BIOMICROSCOPIA OCULAR

COM LAMPADA DE FENDA

E OFTALMSCOPIA

BIBIANA ANDREA PULIDO V PFEIFFER

FACULDADE RATIO - 2019
 CAPITULO 1: BIOMICROSCOPIA OCULAR COM LAMPADA DE FENDA

Dispõem de uma fonte de luz alógena ou de xenón cuja intensidade pode-se

ajustar mediante um reostato. O feixe de luz è dirigido a um foco que coincide
ou não com o foco do sistema de observação estereomicroscópico. A largura e
altura do feixe de luz pode variar-se com precisão mediante um controle
manual de diafragmas.


 Lâmpada de fenda

O foco do feixe de luz coincide com o foco do sistema de observação e ambos

os sistemas (iluminação e observação) se deslocam girando em torno a este

1
foco comum. Assim, enquanto giramos qualquer dos dois sistemas, só varia o
ângulo de observação ou de incidência da luz, pero não o ponto de observação
nem seu enfoque.

Braço de iluminação

O braço ou suporte de iluminação contem todo o sistema de iluminação. O

ângulo do braço pode variar de 0º a 90º desde a posição de olhar na frente. Os
seguintes componentes estão localizados no braço de iluminação:

Braço de iluminação

O sistema de iluminação é baseado nos princípios opticos de Kolher - Vogt,

onde o filamento da lâmpada, colocado próximo ao sistema de lentes
condensadoras, tem sua imagem formada atrás de uma lente de iluminação. O
raio luminoso que passa através da lente condensadora é interceptado por um
diafragma, que contém fendas de vários tamanhos e filtros para absorver o
calor e as cores. a fenda diafragmática é o objeto da lente de iluminação, cuja
imagem é projetada no olho como um feixe homogêneo.

2
 Desenho do sistema de iluminação

 Lâmpada

Dois tipos de bulbos podem ser utilizados: convencional e alógeno. O bulbo

convencional possui um filamento de Tungstênio e seu meio interno é
composto por argonio e nitrogênio. O bulbo de alógeno possui um filamento de
tungstênio e meio interno de iodo ou bromo. Seu feixe luminoso é mais intenso
e homogêneo, por tanto mais caro.

 Espelhos

A lâmpada de fenda possui dois espelhos, um grande e um pequeno. O

espelho grande, em formato de raquete, é o mais utilizado, especialmente para
o estudo do segmento anterior, O espelho pequeno de formato retangular é
utilizado sempre que há uma angulação menor que 10 graus entre os sistemas
de iluminação e observação; o que geralmente ocorre na avaliação do
segmento posterior.

3
 Espelhos

 Click-stop (parafuso centralizador do sistema de iluminação)

Este parafuso de parada muda à posição do espelho reflectante de tal jeito

que se altera o ângulo do feixe respeito ao sistema de observação. Quando
o espelho esta na posição do click stop, o foco da lâmpada de fenda
coincidira com o foco do sistema do sistema de observação. Este
mecanismo permite o desajuste da direção do sistema de iluminação para
técnicas de iluminação indireta.

Click stop

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  Lente difusora

É uma lente esmerilada que se situa na frente do sistema de iluminação para

espalhar a luz e produzir uma iluminação homogênea sobre o pólo anterior.

Lente difusora

 Filtros

A lâmpada de fenda dispõe de alguns filtros que melhoram a observação de

algumas estruturas oculares. Os filtros mais comuns são: antitérmico (diminui o
calor), polarizado (diminui a intensidade luminosa), azul cobalto (exame com
fluoresceína sódica, no estudo da lagrima, lentes de contato e tonometria de
Goldman) e verde aneritra. (Avaliação de vasos e fibras nervosas).

Filtros

5
  Controle da fenda

Existem dois controles de tamanhos: um deles varia a largura que varia sendo
da fenda e outro varia a altura, existem diafragmas que permitem variar a altura
da fenda a 9, 8, 5, 3, 2, 1 e 0,2 mm. Também temos um controle que varia a
orientação do feixe luminoso. A fenda pode ser colocada nas posições vertical,
horizontal e obliquas e os valores são observados na escala dos ângulos de
rotação.

Controle da largura da fenda Controle da altura da fenda

Para efeitos de avaliação da retina com as lentes acessórias o braço de

iluminação pode ser inclinado para avaliar as regiões mais periféricas da retina,
vítreo e seio camerular, o ângulo de inclinação Maximo é de 20 graus.

Inclinação do braço de iluminação

6
Sistema de observação (braço do microscópio)

Sistema de observação
A. Oculares
B. Enfoque dos oculares
C. Estereomicroscopio
D. Zoom de aumentos

 Oculares

As oculares são lentes aumentadoras ajustáveis ao estado dioptrico do

observador, geralmente a lâmpada de fenda possui aumentos de 10 e 16
vezes. A profundidade de foco e o campo visual é menor quando utilizamos
muitos aumentos. Alguns biomicroscopios têm um sistema de palanca com só
duas posições de aumentos disponíveis. Nestes casos se podem intercambiar
os oculares por outros de maior aumento, ampliando o intervalo disponível.

Zoom de aumentos

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  Estereomicroscopio binocular

É um sistema binocular de observação microscópica com distancia interpupilar

variável. Este sistema permite a observação estereoscópica das distintas
estruturas oculares, para uma melhor percepção da profundidade e releve das
mesmas.

Estereomicroscopio binocular

 Sistema de Porro

É composto de dois prismas de reflexão que revertem a imagem e diminuem a

distância entre as oculares e as objetivas

Prismas de porro

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Sistemas mecânicos de ajuste da posição
1. Queixeira
2. Testeira
3. Joystick

Queixeira e testeira

A queixeira serve de apoio para o queixo do paciente e seu deslocamento

vertical permite ajustar a altura dos olhos na posição adequada. Uma barra
lateral vem marcada com a altura a que deve situar-se a posição dos olhos do
paciente. Deste jeito, a amplitude do deslocamento vertical em torno aos olhos
do paciente será simétrica, facilitando a exploração.
A testeira serve para apoiar a testa do paciente e evitar o movimento da
cabeça para frente ou para atrás. O paciente deve manter a testa encostada e
assim manter constante o plano de enfoque durante a exploração.

Joystick

9
O Joystick Serve para enfocar e para deslocar lateral e verticalmente o
biomicroscopio entorno ao pólo anterior do paciente. Com uma só mão permite
controlar facilmente o enfoque e a posição do biomicroscopio. Seu manejo
deve realizar-se com uma só mão, empregando a outra para o controle do
sistema de iluminação manipulação das pálpebras do paciente.

Barra de enfoque

Acessórios

 Tonômetro de Aplanação de Goldmann

È posicionado na plataforma à frente do paciente. Para a realização deste

procedimento é necessário um anestésico tópico e fluoresceína.

Tonometro de aplanação

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  Lentes acessórias

São utilizadas com o objetivo de contornar obstáculos anatômicos, como na

gonioscopia e no estudo da periferia retiniana e neutralizar o poder refraccional
do olho para que possa ser observado o vítreo e retina com maior facilidade.
As lentes podem ser corneanas e pre-corneanas.
As lentes pre-corneanas tem a vantagem de maior facilidade de exame em
crianças e pessoas nervosas, maior segurança no pos-cirurgico e nas
infecções oculares. Porém não permitem o exame da cavidade vítrea, devido
às aberrações e reflexos incômodos, requerem iluminação mais forte e
possuem menos campo de visão e menor magnificação que as lentes
corneanas. Entre as lentes pre-corneanas, as mais utilizadas são as lentes de
Volk, que oferecem uma óptica muito satisfatória e um campo de visão
extremamente amplo. São positivas e possuem dupla asfericidade e estão
disponíveis com poder de 60, 78 e 90 D

Lentes pre-corneanas de Volk

Caraterísticas das lente pre-corneanas

A lente corneana ou de contato mais utilizada é a lente de três espelhos de

Goldmann, que permite o exame do corpo vítreo e do polo posterior, a través

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da abertura central, e uma varredura do equador à retina periférica, através dos
espelhos. O primeiro espelho está inclinado a 73 graus e cobre a região
compreendida entre o equador, polo posterior e a cortical do corpo vítreo. O
espelho inclinado a 67 graus permite o estudo da região anterior do equador,
retina periférica e margem posterior da base do corpo vítreo. O espelho
inclinado a 59 graus cobre a ora serrata, base do corpo vítreo e seio camerular.

