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La inestabilidad crónica de tobillo es una entidad que aparece con relativa frecuencia dentro
del mundo de la traumatología deportiva.
Hay que tener en cuenta que el esguince agudo de tobillo es la patología traumática más fre-
cuente en el mundo del deporte y su recidiva habitual. Estudios en jugadores de baloncesto han
constatado que las lesiones ligamentosas del tobillo son cinco veces más frecuentes en aquellos
baloncestistas que han sufrido algún esguince previo.1,2
Actualmente, parece existir un consenso en la literatura médica para la utilización de la ex-
presión «inestabilidad crónica de tobillo», puesto que describe de forma fehaciente la patología
a la que nos referimos.
Debemos distinguir entre los términos «laxitud ligamentaria de tobillo» e «inestabilidad cró-
nica de tobillo». La laxitud es un signo físico que se evidencia mediante la exploración, y no es
necesariamente patológico. Mientras que la inestabilidad es la sensación de falta de estabilidad
del tobillo que percibe el paciente, por lo que se entiende como un síntoma.
Paralelamente, se han descrito clásicamente dos tipos de inestabilidad de tobillo, la inestabi-
lidad mecánica y la inestabilidad funcional. La inestabilidad mecánica es una laxitud anormal-
mente aumentada; es, por lo tanto, un signo objetivo. Al contrario que la inestabilidad funcional,
que se refiere a una alteración en la función, que trae como resultado episodios recurrentes en
los que el tobillo tiende a ceder1. Los dos tipos de inestabilidad pueden encontrarse de manera
independiente, pero suelen aparecer asociados. Un paciente puede tener una inestabilidad me-
cánica mínima, es decir, poca laxitud, y referir una falta de estabilidad del tobillo, inestabilidad
funcional. Por lo tanto, será este último concepto de inestabilidad funcional, y no la laxitud o
inestabilidad mecánica, el que deba preocuparnos, y la razón principal por la que consultará
el paciente.
Actualmente no parece existir una clara definición universalmente aceptada de la inestabilidad
funcional.3 Evans et al.4 describió la inestabilidad como una percepción de debilidad, descripción
que fue extendida por Lentell et al.5 para incluir en ella el dolor y la sensación de una articulación
menos funcional. Tropp6 comienza a hacer hincapié en distinguir entre la inestabilidad mecá-
nica y funcional al definir esta última como aquella que implica un movimiento articular que
no necesariamente va más allá de los límites fisiológicos pero que excede el control voluntario.
Otras definiciones más actuales incluyen fenómenos como la tumefacción o los esguinces de
repetición. Algunos autores7 incluso proponen reemplazar el término en sí por el de «inestabili-
dad percibida», dado que el uso de «inestabilidad funcional» abarca actualmente muy diferentes
significados. La única característica en la que parece existir un consenso amplio es que existe una
percepción subjetiva de tobillo inestable por parte del paciente, asociado o no a signos físicos.
Lesiones Crónicas del Tobillo en el Deporte. SETRADE ©2015. Editorial Médica Panamericana.
2 Lesiones crónicas del tobillo en el deporte
En 2002, Hertel1 propuso un modelo que implicaba por igual a la inestabilidad mecánica y
funcional. La inestabilidad mecánica resulta de diversos cambios anatómicos que pueden existir
solos o combinados. Son estas variantes anatómicas las que se piensa que traen consigo insu-
ficiencias que predisponen a la persona a futuros episodios de inestabilidad. Por otro lado, la
inestabilidad funcional se entendería como el resultado de mecanismos funcionales ineficaces,
tales como una propiocepción y un control neuromuscular deficientes. Cuando coinciden ambas
aparecen los esguinces de repetición.
ANATOMÍA REGIONAL
El tobillo es la articulación móvil más estable
del cuerpo. Su estabilidad se debe a la especial PAA
configuración ósea entre la mortaja tibioperonea AISLADO
y la cúpula astragalina, las estructuras capsulo-
ligamentosas que tapizan la articulación y los
diversos tendones que la cruzan. El complejo li-
gamentoso lateral del tobillo funciona como una
única unidad funcional y es el más implicado en
los fenómenos de inestabilidad. Este complejo
está compuesto por el ligamento peroneoastra-
galino anterior (LPAA), el ligamento peroneocal-
cáneo (LPC) y el ligamento peroneoastragalino
posterior (LPAP)8 (Fig. 1.1).
