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L’anestesia generale

ANESTESIA

Definizione

Condizione che rende il paziente insensibile allo


stimolo chirurgico

Holmes 1846
ANESTESIA

Caratteristiche

• incoscienza
• analgesia
• rilasciamento muscolare
• depressione dei riflessi
ANESTESIA

Obiettivi

• depressione SNC
• mantenimento funzione degli organi
ANESTETICO

Definizione

Sostanza che produce depressione della


percezione sensoriale

Halsey 1989
ANESTESIA

Fasi

1. Valutazione preoperatoria
2. Premedicazione
3. Induzione
4. Intubazione
5. mantenimento
6. risveglio
7. dimissione pz dalla sala operatoria
VALUTAZIONE PREOPERATORIA

E’ essenziale per studiare il paziente, stratificare e,


possibilmente, ridurre al minimo il rischio legato
all’intervento e all’anestesia
RISCHIO OPERATORIO ED ANESTESIOLOGICO

Definizione

Possibilità del verificarsi di un evento


sfavorevole
RISCHIO OPERATORIO ED ANESTESIOLOGICO

L’Intensità e la frequenza sono determinate da:

• tipo di intervento

• caratteristiche del paziente


RISCHIO OPERATORIO ED ANESTESIOLOGICO

Valutazione quantitativa

• stato clinico generale


• esatta diagnosi preoperatoria
• tipo intervento
• tipo anestesia
• capacità chirurgo e/o anestesista
• ambiente di lavoro
A.S.A. phisical status

Classe I: paziente sano


Classe II: paziente con malattia sistemica di lieve
entità
Classe III: paziente con malattia sistemica limitante
la sua attività ma non inabilitante
Classe IV: paziente con malattia inabilitante e con
costante minaccia alla sopravvivenza
Classe V: paziente moribondo, con sopravvivenza
non > 24h
VISITA PREOPERATORIA

Anamnesi

• precedenti interventi
• precedenti anestesie (ha avuto problemi?)
• malattie importanti
• assunzioni di farmaci
• “incidenti” accaduti a familiari dopo anestesia
FARMACI DA SOSPENDERE

• inibitori mono-amino-ossidasi (anti mao)


Parmodalin®
Nardil®
Marsidil®

• dicumarolici
Coumadin®
Sintrom®
ESAME OBIETTIVO

• visita medica completa

• valutazione fattori anestesiologici specifici


VALUTAZIONE FATTORI ANESTESIOLOGICI

• movimento flesso estensione rachide cervicale


• collo corto e tozzo
• obesità
• denti mobili
• difficoltà reperimento accessi venosi
• alterazioni rachide
• Test di Mallampati
INTUBAZIONE DIFFICILE
ESAME OBIETTIVO

ISPEZIONE PARETE POST. CAVITÀ BUCCALE:


OPERATORE SEDUTO DAVANTI AL PZ CHE DEVE APRIRE LA BOCCA E
PROTRUDERE LA LINGUA IL PIÙ POSSIBILE. IN BASE ALLE STRUTTURE
VISUALIZZATE SI DISTINGUONO I 4 GRADI DI MALLAMPATI:
VISITA MEDICA

Esame obiettivo torace

• visita pneumologica
• EGA
• RX torace
• RX cervicomediastinico
• spirometria
• visita otorinolaringoiatrica
VISITA MEDICA

Esame obiettivo cuore

• PA
• ECG
• consulenza cardiologica
• ecocardiogramma
• test ergometrici
PATOLOGIE CARDIOVASCOLARI

Condizioni di frequente riscontro nel paziente chirurgico:

• alterazioni ritmo
• coronaropatie
• ipertensione arteriosa
• valvulopatie
• insufficienza cardiaca
PATOLOGIE CARDIOVASCOLARI

Assunzione di farmaci cardioattivi di interesse


anestesiologico:
I farmaci di pertinenza cardiologica non vanno in genere sospesi prima
dell’intervanto, va posta, però, particolare attenzione ai ß bloccanti che
possono determinare grave bradicardia resistente all’atropina.
La loro brusca sospensione può provocare crisi di angor per aumentata
richiesta di O2
ß Bloccanti

Azioni

• F.C. sinusale, depressione eventuali foci ectopici atriali


• conduzione A-V
• forza contrazione cardiaca GC
• brococostrizione
β Bloccanti

Indicazioni

• tachicardia
• aritmie
• angina
• ipertensione

NB: la loro eventuale sospensione va


concordata con il cardiologo
PAZIENTE CORONAROPATICO

Il grosso rischio è il reinfarto perioperatorio, se


IMA < 6 mesi la frequenza di reinfarto è 5-86%, se
IMA > 6 mesi la frequenza di reinfarto è 2-6%

NB: IMA recente (3-6 mesi) rischio!!!


PAZIENTE CORONAROPATICO

Concetti fondamentali:

• ossigenazione del miocardio


• ischemia miocardica
• scelta anestetici
OSSIGENAZIONE DEL MIOCARDIO
Dipende essenzialmente da 3 fattori:
1) P di perfusione coronarica= P aortica in diastole (favorisce il
flusso coronarico) – P ventricolo sx in telediastole (contrasta il
flusso)
Poiché: P diastolica aortica=P diastolica omerale
NB: RIDUZIONI IMPORTANTI DELLA P DIASTOLICA
SONO SFAVOREVOLI NEL PZ CORONAROPATICO
2) Valore emoglobina
3) Saturazione O2
ISCHEMIA DEL MIOCARDIO

Si manifesta se l’apporto di O2 è insufficiente rispetto al


consumo
Il consumo di O2 del miocardio si può misurare con il
doppio prodotto:
PA sistolica x FC
Nel coronaropatico deve essere mantenuto< 12.000-
15000
SCELTA DEGLI ANESTETICI:

Ci sono farmaci con attività protettiva per il cuore che


vanno quindi preferiti:
-Sevorane
-Desflurane
-Remifentanil
Anestesia loco-regionale: alcuni studi epidemiologici non
hanno mostrato differenze di mortalità perioperatoria in pz
con cardiopatia ischemica sottoposti ad Anestesia
locoregionale piuttosto che locale
IDENTIFICAZIONE CARDIOPATIA ISCHEMICA