Lente de Goldman e areas observadas pelos espellhos

Ajustes prévios

 Enfoque dos oculares

Utiliza-se a barra de enfoque com a fenda estreita. Realiza-se primeiro um

enfoque monocular levando o ocular de fora para dentro para evitar a
acomodação. Realiza-se depois o enfoque do outro ocular e se ajusta a
distancia interpupilar. A distancia interpupilar deve ajustar-se para realizar o
exame em condições binoculares. A manutenção da binocularidade durante o
exame e importante, já que permite a percepção de releve e aumenta a
precisão do enfoque. Alguns microscópios dispõem de óptica convergente para
facilitar a fusão instrumental.
Devemos comprovar o enfoque coaxial rodando o sistema de iluminação sobre
a barra de enfoque e também em distintas posições do sistema de observação.
Por ultimo se comprova a manutenção do enfoque com distintos aumentos.

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  Posição do paciente
O queixo e a testa devem ficar bem apoiados. Ajustamos à posição da queixera
de forma que os olhos se situem na altura marcada na barra lateral. O paciente
deve manter uma posição cômoda e relaxada.

Paciente apoiada incorretamente. Paciente apoiada corretamente.

Estruturas avaliadas em biomicroscopia

 Pálpebras
Observe a pele da pálpebra, inflamações, edemas, tumores, posição das
pálpebras superior e inferior. Das bordas palpebrais, observar presença de
vermelhidão, oleosidade, se tem bloqueio ou obstrução das glândulas, pontos
lacrimais e posição das bordas (entropion o ectropion). Observe perda de
cílios, posição anômala (triquiase ou distriquiase), crostas ou escamas.
 Conjuntiva
Observe presença de hiperemia, inflamação (folículos ou papilas), edema,
hiperplasias, secreção
 Limbo
Observe a presença de dilatação vascular, neovasos, pannus, inflamação, etc.
 Córnea
Observar sua regularidade, presença de cicatrizes, vasos sanguíneos,
opacidades
 Lágrimas
Observe estabilidade (BUT), produção lacrimal, viscosidade
 Esclera
Observe se há presença de afinamento, dilatação vascular

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  Íris
Observar cor, presença de tumores ou pigmentações diferentes, avalie
tamanho, forma e características da pupila.
 Cristalino
Observe se há opacidades e descreva sua localização e características

Anotação na ficha clinica

Deve anotar-se cada olho por separado, escrever as estruturas examinadas

com as observações correspondentes a cada uma delas, descrever qualquer
anormalidade e recomenda-se ilustrar aqueles casos que ajudem na descrição

ESTRUTURA ACHADOS

SOMBRANCELHAS Completas e uniformes

PÁLPEBRAS Uniformes

CILIOS Alinhados

CONJUNTIVA Sem alterações

CÓRNEA Transparente

IRIS Azul

CRISTALINO Presente e transparente

PUPILA Isocorica

Anotação no histórico clinico

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TÉCNICAS DE ILUMINAÇÃO

ILUMINAÇÃO DIFUSA
LUMINAÇÃO DIRETA:
1. Paralelepípedo
2. Feixe cônico
3. Seção óptica
4. Reflexão especular
5. Iluminação tangencial
ILUMINAÇÃO INDIRETA:
1. Proximal
2. Dispersão escleral
3. Retro-iluminação

 Iluminação difusa

As Estruturas oculares observáveis são: Pálpebras, Cílios, Sobrancelhas,

Orifícios das glândulas de Meibomio, Altura do menisco lagrimal, Conjuntiva
bulbar e tarsal, Córnea (observação geral), Superfície e dinâmica da lente de
contato, Íris e Pupila

Iluminação difusa

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A iluminação difusa permite valorar a presença de qualquer alteração ou
inflamação das pálpebras, permite observar e valorar distintos graus de
disfunção das glândulas de Meibomio, altura do menisco lacrimal e
contaminação do mesmo por restos mucosos e celulares, quase todos os tipos
de irritação, traumatismo e infecção e seus graus, anormalidades conjuntivais,
observação geral de córnea e lente de contato, opacidades corneais, depósitos
em a superfície das lentes de contato e o movimento das lentes entre piscadas
e alterações da íris e da borda pupilar, observação de lentes intra-oculares de
câmara anterior e detecção de nevus, nódulos, sinequias anteriores e
posteriores.

Avaliação da conjuntiva tarsal superior com iluminação difusa

Procedimento: A lente difusora se situa na frente do sistema de iluminação

para espalhar a luz e produzir uma iluminação homogênea sobre o pólo
anterior. A intensidade e controlada pela largura da fenda e pelo reostato. O
ângulo do sistema de iluminação e variável entre 45º e 60 º. A iluminação
difusa se utiliza com aumento baixo ou médio. O feixe de luz e o microscópio
devem ficar com focos coincidentes mantendo o feixe em posição com o click–
stop e o braço de iluminação do lado do olho a examinar. Ajuste as aperturas
de tal forma que o feixe de luz tenha uma largura máxima e uma altura
máxima.

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  Iluminação direta com paralelepípedo

Paralelepípedo

As Estruturas oculares observáveis são córnea e cristalino. A iluminação com

paralelepípedo permite detectar qualquer condição que altere a transparência
da córnea, depósitos de proteínas na superfície das lentes de contato ou restos
mucosos presos baixo uma lente de contato aderida na córnea, alterações do
epitélio corneal e células pigmentadas que provem da íris e se depositam no
endotélio corneal. Ceratocone.

Procedimento:

O paralelepípedo é a forma de iluminação direta mais utilizada. O braço do

sistema de iluminação se situa do lado da parte da córnea que vamos a avaliar
(lado temporal para córnea temporal). A largura do feixe se aumenta ate igualar
aproximadamente a profundidade aparente da córnea, mantendo a altura
máxima. Desta forma construímos um paralelepípedo entre a córnea no qual
apreciamos três dimensões, com o epitélio na superfície anterior e o endotélio
na superfície posterior. O ângulo e variável entre 30º e 60 º. A magnificação
também pode variar entre meia ou alta. Utiliza-se intensidade meia-alta.

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 Paralelepípedo para avaliação da córnea

Paralelepípedo para avaliação do cristalino: A luz direta pode ser utilizada

para examinar a transparência do cristalino. Para enfocar as distintas camadas
é necessário ir introduzindo o biomicroscopio desde a área pupilar em um
movimento de maior amplitude. O ângulo de iluminação é menor que o utilizado
para a observação da córnea e pode oscilar entre 10 º e 45 º.

Paralelepípedo para avaliação do cristalino

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  Secção óptica

Seção óptica

1. Filme lacrimal: primeira

linha brilhante.
2. Linha epitelial: obscura.
3. Linha de Bowman: mais
brilhante.
4. Estroma: de aspecto cinza
granular.
5. Linha endotelial: mais
brilhante que o estroma.

As Estruturas oculares observáveis são Secção óptica da córnea, Câmara

anterior e Secção óptica do cristalino.
Esta técnica permite realizar um corte transversal de luz sobre a córnea. Assim
e possível valorar a profundidade de qualquer condição situada dentro da
córnea. É útil para a avaliação da profundidade das seguintes condições
oculares: corpo estranho incrustado na córnea, opacidades corneais e
infiltrados estromais. Permite avaliar o grau de afinamento estromal, assim
como o edema epitelial. A secção óptica permite também a observação das
distintas camadas do cristalino.

Seção óptica da córnea Seção óptica do cristalino

Procedimento: O braço do sistema de iluminação se situa do lado da parte da

córnea que vai a ser avaliada. Ângulo variável entre 30º e 60º. Se estreita o
feixe ao máximo até conseguir um corte histológico transversal da córnea,

19
manter a altura máxima. A intensidade de luz ao máximo. Os aumentos mais
utilizados são o médio e o alto.

Técnica de Van-Herick (secção óptica no limbo e ângulo de 60º):

O espaço escuro entre a secção óptica da córnea e íris corresponde ao humor

aquoso. O ângulo de incidência, assim como a zona observada, nos da uma
Idea da profundidade da câmara anterior.

