UNIVERSIDAD TECNOLÓGICA DE SANTIAGO

(UTESA)
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

INCIDENCIA Y MORBI-MORTALIDAD DE LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA AGUDA

EN NIÑOS EN EL PERÍODO AGOSTO 2015-AGOSTO 2018 EN EL
DEPARTAMENTO DE ONCOLOGÍA “JESÚS CON LOS NIÑOS” DEL HOSPITAL
INFANTIL REGIONAL UNIVERSITARIO DR. ARTURO GRULLÓN

Por
Peralta Pichardo, Paúl de Jesús 1-13-1461
Pérez López, Gregory David 2-13-1209
Gómez Pérez, Stefany Phenélope 1-14-0114

Asesor Metodológico
MA Robert Tejada Tio

Santiago de los Caballeros

República Dominicana
Diciembre, 2018
 2

ÍNDICE

CAPÍTULO 1........................................................................................................................................... 4
1. INTRODUCCIÓN............................................................................................................................ 4
1.2 IMPORTANCIA Y JUSTIFICACIÓN..............................................................................................................17
1.3 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA.........................................................................................................18
1.4 FACTIBILIDAD DEL ESTUDIO..................................................................................................................21
CAPÍTULO 2......................................................................................................................................... 23
2. OBJETIVOS.................................................................................................................................. 23
2.1 OBJETIVO GENERAL..............................................................................................................................24
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS.....................................................................................................................24
CAPÍTULO 3......................................................................................................................................... 25
3. MARCO TEÓRICO DE REFERENCIA........................................................................................ 25
3.1. CONCEPTO DE LEUCEMIA....................................................................................................................26
3.2. EPIDEMIOLOGÍA DE LA LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA AGUDA (LLA).......................................................26
3.3. FISIOPATOLOGÍA DE LA LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA AGUDA (LLA)......................................................27
3.4. CITOGENÉTICA.....................................................................................................................................29
3.5. CAUSAS DE LA LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA AGUDA (LLA)...................................................................29
3.6. FACTORES PREDISPONENTES DE LA LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA AGUDA (LLA).................................30
3.7 CLÍNICA DE LA LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA AGUDA (LLA).....................................................................31
3.8. DIAGNÓSTICO Y CLASIFICACIÓN CELULAR..........................................................................................32
CAPÍTULO 4......................................................................................................................................... 36
4. PRESENTACIÓN DE VARIABLES.............................................................................................. 36
4.1 PRESENTACIÓN DE VARIABLES.............................................................................................................37
4.2 DEFINICIÓN DE VARIABLES...................................................................................................................37
CAPÍTULO 5......................................................................................................................................... 40
5. MÉTODOS Y TÉCNICAS............................................................................................................. 40
5.1 TIPO DE ESTUDIO..................................................................................................................................41
5.2 UNIVERSO Y POBLACIÓN......................................................................................................................41
5.3 MUESTRA.............................................................................................................................................42
5.4 CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN..............................................................................................42
5.5 VARIABLES Y SU OPERACIONALIZACIÓN...............................................................................................42
5.6 INSTRUMENTOS DE RECOLECCIÓN DE INFORMACIÓN..........................................................................43
5.7 PROCEDIMIENTOS DE RECOLECCIÓN DE DATOS..................................................................................44
5.8 PROCESAMIENTO DE LA INFORMACIÓN................................................................................................44
5.9 PLAN DE ANÁLISIS................................................................................................................................44
5.9.1 Cruce de variables.......................................................................................................................44
5.10 CONSIDERACIONES ÉTICAS................................................................................................................45
CALENDARIO DE TRABAJO.................................................................................................................46
 3

ANEXO 2............................................................................................................................................... 47
PRESUPUESTO.........................................................................................................................................47
ANEXO 3............................................................................................................................................... 48
OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES...........................................................................................48
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFIAS...................................................................................................... 51
 4

CAPÍTULO 1

1. INTRODUCCIÓN
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La leucemia se encuentra entre los trastornos oncológicos más comunes

en la primera década de vida. Esta se caracteriza por la producción excesiva de
células inmaduras linfocíticas no funcionales denominadas blastos que invaden el
torrente sanguíneo produciendo consecuencias fatales. Se trata de un
padecimiento grave y mortal si no es tratado oportunamente. Entre sus
manifestaciones más comunes se encuentran: la palidez generalizada, las
linfadenopatías, hemorragias espontáneas, lesiones vasculares como moretones
o petequias, malestar general, pérdida de peso y manifestaciones
estomatológicas específicas como palidez de mucosa oral, los infiltrados
leucocitarios, gingivorragias o aparición de petequias en algunos sitios de la boca.
De acuerdo con las estirpes celulares que las producen, las leucemias pueden ser
linfoblásticas o mieloblásticas.1

Las leucemias linfoblásticas son aquellas cuya celularidad deriva de la

estirpe linfoide, es decir, linfocitos B y T, respectivamente. Mientras que las
leucemias mieloblásticas derivan de las células de la estirpe mieloide como los
glóbulos rojos, neutrófilos, basófilos, eosinófilos y plaquetas. Así se diferencian
entre agudas y crónicas, de acuerdo con la funcionalidad de las células. Las
leucemias agudas se caracterizan por tener una población celular no funcional al
estar absolutamente inmaduras a diferencia de las leucemias crónicas, en donde
las células tienen un mayor grado de maduración. A partir de esta premisa se
puede inferir que las leucemias agudas generalmente son más agresivas que las
crónicas. 1

Este trabajo se basa principalmente en leucemia linfoblástica aguda en

niños menores de 15 años, haciendo énfasis en infantes de 3 a 5 años de edad.
La leucemia linfoblástica aguda (LLA) es una enfermedad maligna caracterizada
por la proliferación clonal anormal de las células progenitoras linfoides, lo que
conlleva a falla en la función medular e infiltración local y a distancia de sangre
periférica, meninges, hígado, riñones, bazo, testículos y ganglios, entre otros
 6

lugares. Aunque la supervivencia de los pacientes con LLA ha mejorado

notablemente en los países desarrollados, la mortalidad sigue siendo alta en los
que están en desarrollo. Es posible que esta situación desfavorable sea
consecuencia, al menos en parte, de las dificultades para acceder oportunamente
a los tratamientos, y, por tanto, la investigación y el descubrimiento de sus causas
se convierten en factores fundamentales para el control de la enfermedad. 2

Es de mucho interés este tema tan importante, ya que es un tipo de

leucemia que causa la mayor tasa de mortalidad en infantes a nivel mundial. Esta
investigación busca conocer la incidencia de casos de leucemia linfoblástica
aguda que llegan al departamento Oncológico del Hospital Infantil Regional
Universiario Dr. Arturo Grullón, para así determinar cuáles son las edades
correspondientes con más alta tasa de morbi-mortalidad de estos casos.

1.1 Antecedentes

Abdelmabood, Fouda, Boujettif y Mansour realizaron un estudio de cohorte

retrospectivo de 5 años, de junio de 2011 a junio de 2016, en el Centro de
Oncología de la Universidad de Mansoura, en Egipto y tuvo como objetivo estimar
los resultados del tratamiento y las tasas de recaída de la leucemia linfoblástica
aguda recién diagnosticada en niños. Este estudio incluyó de forma consecutiva a
todos los niños recién diagnosticados con LLA (edad 1-18 años). Se excluyeron
los pacientes con datos faltantes o incompletos y los que abandonaron el
tratamiento. Se estudiaron 200 niños con leucemia linfoblástica aguda y los
resultados fueron: cuarenta y seis pacientes (23%) murieron durante la inducción y
la mayoría de esas muertes estaban relacionadas con la infección. Cuarenta y un
pacientes (27%) recayeron de los 152 pacientes que lograron la remisión
completa. El sitio más común de recaída fue la médula ósea, seguido del sistema
nervioso central aislado, 53.7% y 31.7%, respectivamente. La mayoría de las
 7

muertes de pacientes con recaída se relacionaron con infección y progresión de la

enfermedad. Llegando a la siguiente conclusión: hubo una alta incidencia de
muertes por inducción relacionadas con la infección y altos porcentajes de
recaídas muy tempranas/tempranas, con alta mortalidad y bajas tasas de
supervivencia general a 5 años (63,1%). Estos hallazgos sugieren la necesidad
urgente de que la modificación de los regímenes de quimioterapia sea adecuada
para las condiciones locales, incluida la implementación de políticas
de atención de apoyo y control de infecciones. 3