Anamnesi

• storia di dolore toracico


• dispnea da sforzo, ortopnea
• edema polmonare o periferico
• pregresso IMA
• storia familiare
• diagnosi di IMA all’ECG o alti livelli enzimatici
CARDIOPATIA ISCHEMICA

Soggetti a rischio

• diabetici • malattie vascolari


• ipertesi • soffio cardiaco
• fumatori • occlusione carotide
• iperlipemici • tachicardia
• ipertrofia VS • fatica inspiegabile
CARDIOPATIA ISCHEMICA

Indagini preoperatorie predittive

• prove da sforzo
• cicloergometro
• scintigrafia al dipiridamolo - tallio
• monitoraggio Holter
• radiografie
• cateterizzazione cardiaca
VIZI VALVOLARI CARDIACI

• stenosi aortica completa


• prolasso v. mitrale
• stenosi subvalvolare aortica
• insufficienza valvola mitrale per calcificazioni
VIZI VALVOLARI CARDIACI

Raccomandazioni

• mantenimento terapia farmacologica preoperatoria


• profilassi endocarditi
• sospensione e sostituzione terapia anticoagulante
Endocardite Batterica

Infezione dell’endocardio, più frequentemente quello


delle valvole, causata da batteri, che possono per diverse
cause venirsi a trovare nel sangue. In alcune particolari
patologie cardiache l’endocardio può essere danneggiato
divenendo meno resistente alle infezioni, esponendo il
paziente al rischio di sviluppare un’endocardite batterica
Endocardite Batterica

Condizioni ad elevato rischio (indicazione profilassi):


•Protesi valvolari artificiali
•Precedenti episodi di endocardite batterica (anche senza
importanti esiti)
•La maggior parte delle cardiopatie congenite
•Malattie valvolari reumatiche o degenerative
•Cardiomiopatia ipertrofica
•Prolasso valvolare mitralico con insufficienza valvolare
Endocardite Batterica
La profilassi va eseguita ogni volta che un paziente con
uno dei precedenti fattori di rischio viene sottoposto a
procedure di tipo chirurgico, quali:
•Procedure dentali che comportino sanguinamento gengivale o delle mucose
•Tonsillectomia, adenoidectomia
•Interventi sulla mucosa intestinale o respiratoria
•Chirurgia della colecisti
•Cistoscopia
•Cateterismo uretrale
•Chirurgia tratto urinario
•Incisione e/o drenaggio di ascessi
•Isterectomia o parto per via vaginale
Endocardite Batterica

La profilassi non è indicata:


•Iniezioni di anestetici locali (orali e non)
•Estrazione di denti decidui
•Intubazione endotracheale
•Cateterismo cardiaco
•Endoscopia gastro-intestinale
Profilassi endocardite batterica:
REGIME STANDARD PER PROCEDURE DENTALI; ORALI O DELLE
VIE RESPIRATORIE
PAZIENTI A BASSO RISCHIO
SCHEMA A
AMOXICILLINA (Zimox): 3gr per os 1 ora prima dell’intervento (bambini sotto i
10 aa metà dose; sotto i 5 aa ¼ di dose) +1.5 gr per os 6 ore dopo la procedura.
PER PAZIENTI ALLERGICI ALLA PENICILLINA/AMOXICILLINA
SCHEMA B
ERITROMICINA (ERITROCINA) 800 mg 2 ore prima della procedura, 400 mg 6
ore dopo
Oppure
CLINDAMICINA (DALACIN-C) 300 mg 1 ora prima della procedura e 150 mg 6
ore dopo
Profilassi endocardite batterica:
REGIME STANDARD PER PROCEDURE DENTALI; ORALI O
DELLE VIE RESPIRATORIE
TRATTAMENTO ALTERNATIVO PER PAZIENTI INCAPACI DI
ASSUMERE FARMACI PER OS
SCHEMA C
AMPICILLINA (AMPLITAL) 2 gr ev o im 30 min prima della procedura; 1 gr ev
o im 6 ore dopo la procedura
PER PAZIENTI AD ALTO RISCHIO
SCEMA D
AMPICILLINA (AMPLITAL) 2 gr ev o i.m. + GENTAMICINA (GENTALYN)
1.5 mg/Kg ev o im 30 min prima della procedura seguiti da AMPICILLINA 1 gr
ev o im a 6 ore dalla prima dose
PER PAZIENTI AD ALTO RISCHIO ALLERGICI ALLA
AMPICILLINA/PENICILLINA
SCHEMA E
VANCOMICINA (VANCOCIN) 1 gr ev in 1 h, nell’ora precedente la procedura
Profilassi endocardite batterica:

PROTOCOLLO B
PER PAZIENTI DA SOTTOPORRE A PROCEDURE SUL TRATTO
GENITO-URINARIO E GASTROINTESTINALE
SCHEMA F
AMPICILLINA 2 gr ev o im+GENTAMICINA (GENTALYN) 1.5 mg/Kg
ev o im 30 min prima della procedura seguiti da AMOXICILLINA 1.5 gr
per os dopo 6 ore dalla dose iniziale
PAZIENTI ALLERGICI ALLA AMPICILLINA/PENICILLINA
SCHEMA G
VANCOMICINA (VANCOCIN) 1 gr ev in 1 ora+GENTAMICINA
(GENTALYN) 1.5 mg/Kg ev 1 ora prima della procedura. Eventuale
ripetizione dopo 8 ore dalla prima somministrazione
PAZIENTI AFFETTI DA IPERTENSIONE
ARTERIOSA
IPERTENSIONE ARTERIOSA

Raccomandazioni
• no sospensione anti-ipertensivo
• ridurre le variazioni emodinamiche
• indagare:
coronarie carotidi
miocardio reni
aorta vasi sanguigni periferici
SNC
CARDIOPATIA ISCHEMICA
Fattori preoperatori correlati alla morbilità che possono
essere corretti prima dell’intervento:

