Traumatologia Infantol PDF

Traumatología infantil
Gregorio Benito
Traumatología Infantil
Para médicos residentes y pediatras
Gregorio Benito
Médico Traumatólogo
Médico del Trabajo (UBA)
Jefe de Unidad de Guardia del Hospital General de Niños
“Dr. Ricardo Gutiérrez” de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires.
Docente Autorizado de la Cátedra de Ortopedia-Traumatología de
la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de La Plata.
nobuko
Benito, Gregorio
Traumatología infantil: para médicos residentes y pediatras - 1a ed. - Buenos Aires:
Nobuko, 2006.
250 p.: il.; 21x15 cm.
ISBN 987-584-059-9
1. Traumatología Infantil. I. Título

CDD 618.9
Fecha de catalogación: 29/06/2006
Diseño general:
Karina Di Pace
Edición a cargo:
Ed. Rosanna Cabrera
Hecho el depósito que marca la ley 11.723

Impreso en Argentina / Printed in Argentina
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da, no autorizada por los editores, viola derechos reservados; cualquier utilización debe ser
previamente solicitada.
© 2006 nobuko
ISBN-10: 987-584-059-9
ISBN-13: 978-987-584-059-9
Julio de 2006
Este libro fue impreso bajo demanda, mediante tecnología digital Xerox en
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Índice
Prólogo
prefacio
La enseñanza-aprendizaje de la Medicina
Estímulos, motivos e incentivos
capítulo i
Generalidades
Ámbito de la Traumatología Infantil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
El hueso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
Desarrollo embriológico. Osificación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
Curación de las fracturas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
Curación del cartílago articular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
Fracturas y lesiones epifisarias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
Fracturas: definición y clasificación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
Lesiones epifisarias: definición y clasificación . . . . . . . . . . . . . . . . 3 1
Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
Tratamientos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
capítulo ii
Lesiones que afectan a los miembros superiores e inferiores
Síndrome del niño maltratado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
Fracturas patológicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 1
Lesiones seudotumorales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
Quistes óseos unicamerales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
Quistes óseos aneurismáticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
Tumores óseos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
Defectos fibrosos corticales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
Encondromas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
Tumores malignos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
Enfermedades de los tejidos óseo y fibroso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
Displasia fibrosa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
Neurofibromatosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
Infecciones. Osteomielitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
Fracturas patológicas que debilitan al hueso . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58
Osteogénesis imperfecta y otras . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58
Fracturas por enfermedades neuromusculares . . . . . . . . . . . . . . . 59
Mielomeningocele y otras . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
Fracturas obstétricas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
Fracturas expuestas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64
Síndromes compartimentales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71
capítulo iii
Traumatismos de los miembros inferiores
Traumatismos pelvianos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83
Fracturas de cadera . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
Fracturas diafisarias de fémur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92
Fracturas de la rodilla . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99
Fracturas del extremo distal de fémur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99
Fracturas del extremo proximal de tibia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99
Fracturas de la tuberosidad anterior de la tibia . . . . . . . . . . . . . . . 99
Fracturas de la espina tibial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99
Fracturas de la rótula . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99
Fracturas de la pierna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104
Fracturas de la metáfisis proximal de la tibia distales a la
tuberosidad anterior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104
Fracturas diafisarias de tibia y peroné . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104
Fracturas de la unión diafisometafisaria distal de tibia
y peroné . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104
Fracturas de tobillo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108
Fracturas y lesiones del pie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121
Fracturas de astrágalo y calcáneo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122
Fracturas de otros huesos del tarso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122
Fracturas de los metatarsianos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122
Pie de bicicleta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125
Pie de ascensor. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129
capítulo iv
Traumatismos del miembro superior
Lesiones del hombro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131
Fracturas de clavícula . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131
Fracturas de escápula . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134
Fracturas del extremo proximal del húmero . . . . . . . . . . . . . . . . 135
Luxaciones glenohumerales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139
Fracturas del brazo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142
Lesiones del codo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145
Fracturas supracondíleas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146
Fracturas del macizo externo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157
Fracturas del macizo interno . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160
Fracturas del extremo proximal del radio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162
Fracturas de olécranon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163
Luxaciones y subluxaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165
Luxación de codo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165
Prono doloroso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166
Fracturas del antebrazo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 70
Fracturas diafisarias de cúbito y radio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 70
Lesión de Monteggia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173
Lesión de Galeazzi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176
Lesiones de la muñeca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178
Fracturas distales de cúbito y radio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178
Lesiones del carpo. Fracturas de escafoides . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 81
Lesiones de la mano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184
Fracturas de diafisarias de los metacarpianos . . . . . . . . . . . . . . . . 184
Fracturas epifisarias distales de los metacarpianos . . . . . . . . . . 184
Fracturas de las falanges . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184
Luxaciones metacarpofalángicas e interfalángicas . . . . . . . . . 188
capítulo v
Lesiones de la columna
Generalidades . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191
Anatomía y fisiología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192
Estabilidad de la columna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 200
Radiología normal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203
Lesiones óseas de la columna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 208
Columna cervical . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 208
Lesiones en menores de 8 años . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 1 1
Fracturas de los cóndilos occipitales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 1 1
Inestabilidad atlooccipital . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 1 1
Fracturas del atlas o de Jefferson . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 1 1
Fracturas de la apófisis odontoides . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212
Fracturas del ahorcado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212
Os odontoideo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213
Inestabilidad atloodontoidea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213
Subluxación rotatoria atloaxoidea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 214
Lesiones en mayores de 8 años . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 218
Disrupción de los ligamentos posteriores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219
Fracturas por estallido . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221
Espondilólisis y espondilolistesis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 222
Columna toracolumbar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 222
Espondilólisis y espondilolistesis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229
Lesiones raquimedulares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231
Lesiones medulares producidas por fracturas o luxaciones. 231
Lesiones medulares sin compromiso óseo o ligamentario
Sciwora . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 239
Apéndice ¿Qué es el CeTrO? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 243
Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 247
Agradecimientos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249
Dedicado a:
Susana Genoro, mi esposa.

María Eugenia y María Victoria, mis hijas.
Emilsen Chicote y Héctor Genoro, mis suegros.
Los médicos residentes del Hospital General

de Niños “Dr. Ricardo Gutiérrez”,
de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires.
El que no sabe lo que busca, no entiende lo que
encuentra.
Biblioteca del Hospital de Niños “Dr. Ricardo Gutiérrez”
La docencia debe ser un medio para mejorar la

salud y la atención, y no convertir al enfermo
en “un medio” para la docencia.
Extraído de la conferencia del Dr. Francisco Maglio:
“La calidad de la atención y la Bioética: ¿necesidad o
moda?”, XV Jornadas del Hospital “Juan Fernández”
Prólogo
El autor me ha conferido la gran distinción de realizar la pre-

sentación de su libro Traumatología Infantil.
Resulta difícil ser imparcial al redactar el prólogo de una
obra escrita por alguien con quien nos une una relación desde
hace muchos años, desde su paso por la Residencia hasta ser el
encargado del Grupo de Trabajo de Patología Traumática Pediá-
trica (CeTrO); sin embargo, esto facilita la labor, pues va junto al
conocimiento más profundo que uno tiene y puede saber sobre los
fundamentos que sustentan toda la labor realizada, cimentada y
afirmada según conceptos de esta obra.
Este libro ha sido diseñado para hacer el aprendizaje de lo
básico en el tratamiento de las fracturas pediátricas, algo rápido y
placentero.
Cuando uno escribe y diseña un libro, lo hace con el deseo
que sea consultado y leído. No busca que sea una obra enciclopé-
dica, sino una obra práctica, de uso común y diario; por esto está
diseñada especialmente para médicos residentes y jóvenes que se
inician en Ortopedia y Traumatología Infantil, y lo que la hace más
que importante, también se encuentra dirigida a los pediatras, que
son los que más deben, no sólo saber lo básico de Ortopedia
Infantil, sino cuándo y cómo debe derivarse al paciente.
Su fin, entonces, está en eso: para ser usado por lo práctico y
completo, y para resolver todos los casos de urgencia en Trauma-
tología.
Debe descollarse la labor realizada por el Dr. Gregorio Benito,
pues cuando asumió como Médico de Planta, se comprometió a
crear y llevar adelante el Grupo de Trabajo de Traumatología Pe-
diátrica y lo ha realizado con sorprendente eficacia.
Dispone de una mañana completa para atención, junto con la
mayor parte de los Residentes, de los pacientes con dicha patología
y lo que es más que encomiable ha diseñado un protocolo especial
para esta patología y un archivo completísimo, que es un ejemplo
dentro del servicio, y no fácil de realizar por una sola persona.
Es mi deseo destacar y agradecer al autor más allá de lo emo-
cional y protocolar, como es la entrega de una herencia hacia los
demás y hacia lo que viene.
Hacerse entender es muchas veces difícil, construir en serio,
con esfuerzo y dejar algo para los que siguen o vienen, es tarea
franca y titánica.
Mi más sincera felicitación.
Pero, repitiendo, esto ha sido realizado para que los demás se
beneficien, crezcan y por que no, también, para que lo tomen
como ejemplo.
Dr. Néstor Vallejos Meana

Jefe de División de Ortopedia y
Traumatología.
Hospital General de Niños
“Dr. Ricardo Gutiérrez”, de la
Ciudad Autónoma de Buenos Aires
prefacio
La enseñanza y aprendizaje
en Medicina
Estímulos, motivos e incentivos para escribir este libro
En este libro describo las lesiones traumatológicas frecuentes

que se observan en la guardia y en el consultorio externo. Abarco la
clínica, los diagnósticos diferenciales, los estudios complementarios,
los tratamientos de elección y alternativos y los criterios de deriva-
ción. No hago referencias a la atención inicial del politraumatizado
porque existe abundante bibliografía con un enfoque multidiscipli-
nario. El médico que quiera profundizar los temas desarrollados
podrá recurrir a las lecturas sugeridas, la mayoría en castellano.
La Traumatología Infantil es muy amplia. La bibliografía está
destinada al especialista y no al médico que inicia su formación. El
médico pediatra y el traumatólogo general que intentan saber
cómo diagnosticar y qué hacer con una fractura deberán invertir
mucho tiempo en la lectura de Tratados extensos, tiempo que
requieren para conocer Clínica Pediátrica o Traumatología del
adulto. Sin embargo, en una guardia deberán asistir a niños frac-
turados. El residente de traumatología infantil que se inicia se ve
superado por la actividad de la sala, los prequirúrgicos, las extrac-
ciones y confección de yesos; las horas de lectura son escasas y por
más que lo intente no puede aprender “todo”.
En el consultorio externo de seguimiento de fracturas
[Centro del Trauma Ortopédico (CeTrO)] y en la guardia son fre-
cuentes las dudas de los médicos residentes (pediatras y traumató-
logos). La respuesta del especialista no alcanza para que la infor-
mación se transforme en conocimiento.
El Saber es mucho más que tener información. El aprendiza-
je “requiere tiempo y esfuerzo...” (Prof. Mazzarello, Didáctica Ge-
neral), “y angustia” (Psicólogo Horacio García Grigera).
El proceso de aprendizaje ha sido considerado como sinóni-
mo de memorización o adquisición de conocimientos o habilida-
des. Es, en un sentido más amplio, un proceso de adaptación.
Aprendemos lo que somos capaces de recordar: las dosis de anti-
bióticos (memorización), la secuencias de las técnicas quirúrgicas
(adquisición de habilidades) y las conductas frente a la violencia
familiar o accidentes quirúrgicos (adaptación). El aprendizaje se
logra en “ambientes estimulantes” (profesionales y situaciones que
inducen a investigar e intercambiar opiniones), cuando existen
“motivos” (necesidades propias e individuales), “incentivos” (objetos
o situaciones que satisfacen los motivos, recompensa) y “bloqueos
temporarios” (situaciones que superan transitoriamente la capaci-
dad del aprendiz y lo obligan a replantarse conductas).
El aprendizaje tiene etapas: indiferenciación, diferenciación,
integración, generalización y aplicación. Aprendemos cuando
generalizamos y aplicamos patrones de conducta, pero, indefecti-
blemente debemos pasar por las 2 primeras etapas.
Podemos trazar un paralelismo entre los procesos de aprendi-
zaje y de diagnóstico. Por ejemplo, la madre nos dice que su hijo de
2 años, se cayó al piso hace 1 hora, llora, no mueve el pie y lo tiene
inflamado; estamos en la primera etapa: conocemos signos y sínto-
mas muy generales, aislados, “indiferenciados”. Al realizar el exa-
men físico localizamos el dolor, comprobamos que la tumefacción
es sobre el maleolo peroneo, ha perdido la movilidad activa pero
no la pasiva: hemos “diferenciado” los signos y síntomas. La inte-
rrelación, “integración” de los hallazgos nos hará pensar una o más
patologías o diagnósticos presuntivos: “generalizamos” las caracte-
rísticas de esas entidades y las “aplicamos” a la situación actual.
Nuestra presunción nos hará solicitar el método auxiliar de
diagnóstico (radiografía de frente y perfil de tobillo), llegar al
diagnóstico de certeza (lesión de la placa epifisaria distal del pero-
né) y aplicar los tratamientos de elección o alternativos (bota alta
o corta). Si la radiografía no nos confirma el diagnóstico presunti-
vo (bloqueo temporal) reevaluaremos al paciente. Valorando los
hallazgos, jerarquizando la clínica y recordando pacientes anterio-
res, (experiencia), podremos concluir que se trata de una lesión
de la placa epifisaria sin manifestación radiológica.
La experiencia (conocimiento que surge de la intervención
reiterada del profesional) es importante en el aprendizaje. La
experiencia se logra con la práctica pero así como no es posible apren-
der sin practicar, la práctica sola no produce aprendizaje.
La consulta de un paciente nos permite evaluar nuestros cono-
cimientos, nuestra “ciencia”. Al darle respuesta, ponemos la ciencia al
servicio del paciente. Si la respuesta no es posible será un motivo para
buscarla. Que nuestra motivación sea encontrar respuestas a los
interrogantes de los pacientes (incentivos), no quiere decir que el
paciente se transforme en un medio para nuestro aprendizaje.
“Del error se aprende” dice un dicho popular, pero no es esa
la forma correcta de aprender; de lo contrario deberíamos aceptar
también que “los grandes cirujanos se hacen sobre una pila de
cadáveres”, comentario habitual con el que se pretendía y aún hoy
se pretende, más de una vez, justificar un mal resultado quirúrgico.
Cuando recurrimos a un medio auxiliar de diagnóstico debe-
mos saber qué esperamos encontrar. Sin un examen exhaustivo y
un diagnóstico presuntivo los estudios complementarios carecen de
valor. “El que no sabe lo que busca, no entiende lo que encuentra”.
¿Por qué escribir este libro? Quizá sin saberlo, mi padre fue el
primero que me hizo pensar en escribir (estímulo) cuando siendo
estudiante de Medicina, se sorprendía que las Cátedras no tuviesen
un libro propio donde brindaran su experiencia.
En los inicios del ejercicio profesional en el Hospital
“Posadas”, los médicos de guardia nos veíamos superados muchas
veces por el número de pacientes y patologías y debíamos recurrir
a textos poco prácticos y desactualizados. A la mañana siguiente
“rendíamos examen” ante todo el Servicio: cada paciente asistido
debía ser presentado con diagnóstico, diagnósticos diferenciales y
tratamientos alternativos. ¡Cuántas veces habremos deseado con
Luis Martínez y Ricardo Principato un libro de consulta rápida!
(motivo). Si los médicos de guardia encuentran respuestas a sus
dudas en este texto, me consideraré recompensado (incentivo).
La ilustración de tapa fue diseñada personalmente y dibujada
por Cecilia Paolini; es el centro del logo del CeTrO; representa a un
niño que pese a su trauma, inicia la marcha con la ayuda de un pro-
fesional. Las manos de ambos hacen referencia al logo del Hospital
de Niños. La frase “El que no sabe lo que...” Se encuentra en la
biblioteca del Hospital Gutiérrez; no he podido identificar al autor
ni cuánto hace que se encuentra junto a las computadoras. Hace
referencia a las búsquedas bibliográficas pero se adapta perfecta-
mente a la evaluación de los pacientes. Las imágenes radiográficas,
dibujos, tablas y algoritmos en las que no se aclara la procedencia
pertenecen al archivo del CeTrO o son de mi autoría. Los pacien-
tes fotografiados fueron asistidos personalmente. Los dibujos fue-
ron realizados con el programa Paint de Window XP. En la bibliogra-
fía recomiendo lecturas que profundizan los temas expuestos pero
no hago referencias a revistas nacionales o extranjeras porque
quien necesite recurrir a ellas no necesita leer este texto. Quien lo
desee encontrará referencias en las lecturas recomendadas, en la
Revista del Hospital de Niños de Buenos Aires o en los Journal de
Ortopedia Pediátrica a través de Internet.
capítulo i
Generalidades
Ámbito de la Traumatología Infantil

El ámbito de la traumatología infantil incluye a niños desde
el nacimiento hasta el final del crecimiento, considerado hoy hasta
los 18 años inclusive. Consiste en el arte y la ciencia de la preven-
ción, investigación, diagnóstico, estudio de su fisiopatología y tra-
tamiento de las lesiones traumáticas de los miembros y columna
mediante métodos médicos, quirúrgicos y físicos.
El hueso
El hueso (Fig. Nº 1 a, b y c) es considerado una estructura
anatómica y un órgano.
Es una estructura anatómica en cuanto:
a. Forma parte del esqueleto rígido del tronco y de los miem-
bros.
b. Sirve de palanca para la función locomotora.
c. Protege las vísceras vulnerables.
Es un órgano porque:
a. Contiene tejido hematopoyético.
b. Es almacenamiento de calcio, fósforo, magnesio y sodio
interviniendo en la homeostasis mineral del medio interno.
Desde el punto de vista microscópico reconocemos:

1. Hueso inmaduro.
2. Hueso maduro que incluye:
a. Hueso cortical.
b. Hueso esponjoso.
20 GREGORIO BENITO
Fig. Nº 1.
Características de los huesos.
a. Hueso plano, coxal.
b. Hueso largo, húmero.
c. Hueso corto: calcáneo.
a b c
El hueso inmaduro es propio del niño hasta el año de edad;

reaparece en procesos patológicos y en las fracturas. Se caracteriza
por ser más fibroso y con menor contenido de cemento que el
hueso maduro. El hueso maduro es el hueso del niño mayor de un
año y del adulto. La complejidad de la disposición de las capas
microscópicas o lamelas diferencia al hueso cortical del esponjoso
siendo muy comprimida en el primero y más laxo en el segundo.
Por su forma se diferencian 3 tipos de huesos:

• Largos.
• Cortos.
• Planos.
Los huesos largos (Fig. Nº 2) son huesos cilíndricos, tubula-

res en los que la longitud predomina sobre las otras dimensiones.
Se originan, crecen y curan por osificación endocondral e intra-
membranosa. Poseen tejido compacto y esponjoso. Son huesos lar-
gos el húmero, el cúbito y el radio, el fémur, la tibia y el peroné,
los metacarpianos, metatarsianos y falanges.
Reconocemos en ellos:
a. Diáfisis: es la zona central y más angosta del hueso. For-
mada por hueso cortical rodea la cavidad medular.
b. Epífisis: son los extremos articulares. Están constituidas por
hueso esponjoso y no tiene cavidad medular.
c. Metáfisis: es la zona intermedia entre las anteriores. Formada
por hueso compacto y esponjoso, no posee cavidad medular.
TRAUMATOLOGÍA INFANTIL 21
7
Epífisis 2 Fig. Nº 2.
proximal 1
3 Partes de un hueso largo.
Metáfisis 1. Placa epifisaria proximal.
proximal 6 2. Placa de crecimiento del troquiter.
Diáfisis 3. Placa de crecimiento del troquín.
4. Periostio.
5. Placa de crecimiento epifisario distal.
6. Endostio y canal medular.
Metáfisis 4 7. Cartílago articular.
distal
Epífisis 5
distal
d. Periostio: membrana celular que recubre la superficie ex-

terna del hueso hasta la inserción de la cápsula articular.
e. Endostio: membrana que recubre el canal endomedular.
f. Placa epifisaria: zona cartilaginosa localizada entre la epífi-
sis y la metáfisis. Formada por 4 capas desde la epífisis a la diá-
fisis: cartílago en reposo, cartílago inmaduro proliferativo,
cartílago en maduración y cartílago calcificado. Es la respon-
sable del crecimiento en longitud de la diáfisis y metáfisis.
g. Cartílago articular: recubre las epífisis hasta la inserción de la
cápsula articular. Produce el crecimiento de la epífisis.
Los huesos cortos, localizados en el tarso y carpo. Están consti-

tuidos por hueso esponjoso y recubiertos por periostio o cartílago
articular. Crecen y curan por osificación endocondral.
Los huesos planos se caracterizan por su escaso espesor. Se
originan y curan por osificación intramembranosa. Son huesos pla-
nos las escápulas, los huesos iliacos, las clavículas y las costillas.
Desarrollo embriológico. Osificación

El tejido óseo se origina en el mesodermo. En el embrión de
quinta semana aparecen los muñones de las extremidades forma-
dos por ectodermo y un eje central mesodérmico con áreas de
menor densidad donde se desarrollarán las articulaciones. En la
sexta semana se desarrolla el molde cartilaginoso. En el embrión
de séptima semana aparecen núcleos de osificación (núcleo de
22 GREGORIO BENITO
osificación primario). La capa más externa del mesodermo que se

transformó en pericondrio en la fase cartilaginosa se convierte en
periostio y producirá células osteblásticas formadoras de hueso
sobre la matríz mesenquimal.
Osificación intramembranosa. Las células mesenquimatosas se
transforman en osteoblastos sin pasar por la etapa cartilaginosa. Se
observa en los huesos largos y huesos planos.
En el sexto mes se reabsorbe el centro del hueso y se forma la
cavidad medular.
Osificación endocondral. Es la formación de hueso que pasa
por una etapa cartilaginosa. Se observa en los huesos largos y cortos.
Núcleos de osificación. Son zonas del hueso donde se inicia
la osificación intramembranosa o endocondral. Se diferencian
los núcleos primarios y secundarios. Los núcleos primarios se
encuentran en todos los huesos y son los primeros en aparecer,
habitualmente durante la vida fetal. A partir de ellos se desarro-
llará la mayor parte de los huesos planos. La escápula tiene un
solo centro primario. El hueso iliaco tiene un centro de osifica-
ción por cada porción (ilion, isquion y pubis) pero separados por
zonas de cartílago que se observa en el fondo del cotilo. Esta zona
se denomina “cartílago trirradiado”; referencia radiológica en el
diagnóstico de la luxación congénita de cadera. En los huesos lar-
gos osifican las diáfisis. En los huesos cortos osifican a la totalidad
del hueso excepto en el calcáneo.
Los núcleos secundarios aparecen luego del nacimiento, ex-
cepto los distales del fémur y menos frecuentemente los núcleos
de la cabeza femoral. Su aparición difiere según el sexo. Son los
responsables de la osificación de la periferia de los huesos planos,
las epífisis y las superficies superior e inferior de las vértebras. En
el hueso iliaco, la cresta iliaca o reborde superior, aparece entre los
7 u 8 años. La osificación comienza en la espina iliaca anterosupe-
rior y continúa hacia atrás hasta la espina iliaca posterosuperior.
Radiológicamente se conoce como “Signo de Risser”. Se une al ilia-
co al finalizar el desarrollo, 2 años después de la menarca en la
mujer y entre los 16 y 18 años en el varón. Los huesos del brazo,
antebrazo, muslo y pierna poseen núcleos de osificación secunda-
rios en ambas epífisis. Las falanges y los dedos sólo tienen un
núcleo de osificación. En las falanges, en el primer metacarpiano
y en el primer metatarsiano se localiza en su extremo proximal. En
Tabla Nº 1: Región Núcleos Primario Secundario

Varón Mujer
Miembro Hombro Escápula VF 12 a 10
superior Cabeza humeral N-3 m N-2 m
Troquiter 5 m-2 a 5 m-10 m
Brazo Diáfisis de húmero 6 s-8 s VF
Codo Epitróclea 4 V a-7 a 2 V a-5 a
Tróclea 8 a-9 a 7 a-9 a
Cóndilo 1 V m-8 m 1 m-6 m
Epicóndilo 12 a-14 a 12 a-14 a
Olécranon 9 a-11 a 8 a-11 a
Cabeza de radio 4 a-5 a 2 V a-5 V a
Antebrazo Diáfisis de cúbito 6 s-8 s VF
Diáfisis de radio 6 s-12 s VF
Muñeca Epífisis distal de cúbito 5 a-7 a 4 V a-7 a
Epífisis distal de radio 6 m-2 a 5 m-1 V a
Escafoides 2 V a-9 a
Semilunar 6 m-9 V a
Piramidal 6 m-4 a
Pisiforme 6 V a-16 V a
Trapecio 1 V a-10 a
Trapezoide 2 V a-9 a
Hueso grande N-6 m
Hueso ganchoso N-6 m
Mano Metacarpianos 2 m-4 m VF 10 m-2 a 10 m-2 a
Primera falange
Segunda falange 2 m-6 m VF 5 m-2 a 5 m-2 a
Tercera falange
Miembro Pelvis Ilion VF 12 a-14 a 12 a-14 a
inferior Isquion VF 12 a-14 a 12 a-14 a
Pubis VF
Cadera Cabeza femoral 2 m-8 m 1 V m-6 m
Trocanter mayor 2 a-4 a 1 V a-3 a
Trocanter menor 10 a-13 a 9 a-12 a
Muslo Diáfisis femoral 6 s-12 s VF
Rodilla Epífisis distal de fémur 6m- 9 m VF 6m- 9 m VF
Rótula 2 V a-6 a 1 V a-3 V a
Epífisis proximal de tibia N-2 m N-1 V m
Epífisis proximal de peroné 2 a-5 V a 1 V a-3 V a
Tuberosidad anterior de tibia 10 a 9a
Pierna Diáfisis de tibia 6 s-12 s VF
Diáfisis de peroné 6 s-10 s VF
Tobillo Epífisis distal de tibia 2 m-7 m 1 V m-6 m
Epífisis distal de peroné 7 m-2 a 5 m-1 a
Astrágalo 4 m-8 m VF
Calcáneo 4 m-7m VF 5 a-12 a 5 a-12 a
Pie Cuboides 6 m VF-1 a
Escafoides 3 m-5 a
1º cuña 9 m-4 a
2º cuña 9 m-5 a
3º cuña 9 m VF-3 V a
Metatarsianos 2 m-4 m VF 6 m-2 a 6 m-2 a
1º falange 2 m-4 m VF 6 m-2 a 6 m-2 a
2º falange 10 s VF-7 a 9 m-2 a 9 m-2 a
3º falange 2 m-3 V mVF 1 a-2 a 1 a-2 a
24 GREGORIO BENITO
los metacarpianos y metatarsianos segundo a quinto, el núcleo de

osificación secundario se localiza en el extremo distal. De los hue-
sos cortos, sólo el calcáneo posee un núcleo de osificación secun-
dario que se localiza atrás.
En la tabla Nº 1 se esquematiza la aparición de los núcleos pri-
marios y secundarios. Los núcleos primarios aparecen simultánea-
mente en los varones y mujeres. La letra “N” indica nacimiento, “s”,
semanas, “m” meses, “a” años y “VF” vida fetal.
Curación de las fracturas (Figs. Nº 3 a 6)

A diferencia del resto de los tejidos, el tejido óseo cura sin
cicatriz. La solución de continuidad ósea será curada por tejido de
la misma calidad. La curación de las fracturas reconoce 3 etapas:
a. Inflamación.
b. Reparación.
c. Remodelación.
Fig. Nº 3.
Piezas arqueológicas
del Museo de Sydney
que muestran la evolu-
ción de una fractura.
a. Corresponde al final
de la fase inicial o de
consolidación clínica:
el hematoma aún no se
ha osificado totalmente.
b. Inicio de la fase radio-
lógica. El hematoma se
a b c ha osificado y une am-
bos fragmentos óseos.
c. Fase de remodelación.
El callo exuberante co-
mienza a reabsorberse.
Se observan diferencias según el tejido comprometido. Descri-

biremos la curación del tejido compacto de un hueso largo.
En la primera fase, en fractura con mínimo desplazamiento, se
produce un hematoma a partir de los vasos periósticos. En fractu-
ras muy desplazadas se agrega el desgarro de los vasos de los tejidos
a b c d
Fig. Nº 4.
Evolución de una fractura.
a. Lesión inicial: Epifisiolisis distal de cúbito y fractura metafisaria de radio distal.
b. Reducción.
c. 45 días de la lesión. Fase de consolidación radiológica:
1. Callo óseo aún inmaduro.
2. Trazo fracturario.
d. 3 meses de la lesión: fase de remodelación
blandos. En el foco de fractura se produce muerte celular. Las célu-

las alejadas del foco fracturario bien irrigadas del periostio y del
endostio se reproducen a una velocidad muy alta, mayor según
Salter, a la que se observa en un tumor muy maligno. Se trans-
forman en osteoblastos y producen hueso primario por osificación
intramembranosa. En el foco de fractura, con menor irrigación y
mayor movimiento, las células se transforman en condroblastos e
inicialmente formarán cartílago que luego se transformará en hueso
(osificación endocondral). Cuando el desgarro del periostio es im-
portante, las células reparadoras deben diferenciarse de las células
mesenquimatosas indiferenciadas de los tejidos blandos circundan-
tes, alargando el proceso de curación.
En la fase de reparación los extremos óseos se encuentran uni-
dos por esa masa de hueso inmaduro y cartílago; se habla entonces
de unión clínica porque el foco fracturario ha perdido la movilidad
inicial. No tiene traducción radiológica pero puede observarse en
cirugía. El foco fracturario pierde movilidad a medida que aparece
el hueso maduro o laminar, reemplaza al hueso primario y se hace
radioopaco: es la fase de unión radiológica o consolidación. El
trazo fracturario es aún visible pero la fractura tiene estabilidad
suficiente como para prescindir de inmovilización.
26 GREGORIO BENITO
a b Fig. Nº 5.
c d c d
Fractura de tercio medio de antebrazo en un niño de
10 años.
a. 1 mes de evolución.
2 3 b. 2 meses de evolución.
c. Radio.
2 d. Cúbito. Puede observarse dos fases de consolidación.
1
1. Fase radiológica incompleta.
2. Fase radiológica completa.
3. Fase de remodelación.
a b
Fig. Nº 6.
Paciente de 6 años con una fractura de fémur derecho de 2 meses de evolución.
a. Aspecto clínico: obsérvese la diferencia de longitud de los muslos y el
mayor diámetro determinado por el cabalgamiento de los fragmentos en el
muslo derecho.
b. Par radiográfico donde se visualiza una fractura de trazo oblicuo largo con
cabalgamiento mayor a 2 cm consolidada radiológicamente.
En la fase de remodelación se reabsorbe el exceso de tejido

formado y el hueso se remodela pudiendo volver o no a su aspec-
to inicial. El grado de desplazamiento, la exposición, el compromi-
so circulatorio, la edad del paciente y otros factores influyen en la
remodelación ósea.
En el tejido esponjoso, la curación es más rápida por la gran
irrigación. Se inicia por un callo interno producido por las células
reparadoras osteogénicas del revestimiento endóstico de las trabé-
culas en los puntos de contacto de los fragmentos. Las células del
periostio inician la transformación mesenquimatosa y forman un
callo externo menos visible. El hueso primario es sustituido por el

hueso maduro y la fractura consolida.
Curación del cartílago articular

A diferencia del tejido óseo el cartílago articular cicatriza con
tejido fibroso. Este tejido no es apto para tolerar las presiones arti-
culares y producirá artritis degenerativa. El grado de degeneración
articular es directamente proporcional al tamaño de la cicatriz.
Por este motivo toda fractura que compromete la articulación debe
ser reducida con exactitud.
Fracturas y lesiones epifisarias

Las fracturas y las lesiones epifisarias se diferencian por su
localización y clasificación pero en ambas se emplean los mismos
métodos auxiliares de diagnóstico y tratamientos.
a. Fracturas
Definición y clasificación: las fracturas son soluciones de continui-

dad del hueso. Se las clasifica según su localización, trazo, despla-
zamiento y estabilidad. Las maniobras, incruentas o quirúrgicas,
tendientes a devolver la forma original se denominan reducciones.
Cuando el eje del fragmento sigue al eje óseo se dice que la frac-
tura está bien alineada. Una fractura está mal reducida cuando el
contacto entre los fragmentos en algunos de los 3 planos es insufi-
ciente (menos del 50% de la superficie). Una fractura está mal ali-
neada cuando el eje del fragmento tiene una angulación mayor de
20º ó 30º en los ejes frontal y sagital del hueso. Las desviaciones
en el plano coronal se denominan rotaciones; su valoración es
difícil de apreciar debiendo recurrirse a signos indirectos de poca
exactitud. Cuando la reducción y alineación de la fractura está
dentro de los valores mencionados (50% de contacto y 20 ó 30º de
angulación y hasta 5º de rotación) hablamos de reducción o alinea-
ción tolerables o aceptables; el crecimiento del niño corregirá el
28 GREGORIO BENITO
1 2 3 4 5 6 Fig. Nº 7.
Desviaciones en el
A eje óseo.
P 1. Hueso normal.
E I E I 2. Valgo.
3. Varo.
A
4. Antecurvatum.
P 5. Recurvatum.
6. Rotación.
E: externo.
I: interno.
A: anterior.
P: posterior.
defecto. La falta de alineación (Fig. Nº 7) puede ser en valgo (hacia

fuera), en varo (hacia adentro), hacia anterior (antecurvatum en
miembros inferiores), hacia posterior (recurvatum en miembros
inferiores). Los defectos de rotación son poco tolerables.
1. Localización (Figs. Nº 8 y 9).

a. Fracturas intrarticulares: son las que se producen dentro de
la articulación y comprometen al cartílago articular. La reduc-
ción debe ser casi perfecta. Un desnivel o diastasis de 1 mm
comprometerá la movilidad articular futura porque el cartíla-
go articular cura con tejido cicatrizal.
Fig. Nº 8.
Tipos de fracturas.
a. Fractura intrarticular de
1 maleolo tibial en un niño de
1 2
12 años.
1. Trazo de la fractura.
2. Placa epifisaria.
b. Fractura extrarticular.
Fig. Nº 9.
Fractura intrarticular de la
espina tibial.
a. Rx de perfil.
b. Fragmento remarcado.
a b
b. Fracturas extrarticulares: son las fracturas que no compro-

meten a las articulaciones. Se subdividen en diafisarias, meta-
fisarias o epifisarias según la zona del hueso que comprome-
ten. En la reducción de estas fracturas pueden tolerarse des-
viaciones.
2. Trazo, único o múltiple (Fig. Nº 10).

a. Incompleta: son fracturas de trazo único que no compro-
meten todo el diámetro óseo. Se observan mayormente en
las metáfisis y pueden ser en tallo verde (la imagen radioló-
gica parece una ramita verde) o en rodete (llamadas también
en “banana”).
1 1
2 1 1
2
2
2
a b c d e
1 1 1
1
1
2
f g h i j
Fig. Nº 10.
Tipos de fracturas:
a. Fractura de tobillo: fractura de peroné en tallo verde.
b. Fractura de tercio distal de fémur en mamelón o banana.
c. Fractura transversal de tercio distal de radio.
d. Fractura de tercio distal de radio sin desplazamiento.
e. Fractura mediodiafisaria de fémur, desplazada, el trazo puede considerar-
se oblicuo corto.
f. Fractura mediodiafisaria de trazo oblicuo largo: la longitud supera el doble
del diámetro transversal del hueso.
g. Fractura a tercer fragmento o en ala de mariposa, mediodiafisaria de tibia.
h. Fractura espiroidea de húmero.
i. Fractura en sacabocado de fémur por proyectil.
j. Fractura multifragmentaria de tercio distal de tibia.
30 GREGORIO BENITO
b. Completa: el trazo fracturario, único o múltiple, compro-

mete todo el diámetro óseo. Se reconocen trazos transversa-
les, oblicuos cortos, oblicuos largos o espiroideos. En el trazo
transversal la longitud coincide con el diámetro óseo La lon-
gitud del trazo oblicuo corto supera al diámetro del hueso
hasta en un 50%; cuando es mayor hablamos de trazo oblicuo
largo. Estos valores arbitrarios deben ser considerados como
esquemáticos y sólo sirven como marco referencial. El trazo
espiroideo rodea parte de la longitud ósea. En las fracturas
con trazo múltiple diferenciamos a las fracturas en ala de
mariposa, multifragmentarias o conminutas. Las fracturas en
ala de mariposa posen un segundo trazo que origina un ter-
cer fragmento. En las fracturas multifragmentarias los trazos
son 3 o más.
3. Desplazamiento.
a. Sin desplazamiento: los fragmentos óseos tienen 100% de
contacto.
b. Con desplazamiento: los fragmentos óseos tienen menos del
50% de contacto. Cuando los fragmentos no tienen ningún
contacto se habla de diastasis de la fractura. Cuando los frag-
mentos se superponen decimos que la fractura está cabalgada.
4. Estabilidad.
a. Estables: son fracturas estables aquellas que una vez redu-
cidas y contenidas con un yeso no son potencialmente despla-
zables. Pertenecen a este grupo las fracturas incompletas y las
fracturas completas de trazo transversal u oblicuo corto.
b. Inestables: son aquellas fracturas que son potencialmente
desplazables a pesar de realizarles una correcta reducción y
contención. Son fracturas inestables las fracturas de trazos obli-
cuo largo, espiroideo, en ala de mariposa y multifragmentarias.
5. Exposición (Fig. Nº 11).

Se dice que una fractura es expuesta cuando el hueso toma
contacto con el exterior. Cuando la piel está indemne se dice
que la fractura es cerrada.
a c d
mano antebrazo codo mano
b
pie pierna
axila
Fig. Nº 11.
Fracturas expuestas.El hueso tiene contacto con el exterior.
a. Tipo I o puntiforme de cúbito.
b. Tipo II de cara interna de tibia.
c. Tipo III de brazo.
d. Tipo IV: amputación parcial de mano por escalera mecánica.
b. Lesiones epifisarias (Fig. Nº 76, Cap. III, p. 112)
Definición y clasificación: las lesiones epifisarias son soluciones de

continuidad que comprometen a la placa epifisaria. Salter y Harris
las clasifican en 5 grupo o tipos:
1. Tipo I: la solución de continuidad es exclusivamente a tra-
vés de la placa epifisaria. No tiene traducción radiológica. El
a antebrazo b c
mano derecho izquierdo
Fig. Nº 12.
Epifisiolisis Tipo I en un paciente varón de 13 años, examinado a las 48 horas
del traumatismo.
a/c. Radiografías de frente y perfil de muñeca derecha realizadas en el
momento del traumatismo donde no se observan lesiones óseas. El paciente
fue inmovilizado con una valva de yeso y reevaluado a las 48 horas.
b. La tumefacción de la muñeca derecha es evidente al comparla con la
muñeca contralateral y a la palpación.
32 GREGORIO BENITO
diagnóstico se realiza por la tumefacción y el dolor localizado

(Fig. Nº 12).
2. Tipo II: la solución de continuidad involucra un pequeño

fragmento metafisario (Fig. Nº 13).
a b
1 2 1 2
5 5
3 3
4 4
Fig. Nº 13.
Epifisiolisis Tipo II del extremo distal de radio.
a. Rx oblicua de muñeca.
1. Cúbito.
2. Radio.
3. Trazo metafisario.
4. Trazo a través de la placa epifisaria.
a. Sobre impreso. Con línea llena negra el fragmento distal y proximal.
La línea punteada señala la placa epifisaria no lesionada.
5. Fragmento metafisario.
6. Epífisisdel radio.
3. Tipo III: la lesión involucra a una porción de la placa

epifisaria y a la epífisis (Fig. Nº 14).
Fig. Nº 14.
Tipo III en un paciente de 12
años.
a. Rx de frente.
b. La línea señala la lesión
epifisaria.
4. Tipo IV: la solución de continuidad comienza en la me-

táfisis, atraviesa la placa epifisaria y finaliza dentro de la arti-
culación involucrando a la epífisis (Fig. Nº 15).
a b c d
1 4
3
5
2 5
Fig. Nº 15.
Epifisiolisis Tipo IV en un varón de 14 años [H.C. 368472].
a/b. Rx iniciales. En la Rx de frente puede observarse el trazo fracturario que
se inicia en la metáfisis (1) y se prolonga en la epífisis (2).
En la Rx de perfil la imagen señalada como 3 podría confundirse con un trazo.
c /d. Rx a los 2 y medio meses de tratamiento.
4. Callo óseo.
5. Placa epifisaria cerrada.
5. Tipo V: existe una compresión parcial de la placa epifisaria

(Fig. Nº 20).
1 2
Fig. Nº 16.
Vendajes para fracturas de clavícula.
1. Velpeaux.
2. Vendaje en 8. Pueden confeccionarse con venda o yeso.
34 GREGORIO BENITO
Las lesiones Tipo I y II suelen evolucionar sin complicaciones

si se tratan correctamente. En las lesiones III, IV y V pueden com-
prometerse la vitalidad de la placa epifisaria y originar detención
del crecimiento.
c. Diagnóstico
El diagnóstico de las fracturas y lesiones epifisarias se presu-

me por la clínica y se confirma por métodos auxiliares de diagnós-
tico, excepto en fracturas de clavícula y costillas. Por la inspección
se observan tumefacciones, deformidades o heridas en las regio-
nes afectadas. La presencia de una herida presume la exposición
ósea. La palpación provoca dolor en el foco fracturario e identifi-
ca la presencia de movilidad extrarticular o crepitación.
El método auxiliar de diagnóstico habitual es la radiología
simple empleando el par radiológico: frente y perfil. Rara vez se
requiere una posición oblicua. En traumatismos epifisarios es
aconsejable solicitar radiografías comparativas o excepcionalmen-
te, inyectar sustancia de contraste siendo de escasa utilidad en las
lesiones epifisarias tipo I. En las fracturas de clavícula y costillas, la
radiología simple puede dar falsos negativos.
La tomografía lineal ha dejado de utilizarse por ser una téc-
nica de difícil realización que proporciona imágenes de escasa
definición.
La tomografía axial computada y la resonancia nuclear mag-
nética son de utilidad en traumatismos de columna y articulacio-
nes. Los cortes coronales de la TAC han sido superados por las
imágenes de la RNM. Estos estudios se indican cuando la radiolo-
gía simple no coincide con la clínica o para definir conductas qui-
rúrgicas en fracturas intrarticulares o de columna.
El intensificador de imágenes es un emisor de rayos X que
una computadora transforma en imágenes digitales dinámicas
permitiendo observar las maniobras de reducción y la dirección
de los alambres estabilizadores
d. Tratamientos (Fig. Nº 16 a 19).
Una fractura está alineada cuando los fragmentos siguen los

ejes del hueso y está reducida cuando los fragmentos se han llevado
a la posición previa al traumatismo. La reducción no necesita siem-
pre ser perfecta, pudiendo aceptarse desviaciones angulares o cabal-
gamientos y, entonces, hablamos de “tolerancia de la reducción”. La
tolerancia es distinta para cada hueso y para cada parte del mismo.
En las fracturas de fémur se tolera 1 cm o 1 ½ cm de cabalgamien-
to dependiendo de la edad del niño. En el húmero se puede ser
más tolerante. En los huesos del antebrazo la tolerancia no debe ser
mayor a 1 cm y valorando otros parámetros que analizaremos en el
capítulo correspondiente. En la pierna no se acepta tolerancia.
En las diáfisis desviaciones angulares menores de 20º son tole-
radas. En las fracturas metafisarias sólo se aceptan angulaciones
mínimas. Las fracturas intrarticulares deben ser reducidas sin nin-
guna desviación.
a b
c d
Fig. Nº 17.
Inmovilización de miembros superiores.
a. Yeso braquiopalmar.
b. Yeso antebraquiopalmar.
c. Valva larga de miembro superior.
d. Valva corta de miembro superior.
36 GREGORIO BENITO
a b
Fig. Nº 18.
Inmovilización para miembros inferiores.
a. Bota corta.
b. Bota larga o alta.
c. Yeso pelvipédico.
Fig. Nº 19.
Clavijas de Kischner.
El largo habitual es de 20
cm (las 2 superiores) pero
se venden de 15 cm (las 2
inferiores). El diámetro
varía entre 0,5 mm y 3,5
mm. Los clavos de Steiman
tiene características seme-
jantes, pero, el diámetro
varía entre 4 y 6 mm.
Se llama tratamiento incruento a la inmovilización del miem-

bro por medio de vendajes, valvas o yesos y a las reducciones de
una fractura sin incidir la piel, a ciegas o bajo intensificador de
imágenes.
Los vendajes son inmovilizaciones blandas confeccionados
con vendas de gasa y ovata (algodón laminado) que se utilizan en
fracturas en tallo verde, habitualmente de la clavícula. Permiten
cierto grado de movilidad.
Las valvas y yesos son inmovilizaciones rígidas que se emplean

en fracturas completas que requieren mayor grado de inmoviliza-
ción. Se confeccionan con vendas enyesadas de 10, 15 ó 20 cm de
ancho. El yeso abarca toda la circunferencia del miembro; la valva
sólo la mitad y debe fijarse con venda. Utilizamos el yeso comple-
to en fracturas completas, estables, que hayan requerido reduc-
ción o no. Las valvas de yeso se utilizan para inmovilizar fracturas
en tallo verde de antebrazo y pierna, como complemento de las
osteodesis o cuando suponemos que el miembro puede edemati-
zarse. En todos los casos es necesario colocar una o más capas de
ovata para evitar las escaras por decúbito.
La confección de vendajes, valvas y yesos (explicada en el
libro elementos de Ortopedia y Traumatología del Dr. José Ramos
Vertiz) requiere cierta práctica.
Las reducciones incruentas a ciegas o bajo intensificador de
imágenes, están indicadas en fracturas incompletas y en algunas
fracturas completas estables con escaso desplazamiento. En fractu-
ras inestables es necesario utilizar clavijas de Kischner (alambres
de acero quirúrgico de hasta 2 ó 3 mm de diámetro y 20 cm de lon-
gitud, Fig. Nº 19). Esta forma de estabilizar las fracturas se deno-
mina osteodesis. Las reducciones incruentas con o sin osteodesis
son los tratamientos de primera elección por la mejor relación
costo-beneficio.
a b
Fig. Nº 20.
Epifisiolisis Tipo V de tibia en una niña de 8 años.
a. Rx de frente:
1. Compresión lateral del cartílago epifisario.
2. Lado medial. Obsérvese la amplitud del cartílago.
b. Rx de perfil que aporta escasa información.
38 GREGORIO BENITO
Fig. Nº 21.
Tracción de partes blandas.
Las tracciones, esqueléticas o de partes blandas (Figs. Nº 21 y

