Síndrome compartimental: diagnóstico, manejo y preocupaciones únicas en

el siglo XXI.

Resumen
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Introducción
El síndrome de compartimiento (CS) se produce cuando las presiones del compartimento
fascial exceden la presión de perfusión, lo que lleva a una isquemia y necrosis tisular
irreversible [ 31 ]. Mientras que la literatura enfatiza la fase aguda, es importante tener en
cuenta que el síndrome compartimental existe en un espectro, que va de agudo a crónico. Con
una cuidadosa atención a los detalles, como el posicionamiento intraoperatorio, la elección
de anestesia y la colocación de medias y férulas, los cirujanos ortopédicos tienen la
oportunidad de modificar el riesgo. Las secuelas del síndrome compartimental tienen
ramificaciones funcionales, estéticas y legales. El tratamiento efectivo comienza con el
diagnóstico temprano.
La intención de este artículo es revisar las causas comunes e infrecuentes del síndrome
compartimental, resaltar las dificultades asociadas con la identificación de pacientes en
riesgo y discutir problemas únicos relacionados con el diagnóstico y manejo del síndrome
compartimental. Además, presentamos un algoritmo diseñado para proporcionar un método
estandarizado de evaluación de pacientes dada la mayor frecuencia de "transferencias" de
pacientes que se produjo en la última década como consecuencia de las restricciones de horas
de trabajo de los residentes y el mayor uso de proveedores de nivel medio.
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Métodos
Se realizó una búsqueda en la literatura utilizando la base de datos PubMed y los siguientes
términos de búsqueda: "Síndrome de compartimentación Y extremidades", "Síndrome de
compartimentación Y glúteos" y "Síndrome de compartimentación Y Paraspinal". Se
identificaron un total de 2,068 artículos. Los filtros permitieron la exclusión de los estudios
no impresos en inglés (359) y los que se centran en el síndrome compartimental de esfuerzo
(84), dejando un total de 1,625 artículos disponibles para su revisión.Luego se evaluaron los
títulos y los resúmenes y se incluyeron los artículos según el contenido y la pertinencia de
los objetivos de este artículo. De este grupo de artículos, también seleccionamos informes
publicados durante un período de 10 años (entre 2003 y 2013) que informaron sobre el
síndrome compartimental en asociación con el uso de anestesia regional y con más de 10
pacientes.

Resultados

Etiología y factores de riesgo

Aunque la mayoría de los médicos asocian el desarrollo del síndrome compartimental con
una lesión aguda en la parte inferior de la pierna, es importante recordar que estas condiciones
pueden desarrollarse en muchas otras regiones anatómicas, como las manos, los pies, los
antebrazos, las nalgas, los muslos e incluso los músculos paraespinales.
[ 1 , 12 , 16 , 31 - 33 , 37 - 39 , 51 ]. Un estudio de 164 pacientes con síndrome
compartimental agudo descubrió que la fractura es la causa primaria más común (69%), con
un 30% de casos asociados específicamente con fracturas del eje tibial [ 32 ]. Curiosamente,
se han descrito lesiones vasculares, quemaduras, lesiones por aplastamiento y diversas causas
iatrogénicas [ 5 , 17 , 31 ].El sexo masculino y la edad de menos de 35 años también han
demostrado ser factores de riesgo [ 17 , 32 ];sin embargo, esto es válido solo para las
etiologías traumáticas. Hope y McQueen estratificaron a los pacientes con síndrome
compartimental en dos grupos: relacionados con fracturas y no relacionados con fracturas
(3). Se encontró que el grupo relacionado con la fractura era más joven, tenía menos
comorbilidades médicas y tenía una proporción dramática de 13: 1 entre hombres y mujeres
en comparación con la cohorte atraumática (3: 1). También se observó que el síndrome del
compartimento posterior de la pierna es más común en el grupo atraumático.
Es importante reconocer los factores que contribuyen al diagnóstico tardío de la CS, como
las etiologías sin fractura, el estado mental y la anestesia regional. Las etiologías sin fracturas
pueden provocar retrasos en los diagnósticos de hasta 13 h [ 17 ]. La anestesia regional
también puede enmascarar los signos tempranos del síndrome compartimental
[ 2 , 6 , 11 , 21 , 22 , 24 ]. Los pacientes obtenidos pueden tener un mayor riesgo de retraso o
falla en el diagnóstico debido a su incapacidad para comunicar el dolor, y aquellos con
bloqueos nerviosos de acción prolongada merecen una atención especial en el entorno
perioperatorio con respecto al monitoreo de las presiones del compartimiento.

