MANEJO DEL DESNUTRIDO GRAVE CON COMPLICACIONES

Tatiana Manzano Gutiérrez, Eloyna Cuiza Morales, Carla A. Vergara Luizaga, María
Asunción Sotomayor Castro, Dushinka A. Galarza Balderrama, Danitza Tarqui Bustos,
Eduardo L. Suárez Barrientos.

I. GENERALIDADES.

1. Definición. La desnutrición es un síndrome sistémico resultante de la deficiencia

de nutrientes esenciales en el organismo. Su expresión clínica y potencial
reversibilidad es dependiente del tipo y de la magnitud de la deficiencia. Lo que
diferencia un niño DNT de otro eutrófico es:
 El patrón orgánico, las proporciones relativas de los distintos órganos y tejidos.
 La composición química de su organismo.
 La fisiopatología. Es decir la forma cómo reacciona el organismo del niño
gravemente desnutrido ante el estrés de cualquier naturaleza.

2. Clasificación. Se puede clasificar a la desnutrición de diferentes maneras a

continuación presentaremos las formas más frecuentes.

Clasificación de acuerdo a la etiología:

 Primaria. Donde la pobreza es el común denominador determinando una
falta o insuficiente ingesta de nutrientes en cantidad, calidad, armonía y/o
adecuación al estado fisiológico, por ejemplo: embarazo, adolescencia, etc.
 Secundaria. Aquí el problema es el resultante de patologías que determinan
una falta o insuficiente ingestión, metabolismo y/o absorción de los nutrientes;
por ejemplo: resección intestinal, síndrome de malabsorción, atresia de vías
biliares, etc.
 Mixta. La combinación de ambos factores, por ejemplo una desnutrición
primaria agravada por: atresia de vías biliares o un proceso neoplásico.

Clasificación de acuerdo al tipo de carencia de nutrientes:

 Proteínas
 Calorías
 Global

Clasificación de acuerdo al momento de aparición:

 Prenatal o retraso de crecimiento intrauterino
 Postnatal

Clasificación de acuerdo al porcentaje de pérdida de peso con relación a la

edad:
 DNT de primer grado pérdida de peso de 10 a 24 %.
  DNT de segundo grado pérdida de peso de 25 a 39 %.
 DNT de tercer grado pérdida de peso ≥ 40 %.

Clasificación de acuerdo al indicador PT y TE (Tabla de Waterlow):

 Eutrófico.
 DNT agudo, (edematoso, Kwashiorkor)
 DNT crónico, (emaciado, Marasmo)
 DNT crónico reagudizado (Kwashiorkor Marasmo)

II. EPIDEMIOLOGIA

1. En la subregión andina, Bolivia es uno de los países con los mayores índices de
pobreza y de indigencia, al igual que con las prevalencias de desnutrición más altas.
El bajo peso para la edad (déficit ponderal) alcanza a casi ocho de cada 100 niños y
niñas menores de 5 años, en tanto que la baja talla para la edad afecta a casi la
tercera parte de ese grupo de población1. Por lo tanto es lógico pensar que las
enfermedades diarreicas y/o las neumonías no se producen sobre organismos en
buenas condiciones nutricionales y de competencia inmunológica, esta hace que las
respuestas del organismo frente a la agresión no se produzcan en condiciones
óptimas. Estas son ineficientes y lo serán más, mientras más grave sea la
desnutrición en el infante.
2. No existen protocolos disponibles en los hospitales para el manejo de la
desnutrición proteico energética grave (DNTPEG) 2 o los protocolos que existen no
se implementan, lo que hace que patologías como las neumonías y diarreas sean
tratadas sin diferenciación entre los niños eutróficos y los desnutridos3,4 y 5.
3. Nos hemos ocupado principalmente de estudiar y manejar la rehabilitación
nutricional, pero hemos descuidado el manejo de la fase inicial; es decir, los
primeros días del tratamiento del niño desnutrido grave en el hospital, justamente el
periodo donde más mueren los niños hospitalizados.
4. La desnutrición (DNT) no se ha registrado dentro de las principales causas de
morbilidad y mortalidad en las estadísticas de los principales hospitales de nuestro
medio, por lo que este subregistro no lo ha evidenciado como un problema en su
real magnitud3.
5. Los exámenes de laboratorio no se informan con oportunidad o no se informan.
6. El manejo interdisciplinario es incompleto.

De acuerdo con la última estimación disponible, correspondiente a la Encuesta Nacional de

Demografía y Salud del año 2003 (ENDSA 2003), 7.5% de las niñas y de los niños
bolivianos de 1 a 59 meses de edad tenía desnutrición global (peso/edad) en las categorías
moderada y severa. A pesar de los avances significativos con relación a mediciones
anteriores, el país aún exhibe una persistente vulnerabilidad en materia de desnutrición6.

La Tabla No 1 muestra cómo ha variado la tasa de letalidad en los niños hospitalizados con
DNTPEG primaria durante los últimos 12 años en nuestro hospital.

Tabla No1 Tasa de letalidad de la DNTPEG Hospital del Niñ@ Manuel Ascencio
Villarroel.
Número de
Tasa de individuos
Años Características del tratamiento
letalidad Tipo de estudio

20 pacientes
Sin protocolo
1997 40 % Estudio retrospectivo

20 pacientes
Sin protocolo
1998 45 % Estudio retrospectivo

20 pacientes *Cumpliendo 3 de 6 recomendaciones del

2000 - Estudio prospectivo Taller Elaboración de normas para el manejo
15 %
2001 observacional del niño desnutrido grave Cochabamba 1999.

**Cumpliendo 2 de 6 recomendaciones de las

recomendaciones del Manual para el manejo
34 pacientes del niño desnutrido grave dirigido a personal
2005 15 %
Estudio retrospectivo de salud de hospitales de II y III nivel de
atención La Paz 2002

Cumpliendo 4 de ocho recomendaciones del

Manual “Tratamiento de la desnutrición Grave”
95 pacientes
elaborado por la OMS, implementado mediante
2008 17 % Estudio retrospectivo
el Curso de Capacitación Sobre el Tratamiento
de la Desnutrición grave6.

*** Cumpliendo todos los principios generales

57 niños
del tratamiento sistemático de la fase inicial de
2008-2009 1.7 % Estudio prospectivo
la DNPEG.
observacional
*Este taller se realizo en base al análisis del Manual “Tratamiento de la desnutrición Grave: un manual para
médicos y otros profesionales sanitarios superiores Ginebra 1999”, que fue modificado en base a la
experiencia de los participantes.
**El manual es el resultado del trabajo realizado en el taller antes mencionado y luego de luego de un periodo
de validación y estandarización de las recomendaciones que concluyo el 2000, el manual se publicó el 2002.
***Este protocolo. Enfatiza y profundiza los cuidados en la fase inicial del desnutrido grave y se publica en
este capítulo.
Los niños desnutridos se han estado muriendo en los hospitales porque las directrices
del tratamiento no se han estado cumpliendo, se cumplen irregularmente o no se
ofrecen alternativas de mayor complejidad oportunamente.

En un estudio que realizamos en el Hospital del Niñ@ Manuel Ascencio Villarroel

mediante la tabla de Waterlow encontramos los siguientes datos: DNT aguda 40 %, DNT
crónica 21. 2 %, DNT crónica reagudizada 41. 2 %. Por lo tanto los niños con DNT aguda
y crónica reagudizada son los tipos de desnutrición que ingresan más frecuentemente al
hospital y también los que más se mueren.

III. CLÍNICA.

Para explicar la clínica es importante comprender los principios básicos de la

fisiopatología, por lo tanto, la deficiencia de nutrientes esenciales en el niño lo
conducirá a una adaptación reductiva en forma progresiva. En la desnutrición grave,
los sistemas del organismo se van “frenando, apagando, funcionan cada vez menos y
sus respuestas se tornan perezosas e inadecuadas 7,8”. Esta situación les permite
sobrevivir con menos calorías, “aprenden a funcionar de manera completamente
nueva y diferente”. La adaptación reductiva pasa en general por cuatro etapas:

1. Balance Negativo. Se produce en la fase inicial (aguda) se produce una homeostasis

inmediata, las manifestaciones son la pérdida de peso y los fenómenos de dilución y
atrofia de las masas musculares.
2. Detención del crecimiento y desarrollo. Es la expresión de la homeostasis mediata, es
una tendencia a mantener la armonía bioquímica, funcional y anatómica previamente
alcanzada. Se evidencia con detención de la talla, el desarrollo óseo, la maduración
neuromotora y retraso en la iniciación de la pubertad.
3. Adaptación. Es el equivalente de cronicidad por lo tanto una homeostasis tardía, se
encuentra piel atrófica, caída de cabello, metabolismo bajo, temperatura corporal
disminuida, anemia normocítica y normocrómica y conducta neurótica.
4. Homeorrexis. En esta etapa se establece un nuevo equilibrio, logrado con una talla
baja a expensas de mantener la vida, por lo tanto en esta etapa el peso concuerda con la
talla.

En la adaptación reductiva la deficiencia de los nutrientes esenciales conducirá al infante

a un estado de inanición, si este proceso se produce gradualmente el organismo tendrá el
tiempo necesario para adaptarse, si el proceso se produce rápidamente (DNT aguda)
alcanzar la adaptación será mas difícil; situación que permite entender algunas
particularidades de la fisiopatología en los diferentes tipos de desnutrición, que se detallan
más adelante.
La introducción de un estrés adicional a la adaptación reductiva, como la infección por
ejemplo o un tratamiento inadecuado puede sobrecargar los sistemas, desequilibrara este
proceso y llevar a una condición de insuficiencia nutricia aguda condicionando la muerte.
El kawashiorkor tradicionalmente fue relacionado con una deficiencia más de proteínas
que de calorías y el Marasmo con una deficiencia mas de calorías que de proteínas;
actualmente sabemos que no existe una simple relación causal, existen varios factores
involucrados algunos de los cuales se describen en la Tabla N o 2. Ahora bien con fines
pedagógicos podría ser útil identificar las principales características (no exclusivas) de la
fisiopatología en el Marasmo y el Kwashiorkor9.
Marasmo
1. Utilización de las propias reservas.
2. Ahorro energético.
3. Déficit en la síntesis de moléculas de alta energía produciendo la disminución de la
mitosis generando:
a) En la medula ósea anemia.
b) En el estomago e intestino malabsorción.
c) En los huesos disminución de la velocidad de crecimiento.

Kwashiorkor
1. Disminución de las proteínas del organismo.
2. Anomalías en la síntesis de enzimas produciendo dificultades en la digestión.

Tabla No 2 Signos principales de la desnutrición grave

Signos Características Grado de severidad / comentarios

Mirando al niño de frente se observa: En caso de emaciación muy grave la piel de

costillas, la piel de los brazos y muslos los muslos y nalgas esta arrugada. El aspecto
parece redundante. Mirando al niño de es de un niño con pantalones muy sueltos
Emaciación
espalda se observa: las costillas y los huesos “pantalón de payaso”.
grave
del hombro, las nalgas parecen haber perdido
tejido.

El edema consiste en una hinchazón de los + Leve. En ambos pies.

tejidos debido a un exceso de líquido, se
observa habitualmente en los pies piernas y
Edema antebrazos. En casos graves puede
observarse también en brazos y en la cara.
++ Moderado. Ambos pies, además piernas
manos o antebrazos
+++ Grave. Edema generalizado que toma
ambos pies, piernas, manos, brazos y cara.
El edema es característico del Kwashiorkor.

Es mas frecuente en los niños con edema que + Leve. Hipo o hiperpigmentación o zonas
en los emaciados. Se observan alteraciones escasas de descamación.
en la piel, como áreas anormalmente pálidas ++ Moderado. Zonas extensas de descamación
u oscuras, descamación fina o gruesa, y en brazos y/o piernas.
ulceras de la piel del perineo, ingle, +++ Grave. Descamación en láminas, úlceras,
extremidades, región retroauricular y axilar. grietas (existe solución de continuidad).
Dermatosis Pueden existir lesiones con secreción clara y
dermatitis del pañal.
Las lesiones con solución de continuidad,
con secreción y las excoriaciones pueden
favorecer el ingreso de bacterias peligrosas
al organismo.

