FECHA DE ATENCIÓN: DÍA/MES/AÑO

SUBJETIVO: La paciente se presenta hoy, al consultorio, con su papá. Ella ha

presentado fiebre e irritabilidad durante las últimas 2 semanas. De acuerdo a su
papá, la paciente ha tenido algunos síntomas respiratorios, durante los últimos 9
días; las secreciones nasales fueron más espesas en algún punto, pero
actualmente parecen ser mucho más acuosas y claras. La paciente fue vista en
nuestro consultorio, la semana pasada, y sus pulmones estaban claros en ese
momento. Se le diagnosticó una Gripe, y se le recomendó volver, si el cuadro se
empeoraba. Durante el día de ayer, la paciente cursó con una temperatura de 40.3
ºC, y esta mañana, la temperatura seguía en 40 ºC. La paciente estuvo comiendo
bien, hasta hace 2 días, y ahora se rehúsa a ingerir alimentos sólidos; sin
embargo, sigue ingiriendo mucha leche materna, de acuerdo a su padre. La
paciente ha tenido pañales con humedad normal y heces suaves. La paciente no
ha estado en contacto con personas enfermas.

OBJETIVO: Los signos vitales, revelaron una temperatura axilar de 39 ºC. En

general, la paciente aparenta ser una niña pequeña, que se ve entre leve a
moderadamente enferma. Ella cursa con llanto y agitación psicomotora durante el
examen físico, pero no se observan signos de dificultad respiratoria. El examen
COONG, reveló una fontanela anterior cerrada. Las pupilas estaban isocóricas,
isométricas y reactivas a la luz. Los movimientos extraoculares estaban intactos.
La membrana timpánica derecha estaba roja-eritematosa. La membrana timpánica
izquierda se observó rosada. La orofaringe estaba roja-eritematosa, especialmente
en la amígdala derecha. No se observaron exudados, ni petequias. Las
membranas mucosas estaban húmedas-hidratadas. El cuello no presentaba
rigidez nucal, y tenía un buen rango de movimiento. Sin adenopatías. El corazón
estaba con ruidos cardiacos rítmicos, y frecuencia cardiaca normal. No se
auscultaron soplos. En la piel no se observó rash signficativo, al examen físico.

PRUEBAS DE LABORATORIO: Prueba Rápida para Streptococcos (Hisopado

Faríngeo), fue Negativa

ANÁLISIS: Otitis Media Derecha.

PLAN:
1. Amoxicilina 200 mg/5 mL, 1 cucharadita BID x 10 días.
2. Padre alternará la utilización concomitante de Tylenol e Ibuprofeno, durante
el día, para disminuir la fiebre, y para probablemente ayudar a que la
paciente pueda ingerir alimentos sólidos.
3. La paciente debe volver a consulta en 2 semanas, para verificar la
resolución de la infección. La paciente debe volver antes, si alguno de los
síntomas persiste, o empeora, a pesar del tratamiento, arriba descrito.