REKAPITULASI PENGAJUAN KLAIM AMBULANCE

PUSKESMAS KEUDE GEUREUBAK BULAN JANUARI 2016

No.Telepon Tanggal dan PPK Tujuan Biaya

No Nama Penderita No.Identitas No. BPJS Alamat Diagnosa Alasan dirujuk Jarak Km Total Biaya
Pasien/Keluiarga Jam dirujuk rujukan Per Km

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Perdarahan 1/2/2016
Perlu tindakan
1 Nurmala 1103154501850002 0000213214116 Snb. Benteng 085275110201 Anterpartum Rs Graha Bunda 21 Km Rp.6000,- Rp. 126.000,-
lanjutan
(0.21) 11.15 Wib

1/2/2016
Perlu tindakan
2 Wardiah 1103156805860002 0000215469955 Pt. Rayeuk M 085359126002 Distosia(O.63) Rs Graha Bunda 21 Km Rp.6000,- Rp. 126.000,-
lanjutan
14.15 Wib

1/3/2016
Gea dan Perlu tindakan
3 Nurmala 1103154107400008 0000168212531 Jalan Dua 0852215976396 Rs Graha Bunda 21 Km Rp.6000,- Rp. 126.000,-
dihidrasi(A.09) lanjutan 10.45Wib

Keto Asidosis 1/3/2016

Perlu tindakan
4 M.Yacob 1103152006560001 0000002347749 Pt. Rayeuk M 085270906878 Diabetikum Rs Graha Bunda 21 Km Rp.6000,- Rp. 126.000,-
lanjutan
(E.14) 12.15Wib

1/11/2016
Perlu tindakan
5 Nursyida Anwar 1103155202740002 0000214731055 Blg. Rambong 085262428998 Abortus ( O.20) Rs Graha Bunda 21 Km Rp.6000,- Rp. 126.000,-
lanjutan 10.45 Wib

1/11/2016
Cedera kepala Perlu tindakan
6 Timariam 1103154506890002 0000978959867 Snb. Benteng 085213777555 Rs Graha Bunda 21 Km Rp.6000,- Rp. 126.000,-
sedang ( S.09) lanjutan 15.37 Wib

1/11/2016
Nyeri dada(I.20) Perlu tindakan RSUD Dr Zubir
7 Marlena 1103156303950001 0001967828477 Snb. Benteng 085260168103 21 Km Rp.6000,- Rp. 126.000,-
lanjutan Mahmud
20.45 Wib

Asma Broncitis 1/12/2016

Moderat severe Perlu tindakan RSUD Dr Zubir
8 A.Rajab Hanafiah 1103152405490001 0001278692763 Pt. Rayeuk T 21 Km Rp.6000,- Rp. 126.000,-
lanjutan Mahmud
(J.45) 20.10Wib

1/12/2016
Acut Perlu tindakan RSUD Dr Zubir
9 Zulkifli Puteh 1103150107600027 0001294080963 Pt. Rayeuk M 085260690050 21 Km Rp.6000,- Rp. 126.000,-
Abdomen(R.10) lanjutan Mahmud
08.45Wib

Asma Broncitis 1/12/2016

Moderat severe Perlu tindakan
10 M.Yunus Piah 1103151802400002 0001864924277 Jambo Reuhat 082210204998 Rs Graha Bunda 21 Km Rp.6000,- Rp. 126.000,-
lanjutan
(J.45) 14.45Wib

1/12/2016
11 Zahara 1103157112940001 0000215191462 Pt. Rayeuk M 085297915148 Acut Perlu tindakan RSUD Dr Zubir 21 Km Rp.6000,- Rp. 126.000,-
Abdomen(R.10) lanjutan Mahmud
23.35Wib
 Asma Broncitis 1/20/2016
Moderat severe Perlu tindakan RSUD Dr Zubir
12 Sakdiah 1103154107570018 0000978958258 Blg. Rambong 21 Km Rp.6000,- Rp. 126.000,-
lanjutan Mahmud
(J.45) 11.10 Wib

1/21/2016
Demam tifoid Perlu tindakan
13 Wahdaniah 1103154107650046 0000215497304 Snb.Pangou 085297003910 Rs Graha Bunda 21 Km Rp.6000,- Rp. 126.000,-
(A.01) lanjutan 14.45Wib

Asma Broncitis 21/01/201

Moderat severe Perlu tindakan
14 Sugiat 1103152909750001 0001970508508 Pt. Rayeuk T 085270917208 Rs Graha Bunda 21 Km Rp.6000,- Rp. 126.000,-
lanjutan
(J.45) 17.15Wib

1/21/2016
Hipertensi Berat Perlu tindakan RSUD Dr Zubir
15 Hasballah Hanafiah 1103150107490009 0000978961847 Pt. Rayeuk T 085270559225 21 Km Rp.6000,- Rp. 126.000,-
+ Stoke ( I 15.8 ) lanjutan Mahmud
22.22Wib

1/25/2016
Acut Perlu tindakan RSUD Dr Zubir
16 Zulkifli Puteh 1103150107600027 0001294080963 Pt. Rayeuk M 085260690050 21 Km Rp.6000,- Rp. 126.000,-
Abdomen(R.10) lanjutan Mahmud
00.45Wib

1/25/2016
Hypertensi Perlu tindakan
17 Ummi Kalsum 1103155211580001 0000215958947 Jambo Reuhat 08236949828 Rs Graha Bunda 21 Km Rp.6000,- Rp. 126.000,-
maligna(I.15) lanjutan 09.45Wib

1/28/2016
18 Putri 1103155710070001 0000214362909 Jalan Dua Demam tifoid Perlu tindakan Rs Graha Bunda 21 Km Rp.6000,- Rp. 126.000,-
(A.01) lanjutan 17.40 Wib