22) son métodos de alineación extemporánea hoy prácticamente
abandonados. Se fundamentan en la alineación que se obtiene
aplicando una fuerza continua en el eje del miembro. Cuando se
tracciona desde el hueso a través de una clavija de Kirschner se
habla de tracción esquelética. Las tracciones esqueléticas permiten
emplear más peso y fueron empleadas en fracturas de fémur de
niños mayores y fracturas supracondíleas de codo inestables. En la
tracción de partes blandas la fuerza se realiza desde la piel a la que
se adhieren vendajes. Se emplearon en el tratamiento de fracturas
de fémur de niños pequeños, fracturas de pierna, en algunas frac-
turas supracondíleas de codo y como tratamiento posquirúrgico
inmediato de las artritis sépticas de cadera o rodilla. La tracción de
Bryan es una tracción de partes blandas empleada en fracturas de
fémur de niños menores de 2 años y para reducir las luxaciones
congénitas de cadera inveteradas (niños mayores de 6 meses en
quienes la contractura muscular no permite reducirla manual-
mente). Consiste en traccionar ambos miembros inferiores al
cenit. Es bien tolerada, permite la higiene del niño pero se han
descrito algunos casos de síndromes compartimentales.
Las tracciones tienen la desventaja del tiempo que requieren de
internación. En las fracturas se mantiene hasta la formación del callo
4
2
1
Fig. Nº 22.
Tracción esquelética transtuberositaria.
1. Rótula.
2. Tuberosidad anterior de la tibia.
3. Alambre de Kirschner.
4. Estribo.
5. Cuerda con peso.
6. Férula de Brown.
blando que dará la estabilidad clínica (10 a 15 días). Las luxaciones

de cadera se mantenían traccionadas hasta obtener el descenso a
nivel del cotilo e intentar la reducción incruenta o quirúrgica.
Los tutores externos (Fig. Nº 23) son elementos de fijación
ósea que permite mantener la reducción de las fracturas sin abrir
el foco fracturario. Existen muchos modelos pero básicamente
consisten en un sistema de clavos o tornillos insertados en el hueso
y que externamente se unen a una barra articulada o rígida. Se
indican en las fracturas expuestas, en los alargamientos de miem-
bros y en fracturas complejas o multifragmentarias cuyos fragmen-
tos pueden perder vitalidad si se exponen
En el tratamiento quirúrgico (Figs. Nº 24 y 25) se incide la piel
sobre el foco fracturario o a distancia de él. Cuando se expone el
foco fracturario y se estabiliza con clavijas, tornillos o placas se
40 GREGORIO BENITO
Fig. Nº 23.
Tutores externos monoplanares de cabezales móviles.
a b c d
cadera
rodilla 2
Fig. Nº 24.
Tratamiento quirúrgico de la fractura, sin apertura del foco.
a. Radiografía de frente al ingreso en otro Hospital.
b. Radiografía de perfil de fémur izquierdo tratado inicialmente con yeso.
Obsérvese la buena alineación sobrescrita.
c. Rx del enclavijado endomedular.
d. Aspecto clínico:
1. Incisiones de la piel por donde se introdujeron los clavos.
2. Entrada de los clavos en el hueso.
habla de reducción y osteosíntesis a cielo abierto. Si la incisión de

la piel y la introducción de material se realiza a distancia del foco
fracturario, se habla de reducción y osteosíntesis a cielo cerrado.
Los tratamientos quirúrgicos están indicados ante el fracaso
de los tratamientos incruentos, en las fracturas intrarticulares y en
las fracturas expuestas. En el niño mayor cercano a la madurez
ósea son de elección en las fracturas de fémur.
a b c
Fig. Nº 25.
Abordaje quirúrgico del foco.
a/b. Rx de frente y perfil de una fractura supracondílea de codo expuesta
tratada inicialmente con limpieza y tracción.
c. Abordaje quirúrgico del foco realizado al sexto día.
capítulo ii
Lesiones que afectan a

miembros superiores e inferiores
Síndrome del niño maltratado
Definición
Kempe y colaboradores introdujeron esta denominación en
1962 en una publicación del Journal of the American Medical
Association. En 1968, junto con Helfer definen “maltrato del niño”
como las lesiones físicas aplicadas por las personas que lo cuidan. Fontana
en 1973, amplía el concepto incluyendo la privación emocional,
desnutrición, negligencia y abuso.
Etiología y fisiología
Surge claramente de la definición.
Formas de presentación
Akbarnia en el J Bone Joint Surg de 1974, publicó una casuísti-
ca de 231 niños maltratados de los cuales 50% eran menores de 1
año, y 78% menores de 3 años. Se diferencia:
1. Maltrato físico: son lesiones provocadas intencionalmente

y detectadas en un examen físico. Fue la primera presentación
44 GREGORIO BENITO
descripta, atribuyéndose a Paré en 1860 y posteriormente a

Caffey en 1946.
2. Abuso sexual: sometimiento del niño o adolescente a acti-
vidades sexuales.
3. Abandono o negligencia: falta intencional para cubrir las
necesidades básicas del niño valorando las posibilidades de
cada familia.
4. Maltrato emocional: interferencia negativa e intencional en
el desarrollo psicosocial del niño: rechazar, aislar, descalificar,
aterrorizar.
5. Síndrome de “Munchausen by Proxy”: el adulto simula
enfermedades del niño que obligan a procedimientos médi-
cos innecesarios.
6. Otras.
a. Pornografía y prostitución.
b. Obligar a la mendicidad o trabajo minoril.
c. Inducir el consumo de drogas o alcohol.
Estadísticamente es muy difícil establecer cifras fidedignas

por la dificultad del diagnóstico y la ausencia de denuncias. Si bien
algunas lesiones son características (las de piel por ejemplo), otras
no se diferencian de las lesiones accidentales. Se calcula que el 1 ó
a b c
Fig. Nº 26.
Rx de una niña de 4 años que sufrió múltiples fracturas por introducir su
antebrazo en un secarropas (a). Fue tratada durante 4 meses y dada de alta.
Concurrió a la consulta acompañada de sus padres. Se notaba distante con
los médicos y gran apego al padre. La madre se mostraba aflijida.
A los 2 meses del alta realiza nueva consulta con la madre, por traumatismo
de última falanges de dedos mayor y anular con gran hematoma causado
por fractura (b y c). Al pedirle que relate lo acontecido, mira a la madre
como pidiendo permiso con una actitud de reserva que resulta extraña.
En la entrevista con Psicopatología surge el maltrato y una historia
de violencia familiar. No se pudo determinar si la primera lesión fue o no
accidental. La niña fue judicializada.
2% de los niños son víctimas de algún tipo de maltrato. En la pri-

mera consulta el 50% de malos tratos y el 10% de las muertes pasa
inadvertidas (Fig. Nº 26).
Nos referiremos sólo a los niños fracturados.
Se calcula que entre el 30 y 50% de los niños maltratados
requieren asistencia traumatológica (Figs. Nº 27 y 28) El porcenta-
je de fracturas varía entre el 11% y el 56 %.
a b c d
Fig. Nº 27.
Paciente varón de 11 meses con fractura sutrocantérica de fémur.
a. Frente.
b. Esquema
c. Perfil.
d. Esquema del perfil. El paciente fue traccionado desde su miembro inferior
por el padre.
1. Trazo de fractura.
a b
Fig. Nº 28.
El mismo paciente de la figura anterior al retirar el yeso pelvipédico al mes.
a. Imagen radiológica.
b. Aspecto clínico.
46 GREGORIO BENITO
Los menores de 1 año presentan la incidencia más alta. En los

menores de 3 años la incidencia es del 30%.
Las fracturas se han observado en todos los huesos, predomi-
nando en los huesos largos como húmeros, tibias, fémures, costi-
llas y en la clavícula que es considerado un hueso plano. Pueden
observarse fracturas vertebrales.
Las fracturas diafisarias son fácilmente visibles en las radiogra-
fías. Deben considerarse sospechosas en pacientes no deambulado-
res. Las fracturas espiroideas, consideradas características durante
mucho tiempo, pueden producirse si el niño introduce el miembro
entre los barrotes de la cuna o el tejido de nylon de los corralitos.
Contrariamente, las fracturas epifisarias son de difícil visuali-
zación y muchas veces se requiere de exámenes especiales. Deben
sospecharse en niños pequeños con tumefacciones articulares,
habitualmente de codo, no claramente explicadas.
Las fracturas metafisarias han sido encontradas con mayor
frecuencia en los niños maltratados y algunos autores las conside-
ran patognomónicas. Estas fracturas requieren de una fuerza supe-
rior a la que actúa en forma accidental y a veces se requiere de Rx
en varias posiciones. Se producen por torsión o sacudimiento.
Las fracturas de columna son raras. Se observan en la parte
anterior del cuerpo y son consecuencia del sacudimiento que ori-
gina movimientos de hiperflexión o hipextensión. En un lactante
pequeño son altamente sospechosas de maltrato. Ocasionan de-
formidades permanentes más frecuentemente que las fractura de
los miembros.
Las fracturas de clavículas no accidentales se caracterizan por
producirse en los extremos distales y son producidas por tracción
de los miembros superiores.
Las costillas se fracturan en el arco posterior y son múltiples.
Algunos autores consideran que son patognomónicas del maltrato
ya que la resucitación cardiopulmonar no las provocaría. Si embar-
go, otros, han documentado fracturas de costillas por resucitación
cardiopulmonar.
Es importante establecer la antigüedad de la fractura. Conocer
el proceso de cicatrización es imprescindible. Cuánto menor es
el niño, más rápido es la cicatrización pero en forma esquemática
puede decirse que el hueso perióstico, que no es palpable, aparece
entre 5 y 10 días; el callo blando, palpable como una tumefacción
semidura se inicia entre 10 y 14 días. El callo duro se produce entre

14 y 21 días: se palpa como una tumoración de dureza considera-
ble. Luego del segundo mes la tumefacción disminuye. Coincide
con la etapa de remodelación ósea.
Kleiman en 1987, consideró que existen fracturas de diferen-
te especificidad del maltrato:
1. Alta especificidad.
• Lesiones metafisarias.
• Fracturas del arco costal posterior.
• Fractura escapular.
• Fractura de las apófisis espinosas.
• Fracturas esternales.
2. Moderada especificidad.
• Fracturas múltiples especialmente bilaterales.
• Fracturas en distintas etapas de consolidación.
• Separación epifisaria.
• Fractura del cuerpo vertebral o subluxación.
• Fractura digital.
• Fracturas de cráneo complejas.
3. Baja especificidad.
• Fracturas de clavícula.
• Fracturas diafisarias de huesos largos.
• Fracturas de cráneo lineales.
Criterios de internación
Ante la sospecha de maltrato se aconseja la internación del
paciente aunque pueda tratarse externamente. El Comité de vio-
lencia familiar del Hospital Pedro de Elizalde evalúa el riesgo del
maltrato de acuerdo con variables que ayudan a decidir la conducta
a adoptar.
En el ámbito de la Capital Federal la denuncia es obligatoria y,
por lo general, se hace al Consejo de Niños, Niñas y Adolescentes
dentro de las 72 horas. En la provincia de Buenos Aires la denun-
cia debe ser inmediata. Lo ideal es que en hospitales estatales el
Comité de Maltrato fije las pautas a seguir. Si el paciente concurre
a una institución privada la internación puede dificultarse porque
48 GREGORIO BENITO
Tabla Nº 2:
Factores Alto Mediano Bajo
Edad Menor de 3 años. 3 a 8 años. 8 ó más años.
Violencia conyugal Asimétrica. Simétrica. -
Familia monoparental Cuando el hombre Cuando la mujer -
está a cargo. está a cargo.
Familia numerosa 3 ó más 2 ó 3, o gemelos. 3 años de diferencia entre
(en especial seguidos). unos y otros.
Fracaso escolar 2 ó más repetición en más 2 ó más repeticiones en Sin repeticiones en un
de un hijo. un hermano. integrante.
Desempleo Ambos 1 miembro. Empleo o desempleo
ocasional.
Vivienda Hacinamiento. Cohabitación Planta física inadecuada.
con colecho. Planta física
inadecuada y/o riesgo
de desalojo inminente.
Lesiones Fracturas múltiples. Hematomas en la cara o Incidentes aislados.
Fracturas de cráneo. múltiples. Fracturas de Hematomas localizados
Hematoma subdural. huesos largos. en brazos u hombros.
Fracturas en distintas Sin episodios anteriores.
etapas de evolución.
Quemaduras o sacudidas.
Versión de los padres Contradicción en la Coincide la verbalización Coincidencia entre la
verbalización entre de uno de los padres con versión de los padres y
los padres respecto la lesión. reconocimiento.
a la lesión.
Antecedentes 3 ó más. 1. Sin antecedentes.
hospitalarios
Demora en la consulta 48 horas ó más. 12 horas. Inmediato.
Reconocimiento del No reconoce. Reconocimiento parcial. Reconocimiento.
maltrato. Justificación.
la sospecha de maltrato no es aceptada por algunas obras sociales

como criterio de internación. Sugerimos conectarse con el pediatra
de cabecera o derivar al paciente a una institución estatal.*
Síntomas
Los síntomas se relacionan con la fractura que presenta el
niño. Es habitual que concurran a la consulta con retraso.
* Actualmente (junio de 2006) rige la Ley Nacional 26061: Ley de protección

integral de los derechos de las niñas, niños y adolescentes que crea Organismos
Administrativos no Judiciales.
El niño puede estar apático, dócil y pasivo o muy agresivo. Su

comportamiento es muy variable aún con el agresor. Es común que
exista retraso en el desarrollo, defectos físicos, sea prematuro o
hijastro o hijo no deseado.
Se debe valorar la actitud del o de los adultos que lo acompa-
ñan. Suelen hiperreaccionar al interrogatorio y mostrar enojo o
contrariamente indiferencia y escasa preocupación. El interrogato-
rio debe ser cuidadoso. Pueden existir contradicciones. La actitud
comprensiva y cautelosa del médico hacia el supuesto agresor es
fundamental y si no puede mantener la apariencia debe derivar al
paciente a un colega. No debe olvidarse que lo fundamental es
retirar al niño del ambiente de violencia.
Estudios complementarios
Los estudios radiológicos son esenciales. En niños pequeños
no se aconseja realizar la “bebegrafía” o radiografía a cuerpo ente-
ro porque brinda imágenes poco claras. El examen clínico permi-
tirá encontrar tumefacciones y establecerá qué región se radiogra-
fiará. Si el grado de sospecha es alto debe radiografiarse todo el
niño por regiones. Ante la presencia de tumefacciones articulares
puede recurrirse a la artrografía si no se cuenta con TAC. La cen-
tellografía es de utilidad pero muy poco específica; no sirve para
identifica lesiones epifisarias.
Ya dijimos que la antigüedad de la fractura puede establecer-
se por las características de la cicatrización. El hueso nuevo periós-
tico aparece entre los 5-10 días. Se observa una imagen radiopaca
tenue, como “velo de novia” alrededor de la fractura. La imagen
radiológica del callo blando es más opaca, uniforme, puede ser
exuberante, pero aún se diferencia el trazo fracturario y las corti-
cales, se observa entre los 10-14 días. El callo duro aparece entre
los 14 y 21 días. Es de densidad semejante al hueso sano y se con-
funde con las corticales normales. El trazo fracturario es escasa-
mente visible. Alrededor del segundo mes el hueso se ha remode-
lado y la fractura es difícil de reconocer. Estos plazos son para
niños menores de 3 años. En niños mayores cada período es más
prolongado y tarda más en manifestarse.
50 GREGORIO BENITO
Diagnósticos diferenciales
a. Escorbuto: enfermedad generalizada que se caracteriza por
la fragilidad capilar en periostio, piel y mucosas. Los centros
de osificación son muy marcados y presenta osteopenia, corti-
cales finas y arquitectura trabecular alterada o en vidrio moli-
do. Es raro en menores de 6 meses.
b. Sífilis: involucra simétricamente a todos los huesos. Las diá-
fisis son angostas y las metáfisis anchas (en tubos en Erlenme-
yer). Se observa en los primeros meses de vida. El laboratorio
permite el diagnóstico.
c. Osteogénesis imperfecta: el cráneo es en “mosaico”, múlti-
ples suturas, escleróticas azules. Existe historia familiar.
d. Hiperostosis cortical infantil: presenta edema y engrosa-
miento cortical con edema y tumefacción de las partes blan-
das. La mandíbula se encuentra comprometida en el 95% de
los casos. No hay irregularidades en las metáfisis.
e. Fracturas por fatiga: es más frecuente ahora con el auge
del deporte precoz. Son lesiones aisladas que se observan en
los pies.
f. Resucitación cardiopulmonar: el antecedente de paro
cardiorrespiratorio.
Diagnóstico de certeza
Algunas lesiones son características; lesiones metafiso-epifisa-
rias (Fig. Nº 29) fracturas por arrancamiento, fracturas de costillas
sin antecedente de resucitación, fracturas de huesos largos en niños
Fig. Nº 29.
Fractura en metáfisis distal de tobillo
en un niño menor de 1 año. La frac-
tura es sospechosa por la localización
y porque el niño no deambulaba.
Fig. Nº 30.
Fractura mediodiafisaria de fémur en
un varón de 4 meses tratada con yeso.
La imagen radiográfica se realizó al
mes de tratamiento luego de retirar el
yeso totalmente roto que impidió la
correcta inmovilización y produjo un
callo exuberante.
no deambuladores (Fig. Nº 30), etc. Sin embargo, el diagnóstico de

certeza no puede hacerse por las fracturas excepto que sean múlti-
ples y en distintos estados de cicatrización. Ante la sospecha de
maltrato el paciente internado debe ser asistido por un equipo
multidisciplinario. En nuestro hospital el Comité de Maltrato está
formado por pediatras, psicólogos, asistentes sociales, abogados,
enfermeras, que pueden interconsultar con otras especialidades.
Tratamientos
Se debe realizar el tratamiento de las lesiones físicas. Las cau-
sas del maltrato deben ser evaluadas por el equipo multidisciplina-
rio quien definirá si el hogar del menor puede brindarle protec-
ción o se recurrirá a la Justicia.
Fracturas patológicas
Definición
La fractura patológica es una lesión producida por un trau-
matismo leve en un hueso previamente afectado por un cuadro o
proceso patológico.
Se diferencia cuadros intrínsecos y extrínsecos:
52 GREGORIO BENITO
a. Intrínsecos: son enfermedades del hueso, generalizadas o

localizadas.
• Generalizadas: mielomenigocele, osteogénesis imperfecta, avi-
taminosis, hemofilia, neurofibromatosis, leucemia, osteomielitis.
•Localizadas: tumores y lesiones seudotumorales, displasia
fibrosa monostótica.
b. Extrínsecos: son afecciones del hueso provocadas por el
médico: radioterapia, biopsias, extracción de material de
osteosíntesis.
Criterio de internación
Se determinará de acuerdo a la gravedad, la etiología de la
fractura y el estado general del paciente.
Diagnóstico diferencial
La imagen radiológica no basta para determinar la etiología
en las lesiones tumorales y seudotumorales por lo que es conve-
niente confirmar el diagnóstico por medio de una biopsia.
Tratamientos
La fractura es un signo más del cuadro intríseco o extríseco.
En la urgencia se debe reducir e inmovilizar la región afectada para
Fig. Nº 31.
1 Esquema de un quiste óseo

2 unicameral de cuello de fémur.
5
a. Imagen inicial.
3
6
1. Epífisis.
2. Trocanter mayor.
3. Trocanter menor.
4 4 4. Corticales.
5. Quiste.
b. Tratamiento. El quiste ha sido
rellenado con injerto óseo y
enclavijado con tornillos (6).
calmar el dolor y evitar el síndrome compartimental. El tratamiento

posterior es el propio de cada patología.
Se describen algunas lesiones que pueden presentar fracturas
patológicas.
Lesiones seudotumorales
Quistes óseos unicamerales (Fig. Nº 31)
Son lesiones radiotransparentes, únicas, localizadas en las

metáfisis de los huesos largos. Pueden observarse septos o fragmen-
tos óseos en su interior. Se localizan en húmero y fémur proxima-
les, tibia y fémur distales, calcáneo, húmero distal, radio, peroné,
iliaco, cúbito y costillas. Algunos quistes crecen: son los llamados
quistes activos que se localizan hasta 0,5 cm de la placa epifisaria.
Los quistes latentes tienen pocas probabilidades de crecer y se
localizan a mayor distancia de la señalada. El porcentaje de fractu-
ras es del 75% y ocurre antes de los 20 años. El tratamiento de la
fractura varía según el tamaño y la localización del quiste. Cuando
esta lesión es hallazgo radiológico debe pensarse en tratamiento
preventivo si abarca más de 85% de la metáfisis por la posibilidad
de fracturarse.
En miembro superior pueden tratarse con inyecciones de
metilprednisolona intraquísticas e inmovilización enyesada por 40
a 45 días. En algunos pacientes se observan signos de curación que
radiológicamente se traducen por disminución de la imagen lítica.
A los pequeños quistes fracturados se los puede tratar con yeso
como a las fracturas simples: el periostio y endostio al curar la frac-
tura rellenarían la lesión. Muchos autores consideran que la des-
aparición del quiste por el callo o el corticoide es improbable y los
tratan quirúrgicamente con relleno de hueso como a los quistes de
mayor tamaño.
En miembro inferior la osteosíntesis con injerto óseo es el
tratamiento de elección. Los quistes del cuello de fémur tienen
indicación quirúrgica absoluta siendo importante el porcentaje de
complicaciones como falta de consolidación y angulación en varo.
54 GREGORIO BENITO
a b Fig. Nº 32.
a/b/c/d. Quiste óseo aneurismático
del extremo proximal del húmero.
a/b. Hallazgo radiológico en
un varón de 8 años que consulta
por dolor en los movimientos
extremos del hombro.
c. Traumatismo de hombro en un
varón de 9 años que ingresa con
gran impotencia funcional.
Obsérvese la fractura en la cara
externa del quiste (flecha, gentileza
c d Dr. Francisco Lucero, Sector
1 Tumores).
2
d. Esquema:
1. Epífisis.
5 2. Troquiter.
4 3. Corticales.
4. Adelgazamiento de las
corticales.
3 3 5. Quiste.
e. Imagen radiológica de la primera
e falange del índice derecho compati-
ble con encondroma. Corresponde a
un varón de 11 años que consulta por
un traumatismo mínimo.
Quistes óseos aneurísmáticos (Fig. Nº 32 ver a, b, c y d)
Se localizan en las metáfisis de los huesos largos, principalmen-

te húmero y fémur, o en columna. Se detectan en menores de 20
años. Radiológicamente son lesiones excéntricas o centrales que
pueden expandir las corticales. En su interior se observan septos,
semejan a las pompas de jabón o a un panal de abejas. Son ver-
daderos aneurismas del hueso. La arteriografía suele mostrar la
confluencia de numerosos vasos. Pueden confundirse con el osteo-
sarcoma telangiectásico. Algunos son secundarios al fibroma no
osificante, tumor de células gigantes y condroblastoma. El trata-
miento quirúrgico es de elección, luego de confirmarse el diagnós-
tico con biopsia.
a 3 b c
Fig. Nº 33.
a. Radiografía del extremoproximal del húmero de un niño de 12 años con
un osteosarcoma. Obsérvese la gran tumefacción de partes blandas (línea
punteada); la pérdida de la estructura ósea (1), la reacción perióstica o
triángulo de Kodman (2), la epífisis proximal (3). Comparesé esta imagen
con las de la foto anterior (a, b, y c).
b. Radiografía de rodilla de un niño de 14 años con un osteosarcoma.
Se puede observar la gran tumefacción de las partes blandas (flechas) y la
formación ósea como estallido de granada con ruptura de la cortical (1).
c. Imagen característica de un osteosarcoma en un niño de 13 años.
Las flechas indican la zona donde se ha roto la cortical y la imagen en
estallido de granada.
Tumores óseos
Se diferencian los tumores benignos de los tumores malignos.

En los tumores benignos puede observarse tumefacción de las
partes blandas. A la palpación la consistencia no difiere de una re-
gión sana; se puede palpar las diferencias óseas. Las radiografías
muestran imágenes líticas, redondeadas, con solución de continui-
dad en las corticales de límites netos (Fig. Nº 32 ver e).
En los tumores malignos (Fig. Nº 33) la tumefacción de par-
tes blandas es muy notable. La palpación pone en evidencia la
induración de las partes blandas que puede llegar a leñosa. Las
radiografías muestran soluciones de continuidad en las corticales
de límites difusos, con imágenes líticas y de desperiostización
(triángulo de Kodman), imágenes en estallido de granada, aposi-
ción ósea (catáfilas de cebolla), hiperostosis (rayos de sol).
56 GREGORIO BENITO
Defectos fibrosos corticales
Los defectos fibrosos corticales son lesiones metafisarias uni o

multiloculares de 1 ó 2 cm localizados en las metáfisis de los hue-
sos largos; se observan entre los 6 y 14 años. Los fibromas no osifi-
cantes sólo se diferencian por tener mayor diámetro. Son asinto-
máticos. Los defectos menores del 50% del hueso, cuando son
hallazgos radiológicos, deben controlarse. Cuando se fracturan
curan con tratamiento incruento.
Encondromas (Fig. Nº 32 e)
Son lesiones solitarias, múltiples (encondromatosis múltiple o

Síndrome de Ollier y su variante Síndrome de Mafucci que se
acompaña de hemangiomas múltiple). Se localizan en falanges,
metacarpianos, metatarsianos, húmero y fémur. Es una patología
de adolescentes o adultos jóvenes. Radiológicamente son imáge-
nes osteolíticas, centrales con corticales adelgazadas. Se tratan
quirúrgicamente.
Tumores malignos (Fig. Nº 33 b)
Las fracturas en los tumores malignos se presentan a posterio-

ri del tratamiento y cuando ya han sido diagnosticados. Los tumo-
res óseos malignos más frecuentes son los tumores de Ewing y el
osteosarcoma.
Enfermedades de los tejidos óseo y fibroso

Displasia fibrosa
La displasia fibrosa es una anomalía del desarrollo óseo. Se

observa en pacientes entre 10 y 15 años. Las lesiones pueden ser
únicas (displasia fibrosa monostótica), múltiples (displasia fibrosa
poliostótica) o asociada con disfunción endocrina (Síndrome de
McCune-Albrigt).
Básicamente son lesiones elípticas, de localización central, de
bordes esclerosados, mediodiafisarias.
Las lesiones monostóticas se tratan en forma incruenta. En las

formas poliostóticas el tratamiento quirúrgico es de elección.
Neurofibromatosis
La Neurofibromatosis, Enfermedad de von Recklinhausen o

Seudoartrosis congénita es un cuadro autosómico dominante con
presentación variable. El diagnóstico se basa en la presencia de 2
de los 4 criterios de Crawford y Bagamery. La denominación de
seudoartrosis congénita es equívoca porque la seudoartrosis se
presenta después de una fractura. Es característica la incurvación
de la tibia. Radiológicamente se observa afinamiento de las corti-
cales, con obturación del canal medular en la tibia; el peroné no
siempre está afectado.
Se han realizado múltiples tratamientos con éxito variable. En
la urgencia se debe inmovilizar y derivar a un centro de experiencia.
Infecciones. Osteomielitis (Fig. Nº 34)

Actualmente, es rara que se produzca una fractura en una
osteomielitis, no así la complicación de una fractura con una
osteomielitis. El cuadro clínico es característico: fiebre, dolor
espontáneo y puntual a la palpación, hemograma alterado, etc.
La centellografía muestra aumento de la captación. La tomogra-
fía computada muestra el hueso rarefacto. La radiografía sólo
luego de 10 ó 14 días brinda imágenes características: espolón de
Kodman, desperiostización, rarefacción ósea. El abceso de Brodie
u osteomielitis crónica se presenta en la radiografía como una
imagen lítica, habitualmente metafisaria, de contenido no unifor-
me; en el centellograma es hipocaptante. En la pandiafisitis o
generalización de la osteomielitis se ven las corticales difusas,
capas de hueso neoformado o en catáfilas de cebolla, borramien-
to del canal medular. Debe hacerse el diagnóstico diferencial con
el sarcoma de Ewing. Los tratamientos a instituir consisten en la
extirpación del hueso enfermo, la estabilización con un tutor
externo y la colocación de injerto óseo.
58 GREGORIO BENITO
a b c
Fig. Nº 34.
Osteomielitis de fémur con fractura.
a. Imagen radiológica.
b. Centellograma de miembros inferiores donde se observa la hipercaptación
que confirma el diagnóstico de la fractura.
1. Hipercaptación por fractura.
2. Hipercaptación de las placas epifisarias distales de fémur.
3. Hipercaptación de las placas epifiasarias de la tibia proximal.
c. Tratamiento con tutor.
Fracturas en patologías que debilitan el hueso

Osteogénesis imperfecta
La Osteogénesis imperfecta es un grupo heterogéneo de tras-

tornos hereditarios que afecta la estructura y función del colágeno
Tipo I. Se han descrito desde formas letales perinatales a formas
clínicas silentes. Se diferencian 2 grupos: el primero agrupa a
aquellos pacientes que sufren fracturas a repetición, con grandes
deformidades por lo que requieren fijaciones abiertas; en el
segundo grupo se incluyen a pacientes cuyas lesiones son menos
frecuentes y pueden tratarse en forma incruenta. Radiológi-
camente los huesos son osteoporóticos, las corticales finas y se
observan zonas quísticas. Las fracturas son transversales con esca-
so desplazamiento; consolidan en tiempo habitual. En algunos
pacientes se han descrito callos exuberantes semejantes a las
neoplasias.
Otras
Osteopetrosis, raquitismo, osteodistrofia renal, osteoporosis

idiopática, osteoporosis iatrogénica, hiperparatiroidismo, Síndrome
de Cushing, escorbuto.
Fracturas por enfermedades neuromusculares

Mielomingocele
Se producen por debilitamiento óseo causado por desuso o

inmovilización y la abolición de la sensibilidad propioceptiva. Es
frecuente que se produzcan al girar en la cama.
Las fracturas fisarias pueden simular una infección con eleva-
ción de temperatura, tumefacción habiéndose observado elevación
de la eritrosedimentación y recuento globular. La imagen radiológi-
ca de la consolidación puede hacer pensar en osteomielitis, sarcoma,
leucemia y artropatía de Charcot. Son de difícil tratamiento.
Las fracturas diafisarias pueden no tener desplazamiento y no
requerir tratamiento. En las desplazadas puede optarse por el trata-
miento incruento debiendo tener la precaución de realizar buen
almohadillado. Si se opta por el tratamiento quirúrgico debe tener-
se en cuenta que la tasa de infección de estos pacientes es más alta.
Otras
Parálisis cerebral, distrofia muscular, artrogriposis, poliomielitis.
Fracturas obstétricas (Fig. Nº 35)
Definición
Llamamos fracturas obstétricas a aquellas producidas en el
momento del parto.
60 GREGORIO BENITO
Fig. Nº 35.
Fractura obtétrica
diagnosticada a
los 3 días del
nacimiento.
El fragmento
proximal se
encuentra
flexionado por
acción del psoas.
Etiología
Las fracturas obstétricas se producen por causa del:
a. Feto: enfermedades congénitas. Las fracturas pueden pro-
ducirse antes o durante el parto.
b. Parto: circunstancias del parto obligan a actuar con rapidez
ante el riesgo fetal. Las más frecuentes son:
• Desproporción feto-pelviano.
• Anoxia fetal.
• Presentación anómala.
Fisiología
Tanto la desproporción feto-pelviana como la anoxia fetal o
presentaciones anómalas obligan al profesional a realizar manio-
bras que faciliten la extracción fetal pero que a su vez superan la
resistencia ósea y medular.
Las lesiones óseas pueden ser múltiples o únicas. Todas las le-
siones múltiples son patológicas y corresponden habitualmente a
osteogénesis imperfectas.
Cuando se observa la fractura de tibia en forma aislada, debe

descartarse la Seudoartrosis Congénita de tibia per se o por Enfer-
medad de von Recklinhausen. La diferencia entre las 2 formas de
seudoartrosis radica en el hallazgo de neurofibromas en el foco de
seudoartrosis.
Todos los huesos pueden fracturarse; sin embargo, los más
frecuentes son:
a. Clavícula.
b. Húmero.
c. Fémur.
d. Columna y lesión medular.
a. Las fracturas de clavículas son las más frecuentes e inofen-

sivas localizadas en la mitad de la diáfisis. El feto puede pre-
sentarse de nalga o de cabeza. Suele haber desproporción
feto-pelviana o dificultades en rotarlo.
b. Las fracturas de húmero más frecuentes son diafisarias

pero las pueden presentarse lesiones epifisarias proximales o
distales. Son frecuentes en las presentaciones podálicas; pue-
den acompañarse de neuropraxia del nervio radial.
c. Las fracturas de fémur son diafisarias o epifisarias distales.

Se observan en las presentaciones podálicas.
d. Las luxaciones occipitoatloidea, atloaxial, fracturas de odon-

toides y lesiones medulares cervicales altas o cervicotorácicas
son infrecuentes pero se han descripto. Las lesiones cervicales
altas, menos frecuentes, se observan en las presentaciones cefá-
licas y se producirían por mecanismos de rotación. Las lesiones
cervicotorácicas, más frecuentes se ven en las presentaciones de
nalga por un mecanismo de tracción longitudinal. La lesión
medular de las cesáreas se atribuye a la mala posición intraúte-
ro del feto que presenta hiperextensión de cuello y cabeza.
Sólo los pacientes con fracturas de clavículas no requieren
internación.
62 GREGORIO BENITO
Los pacientes con fracturas patológicas deberán permanecer

internados hasta confirmar el diagnóstico y asegurar el seguimiento
por un Servicio Especializado en Ortopedia Infantil.
Los pacientes con fracturas de fémur deberán ser evaluadas por
un Especialista y requerirán internación de acuerdo al tratamiento
a instituir.
Por lo general los pacientes afectados de fracturas de húmero
pueden ser controlados externamente.
Todas las fracturas de columna y lesiones medulares deben
internarse.
En todos los casos el estado general del neonato es mandatario.
Síntomas
El dolor a la palpación es el síntoma dominante.
En las fracturas se observa impotencia funcional del miembro
afectado, y deformidad en el hombro con mayor-menor grado de
crepitación. Puede confundirse con una parálisis obstétrica.
Las fracturas de húmero presentan impotencia funcional. Si
se acompañan de neuropraxia del nervio radial el miembro supe-
rior parece flácido.
Las fracturas de fémur. Se identifican por la movilidad anor-
mal, el dolor y la deformidad. La lesión epifisaria proximal, habi-
tualmente muy rara, puede confundirse con la luxación de la cabe-
za femoral. La epifisiolisis distal pasa desapercibida por tratarse de
una lesión Salter Tipo I (ver Lesiones epifisarias en el Capítulo I).
Las fracturas de columnas sin lesión medular pueden pasar
desapercibidas por la ausencia de sintomatología.
Las lesiones medulares altas son causa de muerte durante el
parto. En los pacientes que sobreviven se observa una primera fase
de hipotonía muscular con ausencia de reflejos tendinosos, dificul-
tad respiratoria, íleo paralítico y disfuncional vesical. Luego se ins-
tala hipertonía y espasticidad en las extremidades. El neonato reti-
ra el pie ante la estimulación de la planta pero no reacciona si se
estimula el dorso.
Métodos auxiliares de diagnóstico

La clínica y el ruido en el momento del parto son suficientes
para establecer el diagnóstico de las lesiones de los huesos largos.
El par radiográfico es imprescindible. En las lesiones de las epífisis
proximal y distal puede requerirse artrografía o RNM.
Las lesiones vertebrales y medulares se diagnostican por RNM;
la ecografía pude mostrar hiperecogenicidad medular que sugiere
edema y/o hematomelia pero requiere confirmación por RNM.
En las fracturas de clavículas debe hacerse el diagnóstico di-
ferencial con las parálisis obstétricas. En las fracturas la palpación
ósea despierta dolor, a diferencia de la lesión nerviosa. La posi-
ción del brazo suele ser semejante aunque en el fracturado puede
apreciarse cierto grado de movilidad. En las lesiones de columna
puede ser necesario recurrir a la TAC con mielografía o RNM.
Las lesiones de la epífisis proximal del fémur pueden requerir
RNM o artrografía para establecer el diagnóstico diferencial con la
luxación congénita de cadera.
Ante fracturas múltiples debe descartarse la osteogénesis
imperfecta. El número de fracturas en distinto grado de consolida-
ción y las escleróticas azules hacen el diagnóstico.
La seudoartrosis congénita de tibia por Enfermedad de von
Recklinhausen se caracteriza por la presencia de movilidad sin
dolor, canal medular cerrado. La confirmación de la neurofibro-
matosis se realiza por estudio anatomopatológico.
Las lesiones medulares deben diferenciarse de las hipotonías se-
cundarias a anoxia cerebral, parálisis cerebral y mielomeningocele.
Tratamientos
La fractura de clavícula sólo requiere un cabestrillo fijado al
cuerpo. A los 10 días es factible palpar el callo óseo y observar
la movilidad del miembro por lo que puede prescindirse de la
inmovilización.
64 GREGORIO BENITO
Las fracturas de húmero se tratan con inmovilización fijada al

cuerpo durante 2 semanas. Confirmado el callo óseo, la ausencia de
movilidad y de dolor en el foco, se retira toda contención. Las des-
viacines angulares corrigen con el tiempo, no así las rotacionales.
Las fracturas de fémur se tratan con tracción a lo Bryan por 3
semanas durante las cuales el paciente debe permanecer interna-
do. La tracción a lo Bryan es una tracción de partes blandas de
ambos miembros inferiores al cenit. Como alternativa puede colo-
carse un yeso pelvipédico si el niño es mayor de 1 año, o un arnés
de Pavlik con inmovilización enyesada si es pequeñito.
La lesión epifisaria distal se trata con tracción a lo Bryan por
10 días.
Cuando se confirma la epifisiolisis de cadera debe tratarse con
reducción y yeso pelvipédico.
El tratamiento de la osteogénesis imperfecta diagnosticada en
el parto, llamada tambien Enfermedad de Vrolik es complejo por
la fragilidad ósea. El porcentaje de mortalidad es alto.
La seudoartrosis de tibia, por Enfermedad de von Recklin-
hausen o no, requiere tratamiento quirúrgico antes de la deam-
bulación.
Las luxaciones de columna deben realinearse y mantenerse
con ortesis. A las lesiones medulares se tratan con inmovilización.
El tratamiento posterior depende de las secuelas y complicaciones.
Fracturas expuestas
Definición
Llamamos fracturas expuestas a aquellas que están en contac-
to con el exterior aunque la solución de continuidad sea muy
pequeña.
Etiología
La fractura expuesta se produce como consecuencia de un
traumatismo de mediana o gran intensidad. Es habitual observarlo
en deporte de choque o en juegos habituales. La lesión puede

producirse por caídas de altura o a nivel del piso.
Fisiología
La lesión puede ocurrir de adentro hacia fuera o de fuera
hacia dentro. En el primer caso el mecanismo es indirecto, la fuer-
za se transmite a través de huesos alejados al afectado. Suelen ser
lesiones con escaso compromiso de partes blandas. Las fracturas
supracondíleas expuestas son un ejemplo. En el segundo caso hay
una noxa que actúa directamente sobre la región afectada, por lo
que el compromiso anatómico es mayor.
El hueso se defiende mal de las infecciones por su escasa irriga-
ción y por eso es importante no sólo valorar el grado de exposición
sino conocer las características del lugar donde ocurrió el trauma.
Las fracturas expuestas se clasifican de acuerdo a los concep-
tos del Dr. Ramón Gustilo. Gustilo valora el grado de solución con-
tinuidad y las lesiones anatómicas (ver cuadro siguiente)*. El lími-
te entre cada variedad es impreciso por lo que en la práctica se ha
modificado y diferenciado un cuarto tipo.
1. Tipo I Herida menor a 1 cm. Escasa lesión de piel. Sin aplastamiento.