En México en el año 2012, Rivera-Luna y colaboradores, realizaron un análisis

retrospectivo de todos los niños con diagnóstico de cáncer inscritos y tratados en
instituciones acreditadas desde enero de 2007 hasta diciembre de 2010 con el
objetivo de conocer la incidencia de cáncer infantil. Al final del estudio, el análisis
reveló que 8,936 niños menores de 18 años de edad de todo México habían sido
diagnosticados con cáncer. La tasa de incidencia para los pacientes fue de 150.3 /
millón / año (2010) para niños de 0 a 18 años. La cantidad y el porcentaje de
pacientes por grupo de edad en 2010 revelaron que entre 0 y 4 años había 830
pacientes (34,5%), entre 5 y 9 años 636 (26,4%) niños, 10 y 14 años eran 555
(23%) y 15 y 18 años revelaron 382 (15,9%) casos. La mayor tasa de incidencia
por edad fue de 51.9 entre 0 y 4 años. La enfermedad más frecuente fue la
leucemia con una incidencia de 75.3 / millón / año (2010), y una frecuencia
promedio de 50.75%. En términos de género, los varones predominaron (55%) en
una proporción de 1.3 a 3.1, y representaron el 54% de los pacientes con leucemia
aguda. Este estudio demuestra una alta frecuencia e incidencia de cáncer infantil. 4

Vera, Pardo, Duarte y Suárez, en Bogotá, Colombia, en el año 2010

realizaron un estudio con la finalidad de describir la mortalidad por leucemia aguda
pediátrica en el Instituto Nacional de Cancerología. Se hizo un estudio descriptivo
de corte transversal en el que se analizaron todas las defunciones por leucemia
linfoide o mieloide aguda, en niños menores de 15 años durante el período 2008-
2010. De las 24 defunciones analizadas, el 87,5 % tuvo como causa básica la
leucemia linfoide aguda y la mitad ocurrieron en el 2010. Se observó que las
muertes fueron más frecuentes en el sexo masculino. La mediana de edad para
ambos sexos fue de 10,5 años. Se identificó que 6 de los casos abandonaron
 8

en algún momento el tratamiento y la principal razón de abandono fue la

percepción de curación por parte de la familia y, en consecuencia, la inasistencia a
las citas programadas. Para la consulta a urgencias, sólo se encontró un caso que
no acudió de manera oportuna tras un pico febril posterior a la quimioterapia; se
identificaron 12 niños que se desplazaron a otras ciudades para recibir diagnóstico
y tratamiento debido a la carencia de infraestructura hospitalaria. El análisis de
posibilidades de evitar la muerte en función de la condición clínica de los niños,
mostró que 83,3 % de las defunciones ocurridas eran muertes inevitables y se
destacó la recaída de la enfermedad como la principal causa relacionada con el
desenlace. Para las muertes evitables, se encontró que los casos correspondían a
menores con buena respuesta al tratamiento o en fase de remisión, pero que
habían presentado alguna situación clínica o administrativa que condicionó la
muerte.5

En México, en el año 2008, Castillo-Martínez, Juárez-Villegas, Palomo-Colli,

Medina-Sansón y Zapata Tarrés, realizaron un estudio piloto, observacional,
descriptivo, prolectivo y prospectivo con el objetivo de medir la calidad de vida en
niños durante la inducción a la remisión (primera fase del tratamiento). Los
pacientes se incluyeron de forma consecutiva, no aleatoria. Se incluyeron niños
con LLA de primera vez, de 2 a 18 años de edad, cuyo diagnóstico se realizó en el
Hospital Infantil de México Federico Gómez (HIMFG) de septiembre de 2007 a
enero de 2008. Se excluyeron niños con padecimientos neurológicos o cognitivos
agregados o con alguna otra enfermedad crónica, que se encontraran en fase
terminal o fuera de tratamiento, también aquellos que tuvieran criterios de
hospitalización o se encontraran inestables durante el tiempo de la entrevista. Se
eliminó a los pacientes que por alguna razón (muerte, abandono de estudio,
cambio de domicilio, etc.) no pudieran contestar el segundo cuestionario. La
primera evaluación se realizó a las dos semanas posteriores al diagnóstico, y la
segunda a los dos meses. Se analizaron 52 cuestionarios de 26 pacientes. De los
26 casos evaluados, 14 fueron del género femenino y 12 del masculino.
 9

Distribución por edades: el grupo 1 (2-4 años) constó de ocho pacientes, el 2 (5-7
años) de nueve, el 3 (8-12 años) de seis, y el 4 (13-18 años) de tres pacientes;
53.8% tuvo una LLA L1 y 46.2% LLA L2. Se determinó que la calidad de vida se
modificó al finalizar la inducción a la remisión. En la segunda medición se observó
mejor calidad de vida con relación a un proceso de posible adaptación al
tratamiento, así como por mejoría de los síntomas relacionados a la enfermedad.
En conclusión, el PedsQL Cancer Module fue útil para medir la calidad de vida y
detectar cambios en los niños con LLA en inducción a la remisión. 6

Dorantes-Acosta y colaboradores, en el año 2010 en México, realizaron un

estudio retrospectivo, descriptivo y, posteriormente comparativo de expedientes de
pacientes pediátricos mexicanos con LLA con el objetivo de caracterizar los
hallazgos al diagnóstico de una muestra de pacientes mexicanos e identificar las
diferencias clínicas de acuerdo con la mortalidad cruda. En el mes de septiembre
del 2010 se revisaron 391 expedientes de pacientes vivos (296) y fallecidos (95).
La inclusión de los pacientes en el estudio se realizó mediante un muestreo
sistemático de los casos diagnosticados entre enero de 2008 y septiembre de
2010. El instrumento de recolección de información incluyó variables
sociodemográficas, clínicas y de laboratorio al diagnóstico. Se consideró como
desenlace al estado vivo o fallecido. Del total de pacientes, 57.9% correspondió al
sexo masculino. La edad promedio al diagnóstico fue de 6.48 años en los
pacientes vivos y 8.31 años en los fallecidos. Los pacientes se clasificaron de
acuerdo con el grupo de riesgo asignado en el expediente: el 39% fue catalogado
como de riesgo habitual y el 61%, como de alto riesgo. El tiempo promedio de
evolución de la sintomatología de los pacientes fue de 40.6 ± 55.5 días en el grupo
de vivos, y de 30.1 ± 30.7 días en los fallecidos. El 91% de las leucemias fueron
de precursores de células B; 6%, de células T; y 2%, bifenotípicas. Se identificaron
con síndrome de Down, dos pacientes en el grupo de vivos y uno en el grupo de
fallecidos. Los principales síntomas y signos que motivaron la consulta fueron
fiebre, palidez, astenia y adinamia, presentes en más de 50% de los pacientes
 10

vivos y en más de 40% de los fallecidos. Al comparar los hallazgos de la

exploración física al ingreso al centro oncológico, destacaron por su mayor
frecuencia las adenomegalias (cervicales, inguinales y axilares) y la
hepatomegalia en el grupo de pacientes vivos, y la presencia de fiebre,
adenomegalias cervicales y hepatoesplenomegalia, en el grupo de fallecidos. Los
autores llegaron a las conclusiones de que caracterizar la población de niños con
leucemia linfoblástica aguda permite a los sistemas de salud conocer sus
peculiaridades e implementar acciones específicas para mejorar la atención. 7

Villasís Keever, Arias Gómez, Escamilla Núñez y Bonilla Rojas, en el año

2012 en México, realizaron un estudio con el objetivo de realizar una revisión
sistemática de la literatura y metaanálisis, para identificar los factores o
características de los pacientes y de las células leucémicas que han sido
estudiados y utilizados para definir el pronóstico en cuanto a la mortalidad en
pacientes pediátricos con LLA. Mediante un proceso de revisión por pares, se
identificaron dos grupos de publicaciones: estudios de cohortes de pacientes
pediátricos con leucemia linfoblástica aguda en los que se analizaron factores
pronóstico relacionados con la sobrevida a cinco años o más y artículos de
revisión u originales donde se definieran los factores o escalas de pronóstico
relacionados con la mortalidad de estos niños. Se seleccionaron 29 publicaciones
en las que se pudieron determinar los factores, al momento del diagnóstico, que
se relacionan con una mejor sobrevida del paciente. Estos son la edad (de 1 a 9
años), el sexo (femenino) y la infiltración al sistema nervioso central (ausente). Los
relacionados con las células leucémicas son el número de leucocitos (< 50,000
células/µL), el inmunofenotipo de células (tipo B), el índice de ADN (1.16–1.60) y
la ausencia de traslocaciones t(9; 22), t(1; 19) y t(4; 11). Se llegó a la conclusión
de que el estudio de los factores pronósticos de los pacientes pediátricos con
leucemia linfoblástica aguda ha contribuido a disminuir su mortalidad. Sin
embargo, aún se requiere mayor investigación en esta área. 8
 11