El LPAA es el ligamento más débil, se origina Figura 1.2. Con el pie en equino se convierte en
1 cm proximal a la punta del maléolo peroneo estabilizador primario el peroneo astragalino
y se inserta en la vertiente lateral del cuello del anterior que se verticaliza y en la inversión forzada
astrágalo, justo distal a la superficie articular. Se puede lesionarse.
encuentra en estrecha relación con la cápsula
El LPC adopta la forma de un cordón redon-
articular del tobillo, e incluso se describe en oca-
deado que se dispone extraarticularmente. Se
siones como más bien un engrosamiento lateral
origina en la parte más distal del peroné y se
de esta. Cuando se realiza una flexión plantar de
extiende en dirección oblicua posteroinferior,
tobillo, el LPAA se encuentra vertical y supone el
pasando profundo a los tendones peroneos y
estabilizador primario de la articulación durante
llegando a insertarse en una pequeña tuberosi-
un mecanismo de estrés en inversión9 (Fig. 1.2).
dad de la parte superior de la vertiente lateral del
calcáneo. Esta estructura es la más grande en lon-
gitud y anchura de las tres y la única que cruza
dos articulaciones, la tibioastragalina y la subas-
tragalina. El LPC se dispondrá de manera vertical
al realizar la dorsiflexión, trabajando entonces
como estabilizador primario de la articulación
del tobillo y secundario de la subastragalina.9
La lesión aislada de este ligamento es muy poco
frecuente, aunque suele lesionarse siempre tras
el LPAA en mecanismos de inversión de mayor
fuerza. Broström exploró quirúrgicamente 105
esguinces de tobillo y encontró roturas del LPAA
en más del 60 % de los pacientes, y lesiones
Figura 1.1. Ligamento lateral externo con los tres combinadas del LPAA y el LPC en aproximada-
fascículos (Preparación anatómica de Pau Golanó). mente el 25 % de los tobillos.10
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Capítulo 1. Inestabilidad crónica del tobillo en el deporte 3
nea disminuida. Se ha visto que configuraciones vilidad, por lo que se han relacionado con la
óseas donde la cúpula del astrágalo presenta un inestabilidad crónica de tobillo.33
radio mayor, es decir, cúpulas más aplanadas, y La inestabilidad funcional, por el contrario,
tibias con sectores articulares más pequeños en se relaciona con lo que podríamos llamar una
el plano sagital están relacionadas directamente insuficiencia propioceptiva.34
con la inestabilidad crónica de tobillo.28 Además, La inestabilidad funcional fue descrita por pri-
existe una evidencia creciente de que la inclina- mera vez por Freeman,35 atribuyéndola a déficits
ción en varo de la articulación tibioastragalina propioceptivos. Estudios más recientes36 señalan
tiene una importante relación con el desarrollo que la inestabilidad funcional puede deberse
de una insuficiencia crónica del complejo liga- más concretamente a una serie de deficiencias
mentoso externo,29,30 pero continúa existiendo la en los mecanismos que proporcionan el control
duda de qué ocurre antes, qué es la causa y qué neuromuscular a la articulación del tobillo. Los
la consecuencia. elementos básicos del control neuromuscular
No solo la tibia y el astrágalo son responsa- son la propiocepción, el control sobre el balance
ble de la estabilidad ósea del tobillo. Existen postural, la capacidad y velocidad de reacción
estudios31 en los que se investiga el papel del muscular, y la fuerza muscular.