2. Tipo II Herida mayor a 1 cm. Sin colgajos ni avulsiones. Moderado aplastamiento.
3. Tipo III Herida mayor a 10 cm. Gran lesión de partes blancas.
a. Buena cobertura, partes blancas.
b. Mala cobertura, partes blandas.
c. Con compromiso vasculonervioso.
4. Tipo IV Amputación traumática.
* Clasificación de Gustillo de fracturas expuestas (modificada). La clasificación

original no reconoce el Tipo IV, ni pone límite de centímetros entres los Tipos I, II
y III, diferenciándolos sólo como escasa, moderada o gran lesión de partes blan-
das por lo que dificulta la identificación.
66 GREGORIO BENITO
1. Tipo I: son fracturas que presenta una solución de continui-

dad menor a 1 cm, con escaso compromiso de partes blandas,
y habitualmente producida por un mecanismo de dentro afuera.
2. Tipo II: son fracturas que tienen lesiones de piel mayores a
1 cm. Se considera el límite superior 10 cm, aunque no está
determinado por Gustilo. No se observan colgajos de partes
blandas ni compromiso vasculonervioso. El mecanismo de
producción puede ser indirecto o directo. Son lesiones de
mediana energía.
3. Tipo III: son fracturas con heridas mayores a 10 cm, límite
convencional no establecido por Gustilo. Presentan grandes
colgajos de piel y músculos. Se subdividen en:
a. Subtipo A: presenta colgajos de piel y músculos vitales que
permiten cubrir el hueso, los tendones y paquetes vasculoner-
viosos.
b. Subtipo B: los colgajos de piel y músculos no tienen vitali-
dad o no alcanzan para cubrir huesos, tendones o paquetes
vasculonerviosos.
c. Subtipo C: presenta compromiso vasculonervioso indepen-
diente del tamaño de la exposición.
4. Tipo IV: es una forma de presentación no descripta por Gus-
tillo. Se incluyen en este tipo las amputaciones traumáticas.
Criterio de internación
Toda fractura expuesta debe ser internada.
Síntomas
La fractura expuesta se caracteriza por:
a. Solución de continuidad de la piel. Puede ser muy peque-

ña y pasar desapercibida. Una forma de demostrarla es reali-
zar compresión en la zona afectada con una gasa embebida
en agua oxigenada; si sigue drenando luego de 3 ó 4 minutos
se trata de una fractura expuesta puntiforme.
b. Deformidad del miembro afectado.
c. Impotencia funcional.
d. Dolor localizado en el lugar de la deformidad.
e. Tumefacción. Este signo es de gran importancia porque
puede significar el inicio de un síndrome compartimental.
Estudio radiológico
El par radiográfico, frente y perfil es imprescindible. Nos per-
mite determinar:
a. La localización de los fragmentos y trazos: epifisarios, meta-
fisarios o diafisarios.
b. El número y extensión de los mismos.
c. El compromiso o no de la placa epifisaria.
Laboratorio
No es mandatario para el diagnóstico. Deben solicitarse he-
mostasia, hematocrito, grupo y factor Rh y ionograma, esenciales
para realizar una anestesia general.
a b Fig. Nº 36.
Diferencia entre fractura expues-
ta y fractura abierta.
a. Fractura expuesta: la fractura
está en contacto con el exterior o
se ve a través de la solución de
continuidad de la piel.
b. Fractura abierta: el trazo frac-
2 tuario no es visible por la solu-
2 1
1 ción de continuidad.
1. Solución de continuidad de
3
la piel.
2. Hueso.
68 GREGORIO BENITO
Pueden diferenciarse las fracturas expuestas de las fractura
abiertas (Fig. Nº 36). En las fracturas expuestas el hueso se obser-
va a través de la solución de continuidad de la piel. En las fractu-
ras abiertas, el hueso no está en contacto directo con el exterior,
pero hay una solución de continuidad a no más de 2 cm. Lo defi-
niríamos como una fractura con una herida. El tratamiento difie-
re poco, pero el pronóstico es mejor. Si se duda debe considerarse
una fractura expuesta.
Tratamiento
El tratamiento de las fracturas expuestas tiene por objetivo
(ver cuadro siguiente y Fig. Nº 37):
a. Prevenir la infección.
b. Estabilizar la fractura.
c. Rehabilitar precozmente de miembro afectado.
El paciente debe evaluarse en forma íntegra siguiendo las
normas del ATLS y de Atención Inicial del Politraumatizado, el
ABC. Asegurada la vía aérea, la ventilación y el estado circulatorio
y descartada toda otra patología que ponga en riesgo la vida, debe
tratarse la fractura. Lo ideal es que se inicie el tratamiento antes de
las 6 horas. Puede demorarse hasta las 8 horas pero recibiendo
antibióticos por vía endovenosa habitualmente cefazolina o cefalo-
tina. Toda fractura expuesta no tratada antes de las 6 u 8 horas
debe considerarse infectada y por lo tanto de mal pronóstico. El
Principios de Tratamiento de Gustilo*

1. Tratarla como urgencia.
2. Dirigir la atención a lesiones que pongan en riesgo la vida.
3. Instaurar antibioticoterapia adecuada.
4. Debridar e irrigar la herida.
5. Estabilizar la fractura.
6. Tratar el Síndrome Compartimental.
7. Rehabilitar la extremidad implicada.
8. Retrasar la sutura de la herida 3 a 7 días.
9. Realizar injerto precoz de hueso. esponjoso: 1 a 6 semanas.
10. Decidir la amputación precoz.
* Los puntos 8, 9 y 10 son discutibles.

Fig. Nº 37.
Tratamiento de las fracturas expuestas con tutor externo.
suero y vacuna antitetánicos se impone si no se puede confirmar

que el niño tiene el esquema completo de vacunación.
Bajo anestesia general o troncular se inyecta una dosis de
cefazolina o cefalotina (50 mg/kg/dosis) o en caso de alergia a los
B lactámicos de Clindamicina (20 mg/kg/dosis).
El tratamiento está normatizado y se describen varias etapas:
1. Limpieza de la piel: consiste en el cepillado de la piel con

soluciones antiséptica o simplemente con agua y jabón. Se
debe cubrir la zona cruenta con un apósito estéril.
2. Limpieza mecánica de la zona cruenta: se la reconoce como
“limpieza sucia”. Se cepilla la zona expuesta con solución anti-
séptica y cepillo estéril. El cirujano debe estar vestido con
equipo quirúrgico estéril.
3. Limpieza quirúrgica de la zona cruenta o limpieza limpia: se
toman las mismas precauciones que para realizar una cirugía
programada. Si se han respetado los plazos la cirugía es “lim-
pia” (no infectada). Se deben resecar los tejidos desvitalizados,
previa ampliación de la piel, realizar la aponeurectomía para
evitar el síndrome compartimental, evaluar el estado del
paquete vasculonervioso y resecar los extremos del hueso
expuesto. La resección debe ser lo suficiente como para extir-
par todo el tejido desvitalizado pero no tan amplia que impida
70 GREGORIO BENITO
luego la cobertura. Las arterias que irrigan la piel siguen el

eje longitudinal de los miembros y es por este motivo que la
ampliación de las heridas debe ser en ese eje.
4. De reconstrucción: se reconstruirán todos los elementos
lesionados y vitales. La estabilización de la fractura se realiza
de preferencia con tutores externos. Se cubre el hueso y
paquete vasculonervioso suturando los músculos sobre ellos.
La sutura de la piel es un tema muy discutido. Hay quienes
preconizan dejarla sin suturar y otras que prefieren hacerlo.
Creemos que si se puede suturar sin tensión, debe hacerse. Se
cubren las heridas con gasas estériles.
Antibioticoterapia (Tabla Nº 3)
Las fracturas Tipo I y II recibirán cefazolina, cefalotina o
clindamicina por 24 horas. Las fracturas Tipo III a, cefazolina,
cefalotina o clindamicina + gentamina por 24 horas. Las fractu-
ras expuestas III b y c y las amputaciones traumáticas (Tipo IV),
serán tratadas con cefazolina, cefalotina o clindamicina + genta-
micina por 72 horas.
Tabla Nº 3
Fractura Electivo Alternativo Alergia B Lactámico Duración
Tipo I ó II Inducción Cefazolina 50 Cefalotina 50 Clindamicina Dosis única.
mg/kg/d. mg/kg/d. 20 mg/kg/d.
Continuación Cefazolina 100 Cefalotina 100 Clindamicina 24 h.
mg/kg/d c/ 8 h EV. mg/kg/d c/6 h. 20 mg/kg/d c/8 h.
Tipo III a Inducción Cefazolina 50 Cefalotina 50 Clindamicina 20 Dosis única.
mg/kg/d. mg /kg/d. mg/kg/d +
Gentamicina 1,5
mg/kg/d.
Continuación Cefazolina 100 Cefalotina 100 Clindamicina 30 24 h.
mg/kg/d, c/8 h EV. mg/kg/d, c/6 h EV. mg/kg/d +
Gentamicina 3
mg/kg/d, c/12 h.
Tipo III b y c, Inducción Cefazolina 50 Cefalotina 50 Clindamicina 20 Dosis única.

y Tipo IV mg/kg/d + mg/kg/d + mg/kg/d +
Gentamicina 1,5 Gentamicina 1,5 Gentamicina 1,5
mg/kg/d. mg/kg/d. mg/kg/d.
Continuación Cefazolina 100 Cefalotina 100 Clindamicina 30 72 h.

mg/ kg/d, c/8 h + mg/kg/d c/ 6 h + mg/kg/d c/ 8 h +
Gentamicina 3 Gentamicina 3 Gentamicina 3
mg/kg/d c/12 h. mg/kg/d c/12 h. mg/kg/d c/12 h.
Derivación del paciente

¿Cómo debe derivarse al paciente si no hay posibilidades de
tratarlo? Es fundamental la estabilización clínica del paciente
siguiendo las Normas de Atención inicial del politraumatizado.
Debe iniciarse el tratamiento antibiótico de inmediato. El miem-
bro fracturado se estabilizará sin reducir la fractura. Lo ideal es reali-
zar una valva de yeso pero si no hay otros medios podrá utilizarse
tablas almohadilladas y fijadas con vendas sin presionar. La zona
cruenta se cubrirá con apósitos estériles. El niño sólo puede salir
de la institución donde se encuentra si se tiene el nombre del
médico y el lugar que lo recibirá. Deberá ser acompañado por un
profesional y con el registro de todo lo realizado.
Síndromes compartimentales
Definición
Se denomina Síndromes Compartimentales al aumento de la
presión tisular dentro de una región anatómica inextensible que
puede originar la isquemia de los órganos que contiene. Concepto
aplicado exclusivamente para los miembros durante mucho tiem-
po, hoy se emplea para lesiones del tórax, abdomen, cráneo y cue-
llo. Hablamos de “Síndromes” y no de “Síndrome” porque la forma
de presentación puede ser aguda, subaguda o crónica y de múlti-
ples etiologías.
Etiología
Cualquier patología que modifique el tamaño de un compar-
timiento por disminución del continente, aumento del contenido
(hemorragia primaria o combinación de hemorragia y edema),
producirán Síndromes Compartimentales. Existen numerosas cla-
sificaciones. La Clasificación de Mubarak es la más actualizada.
1. Disminución del tamaño del compartimento.

a. Vendajes constrictivos y yesos.
72 GREGORIO BENITO
b. Cierre de defectos faciales.

c. Lesiones térmicas o por congelación.
2. Aumento del contenido del compartimento.

a. Edema posisquémico.
a.1. Lesión arterial.
a.2. Trombosis o embolismo arterial.
a.3. Cirugía reconstructiva vascular.
a.4. Reimplantes.
a.5. Uso prolongando de manguito hemostático o torniquete.
a.6. Espasmo arterial.
a.7. Cateterización cardíaca o angiografía.
a.8. Ingestión de ergotamina.
b. Inmovilización prolongada con miembros comprimidos.
b.1. Sobredosis de drogas con compresión vascular.
b.2. Anestesia general con rodillas al pecho.
c. Lesión térmica o por congelamiento.
d. Enfermedad venosa.
e. Mordedura de serpiente venenosa.
3. Acumulación de hemorragia primaria.

a. Desórdenes de sangrado (hemofilia).
b. Terapia anticoagulante.
c. Lesión de vaso.
4. Combinación de edema y acumulación hemorrágica.

a. Fracturas.
a.1. Tibia.
a.2. Antebrazo.
a.3. Codo.
a.4. Fémur.
b. Lesión de perfusión de los tejidos.
c. Osteotomías.
5. Otras lesiones.
a. Infiltración EV, sangre o salina.
b. Aneurisma poplíteo.
c. Tracción de piernas.
Fisiología
Los síndromes compartimentales se localizan, en orden de
frecuencia en pierna, antebrazos, manos y pies. Las localizaciones
en muslo, brazo o regiones glúteas son raras. Las características
anatómicas de las regiones: número de arterias y vainas aponeuró-
ticas, anastomosis arteriovenosas, circulación colateral son deter-
minantes para desencadenar el cuadro y explicarían la mayor fre-
cuencia en pierna y antebrazo.
En 1951 Burton estableció que los Síndromes Compartimen-
tales se producen cuando la presión tisular supera a la presión
capilar y la denominó “Presión Crítica”.
Eaton y Green, en 1972 (Fig. Nº 38), amplían este concepto y
explican la fisiopatología. Consideran que cualquier entidad que
origine traumatismo, isquemia o edema dentro de un comparti-
miento inextensible desarrollará un síndrome compartimental.
Cualquiera de los 3 factores dará inicio a un ciclo que lleva a la
isquemia del miembro si no se interrumpe con el tratamiento ade-
cuado. Lo denominaron Ciclo Trauma-Isquemia-Edema.
El trauma produce espasmo u oclusión arterial y consecuente-
mente isquemia muscular, liberación de histamina, aumento de la
permeabilidad capilar y edema muscular que puede favorecerse por
una obstrucción venosa. El edema provoca aumento de la presión
intramuscular y por reflejo antidrómico o compresión venosa, linfá-
tica y arterial originarán mayor espasmo arterial. La capacidad de
las arterias colaterales y sus anastomosis de suplir el flujo vascular
determinan el inicio y la evolución del cuadro. Los nervios soportan
4 horas de isquemia, los músculos entre 4 y 8 horas. La microcircu-
lación sufre cambios irreversibles después de las 12 horas.
Trauma Espasmo u oculsión alterial Isquemia
Edema intramuscular
Compresión venosa,
+
arterial y linfática
Aumento de presión
intracompartimental
Fig. Nº 38.
Fisiopatología del síndrome compartimental adaptado de Eaton y Green.
El ciclo original está publicado en Clínicas ortopédicas de NA 3:175, 1972.
74 GREGORIO BENITO
Los Síndromes Compartimentales pueden presentarse en for-
ma Aguda, Subaguda o Crónica.
a. Aguda y Subaguda: son urgencias médicas. Tienen como
antecedente un traumatismo reciente o se desarrollaron a par-
tir de algunas de las patologías señaladas en la clasificación, en
horas. Se caracterizan por el edema, dolor intolerable e impo-
tencia funcional severa. La forma Subaguda presenta signos
poco manifiestos.
b. Crónica: de descripción reciente en adolescentes y niños.
Se observa en deportistas. Se caracteriza por edema y dolor
tolerables que ceden con el reposo y reaparecen al iniciar la
actividad física que le dio origen.
Todo paciente con sospecha de Síndrome Compartimental
Agudo o Subagudo requiere internación. El paciente portador de
un síndrome compartimental crónico no requiere internación.
Síntomas
Síndrome de las “5 P” *
• Pain. • Dolor.
• Pallor. • Palidez.
• Pulselessness. • Pulso ausente.
• Paresthesia. • Parestesia.
• Paralysis. • Parálisis.
• Tumefacción y equímosis.
La nomenclatura anglosajona reconoce a estos síndromes

como los Síndromes de las “5 P”: dolor, palidez, parestesia, parálisis y
* En la columna de izquierda la terminología anglosajona que dio origen a la

denominación. En la columna de la derecha agregamos otro síntoma. El síntoma
más importante es el dolor y la tumefacción con equímosis. El pulso puede estar
presente. Los demás signos son tardíos.
ausencia de pulso. Actualmente se valoran, además, la actitud del

miembro y el edema.
1. Ausencia de pulso: inconstante en las formas agudas o

subagudas. Rara vez está ausente en las formas crónicas.
2. Parestesias y parálisis: en las formas agudas o subagudas son

de presentación tardía y por lo general señalan la irreversibili-
dad del cuadro. En la forma crónica; las parestesias son de
mediana o baja intensidad y calman con el reposo. Rara vez se
encuentran parálisis.
3. Palidez: signo de escaso valor predictivo en cualquiera de
las formas de presentación. En pacientes con rémora venosa
pasa desapercibida.
4. Dolor: es el más importante de los síntomas enumerados.

En las formas agudas o subagudas es lacerante, de gran inten-
sidad, y como todo dolor isquémico aumenta con la moviliza-
ción pasiva o activa. El paciente consciente se caracteriza por
una demanda continua y cada vez mayor de analgesia.
5. Actitud del miembro: debe observarse la posición de la

mano y/o del pie. El paciente puede presentar una garra dis-
tal que disminuye con la flexión y aumenta con la extensión;
es la garra dinámica. Señala sufrimiento muscular reversible y
es indicación de tratamiento urgente. Cuando la flexión o
extensión no cambian la posición de la mano o del pie se está
en presencia de una garra estática o estructurada: es un signo
tardío y significa la irreversibilidad del cuadro.
6. Edema: signo de vital importancia. El miembro está aumenta-

do 2 cm o más. La piel está tensa, reluciente. A la palpar se nota
la presión local; se la ha comparado a la palpación de un globo
muy inflado que al comprimir se revienta. Las flictenas indican
que la isquemia es severa y puede evolucionar a una gangrena.
Resumiendo: el dolor a la movilización activa o pasiva o el

aumento de la demanda de analgesia, el edema generalizado, la
piel a tensión, la garra dinámica y el antecedente de alguna de las
76 GREGORIO BENITO
a b c
Fig. Nº 39.
Paciente de 2 años de edad que sufrió una fractura de la primera falange de dedo pulgar.
a/b. Aspecto clínico: obsérvese el gran edema, la equímosis y tumefacción de
la mano. El dolor era tolerable. Con esa sintomatología el paciente tiene criterio
de internación.
c/d. Radiología de la fractura:
1. Trazo fracturario que simula la lesión por elemento cortante: es una falsa imagen
determinada por la rotación fragmentaria.
Fig. Nº 40.
Síndrome Compartimental Subagudo en un paciente de 14 años con Síndrome
antifosfolipídico.
Se le colocó una vía en una vena de la muñeca que se infiltró. Obsérvese la gran
tumefacción, los dedos en garra y la ausencia de palidez debido a la rémora venosa
que disimula la mala perfusión. El pulso estaba presente. Se realizó la apone
urectomía a cielo abierto y evolucionó satisfactoriamente.
Fig. Nº 41.
Síndrome Compartimental de pie en una
niña de 7 años politraumatizada.
La paciente presentaba fractura de epitróclea
y fémur homolateral.
La Rx inicial del pie no mostró lesiones óseas.
Tratada con valva de yeso. El edema persis-
tente, la demanda mayor de analgésicos y la
aparición de flictenas hizo asumir el cuadro
como Síndrome Compartimental.
a b Fig. Nº 42.
Epifisiolisis distal de tibia y fractura de
peroné inmovilizada con una valva sin
reducción. Estadío previo al Síndrome
Compartimental Agudo.
a. Aspecto clínico. Obsérvese el gran
edema del tobillo y el inicio de la
garra digital.
b. Imagen radiológica. Está indicada
la reducción inmediata de la fractura
y la internación del paciente para
monitorear la aparición de los signos
del Síndrome Compartimental Agudo.
Fig. Nº 43.
Síndrome compartimental de
pierna derecha. Paciente de 14
años con osteomielitis de tibia
derecha. Obsérvese la diferen-
cia de diámetro entre los 2
miembros inferiores.
enfermedades mencionadas en la clasificación establecen el diag-

nóstico de Síndrome Compartimental Agudo. Los signos de la
presentación Subaguda son más solapados. El Síndrome Comparti-
mental Crónico presenta signos leves, recurrentes, habitualmente
relacionados con el ejercicio.
Laboratorio
No brinda información específica. Se deberá solicitar el labo-
ratorio prequirúrgico.
Otros métodos auxiliares de diagnóstico

a. Radiología: en caso de sospechar fracturas se solicita el par
radiográfico.
78 GREGORIO BENITO
b. Medición de presión intracompartimental: consiste en

medir la presión del compartimiento. Si la presión tisular
supera los 30 mm de Hg el paciente tiene indicación quirúr-
gica. Los sistemas computarizados son fiables pero requieren
un tiempo de aprendizaje. Su valor es elevado. Los sistemas
tradicionales que empleaban un manómetro, llaves de 3 vías
y suero son baratos, menos confiables pero traumatizantes
porque debe inyectarse solución fisiológica en la región.
c. Oxímetro de pulso: es un método fotocolorimétrico y como
tal puede dar información errónea en caso de shock.
d. Doppler: brinda información sobre la circulación arterial y
venosa. Su utilidad es discutible porque los Síndromes
Compartimentales pueden presentarse con circulación arte-
rial. No evalúan la microcirculación que se encuentra com-
prometida (ver antes, Fisiología).
Los Síndromes Compartimentales deben diferenciarse de
cuadros agudos:
a. Oclusión arterial: sólo la presión del compartimiento es
normal. Existe dolor compresivo, paresia o parestesias y
ausencia del pulso.
b. Neuropraxia: la presión compartimental es normal; no
existe dolor ni parestesias aunque sí paresia. El pulso está pre-
sente.
c. Retracción Isquémica de Volkmann: la Retracción Isqué-
mica de Volkmann es un cuadro irreversible y secuelar. El
paciente ha sufrido un síndrome compartimental con colate-
rales permeables pero insuficientes, o la revascularización ha
sido tardía. Los músculos están atrofiados y retraídos. Los ner-
vios no conducen estímulos nerviosos y la vascularización es
escasa. Existen posiciones viciosas de los dedos o garras:
extensión de las primeras y flexión de las segundas y terceras
falanges con aducción del pulgar. El cuadro es de instalación
progresiva. Antes del tercer mes la garra desaparece con la fle-
xión de la muñeca (garra dinámica, Fig. Nº 44) pero luego la
rigidez es completa (garra rígida o estructurada).
Fig. Nº 44.
Retracción isquémica de
Volckmann. Es un cuadro
secuelar no reversible.
Obsérvese la extensión de
la primera falange, la
flexión de la segunda y
tercera falange de los
dedos y la aducción del
pulgar que determinan la
garra característica.
Este paciente fue tratado
por una fractura supra-
condilea en otro Hospital y
consultó al mes luego que
le retiraran el yeso.
d. Gangrena: se origina en un síndrome compartimental o en

una oclusión arterial pero a diferencia de la retracción isqué-
mica no ha habido circulación colateral ni revascularización.
Se observa la necrosis de piel con tinte violáceo, edema, a
veces crepitaciones, impotencia funcional y dolor terebrante.
Algunos autores incluyen en la denominación de Síndrome

de Volkmann al Síndrome Compartimental Agudo y a la retrac-
ción isquémica. El Síndrome Compartimental sería la primera
etapa o período inicial. Puede evolucionar a una etapa de necrosis
parcial, período de estado que se caracteriza porque la necrosis es
localizada. Por último, si no se interviene se produce la retracción
isquémica o período secuelar.
Tratamiento de elección (Figs. Nº 45 a 47)

Tratamientos de los Síndromes Compartimentales Agudos y Subagudos
• Descompresión externa.
• Alineación o reducción de las fracturas
• Elevación del miembro al nivel del corazón.
• Corrección de la hemostasia.
• Abordajes quirúrgicos.
80 GREGORIO BENITO
El tratamiento de elección de los Síndromes Compartimen-

tales es el tratamiento quirúrgico de urgencia en el caso de las
presentaciones agudas o subagudas o diferido en el caso de las pre-
sentaciones crónicas.
En las presentaciones agudas y subagudas el diagnóstico etio-
lógico pasa a un segundo plano, sobre todo si requieren estudios
complejos. Lo importante es descomprimir la región evitando la
isquemia de los elementos nobles lo antes posible. No siempre se
puede determinar con seguridad cuándo se inició el cuadro. Se
debe incidir bajo la vista todos los compartimientos de la región
Fig. Nº 45.
Tratamiento quirúrgico del
Síndrome Compartimental del
paciente de la Figura Nº 40.
Se han incidido los
compartimentos anteriores de
la muñeca y mano y los
compartimentos interóseos.
Fig. Nº 46.
Aspecto clínico a la semana de
tratamiento. Obsérvese el color
distinto de la piel. Los bordes de
la herida palmar están macera-
dos por el contacto con gasa
furacinada; el fondo es de buen
aspecto. Se continuó con igual
tratamiento local esperando la
mejoría de los bordes para injer-
tar la zona cruenta y movi-
lización pasiva de los dedos.
Las complicaciones del estado
general impidieron realizarlo.
El paciente falleció por su enfer-
medad de base.
a b
Fig. Nº 47.
Abordaje quirúrgico del pie de la paciente de la Fig. N º 41.
a. Incisión de piel y aponeurosis. La distracción de los bordes de la herida
está determinada por la gran presión tisular que impide a b finalizar la
intervención el afronte de los bordes.
(aponeurectomía a cielo abierto). Si la hemostasia del paciente

está alterada se le inyectará plasma fresco hasta que se establezca
el diagnóstico etiológico, aún en el hemofílico. La compresión
tisular no evitará el sangrado. Si existen fracturas se reducirán y
estabilizarán. La piel se sutura en un segundo tiempo, habitual-
mente a los 7 días.
En las presentaciones crónicas, cuando habitualmente el diag-
nóstico etiológico se ha realizado, está indicada la aponeurectomía
subcutánea (no se incide la totalidad de la piel). En el acto quirúr-
gico se establecerá si es o no suficiente y si se sutura o no la piel.
Tratamientos eventuales
No existen tratamientos eventuales.
capítulo iii
Traumatismos del miembro

inferior
Traumatismos pelvianos (Figs. Nº 48 y 49)
Definición
Llamamos traumatismos pelvianos a las fracturas del anillo pel-
viano, y a las luxaciones de la articulación coxofemoral. Son lesiones
de escasa frecuencia. El 67% no afectan al anillo pelviano. Cuando
se presentan lesiones múltiples, la tasa de mortalidad varía entre el
9% y 18%. Las fracturas de cadera serán tratadas en otro capítulo.
Fig. Nº 48.
Traumatismos pelvianos. Varón de 8 años.
1. Diastasis pubiana.
2. Fractura de rama iliopubiana izquierda.
2
3. Fractura de rama isquipubiana derecha.
1 4. Fractura de rama isquiopubiana izquierda.
5. Fractura de rama ilioisquiática.
Correspondería al Tipo II, c de la clasificación
3 4
de Key y Conwell.
Fig. Nº 49.
Varón de 9 años politraumatizado con:
1. Fractura de isquion izquierdo.
2. Cartílago trirradiado.
2
3. Rama isquiopubiana que aún no terminó
su osificación. Tipo I, b de la clasificación de
1 Key y Conwell.
3
84 GREGORIO BENITO
Etiología
Estas lesiones se observan en pacientes politraumatizados que
han sufrido traumatismos graves, habitualmente de alta intensidad
y relacionados con accidentes de tránsito.
Fisiología
La posición del accidentado en el momento de ocurrir la
noxa es la determinante de la lesión. De acuerdo con las fuerzas
que actúen sobre las pelvis (cizallamiento, compresión, diastasis)
serán las lesiones provocadas. La elasticidad del niño disminuye la
frecuencia de las lesiones múltiples.
La clasificación de Key y Conwell es la más usada:
1. Fracturas aisladas o sin compromiso del anillo pelviano.
a. Fracturas por avulsión.
b. Fracturas del pubis o del isquion.
c. Fracturas del ala ilíaca.
d. Fracturas del sacro y cóccix.
2. Fracturas con compromiso del anillo pelviano.
a. Fracturas de 2 ramas ipsilaterales.
b. Fracturas próximas a la sínfisis pubiana o subluxación
de la misma.
c. Fracturas próximas a la articulación sacroilíacas o
subluxación de la misma.
3. Rotura doble en el anillo pelviano.
a. Fracturas dobles verticales o luxación de pubis.
b. Fracturas dobles verticales o luxación de Malgaigne.
c. Fracturas múltiples graves.
4. Fracturas del acetábulo.
a. Pequeño fragmento asociado con luxación de cadera.
b. Fractura lineal asociada con fractura pélvica no des-
plazada.
c. Fractura lineal asociada con inestabilidad de cadera.
d. Fractura producida por luxación central de acetábulo.
Torode y Zieg propusieron una clasificación en 4 tipos:

1. Avulsión de elementos óseos de la pelvis.
2. Fracturas del ala ilíaca.
3. Fracturas únicas del anillo incluyendo fracturas de ramas
ilíacas o rotura de la sínfisis pubiana.
4. Roturas del anillo pelviano incluyendo ramas pubianas bila-
terales, fracturas de ramas izquierdas y derechas del pubis o
de la sínfisis pubiana y fracturas a través de los elementos pos-
teriores o disrupción de la articulación sacroilíaca y fracturas
de las estructuras anteriores y de la porción acetabular del
anillo pelviano.
Es conveniente que todo paciente con una fractura pelviana
sea internado, aún cuando sean lesiones simples.
Sintomatología
Si el paciente está consciente y colabora con el examen, el
diagnóstico es relativamente simple. Deben palparse todas las pro-
minencias óseas en busca de puntos dolorosos: la sínfisis pubiana,
las crestas ilíacas y las articulaciones sacroilíacas.
Si la compresión lateral y la distracción de las crestas ilíacas es
dolorosa indican lesiones del anillo pelviano. Una tercera manio-
bra consiste en colocar la mano sobre las articulaciones sacroilía-
cas y presionar hacia delante.
En el paciente con pérdida de conocimiento deben buscarse
los signos de:
a. Destot: hematoma bajo el ligamento inguinal o en el
escroto.
b. Earle: prominencia ósea, gran hematoma y sensibilidad a la
exploración del recto.
c. Roux: acortamiento de la distancia del trocanter mayor a la
espina del pubis. Se observa en fracturas por compresión.
86 GREGORIO BENITO
Las fracturas de las ramas isquiopubianas pueden producir el

desgarro de la uretra que se manifiesta por sangre en el meato uri-
nario; estos pacientes tienen contraindicada la colocación de son-
das vesicales.
Las fracturas luxaciones centrales del acetábulo responden a
2 patrones: un grupo son lesiones Tipo I ó II de Salter con buen
pronostico; el segundo grupo presentan lesiones Tipo V de Salter
de pronóstico reservado. Los signos clínicos son difíciles de hallar
siendo frecuente el acortamiento del miembro afectado. Si existe
luxación posterior, el muslo está aducto y en rotación interna; en
todos los casos la movilidad está disminuida.
Radiología
En las distintas posiciones debe moverse el tubo emisor de
rayos y no al paciente. Las posiciones alar y obturatríz requieren
movilización del paciente. Actualmente han sido reemplazadas
por la TAC.
Los pacientes que pueden tener lesiones pelvianas se estudian
con:
a. Rx simple de frente que abarque toda la pelvis. En realidad
es una oblicua por la posición pelviana. Esta radiografía es
una de las 3 que se realiza en la atención inicial del politrau-
matizado y una vez que el paciente está estabilizado.
b. Proyección de entrada (in let): se inclina el tubo a 25º hacia
cefálico. Permite observar el estrecho superior de la pelvis y
diagnosticar las fracturas sacras, las diastasis sacroilíacas y los
desplazamientos posteriores de la pelvis.
c. Proyección de salida de la pelvis (out let ): se inclina el tubo
35º hacia caudal. Muestra los desplazamientos cefalocaudales
de las hemipelvis.
d. La proyección alar o en rotación externa de 30º permite
observar el ilíaco y la ceja posterior del acetábulo.
e. La posición obturatríz, en rotación interna de 30º muestra
la ceja anterior del acetábulo y el agujero obturado.
f. La TAC es de gran utilidad en pacientes gravemente com-
prometidos. Indispensable si es necesario realizar un trata-
miento quirúrgico.
Tratamientos
El reposo es el tratamiento de elección para lesiones aisladas
por arrancamiento o lesiones del ala ilíaca.
Cuando existe un compromiso mayor puede ser necesario uti-
lizar tracciones esqueléticas y hamacas. Si existen lesiones comple-
jas debe tratarse el shock; si se sospecha lesión uretral está contrain-
dicado colocar sonda vesical y deberá realizarse una talla vesical.
En pacientes politraumatizados o en quienes se sospecha lesiones
vasculares o de vísceras huecas deben estabilizarse la pelvis inicial-
mente con tutores externos; con el paciente compensado puede
planificarse la estabilización interna.
Las fracturas de pequeños fragmentos asociado a luxaciones,
requieren la reducción, habitualmente incruenta y la contención
con tracción esquelética y yeso pelvipédico.
Las fracturas de luxaciones centrales se deben reducir lo antes
posibles y mantenerlas con tracción esquelética.
Fracturas de cadera. Definición

Llamamos fracturas de cadera a las soluciones de continuidad
que se localizan entre la base de los trocáteres y la epífisis proximal
del fémur (Fig. Nº 50). Es una fractura frecuente en el anciano. En
el niño representa el 1% del total de las fracturas.
a b
Fig. Nº 50.
Fracturas de cadera.
a. Esquema de la cadera.
b. Las fracturas de cadera se producen en la zona pintada señalada como 1.
Las epifisiolisis se producen en la placa epifisaria señalada como 2.
88 GREGORIO BENITO
Etiología
No es clara la etiología de las fracturas de cadera en el niño.
Lo habitual es que se produzca luego de un gran traumatismo
pero se han descrito casos de traumatismos mínimos o por estrés.
Fisiología
El cuello de fémur presenta una distribución particular de
fibras óseas o fibras arciformes que le permiten resistir la acción de
fuerzas cizallantes. Se dirigen desde la base de los trocánteres a la
cabeza femoral y entre los trocánteres. En el adulto se entrecruzan
en el centro de la cabeza femoral formando un lugar de mucha
resistencia o núcleo duro de la cabeza femoral. En el niño se inte-
rrumpen en el cartílago de crecimiento que constituye de por sí
sólo un punto débil. El borde inferior del cuello femoral, conoci-
do como calcar es una zona de gran resistencia. La irrigación de la
cabeza femoral proviene de:
a. La arteria del ligamento redondo que irriga la epífisis pro-
ximal.
b. Las arterias circunflejas anterior y posterior, ramas de la fe-
moral, que rodean el cuello femoral, penetran en la cápsula y
continúan hasta el cartílago de crecimiento a través del hueso.
Clásicamente el mecanismo de producción es el siguiente:

a. El paciente lleva el miembro inferior a la aducción y rota-
ción externa por lo que pierde el equilibrio.
b. Cae golpeando con el trocanter mayor o la cara externa de
fémur.
c. Las fuerza de gravedad y el peso del paciente vencen la resis-
tencia de las líneas arciformes. La intensidad del traumatismo
y la posición final del paciente al caer, originarán fracturas
intracapsulares o extracapsulares. En el niño se suman las
lesiones del cartílago epifisario, o desprendimiento epifisario.
Se utiliza la clasificación de Delbet, popularizada por Colonia
(Fig. Nº 51):
1. Desprendimiento transepifisario.
a. Con luxación de la cabeza femoral.
b. Sin luxación de la cabeza femoral.
2. Fracturas transcervicales.
a. No desplazadas.
b. Desplazadas.
3. Fracturas cervicotrocantéricas.
a. Desplazadas.
b. No desplazadas.
4. Fracturas intertrocantéricas.
Las fracturas por estrés constituyen un grupo aparte de esta

clasificación.
a b c d
Fig. Nº 51.
Fracturas de cadera.
a. Transepifisaria.
b. Transcervical.
c. Cervicotrocantéreas.
d. Intertrocantéricas.
Las fracturas Tipo I, II y III son intracapsulares. Pueden tener

la irrigación interrumpida razón por la cual se pueden complicar
con necrosis ósea avasculares o seudoartrosis.
1. Tipo I: son frecuentes en el recién nacido. El número de
complicaciones es alto (necrosis avascular y cierre prematuro
del cartílago de crecimiento). En pacientes mayores de 9 años
el cartílago de crecimiento proximal influye en el 15% del
crecimiento total del hueso por lo que origina una discrepan-
cia de poco valor.
2. Tipo II: es la más frecuente de las fracturas de cadera y
habitualmente se desplazan. El 50% se complica con necrosis
avascular.
90 GREGORIO BENITO
3. Tipo III: son similares a las del adulto. Un alto porcentaje

desarrolla necrosis avascular.
4. Tipo IV: son fracturas extracapsulares. La irrigación del
fragmento proximal puede estar conservada. Las seudoartro-
sis y las necrosis óseas avasculares son complicaciones raras.
Fracturas por estrés. Se han descrito 2 tipos:

a. Transversa, en la parte superior del cuello femoral. Son
fracturas que pueden desplazarse y complicarse con necrosis
ósea avascular.
b. Por compresión, en la parte inferior del cuello femoral.
Estas fracturas raramente se desplazan pero pueden producir
varo del cuello femoral.
Toda fractura de cadera tiene criterio de internación.
Sintomatología
Cuando pensamos en fractura de cadera, nos imaginamos al
anciano que en decúbito dorsal presenta extrarrotación, acorta-
miento del miembro inferior e impotencia funcional. Es la sinto-
matología clásica del adulto. En el niño mayor de 10 ó 20 años
puede observarse; en el niño menor esta sintomatología es infre-
cuente. La impotencia funcional y el dolor a la movilidad son sig-
nos casi constantes.
Diagnóstico por imágenes

Ante la sospecha de fractura de cadera se debe realizar el par
radiográfico: frente y Louestein de cadera. En el neonato la luxa-
ción congénita puede confundirse con el desprendimiento epifisa-
rio. Esta lesión es frecuente que pase desapercibida y se diagnosti-
que retrospectivamente al ver imagen de callo óseo. La ecografía
es de ayuda para establecer el diagnóstico diferencial. En la posi-
ción de Louestein el paciente se coloca en decúbito dorsal y se rota
a externo el miembro inferior.
La fractura Tipo I debe diferenciarse de:
a. La luxación congénita de cadera. Esta patología se debe
pensar en el recién nacido con parto complicado. Los antece-
dentes familiares y personales orientan a diferenciarlo
(mujer, primípara, oligoamnios, presentación podálica, parto
complejo). La Rx de frente y la artrografía son de utilidad.
b. La epifisiolisis de cadera (Fig. Nº 52). Se observa en el ado-
lescente y si bien la etiología no está del todo establecida
suele acompañarse de alteraciones endócrinas. La forma de
presentación es insidiosa, sin un antecedente traumático
claro. Como signo clínico de importancia predomina la fle-
xión extrarrotada de cadera (signo que en la artrosis de cade-
ra se conoce como Signo de del Sel). El morfotipo frecuente
es el adiposo genital y pubertad precoz.
a b c
Fig. Nº 52.
Diferencia entre el desprendimiento epifisario y la epifisiolisis de cadera.
a. Desprendimiento epifisario con luxación.
b. desprendimiento epifisario sin luxación.
c. Epifisiolisis de cadera.
La diferencia entre a y c no presenta dificultad.Entre las imágenes de b y c la
diferencia se dificulta: debe valorarse la edad y las alteraciones endócrinas.
Tratamientos (Fig. Nº 53)

Las fracturas desplazadas deben reducirse y estabilizarse. Has-
ta los 7 u 8 años es conveniente utilizar el yeso. A partir de esa edad
la estabilización de la fractura puede realizarse quirúrgicamente
fijando la fisis con tornillos canulados. Como dijimos, la fisis proxi-
mal, luego de los 9 años participa sólo en el 15% del crecimiento
en la longitud del fémur. Siempre es preferible realizar la estabili-
zación percutánea que a cielo abierto.
92 GREGORIO BENITO
Fig. Nº 53.
1
Fractura cervicotrocanterea
del cuello de fémur en un
paciente de 14 años.
2. Tornillos canulados
2 con los que se realizó la
osteosíntesis.
Fracturas diafisarias de fémur. Definición

Las fracturas diafisarias de fémur son soluciones de continui-
dad de la diáfisis del fémur (Fig. Nº 54).
Etiología
Las causas de las fracturas siempre son traumas de variable
intensidad que actúan sobre 1 hueso sano o previamente enfermo.
Consideramos traumas intensos a los provocados por accidentes
a b c c
Fig. Nº 54.
Fracturas de fémur.
a. Fractura transversal mediodiafisaria en un adolescente por caída de altura.
b. Fractura por herida de bala en una niña de 11 años.
c. Fractura espiroidea de fémur en un niño de 5 años por caída de altura.
d. Fractura transversal en una niña de 2 años provocada por maltrato.
automovilísticos o caídas de altura. Son traumas leves las caídas a

nivel del piso, en los juegos y los ocurridos entre los barrotes de la
cuna. Como traumas moderados consideramos las fracturas obsté-
tricas y a pesar de la violencia que lleva implícita, el síndrome del
niño apaleado.
Fisiología
Las fracturas pueden ocurrir por mecanismos directos o indi-
rectos. Los traumas intensos son mecanismos directos y producen
múltiples trazos fracturarios de formas diversas, cerrados o abiertos.
El ejemplo característico es el politraumatizado. Los traumas leves
son mecanismos indirectos que producen trazos espiroideos u obli-
cuos, por lo general únicos. Las lesiones obstétricas son lesiones
directas de trazo transversal. Las lesiones del niño apaleado pueden
ser directas o indirectas. Ante un menor de 3 años con una fractu-
ra de hueso largo debe pensarse en una agresión de un adulto.
Las fracturas diafisarias de fémur pueden presentarse, cerra-
das o expuestas como:
a. Lesiones únicas, completas o incompletas.
b. Componentes de un politraumatismo.
c. Componentes de un síndrome del niño apaleado.
(Ya nos hemos referido a las fracturas expuestas.)
Todos los pacientes con fracturas de fémur deben ser interna-
dos entre 24 y 72 horas como mínimo, dependiendo de la edad, las
características de las lesiones y el tratamiento a instituir, conceptos
que ampliaremos al referirnos al tratamiento.
94 GREGORIO BENITO
Síntomas
Clínicamente el paciente presenta:
a. Tumefacción y deformidad del muslo afectado, con o sin
solución de continuidad.
b. Movilidad anormal y dolor localizado.
c. Impotencia funcional.
Laboratorio
Las fracturas diafisarias de fémur producen pérdidas hemáti-
cas que llegan a shockear al niño. Es imprescindible solicitar un
hemograma incluyendo hematocrito y hemostasia. Pueden lesio-
narse la arteria femoral o las arterias perforantes.

El par radiológico es imprescindible para establecer la locali-
zación y características del/los trazo/s fracturario/s. Las imágenes,
relacionadas con los relatos de los adultos permitirán explicar el
mecanismo de producción y sospechar un maltrato o descuido.
Se debe determinar si la fractura es o no patológica y en este
caso diferenciar:
a. Los tumores benignos y malignos. Las características se han
descrito en el capítulo de fracturas patológicas.
b. Enfermedad neurológica y/o fragilidad ósea. Habitual-
mente el paciente ya tiene el diagnóstico hecho con anterio-
ridad y antecedentes de otras fracturas. El interrogatorio a la
madre, las características clínicas y las imágenes radiológicas
óseas ayudan al diagnóstico diferencial.
c. En un paciente sin antecedentes patológicos deberá descar-
tarse, si es menor de 3 años el síndrome del niño apaleado.
Las características de la familia, el análisis del medio, los relatos
poco claros, la presencia de otras fracturas de distinta antigüe-

dad, ayudan al diagnóstico.
Tratamientos (Figs. Nº 55 a 57)

Las fracturas de fémur se han tratado clásicamente con yeso
pelvipédico, precedido o no de tracciones de partes blandas o
esquéleticas. Estos tratamientos requerían de 15 ó 20 días de inter-
nación e inmovilización posterior hasta completar los 2 ó 3 meses
de acuerdo a la edad. Actualmente, el concepto ha cambiado y
diferenciamos 3 grupos de pacientes de acuerdo a la edad:
a. Menores de 4 años.
b. Niños de 5 a 7 años.
c. Niños de 8 a 15 años.
Fig. Nº 55.
Tratamiento con yeso.
Corresponde al
paciente de la imagen d
de la Fig. Nº 54.
a b
Fig. Nº 56.
Fracturas de ambos fémures en un varón de 5 años, producidas en un acci-
dente automovilístico. Fue tratado con yeso pelvipédico doble.
a. Imagen clínica. La barra transversal le da rigidez al yeso.
b. Imagen radiográfica.
96 GREGORIO BENITO
a b c d
Fig. Nº 57.
Fractura mediodiafisaria de fémur en un niño de 13 años.
a. Radiografía inicial.
b. Posoperatorio inmediato.
c. Radiografía a las 6 semanas del posoperatorio: nótese el callo exuberante.
d. Radiografía a las 9 semanas del posoperatorio: el callo ha comenzado a
remodelarse.
Pacientes menores de 4 años

El tratamiento de elección sigue siendo la reducción y el yeso
pelvipédico con o sin anestesia general en posición “90-90” (90º de
flexión de la cadera y 90º de flexión de la rodilla). Se acepta un
cabalgamiento de hasta 1 cm. Se controla con radiografías en
forma inmediata a la reducción, a las 48 horas y a la semana. Se
retira la inmovilización cuando se observa imagen de callo radio-
lógico, habitualmente alrededor del segundo mes, pudiendo o no
autorizarse el apoyo. Se dejará internado al paciente si se realizó
anestesia general al menos 24 horas.
Pacientes de 5 a 7 años
En este grupo etario no se ha definido un tratamiento de elec-
ción. Son pacientes demasiado grandes para tratar con yeso y
demasiado pequeños para un tratamiento quirúrgico. La elección
dependerá de las características morfológicas del niño. El tiempo
que el paciente permanecerá internado dependerá del tratamien-
to aplicado.
Pacientes de 8 a 15 años
El tratamiento de elección de los pacientes con fracturas de
fémur en esta edad es el enclavijado endomedular elástico bajo
control de intensificador de imágenes. Sugerimos que la estabiliza-

ción se realice al ingreso si ocurre entre las 8 y 22 horas y se cuenta
con la infraestructura necesaria. Si el paciente ingresa en horario
nocturno se posterga el acto quirúrgico para la mañana siguiente,
confeccionando una tracción de partes blandas para disminuir el
dolor. El paciente debe permanecer internado por 48 horas.
Tratamientos eventuales
En todos los grupos el tratamiento eventual es la tracción por
un período de 10 ó 15 días seguida del yeso pelvipédico.
En los niños de 5 a 15 años también puede utilizarse el tutor
externo.
Secuelas (Figs. Nº 58 a 60)

Es frecuente que el miembro afectado quede con un acor-
tamiento. Esto se observa en los pacientes tratados con yeso. Se
puede tolerar según la edad entre 1 y 1 ½ cm porque el estímulo de
la fractura permitirá compensarlo. El paciente debe controlarse
periódicamente y si continúa la diferencia evaluar la epifisiodesis
contralateral o el alargamiento femoral. La epifisodesis es la cirugía
que impide a la placa epifisaria el crecimiento definitivo o transitorio.
Fig. Nº 58.
Radiografía de control a los 16 meses de
una fractura de fémur de una niña de 6
años tratada con yeso durante 2 meses.
No fue posible obtener la radiografía
inicial. La imagen muestra ausencia de
acortamiento.
98 GREGORIO BENITO
a b
Fig Nº 59.
Radiografía de fémur de un varón de 6 años tratado con yeso en otra institu-
ción que consulta al mes de haberse retirado el yeso.
a. Radiografía de frente y perfil.
b. Radiografía ampliada que permite apreciar el trazo espiroideo y el cabal-
gamiento de dos centímetros indicado como 1. Este niño debe ser tratado
con suplemento de 1,5 cm y controlarse 2 veces por año para saber si el
acortamiento puede corregirse. A las diferencias de 0,5 cm no es necesario
compensarlas. De acuerdo con la evolución se podrá optar entre alargar el
miembro afectado o frenar el crecimiento del miembro inferior sano.
MC, niña de 6 años.

