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1. INTRODUÇÃO

CASO CLÍNICO – 02

Um homem de 60 anos de idade até então saudável percebeu um tremor

ocasional no braço direito quando se encontrava relaxado, assistindo televisão;
notou também cãibras musculares ocasionais na perna esquerda, e sua esposa
observou que ocasionalmente ele apresentava um olhar indiferente. Uma consulta e
um exame físico completo com um neurologista confirmaram o diagnóstico de
doença de Parkinson. Ele começou a fazer uso de medicação contendo L-
diidroxifenilalanina (L-DOPA) e um inibidor da monoaminaoxidase (MAO). L-DOPA é
um precursor do neutrotransmissor dopamina enquanto a monoamina oxidase é a
enzima responsável pela desaminação oxidativa e degradação da dopamina. Seus
sintomas melhoraram imediatamente, mas gradualmente passou a apresentar
efeitos colaterais importantes decorrentes da medicação, especialmente a
ocorrência de movimentos involuntários.

O aumento da expectativa de vida é acompanhado, quase sempre, por

doenças crônicas degenerativas, a exemplo desta, a doença de Parkinson, cuja
causa é desconhecida e atinge geralmente pessoas com mais de cinqüenta anos
causando a degeneração do sistema nervoso central.

Segue abaixo um estudo interdisciplinar sobre esta doença em 9 áreas do

saber.
 6

2. METODOLOGIA

A metodologia desenvolvida neste trabalho foi realizada a partir de pesquisa

bibliográfica em livros, periódicos e sites específicos sobre a abordagem do tema –
Parkinson e suas correlações. A partir do caso clínico proposto pesquisou-se sobre
a doença e suas correlações e impactos em 9 diversas áreas do saber: Práticas de
Assistência Farmacêuticas, Deontologia e Legislação Farmacêutica, Imunologia,
Economia, Farmacoepidemiologia, Farmacologia Aplicada I, Farmacotécnica,
Bioquímica e Administração e Gerenciamento.

3. OBJETIVOS

Compreender as inter-relações da doença de Parkinson nos diversos campos

do saber, de forma a desenvolver um olhar crítico sobre as informações que nos são
passadas.
Como futuros profissionais farmacêuticos, é imprescindível que nosso
conhecimento seja amplo e dinâmico quanto às doenças, suas correlações e
tratamentos.
Além dos conhecimentos adquiridos no desenvolvimento deste trabalho, nos
dedicamos a desenvolvê-lo de forma competente e crítica, uma vez que ele é
também um instrumento de avaliação de nosso conhecimento intelectual.
 7

4. A DOENÇA DE PARKINSON E SUA FISIOPATOLOGIA

A doença de Parkinson é uma doença neurodegenerativa, referida pela

primeira vez em 1817 pelo físico inglês Dr. James Parkinson no livro intitulado “An
Essay on the Shaking Palsy”.

O Parkinson é uma afecção degenerativa do sistema nervoso central que

progride lentamente em uma condição crônica, que não tem causa conhecida e
raramente atinge pessoas com menos de 50 anos. É caracterizada pela anomalia
que se desenvolve principalmente pela perda de neurônios de uma área específica
do cérebro, diminuindo a produção da dopamina e alterando os movimentos
chamados extrapiramidais (não voluntários).

Os primeiros sinais da doença são os tremores ou a perda da mímica facial

associados à diminuição do piscar, olhar fixo e lentidão de movimentos. A voz pode
se tornar monótona, a pele, principalmente a facial, fica lustrosa e seborréica, a
marcha fica cada vez mais lenta e difícil, aumentando a freqüência de quedas e
fraturas, ocorre também rigidez muscular, diminuição da mobilidade e alterações
posturais. O comprometimento da memória, a depressão, alterações no sono e
distúrbios do sistema nervoso autônomo também fazem parte do quadro clínico
dessa doença.

Outra característica postural é que os braços ficam encolhidos e o tronco

inclinado. Em casos avançados, pode haver um aumento na velocidade da marcha
para não cair (festinação) ou então o paciente pode ficar parado (congelado) com
dificuldade de iniciar um movimento.

Alguns sintomas já ditos podem ser causados por medicamentos variados

(fenotiazinas, haloperidol, reserpina, lítio, cinarizinas, flunarizina). Intoxicação por
monóxido de carbono ou manganês, infartos cerebrais dos gânglios de base,
hidrocefalia, traumatismos cranioencefálicos e encefalites podem ser a causa dos
sintomas, que recebe o nome de Parkinsonismo, para diferenciar da Doença de
Parkinson.

Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), cerca de 4 milhões de

pessoas em todo mundo sofrem da doença de Parkinson. No Brasil, estimativas da
 8

Associação Brasileira de Parkinson (ABP), mostram que cerca de 200 mil pessoas
tenham a doença e que, ano a ano, vinte novos casos são diagnosticados para cada
100.000 pessoas, sem distinção de sexo.

O tratamento é personalizado e a resposta a ele é diferente de um paciente

para outro. No entanto sabe-se que é necessário corrigir a dose de dopamina
gradativamente. O tratamento é baseado no uso de medicamentos, fisioterapia,
fonoaudióloga e psicoterapia. Em alguns casos, recomenda-se a cirurgia. É
importante lembrar a necessidade de tomar cuidado com medicamentos que
desencadeiam ou pioram a síndrome Parkinson leviana, como alguns medicamentos
para a depressão.

Os medicamentos usados são os da classe dos anticolinérgicos, como o

triexifenedil e biperideno, que são eficientes e bem tolerados. A selegilina tem sido
considerada uma das principais drogas do cérebro desde 1990. Também são
utilizadas a levodopa, a carbidopa e a benzerazida.

O apoio da família dando ocupação, carinho e estímulo são elementos

importantes e fundamentais na boa evolução do paciente.

5. PROTOCOLO TERAPÊUTICO PARA A DOENÇA DE PARKINSON

Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para o tratamento da Doença de

Parkinson de acordo com a Portaria nº 1.016 de 23 de Dezembro de 2002. (ver
anexos)

Este protocolo não pretende propor uma maneira única de tratamento dos
pacientes com a Doença de Parkinson, mas, sim, servir de diretriz apontando para
vantagens e desvantagens de diferentes opções terapêuticas.

A natureza, a severidade e a progressão dos sintomas variam enormemente

de um paciente para outro. Não existe até o momento nenhum teste diagnóstico
para esta doença. Embora neurologistas geralmente concordem que o diagnostico
da doença requer a identificação de alguma combinação dos sinais motores
cardinais (tremor de repouso, bradicinesia, rigidez roda denteada, anormalidades
posturais), uma classificação clínica padrão ainda não foi obtida.
 9

Estudos têm demonstrado as dificuldades em diferenciar, clinicamente, a

doença de Parkinson de outras síndromes parkinsonianas. Avaliando-se na
necropsia 100 cérebros de pacientes diagnosticados clinicamente por neurologistas
britânicos como sendo portadores de doença de Parkinson, observou-se
confirmação anatomopatológica em somente 75% dos casos. No entanto, quando
revisado os diagnósticos patológicos e clínicos de 143 casos vistos por neurologistas
especializados em distúrbios de movimento do National Hospital for Neurology and
Neurosurgery de Londres, o valor preditivo positivo do diagnóstico clínico de DP
aumentou para 98,6%8.

5.1 Prevenção da Progressão da Doença

Com base em várias vias bioquímicas que poderiam ter participação na morte
neuronal, várias drogas são potenciais candidatas ao papel de neuroprotetor. No
entanto, ensaios clínicos controlados e randomizados para mostrar neuroproteção
na doença são controversos. Não existem maneiras de medir diretamente a perda
neuronal in vivo, e não se tem claro como a sintomatologia se correlaciona com a
morte neuronal. Além disso, é difícil separar clinicamente efeito sintomático de efeito
protetor. Um desfecho clínico comumente utilizado, por exemplo, é o momento em
que o paciente virgem de tratamento apresenta piora funcional e necessita da
introdução de levodopa. Selegilina e vitamina E foram estudadas com este desfecho
e observou-se que a selegilina retardava a necessidade de levodopa quando
comparada com o placebo, resultado inicialmente interpretado como neuroproteção.
Entretanto, foi subseqüentemente observado que quando o tratamento com
selegilina era interrompido esta diferença desaparecia, indicando que a droga tinha
um efeito leve e não sustentado, que era, porém, grande o suficiente para retardar o
início da levodopa. Nos estudos randomizados controlados, realizados para testar a
neuroproteção na doença de Parkinson com medicamentos tais como vitamina E,
selegilina, ou bromocriptina, observou-se que nenhum deles produziu evidências
definitivas para neuroproteção. Em resumo, neuroproteção na doença de Parkinson
é uma meta ainda não atingida até o momento e nenhum medicamento pode ter
recomendação na prática clínica com este propósito.
 10

Devido à falta de informações precisas sobre as possíveis causas da doença

não há, até o momento, informações sobre sua prevenção.

