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INTRODUCCIÓN
Las primeras sesiones de un grupo tienen una influencia desproporcionada sobre el resto del
tratamiento, porque es precisamente durante esta etapa cuando se establecen las normas
grupales. El grupo en formación aún no tiene historia, sino que empieza con la iniciación del
mismo, llegando a adquirir luego gran importancia como elemento integrador. Existen una
serie de reglas de trabajo que fueron necesarias explicitar en la primera sesión (5, 6)
Confidencialidad de nombres que asisten al grupo y del material que allí se trabaja.
Abandono de terapia: se solicitó a los pacientes que en caso de querer dejar el grupo
asistan tres veces antes de efectivizar el abandono o al menos, que asistan a una
última entrevista para despedirse.
Obligatoriedad de llevar al grupo los temas o contactos que ocurran entre pacientes
por fuera del grupo (“regla de la restitución”). Existe la posibilidad de perder
información relevante para el grupo, al tiempo que se compromete la objetividad de
los mismos y se crean subgrupos.
Adultos
Lentamente abiertos
Ámbito privado
5) Admisiones:
Es importante recordar que cuando se discuten los criterios de selección de un paciente debe
recordarse que los mismos solo tienen sentido en relación a las características de un grupo en
particular (5). No hay ninguna información tan importante como el relato de la experiencia
grupal previa del candidato. El candidato que haya fracasado anteriormente en la terapia de
grupo, que se muestre hostil respecto a la idea de trabajo grupal, que carezca de habilidades
sociales, expectativas poco realistas, conducta agitada, hipomaníaca o paranoide,
probablemente saboteará las primeras tentativas del grupo. Cuando se ha realizado
un proceso minucioso de selección y preparación a través de una serie de entrevistas
individuales, la tasa de asistencia es significativamente más alta y aumenta la comprensión de
los procesos grupales. En algunos casos la incorporación de pacientes a un grupo específico se
guía por leyes de oferta y demanda tales como número, calidad de derivaciones y
disponibilidad de terapeutas. Esto es particularmente cierto en nuestro caso ya que la mayoría
de los integrantes del grupo fueron derivaciones de nuestro propio consultorio individual.
Estos pacientes, en muchos casos, disminuyeron la frecuencia de entrevistas individuales y
varios de ellos incluso abandonaron el espacio individual con el consiguiente perjuicio
económico para los terapeutas individuales, a la vez los coordinadores del grupo. Teníamos
que decidir en ocasiones entre el ingreso económico del consultorio vs. la experiencia grupal y
esto generó momentos de tensión entre los terapeutas. Nuestro proceder respecto a la
incorporación de nuevos integrantes siguió el accionar estándar de los grupos denominados
“lentamente abiertos”: donde un miembro puede ser incorporado una vez que otro salga del
mismo. En relación a la incorporación de pacientes resulta más provechoso centrarse en la
psicodinamia del paciente que exclusivamente en el diagnóstico: tipo de relaciones
interpersonales del paciente con su familia de origen, amistades y relaciones íntimas actuales,
relaciones laborales y las relaciones con sus hijos y pareja. El perfil psicológico del paciente es
solo una de las muchas variables a considerar en el proceso grupal de selección. El hecho de
realizar admisiones previas a la incorporación de un miembro no siempre tuvo consenso; por
ejemplo, Grinberg, Langer y Rodrigué (1974) desestimaban la necesidad de realizar entrevistas
previas individuales con el paciente, excepto que fuesen solicitadas por el paciente o tuviesen
un fin estrictamente diagnóstico (7).
2. Puede existir por parte de los terapeutas una predisposición algo tendenciosa a favor
de la herramienta grupal.
6) Nuevos miembros:
Durante la fase avanzada del grupo es cuando se produce la entrada y salida de miembros con
mayor facilidad. Sin embargo la incorporación de un nuevo integrante no es cosa fácil y es
factible que se produzcan rechazos. Toda inserción de un sujeto en un contexto grupal
desencadena fenómenos que afectan tanto al propio sujeto como al conjunto (4).
Yalom (14) sitúa como un momento ideal para incorporar nuevos miembros entre las 12 y las
20 reuniones. Los miembros del grupo no asimilan fácilmente a nuevos miembros si el grupo
se encuentra en crisis, si está implicado activamente en una lucha interna o si ha entrado de
repente en una nueva fase de mayor cohesión. Un buen momento para añadir nuevos
pacientes se produce cuando los miembros sienten la necesidad de recibir nuevos estímulos.