• IMA recente (<6 mesi)


• grave cardiopatia congestizia
• angina grave
• ritmo cardiaco non sinusale
• contrazioni atriali o ventricolari premature
• K+ <3 mEq/l
CARDIOPATIA ISCHEMICA
Fattori pre-operatori che non possono essere
corretti:

• età avanzata • angina o ischemia all’ECG


• stenosi aortica • segmento ST anormale
• interventi urgenti • onda T appiattita
• cardiomegalia • QRS anomalo
• cardiopatia congestizia • insufficienza mitralica
CARDIOPATIA ISCHEMICA

Fattori intraoperatori modificabili

• uso non necessario farmaci vasopressori


• ipotensione non intenzionale
• alto prodotto FC x PA
• interventi lunghi
CARDIOPATIA ISCHEMICA

Fattori intraoperatori non modificabili

• interventi d’urgenza
• ch. toracica
• ch. Intraperitoneale
• ch. Grossi vasi
• amputazioni sopra il ginocchio
PAZIENTE CARDIOPATICO

Raccomandazioni:
Il paziente cardiopatico da sottoporre ad intervento
di elezione va operato nelle condizioni di miglior
equilibrio
Premedicazione
Scopi:
- Ansiolisi
- Sedazione
- ⇓ effetti avversi anestetici
- Analgesia
- ⇓ rischio aspirazione contenuto gastrico
- Prevenzione nausea e vomito
- Controllo secrezioni oro-faringee
Premedicazione
Farmaci:

- Sedativi Benzodiazepine

Neurolettici

- Vagolitici ⇒ Atropina solfato

- Analgesici
Premedicazione
BENZODIAZEPINE
- Farmaci anti-ansia
- Potenziamento analgesico ⇒ ⇓ ansia
- Anticonvulsivanti
- Scarsa interferenza sistema cardiovascolare

1. DIAZEPAM (Valium®)
- O.s.: 0,15 mg/kg
- I.m.: 0,2-0,3 mg/kg
- E.v.: 0,1-0,2 mg/kg
- N.B.:irritante per la parete venosa ⇒ emulsione oleosa
Premedicazione
1. DIAZEPAM (Valium®)
Precauzioni:
- ⇓ dosi: paziente anziano, ipovolemico, se vengono assunti narcotici o
altri sedativi
- Ricircolo enteroepatico ⇒ ritorno sedazione dopo 6-8 ore
- In caso di overdose ⇒ Flumazenil (Anexate®)
- Via i.m. dolorosa (emulsione)

Effetti indesiderati:
- CARDIOVASCOLARI: ⇓ P.A., ⇓ F.C.
- POLMONARI: depressione ventilatoria
- SNC: sonnolenza, confusione, depressione, eccitamento paradosso
- ALTRE: rash cutanei, trombosi venosa e flebite nel sito di iniezione
Premedicazione
2. FLUNITRAZEPAM (Roipnol®)
- O.s.: 2 mg
- I.m., e.v.: 1-2 mg
- Lunga emivita
- Rilevanti azioni amnesica e ipnotica

3. MIDAZOLAM (Ipnovel®)
- I.m.: 0,07-0,1 mg/kg (30 min prima dell’anestesia)
- Bambini: 0,15-0,2 mg/kg
- E.v.: 2,5-5 mg in 2-3 min (iniezione rapida ⇒ depressione respiratoria
o apnea)
Azioni:
- Sedativo-anestetico con effetto ipnoinducente molto rapido, intenso, di
breve durata
Premedicazione
3. MIDAZOLAM (Ipnovel®)
Precauzioni.
- ⇓ dosi in pazienti a rischio: anziani, debilitati, insufficienti epatici e
renali, scompenso cardiaco
Effetti indesiderati:
- Depressione ventilatoria
- ⇓ P.A. per ⇓ R.V.P.
- SNC: euforia, agitazione, iperattività
Rispetto al Diazepam:
- Inizio d’azione più rapido (e.v.: 30 sec-1 min, i.m.: 15 min)
- Meno reazioni locali
- ⇑ effetto amnesico
- ⇑ potenza sedativa (3-4 volte)
- Recupero più rapido (durata e.v./i.m.: 15-80 min)
Premedicazione
NEUROLETTICI
1. BUTIRROFERRONI
- Deidrobenzoperidolo (DBP): capostipite
- Classe: Tranquillanti maggiori
- Deidrobenzoperidolo (Sintodian®): 5-10 mg i.m.
- Aloperidolo (Serenase®): 5 mg i.m.
Azioni DBP:
- Potente effetto antiemetico
- Assenza fenomeni extrapiramidali
- Potente effetto tranquillante
Premedicazione
2. FENOTIAZINE
- Classe: Tranquillanti maggiori
Azioni:
- Antipsicotici
- Sedazione maggiore di BDZ e barbiturici
- Azioni su SNC ⇒ catatonia, disinteresse ambiente, distacco
- Rilasciamento muscolare (Clorpromazina)
- Azione antiemetica
- Azione antistaminica
- No analgesia ma potenziamento narcotici e analgesici
- Clorpromazina (Largactil®): 0,05-1 mg/kg i.m.
- Prometazina (Fargan®): 0,5-1 mg/kg i.m.: azioni neurologiche meno
accentuate, > effetto ipnotico, no analgesia, antiemetico, antistaminico
no depressione circolatoria e respiratoria
Premedicazione
VAGOLITICI
1. ATROPINA SOLFATO
- Atropina solfato: capostipite
- FARMACOLOGIA: antagonizzano competitivamente l’azione dell’Ach
sui recettori muscarinici, scarsi effetti sui recettori Nicotinici