Draper, Kroll y Stiller, en el año 2003 en Bolivia, realizaron un estudio con el

objetivo de describir las características epidemiológicas de las leucemias en dicho
país. Se estudiaron datos epidemiológicos y resultados diagnósticos de 983
pacientes con leucemia de diferentes Centros de Salud de Bolivia, en fechas
comprendidas entre enero de 1999 y junio de 2009. Se consideraron pacientes
pediátricos a menores de 18 años y pacientes adultos a mayores de 18 años. La
información se organizó de acuerdo al diagnóstico morfológico o inmunofenotípico
según la clasificación diagnóstica de enfermedades onco-hematológicas de la
OMS en: leucemia linfoblástica aguda B (LLA-B), leucemia linfoblástica aguda T
(LLA-T), leucemia linfoblástica bifenotípica (LLA-BT), leucemia mieloide aguda
(LMA), leucemia linfocítica crónica (LLC), leucemia mieloide crónica (LMC) y
anemia aplásica severa (AA). Los datos epidemiológicos y de diagnóstico
morfológico e inmunofenotipo del total de 983 pacientes con leucemia, se
distribuyeron de la siguientes manera: 626 (64%) fueron pacientes en edad
pediátrica y 357 (36%) pacientes adultos; 423 (43%) del sexo femenino y 560
(57%) del sexo masculino. De acuerdo al diagnóstico, la distribución fue: leucemia
linfoblástica aguda 576 (61.8%), leucemia mieloblástica aguda 217 (23,3%),
leucemia linfocítica crónica 18 (1.9%) y leucemia mieloide crónica 122 (13%). En
conclusión, la distribución de leucemias en Bolivia tiene características propias en
comparación a otros países, probablemente como expresión de la variedad
poblacional multiétnica y pluricultural del país.9

En Chile, en el año 2011, Cádiz, Urzúa y Campbell realizaron una

investigación con el objeto de describir la calidad de vida relacionada con la salud
en niños curados de LLA tratados en la Unidad de Oncología del Hospital de Niños
Roberto del Río. Se evaluaron niños y adolescentes, entre 8 y 18 años de edad,
con más de 5 años en remisión completa continua desde el diagnóstico inicial. Se
incluyeron niños sin recaída y que no hubiesen recibido trasplante de médula. De
98 niños que cumplían con los requisitos de inclusión, fue posible contactar a 41
de ellos, todos los cuáles participaron voluntariamente. Para evaluar la calidad de
 12

vida se utilizó el cuestionario Kidscreen-27 que presenta propiedades

psicométricas adecuadas en niños y adolescentes con edades entre 8 y 18 años y
está basado en la definición de calidad de vida relacionada con la salud como un
constructo multidimensional que evalúa el bienestar físico, el bienestar psicológico,
la relación con los padres y autonomía, el apoyo social y el ambiente escolar. Se
aplicó el cuestionario entre los meses de diciembre de 2006 a marzo de 2009. De
los 41 entrevistados, 23 fueron del sexo masculino. La media de edad fue de 13
años 6 meses. Al diagnóstico, entre los años 1993 y 2000, tenían una edad media
de 3 años 10 meses. La media de tiempo transcurrido entre el diagnóstico de LLA
y la administración del cuestionario, se denominó "tiempo en control oncológico" y
fue de 8 años 1 mes. Los grupos a comparar fueron pareados en cuanto a edad y
sexo. En los resultados: los niños curados de LLA tuvieron medias inferiores (no
significativo) a la de los grupos con que se compararon. En la muestra estudiada
se observó mayor proporción de niños que se autoreportan como enfermos; en el
ámbito del bienestar físico tienen una media significativamente inferior que los que
se reportan sanos. En conclusión: el auto-reporte de la calidad de vida de los
niños curados de LLA es similar a una muestra de niños escolarizados chilenos.
Para preservar la calidad de vida de los pacientes se sugiere que se realice
prevención de secuelas, pesquisa y tratamiento de trastornos emocionales y alta
definitiva en un plazo razonable.10

En el año 2006, Täger, Zolezzi, Folatre, Navarrete y Rojas, en Chile,

realizaron un estudio con el objetivo de establecer la frecuencia y el perfil
epidemiológico-clínico de las infecciones por virus respiratorios en pacientes
pediátricos con leucemia linfoblástica aguda (LLA), hospitalizados por neutropenia
febril (NF). Este fue un estudio descriptivo y prospectivo, realizado entre el 1° de
noviembre del 2002 y el 31 de octubre del 2004 en pacientes bajo 15 años de
edad, con diagnóstico de LLA y NF, internados en la unidad de Hemato-Oncología,
Servicio de Pediatría, del Hospital Clínico Regional de Valdivia (HCRV). En todos
los pacientes se efectuó estudio de virus respiratorios, durante las primeras 48 a
 13

72 horas de iniciado el episodio febril. El examen se repitió al 7º día en los

pacientes con resultado positivo. Se excluyeron aquellos pacientes que tenían
trombocitopenia grave con sangramiento activo. En los resultados: durante el
periodo de estudio se produjeron 47 episodios de NF en 28 pacientes. Se
excluyeron 3 pacientes: uno por presentar epistaxis masiva, otro por haber sido
trasladado al HCRV al 7º día de evolución de NF y un tercero, por omisión. Se
analizaron 44 episodios de NF en 25 pacientes: 13 de sexo masculino, edad
promedio 6 años 8 meses. En 25% de los episodios se detectaron virus
respiratorios, correspondientes a 11 pacientes. De ellos 36% tenía antecedentes
epidemiológicos de contacto con virus respiratorios y 36% adquirió la infección
viral durante su hospitalización, que duró en promedio 20,7 días. Síntomas
respiratorios presentaban 91% de los pacientes y compromiso del tracto
respiratorio inferior en 73%. Un paciente falleció debido a infección persistente por
VRS, agranulocitosis y neumonía extensa bilateral. Se concluye diciendo que las
infecciones por virus respiratorios son frecuentes y potencialmente graves en
niños con cáncer, por lo que las pruebas de diagnóstico viral deben incluirse en el
estudio de NF durante la temporada de otoño e invierno. 11

Vergara Domínguez y colaboradores, en la ciudad de la Habana, Cuba en el año

2005 realizaron un estudio con el objetivo de analizar la evolución a largo plazo de
los pacientes tratados por leucemia linfoide aguda una vez concluido el
tratamiento y correlacionar las recaídas con los factores pronósticos, así como
examinar las recaídas en el tratamiento, el protocolo utilizado y la calidad de vida
de los pacientes que sobreviven a esta enfermedad. Se realiza un estudio de 103
pacientes diagnosticados de LLA durante la niñez, entre los años 1969 y 2000. Los
pacientes se incluyeron en el estudio una vez concluido el tratamiento y se
siguieron evolutivamente hasta diciembre del 2003. La muestra estaba constituida
por 63 niñas y 40 varones, que tenían al momento del diagnóstico de 1 a 4 años
(68 pacientes) y de 5 a 14 años (33 pacientes). La mayoría de los pacientes se
encontraba en la primera remisión completa. La clasificación en grupos
pronósticos se hizo sobre la base de la edad y de la cifra de leucocitos en: riesgo
bajo (estándar) para los comprendidos entre 1 y 8 años; cifra de leucocitos <10 x
109/L; ausencia de adenopatías mediastinales o infiltración del sistema nervioso
central (SNC); riesgo alto: aquellos con cifras de leucocitos > 50 x 109/L y riesgo
intermedio: los restantes. Se analizaron las recaídas tardías y se determinó el sitio
 14

y momento de su aparición. Se prestó especial atención a la calidad de vida de

estos pacientes, grado educacional alcanzado, vínculo laboral y descendencia.
Predominó el grupo de edad entre 2 y 8 años (82 pacientes); 7 eran menores de 2
años y 14 mayores de 8 años. En relación con los grupos pronósticos,
predominaron los pacientes de riesgo intermedio con 54 casos (52,5 %), seguidos
por los de riesgo bajo con 39 casos. Del total de casos, 8 pacientes habían
presentado recaídas durante el tratamiento; en 4 pacientes las recaídas fueron en
el sistema nervioso central (SNC), en 2 fueron en los testículos y en 2 se trató de
lesiones mixtas con participación de la médula ósea. Se produjeron 17 recaídas
(16,5%). A partir del primer año de tratamiento las recaídas disminuyeron
gradualmente y sólo se produjeron 2 después de los 4 años, que representan
menos del 2% del total de pacientes estudiados. Se mantuvo sin tratamiento el
90% de los pacientes y sobrevive el 92% del total.12