Lesiones Infección: Si no se trata la ulceración de la córnea, el

oculares Pus e inflamación o enrojecimiento de la lente ocular puede herniarse y producir
 conjuntiva. ceguera. Esta alteración es una urgencia que
Deficiencia de vitamina “A”: requiere tratamiento inmediato con vitamina
Manchas de Bitot; manchas superficiales, A, atropina oftálmica, antibióticos tópicos y
blanquecinas de aspecto espumoso en la sistémicos.
conjuntiva.
Opacificación de la córnea; se observa como
una cornea con pérdida de su transparencia.
Ulceración de la córnea; herida en la
superficie de la córnea.

Un niño con desmedro puede presentar un

Desmedro Consiste en una talla muy baja para la edad, peso adecuado para la talla, pero un peso bajo
o enanismo que generalmente se asocia a desnutrición para la edad.
nutricional crónica Estos niños pueden ser atendidos en la
comunidad y no necesariamente en el hospital.
Fuente: Suarez, B. E., “Aprendiendo a aprender” Metabolismo, nutrición clínica y gastroenterología pediátrica,
Pág.23511.

IV. FACTORES DE RIESGO

Son considerados factores de riesgo o signos de peligro en general:

 Imposibilidad para beber o lactar

 vómitos incoercibles
 Convulsiones.
 Niño letárgico, somnoliento o inconsciente
 Hipotermia
 Signos de colapso circulatorio

Dentro de las particularidades del niño desnutrido se debe prestar atención a las siguientes
condiciones clínicas, para no cometer errores:

Deshidratación
 La atrofia de las glándulas lacrimales ocasiona un llanto sin lágrimas, la atrofia de
las glándulas salivales condiciona mucosas secas.
 La emaciación determina enoftalmia (insista en el antecedente de aparición reciente
para diferenciar) y signo del pliegue falsamente positivo (es mejor tomar en la
región subclavicular).
 Los problemas de digestión y absorción habitualmente producen deposiciones
diarreicas mucosas y de volumen variable

El desnutrido parece mas deshidratado de lo que realmente esta.

El riesgo de sobrehidratación es elevado.
Neumonía

En ocasiones el niño con DNPEG y neumonía grave está sin energía y puede no presentar:
polipnea y/o tiraje.
La inmunodepresión determina que las opacidades radiológicas no muestren la intensidad
esperada.

La gravedad de la neumonía puede subestimarse

Infección.

Todos los sistemas de la inmunidad están disminuidos, por lo tanto un niño séptico
inmunodeprimido puede morirse con un hemograma normal y sin fiebre.
La reducida producción de ácido gástrico disminuye el factor protector contra infecciones
intestinales.
La disminución del filtrado glomerular y por lo tanto disminución del flujo urinario
predispone a infecciones urinarias.
Las soluciones de continuidad por las alteraciones tróficas de la piel condicionan
infecciones de piel.

La antibioticoterapia de amplio espectro debe considerarse una regla en la DNPEG

Los criterios clínicos habituales para detectar infección han perdido relevancia.

Alteración de los electrolitos

El sodio orgánico total esta aumentado, sin embargo el niño con DNPEG tiende a presentar
hiponatremia, particularmente en los tipos de DNT aguda (edematoso) y crónica
reagudizado (emaciado-edematizado).
El potasio orgánico total esta disminuido, sin embargo el ionograma no evidencia el
problema. El K puede estar normal e incluso elevado. Cuando el K esta bajo indica un mal
pronóstico.

Insuficiencia cardiaca.

El DNT de tipo Kwashiorkor y el Marasmo - Kwashiorkor tienen edema y hepatomegalia

como parte de su cuadro clínico, por lo tanto la insuficiencia cardiaca puede pasar
enmascarada. Por otro lado es importante saber que el rendimiento cardiaco y el volumen
de eyección están disminuidos, que asociados a una reducción de la capacidad renal para
excretar el exceso de agua secundaria a una disminución de la filtración glomerular,
incrementa los riesgos de insuficiencia cardiaca en estos infantes.
 V. PRUEBAS Y CRITERIOS DE DIAGNOSTICO.

a. Criterios clínicos para el diagnóstico. Este diagnóstico básicamente emplea la

antropometría para diagnosticar y clasificar, enfatizando en la condición de
“gravedad”, de este modo se consideran graves y por lo tanto necesitan
hospitalizarse para el seguimiento de un protocolo diferenciado los siguientes
pacientes:

 Niños cuyos indicadores P/T y/o T/E ≤ 3 DE

 Niños con edema simétrico asociado a complicaciones
 Niños con edema simétrico sin complicaciones, pero con imposibilidad de
seguimiento ambulatorio.

Sin embargo se debería tratar también con este protocolo a los “DESNUTRIDOS
POTENCIALMENTE GRAVES”, este grupo corresponde a los niños con indicador
P/T y T/E ≤ 2 DE, si se asocia a complicaciones, como: diarrea, neumonía, septicemia,
anemia grave, ya que el estrés adicional que representan estas patologías sobre un
organismo desnutrido determinara que en pocos días cambien a indicadores de mayor
gravedad.

b. Criterios bioquímicos para el diagnóstico y seguimiento.

Evaluación inicial
Tabla N° 3
Examen de laboratorio Recién nacidos Pediatría
* Glucemia Diario Diario
Electrolitos: Na, K, Cl, Mg, Ca, P. 1 a 2 por semana. 1 a 2 por semana.
BUN-Creatinina Semanal. Semanal.
Transaminasas. 1 por semana. 1 por semana.
Bilirrubinas.
Fosfatasa Alcalina.
Tiempo de Protrombina. 1 por semana. 1 por semana.
Proteinemia. 1 por semana. 1 por semana.
Cuadro Hemático. 1 por semana. 1 por semana.
Plaquetas.
Glucosuria. Diario Diario
Cetonuria. Diario Diario
Electrolitos, densidad urinaria. De acuerdo a necesidad. De acuerdo a necesidad.
*Se puede utilizar Dextrostix una vez estabilizado el paciente.
Fuente: Suarez, B. E., “Aprendiendo a aprender” Metabolismo, nutrición clínica y gastroenterología
pediátrica.

La tabla solo presenta recomendaciones, la frecuencia de su indicación dependerá de la condicion

individual de cada paciente.

c. Importancia de la linfopenia en la evaluación nutricional

La importancia de la linfopenia radica en ser un signo de desnutrición proteico-energética,
debido a la reducción de linfocitos T, por lo tanto el Recuento Absoluto de Linfocitos
(RAL) se utiliza como test de detección:

RAL= % de linfocitos x recuento de linfocitos

100

Tabla N° 4

Numero de Linfocitos Estado nutricional

1200 a 2000/mm3 Desnutrición ligera.
800 a 1199/mm3 Desnutrición moderada.
< 800/mm3 Desnutrición severa.
Fuente: Suarez, B. E., “Aprendiendo a aprender” Metabolismo, nutrición clínica y
gastroenterología pediátrica.

d. Riesgos de mortalidad o pronóstico desfavorable.

Tabla N° 5

Riesgo de Morir + ++ +++

Hipoglucemia mg/dl ≤ a 60 59 a 40 < 40
Hipotermia (rectal)°C ≤ 36.5 °C 36 a 35.5 °C ≤ a 35°C
*RAL mm3 1200 a 2000 800 a 1199 < 800
**RAN mm3 < 1500 < 1000 < 500
Hipopotasemia mEq/L >3 2a3 ≤ 1.5
Hiponatremia mEq/L ? ? < 120
Albumina g/dl >2 1.5 a 2 <1
Bilirrubina total mg/dl ≤3 3 a 5.5 ≥6
* RAL Recuento Absoluto de Linfocitos.
**RAN Recuento absoluto de Neutrófilos.
Fuente: elaboración propia en base a varias publicaciones.4.5.6.7.8

Estos signos de laboratorio señalan la posibilidad de morir en las siguientes 48 horas.

VI. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.

Tabla N° 6
Desnutrición aguda Desnutrición crónica

Edad Lactante mayor (LMA): Lactante menor (LME):

La madre con un nuevo embarazo retira la
lactancia materna (proteína) súbitamente al LMA
sin reemplazarla, por lo tanto no se da tiempo al
organismo para poner en marcha los mecanismos
de adaptación
El LME es subalimentado
gradualmente desde que nace, el
cambio no es súbito, por lo tanto los
mecanismos de adaptación se
desenvuelven con mayor eficiencia.

Característica de PROTEICO / calórico CALORICO/ proteica

la deficiencia

Peso/Talla Peso disminuido para su talla Peso normal para su talla

Talla /Edad Talla normal para la edad Talla baja para la edad

Desnutrición aguda Desnutrición crónica

Glucemia *Altas posibilidades de hipoglucemia: *Posibilidades de hipoglucemia:

Las aflatoxinas producen una disminución de la
síntesis de glucosa. La deficiencia de biotina que
es un factor de la carboxilasa ocasiona
dificultades en la gluconeogénesis.
Existe una correlación importante entre
hipoglucemia y shock séptico.
El DNT sin complicaciones en proceso
catabólico mantiene dificultosamente
los niveles de glucemia por la
gluconeogénesis, sin embargo es
vulnerable a las complicaciones como
las infecciones.

Proteinemia Baja: Normal o muy poco disminuida:

Deficiente ingesta de proteínas
Menor síntesis de proteínas por las aflatoxinas
Tiene dificultades en emplear sus propias
proteínas por problemas enzimáticos que
dificultan primero el catabolismo, y luego el
anabolismo.
La deficiencia de glutatión parece importante en
la disminución de transporte de aminoácidos
El desnutrido en auto canibalismo
consume sus propios músculos,
manteniendo el nivel sérico de
proteínas
No se encontraron aflatoxinas en este
tipo de DNT

Edema Presente: Ausente:

La hipoproteinemia disminuye la presión No se observaron los problemas
oncótica descritos en la desnutrición aguda
Los cystenil leucotrienos (LTC4, LTD4, LTE4)
aumentan la permeabilidad capilar de las vénulas
poscapilares.
El incremento de ferritina actúa probablemente
como hormona antidiurética.

Masa muscular Conservada Disminuida

Panículo adiposo Poco disminuido o conservado Muy disminuido

Alteración de Presente Ausente o leve

piel y faneras Por disminución en la síntesis proteica existe una
(dermatosis) alteración del “turn over”, que afecta en primer lugar piel
faneras y pelo.
Las vitaminas se transportan unidas a la albúmina, por lo
tanto no solo existe deficiencia de vitaminas, sino que
también ocurre que las que se ingieren no pueden
utilizarse adecuadamente.
Alteraciones de la circulación por la dificultad en
mantener el volumen intravascular

Malabsorción Presente: Presente:

Disminución de la síntesis de enzimas que determina Disminución de la mitosis
mala digestión y la atrofia de las vellosidades produce celular
malabsorción

Volumen Disminuido: Disminuido:

sistólico Debido a lesiones miocárdicas consistentes en infiltración La masa muscular también ha
grasa y necrosis fibrinoide sido consumida a expensas de
mantener la vida, para
disminuir la inanición el
 índice metabólico basal es
bajo por lo que el gasto
cardiaco se adapta
Hepatomegalia Presente: Ausente:
La falta de renovación de proteínas tisulares y la
insuficiente síntesis de proteínas viscerales lleva a la
formación de lipoproteínas y por lo tanto aparición de
hígado graso

Anemia Moderada Leve o inaparente

Por la deficiencia de proteína, el hierro es generalmente La emaciación muscular del
bajo y aunque disponible en los depósitos, no puede marasmo ayuda en la síntesis
emplearse en la formación de hemoglobina. de albúmina por el hígado y
Paradójicamente la ferritina esta aumentada. En la anemia por lo tanto la síntesis de
están también implicadas las deficiencias de vitaminas y hemoglobina; sin embargo la
cobre. anemia se evidencia más
claramente en el periodo de
recuperación nutricional.
La expresión Kwashiorkor: Marasmo:
clínica más Significa niño depuesto o niño apartado del seno. Significa: niño emaciado
grave niño atrofiado
Duración del Corto Largo
tratamiento
Posibilidad de Más probable: Menos probable:
mortalidad y Es un desnutrido desequilibrado Hace un “nuevo equilibrio
complicaciones dentro del desequilibrio”.
durante la fase
inicial del
tratamiento
Fuente: Suarez, B. E., “Aprendiendo a aprender” Metabolismo, nutrición clínica y gastroenterología pediátrica,
Pág.240-24111.