1/30/2016
19 Halimah 1103155109600001 0001287542586 Snb. Benteng Nyeri dada(I.20) Perlu tindakan RSUD Dr Zubir 21 Km Rp.6000,- Rp. 126.000,-
lanjutan Mahmud
18.30 Wib

1/30/2016
20 Mawatdah 1103155912940001 0000214849157 Snb. Simpang 085349796706 Gea dan Perlu tindakan RSUD Dr Zubir 21 Km Rp.6000,- Rp. 126.000,-
dihidrasi(A.09) lanjutan Mahmud
20.05 Wib

Asma Broncitis 1/27/2016

Moderat severe Perlu tindakan RSUD Dr Zubir
21 Haura Taqia 1103156607150001 0002032348599 Uram Jalan 21 Km Rp.6000,- Rp. 126.000,-
(J.45) lanjutan Mahmud
11.15Wib

12/11/2015
Perlu tindakan
22 Nursiah Jamil 1103150104800001 0000216096456 Pante Bidari Distosia(O.63) Rs Graha Bunda 21 Km Rp.6000,- Rp. 126.000,-
lanjutan
11.15Wib

Total 462 6000 Rp. 2.772.000,-

Terhitung Dua Juta Tujuh Ratus Tujuh Puluh Dau Ribu Rupiah
Mengetahui
Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh timur Keude Gereubak, 03 Februari 2016
Kabid Jaminan dan sarana kesehatan. Kepala Pelkesmas Kd.Gereubak.

Dr.SASILIA,MKT S.AZHAR
Nip.19700128 200112 2 001 Nip.19660901 198812 1 001.
 REKAPITULASI PENGAJUAN KLAIM AMBULANCE
PUSKESMAS KEUDE GEUREUBAK BULAN MEI 2016
No.Telepon Tanggal dan PPK Tujuan
No Nama Penderita Umur No.Identitas No. BPJS Alamat Diagnosa Alasan dirujuk Jarak Km Biaya Total Biaya
Pasien/Keluiarga Jam dirujuk rujukan Per Km

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Perlu tindakan 02/05/2016

1 Zahara 21 1103157112940001 0000215191462 Pt. Rayeuk M 082273139395 Acut Abdomen(R.10) Rs Graha Bunda 21 Km Rp.6000,- Rp. 126.000,-
lanjutan
13.30 Wib
Perlu tindakan 03/05/2016 RSUD Dr Zubir
2 Nurfaridah 25 1103154511920001 0000213149215 Snb. Benteng Demam tifoid (A.01) 21 Km Rp.6000,- Rp. 126.000,-
lanjutan 11.00 Wib Mahmud
Perlu tindakan 08/05/2016 RSUD Dr Zubir
3 Yusnidar H 28 1103064107870074 0000206564938 Alusiwah Serdang 081362636177 Gea dan dihidrasi(A.09) 21 Km Rp.6000,- Rp. 126.000,-
lanjutan 16.00 Wib Mahmud
Perlu tindakan 21/05/2016 RSUD Dr Zubir
4 Masykur 21 1103151406970003 0000214558389 Jalan Dua Demam tifoid (A.01) 21 Km Rp.6000,- Rp. 126.000,-
lanjutan 21.00 Wib Mahmud
Perlu tindakan 11/5/2016 RSUD Dr Zubir
5 Muhammad 21 1103152807940001 0000978960598 Snb Pangau Demam tifoid (A.01) 21 Km Rp.6000,- Rp. 126.000,-
lanjutan 12.50 Wib Mahmud
12/5/2016
6 Ruhamah 22 1103155001930001 0000978959362 Snb. Benteng Hypertensi maligna(I.15) Perlu tindakan Rs Graha Bunda 21 Km Rp.6000,- Rp. 126.000,-
lanjutan 18.30 Wib
Cedera Kepala Sedang Perlu tindakan 14/05/2016
7 Ramli 51 1103143112640004 0000002350056 Idi Tunong Rs Graha Bunda 21 Km Rp.6000,- Rp. 126.000,-
( S.09.9) lanjutan 10.00Wib
Cedera Tungkai Bawah Perlu tindakan 14/05/2016
8 Ibrahim 24 1103153112910006 0001788200144 Snb Bayu 082363215173 Rs Graha Bunda 21 Km Rp.6000,- Rp. 126.000,-
( S 81.90 lanjutan 11.30Wib
Asma Broncitis Moderat Perlu tindakan 14/05/2016
9 Zulkifli 49 1103150406660001 0000002352835 Blg. Rambong 085372048514 Rs Graha Bunda 21 Km Rp.6000,- Rp. 126.000,-
severe (J.45) lanjutan 08.45Wib
Keto Asidosis Perlu tindakan 15/05/2016
10 Tihawa 60 1103154610550001 0001479799282 Jambo Reuhat 082370381637 Rs Graha Bunda 21 Km Rp.6000,- Rp. 126.000,-
Diabetikum (E.14) lanjutan 15.00Wib
Perlu tindakan 16/05/2016
11 Irnawati 24 1103014510910001 0000215378774 Darul aman 081377046839 Distosia(O.63) Rs Graha Bunda 21 Km Rp.6000,- Rp. 126.000,-
lanjutan 09.00Wib
Asma Broncitis Moderat Perlu tindakan 17/05/2016
12 M.Yahya 55 1103151507600001 0000214556591 Uram Jalan Rs Graha Bunda 21 Km Rp.6000,- Rp. 126.000,-
severe (J.45) lanjutan 15.10 Wib
Perlu tindakan 18/05/2016 RSUD Dr Zubir
13 Khairuddin 1 1103150108140001 0001893144328 Snb. Benteng 082362854287 Demam Tinggi (R 50.9) 21 Km Rp.6000,- Rp. 126.000,-
lanjutan 10.37Wib Mahmud
19/05/2016
Hypertensi maligna(I.15) Perlu tindakan RSUD Dr Zubir
14 Syarifah 64 1103157012450001 0001276038909 Jalan Dua 21 Km Rp.6000,- Rp. 126.000,-
lanjutan 09.30Wib Mahmud
Perlu tindakan 19/05/2016
15 Nurhayati 25 1103155406900004 0001967500618 Pt. Rayeuk M 082369401852 Distosia(O.63) Rs Graha Bunda 21 Km Rp.6000,- Rp. 126.000,-
lanjutan 05.00Wib
Asma Broncitis Moderat Perlu tindakan 19/05/2016
16 Martini 10 1103154206050002 0001815772083 Snb Kandang 085360501266 Rs Graha Bunda 21 Km Rp.6000,- Rp. 126.000,-
severe (J.45) lanjutan 14.14Wib