Presentó una fractura de
fémur que fue tratada dos
meses con yeso pelvipédico.
1 año + 4 meses de
finalizado el tratamiento.
Fig. Nº 60.
Clínica y medición radiológica de una paciente que sufrió fractura de fémur.
Obsérvese el acortamiento clínico documentado en la medición radiográfica
menor a 1 cm. Requiere compensación de 0,5 cm en el miembro inferior dere-
cho, control clínico semestral y radiológico anual.
Fracturas de la rodilla
Definición
Llamamos fracturas de la rodilla a aquellas que se producen en:
a. El extremo distal del fémur: metáfisis distal (Figs. Nº 61 a
64) y epífisis.
b. El extremo proximal de la tibia: metáfisis proximal y epífisis.
c. La tuberosidad anterior de la tibia (TAT).
d. La espina tibial.
e. La rótula.
Fig. Nº 61.
Radiografía de
control a los 45o días
1 de una niña de
9 años que sufrió
2 una fractura
1
supracondílea de
fémur. Fue tratada
con enclavijado
2 percutáneo y yeso.
1. Callo óseo.
Fig. Nº 62.
Control radiográfico
a los 30 días
de una niña de
2 8 meses que sufrió
una fractura
1 supracondílea de
fémur por maltrato.
1. Trazo
fracturario.
2. Callo óseo.
100 GREGORIO BENITO
Fig. Nº 63.
Radiografía de control a
los 6 meses de la fractura
mostrada en la Fig. Nº 61.
Obsérvese la remodelación
del callo óseo más
evidente en el perfil.
Fig. Nº 64.
Movilidad de la rodilla. Las radiografías de las Figs. Nº 61 y 63 corresponden a
esta paciente. La movilidad está disminuida en 30% siendo la flexión de 100º
y la extensión de -5º ó -10º.
Etiología
Son lesiones poco frecuentes y, por lo general, están relacio-
nadas con traumatismos de intensidad considerable. En los niños
menores de 3 años debe descartarse el maltrato (Fig. Nº 62).
Fisiología
Predomina el mecanismo por extensión secundado por fuer-
za de varo-valgo. Las inserciones ligamentarias epifisarias en el
fémur y epifisometafisarias en la tibia, determinan el predominio
de las lesiones femorales distales sobre las proximales de la tibia.
La lesión de la arteria poplítea se menciona en la bibliografía pero
no es frecuente de observarla; debe sospecharse en desplazamien-

to posteriores importantes. En las fracturas de rótula es importan-
te la acción del tendón rotuliano y del cuádricep.
En la espina tibial se inserta el ligamento cruzado anterior
que puede desprenderla en mecanismos de hiperextensión.
Predominan las lesiones epifisarias Tipo I y II de Salter sobre
la III y IV.
En las lesiones femorales el fragmento metafisario puede tener
localización medial o lateral; menos frecuentemente posterior o
anterior. La fractura intercondílea es rara.
La epífisis proximal de la tibia se halla protegida por las inser-
ciones ligamentarias. Puede observarse fracturas Tipo III, equiva-
lente a las fracturas de platillo tibial del adulto. El fragmento es
5
1
6 2
3 4
a b c
Fig. Nº 65.
Fracturas de tuberosidad anterior de la tibia.
a. Tipo I: a través del núcleo de osificación secundario.
b. Tipo II: entre el núcleo de osificación primario y secundario.
c. Tipo III: a través del núcleo de osificación primario comprometiendo a la
articulación.
1. Epífisis femoral distal.
2. Núcleo de osificación primario de la epífisis tibial proximal.
3. Núcleo de osificación de la tuberosidad anterior de la tibia o núcleo
secundario.
4. Núcleo de osificación de la epífisis proximal del peroné.
5. Rótula.
6. Tendón rotuliano.
7. Cuádriceps
102 GREGORIO BENITO
variable pudiendo abarcar hasta la tuberosidad anterior de la tibia

comprometiendo el aparato extensor.
La espina tibial o tuberosidad intercondílea puede desprender-
se parcial o totalmente por acción del ligamento cruzado anterior.
La lesión de la tuberosidad anterior de la tibia (Fig. Nº65) puede
involucrar sólo al núcleo de osificación secundario (Tipo I), al secun-
dario y al primario (Tipo II) o a ambos y a la articulación (Tipo III).
Sólo los pacientes con traumatismos leves pueden tratarse
externamente. Debe valorarse:
a. El tipo de traumatismo.
b. El grado de tumefacción articular y/o extrarticular de la rodilla.
c. El grado de desplazamiento de la fractura.
d. Tratamiento a instituirse.
El paciente que ha sufrido un traumatismo de mediana o gran

intensidad, con tumefacción evidente a la observación de la rodilla,
choque rotuliano inmediato y que requiera anestesia general para
su tratamiento debe internarse.
Sintomatología
Es la característica de las lesiones traumáticas:
a. Dolor.
b. Tumefacción de partes blandas.
c. Presencia de líquido intrarticular que se manifiesta por el
signo del choque rotuliano,
d. deformidad del eje del miembro.
e. Equímosis. Es rara observarla, pero si está presente debe des-
cartarse una lesión arterial.
El choque rotuliano es característico de las fracturas intrarticu-
lares. Para hallarlo se exprime el fondo de saco rotuliano y se presio-
na la rótula: se sentirá una sensación semejante al hundir un cubito
de hielo en el agua. Puede ocurrir que el fondo de saco se encuen-
tre a mucha tensión y en este caso sólo se presiona la rótula.

Las radiografías de frente y perfil son suficientes para identi-
ficar y clasificar las fracturas de rodilla. Si las imágenes son dudo-
sas debe recurrirse a la tomografía computada.
Diagnóstico diferenciales
a. Las fracturas de rótula deben diferenciarse de la rótula
bipartita y sus variedades. La rótula puede presentar más de un
núcleo de osificación. Se diferencia por la ausencia de dolor.
b. Las fracturas de la tuberosidad anterior de la tibia puede
confundirse con la enfermedad de Osgood Schlater (osteocon-
dritis del núcleo secundario de osificación). El dolor se encuen-
tra en ambas patologías pero en la primera se presenta después
de un traumatismo y en forma aguda. En el Osgood Schlater,
el dolor es insidioso y no se relaciona con claridad con un solo
episodio traumático. Clínicamente se observa el relieve de la
tuberosidad anterior de la tibia (Fig. Nº 66). La radiología no
siempre es de utilidad para hacer el diagnóstico diferencial.
a Fig. Nº 66.
Osgood Schlater izquierdo en
un paciente de 13 años.
a. Rodilla afectada, izquierda.
b. Rodilla contralateral.
Clínicamente la tumefacción
de la tuberosidad anterior de
la tibia izquierda se
diferencia de la derecha
(flechas). Las imágenes
b radiográficas pueden
prestarse a confusión. En la
rodilla izquierda, el núcleo
secundario no se observa con
claridad y los bordes son
difusos e irregulares.
En la derecha en cambio, el
núcleo de osificación tiene
trama uniforme y los bordes
son netos y regulares.
104 GREGORIO BENITO
Tratamientos
Las lesiones sin desplazamientos se tratan con inmovilización
enyesada desde la ingle hasta el pie. El grado de flexión estará
determinado por el mecanismo de producción de la fractura. La
mayoría de las fracturas desplazadas se reducen bajo anestesia
general en forma incruenta. Las fracturas que comprometen a la
articulación (Tipo III ó IV de Salter) requieren tratamiento quirúr-
gico convencional, es decir, reducción y enclavijado percutáneo o
a cielo abierto. Las fracturas de la tuberosidad intercondílea puede
tratarse por artroscopia. Las fracturas de la tuberosidad anterior
de la tibia se tratan con osteodesis (enclavijado percutáneo con
alambres de Kirschner).
Fracturas de la pierna (Figs. Nº 67 a 71)

Definición
Las fracturas de la pierna incluyen:
a. Fracturas de la metáfisis proximal de la tibia distales a la
tuberosidad anterior de la tibia (TAT).
b. Fracturas diafisarias de tibia y peroné.
c. Fracturas de la unión diafisometafisaria distal de tibia y
peroné.
Fig. Nº 67.
Fractura espiroidea de tibia en
un niño de 3 años que se cayó
en el parque.
Fig. Nº 68.
Radiografía de una fractura oblicua corta de
la metafisis distal de la tibia en un paciente
de 5 años que se cayó de un tobogán.
Fig. Nº 69.
Radiografía de control a los 30 días de una
fractura espiroidea de tibia en un niño de 6
años tratado con yeso inguinopélvico.
Obsérvese el leve varo y recurvatum de la tibia.
Fig. Nº 70.
Radiografías de una fractura espiroidea
diafisometafisaria de tibia en un paciente
varón de 3 años por caída de altura.
Obsérvese que el trazo no se visualiza en la
posición de frente.
Fig. Nº 71.
Radiografías control a los 45 días de una
fractura transversal de tibia y peroné en un
varón de 13 años por traumatismo directo
jugando al fútbol. Obsérvese la desviación en
valgo y recurvatum.
106 GREGORIO BENITO
Las fracturas de la tibia y peroné siguen en frecuencia a las de
fémur y cúbito y radio. La tibia es el segundo hueso más fractura-
do en el maltrato. Las fracturas proximales son ocasionadas por
fuerzas en valgo que producen fracturas completas o incompletas.
Las fracturas mediodiafisarias se producen por mecanismos direc-
tos o indirectos son frecuentes antes de la adolescencia.
Las fracturas cercanas al tobillo se observan en adolescentes y
niños mayores siendo frecuentes en las prácticas deportivas.
Las fracturas de la metáfisis proximal suelen ser incompletas
o con escaso desplazamiento. Sin embargo, deben ser controladas
porque tienen tendencia a provocar valgo de rodilla. La causa no
está bien determinada pero entre otras se atribuye a la acción de
la pata de ganso (formada por los músculos semitendinoso, recto
interno y sartorio).
Las fracturas mediodiafisarias son comunes en quienes practi-
can deportes. Pueden ser de trazo transversal, oblicuo o conminu-
ta, completas o incompletas, cerradas o expuestas. Se han observa-
do fracturas de ambos huesos o aisladas de tibia; es infrecuente
que el peroné sea el único hueso fracturado. Son frecuentes en los
politraumatizados
Se debe internar el paciente que:
a. Presente una fractura expuesta.
b. Se sospeche maltrato.
c. Requiera reducción bajo anestesia.
d. Presente politraumatismo.
e. Se observen signos incipientes de Síndrome Compartimen-
tal (“las 5 P” visto en el Capítulo II).
Sintomatología
La sintomatología es la habitual de las fracturas:
a. Impotencia funcional.
b. Dolor, de distinta intensidad según el tipo de fractura y
paciente.
c. Tumefacción, muy leve en fracturas con escaso desplaza-
miento e importante en fracturas desplazadas y en fracturas
del tercio proximal. Algunos niños con fracturas de trazo
incompleto o espiroideo consultan por la tumefacción del
callo óseo.
d. Crepitación: signo inconstante.
e. Solución de continuidad.
f. Ausencia de pulso tibial posterior. Es raro, aunque en sín-
dromes compartimentales puede estar presente.

El par radiográfico simple, frente y perfil, es suficiente para
confirmar el diagnóstico presuntivo y establecer el tratamiento.
Debe determinarse si se trata de una fractura patológica o un
maltrato.
Tratamiento
Las fracturas incompletas se tratan con yeso inguinopédico,
con la rodilla en semiflexión durante los primeros 15 días y luego
puede optarse entre confeccionar una bota corta con apoyo o
dejar al paciente sin inmovilización y sin apoyo.
Las fracturas aisladas de tibia reciben el mismo tratamiento.
Las fracturas de tibia y peroné deben ser reducidas y conteni-
das con yeso inguinopédico durante 20 días y continuar con bota
corta hasta completar los 45 días o se vea callo óseo.
108 GREGORIO BENITO
El enclavijado endomedular no es un tratamiento de elección

por la escasa estabilidad rotacional que brindan. Siempre debe
confeccionarse un yeso inguinopedíco. Algunos autores conside-
ran que es conveniente resecar un fragmento de peroné. El pero-
né está muy irrigado y consolida antes que la tibia por lo que
puede provocar un retardo en la consolidación de la misma.
El tutor externo (Fig. Nº 72), es un método alternativo de tra-
tamiento; de elección en las fracturas expuestas. Ya se ha hablado
del tratamiento de las fracturas expuestas.
a b
Fig. Nº 72.
Radiografía de una fractura a tercer fragmento, expuesta, de tibia en un
varón de 13 años.
b. Control radiográfico luego de ser tratada con un tutor externo.
1. Tercer fragmento.
Fracturas de tobillo
Definición
Con esta denominación reconocemos a las fracturas de los
extremos distales de la tibia y el peroné o maleolos (Fig. Nº 73).
a b Fig. Nº 73.
Denominación de los
extremos distales de la tibia
y el peroné.
a. Imagen de frente.
b. Imagen de perfil.
1 1. Placa epifisaria distal de
1 la tibia.
3 2 6 2. Placa epifisaria distal
5
2 del peroné.
4 3. Maleolo tibial o medial.
4. Maleolo peroneo o
lateral.
5. Maleolo posterior (tibia).
6. Maleolo anterior (tibia).
Son las lesiones epifisarias más frecuentes luego de las fracturas
del extremo distal de radio. La actividad deportiva ha aumentado
su frecuencia en adolescentes. En el niño menor son infrecuentes.
La posición del pie y la intensidad del traumatismo determinan las
características de la lesión. Conocer la anatomía del tobillo es fun-
damental para entender las formas de presentación y las imágenes
radiográficas (Fig. Nº 74).
a Fig. Nº 74.
T
Articulación del tobillo.
P T: tibia.
3
P: peroné.
A: astrágalo.
1 A Ca: Calcáneo.
a. Visto de frente.
2
Ca b. Visto de perfil.
1. Ligamento lateral interno con sus
fascículos superficial y profundo.
b 2. Ligamento lateral externo con los
fascículos peroneo astragalino anterior,
peroneo calcáneo y peroneo astragalino
T posterior.
3. Ligamento anterior de la articulación
tibioperonea astragalina.
P
2 A
Ca
110 GREGORIO BENITO
Básicamente está formada por 2 articulaciones: la articulación

entre la tibia y el peroné (articulación tibio peronea inferior) y la
articulación de ambos huesos con el astrágalo (articulación tibio-
peronea astragalina). La articulación tibioperonea inferior o sin-
desmosis puede tener o no, cápsula y sinovial. Está reforzada por
delante y por atrás por 2 ligamentos muy fuertes. La articulación
tibioperonea astragalina está formada por una cápsula y ligamen-
tos laterales de refuerzo. El ligamento lateral interno tiene un fas-
cículo superficial o deltoideo que une la tibia al astrágalo y al cal-
cáneo y un fascículo profundo, corto y potente que fija el maléolo
sólo al astrágalo. El ligamento lateral externo posee 3 fascículos
distribuidos en un solo plano. El fascículo anterior se inserta en el
peroné y en el astrágalo (fascículo peroneo astragalino anterior).
El fascículo medio une el peroné con el calcáneo (fascículo pero-
neo calcáneo). El fascículo posterior fija el peroné a la cara poste-
rior del astrágalo(fascículo peroneo astragalino posterior).
En la articulación del pie (tibia y peroné y ambos con el astrá-
galo) se produce el movimiento de flexión dorsal (o llamado sólo
“flexión”) y flexión plantar (o llamado “extensión”).
Se diferencia 3 regiones en el pie:
a. El retropié: formado por el astrágalo y el calcáneo.
b. El mediopié: formado por el escafoides el cuboides y las
cuñas.
c. El antepié: formado por los metatarsianos y los dedos.
Las articulaciones principales son:

a. La articulación subastragalina entre el astrágalo y el calcá-
neo.
b. La articulación mediotarsiana o de Chopart entre los hue-
sos del retropié (astrágalo y calcáneo) y la primera fila del
tarso (escafoides y cuboides).
c. La articulación innominada entre el escafoides y las cuñas
del lado interno y entre el cuboides y la tercera cuña.
d. La articulación de Lisfranc entre las cuñas y el cuboides por
un lado, y los metatarsianos por el otro. Esta articulación se sub-
divide en 3 articulaciones: una interna entre la primera cuña y
el primer metatarsiano; una media entre las segundas y tercer
cuñas y el segundo y tercer metatarsiano y una externa entre el
cuboides y tercera cuña y el cuarto y quinto metatarsiano.
Excepto las articulaciones de los segundos y tercer metatarsia-

nos que poseen escaso movimiento de flexión dorsal y plantar, en
todas se describen movimientos de flexión dorsal y plantar, rota-
ción interna y externa, aducción y abducción que dirigen la planta
hacia dentro o hacia fuera. Este es el movimiento más importante
de la articulación subastragalina y hace que la planta “mire” hacia
dentro o hacia fuera. Por similitud con los movimientos de la mano
se los llama “supinación y pronación”. El movimiento de aducción-
abducción se caracteriza porque la punta del pie se dirige hacia
dentro o hacia fuera. En los movimientos de rotación externa el
borde interno del pie se eleva y el borde externo baja; a la inversa
en el movimiento de rotación interna el borde interno del pie cae
y el borde externo se eleva. Estos movimientos se observan en la
articulación mediotarsiana y en la articulación de Lisfranc. Cuando
a b c d
3
2 3 2 2
2
3
1 1 1
Fig. Nº 75.
Fisiopatología de las fracturas de tobillo.
a. Fractura por inversión.
1. Movimiento.
2. Presión del astrágalo sobre el maleolo tibial.
3. Tracción del ligamento lateral externo.
b. Eversión + rotación externa.
1. Movimiento.
2. Presión del astrágalo sobre el maleolo peroneo.
3. Tracción del ligamento lateral interno.
c. Rotación externa + inversión.
1. Movimiento.
2. Presión del astrágalo sobre la tibia y
3. Presión del astrágalo sobre el peroné.
d. Flexión plantar + supinación.
1. Movimiento.
2. Presión del astrágalo sobre la tibia posterior.
112 GREGORIO BENITO
la supinación se acompaña de aducción (y habitualmente de rota-

ción externa) se produce el movimiento de “inversión”. Cuando la
pronación se acompaña de abducción (y habitualmente de rotación
interna) se produce el movimiento de “eversión”.
La inversión y eversión pueden ocurrir con flexión plantar,
dorsal o neutra de tobillo. La flexión plantar favorece la inversión
y la flexión dorsal la eversión.
Las fracturas de tobillo se clasifican de distintas maneras en el
adulto. En el niño, Días y Tchdjian valoran la posición del pie y la fuer-
za actuante en el momento de la lesión. La primera palabra indica
la posición del pie y la segunda la fuerza actuante (Figs. Nº 75 a 79).
a b c d e
Fig. Nº 76.
Lesiones epifisarias según Salter y Harris. Cualquiera de los mecanismos
descriptos puede producir alguna de estas lesiones.
a. Tipo I: lesión a través de la placa epifisaria.
b. Tipo II: la lesión tiene un fragmento metafisario y luego continúa por la
placa epifisaria.
c. Tipo III: se observa un fragmento epifisario. Es una fractura intrarticular.
d. Tipo IV: el trazo se inicia en la metáfisis, cruza la epífisis y finaliza dentro de
la articulación.
e. Tipo V: hay una compresión de la placa epifisaria.
a b c d
Fig. Nº 77.
Clasificación las fracturas de tobillo (tomada de lesiones epifisarias distales
de tibia y peroné de Días y Tachjian).
a. Supinación-inversión.
b. Pronación-eversión y rotación externa.
c. Supinación y flexión plantar, se observa en el perfil.
d. Supinación y rotación externa.
a b
Fig. Nº 78.
a. Fractura triplanar. En la radiografía de frente parece una lesión Tipo III de
Salter y Harris, pero en la radiografía de perfil se ve como una lesión Tipo II.
b. Fractura de Tillaux: arrancamiento de la inserción tibial del ligamento
tibioperoneo anterior.
a b c d
Fig. Nº 79.
Radiografía de una niña de 18 meses
que consulta por impotencia funcional,
tumefacción y dolor en tobillo.
a. Radiografía de perfil que no muestra
lesión ósea.
b. Radiografía de frente donde se visualiza una imagen compatible con un
trazo óseo, más notable en c, imagen ampliada y en d sobregrabada en negro.
Corresponde a una lesión en estadío I por supinación y rotación externa.
a. Supinación e inversión: en el momento del traumatismo, la

planta mira hacia dentro; la caída la aumenta y, además, le
imprime un movimiento de aducción y rotación externa. El
astrágalo tracciona del ligamento lateral externo y produce la
avulsión del maleolo peroneo. Si la presión continúa, el astrá-
galo presiona al maleolo tibial y produce un trazo oblicuo
(Figs. Nº 75 a 77 y 84).
114 GREGORIO BENITO
Fig. Nº 80.
Fractura por supinación-inversión en una niña de 14 años. Corresponde al Tipo III
de Salter Harris. La lesión en el peroné no se observa en la radiografía porque es
una lesión Tipo I de Salter y Harris. Clínicamente tenía dolor sobre la placa epifis-
aria peronea. Sólo se trató quirúrgicamente la lesión tibial desplazada.
Fig. Nº 81.
Fractura por supinación-inversión. La imagen radiográfica no aporta datos porque
corresponde a una lesión de Salter y Harris Tipo I. El diagnóstico se hace con la
tumefacción que se observa en la Fig. a (flecha), el dolor localizado sobre la placa
epifisaria y la imagen negativa de la radiografía.
Fig. Nº 82.
Paciente de 14 años
con fractura por
inversión del maleolo
tibial que se observa
en la radiografía de
frente. La radiografía
de perfil no es nítida.
b. Pronación-eversión y rotación externa del pie: la planta

mira hacia fuera o está evertida. El astrágalo tracciona del
ligamento lateral interno y produce una lesión epifisaria tipo
II en la tibia; posteriormente, ambos presionan al peroné por
arriba de la sindesmosis fracturándolo (Fig. Nº 83).
c. Supinación y flexión plantar: la planta del pie mira hacia

dentro. La fuerza lleva al pie a la flexión plantar. El astrágalo
a b c
Fig. Nº 83.
Niña de 4 años con fractura por pronación-eversión y rotación externa tratada con
reducción cerrada bajo anestesia general y yeso inguinopédico.
a/b. Radiografías al ingreso.
c. Radiografía de control a los 60 días.
a b c d
Fig. Nº 84.
Fractura por rotación externa e inversión en un paciente de catorce años.
a/b. Radiografías iniciales: la lesión puede corresponde al Tipo II de Salter y Harris.
En la radiografía parece que el trazo se continúa en la epífisis (Tipo IV).
Fue tratado con bota corta sin apoyo por 20 días y continuó con carga parcial
hasta completar cuarenta y cinco días.
c/d. Radiografías de control a los 2 V meses. No se observa lesión en la epífisis
pero en la metáfisis tibial señalado como 1, se observa una “muesca” que se
corresponde a 2 señalado en a. No se observa la lesión transversa del peroné.
116 GREGORIO BENITO
presiona la tibia en la cara posterior y al mismo tiempo trac-

ciona desde la cápsula y produce una lesión epifisaria Tipo II.
d. Supinación y rotación externa: la planta del pie mira hacia

dentro; la fuerza de rotación externa hace que el astrágalo
presione la tibia y la fracture. Si la fuerza continúa se produ-
cirá la fractura de peroné con trazo espiroideo (Fig. Nº 84).
e. No determinados: se incluyen las fracturas triplanares (Figs.

Nº 85 y 86) y otras (Figs. Nº 87 a 89).
Todos los mecanismos pueden originar cualquiera de la s

lesiones epifisarias que clasificaron Salter y Harris (Fig. Nº 76).
Los mecanismos de producción determinan las formas de
presentación (Fig. Nº 77). Se agregan las fracturas (Fig. Nº 78) de
a b
2 2
3 3
1
1
Fig. Nº 85.
Fractura en un paciente de 12 años.
a. Radiografía de frente y perfil previas al tratamiento. La imagen hiperdensa
que se observa en el perfil es de la inmovilzación (clavo).
b. Radiografía sobregrabada.
1. Trazo en la tibia que corresponde una lesión de Salter y Harris Tipo II.
2. Fractura de peroné. Si nos quedáramos con esa imagen pensaríamos en
una lesión por eversión y rotación externa, pero en la radiografía de perfil
el fragmento posterior que es compatible con una lesión Tipo III o IV de
Salter y Harris. Puede ser una fractura triplanar.
3. Artificio radiológico.
Fig. Nº 86.
Radiografías posoperatorias
que corresponde a la lesión
de la Fig. Nº 85.
Se emplearon tornillos para
la lesión tibial y se alineó el
peroné con una clavija de
Kirschner.
a b
Fig. Nº 87.
Arrancamiento de la punta del maleolo tibial. Variante no clasificada; teórica-
mente es una fractura por pronación-eversión y rotación externa donde el
ligamento lateral interno arranca al maleolo.
a. Radiografía de frente y perfil preoperatoria.
b. Radiografías sobregrabadas.
Fig. Nº 88.
Radiografía posoperataria del paciente de la Fig. Nº 87. Se realizó estabi-
lización abierta con alambres de Kirschner cruzados.
118 GREGORIO BENITO
Fig. Nº 89.
Fractura compleja de tobillo en una niña de 12 años que sufrió un traumatis-
mo patinando. En la radiografía de frente se observa un trazo irregular en la
tibia que cruza a la epífisis (Tipo IV de Salter y Harris). El peroné presenta un
trazo espiroideo característico de la rotación externa. En la imagen de perfil
el trazo tibial se puede identificar como Tipo II ó III. Se la puede clasificar
como triplanar o por supinación-rotación externa. La paciente fue estudiada
con TAC que confirmó la fractura triplanar e intervenida quirúrgicamente.
Tillaux (arrancamiento de la inserción en tibia del ligamento

peroneo astragalino anterior) y las fracturas triplanares. Las frac-
turas triplanares se caracterizan porque en la radiografía de frente
se muestran como lesiones Tipo III de Salter y Harris, pero en el
perfil como lesiones Tipo II o a la inversa.
Son los mismos que para el resto de las fracturas. Se deben
internar los pacientes con:
a. Fracturas expuestas.
b. Fracturas desplazadas que requieran reducción incruenta o
quirúrgica.
c. Fracturas complicadas con grandes edemas.
d. Sospecha de maltrato.
Sintomatología
Siempre se debe explorar toda la pierna palpando cuidadosa-
mente el peroné. Las fracturas de tobillo pueden acompañarse de
lesiones en la metáfisis proximal del peroné.
a. El dolor es el síntoma más importante. Se debe ser cuida-
doso buscando el dolor localizado en los maleolos o en las
placas epifisarias.
b. Impotencia funcional.
c. Edema.

Las radiografías de frente y perfil son suficientes para deter-
minar el tipo de fractura y su mecanismo de producción. Si se pre-
sentan dudas pueden realizarse radiografías funcionales, en las
que se repiten el mecanismo de producción y se comprueba el des-
plazamiento de la lesión. Se impone practicar radiografías de la
rodillla o de la pierna si el paciente tiene dolor localizado.
a b c d e
1
3
2
Fig. Nº 90.
Fractura por supinación-inversión en un paciente de 9 años.
a/b. Radiografías al ingreso.
c/d. Radiografías de control posoperatorio inmediato.
e. Radiografía a los 2 años.
1. Trazo fracturario en tibia que corresponde al Tipo III de lesiones epifisarias de
Salter y Harris. La lesión del peroné no se observa por corresponder al Tipo I de
Salter y Harris pero era evidente en la clínica.
2. En la radiografía de perfil se observa en la cara posterior del astrágalo una
imagen suspendida. Puede interpretarse como fractura pero si bien la
radiografía no es nítida, los bordes son redondeados; corresponde a un núcleo
de osificación secundario que se une más tarde. De no hacerlo se transforma en
un os trigono.
En la radiografía de control a los 2 años (e) se observa el núcleo unido al astrágalo (3).
120 GREGORIO BENITO
Siempre se debe descartar que la lesión sea causada por una
enfermedad preexistente, o maltrato en los niños pequeños.
Se debe tener en cuenta que pueden aparecer núcleos
secundarios de osificación que simulen fracturas. Los bordes son
redondeados y la palpación no provoca dolor. En el tobillo el más
frecuente es el ostrígono (Fig. Nº 90), el os tibiale (Fig. Nº 91) y
el os peroneo.
2
2
3
1
3 1
Fig. Nº 91.
Paciente de once años que sufre un traumatismo de tobillo izquierdo. Clínicamente
presentaba escaso edema y dolor. Se le realizó una radiografía de frente y perfil.
1. En el perfil no se observaba lesión pero en el frente aparece una imagen difusa.
2. Lo que parece ser un trazo fracturario. Sin embargo, la escasa sintomatología
y los bordes redodeados de la lesión hacen pensar en un núcleo secundario de
osificación que de no unirse se transformará en un os tibiale.
Se realiza la radiografía de frente contralateral.
3. Se observa también un núcleo secundario de osificación en distinto estadío.
El paciente se trató con reposo y apoyo parcial hasta que a los 10 días desapareció
la sintomatología.
Tratamientos
Las fracturas no desplazadas extrarticulares pueden tratarse
con yeso durante 40 días. Es habitual que no se permita la carga
durante la primera semana.
Las fracturas desplazadas extrarticulares requieren reducción
cerrada y yeso inguinopédico por 20 días; luego se continúa con
yesos cortos con o sin apoyo de acuerdo con la lesión. Las fractu-
ras intrarticulares desplazadas y las no desplazadas de los niños
mayores o adolescentes, requieren tratamiento quirúrgico. Las
fracturas triplanares deben ser intervenidas quirúrgicamente.
Fracturas y lesiones del pie

Definición
Desde el punto de vista traumatológico se reconocen en el pie
2 regiones (Fig. Nº 92):
a. Retropié: formado por el astrágalo, calcáneo, escafoides y
cuboides.
b. Antepié: constituido por las cuñas, metatarsianos y falanges.
Las fracturas aisladas del retropie son raras en los niños y difí-
cil de diagnosticar. Las fracturas por sobre carga se observa princi-
palmente en los metatarsianos.
a b Fig. Nº 92.
Anatomía ósea del pie.
a. Vista dorsal.
1 2
1 b. Vista platar.
1. Astrágalo.
10 2. Calcáneo.
2
3. Escafoides.
3 4. Cuboides.
3 4 4
5. Primera cuña.
6. Segunda cuña.
6
7 7
6
7. Tercera cuña.
5 5
8. Metatarsianos.
9. Falanges.
8 10. Representación
8
8 de la aponeurosis
plantar media.
8 8 8 8
8 8 8 11. Sesamoideos.
12. esfera de plástico
12 que permiten dar
forma al esqueleto.
9 11
9
122 GREGORIO BENITO
1. Fracturas de astrágalo.
Se producen por flexión dorsal forzada afectando la mayoría
de las veces el cuello del astrágalo. La sintomatología no siem-
pre es evidente y si no se sospecha pueden pasar desapercibi-
da. La posición radiológica de elección es el perfil. Las fractu-
ras sin desplazamiento se tratan con yeso. Las fracturas des-
plazadas requieren tratamiento quirúrgico.
2. Fracturas de calcáneo son muy poco frecuentes.

Hasta hace unos años no se habían descrito y actualmente el
número es pequeño. Todas las publicaciones remarcan las
dificultades y las demoras en el diagnóstico y la benignidad de
las lesiones. Se observan en caídas de pie y en politraumatiza-
dos. EL dolor a la palpación del hueso, la tumefacción y el
mecanismo de producción deben hacer pensar en la fractura.
La confirmación diagnóstica es difícil. Se solicitan radiografía
de perfil y axial de calcáneo. La radiografía axial es equivalen-
te al frente. Se realiza colocando el chasis bajo la planta del
pie de manera tal que el calcáneo apoye en la mitad anterior.
El rayo entrará por la cara posterior del tobillo en máxima fle-
xión dorsal. La tomografía computada es de gran utilidad y se
aconseja utilizarla cuando existe alto grado de sospecha. Las
fracturas sin desplazamiento se tratan con yeso; en las fractu-
ras desplazadas se debe valorar el tratamiento quirúrgico.
3. Otros huesos del tarso: cuboides, escafoides y cuñas. Rara

vez presentan fracturas.
4. Fracturas tarsometatarsianas o de la articulación de Lisfrac

(Fig. Nº 93).
Se producen por caída de un objeto pesado en la cara posterior
del talón cuando el niño se encuentra de rodillas o por caída
en punta de pie. Puede subluxar la articulación o fracturar la
base el segundo metatarsiano que se encuentra escasamente
unido al primero. Se confirman con radiografías de frente y
perfil del pie. Por lo general se tratan en forma incruenta.
5. Fracturas de lo metatarsianos.
Etiología y fisiología: estas lesiones son más frecuentes y son
Fig. Nº 93.
Paciente de 3 años a quien se le

cae un hermanito sobre la cara
posterior del pie mientras jugaba
arrodillado.
a. Radiografía de frente donde
aparece una imagen compatible
con fractura en la base del tercer
metatarsiano.
b. Radiografía oblicua. El trazo
fracturario es más evidente. Fue
tratado con yeso por 30 días.
Fig. Nº 94.
a b
Paciente varón de 12 años que
sufre un traumatismo de
antepie al caerse un televisor.
a. Radiografía de frente donde
se observa en el cuello del
5º
4º cuarto metatarsiano una
3º
fractura completa con escaso
desplazamiento. En el cuello
del tercer metatarsiano se
5º observa una fractura en tallo
verde. La imagen del quinto
metatarsiano puede
confundirse con una fractura pero los bordes son redondeados, el trazo es paralelo
a la diáfisis y el paciente no tenía dolor: corresponde al núcleo de osificación
secundario de la apófisis estiloides. Fue tratado con yeso.
b. Imagen ampliada de la base del quinto metatarsiano.
a b c d
2
2 2
2
1
1 1 1
Fig. Nº 95.
Radiografías de frente y oblicua del pie de una niña de 14 años.
a/b. Posición de frente y oblicua.
1. trazo fracturario perpendicular a la diáfisis.
2. Núcleo de osificación apofisario.
c/d. Las mismas radiografías ampliadas que muestran la diferencia entre el trazo
fracturario y la unión entre el metatarsiano y el núcleo de osificación secundario.
124 GREGORIO BENITO
producidas por caídas de objetos pesados o por sobrecarga

(Fig. Nº 94). La base del quinto metatarsiano se fractura por
tracción del músculo peroneo lateral corto o de la aponeuro-
sis plantar (Fig. Nº 95). Las fracturas por sobrecarga o fatiga
se observan en las 2 semanas iniciales de aumento súbito de
actividad por lo que toda nueva disciplina deportiva debe
comenzar en forma gradual.
Formas de presentación: no se ha establecido una clasifica-

ción de las fracturas de los metatarsianos. El tamaño del obje-
to produce uno o más fragmentos. El trazo de la fractura de
la base del quinto metatarsiano es perpendicular a la diáfisis.
Criterios de internación: se deben internar los pacientes con

fracturas expuestas.
Sintomatología: al dolor y tumefacción puede agregarse equí-

mosis plantar.
Diagnóstico por imágenes: las radiografías de frente y obli-

cuas son las más demostrativas de fracturas de los metatarsia-
nos. La radiografía de perfil puede ser de utilidad pero la
suma de imágenes le resta definición.
Diagnóstico diferenciales: las fracturas de la base del quinto

metatarsiano pueden confundirse con el núcleo de osificación
secundario de la apófisis (Figs. Nº 94 y 95) o con un hueso
supernumerario (os vesalio). La imagen redondeada y paralela
a la diáfisis, la ausencia de dolor y tumefacción indican la dife-
rencia. Si existe dolor y tumefacción con una imagen redonde-
ada debe descartarse que el trazo de fractura no separe los
núcleos primario y secundario. La radiografía en abducción y
flexión plantar puede ayudar a establecer el diagnóstico.
Tratamientos: la fracturas de los deportistas requieren trata-

miento quirúrgico, abierto o cerrado aún con poco desplaza-
miento. En pacientes más sedentarios el tratamiento quirúr-
gico se impone en fracturas desplazadas y debe proponerse
como opción en las fracturas con escaso desplazamiento. La
inmovilización insuficiente puede producir un retardo de con-

solidación, una seudoartrosis o manifestarse con un callo
hipertrófico (Fig. Nº 96).
6. Pie de bicicleta (Figs. Nº 97 a 99).

Definición: es una lesión de partes blandas del pie con o sin
fractura de tibia que se observa en niños menores de 5 años.
Fig. Nº 96.
Radiografía de un adolescente
de 14 años que consulta por
dolor plantar.
Sufrió una fractura del tercer
metatarsiano 2 meses antes y
fue tratado con yeso.
En la radiografía oblicua se
observa un callo hipertrófico
que es manifestación de
movilidad en el foco fracturario
y causa de dolor plantar.
a b c
12 días
Fig. Nº 97.
Lesión por rayos de bicicleta (pie de bicicleta) en un niño de 3 años.
a. Fractura en tallo verde de la metáfisis distal de tibia (flecha).
b. Aspecto de la herida al segundo día.
c. Aspecto de la herida a los 12 días. Si bien la lesión de partes blandas es de
poca importancia, la lesión es de tercer grado por la fractura de tibia.
126 GREGORIO BENITO
Fig. Nº 98.
Pie de bicicleta en un varón de 6 años.
Aspecto clínico a las 48 horas de la lesión
del talón.
La consulta se realizó sin las radiografías de
ingreso.
3
1
Fig. Nº 99.
Aspecto clínico y radiográfico del paciente de la figura anterior a los 25 días.
Obsérvese que las lesiones de partes blandas han curado casi por completo.
En la radiografía de frente se observa una lesión epifisaria Tipo II de la tibia distal:
1. Fragmento metafisario.
3. Una fractura incompleta del peroné.
En la radiografía de perfil las imágenes pasan desapercibidas.
Etiología y fisiología: se produce cuando el niño introduce el

antepié entre los rayos de la rueda trasera de la bicicleta
sobre la que es transportado. El pie es llevado hacia delante e
impacta en el bastidor. Inicialmente el pie está en inversión,
luego rota a externo y habitualmente traba la rueda. Se
producen así las lesiones del borde externo y cara externa

del tobillo. Recordemos que la rotación externa con inversión
fractura la tibia. Las lesiones del borde interno se originan
cuando se intenta retirar el pie sin extricación.
Formas de presentación: en la Reunión Conjunta de la Aso-

ciación Argentina de Ortopedia y Traumatología con la So-
ciedad Argentina de Ortopedia y Traumatología Infantil del
18 de agosto de 1993, se presentó una clasificación de las
lesiones de esta patología. Los autores consideran 3º. En el
primer grado incluyen las lesiones del maleolo peroneo.
Distinguen 3 subtipos que pueden simplicarse con las deno-
minaciones de leves, moderadas y graves. En el grado 2, las
lesiones de partes blandas incluyen al maleolo tibial. El grado
tres, se caracteriza por presentar fractura de tibia, habitual-
mente sin desplazamiento.
Criterios de internación: requiere internación todo paciente

al que deba realizarse una limpieza quirúrgica, es decir, las
lesiones moderadas, graves y los grados 2 y 3.
Sintomatología: el dolor, la impotencia funcional y el edema

son característicos. Las lesiones de partes blandas, desde la
simple escoriación al colgajo desvitalizado clasifican la lesión.
Diagnóstico por imágenes: se realizan radiografias de tobillo y

pie. Las radiografías de frente de pie y tobillo deben realizar-
se en distintas películas porque de lo contrario pierden defi-
nición. La posición de perfil puede realizarse en una sola
exposición.
Tratamientos: las lesiones leves se tratan con curas planas y

control cada 48 horas de acuerdo a la evolución de las lesio-
nes de partes blandas. Las lesiones con mayor compromiso
deben ser tratadas con limpieza quirúrgica e internación por
24 horas. Las fracturas rara vez son abiertas o expuestas.
Todos los pacientes deben ser inmovilizados con una férula
corta si no tienen fracturas, o larga si se la ha diagnosticado.
Se autoriza la marcha de acuerdo al tipo de la lesión.
128 GREGORIO BENITO
7. Pie de ascensor.
Definición: lesiones del pie provocadas por ascensores.
Etiología y fisiopatología: se producen cuando el niño,

habitualmente pequeño, introduce su pie entre las barras de
las puertas tijeras de los ascensores (Fig. Nº 100). El movi-
miento de ascenso lo atrapa entre la máquina y el borde.
Puede ocurrir que el pie o el miembro quede atrapado y la
lesión se agrave con la tracción. Siempre “se debe retirar las
máquinas y no el paciente”.
a b c
12 cm
8-9 cm
1 2
Fig. Nº 100.
Mecanismo de producción del pie de ascensor.
a. Puerta tijera cerrada. Entre las barras queda un espacio por donde el niño
puede introducir su pie y aún su pierna.
b/c. El ascensor en un entrepiso donde se puede observar el reborde que
lesiona el pie. La distancia señalada como 2, determina o no el atrapamiento.
Formas de presentación (Figs. Nº 101 a 104):

a. Leves: compromiso de piel y tejido celular subcutáneo
del dorso del pie.
b. Moderada: lesión de músculo y tendones, conservan-
do colgajos con vitalidad suficiente para cubrir las zonas
cruentas.
c. Grave: partes blandas desvitalizadas. Fracturas y luxa-
ciones. Lesión de un paquete vascular.
d. Muy grave: desvitalización completa del pie con com-
promiso de ambos paquetes vasculares. La pérdida ósea
en el antepie equivalente a una amputación traumática.
Criterios de internación: el pie de ascensor es una lesión por

aplastamiento. Todos los pacientes deben internarse por 48
horas como mínimo.
Fig. Nº 101.
Varón de 4 años con una lesión grave por ascensor. Corresponde a una frac-
tura expuesta Tipo III c, de Gustillo.
Fig. Nº 102.
Radiología del paciente de la figura anterior. Obsérvese las múltiples frac-
turas de dedos.
inmediato 2a semana
Fig. Nº 103.
El paciente presentaba además de las fracturas una luxación metartarso-
falángica, posoperatorio inmediato y alejado. Se realizó la limpieza quirúrgica
y enclavijado de los 3 primeros dedos. La piel fue utilizada como cobertura.
130 GREGORIO BENITO
segundo mes tercer mes
Fig. Nº 104.
Posoperatorio alejado del mismo paciente.
Sintomatología: el dolor, la impotencia funcional, la lesión de

las partes blandas y óseas son los signos habituales.
Diagnóstico por imágenes: las radiografías de frente y obli-

cuas son imprescindible para documentar fracturas y luxa-
ciones.
Tratamientos: las lesiones leves no suelen tener solución de

continuidad de la piel pero sí interrupción del flujo vascular.
Se realiza una cura plana y se inmoviliza con una valva poste-
rior de yeso. Se controla a las 48 horas.
El resto de las lesiones deben ser limpiadas quirúrgicamente
resecando los tejidos desvitalizados, estabilizando fracturas y
luxaciones. Se debe cubrir las zonas cruentas con la misma
piel aunque esté desvitalizada e inmovilizar con valvas poste-
riores de yeso. Se indica el mismo tratamiento que para las
fracturas expuestas.
capítulo iv
Traumatismos del miembro

superior
Lesiones de hombro
Definición
Estas lesiones incluyen a:
a. Las fracturas de clavícula.
b. Las fracturas de escápula.
c. Las fracturas del extremo proximal del húmero.
d. Las luxaciones.
1. Fracturas de clavícula
Etiología: se producen por caídas sobre el hombro. En el

parto se pueden provocar cuando el feto es grande.
Formas de presentación (Fig. Nº 105): en niños pequeños,

hasta 6 años, son fracturas incompletas. En niños mayores son
completas y desplazadas por la acción muscular. Se clasifican
en 3 grupos:
1/3 externo Fig. Nº 105.
1
2 Clasificación de las fracturas de clavícula.
1. Esternocleidomastoideo.
2. Ligamentos coracoideos.
1/3 medio 1/3 interno

132 GREGORIO BENITO
a. Tercio medio: son las fracturas más frecuentes. Se localizan

entre las inserciones del músculo esternocleidomastoideo y
los ligamentos coracoideos (Figs. Nº 106 a 108).
a b c
Fig. Nº 106.
Fractura del tercio medio de clavícula en un varón de 4 años.
b. Radiografía de control a los 45 días de tratamiento.
c. Tratamiento instituido: vendaje en 8 blando.
a b
Fig. Nº 107.
Niña de 3 V años con fractura de tercio medio de clavícula, desplazada,
tratada con vendaje blando.
b. Movilidad al mes de tratamiento.
Fig. Nº 108.
Radiografía de un varón de 14
años que sufre un traumatismo
de hombro jugando al fútbol.
Presenta una fractura de tercio
medio de clavícula. Fue tratado
con velpeaux enyesado.
b. Tercio externo: se localizan por fuera de los ligamentos

coracoideos, en la epífisis distal de la clavícula.
c. Tercio interno: se localizan por dentro de las inserciones

del esternocleidomastoideo. Son infrecuentes.
Criterios de internación: sólo en caso de que se sospeche mal-

trato se debe internar al paciente.
Síntomas: son característicos.