5.2 Prevenção das Flutuações Motoras e Discinesias

Um dos benefícios teóricos dos agonistas dopaminérgicos sobre a dopamina

é uma meia-vida longa, resultando em menor estimulação pulsátil dos receptores de
dopamina, o que poderia reduzir o risco do desenvolvimento de discinesias e
flutuações motoras. De fato, pacientes tratados com levodopa apresentam maior
número de flutuações motoras e discinesias do que os tratados com pramipexol,
cabergolina e ropinirol. Com base nestes dados, tem sido recomendado que se inicie
o tratamento sintomático com os agonistas da dopamina, especialmente nos
pacientes mais jovens, pois estes apresentam um maior risco das complicações
motoras com levodopa. A levodopa deve ser adicionada aos mesmos quando os
sintomas não são completamente controlados somente com os agonistas. Entre os
agonistas dopaminérgicos, pergolida, pramipexol, diidroergocriptina (DHEC) e
ropinirol mostraram-se superiores ao placebo em estudos. Lisurida e bromocriptina
não foram testados através de estudos de alta qualidade randomizados e
controlados, porém, como

sempre produzem melhora funcional, são classificados como provavelmente

eficazes. Até o presente momento, as evidências são insuficientes para o uso do
piribedil. Existem algumas circunstâncias nas quais é preferível iniciar-se o
tratamento sintomático com levodopa ao invés dos agonistas dopaminérgicos. Idade
é um fator que deve ser considerado quando o tratamento com antiparkinsonianos
for iniciado. Se por um lado pacientes mais jovens apresentam risco elevado de
flutuações induzidas pela levodopa, pacientes acima de 70 anos possuem poucas
chances de desenvolver complicações motoras pela levodopa. A presença de
comorbidades pode também determinar a escolha da droga a ser adotada
inicialmente. O tratamento com agonistas dopaminérgicos está associado com maior
número de efeitos adversos, incluindo alucinações, sonolência e hipotensão
postural. A presença de prejuízo cognitivo torna a levodopa o medicamento de
escolha. O emprego de levodopa de liberação controlada, visando a obtenção de
uma estimulação de receptores da dopamina de forma mais continuada, não reduz a
 11

taxa de complicações motoras após cinco anos em relação ao tratamento com

levodopa de apresentação padrão.

5.3 Tratamento Sintomático

O tratamento sintomático deve ser instituído para pacientes com incapacidade

funcional causada pelos sintomas parkinsonianos. A definição de incapacidade
funcional deve ser considerada com bases individuais, pois existirão distintas
implicações funcionais para diferentes indivíduos.

A escolha do medicamento mais adequado deverá levar em consideração

fatores tais como o estágio da doença, a sintomatologia presente, a ocorrência de
paraefeitos, a e idade do paciente, as medicações em uso e o custo das mesmas.

5.4 Tratamento Com Prejuízo Funcional

Uma vez que os sintomas produzam graus de incapacidade e o tratamento

dopaminérgico seja necessário, tanto levodopa ou agonistas dopaminérgicos podem
ser utilizados. Levodopa é a droga mais efetiva no controle dos sintomas da doença
de Parkinson, especialmente rigidez e bradicinesia. Embora nunca tenha sido
testada contra placebo, sua consistência de efeito nos mais de 30 anos de
experiência valida sua utilização clínica. Levodopa mostrou ser mais eficaz, em
estudos controlados randomizados, no controle dos sintomas motores que os
agonistas dopaminérgicos. Tem sido sugerido que levodopa poderia ser tóxica para
neurônios da substância nigra e, portanto, aumentar a progressão da doença,
porém, não existem evidências convincentes de estudos em animais ou em
humanos para apoiar esta hipótese. O maior problema com o uso de levodopa é o
aparecimento das flutuações motoras e discinesias associadas com o tratamento
prolongado. Flutuações motoras se referem a respostas motoras flutuantes à
administração da levodopa, com encurtamento da duração de seu efeito (fenômeno
do wearing off) e interrupção súbita de sua ação, levando a uma situação "resposta-
falta de resposta" (fenômeno on-off) ao medicamento. Pacientes mais jovens são
particularmente mais vulneráveis ao aparecimento destes sintomas. As
complicações motoras podem atingir cerca de 80% dos pacientes jovens e 44% dos
mais velhos após 5 anos de tratamento.
 12

5.5 Tratamento Medicamentoso

Embora não haja nenhuma cura para a doença de Parkinson, seus sintomas
podem ser tratados com vários tipos diferentes de medicamentos. A primeira
decisão a ser tomada frente a esses pacientes é definir quando começar o
tratamento. Quando os sintomas não forem problemáticos demais, nenhum
medicamento é imediatamente necessário, particularmente se há alguma evidência
que o tratamento precoce possa aumentar as chances de o paciente desenvolver
efeitos colaterais e outras complicações. Normalmente o tratamento é iniciado
quando os sintomas interferem com o trabalho ou a administração dos afazeres
domésticos e outras atividades, ou quando a dificuldade para caminhar e a perda de
equilíbrio tornam-se significativas.

Os medicamentos para tratar a doença de Parkinson tanto aumentam os

níveis de dopamina no cérebro como imitam os efeitos dela. O medicamento mais
usado para a doença de Parkinson é a Levodopa, que é um medicamento que é
convertido em dopamina dentro do cérebro. Normalmente a Levodopa é prescrita
em uma combinação com a Carbidopa (Prolopa®, Sinemet®), que serve para
aumentar a quantidade de droga ativa que chega ao cérebro ajudando a limitar seus
efeitos colaterais. Quase todos os pacientes com doença de Parkinson melhoram
depois que eles iniciam o uso da levodopa. Infelizmente, o uso prolongado da
levodopa causa eventuais efeitos colaterais e complicações em 75 por cento dos
pacientes. Os médicos precisam ajustar a dose da levodopa em intervalos para
permitir a continuação do uso.

Alguns medicamentos alternativos (vide tabela abaixo) podem ser usados

sozinhos ou em combinação com a levodopa para tratar os sintomas de doença de
Parkinson. Pará os sintomas leves da doença de Parkinson precoce, a Amantadina
(Mantidan ®) ou medicamentos anticolinérgicos, como o trihexifenidil (Artane ®),
podem ser úteis. A amantadina promove a liberação da dopamina armazenada
dentro do cérebro, mas só funciona por um breve período em alguns pacientes. Os
medicamentos Anticolinérgicos são particularmente efetivos contra o tremor, mas
eles podem causar efeitos colaterais como confusão, alucinações, especialmente
em pacientes idosos. Em pessoas com doença de Parkinson moderada, a selegilina
(Elepril ®) pode ser útil quando tomado com a levodopa.
 13

Medicamentos agonistas da dopamina podem ser usados somente para

retardar a necessidade da levodopa, ou podem ser usados com a levodopa para
aumentar sua efetividade ou reduzir a quantidade de levodopa necessária. Os
agonistas da dopamina funcionam imitando os efeitos da dopamina. A maioria dos
pacientes que começam só com um agonista da dopamina precisa somar a
levodopa dentro de alguns anos. Para minimizar os efeitos colaterais, doses muito
baixas inicialmente são usadas e a dose é aumentada gradualmente. Pacientes
mais velhos podem ser especialmente sensíveis a estas drogas que podem causar
sintomas como confusão, alucinações e sensação de fraqueza por causa da baixa
pressão arterial.

