conocido como centrolobulillar) enfisema se refiere a la dilatación anormal o destrucción
del bronquiolo respiratorio, la porción central de la acino. Se asocia con el consumo de cigarrillos, pero también
se puede ver en la neumoconiosis de los mineros del carbón.
● enfisema panacinar se refiere a la ampliación o la destrucción de todas las partes del acino. Enfisema panacinar
difusa es más comúnmente asociado con la alfa1 antitripsina, aunque puede ser visto en combinación con
enfisema proximal en los fumadores. (Ver "Las manifestaciones clínicas, el diagnóstico y la historia natural de
alfa1 antitripsina" .)
● En acinar distal (también conocido como paraseptal) enfisema, los conductos alveolares son predominantemente
afectados. Distal enfisema acinar puede ocurrir solo o en combinación con acinar proximal y enfisema panacinar.
Cuando se presenta por sí sola, la asociación habitual es de neumotórax espontáneo en un adulto joven. (Ver "El
neumotórax espontáneo primario en adultos" .)
Vasculatura pulmonar Los cambios en la vasculatura pulmonar incluyen hiperplasia de la íntima y el músculo liso
hipertrofia / hiperplasia piensa que es debido a la vasoconstricción hipóxica crónica de las pequeñas arterias
pulmonares [ 39 ]. La destrucción de los alvéolos debido a enfisema puede conducir a la pérdida de las áreas
asociadas de la cama capilar pulmonar y la poda de la vasculatura distal, que pueden ser detectados
radiográficamente [ 31 ].
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
Fumar y la exposición por inhalación historia El factor de riesgo más importante para la enfermedad pulmonar
obstructiva crónica (EPOC) es el tabaquismo. La cantidad y la duración del hábito de fumar contribuyen a la gravedad
de la enfermedad. Por lo tanto, un paso clave en la evaluación de pacientes con sospecha de EPOC es determinar el
número de añospaquete fumado (paquetes de cigarrillos por día multiplicado por el número de años), ya que la
mayoría (80 por ciento) de los pacientes con EPOC en el Estados Unidos tiene un historial de tabaquismo [ 40,41 ].
En el mundo en desarrollo, sin embargo, otras exposiciones, en particular el uso de combustible de biomasa, juegan
un papel importante [ 42 ]. Los antecedentes de tabaquismo debe incluir la edad de inicio y la edad de dejar de fumar,
ya que los pacientes pueden subestimar el número de años que fumaban. Con suficiente fumar, casi todos los
fumadores desarrollan la función pulmonar reducida medible [ 5 ]. Mientras que los estudios han mostrado una "curva
de dosisrespuesta" global para el tabaquismo y la función pulmonar, algunas personas desarrollan la enfermedad
grave con un menor número de paquetes al año y otros tienen un mínimo o ningún síntoma a pesar de muchos años
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de carga [ 5 ].
El umbral exacto para la duración / intensidad del consumo de cigarrillos que se traducirá en la EPOC varía de un
individuo a otro. En ausencia de una genética / ambiental / ocupacional predisposición, fumar menos de 10 a 15 años
paquete de cigarrillos es poco probable que resulte en la EPOC. Por otro lado, la única y mejor variable para predecir
qué adultos tendrán obstrucción al flujo aéreo en la espirometría es una historia de más de 40 años del hábito de fumar
(razón de probabilidad positiva [LR], [IC del 95%, 2,750] 12) [ 43,44 ].
El orden cronológico tomada ocupacional / medioambiental historia puede revelar otros factores de riesgo importantes
para la EPOC, como la exposición a los gases o polvos orgánicos o inorgánicos. Estas exposiciones contribuyen a
explicar el 20 por ciento de los pacientes con EPOC (definidos por la función pulmonar solo) y el 20 por ciento de los
pacientes que mueren de EPOC que nunca ha fumado [ 41,45,46 ]. Una historia de asma también se debe buscar,
como la EPOC se diagnostica a menudo como el asma. Además, el asma puede progresar a la limitación del flujo de
aire fijo y COPD [ 45 ]. (Ver "obstructiva crónica pulmonar de la enfermedad: Los factores de riesgo y reducción del
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riesgo" .) прокси
Los síntomas y el patrón de aparición Los tres síntomas cardinales de la EPOC son disnea, tos crónica y
producción de esputo y el síntoma inicial más frecuente es la disnea de esfuerzo. Los síntomas menos comunes
incluyen sibilancias y opresión en el pecho ( tabla 1A ). Sin embargo, cualquiera de estos síntomas se pueden
desarrollar de forma independiente y con intensidad variable.
Hay tres formas típicas en las que los pacientes con EPOC presentan un [ 47 ]:
● Los pacientes que tienen un estilo de vida muy sedentario, pero pocas quejas requieren un interrogatorio
cuidadoso para producir una historia que es sugerente de la EPOC. Algunos pacientes, sin saberlo, evitar la
disnea de esfuerzo por el cambio de sus expectativas y limitar su actividad. Ellos pueden no ser conscientes de
la magnitud de sus limitaciones o que sus limitaciones se deben a síntomas respiratorios, a pesar de que pueden
quejarse de fatiga.
● Los pacientes que presentan síntomas respiratorios generalmente se quejan de disnea y tos crónica. La disnea
puede ser observado inicialmente sólo durante el esfuerzo. Sin embargo, con el tiempo se hace notar con
progresivamente menos esfuerzo o incluso en reposo. La tos crónica se caracteriza por la aparición insidiosa de
la producción de esputo, que se produce en la mañana inicialmente, pero puede progresar a ocurrir durante todo
el día. El volumen diario rara vez supera los 60 ml. El esputo suele ser mucoide, pero se vuelve purulenta
durante las exacerbaciones.
● Los pacientes que presentan episodios de aumento de la tos, esputo purulento, sibilancias, fatiga y disnea que
se producen de forma intermitente, con o sin fiebre. El diagnóstico puede ser problemático en estos pacientes.
La combinación de sibilancias, más disnea puede conducir a un diagnóstico incorrecto de asma. Por el contrario,
otras enfermedades con manifestaciones similares a menudo son diagnosticados incorrectamente como una
exacerbación de la EPOC (por ejemplo, insuficiencia cardíaca, bronquiectasias, bronquiolitis) ( tabla 2 ). El
intervalo entre las exacerbaciones disminuye a medida que la gravedad de los aumentos de la EPOC. (Véase
"Gestión de las exacerbaciones de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica" .)