Avaliação da profundidade da câmara anterior com Van Herick

Grau Risco de fechamento de angulo Cornea vs cámara anterior

4 Angulo totalmente aberto. Iris a Cornea Sombra da câmara anterior é igual
com uma separação angular de 35-450. ou maior que a espessura corneal

3 Angulo moderadamente aberto; Iris a Sombra da câmara anterior é entre

Córnea com uma separação angular de
20-350
2 Moderadamente estreito; possibilidade
de fechamento Iris a Córnea com uma
0
separação angular de 20
1 Extremadamente estreito; possibilidade
de fechamento Iris a Córnea com uma
separação angular de 100
0 Angulo fechado, Iris a Córnea com uma
separação angular de 00
1/4 e 1/2 da espessura corneal
Sombra da câmara anterior é igual a
1/4 da espessura corneal
Sombra da câmara anterior é menor
que 1/4 da espessura corneal
Sombra da câmara anterior é uma
estreita linha da câmara anterior

Avaliação da câmara anterior com Van Herick

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  Reflexão especular paralelepípedo de Vogt

Reflexão especular

A reflexão especular é uma forma de paralelepípedo na qual o ângulo de

incidência do feixe de luz sobre a superfície observada e igual ao ângulo do
eixo de observação através dos oculares. Com este ângulo especifico de
máxima reflexão observaremos uma reflexão especular brilhante das distintas
superfícies do segmento anterior, como são a camada lipídica do filme lacrimal,
a superfície posterior da lente de contato, o endotélio corneal, a face anterior
do cristalino e a cápsula posterior do cristalino.
É a única técnica que permite observar o mosaico endotelial in vivo e a técnica
de seleção para ver guttata, ampolas e pregas endoteliais.
Também e útil para observar aranhados das lentes de contato em sua
superfície anterior. Utiliza-se para valorar a espessura e qualidade do filme
lacrimal.

Endotelio corneal

21
Procedimento:

Para obter a reflexão especular sobre a córnea se parte de um paralelepípedo

com poucos aumentos e se giram os sistemas de iluminação e observação até
observar o reflexo brilhante da fonte de luz que se reflexa sobre a superfície
lacrimal. Neste ângulo critico, a reflexão especular aparece através de um só
ocular. O reflexo nunca se observa com ambos oculares simultaneamente.
Uma vez conseguido este, se sobe os aumentos evitando o reflexo mais
brilhante, correspondente a superfície lacrimal, se enfoca a superfície que se
quer estudar, que pode ser a camada lipídica ou o endotélio corneal.

 Feixe cônico

Feixe cônico

Usa-se principalmente para observar células inflamatórias e proteínas na

câmara anterior e quando se tem uma uveite anterior.

Procedimento:
O feixe de luz se reduz em largura e longitude até obter um ponto, ou partindo
de uma secção óptica, se reduze a altura. A intensidade de luz deve ser
máxima e preferível apagar a luz do meio ambiente para aumentar o contraste.
A continuação se vá examinando a câmara anterior de lado a lado com
aumento médio e buscando o efeito Tyndall. Este efeito ë mais visível observa-
se com transfundo pupilar. A varredura da câmara anterior pode realizar-se
utilizando o desajuste do sistema de iluminação com o click-stop.

22
  Iluminação Tangencial

Iluminação tangencial

Útil para examinar a uniformidade da íris, já que e possível detectar pequenas

mudanças na sua topografia pela disposição de luzes e sombras. Também é
útil para observar elevações conjuntivais como pinguecula e pterigium. Em
lentes de contato a iluminação obliqua pode utilizar-se para observar a altura
de alguns depósitos na superfície, para observar o levantamento da borda e
para localizar a zona óptica anterior de algumas lentes lenticulares.

23
Procedimento:
Parte-se de um paralelepípedo e se desloca o braço do sistema de iluminação
aproximadamente 90º com respeito ao sistema de observação. Neste momento
a luz e praticamente tangencial a superfície observada.

Iluminação indireta

A iluminação indireta se refere a qualquer técnica na que o foco do feixe de luz

não coincide com o ponto focal do sistema de iluminação (click-stop) o bem
utilizando o campo lateral do sistema de observação para enfocar algo não
diretamente iluminado. Esta técnica e especialmente útil para a avaliação de
lesões

 Iluminação indireta proximal

Iluminação indireta proximal

Útil para a observação do limite da invasão corneal de um pterigium e para

valorar o grau de invasão pupilar das cataratas corticais. A iluminação indireta
proximal também se pode utilizar para observar com detalhe os vasos da
conjuntiva bulbar que se são iluminados diretamente perdem contraste pela
excessiva intensidade de luz refletida na esclera.

24
Procedimento: É similar a iluminação direta com paralelepípedo exceto que
estamos observando uma condição não iluminada diretamente mais localizada
a um lado do paralelepípedo. Este permite iluminar o objeto com luz dispersada
através da córnea ou do cristalino. Sendo possível detectar com maior precisão
o grau de perda de transparência de algumas condições oculares.

 Dispersão escleral

Dispersão escleral

Utiliza-se para observar pequenas mudanças de transparência sobre áreas

relativamente grandes, como opacidade corneal central associada à hipoxia
com lentes rígidas de baixo DK, ceratopatia bulosa, cicatrizes corneais,
depósitos das lentes de contato, observação das bordas nas lentes gelatinosas
e movimentação das mesmas.

Transparência corneal com dispersão escleral

25
Procedimento:

Consegue-se enfocando um paralelepípedo sobre a córnea central e

desajustando o sistema de iluminação dirigindo-lo até o limbo nasal ou
temporal. A posição do sistema de iluminação esta correta quando se observa
um halo de dispersão da luz rodeando o resto do limbo corneal. Este halo se
produz pelas distintas reflexões da luz entre o epitélio e o endotélio da corneal
ate alcançar a esclera oposta. Qualquer condição que altere a transparecia
corneal interrompe estas reflexões e provoca um fenômeno de dispersão da
luz. Desta maneira se faz visível apresentando um aspecto branquicento sobre
o fundo pupilar escuro. Também e possível realizar esta técnica sem desajustar
o sistema de iluminação. Para este a observação deve fazer-se a olho nu e não
através do sistema de observação.

 Retroiluminação direta da retina

A retroiluminação se refere a qualquer técnica de iluminação na que a luz

venha refletida da retina. A luz não e refletida diretamente do objeto que se
observa este e transiluminando por uma fonte de luz posterior. Utiliza-se para
iluminar qualquer condição corneal ou de cristalino por atrás. As lesões são
escurecidas e aparecem pretas devido à absorção da luz refletida.

Retroiluminação

26
Utiliza-se para observar aquelas condições ou opacidades localizadas em
córnea central, cristalino ou vítreo, utilizada para avaliar cataratas corticais,
cataratas subcapsulares posteriores e despigmentação da íris. Menos útil para
cataratas nucleares já que estas apresentam uma perda de transparência mais
homogênea.

Procedimento:

Faz-se uma seção óptica no eixo geométrico do olho. Enfoca-se o objeto que
se quer observar e de desajusta o sistema de iluminação para que passe
justamente pela borda pupilar. A luz refletida da retina transiluminará o objeto
com um fundo vermelho luminoso. Alarga-se ligeiramente o feixe de luz
aumentamos a luminosidade de fundo, pero diminuímos o diâmetro pupilar.
Este procedimento e mais fácil de realizar com pupilas dilatadas. A retinoscopia
e outra forma de retroiluminação direta.