Azioni Ach:
Effetti nicotinici: Effetti muscarinici:
muscarinici
- Gangli SNA: stimolazione - Miocardio: ⇓ F.C.
- Intestino: ⇑ contrazione
- Muscoli scheletrici: contrazione
- Bronchioli: costrizione
- Pupille: miosi
- Ghiandole salivari: secrezione
- Ghiandole sudoripare: secrezione
- Vescica: contrazione
Premedicazione
1. ATROPINA SOLFATO
- N.B.: La sensibilità dei rec. muscarinici all’atropina non è univoca:
- DOSE +
- ⇓ Secrezioni salivari - Midriasi - Depressione motilità
- ⇓ Secrezioni bronchiali - ⇑ F.C. gastrica
- ⇓ Secrezioni ghiandole - Ipotonia intestinale
sudoripare

- N.B.: a basse dosi (0,5 mg e.v.) ⇒ leggera bradicardia di origine


centrale, l’effetto si inverte quando comincia il blocco colinergico
periferico
Farmacocinetica:
- Inizio: e.v.: 45-60 sec, i.m.: 5-40 min
- Durata: e.v./i.m.: blocco vagale 1-2 ore, effetto antisecretore 4 ore
Premedicazione
1. ATROPINA SOLFATO
Precauzione:
- Cautela in pazienti con tachiaritmie, insufficienza cardiaca congestizia,
ischemia o infarto miocardio, febbre
- Controindicata in pazienti con uropatia ostruttiva o con patologie
occlusive gastrointestinali
- In rianimazione se manca accesso venoso ⇒ tubo endotracheale
- In caso di tossicità: 1. Effettuare sedazione con BDZ
2. Somministrare Fisostigmina (⇑ Ach)
Premedicazione
1. ATROPINA SOLFATO
Effetti indesiderati:
- Depressione ventilatoria
- Palpitazioni
- Allucinazioni, sonnolenza, agitazione
- Difficoltà minzione, ritenzione urinaria
- Reflusso gastroesofageo (⇓ Pressione sfintere esofageo inferiore)
- Midriasi, visione annebbiata, ⇑ Pressione intraoculare
- Orticaria
- Ipertermia da atropina: blocco sudorazione, disturbi termoregolazione
centrale (soprattutto nei bambini)
- N.B.: dose in premedicazione: 0,02 mg/kg i.m.
Premedicazione

NARCOTICI
- Usati in premedicazione per diminuire il dolore

- Efficacia controversa nell’alleviare l’ansia

- I narcotici aiutano a controllare l’ipertensione

- Elevata incidenza di nausea e vomito, l’associazione di Atropina ⇓ tali

effetti
ANESTESIA

Induzione

• perdita di coscienza fino alla narcosi


• pervietà vie aeree
• stabilità funzione cardio-circolatoria
• prevenzione (laringospasmo, accumulo secrezioni, vomito)
INDUZIONE

In base ai farmaci utilizzati può essere distinta in:

• inalatoria
• endovenosa
• mista
La scelta del farmaco ipno-inducente
dipende da:

Durata dell’intervento

Caratteristiche cliniche del paziente


ANESTESIA GENERALE

Strettamente correlati all’induzione sono:


1) IOT
2) Posizionamento del paziente
ANESTESIA

Intubazione Tracheale:
Si effettua dopo l’induzione e la curarizzazione del
paziente.
Può essere:
-Orotracheale
-Nasotracheale
POSIZIONAMENTO PAZIENTE

Viene effettuato subito dopo l’induzione con


il paziente anestetizzato ed intubato
POSIZIONAMENTO PAZIENTE

Problematiche

1. compressione o stiramento di vasi, nervi,


articolazioni, pelle
2. variazioni cardiovascolari
3. variazioni respiratorie
ATTENZIONE !!!

Anestetici inalatori - Barbiturici

• risposta simpatica ai cambi di posizione


• ristagno di sangue nel microcircolo

Ritorno venoso, G.C., P.A.


POSIZIONAMENTO PAZIENTE
Posizione supina

E’ quella più frequentemente utilizzata


E’ la meno problematica per quanto riguarda eventuali danni
al paziente e/o modificazioni cardiovascolari o respiratorie
L’anestesista deve comunque accertarsi che il paziente non
subisca danni da posizionamento
POSIZIONE PRONA

Problematiche

• posizionamento testa-collo
• compressione torace compliance polmonare
P venosa e P LCR
Accorgimenti:
Ruotare poco la testa: compressione sui vasi del collo
Liberare l’addome dalla compressione (rulli laterali)
POSIZIONE LITOTOMICA (ginecologica)

Problematiche

• stiramento legamenti, tendini, n. sciatico


• compressione nervo tibiale (supporti lontano dal cavo
popliteo)
• pressione cosce su addome
POSIZIONE TRENDELEMBURG

Caratteristiche
• migliora esposizione visceri addominali
• sanguinamento ( PA e venosa intraaddominale)
• facilita incannulamento v. giugulare e succlavia
• rischio aspirazione gastrica
• ritorno venoso, G.C., P.A.
• PIC
• P polmonare e il lavoro cardiaco consumo O2
• P intraoculare
• E’ utile nell’ipotensione ipovolemica
POSIZIONE SEDUTA

Usata in NCH per la chirurgia della fossa cranica posteriore


Attualmente poco usata a causa delle complicanze

Complicanze
• instabilità emodinamica
• pneumoencefalo
• embolia aerea venosa
• embolia aerea venosa paradossa
POSIZIONE SEDUTA

Vantaggi

• miglior accesso lesioni linea mediana


• decompressione venosa cerebrale
• PIC
• drenaggio gravitazionale sangue e LCR
EMBOLIA AEREA VENOSA

Incidenza: 25% specie quando vengono aperti i sinusoidi venosi ossei


o durali
Può verificarsi quando il capo è posto sopra il livello del cuore
Gravità dipende da: Volume gas; velocità di entrata; eventuale
presenza forame ovale pervio (embolia gassosa paradossa); N2O
In caso di ingresso rapido di elevate quantità di aria il sangue diviene
schiumoso e, a livello delle cavità cardiache, determina ostruzione
meccanica con inefficacia contrattile e collasso cardio-vascolare
Trattamento: Ventilazione con O2 100%
Aspirare l’aria dal cuore (CVC)
Prevenire ulteriore ingresso di aria: tamponare la lesione,
comprimere vene giugulari, abbassare la testa
POSIZIONE SEDUTA