En el diagnóstico diferencial se deben descartar otras condiciones que lleven a síndrome

edematoso para diferenciar del kwashiorkor, tales como:

 Insuficiencia cardiaca congestiva

 Hepatopatías.
 Nefropatías.

El diagnóstico diferencial de la desnutrición emaciada, puede incluir condiciones como:

 Problemas oncológicos.
 Condiciones neuropsiquiatricas como Anorexia nerviosa.
 Condiciones endocrinas como hipertiroidismo.
 Trastornos metabólicos.
 Enfermedades crónicas diversas.

VII. TRATAMIENTO: MANEJO HOSPITALARIO.

Las recomendaciones que presentamos para el manejo de la fase inicial de la desnutrición
grave se han elaborado sobre la base de los principios generales del tratamiento
sistemático de la desnutrición grave de la OMS, nuestros aportes centrales en este
documento son: primero aplicar estos principios a desnutridos potencialmente graves y
segundo profundizar la terapéutica en desnutridos graves cuando estos no responden a las
directrices habituales del tratamiento. Consideramos que de esta manera es posible
disminuir la tasa de letalidad a menos del 5 %.

El énfasis del tratamiento de la fase inicial es evitar que la desnutrición progrese

llegando a una insuficiencia nutricia aguda, estabilizar al niño y prevenir la muerte.
El tratamiento de la fase inicial de la desnutrición es una situación de urgencia.

El énfasis de esta temática tiene el objetivo de proporcionar los elementos centrales para
comprender este problema y actuar oportunamente en los esquemas terapéuticos.

ATENCION DEL DESNUTRIDO GRAVE (10 pasos)

1. Tratar/prevenir la hipoglicemia.
2. Tratar/prevenir la hipotermia.
3. Tratar/prevenir la deshidratacion y correcion hidroelectrolitica
4. Iniciar antibióticos.
5. Corregir deficit de micronutrientes - suplementar vitaminas, minerales y
oligoelementos
6. Tratar/prevenir la insuficiencia nutricia aguda e iniciar la rehabilitación
nutricional temprana.
7. Lograr recuperación del crecimiento: inicio de F-100, previa fase de transición.
8. Proporcionar estimulación sensorial.
9. Preparar para el alta.
10. Otros - Tratar la anemia grave y tratar la infección oftálmica/ prevenir la
ulceración corneal.

1. TRATAR/PREVENIR LA HIPOGLUCEMIA

Definición.
La hipoglucemia consiste en un nivel bajo de azúcar en la sangre, es uno de los problemas
más frecuentes de la desnutrición proteico energética grave. Nosotros la encontramos en el
62.5 al 70 % de los niños con DNPEG . En la fase inicial la hipoglucemia se produce por
12

varias razones como: bajos depósitos de glucógeno, baja absorción de glucosa, inapetencia
o mala tolerancia a la vía oral, intolerancia al ayuno y tratamiento inadecuado.
En la DNT aguda las aflatoxinas producen una disminución de la síntesis de glucosa y la
deficiencia de biotina que es un factor de la carboxilasa ocasiona dificultades en la
gluconeogénesis. En la DNT crónica sin complicaciones como el marasmo el proceso
catabólico, la neoglucogénesis mantiene dificultosamente los niveles de glucemia, por lo
tanto es insuficiente cuando se presentan complicaciones como las infecciones.
Hipoglicemia y mortalidad.
La hipoglucemia es una de las principales causas de la mortalidad en la fase inicial del
tratamiento de la desnutrición proteico energética grave, nosotros encontramos una tasa de
letalidad del 60 % en la fase inicial de la DNPEG 12. La mortalidad por hipoglucemia es más
frecuente mientras más bajo sea el nivel de la glucemia sanguínea, por lo tanto si bien se
considera hipoglucemia en la desnutrición grave8 un nivel < 54 mg/dL (o < 3mmol/litro),
este es un valor extremadamente bajo para actuar. Los estudios de Kerpel, Fronius y
Kaiser que analizaron esta misma relación en niños marasmáticos 4 encontraron que con
una glucemia > a 50 mg/dL se presenta una mortalidad del 16.6 % y con cifras < a 50
mg/dL la cifra sube a 26.6 % y que cuando a estas cifras bajas además se asocian a
síntomas, la mortalidad se eleva al 52 %. En un estudio retrospectivo 6 que realizamos en
nuestro hospital encontramos que todos los niños con DNT grave y con una glucemia < a
15 mdL murieron; por lo tanto es necesario ser más prudente con estos niños, es así que
nosotros recomendamos tratar como hipoglucemia toda cifra ≤ a 60 mg/dL. Esta y otras
recomendaciones fueron presentadas en el Taller “Elaboración de Normas Para el Manejo
del Niño Desnutrido Grave Cochabamba 1999” y publicadas luego en el Manual para el
Manejo del Niño Desnutrido Grave dirigido a personal de salud de hospitales de II y III
nivel de atención La Paz 2002.

Síntomas y signos de hipoglucemia.-

Hipotermia, letargia, somnolencia, pérdida de la conciencia, hipotonía, convulsiones, y
signos de colapso circulatorio (la sudoración suele no estar presente). La palidez y pausas
apneicas son los signos más frecuentes antes de la muerte.

La hipoglucemia salvo que dé lugar a convulsiones, resulta difícil de distinguirla del

colapso circulatorio4.

En la Tabla No 6 describimos las medidas para prevenir la hipoglucemia y las medidas para
tratar la hipoglucemia en diferentes situaciones.
Tabla No 6 Tratar/prevenir la hipoglucemia
MEDIDAS PARA PREVENIR LA
HIPOGLUCEMIA
Sí la glucemia del niño no es baja, inicie
la alimentación con F -75
inmediatamente.
Alimente al niño cada dos horas, incluso
durante la noche.
Si esta simultáneamente deshidratado
use ResoMal® siguiendo las
recomendaciones del manejo de la
deshidratación.
Controle la glucemia periódicamente.
Indique simultáneamente :medidas para
prevenir la hipotermia y antibióticos de
amplio espectro
Fuente elaboración propia en base al Curso de capacitación sobre el tratamiento de la desnutrición grave9 OMS 2002.
MEDIDAS PARA TRATAR LA HIPOGLUCEMIA EN
NIÑOS SIN AFECTACIÓN DEL ESTADO DE
CONCIENCIA NI EL REFLEJO DE SUCCION
Bolo de glucosa al 10 % por vía oral
 Menores de un mes 2 a 5 cc/k en bolo
 Mayores de un mes 5 a 10 cc/k en bolo
Empiece la alimentación con F - 75 media hora después de
administrar glucosa y administre cada media hora durante las
primeras dos horas. Para un niño hipoglucémico, la cantidad a
administrarse cada media hora podría ser de 30 ml para el
DNT emaciado y 25 ml para el DNT edematoso.
Tome una nueva muestra de sangre después de dos horas y
verifique nuevamente la glucemia.
Si la glucemia es > 60 mg/dL, puede espaciar la alimentación
con F - 75 cada dos horas o mantener el esquema si no
consigue una glucemia normal
Sí después de cuatro horas no logra controlar o mantener una
glucemia normal, y/o presenta una mala tolerancia oral
indique sucesivamente:
1. Alimentación por SNG y técnica de residuo
2. Modificar F -75 con glucosa al 10 % (Dextrosa al 10
% ®) en lugar de sacarosa y repita el proceso con los
volúmenes indicados.
3. Sí después de dos tomas no consigue una buena
repuesta siga las instrucciones de la tercera columna
de esta tabla.
MEDIDAS PARA TRATAR LA
HIPOGLUCEMIA EN NIÑOS INCONCIENTES
SIN REFLEJO DE SUCCIÓN, O EN CHOQUE
Si dispone de vía endovenosa con prontitud.
Bolo de glucosa al 10 % IV
 Menores de un mes 2 a 5 cc/k en bolo
 Mayores de un mes 5 a 10 cc/k en bolo
Cuando no disponga de vía endovenosa con
prontitud, indique un bolo de glucosa en las mismas
cantidades arriba recomendadas empleando SNG.
Al recuperar el estado neurológico del niño siga las
medidas “tratar la hipoglucemia sin afectación del
estado de conciencia ni el reflejo de succión”.
Sí no puede mantener una glucemia normal o
presenta en forma reiterada episodios de
hipoglucemia pese a todos los esfuerzos señalados,
indique un flujo mínimo de glucosa de 4 mg/kg/min
y aumente gradualmente de ser necesario. La mayor
parte de las veces no se requiere un flujo mayor a
6mg/kg/min.
 Tabla No 7 Tratar/prevenir la hipotermia
MEDIDAS PARA PREVENIR LA
HIPOTERMIA
MANTENGA AL NIÑO CALIENTE
Evite corrientes de aire. Aleje al niño de ventanas y
puertas.
Arrope al niño (use “mamelucos”) incluyendo la
cabeza, las manos y los pies especialmente en la noche y
la madrugada.
Controle la temperatura frecuentemente por lo menos
cada dos horas las primeras 48 horas.
Mantenga la temperatura ambiental entre 25 y 30 º C
Caliente sus manos antes de examinar al niño, examine
y/o pese rápidamente al niño.
Cambie rápidamente la ropa de cama o su ropa si está
húmeda.
Bañe rápidamente al niño y séquelo completamente
Facilite el alojamiento del niño y su madre abrigando
juntos a ambos
*La técnica “mamá canguro” puede emplearse tanto para prevenir como para tratar la hipoglucemia
MEDIDAS PARA TRATAR LA HIPOTERMIA
CALIENTE ACTIVAMENTE AL NIÑO HIPOTERMICO
Use un calentador o una lámpara incandescente con precaución. Use calor indirecto (no demasiado cerca).
Use colchón térmico y aumente la temperatura gradualmente hasta 37 a 38 °C.
Mantener el control de la temperatura rectal cada 30 a 60 minutos hasta que se estabilice sobre 36.5 °C
Si el niño es muy pequeño use calentador radiante o incubadora cerrada; emplee una funda negra para el
colchón de tal modo que absorba el calor; mantenga la temperatura del aire inspirado de la capucha o el
respirador en 34 - 35 °C o más; coloque debajo del lactante una compresa térmica (K-pad) puede fijarse
entre 35 a 36 °C, mantenga la temperatura del aire inspirado de la capucha en 34 - 35 °C o más.
Si no puede realizar las medidas señaladas:
*Pida a la madre que mantenga al niño en contacto piel a piel el mayor tiempo posible (técnica “mamá
canguro”) y cubra a ambos. Mantenga la cabeza del niño cubierto.
Abrigue al niño con un cobertor plástico (“poncho de plástico) por encima de la ropa y luego cúbralo con
una frazada. Mantenga la cabeza del niño cubierto.
En lo posible no use bolsas de agua caliente, debido al riesgo de quemar la frágil piel del niño o empléelo
debajo del colchón o por encima de las cobijas, vigilando frecuentemente. Retire las bolsas tan pronto
como sea posible
Importante.-
Descartar hipoglucemia o manejar como hipoglucemia sino puede controlar rápidamente la hipotermia o
no puede sostener la normotermia.
Evaluar la administración de drogas que alteran la termorregulación: diazepan o anestesia general
Evaluar el esquema antimicrobiano que está empleando (no olvide las infecciones intrahospitalarias).
 2. TRATAR/PREVENIR LA HIPOTERMIA

Definición.
Es un signo muy frecuente en un niño con DNTPEG ya que tiene dificultades para
mantener la temperatura corporal debido a varios factores como:

 Actividad metabólica reducida.