Procedimento de Biomicroscopia passo a passo

1. O paciente é examinado sem correção.

2. A iluminação do gabinete e tênue.
3. Ajustar a altura do instrumento a uma posição cômoda para o paciente e
para o examinador.
4. Colocar o espelho refletivo na posição do "click stop".
5. Peça ao paciente que coloque seu queixo no suporte para o queixo e a
testa apoiada na barra superior.
6. Ajuste a altura alinhando o canto externo do ocular do paciente com a
marca que tem na parte superior do suporte de a testa.
7. Deixar o aumento menor (6X OU 10 X) e tirar todos os filtros do sistema
de iluminação.
8. Peça ao paciente que feche os olhos. Ascenda o instrumento. Enfoque
cada ocular utilizando os cílios do paciente como ponto de fixação fechando um
olho e outro alternadamente e girando o ocular. Começar sempre com o maior

27
positivo e ir girando de maneira horária até que apareça a primeira imagem
clara.
9. Abrir ambos os olhos e ajustar a DIP variando a separação entre os
oculares. Se a DIP e correta deve-se obter uma visão binocular quando se olhe
através dos oculares.
10. Utilizar uma mão para o mando da direção (para alinhar e enfocar o
microscópio) e a outra mão para operar os controles da fenda, variar o ângulo
entre a lâmpada e o microscópio e manipular as pálpebras do paciente.
11. O segmento anterior se examina em uma determinada ordem:
pálpebras, cílios e sobrancelhas, conjuntiva, esclera, córnea ângulo da câmara
anterior, íris e cristalino.

Pálpebras, cílios e sobrancelhas.

12. Utilizar a iluminação difusa com um ângulo de 45º da normal (observe
em geral, pálpebras, cílios, conjuntivas, córnea, íris).
13. Aumento baixo.
14. Peça ao paciente que feche os olhos. Examine a sobrancelha, a
pálpebra superior e os cílios
15. Peça ao paciente que abra os olhos observando a pálpebra inferior e os
cílios, menisco lacrimal, posição das pálpebras no globo e as glândulas de
Meibomio.

Conjuntiva.
16. Avaliar a conjuntiva bulbar com a iluminação difusa, após, estreitar o
feixe de luz até um paralelepípedo largo com um ângulo de iluminação de 30 a
60º.
17. Manter o aumento baixo (6X OU 10X).
18. Peça ao paciente que olhe para cima.
19. Informe ao paciente que vai tocar a pálpebra inferior. Colocar o dedo
índice na borda inferior dos cílios e inverter a pálpebra inferior. Examinar a
conjuntiva bulbar e palpebral inferior em busca de elevações, depressões ou
descolorações. Avaliar a os pontos lacrimais.
20. Peça ao paciente que olhe para baixo.

28
21. Informe ao paciente que vai a tocar a pálpebra superior. Coloque o dedo
na borda dos cílios superiores e eleve a pálpebra. Examine toda a conjuntiva
bulbar.
22. Peca ao paciente que olhe primeiro na esquerda enquanto examina
conjuntiva bulbar nasal y faca o mesmo procedimento para a conjuntiva bulbar
temporal.
23. Se esta indicada everter a pálpebra superior.
24. Colocar um aplicador ou o dedo indicador no sulco orbito-palpebral
superior e everter a pálpebra superior. Examine toda a conjuntiva tarsal
superior.

Córnea.
25. Diminuir a faixa a um paralelepípedo estreito aproximadamente de 1-3
mm de largo. O ângulo de iluminação e de aproximadamente 30º a 45º.
26. Coloque o aumento médio 16X ou 20X.
27. Peça ao paciente que olhe na frente. Examinar a porção central da
córnea em busca de opacidades ou irregularidades. Quando se alcance o ápice
da córnea, passar o braço de iluminação ao outro lado e continuar com o
exame.
28. Peça ao paciente que olhe para baixo. Eleve a pálpebra superior com o
dedo e examine o terço superior da córnea. Lembre de passar ao outro lado
quando chegue ao ápice da córnea.
29. Peça ao paciente que olhe para acima. Baixe com o dedo a pálpebra
inferior e examine o terço inferior da córnea.
30. Se esta indicada pode-se realizar a reflexão especular em este
momento.

Íris.
31. Aumentar o tamanho do paralelepípedo e o ângulo de iluminação de 30º
a 45º.
32. Manter o aumento médio.
33. Examinar a superfície da íris em busca de irregularidades.

Cristalino.

29
34. Ângulo de iluminação 20 º a 30 º
35. Manter o aumento médio.
36. Reduzir a fenda a um paralelepípedo estreito.
37. Mover a lâmpada ate o paciente bem divagado ate que a luz entre
através da pupila e se olhe enfocada a face anterior do cristalino. Continuar
aproximando a lâmpada ate o paciente para examinar as camadas mais
profundas do cristalino. Passar o braço de iluminação a outro lado e realizar o
mesmo procedimento desde a câmara anterior a posterior.

OPERAÇÃO
ESTRUTURA TIPO DE ILUMINAÇÃO
ADICIONAL
Pálpebras- cílios-
Difusa
sobrancelhas
Difusa, paralelepípedo Tinção com rosa de
Conjuntiva
largo. Bengala.
Difusa, Paralelepípedo,
Iluminação com filtro
secção óptica, reflexão
azul cobalto, tinção com
Córnea especular, iluminação
fluoresceína dissódica,
indireta, retroiluminação,
rosa de Bengala.
dispersão escleral,
Seção cônica e
Câmara anterior paralelepípedo, feixe Filtro red-free.
cônico.
Paralelepípedo largo,
Íris
retroiluminação.
Paralelepípedo estreito,
Cristalino focal direta e
retroiluminação.
Lente de 90 Dioptrias,
Difusa, paralelepípedo lentes de 60 D, 78D,
Retina
estreito. lente de três espelhos
de Goldmann
Tipos de iluminação segundo cada estrutura

30
 CAPITULO 2: OFTALMOSCOPIA

ANATOMIA DA RETINA

A retina é a porção do olho sensível à luz, é transparente, é o meio nervoso

pelo qual as imagens do ambiente são levadas ao cérebro, é uma fina rede de
neurônios: cones, bastonetes, células ganglionares, bipolares amacrinas e
horizontais. Os neurônios encontram-se em estreito contato com as células da
glia ou células de Muller, e são suportadas por elas. A retina possui múltiplas
camadas de tecido neural dispostas de forma ordenada. Estende-se entre o
vítreo e a coróides, em apenas duas áreas ela está firmemente aderida ás
estruturas subjacentes á ora serrata e na cabeça do nervo óptico. Tem uma
espessura de 0.1 mm ao nível da ora serrata y de 0.23 no pólo posterior.

A retina possui uma região óptica e uma região cega (ora serrata). é composta
por um folheto interno, a retina neurossensorial, e um folheto externo, o epitelio
pigmentario. A retina neurossensorial termina na região da ora serrata, onde o
epitélio pigmentário continua-se com a pars plicata.

Didaticamente, a retina é dividida em três zonas:

- A zona 1 ou polo posterior que compreende a região macular e o disco óptico

- A zona 2: que se estende até a região das ampolas das veias vorticosas

- A zona 3: até a ora serrata.

A retina periférica, localizada fora do polo posterior, compreende as zonas 2 e

3, também chamadas periferia media e periferia remota. A distância do disco
óptico à ora serrata é de aproximadamente 24 mm no lado temporal e 18,5 mm
no lado nasal.

31
 Zonas da retina

As veias vorticosas, geralmente em número de quatro, estão localizadas atrás

do equador nos meridianos 1, 5 7 e 11 horas. A ora serrata é o limite entre a
retina e o corpo ciliar, caraterizada pelo aspecto dentado.

A retina recebe seu fluxo sanguíneo de duas origens, os coriocapilares por fora
da membrana de Bruch, que irriga o terço externo da retina que inclui as
camadas nucleares e plexiforme exteriores, os fotorreceptores e o epitélio
pigmentar e os ramos da artéria e a veia central da retina que irrigam os terços
internos.

Vascularização interna da retina

O suporte de sangue da retina deriva dos vasos retinianos e dos vasos da

coróides, os dois sistemas não se intercomunicam. Os vasos retinianos são
vasos diretos (artérias e veias) que correm da artéria central retiniana que é o

32
primeiro ramo da arteria carotida interna, que supre a metade interna da retina.
Estes vasos não possuem fibras nervosas anatômicas, ao contrário sua
constrição e dilatação baseiam-se somente na auto-regulação que é a pressão
de resistência vascular para o fluxo sanguíneo e tensão de dióxido de carbono.
Os vasos da coroides são vasos indiretos que alimentam a metade externa da
retina e o epitélio pigmentario da retina, por difusão através dos coriopapilares.