Instabilità emodinamica
• P.A.
• Ritorno venoso al cuore

Prevenzione
• riempimento vascolare
• fasce elastiche gambe
MANTENIMENTO ANESTESIA

Obiettivo

Assicurare appropriati livelli di anestesia al


variare dello stimolo chirurgico
PIANO ANESTESIOLOGICO OTTIMALE

Con l’anestesia il paziente deve essere condotto


al piano anestesiologico ottimale:

Paziente indifferente allo stimolo chirurgico


con nulla o minima depressione cardio-
circolatoria
PIANO ANESTESIOLOGICO OTTIMALE

Anestesia eterea

Schema di Guedel

I e II stadio: transizione stato di coscienza / anestesia chirurgica

III stadio: 4 piani dell’anestesia chirurgica

IV stadio: iperdosaggio (assente reflessività, pupilla midriatica areflessica,


assente attività respiratoria)
PIANO ANESTESIOLOGICO OTTIMALE
Con l’attuale anestesia non è facile valutare il piano
anestesiologico basandosi sui segni clinici:

• riflesso palpebrale
• diametro pupillare (modificato dai farmaci)
• respiro (pz in respiro spontaneo)
• pressione arteriosa
• frequenza cardiaca
MANTENIMENTO ANESTESIA

L’anestesia non va considerata come fenomeno globale,


ma può essere scomposta nelle sue componenti
principali:
-Abolizione della coscienza
-Miorisoluzione
-Soppressione della risposta allo stress
ABOLIZIONE COSCIENZA

Definizione

Perdita di coscienza e memoria di ogni evento


avvenuto durante l’intervento
MANTENIMENTO ANESTESIA

Abolizione coscienza:
Non esistono sistemi di monitoraggio sicuri. I curari,
peraltro, aboliscono i segni clinici spia di un risveglio del
paziente.
Awareness: ricordo cosciente in pz anestetizzato. E’ un
fenomeno sottostimato.
Nel 1950 fu descritto il primo caso di pz curarizzato ma
sveglio per un guasto del ventilatore che erogava gas
anestetico.
MANTENIMENTO ANESTESIA
Conseguenze dell’awareness:
I pz sviluppano nevrosi traumatica, stato di ansia,
depressione, incubi notturni, insonnia.
Negli USA numerosi procedimenti legali.
Massima incidenza:
-Induzione con TPS e mantenimento con solo N2O
(ostetricia)
-Al termine dell’anestesia per precoce sospensione
anestetici e residua curarizzazione
-TIVA
SEGNI ASPECIFICI DI RIPRESA COSCIENZA

• corrugamento sopracciglio
• corrugamento m. frontali
• piccoli movimenti arti
• dilatazione pupilla
• lacrimazione
• sudorazione
MANTENIMENTO ANESTESIA
Abolizione della coscienza

Il vero controllo dello stato di coscienza si ottiene con la


corretta valutazione dei farmaci somministrati, della
loro concentrazione, e della loro sospensione.
MAC50 composta=alogenato+N2O: garantisce abolizione
della coscienza
Ipnotici (propofol): buon controllo della coscienza
Oppioidi: non garantiscono perdita di coscienza
MIORISOLUZIONE

E’ una componente più facile da controllare. La


decurarizzazione può essere evidenziata con:

• progressivo P insufflazione
• piccoli movimenti arti
• corrugazione sopracciglio
• ripresa attività diaframma (singhiozzo)
• curva ETCO2
• strumenti specifici (stimolatori neuromuscolari)
Farmaci Curari
• Depolarizzanti:
Succinilcolina

• Non depolarizzanti
• Atracurium
• Cis-atracurium

Antitodo curari non depolarizzanti: fisostigmina


SOPPRESSIONE RISPOSTA ADRENERGICA
ALLO STRESS CHIRURGICO

Stimolo algogeno

Risposta neurovegetativa

d PA lacrimazione Increzione
sudorazione
d FC pupillare neuroormonale

Segni clinici risposta allo stress


SOPPRESSIONE RISPOSTA ADRENERGICA
ALLO STRESS CHIRURGICO

E’ utile l’uso concomitante di più farmaci (analgesici


maggiori, alogenati) per ottenere questo scopo.
Interessante è la prevenzione della risposta allo stress
chirurgico: analgesici preoperatori, infiltrazione ferita
chirurgica, blocchi locoregionali, per bloccare lo stimolo
doloroso prima che raggiunga i centri nervosi
CONDUZIONE ANESTESIA GENERALE

Farmaci:

• ipnotici
• benzodiazepine
• analgesici maggiori
• anestetici alogenati
• neurolettici
• miorilassanti
FARMACI PER ANESTESIA
Requisiti

• induzione gradevole
• costante controllo delle componenti dell’anestesia
• rapide variazioni livello anestesia
• rapido risveglio
• totale reversibilità effetti
• minima interferenza con le funzioni fisiologiche
• assenza effetti indesiderati
ANESTESIA GENERALE
Evoluzione
• anestesia bilanciata di Lundy (1926)
• anestesia potenziata (1947)
• relaxation anaesthesia (1951)
• anestesia combinata (1954)
• anestesia senza anestetici o neuroplegici (1959)
• neuroleptoanalgesia
• neuroleptoanestesia
• anestesia analgesica (1969)
• anestesia dissociativa
• anestesia endovenosa totale (T.I.V.A.)
• anestesia bilanciata
ANESTESIA BILANCIATA MODERNA

Obiettivi

• sicurezza e buona compliance del paziente


• facilitazione del lavoro chirurgico
• rapido recupero neurocomportamentale del paziente
ANESTESIA BILANCIATA MODERNA

Metodiche

• anestesia bilanciata prevalentemente inalatoria


• neuroleptoanestesia +/- associata ad anestetici inalatori
ANESTESIA BILANCIATA

ipnotici analgesici miorilassanti

abolizione controllo miorisoluzione


coscienza riflessi

anestetici inalatori
FARMACI IPNOINDUCENTI

-Tiopentone Sodico (TPS)


-Propofol
-Ketamina
Barbiturici
Tiopentone Sodico
(Pentothal)
• Onset time rapido
• Emivita lunga
• Disponibile in polvere
• Flaconi da 1 g
• Necrosi tissutale e flebite
se fuori vena!!!!!!