Aproximadamente el 62 por ciento de los pacientes con moderada a severa variabilidad del informe de la EPOC en los
síntomas (por ejemplo, disnea, tos, esputo, sibilancias, opresión en el pecho o) en el transcurso del día o semana a
semana; mañana es típicamente la peor hora del día [ 48 ].
Los pacientes con EPOC pueden experimentar aumento de peso (debido a limitaciones en la actividad), la pérdida de
peso (posiblemente debido a la disnea, mientras que comer), limitación de la actividad (incluyendo sexual), tos
síncope, o sentimientos de depresión o ansiedad. La pérdida de peso en general, refleja una enfermedad más
avanzada y se asocia con un peor pronóstico. Sin embargo, la mayoría de los pacientes con EPOC tienen sobrepeso
o son obesos.
Enfermedades comórbidas que pueden acompañar a la EPOC incluyen cáncer de pulmón, bronquiectasias,
enfermedad cardiovascular, osteoporosis, síndrome metabólico, debilidad del músculo esquelético, la ansiedad, la
depresión y disfunción cognitiva. Los pacientes también pueden reportar una historia familiar de EPOC u otra
enfermedad respiratoria crónica [ 7,4954 ].
El examen físico Los resultados del examen físico del tórax varía con la gravedad de la EPOC ( tabla 1AB ).
● Al principio de la enfermedad, el examen físico puede ser normal o puede mostrar sólo espiración prolongada o
sibilancias durante la espiración forzada.
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● A medida que la gravedad de los aumentos de obstrucción de vía aérea, examen físico puede revelar la
hiperinflación (por ejemplo, el aumento de la resonancia a la percusión), disminución de los ruidos respiratorios,
sibilancias, crepitantes en las bases pulmonares, y / o ruidos cardíacos distantes [ 55 ]. Características de la
enfermedad severa incluyen un aumento del diámetro anteroposterior del tórax (pecho "en forma de barril") y un
diafragma deprimido con movimiento limitado basado en la percusión del tórax.
● Los pacientes con EPOC en fase terminal pueden adoptar posiciones que alivian la disnea, como se inclina
hacia delante con los brazos extendidos y el peso apoyado en las palmas de las manos o los codos. Esta
postura puede ser evidente durante el examen o puede ser sugerido por la presencia de callos o bursa inflamada
sobre las superficies de extensión de los antebrazos. Otros hallazgos del examen físico incluyen el uso de los
músculos accesorios de la respiración del cuello y la cintura escapular, de caducidad a través de los labios
fruncidos, la retracción paradójico de los espacios intermedios más bajos durante la inspiración (es decir, signo
de Hoover) [ 56,57 ], cianosis, asterixis debido a la hipercapnia severa , y un hígado sensible y agrandado debido
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a la insuficiencia cardíaca derecha. Neck vena distensión también se puede observar debido a aumento de la прокси
presión intratorácica, especialmente durante la espiración.
● manchas amarillas en los dedos debido a la nicotina y el alquitrán del tabaco en combustión son una clave para
el consumo de cigarrillos en curso y pesado [ 58 ]. Ir al club de los dígitos no es típico en la EPOC (incluso con
hipoxemia asociada) y sugiere comorbilidades tales como el cáncer de pulmón, enfermedad pulmonar intersticial,
o bronquiectasia.
EVALUACIÓN Evaluación para la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es adecuado en adultos que
declaran disnea, tos crónica, expectoración crónica o han tenido una disminución gradual en el nivel de actividad
máxima, sobre todo si tienen un historial de exposición a factores de riesgo para la enfermedad (por ejemplo, el hábito
de fumar, el humo interior biomasa) [ 7,43 ]. Todos los pacientes son evaluados con espirometría y para pacientes que
tienen estudios de pruebas de laboratorio y diagnóstico por imágenes. (Ver "obstructiva crónica pulmonar de la
enfermedad: Los factores de riesgo y reducción del riesgo" .)
Laboratorio No existe una prueba de laboratorio es diagnóstico de EPOC, pero ciertas pruebas a veces se obtiene
para excluir otras causas de enfermedades comórbidas y disnea.
● Evaluación de la anemia es un paso importante en la evaluación de la disnea. Medición del péptido natriurético
cerebral plasma (BNP) o concentraciones de Nterminal proBNP (NTproBNP) es útil como un componente de la
evaluación de sospecha de insuficiencia cardíaca (HF). La glucosa en sangre, nitrógeno de urea, creatinina,
electrolitos, calcio, fósforo, y hormona estimulante del tiroides puede ser apropiada en función del grado de
sospecha clínica para un diagnóstico alternativo. (Véase "Aproximación al paciente con disnea", en la sección
"La prueba inicial de la disnea crónica ' ).
● Entre los pacientes con EPOC estable con función renal normal, un bicarbonato sérico elevado puede identificar
indirectamente hipercapnia crónica. En presencia de hipercapnia crónica, el bicarbonato sérico se incrementa
normalmente debido a una alcalosis metabólica compensatoria ( figura 2 ). Los resultados anormales deben ser
confirmados con la medición de gases en sangre arterial. (Ver "trastornos simples y ácidobase mixta", apartado
de los "trastornos respiratorios ácidobase ' ).
● Las pruebas para la deficiencia de alfa1 antitripsina (AAT) se debe obtener en todos los adultos sintomáticos con
obstrucción del flujo aéreo persistente en la espirometría. Especialmente sugerentes subconjuntos incluyen la
presencia de enfisema en un individuo joven (edad ≤ 45 años), enfisema en un no fumador o fumador mínima, el
enfisema se caracteriza por cambios en su mayor parte basilar en la radiografía de tórax, o una historia familiar
de enfisema [ 59 ]. Sin embargo, la deficiencia de AAT puede estar presente en un paciente con EPOC de otro
modo "típico". Un nivel en suero de AAT por debajo de 11 micromol / L (~ 57 mg / dl por nefelometría) en
combinación con un genotipo deficiente severa es de diagnóstico. (Ver "Las manifestaciones clínicas, el
diagnóstico y la historia natural de alfa1 antitripsina", la sección responsable de la evaluación y el diagnóstico "
.)
Las pruebas de función pulmonar pruebas de función pulmonar (PFT), en particular de la espirometría, son la
piedra angular de la evaluación diagnóstica de los pacientes con sospecha de EPOC [ 60 ]. Además, pruebas de
función pulmonar se utilizan para determinar la gravedad de la limitación del flujo aéreo, evaluar la respuesta a los
medicamentos, y seguir la progresión de la enfermedad. (Ver "diagnóstico" de abajo y "espirometría Oficina" ).