Barreira hematorretiniana

 Regiões da retina

a) Ora serrata:

Região periférica ou terminal da retina, próxima do corpo ciliar, dentada e rica

em proteínas. Os marcos anatômicos da retina periférica são: as ampolas das
veias vorticosas, os nervos e as artérias ciliares posteriores longas, a ora
serrata, a pars plana e a base do corpo vítreo.
Os nervos ciliares posteriores longos emergem às 3 e 9 horas da ora serrata
para o equador. Os vasos retinianos periféricos têm curso paralelo à ora
serrata e estão aparentemente ausentes em suas proximidades.

33
 Ora Serrata
A ora serrata é formada pelos processos denteados, normalmente ausentes do
lado temporal e compostos por baias e dentes. As baías da ora, de cor marrom
são as expansões da pars plana em direção à retina e os dentes de cor claro
são expansões da retina em direção à pars plana.
A base do corpo vítreo se fixa à retina em uma faixa de 2 a 4 mm na ora
serrata, sendo a aderência mais larga do lado nasal. Seu limite posterior é
invisível e o anterior é observado como uma região esbranquiçada na pars
plana.

b) Papila óptica:

È uma região de onde partem a artéria e a veia oftálmica principal para

irrigação das regiões mais internas da retina, é pela papila óptica passam todos
os prolongamentos ganglionarios que vão a formar o nervo óptico. É a zona da
retina livre de fotorreceptores. A papila óptica é geralmente oval com 1,5 mm
de diâmetro e fica entre 10⁰ e 15⁰ da fixação na retina nasal e ligeiramente
acima do meridiano horizontal.

Os nervos ópticos na realidade são extensões do sistema nervoso central. No

nervo óptico há cerca de 1,2 milhão de axônios originários das células
ganglionares da retina, essas células uma vez lesadas, não se regeneram.

34
Atrás da placa cribosa, os axônios adquirem uma bainha de mielina e o nervo
óptico aumenta para um diâmetro de 3 a 4 mm. Esta bainha é uma
prolongação das meninges.

O forame escleral posterior (canal escleral) é o ducto para o passo das fibras
nervosas retinianas que saem do olho. Geralmente é oval no sentido vertical e
tem diâmetro médio de 1,75 mm, sendo, no entanto, variável de acordo com o
tamanho do disco óptico e do olho. Olhos com canais pequenos têm discos
ópticos pequenos (p. ex., hipermetropia) e aqueles com canais amplos têm
discos grandes (p. ex., miopia).
As camadas que envolvem o nervo óptico são de dentro para fora: pia-mater,
aracnóide e dura-máter. Na papila óptica os feixes de fibras estão
relativamente apertados, essas fibras nesse ponto, ainda são transparentes,
pois não estão revestidas por mielina, as fibras nervosas formam feixes
paralelos separados por septos fibrosos que se derivam da pia-mater, cuja
função é a sustentação do nervo óptico, ao passarem pela lamina cribosa,
tornam-se mielinizadas e são unidas por neuroglia, aumentando o diâmetro de
1,5 a 3 mm. O espaço subaracnoideo comunica-se intracranianamente de tal
modo que os nervos são rodeados pelo líquido cefaloraquideo, o qual transmite
a pressão intracraniana.

Papila óptica

Na retina a distribuição das fibras nervosas é a seguinte:

 Fibras vindas da mácula seguem um trajeto reto na direção do disco óptico,

formando uma área fusiforme (feixe papilomacular).

35
 Fibras originadas na retina nasal também seguem trajetória relativamente
reta para o disco óptico

 Fibras originadas temporais à mácula seguem um trajeto arqueado ao redor

do feixe papilomacular até o disco óptico. Não cruzam a rafe horizontal que
se estende da fovéola até a periferia da retina temporal, dividindo os
hemisférios superior e inferior da retina.

Distribuição das fibras nervosas da retina

As fibras que chegam às regiões temporal inferior e temporal superior do

disco óptico são mais vulneráveis ao dano glaucomatoso; as fibras do
feixe papilomacular são as mais resistentes.

Dentro da cabeça do nervo óptico as fibras nervosas distribuem-se da

seguinte forma:

• Fibras da periferia retiniana se localizam profundamente na camada

de fibras nervosas, mais perto do epitélio pigmentar, e ocupam a porção
mais periférica (superficial) do nervo óptico.

• Fibras originadas próximo ao nervo óptico se localizam

superficialmente na camada de fibras nervosas, próximo ao vítreo, e
ocupam a porção mais central (profunda) do nervo óptico.

36
 Posição das fibras nervosas retinianas.

(Vermelho): periféricas; (azul): equatoriais; (preto): centrais.

A lâmina cribosa consiste em uma série de placas de tecido conjuntivo

colagenoso atravessando o canal escleral. Possui 200-400 aberturas (poros)
contendo feixes de fibras nervosas. As aberturas superficiais dos poros
aparecem como pontos de coloração cinza localizados profundamente na
escavação do disco óptico. A sua aparência está correlacionada com a
severidade da lesão glaucomatosa. Se a lesão é discreta, os poros são
pequenos e redondos. Se a lesão é moderada, assumem um formato oval, e no
dano severo aparecem como fendas.

 Camadas do disco óptico:

a. Camada de fibras nervosas a mais superficial, suportada por astrócitos.

Facilmente observada oftalmoscopicamente, melhor com iluminação anéritre
(red-free).

b. Camada pré-Iaminar formada pelas fibras nervosas angulando-se abaixo do

plano da retina, observada dentro da escavação.

c. Camada laminar formada pela lâmina cribosa pela qual passam as fibras
nervosas.

d. Camada pós-Iaminar consiste do nervo óptico posterior à lâmina. As fibras

nervosas adquirem bainhas de mielina causando a duplicação do diâmetro do
nervo óptico.

37
 Camadas do Nervo óptico;

A: camada pré-laminar, B: camada laminar e C: camada poslaminar

O suprimento sanguíneo da papila optica é derivado das artérias ciliares

posteriores, a artéria central da retina que perfura a papila contribui apenas
fornecendo uma camada de capilares superficiais. A parte orbitaria do nervo
óptico recebe seu suprimento sanguíneo por intermédio da artéria oftálmica.

Suprimento arterial da papila óptica

A drenagem venosa da papila se faz a través da veia central da retina

38
 Diagrama da drenagem venosa da papila óptica

c) Macula

Área de pigmentação amarela produzida pela presença do pigmento lúteo

xantofilo Esse pigmento tem uma importante função na fisiologia macular,
filtrando os raios luminosos potencialmente danosos e exercendo um papel
antioxidante A mácula é uma área circular no pólo posterior medindo
aproximadamente 5,5 mm de diâmetro. A mácula representa 15° do campo
visual.
A fóvea é uma depressão na superfície interna da retina, no centro da mácula,
com um diâmetro de 1,5 mm (cerca de um disco). Oftalmoscopicamente,
origina um reflexo luminoso oval devido à espessura aumentada da retina e da
membrana limitante interna nas suas margens.

Fóvea

39
A fóvea é avascular, contem aproximadamente 9.000 a 13.000 cones, nessa
área as camadas retinianas mais internas e os bastonetes estão ausentes para
que a luz atravesse diretamente para os cones, isto produz uma pequena
depressão, esta é a área de maior acuidade visual é uma área diminuta no
centro da retina, capaz da visão acurada e detalhada, recebe o estimulo
luminosos direito e é o ponto da fixação do olhar de maior acuidade visual.
A fovéola forma o assoalho central da fóvea e tem um diâmetro de 0,35 mm.
Ela é a parte mais fina da retina, sem células ganglionares, e consiste apenas
de cones e seus núcleos. A zona avascular foveal (ZAF) localiza-se dentro da
fóvea, mas estende-se além da fovéola. O diâmetro exato é variável e sua
localização só pode ser determinada com precisão pela angiografia
fluoresceínica. O umbo é uma minúscula depressão bem no centro da fovéola,
que corresponde ao reflexo foveolar, cuja perda pode ser um sinal precoce de
dano.

Mácula
Macula: círculo amarelo, zona avascular foveal (círculo vermelho); fovéola
(círculo branco); umbo (ponto central branco).

FUNDO DE OLHO NORMAL

A continuação será descrita as características normais do fundo de olho, entre

elas a cor, papila, escavação, vasos, macula, fóvea.