Perlu tindakan 20/05/2016

17 Abdul Jalil 68 1103150107470017 0001287541315 Snb. Benteng Demam tifoid (A.01) Rs Graha Bunda 21 Km Rp.6000,- Rp. 126.000,-
lanjutan
 Perlu tindakan
17 Abdul Jalil 68 1103150107470017 0001287541315 Snb. Benteng Demam tifoid (A.01) Rs Graha Bunda 21 Km Rp.6000,- Rp. 126.000,-
lanjutan 10.13 Wib

Perlu tindakan 22/05/2016

18 Siti Haji 26 1103154107890076 0001883644367 Snb. Bayu Gea dan dihidrasi(A.09) Rs Graha Bunda 21 Km Rp.6000,- Rp. 126.000,-
lanjutan
08.30 Wib
Cedera Kepala Sedang Perlu tindakan 23/05/2016 RSUD Dr Zubir
19 Rizqan 27 1103032010880006 0000002351799 Tanoh Ano 085261932234 21 Km Rp.6000,- Rp. 126.000,-
( S.09.9) lanjutan 08.29 Wib Mahmud

Perlu tindakan 24/05/2016 RSUD Dr Zubir

20 Abdul Hafit Syamaun 38 1103150607770001 0001112006891 Ule Jalan 82274517858 Demam tifoid (A.01) 21 Km Rp.6000,- Rp. 126.000,-
lanjutan Mahmud
14.00 Wib
Perlu tindakan 24/05/2016
21 Mariani 31 1103154107860063 0000215184802 Jambo Reuhat 085371193833 Distosia(O.63) Rs Graha Bunda 21 Km Rp.6000,- Rp. 126.000,-
lanjutan 16.00 Wib
Perlu tindakan 24/05/2016
22 Siti Aisyah 30 1103157112850004 0000214200437 Payalaman 085261227793 Distosia(O.63) Rs Graha Bunda 21 Km Rp.6000,- Rp. 126.000,-
lanjutan 10.00 Wib

25/05/2016
Hypertensi maligna(I.15) Perlu tindakan
23 Ramulah 66 1103154107850009 0000215186185 Jambo Reuhat 085373180641 Rs Graha Bunda 21 Km Rp.6000,- Rp. 126.000,-
lanjutan
14.00Wib
Asma Broncitis Moderat Perlu tindakan 25/05/2016
24 Sri Rahayu 15 1103064408000001 0000215453801 Payalaman 081263600530 Rs Graha Bunda 21 Km Rp.6000,- Rp. 126.000,-
severe (J.45) lanjutan 08.30Wib
27/05/2016
Hypertensi maligna(I.15) Perlu tindakan
25 Asmi 30 1103154207730003 0000214724889 Blg. Rambong 082361303424 Rs Graha Bunda 21 Km Rp.6000,- Rp. 126.000,-
lanjutan 09.45Wib

Cedera Kepala Sedang Perlu tindakan 23/05/2016 RSUD Dr Zubir

26 M Nur Yusuf 75 1103150107410003 0000214430681 Uram Jalan 21 Km Rp.6000,- Rp. 126.000,-
( S.09.9) lanjutan Mahmud
08.45Wib
Asma Broncitis Moderat Perlu tindakan 31/05/2016 RSUD Dr Zubir
27 Nurhaidah 53 1103155402630002 0001813314251 Pt. Rayeuk M 085360512596 21 Km Rp.6000,- Rp. 126.000,-
severe (J.45) lanjutan 10.45Wib Mahmud

Asma Broncitis Moderat Perlu tindakan 31/05/2016

28 Suci Lestari 11 1103156909040001 0002037440169 Pt. Rayeuk T 085270559225 Rs Graha Bunda 21 Km Rp.6000,- Rp. 126.000,-
severe (J.45) lanjutan 10.45Wib
Total 588 6000,- Rp.3.528.000,-
Terhitung Tiga Juta Lima Ratus Dua Puluh Lapan Ribu Rupiah

Keude Gereubak, 03 Februari 2016

Kepala Pelkesmas Kd.Gereubak.