La espirometría Al evaluar un paciente para su posible EPOC, la espirometría se realiza la administración pre y
post broncodilatador (por ejemplo, la inhalación de albuterol 400 mcg) para determinar si limitación del flujo aéreo está
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presente y si es parcial o totalmente reversible. Limitación del flujo aéreo que es irreversible o sólo parcialmente
reversible con broncodilatador es la característica fisiológica característica de la EPOC. Actualmente no se
recomienda el cribado espirometría. Por el contrario, la espirometría debe realizarse en pacientes con síntomas
sugestivos [ 42 ]. (Ver "Oficina espirometría", en la sección 'espirometría postbroncodilatador " y " selección " a
continuación).
Los valores más importantes medidos durante la espirometría son el volumen espiratorio forzado en un segundo (FEV
1 ) y la capacidad vital forzada (FVC). La relación posbroncodilatador de FEV 1 / FVC determina si está presente
limitación del flujo aéreo [ 7 ]; el valor predicho posbroncodilatador ciento para el FEV 1 determina la gravedad de la
limitación del flujo de aire como se muestra en la tabla ( tabla 3 ).
Límite inferior de la normalidad FEV1 / FVC Tradicionalmente, un FEV posbroncodilatador 1 / CVF ratio de
menos de 0,7 se ha considerado diagnóstico de limitación del flujo aéreo [ 7 ]. Sin embargo, el FEV 1 / FVC relación
disminuye con la edad, por lo que el uso del quinto percentil límite inferior de la normalidad (LIN) de la FEV 1 / FVC
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relación, más que el valor absoluto de <0,7, ha sido defendida por algunos como una divisoria punto para el
diagnóstico de la EPOC [ 9,6164 ]. Sin embargo, la distinción entre la LLN y la relación fija como dividir puntos es
poco probable que dar lugar a importantes problemas clínicos debido a las recomendaciones actuales combinan
evaluación fisiológica con la evaluación de los síntomas y las exacerbaciones en la estadificación gravedad. Por otra
parte, en un estudio de 13.847 sujetos, un aumento de la mortalidad se observó entre los que tienen un FEV 1 / FVC
<0,7, pero> LLN FEV 1 / FVC, en comparación con aquellos cuya FEV 1 / FVC fue de 0,7 o superior [ 65 ]. (Ver
"espirometría Oficina", en la sección "Relación de FEV1 / FVC ' ).
El volumen espiratorio forzado en seis segundos El volumen espiratorio forzado en seis segundos (FEV 6 ),
que se obtiene deteniendo el esfuerzo espiratorio después de 6 segundos en lugar de en el cese del flujo de aire, es un
sustituto aceptable para el FVC [ 6670 ]. Las ventajas de la FEV 1 / FEV 6 incluyen menos frustración por el paciente
y el técnico tratando de lograr una meseta final de la prueba, menos probabilidad de síncope, más corto tiempo de
prueba, y una mejor repetibilidad, sin pérdida de sensibilidad o especificidad. La LLN apropiada para el FEV 1 / FEV 6
de NHANES III debe utilizarse para diagnosticar limitación del flujo aéreo. (Ver "Oficina espirometría", en la sección
"El volumen espiratorio forzado en 6 segundos" y "Oficina espirometría", en la sección "Relación de FEV1 / FVC ' ).
Flujo espiratorio pico pico de flujo espiratorio máximo (FEM) se utiliza a menudo como una medida de
limitación del flujo aéreo en el asma, pero puede subestimar el grado de limitación del flujo aéreo en la EPOC [ 7 ].
Además, la mínima PEF no es específico para la limitación del flujo aéreo y requiere corroboración con la
espirometría. (Ver "monitorización del flujo espiratorio máximo en el asma" .)
Los volúmenes pulmonares la medición del volumen pulmonar no es necesario para todos los pacientes con
sospecha de EPOC. Sin embargo, cuando un reducido FVC se observa en la espirometría posbroncodilatador, la
medición del volumen pulmonar mediante pletismografía corporal se utiliza para determinar si la reducción de la CVF
se debe a airtrapping, hiperinflación, o un defecto ventilatorio restrictivo concomitante. Disminución de la capacidad
inspiratoria (IC) y la capacidad vital, acompañado de un aumento de la capacidad pulmonar total (TLC), la capacidad
residual funcional (FRC), y el volumen residual (RV) son indicativos de la hiperinflación. Un aumento de CRF con un
TLC normal es indicativa de atrapamiento de aire y sin hiperinflación. (Ver "Descripción general de las pruebas de
función pulmonar en adultos", en la sección '' Los volúmenes pulmonares y "hiperinflación dinámica en pacientes con
EPOC" .)
La capacidad de difusión La capacidad de difusión del monóxido de carbono (DLCO) es un excelente índice
del grado de enfisema en los fumadores anatómica con limitación del flujo aéreo, pero no es necesario para la
evaluación de rutina de la EPOC. Las indicaciones para la realización de una medición de la DLCO incluyen hipoxemia
por oximetría de pulso (por ejemplo, la PaO 2 <92 mmHg) y la evaluación de la resección pulmonar o cirugía de
reducción de volumen pulmonar. La DLCO disminuye en proporción a la gravedad del enfisema; Sin embargo, no se
puede utilizar para detectar enfisema leve, ya que no es ni un sensible ni una prueba específica.
La oximetría de pulso y los gases en sangre arterial La oximetría de pulso es un examen no invasivo, de
fácil realización que evalúa la saturación de oxígeno en sangre. Se ha reducido el número de pacientes que requieren
gases en sangre arterial (ABG), como oxígeno suplementario no es necesario cuando la saturación de oxígeno de
pulso (SpO 2 ) es> 88 por ciento. Sin embargo, la oximetría de pulso no proporciona información acerca de la
ventilación alveolar o hipercapnia (PaCO 2 > 45 mmHg), y la evaluación de la oxigenación por oximetría de pulso
puede ser inexacta en el contexto de una exacerbación aguda de la EPOC [ 71 ]. (Ver "La oximetría de pulso en
adultos" y "La gasometría arterial" y "La evaluación, diagnóstico y tratamiento de los pacientes adultos con
insuficiencia respiratoria aguda hipercápnica" .)