 Cor do tapete retiniano

40
A cor de fundo de olho depende da concentração do sangue nos vasos
coroidianos, da densidade do pigmento do epitélio pigmentar e dos melanocitos
da coróide, depende também com o tipo e a intensidade da luz, a luz verde
permite observar certos detalhes da estrutura retiniana. A cor do fundo de olho
pode variar de um vermelho uniforme até um tigroide ou ligeiramente
pigmentado o que depende da raça e das características individuais.

Tipos de coloração do Fundo de olho

O tapete retiniano tem um aspecto texturizado devido à existência do EPR.
Geralmente existe um afinamento do EPR na periferia da retina, de modo que
aqui podem observar-se os vasos coroideos.
No albinismo existe um marcado afinamento do EPR em toda a retina, assim
como na miopia elevada ou moderada pelo alongamento do globo ocular. O
EPR tem a tendência a ficar mais fino também, com a idade.

FUNDO FUNDO FUNDO RUIVO OU

VERMELHO TEXTURIZADO ALBINO
UNIFORME - TESSELADO
A densidade do A densidade A densidade
EPR é pigmentaria do pigmentaria da
suficientemente EPR é menor, retina e coroides é
CARATERÍSTI- intensa como permitindo o muito pouco
CAS GERAIS para permitir a passo da luz e desenvolvida ou
total reflexão da sua reflexão nos ausente.
luz; por isto não espaços
se observa a intervasculares

41
 coroides e a cor da coroides que
do FO tem um estarão cheios
aspecto mais de pigmento.
uniforme.
Pigmentação Pigmentação Pigmentação
EPR densa e uniforme escassa escassa ou nula
MELANOCITOS Escurecidos Pigmentação Pigmentação
COROIDES marcada escassa ou nula
Escurecidos Visível; como Visível; como malha
malha vermelha
VASOS vermelha, Sobre o fundo
COROIDEOS espaços esclerótico blanco o
intervasculares amarelo
de cor marrom e
preto

Caraterísticas do EPR, melanocitos e vasos coroideos de acordo com a

pigmentação do fundo do olho

 Cabeça do nervo óptico (papila)

Aparece como um disco de forma redonda ou oval com margens definidas,

esta verticalmente orientado, a sua altura geralmente excedendo a sua largura
é de uma cor branco amarela em seu centro emerge o paquete vascular que
irriga a retina. O disco normal é plano de modo que a fibra nervosa não se
eleva acima do nível da retina. O diâmetro normal é de 1.5 mm

42
A papila óptica esta normalmente constituída por 1,2 milhões de fibras
nervosas, vasos sanguíneos e tecido conectivo, as fibras nervosas, se originam
nas distintas partes da retina e saem do globo ocular atravessando a lamina
cribosa escleral. A papila óptica tem duas partes o anel neuro-retiniano, que é a
banda de cor alaranjada ou amarelada que contém as fibras e um furo central
sem fibras e de tamanho variável que é a escavação, a maioria das papilas são
ligeiramente ovais e seu diâmetro maior é o vertical.

Papila óptica de aspecto normal

As características a observar da papila óptica são:

 Cor: o disco normal é ligeiramente avermelhado, a metade temporal é

mais clara do que a metade nasal e contem menos capilares. A
escavação é mais clara que o resto do disco, a posição forma e tamanho
da escavação mostram variações individuais, na sua profundidade pode-
se ocasionalmente ver o pontilhado da lamina cribosa escleral.

Lamina cribosa

43
 Forma: normalmente a papila tem uma forma oval, com diâmetro vertical
maior, também há papilas obliquas ou inclinadas que devem ser
avaliadas com maior precaução.

Papila oval Papila obliqua

 Margens: as margens de um disco normal são nítidas, ocasionalmente

há um fino tecido glial na parte superior e inferior da margem do disco
que se estende em redor dos vasos e pode simular certo borramento
das margens, no lado temporal vemos ocasionalmente um anel
pigmentar ou cone de pigmento sem nenhum significado clinico. No lado
temporal da papila há ocasionalmente uma crescente do tecido escleral
(branco) ou coroideo (marrom) visível, quando não alcançam a margem
do disco, então, se tornam visíveis.

Ocasionalmente podem se observar nas margens do disco atrofias

coriorretinianas, são comuns na alta miopia e pode ocorrer em alguns olhos
saudáveis e emétropes. Contudo, também existe correlação entre atrofia
peripapilar e glaucoma. Conceitualmente, a atrofia rodeando o disco óptico
consiste de duas zonas: uma interna, zona beta, adjacente à margem do
disco, outra ao redor, concêntrica, a zona alfa.

A zona beta exibe atrofia coriorretiniana com visão da esclera e grandes

vasos da coroide.

A zona alfa mostra hiper e hipopigmentação irregular do epitélio pigmentar

da retina.

44
 Zonas peripapilares

Alfa (seta branca) e beta (seta preta).

A zona alfa é maior em pacientes com GPAA (glaucoma primário de ângulo

aberto), mas sua frequência em pacientes glaucomatosos e normais é similar.
A zona beta, no entanto, não só é maior como também ocorre mais frequente
em pacientes com GPAA do que em indivíduos normais. Em GPAA unilateral,
as alterações são mais avançadas no lado afetado.

Zona Alfa e Zona Beta

Seta preta: zona beta. Seta branca: zona alfa

 Anel neuroretiniano: a área entre a borda da escavação e a margem

do disco é chamada de anel ou borda neuroretiniana. A maioria de
papilas normais cumpre a chamada regra ISNT ou relação proporcional

45
 nos diferentes sectores do anel, segundo esta regra, a largura do setor
inferior é maior que o setor superior, o setor superior é maior que o nasal
e o nasal maior que o temporal

Anel neuroretiniano

Escavação patológica de 0,7 em sentido

vertical e 0,4 em sentido horizontal, não
cumpre a regra ISNT, pois o anel neuro-
retiniano inferior é mais fino que o
superior.

Papila glaucomatosa.

 Escavação: a escavação depende do tamanho papilar e da quantidade

de fibras nervosas. Para determinar o tamanho desta é necessário
especificar a relação da escavação/disco óptico (c/d), que indica o
diâmetro da escavação como fração do diâmetro do disco óptico e deve
ser medida nos meridianos vertical e horizontal. Esta relação é

46
determinada geneticamente e também depende do tamanho do disco
óptico.
A maioria dos olhos normais possui relação c/d de 0,3 ou menos;
somente 2% possuem c/d maior que 0,7. Relações maiores que 0,7
devem ser tratadas com suspeita apesar de não necessariamente serem
patológicas. Assimetria de 0,2 ou mais entre os olhos de qualquer
indivíduo dev ser considerada como suspeita até excluirmos glaucoma.
As escavações fisiológicas são simétricas mede entre 0.1 e 0.3,
A profundidade da escavação pode variar de rasa a profunda o
suficiente para expor a lamina cribosa. O fundo da escavação pode
parecer fibroso devido à cribosa.

Disco vs. Escavação

47
 Papila patológica vs Papila normal

Fotografias do mesmo paciente onde pode observar-se a assimetria do

tamanho da papila e o tamanho da escavação entre ambos os olhos, no olho
direito com escavação de 0.6/0,7, não cumpre a regra ISNT, porque o anel
inferior é menos largo, hemorragia puntiforme região temporal, atrofia
peripapilar em região inferior. Em OE, papila de tamanho normal, redonda,
escavação 0,2/0.3 que cumpre a regra ISNT.

 Vasos retinianos

Os principais vasos do fundo de olho são a artéria central e a veia central

retiniana, ocasionalmente como variação normal da vascularização existe
também uma artéria cilioretiniana, esta, deriva da artéria ciliar posterior ou de
uma artéria coroidiana mas nunca da artéria central retiniana.

Os vasos centrais retinianos bifurcam no disco nos ramos superior e inferior

que os divide mais adiante em ramos nasal e temporal. A artéria central e a
veia central da retina se estendem no meio do disco, a artéria central da retina
é uma pequena artéria e se divide em 4 ramos principais, estes avançam até a
parte nasal superior, temporal superior, nasal inferior e periferia temporal, as
veias seguem o mesmo padrão e ambos se estendem próximos um do outro.
Normalmente as veias se afilam suavemente desde o disco para a periferia da
retina.

48
 Vasos retinianos

No disco ou perto dele, os vasos retinianos normais podem possuir paredes

mais grossas e podem comprimir uma a outra.