S.AZHAR
Nip.19660901 198812 1 001.
 REKAPITULASI PENGAJUAN KLAIM AMBULANCE
PUSKESMAS KEUDE GEUREUBAK BULAN JUNI 2016
No.Telepon Alasan dirujuk Tanggal dan PPK Tujuan
No Nama Penderita Umur No.Identitas No. BPJS Alamat Diagnosa Jarak Km Biaya Total Biaya
Pasien/Keluiarga Jam dirujuk rujukan Per Km

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Asma Broncitis Perlu tindakan 06/06/2016
1 Sulaiman Abdullah 73 1103150209420001 0000213916162 Blg. Rambong 082361303424 Rs Graha Bunda 21 Km Rp.6000,- Rp. 126.000,-
Moderat severe (J.45) lanjutan 01.30 Wib
07/06/2016
Acut Abdomen(R.10) Perlu tindakan RSUD Dr Zubir
2 Zulkifli Puteh 55 1103150107600027 000124080963 Pt. Rayeuk M 085260690050 21 Km Rp.6000,- Rp. 126.000,-
lanjutan 12.30 Wib Mahmud

Gea dan Perlu tindakan 08/06/2016

3 Rosmiati 31 1103154107850056 0000214427979 Snb Pangau 085372012415 Rs Graha Bunda 21 Km Rp.6000,- Rp. 126.000,-
dihidrasi(A.09) lanjutan 11.00 Wib
09/06/2016
4 Rajul Fikri 1 11030306150002 0002064292929 Uram Jalan 81269776552 Demam tifoid (A.01) Perlu tindakan Rs Graha Bunda 21 Km Rp.6000,- Rp. 126.000,-
lanjutan 09.00 Wib
Hypertensi Perlu tindakan 09/06/2016 RSUD Dr Zubir
5 Nurhayati 26 1103155406900004 0001967500618 Pt. Rayeuk M 082369401852 21 Km Rp.6000,- Rp. 126.000,-
maligna(I.15) lanjutan 12.50 Wib Mahmud
18/06/2016
Demam tifoid (A.01) Perlu tindakan
6 Siti Safwani 55 1103156704610001 0000978957944 Blg. Rambong Rs Graha Bunda 21 Km Rp.6000,- Rp. 126.000,-
lanjutan 10.30 Wib
Perlu tindakan 10/6/2016
7 Budiah 22 1103155810930002 0000215476108 Pt. Rayeuk M 085262411434 Distosia(O.63) Rs Graha Bunda 21 Km Rp.6000,- Rp. 126.000,-
lanjutan 06.00Wib
Perlu tindakan 10/6/2016
8 Abdul Wahab 21 1103151305950001 0000215426632 Snb. Benteng Ggn Psikotik Rs Jiwa 392 Km Rp.6000,- Rp. 2.352.000,-
lanjutan 19.30Wib
Perlu tindakan 14/06/2016
9 M.Yunus Piah 76 1103151802400002 0001864924277 Jambo Reuhat 085215745954 Nyeri Dada ( I.20 ) Rs Graha Bunda 21 Km Rp.6000,- Rp. 126.000,-
lanjutan 12.30Wib
Perlu tindakan 14/06/2016
10 Nurul Akla 22 1103154710940001 0000215863323 Blg. Rambong 085276079049 Heperamesis Rs Graha Bunda 21 Km Rp.6000,- Rp. 126.000,-
lanjutan 10.30Wib
Alusiwah Pendarahan Perlu tindakan 13/06/2016 RSUD Dr Zubir
11 Nirawati 18 1103064706980002 0001116978131 082363401760 21 Km Rp.6000,- Rp. 126.000,-
Serdang Antepartum(O.46) lanjutan 01.00Wib Mahmud
16/06/2016
Demam tifoid (A.01) Perlu tindakan
12 Sri Rahayu 15 1103064408000001 0000214553801 Payalaman Rs Graha Bunda 21 Km Rp.6000,- Rp. 126.000,-
lanjutan 14.00 Wib
Hypertensi Perlu tindakan 18/06/2016
13 Aminah 59 1103154107600034 0000214428925 Snb Pangau 082304537270 Rs Graha Bunda 21 Km Rp.6000,- Rp. 126.000,-
maligna(I.15) lanjutan 21.30Wib

tindakan 18/06/2016 Rs Graha Bunda

14 Ismail Abdullah 68 1103150107580032 0000214428903 Snb Pangau 082304537270 Acut Abdomen(R.10) Perlu 21 Km Rp.6000,- Rp. 126.000,-
lanjutan
20.00Wib
18/06/2016
15 Aminah 40 1103157112750004 0000214284947 Snb Pangau 81269776552 Acut Abdomen(R.10) Perlu tindakan Rs Graha Bunda 21 Km Rp.6000,- Rp. 126.000,-
lanjutan 07.30Wib
 tindakan 18/06/2016 Rs Graha Bunda
16 Adelia Agustin 7 1103156908080001 0001111663844 Jambo Reuhat 085360313199 Demam tifoid (A.01) Perlu 21 Km Rp.6000,- Rp. 126.000,-
lanjutan 23.30Wib
Asma Broncitis Perlu tindakan 19/06/2016 Rs Graha Bunda
17 Sarmiyah Yahya 72 1103155509430001 0000215472813 Snb. Benteng 81362800556 21 Km Rp.6000,- Rp. 126.000,-
Moderat severe (J.45) lanjutan 01.00 Wib
tindakan 20/06/2016 RSUD Dr Zubir
18 M.Yunus Piah 76 1103151802400002 0001864924277 Jambo Reuhat 085215745954 Nyeri Dada ( I.20 ) Perlu 21 Km Rp.6000,- Rp. 126.000,-
lanjutan 11.00 Wib Mahmud

Perlu tindakan 20/06/2016 RSUD Dr Zubir

19 Muhammad Badruddin 22 1103151007930002 0001831685591 Jambo Reuhat Melena+Anemia 21 Km Rp.6000,- Rp. 126.000,-
lanjutan 13.30 Wib Mahmud

tindakan 23/06/2016
Demam tifoid (A.01) Perlu RSUD Dr Zubir
20 Zulfikar 27 1103010107880210 0001279213615 Uram Jalan 082276401422 21 Km Rp.6000,- Rp. 126.000,-
lanjutan 04.00 Wib Mahmud