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Las indicaciones para la medición de la GSA (por ejemplo, la tensión arterial de oxígeno [PaO 2 ], la tensión de dióxido
de carbono [PaCO ], y la acidez [pH]), que deben ser considerados en el contexto clínico, se incluyen los siguientes:
2
● Bajo el FEV 1 (por ejemplo, <50 por ciento del valor teórico)
1
● La baja saturación de oxígeno por oximetría de pulso (por ejemplo, <92 por ciento)
● disminución del nivel de conciencia
● exacerbación aguda de la EPOC
● Evaluación de la hipercapnia en pacientes de riesgo 30 a 60 minutos después del inicio de oxígeno suplementario
(ver "La evaluación, diagnóstico y tratamiento de los pacientes adultos con insuficiencia respiratoria aguda
hipercápnica" )
En pacientes con insuficiencia renal leve a moderada EPOC, gasometría arterial por lo general revelan hipoxemia leve
o moderada sin hipercapnia. A medida que la enfermedad progresa, la hipoxemia se vuelve más grave e hipercapnia поменять
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puede desarrollar. Hipercapnia se hace cada vez más probable cuando el FEV 1 enfoques o cae por debajo de un litro.
Alteraciones de los gases sanguíneos empeoran durante las exacerbaciones agudas y también pueden empeorar
durante el ejercicio y el sueño. Las respuestas compensatorias a la acidosis respiratoria aguda y crónica se muestran
en la figura y discuten por separado ( figura 3 ). (Ver "trastornos simples y ácidobase mixta", en la sección "La
acidosis respiratoria ' .)
Imaging La radiografía de tórax y la tomografía computarizada (TC) se llevan a cabo típicamente en pacientes con
EPOC cuando la causa de la disnea o la producción de esputo no está clara y durante las exacerbaciones agudas de
excluir procesos de complicación (por ejemplo, neumonía, neumotórax, insuficiencia cardíaca). Imaging no se requiere
para diagnosticar la EPOC. Sin embargo, en los pacientes con EPOC grave, la TC identifica a las personas con
enfermedad predominantemente del lóbulo superior que pueden ser candidatos para la cirugía de reducción de volumen
pulmonar. (Ver "diagnóstico" a continuación).
La radiografía de tórax La razón principal para obtener una radiografía de tórax en la evaluación de un paciente
para la EPOC es excluir diagnósticos alternativos, evaluar la presencia de enfermedades concomitantes (por ejemplo,
cáncer de pulmón con obstrucción de las vías respiratorias, bronquiectasia, enfermedad pleural, enfermedad pulmonar
intersticial, insuficiencia cardiaca), o cuando un cambio en los síntomas sugiere una complicación de la EPOC (por
ejemplo, neumonía, neumotórax). Las radiografías simples de tórax tienen una baja sensibilidad para la detección de la
EPOC. A modo de ejemplo, sólo la mitad de los pacientes con EPOC de severidad moderada se identifica por tener
EPOC mediante una radiografía simple de tórax (es decir, sensibilidad del 50 por ciento).
Características radiológicas sugestivas de la EPOC (por lo general se ve en la enfermedad avanzada) incluyen:
● Rápidamente se estrecha sombras vasculares, aumento de la radiotransparencia del pulmón, un diafragma plano,
y una larga, estrecha sombra del corazón en una radiografía frontal ( imagen 1 ).
● Un contorno diafragmática plana y un aumento del espacio aéreo retroesternal en una radiografía lateral ( imagen
2 ). Estos resultados se deben a la hiperinflación.
● Las ampollas, que se define como áreas radiolúcidas de más de un centímetro de diámetro y rodeado de
sombras muy finas en forma de arco. Se deben a la enfermedad localmente severa, y pueden o no pueden estar
acompañados por un enfisema generalizado ( imagen 3 ).
● Cuando la EPOC avanzada lleva a la hipertensión pulmonar y cor pulmonale, prominentes sombras hiliares
vasculares y la invasión de la sombra del corazón en el espacio retroesternal puede verse [ 72,73 ]. El
agrandamiento cardíaco puede llegar a ser evidente sólo mediante la comparación con las radiografías de tórax
anteriores. (Ver "Descripción general de la hipertensión pulmonar en adultos" .)
Tomografía computarizada La tomografía computarizada (TC) tiene mayor sensibilidad y especificidad que la
radiografía de tórax estándar para la detección de enfisema. Esto es particularmente cierto con CT de alta resolución
(es decir, la colimación de 1 a 2 mm) [ 7477 ]. El uso de escáneres de espiración, en particular cuando se utilizan en
conjunción con las exploraciones inspiratorios, también se puede utilizar para evaluar el atrapamiento de aire no
enfisematosa como una medida sustituta de la anormalidad de la vía aérea pequeña [ 78 ] (véase "de alta resolución
tomografía computarizada de los pulmones" ) . Sin embargo, no es necesaria la TC para el diagnóstico de rutina de la
EPOC. Por lo general, se lleva a cabo cuando un cambio en los síntomas sugiere una complicación de la EPOC (por
ejemplo, neumonía, neumotórax, bullas gigante), un diagnóstico alternativo (por ejemplo, enfermedad tromboembólica),
o cuando se está considerando un paciente para la cirugía de reducción de volumen pulmonar o pulmón trasplante.
(Ver "Evaluación y tratamiento médico de bullas gigantes", sección sobre "Evaluación" y "cirugía de reducción de
SciHub
volumen pulmonar en la EPOC", sección "Selección de los pacientes" y "La presentación clínica, evaluación y
diagnóstico de los adultos con sospecha de embolismo pulmonar agudo " ).
Ciertas funciones de escaneo CT pueden determinar si el enfisema es centroacinar (centrolobulillar), panacinar, o
paraseptal, aunque esto no suele ser necesaria para la gestión clínica [ 77,79 ].
● enfisema centroacinar ocurre preferentemente en los lóbulos superiores y produce agujeros en el centro de los
lóbulos pulmonares secundarias. Las paredes de los espacios de enfisema son generalmente imperceptibles,
pero vasos centrales pueden ser visibles ( imagen 4 ). Por el contrario, las paredes de los quistes en la
histiocitosis de Langerhans pulmonar, otra enfermedad pulmonar quística de los fumadores de cigarrillos, son
más gruesas ( imagen 5 ). (Ver 'Patología' más arriba).