Todo paciente es agrupable hasta que se demuestre lo contrario. Para autores como Yalom
(14), la terapia de grupo está contraindicada en los pacientes con episodios maníacos,
pacientes disruptivos o aquellos que están tan perturbados que no pueden seguir la discusión,
pacientes con síndromes orgánicos, con dificultades de memoria y los pacientes con
problemas caracterológicos severos (3, 7). Armando Bauleo, por el contrario, sostiene que no
hay indicaciones y contraindicaciones para un grupo. Dice Bauleo (12):
“El problema es de los pacientes, hasta dónde soportan o no soportan el grupo, hasta dónde
pueden establecer vínculos colectivos. Es la dinámica del grupo la que dice quién se queda y
quién se va. En un grupo se dan cualidades del sujeto que no se ven en lo individual”.
Bauleo señala que respecto a la agrupabilidad no se pueden hacer diagnósticos definitivos por
fuera de la situación grupal.
8) Abandonos de la terapia:
Las tasas de abandono en las primeras 12-20 semanas, alcanzan, para Yalom, un 35% para
pacientes sin ningún nivel de preparación y un 10 % en pacientes preparados (14). Los
abandonos son típicos en las primeras doce semanas: la primera fase de la terapia grupal es la
más difícil para los pacientes, son momentos caracterizados por ansiedades, temores y cierto
nivel de confusión. Es un momento difícil de superar para muchos pacientes y terapeutas.
Frente a esta situación puede que los pacientes asistan esporádicamente o abandonen
repentinamente. La mayoría de los pacientes que abandona la terapia en este primer
momento no suele discutir sus planes con el grupo. Son pacientes propensos al abandono
prematuro los que en poco tiempo transmiten –demasiado– de sí mismos, por lo que quedan
muy expuestos prontamente. También son candidatos para el abandono en este primer
momento aquellos que se integran bajo algún tipo de coacción. Cuando un paciente está
firmemente convencido de su deseo de abandonar el grupo, el comportamiento de este
perturba el avance y el coordinador debe ayudar al paciente a irse rápida y decididamente. El
terapeuta contrae su principal responsabilidad con el grupo en su totalidad. En las siguientes
conductas hay pistas de una posible terminación prematura:
“Retrasos en pacientes generalmente puntuales, ausencias sin aviso previo, impagos sin una
explicación convincente, quejas de ser malinterpretado, estar confundido o molesto con el
grupo, olvido de sesiones, participación decreciente, participación tangencial y superficial”.
Dice Langer: “En la psicoterapia de grupo las puertas están siempre abiertas, si bien en
momentos difíciles algunos pacientes anuncian su propósito de abandonar el grupo,
generalmente no lo hacen” (7).
Los terapeutas deberían animar a los pacientes a que hablen abiertamente de sus miedos a
que la terapia sea inútil, a que los terapeutas sean incapaces de ayudarle, de estimular al
paciente en cuestión a trabajar en al menos una entrevista con el grupo sus intenciones de
abandonar. Esto brinda una oportunidad clave de elaboración tanto para el paciente como
para el grupo de un inminente abandono. En nuestra experiencia, no tuerce el destino de la
decisión, pero ofrece una instancia de elaboración y sobre todo resulta menos doloroso para el
grupo y el mismo paciente. Abandonar un grupo o interrumpir abruptamente la experiencia,
deja una marca también en el que se va. Generalmente los efectos del abandono son
percibidos en forma negativa por el grupo y el terapeuta, influyendo en la cohesión y la moral
grupal.
A menudo, los terapeutas se sienten amenazados por el hecho de que el abandono de un
miembro refleje su nivel de incompetencia. Se debe intentar detectar los pacientes que
presentan un alto riesgo de abandono, pero al mismo tiempo los terapeutas tienen que estar
prevenidos de este fenómeno para evitar una excesiva frustración y una atribución personal de
cada deserción.
Ocho de nueve pacientes del grupo que estamos describiendo toman psicofármacos. Dos
pacientes, a lo largo de estos meses, dejaron por su cuenta la medicación y una paciente bajó
la dosis de su esquema alegando “que si había gente que dejaba la medicación ella también
podía bajar la dosis”. El medicamento en el escenario del grupo juega un rol representando el
control, el veneno, el amor, los cuidados, la locura. Pone en evidencia las actitudes de los
miembros con respecto al tratamiento en general y con respecto al terapeuta en particular. El
hecho de recetar un medicamento puede ser considerado como un castigo, mientras que el no
darlo puede ser interpretado como una falta de cuidado. Los pacientes suelen sentir que la
necesidad de estar sometidos a una farmacoterapia es una evidencia de que están más
enfermos que si solo siguieran una terapia. En algunos pacientes, el hecho de tomar una
medicación confirma algunos de sus peores temores: sentimientos de vergüenza, pesimismo y
desmoralización. Las resonancias en el grupo frente a los pacientes que dejaron o bajaron las
dosis fueron múltiples. Siempre aparece el tema de los fármacos: si no surge este tema en un
grupo de pacientes en su mayoría medicados, esto debería llamar la atención. Es importante
que los miembros del grupo comenten sus sentimientos hacia lo que significa estar medicado.