21 Hamdani 43 1103110107720090 0000216283454 Jambo Reuhat Headache(R.51) Perlu tindakan 23/06/2016 RSUD Dr Zubir 21 Km Rp.6000,- Rp. 126.000,-
lanjutan 07.30 Wib Mahmud
24/06/2016
22 Tarmizi 35 1103150107800053 0000214361943 Jalan Dua 082392059075 Demam tifoid (A.01) Perlu tindakan Rs Graha Bunda 21 Km Rp.6000,- Rp. 126.000,-
lanjutan 10.00 Wib
Cedera Kepala Perlu tindakan 24/06/2016
23 Fatimah 52 1103154107670019 0000978960587 Snb Pangau Rs Graha Bunda 21 Km Rp.6000,- Rp. 126.000,-
Sedang ( S.09.9) lanjutan 11.00Wib
Pendarahan Perlu tindakan 24/06/2016
24 Habsah 25 110315606930001 0000214428251 Snb Pangau Rs Graha Bunda 21 Km Rp.6000,- Rp. 126.000,-
Antepartum(O.46) lanjutan 15.00Wib
tindakan 25/06/2016
25 Rukiah 56 1103154604590001 0002045279384 Pt. Rayeuk M Acut Abdomen(R.10) Perlu Rs Graha Bunda 21 Km Rp.6000,- Rp. 126.000,-
lanjutan 14.30Wib
Gea dan Perlu tindakan 26/06/2016 RSUD Dr Zubir
26 Sufian Yusuf 43 1103153112720003 0000214146652 Pt. Rayeuk M 085296861875 21 Km Rp.6000,- Rp. 126.000,-
dihidrasi(A.09) lanjutan 03.43Wib Mahmud

Perlu tindakan 28/06/2016 RSUD Dr Zubir

27 Abdullah Amin 57 1103150107580032 0000214428903 Snb Pangau BPH (D.29) 21 Km Rp.6000,- Rp. 126.000,-
lanjutan Mahmud
11.11Wib

Asma Broncitis Perlu tindakan 28/06/2016 RSUD Dr Zubir

28 M.Yunus Piah 76 1103151802400002 0001864924277 Jambo Reuhat 085215745954 21 Km Rp.6000,- Rp. 126.000,-
Moderat severe (J.45) lanjutan Mahmud
12.00Wib

Acidosis Perlu tindakan 29/06/2016 Rs Graha Bunda

29 Nurhayati 48 1103154710680001 0000215169107 Snb Pangau 082361459297 21 Km Rp.6000,- Rp. 126.000,-
Diabetikum(E.14.9) lanjutan
11.00Wib

Perlu tindakan 29/06/2016 Rs Graha Bunda

30 Nurhayati 24 1103155212910002 0000978964086 Pt. Rayeuk M 081362636177 Distosia(O.63) 21 Km Rp.6000,- Rp. 126.000,-
lanjutan
11.00Wib
Total 1001 6000,- Rp.6.006.000,-
Terhitung Tiga Juta Enam Ratus Lima Puluh Empat Ribu Rupiah

Keude Gereubak, 01 Juli 2016

Kepala Pelkesmas Kd.Gereubak.

S.AZHAR
Nip.19660901 198812 1 001.
 REKAPITULASI PENGAJUAN KLAIM AMBULANCE
PUSKESMAS KEUDE GEUREUBAK BULAN JULI 2016
No.Telepon Alasan dirujuk Tanggal dan Jam PPK Tujuan Jarak Biaya
No Nama Penderita Umur No.Identitas No. BPJS Alamat Diagnosa Total Biaya
Pasien/Keluiarga dirujuk rujukan Km Per Km