 Disminución de la oxidación celular.
 Disminución de la grasa subcutánea.
 hipoglucemia.

Estas circunstancias determinan que el DNT no solo sea incapaz de reaccionar ante los
estímulos como la reducción de la temperatura ambiental de manera normal, sino también
ante otros como las infecciones; de hecho la hipotermia es más frecuente en la septicemia,
que la fiebre. En consecuencia, no solo es más difícil diagnosticar la infección, sino que sí
la fiebre tiene algún valor protector, el niño que no la produce se hallará en una situación de
desventaja4.

Por lo tanto estas dificultades para regular la temperatura corporal y su tendencia a seguir
más de cerca las fluctuaciones de la temperatura ambiente, hace que coincidamos con
Waterlow en el hecho de que, es probable que esta sea una de las razones de la muerte tan
frecuente en estos infantes durante la madrugada.

El hecho de que un niño con DNPEG se esté alimentando adecuadamente no lo protege

completamente contra la hipotermia, ya que la respuesta térmica a la comida también es
baja hasta que el niño comienza a ganar peso4 como lo demostraron los estudios de Brooke
y Ashworth (1972).

Se deben enfatizar el manejo de la hipotermia con el personal que está a cargo de estos
niños, ya que nosotros encontramos que de los principios generales del tratamiento
sistemático de la fase inicial de la DNPEG, el tratamiento de la hipotermia es el que menos
se cumple8.

Abrigar cuidadosamente a estos niños y facilitar el alojamiento conjunto de la madre deben

ser una de las prioridades.
Recuerde que al mantener al niño caliente también se conserva la energía que necesita para
mantenerse vivo.
La temperatura puede ser empleado como un indicador indirecto del estado metabólico
Se considera hipotermia9 (temperatura corporal baja) una temperatura rectal < 35.5 º C
(95.9 º F) o la temperatura axilar es < 35 º C (95º F). Sin embargo con este valor el niño
tendrá altas posibilidades de morir, como lo demostró nuestra experiencia y los trabajos de
Brenton et al. (1967) realizados en Uganda, donde el 25 % de los niños con temperatura
rectal inferiores a 36.5 ºC murieron4. Por lo tanto nosotros recomendamos tratar como
hipotermia toda temperatura rectal ≤ a 36.5 º C.

Tanto la hipotermia como la hipoglucemia son signos de una infección sistémica

importante, por lo tanto debe tratar los dos problemas, de manera conjunta
frecuentemente.

Se prefiere la temperatura rectal porque esta refleja mejor la temperatura interna. Si se toma
la temperatura axilar, conviértala a rectal adicionando 0.5 º C (0.9 º F), si esta hipotérmico
verifique con la temperatura rectal y en función a la situación tome las conductas necesarias
Las medidas para prevenir y tratar la hipotermia se describen en la Tabla No 7.

3. TRATAR/PREVENIR LA DESHIDRATACION Y CORRECION

HIDROELECTROLITICA

Para el tratamiento y prevención de la deshidratación en el desnutrido se enfatiza el empleo

de la vía oral con ReSoMal®, por la predisposición que tienen estos niños a la sobrecarga
de volumen y el desarrollo de la insuficiencia cardiaca. Cuando se administran líquidos por
vía oral, la sed del niño ayuda a regular la cantidad consumida.
Emplearemos la vía endovenosa en estos niños solo en caso de choque, por lo que será
importante iniciar este acápite analizando las diferencias para reconocer la DHT del choque
en los niños con DNPEG.
Tabla No 8 Diferencias entre la deshidratación y el choque
Condición Deshidratación Choque
Clínica
Signos Enoftalmia bilateral de Niño letárgico, somnoliento o inconsciente
aparición reciente. Hipotermia
Sed. Manos y pies fríos
Mucosas muy secas. Llenado capilar lento más de 3 segundos en
*Signo del pliegue (+) en la miembros superiores e inferiores
región subclavicular. **Pulso débil o rápido
*Signo del pliegue (++) en la región subclavicular

Comentarios Historia de diarrea acuosa, Historia de diarrea mucosa y escasa

voluminosa. Hipotermia
Hipoglucemia menos Hipoglucemia más frecuente
frecuente. Hiperglucemia menos frecuente
No se presenta hiperglucemia Oliguria o anuria
*El signo del pliegue tomado en el abdomen en el niño marasmático generalmente es positivo, pero no por la deshidratación sino por la
emaciación. Esta limitación disminuye sí se busca este signo en la región subclavicular.
**De 2 a 11 meses de edad se considera pulso rápido si es ≥ 160 por minuto; d e 1 a 5 años de edad se considera pulso rápido si es ≥ 140
por minuto.
El choque es un trastorno en el que existe un flujo sanguíneo insuficiente a los tejidos
periféricos del organismo, alterando los mecanismos energéticos y conduciendo a una
disfunción celular progresiva que pone en peligro la vida del paciente.

La principal causa del choque cardiogénico en la DNPEG es la hipoglucemia.

Composición del ReSoMal®

Tabla N° 9
Componente Concentración
(mmol)
Glucosa 125
Sodio 45
Potasio 40
Cloruro 70
Citrato 7
Magnesio 3
Cinc 0.3
Cobre 0.045
Osmolaridad 300
Fuente OMS, NH, SEARO, Unidad de Nutrición y Salud Publica de la Facultad de Higiene y Medicina Tropical de la Universidad de
Londres, Londres, Reino Unido de Gran Bretaña e Irlanda del Norte. Curso de capacitación sobre el tratamiento de la desnutrición grave.
Atlanta, Georgia, EE.UU: ACT; 2002.

En general se consigue una adecuada rehidratación por vía oral cuando se emplean de 70 a
100 ml/kg de ReSoMal ® en 12 horas

Tabla No 10 Soluciones para rehidratación endovenosa.

Solución Preparación Fórmula resultante
en 1000 ml
*Solución Glucosalina® No requiere combinar soluciones Cloruro de sodio 4.5 g
(Contiene glucosa al 2.5 %) Glucosa anhidra 25.0 g

*Solución Ringer Ringer Lactato (RL) 500 ml + Glucosa al 5 % Cloruro de sodio 3.0 g
Lactato (RL) con 500 ml DSA AL 5 % Cloruro de potasio 0.2 g
glucosa al 2.5 % Lactato de sodio 1.6 g
Cloruro de calcio 0.18 g
Glucosa anhidra 20.0 g

*Solución fisiológica Solución fisiológica 500ml + Glucosa al 5 % Cloruro de sodio 4.5 g

con glucosa al 2.5 % 500ml DSA AL 5 % Glucosa anhidra 25.0 g
*Si es posible aumentar 20 mEq/L de cloruro de potasio por cada 1000 ml si la diuresis es apropiada.
Fuente: Grupo Nacional de Expertos en base al Manual del Desnutrido Severo dirigido a médicos y otros
trabajadores de salud editado por OMS Ginebra 1999

La corrección del déficit del potasio debe iniciarse tan pronto como sea posible

Verifique los siguientes signos durante la rehidratación:

 Frecuencia respiratoria. Cuente durante un minuto
 Frecuencia cardiaca y pulso. Cuente durante 30 segundos y multiplique por dos
 Frecuencia de deposiciones o vómitos
 Frecuencia de micciones. Verifique que presente micción, determine los intervalos y
que los volúmenes (diuresis horaria) sean adecuados. Muchos niños con DNPEG
no se deshidratan por la diarrea, sino por la incapacidad del riñón de concentrar la
orina pese a deshidratación condición conocida como nefropatía kaliopénica.
 Monitorice la evolución de los signos de deshidratación y signos de choque
descritos en la Tabla No 11.

Tabla No 11 Diferencias entre la deshidratación y el choque

Condición Deshidratación Choque
Clínica
Signos Enoftalmia bilateral de Niño letárgico, somnoliento o inconsciente
aparición reciente. Hipotermia
Sed. Manos y pies fríos
Mucosas muy secas. Llenado capilar lento más de 3 segundos en
*Signo del pliegue (+) en la miembros superiores e inferiores
región subclavicular. **Pulso débil o rápido
*Signo del pliegue (++) en la región subclavicular

Comentarios Historia de diarrea acuosa, Historia de diarrea mucosa y escasa

voluminosa. Hipotermia
Hipoglucemia menos Hipoglucemia más frecuente
frecuente. Hiperglucemia menos frecuente
No se presenta hiperglucemia Oliguria o anuria

*El signo del pliegue tomado en el abdomen en el niño marasmático generalmente es positivo, pero no por la deshidratación sino por la
emaciación. Esta limitación disminuye sí se busca este signo en la región subclavicular.
**De 2 a 11 meses de edad se considera pulso rápido si es ≥ 160 por minuto; d e 1 a 5 años de edad se considera pulso rápido si es ≥ 140
por minuto.

No olvide que la mejoras en los signos de deshidratación y /o choque son muy sutiles
en los niños con DNPEG, no espere una mejoría al mismo nivel que está
acostumbrado a observar en un niño eutrófico, podría sobrehidratarlo.
Controle los signos de sobrehidratación:

1. Signos de función miocárdica disminuida: cardiomegalia, taquicardia, ritmo

galopante, pulso paradójico, extremidades frías o moteadas, pulso paradójico y
pulso alterante.
2. Signos de congestión pulmonar: taquipnea, sibilancias, estertores, cianosis, disnea,
y tos.
3. Signos de congestión venosa sistémica: hepatomegalia o pronunciación de la
existente, ingurgitación yugular (se puede ver la onda del pulso en el cuello), edema
o pronunciación del existente (ej. Edema palpebral), aumento desproporcionado de
peso

Recomendaciones cuando no se pueda emplear la vía enteral para hidratar y sea necesario
indicar soluciones por vía endovenosa para mantenimiento durante las primeras 24 horas:

1. Asegure un flujo de glucosa de por lo menos 4mg/kg/minuto

2. Controle frecuentemente la glucemia (al menos cada seis horas)
3. Indique potasio de 3 a 5 mEq/kg/día en la solución
4. Indique sodio de 1 a 2 meEq/kgdía en la solución
5. Magnesio 30 mg/kg/día en la solución o por vía IM
6. Indique calcio endovenoso solo si hay signos de hipocalcemia (para mayores
detalles consulte el capítulo III de esta misma sección).
7. Para cálculos de los volúmenes de líquidos requeridos en 24 horas, sí se trata de un
DNT crónico (emaciado o marasmático) indique 130 ml/kg día; sí se trata de un
DNT agudo (edematoso o Kwashiorkor) indique 100 ml/kg día. En cualquiera de
los casos se deben adicionar las pérdidas estimadas, estas se pueden reponer de
varias maneras tales como:
a) Adicione 50% de las perdidas insensibles (Respiratorio 15 %, piel no sudor
30 %, heces 5 % = 50 %)
b) 5 a 10 ml/kg después de cada deposición (de acuerdo al volumen de la
deposición).
a) Reponer solo perdidas por diuresis en caso de nefropatía kaliopénica

Independientemente de que método seleccione para reponer, no olvide que son solo
estimaciones y por lo tanto deberán modificarse de acuerdo a las necesidades.
Una recomendación general que la señalo Bravo, et al (1988) y que la compartimos
plenamente es que los líquidos por vía IV en las primeras 24 horas no deberían
sobrepasar 200 ml/kg/día5.
8. Controle frecuentemente los signos de deshidratación, choque y sobrehidratatación
9. Si no puede restablecer la alimentación enteral luego de un periodo máximo de 12 a
24 horas indique alimentación parenteral. No es recomendable posponer mas la
misma, no se olvide que se trata de un infante desnutrido y por lo tanto sus reservas
están muy disminuidas o son inexistentes. El soporte nutricional oportuno es una
prioridad para evitar la insuficiencia nutricia aguda y la muerte.