Diluire 1 gr di polvere con 40 ml di soluzione fisiologica.


Soluzione liquida 1 ml = 25 mg
Dosaggio: 4-5 mg/kg
TPS
-Barbiturico
-Soluzione usata in clinica: 2.5% (non lesiva per
l’endotelio, evitare soluzioni <2 o >3.3%) diluire 1gr
di TPS in 40 ml sol. Fisiologica
-Soluzione stabile per max 24 h
-Dosaggio: 3-5 mg/Kg (bambini:5-6mg/Kg; neonati 7-8 mg/Kg)
-Usi:-Agente induttore
-Anticonvulsivante (0.5-2 mg/Kg ripetibili)
-Protezione cerebrale(bolo 8 mg/Kg+i.c. 0.05-0.35 mg/Kg/m)
-Riduzione PIC
CARATTERISTICHE TPS

-Rapido inizio: 10-20 sec


-Picco efficacia:30-40 sec
-Durata azione: 5-15 min; il risveglio avviene per
ridistribuzione del farmaco dal SNC agli altri tessuti, non
per metabolizzazione pertanto quando il pz si sveglia ha
ancora alto livello di barbituremia
-Metabolismo epatico lento, eliminazione renale in c.a. 24
ore: per dosi ripetute si ha ACCUMULO
-Effetto antianalgesico
TPS
Precauzioni:
-La soluzione è fortemente alcalina (pH=10.5) non
miscelare con altri farmaci
-Somministrare esclusivamente e.v.: somministrazioni
accidentali in arteria o extravascolare producono immediato
spasmo a causa del pH con necrosi e gangrena
-Ridurre dosaggio in pz anziani, ipovolemici, ipoprotidemici
Controindicazioni assolute:
-Porfiria latente o conclamata
PROPOFOL
-Preparato in emulsione lipidica
-L’eventuale diluizione va effettuata con glucosata 5%, la
soluzione va usata entro 6 h
INDICAZIONI:
-Sedazione senza perdita di coscienza
-Induzione anestesia (2-2.5 mg/Kg)
-Mantenimento anestesia (4-12 mg/Kg/h)
-Sedazione in terapia intensiva:(0.3-4 mg/Kg/min)
Propofol

• Liquido di colore biancastro,


lattescente
• Rapidità di azione (onset-time
veloce)
• Rapido recupero (emivita breve)
• Dolore sede d’iniezione
• Fiale da 10 ml (1 ml=20mg)
• Flaconi da 50 ml
• Flacone da 250 ml

Dosaggio in anestesia: 2 mg/kg


PROPOFOL
FARMACOCINETICA:
-Inizio: entro 40 sec
-Picco efficacia: 1 min
-Durata: 5-10 min
Dopo singola iniezione i livelli ematici si riducono rapidamente
per ridistribuzione e rapida eliminazione. Il Propofol viene
rapidamente metabolizzato nel fegato per coniugazione con
formazione di metaboliti idrosolubili non attivi che vengono
eliminati dal rene.
E’ ipotizzato anche un metabolismo extraepatico (polmonare?):
clearance Propofol > flusso ematico epatico
PROPOFOL
Effetti sul SNC:
-Controverso effetto su attività epilettica:
a) attività proconvulsivante su sogg. Epilettici, raramente si sono
sviluppati movimenti epilettiformi, con convulsioni in sog. sani
b) attività anticonvulsivante: depressione corticale aspecifica

-Riduzione PIC
-Non ha effetti analgesici ma non è antianalgesico
PROPOFOL
Precauzioni:
-Iniettare in una grossa vena o usare lidocaina 0.1 mg/Kg ev per
evitare il dolore locale
-Attenzione all’asepsi: l’emulsione lipidi+semi di soia favorisce
crescita batterica
-Cautela nel TC: rispetto a TPS le dosi induttive possono causare
aumento della concentrazione nella vena ombelicale con ipotono
muscolare e basso Apgar
-Uso controindicato in sogg con allergia alle uova o all’olio di semi
di soia
-Non è consigliato per la sedazione dei bambini in trp intensiva
KETAMINA
Anestetico dissociante privo di effetti depressivi su
sistema cardiovascolare e respiratorio
USO:
-Induzione e mantenimento dell’anestesia, specie in pz
ipovolemici o ad alto rischio
-Sedazione-analgesia per brevi interventi e procedure
diagnostiche
Forma Farmaceutica: 50 mg/ml
Diluizione per infusione:250 mg in 250 ml di destrosio 5%
o sol. Fis. (1 mg/ml)
KETAMINA

DOSAGGIO:
-Sedazione-Analgesia: e.v. 0.5-1 mg/Kg
i.m./rettale 2.5-5 mg/Kg
per os 5-6 mg/Kg (diluire la soluzione
iniettabile in 5-10 ml di bevanda)

-Induzione/mantenimento anestesia: e.v. 1-2.5 mg/Kg


i.m./rettale 5-10 mg/Kg
infusione: 15-80 µg/Kg/min
Al bisogno potenziare con benzodiazepine
KETAMINA

Farmacocinetica: meno studiata di quella di altri


anestetici. Inizio d’azione e durata variabili in base alla via
di somministrazione
Metabolismo: epatico ed escrezione renale
Farmacologia: Provoca rapida anestesia dissociativa. Il
paziente presenta uno stato catalettico e non sonno normale
come con gli altri anestetici.
KETAMINA
L’anestesia è caratterizzata da:
-profonda analgesia
-occhi aperti
-riflessi protettivi conservati: corneale, tosse, deglutizione
-scarsa amnesia
-dilatazione pupille, nistagmo
-lacrimazione e aumentata salivazione
-tono muscolare conservato, frequenti movimenti coordinati ma
afinalistici
-aumentati: metabolismo cerebrale, flusso ematico cerebrale, PIC,
consumo O2 cerebrale
KETAMINA