Fuentes, y colaboradores, en el año 2018, en Ecuador, realizaron un estudio con

el objetivo de caracterizar clínicamente a los niños y adolescentes con leucemia
linfoblástica aguda y neutropenia febril en el hospital de Guayaquil. El estudio fue
de tipo descriptivo, retrospectivo en todos los pacientes con diagnóstico de LLA
que ingresaron en el servicio de pediatría del Hospital de la Sociedad de Lucha
Contra el Cáncer (SOLCA) y que acudieron por cuadro clínico compatible con
neutropenia febril y con riesgo de infección bacteriana invasora, en el periodo
comprendido entre enero 2014 y abril 2016. Se excluyeron pacientes con más de
un diagnóstico oncológico, pacientes con infección viral o micótica como motivo de
ingreso y paciente con registros incompletos. Se incluyeron 101 pacientes y el
51,5% fueron del sexo femenino. El grupo etario más frecuente fue de dos a cinco
años con 49,5%, mientras que un 91,1% recibieron quimioterapia durante su
estancia intrahospitalaria. El 13,9% presentaron sepsis y la mortalidad fue de
25,7%. En este estudio se muestra cómo ambas entidades clínicas generan una
alta mortalidad, asociado a la presencia de refractariedad a la quimioterapia,
sepsis y riesgo alto de infección.13

Dra. Wendy C. Gómez García, en el año 2016 en República Dominicana realizó un

estudio y expresó que al día de hoy se puede reportar que la principal patología
diagnosticada es la leucemia linfoblástica aguda en un 38%, seguida por un 11%
de casos de Tumores renales, 11% de Linfomas No Hodgkin, 6% de Linfomas de
Hodgkin, el resto está ocupado por otras malignidades. La mayoría de los
pacientes son de sexo masculino en un 58% y se encuentran la mayor parte entre
los 0 y 5 años de vida. Tras el análisis de la data se deduce que en el período
enero 2011 a enero 2016, la sobrevida global de las leucemias linfoblásticas es de
60%, notándose un gran incremento en el año 2015 situándose en un increíble
82%, esto secundario a la eficientización de los servicios de atención de la unidad
 15

de oncología, mejoras en la infraestructura y gracias a los aportes de fundaciones

que brindan apoyo socio-económico para quimioterapia, radioterapia y soporte
integral oportuno a los niños.14

Villalba Toquica, Martínez Silva y Acero realizaron un estudio en el año 2016 en

Colombia con el objetivo de describir las características clínicas de los casos de
leucemias pediátricas agudas, presentados en una institución de alto nivel de
complejidad entre 2011 y 2014. Este fue un estudio descriptivo retrospectivo tipo
serie de casos de leucemia aguda presentes en menores de 18 años entre los
años 2011 y 2014, los cuales fueron atendidos en la Clínica Universitaria Colombia
(CUC) por el grupo de Oncología Pediátrica. Se identificaron diez casos de
leucemias agudas en menores de 18 años. El 90% de ellos correspondieron a LLA
y el 10% a LMA. Se encontró que la edad promedio al diagnóstico fue de 4.8 años
y que el 90% de los pacientes provenían del medio urbano, el síntoma que mayor
frecuencia presentaron los menores fue la palidez mucocutánea con el 66.7%,
seguido por la fiebre con el 33.3%, la mortalidad en LMA fue del 100% y en LLA
del 22%. La tasa de remisión de síntomas en los pacientes sobrevivientes fue del
77.8% con quimioterapia. En conclusión, los hallazgos en los casos estudiados, en
su mayoría son congruentes con lo reportado por otros investigadores, en cuanto
a la mayor frecuencia de LLA sobre LMA, así como la mayor mortalidad asociada
a la LMA, pero difieren en la relación hombre:mujer, siendo en este caso más
frecuente la presencia de leucemias agudas en el sexo XX, lo que no se reporta
en las otras fuentes analizadas.15

Chona De Armas, Montero Ávila e Inaty Lamillo, en Venezuela en el año

2010 llevaron a cabo un estudio clínico-epidemiológico, descriptivo y retrospectivo
desde septiembre de 2003 hasta septiembre de 2007 mediante la revisión de
historias clínicas de pacientes menores de 18 años con el objetivo de identificar
los aspectos clínicos-hematológicos, evolución terapéutica y morbimortalidad en
niños con LLA de novo tratados con el Protocolo Total XV modificado, en el
Servicio de Hematología del Hospital Universitario de Caracas (HUC). Se
diagnosticaron 34 niños con LLA de novo con edades comprendidas entre 1 y 18
años, el cual se estableció en base a los parámetros clínicos y hematológicos; de
los 34 niños, 64,7% pertenecían al género masculino y 35,3% al femenino, el
67,7% tenían edades comprendidas entre 1 y 10 años. En los resultados, los
síntomas clínicos al diagnóstico fueron hipertermia, astenia, cefalea, hiporexia,
 16

sangrado y dolor óseo; los signos que se encontraron fueron adenopatías,

hepatoesplenomegalia y fiebre. La mayoría presentó anemia, leucocitosis y
trombocitopenia. La infiltración del SNC fue del 5,9%. Se obtuvo un 79,4% de
remisión completa (RC) en la fase de inducción, la morbilidad principal fue por
neutropenia febril y 8,7% de mortalidad. En la fase de consolidación, se mantuvo
la tasa de RC (79,9%), la morbilidad fue por hepatotoxicidad y 6,8% de mortalidad.
En la fase de mantenimiento, se mantuvo la tasa de RC 80% pero se presentó un
11,6% de recaídas, mayor morbilidad infecciosa y 19,2% de mortalidad. La
sobrevida global (SG) y la sobrevida libre de enfermedad (SLE) con una mediana
de seguimiento de 24 meses, fue: 57% y 18,8%, respectivamente. En conclusión:
la estrategia para adaptar el Protocolo Total XV modificado en el Servicio de
Hematología, no fue efectiva para mejorar la SG ni SLE al compararlo con la
literatura internacional.16

1.2 Importancia y justificación

La leucemia linfoblástica aguda (LLA) es la neoplasia más frecuente en la infancia,

constituyendo el 80% de todas las leucemias agudas de la edad pediátrica. El 25%
y el 19% de todos los tumores en menores de edad, son LLA. El pico de incidencia
máximo se establece entre los dos y los cinco años de edad. La supervivencia de
los pacientes con LLA se ha incrementado notablemente en las últimas décadas,
pasando de una supervivencia de menos del 10% en los años sesenta, a
presentar con los tratamientos actuales, una supervivencia libre de enfermedad
que actualmente se aproxima e incluso supera al 90% en los países más
desarrollados. A pesar de estos excelentes resultados, todavía un pequeño grupo
de pacientes, en torno al 10-20%, fracasan. 17

Esta investigación tiene el propósito de conocer la incidencia de los casos de LLA

que llegan al departamento de Oncología del Hospital Infantil Regional
Universitario Dr. Arturo Grullón, ésta busca también indagar y establecer los
factores predisponentes y de riesgo asociados a contraer dicha enfermedad, así
como los antecedentes familiares y lugares de procedencia de cada paciente con
el fin de poder determinar en un futuro cuáles niños están en riesgo de padecer de
LLA y entonces poder disminuir la tasa de incidencia en el territorio nacional.
Además, se establecerán las comorbilidades de los infantes que presentan LLA,
 17

se estudiarán los diferentes signos y síntomas, marcando el cuadro más

característico en general y se determinarán cuáles son las principales
morbilidades en estos niños después de finalizar el tratamiento.