Os medicamentos chamados de Inibidores da COMT (catecol-O-

metiltransferase) também podem ser usados em combinação com a levodopa. Os
Inibidores COMT, bloqueiam a enzima que quebra a dopamina e a levodopa,
prolongando a ação da dopamina dentro do cérebro e aumenta a efetividade da
levodopa. Quando um inibidor de COMT e acrescido ao tratamento, o neurologista
normalmente abaixa a dose da levodopa.
 14

5.6 Tratamento não medicamentoso

Suplementos nutricionais

 Anti-oxidantes vitamina C (1000 mg três vezes por dia), vitamina E

(400 a 800 UI por dia), e trace mineral selênio (200 mcg) são todos os
poderosos antioxidantes que ajuda a proteger as células do cérebro e
pode ficar lenta progressão de Parkinson doença. Outros antioxidantes
são ácido alfa-lopic, extrato de sementes de uvas, e picnogenol.
 Ácidos graxos essenciais são anti-inflamatórios. Uma mistura de
ômega -6 (noite prímula, cassis, borragem semente de abóbora) e
ômega -3 (linhaça e óleo de peixe), pode ser melhor (2 colheres de chá
de azeite por dia ou 1000-1, 5000 mg duas vezes por dia).
 Vitamina complexo B também é útil.
 Vitamina B6 é essencial para o cérebro e sistema nervoso normal
funcionamento. 10 a 100 mg por dia pode ajudar a controlar com
sintoma, mas que deveria ser dada com 30 mg de zinco por dia.
 Aminoácidos: Baixa proteína dietas podem ajudar a controlar tremores.
No entanto, D-tirosina (100 mg / kg por dia) aumenta a dopamina
volume de negócios.
 Colina aumentos funções cerebrais. Estas funções incluem lecitina,
fosfatidilcolina, e DMAE (dimethlyaminoethanol).
 Neurotransmissor fabricado a partir de aminoácidos tais como ácido
glutâmico e GABA (ácido gama-amino butírico) são utilizados para
Parkinson.

Muitos desses suplementos podem ser adquiridos na forma de embalagens

suplementares prontas ou pela ingestão de alimentos ricos desses compostos, como
frutas, produtos horticolas frescos, por exemplo, brócolis e couve flor.

Deep Brain Stimulation

Tratamento através de estimulação cerebral profunda. Esse processo envolve

um implante cirúrgico de um fino fio isolado que emite impulsos ao cérebro,
 15

bloqueando os sinais cerebrais que causam os tremores involuntários da doença de

Parkinson.

Estimulação cerebral profunda é principalmente recomendada para pacientes

com sintomas graves não controladas por medicação ou outro tratamento, e
contribui para evitar processos destrutivos como palidotomia.

5.7 Cirurgia

A cirurgia é considerada quando os pacientes deixam de responder

adequadamente aos medicamentos. Opções cirúrgicas incluem a excitação profunda
do cérebro, com eletrodos colocados após o mapeamento cerebral, com a
destruição precisa de áreas específicas no cérebro responsáveis pelos sintomas
causadores de problema. Um procedimento calorosamente debatido e que configura
uma grande promessa é o transplante de tecido cerebral fetal.

- Qual médico procurar?

Procure um neurologista se você desenvolver quaisquer dos sintomas da

doença de Parkinson, especialmente se você observar um tremor persistente ou
rigidez muscular em qualquer lugar de seu corpo, ou ainda se você tem dificuldade
para caminhar ou para sentar em uma cadeira. Você também deve procurá-lo se
você tiver qualquer sintoma de depressão.

5.8 Custos com o tratamento

Caso o paciente prefira seu tratamento pela rede particular:

O custo médio de uma consulta particular com um neurologista é em torno de

R$ 300,00. Caso o paciente possua Plano de Saúde, dependendo da empresa e do
“pacote” ele não pagará pela consulta ou pagará um valor simbólico pela mesma,
além do valor do plano mensal. Esse fato é devido ao valor que os Planos de Saúde
pagam para os médicos, que são em média de R$ 15,00 a R$30,00 por consulta. (
VEJA)

O processo para obtenção dos medicamentos devem seguir as normas para

prescrição e dispensação de medicamentos que serão tratadas mais adiante.
 16

Caso o paciente opte por não adquirir seus medicamentos pelo SUS ele pode
adquiri-los através da compra em farmácias ou drogarias. Segue abaixo um
levantamento do valor dos medicamentos utilizados pelo paciente e se eles são ou
não distribuídos gratuitamente.

- medicamento não encontrado

6. CARACTERÍSTICAS DOS MEDICAMENTOS

6.1 Levodopa

A Molécula

A levodopa é o isómero levógiro da dihidroxifenilalanina (L-DOPA) , com um

peso molecular de 197,19 g.mol-1 .Encontra-se sob a forma de pó cristalino,
inodoro, de cor branca, que oxida com o ar e a luz. Soluções aquosas são neutras
ou ligeiramente ácida, sendo igualmente oxidado com o ar e a luz.

Síntese

A L-Dopa foi isolada das sementes da planta de Vicia faba por Marcus
Guggenheim em1913. A faba, ou o simples feijão, uma cultura alimentar em
algumas regiões asiáticas e mediterrânicas, contém um elevado teor em proteínas,
cerca de 20 a 25%. Hoje em dia, a levodopa é obtida por síntese química. Para isso,
muito contribuiu William S. Knowles que, em 1968, sintetizou levodopa usando uma
hidrogenação catalítica. Este trabalho valeu-lhe o prêmio Nobel da Química em
2001.
 17

Em 1968, Knowles produziu a primeira reação catálise quiral por uma

hidrogenação assimétrica. Ele descobriu a síntese industrial para a L-dopa, que mais
tarde se tornou o fármaco de eleição para o tratamento da doença de Parkinson. As
variações da nova catálise encontrada permitiram a preparação quase pura do
desejado enantiómero L-Dopa.

Formulações Disponíveis

A levodopa encontra-se disponível comercialmente em associação com

inibidores da dopadescarboxilase. (Benserazida – Madopar ®; Carbidopa – Duodopa
®, Ledopsan ®, Sinemet ®).

Existem formulações de libertação controlada de levodopa mais inibidor da

descarboxilase dos aminoácidos que apresentam algumas vantagens em doentes
que já têm flutuações motoras de fim de dose ou naqueles que têm problemas de
mobilidade noturna. No entanto, a titulação destas formulações não é fácil e deve
ser reservada a médicos com experiência no tratamento da doença de Parkinson.

Mais recentemente foi introduzido no mercado uma associação tripla,

envolvendo, para além da levodopa e um inibidor da descarboxilase dos
aminoácidos, um inibidor da COMT (levodopa, carbidopa e entacapona – Stalevo ®),
estando indicado apenas no tratamento de doentes com flutuações.

Em relação às formas farmacêuticas, as comercializadas encontram-se sob a

forma de comprimidos, comprimidos revestidos, cápsulas de libertação modificada
ou géis intestinais.

Posologia

Inicialmente a dose deve ser lentamente titulada até dose diária de levodopa
de 300 mg. A dose máxima é de 2000 mg. A proporção do inibidor da
descarboxilase em relação à levodopa é variável com as formulações.

Nas terapêuticas iniciais deve-se utilizar a formulação com relação mais

elevada (1:4). As formulações de libertação controlada são de utilização difícil, em
doentes já previamente medicados, e devem ser utilizadas apenas por especialistas.
 18

A ingestão de alimentos, especialmente ricos em proteínas, pode influenciar a

absorção da levodopa, pelo que os comprimidos prolongados devem ser
administrados 30 minutos antes das refeições.

Indicações Terapêuticas

Uso de levodopa está exclusivamente indicado no tratamento sintomático da

Doença de Parkinson idiopática e em sintomas parkinsônicos que se desenvolvem
após encefalites ou lesões causadas pelo envenenamento com monóxido de
carbono.

Assim, o doente com Parkinson melhora o controle muscular e a resposta

cognitiva e psíquica apresentando-se como a terapêutica mais eficaz no controle dos
sintomas da doença. No entanto, o uso de levodopa pode levar ao desenvolvimento
de flutuações mistas e movimentos involuntários.