peroné en la inestabilidad mecánica, y donde se Se ha demostrado que en sujetos con una his-
demuestra que una posición comparativamente toria de esguinces de tobillo de repetición existe
posterior del maléolo peroneo se relaciona con una capacidad propioceptiva disminuida.37 El
la inestabilidad de tobillo. Las teorías de esta por qué se pierde esta habilidad continúa siendo
posición anómala incluyen la rotura o distensión una incógnita. Se especula con la posibilidad de
del ligamento tibioperoneo anterior, una rotación que el daño producido por los esguinces sobre
medial del astrágalo, por ejemplo en los pies mecanorreceptores situados en la cápsula ar-
cavos, o una mala consolidación de una fractura ticular y en los ligamentos acabe por producir
de maléolo peroneo. Por otro lado, la altura del desconexiones con las vías nerviosas aferentes.38
maléolo lateral no parece influir en la estabi- Además de la pérdida de estos receptores, las
lidad del tobillo.28 Las diástasis tibioperoneas mismas vía aferentes en forma de nervios peri-
producidas como consecuencia de una lesión féricos pueden verse dañadas directamente tras
de la sindesmosis o una consolidación viciosa un esguince de tobillo o cualquier otra lesión
de una fractura transindesmal son otro factor cercana debido a tracción de las mismas, contu-
importante.32 siones o hematomas.
La posición del tobillo en la que se presenta La pérdida de entradas de señales aferentes
una mayor estabilidad articular corresponde a desde los sensores propioceptivos del tobillo con-
la flexión dorsal máxima de la articulación ti- duce a una reacción de la musculatura retrasada o
bioastragalina y una eversión de la articulación enlentecida. En concreto, los músculos peroneos
subastragalina con el calcáneo posicionado en contribuyen de manera importante en la defensa
valgo. El astrágalo se encuentra encastrado en dinámica que protege contra el mecanismo for-
la mortaja y la congruencia articular es máxima. zado productor del esguince lateral de tobillo.39
Esto ocurre, por ejemplo, durante la posición El hecho de que existan grupos diferencia-
de cuclillas y en ciertos deportes como la es- dos de pacientes con inestabilidad mecánica
calada. Durante la marcha, cuando se alcanza o inestabilidad funcional continúa siendo una
la flexión plantar, el tobillo es potencialmente tema de controversia. Existen estudios como el
inestable, por lo tanto, todo proceso que limite de Vaes,40 con grandes grupos de deportistas con
la flexión dorsal puede aumentar la predispo- inestabilidad funcional del tobillo, en los que
sición a la inestabilidad de tobillo. Fenómenos solo aproximadamente la mitad poseía signos de
como osteofitos anteriores e hipertrofias de la inestabilidad mecánica en radiografías en estrés.
sinovial anterior, causantes o no de pinzamiento
anterior, y otros cambios degenerativos pueden
CLÍNICA
actuar como obstáculo de la movilidad articular
y producir sensación de inestabilidad.27 Así mis- La inestabilidad crónica de tobillo se presenta
mo, retracciones del tríceps sural de cualquier como un conjunto de síntomas que, aunque po-
tipo pueden indirectamente entorpecer esta mo- drían resultar inespecíficos por separado, en su
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Figura 1.10.a. Patogenia de la lesión condral en Figura 1.10.b. Resonancia magnética con lesión
una inestabilidad crónica. osteocondral superointerna.
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Receptores periarticulares
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Figura 1.15. Retensado intraóseo según técnica Figura 1.16. Imagen quirúrgica de una variante
de Duquennoy. de la técnica de Roy-Camille utilizando periostio
del peroné.