1. La tumefacción localizada.
2. Dolor en la zona de la fractura. Es el signo de mayor valor.
3. Impotencia funcional, más evidente en las fracturas com-
pletas y en las fracturas obstétricas.
4. Crepitación. Inconstante. Indica el cabalgamiento de la
fractura o el roce de los extremos. No debe confundirse con
la crepitación del enfisema subcutáneo.
Diagnóstico por imágenes: su utilidad es discutida. La clavícu-

la es un hueso superficial, palpable íntegramente; el trazo
fracturario no es fácilmente detectable y hay falsos negativos
Fig. Nº 109.
Varón de 1 V año que sufrió un traumatismo
de hombro derecho. Es traído a la consulta por
la tumoración a los 20 días.
a b c
Fig. Nº 110.
Paciente de 9 años que sufrió una caída en la escuela.
a. Clínica al ingreso.
1. Presentaba tumoración y dolor.
b. Imagen radiológica de ingreso donde no se observa lesión ósea.
c. Clínica a los 15 días. La fotografía no es demasiado demostrativa:
la tumoración era mayor, pero no tenía dolor.
134 GREGORIO BENITO
Fig. Nº 111.
Niña de 3 años que presenta fractura
de clavícula del tercio medio desplaza-
da y fractura metafisaria de húmero.
Como antecedente la madre refiere un
traumatismo escolar.
La actitud de la niña no era sospe-
chosa, pero sí la fractura.
Requiere control periódico.
Controlada durante 3 meses no se
confirmó maltrato.
(Figs. Nº 109 y 110). La radiografía se utiliza cuando sospe-

chamos desplazamientos, traumatismos mínimos que sugie-
ran fracturas patológicas o se sospeche maltrato (Fig. Nº 111).
Diagnóstico diferencial: en el recién nacido debe diferenciar-

se la fractura de clavícula de la parálisis obstétrica. En la frac-
tura la inmovilidad se debe al dolor, la mano supina y el codo
flexiona. En la parálisis obstétrica la mano se encuentra pro-
nada y la movilidad del codo es torpe.
Tratamiento: las fracturas de los recién nacidos se tratan fijan-

do el miembro superior al cuerpo por 1 ó 2 semanas con un
vendaje blando. En los niños menores de 6 años con fracturas
sin desplazamiento se realiza una inmovilización blanda tipo
velpeaux por 3 semanas. En los niños mayores se puede utili-
zar el vendaje en 8 enyesado si se reduce previamente la frac-
tura o el velpeaux si se acepta el desplazamiento.
El vendaje en 8, blando o enyesado ha sido muy utilizado. Su
objetivo es mantener la longitud del hombro pero carece de
utilidad si antes no se reduce y mantiene la fractura.
2. Fracturas de escápula
Etiología y fisiología: se observan en pacientes politraumatiza-

dos con compromiso torácico.
Formas de presentación: las más frecuentes son las fracturas

del cuello y del cuerpo de la escápula. El desplazamiento es
mínimo o no existe. Son difíciles de diagnosticar.
Síntomas: los síntomas son poco precisos. El dolor localizado

en la región posterior y la impotencia funcional se suelen atri-
buir al traumatismo torácico. Cuando el paciente mejora e
insiste con la sintomatología recién se piensa en la lesión.
Diagnóstico por imágenes: son de utilidad las radiografías de

buena calidad. Debe realizarse el frente y el perfil oblicuado
si el estado del paciente lo permite.
Diagnóstico diferencial: el diagnóstico diferencial debe hacer-

se con los traumatismos torácicos.
Tratamientos: son por lo general fracturas simples que curan

con reposo o inmovilización del miembro superior con velpeaux
blando o cabestrillo.
3. Fracturas del extremo proximal del húmero.
Etiología y fisiología (Fig. Nº 112): en la epífisis proximal del

húmero se diferencian anatómicamente: la cabeza humeral,
el troquiter, que es externo, y el troquín, que es anterior. Cada
accidente anatómico tiene sus propios núcleos de osificación
que se fusionan a la metáfisis.
En el niño, las lesiones difícilmente separen los núcleos secun-
darios (troquín y troquiter) pero pueden desprender el núcleo pri-
mario (cabeza humeral). Las clasificaciones más usadas son:
a. Salter y Harris para lesiones epifisarias.
b. Neer-Horowitz.
c. Clement
En el adolescente, por el contrario, las fracturas asemejan a las

fracturas del adulto: las lesiones pueden separar los núcleos prima-
rios y secundarios, y estos de la metáfisis. Una fractura está despla-
zada cuando entre sus fragmentos existe una diastasis de 5 mm o
una angulación de 45º. Se dice entonces que una fractura es “en 2
partes” cuando entre 2 fragmentos se cumple lo antedicho, aun-
que en la radiografía se observen 4 trazos. Las fracturas “en 3 par-
tes” son aquellas que poseen 3 fragmentos desplazados. En las frac-
turas en “4 partes” todos los fragmentos están diastasados.
136 GREGORIO BENITO
7.b
7.a
a 3 b 4 c Y d
7.a
2 1 5
6 7.b 4
1
2 5
7.a
7.c
3 6
X
Fig. Nº 112.
Extremo proximal del húmero. 4. Núcleo de osificación primario.
a. Visto por delante. Accidentes 5. Núcleo de osificación del troquiter.
anatómicos. 6. Núcleo de osificación del troquín.
b. Zonas de fusión de los centros 7.a. Zonas de unión a:
de osificación. cabeza humeral-troquín (por delante),
c. Extremo proximal del húmero cabeza humeral-troquiter (por detrás),
visto desde arriba. cabeza humeral-metáfisis (a distal).
d. Zonas de fusión de los núcleos 7.b. Troquiter-troquín (por delante);
de osificación visto desde arriba. troquiter-cabeza humeral (por detrás),
X: anterior, Y: posterior. troquiter-metáfisis (por distal).
1. Cabeza humeral. 7.c. Epífisis (troquiter-troquín-cabeza
2. Troquiter. humeral)-metáfisis.
3. Troquín.
a b c d
Fig. Nº 113.
Lesiones fisarias del húmero proximal en niños.
a. Tipo I.
b. Tipo II.
c. Tipo III.
d. Tipo IV.
Se producen por caídas sobre el codo y el hombro. El codo es

llevado a la aducción forzada con la cabeza humeral fija en la cavi-
dad lo que fractura las zonas de fusión.
Formas de presentación: las formas de presentación son dife-

rentes en los niños y en los adolescentes.
En los niños, según Salter y Harris, se diferencian 4 tipos. Esta
a c
Fig. Nº 114.
Radiografía de un varón de 22 meses con traumatismo de hombro tratado
con vendaje blando.
a. Radiografía inicial. Obsérvese el desprendimiento completo de la cabeza
humeral. Corresponde a una lesión de Salter y Harris Tipo I, Clement III y Neer-
Horowitz IV.
b. Sobregrabado.
c. Radiografía de frente de hombro de una niña de 2 años que sufrió un trauma-
tismo al caerse de una silla. La lesión se clasifica como Salter y Harris Tipo II, Neer-
Horowitz II y Clement I. Se sospechó maltrato por ser una lesión metafisaria y
demasiado importante para un traumatismo banal, pero no pudo confirmarse.
clasificación al no valorar el desplazamiento no diferencia la grave-

dad de las lesiones.
a. Tipo I: el trazo fracturario se produce entre la epífisis y la
metáfisis (Figs. Nº 112 b, 113 a, 114).
b. Tipo II: es una lesión clásica de Salter y Harris. Existe un
fragmento óseo metafisario (Fig. Nº 113 b y 114 c).
c. Tipo III: lesión epifisaria sin fragmento metafisario (Fig. Nº
113 c).
d. Tipo IV: el trazo cruza a la epifisis (Fig. Nº 113 d).
Neer y Horowitz diferencian 4 tipos valorando sólo el desplaza-

miento de los fragmentos:
a. Tipo I: existe un desplazamiento menor de 5 mm.
b. Tipo II: el desplazamiento equivale al tercio de la diáfisis
(Fig. Nº 114 c).
138 GREGORIO BENITO
c. Tipo III: el fragmento proximal se ha desplazado entre 1/3

y 2/3 de la diáfisis.
d. Tipo IV: el desplazamiento es mayor a los 2/3 de la diáfisis
(Fig. Nº 114 a y b).
Clement diferencia en cambio 3 grupos y valora la angulación

y desplazamiento de los fragmentos.
a. Tipo I: entre los fragmentos existe un desplazamiento me-
nor del 50% o una angulación menor a los 10º (Fig. Nº 114 c).
b. Tipo II: el desplazamiento es mayor del 50% o la angula-
ción varía entre 10º y 40º.
c. Tipo III: los fragmentos están totalmente desplazados o tie-
nen una agulación mayor a 40º (Fig. Nº 114 a y b).
En el adolescente al igual que en el adulto, utilizamos la clasi-

ficación de Neer. Para Neer, la gravedad de la lesión depende del
grado de desplazamiento de los fragmentos y no del número de
ellos. Existe desplazamiento entre 2 ó más fragmentos cuando las
diastasis o angulación entre ellos equivale a 5 mm ó 45º.
Diferencia:
a. Fracturas sin desplazamiento con 1 ó más trazos: entre los
trazos fracturarios existe una angulación menor de 45º y una
diastasis menor a 0,5 mm.
b. Fracturas en 2 partes: independiente del número de trazos,
2 de ellos están desplazados (diastasis mayor a 0,5 mm o angu-
lación mayor a 45º).
c. Fracturas en 3 partes: ídem anterior pero las diastasis o
angulación se presenta entre 3 fragmentos.
d. Fracturas en 4 partes: entre los 4 fragmentos (cabeza
humeral, troquiter, troquín y metáfisis existe una separación
de 0,5 mm o angulación de 45º).
Síntomas: los síntomas son los característicos de toda fractura:

dolor, tumefacción e impotencia funcional.
Diagnóstico por imágenes: las radiografías de frente y perfil

transtorácico u oblicuas permiten establecer el tipo y grado
de desplazamiento de las fracturas.
Diagnóstico diferencial: en el niño no caben diagnósticos dife-

renciales. En los adolescentes deben diferenciarse de las frac-
turas luxaciones.
Tratamientos: las fracturas sin desplazamientos se tratan con

velpeau enyesado por 30 días. Las fracturas desplazadas deben
ser tratadas con reducción y mantenidas con yeso. Pueden
emplearse alambres de Kirschner para mantener la cabeza
humeral.
4. Luxaciones glenohumerales (Fig. Nº 115).
Definición: la luxación glenohumeral es la pérdida de contacto

entre la cavidad glenoidea de la escápula y la cabeza humeral.
Fig. Nº 115.
Radiografía de una
joven de 14 años que
sufre una caída desde
la bicicleta. Obsérvese
la luxación gleno
humeral característica,
así también como el
cierre de la epífisis
proximal. La edad
cronológica de la
paciente no coincide
con la edad ósea: las
placas epifisarias están
cerradas lo que signifi-
ca madurez ósea. Esta
joven tuvo la menarca
a los 11 años y 5 meses.
Etiología y fisiopatología: es una patología rara en el niño

debido a la debilidad de las placas fisarias que ante un trau-
matismo se lesionan e interrumpen la transmisión de la fuer-
za hacia la glena. Se producen por una caída sobre el talón de
la mano en dorsiflexión y el codo extendido que lleva al hom-
bro a la rotación externa y abducción. Los pacientes con esta
patología han alcanzado la madurez ósea (Fig. Nº 115).
140 GREGORIO BENITO
Formas de presentación:
a. Anterior: es la presentación más frecuente. La cabeza hume-
ral se encuentra por delante de la cavidad glenoidea y debajo
de la apófisis coracoides.
b. Posterior: es infrecuente. Se produce por un movimiento
de rotación interna.
c. Inferior o erecta: muy rara.
d. Multidireccionales: no suelen deberse a traumatismo.
Criterios de internación: sólo los pacientes que serán someti-

dos a anestesia general deben internarse.
Sintomatología:
a. Actitud: es característica. El paciente ingresa sosteniendo el
miembro afectado pegado al cuerpo, en leve abducción y rota-
ción externa.
b. Dolor: localizado en el hombro.
c. Impotencia funcional: la movilidad del hombro es imposible
por la pérdida de la palanca del hombro. Debe explorarse la
indemnidad de los nervios circunflejo y radial que en el momen-
to del traumatismo o luego de realizar las maniobras de reduc-
ción pueden sufrir neuropraxias transitorias. Para explorar al
a b
3
2
2 3
1 5
1
Fig. Nº 116.
Signo de la charretera.
a. Anatomía normal: la forma redondeada del hombro está determinada por
la cabeza humeral (1) cubierta por el músculo deltoides (2).
b. Hombro luxado: la cabeza humeral se sitúa por delante y debajo de la
apófisis coracoides (3), por lo que el brazo se abduce (4) y hace procidencia
el acromión, formando el signo de la charretera (5).
nervio radial se le solicita al paciente que extienda la muñeca.

El nervio circunflejo se explora buscando la sensibilidad sobre
el deltoides o pidiendo al paciente que intente abducir el brazo
mientras se palpa el músculo deltoides.
d. Signo de la charretera: la pérdida de domicilio de la cabe-
za humeral hace sobresalir al acromión por lo que el hombro
adopta una forma angular (Fig. Nº 116).
Diagnóstico por imágenes: la radiografía de frente permite

confirmar la lesión. Ante una imagen negativa puede solicitar-
se radiografías axilares (con el paciente en decúbito dorsal, la
película radiográfica se coloca en el dorso del hombro y el
rayo penetra por la axila) o perfiles (el paciente parado con
el tórax levemente rotado hacia el hombro afectado, la pelí-
cula se coloca en la cara externa del mismo y el rayo es tan-
gente a la columna).
Diagnósticos diferenciales: la lesión descripta corresponde a

un traumatismo directo sobre el hombro. Debe diferenciarse
de las luxaciones secundarias a traumatismos del plexo bra-
quial habituales en el parto que se diferencian por el compro-
miso nervioso generalizado.
Se han descrito luxaciones de hombro atraumáticas que son
causadas por malformaciones óseas congénitas, laxitud liga-
mentaria hereditaria y laxitud ligamentaria del desarrollo. La
ausencia del dolor diferencia a las lesiones traumáticas de las
atraumáticas.
Tratamiento: la luxación es una emergencia traumatológica y

debe tratarse de inmediato. Se reduce con métodos incruen-
tos. La experiencia es tan escasa que no se describen métodos
de tratamientos propios para niños si no que se han adopta-
do los métodos de adultos. Lo ideal es realizar la reducción
bajo anestesia general. Con el paciente en decúbito dorsal se
coloca 2 sábanas, una a través del tórax y la segunda en la
axila; ambas serán sostenidas por ayudantes. El operador trac-
cionará desde la muñeca con el codo en extensión hacia fuera
hasta sentir un chasquido y confirmar la negativización del
signo de la charretera. Se discute el tratamiento posterior.
142 GREGORIO BENITO
Algunos autores inmovilizan con velpeaux enyesado y otros

sólo sostienen el miembro con un cabestrillo.
Fracturas del brazo (Fig. Nº 117 a 119)

Definición
Son fracturas que comprometen a la diáfisis del húmero y la
unión metafisodiafisaria. En el niño se diferencian las fracturas meta-
fisarias de las diafisarias. En el adolescente esta diferencia no existe.
a. 1 a. 2 b
Fig. Nº 117.
a. Niña de 6 años con fractura en tallo verde rodete de metáfisis proximal de
húmero (Tipo I).
1. Radiografía al ingreso; la flecha señala la fractura.
2. La paciente con el tratamiento instituido: vendaje de velpeaux blando.
b. Niña de 3 años con fractura metafisaria Tipo II e ipsilateral de clavícula.
Sufrió una caída de una hamaca en la escuela.
a b
Fig. Nº 118.
a. Radiografía de control de un paciente varón de 13 años que sufrió una
fractura metafisiaria Tipo III, jugando al fútbol. Obsérvese la angulación en
varo menor a 20º y la imagen del callo óseo (flecha).
b. Radiografía de una niña de 5 años con una fractura metafisaria Tipo IV,
por una caída desde su altura (traumatismo banal).
a b c
Fig. Nº 119.
Varón de siete años que sufre una caída desde un caballo.
a. Radiografía inicial que muestra una fractura metafisaria completa
desplazada en valgo (Tipo III) de 10º. Fue tratado con velpeaux enyesado.
b. Radiología de control a los 45 días: la fractura se desplazó al varo pero la
desviación es tolerable.
c. Movilidad del hombro afectado inmediatamente de retirarle el yeso.
La movilidad se recuperó luego de 30 días.
Son fracturas raras en el niño. Se relacionan con politrauma-
tismos, deporte de choque (Fig. Nº 120) o maquinarias (Fig. Nº
121). En menores de 3 años, con relato confuso del adulto debe
sospecharse maltrato.
a b
Fig. Nº 120.
Radiografía de un varón de trece años que sufre una caída patinando sobre hielo.
a. Radiografía inicial que muestra una fractura mediodiafisaria de trazo transversal.
b. Radiografía de control inmediato luego de colocado el yeso. Inicialmente se lo
trató con un yeso braquiopalmar y luego se lo cambió a un yeso en U solidarizado
al tórax que es mejor tolerado.
144 GREGORIO BENITO
a b Fig. Nº 121.
a. Radiografía de un paciente de
6 años que introdujo su miembro
superior en un secarropas.
Se produjo una fractura
espiroidea que se inicia en la
placa epifisaria proximal y una
fractura de antebrazo.
b. Radiografía de control luego
de realizarse un yeso colgante.
Las fracturas metafisarias del niño se clasifican en:
1. Tipo I: en rodete (Fig. Nº 117 a).
2. Tipo II: lineal sin desplazamiento (Fig. Nº 117 b).
3. Tipo III: desplazadas (Fig. Nº 118 a).
4. Tipo IV: secundarias a quistes (Fig. Nº 118 b).
En la diáfisis pueden observarse todos los trazos descriptos

en los huesos largos: transversales, espiroideos y oblicuos cortos
y largos.
Síntomas
El paciente ingresa sosteniéndose el brazo, apoyado al cuerpo,
con dolor y tumefacción e impotencia funcional. La mano puede
estar péndula y debe descartarse la lesión del nervio radial.

El par radiográfico permite determinar las características de
la fractura.
Debe diferenciarse las fracturas de las lesiones nerviosas. El
examen clínico y radiológico establece el diagnóstico.
Tratamiento
Las fracturas de húmero de trazo único, sólo requieren trata-
miento incruento: reducción y estabilización enyesada. Si se utiliza
el yeso colgante la reducción se obtiene por el peso del yeso. El tra-
tamiento quirúrgico se justifica si hay lesión nerviosa, habitual-
mente del nervio radial.
En las fracturas de 3 ó más fragmentos deberá evaluarse la
necesidad de la estabilización quirúrgica con alambres de
Kirschner.
Por regla general se tolera 20º de varo y antecurvatum y 15º
de rotación interna. En los niños menores puede tolerarse desvia-
ciones mayores hasta 30º de varo y antecurvatum, con la misma
rotación interna.
Lesiones del codo

El codo es un conjunto de 3 articulaciones que comparten
estructuras anatómicas y constituyen una entidad única (Fig. Nº
122). Se describen:
a. Una zona medial. Es una trocleartrosis entre la tróclea
humeral y la cavidad sigmoidea mayor del cubito. La flexo
extensión es el único movimiento de esta zona.
b. La zona lateral es una condiloartrosis entre el cóndilo del
húmero y la cabeza del radio. En esta articulación se produ-
cen los movimientos de flexión, extensión y rotación. El pri-
mer movimiento es simultáneo con la zona medial; el segun-
do puede ser independiente.
c. La zona intermedia es una trocoide entre la cavidad sigmoi-
dea menor del cubito y la cabeza radial. El movimiento de
pronación-supinación se produce en esta región en forma sin-
crónica con la articulación radio cubital inferior.
146 GREGORIO BENITO
1
14 15
4
7 12
5 6
8
9
13 11
10
2 3
Fig. Nº 122.
Esquema de un codo con sus núcleos de osificación.
1. Húmero.
2. Radio.
3. Cúbito.
4. Epicóndilo.
5. Cóndilo.
6. Tróclea.
7. Epitróclea.
8. Cabeza de radio.
9. Cuello del radio.
10. Tuberosidad bicipital.
11. Articulación húmero cubital: troclea.
12. Articulación húmero-radial: condilea.
13. Articulación radiocubital superior: trocoides.
14. Maciso externo.
15. Maciso interno.
Las lesiones son numerosas, frecuentes y de gravedad diversa.

Describiremos:
1. Las fracturas supracondíleas.
2. Las fracturas del macizo externo.
3. Las fracturas del macizo interno.
4. Las fracturas del extremo proximal del radio.
5. Las fracturas del olécranon.
6. Luxaciones.
a. Luxación de codo
b. El prono doloroso.
1. Fracturas supracondíleas.
Definición: llamamos fracturas supracondíleas de codo a las

lesiones traumáticas de la epífisis distal del húmero, de trazo
único transversal. Son las fracturas más frecuentes del codo y

del niño.
Etiología y fisiología: las fracturas supracondíleas del codo se

producen como consecuencia de una caída del niño desde el
nivel del piso o de alturas variables. El rango de edad es 12
años (1-13 años). Si se observa en niños no deambulantes
debe sospecharse y descartarse el maltrato.
El reflejo de extender el codo y apoyar la palma ante la pérdi-
da de equilibrio es un mecanismo de defensa habitual en
todas las edades. El rango de movilidad del codo es de 130º,
llamando 0º a la extensión completa y 130º a la flexión máxi-
ma. Si cuando el paciente cae, el codo se encuentra en una
flexión de 45º ó menos, la fuerza de impacto se transmitirá
desde la palma, por el antebrazo y desplazará la epífisis hume-
ral hacia posterior. Con mayores grados de flexión, la zona de
apoyo y transmisión fuerza será la cara posterior del olécra-
non y desplazará la epífisis humeral hacia delante. Para los
autores norteamericanos la hiperlaxitud del codo favorece
esta lesión al impactar el olecranon en la fosa olecraneana; el
desplazamiento se produciría por acción del triceps. El
paquete vasculonervioso del codo (arteria y vena humerales y
nervio mediano) está situado en la cara anterior del codo y
fijado en el antebrazo por la arcada del pronador redondo y
del flexor común superficial de los dedos. Los nervios radial
y cubital están situados en las correderas laterales epicóndilo-
olecraneana y epitrócleo-olecraneana respectivamente. Todos
pueden comprometerse cuando el fragmento epifisario se
desplaza hacia posterior.
Formas de presentación: llamamos fractura supracondilea por

extensión, a aquella que se produce cuando el paciente cae
apoyando la palma de la mano y con el codo en flexión de 45º
ó menos. Es la forma más frecuente (98%) y puede lesionar-
se el paquete vasculonervioso. Si el antebrazo estaba pronado,
el desplazamiento será hacia el lado radial (desplazamiento
en varo); si estaba supinado el fragmento se desplazará hacia
el lado cubital (desplazamiento en valgo). La gravedad de la
fractura dependerá de la localización del trazo (Fig. Nº 123):
148 GREGORIO BENITO
Fig. Nº 123.
Gravedad de las fracturas supracondíleas.
1. Benignas: el trazo fracturario pasa
por arriba de todos los núcleos de
1 osificación.
2. Graves: el trazo fracturario separa los
2 núcleos de la epitróclea y el epicóndilo
3
de los cóndilos.
3. Muy graves: el trazo fracturario
involucra los núcleos de osificación
de los cóndilos; esta lesión es
considerada por algunos autores como
desprendimiento epifisario.
a. Supraepifisario o metafisoepifisario: se produce cuando el

paciente cae con el codo flexionado entre 30º y 45º. Son frac-
turas de buen pronóstico.
b. Medio epifisario: se produce inmediatamente por encima
de los núcleos de osificación del epicóndilo y epitróclea. El
paciente ha caído con el codo flexionado entre 15º y 30º. El
pronóstico de estas fracturas es variable.
c. Epifisario distal: se produce a través de los núcleos del cón-
dilo y de la tróclea. Se observan en niños pequeños y son lla-
madas por algunos autores “desprendimientos epifisarios”. El
pronóstico de estas fracturas es malo.
Cuando el niño cae con el codo en flexión mayor a 45º,
impacta con el olécranon y el fragmento epifisario se desplaza
hacia delante y produce una fractura supracondílea por flexión. Las
variables valgo o varo son menos frecuentes.
La fuerza que actúa sobre la epífisis, el peso del niño y la altu-
ra, determinará que la fractura sea cerrada o expuesta, completa o
incompleta, desplazada en forma parcial o total.
En la radiología, las caras del hueso de la anatomía se deno-
minan corticales. Si se fractura sólo la cortical anterior, (en el meca-
nismo por extensión) o la cortical posterior, (en el mecanismo por
flexión) se producirá una fractura Tipo I (Fig. Nº 124). Cuando
ambas corticales están fracturadas sin desplazamiento, estaremos
en presencia de una fractura Tipo II (Fig. Nº 125). Si hay despla-
zamiento, pero existe contacto mínimo la fractura se denomina
Tipo III (Fig. Nº 126); si no existe ningún contacto, la fractura se
denomina Tipo IV (Fig. Nº 127).
a b c
1 3
1
1
2
2
Fig. Nº 124.
Fractura supracondílea Tipo I.
a. Radiografía de frente.
b. Radiografía de perfil.
c. Radiografía sobregrabada.
3. Imagen dudosa que puede interpretarse como trazo.
Fig. Nº 125.
Fractura supracondílea Tipo II.
1. Obsérvese en la
1
radiografía de perfil que el
trazo fracturario
involucra la cara posterior.
Fig. Nº 126.
Radiografía de frente de una
fractura supracondílea tipo III.
Si bien es necesaria la vista de
perfil, en el frente se observa
un contacto mínimo.
150 GREGORIO BENITO
Fig. Nº 127.
Radiografía de perfil de una
fractura supracondílea Tipo IV.
Obsérvese la falta total de con-
tacto entre los fragmentos óseos.
Resumiendo. Las fracturas supracondíleas del codo pueden

clasificarse:
1. Por el grado de exposición:
a. Abierta o expuestas.
b. Cerradas.
2. Por el mecanismo de producción:
a. Extensión (varo o valgo).
• Con compromiso vasculonervioso.
• Sin compromiso vasculonervioso.
b. Flexión.
3. Por el grado de lesión ósea y desplazamiento:
a. Tipo I: una cortical fracturada.
b. Tipo II: las 2 corticales fracturadas, sin desplazamiento.
c. Tipo III: las 2 corticales fracturadas, con desplaza-
miento pero manteniendo contacto mínimo.
d. Tipo IV: las 2 corticales fracturadas y desplazamiento
completo.
Criterios de internación: deben internarse:

1. Las fracturas Tipo II, III y IV.
2. Las fracturas expuesta y/o con compromiso vasculonervio-
so, independiente del tipo aunque lo habitual es que se pre-
senten en los Tipos III y IV.
3. Las fracturas en pacientes no deambuladores a menos que
se descarte el maltrato.
Sintomatología (Fig. Nº 128):

1. Tumefacción y dolor en el codo. El grado de tumefacción
es variable. El dolor se localiza en el epicóndilo, en la epitró-

clea y sobre la fosa olecraneana.
2. Impotencia funcional.
3. Solución de continuidad o no, habitualmente en la cara
anterior.
4. Ausencia de pulso.
5. Alteración de la sensibilidad en 1 ó más de los territorios
nerviosos.
La clínica establece la diferencia entre:
• Fractura expuesta o cerrada.
• Con o sin compromiso vasculonervioso.
• Mecanismo de producción: flexión o extensión.
• Tipos de fracturas.
a b
Fig. Nº 128.
Imagen clínica de un paciente de 4 años con fractura supracondílea Tipo III en varo.
a. En el quirófano al retirarse la inmovilización.
b. Luego de estabilizar la fractura con un alambre de Kirschner.
Radiología: se solicita el par radiográfico: frente y perfil de

codo. Este estudio es mandatario para confirmar el tipo de
fractura. No se requiere de otro estudio.
Diagnósticos diferenciales:
1. Con la fractura de epicóndilo o epitróclea: se presumen
estas lesiones por la localización puntual del dolor sobre cada
eminencia, la menor tumefacción e impotencia funcional. La
radiología de frente y perfil es imprescindible para establecer
la diferencia.
2. Con la luxación de codo: la tumefacción y el dolor son
menores. En la cara posterior puede palparse el olécranon.
152 GREGORIO BENITO
En la cara anterior una palpación cuidadosa puede localizar

la superficie articular. El diagnóstico se confirma con el par
radiográfico o por lo menos con la radiología de perfil.
3. Con la fractura de cúpula radial: el diagnóstico lo estable-
ce la localización del dolor, la menor tumefacción y la movili-
dad conservada. Se confirma con el par radiográfico.
4. Con la fractura luxación de Monteggia: el dolor y tumefac-
ción en el antebrazo son mandatarios. La sintomatología del
codo es de poca importancia o está ausente. El par radiográ-
fico debe abarcar el codo, antebrazo y muñeca.
Tratamientos: las fracturas supracondíleas deben tratadas por

un especialista en traumatología. Los niños mayores de 8 años
pueden ser tratados en un hospital general con internación
en pediatría. Los niños menores de 8 años deben ser tratados
por traumatólogos infantiles.
Las fracturas Tipo I sólo requieren yeso braquiopalmar. Las
fracturas Tipo II, III y IV requieren fijación con osteodesis y
valva de yeso.
El tratamiento quirúrgico se impone en caso de fracturas
expuestas o imposibilidad de reducción. Se aplica antibiotico-
terapia en todo abordaje quirúrgico. Lo habitual es utilizar 4
dosis de una cefalosporina de 1º generación a un máximo de
125 mg/kg/d. Si la fractura fue expuesta recibe la medica-
ción señalada en ese capítulo.
Criterios y formas de derivación: en la Tabla Nº 4, se muestra

un algoritmo de tratamiento para el tratamiento de las fractu-
ras supracondíleas dentro de un hospital pediátrico. En la
Tabla Nº 5, se señala el equipamiento y capacitación necesa-
rios y los criterios de derivación. El algoritmo de la Tabla Nº 6,
es complementario de dicha tabla.
Tabla Nº4: Tratamientos de las fracturas supracondíleas
Fractura Supracondílea
Tratamiento según
Clasificación de no sí clasificación de Gustilo.
Gartland ¿Expuesta? Estabilización con Kirschner
Alta 72 a 96 hs
CTL Clínico Rx 7 d.
Tipo I Tipo II Tipo III
Anestesia General
Yeso braquiopalmar Reducción incruenta no ¿Compromiso
Control Rx sólo tres intentos vascular?
enclavijado precutáneo, valva
sí
sí
¿Desplazamiento? ¿Fallido? Abordaje poste- Anestesia General

sí rior. Reducción a Abordaje anterior
no
Liberación arterial
cielo abierto.
Estabilización con
no
Enclavijado. Kirschner. Valva.
Valva Profilaxis ATB 4 dosis
Control clínico RX 48 h y 7 días
Controlar desplazamiento
prevenir s. compartimental Internación 24 h sí
Control Rx
Control Clínico Rx 7 d Internación 48 h Internación 72 h
Control Rx Control Rx
sí
RETIRO DE YESO Seguimiento Seguimiento
40 días CON CONTROL Rx ¿Fallido? clínico Rx 7 días externo a los 7 días
CTI 1ºm, 2ºm, 6ºm, 1 año
Y SUCESIVOS
no
RETIRO DE CLAVOS 20 días

CON CONTROL Rx
RETIRO DE VALVA 45 días
CON CTI CLÍNICO Rx
1ºm, 2ºm, 6ºm, 1 año
Y SUCESIVOS
154 GREGORIO BENITO
Tabla Nº 5: Capacidad profesional y equipamiento necesario para el tratamiento de las

fracturas supracondíleas
Fractura Tratamiento Tratamientos Capacitación Equipamiento Criterios de
de elección alternativos profesional necesario derivación
necesaria
I Incruento sin Residente de 1º Equipo Dentro de las 24 h.
anestesia año de convencional de Rx. • Falta de
Yeso Traumatología Sala de yeso profesional
braquiopalmar General capacitado.
• Falta de equipo
necesario.
II Incruento con Incruento con Mayores de 8 años • Internación Dentro de las 12 h.
anestesia general anestesia general • Residente de pediátrica. • Falta de
Reducción con • Reducción sin 1º año de • Quirófano con profesional
enclavijado enclavijado, yeso Traumatología instrumental capacitado.
percutáneo. cerrado con General con mínimo de • Falta de
internación. asistencia de traumatología. equipamiento
• Valva de yeso y traumatólogo • Intensificador necesario.
derivación dentro general. de imágenes. • Imposibilidad
de las 12 h. Menores de 8 años Mayores de 8 años de realizar
• Residente de Instrumental tratamiento
1º año de habitual de alternativo.
Traumatología anestesiología. Dentro de las 24 h.
Pediátrica Menores de 8 años • Imposibilidad
con asistencia de Instrumental de realizar
traumatólogo de anestesia tratamiento de
pediátrico. pediátrica. elección.
III Exp. Quirúrgico Quirúrgico Mayores de 8 años • Internación Antes de las 6 h.
Sin compromiso vascular
ó • Tratamiento de • Tratamiento de Residente de pediátrica. • Falta

IV la fractura la fractura 2º ó 3º año de • Quirófano con de profesional
expuesta y expuesta + Traumatología instrumental capacitado.
enclavijado bajo tracción lateral o General con mínimo de • Falta de
la vista o con tracción al cenit. asistencia de traumatología. equipamiento
intensificador de traumatólogo Mayores de 8 años necesario.
imágenes. general. Instrumental de • Imposibilidad
• Anestesiólogo anestesia general. de realizar
General con Menores de 8 años tratamientos
experiencia Instrumental alternativos.
en niños. de anestesia Dentro de las 48 h.
Menores de 8 años pediátrica. • Imposibilidad
Residente de de realizar
2º ó 3º año de tratamiento
Traumatología de elección.
General
con asistencia de
traumatólogo
infantil.
• Anestesiólogo
pediátrico.
Tabla Nº 5: Capacidad profesional y equipamiento necesario para el tratamiento de las

fracturas supracondíleas (continuación)
Fractura Tratamiento Tratamientos Capacitación Equipamiento Criterios de
de elección alternativos profesional necesario derivación
necesaria
III Exp. Quirúrgico Incruento con Especialista en • Internación Antes de las 4 h.
Con compromiso vascular
ó • Abordaje anestesia local y Traumatología pediátrica. • Falta

IV anterior, derivación infantil. • Quirófano con de profesional
aponeurectomía, • Tracción al cenit • Asistencia instrumental capacitado.
liberación arterial y tracción lateral. de cirujano mínimo • Falta de
y estabilización vascular de Ortopedia. equipamiento
con clavijas de periférico • Intensificador necesario.
Kirschner. (opcional). de imágenes.
Daño arterial: • Instrumental de
• Reparación. cirugía vascular
• Ligadura. (opcional).
Cer. Incruento con Quirúrgico Mayores de 8 años • Internación Dentro de las 6 h.
Sin compromiso vascular
anestesia general • Abordaje por vía • Residente de pediátrica. • Falta

• Reducción y posterior con 2º ó 3º año de • Quirófano con de profesional
enclavijado enclavijado Traumatología instrumental capacitado.
percutáneo con percutáneo. General con mínimo de • Falta de
control de • Abordaje por vía Especialista en Ortopedia equipamiento
intensificador de lateral con Traumatología • Intensificador necesario.
imágenes. enclavijado General. de imágenes. • Imposibilidad
percutáneo. • Antestesiólogo Mayores de 8 años de realizar
Incruento con general con expe- Instrumental de tratamientos
anestesia local riencia en niños. anestesia general. alternativos.
• Tracción al cenit. Menores de 8 años Menores de 8 años Dentro de las 6 h.
• Tracción lateral. • Residente de • Instrumental • Imposibilidad
2º ó 3º año de de anestesia de realizar
Traumatología pediátrica. tratamiento
pediátrica con de elección.
asistencia de
traumatólogo
infantil.
• Antestesia
pediátrica.
Quirúrgico Incruento con Especialista en • Internación Antes de las 4 h.
Con compromiso vascular
• Abordaje anestesia local Traumatología pediátrica • Falta de

anterior, y derivación Infantil. • Quirófano con profesional
aponeurectomía, • Tracción al cenit • Asistencia instrumental capacitado.
liberación arterial o tracción lateral. de cirujano mínimo • Falta de
y estabilización vascular de Ortopedia. equipamiento
con clavijas de periférico • Intensificador necesario.
Kirschner. (opcional). de imágenes
Daño arterial: • Instrumental de
• Reparación. cirugía vascular.
• Ligadura. (opcional)
156 GREGORIO BENITO
Tabla Nº 6: Algoritmo de capacitación profesional y derivación para el tratamiento de las fracturas

supracondíleas
Gartland I Gartland II Gartland III
no
¿Traumatólogo? ¿Mayor de 8 años? ¿Expuesta?
¿Internación ¿Internación
sí n0
pediátrica pediátrica sí
Traumatólogo Traumatología
Quirófano? Infantil?
sí n0
Derivación a REDUCCIÓN Derivación a

Hospital General INCRUENTA Y Hospital
con Pediatría OSTEODESIS Pediátrico
Internación sí
¿Reducción
24 hs aceptable?
n0
YESO REDUCCIÓN ESTABILIZACIÓN CON VALVA

BRAQUIOPAL QUIRÚRGICA EN SEMIFLEXIÓN,
MAR ESTABILIZACIÓN ANTIBIOTICOTERAPIA Y
SUERO. DERIVACIÓN
A HOSPITAL PEDIÁTRICO
2. Fracturas del macizo externo.
Definición: las fracturas del maciso externo abarca (Fig. Nº

122) el cóndilo externo y el epicóndilo. Las lesiones aisladas
del epicóndilo son raras y habitualmente se observan cerca de
la adolescencia cuando aún no se ha soldado el núcleo de osi-
ficación.
Etiología y fisiopatología: la fractura se produce por una

caída en varo con el codo en extensión. Los músculos epicon-
díleos son traccionados arrancan el epicóndilo junto con el
cóndilo, completo o no (Fig. Nº 129 a). Son lesiones epifisa-
rias Tipo IV de Salter y Harris.
1 2 3 4
Fig. Nº 129.
a. Dos variantes de fracturas de cóndilo externo.
b. Clasificación de las fracturas del cóndilo externo.
1. Tipo I.
2. Tipo II.
3. Tipo III.
4. Tipo IV.
158 GREGORIO BENITO
a b
Fig. Nº 130.
a. Fractura Tipo II de cóndilo externo.
b. Radiografías de control al mes de una fractura de cóndilo externo Tipo II.
Formas de presentación (Fig. Nº 129 b): la intensidad del trau-

matismo determina el grado de desplazamiento.
1. Tipo I: sin desplazamiento.
2. Tipo II: mínimo desplazamiento (Fig. Nº 129 y 130): hasta
2 mm.
3. Tipo III: desplazadas. El fragmento fracturario se encuen-
tra desplazado más de 2 mm o coincide con la línea de la arti-
culación.
4. Tipo IV: encarceladas. El fragmento fracturario queda den-
tro de la cavidad articular.
En todos los tipos puede haber un componente de rotación.
Criterios de internación: excepto los pacientes con fracturas

Tipo I, todos los demás requieren tratamiento quirúrgico y de-
ben ser internados. La internación no requiere ser inmediata.
Sintomatología: los síntomas son los habituales para las fractu-

ras son dolor y edema, cuya intensidad depende del grado de
desplazamiento. Puede haber hematoma. La exposición ósea
es excepcional.
Métodos auxiliares de diagnóstico: la radiografía de frente y

perfil es suficiente para confirmar el diagnóstico. Debe tener-
se en cuenta que el núcleo de osificación secundario cuando
está por unirse a la paleta humeral puede simular un trazo
a b c
Fig. Nº 131.
Radiografía de una niña de 9 años que sufre un traumatismo del codo
derecho con escasa sintomatología dolorosa.
a. Radiografía del codo afectado.
b. Radiografía del codo sano. Nótese la semejanza de las imágenes de
los núcleos de osificación de los epicóndilos. Se interpretó como
arrancamiento del epicóndilo y fue tratado con valva de yeso por 15 días.
c. Sobregrabado. La unión del núcleo semeja un 3.
fracturario. Se diferencia por los bordes redondeados y simu-

lar un número 3 (Fig. Nº 131).
Diagnósticos diferenciales:
a. Con la fractura supracondilea: el edema de localización
externa y la mayor movilidad del codo permiten diferenciarla.
b. Con la fractura aislada del epicódilo: clínicamente puede
ser difícil de diferenciar y se requiere métodos auxiliares.
c. Con la fractura de cúpula radial: la sintomatología es
menos florida. El dolor se localiza sobre la cabeza radial y
aumenta con la pronosupinación.
Tratamientos: las fractura Tipo I pueden tratarse en forma

incruenta con un yeso braquiopalmar si se ha descartado la
rotación del fragmento. Si existe alguna duda, requieren trata-
miento quirúrgico. Todas las demás fracturas requieren trata-
miento quirúrgico mediato pudiendo ser operados hasta una
semana después de la fractura si permanecen inmovilizados.
160 GREGORIO BENITO
3. Fracturas del macizo interno.
Definición: bajo la denominación de macizo interno se inclu-

yen las fracturas de epitróclea y tróclea.
Etiología, fisiopatología y forma de presentación: en contra-

posición a lo que ocurre del lado externo en el lado interno
las fracturas de la tróclea son excepcionales y las de la epitró-
clea más frecuentes.
Se produce por una fuerza de tracción brusca que proyecta a
la articulación hacia atrás o en abducción forzada. En el pri-
mer caso el codo se encuentra en semiflexión y se asocia a la
luxación. Será descripta con esa patología. En el segundo caso
el codo se encuentra en extensión.
Se clasifican en:
1. Tipo I: es una fractura sin desplazamiento.
2. Tipo II: tiene un desplazamiento menor de 2 mm.
3. Tipo III (Fig. Nº 132): el desplazamiento es mayor a 2 mm.
4. Tipo IV (Fig. Nº 133): El fragmento se encuentra dentro de
la articulación.
a b c
Fig. Nº 132.
Fractura de epitróclea Tipo III.
a. Codo derecho, sano.
b. Codo izquierdo afectado.
c. Imagen sobregrabada del fragmento epitroclear a nivel de la articulación.
Criterios de internación: las fracturas Tipo III y IV deben

internarse por requerir tratamiento quirúrgico.
Síntomas: la tumefacción de la cara interna y el dolor son los

síntomas predominantes. Los movimientos de flexo-extensión
son posibles pero dolorosos y de menor amplitud. La movili-
dad sólo debe ser examinada por un ortopedista entrenado.
Pueden existir parestesias en la palma del cuarto y quinto
dedos (zona cubital) o parálisis de los interóseos cubitales
adquiriendo la mano la posición de predicador.
Métodos auxiliares de diagnóstico: la radiología de frente y

perfil es necesaria para determinar el tipo y el tratamiento de
la lesión. En niños pequeños en quienes los núcleos de osifi-
cación no están bien desarrollados puede ser necesario la
radiografía comparativa.
Diagnóstico diferencial: la radiología es imprescindible.

a. Con la fractura supracondílea: la tumefacción y el dolor
son generalizados en el codo.
b. Con la luxación de codo pura: la deformidad es posterior y
se asemeja a una bayoneta.
Tratamientos: las fracturas Tipo I y II pueden tratarse con un

yeso braquiopalmar durante 4 semanas. Las fracturas Tipo
III y IV requieren tratamiento quirúrgico, osteodesis y valva
posterior. La osteodesis se retira a las 3 semanas y la valva a
las 4 semanas.
Fig. Nº 133.
Imagen radiográfica de
una fractura de epitróclea
Tipo IV (flecha).
162 GREGORIO BENITO
4. Fracturas del extremo proximal del radio.
Definición: llamamos fracturas del extremo proximal de ra-

dio a las lesiones que comprometen la cabeza o cúpula y cue-
llo radial.
Etiología y fisiopatología: la caída con el codo en extensión

y supinación comprime la cabeza radial contra el cóndilo
humeral y produce una solución de continuidad a nivel del
cuello del radio con distintos grados de desplazamiento de la
cabeza radial. La fuerza del impacto determina el grado de
desplazamiento.
Formas de presentación:
1. Tipo I: desplazamiento mínimo o angulación menor a 30º
(Fig. Nº 134).
2. Tipo II: desplazamiento entre 30º y 60º.
3. Tipo III: desplazamiento mayor a 60º.
Criterios de internación: se deben internar

a. Todos los pacientes mayores de 10 años.
b. Los menores de 10 años con desplazamiento de 30 ó más
grados.
Fig. Nº 134.
Fractura de cúpula radial con mínimo desplazamiento (flechas). Puede
tratarse con yeso braquiopalmar por 30 a 40 días. Corresponde a una lesión
epifisaria Tipo II de Salter y Harris.
Síntomas:
a. Tumefacción y equímosis.
b. Dolor a la palpación que aumenta en la pronosupinación.
c. Limitación o no del movimiento de flexo extensión.
Radiología: el frente y el perfil radiológico son imprescindi-

bles. La radiografía debe realizarse apoyando la cara posterior
del antebrazo sobre el chasis radiológico. Si la imagen no es
clara deben solicitarse radiografías comparativas.
Diagnósticos diferenciales: la tumefacción no siempre es loca-

lizada y compromete toda la cara externa y hasta posterior.
Debe diferenciarse de:
a. Las fracturas de cóndilo.
b. Las fracturas supracondíleas.
c. Las fracturas de olécranon.
El diagnóstico diferencial requiere del auxilio de la radiogra-
fía simple o comparativa.
Tratamientos: los pacientes menores de 10 años deben tratar-

se con yeso braquiopalmar durante 4 semanas si las fracturas
están anguladas hasta 30º.
En pacientes menores de 10 años cuyas fracturas tengan angu-
laciones mayores de 30º debe intentarse la reducción incruenta.
En niños mayores de 10 años, como la remodelación es
menor, sólo pueden tolerarse angulaciones menores de 15º.
Se realiza la reducción bajo anestesia general y con la ayuda
de alambres de Kirschner, y contenido con una valva de yeso
durante 4 semanas. Requieren sólo 48 horas de internación.
5. Fracturas de olécranon.
Definición: llamamos fractura de olécranon a la solución de

continuidad de esta apófisis.
Etiología y fisiopatología: esta fractura se produce directa-

mente por caída con el codo en flexión o en forma indirecta
acompañando a luxaciones de codo, fracturas de maciso
interno o externo y cuello radial.
164 GREGORIO BENITO
Forma de presentación: las fracturas de olécranon tienen 2

formas de presentación
a. Sin desplazamiento (Fig. Nº 135): la solución de continui-
dad es menor de 2 mm.
b. Con desplazamiento (Figs. Nº 136 y 137): la solución de
continuidad es mayor de 2 mm.
Fig. Nº 135.
Fractura poco habitual de
olécranon. La imagen de
frente no es demostrativa.
La imagen de perfil muestra
un trazo compatible con
arrancamiento parcial por
acción del tríceps (flecha).
Fig. Nº 136.
Fractura de olécranon con
desplazamiento mayor a
2 mm. Requiere tratamiento
quirúrgico.
Fig. Nº 137.
Imagen radiográfica de un
paciente politraumatizado con
fractura desplazada de olecra-
non (flecha). La radiografía de
frente es poco demostrativa.
En la radiografía de perfil se
observa la imagen del frag-
mento muy difusa lo que
sugiere que posee multifrag-
mentos, esté muy rotado o se
1
trata de una fractura invete-
rada. La línea señalada como 1
es un artificio radiológico.
Criterios de internación: sólo es necesario internar a los pacien-

tes portadores de fracturas con desplazamiento.
Síntomas:
a. Tumefacción y/o equímosis localizada.
b. Dolor localizado sobre el olécranon.
c. Pérdida parcial o completa de la extensión.
d. En fracturas muy desplazadas se palpa un hiato que corres-
ponde a la solución de continuidad.
Diagnóstico por imágenes: las radiografías de frente y de per-

fil confirman las lesiones. La radiografía de frente puede ser
poco demostrativa.
Diagnósticos diferenciales: debe establecerse el diagnóstico dife-

rencial con los núcleos de osificación secundarios de olécranon:
a. Olécranon bipartito: en la imagen radiológica de frente, el
olécranon aparece divido en el eje longitunidal.
b. Rótula olecraneana: la rótula olecraneana es la falta de
unión del olécranon con la diáfisis cubital; se parece a la ima-
gen de la rótula.
Ambos casos pueden presentar dolor pero no es puntual. Los
bordes de “las lesiones” son redondeadas y difusas.
Tratamientos: las fracturas sin desplazamientos se curan con

yeso braquiopalmar en flexión menor de 90º durante 3 ó 4
semanas. Si el desplazamiento es importante debe realizarse
una osteosíntesis y posterior yeso braquiopalmar por 4 sema-
nas. En estos pacientes puede ocurrir el cierre precoz del car-
tílago de crecimiento.
6. Luxaciones y subluxaciones.
a. Luxación de codo (Fig. Nº 138).

