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1. Nombre completo:_____________________________________________________________________
2. Fecha de nacimiento:___________________________________________________________________
3. País de nacimiento:_____________________________________________________________________
4. País de nacionalidad:___________________________________________________________________
5. Domicilio particular:____________________________________________________________________
(calle o avenida) (número exterior) (número interior)
________________________________________________________________________________________
(colonia) (municipio, delegación o demarcación) (ciudad o población)
_______________________________________________________________________________________
(Entidad Federativa) (código postal) (país)
6. Número(s) telefónico (s) en donde se pueda localizar: (_____)_________________________________
7. Correo electrónico:_____________________________________________________________________
Número:_________________________________________________________________________________
11. Tratándose de personas que tengan su lugar de residencia en el extranjero señalar un domicilio en
el territorio nacional donde pueda recibir correspondencia dirigida a ellas:
________________________________________________________________________________________
(calle o avenida) (número exterior) (número interior)
________________________________________________________________________________________
(colonia) (municipio, delegación o demarcación) (ciudad o población)
________________________________________________________________________________________
(Entidad Federativa) (código postal) (país)
Información acerca del dueño beneficiario.
14. ¿Ha realizado u otorgado actos u operaciones, incluyendo la presente operación, durante un
periodo de seis meses anteriores, por una suma acumulada de $1,036,160.00? (si) (no)
Declaró bajo protesta de decir verdad que la información asentada es correcta y que conozco las
penas en que incurren quienes declaran con falsedad, de conformidad con los artículos 79, fracción
III, de la Ley del Notariado del Estado de México y 156 del Código Penal del Estado de México y sus
correlativos de las demás Entidades de la República Mexicana y del Código Penal Federal.
FIRMA
INSTRUCCIONES DE LLENADO.
3. Señalar el nombre sin abreviaturas, en caso de ser extranjeros señalar los apellidos completos que
correspondan y nombre (s).
4. Al especificar el domicilio señalar nombre de la calle, avenida o vía de que se trate, debidamente
especificada; número exterior y, en su caso, interior; colonia o urbanización; demarcación territorial, municipio
o demarcación política similar que corresponda, en su caso; ciudad o población, entidad federativa, estado,
provincia, departamento o demarcación política similar que corresponda, en su caso; código postal y país.
5. Al señalar el número telefónico incluir la clave de larga distancia y la extensión, cuando cuente con ella.
6. Los datos de la identificación consisten en el nombre de la identificación, autoridad que la emite y número
de la misma.
7. La identificación deberá ser un documento original oficial emitido por autoridad competente, vigente a la
fecha de su presentación, que contenga la fotografía, firma y, en su caso, domicilio.
Se considerarán como documentos válidos de identificación la credencial para votar expedida por el Instituto
Federal Electoral, así como cualquier identificación vigente con fotografía y firma, emitida por autoridades
federales, estatales y municipales.
En el caso de personas físicas de nacionalidad extranjera, se considerarán como documentos válidos de
identificación, además de los anteriormente referidos en este párrafo, el pasaporte o la documentación
expedida por el Instituto Nacional de Migración que acredite su condición de estancia en el país.