4. INICIAR ANTIBIOTICOS
Todos los niños con DNPEG deben recibir antibióticos (ATB). Recuerde que los criterios
que se utilizan en niños eutróficos para decidir sí tienen infección, no se aplican a niños
con DNPEG, estos niños son anérgicos cursan con un Síndrome de Inmunodeficiencia
Adquirida Nutricionalmente (SIDAN), por lo que se mueren con hemogramas “normales” y
sin fiebre. Por lo tanto, es importante enfatizar que:

Todos los niños con DNPEG deben recibir antibióticos lo más pronto posible

El esquema antimicrobiano recomendado sistemáticamente a todos los niños con DNPEG

que no hubiesen recibido un esquema antimicrobiano previo es: ampicilina y gentamicina3,9.
La sensibilidad in vitro de los microorganismos que se han detectado a estos antibióticos 18
es superior al 85 %.
1. Un esquema escalonado se inicia con ampicilina y gentamicina o de acuerdo a la
condición de su paciente.
2. Sí no mejora en 48 horas cambie o modifique el esquema antimicrobiano. Los
resultados del cultivo y antibiograma pueden orientar la terapeútica.
3. Sí el paciente esta neutropénico guíese por los protocolos del uso de
antimicrobianos en pacientes neutropénicos que se emplean frecuentemente en
pacientes oncológicos.
4. Mejore el estado hemodínamico, deshidratación, anemia grave y/o choque
(usualmente una a dos horas) antes de indicar la primera dosis del antibiótico.
5. Cuando no disponga de la posibilidad de determinar las concentraciones séricas de
los antibióticos use el aclaramiento (clearence) de creatinina como un parámetro
de orientación.
6. Sí el paciente ha estado recibiendo un esquema prolongado de antimicrobianos ≥ a
14 días adicione antimicóticos. A no ser que detecten infeccione micóticas al
ingreso, en cuyo caso indique fluconazol por vía endovenosa los primeros días.
7. Sí el paciente no tiene choque indique tratamiento de dos a tres días por vía
endovenosa continuando ATB por vía oral si no presenta diarrea y/o IM hasta
completar un esquema de 7 días.
8. En caso de choque séptico indique siete días por vía endovenosa y continúe por vía
oral o intramuscular.
9. Sí va utilizar la vía IM para inyectar cuando sea más de 2 ml, divida la dosis en dos
sitios.
10. Sí tiene un síndrome de mala absorción persistente mantenga toda la duración del
tratamiento antimicrobiano por vía endovenosa o IM.
11. La presencia de diarrea, dolor abdominal, fiebre y mucus con sangre (generalmente
abundante) en las deposiciones, regularmente dos o más semanas después de haber
empleado antibióticos, se deben tratar con vancomicina o metronidazol ambos por
vía oral por fuerte sospecha de colitis pseudomenbranosa13.

Los pacientes con antibiotecoterapia prolongada deben recibir vitamina K por vía IM
 hasta normalizar los valores del tiempo de protrombina.

Magnitud de las reacciones adversas gastrointestinales cuando se emplean ATB por

vía oral en los niños con DNPEG.

No se conoce con precisión, sin embargo en la Tabla No IV.1.12 se presenta la información

existente (no limitada a niños desnutridos) que puede servir como un parámetro de
orientación.

Otras infecciones importantes en la DNPEG

1. La tuberculosis. Sin embargo recuerde que la prueba de PPD debe excluirse de los
criterios de diagnóstico, porque en nuestra experiencia esta prueba no da un
resultado positivo por la inmunodepresión, incluso después de la rehabilitación
nutricional18, por lo tanto los antecedentes epidemiológicos y una placa de tórax
pueden ser de mayor utilidad.
2. Enfermedad de Chagas o Tripanosomiasis Americana.
3. Paludismo.
4. VIH.
5. Otras enfermedades parasitarias (enteroparásitos).

El coproparasitológico seriado debe ser indicado sistemáticamente en todos los niños

con DNPEG

Ante la presencia de indicadores de mal pronóstico o riego de mortalidad indique

sistemáticamente metronidazol al esquema terapéutico

5. CORREGIR DEFICIT DE MICRONUTRIENTES - SUPLEMENTAR

VITAMINAS, MINERALES Y OLIGOELEMENTOS

Generalmente es suficiente indicar una mezcla Combinada de Minerales y Vitaminas

(CMV) para corregir los disturbios de la desnutrición, esta mescla se incluye en todas las
recetas de F-75 y F-100 y ReSoMal®. Su contenido se presenta en la Tabla No 9.

ADEMAS DEL CMV usted debe proporcionar:

Acido fólico, una vitamina del grupo B, importante para prevenir anemia y reparar el daño
intestinal. Se debe indicar una dosis de 5 mg el primer día, luego la administración del
CMV con las fórmulas proporcionará los aportes necesarios.
Vitamina A, una megadosis a todos los niños con DNPEG, tres megadosis a los niños con
problemas oftálmicos importantes, y también tres megadosis sí el niño ha tenido sarampión
los últimos tres meses.
Existen perlas de 50.000 UI, 100.000 UI y de 200.000 UI y se usan con las siguientes
recomendaciones:

 < 6 meses 50.000 UI

 6 a 12 meses 100.000 UI
 >12 meses 200.000 UI

Sí no dispone de perlas de 50. 000 UI use la mitad del contenido de una perla de 100.000
UI. Cuando necesite administrar tres megadosis hágalo el primer día de contacto con el
paciente, las dosis adicionales se administran el día dos y por lo menos dos semanas
después, preferiblemente el día 15.

Cuando el niño DNT grave llega al hospital se debe iniciar la suplementación con
vitamina “A”, puesto que cuando el niño ya este comiendo cantidades adecuadas de
proteínas y sustancias energéticas, se producirá un aumento de las demandas
fisiológicas de retinol que pueden ocasionar lesiones oculares en niños que carecen de
reservas corporales de este elemento.

Hierro
El hierro no debe administrarse durante la fase inicial del tratamiento, recuerde que debido
a la adaptación reductiva, el niño desnutrido grave produce menos hemoglobina que de
costumbre. El hierro no es utilizado para la producción de hemoglobina y se acumula en
los depósitos. Por lo tanto hay hierro en “exceso” en los depósitos del organismo, a pesar
que el niño pueda tener características de anémico. La administración temprana de hierro
no va a mejorar la anemia, pues el niño ya tiene una reserva de hierro en sus depósitos.

La administración de hierro en la fase inicial del tratamiento, puede además tener como
resultado la presencia de “hierro libre”. El hierro causa trastornos mediante tres
mecanismos10:
1. El hierro es altamente reactivo y promueve la formación de radicales libres, los
cuales pueden participar en reacciones químicas no controladas, con efectos dañinos
tales como la lesión de las membranas celulares empeorando la inflamación.
2. El hierro promueve el crecimiento bacteriano y puede empeorar algunas
infecciones.
3. El organismo trata de protegerse del hierro libre convirtiéndolo en ferritina. Esta
conversión requiere energía y aminoácidos, los cuales podrían ser utilizados en otras
funciones importantes del organismo.

Posteriormente, a medida que el niño recupera y empieza a depositar tejido nuevo y a

formar más glóbulos rojos, los depósitos de hierro serán utilizados y se requerirá
tratamiento con hierro, esta etapa generalmente se produce durante la rehabilitación
nutricional, alrededor del día 10 sí no se han presentado complicaciones y la infección
asociada ha sido eliminada. El tratamiento de niños con anemia ferropénica es de 5 a 6
mg/kg de hierro elemental durante tres meses.

Cinc a 2 mg/kg/día durante cuatro semanas17.

Sulfato de cobre 2 a 3 mg diariamente (400 a 600 μ de cobre elemental) durante tres a

cuatro semanas, lo que corresponde aproximadamente a 10 a 20 gotas de sulfato de cobre al
1 % en solución acuosa21.

Sulfato de magnesio 30 m/kg/día dosis única

Potasio de 3 a 5 mEq/kg/día durante cuatro semanas

Calcio 400 mg diarios por vía oral durante cuatro semanas.

6. TRATAR/PREVENIR LA INSUFICIENCIA NUTRICIA AGUDA E INICIAR

LA ALIMENTACION PRUDENTEMENTE

El soporte nutricional temprano es central para evitar la pronunciación de la desnutrición

llegando a un estado de insuficiencia nutricia aguda, esta situación no se logran con
aumentar la cantidad de los mismos alimentos; lo que debemos buscar es mejorar la calidad
de la fuente proteico energética. Las recomendaciones generales en esta etapa son ofrecer al
DNT cantidades de alimentos pequeñas y tomas frecuentes, evitando de esta manera la
sobrecarga de los sistemas y el riesgo de mortalidad.

la insuficiencia nutricia aguda es el estado que se presenta en un niño desnutrido grave

recibiendo una cantidad insuficiente de nutrientes esenciales o peor aún sin recibir nada,
pero que además está cursando con un estrés adicional (por ejemplo sepsis grave,
insuficiencia respiratoria, ICC, etc.). En esta condición los mecanismos fisiopatológicos y
evolución, diferirán de la que presenta el sujeto desnutrido que no ha sido sometido a una
situación de estrés.

Recomendaciones para prevenir la insuficiencia nutricia aguda.

1. Inicie lo antes posible F-75 esta es la primera fase del tratamiento y debe
continuarse durante 2 a 7 días, hasta que el niño este estable. Contiene 75 Kcal y 0.9
gramos de proteína por 100 ml, proporciona la cantidad de glucosa necesaria y
contiene poca cantidad de proteínas y sodio.
2. Si se trata de un DNT crónico (emaciado o Marasmático) indique las primeras 48
horas 100 Kcal y 1 a 1.5 g de proteína por kg/día. Estos aportes se consiguen
aproximadamente con 130 ml/kg día de F-75
3. Sí se trata de un DNT agudo (edematoso o Kwashiorkor) indique las primeras 48
horas 80 Kcal y 0.8 a 1 g de proteína por kg/día. Estos aportes se consiguen
aproximadamente con 100 ml/kg día de F-75.
4. La razón de estas diferencias en los aportes ofrecidos entre estos tipos de
desnutrición se debe a dos razones:
 a) El peso en la DNT edematosa no es “real”, puede ser aproximadamente
30 % mayor, si el edema es grave (esta pesando agua).
b) Los DNT marasmáticos pueden requerir más energía que los de tipo
kwashiorkor ya que tienen una proporción relativamente mayor de masa
magra que es metabólicamente más activa que el tejido adiposo.
5. El volumen calculado en 24 horas debe dividirse en 12 tomas (cada dos horas)
durante los primeros dos días.
6. Es importante que el niño tome al menos 80 % de lo requerido caso contrario
complete la toma por SNG y controle volúmenes residuales con técnica de residuo
7. Controle la glucemia al menos cada seis horas las primeras 24 horas, aún si el niño
este tomado todo lo indicado. Suspenda los controles de glucemia luego de obtener
por lo menos dos cifras normales de glucemia (> 60 mg/dL).
8. Nunca deje al niño solo para la alimentación
9. Asegúrese que el niño reciba el 80% de los requerimientos de F-75 aún si esta
lactando.
10. Los criterios que califican una evolución como favorable son los siguientes:
a) El niño está tomando el 100 % de los requerimientos de F-75 en forma
sostenida.
b) No presenta vómitos.
c) Presenta menos de cinco deposiciones en 24 horas.
d) En la DNT edematosa los edemas empiezan a disminuir.
e) No se han presentado episodios de hipoglucemia e hipotermia en forma
sostenida.
11. Cuando la evolución es favorable el volumen calculado para 24 horas divídalo en
ocho tomas (cada tres horas) y luego de uno a dos días en seis tomas (cada 4 horas).
Si el DNT es un lactante menor mantenga la alimentación cada tres horas.
En cada cambio realizado aumentará el volumen por toma, pero no el volumen
total. Todos los cálculos de los requerimientos se deben mantener con el peso
inicial (sea este un DNT emaciado, edematoso o mixto), la única razón para
modificar el cálculo de los requerimientos, es si el niño fue rehidratado el primer
día, en este caso se debe usar el peso post –hidratación.
12. Es recomendable no quedarse más de dos días en ninguna etapa.
13. Después de uno a dos días de estar administrando seis tomas de F-75 y presentando
una evolución favorable (generalmente el quinto a séptimo día de la fase inicial)
debe empezar la transición con F-100 la etapa de rehabilitación nutricional
temprana.