Diagnóstico
El diagnóstico de síndrome compartimental ha sido históricamente abrumadoramente
clínico. Los educadores médicos tienden a enfatizar las seis "P" del síndrome
compartimental: dolor, palidez, falta de pulso, parasesias, parálisis y poicotermia. La mayoría
de los médicos están de acuerdo en que el dolor desproporcionado a las lesiones y el aumento
de los requisitos analgésicos deberían aumentar la sospecha de un síndrome compartimental
en desarrollo. Además, pueden aparecer parasesias como un síntoma temprano en el
síndrome compartimental agudo, lo que representa un estado potencialmente reversible
porque los nervios periféricos son más sensibles a la isquemia que a los músculos [ 26 ]. Se
cree que los cambios isquémicos irreversibles comienzan aproximadamente 8 h después del
inicio de la isquemia [ 15 ].Desafortunadamente, para cuando se observan palidez, falta de
pulso y poicotermia, los cambios isquémicos pueden ser irreversibles. El diagnóstico tardío
aumenta el riesgo de un tratamiento fallido, resultados deficientes, operaciones adicionales,
la posibilidad de amputación, pérdida de movimiento, aumento de gastos, así como
ramificaciones legales. Dada la naturaleza subjetiva de estos signos y síntomas,
consideramos las seis "P" como una cuestión de importancia histórica y no como parte de
cualquier algoritmo de diagnóstico. El diagnóstico del síndrome compartimental es difícil,
pero puede basarse en hallazgos subjetivos y objetivos. Las mediciones de la presión del
compartimiento son herramientas útiles y un importante diagnóstico adjunto a la sospecha
clínica, pero no deben ser de primera línea en el diagnóstico de un síndrome compartimental
en el paciente alerta con sensibilidad normal.
Hay poca diferencia entre los modelos con respecto a la precisión y confiabilidad de las
mediciones de presión. La mayoría de los dispositivos utilizan una aguja biselada de calibre
18 para la inserción en el compartimento muscular, que está conectado a un transductor de
presión. Dirigiéndose a los compartimentos individuales, se tiran 0,1 ml de solución salina a
través del músculo para crear una columna de líquido. La Figura 1 muestra las instrucciones
paso a paso para el uso general de este dispositivo.
Existe controversia en torno al tiempo que lleva el hecho de que ocurran cambios isquémicos
irreversibles y a qué presión se producirá el infarto. Sheridan et al. encontraron que el 68%
de los 22 pacientes tratados dentro de las 12 h recuperaron la función normal de las
extremidades inferiores en comparación con solo el 8% tratado después de las 12 h
[ 45 ]. Finkelstein et al. informaron cinco pacientes tratados después de un retraso de 35 h:
un paciente falleció por fallo multiorgánico y los otros cuatro requirieron amputación [ 10]. A
pesar de la evidencia de que el retraso en el tratamiento conduce a resultados más pobres, es
difícil determinar el momento exacto de inicio para el síndrome compartimental, lo que hace
que el "tiempo isquémico" sea una suposición fundamentada.
Con respecto a las mediciones de presión, los modelos caninos han mostrado una perfusión
adecuada a pesar de presiones compartimentadas controladas experimentalmente de 59
mmHg durante 8 h [ 26 ]. Sin embargo, otros creen que la isquemia se produce a una presión
absoluta de 30–50 mmHg [ 14 , 28 - 30 ].Abogamos por el uso de la presión del pulso, más
comúnmente conocida como "P", para guiar el diagnóstico cuantitativo del síndrome
compartimental (presión arterial diastólica - presión intramuscular), con un valor inferior a
30 como límite para la perfusión inadecuada de una extremidad [ 52 ]. Se debe enfatizar que
este valor debe considerarse junto con la sospecha clínica. En un estudio prospectivo de 97
pacientes con fracturas del eje tibial que se sometieron a un monitoreo postoperatorio de la
presión del compartimiento anterior durante 24 h, Janzing y Broos encontraron que el uso de
los síntomas solo tenía una especificidad del 89% y una sensibilidad del 67%, mientras que
se usaba ΔP por debajo de 30 mmHg tenía una especificidad del 65% y una sensibilidad del
89% [ 19 ]. Su patrón oro fue el hallazgo de un examen físico consistente con el síndrome
compartimental a los 12 meses después de la operación. Al utilizar el umbral de ΔP por
debajo de 30 mmHg, el 45,4% de los pacientes en este estudio se sometieron a fasciotomías,
lo que provocó una serie de operaciones innecesarias. Prayson et al. también mostraron que
8 de 19 pacientes con fractura del eje tibial asintomáticos tenían ΔPs de menos de 30 mmHg
y nunca desarrollaron síntomas o déficits residuales [ 40 ]. Por estas razones, se debe usar la
monitorización de la presión del compartimiento para confirmar la sospecha clínica, no como
una herramienta de detección para aquellos con un mayor riesgo de desarrollar síndrome
compartimental.
El monitoreo continuo de la presión intramuscular con un catéter permanente es una
modalidad adicional que se ha recomendado en el paciente obtundido o
incomunicable. McQueen informó un tiempo más corto para las fasciotomías cuando se usa
este tipo de monitoreo después de las fracturas tibiales.
Al igual que con cualquier procedimiento de diagnóstico, los resultados pueden ser
inconsistentes, incluso cuando se miden las presiones en el mismo paciente o
muestra. Heckman et al. encontraron diferencias significativas en las mediciones basadas en
la proximidad de la medición al sitio de la fractura, particularmente cuando las presiones se
midieron dentro de los 5 cm del lugar de la fractura [ 15 ].Basándose en estos datos,
recomendaron medir lo más cerca posible de la fractura para aumentar la sensibilidad de la
medición. Shuler y Dietz han abogado por el uso de la monitorización infrarroja de la
perfusión tisular para el diagnóstico de isquemia [ 47 ]. Esta modalidad es fácil y no
invasiva; sin embargo, aún no ha sido validado en la literatura.