● enfisema panacinar implica más comúnmente las bases pulmonares e involucra a todo el lóbulo pulmonar
secundaria ( imagen 6 ). Enfisema panacinar puede causar una escasez generalizada de estructuras vasculares. поменять
прокси
Entre los pacientes con deficiencia de alfa1 antitripsina, enfisema panacinar es el patrón más común. (Ver "Las
manifestaciones clínicas, el diagnóstico y la historia natural de la deficiencia de alfa1 antitripsina", en la sección
'' Las manifestaciones clínicas .)
● paraseptal (acinar distal) enfisema produce pequeñas colecciones, subpleurales de gas situada en la periferia del
lóbulo pulmonar secundaria ( imagen 7 ). Se considera que es el precursor de bullas ( imagen 8 ). (Ver 'Patología'
más arriba).
Los nuevos equipos de TC con una resolución más alta y los nuevos métodos analíticos pueden resolver las
dimensiones de las vías respiratorias, aunque la importancia clínica de estas medidas no está definido [ 77,80,81 ].
Los parámetros cuantitativos sobre la base de la densidad pulmonar, medida por tomografía computarizada, se han
establecido para medir el enfisema, pero actualmente se utilizan principalmente como herramientas de investigación.
DIAGNÓSTICO La presencia de síntomas compatibles con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC; por
ejemplo, la disnea en reposo o de esfuerzo, tos con o sin expectoración, limitación progresiva de la actividad) son
sugestivos del diagnóstico, especialmente si hay una historia de exposición a los factores desencadenantes de la
EPOC (por ejemplo, el humo del tabaco, el polvo ocupacional, humo de biomasa en interiores), antecedentes
familiares de enfermedad pulmonar crónica, o la presencia de comorbilidades asociadas ( tabla 4 ). El diagnóstico de la
EPOC se confirma por el siguiente [ 82 ]:
● La espirometría demuestra limitación del flujo aéreo (es decir, un volumen espiratorio forzado en el primer
segundos / forzado la capacidad vital [FEV 1 / FVC] ratio de menos de 0,7 o menor que el límite inferior de la
normalidad [LIN] PLUS un FEV 1 inferior al 80 por ciento del valor teórico ) que es reversible de forma incompleta
después de la administración de un broncodilatador inhalado ( tabla 1AB ). (Ver '' pruebas de función pulmonar
más arriba).
● La ausencia de una explicación alternativa de los síntomas y la limitación del flujo aéreo ( tabla 2 ) [ 7 ]. El
diagnóstico diferencial de la EPOC se discute a continuación. (Ver "diagnóstico diferencial" a continuación y
"Aproximación al paciente con disnea" .)
Después de confirmar la presencia de la EPOC, el siguiente paso es considerar la causa. Para la mayoría de los
pacientes, la etiología es el hábito de fumar a largo plazo. Sin embargo, es importante revisar con el paciente si el
asma subyacente, la exposición laboral, uso en interiores de combustible de biomasa, una historia previa de la
tuberculosis, o la predisposición familiar es contributivo, debido a la mitigación de las exposiciones en curso puede
reducir la progresión de la enfermedad.
En las zonas de alta prevalencia de la deficiencia de alfa1 antitripsina (AAT), que procede examinar a todos los
pacientes con EPOC mediante la obtención de un nivel sérico de AAT [ 7 ]. (Ver "laboratorio" arriba y "enfermedad
pulmonar obstructiva crónica: Los factores de riesgo y reducción del riesgo" .)
Diagnóstico diferencial Entre los pacientes que se presentan a mediados o posterior vida con disnea, tos y
producción de esputo, el diagnóstico diferencial es amplio (por ejemplo, insuficiencia cardíaca, enfermedad pulmonar
obstructiva crónica [EPOC], enfermedad pulmonar intersticial, enfermedad tromboembólica) ( tabla 2 ). Por lo general,
el hallazgo de limitación del flujo aéreo persistente en las pruebas de función pulmonar y la ausencia de hallazgos
radiológicos de la insuficiencia cardíaca o enfermedad pulmonar intersticial dirigir al clínico a un diferencial más
estrecho de la EPOC, asma obstructiva crónica, bronquiectasias, tuberculosis, bronquiolitis constrictiva y la PBD [ 7 ].
Es importante destacar que estas condiciones se presenta habitualmente juntos, por ejemplo, los pacientes con asma
pueden desarrollar EPOC y los pacientes con EPOC pueden tener bronquiectasias concurrente.
SciHub
● asma crónica obstructiva En algunos pacientes con asma crónica, una distinción clara entre la EPOC no es
posible. A modo de ejemplo, un paciente, que ha tenido asma atópica desde la infancia y cigarrillos fumados
durante 15 años en sus años veinte y treinta podría presentar en sus cincuenta años con una combinación de
asma y EPOC. La importancia de reconocer la coexistencia de estas enfermedades es en la elaboración de un
plan de tratamiento que está adaptado para reflejar los procesos patológicos subyacentes. (Ver 'Interrelaciones
entre el asma, la bronquitis crónica y enfisema' por encima y por "El diagnóstico de asma en adolescentes y
adultos" .)
● La bronquitis crónica con espirometría normal Una pequeña parte de los fumadores de cigarrillos tienen una
tos productiva crónica durante tres meses en dos años sucesivos, pero no tienen limitación del flujo aéreo en las
pruebas de función pulmonar. No se considera que tienen EPOC, a pesar de que pueden desarrollar EPOC si
continúan fumando. Algunos tratamientos para la EPOC pueden mejorar su tos. (Ver 'Interrelaciones entre el
поменять
asma, la bronquitis crónica y el enfisema' más arriba). прокси
● obstrucción de la vía aérea central obstrucción de vía aérea central puede ser causada por numerosos
procesos benignos y malignos y puede imitar la EPOC con disnea de esfuerzo progresiva lentamente seguido de
disnea con una actividad mínima ( tabla 5 ). Sibilancias monofónico o estridor pueden estar presentes. Los
síntomas se mejoran mínimamente por broncodilatador inhalado, en todo caso. Un alto índice de sospecha es
necesario ya que las radiografías de tórax convencionales son de poca utilidad diagnóstica. Aunque bucles
insensibles, volumen de flujo pueden mostrar los cambios característicos de obstrucción de la vía aérea central,
con frecuencia antes de que se observaron anormalidades en los volúmenes espirométricos ( figura 4 y figura 5 )
[ 83 ]. Una tomografía computarizada de alta resolución con reconstrucción tridimensional puede ser útil. El
estándar de oro para el diagnóstico es la visualización directa. (Ver "La presentación clínica, evaluación
diagnóstica y el tratamiento de obstrucción de vía aérea central en adultos", en la sección "Evaluación de
diagnóstico y manejo inicial ' .)