seguimiento mínimo de dos años, unos resulta- Actualmente estas técnicas han evolucionado
dos excelentes. Más recientemente, los estudios y la tendencia más empleada continúa siendo un
que se realizan70 para evaluar esta técnica de injerto de gracilis con fijaciones mediante túneles
reparación anatómica continúan presentando óseos en los puntos de inserción de los ligamen-
resultados muy buenos, tanto en la recuperación tos lesionados, con una fijación mediante torni-
de la movilidad como en las diversas escalas de llos interferenciales. Se obtienen así muy buenos
satisfacción. resultados en la recuperación de la inestabilidad,
En cambio, existe un grupo de pacientes en sin que esto repercuta en la movilidad articular y
los que las reparaciones anatómicas tienen un sin tener que comprometer la funcionalidad de
índice de fallos más elevado. Esto incluye pa- los tendones peroneos y su importante aporta-
cientes con una inestabilidad de larga evolución, ción a la estabilidad del tobillo.71
tejidos capsuloligamentosos de mala calidad, El empleo del periostio del maléolo peroneo
laxitud ligamentosa generalizada, historial de como refuerzo a la reparación de los ligamen-
reparaciones previas, o una conformación en tos laterales fue desarrollado por Roy-Cami-
varo de retropié. Lo que se ha intentado en estos lle. 72 (Fig. 1.16). Empleaba colgajos dobles
casos, siempre dentro de la opción anatómica, o simples según la calidad de los tejidos y
ha sido reforzar la reparación ligamentosa con la lesión ligamentosa encontrada. La mayor
tejidos locales tales como colgajos periósticos desventaja de esta técnica es que el periostio
o injertos tendinosos; en otras palabras, una re- obtenido del peroné distal no siempre es lo
construcción anatómica. suficientemente resistente a la tensión requeri-
El tratamiento de la inestabilidad de tobillo da. Existen estudios más actuales que abogan
mediante la reconstrucción anatómica se basa en con buenos resultados por el uso de este tipo
la utilización de distintos tipos de injertos para el de refuerzo, tanto en inestabilidades crónicas
refuerzo de la reparación de los ligamentos exter- como en roturas de los ligamentos tratadas de
nos del tobillo. Esto se realiza complementando manera aguda.73
la reparación mediante la colocación del injer- Benazzo74 presentó recientemente un estudio
to en las inserciones anatómicas del LPAA y el donde se empleaba esta técnica en 40 atletas
LPC. Existen diversas fuentes para estos injertos, con inestabilidad crónica de tobillo, obteniendo,
que pueden ser bien autoinjertos o aloinjertos. con seguimiento medio de tres años, excelentes
Los tendones utilizados incluyen, entre otros, el resultados en cuanto a estabilidad y vuelta a la
gracilis, el semitendinoso, el peroneus brevis, la práctica deportiva, sin diferencias significativas
fascia lata, el palmaris, el plantaris, el rotuliano en cuanto al rango de movimiento final compa-
e incluso el tendón de Aquiles. rado con el tobillo contralateral.
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14 Lesiones crónicas del tobillo en el deporte
de casi 10 años y una tasa del 94 % de resultados de gran importancia para obtener un resultado
buenos o excelentes. Más recientemente, otro satisfactorio. En un estudio16 con 55 pacientes
trabajo83 describe también el uso de la artros- con inestabilidad crónica de tobillo se realizó
copia en la estabilización del tobillo con tres una artroscopia diagnóstica en el momento de la
gestos artroscópicos que son la sinovectomía, reparación ligamentosa, encontrando en el 93 %
el desbridamiento de los bordes del LPAA le- lesiones articulares asociadas que requerían ser
sionados y la contracción capsular mediante intervenidas. En otro trabajo, Van Dijk84 muestra
termocoagulación. Trata 90 pacientes con un una serie de 30 pacientes intervenidos por ines-
seguimiento de 4 años y unos resultados buenos tabilidad, en la que encuentra que dos tercios de
a excelentes en un 96 %. ellos asociaban lesiones articulares, la mayoría
Aunque la artroscopia es un procedimiento en el aspecto medial de la cúpula astragalina.