Espectro del síndrome compartimental

El síndrome compartimental existe en un espectro que va desde agudo hasta tardío. El
síndrome compartimental agudo debe tratarse con fasciotomías inmediatas. El tratamiento
del síndrome compartimental tardío (retraso o pérdida del diagnóstico) es más
controvertido. La relevancia se magnifica por el número creciente de pacientes que se
transfieren a un centro de atención terciaria para el tratamiento de lesiones aisladas y
politraumatismo. Reis y Michaelson en 1986 encontraron una mayor morbilidad y mortalidad
en pacientes que se sometieron a fasciotomías 24 horas o más después de que se diagnosticó
el síndrome compartimental [ 41 ]. En estos pacientes que presentan más de 24 h después de
la lesión, la exposición del músculo necrótico con fasciotomías aumenta dramáticamente el
riesgo de infección [ 10 , 42 , 43 , 45 ].
En un entorno de combate, el retraso en el tratamiento es un factor importante en los
resultados del paciente. En 2008, Ritenour et al. publicaron sus resultados del tratamiento de
síndromes compartimentales en soldados heridos con fasciotomías. El grupo que presentó
fasciotomías tardías, o fasciotomías que se realizaron después de la evacuación inicial, tuvo
tasas más altas de escisión muscular (25 versus 11%), amputación (31 versus 15%) y
mortalidad (19 versus 5%) [ 42 ]. Del mismo modo, Finkelstein et al.informaron una serie de
cinco pacientes que fueron tratados con fasciotomías después de un retraso de al menos 35
h, tiempo de isquemia promedio de 56 h. Tuvieron una muerte por fallo multiorgánico y los
otros cuatro pacientes requirieron una amputación posterior [ 10 ]. Notaron que la liberación
de un compartimento en esta configuración no revertirá el daño nervioso isquémico o la
necrosis muscular, pero convertirá una herida previamente cerrada en una abierta, lo que
expone al músculo necrótico a una infección nosocomial.
Con una frecuencia cada vez mayor, los pacientes se transfieren de un centro a otro para
permitir un tratamiento avanzado en los centros de atención terciaria. Nuevamente, esto
resalta tanto la importancia como la dificultad asociada con la determinación del inicio de la
isquemia. La elección del tratamiento debe sopesar el riesgo de infección (convertir las
heridas cerradas en heridas abiertas) con cualquier beneficio que recibirían de las
fasciotomías y, cuando sea posible, se debe tener una conversación honesta que incluya los
riesgos, beneficios y alternativas de tratamiento con el paciente o aquellos Responsable de
tomar decisiones medicas.