● La bronquiectasia bronquiectasia, una condición de dilatación anormal de los bronquios que se asocia con
infección crónica o recurrente, comparte muchas características clínicas con EPOC, incluyendo inflamadas y
fácilmente plegables vías respiratorias, obstrucción al flujo de aire, y las exacerbaciones se caracterizan por un
aumento de la disnea y producción de esputo. La bronquiectasia se sospecha sobre la base de los síntomas
prominentes de la tos y producción de esputo mucopurulento diaria. El diagnóstico suele establecerse
clínicamente en base a la tos característica y producción de esputo y la presencia de engrosamiento de la pared
bronquial y la dilatación luminal en las exploraciones por tomografía computarizada torácica (CT). (Ver
"manifestaciones clínicas y diagnóstico de las bronquiectasias en adultos" .)
● La insuficiencia cardíaca La insuficiencia cardíaca es una causa frecuente de disnea en los pacientes de
mediana edad y de edad avanzada y algunos pacientes experimentan opresión en el pecho y sibilancias con
sobrecarga de líquidos debido a la insuficiencia cardíaca. De vez en cuando, se observó limitación del flujo
aéreo, aunque un patrón restrictivo es más común. La insuficiencia cardíaca es por lo general diferencian por la
presencia de crepitantes basales finas, evidencia radiográfica de un tamaño cardíaco creciente y edema
pulmonar. El péptido natriurético cerebral se incrementa típicamente en la insuficiencia cardíaca, pero también se
puede aumentar durante el esfuerzo del corazón derecho de cor pulmonale. (Ver "La evaluación del paciente con
sospecha de insuficiencia cardíaca" .)
● Tuberculosis En una zona endémica para la tuberculosis, la prevalencia global de obstrucción del flujo aéreo
fue del 31 por ciento entre los que tienen una historia de tuberculosis en comparación con el 14 por ciento entre
los que no. Esta asociación se mantuvo sin cambios después del ajuste de las enfermedades respiratorias en la
infancia, el tabaquismo y la exposición al polvo y el humo [ 84,85 ]. Por lo tanto, la tuberculosis es tanto un
factor de riesgo para la EPOC y una comorbilidad potencial [ 7 ]. (Ver "Las manifestaciones clínicas y
complicaciones de la tuberculosis pulmonar" .)
● bronquitis constrictiva bronquiolitis constrictiva, también conocido como la bronquiolitis obliterante, se
caracteriza por la submucosa y fibrosis peribronquial que causa estrechamiento concéntrico de la luz bronquiolar.
Bronquiolitis constrictiva se observa con mayor frecuencia después de la lesión por inhalación, el trasplante (por
ejemplo, médula ósea, pulmón), o en el contexto de pulmón reumatoide o enfermedad inflamatoria del intestino (
tabla 6 ). Los síntomas incluyen la aparición progresiva de la tos y la disnea asociada con hipoxemia en reposo o
con el ejercicio. Crepitaciones pueden estar presentes. Las pruebas de función pulmonar muestran una limitación
del flujo aéreo progresiva e irreversible. Los hallazgos en la TC inspiratoria incluyen el engrosamiento de la pared
bronquial centrilobulillar, la dilatación de los bronquiolos, patrón de árbol en brote, y un patrón de atenuación en
vidrio deslustrado mosaico. (Ver "La bronquiolitis en los adultos", en la sección "La bronquiolitis obliterante ' ).
● difusa panbronquiolitis panbronquiolitis difusa se observa sobre todo en los no fumadores varones de origen
asiático. Casi todos tienen sinusitis crónica. En las pruebas de función pulmonar, un defecto obstructivo es
común, aunque un patrón obstructivorestrictivo mixta también puede ser visto. Las radiografías de tórax y
tomografía computarizada de alta resolución muestran nodulares difusas y opacidades lineales correspondientes
a espesado y paredes bronquiales dilatados con tapones mucosos intraluminales. (Ver "difusa panbronquiolitis",
en la sección de "diagnóstico" .)
● Linfangioleiomiomatosis linfangioleiomiomatosis (LAM) se observa principalmente en mujeres jóvenes en
edad fértil. Pruebas de función pulmonar con frecuencia revela obstrucción del flujo aéreo leve, aunque un patrón
obstructivorestrictivo mixto puede ser visto. Las tomografías computarizadas muestran típicamente quistes
pequeños, de paredes finas que pueden a veces ser confundidos con enfisema. Sin embargo, los espacios
aéreos en el enfisema no son realmente quistes pero son causados por la destrucción de las paredes alveolares
поменять
y la ampliación permanente de los espacios aéreos distales, por lo que las "paredes" son típicamente inaparente.
прокси
(Ver "diagnóstico" arriba y "linfangioleiomiomatosis pulmonar" .)
PROYECCIÓN espirometría detección de rutina por lo general no está indicado para adultos que no tienen ninguno
de los rasgos sugestivos de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC; por ejemplo, sin disnea, tos, producción
de esputo o deterioro progresivo de la actividad), como asintomáticos obstrucción del flujo de aire suave no requiere
tratamiento [ 43,86 ]. Sujetos asintomáticos y no fumadores con obstrucción del flujo de aire suave, pero sin
antecedentes de asma, no tienen la misma disminución progresiva de la función pulmonar que se observa entre los
individuos que tienen un grado similar de obstrucción del flujo aéreo y son sintomáticos o siguen fumando [ 87 ].
Por otro lado, a la espera de los pacientes que informen síntomas pueden perder una gran cantidad de pacientes que
tienen EPOC, ya que el 20 por ciento de los individuos con obstrucción respiratoria severa debido al hábito de fumar o
el asma no presentar síntomas. Decrementos en el volumen espiratorio forzado en un segundo (FEV 1 ), incluso
dentro de los límites normales, se asocian con un mayor riesgo de eventos cardíacos agudos independientes de la
edad, el sexo y los antecedentes de tabaquismo [ 49 ]. Por lo tanto, el rendimiento de la espirometría parece razonable
siempre que la EPOC es una consideración de diagnóstico. El diagnóstico de la EPOC puede alterar el tratamiento de
condiciones concurrentes y puede afectar el enfoque para hacer ejercicio. La exclusión de la EPOC a menudo puede
contribuir a la gestión clínica tanto como su diagnóstico al conducir a diagnósticos alternativos.