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Gea dan Perlu tindakan 03/07/2016
1 Idris Cut Ben 48 1103150107680028 0000214007095 Pt. Rayeuk M Rs Graha Bunda 21 Km Rp.6000,- Rp. 126.000,-
dihidrasi(A.09) lanjutan 06.00 Wib
Paranoid Perlu tindakan 03/07/2016
2 Abdul Wahab 21 1103151305950001 0000215426632 Snb. Benteng Rs Jiwa 392 Km Rp.6000,- Rp. 2.352.000,-
Schizophrenia(F.20) lanjutan 19.30Wib
Gea dan Perlu tindakan 08/07/2016
3 Saudah AB 48 1103154708670001 0000214360975 Jalan Dua Rs Graha Bunda 21 Km Rp.6000,- Rp. 126.000,-
dihidrasi(A.09) lanjutan 15.00 Wib
Benda Asing Perlu tindakan 09/07/2016
4 Hamdani 44 1103110107720090 0000216283454 Jambo Reuhat 082282074746 Rs Graha Bunda 21 Km Rp.6000,- Rp. 126.000,-
Ditelinga(T.16) lanjutan 03.00 Wib
Gea dan Perlu tindakan 09/07/2016
5 Muliyati 18 1103155909870001 0001265420709 Pt. Rayeuk M 085260106574 Rs Graha Bunda 21 Km Rp.6000,- Rp. 126.000,-
dihidrasi(A.09) lanjutan 08.30 Wib
Cedera Kepala Perlu tindakan 09/07/2016
6 Habibah 28 1103154509870002 0000213990884 Pt. Rayeuk M Rs Graha Bunda 21 Km Rp.6000,- Rp. 126.000,-
Sedang ( S.09.9) lanjutan 18.00 Wib
Gea dan Perlu tindakan 10/07/2016
7 Zulkifli Ahmad 43 1103150107730038 0000213996339 Pt. Rayeuk M 085358975830 Rs Graha Bunda 21 Km Rp.6000,- Rp. 126.000,-
dihidrasi(A.09) lanjutan 10.30 Wib
Acut Perlu tindakan 10/07/2016
8 Latifah Hanapiah 58 1103154103540001 0000215819381 Pt. Rayeuk B Rs Graha Bunda 21 Km Rp.6000,- Rp. 126.000,-
Abdomen(R.10) lanjutan 08.30Wib
Gea dan Perlu tindakan 12/07/2016
9 Nini Aryani 25 1108166812900002 0000003272815 Payalaman Rs Graha Bunda 21 Km Rp.6000,- Rp. 126.000,-
dihidrasi(A.09) lanjutan 09.00Wib
Perlu tindakan 12/07/2016
10 Syarifah 64 1103157012450001 0001276038909 Jalan Dua Nyeri Dada ( I.20 ) Rs Graha Bunda 21 Km Rp.6000,- Rp. 126.000,-
lanjutan 09.30Wib
12/07/2016
Demam tifoid (A.01) Perlu tindakan
11 Muhajir 20 1103152805960002 0000215469009 Pt. Rayeuk M 082276281502 Rs Graha Bunda 21 Km Rp.6000,- Rp. 126.000,-
lanjutan 10.30Wib
12/07/2016
Demam tifoid (A.01) Perlu tindakan
12 Agustiara Ningsih 15 1103154909000001 0002066721603 Pt. Rayeuk A 082367258042 Rs Graha Bunda 21 Km Rp.6000,- Rp. 126.000,-
lanjutan 11.30Wib
Perlu tindakan 12/07/2016
13 Abdullah Raden 45 1103150107510011 0000978964211 Pt. Rayeuk M 085373806237 Nyeri Dada ( I.20 ) Rs Graha Bunda 21 Km Rp.6000,- Rp. 126.000,-
lanjutan 03.00 Wib
Gea dan Perlu tindakan 13/07/2016
14 Nurmahni 33 1103154307830004 0000213151127 Snb. Benteng Rs Graha Bunda 21 Km Rp.6000,- Rp. 126.000,-
dihidrasi(A.09) lanjutan
 Gea dan Perlu tindakan
14 Nurmahni 33 1103154307830004 0000213151127 Snb. Benteng Rs Graha Bunda 21 Km Rp.6000,- Rp. 126.000,-
dihidrasi(A.09) lanjutan 08.30Wib
Gea dan Perlu tindakan 14/07/2016
15 Eka Mutia 20 1103155610950002 0000214557276 Jalan Dua Rs Graha Bunda 21 Km Rp.6000,- Rp. 126.000,-
dihidrasi(A.09) lanjutan 08.30Wib
Acut Perlu tindakan 14/07/2016
16 Muhammad Ali 53 1103150107620032 0000214432312 Uram Jalan 085275776291 Rs Graha Bunda 21 Km Rp.6000,- Rp. 126.000,-
Abdomen(R.10) lanjutan 09.30Wib
14/07/2016
Demam tifoid (A.01) Perlu tindakan
17 Afridawati 29 1103155107870001 0002070235912 Uram Jalan 085262462376 Rs Graha Bunda 21 Km Rp.6000,- Rp. 126.000,-
lanjutan 12.40Wib
Hypertensi Perlu tindakan 15/07/2016
18 Rabiah Saad 78 1103154107380006 0002070567832 Pt. Rayeuk M 085260691020 Rs Graha Bunda 21 Km Rp.6000,- Rp. 126.000,-
maligna(I.15) lanjutan 10.30 Wib
Asma Broncitis 19/07/2016
19 Ratna 32 1103155001840001 0002071190351 Uram Jalan Perlu tindakan Rs Graha Bunda 21 Km Rp.6000,- Rp. 126.000,-
Moderat severe lanjutan 13.30 Wib
(J.45)
Asma Broncitis Perlu tindakan 20/07/2016
20 Yusnita 22 1103154108920001 0000215908301 Snb Bayu 085275933194 Moderat severe Rs Graha Bunda 21 Km Rp.6000,- Rp. 126.000,-
lanjutan 01.00 Wib
(J.45)
Cedera Tungkai Perlu tindakan 22/07/2016
21 Paulus Tinambunan 23 0001267440862 Kompi C 082360315820 Rs Graha Bunda 21 Km Rp.6000,- Rp. 126.000,-
Bawah(T.13) lanjutan 13.00 Wib
Acut Perlu tindakan 25/07/2016 RSUD Dr Zubir
22 Mahadi Muhammad 38 03153112770004 0000213152679 Snb. Benteng 082370449829 21 Km Rp.6000,- Rp. 126.000,-
Abdomen(R.10) lanjutan 07.30 Wib Mahmud

Benda Asing Perlu tindakan 25/07/2016

23 Hamdani 44 1103110107720090 0000216283454 Jambo Reuhat 082282074746 Rs Graha Bunda 21 Km Rp.6000,- Rp. 126.000,-
Ditelinga(T.16) lanjutan 11.00 Wib
25/07/2016
0001283677806 Alusiwah Gea dan Perlu tindakan
24 Dila Paramita 12 1103066510030001 082363680230 Rs Graha Bunda 21 Km Rp.6000,- Rp. 126.000,-
Serdang dihidrasi(A.09) lanjutan 12.00Wib
Asma Broncitis 26/07/2016
Perlu tindakan
25 Sri Rahayu 16 1103064408000001 0000214553801 Payalaman 081263600530 Moderat severe Rs Graha Bunda 21 Km Rp.6000,- Rp. 126.000,-
lanjutan 15.30Wib
(J.45)
27/07/2016
Demam tifoid (A.01) Perlu tindakan
26 Salma Yusuf 43 1103157112720002 0000978959553 Snb. Benteng 085288929561 Rs Graha Bunda 21 Km Rp.6000,- Rp. 126.000,-
lanjutan 09.00Wib
28/07/2016
Demam tifoid (A.01) Perlu tindakan
27 Abdul Mardiah 38 1103155007780001 0000002421167 Uram Jalan Rs Graha Bunda 21 Km Rp.6000,- Rp. 126.000,-
lanjutan 13.43Wib
Acidosis Perlu tindakan 29/07/2016 RSUD Dr Zubir
28 Usman 59 1103151409560001 0001475020732 Pt. Rayeuk M 21 Km Rp.6000,- Rp. 126.000,-
Diabetikum(E.14.9) lanjutan 16.00Wib Mahmud
29/07/2016
Demam tifoid (A.01) Perlu tindakan RSUD Dr Zubir
29 Nurul Vazillah 10 1103155503060001 0000214816037 Uram Jalan 085358976602 21 Km Rp.6000,- Rp. 126.000,-
lanjutan 11.00Wib Mahmud
Total 980 6000,- Rp.5.880.000,-
Terhitung Tiga Juta Enam Ratus Lima Puluh Empat Ribu Rupiah
 Kd.Geurebak, 02 September 2016
a.n Kepala Puskesmas Kd Geurebak
Kasubbag Tata Usaha