Consentimiento informado / Expectativas del paciente

Uno de los temas más ignorados en relación con el diagnóstico y el tratamiento del síndrome
compartimental es el derecho del paciente al consentimiento informado. En una revisión
reciente de los litigios de cirujanos ortopédicos en los EE. UU., La mayoría de los casos
ganados por el demandante mencionaron una comunicación deficiente entre cirujano y
paciente [ 3 ]. Es responsabilidad del cirujano y del equipo tratante revisar con el paciente
los riesgos de la cirugía, las opciones de tratamiento y las posibles secuelas a largo plazo de
la intervención quirúrgica. La urgencia de un cirujano puede conducir fácilmente a una mala
comunicación del paciente y una divulgación incompleta. Se debe prestar especial atención
a la infección y la deformidad cosmética. El tratamiento a menudo involucra más que el
procedimiento del incidente y puede requerir desbridamiento y cierre por etapas o injertos de
piel, lo que también afecta la duración de la estadía en el hospital. Schmidt pudo demostrar
que los pacientes con fracturas del eje tibial que desarrollaron síndrome compartimental
tuvieron estadías hospitalarias en promedio 6 días más que los que no lo hicieron [ 44 ]. El
cirujano debe explicar estas cuestiones, junto con la frecuente necesidad de aplicar presión
negativa o aplicaciones de vendajes de vacío, luego de las fasciotomías para que el paciente
entienda el procedimiento completo y la necesidad de repetir las operaciones.
El paciente también debe ser informado de las implicaciones sistémicas del síndrome
compartimental. La rabdomiólisis puede afectar negativamente a la función renal, y es
posible que se deban seguir los niveles de creatinina quinasa y de creatinina sérica con
extracciones de sangre en serie. La participación de grupos musculares más grandes debería
aumentar la preocupación por las secuelas renales. En 30 soldados que desarrollaron
síndrome del compartimento del muslo y se sometieron a fasciotomías, cuatro sufrieron
lesiones renales y uno tuvo insuficiencia renal [ 25 ].