Definición: la luxación de codo es la pérdida completa de
contacto de las superficies articulares del húmero por una
parte y del cubito y radio por la otra.
Etiología, fisiología y formas de presentación: es una patolo-

166 GREGORIO BENITO
Fig. Nº 138.
Radiografías del codo de
un varón de 12 años con
una luxación pura de codo.
En la imagen de frente el
eje del radio hace
sospechar la lesión que se
pone en evidencia en la
radiografía de perfil.
gía infrecuente en niños que puede acompañarse de fractura

de epitróclea. Se produce por un traumatismo con el codo en
extensión. La fuerza se transmite desde la palma de la mano
hacia el codo.
La luxación puede ser:
• Pura o sin fractura, menos frecuente.
• Fractura-luxación, luxación con fractura de epitróclea.
Criterios de internación: se deben internar los pacientes que

requieran tratamiento quirúrgico o reducción bajo anestesia
general.
Sintomatología: clínicamente el paciente presenta dolor,

impotencia funcional y tumefacción en la cara posterior y/o
interna. Se puede palpar un hiato en la cara posterior en las
luxaciones puras.
Diagnóstico por imágenes: la radiología establece el diagnós-

tico y la diferencia entre luxación pura y fractura-luxación.
Tratamiento: las luxaciones puras deben reducirse, en lo posi-

ble bajo anestesia general. Las fracturas luxaciones requieren
tratamiento quirúrgico.
b. Prono doloroso (Figs. Nº 139 a 143).

Definición: el prono doloroso es la subluxación de la cabeza
del radio hacia distal del ligamento anular.
Fig. Nº 139.
Prono doloroso en una niña de 2 años. Obsérvese la movilidad del miembro superior
derecho. El miembro contralateral permanece pronado.
Fig. Nº 140.
Maniobra de reducción del prono doloroso.
1. Tracción en el eje del miembro.
El miembro de operador que tracciona es
2 homolateral al afectado del paciente.
1 2. Con el pulgar de la otra mano el médico
presiona sobre la cabeza radial y a mismo
tiempo.
4 3. Se realiza un movimiento de supinación.
4. Flexión del codo y puede sentirse un
3 chasquido que significa la reducción
del radio.
Fig. Nº 141.
La maniobra ha
sido realizada.
A los pocos
minutos la
paciente puede
movilizar el
brazo.
168 GREGORIO BENITO
a b
Fig. Nº 142.
Varón de 8 meses con impotencia funcional del miembro superior izquierdo;
la madre refiere haberlo traccionado.
a. Obsérvese la expresión del niño. El MSI permanece inmóvil y en pronación;
no responde al juguete.
b. Final de la maniobra de reducción. El movimiento de la mano derecha es
expresión de la molestia que sintió al realizar la maniobra. El rostro es
más expresivo, pero no pudo registrarse. Se mantiene el codo flexionado y
supinado por algunos minutos.
a b
Fig. Nº 143.
Continuación de la figura anterior.
a. Luego de algunos minutos se libera el codo y el niño comienza a mover
el miembro afectado aunque con cierta torpeza. La expresión del niño ha
cambiado: se lo ve alegre.
b. Ambos miembros se movilizan activamente por igual.
Etiología y fisiología: esta patología es consecuencia de la

tracción brusca del codo en pronación. Se observa en niños
menores de 4 años. Lo habitual es que el niño que camina
tomado de la mano de un adulto, se deje caer y aquel traccio-
na hacia arriba para evitar el golpe o para levantarlo; la ar-
ticulación radiocubital superior es estable en supinación; en
pronación la cabeza radial no es contenida por el ligamento
anular y se subluxa hacia distal comprimiendo la rama pro-
funda del nervio radial.
Formas de presentación, sintomatología, criterios de interna-

ción, radiología: al concurrir a la consulta el adulto suele refe-
rir sólo la caída del niño por ignorancia u ocultación. Para
confirmar la existencia de la tracción el interrogatorio debe
ser guiado pero cuidadoso evitando aumentar la culpa del
adulto presente y remarcando que realmente es un accidente.
En algunos casos pudo haber sido un acto de cierta violencia.
Clínicamente el niño ingresa con el antebrazo pronado e
imposibilidad de realizar la supinación activa o pasiva. El
movimiento de flexo extensión puede estar comprometido.
No hay tumefacción ni equimosis.
No es necesario la internación. La radiología es de utilidad
para establecer diagnósticos diferenciales. El diagnóstico de
certeza se realiza examinando al niño y observando la resis-
tencia a la supinación completa aproximadamente a los 10º
de supinación.
Diagnóstico diferencial: se debe realizar con la fractura del cue-

llo del radio cuando luego de realizada la maniobra de reduc-
ción no se recupera el movimiento espontáneo. La radiología
puede ser de utilidad.
Tratamiento: está indicada la reducción de la subluxación. Es

una técnica sencilla que puede ser realizada por un pediatra.
Sugerimos que el niño permanezca en la falda del adulto que
lo acompaña. Se toma el antebrazo con una mano apoyando
el pulgar de la otra mano sobre la cabeza radial; se realiza
tracción suave seguida de supinación y presión con el pulgar
para finalizar con la flexión del codo. Puede oírse un “clic”
que marca el reingreso de la cabeza radial dentro de la articu-
lación. El niño debe permanecer unos minutos con el codo
flexionado y supinado hasta que tenga movilidad espontánea
(pueda llevarse el chupete a la boca o le estire los brazos al
familiar). Si no ocurre, debe pensarse en una fractura de cue-
llo radial. Si se confirma se realiza el tratamiento ya indicado.
Si la imagen radiológica es negativa sugerimos realizar un
vendaje blando braquiopalmar en supinación y controlarlo a
las 48 horas.
170 GREGORIO BENITO
Fracturas de antebrazo
Definición
Son fracturas que se localizan entre la tuberosidad bicipital
del radio y el borde superior del músculo pronador cuadrado. Las
fracturas del cúbito pueden acompañarse de luxaciones de la cabe-
za del radio; es la fractura luxación de Monteggia. Como contra-
partida, la fractura de radio se puede acompañar de luxación dis-
tal del cúbito o fractura luxación de Galeazzi.
1. Fracturas diafisarias de cúbito y radio (Figs. Nº 144 a 147).
Etiología y fisiología: el mecanismo de producción es habi-

tualmente indirecto. Al caer, el paciente apoya el talón de la
mano extendiendo la muñeca y el codo. La fuerza se transmi-
te por el radio que prona y se fractura; si el mecanismo conti-
núa se fractura el cúbito.
Formas de presentación: en el antebrazo se presentan todas

las formas descriptas en las generalidades: tallo verde, rodete,
completa, cerrada, expuesta. Por lo general son fracturas des-
plazadas.
Fig. Nº 144.
Fractura mediodiafisaria de cúbito
y radio tratada con yeso
braquiopalmar. Radiografía de
control a las 3 semanas. El radio
muestra leve desplazamiento pero
la alineación es tolerable. Es
evidente la formación del callo óseo.
a b
Fig. Nº 145.
Fractura aislada mediodiafisaria de radio en un varón de 15 años asistido en
otro Hospital.
a. Radiografía al ingreso con yeso. El desplazamiento no es tolerable por lo
que se decidió enclavijar el radio.
b. Radiografía de control posoperatorio.
a b
Fig. Nº 146.
Fractura de tercio distal de cúubito y radio en un varón de 10 años. A
Radiografía de ingreso donde se observa la fractura en tallo verde de cúbito y
la fractura desplazada de radio. B Radiografía de control posterior a la reduc-
ción incruenta.
172 GREGORIO BENITO
Fig. Nº 147.
Fractura de tercio
distal de cúbito y
radio.
Las fracturas del antebrazo se clasifican según el tercio en el

que se localizan:
a. Fracturas del tercio medio: el fragmento proximal se
encuentra supinado por acción del bicep.
b. Fracturas del tercio medio: el pronador redondo mantiene
ambos fragmentos en posición indiferente.
c. Fracturas del tercio distal: el pronador redondo lleva al
fragmento proximal a la pronación.
Criterios de internación: requieren internación las fracturas

expuestas y todas aquellas que requieran reducción bajo anes-
tesia general.
Diagnóstico por imágenes: el par radiográfico define las carac-

terísticas de las fracturas y el tratamiento a instituir. Siempre se
debe incluir el codo y la muñeca en la misma radiografía para
descartar las lesiones de Monteggia o Galeazzi.
Tratamientos: todas las fracturas pueden reducirse emplean-

do métodos incruentos. Las fracturas desplazadas requieren
anestesia general mientras que en las fracturas en tallo verde
puede realizarse la osteoclasia (fractura de la cortical sana)
antes de que frague el yeso. Las fracturas del tercio proximal
se reducen en supinación. Las fracturas del tercio medio son
estables en posición indiferente. Las fracturas del tercio distal

deben reducirse en pronación. Siempre se lleva el fragmento
distal al proximal. Deben inmovilizarse con yeso por encima
del codo. El tratamiento quirúrgico empleando enclavijado
endomedular está indicado cuando la reducción no es posi-
ble o existe exposición ósea.
El tratamiento de las fracturas expuestas se indica en un capí-
tulo anterior.
2. Lesión de Monteggia (fractura-luxación).
Definición: la lesión de Monteggia es una luxación de la cabe-

za del radio que se acompaña de fractura del cúbito y even-
tualmente también del radio.
Etiología y fisiología: hay varias teorías que intentan explicar

las 4 formas de presentación, pero básicamente se produce
por la caída del niño sobre la cara posterior del antebrazo o
sobre el talón de la mano.
Formas de presentación: el rango de edad es de 13 años (1-14

años) siendo más frecuente entre los 7 y 10 años. Representan
el 2% de las lesiones del codo.
Se reconocen 4 tipos:
1. Tipo I o Monteggia típica: son fracturas producidas por
extensión y pronación (Fig. Nº 148 a) del tercio proximal del
cúbito y luxación anterior de la cabeza del radio. Es la lesión
más frecuente, 60%.
2. Tipo II o Monteggia invertida (Fig. Nº 148 b): se producen
en flexión y supinación de codo. La fractura es similar a la
Tipo I, pero la luxación del radio es posterior. Es muy rara en
el niño. Representa el 15% de los casos.
3. Tipo III Fractura causadas por mecanismo de abducción.
La luxación del radio es lateral o anterolateral (Fig. Nº 148 c).
El 20% de las lesiones corresponde a este tipo.
4. Tipo IV: la luxación del radio es anterior pero a diferencia
de la lesión Tipo I, están ambos huesos fracturados, habitual-
mente en el tercio proximal. Se presenta en el 5% de los
pacientes (Fig. Nº 148 d).
174 GREGORIO BENITO
a b
c d
Fig. Nº 148.
Clasificación de las fracturas luxación de Monteggia.
a. Tipo I: por extensión y pronación.
b. Tipo II: por supinación y flexión.
c. Tipo III: por abducción.
d. Tipo IV: mecanismo indeterminado.
Criterios de internación: la reducción de la lesión se realiza

bajo anestesia general. En los casos que requieran intubación
deben internarse 24 horas.
Síntomas: el paciente con fractura de Monteggia presenta el

miembro superior pegado al cuerpo con flexión de 30º ó 40º,
y el antebrazo en pronación o supinación. Los movimientos
están limitados. Puede existir limitación de la extensión de los
dedos por compromiso de la rama motora del nervio radial.
Diagnóstico por imágenes: en todo paciente con traumatismo

del antebrazo el par radiográfico debe incluir el codo y la
muñeca. La luxación del radio se diagnostica cuando la pro-
longación de su eje no coincide, en el frente y el perfil, con el
centro del cóndilo humeral (Figs. Nº 149 y 150).
Diagnóstico diferencial: las luxaciones inveteradas se deben

diferenciar de las luxaciones congénitas. Se observa en estos
casos falta del desarrollo del cóndilo y cabeza radial elíptica y
deformada.
a b
Fig. Nº 149.
Fractura luxación de Monteggia.
a. Radiografía de perfil del lado sano. Obsérvese que el eje del radio se dirige
al centro del cóndilo.
b. Radiografía del lado afectado. El eje del radio pasa por arriba del cóndilo
humeral. La fractura esta señalada por la flecha. Se trata de una fractura
luxación por extensión y pronación.
a b Fig. Nº 150.
Fractura luxación de Monteggia.
a. Radiografía oblicua que no
permite apreciar la pérdida del eje
radio-cóndilo.
b. La misma radiografía sobre
impresa: la línea llena corresponde
al cúbito; la línea de puntos al
radio y la línea de guiones al
húmero.
c. Radiografía de perfil de antebra-
zo y codo donde se aprecia el
deseje radio-cóndilo y la fractura
del cúbito. Cuando el radio se luxa
hacia anterior significa que el
antebrazo estaba pronado en el
momento del traumatismo.
La posición de reducción será en
c
supinación.
Tratamiento: está indicado la reducción incruenta bajo anes-

tesia. Si se requiere intubación es conveniente que el pacien-
te permanezca internado 24 horas. La estabilización de la
fractura es imprescindible para reducir el radio, siendo a
veces necesario realizar una osteosíntesis (ver Capítulo I:
Generalidades, Tratamientos).
176 GREGORIO BENITO
3. Lesión de Galeazzi (fractura luxación).
Definición: es una lesión que se caracteriza por presentar una

fractura de radio, habitualmente distal, casi en el borde supe-
rior de la muñeca y luxación del extremo distal del cúbito.
Etiología y fisiología: la lesión se produce por una caída sobre

el talón de la mano en supinación (mecanismo más frecuente)
o pronación.
La articulación radiocubital distal es una trocoides (Fig. Nº
151). Posee sinovial y una cápsula reforzada por ligamentos El
radio ofrece la cavidad sigmoidea y el cúbito un segmento de
cilindro. La membrana interósea, el ligamento radiocubital
anterior, el ligamento radiocubital posterior, el ligamento inte-
róseo, el ligamento en V y los ligamentos radiocarpiano y cubi-
tocarpiano refuerzan la articulación. El movimiento de prono-
supinación se realiza en esta articulación en forma conjunta
con la radio cubital superior. Las fuerzas de rotación extremas
producen la fractura del radio y la ruptura ligamentaria.
Fig. Nº 151.
Articulación radiocubital distal vista por
a c b delante.
a. Radio.
b. Cúbito.
c. Membrana interósea.
d. Ligamento radiocubital anterior.
e e. Ligamento triangular.
d f. Ligamento en V.
f
g. Ligamento radiocarpiano.
g h. Ligamento cúbito carpiano.
h
Formas de presentación (Fig. Nº 152): el paciente puede

caer con el antebrazo en supinación o en pronación. En
el primer caso el radio se desplaza hacia el dorso y el cúbi-
to protruye por volar; es la forma más frecuente. En el
segundo caso la desviación del radio es hacia volar y el
cúbito protuye hacia el dorso.
a b c d
Fig. Nº 152.
Mecanismo de producción de la lesión de Galeazzi.
a. Por hipersupinación: el cúbito se luxa a volar.
b. Por hiperpronación: el cúbito se luxa a dorsal.
c. Esquema que muestra la luxación volar del cúbito.
d. Luxación dorsal de cúbito.
Criterios de internación: los pacientes que presentan esta

lesión deben internarse si es necesario anestesia general para
su reducción. Si es posible reducirla con anestesia local no
requieren internación.
Sintomatología: la tumefacción distal con intenso dolor e

impotencia funcional son características. La posición de la
mano dependerá del tipo de lesión; lo frecuente es que se
presente en flexión dorsal.
Diagnóstico por imágenes: las radiografías de frente y perfil

son suficientes para confirmar la lesión de Galeazzi. Se debe
tomar la precaución de realizar un perfil estricto (Fig. Nº 153).
Diagnóstico diferencial: debe descartarse la lesión de la placa

epifisaria del cúbito distal. En la radiografía de perfil se evi-
dencia la diferencia.
Tratamientos: el tratamiento incruento, reducción y yeso bra-

quiopalmar es habitualmente suficiente para el tratamiento de la
lesión de Galeazzi. Las maniobras de reducción son las inversas
178 GREGORIO BENITO
Fig. Nº 153.
Fractura luxación de
Galeazzi por
hipersupinación.
a las que produjeron la lesión. Si es irreductible debe proce-

derse como en la lesión de Monteggia; abordaje quirúrgico y
estabilización de la fractura y eventual sutura ligamentaria.
Lesiones de la muñeca
Definición
Bajo esta denominación incluyo:
1. Las fracturas de cúbito y radio distales al borde superior del
pronador cuadrado.
2. Las lesiones de los huesos del carpo.
1. Fracturas distales de cúbito y radio.
Mecanismo de producción y formas de presentación: se pro-

ducen por un mecanismo indirecto apoyando la palma o el
dorso de la mano. En el primer caso el fragmento distal se
desplaza hacia el dorso. En el segundo caso, menos frecuente
el desplazamiento es volar. Las lesiones metafisarias son habi-
tualmente en tallo verde, sólo de radio (Fig. Nº 154) o de
ambos huesos (Fig. Nº 155). Es un error frecuente denominar
a las fracturas desplazadas de radio como Fracturas de Puteau
a b
2
1
Fig. Nº 154. Fig. Nº 155.

Fractura transversal Fractura en tallo verde de cúbito y radio.
de muñeca. a. Radiografía de frente donde sólo se observa la
fractura de radio.
b. Radiografía de perfil donde se observa la fractura
en ambos huesos:
1. Radio.
2. Cúbito.
a b
Fig. Nº 156.
Lesión epifisaria Tipo II de Salter y Harris de muñeca en un paciente de 14 años.
a. Radiografía de frente; el trazo pasa desapercibido.
b. Radiogafía de perfil: se observa el fragmento metafisario (flecha).
180 GREGORIO BENITO
Colles. La Fractura de Puteau Colles es una fractura del tercio

distal de radio descripta en el siglo XIX, en mujeres posmeno-
páusicas y cuya etiología es el aumento de fragilidad ósea por
alteración hormonal. Hoy se han descrito numerosas variacio-
nes. Las lesiones epifisarias corresponden al Tipo I ó II de
Salter y Harris (Fig. Nº 156).
Criterios de internación: los pacientes con fracturas expuestas

o que requieran anestesia general con intubación endotra-
queal deben ser internados.
Sintomatología: además del dolor y la tumefacción puede

presentarse en las fracturas desplazadas hacia el dorso com-
promiso del nervio mediano. En algunos pacientes es llama-
tiva la deformidad.
Diagnóstico por imágenes: el par radiográfico de muñeca es

suficiente para confirmar el diagnóstico.
Tratamientos: las fracturas metafisarias desplazadas y las

lesiones epifisarias Tipo II se reducen bajo anestesia general
y se inmovilizan con yeso por encima del codo, tratando de
mantener la orientación de la carilla articular radial (12º de
desviación palmar y 22º de desviación cubital, Fig. Nº 157).
Las fracturas sin desplazamiento sólo requieren yeso por
debajo del codo.
22 0
12 o
Fig. Nº 157.
Inclinación de la carilla articular del radio.
a. Radiografía de frente: la carilla articular del radio tiene una angulación en
relación con la horizontal de 22º.
b. Radiografía de perfil. La carilla articular del radio se inclina 12º hacia la palma.
2. Lesiones del carpo.
Las fracturas de los huesos del carpo son raras. Sin embargo,
se han descrito fracturas de escafoides, del hueso grande, del
hueso ganchoso y del pisiforme. Sólo me referiré a las fracturas de
escafoides.
Ante una tumefacción de muñeca con radiología negativa es
conveniente inmovilizar al paciente con una valva antebraquiopal-
mar y derivarlo a un centro de mayor complejidad.
Etiología, fisiopatología y formas de presentación: a diferen-

cia del adulto las fracturas de escafoides del niño se producen
por traumatismo directo. En los niños mayores y en los depor-
tistas las lesiones se producen por hiperextensión de la muñe-
ca al caer apoyando el talón de la mano. La apófisis estiloides
radial impacta en el escafoides y lo fractura.
Pueden presentarse de 3 formas (Fig. Nº 158):
a. Fracturas del polo distal: son las lesiones más frecuente
determinadas por las múltiples inserciones ligamentarias que
originan diversos tipos de fracturas.
• Intrarticulares.
• Extrarticulares.
b. Fracturas de la cintura media (Fig. Nº 159).
c. Fracturas del polo proximal: difíciles de diagnosticar por
ser la última zona en osificarse.
Fig. Nº 158.
Fracturas de escafoides.
1. Escafoides.
2. Semilunar.
10 9 3. Piramidal.
4. Pisiforme.
5. Trapecio.
6. Trapezoide.
7. Hueso grande.
c 8. Hueso ganchoso.
9. Cúbito.
2 3
1 10. Radio.
b
4
a/a’. Fractura del polo distal
a a’ extra e intrarticular.
7 8
5 b. Fractura de la cintura media.
6 c. Fractura del polo proximal.
182 GREGORIO BENITO
2
2
1 1
Fig. Nº 159.
Fractura de escafoides en un paciente de 14 años.
2. Placa epifisaria distal de cúbito y radio.
Fig. Nº 160.
Tabaquera anatómica de la muñeca
izquierda en una joven de 16 años.
1. Pulgar.
2. Tendón del extensor largo del pulgar.
3. Tendones de los músculos separador
largo y extensor corto.
4. Fondo de la tabaquera: si la presión
2
3 despierta dolor debe considerarse que
4 el paciente tiene una fractura de
escafoides aunque la radiografía no lo
demuestre.
Criterio de internación: se deben internar los pacientes porta-

dores de fracturas de escafoides desplazadas que requieran
reducción bajo anestesia general cerrada o abierta.
Sintomatología: el paciente ingresa con dolor en la muñeca

que aumenta en la flexión dorsal, impotencia funcional y
tumefacción; signos coincidentes con cualquier fractura de
muñeca. El dolor en el fondo de la tabaquera anatómica es
patognomónico (Fig. Nº 160). Para identificarla se pide al
paciente que extienda el pulgar y se observará una depresión
en el borde radial limitada hacia fuera por el tendón del
extensor largo del pulgar y por dentro por los tendones del
separador y del extensor corto del pulgar.
Diagnóstico por imágenes: ante la sospecha de fractura de

escafoides se debe agregar al par radiográfico una radiografía
para escafoides (Fig. Nº 161). Se coloca el chasis bajo la mano
que mantiene una posición semiabierta el rayo penetra por
arriba. Se han descrito otras técnicas. Es posible que la radio-
grafía de falsos negativos.
Tratamientos: la fractura no desplazada de escafoides se trata

con yeso antebraquiodigital por 30 ó 45 días. En las fracturas
desplazadas la tendencia actual, máxime si el paciente es
deportista, es realizar la osteosíntesis con tornillo. Cuando el
emisor de rayos
chasis radiográfico
Fig. Nº 161.
Posición radiográfica para escafoides: la muñeca está en pronación máxima y
rotada 30º.
184 GREGORIO BENITO
paciente presenta clínica de fractura pero la radiología es

negativa, se debe realizar un yeso antebraquiodigital por 15
días y luego retirar el yeso y practicar nuevas radiografías. La
resorción ósea de los bordes permiten observar la lesión.
Lesiones de la mano
Definición
Dentro de las lesiones de la mano incluimos las fracturas de
los metacarpianos, las falanges y las luxaciones carpo-metacarpia-
nas, metacarpo-falángicas e interfalángicas
Las fracturas de la base de los metacarpianos, así como las
luxaciones carpo-metacarpianas son raras y se producen en gran-
des traumatismos. Pueden pasar desapercibidas ante la presencia
de otros traumatismos y diagnosticarse tardíamente. El pediatra
puede sospecharlas al intentar colocar una vía pero el diagnóstico
y tratamiento corresponde al traumatólogo.
Me referiré a las:
a. Fracturas diafisarias de los metacarpianos.
b. Lesiones epifisarias distales de los metacarpianos.
c. Fracturas de las falanges.
d. Luxaciones metacarpofalangicas e interfalangicas.
a/b/c. Fracturas diafisarias, epifisarias distales de los meta-carpianos

y fracturas de las falanges.
Etiología y mecanismo de producción: estas fracturas se produ-

cen por mecanismo directo, habitualmente caída de objetos o
aplastamientos en actividades deportivas. Los golpes de puño
producen fracturas de cuello del cuarto y quinto metacarpia-
no (Fig. Nº 162) aunque pueden observarse en otros metacar-
pianos (Fig. Nº 163). Las fracturas epifisarias distales se origi-
nan por tracción y angulación de los dedos en actividades
deportivas siendo frecuente la desinserción ligamentaria o ten-
Fig. Nº 162.
Fractura del cuello del quinto metacarpiano en un adolescente por golpe de puño.
dinosa. Las fracturas de la base del primer metacarpiano se

producen por abducción forzada del pulgar. El lugar y forma
donde actúan las fuerzas determinarán el tipo de fractura.
El compromiso generalizado de la mano por elementos mecá-
nico es frecuente de ver en pacientes menores (Figs. Nº 4 y 11,
Capítulo I).
Formas de presentación: todas las fracturas descriptas para los

huesos largos se pueden presentar en las metacarpianos y
falanges (Figs. Nº 164 y 165).
Las fracturas del primero, cuarto y quinto metacarpiano se
desplazan por la movilidad que poseen.
El segundo y tercer metacarpianos son llamados huesos fijos,

por las uniones al carpo. En estos huesos las fracturas rara vez
se desplazan.
186 GREGORIO BENITO
a b
1 1
Fig. Nº 163.
Fractura del cuello del segundo metacarpiano en un paciente de 12 años.
a. Radiografía de frente donde se observa desplazamiento mínimo.
b. Radiografía oblicua que permite apreciar mayor desplazamiento.
Fig. Nº 164.
Radiografia de primera falange del meñique en un niño de 6 meses. El niño
sufrió un traumatismo abierto con un motor. Se observa una fractura de la epí-
fisis distal con una reducción defectuosa.
a b
Fig. Nº 165.
Fractura de la base de la primera falange del dedo meñique en una mujer de
12 años.
a. Imagen clínica.
b. Imagen radiográfica.
1. Fractura de la base de la primera falange. Obsérvese la desviación del eje
del quinto dedo.
Fig. Nº 166.
Fractura expuesta de trazo longitudinal (flecha) en el pulgar de un niño de
2 años. La lesión fue provocada por la puerta de un automóvil.
Las fracturas de la base del primer metacarpiano son lesiones

epifisarias Tipo II ó III de Salter y Harris. Esta última es la
equivalente a la fractura luxación de Bennet del adulto. Las
fracturas de las falanges suelen ser multifragmentarias y ex-
puestas (Fig. Nº 166), siendo frecuentes las Tipo IV (amputa-
ción traumática, ver párrafo de fracturas expuestas).
Criterios de internación: son los mismos criterios que se apli-

can a todas las fracturas: fracturas expuestas, o cerradas des-
plazadas que requieran anestesia general.
188 GREGORIO BENITO
Sintomatología: se debe identificar las zonas de tumefacción y

realizar una palpación suave para localizar los puntos doloro-
sos. Puede observarse deformidad con o sin conservación de
la movilidad de los dedos. Cuando la movilidad de la mano es
posible, la rotación de los fragmentos se demuestra flexionan-
do las articulaciones metacarpofalángicas: los dedos se deben
dirigir hacia el escafoides sin superponerse.
En las fracturas de cuello se observa la caída del relieve de la
cabeza del metacarpiano.
Diagnóstico por imágenes: debido a la superposición de imá-

genes para los metatarsianos se solicitan radiografías de fren-
te y oblicua, localizadas en la zona de mayor dolor. Las falan-
ges se estudian con el par radiográfico habitual.
Diagnóstico diferencial: los osteocondromas son lesiones fre-

cuentes de los huesos de la mano y siempre deben descartarse.
Se caracterizan por las corticales adelgazadas y las formas
globosas.
Tratamientos: las fracturas sin desplazamiento se tratan con

valvas cortas. Las fracturas desplazadas y las lesiones epifisarias
deben ser reducidas evitando las rotaciones de los fragmentos.
Las lesiones intrarticulares se deben reducir anatómicamente
y en caso necesario estabilizar con alambres de Kirschner. Las
desinserciones tendinosas y ligamentarias deben ser abor-
dadas quirúrgicamente. Las lesiones graves de mano se han
descrito en el capítulo de fracturas expuestas.
d. Luxaciones metacarpofalángicas (Fig. Nº 167 y 168)

e interfalángicas.
Etiología, mecanismo de producción y formas de presenta-

ción: se observan en los deportistas cercanos a la madurez. Se
producen por caídas con los dedos en posiciones extremas o
por acción del disco o la pelota. La luxación más frecuente es
hacia el dorso, pero, pueden presentarse hacia la palma.
a b
Fig. Nº 167.
Luxación metacarpofalángica del pulgar.
a. Imagen al ingreso.
b. Aspecto clínico luego de la reducción. Obsérvese el eje del dedo pulgar en
ambas imágenes.
a b
Fig. Nº 168.
Luxación metacarpofalángica pura del pulgar. Las radiografías corresponden
al paciente de las fotos anteriores.
a. La articulación está luxada.
b. Luxación reducida.
Sintomatología: es evidente la deformidad del dedo o de la fa-

lange, la impotencia funcional y el dolor.
190 GREGORIO BENITO
Diagnóstico por imágenes: el par radiográfico suele ser sufi-

ciente para documentar las luxaciones.
Diagnóstico diferencial: se debe descartar la presencia de frac-

turas epifisarias dorsales o laterales (Fig. Nº 169). Recuérdese
que el tejido óseo del niño es más blando que el tejido liga-
mentario por lo que las desinserciones ligamentarias con
fragmentos óseos son frecuentes.
Fig. Nº 169.
Desinserción del ligamento colateral cubital de la articulación metacarpofa-
lángica del pulgar en un paciente de 11 años. Esta lesión puede acompanar a
las luxaciones. Corresponde a una lesión epifisaria Tipo III de Salter y Harris.
Es posible que la luxación se haya producido y reducido espontáneamente.
La presencia del fragmento obliga al tratamiento quirúrgico.
Tratamientos: las luxaciones requieren tratamientos inme-

diatos bajo anestesia. Las luxaciones puras pueden tratarse
en forma incruenta. Nunca se debe traccionar porque pue-
de encarcelar la cabeza de la falange o del metacarpiano.
Siempre debe deslizarse la falange luxada hasta obtener la
reducción. Las luxaciones que presentan arrancamiento de
inserciones deben ser intervenidas quirúrgicamente.
capítulo v
Lesiones de la columna
Generalidades
Debe examinarse la columna de todos los niños politraumati-
zados o que presenten lesiones en el cráneo en el rostro. El estu-
dio de la columna traumatizada tiene 3 pilares:
a. El mecanismo de producción.
b. El cordón medular.
c. La columna ósea.
El mecanismo de producción se puede determinar en ocasio-

nes y si el accidente ha sido presenciado por un adulto a través del
interrogatorio. La mayoría de las veces surge de la comparación de
los estudios radiológicos con los patrones ya establecidos.
El examen clínico permite establecer las lesiones medulares
sensitivas y motoras. Debe estudiarse en ambos lados del cuerpo.
El nivel se determina de acuerdo al segmento sano más caudal. Si
no coincide en cada hemicuerpo se lo señala por separado.
Cuando los niveles sensitivos y motores no coinciden, el nivel es
aquel en que ambos están conservados.
La lesión de la columna ósea se establece por radiología sim-
ple o tomográfica y debe correlacionarse con los hallazgos clínicos.
El conocimiento de los elementos anatómicos y funcionales
son de importancia para identificar el tipo de lesiones. Describiré
la anatomía estructural y funcional, la radiología normal y los con-
ceptos de estabilidad de las columnas para luego estudiar las lesio-
nes óseas, ligamentarias y medulares.
192 GREGORIO BENITO
Anatomía y fisiología (Fig. Nº 170)

La columna vertebral está formada según Testut por 34 hue-
sos o vértebras distribuidas en 4 regiones:
1. Columna cervical: formada por 7 vértebras. Observada de

perfil presenta una curvatura cóncava hacia atrás o lordosis
cervical.
2. Columna torácica (mal llamada dorsal): la forman 12 vérte-
bras que se articulan con las costillas. Vistas de perfil presen-
tan una concavidad anterior o cifosis torácica.
3. Columna lumbar: formada por 5 vértebras. La curvatura del
conjunto es cóncava hacia atrás y se denomina lordosis lum-
bar.
4. Columna sacrococcígea: la porción sacra está constituida
por 5 ó 6 vértebras unidas que forman el sacro, hueso de con-
cavidad anterior. El resto de las vértebras forman el cóccix
que en los mamíferos inferiores da origen a la cola.
Fig. Nº 170.
Columna vertebral artificial, vista lateral.
CC: columna cervical, lordosis.
CC CT: columna torácica, cifosis.
CL: columna lumbar, lordosis.
CSC: columna sacrococcix, cifosis.
CT
CL
CSC
a 7 b 4
2
3 3
6 3
6
6
4
4 9 8
10 1
2
2 7
1 5
Fig. Nº 171.
Partes de una vértebra. 5. Apófisis articulares inferiores.
a. Vista axial. 6. Apófisis transversas.
b. Vista lateral. 7. Apófisis espinosas.
1. Cuerpo. 8. Carilla articular para las costillas
2. Pedículo. (sólo en vértebras torácicas).
3. Lámina. 9. Agujero vertebral.
4. Apófisis articulares superiores. 10. Agujero de conjunción.
Las vértebras están formadas por (Fig. Nº 171):

a. El cuerpo: formaciones óseas de aspecto cilíndrico localiza-
dos en la parte anterior. En la columna cervical predomina el
diámetro transverso. En la columna torácica todos los diáme-
tros son semejantes. En la columna lumbar predomina el diá-
metro transverso, pero, son más voluminosas. En el niño los
rebordes superiores e inferiores son núcleos de osificación
secundarios que inician su actividad entre los 8 y 12 años
fusionándose al cuerpo antes de los 21 años.
b. El arco posterior: circunscribe el agujero vertebral y en
conjunto el conducto vertebral. Las porciones laterales se
denominan pedículos y las porciones posteriores láminas. La
porción anterior es la cara posterior del cuerpo vertebral.
c. Las apófisis: se describen las apófisis transversas, las apófi-
sis espinosas y las apófisis articulares. Las apófisis transversas,
derecha e izquierda, separan los pedículos de las láminas. Se
dirigen hacia fuera en el plano frontal. En la columna cervi-
cal presentan un orificio para el paso de la arteria vertebral.
Las apófisis espinosas, únicas, nacen de la unión de las lámi-
nas. Ubicadas en el plano sagital, se dirigen hacia atrás y abajo.
En la columna cervical el vértice termina en 2 tubérculos. Las
'2%'/2)/"%.)4/
APØFISIS ARTICULARES SUPERIORES Y INFERIORES PERMITEN LA

UNIØNDELOSARCOSPOSTERIORESENTRESSÓ,ASCARILLASARTICULARES
DE LAS APØFISIS ARTICULARES SUPERIORES MIRAN HACIA ATRÉS ,AS
CARILLASARTICULARESDELASAPØFISISARTICULARESINFERIORESMIRAN
HACIADELANTEYSEAPOYANENLAVÏRTEBRAINFERIOR,ASAPØFISIS
PRESENTAN NÞCLEOS SECUNDARIOS DE OSIFICACIØN QUE PUEDEN
CONFUNDIRSECONFRACTURAS&IG.
A B