PUESTA EN ESCENA La Iniciativa Global inicial para la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (GOLD) los
criterios que utiliza el volumen espiratorio forzado en un segundo (FEV 1 ; expresado como un porcentaje del valor de
referencia) a la etapa gravedad de la enfermedad. Sin embargo, el FEV 1 sólo captura un componente de la gravedad
de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC): dos pacientes con el mismo porcentaje FEV 1 pueden tener
una tolerancia al ejercicio sustancialmente diferente y pronóstico. Otros aspectos de la enfermedad, tales como la
gravedad de los síntomas, el riesgo de exacerbaciones, y la presencia de comorbilidades, son importantes para la
experiencia de la enfermedad y el pronóstico del paciente y se incluyen en los sistemas de estadificación más
recientes, como la clasificación GOLD revisada [ 7, 88 ].
Se han propuesto varias herramientas para evaluar la gravedad del síntoma. Las directrices GOLD sugieren el uso de
instrumentos como el Cuestionario Clínico EPOC ( tabla 7 ) o la Herramienta de Evaluación de la EPOC (CAT) [ 7,89
93 ]. La escala de disnea modificada del Medical Research Council (MMRC) ( tabla 8 ) se puede utilizar, pero no
evalúa los síntomas relacionados con la EPOC distintos de dificultad respiratoria. La herramienta de investigación más
ampliamente utilizado, Cuestionario Respiratorio de St. George (SGRQ), es un cuestionario de 76 ítem que incluye
tres puntuaciones de los componentes (es decir, síntomas, la actividad y el impacto en la vida diaria) y una puntuación
total. Mientras valiosa para fines de investigación en los pacientes con EPOC, asma, bronquiectasias y, es demasiado
largo y complicado para su uso en la práctica clínica habitual [ 9496 ].
Sistema de ORO La estrategia terapéutica ORO sugiere el uso de una combinación de los síntomas de un
individuo, la historia de exacerbaciones, hospitalizaciones por exacerbaciones y FEV 1 para evaluar el riesgo de
exacerbación y guías de tratamiento [ 7 ]. Gravedad de los síntomas se evaluó mediante la CAT o MMRC. La función
pulmonar, además del número de exacerbaciones y hospitalizaciones por exacerbaciones en los 12 meses anteriores
se puede utilizar para predecir el riesgo futuro. La gravedad del deterioro de la función pulmonar se estratifica sobre la
base del FEV posbroncodilatador 1 , utilizando la clasificación GOLD ( tabla 3 ). Una historia de cero o una
exacerbación en los últimos 12 meses y GOLD 1 o 2 nivel espirométrica sugiere un bajo riesgo futuro de las
exacerbaciones, mientras que dos o más exacerbaciones o una exacerbación o GOLD 3 o 4 nivel espirométrica
hospitalizados sugieren un alto riesgo futuro [ 7 ]. Estos tres componentes se combinan en cuatro grupos como sigue:
● Grupo A: bajo riesgo, menos síntomas: Normalmente ORO ORO 1 ó 2 (limitación del flujo aéreo leve o
SciHub
moderada) y de 0 a 1 exacerbación por año y sin hospitalización por exacerbación; CAT y la puntuación <10 o
MMRC grado 0 a 1.
http://www.uptodate.com.scihub.bz/contents/chronicobstructivepulmonarydiseasedefinitionclinicalmanifestationsdiagnosisandstaging?source=s… 10/16
● Grupo B: Bajo riesgo, más síntomas: Normalmente ORO ORO 1 ó 2 (limitación del flujo aéreo leve o moderada)
y de 0 a 1 exacerbación por año y sin hospitalización por exacerbación; y CAT puntuación ≥10 o grado ≥2 MMRC

● Grupo C: Alto riesgo, menos síntomas: Normalmente ORO ORO 3 o 4 (limitación del flujo aéreo grave o muy
grave) y / o ≥ 2 exacerbaciones por año o ≥1 hospitalización por exacerbación; CAT y la puntuación <10 o
MMRC grado 0 a 1.
● Grupo D: Alto riesgo, más síntomas: Normalmente ORO ORO 3 o 4 (limitación del flujo aéreo grave o muy
grave) y / o ≥ 2 exacerbaciones por año o ≥1 hospitalización por exacerbación; y CAT puntuación ≥10 o grado ≥2
MMRC. поменять
прокси
Se han propuesto otros sistemas para evaluar la gravedad de la enfermedad en el paciente con EPOC. El índice
BODE, que se calcula con base en el peso (IMC), la obstrucción de las vías respiratorias (FEV 1 ), disnea (MMRC
puntuación de disnea), y la capacidad de ejercicio (de seis minutos de distancia a pie) ( calculadora 1 ), se ha utilizado
para evaluar un individuo de riesgo de muerte. Este índice proporciona una mejor información pronóstica que el FEV 1
solo y se puede utilizar para evaluar la respuesta terapéutica a los medicamentos, terapia de rehabilitación pulmonar, y
otras intervenciones [ 97100 ]. (Ver "enfermedad pulmonar obstructiva crónica: Los factores de pronóstico y las
condiciones comórbidas", en la sección "índice BODE ' ).
Sistema de COPD Foundation La Fundación EPOC ha introducido un sistema de clasificación que incluye siete
dominios de gravedad, cada uno de los cuales tiene implicaciones terapéuticas ( figura 6 ) [ 8,43 ]. Estos dominios se
basan en la evaluación de la espirometría, los síntomas habituales, el número de exacerbaciones en el año pasado, la
oxigenación, el enfisema en la exploración de tomografía computarizada, la presencia de la bronquitis crónica, y las
comorbilidades. Dentro de estos dominios, la Fundación EPOC utiliza cinco grados de la espirometría:
● SG 0: espirometría normal
● SG 1: leve, posbroncodilatador FEV 1 / forzado la capacidad vital relación (FVC) <0,7, FEV 1 ≥60 por ciento
predijo
● SG 2: Moderado, FEV posbroncodilatador 1 / CVF ratio de <0,7, 30 por ciento ≤FEV 1 <60 por ciento predijo
● SG 3: Grave, FEV posbroncodilatador 1 / CVF ratio de <0,7, FEV 1 <30 por ciento predijo
● SG T: Indefinido, posbroncodilatador FEV 1 / FVC relación> 0,7, FEV 1 <80 por ciento predijo
Una ventaja de este sistema de clasificación es que simplifica la interpretación de la espirometría; ningún resultado
hallazgo espirométricos en una clasificación, que no es el caso en oro.