Nos vasos retinianos se distinguem perfeitamente as artérias e as veias, as

primeiras têm uma cor vermelho mais claro porque elas transportam sangue
oxigenada e sua camada media reflete a luz produzindo um reflexo brilhante
central, são mais retas e possuem paredes mais grossas que as veias. As
veias são mais espessas, escuras e não tem o reflexo.

No disco as veias retinianas apresentam pulsação chamada pulsação venosa

fisiológica que é sincrônica com a batida do coração e é visível na superfície do
disco, esta pulsação é causada por um colapso periódico da parede da veia e
pode aumentar pela pressão leve do globo, além disso, normalmente não
existe nenhuma pulsação espontânea da artéria central da retina

Na observação dos vasos da retina há que estudar a cor e seu calibre

(estreitamento, compressão, oclusão, obstrução) em todo seu trajeto; observa-
se também seu curso, pulsação e a presença de tortuosidades. É importante a
detecção de irregularidades em seus diâmetros. Existe normalmente uma
proporção de 2/1 (2 artérias por uma veia) entre o diâmetro das veias e das
artérias
Existem normalmente cruzamentos arteriovenosos, cruzando uma artéria
acima da veia e seu tamanho e lúmen permanecem inalterado. As veias não
estão escondidas ou congestionadas no cruzamento arterio-venoso, o contrário
será patológico denominado sinal de Gun.

49
 Sinais Vasculares retinianos patológicos.

 Fóvea e macula:

A macula estende-se no eixo óptico do olho cerca de 3 a 4 mm ou dois

diâmetros do disco temporal da cabeça do nervo óptico, esta área apresenta
inúmeras variações individuais que dependem da pigmentação do paciente,
sua idade e a fonte de luz usada, quando usando a luz normal a área macular
aparece mais escura do que a retina circundante, se outra luz fora usada, como
a luz verde, pode-se ver uma pigmentação amarelada, A fóvea é um área
redonda vermelha, mais escura de aproximadamente 1,5 mm de diâmetro
avascular porque é irrigada pelos coriocapilares da coróides e por difusão dos
vasos retinianos circundantes. Existe no centro da fóvea um reflexo de luz
central conhecido como foveola. Observaremos o brilho foveal, sua
uniformidade e ausência de vasos.

50
 Mácula normal

OFTALMOSCOPIA

A oftalmoscopia e uma técnica objetiva de soma importância na exploração

clinica que permite não só o diagnóstico de alterações oculares, sino também
incluso o de enfermidades sistêmicas.
É um método objetivo clinico que avalia morfoscopicamente o globo ocular em
seu polo anterior e posterior. É realizada com a finalidade de:
 Observar a transparência dos meios refringentes.
 Determinar a existência de patologias ou alterações oculares e o
seguimento de sua evolução.
 Determinar a fixação do paciente.
 Avaliar aproximadamente o defeito refrativo, segundo a lente com a qual
visualize o fundo do olho.

 Principio óptico

A oftalmoscopia consiste na projeção de luz procedente do oftalmoscópio no

interior do olho para que mediante sua reflexão no fundo de olho o observador
possa obter uma imagem das estruturas internas.

51
 Princípio óptico da oftalmoscopia.

 OFTALMOSCOPIO

A invenção do oftalmoscópio por Helmontz em 1851 permitiu o estudo do fundo

de olho vivo, para o reconhecimento das alterações de fundo de olho que
subministram dados valiosos para o diagnóstico de enfermidades oculares,
intracraneais ou sistêmicas. O modelo original de Helmontz consistia em duas
camadas de vidro uma sobre a outra que atuava como a superfície refletora, a
fonte de luz encontrava-se fora do olho examinado, após utilizou-se um
espelho côncavo como refletor. Dennet foi o primeiro em fazer um
oftalmoscópio elétrico com a fonte de luz dentro do aparelho.
O oftalmoscópio elétrico tem um refletor, tem um cabo com um disco que
contém lentes negativas e positivas para enfocar a imagem do fundo de olho, o
espelho serve para refletir a luz dentro do olho, a luz passa através de uma
lente convexa condensadora e por um prisma refletor que projeta a luz dentro
do olho, o extremo inferior do prisma é convexo o que permite maior
convergência dos raios de luz. A porção iluminada do fundo é uma zona
arredondada livre de sombras, a intensidade luminosa pode mudar se por um
reostato, também é possível ajustar um diafragma móvel pra diminuir o
tamanho da zona iluminada e permitir um estudo mais detalhado de qualquer
parte do fundo, a fonte de iluminação prove de uma bateria localizada no cabo

52
do aparelho. O oftalmoscópio manual proporciona uma imagem monocular
amplificada dos meios oculares e do fundo de olho

CARATERISTICA OFTALMOSCOPIA OFTALMOSCOPIA

DIRETA INDIRETA
IMAGEM Virtual e direita Real e invertida
CAMPO Menor Maior
RESOLUÇÃO Magnificada e detalhada Detalhada e diminuida
OBSERVAÇÃO Polo posterior Até ora serrata
VISUALIZAÇÃO Monocular Binocular
VANTAGENS Fácil de utilizar brinda É possível observar
conforto aos pacientes, estereoscópicamente a
pode ser utilizado em totalidade do fundo de olho,
casos de pupilas desde o pólo posterior até a
pequenas e brinda uma ora serrata e ajudado com a
estimação mais acertada identação escleral, permite
acerca do compromisso visualizar a zona mais
visual devido a anterior (periferia afastada)
opacidades nos meios. do fundo
Permite seu uso no caso
de pupilas dilatadas e
não dilatadas.
DESVANTAGENS Falta de estereopsia, A pupila deve estar dilatada
pequena distância de ao máximo diâmetro possível,
trabalho, dependência o paciente deve estar
nos erros refrativos para localizado em posição supina
a magnificação e um ou reclinado de tal forma que
pequeno campo de o examinador tenha aceso a
visualização. A margem 270º ao redor do paciente.
pupilar do olho Deve se ter destreza com a
examinado e as lente condensadora
distorções ópticas
periféricas do cristalino

53
 limitam a extensão e
qualidade da
visualização do fundo de
olho periférico e áreas
fora do eixo visual.
Oftalmoscopia direta vs oftalmoscopia indireta

O oftalmoscópio direto está composto de duas rodas principais, uma (lentes de

diferentes dioptrias, positivas e negativas) para focalizar e a outra para trocar
as miras, dentro das miras do oftalmoscópio estão:

• Filtro azul cobalto: utiliza-se para testes com fluoresceína.

• Filtro verde: para a detecção de pequenas hemorragias e alterações
vasculares retinianas, ao eliminar a coloração vermelha do fundo de olho
permite perceber em contraste as alterações dos vasos, permite também
medir com maior clareza a profundidade da escavação e a camada de
fibras nervosas da retina.
• Filtro polaroide: Diminui a intensidade da luz para examinar pacientes
fotofobicos.
• Grande abertura: é utilizada em oftalmoscopia a distância porque
permite uma melhor visão.
• Pequena abertura: permite o melhor enfoque de uma zona especifica,
diminui a mioses por estimular uma zona menor da retina. È útil ao
examinar o polo posterior de pacientes com pupilas pequenas.
• Reticulo de fixação: é utilizado para determinar a zona da retina com a
qual o paciente fixa.
• Fenda: determina elevações ou depressões da retina

54
 Oftalmoscopio direto

O oftalmoscópio indireto é um aparelho que consta de uma peça adaptada à

cabeça como um capacete e uma fonte de alimentação de luz regulável e
emitida através de filtros. O filtro azul é versátil, permitindo
angiorretinofluoresceinoscopia com riqueza de detalhes, possibilitando o
estudo da extrema periferia. A lente condensadora mais usada é a +20 D,
asférica, fornece uma magnificação de 2,5x e um campo de 35 graus ou 8
diâmetros papilares, já uma lente de 28 D produz uma magnificação de 1,5x e
uma de 14 D fornece uma magnificação de 3,5x.
Estas lentes podem possuir um filtro amarelo incorporado, proporcionando um
exame menos incômodo ao paciente, assim como evita danos à mácula ao
final de um exame mais demorado, pois este filtro bloqueia os raios
ultravioletas.