)LJ1
0UNTOSDEOSIFICACIØNDEUNAVÏRTEBRA
,ASZONASDEUNIØNCUANDOLAFUSIØNNOSEHACOMPLETADO
PUEDECONFUNDIRSECONUNAFRACTURA
D )MAGENDEFRENTE
E )MAGENDEPERFIL
.ÞCLEOSDEOSIFICACIØNDELOSPLATILLOSSUPERIORESEINFERIORES
.ÞCLEOSDEOSIFICACIØNDELASAPØFISISESPINOSAS
.ÞCLEOSDEOSIFICACIØNDELASAPØFISISTRANSVERSAS
.ÞCLEODEOSIFICACIØNDELAAPØFISISISARTICULAR
D,OSAGUJEROSDECONJUNCIØN SEFORMANENTREVÏRTEBRASAD
YACENTESLIMITADOSPORLOSCUERPOSLOSPEDÓCULOSYLASAPØFISIS
ARTICULARES3ONLOSORIFICIOSDESALIDADELOSNERVIOSRAQUÓDEOS
%NCADAREGIØNLASVÏRTEBRASADQUIERENCARACTERÓSTICASPARTICU
LARESDEACUERDO&IGS.Y ALAFUNCIØNMOVILIDADENLA
REGIØNCERVICALCONTENCIØNDELAJAULATORÉCICAYSOSTÏNDELCUERPO
YMOVILIDADENLAREGIØNLUMBAR )MPORTADESTACARLASDIFERENCIAS
DELATLASYDELAXIS%NELATLASELCUERPOHASIDOREEMPLAZADOPOR
ELARCOANTERIORQUESECONTINÞALATERALMENTECONFORMACIONES
MACISASOMASASLATERALES%NLACARASUPERIORDELASMASASLATERALES
SE ENCUENTRAN LAS CAVIDADES GLENOIDEAS QUE SE ARTICULAN CON LOS
cóndilos occipitales. Por debajo presentan las apófisis articulares

que se articulan con el axis. El arco posterior es semejante al resto
de las vértebras. En el axis se destaca la apófisis odontoides, forma-
ción piramidal que nace del cuerpo y se articula con el arco ante-
rior del atlas. Lateralmente se observan las apófisis articulares
superiores. La amplitud del conducto medular es variable siendo
más ancho en los extremos (10 a 12 cm a nivel del sacro y 8 cm a
nivel del atlas) y más estrecho en las uniones cervicotorácica (6 a
7 cm) y toracolumbar (6 a 8 cm).
Medios de unión: los cuerpos vertebrales se unen entre sí por

medio de articulaciones semimóviles o anfiartrosis que se carac-
terizan por la presencia de un disco interpuesto. Los ligamen-
tos de refuerzo son los ligamentos vertebrales común anterior
y posterior que se prolongan desde el sacro hasta el occipital
con algunas diferencias regionales. Entre el atlas y el axis
existen 2 articulaciones (Fig. Nº 175): la articulación atloideo
axoidea y la articulación atloideo-ondontoidea. La articula-
ción atloideo axoidea es una artrodia entre las apófisis articu-
lares del atlas y del axis. La articulación atloideo-odontoidea
es una trocoides entre el arco anterior del atlas y la apófisis
a b c
a b c
Fig. Nº 173.
Diferencias entre:
a. Vértebra lumbar.
b. Vértebra torácica.
c. Vértebra cervical. Arriba vistas de frente. Abajo vista axial.
196 GREGORIO BENITO
a
9
2 1 2 11 11
3 3
5 5 10
b 13 14
7
6 6 12
4 4
11 9 11
1
c
9
14
2
15
Fig. Nº 174.
Material cadavérico de atlas 5. Superficies articulares para el axis.
(columna de la izquierda) 6. Agujero transverso.
y axis (columna de la derecha). 7. Arco posterior.
a. vista de frente. 8. Apófisis espinosa.
b. Vista axial. 9. Apófisis odontoides.
c. Vista lateral. 10. Cuerpo.
1. Arco anterior. 11. Superficies articulares para el atlas.
2. Masas laterales. 12. Pedículo.
3. Apófisis transversas. 13. Lámina.
4. Superficies articulares para 14. Apófisis espinosa.
los cóndilos. 15. Apófisis transversa con su orificio.
odontoides. En esta articulación se lleva a cabo el movimiento

de rotación. La articulación atloideo-occipital es una articula-
ción doble condílea entre los cóndilos occipitales y las cavida-
des glenoideas del atlas. El movimiento de flexión de la cabe-
za se realiza fundamentalmente en esta articulación.
En los arcos posteriores se describen las articulaciones entre
las apófisis articulares y las articulaciones a distancia entre las
láminas. Las articulaciones de las apófisis articulares son,
a 1 1 b
3 9
2 2 8
8
4 10
6
6
7 4
5
3
1
Fig. Nº 175.
a. Vista de frente de una columna 5. Cuerpo del axis.
artificial donde se observan las articula- 6. Articulación entre el atlas
ciones occipitoatloidea, atlaoideoodon- y el axis con disco que simula la
toidea y atloideo odontoidea. articulación.
b. Vista axial de la articulación atloideo- 7. Cavidades glenoideas del atlas
odontoidea de material cadavérico. para los cóndilos occipitales.
1. Cóndilos occipitales. 8. Agujeros transversos.
2. Masas laterales del atlas. 9. Arco posterior del atlas.
3. Arco anterior del atlas. 10. Arco blanco dibujado que
4. Apófisis odontoides. representa al ligamento transverso.
anatómicamente artrodias, articulaciones sinoviales que per-

miten el deslizamiento. Las láminas se encuentran unidas por
los ligamentos amarillos.
Las apófisis transversas se unen por formaciones fibrosas lla-
madas ligamentos intertransversos.
Los ligamentos supraespinosos unen los vértices de las apófisis
espinosas. Los intervalos entre estas apófisis están ocupados
por los ligamentos interespinosos.
Movilidad de la columna: la columna posee movimientos de

flexión, extensión, rotación e inclinación lateral variables en
cada región y entre cada segmento. De la sumatoria de estos
movimientos resulta la movilidad total de la columna (ver
Tabla Nº 7). Las regiones de transición entre los sectores de
la columna son las que poseen mayor movilidad y mayor ries-
go de lesiones. En la columna cervical, el área de mayor fle-
xión desciende con la edad. En el niño muy pequeño se
localiza entre la segunda y tercera vértebras; se desplaza al
nivel de la tercera y cuarta vértebra a los 5 ó 6 años. En el
adulto el área de mayor flexión se encuentra entre la quinta
y sexta vértebras.
198 GREGORIO BENITO
Tabla Nº 7 Movilidad de la columna

Flexión Extensión Lateralidad Rotación
C. Cervical 60 50 40 80
C. Torácica 40 20 20 40
C. Lumbar 60 15 30 20
Los segmentos medulares y vertebrales no son coincidentes,

porque la médula es más corta (Fig. Nº 176). La identificación
radiológica de la lesión vertebral no es suficiente para establecer el
nivel neurológico.
Fig. Nº 176.
Relación entre los segmentos
MC medulares y las vértebras
CC
Roussy y Lhermitte.
8smc
CC: columna cervical.
7C CT: columna torácica.
7c CL: columna lumbar.
VIII C
CSC: columna sacrococcígea.
MC: médula cervical.
MT: médula torácica.
MT
ML: médula lumbar.
MSC: médula sacrococcígea.
CT FT: filum terminale.
7C: Cuerpo de la séptima
vértebra cervical.
7c: apófisis espinosa de la
séptima vértebra cervical.
1 sml 12T: cuerpo de la doceava
12T ML
vértebra torácica.
12 t
XII T
12t: apófisis espinosa de la
2L 1 sms MCS doceava vértebra torácica.
2L: cuerpo de segunda
CL vértebra lumbar.
5L: cuerpo de la quinta
5l vértebra lumbar.
5L 5 l: apófisis espinosa de la
quinta vértebra lumbar.
FT
8smc: octavo segmento
VL medular cervical.
CSC 1sml: primer segmento
medular lumbar.
VS
1sms: primer segmento
medular sacro.
VII C: octavo nervio cervical.
XII T: doceavo nervio torácico.
VL: quinto nervio lumbar.
VS: quinto nervio sacro.
Para correlacionar ambos niveles, en forma esquemática, debe

sumarse un número a la apófisis espinosa correspondiente que varía
de acuerdo a la región:
a. Columna cervical alta, primer a cuarto nivel: se suma 1.
b. Columna cervical baja, quinto a séptimo nivel: se suma 2.
c. Columna torácica hasta décima vértebra: se suma 3.
d. Undécima y duodécima vértebra torácica: se localizan los
segmentos medulares lumbares.
e. Primera y/o segunda vértebras lumbares; localización de
los segmentos medulares sacrococcígeos.
Fig. Nº 177.
Irrigación medular según
MC Lazorthes.
CC
MC: médula cervical.
1 MT: médula torácica.
MLSC: médula
4 lumbosacracoccígea.
CC: columna cervical.
CT: columna torácica.
CL: columna lumbar.
CSC: columna sacrococcígea.
2 MT
1. Sexta vértebra cervical.
CT 2. Sexta vértebra torácica.
5 3. Onceava vértebra torácica.
4. Arteria vertebral.
3 5. Arteria radicular torácica.
6. Arteria de Adamkiewiez.
6
MLSC
CL
CSC
200 GREGORIO BENITO
Los nervios raquídeos están formados por fibras nerviosas que

nacen en el asta anterior (raíz motora) y en el asta posterior (raíz
sensitiva) de la médula y salen por los agujeros de conjunción. El
primer nervio cervical abandona a la columna ósea por encima del
atlas. Existe un octavo nervio cervical que asoma por debajo de la
séptima vértebra cervical. El primer nervio torácico sale por deba-
jo de la primera vértebra torácica. Es decir, que mientras los ner-
vios cervicales tienen su origen aparente por encima de la misma
vértebra, los restantes lo tiene por debajo.
La irrigación de la médula cervical (Fig. Nº 177) proviene de
las arterias espinal anterior y radiculares cervicales, ramas de la
arteria vertebral. La médula torácica alta está irrigada por la arte-
ria radicular torácica; la médula torácica baja y lumbar por la arte-
ria de Adamkiewiez. Las arterias penetran en la médula torácica
baja y lumbar como arterias únicas. Esta es la base anatómica de
quienes sustentan la hipótesis isquémica de las lesiones medulares
Estabilidad de la columna
En general clasificar las lesiones de los miembros no ha pre-
sentado un gran problema a los Traumatólogos, lo que no quiere
decir que haya total uniformidad de criterios. Los Cirujanos espi-
nales enfrentan situaciones más complejas. Los componentes ana-
tómicos de la columna tienen distinta resistencia al trauma. Se
podría decir que mientras el hueso está destinado a soportar peso,
la función de los ligamentos es resistir la tracción. Este principio
hizo que en la columna se considerara un soporte anterior forma-
do por el cuerpo y un soporte posterior formado por el arco pos-
terior, las apófisis y los ligamentos a distancia. El problema es
determinar qué componente se ha lesionado y cómo ha afectado
la estabilidad de la columna. Anatómica y funcionalmente las
columnas cervical, torácica y lumbar difieren lo suficiente que
hace imposible utilizar los mismos conceptos en las 3 regiones.
Los criterios de White y Panjabi son los más aceptados que
para definir la estabilidad de la columna cervical (Fig. Nº 178).
Fig. Nº 178.
Criterios de White y Pannjabi
para la columna cervical.
Elementos de estabilidad de la
9 columna cervical.
1. Ligamento longitudinal
anterior.
8 2. Mitad anterior del anillo
fibroso.
3. Mitad posterior del anillo
6 fibroso.
4
4. Ligamento longitudinal
7
posterior.
3
5. Ligamento intertransverso.
6. Ligamento capsular.
2 5 7. Facetas interapofisarias.
8. Ligamento amarillo.
9. Ligamento supra e
1
interespinoso.
White y Panjabi diferencian en la columna cervical 2 sectores

separados por una línea inmediatamente posterior al ligamento
vertebral común posterior y ligamentos intertransversos. La colum-
na anterior está formada por el ligamento longitudinal anterior, el
disco intervertebral, el ligamento longitudinal posterior y el liga-
mento intertransverso. En la columna posterior intervienen el liga-
mento capsular, las facetas interapofisarias, el ligamento amarillo y
los ligamentos supraespinosos e interespinosos. La inestabilidad
clínica de la columna cervical se determina evaluando:
a. Elementos anteriores destruidos o no funcionantes.
b. Elementos posteriores o no funcionantes.
c. Traslación relativa en el plano sagital mayor a 3 ½ mm.
d. Rotación relativa en el plano sagital mayor a 11º.
e. Prueba de estiramiento positiva.
f. Lesión medular.
g. Lesión de raíces nerviosas.
h. Estrechamiento anómalo del disco.
i. Previsión de riesgo de carga.
En una tabla los ítems a-f reciben una puntuación de 2 pun-
202 GREGORIO BENITO
tos y los restantes un punto. Una puntuación de 5 ó más indica

inestabilidad.
Desde el punto de vista radiológico se considera que la colum-
na es inestable cuando existe una angulación vertebral mayor de
11º ó una traslación de 3 ½ mm. La inestabilidad radiológica es
simple de comprobar e interesa al emergentólogo o pediatra de
guardia para recurrir o no al especialista. La inestabilidad clínica
debe ser comprobada por el cirujano de columna para optar por
el tratamiento quirúrgico o incruento
En la columna toracolumbar se utilizan los conceptos de
Denis (Fig. Nº 179).
Denis demostró que las porciones anteriores y posteriores del
cuerpo y disco vertebral responden al trauma de diferente manera
y agregó una tercera columna. La estabilidad dependerá de la
indemnidad de las columnas. El raquis puede presentar:
c b a
Fig. Nº 179.
Principios de inestabilidad de
Denis para la columna
toracolumbar. Columna vertebral
artificial.
a. Columna anterior formada por
el ligamento vertebral común
anterior y las porciones anteriores
de los cuerpos y discos.
b. Columna media formada por
las porciones posteriores de los
cuerpos y discos vertebrales
y el ligamento vertebral común
posterior.
c. Columna posterior formada
por las apófisis articulares,
los pedículos, las láminas,
las apófisis espinosas y los liga-
mentos que los unen.
a. Estabilidad: existe lesión escasa de

la columna anterior e indemnidad de las restantes. Son lesio-
nes producidas por compresión axial o flexión. El ángulo de
acuñamiento vertebral es menor a 20º.
b. Inestabilidad mecánica: 2 ó más columnas se encuentran
lesionadas.
c. Inestabilidad neurológica: existe fractura de la columna

media. Se ha producido un estallido vertebral y un fragmen-
to óseo ha penetrado en el canal.
d. Inestabilidad mecánica y neurológica: las 3 columnas están

lesionadas. Se observa en las fracturas luxaciones.
Radiología normal
Las radiografías de columna se observan como se examinan
al paciente “desde atrás”: el corazón debe apuntar hacia nuestra
izquierda.
En el niño los espacios intervertebrales son anchos porque los
cuerpos vertebrales no han completado su osificación y no se han
fusionado las placas terminales o anillos apofisarios. Con el trans-
curso de los años los cuerpos vertebrales adquirirán su forma cua-
drangular reduciendo los espacios intervertebrales. A los 8 años
aparecen los núcleos de osificación de las placas terminales que en
la radiografía se traducen como una línea de densidad creciente
por arriba y debajo de los cuerpos vertebrales. Su fusión a los cuer-
pos vertebrales puede demorarse hasta los 21 años.
La radiología de la columna cervical puede ser difícil de inter-
pretar. En la radiografía de perfil (Fig. Nº 180), los cuerpos verte-
brales presentan un acuñamiento anterior más notable en los
niños menores de 8 años. Vista en general presenta una convexi-
dad anterior. Es posible trazar líneas por las caras anterior y poste-
rior de los cuerpos vertebrales, cara posterior del canal vertebral
(línea espinolaminar) y vértice de las apófisis espinosas. Las 3 líne-
as primeras son concéntricas; la cuarta sigue el mismo radio si se
traza desde la segunda a sexta y séptica vértebras cervicales dejan-
do por delante a las apófisis espinosas de las primera, tercera, cuar-
ta y quinta vértebras cervicales (Fig. Nº 180). En algunos pacientes,
la mayor movilidad de la segunda vértebra cervical sobre la terce-
ra vértebra cervical, quiebra las líneas en menos de 3 mm en la
radiografía en flexión, pero se mantiene en extensión; la distancia
entre las 2 apófisis espinosas varía en menos de 10 mm entre
204 GREGORIO BENITO
ambas posiciones. Naidich acepta que el espacio interespinoso no

está alterado si equivale hasta una vez y media a los espacios supe-
riores e inferiores a cualquier nivel.
El índice de Power mide la relación de la base de cráneo con
el atlas (Fig. Nº 181 a). Se traza una línea desde el basión al arco
posterior del atlas. Una segunda línea une la cara posterior del
arco anterior del atlas al opistión. Si el cociente entre ambos es
mayor de 0, 7 ó menor de 1 la relación es normal; cifras mayores
de 1 indican subluxación anterior del atlas y cifras menores de 0,7
Fig. Nº 180.
Líneas para evaluar la radiografía de
1 perfil de la columna cervical.
2 Corresponde a un niño de 5 años.
3
1. Línea anterior de los cuerpos.
4 2. Línea posterior de los cuerpos.
3. Línea laminoespinosa.
4. Línea de las apófisis espinosas.
a b
d
e
a
b
Fig. Nº 181.
Relación entre el occipital, el atlas y la apófisis odontoides.
a. Índice de Power o cociente entre la distancia a-b y c-d. Valores normales
entre 0,7 y 1, siendo a: basión, b: arco posterior del atlas, c: arco anterior del
atlas y d: opistión.
b. Línea de Wackenheim que trazada por el declive del clivus (e) pasa por
detrás de la apófisis odontoides.
subluxación posterior del atlas. La disrupción atlooccipital es más

clara continuando la línea de la cara superior del clivus que debe
ser tangente al vértice de la apófisis odontoides (línea de
Wackenheim, Fig. Nº 181 b).
En la articulación atloaxoidea, un tercio del espacio es ocupa-
do por la apófisis odontoides; los 2/3 restantes se reparten entre la
médula y su espacio circundante (Ley de los tercios de Steel, Fig.
Nº 182). El espacio entre la cara anterior de la apófisis odontoides
y el arco posterior del atlas es de 3 mm pero se considera normal
hasta 4 ½ mm. El espacio retrofaringeo debe medir hasta 6 mm al
nivel de la tercera vértebra cervical; al nivel de la sexta vértebra cer-
vical el espacio retrotraqueal debe ser menor de 14 mm. El espa-
cio retrofaríngeo aumenta si el niño está llorando. Al nivel de la
séptima vértebra cervical es posible hallar rudimentos de costillas
que pueden confundirse con fracturas. La línea de la solución de
continuidad es redondeada. Es posible observar pérdida de la lor-
dosis cervical sin lesión patológica (Fig. Nº 183).
Fig. Nº 182.
Regla de Steel. En la radiografía
de perfil, el espacio entre los
arcos anterior y posterior del
atlas se puede dividir en tercios.
El tercio anterior, línea a,
está ocupada por la apófisis
Fig. Nº 183.
odontoides, incluyendo la zona
de cartílago articular (señalado Radiografía de perfil de columna cervical en un
entre 2 líneas finas verticales; niño que sufrió un traumatismo banal.
b: que puede medir hasta 4,5 mm. Obsérvese la pérdida de la lordosis y el
Los 2/3 restantes; c: están acuñamiento vertebral. La distancia entre los
ocupados por la médula y el espacios interespinosos está conservada. No se
espacio circundante. observan imágenes de lesiones patológicas.
206 GREGORIO BENITO
En la columna torácica y lumbar los cuerpos vertebrales pue-

den estar separados de los pedículos por una zona de menor den-
sidad y se muestran ovalados en el momento del nacimiento. En
las caras anteriores y posteriores existen sendas hendiduras. La
hendidura de la cara anterior está determinada por un sinusoide
sanguíneo. La hendidura de la cara posterior representa el ingre-
so de la arteria nutricia y salida de su vena. Los espacios interverte-
brales son anchos porque los cuerpos vertebrales no han comple-
tado su osificación y no se han fusionado las placas terminales
(Figs. Nº 184 y 185). Alrededor de los 10 u 11 años los cuerpos ver-
tebrales adquieren casi su forma definitiva que se completará a los
21 años. La imagen radiográfica se ha comparado a una cara: el
cuerpo representa el marco de rostro; los pedículos los ojos que
son redondeados y equidistante de la apófisis espinosa que repre-
senta a la nariz. Las apófisis transversas son las orejas. En la radio-
grafía de perfil pueden observarse imágenes óseas suspendidas
que corresponde a los anillos epifisarios y que pueden confundirse
con fracturas.
Fig. Nº 184.
Radiografías normales de la columna torácica en una niña de 2 años.
Fig. Nº 185.
Radiografía de la columna lumbar de un niño de
14 años con dolor lumbar sin antecedente
traumático.
Las imágenes en los vértices anteriores superio-
res e inferiores de las vértebras lumbares
tercera, cuarta y quinta (flechas), corresponden
a los núcleos de osificación; pueden confundirse
con fracturas.
a b c
3
8
5 2
7 4
6 1
6b
7 10
9
Fig. Nº 186.
Imagen oblicua posterior derecha de una vértebra lumbar de un adulto
donde se observa el “perrito Scotti” de Madame Lachapelle.
a. Vértebra lumbar observada desde atrás y derecha.
b. Dibujo de la vértebra donde se observa el “perrito Scotti”.
1. cuerpo vertebral.
2. Hocico = Apófisis transversa.
3. Orejas = apófisis articular superior derecha.
4. Lámina y pars interarticular derecha con zona de listesis remarcada
como franja negra.
5. Ojo = pedículo.
6. Cuerpo = lámina y 6 b, base de la apófisis espinosa.
7. Vértice de la apófisis espinosa = cola.
8. Apófisis articular superior contralateral.
9. Apófisis articular inferior contralateral.
10. Pata delantera derecha = apófisis articular inferior.
c. Vértebra vista de perfil.
La radiografía oblicua de columna lumbosacra permite obser-

var la pars interarticular que se localiza entre las apófisis articulares
y los pedículos. La imagen vertebral se la conoce como la imagen
del “perrito Scotti de Madame Lachapelle” (Fig. Nº 186). El técnico
radiólogo siempre marca la derecha de la película, por la tanto si en
una aposición oblicua el cuerpo mira hacia la marca es una aposi-
ción oblicua posterior derecha: “el perrito mira hacia la marca”; si
mira al lado contrario es una posición oblicua posterior izquierda.
208 GREGORIO BENITO
Lesiones óseas de la columna
Columna cervical
La incidencia de las lesiones de la columna cervical en niños
es baja. La mayoría de los autores estima que llega al 1%.
Etiología: las lesiones se producen por caídas, accidentes de

tránsito o desaceleraciones bruscas. Algunas lesiones presen-
tan una gran sintomatología de partes blandas sin lesiones de
columna (Figs. Nº 187 a 189). La subluxación rotatoria atlao-
dontoidea puede ser causada por un traumatismo banal. En
los niños pequeños se debe descartar el maltrato y considerar
que caídas menores a 1 m pueden provocar lesiones. Los trau-
matismos obstétricos son raros.
Algunos autores han relacionado la edad de los pacientes con

la etiología y diferencian 3 grupos:
a b
Fig. Nº 187.
Traumatismo de cuello en un paciente de 4 años y 10 meses. El niño sufrió
una caída desde su bicicleta.
a. Aspecto clínico donde se observa la tumoración del cuello y la lateralidad
de la cabeza hacia el lado afectado (izquierdo) que se hace más visible si se
observan la línea de los ojos y las orejas. No existe rotación de la cabeza
porque la nariz se ve oblicua pero no rotada.
b. El paciente ha sido colocado en decúbito dorsal con la cabeza colgando
sostenida por una mano y mirando a su derecha exponiendo el músculo ester-
nocleidomastoideo que en toda su extensión no muestra tumefacción (flechas).
Fig. Nº 188.
Radiografía de perfil de la columna cer-
vical del niño de la foto anterior.
Obsérvese la lordosis cervical, las líneas
de los cuerpos, la espinolaminar y la
línea de las apófisis espinosas conser-
vadas. Los cuerpos vertebrales tienen
aspecto acuñado por la edad del
paciente. El espacio atlaodontoideo es
menor de 3 mm. No se observan las
apófisis transversas.
Fig. Nº 189.
a. Radiografía de frente de columna cervical del mismo niño.
En la punta de la apófisis transversa de C7 se observa una imagen compatible con
una solución de continuidad que no se observa del lado contralteral. Los bordes
son redondeados. Fue considerada una sincondrosis de la apófisis articular.
b. Vista ampliada del lado izquierdo.
c. Vista ampliada del lado derecho.
a. 0-2 años: son lesiones causadas por el nacimiento (ver Ca-

pítulo de Lesiones Obstétricas).
b. 3-5 años: las lesiones en este rango de edad se deben a caí-
das, accidentes de automóviles y maltrato.
210 GREGORIO BENITO
c. 6-15 años: las causas más frecuentes son los accidentes de

automóviles y los deportes.
Fisiopatología: la resistencia al trauma de los elementos esta-

bilizadores de la columna determinarán el grado de lesión.
Las fuerzas que actúan pueden ser de flexión-distracción,
extensión, carga axial o rotación.
Formas de presentación: en los niños menores de 8 años pre-

dominan las lesiones de los ligamentos y cartilagos de la
columna cervical alta.
En los niños de 9 ó más años, se observan lesiones de toda la
columna cervical predominando las fracturas del atlas y axis.
Los patrones de lesión son intermedios entre los niños meno-
res y los adultos.
Las diferencias entre las edades está determinada por el
mayor tamaño proporcional de la cabeza y la mayor elastici-
dad de los niños menores de 8 años y obligan a suplementar
la camilla de traslado (Fig. Nº 190).
Describiré:
a. Lesiones de la columna cervical en niños menores de 8
años: lesiones de la columna cervical superior.
1. Fracturas del cóndilo occipital.
2. Inestabilidad atlaoccipital.
Fig. Nº 190.
Transporte habitual de un niño politraumatizado. Obsérvese la posición flexa
de la columna cervical por el mayor tamaño cefálico del niño que obliga a
suplementar el tronco para transportarlo.
3. Fracturas del atlas o Jefferson.

4. Fracturas de la apófisis odontoides.
5. Fractura del ahorcado.
6. Os odontoideo.
7. Inestabilidad atlaodontoidea.
8. Subluxación rotatoria atloaxoidea.
b. Lesiones de la columna cervical en niños mayores de 8

años: lesiones de la columna cervical baja.
1. Disrupción de los ligamentos posteriores.
2. Fracturas por compresión.
3. Fracturas por compresión axial.
4. Espondilólisis y espondilolistesis.
a. Lesiones de la columna cervical en niños menores de 8 años.
1. Fractura de los cóndilos occipitales: es una lesión rara que

requiere un alto índice de sospecha para su diagnóstico. Se
observa en pacientes politraumatizados, con traumatismo de
cráneo y pérdida de conocimiento. La confirmación diagnós-
tica puede requerir reconstrucción tridimensional con tomó-
grafo. Puede requerir tratamiento quirúrgico.
2. Inestabilidad atlaoccipital: son lesiones producidas por

grandes desaceleraciones como los accidentes de tránsito.
Clínicamente se manifiestan por náuseas, vómitos, tortícolis
pudiendo encontrarse disminución de los niveles sensitivos-
motores. El primer signo suele ser la dificultad en la extuba-
ción del niño. La línea de Wackenheim está interrumpida y el
índice de Power alterado. El tratamiento es quirúrgico.
3. Fracturas de atlas o Jefferson (Fig. Nº 191): estas fracturas

son producidas por una carga axial que impulsa las masas
laterales contra el axis y fractura los arcos anteriores y poste-
riores. Cuando existe una sincondrosis en el arco posterior se
puede confundir con fractura. Cuando la distancia entre las
masas laterales es mayor de 7 mm debe descartarse la ruptu-
ra del ligamento cruciforme. El diagnóstico de certeza se
hace por tomografía computada aunque puede sospecharse
212 GREGORIO BENITO
en la radiografía simple. Puede acompañarse de fracturas a

otros niveles. Cuando el ensanchamiento es menor de 7 mm
se puede tratar con collar de Philadelfia o con minerva. En
ensanchamientos mayores se coloca al paciente en tracción y
luego se lo mantiene con un halo yeso.
Fig. Nº 191.
Radiografía de un varón
de 10 años con frac-
turas del arco posterior
del atlas y de la apófisis
espinosa de la séptica
vértebra cervical (fle-
chas). Existe un
desplazamiento entre
la segunda y tercera
vértebra cervicales (#)
[Gentileza Dr. Rositto].
4. Fractura de la apófisis odontoides: el mecanismo de pro-

ducción de esta fractura es la desaceleración con luxación
anterior del fragmento odontoideo y atlas. Puede existir una
sincondrosis en la base de la apófisis odontoides y entonces la
lesión corresponde a una lesión epifisaria de Salter I. El
periostio anterior permanece indemne por lo que la fractura
es estable. La radiografía simple lateral suele alcanzar para
hacer el diagnóstico pero muchas veces se requieren tomo-
grafías. La resonancia muestra signos indirectos como es el
edema de partes blandas. Estas lesiones deben ser reducidas
si tiene un contacto menor al 50% y mantenidas con yeso en
extensión.
5. Fractura del ahorcado o fractura de Hangman: es la espon-

dilolistesis bilateral del axis que se produce por un mecanismo
de compresión axial combinado con flexión o extensión. Fre-

cuente en menores de 2 años es provocada por zamarreo. El
diagnóstico es posible con la radiografía simple observándose
una imagen radiolúcida por delante de los pedículos. Se debe
descartar una sincondrosis. Las lesiones sin desplazamiento se
tratan con minerva durante 8 a 12 semanas. Las lesiones des-
plazadas son quirúrgicas.
6. Os odontoideo: “Os odontoideo” significa “hueso odontoi-

deo”. Fue descripto por anatomistas del siglo XIX en 3 cadáve-
res. Testut consideraba que la apófisis odontoides era en reali-
dad el cuerpo del atlas como ocurre en los cocodrilos. Para
autores modernos es una fractura no detectada que evolucio-
na a una seudoartrosis. Se produce por traumatismos banales.
Clínicamente se manifiesta por dolor en el cuello, tortícolis,
cefalea, pérdida de equilibrio y hasta alteraciones esfinteria-
nas. En la radiografía de frente con la boca abierta se observa
una imagen clara en la unión de la apófisis odontoides y el
cuerpo que a diferencia de una fractura aguda tiene los bor-
des redondeados. En la radiografía de perfil se observa la
misma imagen. En caso de inestabilidad la proyección de una
línea desde la cara posterior del cuerpo del axis hacia el atlas
altera la regla de los tercios. Si se comprueba inestabilidad el
tratamiento es quirúrgico.
7. Inestabilidad atlaodontoidea (disrupción ligamentaria trau-

mática): es una patología rara producida por movimiento de
flexión que rompe la inserción en el atlas del ligamento cru-
ciforme. Se manifiesta clínicamente por contractura y dolor
cervical. En la radiografía de perfil en posición neutra la dis-
tancia entre la cara posterior de arco anterior del atlas y la
cara anterior de la apófisis odontoides está aumentada (más
de 3 mm) y aumenta en las radiografías funcionales. No se
cumple la regla de los tercios de Steel. La tomografía compu-
tada muestra la desinserción del ligamento. Requiere trata-
miento quirúrgico y yeso minerva.
Un párrafo aparte merece la inestabilidad atloodontoidea por
anomalías congénitas. Se observa en la artritis reumatoidea,
los Síndromes de Reiter, Down, Larsen, Apert, Goldenhar, la
214 GREGORIO BENITO
displasia de Morquio y la displasia espondiloepifisaria. No hay

estudios que permitan determinar el momento de la presen-
tación. Los signos neurológicos suelen anteceder en el tiem-
po a las manifestaciones radiológicas. En el Síndrome de
Down la distancia entre el atlas y la odontoides es normal
hasta 5 mm. No existen estudios suficientes para aconsejar la
fijación quirúrgica profiláctica ni impedir completamente la
actividad deportiva en estos pacientes, pero, la mayoría de los
autores norteamericanos aconsejan mantenerlos bajo obser-
vación muy estricta.
8. Subluxación rotatoria atloaxoidea (Figs. Nº 192 a 194).

Definición: es la pérdida de relación parcial o total entre las
carillas articulares del atlas y del axis que produce tortícolis.
“Se la ha descrito con otros nombres como Fijación atloidoa-
xoidea rotatoria o FAAR, desplazamiento rotatorio y luxación
rotatoria. Se produce por traumatismos de distintas intensida-
des, aún banales, infecciones (Síndrome de Grisel) y abceso
retrofaríngeo posamigdalectomía.
Etiología: “Tortícolis” término que deriva de torqueo o torcer

que quiere significar “cuello torcido”. Es un síndrome que
a b
Fig. Nº 192.
Tortícolis en una niña de 4 años. La cara mira hacia la izquierda.
a. Fotografía de frente: obsérvese la lateralidad de la y rotación de la cabeza.
b. Fotografía con el collar de Philadelfia colocado.
Fig. Nº 193.
TAC de la niña anterior. Se observa la masa lateral en izquierda en forma
difusa en todos los cortes. En la imagen inferior derecha es bien visible la
menor distancia entre la masa lateral izquierda (subluxada hacia interior) y
la apófisis odontoides.
a
Fig. Nº 194.
Radiografía de una niña de
11 años con traumatismo de
columna cervical.
a. Radiografía transoral
sobrescrita. Obsérvese la
distancia distinta que tienen
las apófisis articulares de la
articulación atloideoaxoidea.
La apófisis odontoides
aparece descentrada.
b b. Imagen radioscópica
[Gentileza del Dr. Rositto].
216 GREGORIO BENITO
incluye a las patologías que se enumeran en diagnósticos di-

ferenciales.
Fisiopatología, formas de presentación, criterio de interna-

ción y sintomatología: la fisiopatología no está clara; en al-
gunos niños se ha encontrado un repliegue sinovial en las
articulaciones del atlas con el occipital y el axis que al rom-
perse por alguna noxa provocaría la patología. El esternoclei-
domastoideo (al que nos acostumbramos llamarlo esterno-
cleidomastoideoccipital, ECMO, para recordar sus insercio-
nes y acción) se contrae y lateraliza el cráneo hacia su lado
(fibras mastoideas) y rota la cara hacia el lado contrario
(fibras occipitales).
Se han descrito 4 formas de presentación. La forma más
común es el Tipo I con subluxación de una carilla en menos
de 3 mm. En el Tipo II, la suluxación de las carillas es mayor
de 3 mm pudiendo llegar a 5 mm si existe ruptura del liga-
mento transverso. En el Tipo III la subluxación es bilateral y
en el Tipo IV el desplazamiento es posterior pudiendo provo-
car muerte súbita.
Requieren internación los pacientes con más de una semana
de evolución.
El paciente se presenta con dolor cervical y/o cefalea, latera-
lización de la cabeza hacia el músculo contraído y rotación
del rostro hacia el lado contrario. La movilidad de la colum-
na cervical está disminuida. La asimetría de los ECMO se
pone en evidencia si el paciente apoya los hombros sobre la
camilla dejando colgada la cabeza que debe ser sostenida por
la mano del examinador.
Diagnóstico por imágenes: el diagnóstico se confirma con

radiografía de frente con la boca abierta. La masa lateral que
está por delante aparece más ancha y cerca de la línea media
mientras que la masa que se dirige hacia posterior es más
angosta y se aleja de la apófisis odontoides. La carilla subluxa-
da hacia anterior, corresponde al lado hacia donde mira la
cara. La apófisis espinosa se desvía en la misma dirección que
la cara. En la radiografía lateral las mitades del arco posterior
no aparecen sobrepuestas. Pueden presentarse a confusión
debido a la actitud del cuello. La tomografía computada es de

gran ayuda para el diagnóstico.
Diagnóstico diferenciales: dentro de la denominación de tor-

tícolis se incluyen afecciones:
• Congénitas: tortícolis muscular, deformidad postural, hemi-
vértebra, fusión atlantooccipital unilateral, Síndrome de
Klippel-Fiel, ausencia unilateral de esternocleidomastoideo y
pterygium colli. El diagnóstico se hace en las primeras sema-
nas de vida. No presentan antecendentes traumáticos y pose-
en signos característicos.
• Traumatismos: lesión de los músculos cervicales, subluxa-
ción atlantooccipital, subluxación C2-C3. Las radiografías
simples y la tomografía computada definen el diagnóstico.
• Inflamación: linfadenitis cervical, absceso retrofaringeo,
osteomielitis vertebral cervical, artritis reumatoidea, subluxa-
ción espontánea, neumonía del lóbulo superior. Los cuadros
se diferencian por el compromiso de las vías aéreas y el labo-
ratorio.
• Neurológicas: trastornos de la visión, reacciones distónicas a
medicamentos, tumor de médula cervical, tumor de fosa pos-
terior, siringomielia, Enfermedad de Wilson, distonía muscu-
lorum deformans, spasmus nutans.
• Otras: calcificación del disco cervical, Síndrome de Sandifer
(reflujo gastroesofágico), tortícolis paroxística benigna,
tumores óseos (granulo eosinófilo), tumor de partes blandas,
histeria.
La lesión de los músculos espinales, la tortícolis paroxística
benigna y algunas inflamaciones no producen subluxación y
posiblemente sean de presentación más frecuente. En la
lesión de los músculos espinales sólo existe lateralidad de la
cabeza sin rotación (Fig. Nº 187). La tortícolis paroxística
benigna se debe a contractura de los músculos cervicales y
esternocleidomastoideo.
Tratamientos: el tratamiento inicial de la subluxación rotato-

ria cuando se diagnostica antes de la primera semana, es con
un collar blando o con collar de Philadelfia (Figs. Nº 192 b y
195) analgésico y reposo en cama. Las lesiones diagnosticadas
218 GREGORIO BENITO
antes del mes requieren internación para realizar tracción de

partes blandas con fronda e inmovilización. Las lesiones diag-
nosticadas luego del mes se deben internar, traccionar con
fronda e inmovilizar con yeso si se reducen o abordarlas qui-
rúrgicamente.
a b 4
3 5
Fig. Nº 195.
Collar de Philadelfia.
a. Mitad anterior con:
1. Mentonera.
2. Orificio central libre que permite el acceso a la tráquea.
3. Apoyo esternal.
b. Mitad posterior con 4, apoyo occipital.
5. Apoyo en espalda.
6. Bandas de Velcrot.
Las tortícolis que no producen subluxación (tortícolis paro-

xística benigna), se tratan con collar blando, analgésicos y control
externo cada 3 ó 4 días. Si a la semana continúa con la sintomato-
logía debe descartarse la subluxación.
b. Lesiones de la columna cervical en niños mayores de 8 años.
En los niños mayores de 8 años predominan las lesiones de la

columna cervical baja. A esta edad las placas terminales comienzan
a insinuarse existiendo entre ellas y el cuerpo vertebral una zona
de cartílago o sincondrosis que pueden simular fracturas y por otra
parte representan zonas débiles. Las placas terminales inferiores se

fracturan con mayor frecuencia que las placas terminales superiores.
1. Disrupción de los ligamentos posteriores (Fig. Nº 196): son

lesiones que se producen por mecanismo de flexión, flexión
y distracción agregándose a veces un a componente rotatorio.
Se observa en accidentes automovilísticos o en el deporte.
Clínicamente presentan dolor espontáneo con contractura a
la palpación en la región posterior del cuello y disminución
de la movilidad pasiva. En la radiografía de perfil se puede
observar la pérdida de la lordosis pero su sola presencia no
significa patología porque en muchos niños es normal (Fig.
Nº 183), o causada por el collar de Philadelfia. El espacio inte-
respinoso está aumentado. Las lesiones óseas se observan en
las radiografías oblicuas o en las tomografías computadas. Las
lesiones ligamentarias son más visibles en las RNM. Se descri-
ben 4 variantes con grados de complejidad creciente donde
se debe valorar el desplazamiento anterior, la apertura del
espacio interespinoso, la pérdida del paralelismo o contacto
facetario. En las variedades 3 y 4 pueden existir compromiso
neurológico. Las lesiones simples pueden tratarse con ortesis.
Las lesiones complejas requieren reducción incruenta y trac-
ción cefálica.
a b
Fig. Nº 196.
Disrupción de los ligamentos posteriores. Las flechas señalan la acción de las
fuerzas. En una primera etapa (a) se produce la ruptura ligamentaria. Si la
fuerza continúa puede desplazar la vértebra hacia delante lo que se observa
por la subluxación facetaria (b).
220 GREGORIO BENITO
2. Fracturas por compresión (Fig. Nº 197): en estas fracturas

existe un componente de flexión que produce la compresión
del borde superior y anterior de la vértebra. Se han descrito 5
variedades. En la primera variedad, sólo existe acuñamiento
del borde superoanterior de la vértebra. Estas lesiones son
estables. La segunda variedad se caracteriza por el acuña-
miento que involucra a todo el borde superior vertebral
pudiendo existir cierto grado de inestabilidad. En la tercera
variedad se puede observar un trazo de fractura que llega
hasta la placa terminal inferior. La variedad 4 es la lesión des-
crita en la variedad 3, pero, la fractura se ha desplazado. En la
variedad 5 existe invasión del canal medular. En las variedades
2 y 3 pueden existir compromiso medular incompleto. En las
variedades 4 y 5 el compromiso medular puede ser total.
Clínicamente existe dolor espontáneo y a la palpación y dis-
minución de la movilidad. La radiografía de perfil suele ser
suficiente para confirmar el diagnóstico, pero, la RNM es útil
en caso de sintomatología neurológica. Estos pacientes deben
ser internados, inmovilizados con un collar y vigilar de cerca
su sintomatología neurológica. Puede ser necesario tratarlos
con tracción cefálica y yeso. El tratamiento quirúrgico se
reserva para aquellos casos de invasión del canal con sintoma-
tología progresiva.
a b
Fig. Nº 197.
Fractura por compresión y flexión. Los ligamentos posteriores resisten la
tracción y fracturan al cuerpo vertebral.
a. Estadío (1).
b. Estadío (2).
3. Fracturas por compresión axial o estallido (Fig. Nº 198): son

lesiones producidas por fuerzas que actúan sobre los cuerpos
vertebrales y que pueden producir la ruptura de la columna
media con la consiguiente invasión del canal medular. Se han
descrito 3 variedades. La forma más simple presenta un aplas-
tamiento central de la vértebra que no afecta las columnas.
En la segunda variedad, el hundimiento y desplazamiento es
mayor pero la vértebra sigue siendo estable. En la tercera va-
riedad la columna media se ha fracturado y el canal medular
ha sido invadido, pudiendo presentarse signos neurológicos.
La clínica es semejante a las demás lesiones de columna. En
la radiografía de perfil las lesiones menores pueden pasar de-
sapercibidas si no se observan con atención. La tomografía
computada es de gran utilidad porque permite observar las
características del canal medular. Si no existe compromiso
neurológico el tratamiento es la tracción seguida de enyesado
con minerva. Si existe compromiso neurológico se impone el
tratamiento quirúrgico.
a b c
Fig. Nº 198.
Fracturas por compresión axial.
a. Estadío:
1. Con fractura del platillo superior.
b. Estadío:
2. Fractura central sin invasión del canal.
c. Fractura completa con invasión del canal medular.
222 GREGORIO BENITO
4. Espondilólisis y espondilolistesis: las espondilólisis y espon-

dilolistesis son lesiones de la pars interarticular. La pars inter-
articular es la zona de unión entre las láminas y las apófisis
articulares (Fig. Nº 199). Se producen por un mecanismo de
compresión axial asociado con extensión y rotación. Suelen
producir luxación vertebral. Se han descrito variedades y sub-
variedades. El dolor espontáneo y a la palpación son los sig-
nos característicos. La radiografía simple de perfil puede ser
suficiente para confirmar el diagnóstico aunque es preferible
recurrir a la tomografía computada. La inmovilización con
halo u ortesis es el tratamiento de elección. En caso de inesta-
bilidad se debe recurrir al tratamiento quirúrgico.
a b
Fig. Nº 199.
Espondilólisis. Las líneas señalan la fractura de la pars interarticular que se
transforma en espondilólisis cuando se diastasa.
a. En el axis.
b. En la quinta vértebra lumbar.
Columna toracolumbar
Las fracturas de la columna toracolumbar son raras y nume-
rosas las clasificaciones que pretenden agruparlas pero no todas
las lesiones pueden ser asignadas a alguna categoría. Algunos auto-
res atribuyen a la espondilólisis y espondilolistesis (Fig. Nº 200) un
origen traumático en oposición al criterio tradicional.
Etiología: en el niño pequeño debe sospecharse maltrato. Otras

causas frecuentes son los accidentes automovilísticos, las caí-
das de altura y los deportes de choque. El uso de cinturones
de seguridad de 2 puntos de apoyo (cinturones abdominales
a b c
Fig. Nº 200.
Espondilólisis de la quinta vértebra lumbar en una niña de 10 años.
a. Radiografía de frente donde se observa a la quinta vértebra lumbar con
forma de "gorro de Napoleón" invertido.
b. Radiografía de perfil donde se señala la lordosis lumbar de 59º, inclinación
sacra de 50º y desplazamiento de segundo grado, más evidente en c.
d. Imagen sobregrabada que resalta la imagen de la quinta vértebra lumbar.
o pelvianos) son las causantes de lesiones complejas de la

columna lumbar complicadas con lesiones abdominales.
Fisiopatología y formas de presentación: la exageración de

los movimientos habituales de la columna, a los que se agrega
la compresión axial y el cizallamiento, son los mecanismos de
producción de las fracturas toracolumbares. En general las
lesiones se producen por combinación de los movimientos. El
Sector Columna de la División de Ortopedia y Traumatología
diferencia:
Tipo A. Fracturas por compresión axial: la columna anterior

se acorta y las columnas posteriores se mantienen intactas. Las
imágenes son similares a las observadas en la columna cervi-
cal (Fig. Nº 198).
A1. Fractura por impactación: sólo se afecta un platillo ver-
tebral.
A2. Fractura split: es una fractura sagital del cuerpo vertebral.
A3. Fractura estallido o burst: es una fractura conminuta del
cuerpo vertebral.
224 GREGORIO BENITO
La fuerza se transmite a través del cuerpo vertebral mante-

niendo intacta la columna posterior y afectando parcialmen-
te a las columnas anterior (en su margen posterior) y media
(en su margen anterior). Los discos son más resistentes que
los cuerpos vertebrales. Ante fuerzas de escasa intensidad, el
disco fuerza a la placa terminal hacia el cuerpo vertebral que
amortigua la presión forzando la salida de sangre del hueso
esponjoso. Se produce la fractura impactación o A1. Si la fuer-
za continúa o es de mayor intensidad, la placa terminal se
fractura y el disco penetra dentro del cuerpo vertebral produ-
ciendo una fractura sagital; es la fractura split o A2. Esta
lesión puede evolucionar a una seudoartrosis. Por último, si la
fuerza es muy grande, el disco y la placa terminal irrumpen
dentro del cuerpo vertebral provocando una conminución
ósea, fallo total de la columna media y desplazamiento óseo
intracanal y fallo de la columna posterior; es la fractura esta-
llido o burst.
Tipo B. Fracturas por flexión-distracción: las imágenes son