También es cierto que se abre una caja de Pandora y allí el psiquiatra, menos cómodo y
protegido que en su consulta privada, puede sentir algo de vértigo y temor al ver cómo los
pacientes comparan dosis, drogas, resultados, marcas de medicamentos, efectos adversos e
indicaciones.
Conclusiones
Por último, la terapia de grupo es una práctica poco explorada por las camadas de jóvenes
psiquiatras. No alcanza con la intención de hacer terapia de grupo. Proponemos y estimulamos
a que esto sea reclamado por colegas, que se incluyan espacios de formación y supervisión en
dispositivos grupales como parte del programa de formación básico. Como advierte Langer en
el clásico libro sobre terapia de grupo: “La respuesta que el analista puede dar tendrá un vuelo
y profundidad proporcional a la cultura y experiencia humana que posea” (7).
Conscientes del contenido básico de este trabajo, nos sentimos conformes en relatar
simplemente la experiencia y en compartir los obstáculos y brindar algunas sugerencias. Es
ésta una experiencia grupal que traspasó las primeras temidas semanas y hoy lleva más de dos
años. El escrito en estas coordenadas “didácticas” obedece al intento de dar una respuesta a
un justo pedido que sostiene cualquier alumno con relación a un oficio o disciplina que aún no
maneja. ¿Cómo se hace? ¿De qué manera? ¿Qué problemas voy a encontrar?, ¿Qué
herramientas debo utilizar para sortear los obstáculos….?
Tan solo simples preguntas que en la curiosa dinámica maestro / institución / alumno no
siempre son contestadas. Sea por incompetencia, por desconocimiento o por egoísmo.
Respuestas que de no ser brindadas colaboran con la nefasta idea que uno “DEBERIA” saber
hacer aquellas tareas o cosas de la vida que nadie se molestó en enseñar.
Bibliografía:
1) Amenta M, Campi M, Goldchluk A y col. Vertex. Rev. Arg. de Psiquiatría. 2002, VOL XIII: 291-
300.
2) Amenta, M., Goldchluk, A., Quiroga, M. Lo grupal y el tratamiento de las crisis en pacientes
graves. Comunicación científica. APSA. Congreso Argentino de Psiquiatría, 2008.
3) Amenta M, Piccione M. Conclusiones sobre 215 pacientes agrupados a lo largo de 8 años en
Consultorios Externos del Hospital José T Borda. Criterios de derivación y agrupabilidad. APSA,
Congreso Argentino de psiquiatría, 2006.
4) Bernard M. Vertex. Rev. Arg. de Psiquiatría. Vol III, número 7, 1992: 29-31
5) Bleger L, Pasik N. Psicoanálisis Grupal. Cuando, cómo y por qué. Editorial Tekne, Bs.As, 1997
6) Edelman L, Kordon D. A Manera de Introducción a la Teoría y Práctica de los Grupos. Vertex.
Rev. Arg. de Psiquiatría. Vol III, número 7, 1992: 25-31.
7) Grinberg L, Langer M, Rodrigue E. Psicoterapia de Grupo. Editorial Paidós, Buenos Aires,
1974
8) Guimon Jose. Manual de Terapias de Grupo. Edit. Biblioteca Nueva, Madrid 2003
9) Kaplan H, Sadock B. Terapia de Grupo. Editorial Médica Panamericana. Barcelona, 1996.
10) Pavlovsky E, Abadi M. Una experiencia de psicoterapia grupal: la coterapia. Clínica Grupal I,
Ediciones Búsqueda, Buenos Aires, 1980
11) Perez A, Fernandez Alvarez H. Terapia cognitiva de grupo. Vertex. Rev. Arg. de Psiquiatría.
2002, Vol XIII: 267-272
12) Vainer A. Entrevista a Armando Bauleo. Vertex. Rev. Arg. de Psiquiatría. 2002, Vol XIII: 301-
306
13) Vainer A. La desaparición de lo grupal en las residencias de salud mental Clepios, una
revista para residentes de Salud Mental, Nº4, Junio 1996.
14) Yalom I, Vinograd S. Guía breve de psicoterapia de grupo. Ediciones Paidós, Barcelona,
1996.
Federico Pavlovsky
Alejandro Brain
(Médicos psiquiatras)