7. LOGRAR RECUPERACION DEL CRECIMIENTO: INICIO DE F100

PREVIA FASE DE TRANSICION

En esta etapa el objetivo es conseguir una recuperación del crecimiento, que consiste en
inducir una repleción rápida de los depósitos corporales de proteína y energía, favoreciendo
un crecimiento acelerado, las recomendaciones en esta etapa son:

1. Inicie la transición de F-75 a F-100, esta última es una fórmula de recuperación

para reconstruir los tejidos faltantes, dispone por lo tanto de más calorías y
 proteínas. Contiene 100 Kcal y 2.9 g de proteína por 100 ml. En esta etapa
buscamos el crecimiento compensatorio ( consulte crecimiento y desarrollo en el
capítulo 6 de la sección I)
2. Si se trata de un DNT crónico (emaciado o Marasmático) indique las primeras 48
horas 130 kcal/kg día de F-100, sí se trata de un DNT agudo (edematoso o
Kwashiorkor) indique las primeras 48 horas 100 Kcal/kg día de F-100, en ambos
casos el total de las calorías o el volumen debe dividirse en 6 tomas es decir cada 4
horas, a no ser que sea un lactante menor en cuyo caso es mejor mantener la
alimentación cada tres horas.
3. El volumen de F 100 es similar al volumen de la última toma de F-75, sin embargo
la cantidad de calorías y de proteínas es mayor.
4. A partir de las 72 horas (tercer día) se incrementan progresivamente las calorías y
por lo tanto el volumen. El objetivo de esta etapa es que no administre menos de
150 kcal/kg/día al iniciar el tercer día y debe aumentar progresivamente hasta 220
Kcal/kg día (generalmente 200 kcal/kg/día son suficientes en este periodo). Las
proteínas deberían estar entre 3 a 4 g/kg/día. La alimentación en esta etapa se debe
mantener cada cuatro horas o cada tres horas si es un lactante menor.
5. Use el peso actual del niño para hacer los cálculos con F-100 diariamente
6. En esta etapa debe enfatizar la vigilancia de los síntomas y signos de insuficiencia
cardiaca.
7. Si el niño tiene diarrea pero sigue aumentando de peso, no necesita hacer cambios
en la dieta.
8. Si el niño ha controlado sus infecciones y sonríe, está fuera de peligro y puede
pasarlo a un centro de rehabilitación nutricional integral o a una sala de menor
complejidad.
9. Se puede indicar alta sí el niño esta – 1DE (90% de peso para la talla).
10. Proporcione educación nutricional a los padres o responsables del niño antes del
alta.

La condición general del niño y no los días de hospitalización es lo que

decidirá cada una de las etapas

8. PROPORCIONAR ESTIMULACION SENSORIAL

Por el déficit nutricional, se puede inhibir el potencial intelectual y físico del niño causando
retraso en el desarrollo y hasta discapacidades permanentes. En situaciones de crisis
alimentaria los padres o tutores de los niños no pueden ofrecer una estimulación psicosocial
adecuada por diferentes factores (cultural, educacional, emocional y otros) la cual tiene
repercusiones adversas para el desarrollo cognitivo, motor, lingüístico, psicosocial e incluso
la salud mental del menor. Los dos primeros años de vida son periodos críticos en el
crecimiento físico y cerebral. A medida que el niño/a se recupera de la desnutrición
requiere mayor estímulo emocional y físico de los padres o tutores siendo importante el
apego emocional. El vínculo madre (tutor) – hijo permitirá a través de programas de
estimulación mediante el juego y la interacción social en el periodo de rehabilitación y
posterior del alta hospitalaria con el fin de reducir el retraso del desarrollo del niño y de
problemas de salud mental.
Es de gran importancia realizar psicoeducación en lo padres del niño para evitar recaídas.
Dentro de esta intervención se debe destacar la importancia de la estimulación física que
proporcionan los sentidos de la vista, tacto y auditivo en una primera etapa y
posteriormente se incluyen el olfativo y el gusto.

Es esencial que la madre (o la persona encargada) esté con el niño/a en el hospital y en el

centro de rehabilitación nutricional, procurando que alimente, sostenga, consuele y juegue
con él el mayor tiempo posible.

El ambiente

La rigidez del hospital tradicional no tiene cabida en el tratamiento de los niños/as

desnutridos. Hacer que el entorno hospitalario sea lo más estimulante posible, con colores
primarios, móviles, música y juguetes que permitan el desarrollo de cada etapa del menor,
empleando programas lúdicos de rehabilitación del desarrollo cognitivo, físico y emocional
es de gran importancia.

El personal deberá llevar ropa o batas apropiadas para el ambiente pediátrico (colores
alegres, caricaturas, etc.). Asimismo, la atmósfera en la sala debe ser relajada y acogedora
con música de fondo.

El personal de salud debe hablar, sonreír y mostrar afecto hacia el niño/a. Los
procedimientos médicos, como una punción venosa, deben estar a cargo
de la persona más calificada, preferiblemente fuera de la vista de otros niños/as. Hay
que sostener y consolar al niño/a inmediatamente después de cualquier procedimiento
invasivo y/o desagradable hacia el niño.

Es necesario disponer de juguetes de acorde a la edad y desarrollo del niño. El área de

juego es importante porque mediante este se realiza la rehabilitación psicosocial (cognitiva,
motora, lenguaje y psicosocial). Los juguetes deben ser seguros, lavables e idóneos para la
edad y el nivel de desarrollo del niño/a. Es importante facilitar ideas de juguetes de material
reciclado y no tóxicos, para que los padres puedan crear. El juego y la repetición de las
acciones es la manera en que el niño adquiere los procesos cognitivos del desarrollo,
logrando el aprendizaje de nuevas capacidades y adaptarse al mundo que lo rodea

Actividades lúdicas

Después de la evaluación del desarrollo cognitivo se desarrollara un programa que permita

la rehabilitación de las diferentes áreas cognitivas y psicosocial. Deben elegirse actividades
para desarrollar las capacidades de las cuatro áreas (motoras gruesa, motora fina, lenguaje y
psicosocial), introduciendo con regularidad nuevas actividades y materiales. Es importante
dar a conocer la necesidad de la rehabilitación integral del niño a los padres o tutores,
haciéndoles partícipes de las actividades para la rehabilitación del niño según los resultados
de las evaluaciones. Incluir en los programas de rehabilitación a los padres permite que
puedan desarrollar un vínculo afectivo con el niño, por lo cual se facilita un modelo del
programa de actividades lúdicas, según el nivel de desarrollo, proporcionando
instrucciones a las madres y supervisando la interacción para su pronta rehabilitación.

Es necesario reforzar cada logro del niño mediante frases positivas y alentadoras,
expresiones de afecto físico (besos y caricias) y aun el esfuerzo que realiza el niño y la
madre para aprender es ponderada de aliento para que siga intentando. Debemos tomar en
cuenta que el aprendizaje se realiza mediante el ensayo y el error, por lo cual la imitación y
posteriormente la imitación facilitara el aprendizaje del niño.

Actividades del desarrollo Psicomotor.

Las actividades físicas favorecen el desarrollo de las capacidades motoras esenciales y

también fomentar el crecimiento durante la rehabilitación. La adquisición de habilidades
durante el ciclo vital es lo que se denomina desarrollo. Es consecuencia de procesos
cerebrales definidos genéticamente en interacción permanente con el ambiente. Los niños
siguen un patrón de desarrollo o de adquisición de habilidades. Este patrón permite saber
cuándo un niño va progresando adecuadamente. Con dichos patrones se han elaborado
pruebas objetivas de evaluación del desarrollo, considerando diferentes “Áreas Motoras”:
motricidad gruesa, motricidad fina, personal social, cognitiva y de comunicación que al ser
aplicadas seleccionan niños de riesgo o retraso.

El desarrollo motor grueso evalúa el control muscular, coordinación corporal y la

locomoción. La motricidad fina hace referencia al desarrollo del control y coordinación de
segmentos corporales para realizar tareas más precisas y complejas, integra la coordinación
muscular y las habilidades perceptivas. Uno de los factores ambientales que influencian el
desarrollo es el nivel o estado nutricional de cada niño; las consecuencias de la desnutrición
aguda, crónica o global, van desde una disminución en el coeficiente intelectual, problemas
de aprendizaje, retención y memoria, escaso desarrollo muscular y enfermedades
infecciosas frecuentes en la niñez, hasta un mayor riesgo a enfermedades crónicas en la
edad adulta.

Diversos estudios sugieren que la deficiencia energética limita la actividad física, la

interacción del niño con su madre y con el ambiente y, por lo tanto, los estímulos, al grado
que incide en el desarrollo de funciones importantes. Los efectos consecutivos de la
exposición de niños a episodios severos de desnutrición, particularmente en el transcurso de
las fases críticas del desarrollo han puesto en evidencia, la presencia de trastornos
estructurales y funcionales que afectan gravemente el crecimiento y desarrollo motor. Es
por eso que, la intervención de un equipo multidisciplinario juega un papel extremadamente
importante en la rehabilitación del niño desnutrido; en tal sentido la intervención del
Fisioterapeuta Kinesiólogo se encarga de la recuperación físico-sensorial del desarrollo, de
las habilidades perdidas y/o estimulación psicomotriz según su edad de desarrollo en el
niño desnutrido.

Es importante destacar que debe existir una adecuada coordinación y sincronización de

todas las estructuras que intervienen en el desarrollo del movimiento (sistema nervioso,
órganos de los sentidos y sistema músculo esquelético). El contenido de la psicomotricidad
está íntimamente ligado al concepto del cuerpo y sus experiencias. La psicomotricidad es
una técnica que favorece "el descubrimiento del cuerpo propio, de sus capacidades en el
orden de los movimientos, descubrimiento de los otros y del medio de su entorno".

9. PREPARAR PARA EL ALTA

Durante la rehabilitación, hay que efectuar los preparativos para garantizar que el niño/a se
reintegre del todo a la familia y a la comunidad después del alta. Puesto que el lugar del
niño/a es el ambiente en el que se desarrolló la desnutrición grave, hay que preparar
minuciosamente a la familia para prevenir recaídas. Si es posible, un asistente social o una
enfermera deben visitar la casa del niño/a antes del alta para asegurarse de que se pueden
prestar los cuidados adecuados. Si el niño/a está abandonado o las condiciones de su hogar
no son idóneas, a menudo por fallecimiento o ausencia de una persona que lo cuide, habrá
que buscar un hogar adoptivo.

Instrucciones a los padres para prevenir las recaídas de la desnutrición

La mejor manera de prevenir una recaída en el niño es sensibilizando sobre la importancia

del desarrollo integral del niño. Deben conocer las causas de la desnutrición y las
consecuencias de esta en la salud integral del niño (biopsicosocial). La intervención de
psicoeducación debe incluir un programa de alimentación adecuada, una cartilla de
crecimiento y desarrollo cognitivo adecuado según la edad cronológica de cada niño. Antes
del alta hospitalaria del niño los padre o tutores deben conocer las causas de la desnutrición
saber prevenir sus recaídas, proporcionar una alimentación adecuada y estimular el
desarrollo mental y emocional. También deben saber acciones preventivas domiciliaras de
diarreas y otras infecciones, comprender la importancia del tratamiento regular (cada 6
meses) de los parásitos intestinales.