similares a las fracturas por compresión de la columna cervi-
cal (Fig. Nº 197). Se lesiona inicialmente las columnas ante-
rior y posterior, pudiendo comprometer en un tercer estadío
a la columna media.
B1. Disrupción ligamentaria única o de las facetas articulares.
B2. Disrupción a través de las láminas, pedículos y pars inter-
articularis.
B3. Disrupción anterior a través del disco.
Este mecanismo supone que la fuerza se transmite inmediata-
mente detrás del borde anterior vertebral pivoteando en la
columna media, comprimiendo la columna anterior y distrac-
cionando la columna posterior. Algunos autores consideran
que la fuerza puede transmitirse por delante del cuerpo ver-
tebral en cuyo caso se originaría una lesión anterior por dis-
tracción. Puede ocurrir una lesión ligamentaria posterior
única o su equivalente, la disrupción de las apófisis articula-
res. En la segunda variedad se comprometen la lámina, el
pedículo, la pars interarticular. La tercera variedad se caracte-
riza por disrupción anterior a través del disco; en este caso la
fuerza se transmite por delante del cuerpo.
Las fracturas descriptas por Chance (Fig. Nº 201) y definidas

posteriormente por Smith y Kaufer responden a este mecanis-
mo. Son producidas por el cinturón de seguridad abdominal.
Se han descrito 4 variedades que afectan a las columnas
medias y posterior pero no a la columna anterior. Se pueden
acompañar de lesiones de vísceras huecas y páncreas. En el
politraumatizado pueden pasar desapercibidas por la sinto-
matología abdominal.
a b
Fig. Nº 201.
a. Fractura de Chance o Tipo B. Las flechas indican el trazo de fractura a
través de la apófisis espinosa y la acción de las fuerzas.
b. Fractura por cizallamiento o Tipo C con componente de rotación.
Tipo C. Fracturas por rotación: el movimiento de rotación en

combinación con movimientos de compresión, distracción o
cizallamiento producen la lesión de las 3 columnas con des-
plazamiento (luxación) vertebral variable. Teóricamente el
eje de rotación de la columna torácica se sitúa entre las
columnas media y posterior.
C1. Fracturas por rotación con compresión axial: la compre-
sión axial se produce al resistir los ligamentos posteriores pro-
duciendo lesiones Tipo A. La rotación lesiona todas las
columnas fundamentalmente las apófisis articulares.
C2. Fracturas por rotación con distracción: los ligamentos o
componentes óseos de la columna posterior se desgarran
226 GREGORIO BENITO
inicialmente. De acuerdo con la intensidad de la fuerza, la

lesión comprometerá a las 2 columnas restantes.
C3. Fracturas por rotación con cizallamiento: el cizallamiento
o traslación se produce por acción de una o más fuerzas para-
lelas al plano del platillo vertebral pero de sentido contrario.
La lesión se producirá en la zona de cruce. Un sector perma-
nece fijo y otro es impulsado hacia atrás o hacia delante. En
el caso de 2 fuerzas un sector es impulsado en un sentido y el
otro en sentido contrario. La rotación lleva la columna hacia
uno u otro lado.
Tipo D. Si bien no es rotulado como “D”, el Dr. Rositto men-

ciona un cuarto grupo por hiperextensión. Este mecanismo
produce la lesión del cartílago epifisario del platillo superior
y simula un síndrome de estenosis raquídea.
Criterios de internación: todas las fracturas de la columna tora-

columbar requieren internación.
Sintomatología: las lesiones de la columna toracolumbar pre-

sentan signos poco característicos. El examen físico se dificul-
ta por la edad del paciente, la ausencia de un adulto presen-
cial o por tratarse de maltrato. En el politraumatizado la pre-
sencia de lesiones abdominales y torácicas obliga a una explo-
ración minuciosa y reiterada. Si el niño está consciente, la pal-
pación de las apófisis espinosas despertará dolor y la movili-
dad estará disminuida. Pueden encontrase lesiones en el
abdomen por el cinturón de seguridad o señales de neumáti-
cos o paragolpes si ha sido atropellado. En pacientes con pér-
dida de conocimiento, la sensibilidad y motilidad conservadas
no permite descartar las lesiones óseas o ligamentarias.
Diagnóstico por imágenes: las radiografías simples de frente y

perfil de la columna toracolumbar alcanzan para confirmar o
descartar las fracturas. En la radiografía de frente debe obser-
varse:
a. Las líneas paraespinales y los rebordes de los psoas. Las
fracturas producen el aumento de ambas.
b. La altura y forma de los cuerpos vertebrales (el marco de la
cara) deben ser simétricos. La altura no debe diferir grosera-

mente de los cuerpos superiores o inferiores ni mostrar líne-
as que interrumpan sus contornos. Deben estar alineados con
el resto de la columna. Las fracturas por compresión disminu-
yen la altura en forma simétrica o asimétrica. En caso de rota-
ción se pierde la alineación con el resto de la columna
c. Los pedículos deben ser simétricos y situados en el mismo
eje que los pedículos de los cuerpos vertebrales restantes. Si
existe una lesión del arco neural posterior la distancia aumen-
ta; es como ver una cara con ojos muy separados.
d. La apófisis espinosa se debe observar en el centro y ser
simétrica. El desplazamiento indica el compromiso del arco
posterior.
e. Las apófisis transversas. Simétricas y articuladas en la región
torácica con las costillas. En la región lumbar puede observar-
se soluciones de continuidad que corresponden a los núcleos
de osificación secundarios. Las fracturas aisladas de las apófi-
sis articulares son muy raras. El compromiso de la articulación
costotransversa se observa en los grandes traumatizados.
En la radiografía de perfil se debe observar:

a. Los cuerpos vertebrales. Alineados con el resto de la colum-
na manteniendo la cifosis torácica y lordosis lumbar. La altu-
ra del borde anterior debe ser semejante a la altura del borde
posterior. La pérdida de la alineación puede indicar una
lesión por rotación (Tipo C). La forma acuñada es compati-
ble con una fractura por flexión-distracción (Tipo B). Si todo
el cuerpo vertebral está comprimido debe descartarse una
fractura por compresión (Tipo A). En la espondilólisis y
espondilolistesis la quinta vértebra tiene aspecto trapezoidal
siendo el borde anterior de menor altura que el posterior.
b. Los espacios interespinosos. La diferencia de un espacio
interespinoso con los superiores o inferiores sugiere la lesión
del complejo ligamentario posterior.
Tomografía computada. Es el método ideal para evaluar las
lesiones de la columna. No es necesario cambiar de posición
al paciente. Una vez obtenidas las imágenes se pueden ampli-
ficar. Las vértebras se ven totalmente apreciándose los compo-
nentes de las 3 columnas. Es muy útil para ver la invasión del
228 GREGORIO BENITO
canal medular. Dos vértebras en un mismo corte axial confir-

man la presunción de luxación. También es útil para diferen-
ciar densidades tisulares y diferenciar las hemorragias sub-
aracnoideas de las intramedulares.
La RNM es de menor utilidad para diagnosticar fracturas
óseas, pero de mayor valor para diferenciar lesiones medula-
res o de tejidos blandos.
Muchos protocolos radiológicos de traumatizados de colum-
na inician la evaluación con las radiografías simples; las lesio-
nes medulares son definidas con RNM. La tomografía compu-
tada es un examen prequirúrgico que determina la región a
abordar.
Diagnóstico diferencial: la sintomatología de las fracturas ver-

tebrales puede pasar desapercibida y en la radiografía confun-
dirse con deformidades. Si la palpación es dolorosa debe bus-
carse la lesión. Las vértebras escolióticas son indoloras. La vér-
tebra escoliótica está toda deformada en distintos grados y a
distintos niveles. Podemos observar la asimetría del cuerpo
que se alinea con el resto de la columna según una línea
curva. La apófisis espinosa se ve en forma oblicua; el pedícu-
lo del lado convexo se observa redondeado y cerca de la línea
media en contraposición del pedículo opuesto que se ve en el
borde del cuerpo, ovalado. La apófisis transversa del lado cón-
cavo se oculta.
Tratamientos: la mayor parte de las lesiones suelen ser estables

y sólo requieren tratamiento incruento. La inmovilización en
cama es suficiente en fracturas no desplazada o estables. Las
columnas con inestablidad mecánica (compromiso de la
columna anterior y posterior) deben ser inmovilizadas. Si exis-
te inestabilidad neurológica (compromiso de la columna
media y anterior) o inestabilidad mecánica y neurológica
deben ser tratadas con tracción y pueden ser pasibles de trata-
miento quirúrgico. Los 3 principios básicos del tratamiento de
las fracturas toracolumbares son: alinear, descomprimir y esta-
bilizar. La alineación y descompresión se obtienen con trac-
ción. La laminectomía puede producir una mayor inestabili-
dad. La estabilización se consigue con métodos quirúrgicos.
Espondilólisis y espondilolistesis
Definición: espondilólisis es la solución de continuidad de la
pars interarticular, uni o bilateral, que se observa habitual-
mente en la quinta vértebra lumbar (Figs. Nº 186 y 200).
Cuando es bilateral puede sufrir el desplazamiento vertebral
y se transforma en una espondililistesis.
Etiología: es controvertida. Tradicionalmente Winter y

Bradford las consideraban de origen congénito en los niños y
degenerativo en adultos jóvenes y ancianos. Se describían
modificaciones morfológicas vertebrales como verticalización
del sacro con superficie superior redondeada e imagen trape-
zoidal de la quinta vértebra lumbar en el perfil y músculos
isquiotibiales cortos.
Los estudios actuales que valoran el momento de aparición, las
diferencias entre razas y entre hombres y mujeres sugieren
que la etiología más probable sea los microtraumatismos repe-
tidos en hiperextensión forzada. Es frecuente en pacientes con
Enfermedad de Scheuermann toracicolumbar que se compen-
sa con una aumento de la lordosis lumbar. La presencia de seu-
doartrosis sinovial en el foco fracturario es frecuente. Es 4
veces más frecuente en las gimnastas que en las niñas de la
misma edad, observándose en soldados que cargan peso exce-
sivo con escaso entrenamiento y en los levantadores de pesas.
Formas de presentación: la espondilólisis puede ser uni o bila-

teral según se encuentren comprometidas una o las 2 partes
interarticulares. La espondilistesis se clasifica en 5º de acuer-
do al desplazamiento de la quinta vértebra lumbar que se
observa en las radiografías de perfil.
La cara superior del sacro se divide en 4 segmentos denomi-
nándose 1 al posterior y 4 al anterior. Se traza la tangente al
borde posterior de la quinta vértebra lumbar hasta la intersec-
ción con el sacro y así se establece el grado. Si la quinta vérte-
bra lumbar bascula sobre el sacro se habla de espondiloptosis
Criterios de internación: sólo si el paciente presenta excesivo

dolor o impotencia funcional requiere internación.
230 GREGORIO BENITO
Sintomatología: la sintomatología en el niño es muy difusa.

Consultan por:
a. Dificultad en flexionar las caderas debido al acortamiento o
retracción de los músculos isquiotibiales.
b. Si es bilateral muestran una marcha anómala donde se
observa escasa movilidad de los segmentos lumbares. En caso
de las espondilistesis se ha perdido la cifosis sacra y aumento,
la lordosis lumbar.
c. El dolor espontáneo no está siempre presente pero si se encuen-
tra debe presionarse las apófisis espinosas que puede exacerbarlo.
d. No hay alteraciones sensitivas, motoras o signos de compre-
sión radicular.
Diagnóstico por imágenes: las lesiones importantes se obser-

van en las radiografías de frente y de perfil de la columna si el
foco se centra en la quinta vértebra lumbar. En la radiografía
de frente es posible observar las soluciones de continuidad de
las pars interarticular. Esta posición es de utilidad para obser-
var la espondiloptosis (la quinta vértebra lumbar se inclina por
delante del sacro). La imagen se la ha comparado a un som-
brero de Napoleón invertido. En el perfil se puede apreciar las
características del sacro y el desplazamiento y estructura de la
quinta vértebra lumbar. Las lesiones recientes, con menor
reabsorción ósea se ven con claridad en las radiografías obli-
cuas posteriores y corresponde al “collar del perrito” de
Madame Lachapelle. Si la imagen es reciente el collar es
angosto y de bordes dentados. Si ya existe una seudoartrosis,
es ancho y bordes redondeados. Es necesario realizar las 2
posiciones oblicuas.
Tratamiento: el tratamiento de la espondilólisis y espondiliste-

sis es la analgesia y el reposo hasta que se supere el cuadro
agudo, seguido de inmovilización con yeso u ortesis. Al ceder
la sintomatología se autoriza la paciente a retomar paulatina-
mente su actividad mientras no reaparezca la sintomatología.
En los pacientes que no responden al tratamiento se les debe
restringir la actividad. Puede plantearse el tratamiento quirúr-
gico en pacientes que se nieguen a restringir su actividad y
presenten espondilistesis mayores al segundo grado.
Lesiones raquimedulares
Las lesiones raquimedulares son infrecuentes. Las estadísticas
señalan que la lesión medular ocurre entre 0,065% y 1,32%; la dife-
rencia se debe al criterio empleado como límite de edad pediátrica.
Las charnelas cervicotorácica y toracolumbar poseen gran
movilidad y el canal medular es de escasa amplitud por lo que son
zonas propicias para lesiones medulares. En las charnelas cervico-
occipital y lumbosacra el canal medular es de mayor amplitud por
lo que puede tolerar mayores desplazamientos.
Se puede observar lesiones medulares en la transición toraco-
lumbar por el uso del cinturón de seguridad de 2 puntos. La
pequeña pelvis del niño lleva al cinturón de seguridad a niveles
segundo y cuarto lumbares, en pleno abdomen; a ese nivel la
médula se encuentra irrigada por la arteria de Adamkiewicz de
gran fragilidad y capaz de provocar lesiones por isquemia.
Se diferencia 2 grupos:
1. Lesiones medulares producidas por fracturas o luxaciones.
2. Lesiones medulares sin lesiones óseas o ligamentarias.
1. Lesiones medulares producidas por fracturas o luxaciones.

Definición: son lesiones medulares que se acompañan de le-
siones óseas, ligamentarias o inestabilidades vertebrales.
Etiología y fisiopatología: las lesiones medulares se producen

por los mismos mecanismos que las luxaciones y fracturas ver-
tebrales pero las fuerzas que actúan son de mayor intensidad.
Se agrega la tracción espinal que se observa en la columna
torácica alta y media. En los menores de 8 años predominan
las lesiones de la columna cervical alta (desde la articulación
occipito atloidea hasta la tercera vértebra cervical). En los
mayores de 9 años son más frecuentes las lesiones de la
columna cervical baja y la charnela cervicotorácica. La lesión
de los primeros segmentos cervicales ha aumentado en los
adolescentes con el auge de los deportes.
Es necesario el recuerdo del mapa de la inervación de la piel
y la inervación muscular para poder determinar el segmento
afectado (Fig. Nº 202).
232 GREGORIO BENITO
Fig. Nº 202.
Detalles de metámeras.
En forma simplificada y fácil de recordar:

a. Pezón = T4.
b. Ombligo = T 10.
c. Pubis = L1.
d. Ano = S 3, 4 y 5.
e. Hombro = C4.
f. Pulgar = C6.
g. Dedos medios = C7.
h. Meñique = C8.
i. Rodilla = L3 y 4.
j. Dorso de hallux = L 5.
k. Planta de hallux = S 1.
Formas de presentación y sintomatología: el trauma medular

se puede presentar como concusión, lesión medular comple-
ta o lesión medular incompleta.
La concusión se caracteriza por hiperreflexia sin espasticidad
ni alteraciones vesicales. Es un cuadro transitorio originado
por edema que retrograda dentro de las 72 horas.
En la lesión medular completa existe por debajo del nivel
lesional arreflexia. Las primeras 72 horas la médula sufre un

shock que se caracteriza por la pérdida total de la función por
debajo del nivel lesional. La aparición del reflejo anal y bulbo-
cavernoso, aproximadamente a los 20 días, es signo de buen
pronóstico sólo si se recuperan las percepciones sensitivas. La
falta de recuperación sensitivo-motor a la sexta semana es un
signo de lesión definitiva.
En la lesión medular incompleta se ha producido una sección
medular parcial. Por debajo del nivel lesional existen altera-
ciones mixtas sensitivo-motoras. Algunas lesiones pueden
encuadrarse dentro de síndromes como el síndrome medular
central, el síndrome medular anterior, el Síndrome de Brown-
Seguard, el síndrome del cono medular y el síndrome de la
cauda equina.
a. Síndrome medular central: casi exclusivo de la región cervi-
cal. La lesión se localiza alrededor del conducto del epéndi-
mo. La pérdida de la fuerza es mayor en los miembros supe-
riores. La vejiga y la sensibilidad se afectan en forma variable
y la sensibilidad sacra está conservada.
b. Síndrome medular anterior: el daño se encuentra en la
región medular anterior con indemnidad de la región poste-
rior. La función motora, térmica y dolorosa están afectadas en
forma muy variable. Está preservada la sensibilidad vibratoria
y posicional.
c. Síndrome de Brown-Sequard: adquiere características más
graves que en el adulto. Es la hemisección medular con alte-
ración de la sensación térmica y dolorosa de un lado y sensi-
bilidad propioceptiva y motora del lado contrario.
d. Síndrome del cono medular: la lesión se localiza en la
médula sacra y se traduce por arreflexia de los miembros infe-
riores con alteraciones vesicales incompletas.
e. Síndrome de la cauda equina: se lesionan las raíces dentro del
canal neural afectando a la vejiga y a los miembros inferiores.
La escala numérica de la Asociación de Lesión Medular valo-

ra y gráfica la actividad medular y la sensibilidad táctil y dolorosa
en cada hemicuerpo inicial y su evolución. Tiene impreso todos los
dermatomas y los músculos claves de los miembros superiores e
inferiores (Fig. Nº 203 y en Tabla Nº 8).
234 GREGORIO BENITO
Fig. Nº 203.
Clasificación neurológica estándar de lesión medular.
Tabla Nº 8 Clasificación neurológica estándar de lesión medular

Graduación motora Graduación sensitiva
0. Parálisis total. 0. Ausente.
1. Contracción palpable o visible. 1. Disminuida
2. Movimiento activo con gravedad eliminada. 2. Normal.
3. Movimiento activo contra gravedad. NP: No se puede.
4. Movimiento activo contra resistencia leve.
5. Movimiento activo contra resistencia completa.
NP: No se puede explorar.
La función motora se valora en 5º y la función sensitiva en 3º.

La valoración en grados de la función sensitiva y motora tiene
importancia para definir si la lesión medular es completa o incom-
pleta. La ausencia de la función motora y sensitiva 3 niveles por
debajo del nivel de la lesión, significa lesión completa. La preser-
vación de algún grado de sensibilidad o motricidad distal al seg-
mento afectado debe hacer pensar en una lesión incompleta.
Las manifestaciones clínicas dependerán del nivel afectado.
Lesiones cervicales:
a. Las luxaciones occipitoatloideas: corresponde al primer y
segundo segmentos medulares. Son lesiones muy graves e
inestables producidas en accidentes de tránsito. La lesión del
bulbo, médula espinal superior, nervios craneales y arteria
vertebral es causa de alta mortalidad.
b. Luxaciones atlanto-axoideas: segundo-tercer nivel medular.
El espacio medular es mayor y menor la posibilidad de com-
promiso medular. Se puede producir la muerte inmediata o
una tetraplejía. El diafragma se encuentra afectado total o
parcialmente.
c. Lesiones de la tercera vértebra, cuarto nivel medular: no
existe compromiso respiratorio. Las fibras superiores del tra-
pecio y la acción de los músculos supra e infraespinosos per-
miten al paciente encogerse de hombros y fijar la cabeza
humeral en la glena.
d. Lesiones de la cuarta vértebra, quinto y sexto niveles
medulares: los músculos del hombro se encuentran indem-
nes excepto el redondo mayor (rotador interno). La abduc-
ción del brazo es posible por indemnidad del deltoides. Las
fibras claviculares del pectoral mayor conservan su inervación.
236 GREGORIO BENITO
Existe contracción parcial de bíceps que se manifiesta por

flexión del codo o supinación del mismo.
e. Lesión de la quinta vértebra, sexto y séptimo niveles medu-
lares: no existe extensión del codo ni de la muñeca. La supi-
nación del antebrazo está disminuida por compromiso par-
cial de la inervación de los supinadores corto y largo
f. Lesión de la sexta vértebra cervical, octavo nivel medular:
la actividad de los músculos del antebrazo está conservada El
paciente puede extender el codo y extender y flexionar la
muñeca y dedos. La oposición del pulgar está conservada. Los
músculos de la eminencia hipotenar están desinervados.
g. Lesión de la séptima vértebra, primer o segundo nivel medu-
lar torácico: la inervación de los miembros superiores no se
encuentra afectada.
La vejiga y el ano se ven afectados en las lesiones de la médu-

la espinal. La vejiga posee inervación simpática y parasimpática.
Los centros vesicales simpáticos se localizan en L2 y L3 y los para-
simpáticos sacros en S1, 2 y 3. Existen 3 centros suprasegmentarios
que controlan los centros medulares:
a. El centro bulbopontino que controla la inervación para
simpática.
b. El centro hipotalámico que facilita la anterior.
c. El centro cortical que activa y/o inhibe el mecanismo de la
micción.
Las lesiones cervicotorácicas liberan los centros vesicales
medulares. En la etapa de shock se produce retención urinaria y
micción por rebosamiento. La vejiga se transforma en hipertónica
pudiendo derivar en una vejiga automática.
El recto y ano están inervados por fibras parasimpáticas pro-
venientes de los segmentos sacros 2, 3 y 4. Se presume que el cen-
tro cortical es vecino al centro de la micción. Las lesiones supraseg-
mentarias determinan retención fecal por paresia de los músculos
rectales. Las evacuaciones eventuales que se pueden producir se
deben a la contracción de las paredes rectales y relajación conco-
mitante del esfínter.
Lesiones torácicas y lumbares.

Las raíces raquídeas tienen su origen aparente por debajo del
segmento vertebral. Predominan las lesiones completas.
Cuanto más alto es el nivel, mayor es la afectación de los mús-
culos intercostales pero no existe compromiso del diafragma
que recibe su inervación de los nervios cervicales superiores.
Los niveles habituales son:
a. Lesión de la undécima y duodécima vértebra torácica: la
undécima y duodécima vértebra lumbar coinciden con los
segmentos medulares lumbares. La exploración muscular nos
permitirá establecer el nivel medular afectado aunque la dife-
renciación es difícil debido a la proximidad de los segmentos.
b. Lesiones en el primer nivel lumbar: existe una paraplejía.
Todos los músculos de los miembros inferiores se encuentran
desinervados.
c. Lesiones en el segundo nivel lumbar: la actividad del psoas
es parcial. No existe contracción de los músculos extensores,
aductores y rotadores internos del muslo (sartorio, pectíneo,
recto interno, aductor mediano y menor). La extensión de la
rodilla puede afectarse.
d. Lesiones en el tercer nivel lumbar: la contracción del psoas
es mayor. No hay actividad de los extensores de cadera y acti-
vidad moderada de los aductores. Lesiones en el cuarto nivel.
El psoas posee buena contracción. Los abductores de la cade-
ra (glúteo mediano, menor) están parcialmente desinerva-
dos. No extensores de cadera. En el muslo es visible la con-
tracción del sartorio y aductores de la cadera. En la pierna
existen vestigios de contracción en el tibial anterior.
e. Lesiones del quinto nivel: todos los músculos de la cadera y
el muslo se contraen. Los músculos de la pierna están parcial-
mente desinervados. Escasa actividad de los músculos del pie
y del extensor del hallux.
f. Lesiones del primer nivel sacro: actividad completa de los
músculos de la cadera, muslo y pierna. El extensor del hallux
tiene buena contracción. Los flexores plantares extrínsecos
muestran actividad casi completa. Los músculos intrínsecos
del pie se encuentran comprometidos.
g. Lesiones del segundo nivel sacro: existe indemnidad com-
pleta de la motricidad de los miembros inferiores.
238 GREGORIO BENITO
La lesión de los segmentos lumbares y sacros interrumpe el

reflejo segmentario y origina una vejiga atónica. La vejiga ató-
nica se caracteriza por tolerar capacidades superiores de
orina (retención urinaria). La micción es posible pero debido
a la poca contracción del músculo detrusor, la vejiga nunca se
vacía totalmente. Puede evolucionar a una relajación del
esfínter interno e incontinencia por rebosamiento.
La lesión de los segmentos sacros produce en el recto la dis-
minución del tono rectal y la parálisis del esfínter llevando a
la incontinencia fecal.
Diagnóstico por imágenes: los traumatismos de columna con

lesión medular se estudian de una manera distinta a los trau-
matismos sin lesión medular.
a. Radiología simple: las radiografías de frente, perfil y obli-
cuas son el inicio del estudio radiológico. El niño debe estar
bien estabilizado en la tabla de transporte. Estas radiografías
permiten identificar las lesiones óseas de las 2 columnas cer-
vicales o 3 columnas toracolumbares y localizar las zonas de
compresión medular.
b. Resonancia nuclear magnética: es el estudio que se impone
en las lesiones medulares. Permite confirmar el nivel de lesión
e identificar lesiones secundarias. Se han identificado 3 tipos
de patrones de señales. La señal disminuida o Tipo I, corres-
ponde a la hemorragia intramedular aguda; es la forma más
severa. La señal aumentada o Tipo II, indica edema medular
agudo. Las señales mixtas, hiperintensidad periférica e hipoin-
tensidad central, Tipo III, corresponden a contusión medular.
Los Tipos II y III tienen posibilidad de recuperación.
c. Tomografía axial computada: permite valorar la necesidad
de realizar una cirugía descompresiva.
Tratamientos: los principios del ATLS tienen plena aplicación

en el traumatizado con lesión vertebral y/o medular.
En la concusión y en la lesión medular incompleta se aconse-
ja utilizar el esquema NACSIS III (North American Cord
Spine Injurie Scheme). Este esquema sugiere la administra-
ción de metilprednisolona antes de las 8 horas de producida
la lesión. La dosis inicial es de 30 mg por kg de peso. La dosis
de mantenimiento es de 5 ½ mg y por kg de peso durante 24

horas si la dosis de carga se inyectó antes de las 3 horas de la
lesión. Cuando la dosis de carga se inicia entre las 3 y 8 horas,
la misma dosis debe prolongarse por 48 horas.
Debe mantenerse inmovilizado al paciente hasta que se
demuestre la estabilidad de las lesiones. El collar de Philadelfia
impide la flexoextesión pero no la rotación; es frecuente que
a ambos lados del cráneo se coloquen 2 soportes semirígidos
fijados entre sí y a la frente. Pueden reemplazarse por reci-
pientes plásticos de suero. Los pacientes con lesiones inesta-
bles de columna cervical deben ser tratados con tracción con
fronda o halo hasta definir el momento quirúrgico. La inmo-
vilización en cama de los pacientes con lesiones medulares
lumbares suele ser suficiente. Téngase en cuenta que el mayor
daño se produjo en el momento del traumatismo.
2. Lesiones medulares sin lesiones óseas o ligamentarias demostra-

ble con métodos auxiliares de diagnóstico.
Definición: definida en 1977 por Cheshire, fue denominada

años más tarde por Wilerger como SCIWORA (Spinal Cord
Injury Without Ortopedics Radiographic Abnormalities). Con
los métodos actuales de tratamiento la incidencia es del 15 al
25% de las lesiones medulares infantiles.
Etiología y mecanismo de producción: 3 hipótesis tratan de

explicar esta lesión.
1. La mayor elasticidad de los ligamentos a la tracción con rela-
ción a la médula: se ha demostrado que la fuerza necesaria para
lesionar a la médula equivale a un octavo de la necesaria para
producir la irrupción de la columna óseo-ligamentaria.
2. Isquemia medular: experimentalmente se ha demostrado
que inicialmente se produce un aumento del flujo sanguíneo
como respuesta al trauma que posteriormente desciende hasta
un 80% de las cifras previas al trauma. La hipotensión que
acompaña a las lesiones medulares es un factor coadyuvante.
3. Lesión epifisaria Salter I: de acuerdo con esta hipótesis la
placa terminal se desprendería del cuerpo vertebral.
Los mecanismos de producción son: flexión, extensión,
240 GREGORIO BENITO
tracción longitudinal y oclusión arterial o vasoespasmo. La

flexión y extensión se observa en la columna cervical; la trac-
ción es un mecanismo propio de la columna torácica media
y la oclusión arterial está determinada por la compresión
abdominal en los traumatismos por cinturón de seguridad.
Se observa con mayor frecuencia en la columna cervical de los
niños menores de 8 años quienes en un 75% presentan lesio-
nes medulares completas.
El niño maltratado puede mostrar lesiones medulares sin
compromiso óseo al ser sacudido violentamente.
Formas de presentación y sintomatología: la sintomatología pue-

de presentarse entre los 30 minutos y los 4 días posteriores al
trauma. Las primeras manifestaciones pueden ser parestesias,
hipoestesias, sensación subjetiva de parálisis pudiendo llegar
hasta caminar con cierta dificultad. Si el daño medular aparece,
progresa rápidamente, característica que se observa en los pacien-
tes que no fueron inmovilizados luego del traumatismo inicial.
Las formas de presentación y característica clínicas son seme-
jantes a las descritas en “Lesiones medulares con lesiones óseas
o ligamentarias”.
Diagnóstico por imágenes y diagnósticos diferenciales: el diag-

nóstico por imágenes del SCIWORA es un diagnóstico por
descarte: debe comprobarse la ausencia de lesiones óseas, liga-
mentarias o luxaciones para definirlo. Un protocolo radiológi-
co propone:
a. Radiografías simples: permiten descartar las lesiones óseas
o ligamentarias.
b. Radiografías funcionales para descartar las luxaciones o
inestabilidades.
c. Mielografía: hoy casi se ha dejado de utilizar por ser una téc-
nica invasiva.
d. Resonancia nuclear magnética: es el método utilizado para
localizar el nivel de lesión medular, descartar lesiones compre-
sivas (hemorragia intramedular, edema medular agudo y con-
tusión medular).
e. Tomografía axial computada: no es de gran utilidad por
tener poca resolución para partes blandas.
Otros estudios: los potenciales evocados somatosensoriales

sirven para objetivar las lesiones y la recuperación. No sustitu-
yen al examen neurológico.
Con las manifestaciones clínicas y la ausencia de lesiones
radiológicas se establece el diagnóstico de SCIWORA.
Tratamientos: en la concusión y en las lesiones incompletas se

aconseja utilizar el esquema NACSIS III. El uso del collar de
Philadelfia es imprescindible en todo traumatismo cervical
tenga o no manifestaciones neurológicas. Se ha demostrado
la aparición de deficiencias neurológicas en pacientes trau-
matizados inicialmente asintomáticos. Posteriormente debe
confirmarse la estabilidad de la columna. Es necesario la eva-
luación por potenciales evocados cada 6 semanas. La recupe-
ración completa depende del daño inicial y de las recidivas.
Apéndice
¿Qué es el CeTrO?
CeTrO es la sigla de Centro del Trauma Ortopédico, un sec-
tor de la División de Ortopedia y Traumatología del Hospital
General de Niños “Dr. Ricardo Gutiérrez” de la Ciudad Autónoma
de Buenos Aires.
La denominación de “Centro” es un reconocimiento a la de-
nominación anterior de los sectores y pretende centralizar toda la
información de las lesiones ortopédicas tratadas o no por el sector.
Tiene como antecedente inmediato el consultorio externo de frac-
tura. Se inicia el 1º de junio de 2003. (Su logo ya ha sido explicado
con anterioridad.)
Objetivos generales
1. Establecer canales de comunicación fluidos que permitan
el intercambio e integración de información con otras espe-
cialidades, en particular con el grupo de Trauma.
2. Unificar criterios de diagnósticos y tratamientos de patolo-
gía traumática con los demás sectores de la División Ortopedia
y Traumatología.
3. Normatizar los tratamientos de la patología traumática
ortopédica.
4. Realizar publicaciones periódicas sobre temas específicos.
5. Escribir un texto de fácil acceso para el médico que se inicia
244 GREGORIO BENITO
en Traumatología Infantil, Traumatología General o Pediatría

que le permita resolver, consultar o derivar al paciente.
6. Publicar normas de la División Ortopedia y Traumatología.
Objetivos particulares
1. Satisfacer la demanda de los pacientes traumatizados.
2. Conocer las características de las lesiones traumáticas de los
pacientes que se asisten en el Hospital.
3. Evaluar los tratamientos instituidos.
4. Definir los tratamientos de elección y alternativos, inmedia-
tos y diferidos de la patología traumática.
Recursos humanos
1. Un médico Jefe de División y dos médicos Jefe de Unidad
con tarea de supervisión y docente.
2. Un médico a cargo del Sector y médicos residentes con fun-
ción asistencial, docente y bibliográfica.
3. Médicos traumatólogos de Guardia: no pertenecen al sector
específicamente, pero, son considerados como parte de los
Recursos Humanos, porque intervienen directamente en la
resolución de numerosas fracturas.
Recursos materiales
1. Historia clínica tipo preconfeccionada: se confeccionó sobre
modelos preexistentes de los centros de pie, cadera y columna.
2. Base de Datos: confeccionada con los datos de la Historia
Clínica. La recuperación de datos se puede hacer desde la
edad, el sexo, región o subregión de la fractura y tratamiento
empleado. Se encuentra instalada en una computadora.
3. Archivo radiológico tradicional: las radiografías se archivan
por el número de Historia Clínica.
4. Archivo radiológico digital: instalado en la misma compu-
tadora. Cada paciente tiene una carpeta con su número de
Tabla Nº 9 Región Nº Región Nº Miembro Total

Total 1370
Miembro superior 1011
Hombro 114
Brazo 20
Codo 356
Antebrazo 125
Muñeca 270
Mano 125
Miembro inferior 342
Cadera 6
Muslo 62
Rodilla 27
Pierna 77
Tobillo 97
Pie 73
Columna 13
Cervical 5
Torácica 4
Lumbar 4
Pelvis 4
Historia Clínica. A diferencia del anterior está subdividido

por regiones anatómicas y politraumatizados lo que facilita la
recuperación de datos.
5. Máquina digital.
Actividades
1. Asistencial, clínico-quirúrgico. Tratamiento y seguimiento
de las fracturas. En general, el CeTrO trata las fracturas que
no se han podido resolver por Guardia y de acuerdo con la
disponibilidad de los quirófanos.
2. Archivo de Historias Clínicas y radiografías.
3. Actualización de la Base de Datos.
4. Actualización del archivo digital.
5. Bibliográfica: actualización y publicación de artículos, guías
de tratamientos y texto.
El CeTrO ha publicado artículos en la Revista del Hospital de

Niños, en el Número Especial de “Emergencia” y en la Guía de
emergencia del Hospital y este libro. Ha intervenido en Congresos
Nacionales e Internacionales.
246 GREGORIO BENITO
Estadística: en 30 meses se han registrado en el sector 1.366

pacientes con 1.385 traumatismos que corresponde a 1.370
fracturas, cuya distribución se puede observar en la Tabla Nº 9.
La diferencia entre los números se explica porque se presen-
taron pacientes con más de una fractura o se fracturaron en otra
oportunidad. No todos los traumatismos se acompañaban de
fracturas.
Bibliografía
Traumatología para pediatras
BEATY J, KASSER J. ROCKWOOD y WILKINS. Fracturas en el niño.

España: Marban, 2003.
BEHRMAN RE, MD; KLIEGMAN RM, MD; JENSON HB, MD. NELSON.
Tratado de Pediatría. 17º ed. España: ElSEVIER, 2004.
BURGOS J, GONZÁLEZ HERRANZ P, y AMAYA S. Lesiones traumáticas

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CAFFEY J. Diagnóstico radiológico en pediatría. 3º ed. Barcelona:

Salvat, 1982.
CANALE S, BEATY J. Tratado de Ortopedia Pediátrica. Barcelona:

Mosby Year Book, 1992.
— Campbell Cirugía Ortopédica. Madrid: Harcourt Brace,
1998.
COSENTINO R y RAQUIS. Semiología con consideraciones clínicas y

terapéuticas. Buenos Aires: El Ateneo, 1985.
— Miembros inferiores. Semiología con consideraciones clínicas
y terapéuticas. Buenos Aires: El Ateneo, 1992.
FEIGIN-CHERRY. Tratado de Infección en Pediatría. Interamericana,

1995.
248 GREGORIO BENITO
LÓPEZ E. Manual práctico de infectología. 2º ed. 1999.
LATARJET M Y RUIZ LIARD A. Anatomía Humana. 2º ed. Paname-

ricana, 1989.
MAZZARELLO N. Una didáctica fundada en la teoría de los sistemas.

La Plata: Agremiación Médica Platense, 1985.
PATITO JA. Medicina Legal. 2º ed. San Isidro: Ediciones Centro

Norte BA, 2001.
PEREYRA KAFER J y POCH GF. Neurología. Buenos Aires: López

Libreros, 1972.
ROSITTO V, LEGARRETA C y ROSITTO G. Lesiones vertebrales. En

IÑÓN, ALBERTO. Trauma en Pediatría. McGraw-Hill, 2001.
SALTER RB. Trastornos y lesiones del sistema musculoesquelético.

Barcelona: Masson, 2000.
SCHAJOWICZ F. Tumores y lesiones seudotumorales de huesos y articu-

laciones. Buenos Aires: Panamericana, 1982.
TACHDJIAN M. Ortopedia pediátrica. España: Interamericana, 1972.
TESTUT. Anatomía Humana. Salvat: 1928.
VALLEJOS MEANA N. Lesiones del Tobillo. En IÑÓN, ALBERTO.

Trauma en Pediatría. McGraw Hill, 2001.
Agradecimientos
Muchas personas han hecho posible este libro y deseo expre-

sarles mi agradecimiento. Han influido directamente el Dr. Néstor
Vallejos Meana, Jefe de la División de Ortopedia y Traumatología
del Hospital General de Niños de la Ciudad Autónoma de Bue-
nos Aires, que me honra con el prólogo y me ha brindado siem-
pre su apoyo.
Los Dres. Víctor Rositto y Francisco Lucero que me facilitaron
las radiografías a las que hago referencia. Los médicos residentes
del Hospital de Niños y rotantes, me recordaron los deseos de mis
inicios. La Dra. Susana Genoro, me permitió superar los bloqueos
temporarios, muchas veces prolongados, colaboró en la búsqueda
de material bibliográfico, fotográfico y corrigió el manuscrito sin
aceptar ninguna recompensa.
Indirectamente han influido el Dr. Víctor G. Benito, mi padre
(el Viejo, como quería que lo llamáramos), al inculcarme el pla-
cer de la lectura y la necesidad de transmitir la experiencia luego
de algunos años de ejercicio profesional. En su biblioteca podía
encontrar desde las novelas de Salgari, Hemingway, Benito Pérez
Galdós, Verne y Cronin, a la historia de San Martín de Mitre, la his-
toria del Imperio Romano, libros de distintas tendencias políticas,
biología, psicología, pedagogía, medicina y por supuesto la sépti-
ma edición del Tratado de Anatomía Humana de Testut de 1923, que
es hoy mi reliquia más valiosa.
La Sra. Elba Rioja de Casanova, de Chivilcoy, maestra de
apoyo “enciclopedia viviente”, que despejaba dudas en la escuela
250 GREGORIO BENITO
primaria y secundaria; aprovechaba mis convalecencias enviando

libros juveniles: así conocí a Franklin, Fleming, Pasteur, Curie y
Verne. La profesora de Literatura e Historia, de la Escuela Normal
Superior de Chivilcoy, Nidia S. de Mocorrea relataba la Historia y
analizaba a los autores clásicos de forma tan amena que detenía al
tiempo; aprender esas asignaturas, excepción a la regla, requería
muy poco esfuerzo.
Gracias a los Dres. Gómez, Der y Craviotto, del Hospital “Po-
sadas” comprendí la responsabilidad que significa ser Médico de
Guardia y que “saber” es mucho más que resolver la patología de un
paciente aislado. El Profesor Mazzarello de Didáctica General de la
Universidad Nacional de La Plata, me enseñó las etapas del apren-
dizaje y, que aprender y enseñar son caras de una misma moneda.
El Profesor Carlos Alberto Tello, hoy Jefe de Columna del Hospital
“Garrahan”, me abrió las puertas del entonces Centro de Escoliosis
y pude saber cómo y de qué manera se debía organizar un archivo
para que la información no se perdiese y pudiese ser empleada en
beneficio del paciente; la estructura del CeTrO, se basa en ese
archivo con el agregado de la informática.
Horacio García Grigera, Psicólogo me ha ayudado a encon-
trar estrategias alternativas para los conflictos viejos y actuales; ha
sido y sigue siendo, “la oreja” que siempre escucha y “la boca” que
responde pero... ¡no todo!, “Porque sin esfuerzo ni angustia no hay
aprendizaje posible”.
Gregorio Benito
La Plata, 2006

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Traumatología infantil

1. Traumatología Infantil. I. Título

Fecha de catalogación: 29/06/2006

Hecho el depósito que marca la ley 11.723

FADU - Ciudad Universitaria

Apéndice ¿Qué es el CeTrO? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 243

Susana Genoro, mi esposa.

Los médicos residentes del Hospital General

La docencia debe ser un medio para mejorar la

El autor me ha conferido la gran distinción de realizar la pre-

Dr. Néstor Vallejos Meana

En este libro describo las lesiones traumatológicas frecuentes

Ámbito de la Traumatología Infantil

Desde el punto de vista microscópico reconocemos:

El hueso inmaduro es propio del niño hasta el año de edad;

Por su forma se diferencian 3 tipos de huesos:

Los huesos largos (Fig. Nº 2) son huesos cilíndricos, tubula-

d. Periostio: membrana celular que recubre la superficie ex-

Los huesos cortos, localizados en el tarso y carpo. Están consti-

Desarrollo embriológico. Osificación

osificación primario). La capa más externa del mesodermo que se

Tabla Nº 1: Región Núcleos Primario Secundario

los metacarpianos y metatarsianos segundo a quinto, el núcleo de

Curación de las fracturas (Figs. Nº 3 a 6)

Se observan diferencias según el tejido comprometido. Descri-

blandos. En el foco de fractura se produce muerte celular. Las célu-

En la fase de remodelación se reabsorbe el exceso de tejido

callo externo menos visible. El hueso primario es sustituido por el

Curación del cartílago articular

Fracturas y lesiones epifisarias

Definición y clasificación: las fracturas son soluciones de continui-

defecto. La falta de alineación (Fig. Nº 7) puede ser en valgo (hacia

1. Localización (Figs. Nº 8 y 9).

b. Fracturas extrarticulares: son las fracturas que no compro-

2. Trazo, único o múltiple (Fig. Nº 10).

b. Completa: el trazo fracturario, único o múltiple, compro-

5. Exposición (Fig. Nº 11).

b. Lesiones epifisarias (Fig. Nº 76, Cap. III, p. 112)

Definición y clasificación: las lesiones epifisarias son soluciones de

mano derecho izquierdo

diagnóstico se realiza por la tumefacción y el dolor localizado

2. Tipo II: la solución de continuidad involucra un pequeño

3. Tipo III: la lesión involucra a una porción de la placa

4. Tipo IV: la solución de continuidad comienza en la me-

5. Tipo V: existe una compresión parcial de la placa epifisaria

Las lesiones Tipo I y II suelen evolucionar sin complicaciones

El diagnóstico de las fracturas y lesiones epifisarias se presu-

d. Tratamientos (Fig. Nº 16 a 19).

Una fractura está alineada cuando los fragmentos siguen los

Se llama tratamiento incruento a la inmovilización del miem-

Las valvas y yesos son inmovilizaciones rígidas que se emplean

Las tracciones, esqueléticas o de partes blandas (Figs. Nº 21 y

blando que dará la estabilidad clínica (10 a 15 días). Las luxaciones

habla de reducción y osteosíntesis a cielo abierto. Si la incisión de

Lesiones que afectan a

Síndrome del niño maltratado

1. Maltrato físico: son lesiones provocadas intencionalmente

descripta, atribuyéndose a Paré en 1860 y posteriormente a

Estadísticamente es muy difícil establecer cifras fidedignas

2% de los niños son víctimas de algún tipo de maltrato. En la pri-

Los menores de 1 año presentan la incidencia más alta. En los

semidura se inicia entre 10 y 14 días. El callo duro se produce entre

la sospecha de maltrato no es aceptada por algunas obras sociales