= NURASIAH,S.Kep =
Nip : 19810703 200701 2 003
 ptember 2016
mas Kd Geurebak
ha
 REKAPITULASI PENGAJUAN KLAIM AMBULANCE
PUSKESMAS KEUDE GEUREUBAK BULAN AGUSTUS 2016
No.Telepon Tanggal dan PPK Tujuan
No Nama Penderita Umur No.Identitas No. BPJS Alamat Diagnosa Alasan dirujuk Jarak Km Biaya Total Biaya
Pasien/Keluarga Jam dirujuk rujukan Per Km

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Perlu tindakan 02/08/2016 RSUD Dr Zubir
1 Salma Yusuf 43 1103157112720002 0000978959553 Snb. Benteng Demam tifoid (A.01) 21 Km Rp.6000,- Rp. 126.000,-
lanjutan 11.00 Wib Mahmud

Asma Broncitis Perlu tindakan 02/08/2016 RSUD Dr Zubir

2 M.Yahya 56 1103151507600001 0000214556591 Uram Jalan 21 Km Rp.6000,- Rp. 126.000,-
Moderat severe (J.45) lanjutan 14.30Wib Mahmud

Perlu tindakan 03/08/2016

3 Marlina 42 1103154802850001 0000215571543 Pt. Rayeuk T 082370806073 Demam tifoid (A.01) Rs Graha Bunda 21 Km Rp.6000,- Rp. 126.000,-
lanjutan 14.00Wib
Acidosis Perlu tindakan 05/08/2016
4 Nurichah Rachid 63 1103134706530001 0002075820322 Jambo Balee 085372979910 Rs Graha Bunda 21 Km Rp.6000,- Rp. 126.000,-
Diabetikum(E.14.9) lanjutan 18.00Wib
Perlu tindakan 07/08/2016
5 Makawiyah 53 1103155205630002 0001083409841 Pt. Rayeuk T 085310387060 Demam tifoid (A.01) Rs Graha Bunda 21 Km Rp.6000,- Rp. 126.000,-
lanjutan 16.30Wib
Perlu tindakan 08/08/2016
6 Marlina 42 1103154802850001 0000215571543 Pt. Rayeuk T 082370806073 Heperamesis Rs Graha Bunda 21 Km Rp.6000,- Rp. 126.000,-
lanjutan 13.00Wib
Perlu tindakan 08/08/2016
7 Willy Aisyah 15 1103155108010001 0000214365745 Pt. Rayeuk T 085206467761 Demam tifoid (A.01) Rs Graha Bunda 21 Km Rp.6000,- Rp. 126.000,-
lanjutan 10.30Wib
Acidosis Perlu tindakan 09/08/2016
8 Fatimah Abdullah 45 1103154107720032 0000215543327 Pt. Rayeuk A 082370502571 Rs Graha Bunda 21 Km Rp.6000,- Rp. 126.000,-
Diabetikum(E.14.9) lanjutan 09.00Wib
Asma Broncitis Perlu tindakan 19/08/2016
9 Tajul Urvan 26 1103030310890003 0001113355822 Gampong Jalan 085275004201 Rs Graha Bunda 21 Km Rp.6000,- Rp. 126.000,-
Moderat severe (J.45) lanjutan 10.00Wib
Asma Broncitis Perlu tindakan 11/08/2016
10 A.Wahab Arahman 66 1103150107500037 0001082660995 Pt. Rayeuk M 085262030661 Rs Graha Bunda 21 Km Rp.6000,- Rp. 126.000,-
Moderat severe (J.45) lanjutan 16.30Wib
Perlu tindakan 11/08/2016
11 Irvan Saputra 13 1103152601030001 0001817463025 Pt. Rayeuk M 082362225429 Demam tifoid (A.01) Rs Graha Bunda 21 Km Rp.6000,- Rp. 126.000,-
lanjutan 15.30Wib
Acidosis Perlu tindakan 11/08/2016 RSUD Dr Zubir
12 Erlina Ertiase 48 1103157112690001 0000002430459 Uram Jalan 082367154043 21 Km Rp.6000,- Rp. 126.000,-
Diabetikum(E.14.9) lanjutan 10.20Wib Mahmud

Asma Broncitis Perlu tindakan 11/08/2016

13 Lena Wati 16 1103156505990005 0000978961476 Pt. Rayeuk T Rs Graha Bunda 21 Km Rp.6000,- Rp. 126.000,-
Moderat severe (J.45) lanjutan 11.00Wib
Perlu tindakan 13/08/2016 RSUD Dr Zubir
14 Nurfadilah 7 1103155502080002 0000214556681 Uram Jalan Demam tifoid (A.01) 21 Km Rp.6000,- Rp. 126.000,-
lanjutan 14.30Wib Mahmud