1.3 Planteamiento del problema

La LLA comprende múltiples entidades con constelaciones distintas de

alteraciones genéticas somáticas. Estas alteraciones genéticas incluyen
aneuploidía (cambios en el número de cromosomas), reordenamientos
cromosómicos que desregulan la expresión génica o resultan en la expresión de
proteínas de fusión quimérica, deleciones y ganancias de ADN y mutaciones de la
secuencia de ADN. En promedio, los genomas de la LLA infantil contienen sólo 10
a 20 mutaciones silenciosas no codificantes en el momento del diagnóstico y cerca
del doble al momento de la recaída.18

La LLA se debe a una lesión adquirida o congénita del ADN de una sola
célula en la médula ósea. Los efectos de la LLA incluyen la proliferación y
acumulación descontroladas y exageradas de células llamadas “linfoblastos” o
“blastos leucémicos” que no funcionan como las células sanguíneas normales. 19

La presencia de los blastos leucémicos impide la producción de las células

normales. Como resultado, cuando se diagnostica un caso de LLA, la cantidad de
células sanguíneas sanas (glóbulos rojos, glóbulos blancos y plaquetas) suele ser
menor de lo normal.19

La LLA se presenta con más frecuencia durante la primera década de vida,

pero su frecuencia vuelve a aumentar en personas de edad avanzada. 19
 18

Es común que una persona con LLA sienta una pérdida de bienestar debido
a la producción insuficiente de células normales en la médula ósea. Es posible que
la persona se canse con más frecuencia y que le falte el aliento durante las
actividades físicas normales. Para empezar a determinar la causa de estos signos
y síntomas, el médico hará una prueba de sangre llamada hemograma completo
(CBC, por sus siglas en inglés). Es común que los pacientes recientemente
diagnosticados con LLA tengan conteos bajos de glóbulos rojos, glóbulos blancos
y plaquetas.19

Otros signos y síntomas que pueden presentarse en las personas con LLA
son:19
 Palidez a causa de la anemia.19
 Signos de sangrado causado por un conteo muy bajo de plaquetas, que
incluyen: 19
1. Moretones o hematomas que se presentan sin motivo aparente o
debido a una lesión menor. 19
2. Aparición en la piel de puntos rojos, del tamaño de una cabeza de
alfiler, llamados “petequias”. 19
3. Sangrado prolongado por cortaduras leves. 19
4. Fiebre leve. 19
5. Infecciones leves frecuentes. 19
6. Molestias en los huesos o las articulaciones. 19
7. Agrandamiento del bazo, del hígado o de los ganglios linfáticos. 19
8. En un pequeño número de pacientes, las células leucémicas también
pueden acumularse en los testículos. 19

Con el presente estudio se pretende aportar información útil para tener en

conocimiento la tasa de incidencia en el país de los casos de LLA en niños,
conocer los factores predisponentes a ésta y determinar las diferentes
sintomatologías así como establecer las comorbilidades y la morbi-mortalidad de
estos pacientes incluyendo después de finalizado el tratamiento.
 19

En este sentido, se plantean los siguientes cuestionamientos a esclarecer

en el estudio:

a. ¿Cuál es la incidencia de la leucemia linfoblástica aguda en niños

menores de 15 años que acuden al departamento de Oncología del
Hospital Infantil Regional Universitario Dr. Arturo Grullón?

b. ¿Cuál es el estado de salud de los niños con leucemia linfoblástica

aguda al momento de diagnosticarla en el departamento de
Oncología del Hospital Infantil Regional Universitario Dr. Arturo
Grullón?

c. ¿Cuál es la mortalidad de los casos de leucemia linfoblástica aguda

en el departamento de Oncología del Hospital Infantil Regional
Universitario Dr. Arturo Grullón?

d. ¿Cuál es la edad de aparición más frecuente de los casos de

leucemia linfoblástica aguda en el período agosto 2015- agosto
2018?

e. ¿Cuáles son los factores socio-ambientales en los que se desarrollan

los infantes que padecen la leucemia linfoblástica aguda?

f. ¿Cuáles son los antecedentes familiares del paciente que presenta

la leucemia linfoblástica aguda?

g. ¿Cuál es el lugar de procedencia del infante con leucemia

linfoblástica aguda?

h. ¿Qué otras comorbilidades están presentes en los niños con

leucemia linfoblástica aguda?
 20

i. ¿Cuál es el cuadro clínico más característico en los infantes con

leucemia linfoblástica aguda?

j. ¿Qué morbilidades presentan los niños con leucemia linfoblástica

aguda después de finalizar el tratamiento?

1.4 Factibilidad del estudio

La valoración del grado de factibilidad del presente estudio incluye diversos

aspectos, como son: los factores requeridos para el desarrollo del mismo, los
antecedentes bibliográficos de fuentes actualizadas y confiables disponibles, los
costos financieros, los recursos humanos y el tiempo necesario para realizar los
procedimientos de investigación.

Los diferentes datos bibliográficos utilizados para realizar este trabajo se basan en
el método cuantitativo donde la intención de este es exponer el conocimiento
ampliado de un caso mediante datos detallados y principios teóricos.

En materia de recursos humanos se cuenta con equipo conformado por un

asesor metodológico, Dr. Robert Tejada Tio que labora en el Hospital Regional
Universitario José María Cabral y Báez (HRUJMCB) y forma parte del cuerpo
docente de la Universidad Tecnológica de Santiago (UTESA), quien ofrecerá el
conocimiento, el tiempo y la colaboración necesaria para el asesoramiento de este
trabajo científico. El grupo de investigación estará conformado por tres estudiantes
de término de la carrera de Medicina de la Universidad Tecnológica de Santiago
(UTESA), Gregory Pérez, Paúl Peralta y Stefany P. Gómez.

El tiempo estimado para realizar esta investigación es de 4 meses, permitiendo

este espacio de tiempo poder cumplir con los objetivos tanto general como
específicos, y será realizada en el área de Epidemiología del Hospital Infantil
Regional Universitario Dr. Arturo Grullón, donde se tomará la información de los
expedientes clínicos de los niños que padecen de leucemia linfoblástica aguda
dentro del período de agosto de 2015 a agosto de 2018.
 21

CAPÍTULO 2

2. OBJETIVOS

2.1 Objetivo general

Establecer la incidencia y morbi-mortalidad de los niños con leucemia linfoblástica

aguda en niños en el período agosto 2015-agosto 2018 en el departamento de
 22

Oncología “Jesús con los niños” del Hospital Infantil Regional Universitario Dr.
Arturo Grullón.

2.2 Objetivos específicos

1. Establecer la incidencia de leucemia linfoblástica aguda en niños
menores de 15 años.
2. Determinar el estado de salud del paciente al momento de
diagnosticada la leucemia linfoblástica aguda.
3. Establecer la tasa de mortalidad de pacientes con leucemia
linfoblástica aguda.
4. Comparar los diferentes grupos etáreos en los que se presenta la
leucemia linfoblástica aguda.
5. Determinar los factores socio-ambientales en los que se desarrollan
los pacientes con leucemia linfoblástica aguda.
6. Considerar antecedentes familiares.
7. Determinar lugar de procedencia de cada paciente.
8. Comparar el diagnóstico citopatológico de cada expediente.
9. Establecer otras comorbilidades presentes en los niños con leucemia
linfoblástica aguda.
10. Determinar el cuadro clínico más característico de los pacientes.
11. Establecer las principales morbilidades en los niños con leucemia
linfoblástica aguda después de finalizar el tratamiento.
 23

CAPÍTULO 3

3. MARCO TEÓRICO DE REFERENCIA

3.1. Concepto de leucemia

La leucemia es un cáncer de las células primitivas productoras de sangre. Con

mayor frecuencia, la leucemia es un cáncer de los glóbulos blancos, pero algunas
leucemias comienzan en otros tipos de células sanguíneas. Con frecuencia la
leucemia se describe como aguda (que crece rápidamente) o crónica (que crece
lentamente). 20