Al risveglio dall’anestesia con Ketamina possono comparire


le “Reazioni di Emergenza”:
Sogni vividi, esperienze extracorporee, illusioni,
eccitamento, confusione, euforia, paura
Tali reazioni insorgono nella prima ora del risveglio e
scompaiono in poche ore.
Incidenza: 10-30%dei pz adulti, minor incidenza nei bambini
e nel sesso maschile. Le Bzd riducono tali reazioni
KETAMINA

•EFFETTI SUL SISTEMA CARDIOVASCOLARE:


-Aumenta P.A., F.C., G.C aumento lavoro cardiaco e
consumo di O2
-Su un cuore normale l’aumento del consumo di O2 produce
aumento della GC e riduzione delle R.V. coronariche con
aumento del flusso coronarico
-Attenzione ai pz coronaropatici (manca compenso)
-Utile nei pz con compromissione emodinamica su base
ipovolemica
OPPIOIDI

Farmaci che per le loro azioni presentano analogie con la


morfina, principale alcaloide dell’oppio
Classificazione in base alla potenza analgesica:
O. Deboli O. Forti
Codeina, idrocodone morfina, metadone, eroina
Destropropossifene idromorfone, meperidina
Ossicodone levorfanolo, fentanyl, alfentanil
sufentanil, remifentanil,

buprenorfina, pentazocina, nalbufina


OPPIOIDI

In base all’interazion e op pioid e-


recettore

A go nisti p u ri A go nisti A gon isti-


(m o rfin o m im etici) p arziali A ntag onisti
Agonist opioid
(morphine)

µ µ
κ Agonist κ
Both receptors
activated opioid actions
Agonist opioid
Partial agonist opioid
(buprenorphine)

µ k µ k

Partial activation
Agonist-antagonist
(nalbuphine) Agonist

µ κ
Activation of κ receptor but
occupation without action at the µ
receptor
Agonist opioid
Opioid antagonist

µ k µ k
Antagonist
No activation
of receptors
OPPIOIDI

L’analgesia e la potenza analgesica dipendono da:


1) Attività estrinseca : Affinità per il recettore stabilità
del legame
2) Attività intrinseca: proprietà di indurre modifiche
stutturali del recettore con conseguente apertura dei canali
ionici (attività): Gli antagonisti pur avendo attività
estrinseca (affinità per i recettori) non hanno attività
intrinseca (non attivano i recettori)
OPPIOIDI

Tra gli oppioidi agonisti utilizzati in anestesia di


particolare interesse è il REMIFENTANIL grazie alle
sue caratteristiche diverse da quelle di tutti gli altri
oppioidi
Oppiacei e Anestesia

• Fentanyl

• Remifentanyl

Fentanyl: fiale da 2 ml ( 0,1 mg/ml)


Remifentanyl: fiale da 2 e 5 mg. Si utilizza in infusione continua.
REMIFENTANIL

Oppioide Agonista Capostipite di una


nuova classe di farmaci

E.M.O.
(Esterase Metabolized Opioid)
REMIFENTANIL

Caratteristiche

• potenza elevata = fentanyl


• rapidità azione onset 70 sec.
• accumulo assente (esterasi)
• rapido offset=CSTH (tempo necessario perché la
concentrazione del compartimento centrale si riduca del
50%)= 3-7 min
REMIFENTANIL

METABOLISMO
A differenza degli altri oppioidi è sottoposto ad una
particolare metabolizzazione da parte di esterasi
ematiche non specifiche con metabolismo organo
indipendente: tale metabolismo porta alla formazione di
un metabolita ac. Carbossilico privo di attività e con
emivita di 2 ore:
1) Assenza di accumulo
2) Farmacocinetica immodificata in sog. con insufficienza
renale od epatica
REMIFENTANIL
Dosaggi:
Induzione anestesia:
bolo: 1 µg/Kg (somministrare in pompa in almeno 30 sec. Alcuni
sconsigliano il bolo)

i.c.: 0.5-1 µg/Kg/min


Mantenimento anestesia:
Dosi variabili in base al paziente e agli anestetici associati
da 0.025 a 2 µg/Kg/min
REMIFENTANIL

VANTAGGI
-tempo di induzione ridotto
-Elevata flessibilità in rapporto allo stimolo chirurgico (modifiche
rapide del piano anestesiologico simili a quelle ottenute con agenti inalatori)

-Tempo di risveglio ridotto


-Rapida dimissione dalla sala operatoria
REMIFENTANIL

Effetti indesiderati
• depressione respiratoria
• rigidità toracica (evitare dose bolo)
• riduzione F.C.; P.A.
• rapida cessazione effetti analgesici: somministrare
buona analgesia prima del risveglio
• nausea., vomito ( >10%)
• Vietato l’uso peridurale: contiene glicina
ANESTESIA IN PAZIENTI CON
MIASTENIA GRAVE
MIASTENIA GRAVE

Definizione

Malattia caratterizzata dal blocco parziale o dalla


distruzione dei recettori nicotinici dell’ACH da
parte di Ab IgG
MIASTENIA GRAVE

Sintomatologia:
Varia in base allo stadio della malattia: oftalmoplegia
fluttuante, ptosi, affaticabilità bulbi oculari, respiratoria,
degli arti. Risposta positiva agli anticolinesterasici
(neostigmina) per aumento Ach
MIASTENIA GRAVE

Problemi anestesiologici

• uso miorilassanti e loro antagonisti

•Uso farmaci che possono deprimere il respiro: oppioidi,

benzodiazepine

• uso anticolinesterasici nel preoperatorio: dopo l’intervento il


fabbisogno di anticolinesterasici può essere modificato: rivedere le dosi
MIASTENIA GRAVE
Raccomandazioni per l’anestesia
•Gli anticolinesterasici andrebbero sospesi 6 h prima
• risomministrazione postoperatoria cauta
• attenzione alla risposta ai miorilassanti: rispondono come se avessero
una paralisi parziale
•Se possibile evitare i miorilassanti ( avolte l’IOT si può effettuare con
i soli anestetici inalatori
• miorisoluzione = agenti inalatori (piccole dosi TPS)
• VMC per 24/48h
•Se possibile ALR
IPERTERMIA MALIGNA