Farmacocinética

A levodopa é bem absorvida no intestino delgado, e sua absorção depende

da taxa de esvaziamento e do pH gástrico. O esvaziamento gástrico demorado e a
hiperacidez do suco gástrico retardam o aparecimento de levodopa no plasma,
modificando sua biodisponibilidade. Quando administrada simultaneamente com
inibidor da dopa descarboxilase, que não penetra na barreira hematoencefálica
aumenta-se acentuadamente a fração de levodopa não metabolizada, disponível
para atravessar a barreira hematoencefálica e penetrar no cérebro. (SILVA, 2006,
p.425 e 426)
Após dose oral única, as concentrações plasmáticas da levodopa atingem seu
pico entre 1 e 2 horas, e a meia-vida plasmática é curta, geralmente entre 1 e 3
horas. (SILVA, 2006, p. 246)
Mais de 95% da levodopa são descarboxilados na periferia pela enzima
descarboxilase dos L-aminoácidos aromáticos, convertendo-se em dopamina. Com
a descarboxilação periférica, apenas pequena quantidade da droga inalterada chega
à circulação cerebral, e aproximadamente 1% penetra no sistema nervoso central.
Como a dopamina não penetra na barreira hematoencefálica, torna-se necessária
 19

grande quantidade de levodopa para obter efeito terapêutico, pois, como falado,
apenas 1% das doses chega ao SNC. (SILVA, 2006, p. 246)
A maior parte da levodopa é convertida em dopamina. Essa é rapidamente
metabolizada em seus principais produtos de excreção, o ácido diidroxifenilacético e
o ácido homovanílico. Os metabólitos da dopamina são excretados na maior parte
pela urina (cerca de 8 horas após uma dose oral), porém também são encontrados
em pequena quantidade no liquor e em mínimas frações nas fezes. (SILVA, 2006, p.
246)
Deve-se ter cuidado em relação aos idosos, uma vez que eles não toleram
doses elevadas de medicamentos. (SILVA, 2006, p. 427)

Farmacodinâmica e Mecanismo de ação

A levodopa ultrapassa a barreira hematoencefálica, sendo descarboxilada

pela ação da enzima dopa descarboxilase em dopamina. Com isso, restauram-se as
reservas desse neurotransmissor, que se encontra depletado. É convertida em
dopamina nos neurônios nigroestriatais. Com exceção dos pacientes alérgicos à
carbidopa e à benserzida, a levodopa deve ser administrada sempre em associação
com esses inibidores da descarboxilase, que não atravessam a barreira
hematoencefálica, impedindo a conversão prematura da levodopa em dopamina nos
tecidos periféricos. ( SILVA, 2006, p. 426)

Efeitos Colaterais e Reações Adversas

A levodopa apresenta uma série de efeitos colaterais que surgem com seu
uso, principalmente a terapia prolongada. Efeitos gastrintestinais dominam o quadro
no início do tratamento. Cerca de 80% dos pacientes apresentam anorexia,
náuseas, vômitos e desconforto epigástrico na fase inicial, quando a levodopa é
administrada sem os inibidores periféricos da descarboxilase. Esses sintomas
podem ser aliviados com o uso de pequenas doses no inicio do tratamento, com
aumento progressivo da posologia e administração concomitante aos alimentos.
Esses efeitos indesejáveis desaparecem, na maioria dos pacientes, após alguns
dias. (SILVA, 2006, p.426)
 20

Os efeitos cardiovasculares, relacionados à levodopa, são pouco frequentes,

porém uma variedade de arritmias cardíacas tem sido descrita (fibrilação atrial,
taquicardia sinusal, extra-sístoles ventriculares). Devemos estar atentos aos
pacientes com arritmias cardíacas prévias. O uso de beta-bloqueadores pode
controlá-las. O emprego concomitante da levodopa com inibidores da descarboxilase
diminui significativamente o aparecimento desses distúrbios do ritmo cardíaco.
Aproximadamente 30% dos pacientes apresentam hipotensão ortostática no início
do tratamento. Essa, na maioria das vezes, é assintomática e desaparece com a
continuidade do tratamento. (SILVA, 2006, p.426)
Alterações mentais surgem em 15% dos pacientes, constituindo-se agitação,
confusão mental, alucinações, ilusões, idéias paranóides, sonhos vívidos,
hipomania, depressão, conduta hipersexual e psicoses. (SILVA, 2006, p. 427)
Alguns distúrbios neurológicos também estão associados ao uso da levodopa.
As discinesias são movimentos involuntários anormais que podem aparecer em
muitos pacientes logo após os primeiros meses de tratamento com a levodopa. São
movimentos bucolinguais, caretas, oscilações da cabeça e outros movimentos
coreiformes ou distônicos dos braços, pernas e tronco. São dose-dependentes e
diminuem com a redução da dose. Com isso, temos também diminuição da eficácia
terapêutica. Esse efeito colateral é um dos mais importantes limita muito a
manipulação da dosagem da levodopa. (SILVA, 2006, p. 427)
Alterações da resposta terapêutica ocorrem com mais frequência, à medida
que o tratamento continua. O paciente pode evoluir com acinesia de fim de dose
(wearing-off), aparecendo várias horas após a última dose de levodopa e antes da
dose seguinte. O fenômeno on-off (liga-desliga) ocorre em 20% dos casos, durante o
primeiro ano e em 50% dos casos após 6 anos de tratamento. O paciente apresenta
períodos “desligados” de acentuada acinesia, nos quais, muitas vezes, permace sem
conseguir movimentar-se (freezing). Esses períodos alternam-se em poucas horas
com períodos “ligados” de melhora dos movimentos, porém com acentuada
discinesia. (SILVA, 2006, p. 427)
A eficácia do tratamento com a levodopa declina após 3 a 5 anos, apesar do
aumento da posologia. Esse fenômeno cujo exato mecanismo não é conhecido.
Sabe-se, no entando,que o período off está relacionado com a queda dos níveis
plasmáticos da levodopa. Aparece de forma irregular, podendo durar várias horas,
recidivar várias vezes por dia e desaparecer de forma súbita. Na tentativa de evitar
 21

os períodos desligados, podemos fracionar as doses em pequenas quantidades,

tomadas a intervalos mais curtos, por exemplo, a cada 2 ou 3 horas. (SILVA, 2006,
p. 427)
Além desses efeitos, midríase, discrasia sanguínea, Coombs positivo,
priapismo e agravamento da gota, podem ser observados raramente. (SILVA, 2006,
p. 427)

A maioria dos pacientes que usam levodopa apresenta efeitos colaterais

diretamente relacionados com o tempo e a dose do tratamento. (SILVA, 2006, p.
427)

Interações Medicamento-Alimento

A ingestão concomitante de levodopa com alimentos ricos em proteínas ou

aminoácidos orais demonstra reduzir a absorção do medicamento. Portanto,
levodopa tem que ser tomada de forma consciente e longe das refeições. Deve-se
informar o paciente que uma dieta de alto teor proteico pode retardar a absorção de
levodopa e reduzir a eficácia. Propõe-se que na dieta, os aminoácidos possam
competir com a levodopa na absorção intestinal e transporte para o cérebro,
potencializando o fenômeno “on-off”. (MICROMEDEX)
Distribuir uniformemente a ingestão de proteínas durante o dia pode reduzir
as flutuações nos níveis plasmáticos de aminoácidos grandes e diminuir oscilações
clínicas de parkinsonismo durante a terapêutica da levodopa. (MICROMEDEX)

Interação Medicamento-Gravidez

Não há experiência clínica suficiente com levodopa na gravidez humana para

confirmar a sua segurança. Levodopa não parece atravessar a barreira placentária.
(MICROMEDEX)

Interferências em Exames Laboratoriais de Diagnóstico

O uso de levodopa pode levar a resultados falso-negativos nas medições de

glicose na urina quando se utiliza métodos de teste com glicose-oxidase. Aconselha-
 22

se precaução ao interpretar os resultados de tais testes em pacientes tratados com

levodopa. (MICROMEDEX)
Interpretar os resultados do teste de cetona na urina quando se utiliza uma
fita de teste, também exige precaução, uma vez que, pacientes que fazem uso de
levodopa podem ter um resultado falso-positivo para corpos cetônicos urinários.
Ferver a amostra de urina não altera a reação. (MICROMEDEX)
A levodopa pode resultar em aumento dos níveis de falso acetaminofeno
devido à interferência do ensaio. Essa interferência pode resultar em confusão e,
eventualmente, um tratamento desnecessário em uma situação de overdose.
Métodos de Imunoensaio são considerados mais precisos para acetaminofeno e,
portanto são geralmente recomendados em relação aos métodos fotométricos em
pacientes que fazem uso de levodopa. (MICROMEDEX)
A administração de levodopa resultou em falso-negativo para o teste de
Coombs (anti- imunoglobulina). Portanto, em pacientes recebendo levodopa, deve-
se considerar a possibilidade de que um resultado positivo para o teste pode ser
devido à droga. (MICROMEDEX)
Levodopa pode resultar em urina e níveis plasmáticos de catecolaminas e
seus metabólitos falsamente elevados, devido a um mecanismo desconhecido.
Precisa-se interpretar os resultados do ensaio de urina e catecolaminas plasmáticas
e seus metabólitos com precaução em pacientes recebendo levodopa. Muito
raramente, casos de feocromocitoma falsamente diagnosticadas foram relatadas em
pacientes em terapia com levodopa/carbidopa. (MICROMEDEX)