La madre (o la persona encargada) pasará el mayor tiempo posible en el centro de

rehabilitación nutricional con su hijo/a. La madre, a su vez, debe ayudar a preparar la
comida de su hijo/a, darle de comer y luego cuidarlo. También puede organizarse una
rotación de madres para ayudar a las actividades generales de la sala, como el juego, la
cocina, la alimentación, el baño y el cambio de los niños/as, bajo supervisión. Ello sirve
para que la madre aprenda a cuidar al niño/a en su casa; además, le hace sentir que
contribuye a la recuperación de su hijo (a). La enseñanza de las madres incluirá sesiones
regulares en las que se demuestren y practiquen actitudes de apego importantes. Se debe
enseñar a todas las madres las actividades lúdicas idóneas para su hijo/a, con el fin que ella
y otros familiares puedan continuar haciendo juguetes y jugando con el niño/a después del
alta.
El personal de salud debe mostrarse amable y tratar a las madres como colaboradoras en el
cuidado de los niños/as. El apoyo, la ayuda, la enseñanza, el asesoramiento y el
ofrecimiento de amistad a la madre constituyen una parte esencial del tratamiento a largo
plazo del niño/a. permitiendo que las madres o tutores tengan mayor integración en el
proceso de recuperación de su hijo.

Criterios para el alta

Se considera que un niño/a se ha recuperado y está listo para el alta cuando el peso para la
talla ha alcanzado -2 DE (80%) de la mediana de los valores de referencia de la OMS. Para
lograr este objetivo, es esencial que el niño/a reciba el mayor número posible de comidas al
día. Se han tratado todas las carencias vitamínicas y minerales. Infecciones o enfermedades
como anemia, diarrea, otitis media, infecciones parasitarias intestinales, paludismo,
tuberculosis. Se ha iniciado programa de inmunización. En algunos casos, puede darse de
alta al niño/a antes de que haya alcanzado el peso para la talla deseado; sin embargo, puesto
que no se habrá recuperado del todo, será necesario mantener los cuidados (con carácter
ambulatorio). Para garantizar que no se produzcan recaídas, es importante que se cumplan
todos los criterios citados antes del alta del niño/a y ser referido a primer nivel.

Inmunización

Antes del alta, se inmunizará al niño/a conforme a las directrices nacionales. La madre debe
saber dónde y cuándo tiene que llevar al niño/a para las dosis de refuerzo que se necesiten.

Si no se puede evitar el alta precoz, tome previsiones para el seguimiento

Si el niño/a debe dejar el hospital antes de alcanzar -2 DE (80% de la mediana), es de gran
importancia tomar previsiones para el seguimiento del niño/a (por ejemplo, mediante visitas
domiciliarias de un trabajador de salud o atención ambulatoria en un centro de salud o un
centro de rehabilitación nutricional). Las madres necesitarán una capacitación cuidadosa
para que preparen los alimentos y para que administren hierro, ácido fólico y
multivitaminas en el hogar o también dar chispitas, si es mayor de 6 meses.
Para preparar a la madre a continuar una alimentación adecuada en la casa:
 Converse con la madre (y otros miembros de la familia, si es posible) sobre la dieta
previa del niño/a y las comidas disponibles en la casa.
 Explore enfoques prácticos para resolver los problemas de la dieta previa del niño/a.
Asegure que la madre participe en las decisiones sobre la alimentación a ofrecer al
niño/a, de manera que estas decisiones sean prácticas. Explique cómo usar o adaptar
la comida disponible para preparar una dieta sana que cumpla los criterios de la
página anterior.
  Resuma qué se debe dar de comer al niño/a, qué cantidad en cada comida y cuántas
comidas y meriendas se debe ofrecer. Escríbalo o proporcione a la madre una tarjeta
pre-elaborada, con instrucciones sobre alimentación. Use figuras si la madre no
sabe leer.
 Recuerde a la madre que debe sentarse con el niño/a y alentarlo a comer.
 Repase las instrucciones antes del alta y haga preguntas de verificación para
asegurarse que la madre sabe qué hacer, por ejemplo:
o ¿Qué alimentos le dará a su niño/a? ¿Dónde conseguirá los ingredientes para
preparar en la casa las comidas que usted preparó acá?
o ¿Cuántas veces (comidas, meriendas) dará de comer a su hijo/a cada día?
o ¿Qué cantidad le dará en cada comida o merienda?
 Proporcione información e instrucciones adicionales si la madre las necesita

Regímenes de alimentación adecuados

Durante la rehabilitación, hay que dar de comer al niño/a como mínimo cinco veces al día.
Después de conseguir -2 DE de la mediana de los valores de referencia de OMS, se
alimentará al niño/a al menos tres veces al día en casa. La adaptación a este
cambio de frecuencia de la alimentación debe hacerse bajo supervisión antes del alta.
Ello se consigue reduciendo gradualmente las tomas suplementarias de F-100 hasta
suprimirlas y añadiendo o aumentando el régimen mixto hasta que el niño/a coma en su
casa.

Es esencial que la madre demuestre que es capaz y desea realizar estas tareas,
y que comprenda la importancia de una alimentación continua y correcta para su
hijo. Los regímenes mixtos adecuados son los mismos que los recomendados normalmente
para un niño/a sano. Deben proporcionar como mínimo 110 kcal/kg o 460 kJ/kg al día y
también cantidades suficientes de vitaminas y minerales para favorecer un crecimiento
continuo. Debe mantenerse la lactancia natural; la leche de animales es también una fuente
importante de energía y proteínas. Los alimentos sólidos deben incluir un cereal básico bien
preparado, al que se añadirá aceite vegetal (5–10 mL por cada porción de 100 g) para
enriquecer su contenido energético. El cereal tiene que estar blando y triturado; los
lactantes precisan una papilla espesa. Hay que administrar una serie de hortalizas, verduras
y legumbres bien cocinadas, como las de hoja verde oscuro y naranja. Si es posible, se
incluirán fruta, carne, huevo o pescado. Conviene que la madre dé a los niños/as alimentos
adicionales entre las comidas.

Haga preparativos para la alimentación del niño/a en la casa

Ejemplos de meriendas saludables con elevado contenido en energía y nutrientes incluyen:
 Pan o yuca con mantequilla o aceite
 Galletas (de soya), cuñapé
  Pasteles de papa o camote
 Yogurt, leche, flan preparado con leche
 Plátano maduro, papaya, palta, mango y otras frutas
 Papas cocidas, oca, quinua, maíz (mote)

Planificación del seguimiento

Antes del alta, se concertará una cita, para ver al niño/a una semana después. Las visitas de
seguimiento se deben hacer preferentemente en un ambulatorio especial para niños/as
desnutridos, no en un ambulatorio de pediatría general.

Si es posible, hay que prever que un profesional sanitario o una enfermera ambulatoria
expertos en ofrecer consejos prácticos sobre salud y nutrición visiten a la familia en casa.
También hay que planear que un asistente social visite a la familia para intentar resolver sus
problemas económicos y sociales.

Criterios para el traslado a un centro de rehabilitación nutricional

 El niño/a come bien (prueba del apetito aprobada).

 Mejoría del estado mental: el niño/a sonríe, responde a los estímulos y se ha

interesado por su ambiente.

 El niño/a se sienta, gatea, se pone en pie o camina (dependiendo de la edad).

 Temperatura normal (36,5–37,5 °C).

 Sin vómitos ni diarreas.

 Sin edema.

 Perímetro Braquial Medio ≥12,5 cm.

Proporcione instrucciones generales al alta

Además de las instrucciones sobre alimentación, se debe enseñar a las madres:
 Cómo continuar algún tratamiento medicamentoso, vitaminas (si están disponibles),
ácido fólico (durante 1-2 semanas) y hierro (durante 1 mes) en la casa.
 Signos que requieran que el niño/a regrese para atención inmediata:

o no puede beber o lactar

o deja de comer
o tiene fiebre
o tiene respiración rápida o dificultad para respirar
o tiene una convulsión
 o tiene diarrea durante más de un día o sangre en las heces
o tiene edema (se hinchan los pies, piernas, manos o brazos)

 Dónde y cuándo ir para seguimiento programado:

o después de 1 semana, 2 semanas, 1 mes, 3 meses y 6 meses;

o luego, dos veces al año hasta que el niño/a cumpla 3 años de edad.

 Cuándo regresar para su próxima vacuna. Cualquier vacuna necesaria en el

momento debe ser aplicada en el hospital).
 Cuándo asistir al centro de salud para recibir vitamina A (cada 6 meses);
 Cómo seguir estimulando al niño/a en casa a través del juego.

Uso del alimento terapéutico nutricional listo para su uso (ATLU)

Recomendaciones generales para el uso del ATLU en el niño o niña mayor de 6 meses
 El ATLU debe ser considerado como un medicamento para tratar la desnutrición
aguda grave sin complicaciones.
 Es equivalente a una formula especial para el niño/a con desnutrición aguda (F-
100).
 Es una pasta que viene en un paquete o sobre.
 No necesita ninguna preparación adicional, está listo para su uso.
 No necesita ser refrigerado, pero NO debe ser expuesto al sol.
 Durante su consumo de ATLU el niño o niña debe recibir agua limpia hervida
(enfriada) en la cantidad abundante debido a la alta osmolaridad de este producto.

10. OTROS.

a. TRATAMIENTO DE LA ANEMIA MUY GRAVE

Anemia grave.
Se considera anemia a la disminución de la hemoglobina en la sangre. Los parámetros que
nos permiten determinar la severidad de la anemia son la concentración de hemoglobina y
el hematocrito.

La anemia es muy grave cuando la hemoglobina se encuentra en valores ≤ 6 g/dl o el

hematocrito se encuentra en valores < 12 %, en cuyo caso debe ser tratada mediante una
transfusión sanguínea o de paquete globular de acuerdo al caso. Aparentemente el niño
desnutrido puede tolerar bastante bien la anemia, quizás porque su demanda de oxígeno es
baja, por lo que la transfusión sanguínea debe reservarse como último recurso 7,8. Golden
(1988) afirma que, en niños gravemente enfermos que no responden al tratamiento,
pequeñas transfusiones de sangre total (10 ml/kg) pueden tener un efecto espectacular,
posiblemente debido al suministro de micronutrientes esenciales, incluso aunque las
cantidades aportadas sean escasas7.

Anemia funcional

Anteriormente hemos definido la anemia grave de acuerdo a los valores de la hemoglobina

y el hematocrito. En la anemia funcional es la condición del paciente (complicaciones) lo
que define la necesidad o no de una transfusión sanguínea. Debemos considerar que la
anemia en el desnutrido es un cuadro generalmente de instalación gradual permitiendo a la
adaptación reductiva funcionar adecuadamente. La anemia grave o aguda no es causada
solo por la DNT, por lo tanto será importante investigar otras posibles causas de anemia.

Los signos de anemia como consecuencia de una insuficiente oxigenación se presenta

cuando la anemia es de instauración rápida (como hemorragias, coagulación intravascular
diseminada, malaria, parasitosis masiva por geohelmintos, etc.) o cuando existen
complicaciones como neumonía o insuficiencia cardiaca congestiva (ICC), por lo tanto el
paciente se hace insuficiente, por la condición desencadenante y no por los niveles de
hemoglobina y hematocrito solamente. En este caso el paciente tiene una anemia funcional.

Sí la anemia es aguda se recomienda transfusión de sangre entera 10 ml/kg en tres a cuatro

horas; sí la anemia es secundaria a complicaciones asociadas como neumonía o ICC se
indica paquete globular 5 a 7 ml/kg. En ambas condiciones, en función a los aspectos
individuales del paciente puede ser necesario administrar furosemida a 1mg/kg/dosis
indicado a media transfusión, suspendiendo toda ingesta oral y venosa, luego de concluida
la transfusión se debe restar este volumen al plan de administración de líquidos.

b. TRATAR LA INFECCIÓN OFTÁLMICA/PREVENIR LA

ULCERACIÓN CORNEAL

La presencia en los ojos de: secreción conjuntival, congestión, sangrado, opacificación o

ulcera corneal en un niño con DNPEG son signos de gravedad. A continuación se describen
las medidas adecuadas para cada situación

Tabla No 12 Tratamiento de la infección oftálmica/prevención de la úlcera corneal.

Condición Tratamiento Comentarios

Fotofobia Vitamina A una megadosis Considere oclusión de parpados.

