FORMULIR PEMANTAUAN IBU HAMIL

Propinsi Nama Posyandu

Kabupaten /Kota Bulan
Puskesmas / Kecamatan Tahun
Desa / Kelurahan

Kepemilik
Kehamil Tanggal Lahir NIK (Nomor Induk (BB) Tgl
No No.Kartu Keluarga Nama Bumil an Buku Nama Suami NIK SUAMI No Telp/HP Alamat RT RW BB (Kg)
an Ke Kependudukan) Awal Pengukuran
KIA/KMS
Hamil/Tri
mester 1

1=Ya
2=Tidak
1 2 3 5 6 7 8 9 11 12 13 14 15 16 17 18
1

10

11

12

13

14

15
 16

17

18

19

20

keterangan:
1. Kolom 9 : Jika tidak ada suami, isikan nama orangtua
2.Kolom 10: Jika Tidak Ada Suami, isikan NIK Orang tua
 TTD(Tablet
TB (cm) Lingkar Tambah Jika Jika YA
Lengan Darah) YA,Berapa Berapa TTD
Atas (LILA) TTD di terima di Minum

1=Ya
2=Tidak
19 20 21 27 28
 FORMULIR PEMANTAUAN PERTUMBUHAN BALITA DI POSYANDU
Propinsi Nama Posyandu
Kabupaten /Kota Bulan
Puskesmas / Kecamatan Tahun
Desa / Kelurahan

NIK (Nomor Induk (BB) Lahir Kepemilika

No Anak Ke Tanggal Lahir JK No.Kartu Keluarga Nama Anak n Buku IMD Nama Ayah NIK Ayah No Telp/HP Ayah Alamat RT RW Tgl Pengukuran
Kependudukan) (kg) KIA/KMS

1=Ya
1=Ya 2=Tidak 2=Tidak

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 SB
3 16-Sep-17 L 6301020404074945 6301021609170001 M.Uwais AlFatih 2 1 2 Halwani 63 19 SEPT 2018
2 SB
2 18 agust 18 L 6301023004130002 6301021808180001 M.Raditya 3,2 1 2 Sapnah 14 3 19 SEPT 2018
3 SB
2 14-Jan-18 L 6301071401180001 M.Iqbal 3,1 1 2 Andi Husaini 14 3 19 SEPT 2018
4 SB
2 21-Apr-16 P 6301026104160001 Raisa Amalia 3,1 2 1 Sahli 14 3 19 SEPT 2018
5 SB
2 21 mei 17 P 6301021104120001 6301026105170001 Adibah Abqariah 4 1 1 Rahmiyadi 14 3 19 SEPT 2018
6 SB
3 4 okt 16 P 3206052510120018 3206054410160006 Naisya 3,1 1 1 Nana Supriatna 14 3 19 SEPT 2018
7 SB
1 18 okt 15 P 6308052407150003 6308055810150003 NurHabibah 2,7 1 1 Ibrahim 14 3 19 SEPT 2018
8 SB
2 14 des 16 P 6301022410120012 6301025412160003 Nur Sifa 3,2 1 2 Rahmat 14 3 19 SEPT 2018
9 2 29 des 15 L 6301021303990002 6301022912150001 Ahmad Aswandi 2,9 1 1 Norhidayat SB 14 3 19 SEPT 2018
10 2 4-Mar-18 L 3272032601180005 3202090403180004 Darrel 3,1 1 1 Visidiar SB 14 3 19 SEPT 2018
11 1 14 juni 18 L 6301021406180001 Nizam 1 2 Hariyanto SB 14 3 19 SEPT 2018
12 2 21 juli 15 L 6301021112080027 6301022107150003 Sa'id 3,8 1 1 Siswanto SB 14 3 19 SEPT 2018
13 1 7 mei 16 L 6301021110130013 6301020705160003 Abdullah 3,3 1 1 Krisnawan SB 14 3 19 SEPT 2018
14 2 19-Nov-16 P 6301020507120028 6301025911160002 Aisya 3 1 1 Budi Rahman SB 14 3 19 SEPT 2018
15 2 4 des 16 L 6301020412160002 M.Aidi 3,4 1 1 Mulyadi SB 14 3 19 SEPT 2018
16 2 18 juni 18 P 6301020908160003 6309125806180002 Nety A 3,3 1 2 Toni SB 14 3 19 SEPT 2018
17 3 28-Apr-16 L 6301022502100032 6301022804160002 M.Haidar 4,2 1 2 Hayat SB 14 3 19 SEPT 2018
18 1 31 des 13 P 6301020401100015 6301027112130002 Keisa 4,3 1 1 Jumbri SB 14 3 19 SEPT 2018
19 2 28 des 17 L 6301020401100015 6301022812170002 Kevin 2,9 1 1 Jumbri SB 14 3 19 SEPT 2018
 20 2 31 agust 14 L 3202010803100006 32020106098200 Ferdian 3,4 1 1 Asep Adi Jaya SB 14 3 19 SEPT 2018
21 1 10 mei 15 L 3202011612130013 32020120051500 M.Aidan 3 1 1 Ipan SB 14 3 19 SEPT 2018

