ESTUDO CLÍNICO DO PARTO

Determinismo do Parto
1 - Útero:
A célula uterina tem a capacidade de crescer até 10 vezes o seu tamanho por ação dos hormônios da gravidez
e pela distensão causada pelo crescimento fetal. É a hipertrofia uterina.
No útero encontramos células musculares (responsáveis pela contração), cél. Conjuntivas (que também
auxiliam na contração) e células colágenas (que funcionam como um tendão). No útero grávido a distribuição
dessas células varia. No fundo uterino onde estão localizados os marcapassos da contração, há predominância de
praticamente 100% de células musculares. No colo a porção superior tem 25% de células musculares, a média tem
16% e a inferior 6%. A cérvice tem predomino de fibras colágenas dispostas em densas bandas responsáveis pela
rigidez e resistência cervical na gestação. Essa distribuição das fibras uterina faz com que a onda de contração vá
se processando de maneira diferente nas diferentes regiões uterinas, tendo início nos marcapassos no fundo do
útero.
Aqui encontramos o fundo uterino que possui os marcapassos da contração uterina; ou seja, a contração
uterina vai se desencadear a partir do fundo do útero. O passar a mão na barriga da grávida é um estimulo; as
índias penteiam a barriga com pente de espinha de peixe e isto leva a uma aceleração do trabalho de parto, sempre
no sentido do fundo até o colo.
Além da fibra muscular, tem a decídua (camada do endométrio onde está implantada a placenta) que tem a
função muito importante de macrófago símile na moldagem do útero ao seu conteúdo (feto) permitindo a palpação
das partes fetais, mas no momento em que ela é ativada por agentes bioativos (endotelina, bomba de Ca,
progesterona, ocitocina e fatores de crescimento), faz com que ela dispare a contração desencadeando o parto.
Resumindo: os fatores uterinos que desencadeiam o parto são hiperdistensão, a distribuição das células
musculares e o fator decidual (é o principal fator pela proximidade com o feto).

B) Fases uterinas da parturição

Fase 0 (RELAXAMENTO) – uma fase de total relaxamento da musculatura uterina. Nesta fase ao fazer a
palpação obstétrica vc sente e percebe qual a parte fetal que está ocupando aquela parte do útero; ou seja, se vc
optar por fazer a palpação pela escola alemã de Leopoldo vamos lembrar como faz: 1º tempo – palpa o fundo do
útero – nesta etapa vc vai perceber tudo o que contem no fundo do útero, 2º tempo – palpação dos flancos em
busca do dorso fetal, vc vai perceber que de um lado é mais liso que é o lado da coluna e o outro é cheio de partes,
reentrâncias, ou seja, se o útero tiver relaxado vc vai perceber tudo isso, e se ele estiver contraído vc vai perder
essa sensibilidade. É importante perceber que o útero está bem relaxado, mas o colo está bem contraído; em
seguida vamos ter uma fase chamada;
OBS: Nesta fase há ausência de contração, sendo que o útero ainda não tem nenhum substrato para contrair,
a bomba de Ca não está funcionando e progesterona está mantendo o útero relaxado. O colo está rígido, totalmente
contraído.
 Fase 1 (PREPARATÓRIA) - é quando inicia e começa a desencadear as contrações, a paciente chega
com a gente e diz minha barriga fica dura, essas contrações irão preparar o útero para o trabalho de parto com
alterações do miométrio, ou seja, há alguns pontos de excitação gerando as contrações de Braxton Nixoxouuu
(acho que é isso) – que são contrações incoordenadas, indolores. Essas contrações não são dolorosas e sim
perceptíveis. Nessa fase já começa haver o amadurecimento do colo que fica embebido e começa a esmaecer e
ficar apagado.
Fase 2 (PARTURIÇÃO) – aqui sim a paciente começa a apresentar contrações propriamente dita, sendo as
mesmas rítmicas, que vão aumentando de intensidade e vão diminuindo o intervalo de uma contração pra outra, e
isso vai acontecendo até o nascimento, até o desprendimento fetal.
 Fase 3 (INVOLUÇÃO UTERINA) - após a dequitação???, após a expulsão do feto e a saída da
placenta, o útero como um todo involui, tentando principalmente acabar com aquele sangramento.
Bom agora temos aqui alguns Fatores desencadeantes do trabalho de parto:
 Cálcio – o músculo contrai pela bomba de Ca, nós temos substâncias chamadas uterotropinas
(desencadeiam o trabalho de parto, temos como exemplo as prostaglandinas) e uterotoninas ( apenas conduzem o
trabalho de parto como a ocitocina), Endotelina 1 ( é vascular e está envolvida nisso assim como a Conexina 43
( proteína de junção lacunar).
Nós temos várias Teorias para o determinismo do parto, Até hoje não sabemos exatamente qual o fator
determinante para que aconteça e desencadeie esse trabalho de parto, por isso temos algumas teorias que tentam
explicar o disparo das contrações no trabalho de parto:
Teoria da Gangorra: diz que o aumento das prostaglandinas (PG F2 alfa) + a hiperdistensão uterina, faz
com que diminuía a progesterona (é o hormônio que protege a gravidez) e desencadeie o trabalho de parto; sendo
que os responsáveis por essa teoria seria o aumento da prostaglandinas + o aumento do volume uterino.
Teoria Fetal : diz que há uma conversão de progesterona em estrogênio, desencadeando com isso o aumento
do estrogênio e consequentemente um aumento de prostaglandinas placentárias.
Teoria da Ocitocina: diz que o aumento do estrogênio levaria ao aumento de receptores de ocitocina
durante a gestação, que levaria ao aumento do crescimento fetal e aumento uterino, aumentando ainda mais os
receptores, desencadeando o início do trabalho de parto e a ativação do miométrio. Aí ele (útero) começa a
contrair, pois já tem bastante ocitocina.