adicional importante a la reparación ligamen- Por último, las tendinopatías que puedan co-
tosa, su papel como terapia definitiva aislada existir deben ser también atendidas. Caracterís-
continúa desarrollándose. Los procedimientos ticamente la patología que afecta a los tendones
artroscópicos como tratamiento único pueden peroneos, con o sin fenómenos de subluxación,
tener su lugar en pacientes con una inestabilidad se asocia a la inestabilidad de tobillo. Se debe
leve y de poca evolución, pero sobre todo son tratar el tipo concreto de tendinopatía, bien me-
de gran ayuda a la hora de tratar las lesiones diante tenoscopia, bien mediante reparación
asociadas que pueden aparecer junto a las ines- directa de la tenosinovitis, la rotura o la inesta-
tabilidades crónicas de tobillo (Fig. 1.18). bilidad tendinosa.85
La inestabilidad crónica de tobillo se asocia Como resumen o algoritmo del tratamiento
frecuentemente a varias patologías intraarticula- de la inestabilidad crónica de tobillo, podemos
res que pueden requerir de procesos quirúrgicos concluir lo siguiente. El primer paso será un
adicionales a la estabilización, y que lógicamen- programa férreo y estructurado de rehabilitación
te deben ser realizados en la misma intervención. funcional y preventiva. Si tras un periodo apro-
Estas alteraciones articulares incluyen lesiones ximado de 6 meses esta no diera los resultados
osteocondrales, fenómenos de pinzamiento an- deseados, se debe considerar las diferentes alter-
terior o posterior, cuerpos libres, interposición de nativas quirúrgicas. La primera opción debería
partes blandas, osículos u osteofitos dolorosos, pasar por la reparación ligamentosa mediante
adherencias, y condromalacias. El tratamiento ar- técnicas de reparación anatómica tipo Broström-
troscópico de todas estas entidades, que pueden Gould. Si el estado de los tejidos no fuera lo
dar lugar a dolor crónico por ellas mismas, será suficientemente resistente, o si la estabilidad
Figura 1.18.
Reconstrucción PAA y PC
con ayuda artroscópica.
Imagen cedida por el
Dr. César Núñez Samper.
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ALGORITMO DE TRATAMIENTO
INESTABILIDAD CRÓNICA
DE TOBILLO
Reparación
Rehabilitación funcional ligamentosa directa
Métodos físicos preventivos
Mal estado de los tejidos/
No resolución estabilidad subóptima
de la sintomatología
Movilidad Tenodesis
Fuerza no anatómicas
Reeducación
Estabilidad
Propiocepción
El protocolo tras el tratamiento quirúrgico otras 6 semanas que permita cierta movilidad.
de la inestabilidad crónica de tobillo variará Se autoriza en este momento la movilización
ligeramente según la técnica empleada, las pasiva y activa de flexoextensión con el tobillo
lesiones asociadas existentes y las preferen- sujeto, evitando mecanismos de inversión.
cias de cada cirujano. Comenzará con una Tras este periodo se comenzará con la tera-
inmovilización inicial del tobillo en una fle- pia física incrementando el arco de movilidad
xión neutra y el pie ligeramente evertido que activa, empezando con ejercicios de estira-
durará aproximadamente unas dos semanas. A miento en inversión; se reeduca la marcha y
continuación se colocará una tobillera durante se potencia la fuerza en todas las direcciones.
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Capítulo 1. Inestabilidad crónica del tobillo en el deporte 17
Se debe hacer especial hincapié en conseguir una vuelta a la actividad completa en torno
un buen balance propioceptivo y una buena a los 4 o 6 meses, según el grado de exigen-
fuerza de los tendones peroneos.26 Como se cia del paciente. La tobillera debe emplearse
ha explicado previamente, la mejor manera ininterrumpidamente durante los tres primeros
de actuar sobre la inestabilidad de tobillo es meses, incluso sería conveniente indefinida-
previendo su aparición mediante un correcto mente, durante actividades de alto riesgo de
entrenamiento propioceptivo y una fuerza y un inversiones forzadas del tobillo.64 Según di-
balance neuromuscular del tobillo adecuado versos autores, el uso de tobilleras u órtesis
al nivel de actividad exigido por el atleta. Esto funcionales de tobillo consigue que durante
cobra especial importancia en tobillos ya tra- la práctica deportiva exista un mayor control
tados, bien mediante medidas conservadoras del movimiento lateral, sobre todo al contactar
o bien quirúrgicas, a la hora de prevenir la con el suelo tras saltos y choques,86 con lo que
reaparición de la sintomatología. se evitan en mayor medida los mecanismos de
La reincorporación deportiva gradual se inversión forzada y se previene así la recaída
comienza a los 3 meses, y se puede esperar hacia la inestabilidad crónica de tobillo.
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