Subdirección: Gerencia/Activo: Folio:

Ubicación del Trabajo: Instalación: Fecha:

Análisis de Seguridad de los Trabajos (AST)

Actividad previa (P) Requiere Responsable Se Iniciales Firma del
o de ejecución (E) o Descripción de actividades: Responsable PPTR Peligros o riesgos potenciales Controles de riesgo del control cumple Supervisor Supervisor
de retorno a (iniciales) (Si o No) de riesgo Control del trabajo del trabajo
operación (R). Si/No

Equipos y herramientas requeridos:

Personal que participó en la elaboración del AST

Nombre Puesto/Categoría Especialidad/Función Firma

Firmas
Autoriza la ejecución del Trabajo Valida el AST Valida las actividades del AST

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Máxima Autoridad de la Instalación Jefe del Área donde se realiza el trabajo Supervisor del Trabajo