2- Período Prodrômico
1
 Qual é esse período??? O que acontece nele??? Esse período normalmente dura algumas semanas, + ou –
duas semanas; isso acontece normalmente qdo a paciente vem ao consultório e diz que todos dizem que sua
barriga está baixa; meu nenê já ta quase pra nascer Dr!. A queda do ventre nas primigesta acontece normalmente
15 dias antes do parto. O que é essa Queda do ventre????? É a insinuação e encaixe do feto na bacia obstétrica da
gestante e a diminuição do volume de líquido amniótico; o volume máximo de liquido amniótico ocorre em torno
da 36ª semana, a partir daí começa diminuir o volume fisiologicamente devido o consumo dele. Então + ou – 15
dias antes do parto o nenê se acomoda e com a diminuição do volume de líquido, vc percebe que começou a descer
a altura uterina, sendo chamado de queda do ventre.
A perda do tampão mucoso significa que o colo ta começando a dilatar, o tampão mucoso está protegendo a
gravidez desde o inicio, no momento que esse colo começa ser puxado pra fazer parte do segmento, começa a ser
incorporado no resto do útero ele começa a abrir e sai o tampão mucoso, acontecendo em média 15 dias antes do
parto, não é preciso sair correndo pra maternidade ( as vezes as pacientes ficam frustradas ao saber que o famoso
sinal de parto não significa que o bebê vai nascer). Qdo o tampão mucoso sai normalmente é acompanhado com
raios de sangue. Agora deve ser diferenciado com o sangramento que assusta, aquele abundante e volumoso, que
sugere um deslocamento de placenta que é uma urgência obstétrica. O colo pode está em algumas posições, mas
qdo este estiver centralizado significa que está + favorável ao trabalho de parto. E as contrações neste momento
estão irregulares, com cólicas; isso não é trabalho de parto.

3- Primeiro período (DILATAÇÃO):

Fase de dilatação - 1º período do estudo clínico do parto, a duração em média nas primigestas é de 10 a
12hrs; qdo começa??? No início da dilatação do colo do útero e no início das contrações ritmadas; precisando ter
uma dinâmica uterina positiva (como a gente traduz isso?????? Primeiro mãozinha na barriga, sente o tônus
uterino normal, percebe que está contraindo de vez em qdo, como se fosse uma cambria, o útero vai ficando duro,
obstetra precisa ter relógio, reloginho, mãozinha na barriga; contraiu, independente da referencia de dor ou não, vc
vai ter que ficar observando. Qto tempo o obstetra fica observando????? 10 minutos, neste tempo nós vamos vê
qtas vezes o útero contraiu; e qto durou em média cada uma das contrações. Aí a gente vai dizer que o trabalho de
parto se desencadeia qdo tiver no mínimo duas contrações no intervalo de 10 minutos, de + ou – 30 segundos
ritmadas. Agora ela só vai internar se junto tiver a dilatação, porque isso pode ser muito no início do trabalho de
parto e ter uma internação precoce. Então nos vamos precisar saber a dilatação do colo uterino. Se ele tiver
dilatado pelo menos 3 cm e a contração estiver boa – aí pronto, aí justifica a internação; A bolsa temos que
observar durante o toque pra observar se está integra, se está rota, estando rota que tipo de liquido tem aí????
Podemos ter líquido totalmente claro que traduz uma prematuridade; já claro com grumus traduz uma maturidade
(40 a 41 semanas), pode ter tbm um liquido meconial verde claro ou até a papa de mecônio, liquido sanguinolento
que indica deslocamento de placenta; ou seja na hora do exame nos vamos ter que observar todos esses sinais.