Consideraciones anestésicas
La anestesia regional puede ser de gran beneficio para los pacientes ortopédicos; sin
embargo, los bloqueos nerviosos de acción prolongada y la anestesia epidural pueden ser
perjudiciales para los pacientes con riesgo de desarrollar síndrome compartimental. Las
opciones para la anestesia regional en pacientes ortopédicos incluyen anestesia epidural /
espinal, bloqueos de nervios periféricos (PNB) y bloqueos continuos de nervios periféricos
(CPNB). Las infusiones de anestesia controlada por el paciente (PCA) también merecen una
mención dada su prevalencia en pacientes que se someten a cirugía ortopédica mayor. La
comunicación con los anestesiólogos es fundamental para garantizar que se evitan los
bloqueos de acción prolongada y los catéteres en pacientes de alto riesgo. Los datos sobre la
relación entre la anestesia regional y el retraso en el diagnóstico del síndrome compartimental
se limitan a series de casos e informes de casos (Tabla 1 )
[ 2 , 6 , 8 , 11 , 13 , 22 , 24 , 50 ]. Mar et al. en 2009 se identificaron 28 informes y series de
casos, 23 de los cuales incluyeron anestesia epidural, 3 incluyeron analgesia controlada por
el paciente y 2 bloqueos de nervios periféricos [ 24 ]. En los 23 estudios que revisaron que
incluían anestesia epidural, encontraron que 32 de los 35 pacientes todavía presentaban
signos y síntomas clásicos de síndrome compartimental. Los autores no pudieron concluir
definitivamente que los PNB retrasen el diagnóstico de síndrome compartimental.
Las concentraciones diluidas de anestésicos locales en combinación con la administración
sistémica de opioides pueden evitar bloques motores y sensitivos densos
[ 2 , 11 , 18 , 24 ]. La anestesia epidural administrada y titulada de esta manera puede evitar
enmascarar el dolor intenso de un síndrome compartimental en desarrollo. Hay una serie de
informes de casos de síndromes del compartimento glúteo, así como síndromes del
compartimiento de la pierna en el contexto de la anestesia epidural que se ajustó hasta el
punto del bloqueo motor [ 18 , 20 , 21 ]. Beerle y Rose describieron un caso de diagnóstico
rápido de síndrome compartimental en un paciente con un catéter epidural de bupivacaína al
0,125% y fentanilo, titulado para analgesia pero que conservaba la función motora y sensorial
[ 2 ]. Este caso ilustra que la anestesia regional se puede usar en pacientes con riesgo de
síndrome compartimental, pero que los bloques sensoriales y motores densos son poco
recomendables.
El uso de bloques regionales de acción prolongada presenta otro desafío para los cirujanos y
anestesistas ortopédicos. Dependiendo de la concentración de anestésico y el uso de
conservantes, el bloqueo motor y sensorial puede durar desde horas hasta días. La ventana
para diagnosticar y tratar el síndrome compartimental es estrecha, y cuando se coloca un solo
bloque de acción prolongada en el momento de la cirugía, se puede perder clínicamente la
progresión completa desde el síndrome compartimental temprano hasta el tardío. Hyder et
al. presentaron un caso de un síndrome compartimental en la parte inferior de la pierna
posterior a un enclavamiento intramedular de la tibia por una fractura del eje tibial [ 18 ]. La
paciente recibió un triple bloqueo nervioso (femoral, obturador y femoral lateral) con
bupivacaína al 0,5%.Después de la cirugía, el paciente no presentaba dolor, pero notó una
sensación de alteración en el pie que el equipo atribuyó al bloqueo nervioso en lugar de a un
síndrome compartimental en desarrollo. Cuando las parestesias no se resolvieron a las 48 h,
el equipo midió los compartimentos y encontró que el compartimiento anterior estaba a 108
mmHg. Según la literatura disponible, opinamos que la anestesia regional en pacientes con
riesgo de desarrollar un síndrome compartimental debe limitarse a los bloqueos de acción
corta o a los analgésicos administrados con catéter. Esto permitirá una evaluación precisa del
dolor y el estado neurológico en el período postoperatorio temprano y la titulación de la dosis
si existe preocupación por un CS en desarrollo.
Documentación y algoritmo de cierre de sesión
Las restricciones de horas de trabajo de los residentes y el mayor uso de proveedores de nivel
medio han aumentado el número y la frecuencia de las transferencias de pacientes. Los
pacientes con riesgo de síndrome compartimental merecen atención especial durante estos
períodos de cierre de sesión para garantizar un reconocimiento y tratamiento rápidos cuando
estén indicados. Abogamos por el uso del siguiente algoritmo cuando sea posible:

 Paso 1: identifique a los pacientes en riesgo y comuníquelos a todos los miembros del equipo,
incluidas las enfermeras, los asistentes médicos y los hospitalistas.
 Paso 2: El residente de guardia o el proveedor de nivel medio realiza verificaciones de
compartimientos cada 2 a 4 horas y actualiza la lista del equipo o la documentación de entrega
con el tiempo realizado.El control del compartimiento consta de tres componentes principales:
(1) evaluar el dolor del paciente de manera subjetiva; (2) revisar los requisitos analgésicos
provisionales; y (3) un examen físico dirigido (Fig. 2 ). El examen físico específico para evaluar el
aumento de la presión intracompartimental debe incluir cuatro componentes
cruciales. Primero, cada compartimiento muscular debe ser palpado para la
plenitud. Reconocemos que Shuler et al. Recientemente se encontró que incluso los clínicos
experimentados no pueden medir con éxito las presiones intracompartimentales por palpación
en el examen físico (sensibilidad = 54%) [ 46 ]. Sin embargo, este estudio no analizó la capacidad
de un profesional para evaluar un cambio en la plenitud del compartimento a lo largo del
tiempo, y creemos firmemente que la comparación de los exámenes en diferentes momentos
proporciona información clínica esencial. En segundo lugar, cada grupo muscular debe estirarse
pasivamente, una maniobra de examen que puede provocar un dolor significativo en el caso de
una presión intracompartimental elevada. Luego se realiza una evaluación neurológica
completa que evalúa la función motora y sensorial del área afectada. Finalmente, se palpan los
pulsos y se comprueba el relleno capilar para evaluar la perfusión distal al sitio de la lesión y / o
la cirugía. Una vez finalizada la verificación del compartimiento, el proveedor debe evaluar la
cantidad de criterios que tiene el paciente para diagnosticar el síndrome del
compartimiento. Cualquiera de los cuatro hallazgos positivos en los exámenes físicos descritos
se clasifica como uno de los criterios: un examen físico relativo. El paciente que informa que el
dolor es mayor es un segundo criterio, y el tercero es el requisito de analgésico en aumento.
 Paso 3: Documente la verificación del compartimiento (vea abajo).