Manchas de Bitot Vitamina A tres megadosis Descarte infección micótica

Pus, congestión y/o Vitamina A tres megadosis Examine el ojo solo cuando el
sangrado Antibióticos tópicos y niño lo tenga abierto. Sí no puede
sistémicos. observar claramente, trate como
queratomalacia.

Queratomalacia: Vitamina A tres megadosis Examine el ojo solo cuando el

corneas secas, Antibióticos tópicos y niño lo tenga abierto.
 opacificación corneal sistémicos. Indique oclusión de parpados
y/o úlcera corneal Atropina Solicite valoración oftalmológica

Fuente elaboración propia en base al Curso de capacitación sobre el tratamiento de la desnutrición grave 9 OMS 2002.

La infección frecuentemente dificulta reconocer la queratomalacia del desnutrido y en esta

condición no se debe insistir en manipular el ojo, trátelo como tal.

La queratomalacia (Queratitis xerótica, xeroftalmía) es una enfermedad asociada a

deficiencia de vitamina A y desnutrición proteico energética grave, que se caracteriza
por córneas resecas y opacificadas que con frecuencia se ulceran, en esta condición el
cristalino puede herniarse causando una ceguera irreversible.
La queratomalacia debe considerarse una urgencia oftalmológica, cuando usted
sospeche esta condición patológica NO MANIPULE EL OJO, administre el
tratamiento con MUCHO CUIDADO y solicite una valoración oftalmológica
inmediatamente.

Tabla No 13 Uso de ATB y atropina en la DNPEG

Fármaco Presentación Dosificación

Cloranfenicol Ungüento oftálmico al 1 % *1 a 2 gotas cada 2 a 4 horas as primeras 48

horas, luego cada 6 horas durante cinco días

Cloranfenicol Solución oftálmica al 0.5 % *Aplicar cada 4 a 6 horas los primeros dos
días, luego cada 8 horas durante cinco días

Tetraciclina Ungüento oftálmico al 0.1 % *Aplicar cada 6 horas los primeros dos días,
luego cada 8 horas durante cinco días

Atropina Solución oftálmica al 1 % 1 gota cada ocho horas durante siete días

*El tratamiento puede extenderse sí es necesario, cuando no obtenga respuesta descarté infección micótica.

Para ocluir los ojos debe vendar los ojos durante 3 a 5 días hasta que la inflamación y la
irritación hayan cedido. Use parches oftálmicos empapados en suero fisiológico,
mantenidos en su lugar mediante vendas de gasa. Los parches húmedos y las vendas alivian
la irritación, previenen que el niño lesione sus ojos y promueve la cicatrización. Cambie los
parches y las vendas cada vez que administre el tratamiento oftálmico.

VIII. RECOMENDACIONES CUANDO LAS NORMAS NO PARECEN

FUNCIONAR
Primero y lo más importante es conocer que estas condiciones son excepcionales, pero es
importante reconocerlas; segundo es posible evitar la insuficiencia nutricia aguda y por lo
tanto la mortalidad de estos niños si se ofrecen alternativas de mayor complejidad
oportunamente. Nosotros recomendamos no demorar más de cuatro horas para cambiar
de un paso a otro de mayor complejidad cuando la terapia no parece funcionar.
Considere que es necesario cambiar de esquema cuando el niño presente:
a) Episodios sostenidos de hipoglucemia o episodios frecuentes.
b) Episodios sostenidos de hipotermia.
c) Distención abdominal.
d) Vómitos postprandiales inmediatos o mediatos de la mayor parte de la leche
administrada, aún recibiendo alimentación por SNG.
e) Si se alimenta con SNG, residuo gástrico mayor al 40 % en dos tomas consecutivas
f) Diarrea que lleva en forma reiterada a la deshidratación.
g) Edema de nueva aparición o pronunciación del existente.
h) En el DNT emaciado pérdida de peso.
i) El DNT se deshidrata por poliuria.

Generalmente estos problemas se presentan al inicio del tratamiento cuando el niño está
recibiendo F-75.

Alternativas de mayor complejidad para evitar la insuficiencia nutricia aguda.

A continuación presentamos varias sugerencias a emplearse sucesivamente de acuerdo a

cada caso:

1. Fórmulas especiales:
a) Leche deslactosada fluida (Leche Pil deslactosada®)
b) Leche sin lactosa en polvo (Nutrilon sin lactosa® o Nan sin lactosa®)
c) Fórmulas mixtas bajas en lactosa, complementadas con arroz y plátano
como MILUPA HN25 ® (Byk-Gulden).
d) Fórmula de soya en polvo (Nutrilon Soya®). Existe una reacción cruzada
del 25 al 50 % con los niños que presentan alergia a la proteína de la leche
de vaca, por esta razón nosotros la utilizamos muy pocas veces. No
recomendamos usar la preparación fluida de soya porque tiene mucha
sacarosa y saborizantes que contribuiría a una diarrea osmótica.
Si la hipoglucemia es persistente o se presenta reiteradamente, Antes de
iniciar fórmulas de mayor complejidad como las que se señalan
posteriormente, hemos resuelto muchas veces el problema, restituyendo las
fórmulas en polvo con soluciones de Dextrosa al 10 %
e) Formulas semielementales hidrolizado de proteínas séricas (Pepti junior®)
o de caseína y proteínas séricas (Blemil plus FH®).
f) Formulas elementales (Neocate ®) muy difíciles de encontrar en nuestro
medio.
Como generalmente estos problemas se presentan al inicio del tratamiento
cuando el niño está recibiendo F-75, el aporte calórico proteico con
cualquiera de estas preparaciones alternativas debe ser similar a la que se
señaló previamente con la F-75.
 2. Incluya CMV en las fórmulas (como se indica en la preparación de F-75)
3. Si no logra cubrir los requerimientos por vía enteral adicione alimentación
parenteral parcial con aminoácidos a las fórmulas de alimentación enteral.
4. Si después de 24 horas (como máximo) no ha logrado restablecer la vía oral indique
alimentación parenteral total, incluyendo en su esquema vitaminas y oligoelementos
por vía endovenosa (Tracutil ®), manteniendo una nutricion enteral trofica
5. Asegure un aporte de K de 3 a 5 mEq/kd/día y 1 a 2 mEq/kd/día de Na
6. Indique magnesio de 30 mg/kg/día por vía IV o IM. Divida la cantidad a
administrarse en dos lugares distintos de aplicación si va emplear la administración
IM.
7. Mejore la oxigenación administrando oxígeno y transfundiendo un paquete
globular, manteniendo un hematocrito mayor al 35 % de ser posible.
8. Adicione corticoides en caso de un síndrome de mala absorción con una diarrea
intratable. El Kwashiorkor y el Marasmo, responden lentamente a las intervenciones
nutricionales, debido probablemente a una enteropatía mediada por células
(reacción de tipo Th1). Los esteroides mejoran la rehabilitación nutricional en
DNPEG, controlando la inflamación intestinal15. Por ejemplo dexametazona de 0.08
a 0.3 mg/kg/día en un esquema que no exceda una semana.
9. Controle que se estén cumpliendo todos los otros principios generales del
tratamiento.
10. Una vez superadas las dificultades con la alimentación enteral, retorne a F-75 y
luego continúe con F-100.
11. En excepcionales circunstancias la transición no será posible en cuyo caso tendrá
que continuar la rehabilitación nutricional con estas fórmulas entérales especiales,
para lo cual tendrá que mejorar la concentración subiéndola las calorías y proteínas
como se señalan con la F-100.
No olvide incluir CMV (como se indica en la preparación de F-100)

Con relación a los probióticos en los niños con DNPEG

La revisión actual de la evidencia en grado I plantea las siguientes indicaciones 14 que
podrían ser de importancia en el paciente desnutrido:
a) Diarrea asociada a antibióticos: muy eficaz especialmente Saccharomices boulardii
y Lactobacillus GG.
b) Diarrea por Clostridium difficile: eficacia especialmente en los casos graves
recurrentes empleando Saccharomices boulardii y Lactobacillus GG.
c) Gastroenteritis aguda infecciosa: el tratamiento con Lactobacillus acorta la
duración de la enfermedad en un día.

No recomendamos su uso en dos condiciones:

1. Recuento absoluto de neutrófilos ≤ 1500, ya que se han descrito casos de bacteremia
por Lactobacilli y de fungemia por Saccharomyces en inmunodeprimidos14.
2. Paciente acidótico ya que otro problema potencial es la producción de D-lactato que
puede ser producido por algunas cepas de bacterias productoras de ácido láctico,
que podría agravar el cuadro14.
Indicadores de rehabilitación nutricional
Los indicadores de rehabilitación nutricional se dividen en dos: clínicos y laboratoriales

1. Clínicos
a. Hipertricosis
b. Respuesta térmica a la comida
c. Recuperación de la bolsa grasa bucal o “Bola de Bichat”
d. Diaforesis
e. Distención abdominal
f. Circulación colateral
g. La hepatomegalia empieza a desaparecer
h. Sonrisa de respuesta
i. Interés en el juego
j. Crecimiento compensatorio

2. Laboratoriales
a) Eosinofilia
b) Reticulocitosis en los pacientes anémicos
c) Linfocitos en rangos de normalidad
d) Neutrófilos en rango de normalidad

IX. RECOMENDACIONES GENERALES

1. Los niños durante la fase inicial son muy vulnerables y no toleran manipulaciones
mayores durante el examen físico.
2. Es esencial que la madre este en contacto con su niño desnutrido grave en el
hospital, ya que se reduce el riego de desarrollar problemas emocionales y
proporciona el mejor estímulo para la recuperación AMOR, ayudan al personal del
hospital en el cuidado del niño y aprenden medidas necesarias para continuar con la
atención en la casa.
3. A medida que el niño recupera, la estimulación debe incrementarse. El juego, las
actividades físicas y los estímulos mentales y emocionales son muy importantes
para la recuperación completa del niño.
4. Si el niño tiene una dermatosis grave (+++), bañe durante 10 a 15 minutos/día en
una solución de permanganato de potasio al 1 %. Para preparar la solución al 1 %,
disuelva un cristal en la cantidad necesaria de agua para obtener un color
ligeramente violeta, manteniendo la transparencia. Aplique la solución con una
toalla pequeña a las áreas con lesiones, mientras el niño está sentado en una bañera
o bañador. Esto seca las lesiones, ayuda a evitar la pérdida de suero y controla la
infección.
5. Si el niño tiene una dermatosis severa pero está demasiado enfermo como para
bañarle, haga aplicación local de las lesiones con permanganato de potasio al 1 % y
cubra las áreas con una gasa limpia para mantenerlas limpias.
6. Si no se dispone de permanganato, aplique violeta de genciana a las lesiones.
7. Aplique una crema aislante a las áreas con solución de continuidad. Se puede usar
óxido de cinc, parafina o aceite de castor. Si hay colonización por Candida albicans
 use ungüento o crema de nistatina después del baño y fluconazol por vía oral si
fuese necesario. La nistatina no se absorbe por vía oral.
8. La exposición solar de algunos minutos ayudara a secar las lesiones de piel además
de proporcionar vitamina D.
9. Un buen emoliente para aplicar en toda la piel siempre será de ayuda para un niño
desnutrido grave, uno económico y accesible es el aceite de almendras o la vaselina

AGRADECIMIENTOS

A la Licenciada Mónica Flores por su invalorable contribución profesional en particular

en esta temática en el Hospital del Niñ@ Manuel Ascencio Villarroel, al Dr. Juan Alberto
Corrales y a la Dra. Cinthia Claros por su decidido compromiso en la batalla contra la
desnutrición.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Esquivel A, Zamora A, Narváez R. El costo del hambre en Bolivia impacto social y económico de la
desnutrición infantil. Ministerio de Salud y Deportes, UDAPE, WFP, CEPAL. 2009;Sup 3: 1-30

2. Suárez E. Fernández M. Hipoglucemia y desnutrición proteico energética grave. Revista CBBA

PED.2003;2:5-7

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Salud Mental: Evidencia e Investigaciones (MER) Departamento de Salud Mental y Abuso de
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Sanitaria en las Crisis, Nutrición para la Salud y el Desarrollo