55
 Oftalmoscopio indireto

 Oftalmoscopia direta

Neste tipo de oftalmoscopia a imagem observa-se como através de uma lupa, a

imagem é reta e de forma direta porque não se precisam de ajudas ópticas
adicionais. É feita com o oftalmoscópio direto.

Oftalmoscopia a distância: A través da oftalmoscopia a distancia se exploram

os meios refringentes (córnea, humor aquoso, cristalino e vítreo), esta técnica é
feita a 50 cm de distância.
Peça ao paciente que olhe um ponto fixo para longe, o gabinete escuro para
que se produza uma midriase ampla, coloque o oftalmoscópio em zero.

Oftalmoscopia a distancia

56
 Observe o reflexo de bruckner, que é o reflexo vermelho projetado pelo
fundo de olho,
O teste tem o objetivo de detectar a presença de patologias oculares que
causam ambliopia. Consiste em comparar o brilho do reflexo vermelho
dos olhos com um oftalmoscopio a distância de um braço. Uma
diferença no reflexo pode indicar a existência de catarata, estrabismo,
anisometropia, anormalidades no polo posterior, opacidade dos meios,
etc. Assim, comparam-se simultaneamente ambos os reflexos;
observando se existem diferenças na cor ou no brilho deste.

Reflexo de Bruckner

Quando existem opacidades dos meios refringentes estes se

apresentam como pontos escuros ou pretos sobre o fundo vermelho.
Anotação clinica
1. Anota-se se os meios são transparentes e se o Bruckner esta
presente e igual em ambos os olhos.
2. No caso de apresentar diferencia especifique de qual olho e os sinais
que está enxergando.
• Oftalmoscopia direta: é utilizada para observar em detalhe as
estruturas do fundo de olho. Deve realizar-se numa sala com a
iluminação diminuída, o paciente deve estar sentado olhando direito para
frente. Paciente e examinador estão opostos um ao outro, suas cabeças
estão na mesma altura, o examinador usa o olho direito para examinar o
olho direito do paciente e vice-versa. Para examinar o olho direito o
examinador assegura o oftalmoscópio com a mão direita e a mão
esquerda para examinar o olho esquerdo.
• Paciente que olhe um ponto fixo em frente
• Com o oftalmoscópio na mão direita do examinador

57
• Utilizando a roda de lentes, de potencias que vão desde +40
dpt a –35dpt, se estudarão estruturas como pálpebras e
córnea (+40dpt), câmara anterior (+20dpt), íris e cara anterior
do cristalino (+12dpt), corpo vítreo (+8, +6, +4dpt), até a
retina (+2,0 a –2,0dpt).
• O examinador deve estar a uma distância aproximada de 2,5
cm e uma inclinação aproximada de 30 graus, as lentes
positivas vão permitir observar a córnea, se diminuirá
gradualmente o grau da lente positiva o que permitirá mudar
o foco mais posterior e se poderá observar, humor aquoso,
cristalino, vítreo e por último a retina. Em cada uma das
estruturas deve-se observar se estão livres de qualquer
anomalia.
Caso observe alguma opacidade, peça ao paciente que mova
suavemente o olho horizontal e verticalmente, para
determinar o lugar de colocação da opacidade, assim:
Movimento a favor: implica dizer que a opacidade está antes
do ponto nodal (córnea, cápsula anterior do cristalino e/ou
núcleo do cristalino). Movimento contra: implica dizer que
está depois do ponto nodal (cápsula posterior do cristalino
e/ou vítreo). Ao anotar o local onde se encontra a opacidade,
deve-se fazer com referência a colocação dos números do
relógio.
• Enfoca-se a retina com a roda das lentes, o grau da lente
dependera do erro refrativo do paciente e do examinador.
• Ao observar a retina deve-se ter em conta que é importante
uma ordem para que a observação seja sistemática, por isto
a sugestão é seguir a seguinte metodologia.
• Cor de fundo de olho, que pode ser vermelho pálido com
variações segundo a raça, estado refrativo, idade, etc.
• Papila (cabeça do nervo óptico): que se localiza nasal ao eixo
visual, observa-se o tamanho, forma (arredondada, oval), cor,
bordas ou margens papilares (regulares e nítidos), tamanho
da escavação (a largura da escavação dividida pela largura

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 da papila), profundidade da escavação; mede-se aumentando
lente negativa desde a borda papilar até observar a lamina
cribosa, tendo em conta a lente inicial e a final (cada 3 D,
correspondem a 1 mm de profundidade). Observa-se se há
hemorragias, anel coróide ou escleral, crescentes, atrofia
peripapilares, entre outras alterações e se cumpre a regra
ISNT.
• Vasos: observa-se nascimento e distribuição do arvore
vascular, relação artéria-veia, sendo mais grossas as veias,
conferir que não haja compressão das artérias sobre as
veias, observa-se o recorrido dos vasos desde a papila até a
periferia pelas arcadas vasculares em cada um dos quatro
quadrantes, observa-se se há hemorragias, tortuosidades,
alteração do calibre dos vasos, da relação artéria-veia,
aneurismas, exudados, entre outras alterações.
• Macula: situada no lado temporal da papila a dois diâmetros
papilares, esta área é pigmentada mais escura, avascular,
com um reflexo central brilhante que é a fóvea. Observa-se
que ela esteja livre de vasos, exudados, drusas, hemorragias.
LENTE* ESTRUTURA
+40.00 - +20.00 D Córnea
+ 15.00 D Íris
+12.00 - + 10.00 D Cristalino
+ 8.00 - + 5.00 D Humor vítreo
Plano Retina
* Em casos de pacientes emetropes.
Lentes para avaliar segmento posterior

Observação: Durante a realização do procedimento da oftalmoscopia

direta, é necessário observar TODO o polo posterior, tentando chegar até
a as zonas mais periféricas possíveis. Para isto é necessário que o
paciente movimento os olhos para cima para observar a retina superior,

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para baixo para observar a retina inferior e para a direita e esquerda
respectivamente.
Anotação no historico clinico: Todos os sinais e achados da
oftalmoscopia devem ser registrados no histórico clinico, pode também se
fazer um desenho das alterações achadas para facilitar o analise e
localização. Se fará descrição da cor de fundo de olho, Papila (cor, forma,
bordas), escavação, artérias e veias, mácula, fóvea, fixação e lente que
permite a observação do fundo de olho.

EXEMPLO:
Cor de fundo de olho: Vermelho claro
Papila: redonda, cor laranja, bordas nítidas, anel corioretiniano, cumpre a
regra ISNT
Excavação: 0.3
Relação artéria-veia: 2/1
Macula: sadia
Fóvea: brilhante
Fixação: central estável
Lente -2.00
Avaliação da fixação: A fixação excêntrica é uma adaptação adicional no
estrabismo que se produz junto com a ambliopia. Nesta condição se
utiliza um ponto de fixação extrafoveal na retina do olho desviado,
Nas endotropias o ponto de fixação extrafoveal é nasal e vice-versa para
as exotropias.
O grau da fixação excêntrica está diretamente relacionado com a
profundidade da ambliopia do paciente. Quanto mais baixa a acuidade
visual maior o angulo da fixação excêntrica.
Considerando uma fixação parafoveal se o valor do angulo é entre 1° e 3,
paramacular entre 3° e 5° e periférica em ângulos maiores de 5°. Este
valor será medido através do reticulo do oftalmoscópio.
Para a realização do procedimento, logo após de avaliar a macula do
paciente na oftalmoscopia direta, mude para a mira do retículo de fixação
e peça ao paciente que olhe a luz, enquanto oclui o outro olho.

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Se o brilho foveolar fica no centro sem movimento falamos de: FIXAÇÃO
CENTRAL ESTAVÉL.
Se o brilho fica no centro mais tem movimentos: FIXAÇÃO CENTRAL
INSTAVÉL.
Se o brilho fica fora do centro: FIXAÇÃO EXCÊNTRICA. A fixação
excêntrica pode ser: Errática: não tem um ponto de fixação estável.
Nistagmica: o movimento e pendular na mesma zona. Com passos
foveolares: momento nos quais a macula pode manter-se dentro do
círculo do reticulo. Observe a posição da fixação e a correspondente
acuidade visual

Fixação e AV relacionada

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