Cada vez que se realiza un traspaso de pacientes, recomendamos que ambos proveedores de
atención médica examinen al paciente juntos para establecer un examen de referencia para el
médico que se aproxima, especialmente si existe una preocupación clínica por un síndrome
compartimental en desarrollo.Después de revisar las revisiones provisionales del
compartimiento y evaluar nuevamente al paciente, los proveedores deben acordar el número
de criterios que tiene el paciente para diagnosticar el síndrome del compartimiento. En un
centro de trauma ocupado, este componente del algoritmo puede resultar difícil; sin embargo,
creemos que es esencial para permitir una transición sin problemas de la atención y un
examen de referencia preciso para el proveedor que se aproxima. También reconocemos otras
limitaciones de este algoritmo. Específicamente, nuestro protocolo se basa en la experiencia
clínica y en la evidencia anecdótica y no en estudios científicos. Sin embargo, proporciona
un método estandarizado para abordar pacientes en riesgo antes y después de la
operación. Además, este protocolo puede no ser viable en centros que no cuentan con
profesionales ortopédicos internos a tiempo completo. En tales situaciones, el personal de
enfermería capacitado puede emplear un algoritmo y un sistema de transferencia
similares. Los profesionales de estos centros deben tener un umbral bajo para regresar al
hospital para la evaluación del paciente si existe alguna preocupación de un síndrome del
compartimento en desarrollo.
Dado que cada síndrome compartimental implica evaluar y documentar los signos y síntomas
del síndrome compartimental, el proveedor debe conocer las intervenciones adecuadas a
tomar, según la sospecha clínica de síndrome compartimental. La Figura 3 muestra nuestro
algoritmo general para la intervención de primer paso estratificada por sospecha clínica. Esta
es una guía general para ayudar a los miembros del equipo juveniles o sin experiencia a actuar
con anticipación e intenta minimizar el tiempo de retraso entre la aparición de los síntomas
y la notificación al proveedor apropiado. En caso de que el miembro del equipo examinador
identifique a un paciente con un examen físico relacionado, un aumento del dolor informado
y / o un aumento de los requisitos analgésicos, eliminan cualquier férula o vendajes, repiten
el examen y notifican a un miembro principal del equipo. A partir de este punto, la decisión
de ponerse en contacto con un miembro del equipo de mayor rango, observar al paciente,
realizar mediciones cuantitativas de la presión intracompartimental o proceder con una
intervención quirúrgica se puede realizar según la jerarquía del sistema de salud.

Documentación e implicaciones legales.

Las reclamaciones por mala praxis son cada vez más relevantes para los cirujanos
ortopédicos. En el año 2000, la Academia Americana de Cirujanos Ortopédicos (AAOS, por
sus siglas en inglés) informó que el 80% de los cirujanos ortopédicos tenían al menos una
reclamación por negligencia profesional. A pesar de la prevalencia de juicios contra cirujanos
ortopédicos asociados con el síndrome compartimental, hay datos limitados que analizan los
casos y brindan consejos para prevenir futuros casos. Bhattacharyya revisó recientemente las
reclamaciones relacionadas con el síndrome compartimental de una importante compañía de
seguros e informó 19 casos con 16 pacientes [ 3 ]. Se encontraron seis casos como resultado
de una mala comunicación con el médico, todo lo cual resultó en un pago de
indemnización. Los autores encontraron que (1) documentación médica de un hallazgo
anormal en un examen neurológico sin acción tomada, (2) comunicación deficiente del
médico, (3) mayor número de hallazgos preocupantes del examen, y (4) mayor tiempo para
la fasciotomía fue un riesgo estadísticamente significativo Factores para una defensa fallida
en estos 19 casos. Sobre la base de estos hallazgos, los autores concluyeron que los cirujanos
ortopédicos pueden defender exitosamente su caso si realizan fasciotomías dentro de las 8 h
de la presentación y actúan para tratar un síndrome compartimental en evolución una vez que
se documentan los hallazgos físicos.