3.2. Epidemiología de la leucemia linfoblástica aguda (LLA)

La leucemia linfoblástica aguda constituye el 25% de los tumores y el 75%

de las leucemias en la edad pediátrica 17. Tiene dos picos de incidencia, siendo el
máximo entre los dos y los cinco años de edad y el segundo en la sexta década de
la vida. La incidencia de leucemia linfoblástica aguda en adultos mayores es de
1/100,000 habitantes al año, es más frecuente en varones que en mujeres 21, sobre
todo en la edad puberal17, así como en personas de raza caucásica que en
personas de raza negra21. Las diferencias geográficas son notables en esta
enfermedad; mientras que, en los países menos desarrollados, como Norte de
África y Oriente Medio, predominan los linfomas y las LLA de estirpe T, en los
países industrializados la LLA de estirpe B es, con diferencia, la más frecuente de
 24

las hemopatías malignas. Este hecho se ha relacionado con la mayor facilidad

para la exposición a determinados agentes medioambientales “leucemógenos” en
los países industrializados. En los países con poblaciones heterogéneas, se ha
observado una mayor incidencia de LLA en la raza blanca. 17

3.3. Fisiopatología de la leucemia linfoblástica aguda (LLA)

Como en toda enfermedad neoplásica, la secuencia de acontecimientos

que derivan en la transformación maligna de una célula es multifactorial. En el
caso de la LLA, estos eventos se producen durante el desarrollo de la estirpe
linfoide.17

Estos precursores linfoides presentan una alta tasa de proliferación y de

reordenamientos genéticos; características que favorecen la aparición de
mutaciones espontáneas y de otras alteraciones citogenéticas que facilitan la
transformación maligna.17

En más del 75% de las LLA de pacientes pediátricos, se pueden detectar

anomalías genéticas primarias. Los modelos experimentales nos han permitido
conocer que, para que se desarrolle una leucemia, son necesarias varias
alteraciones genéticas. Los estudios de Mullinghan han identificado una media de
6 alteraciones en las copias de DNA en los casos de LLA infantil. 17
 25

Los factores genéticos tienen un papel cada vez más importante en la

etiología de las leucemias agudas. Esta afirmación está basada en: 17

1) Existe una estrecha asociación de las LLA y algunas translocaciones

cromosómicas.17

2) La frecuencia de leucemia aguda es mayor en los familiares de pacientes

con LA.17

3) Determinadas enfermedades genéticas cursan con mayor incidencia de LA

(síndrome de Down, Klinefelter, neurofibromatosis, Schwachman, Bloom,
Fanconi).17

Entre los factores medio ambientales que pueden facilitar el desarrollo de

leucemia, destaca la exposición a las radiaciones ionizantes. El aumento de
incidencia de leucemia entre los supervivientes de Hiroshima y Nagasaky se
relacionó con la proximidad a la explosión. Se cree que el 1% de las leucemias en
el adulto son secundarias a las pruebas radiológicas realizadas durante su vida.
Existe controversia sobre si los campos electromagnéticos (teléfonos móviles,
torres de alta tensión, etc.) incrementan o no el riesgo de leucemia. De momento,
los estudios realizados no han encontrado una clara asociación. 17

También, la quimioterapia, utilizada para el tratamiento de distintos tumores,

puede tener efecto leucemógeno (por ejemplo, los agentes alquilantes o los
inhibidores de la topoisomerasa II). En el estudio de la LLA, en el menor de un año
con reordenamiento del gen MLL, se ha observado que esta alteración genética
aparece con alta frecuencia en aquellas leucemias agudas secundarias a la
exposición a agentes inhibidores de la topoisomerasa II. A partir de esta
observación, se ha desarrollado la hipótesis de que sustancias en la dieta,
medicamentos o en el ambiente que inhiban las topoisomerasas y la capacidad
 26

reducida del feto o de la madre de eliminar estas sustancias podrían aumentar el

riesgo de desarrollar leucemia aguda en el lactante. 17

Se ha dado mucha importancia al papel de los virus en el estudio de la

etiología de las leucemias. Esto es debido a que la mayoría de las LLA se
producen en un período de la vida en el cual el sistema inmune está en desarrollo
y podría ser más susceptible a los efectos oncogénicos de determinados agentes
virales. Hasta el momento, el virus de Ebstein-Barr en la LLA-L3 y los HTLV I y II
en algunos casos de leucemias del adulto, han sido los únicos con una clara
asociación.17

3.4. Citogenética

Los avances de las técnicas y conocimientos de la biología molecular de los

últimos años han permitido identificar casi el 100% de las anomalías citogenéticas
de las células leucémicas. Estas pueden afectar al número total de cromosomas o
a su estructura.17

Se ha comprobado que la hiperdiploidía (aumento del número de

cromosomas >51) en los linfoblastos es un factor de buen pronóstico. En la
actualidad, sabemos que esto, probablemente, es debido a que las células
leucémicas hiperdiploides tienen una mayor predisposición a la apoptosis, porque
son capaces de acumular mayor concentración de metabolitos activos del
metotrexato (poliglutamatos) y por ello son más sensibles a este fármaco. De
todas las anomalías cromosómicas estructurales, las translocaciones son las más
frecuentes.17
 27

3.5. Causas de la leucemia linfoblástica aguda (LLA)

Los factores a tener en cuenta como causas posibles de este tipo de

leucemia son:22

A) Factores genéticos, es decir, alteraciones de los cromosomas que

predisponen a la aparición de estas enfermedades. 22
B) Estar expuesto a los rayos X antes del nacimiento. 22
C) Radiaciones ionizantes, como en el caso de la radioterapia a altas dosis o
la exposición a radiaciones nucleares no controladas. 22
D) Ciertas sustancias químicas, como por ejemplo, sustancias alquilantes,
nitrosoureas o cloranfenicol.22
E) Infecciones por algunos tipos de virus concretamente ciertos retrovirus,
como el de Ebstein-Barr.22
F) Tener ciertas afecciones genéticas como, síndrome de Down,
neurofibromatosis tipo 1, síndrome de Bloom, anemia de Fanconi y el
síndrome de Li-Fraumeni.22
G) Tener un hermano o hermana con leucemia.22

La exposición a estos factores de riesgo, así como la predisposición

genética existente, hace que se produzcan mutaciones en determinados genes,
especialmente en aquellos que controlan tanto los mecanismos de proliferación
celular, es decir, la capacidad de las células para reproducirse, como en los genes
encargados de mediar la muerte celular programada, el proceso mediante el cual
las células agotadas, viejas o enfermas mueren para dejar paso a nuevas
células.22 Si estos mecanismos se alteran, tendrán lugar una formación exagerada
de células que serán inmaduras, pues se reproducirán antes de haber alcanzado
la madurez, y que además no estarán sometidas a la muerte celular programada,
por lo que seguirán reproduciéndose constantemente.

3.6. Factores predisponentes de la leucemia linfoblástica aguda (LLA)

 28

Según la American Cancer Society, Inc. 2011, existen factores predisponentes

que podrían incrementar la probabilidad de contraer la LLA, como son: 23

 Los niños con un gemelo idéntico al que se le haya diagnosticado la

enfermedad antes de los 6 años tienen entre un 20% y un 25% de
probabilidades de desarrollar leucemia linfoblástica aguda. Los mellizos y
otros hermanos de niños con leucemias tienen también un riesgo entre dos
y cuatro veces mayor que la media de contraer esta enfermedad. 23
 Los niños que han heredado ciertos problemas genéticos (como el
síndrome de Linfraumeri, el síndrome de Down, el síndrome de Klinefelter,
la neurofibromatosis, la ataxia telangiectasia) también tienen un riesgo
mayor de desarrollar leucemia, al igual que los que toman medicamentos
de manera fortuita, cuando se realizan análisis por cualquier motivo. 23

3.7 Clínica de la leucemia linfoblástica aguda (LLA)

La presentación clínica de los pacientes con LLA refleja la infiltración de la médula

ósea por parte de los blastos y la extensión extramedular de la enfermedad. Los
síntomas más frecuentes al diagnóstico son aquellos relacionados con la
insuficiencia medular: anemia (palidez, astenia), trombopenia (equimosis,
petequias) y neutropenia (fiebre). Raras veces las LLA se presentan con
pancitopenia severa. En este caso, siempre se deberá realizar el diagnóstico
diferencial con la aplasia de médula ósea. El 65% de los pacientes con LLA
presentan algún grado de hepatoesplenomegalia, que suele ser asintomática. La
duración de los síntomas en pacientes con LLA puede ser de días e incluso,
meses. La anorexia es frecuente, pero no la pérdida de peso significativa. A veces,
como consecuencia de la infiltración de la médula ósea, estos pacientes presentan
dolores en huesos largos e, incluso, artralgias que pueden confundirse con
enfermedades reumatológicas (hasta el 25% de los pacientes que debutan con
LLA presentan dolores osteoarticulares). 17