O que vcs vêem??? 1ª foto - O neném encaixou, olhem o

tamanho do colo, esse colo ainda não está trabalhado, é um colo
longo e está fechado. 2ª foto – Aqui onde está o colo, sumiu;
pois o colo está totalmente fazendo parte do útero. 3ª foto – E
por acaso esse já começou a dilatar, que acontece em paciente
que está em trabalho de parto pela primeira vez, já uma
multípara pode dilatar e esvaecer o colo ao mesmo tempo, ou
seja as vezes vc encontra um colo grosso com dilatação. 4ª foto
– já tem um colo bem dilatado uns 5 cm com dilatação total.

4 – Segundo período ( EXPULSÃO):

Período delicado, com duração de 40 a 60 minutos, é o
momento que levamos a paciente pra sala de parto, que vai
desde o momento que fica na posição até o momento que o
nenê nasce, 1hora é o período máximo de realização dessa etapa
para uma paciente primagesta; o que acontece nesse período?
Inicialmente a cabeça fetal insinua, flete, começa a ter a rotação
interna, se adapta aos diâmetros da bacia, roda, desce e se
desprendi, normalmente; o que precisa saber das cefálicas;
sendo a principal a occipto- púbica, ou seja a nuca do bebê vai
ficar logo embaixo do púbis que serve de alavanca, a cabeça vai
pular ajudada pelo púbis. No moento que a cabeça despreende e sai ela roda, aí o ombro vai rodar lá dentro, aí a
gente ajuda a cabeça a sair e vamos ajudar no desprendimentos dos ombros. (OBS: Ficou meio confuso, vou
colocar uma explicação de um material que tenho).

Insinuação: aumenta a flexão da cabeça;

Descida e rotação interna da cabeça ( ao nível das espinhas ciáticas – plano 0 de Delle);
Desprendimento: a cabeça se apóia no púbis e faz a deflexão, depois faz a rotação
externa da cabeça e rotação interna das espádua, e finalmente o desprendimento das espáduas (Liberação dos
ombros).

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 Aqui o feto ainda está bem alto Aqui ele já começa a sair, o púbis
fazendo alavanca com a cabeça
fetal

Apartir daí vamos ajudar E por fim sobe, pra desprender

suspendendo a cabeça pra baixo o outro ombro;
por ser mais mole, desprende um ombro

Ainda não terminou nosso trabalho, logo em seguida cortamos o cordão umbilical, e o entregamos ao
pediatra ou neonatologista, aí nos temos que esperar a saída da placenta, ninguém faz força nesse momento,
ninguém força o cordão pra sair pq se não, vai arrebentar e ninguém ordena o sangue, o cordão de volta, apenas
clampeia.

5- Terceiro período (DEQUITAÇÃO OU SECUNDAMENTO)

A dequitação fisiológica ocorre entre 5 a 30 minutos, e temos que esperar. Deve ser espontânea, nunca puxar
o cordão pois pode romper, ficando material intra-útero e infecção, e nunca ordenhar o cordão pois pode levar a
incompatibilidade sangüínea Rh; esta pode acontecer de duas formas: Boudeloque Shultze (coagulo
retroplacentário central, formando um guarda chuva invertido, inicialmente não visualiza sangramento) e
Boudeloque Duncan ( deslocamento lateral precedido de sangramento) 25:11
Sempre conferir se a placenta está inteira, pois se ficou cotilédones no útero pode haver sangramento
irregular, necrose e infecção . Na dúvida fazer curetagem ou inspeção manual. Se não houver a dequitação em 30
minutos tem que intervir, fazer inspeção manual e curetagem.
Expulsão: qdo a placenta sai, imediatamente o útero se contrai e forma o globo de segurança de Pinard.
Perda avaliada: 300 a 500 ml de sangue

6- Quarto período (1ª HORA DO PUERPÉRIO)

Duração de 1 hora; coagulação sangüínea + globo de segurança de pinard; Miotamponagem – ligaduras
vivas de pinard, é o esmagamento dos vasos pela ação mecânica da contração; Trombotamponagem – ativação dos
fatores de coagulação; Indiferença miouterina: o útero contrai e depois relaxa. È um momento perigoso, pois numa
relaxada ele pode encher de sangue pela exaustão de fibra muscular.Contração uterins fixa: tônus elevado, Se
depois disso vier a sangrar de novo é patológico.
OBS: No pós parto se usa ocitócito que geralmente é a ocitocina. A ocitocina tem essa ação de
contrai/relaxa, enquanto que o ergotrate tem ação só de contração.