Consideraciones Especiales
Si bien hemos centrado nuestra atención en la descripción de cómo controlar a los pacientes
con alto riesgo de desarrollar síndrome compartimental secundario a un traumatismo, varios
otros grupos de pacientes ortopédicos merecen ser mencionados por su potencial para
desarrollar el síndrome compartimental.Aunque el síndrome compartimental después de la
artroplastia total de rodilla y cadera es relativamente raro, se ha descrito en la literatura
[ 16 , 23 , 38 ]. Lasanianos et al. revisaron 41 casos de síndrome compartimental después de
una artroplastia, la mitad de la artroplastia total de cadera y la otra mitad de la artroplastia
total de rodilla [ 23 ]. A pesar de la baja incidencia en pacientes con artroplastia, los pocos
pacientes que desarrollan síndromes compartimentales agudos corren un alto riesgo de
retraso en el diagnóstico, ya que tienen más probabilidades de estar bajo anestesia epidural
en dosis más altas que los pacientes con traumatismo. El síndrome del compartimento glúteo
es un riesgo potencial después de la artroplastia total de cadera y se atribuye con frecuencia
al hábito corporal y al posicionamiento prolongado [ 16 ]. En un estudio de 28 pacientes con
síndrome del compartimento glúteo, la mitad se relacionó con el peso corporal y el 21% se
encontró en el lado contralateral "hacia abajo" de los pacientes sometidos a THA. Estos
hallazgos fueron particularmente prevalentes en casos de revisión prolongada. El síndrome
del compartimento glúteo también se ha informado después de traumatismo, lesión vascular
iatrogénica, fracturas pélvicas, decúbito lateral o posicionamiento de litotomía en la sala de
operaciones, uso excesivo o esfuerzo, e infusión analgésica epidural con bloqueo motor
[ 38 ]. Las secuelas de un síndrome del compartimento glúteo perdido pueden incluir
parálisis del nervio ciático, rabdomiólisis e insuficiencia renal [ 8 , 16 , 17 ]. La exploración
física en el diagnóstico del síndrome del compartimento glúteo puede ser excepcionalmente
desafiante secundaria a consideraciones anatómicas. Por lo tanto, abogamos por el uso liberal
de la medición intracompartimental en estos casos.
El síndrome compartimental del pie se observa con mayor frecuencia después de lesiones por
aplastamiento, caídas desde alturas y accidentes automovilísticos [ 36 ]. El síndrome del
compartimento del pie también puede complicar hasta el 10% de las fracturas de calcáneo
[ 33 ]. El diagnóstico y el tratamiento pueden ser difíciles y existe poco consenso en la
literatura. Un artículo de revisión reciente de Dodd y Le recomienda fasciotomías de tres
incisiones en el momento del diagnóstico [ 9 ]. Encontramos que las secuelas del síndrome
compartimental, que incluyen pero no se limitan a contractura, fibrosis, rigidez y trastornos
sensoriales, son a menudo más aceptables para los pacientes que las secuelas de las
fasciotomías, que pueden incluir transferencias de tejido libres [ 34 ]. Independientemente
del método de tratamiento, creemos firmemente que el paciente debe tener una comprensión
sólida de los riesgos, beneficios y secuelas de la administración operativa y no operativa y
debe incluirse en el proceso de toma de decisiones.