La presentación clínica de las LLA de estirpe T (un 15% del total de LLA) posee
unos rasgos característicos. Los pacientes son, generalmente, de mayor edad y
presentan recuentos leucocitarios mayores al diagnóstico. No es raro que estos
niños debuten con una masa mediastínica y tienen una incidencia mayor de
afectación del SNC al diagnóstico. 17
 29

3.8. Diagnóstico y clasificación celular

Es importante obtener un diagnóstico preciso del tipo de leucemia que

tiene. El diagnóstico exacto ayuda al médico a: 24
 Prever la progresión de la enfermedad.24
 Determinar el tratamiento adecuado.24

Pruebas de sangre y médula ósea. Se examinan las células de la sangre y

médula ósea para diagnosticar e identificar el subtipo de ALL. El examen de las
células sanguíneas teñidas (coloreadas) al microscopio óptico frecuentemente
mostrará la presencia de células blásticas leucémicas (células inmaduras que no
funcionan como los glóbulos blancos maduros normales). Se prefiere la prueba de
médula ósea para diagnosticar la LLA porque una parte de los pacientes no tiene
blastos leucémicos circulando en la sangre en el momento del diagnóstico. 24

Muestras de sangre y médula ósea. Para hacer las pruebas de sangre, se

suelen tomar muestras de sangre de una vena del brazo del paciente. Las
muestras de células de la médula ósea se obtienen mediante una aspiración y una
biopsia de médula ósea. Las células de las muestras de sangre y de médula ósea
se examinan al microscopio. Su médico trabajará con un hematopatólogo, un
especialista que estudia las enfermedades de la sangre examinando muestras de
células sanguíneas, de médula ósea y otros tejidos. 24

Subtipos de ALL. Hay muchos subtipos de ALL y se los puede clasificar por
medio de pruebas inmunológicas, citogenéticas y de genética molecular. Algunas
de estas pruebas se pueden repetir durante y después del tratamiento para medir
los efectos del mismo.24
Según el subtipo, el médico determinará el tipo de fármaco o combinación
de fármacos, la dosis de los fármacos y la duración del tratamiento más adecuado
 30

para el paciente. También decidirá si se necesitan otros tipos de tratamientos,

como el trasplante de células madre, para lograr los mejores resultados. 24

Para establecer el diagnóstico de la LLA de linfocitos B, LLA de linfocitos T

o leucemia mieloide aguda (LMA) es necesario realizar la inmunofenotipificación,
un proceso que identifica las células según el tipo de proteínas (antígenos) de la
superficie celular. La “citometría de flujo” es una prueba que se puede usar para
hacer la inmunofenotipificación.24

Según las características físicas y el nivel de desarrollo de las células de

leucemia, la LLA se puede clasificar en dos subtipos principales. Esta clasificación
básica ayuda al equipo de tratamiento a empezar la planificación del tratamiento
más adecuado para el paciente. Los principales subtipos de LLA son: 24

 Leucemia linfoblástica de linfocitos B24

 Leucemia linfoblástica de linfocitos T24

El fenotipo o las características físicas de la célula de leucemia determinan

si las células se originaron de linfocitos B o linfocitos T. 24

El subtipo de linfocitos B se reconoce al encontrar, en las células blásticas

leucémicas, marcadores en la superficie celular idénticos a los que se encuentran
en los linfocitos B normales.24

El subtipo de linfocitos T se reconoce al encontrar, en las células blásticas

leucémicas, marcadores en la superficie celular idénticos a los que se encuentran
en los linfocitos T normales.24

No todas las enfermedades del linaje B se tratan de la misma manera. La

leucemia de linfocitos B maduros se llama también “leucemia/linfoma de Burkitt”.
Entre el 2 y el 3% de los pacientes con LLA tienen esta forma de la enfermedad. El
 31

tratamiento para la leucemia de Burkitt se basa en el tratamiento para el linfoma

no Hodgkin y es completamente diferente al tratamiento usado para la LLA. 24

En algunos estudios, se ha subdividido a la LLA en CD10 positiva y CD10

negativa (CD10 es el antígeno común de la leucemia linfoblástica aguda, que se
abrevia cALLa, por sus siglas en inglés). Sin embargo, estas categorías de LLA no
se han usado para determinar el enfoque del tratamiento. La clasificación genética
de las células de la LLA también es importante. Aproximadamente el 75% de los
casos de adultos y niños se pueden clasificar en subgrupos según el número de
cromosomas o análisis del ADN, las reordenaciones cromosómicas específicas y
los cambios genéticos moleculares.24

El “cariotipo” y el “análisis citogenético” son procesos que se usan para

identificar ciertos cambios en los cromosomas y en los genes. Se pueden hacer
pruebas delaboratorio llamadas “hibridación in situ con fluorescencia” (FISH, por
sus siglasen inglés) y “reacción en cadena de la polimerasa” (PCR, por sus siglas
en inglés), en las cuales se estudian las células de una muestra de médula ósea
en busca de ciertos cambios en la estructura o el funcionamiento de los genes. Es
posible que se usen otras pruebas especiales en algunos casos. 24

El examen de las células de leucemia a través de técnicas citogenéticas

permite la identificación de anomalías cromosómicas o genéticas. Las
translocaciones constituyen el tipo de cambio más común del ADN asociado con la
LLA. En una translocación, el ADN de un cromosoma se desprende y se une a un
cromosoma diferente. Otros cambios cromosómicos, tales como las deleciones
(en las que se pierde parte de un cromosoma) y las inversiones (reordenaciones
del ADN en una parte del cromosoma), también pueden provocar la LLA, pero
estos cambios son menos frecuentes. En muchos casos de LLA, no se conocen
los cambios genéticos y no todos los casos de LLA presentan los mismos cambios
cromosómicos. Algunos son más comunes que otros y algunos tienen un mayor
efecto en el pronóstico del paciente que otros. 24
 32

Otras características importantes para guiar el enfoque del tratamiento son

la edad del paciente, el conteo de glóbulos blancos, la afectación del sistema
nervioso central y la de los ganglios linfáticos. 24
 33

CAPÍTULO 4

4. PRESENTACIÓN DE VARIABLES

4.1 Presentación de variables

 Incidencia de leucemia linfoblástica aguda (LLA)

 Morbilidad
 34

 Mortalidad
 Antecedentes familiares
 Edad
 Sexo
 Raza
 Factor de riesgo
 Factor medioambiental
 Procedencia
 Comorbilidades
 Cuadro clínico

4.2 Definición de variables

Incidencia: es la cantidad de casos nuevos de una enfermedad, un síntoma,

muerte o lesión que se presenta durante un período de tiempo específico. La
incidencia muestra la probabilidad de que una persona de una cierta población
resulte afectada por dicha enfermedad.25

Morbilidad: señala la cantidad de personas o individuos considerados

enfermos o víctimas de una enfermedad en un espacio y tiempo determinados, es
un dato demográfico y sanitario.26

Mortalidad: expresa la magnitud con la que se presenta la muerte en una

población en un determinado período. 27

Antecedentes familiares: registro de las relaciones entre los miembros de una

familia junto con sus antecedentes médicos; éstos pueden mostrar las
características de ciertas enfermedades en una familia. 28

Edad: tiempo transcurrido a partir del nacimiento de un ser vivo. 29

Sexo: se refiere al conjunto de características biológicas, físicas, fisiológicas y

anatómicas que definen a los seres humanos como hombre y mujer. 30
 35

Raza: es una subdivisión de una especie de la biología que se forma a partir de

ciertas características que diferencian a sus individuos de otros. 31

Factor de riesgo: es una característica, condición o comportamiento que aumenta

la probabilidad de contraer una enfermedad o sufrir una lesión. 32

Factor medioambiental: abarca un amplio abanico de temas como factores

sociales, económicos, culturales y políticos; así como factores físicos, químicos y
biológicos. 32

Procedencia: es el origen de algo o el principio de donde nace o deriva. 33

Comorbilidades: se refiere a enfermedades y/o diversos trastornos que se añaden

a la enfermedad inicial, las cuales pueden deberse directamente a la primera o, no
tener ninguna conexión aparente.34

Cuadro clínico: consiste en una evaluación del profesional médico sobre el estado
de salud del paciente tomando en consideración sus síntomas y signos clínicos. 35
 36

CAPÍTULO 5

5. MÉTODOS Y TÉCNICAS
 37

5.1 Tipo de estudio

El estudio titulado “Incidencia y morbi-mortalidad de leucemia linfoblástica

aguda en niños en el período agosto 2015-agosto 2018 en el departamento de
Oncología “Jesús con los niños” del Hospital Dr. Arturo Grullón” será una
investigación de campo, cuya característica será un estudio de observación de
acuerdo a un sin número de expedientes que dicha institución facilitará, que se
emplearán como fuente de recolección de datos y mediante esto se observarán
los signos y síntomas de dichos pacientes, su detección y su tratamiento.