keterangan:
kolom 11 : Jika ayah tidak ada,maka diisikan nama ibu
kolom 12: jika ayah tidak ada maka diisikan NIK IBU
kolom 13: Jika Ayah tidak ada maka diisikan No telp/HP Ibu
 PB/TB Vitamin A Vitamin A
BB (Kg) Cara Ukur ASI EKSKLUSIF
(cm) Februari Agustus

1=Telentang Umur 0 Umur 1 Umur 2 Umur 3 Umur 4 Umur 5 1= Ya 1=Ya

2=Berdiri Bln bln Bln Bln Bln Bln 2=Tidak 2=Tidak

18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
 FORMULIR PEMANTAUAN PERTUMBUHAN BALITA DI POSYANDU
Propinsi Nama Posyandu
Kabupaten /Kota Bulan
Puskesmas / Kecamatan Tahun
Desa / Kelurahan

Kepemili
Anak NIK (Nomor Induk (BB) kan Tgl BB PB/TB
No Tanggal Lahir JK No.Kartu Keluarga Nama Anak IMD Nama Ayah NIK Ayah No Telp/HP Ayah Alamat RT RW
Ke Kependudukan) Lahir (kg) Buku Pengukuran (Kg) (cm)
KIA/KMS

1=Ya 1=Ya
2=Tidak 2=Tidak

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
1

10

11

12

13

14
 15

16

17

18

19

20

keterangan:
kolom 11 : Jika ayah tidak ada,maka diisikan nama ibu
kolom 12: jika ayah tidak ada maka diisikan NIK IBU
kolom 13: Jika Ayah tidak ada maka diisikan No telp/HP Ibu
 Vitamin Vitamin
Cara
ASI EKSKLUSIF A A
Ukur
Februari Agustus

1=Telentan Umur 0 Umur 1 Umur 2 Umur 3 Umur 4 Umur 5 1= Ya 1=Ya

g 2=Berdiri Bln bln Bln Bln Bln Bln 2=Tidak 2=Tidak

20 21 22 23 24 25 26 27 28
LAPORAN OPERASI TIMBANG PUSKESMAS ASAM-ASAM
TAHUN 2018
JULI September
D 1155 1299
Underweight
Buruk 2 3
Kurang 20 30
Baik 1126 1261
Lebih 7 5

Stunting 20 32
Sangat Pendek 9 10
Pendek 11 22
Normal 1135 1223
Tinggi 8 12

Wasting 55 68
Kurus Sekali 12 15
Kurus 43 33
Normal 1100 1239
obs 4 12

Kepala Pusk.Asam-Asam

H.Agus Sutrisno,S.Kep.Mkes
NIP.19680817 198803 1 008
 LAPORAN OPERASI TIMBANG PUSKESMAS ASAM-ASAM
TAHUN 2018
JULI September
D 1155 1299
Underweight
Buruk 2 3
Kurang 20 30
Baik 1126 1261
Lebih 7 5

Stunting 20 32
Sangat Pendek 9 10
Pendek 11 22
Normal 1135 1223
Tinggi 8 12

Wasting 55 68
Kurus Sekali 12 15
Kurus 43 33
Normal 1100 1239
obs 4 12

Kepala Pusk.Asam-Asam

H.Agus Sutrisno,S.Kep.Mkes
NIP.19680817 198803 1 008