Definizione:

Affezione genetica della muscolatura striata che si


manifesta clinicamente con un grave quadro di
catabolismo muscolare, quando i soggetti predisposti
(detti suscettibili) vengono esposti ad alcuni farmaci
anestetici e/o a miorilassanti depolarizzanti
IPERTERMIA MALIGNA
Affezione iatrogena anestesiologica. Mortalità (7%
nelle casistiche internazionali. 30-36% nelle casistiche
italiane)

Incidenza: è un’affezione rara


1 caso su 15.000 anestesie nella popolazione
pediatrica
1 caso su 50.000 e 1:100.000 (in base alle varie
casistiche) in quella adulta
La sindrome è più frequente in età pediatrica e nei
sogg giovani con un max tra i 10 e i 20 anni; il
sesso maschile risulta più colpito
IPERTERMIA MALIGNA

EZIOLOGIA
Farmaci sicuramente scatenanti, nei soggetti
suscettibili, sono gli anestetici alogenati, la
succinilcolina, le fenotiazine.
Per alcuni farmaci il ruolo scatenante non è stato
completamente dimostrato, tuttavia è raccomandabile
prudenza nel loro uso
IPERTERMIA MALIGNA
PATOGENESI
Si è dimostrata una difettosa regolazione del calcio libero
citoplasmatico nella fibrocellula muscolare striata per un
alterato rilascio di questo ione dal reticolo
sarcoplasmatico, dovuto ad un’alterazione genetica dei
canali del Calcio.
La condizione di suscettibilità è, quindi, caratterizzata da
una mutazione genica; si sono recentemente identificati
due “loci” interessati a tale mutazione:
1-banda q del cromosoma 19 dove “mappa” il gene che
codifica il recettore dei canali del Calcio
2-banda q del cromosoma 17
IPERTERMIA MALIGNA

PATOGENESI
La mutazione che caratterizza la condizione di
suscettibilità è trasmessa nella maggior parte dei casi con
carattere autosomico dominante, anche se sono
riconosciute altre modalità di trasmissione a testimoniare
una eterogeneità genetica della suscettibilità che pone
molti problemi diagnostici
IPERTERMIA MALIGNA
FISIOPATOLOGIA
I farmaci scatenanti, se somministrati ad un sogg
suscettibile, provocano una prolungata apertura dei
canali del Ca con un aumento abnorme della
concentrazione di tale ione nel citoplasma della
fibrocellula muscolare. Ciò determina una contrazione
muscolare patologica con enorme produzione di calore,
CO2, lattati, caduta della concentrazione di ATP e
compromissione di tutti i meccanismi che regolano la
permeabilità di membrana.
Si determina la crisi acuta di IM
IPERTERMIA MALIGNA

Segni clinici

La sindrome può esprimersi in varie forme, da


abortive a fulminanti, con la comparsa durante
l’intervento o nell’immediato postoperatorio di
alcuni o di tutti i segni e sintomi che
rappresentano la forma classica
IPERTERMIA MALIGNA
Quadro clinico:
-Spasmo dei masseteri da succinilcolina, e/o rigidità muscolare
generalizzata di più tardiva comparsa, contratture che possono
peggiorare con ulteriori dosi di curaro depolarizzante e che non
sono risolte da curari competitivi
-Instabilità emodinamica e/o tachiaritmie inspiegabili, nonostante
un adeguato piano di narcosi
-Instabilità respiratoria (tachipnea, cianosi, disadattamento al
ventilatore)
-Aumento precipitoso della CO2 espirata
-Ipertermia, che pur non essendo un segno clinico precoce, è
rapidamente ingravescente sino a valori superiori ai 41°C
IPERTERMIA MALIGNA

DATI DI LABORATORIO
-Acidosi respiratoria e successivamente mista
-Aumento della PaCO2 e diminuzione PaO2
-Iperpotassiemia
-Ipercalcemia
-Iperlattacidemia
-Aumento CPK
-Mioglobinemia e mioglobinuria
-CID (compare più tardivamente ed è spesso la causa di morte)
IPERTERMIA MALIGNA

Fattori di rischio

• storia personale o familiare di problemi


anestesiologici
• CPK
• associazione con altre patologie
- sindrome King-Denborough: bassa statura,
anomalie muscolo-scheletriche, ritardo mentale
- distrofia muscolare di Duchenne
- miopatie varie
IPERTERMIA MALIGNA

Test specifici:
Non esistono test incruenti utilizzabili per
valutare la suscettibilità
• valutazione CPK (aspecifica)
• biopsia muscolare per studi sulla
contrazione (esposizione alotano; alotano +
caffeina; K: sono gli unici test riconosciuti
validi)
IPERTERMIA MALIGNA

Anestesia su pazienti suscettibili

• dantrolene preoperatorio ?? (2mg/Kg prima


dell’induzione)
• anestesia regionale è sicura
• anestesia generale con: N2O, barbiturici,
morfinici, miorilassanti non depolarizzanti
• rimozione vaporizzatore, sostituzione
circuiti, “lavaggio” circuito con O2
IPERTERMIA MALIGNA

Terapia

• sospendere anestesia
• iperventilare con O2 100%
• dantrolene 2.5 mg/Kg ogni 5 min , fino
alla dose di 10 mg/Kg
• bicarbonati (2-4 mEq/Kg)
• controllare febbre (farmaci, ghiaccio)
• controllo diuresi (mioglobinuria)
• steroidi ?
IPERTERMIA MALIGNA
Esami da richiedere
• elettroliti
• profilo epatico
• EGA
• acido lattico
• glicemia
• coagulazione
• emoglobina + mioglobina
• mioglobinuria
FONDAMENTALI DIAGNOSI E
TRATTAMENTO PRECOCI!!