Consideraciones iatrogénicas
Los cirujanos ortopédicos también deben ser conscientes de la posibilidad de producir
síndrome compartimental iatrogénicamente. Se sabe que el enclavamiento tibial está
asociado con el desarrollo del síndrome compartimental postoperatorio. Aunque el
enclavamiento intramedular con reducción manual para las fracturas del eje tibial causa un
aumento transitorio intraoperatorio en la presión del compartimiento anterior de la parte
inferior de la pierna, dos estudios principales encontraron que las presiones regresan a la línea
de base después de la inserción del clavo [ 35 , 48 ]. Sobre la base de estos hallazgos, no
recomendamos la medición intraoperatoria del compartimiento, pero los profesionales deben
estar atentos con el examen y la documentación en el período postoperatorio temprano.
Otra etiología iatrogénica potencial del síndrome compartimental es el uso de torniquetes. El
síndrome del torniquete, que representa una lesión por reperfusión, puede ocurrir si el tiempo
del torniquete supera los 120 minutos y consiste en palidez, hinchazón y rigidez. Los signos
y síntomas generalmente se limitan a 1 semana y se pueden prevenir limitando el tiempo de
uso del torniquete en la sala de operaciones o tomando descansos de 30 minutos del uso del
torniquete en casos largos para permitir la reperfusión intermitente [ 49 ].
La mala colocación de los pacientes en el quirófano es otra etiología desafortunada del
síndrome compartimental iatrogénico. Ha habido informes de casos que describen dichos
eventos por el uso de tablas de tracción, específicamente lesiones en el lado no operacional
por la compresión en el poste de soporte y la elevación que conduce a la hipoperfusión
[ 1 , 4 ]. El síndrome compartimental por compresión prolongada de la parte inferior de la
pierna en posición de decúbito lateral o cualquiera de las piernas en la posición de litotomía
también se ha descrito en la literatura [ 5 , 27 ]. Una revisión completa de tales casos está
más allá del alcance de este artículo; sin embargo, los profesionales deben comprender que
el posicionamiento intraoperatorio debe realizarse con precaución.
Por último, la fundición, los apósitos o las medias de compresión mal ajustadas también
pueden provocar un síndrome compartimental en pacientes ortopédicos [ 7 ]. Para minimizar
el riesgo en nuestra institución, utilizamos férulas o moldes bivalvos para todos los pacientes
que presenten hinchazón significativa o con una lesión que se haya asociado con el síndrome
compartimental. Estos ejemplos de síndromes compartimentados iatrogénicos son en gran
parte prevenibles y fáciles de evitar, prestando especial atención al posicionamiento correcto,
el relleno y el uso del torniquete. Con una mayor conciencia, podemos disminuir la incidencia
de estos casos de síndrome compartimental.
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Discusión
En este estudio, revisamos la literatura sobre la prevención, la etiología y el diagnóstico del
síndrome compartimental. También hemos abordado consideraciones únicas que incluyen la
técnica anestésica, las etiologías iatrogénicas y las implicaciones médico-legales de este
diagnóstico. A pesar de la abundante literatura que rodea el tema, el diagnóstico oportuno del
síndrome compartimental puede ser desafiante y, en nuestra opinión, depende en gran medida
de la experiencia del profesional. Además, las restricciones de horas de trabajo para los
residentes y la incorporación de proveedores de nivel medio han aumentado el número y la
frecuencia de "salidas" o "transferencias de pacientes". Como tales, los cambios en un
examen físico, la transmisión adecuada de información entre los miembros del equipo y la
documentación son particularmente importantes. preocupaciones importantes Ningún
estudio ha abordado cómo este cambio de paradigma afecta el manejo y los resultados de
estos pacientes y tal estudio nunca puede existir debido a la naturaleza subjetiva del
diagnóstico. Creemos que el enfoque algorítmico para la evaluación del paciente y una
política de escalada estandarizada tal como se presenta aquí puede ayudar a limitar el impacto
de estos cambios en el cuidado de nuestros pacientes.
El síndrome compartimental puede ser un diagnóstico devastador y su desarrollo y progresión
es multifactorial. Es esencial que los profesionales de todos los niveles comprendan las
etiologías, las situaciones de alto riesgo y la inmediatez de la intervención. Como
proveedores de atención, tenemos la responsabilidad de proporcionar un diagnóstico y
tratamiento tempranos a los pacientes con síndrome compartimental y explicarles la posible
secuela tanto del tratamiento como del tratamiento para permitir los mejores resultados
posibles y aumentar la satisfacción del paciente.