Interações Medicamentosas Levodopa- Inibidores de MAO

A administração concomitante de levodopa e um inibidor da monoamina

oxidase não específico (IMAO) é contra-indicada. Aconselha-se esperar duas
semanas de intervalo entre a descontinuação do uso do IMAO e o início da
terapêutica com levodopa. (MICROMEDEX)
O uso de IMAO juntamente da terapia com levodopa resultaram em aumento
dos níveis de dopamina e norepinefrina. Isto aumenta o risco de excessiva
estimulação cardiovascular, o que pode resultar em hipertensão. (MICROMEDEX)

Interações Levodopa e outros Medicamentos:

 23

Drogas que bloqueiam os efeitos da dopamina, como os antipsicóticos

(fenotiazinas, butirofenonas, etc.), aqueles que depletam as reservas centrais da
dopamina, como a reserpina, e outras drogas, como a fenitoína, papaverina e
metoclopramida, diminuem a eficácia da levodopa. Quando essa é usada
isoladamente, sem inibidores da descarboxilase, seu efeito pode ser diminuído pela
ação da piridoxina (vitamina B6). Isso se deve ao aumento da descarboxilação
periférica da levodopa, induzida pela piridoxina. (SILVA, 2006, p. 426)
Os anticolinérgicos apresentam sinergismo de ação com a levodopa, em
relação a determinados sintomas. Não devemos esquecer, no entanto, que, quando
usados em grandes doses, os anticolinérgicos podem diminuir a absorção da
levopoda, uma que retardam o esvaziamento gástrico. (SILVA, 2006, p. 426)
Os agonistas dopaminérgicos, bem como a amantadina e selegilina, podem
intensificar os feitos colaterais motores e mentais produzidos pela levodopa. (SILVA,
2006, p. 426)
Pode causar reações psicóticas se tomada com amantadina e arritmias se
administrada com anestésicos gerais.

Antiácidos podem aumentar sua absorção.

Seu efeito terapêutico é reduzido por alcalóides da rauwolfia,
anticonvulsivantes, benzodiazepínicos, butirofenonas, fenitoína, fenotiazínicos,
metoclopramida, piridoxina e tioxantonas; o antagonismo entre levodopa e piridoxina
não ocorre se é administrado simultaneamente um inibidor da dopa descarboxilase.
Fármacos anti-hipertensivos, especialmente metildopa (inibidor da dopa
descarboxilase), potencializam os efeitos centrais da levodopa.

Dopamina não atravessa a barreira hematoencefálica, sendo necessário

administrar o seu precursor, a levodopa, para que essa atravesse a barreira e seja
transformada em dopamina no SNC. A administração isolada faz com que essa seja
quase totalmente descarboxilada prematuramente na periferia, transformando-se me
dopamina, restando assim, apenas quantidade muito pequena de levodopa para
penetrar no SNC. Com isso, necessitaríamos de doses cada vez mais elevadas de
levodopa para conseguirmos efeito mínimo no cérebro, o que aumenta
significativamente os efeitos colaterais da dopamina extracerebral (náuseas,
vômitos, efeitos cardiovasculares). (SILVA, 2006, p. 246)
 24

A administração concomitante de inibidor da dopa descarboxilase bloqueia a

conversão de levodopa em dopamina na periferia, ao inibir a enzima descarboxilase
dos L-aminoácidos aromáticos. Com isso, tem-se o aumento dos níveis plasmáticos
de levodopa e maior disponibilidade dela para penetrar a barreira hematoencefálica
e exercer sua ação central. Diminuem-se, assim, as reações secundárias à formação
de catecolaminas na periferia. (SILVA, 2006, p. 246)
Atualmente, existem dois inibidores da dopa descarboxilase: a carbidopa e a
benserazida. (SILVA, 2006, p. 246)
Quando usada juntamente com a levodopa, a pergolida pode precipitar ou
exarcerbar efeitos dopaminérgicos, como alucinações, confusão ou discinesias.
(SILVA, 2006, p. 430)
Quando o pramipexol é utilizado concomitante com a levodopa, recomenda-
se a diminuição da dose de levodopa, a fim de evitar efeitos colaterais
dopaminérgicos (discinesias). (SILVA, 2006, p. 430)

6.2 Selegilina

Formulações Disponíveis

A Selegilina é encontrada nas formas:

CLORIDRATO DE SELEGILINA (Apotex), 30 comprimidos x 5mg (genérico);

CLORIDRATO DE SELEGILINA (Biosintética), 30 comprimidos x 5mg

(genérico);

DEPRILAN ( Biossintética), 20 comprimidos x 5mg;

ELEPRIL (Farmasa), 20 comprimidos x 5mg;

JUMEXIL (Farmalab), 20 comprimidos x 5mg e 30 drágeas x 10mg;

NIAR(Knoll), 10, 30 e 60 comprimidos x 5mg.( DICIONÁRIO GRANABARA)

Posologia

Em pacientes que recebem levodopa, recomendam-se 10mg/dia, subdivididos

em duas doses de 5mg: uma no café da manhã e outra no almoço. Após 3 dias de
 25

tratamento, pode-se proceder a redução da dose de levodopa (conseguindo-se uma

redução de 10 a 30%) que com o tratamento prolongado pode até permitir novas
reduções da dose de levodopa.

Indicações Terapêuticas

Mal de Parkinson, como coadjuvante de levodopa, em pacientes que

apresentem falha no tratamento com levodopa. Tem sido utilizada de forma isolada
ou como coadjuvante no tratamento da demência do tipo Alzheimer e na depressão
endógena.

Farmacocinética

A selegilina possui absorção rápida, no trato gastrointestinal, após

administração oral, em torno de 30 minutos. Seu pico máximo é em cerca de 2
horas. A taxa de ligação às proteínas séricas é de 95%. (SILVA, 2006, p.428)
Produz três metabólitos, excretados essencialmente na urina: L-
metanfetamina e a N-desmetilselegilina. Sua eliminação é lenta. (SILVA, 2006,
p.428)

Farmacodinâmica e Mecanismo de Ação

A selegilina é um inibidor da MAO-B que inibe a degradação intraneural de

dopamina no sistema nigroestriatal e bloqueia a recaptação dessa substância. A
MAO-B é uma das enzimas que degradam a dopamina no cérebro. (SILVA, 2006, p.
428)
Atua por inibição irreversível da MAO tipo B, a forma principal da enzima no
cérebro humano. A MAO-B está compreendida na desaminação oxidativa da
dopamina no cérebro e sua inibição acarreta aumento da atividade dopaminérgica. A
selegilina pode atuar também por outros mecanismos, como interferência na
recaptação da dopamina na sinapse.
Evidências sugerem que a selegilina pode retardar o efeito da doença de
Parkinson, por exercer efeito neuroprotetor. (SILVA, 2006, p. 429)
 26

Os principais inibidores da MAO utilizados na terapêutica da doença de

Parkinson é a Selegilina e a Rosagilina, que inibem seletivamente e
irreversivelmente a MAO B. (ROMEIRO) e ( KOROLKOVAS p. 1.24 e 1.25)

Exemplos de outros quadros clínicos em que a MAO esteja envolvida.

Depressão - um doença que se caracteriza por um período mínimo de duas

semanas em que a pessoa se sente triste, melancólica ou “para baixo”, com
sensações de aperto no peito (angústia), inquietação (ansiedade), desânimo e falta
de energia. O indivíduo permanece apático, perde a motivação, acha tudo sem
graça ou sem sentido, torna-se pessimista e preocupado. Tal estado afeta o
organismo como um todo e compromete o sono, o apetite e a disposição física.