Benda Asing Perlu tindakan 16/08/2016 RSUD Dr Zubir

15 Hamdani 44 1103110107720090 0000216283454 Jambo Reuhat 082282074746 21 Km Rp.6000,- Rp. 126.000,-
Ditelinga(T.16) lanjutan 08.30Wib Mahmud
Perlu tindakan 16/08/2016
16 Afrizal 29 1103073004870002 0001093160575 Pt. Rayeuk M 081377386696 Acut Abdomen(R.10) Rs Graha Bunda 21 Km Rp.6000,- Rp. 126.000,-
lanjutan 15.30Wib
 Gea dan Perlu tindakan 16/08/2016
17 Ajurdin 29 1103150107560019 0000215185577 Jambo Reuhat Rs Graha Bunda 21 Km Rp.6000,- Rp. 126.000,-
dihidrasi(A.09) lanjutan 14.30Wib
Perlu tindakan 16/08/2016
18 Laina Wati 21 1103154103950001 0001111812344 Snb Bayu Distosia(O.63) Rs Graha Bunda 21 Km Rp.6000,- Rp. 126.000,-
lanjutan 12.30Wib
Asma Broncitis Perlu tindakan 17/08/2016 RSUD Dr Zubir
19 M.Yunus Piah 76 1103151802400002 0001864924277 Jambo Reuhat 085215745954 21 Km Rp.6000,- Rp. 126.000,-
Moderat severe (J.45) lanjutan 07.30Wib Mahmud

Perlu tindakan 18/08/2016

20 Hamimah Rasyid 34 11031445107820010 0000215442617 Snb Buya 085359248617 Perdarahan Rs Graha Bunda 21 Km Rp.6000,- Rp. 126.000,-
Anterpartum (0.21) lanjutan 12.30Wib
Perlu tindakan 22/08/2016 RSUD Dr Zubir
21 Agustiara Ningsih 15 1103154909000001 0002066721603 Pt. Rayeuk A 082367258042 Demam tifoid (A.01) 21 Km Rp.6000,- Rp. 126.000,-
lanjutan 10.00 Wib Mahmud

Perlu tindakan 22/08/2016

22 Fatimah 47 1103154107670019 0000214298223 Snb. Pangau 085261899451 Acut Abdomen(R.10) Rs Graha Bunda 21 Km Rp.6000,- Rp. 126.000,-
lanjutan 09.30Wib
Perlu tindakan 22/08/2016
23 Basri 28 1103150303880002 0000215571745 Pt. Rayeuk T ISK (R.30.0) Rs Graha Bunda 21 Km Rp.6000,- Rp. 126.000,-
lanjutan 15.30Wib
Perlu tindakan 23/08/2016
24 Antiah Usman 50 1103144107660006 0000978966742 Snb Buya Acut Abdomen(R.10) Rs Graha Bunda 21 Km Rp.6000,- Rp. 126.000,-
lanjutan 15.30Wib
Perlu tindakan 23/08/2016
25 Welly Mardian 26 1305027112890005 0001816059969 Payalaman 082367187201 Distosia(O.63) Rs Graha Bunda 21 Km Rp.6000,- Rp. 126.000,-
lanjutan 10.30Wib
Acidosis Perlu tindakan 24/08/2016
26 Nurdin 64 1103150107520026 0001825596933 Pt. Rayeuk M 085288929561 Rs Graha Bunda 21 Km Rp.6000,- Rp. 126.000,-
Diabetikum(E.14.9) lanjutan 14.00Wib
Perlu tindakan 26/08/2016
27 Hanisah 28 1103155009870001 0002080647696 Pt. Rayeuk M 082367093696 Demam tifoid (A.01) Rs Graha Bunda 21 Km Rp.6000,- Rp. 126.000,-
lanjutan 10.00Wib
Perlu tindakan 28/08/2016
28 Safriani 20 1108036203960001 0001961976611 Snb Bayu 082367983492 Acut Abdomen(R.10) Rs Graha Bunda 21 Km Rp.6000,- Rp. 126.000,-
lanjutan 17.00Wib
Perlu tindakan 29/08/2016 RSUD Dr Zubir
29 Suriyani 28 1103154707880002 0002081363319 Pt. Rayeuk M Demam tifoid (A.01) 21 Km Rp.6000,- Rp. 126.000,-
lanjutan 14.00Wib Mahmud

Perlu tindakan 30/08/2016

30 Aminah 43 1103145510720002 0000214292946 Paya Awee 085262351937 Distosia(O.63) Rs Graha Bunda 21 Km Rp.6000,- Rp. 126.000,-
lanjutan 11.00Wib
Perlu tindakan 30/08/2016
31 Nirmala 33 1103155207850001 0000978957999 Blang Rambong 082210706802 Perdarahan Rs Graha Bunda 21 Km Rp.6000,- Rp. 126.000,-
Anterpartum (0.21) lanjutan 05.30Wib
Gea dan Perlu tindakan 30/08/2016 RSUD Dr Zubir
32 Muhammad Ramadhan 18 1103150410970001 0002072566787 Pt. Rayeuk T 081376543888 21 Km Rp.6000,- Rp. 126.000,-
dihidrasi(A.09) lanjutan 07.00Wib Mahmud
Total 672 6000,- Rp.4.032.000,-
Terhitung Epat Juta Tiga Puluh Dua Ribu Rupiah

Kd.Geurebak,01 September 2016

a.n Kepala Puskesmas Kd Geurebak
Kasubbag Tata Usaha
 ( NURASIAH, S.Kep )
Nip: 19810703 200701 2 003