MARINHA DO BRASIL

Capitania Fluvial De Brasília

REQUERIMENTO PARA INSCRIÇÃO/RENOVAÇÃO DE AMADOR

Data/Hora do Exame: Protocolo:

Ilmo. Sr. Capitão dos Portos

(1) Dados Pessoais

a) ALEX SANDRO DA SILVA MAGALHÃES

(Nome completo do Requerente)
BRASILEIRA MIRACATU MIRACATU
b) c) d)
(Nacionalidade) (Naturalidade) (Município)

GERENTE REGIONAL 31/12/1975 588.399.501-25

e) f) g)
(Profissão) (Data de Nascimento ) (CPF)

23/06/1999 SSP/SP
h) 36585391-4 i) j)
(Identidade Número) (Data de Emissão) (Orgão Emissor)

k) Endereço Rua:
RUA 01 Nº139
Bairro: Cidade:
FORMOSINHA FORMOSA
CEP: Telefone Fixo: Celular:
73813270 (61) 33223200 R- (61)99962160
2022
E-mail: alex_sandro.fsa@hotmail.com
(2) O candidato deverá apresentar a seguinte documentação obrigatória:
- Cópia autenticada da Carteira de Identidade;
- Cópia autenticada do CPF;
- Atestado médico emitido a menos de 01 ano que comprove o bom estado psicofísico, incluindo limitações, caso existam ou CNH dentro
do prazo de validade;
- Atestado de embarque para ARA (5F) e/ou declaração de frequência para MTA (5E);
- Cópia do comprovante de residência (água, luz ou telefone); e,
- Pagamento da GRU no seguinte endereço eletrônico: http://www.dpc.mar.mil.br/scam/emitgruscam/indice.htm.
- Selecione o lugar (organização militar) para a realização do serviço: CAPITANIA FLUVIAL DE BRASÍLIA.
- Procuração (se for o caso).

(3) Motivo da solicitação Categoria Resultado do exame

- Exame X - Arrais Amador - Aprovado
-

X - Concessão - Mestre Amador - Reprovado

- Renovação - Capitão Amador
- 2ª Via (Roubo/Furto) - Veleiro Nota:______________________
- 2ª Via (Extravio) - Motonauta
(4) Local (5) Data (6) Assinatura
Brasilia DF 06 / 07 / 2015

(7) Para o preenchimento da Capitania Fluvial de Brasília

- Anexo verificado Obs.:

Funcionário Responsável
 ATESTADO MÉDICO

Atesto, junto à Capitania Fluvial de Brasília que o (a) Sr.(ª) ______________________________________________________

________________________________________________________________, apresenta boa saúde física e mental, bem como

acuidade visual e auditiva, suficiente, para conduzir embarcação de esporte e recreio. Para capacitação aos exames de ha-

bilitação às categorias de MOTONAUTA, ARRAIS AMADOR, MESTRE AMADOR e CAPITÃO AMADOR.

Obs: Restrições físicas --- O amador necessita de:
Uso obrigatório de lentes de correção visual.
Ser acompanhado e com uso de coletes.
Uso obrigatório de aparelho de correção auditiva.

_____________________________ em ______ de ________________________de 20___.

____________________________________________
carimbo do médico com nome e CRM

DOCUMENTAÇÃO EXIGIDA:

1. Guia de Recolhimento da União (GRU), fornecida pela Capitania Fluvial de Brasília;

2. Requerimento (Modelo fornecido pela Capitania);
3. Cópia da IDT e CPF Autenticada;

4. Atestado médico comprovando sanidade física/mental e acuidade

auditiva/visual, contendo carimbo do médico e CRM – Modelo acima,
fornecido pela Capitania (As Clinicas HMG - Conic, Fone: 33238525 e
CRC - Centro da Ceilândia, Fone: 33716464, fornecem este atestado por
R$ 20,00. Já a Clinica Brasil Central, no Ed. Paranoá – Centro de
Taguatinga fornece por R$ 15,00);
5. Cópia do comprovante de residência; e,
6. Procuração, se aplicável, com a firma do interessado reconhecida em cartório.

ATENÇÃO: No dia da prova apresentar Identidade para a realização da mesma.

 PRO CURAÇÃO

Pelo presente instrumento de procuraçaã o, eu, ALEX SANDRO DA SILVA

MAGALHAÃ ES, portador da Carteira de Identidade nº 36585391-4/SSP-SP, expedida
em: 23/06/1999 e CPF nº 588/399/501-25, natural de: MIRACATU, brasileiro (a),
nomeio e constituo como o meu bastante procurador/a Sra. Luciana Vezaro
Zampieri, brasileira, solteira, instrutora naá utica e empresaá ria, residente e
domiciliada na SHIS QI 26 CHAÁ CARA 35 Lago Sul – Brasíália / DF da Carteira de
Identidade nº 6319405-0/SSP-PR e CPF nº 877.269.399-15, a quem outorgo
poderes especiais para representar-me junto aà Capitania Fluvial de Brasíália,
durante a obtençaã o da Habilitaçaã o de Amador, e tambeá m transfereê ncia e inscriçaã o
de embarcaçaã o quando necessaá rio, podendo o referido procurador assinar
documentos, concordar ou discordar se for o caso, fazer declaraçoã es que forem
necessaá rias, enfim praticar todo e qualquer ato necessaá rio, ao fiel e bom
cumprimento deste mandato, o que darei por firme e valioso.

Brasília, em 30 de JUNHO de 2015.

_____________________________________
Assinatura conforme a identidade.
(reconhecer firma)
 www.dpc.mar.mil.br
MARINHA DO BRASIL
CAPITANIA FLUVIAL DE BRASÍLIA
DECLARAÇÃO DE ENDEREÇO

Eu, ALEX SANDRO DA SILVA MAGALHÃES, portador da Carteira de Identidade

nº: 36585391-4, Órgão Expedidor: SSP/SP, expedida em : 23/06/1999, CPF nº
588.399.501-25, residente à: RUA 01, Nº 139, bairro: FORMOSINHA, cidade:
FORMOSA-GO, CEP: 73813270, telefones: (61) 9996-2160 / 3322-3200 Ramal
2022.

1 – DECLARO para devidos fins de direito, junto à Capitania Fluvial de Brasília

que resido no endereço acima citado.

2 - Estou ciente de que, caso reste comprovada a falsidade da declaração apresentada

estarei sujeito às penas da lei, como, por exemplo, falsidade ideológica (art. 299 do
Código Penal Brasileiro).

Assino esta declaração de endereço, perante essa Capitania Fluvial, em 06 de julho de

2015.

__________________________ ______________________________
Assinatura do Declarante Nome do Militar/Servidor que
recebeu a Declaração.

Obs.:1) Anexar: Copia da Identidade/CPF e cópia do comprovante de residência;

2) Dispensado o reconhecimento de firma em cartório, se a assinatura for aposta
na presença do representante da CP, DL ou AG que atestar este fato; e,
3) Se a firma for reconhecida em cartório, o representante da CP, DL ou AG não
assina a presente declaração.