A manifestação do quadro clínico é bastante variável. A depressão pode ser

intermitente ou contínua, durar algumas horas ou um dia inteiro, durante semanas,
meses ou anos. Além disso, a intensidade do sofrimento costuma mudar longo do
tempo. ( ROMEIRO) (MORENO)

Distimia - transtorno afetivo de natureza crônica, caracterizado por

sintomatologia depressiva, cuja gravidade costuma ser menor que aquela
encontrada na depressão maior. (LIMA)

Efeitos Colaterais e Reações Adversas

Os efeitos adversos da selegilina também são vários, dentre os quais

listamos: discinesias, alterações na disposição ou outras atitudes mentais,
alucinações, cefaléia grave, tontura, secura da boca, insônia, náusea ou vômito.
Angina pectoris, bradicardia e outras arritmias, asma, hipertensão grave e
hipotensão ortostática, edemas periféricos, efeitos extrapiramidais. Hemorragia
gastrointestinal, dor abdominal ou estomacal, hipertrofia prostática. Perda de peso,
queda de cabelos, nervosismo, ansiedade, obstipação, letargia, distonia e sudorese.

Interações Medicamento-Alimento

O uso concomitante de selegilina e alimentos com tiramina pode resultar em

aumento da pressão arterial, devido à inibição do metabolismo da tiramina. A
 27

tiramina provida pelos alimentos, normalmente é metabolizada na parede intestinal

pela monoamina oxidase, podendo atingir níveis sistêmicos excessivos e aumento
da resposta pressora após a ingestão do IMAO. São alimentos ricos em tiramina: os
queijos cheddar e envelhecido, o vinho Chianti, a cerveja (alcoólica ou não
alcoólica), extratos de levedura, frango/carne (não frescos), fígado, abacate e
bananas. (MICROMEDEX)

Interação Medicamento-Gravidez

Nenhuma associação clara entre os inibidores da monoamina oxidase e

efeitos teratogênicos em humanos foi encontrada, no entanto, o uso de IMAO não é
recomendado durante a gravidez devido à possibilidade de crise hipertensiva, o que
pode afetar seriamente o feto. (MICROMEDEX)
Interferências em exames laboratoriais de diagnóstico
Com relação à selegilina, não foram encontradas interferências em exames
laboratoriais.

Interações Medicamentosas Levodopa- Inibidores de MAO

Quando a selegilina (inibidor seletivo da MAO-B) é usada em associação com

a levodopa, observam-se efeitos secundários próprios da dopaterapia. O paciente
pode apresentar secura da boca, mal-estar intestinal, vertigem, confusão mental,
alucinações, insônia, cãibras, hipotensão ortostática e arritmias cardíacas. Esses
efeitos ocorrem quando a selegilina é associada à levodopa/carbidopa, pois isso
aumenta o efeito dopaminérgico, causando principalmente aumento das discinesias,
náuseas e alucinações. (SILVA, 2006, p.428 e 429)
A selegilina tem sido utilizada na tentativa de aumentar a resposta da
levodopa ao inibir a degradação da dopamina. (SILVA, 2006, p.429)
Pode ser usada isoladamente nos casos leves, no início do tratamento. É
mais eficaz, porém, como coadjuvante da levodopa. Parece prolongar a ação dessa
e, por isso, tem utilidade nos pacientes com acinesia de fim de dose, por diminuir a
frequência e a extensão dos príodos on-off. Quando utilizamos a selegilina em
associação com a levodopa, devemos diminuir a dose dessa última em até 30%. Em
um grande estudo controlado por placebo, realizado em 1989, o uso da selegilina
 28

retardou significativamente a necessidade do emprego de levodopa em

aproximadamente 1 ano. (SILVA, 2006, p.429)

Interações Selegilina e outros Medicamentos

Fluoxetina causa mania, bem como uma reação que se assemelha à

síndrome serotonínica.
Petidina e possivelmente outros hipnoanalgésicos podem produzir estímulo
imediato, sudorose, rigidez e hipertensão grave; em alguns pacientes, hipotensão,
depressão respiratória grave, coma, convulsões, hiperpirexia, colapso vascular e
morte.

Até o momento não há estudos sobre a influência dos medicamentos no

sistema imunológico

Com base nas informações acima destacadas sobre a farmacocinética de

ambos os medicamentos, levodopa e selegilina, e nas suas formas farmacêuticas de
comprimidos. Eles devem ser administrados longe das refeições, de modo que suas
absorções não sejam comprometidas, assegurando, dessa forma, a
biodisponibilidade do medicamento. (SILVA, 2006, p.425, 426 e 428)

7. NORMAS PARA PRESCRIÇÃO E DISPENSAÇÃO DE MEDICAMENTOS

Considerando-se os medicamentos utilizados pelo paciente:

Levodopa - medicamento antiparkisoniano de venda livre cuja prescrição e

dispensação são realizadas de forma “menos burocrática”.

Selegilina - medicamento antiparkisoniano de controle especial cuja

prescrição e dispensação devem obrigatoriamente estar de acordo com as normas
da portaria 344/1998

A prescrição é regida por certos preceitos gerais, de forma a não deixar

dúvida e/ou dificuldades de interpretação. No Brasil, como em outros países,
existem regulamentações sobre a prescrição de medicamentos e sobre aspectos
 29

éticos a serem seguidos pelos profissionais envolvidos no processo. As principais

normas que versam sobre a prescrição de medicamentos são a Lei Federal n.º 5991,
de 17 de dezembro de 1973 e o Decreto n.º 3181, de 23 de setembro de 1999 que
regulamenta a Lei n.º 9787, de 10 de fevereiro de 1999, bem como a Resolução –
CFF n.º 357, de 20 de abril de 2001, do Conselho Federal de Farmácia (CFF), que
define as Boas Práticas em Farmácia.

As Normas de Prescrição e dispensação de medicamentos tanto de venda

livre quanto os medicamentos sujeitos a controle especial seguem abaixo.

As normativas sobre prescrição visam que:

• A prescrição deve ser clara, legível e em linguagem compreensível;

• A prescrição deve ser escrita sem rasura, em letra de fôrma, por extenso e
legível, utilizando tinta e de acordo com nomenclatura e sistema de pesos e medidas
oficiais;

• O documento não deve trazer abreviaturas, códigos ou símbolos. Não é

permitido abreviar formas farmacêuticas (“comp.” ou “cap.” ao invés de “comprimido”
ou “cápsula”), vias de administração (“VO” ou “IV”, ao invés de “via oral” ou “via
intravenosa”), quantidades (“1 cx.” Ao invés de “01 (uma) caixa”) ou intervalos entre
doses (“2/2 h” ou “8/8 h” ao invés de "a cada 2 horas" ou “a cada 8 horas”).

Na prescrição devem constar:

• Nome, forma farmacêutica e potência do fármaco prescrito (a potência do

fármaco deve ser solicitada de acordo com abreviações do Sistema Internacional,
evitando abreviações e uso de decimais);

• A quantidade total de medicamento (número de comprimidos, drágeas,

ampolas, envelopes), de acordo com a dose e a duração do tratamento;

• A via de administração, o intervalo entre as doses, a dose máxima por dia e

a duração do tratamento;
 30

• Nome, endereço e telefone do prescritor de forma a possibilitar contato em

caso de dúvidas ou ocorrência de problemas relacionados ao uso de medicamentos
prescritos;

• Data da prescrição. As receitas têm validade de 30 dias, a contar da data de

emissão;

• Em alguns casos pode ser necessário constar o método de administração

(por exemplo, infusão contínua, injeção em bolo);

De acordo com as diretivas relativas à prescrição, no âmbito do Sistema

Único de Saúde, o documento deve:

Adotar a Denominação Comum Brasileira (DCB) e, em sua ausência, a

Denominação Comum Internacional (DCI). Nos serviços privados de saúde, a
prescrição pode ser feita utilizando o nome genérico ou o comercial;

• Seguir o Decreto n.º 3181, de 23 de setembro de 1999 que regulamenta a

Lei n.º 9787, de 10 de fevereiro de 1999, que dispõe sobre a intercambialidade entre
medicamentos de referência ou de marca e medicamentos genéricos. O prescritor
deve manifestar-se por escrito, caso não deseje permitir a intercambialidade de sua
prescrição.

O prescritor ainda se obriga a

• Não indicar atos desnecessários ou proibidos pela legislação do País;

• Não receitar ou atestar de forma secreta ou ilegível, nem assinar em branco,

folhas de receituários, laudos, atestados ou outros documentos médicos;

• Usar o receituário específico para prescrição de fármacos, inclusive os que

se encontram sob controle da autoridade reguladora.

A Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), autoridade reguladora

brasileira permite a venda livre, sem necessidade de prescrição médica, de alguns
grupos de medicamentos para indicações terapêuticas especificadas. Encontram-se
nestas condições, respeitadas restrições em situações especificadas, os grupos:
 31

antiacneicos tópicos e adstringentes; antiácidos e antieméticos; antibacterianos

tópicos; antidiarréicos; antiespasmódicos; anti-histamínicos; antiseborréicos; anti-
sépticos orais, oculares, nasais, de pele e mucosas, urinários e vaginais tópicos;
aminoácidos, vitaminas e minerais; antiinflamatórios. Todos os demais
medicamentos necessitam de prescrição para serem dispensados ou aviados.
Algumas substâncias, como hormônios, entorpecentes e psicofármacos têm seu uso
controlado por legislação específica, a Portaria MS/SVS n.º 344, de 12 de maio de
1998, sendo a lista destas substâncias constantemente atualizada. Substâncias
entorpecentes e psicotrópicas exigem formulários de receita específicos
(Notificações de Receita A e B) e se diferenciam quanto às exigências para a
prescrição ambulatorial.

• Os fármacos da Lista A (por exemplo, opióides e derivados anfetamínicos)

devem ser prescritos com a Notificação de Receita A, de cor amarela, e são
fornecidos, de forma numerada e controlada, pela Vigilância Sanitária estadual. A
quantidade máxima a ser prescrita corresponde a 30 dias de tratamento, não
podendo conter mais que cinco ampolas no caso de medicamento para uso
injetável.

• Os fármacos da Lista B (por exemplo, psicotrópicos e substâncias

anorexígenas) exigem a Notificação de Receita B, de cor azul, feita pelo profissional,
hospital ou ambulatório. A quantidade máxima a ser prescrita corresponde a 60 dias
de tratamento, não podendo conter mais que cinco ampolas no caso de
medicamento para uso injetável.

• A Lista C inclui alguns psicofármacos (anticonvulsivantes, antidepressivos,

antipsicóticos, antiparkinsonianos, dissulfiram, lítio etc.); substâncias retinóicas
(acitretina, adapaleno, isotretinoína e tretinoína); substâncias imunossupressoras
(talidomida); substâncias anti-retrovirais e substâncias anabolizantes
(androstanolona, clostebol, etilestrenol, nandrolona), somatotrofina (hormônio do
crescimento humano), testosterona etc.

A prescrição dos fármacos contidos nessas listas é feita em Receita de

Controle Especial. Os anti-retrovirais também podem ser prescritos em Receituário
do Programa das Doenças Sexualmente Transmissíveis/Síndrome da
Imunodeficiência Adquirida (DST/Aids) (Ver também Nota Técnica Programa
 32

Nacional de Doenças Sexualmente Transmissíveis/Síndrome da Imunodeficiência

Adquirida).

Em hospitais, clínicas médicas e veterinárias, medicamentos constantes das

listas A1, A2, A3, B1, B2, C2 e C3 poderão ser dispensados ou aviados mediante
receita privativa do estabelecimento, subscrita por profissional em exercício no
mesmo.

Mais recentemente, a Resolução - RDC MS/Anvisa n.º 58, de 05 de setembro

de 2007 estabeleceu normas para a prescrição, dispensação e controle de
substâncias psicotrópicas anorexígenas. A prescrição destas substâncias é sujeita a
notificação de receita de cor azul, com validade, dentro da Unidade Federativa que
concedeu a numeração, de 30 dias. Estabelece também as Doses Diárias
Recomendadas (DDR) para medicamentos ou fórmulas medicamentosas, para o
tratamento da obesidade, que contenham estas substâncias, e proíbe a
prescrição/dispensação de fórmulas de dois ou mais medicamentos, seja em
preparação separada ou em uma mesma preparação, com finalidade exclusiva de
tratamento da obesidade, que contenham substâncias psicotrópicas anorexígenas
associadas entre si, ou com ansiolíticos, antidepressivos, diuréticos, hormônios ou
extratos hormonais e laxantes, simpatolíticos ou parassimpatolíticos.

Normas para dispensação

Ao farmacêutico cabe analisar e dispensar os medicamentos, etapa que inclui

aviamento dos medicamentos e orientação ao paciente. Fica vedado a este
profissional dispensar medicamento danoso á saúde do paciente, ou a seguir
prescrição que coloca em risco o bem-estar do mesmo. ( ensp )

Para a dispensação de medicamentos de venda livre, não é necessário a

apresentação de prescrição médica. Já os medicamentos controlados, necessitam
apresentar essa prescrição.

O ato da dispensação de medicamento deve ser exercido ou supervisionado

pelo profissional farmacêutico, pois este detém os conhecimentos técnico-cientificos
para orientar corretamente o usuário do medicamento. Cabe ao profissional
 33

farmacêutico o desenvolvimento de ações de seleção e dispensação de

medicamentos não prescritos.

No ato da dispensação do medicamento, o farmacêutico sempre deve primar

pela segurança, eficácia e sua qualidade, além de atentar para o preço e custo do
tratamento.

A dispensação de medicamento implica em fatores que envolvem técnicas de

abordagem ao paciente/usuário, análise da prescrição médica/odontológica,
conhecimentos científicos e legais, acrescida do aconselhamento ao
paciente/usuário, visando à aderência ao tratamento e uso racional do medicamento.

Não proceda a automedicação sem a orientação técnica de profissional

habilitado (médico, farmacêutico, odontologista).

Evite sempre medicações por conta própria ou indicadas por pessoas não
habilitadas. Ao adquirir o medicamento desconfie do mesmo se os dizeres de
rotulagem afirmar ser seguro, não ter contra-indicações, serem isento de efeitos
secundários ou riscos de uso ou ter expressões equivalentes.

Prefira sempre a automedicação responsável, que é uma prática pela qual o

usuário trata as doenças, sinais e sintomas utilizando medicamentos aprovados para
venda sem prescrição médica, sendo estes de eficácia e segurança comprovadas
quando utilizados racionalmente.

Requisitos dos medicamentos para automedicação responsável:

 Segurança, eficácia e qualidade comprovadas;

 Serem utilizados em algumas doenças crônicas ou recorrentes
(seguidos de um diagnóstico médico inicial).
 Tais medicamentos, em todos os casos, devem ser especificamente
destinados ao uso proposto, requerendo doses apropriadas.
 Os medicamentos comercializados devem conter as seguintes
informações:
 modo de usar;
 efeitos e possíveis efeitos colaterais;
 34

 como os efeitos do medicamento podem ser monitorados;

 possíveis interações medicamentosas;
 precauções e advertências;
 duração do tratamento; e
 quando o profissional de saúde deverá ser procurado. (ANVISA)

8. DIREITOS DOS PACIENTES

Não há uma legislação específica que aborde os direitos dos pacientes com
Parkinson, sendo estes abordados de forma genérica pela Constituição Federal e
outras normas jurídicas.
A partir do artigo 196 da Constituição Federal, no qual está assegurado saúde
é um direito de todos e um dever do estado... Outras normas foram feitas. Em 1998
a partir da Portaria 3916 foi criado a Política Nacional de Medicamentos, cujos
objetivos são:

 Garantir a necessária segurança, eficácia e qualidade dos

medicamentos;
 A promoção do uso racional dos medicamentos e;
 O acesso da população aqueles medicamentos considerados
essenciais.

O acesso da levodopa se dá através da aquisição por meio da compra em

farmácias e Drogarias. Na Rede Municipal de Saúde de Piracicaba há a distribuição
do Levodopa, porém em associação com o Carbidopa. Uma pesquisa sobre os
preços desses medicamentos, já mencionados, foi feita, porém não foi encontrado a
Levodopa, uma vez que estava em falta em diversas Farmácias.