Luego se buscará interpretar y analizar la incidencia y morbi-mortalidad de

leucemia linfoblástica aguda en niños que acuden al Hospital Infantil Regional
Universitario Dr. Arturo Grullón”, agosto 2015 – agosto 2018.

Además de disponer de las informaciones de fuentes primarias estará

planificado llevar a cabo la revisión bibliográfica en diversas fuentes secundarias
como, los libros, artículos, ensayos, tesis, manuscritos, entre otros.

La observación no participante ocurre cuando el investigador no tiene

ningún tipo de relaciones con los sujetos que serán observados ni forma parte de
la situación en que se dan los fenómenos en estudio.
 38

5.2 Universo y población

El universo de la presente investigación estará representado por los niños

que acuden a la consulta de pediatría, y cumplan los requisitos para poder
participar en dicha investigación en el período de estudio.

5.3 Muestra

En el presente estudio, la selección de la muestra tiene carácter no

probabilístico, ya que estará constituida por todos los niños que cumplen con los
criterios de inclusión y exclusión y que hayan asistido a la consulta durante el
período 2015-2018 que abarca el estudio de campo.

5.4 Criterios de inclusión y exclusión

Se establecieron criterios de inclusión y de exclusión. Los niños que

formarán parte de esta investigación serán seleccionados atendiendo los
siguientes criterios.

Criterios de inclusión:
 Todos los pacientes que acuden a la consulta de oncología pediátrica en el
período agosto 2015-agosto 2018 con sospecha de LLA.
 Expedientes con diagnóstico de leucemia linfoblástica aguda.
 Expedientes con datos de remisión después de finalizar el tratamiento.

Criterios de exclusión:
 Expedientes asociados a otras enfermedades.
 Casos trasladados a otros centros.
 Expedientes incompletos.
 39

 Casos que por razones ajenas no pudieron terminar el tratamiento en este

centro.

5.5 Variables y su operacionalización

Para cumplir y dar respuesta a los objetivos planteados se expresan las

siguientes variables:
 Incidencia de leucemia linfoblástica aguda (LLA)
 Morbilidad
 Mortalidad
 Antecedentes familiares
 Edad
 Sexo
 Raza
 Factor de riesgo
 Factor medioambiental
 Procedencia
 Comorbilidades
 Cuadro clínico

Estas variables fueron operacionalizadas tomando en cuenta los siguientes

aspectos:

 Variable
 Definición conceptual
 Dimensión
 Indicador
 Escala

5.6 Instrumentos de recolección de información

Tomando en cuenta las variables a estudiar, se han utilizado como instrumentos, la

recolección de los datos mediante expedientes y fuentes externas.
 40

5.7 Procedimientos de recolección de datos

Los datos para este estudio se recogieron de fuente directa del departamento de
Oncología “Jesús con los niños” del Hospital Infantil Regional Universitario Dr.
Arturo Grullón.

5.8 Procesamiento de la información

Los datos de este estudio han sido registrados en una computadora marca DELL,
con sistema operativo Windows 10 Professional. Para la redacción del estudio, se
utilizó el programa Microsoft Word versión 2016.

5.9 Plan de análisis

Las informaciones obtenidas en este estudio se basarán en porcentajes, y se

mostrarán en forma de tablas y gráficas.

5.9.1 Cruce de variables

1. Incidencia de leucemia linfoblástica aguda vs Morbilidad

2. Incidencia de leucemia linfoblástica aguda vs Mortalidad
3. Morbilidad vs Mortalidad
4. Antecedentes familiares vs Sexo
5. Antecedentes familiares vs Edad
6. Antecedentes familiares vs Comorbilidades
7. Edad vs Sexo
8. Edad vs Cuadro clínico
9. Comorbilidades vs Cuadro clínico

5.10 Consideraciones éticas

 41

En esta investigación se protegerá la identidad de los pacientes que formaron

parte de este estudio, pues sus nombres serán reducidos a las letras iniciales con
fin de no causarles ningún tipo de perjuicio, ya que el instrumento de recolección
será mediante expedientes, sus fundamentos y su forma de recolectarla serán
sustentadas y se ajustarán al principio de no maleficencia.

ANEXO 1
CALENDARIO DE TRABAJO

Actividades Tiempo (en meses)

Septiembre Octubre Noviembre Diciembre
1. Formulación del tema X
2. Definición de objetivos X X
3. Marco teórico X X X
4. Métodos y técnicas X X
5. Recolección de datos X X X
6. Presentación y análisis X X
de resultados
 42

ANEXO 2
PRESUPUESTO

Actividades Costo RD$

Digitación, impresión, fotocopias, encuadernación RD$ 650.00
Transporte RD$ 1,000.00
Dieta RD$ 1,000.00

Total RD$ 2,650.00

 43

ANEXO 3
OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES

VARIABLES DEFINICIÓN CONCEPTUAL DIMENCIONES INDICACIONES ESCALA

Es la cantidad de Alta incidencia

casos nuevos de una Expedientes

INCIDENCI
enfermedad, un Media clínicos Cualitativa
A síntoma, muerte o incidencia Pregunta nominal
lesión que se presenta No.1
durante un período de Baja incidencia
tiempo específico.
Señala la cantidad de
personas o individuos Tasas de Prevalencia.
considerados morbilidad:
enfermos o víctimas Incidencia. Cualitativa
MORBILIDAD de una enfermedad en Prevalencia nominal
un espacio y tiempo Pregunta
determinados, es un Incidencia No.16
dato demográfico y
sanitario.

Expresa la magnitud Mortalidad por Sexo

 44

con la que se presenta sexo

la muerte en una Edad Cualitativa
MORTALIDAD
población en un Mortalidad por nominal
determinado período. edad PreguntaNo
.3

Registro de las Alto riesgo: Expedientes

relaciones entre los Familiares clínicos.
miembros de una parenterales,
ANTECEDENTES familia junto con sus hermanos, Alto riesgo Cualitativa
FAMILIARES
antecedentes médicos; abuelos nominal
éstos pueden mostrar Bajo riesgo
las características de Bajo riesgo:
ciertas enfermedades Tíos, primos Pregunta
en una familia. secundarios. No.6
Primera
Infancia (0-5 Primera
años)
infancia.
 Infancia
(6 – 11 años) Infancia
 Adolesc Adolescenci
encia (12 - 18
Tiempo transcurrido a a
años)
EDAD
partir del nacimiento Juventud Cualitativa
 Juventu
de un ser vivo. d (14 - 26 Adultez. ordinal
años) Adulto
 Adultez
mayor
(27- 59 años)
Pregunta
 Adulto
mayor (60 No.4
años o más)
envejecimiento
 45

y vejez.

Se refiere al conjunto
de características Masculino
biológicas, físicas, Masculino Femenino
fisiológicas y Cualitativo
SEXO anatómicas que Femenino Pregunta nominal
definen a los seres No.11
humanos como
hombre y mujer.
Datos de
Zona rural expedientes
Abarca un amplio Zona urbana clínicos.
abanico de temas Cuidad Pregunta
como factores Fábricas No.5
FACTOR sociales, económicos, nucleares Cualitativa
MEDIO-
culturales y políticos; Lagos nominal
AMBIENTAL
así como factores Higiene del
físicos, químicos y hogar
biológicos. Mascotas
Agua potable
 46

Ingresos

Es el origen de algo o
Origen Expedientes
el principio de donde
PROCEDENCIA
nace o deriva. Lugar de clínicos Cualitativa
nacimiento Pregunta nominal
No.7
Se refiere a
enfermedades y/o
Expedientes
diversos trastornos
que se añaden a la Índices de clínicos
enfermedad inicial, las
comorbilidad: Variable
cuales pueden
COMORBILID
deberse directamente Variable individual Cualitativa
ADES a la primera o, no
individual. Variable nominal
tener ninguna
conexión aparente. Variable predictiva
predictiva. Pregunta
No.8

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