Mientras FEV 1 se utiliza para medir la gravedad, el FEV 1 / FVC relación no se utiliza para este propósito porque la
medición de la FVC se hace menos fiable cuando la enfermedad progresa (las largas exhalaciones son difíciles para
los pacientes), con lo que la relación de menos precisa. (Ver "enfermedad pulmonar obstructiva crónica: Los factores
de pronóstico y las condiciones comórbidas", sección "volumen espiratorio forzado en un segundo ' .)
INFORMACIÓN PARA PACIENTES Dia ofrece dos tipos de materiales educativos para el paciente, "Lo básico" y
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● Conceptos básicos de los temas (ver "Información para el paciente: la enfermedad pulmonar obstructiva crónica
(EPOC), incluyendo el enfisema (The Basics)" y "Información del paciente: La bronquitis crónica (The Basics)" y
"Información del paciente: Medicamentos para la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) (Lo básico) "
)
● Más allá de los temas Conceptos básicos (ver "Información para el paciente: la enfermedad pulmonar obstructiva
SciHub
crónica (EPOC), incluyendo el enfisema (aparte de las básicas)" )
RESUMEN Y RECOMENDACIONES
● La Iniciativa Global para la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (GOLD) define la EPOC como sigue: "La
enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), una enfermedad prevenible y tratable común, se caracteriza
por la limitación del flujo aéreo persistente que suele ser progresiva y está asociada con un mayor inflamatoria
crónica la respuesta de las vías respiratorias y los pulmones a partículas o gases nocivos. las exacerbaciones y
comorbilidades contribuir a la gravedad global de los pacientes individuales ". (Ver "Definiciones" más arriba).
● existe solapamiento sustancial entre la EPOC y los otros trastornos que causan la limitación del flujo aéreo (por
ejemplo, enfisema, bronquitis crónica, asma, bronquiectasias, bronquiolitis) como se ilustra en la figura ( figura 1
). (Ver 'Interrelaciones entre el asma, la bronquitis crónica y el enfisema' más arriba).
● presentaciones comunes de la EPOC son pacientes con pocas quejas, sino un estilo de vida muy sedentario; поменять
прокси
pacientes con síntomas crónicos diarios, respiratorios (por ejemplo, disnea de esfuerzo, tos); y los pacientes con
exacerbaciones agudas recurrentes (por ejemplo, respiración sibilante, tos, disnea, fatiga). El examen físico del
pecho varía con la gravedad de la EPOC, pero a menudo es normal en la enfermedad leve ( tabla 1AB ). (Ver ''
Las características clínicas más arriba).
● El diagnóstico de EPOC se debe considerar y espirometría realizada en todos los pacientes que reportan
cualquier combinación de disnea, tos crónica, o la producción de esputo crónica, especialmente si hay una
historia de exposición a los factores desencadenantes de la EPOC (por ejemplo, el humo del tabaco, el polvo
ocupacional, humo en el interior de la biomasa), antecedentes familiares de enfermedad pulmonar crónica, o la
presencia de comorbilidades asociadas ( tabla 4 ). (Ver 'pruebas de función pulmonar' arriba y 'Diagnóstico' más
arriba).
● La EPOC se confirmó cuando un paciente con síntomas compatibles se encontró que tienen limitación del flujo
aéreo irreversible (es decir, un broncodilatador poste volumen espiratorio forzado en el primer segundo [FEV 1
] / forzado la capacidad vital [CVF] ratio de menos de 0,7 [o menor que el menor límite de la normalidad] y un
FEV 1 <80 por ciento del valor teórico) y ninguna explicación alternativa para los síntomas y la obstrucción del
flujo aéreo. (Ver 'pruebas de función pulmonar' arriba y 'Diagnóstico' más arriba).
● En las zonas de alta prevalencia de la deficiencia de alfa1 antitripsina (AAT), todos los adultos sintomáticos con
obstrucción del flujo aéreo fijo en la espirometría debe ser probado para la deficiencia de AAT con un nivel sérico
de AAT. (Ver "laboratorio" arriba y "Las manifestaciones clínicas, diagnóstico, y la historia natural de la
deficiencia de alfa1 antitripsina", la sección responsable de la evaluación y el diagnóstico " .)
● En la evaluación de los pacientes con EPOC, la radiografía de tórax se realiza generalmente para excluir
diagnósticos alternativos, evaluar la presencia de comorbilidades, o evaluar un cambio en los síntomas que
sugieren una complicación de la EPOC. Tomografía computarizada de tórax se realiza para evaluar las
anomalías observadas en la radiografía de tórax, para excluir ciertas complicaciones de la EPOC (por ejemplo,
enfermedad tromboembólica), o cuando un paciente está siendo considerado para la cirugía de reducción de
volumen pulmonar. (Ver 'Imaging' más arriba).
● El FEV original de 1 sistema de clasificación basado en ORO se muestra en la tabla ( tabla 3 ). Aunque bien
conocida y de uso común, que ha sido criticado por subestimar la importancia de las manifestaciones
extrapulmonares de la EPOC en la predicción del resultado. La estrategia revisada ORO utiliza una combinación
de los síntomas de un individuo, la historia de exacerbaciones y hospitalizaciones por exacerbaciones y FEV 1
para evaluar el riesgo de exacerbación y guías de tratamiento. Otros sistemas de clasificación
multidimensionales incluyen el índice BODE ( calculadora 1 ) y el sistema de la Fundación EPOC. (Ver la puesta
en escena anterior).
● El tratamiento de la EPOC y las estrategias para dejar de fumar se analizan por separado. (Véase "Gestión de la
enfermedad pulmonar obstructiva crónica estable" y "Visión general de la gestión para dejar de fumar en los
adultos" .)
RECONOCIMIENTO El equipo editorial de Al Dia desea reconocer Stephen Rennard, MD, que contribuyó a una
versión anterior de esta revisión de tema.
El uso de UpToDate está sujeta al Acuerdo de suscripción y de licencia .
SciHub
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3/6/2016 Enfermedad pulmonar obstructiva crónica: Definición, manifestaciones clínicas, diagnóstico y estadificación

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