O acesso da Selegilina se dá através do Programa de Medicamentos

Excepcionais (Auto Custo), isto é, medicamentos utilizados na terapêutica de
doenças raras, geralmente de custo elevado cuja distribuição atende a casos
específicos. Caracterizam-se, geralmente, pelo elevado valor unitário ou pela
cronicidade do tratamento que se tornam excessivamente caros, em sua maioria de
uso continuado e o atendimento é feito de forma individual.
 35

Para a retirada deste medicamento o paciente deve apresentar:

 CPF original e fotocópia;

 Documento de identidade original e fotocópia;
 Comprovante de residência original e fotocópia;
 Receita médica em duas vias com medicamento e posologia diária;
 A validade da receita será de até 30 dias após a emissão;
 A SME – Solicitação de Medicamentos excepcionais:
 A SME deverá ser emitida em 4 vias por computador, fotocópia ou
carbonadas, desde que a assinatura e o carimbo do médico sejam
originais em todas as vias. A SME visa o planejamento de dose para 3
meses de atendimento;
 Laudo clínico resumido emitido pelo médico. Informando, se foram
tentados outros esquemas terapêuticos, especificando-os em caso
positivo;
 Autorização do paciente devidamente atestada pelo mesmo, para
terceiros, quando o mesmo não puder receber pessoalmente os
medicamentos solicitados sem necessidade de registro em cartório;
 Todos os documentos acima mencionados deverão ser entregues na
coordenação estadual de assistência farmacêutica. Uma vez
aprovados os documentos o paciente ou o seu representante será
encaminhado por esta coordenação a um dos pólos de medicamentos
excepcionais para a retirada do medicamento;
 Só estarão habilitados ao cadastramento, pacientes acompanhados
clinicamente em unidades de saúde pública.

9. POLÍTICA DE SAÚDE DO IDOSO

Em 10 de Dezembro de 1999 foi criada, através da Portaria 1395/GM, a Política de

Saúde do Idoso nela constam muitas informações sobre os direitos dos idosos, porém não
está assegurado o acesso do idoso ao medicamento. Este acesso está garantido através de
normas e políticas próprias, como já foram discutidos no cap. 8 Direitos dos pacientes.

A Política de Saúde do Idoso consta nos anexos.

 36

10. HISTÓRIA FARMACOTERAPÊUTICA

10.1 Em Relação ao Tratamento Medicamentoso, Problemas reais e

potencias.

Por que “os sintomas do paciente melhoraram imediatamente, mas

gradualmente passou a apresentar efeitos colaterais importantes decorrentes da
medicação, especialmente a ocorrência de movimentos involuntários.”

A ocorrência de movimentos involuntários é um efeito adverso próprio da

terapia com levodopa. As discinesias, como são chamados, aparecem em muitos
pacientes logo após os primeiros meses de tratamento. São movimentos
bucolinguais, caretas, oscilações da cabeça e outros movimentos coreiformes ou
distônicos dos braços, pernas ou tronco. (SILVA, 2006, p.427)
O desenvolvimento da discinesia está relacionado à dose; todavia, há uma
considerável variação individual na dose necessária para produzi-la. Com a
continuação do tratamento, podem surgir discinesias com uma dose de levodopa
que previamente era bem tolerada. Podem ser aliviadas ou revertidas ao diminuir a
dose diária de levodopa, porém geralmente à custa de uma redução do benefício
antiparkinsoniano; por conseguinte, muitos pacientes mostram-se dispostos a tolerar
até mesmo uma discinesia acentuada, devido à grande melhora de sua mobilidade
produzida pela medicação. Em alguns casos, as discinesias não são tão
pronunciadas quando se prescreve a levodopa isoladamente, e não em combinação
com carbidopa. Em outros casos, um período sem a administração do fármaco pode
ajudar a controlar o problema. (KATZUNG, 2003, p. 407)
 37

11. CLASSIFICAÇÃO ATC – ‘Anatomical Therapeutic Chemical’

Classificação uniforme de medicamentos. Representa uma linguagem comum

para descrever a variedade de medicamentos em um país ou região. Condições
prévias para comparações nacionais e internacionais de dados sobre utilização de
medicamentos (coletados e agregados de modo uniforme). O propósito principal de
ter um padrão internacional é poder comparar dados entre países.

ATC – Anatomical therapeutic chemical é uma classificação completa, criada

a partir da AT – Anatomical therapeutic. Foi desenvolvida e adotada pelo Nordic
Council on medicin. É recomendado o uso pelo Drug Utilization Research Group
(DURG) da OMS para estudos de Utilização de Medicamentos.
38
 39

Classificação ATC - ‘Anatomical Therapeutic Chemical’ – LEVODOPA

Classificação ATC - ‘Anatomical Therapeutic Chemical’ – SELEGILINA

DDD – Defined Daily Dose ou Dose Diária Definida

Dose média de manutenção do medicamento quando usado em sua principal

indicação em adultos.

Criada para superar as dificuldades ocorridas quando se recorria ao custo ou

ao numero de unidades vendidas ou prescritas. Autorizada pelo Nordic Council on
Medicines e pelo Who Regional Office for Europe, recomendada pelo grupo europeu
Drug Utilization Research (DURG).

É uma unidade de medida, não necessariamente reflete a dose diária

prescrita ou recomendada, reflete geralmente uma revisão de informações
disponíveis sobre doses usadas em vários países.

As farmácias notificadoras, públicas ou particulares, têm a missão de notificar

ao Centro Nacional de Monitorização de Medicamentos (CNMM), problemas
relacionados a medicamentos. (ver anexos)

12. DDD
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Diretrizes para estabelecer a DDD

Unidade expressa sob a forma do peso da substancia ativa (gramas,

miligramas, microgramas, etc). Baseado no uso em adultos com peso= 75Kg, exceto
fármacos de uso exclusivo em crianças, peso= 25kg.

DDD – ‘Defined Daily Dose’ – LEVODOPA

DDD – ‘Defined Daily Dose’ – SELEGILINA

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13. PROBLEMAS RELACIONADOS AO MEDICAMENTO – PRM’s

Um problema relacionado ao medicamento é qualquer tipo de transtorno pelo

qual o paciente esteja exposto em virtude do medicamento e que possa
comprometer o seu tratamento (CIPOLLE, 2006). É um problema de saúde
vinculado a uma terapia farmacológica e que interfere real e/ou potencialmente com
os resultados esperados para/no usuário do medicamento.

Estima-se que por ano, 3,4 a 4 % da população terão sua saúde

comprometida devido a um PRM.

*Na tabela acima diferenciam os PRM’s: (Cipolle, Hepler e Strand – 1998)

De acordo com os PRM’s já citados acima, identificamos PRM’s: 5.

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No caso o PRM 5 – Reações adversas, pois paciente apresenta efeitos

colaterais indesejáveis, no caso reações adversas, efeitos secundários e reações
idiossincráticas, ou seja reação do medicamento sobre o organismo do paciente.
Que pelo que vimos ao acompanhar o caso clinico, paciente apresentou após um
tempo de uso do medicamento, discinesia.

14. INTERVENSÃO FARMACÊUTICA

- Plano de cuidados ao Paciente

O paciente necessita de acompanhamento médico contínuo com um

neurologista e, se for o caso, com um fisioterapeuta e/ou com outros profissionais de
saúde, que possam ajudá-lo na melhora de sua qualidade de vida. Seria
interessante o acompanhamento com um nutricionista para auxiliá-lo na sua
alimentação, de modo a se alimentar de alimentos ricos em nutrientes que retardem
a degeneração do sistema nervoso. A prática de atividade física, acompanhada do
devido profissional de saúde – Educador Físico e um acompanhamento psicológico
para ajudá-lo a compreender e aceitar sua nova condição, uma vez que ele não
nasceu com esses problemas e que eles, provavelmente, devam ter um impacto em
sua vida e de sua família.

O tratamento medicamentoso precisa ser ajustado conforme a necessidade

do paciente, pois perde sua eficácia ao longo do tempo, surgindo gradualmente
discinesias, movimentos involuntários anormais, como um efeito secundário
proeminente em resposta ao benefício das doses iniciais do fármaco.

Além do acompanhamento com os profissionais acima citados seria

necessário o acompanhamento com um profissional farmacêutico, num serviço de
Atenção Farmacêutica, para que este profissional possa auxiliá-lo na sua doença e
em uma terapêutica segura e eficaz.
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14. CONCLUSÃO

De acordo com as pesquisas realizadas pode-se observar a importância de

uma abordagem interdisciplinar ao se tratar do paciente e de sua patologia.

A Doença de Parkinson é bastante relevante para a saúde pública uma vez

que é uma doença crônico-degenerativa que atinge um percentual significativo da
população, principalmente senil.

Além disso, exige uma atenção multiprofissional para assegurar ao paciente

uma melhor qualidade de vida, de forma a desacelerar os danos que essa doença
venha trazer.

Como já descrito acima, o profissional farmacêutico é aquele capaz e

competente para auxiliar o paciente no seu tratamento medicamentoso garantindo
uma terapêutica segura e eficaz.
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16. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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