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METODOLOGIA DE INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTES DO TRABALHO PELO MÉTODO ÁRVORE DE CAUSAS

Roberto Cervi (UFSC) robertocervi@institutocervi.org.br José Aparecido Leal (IBPEX) jose.leal@ldcommodities.com Joel Rosa de Medeiros (IBPEX) jmedeiros@pgrossa.kaiser.com.br Edelvino Razzolini Filho (UFPr) razzolini@onda.com.br HomeroPampolini Junior (Bagozzi) agapejota@uol.com.br

Resumo: Este estudo tem por objetivo discutir e comparar a prática vivenciada numa empresa multinacional que aplica a metodologia de investigação de acidentes através da árvore de causas ADC e a teoria apresenta por Binder, Almeida e Monteau. Propõe-se aplicar fundamentos de uma metodologia de investigação e análise de acidentes do trabalho que, como proposta para a sua compreensão, procura avançar em relação às técnicas que ainda vêm sendo aplicadas, particularmente no âmbito dos Serviços Especializados em Engenharia de Segurança e Medicina do Trabalho das empresas - SESMT. Busca-se levantar a metodologia Árvore de Causas - ADC como ferramenta de análise de acidentes do trabalho, realizando revisão bibliográfica em livros, teses e artigos científicos, em que os autores utilizam a metodologia ADC como ferramenta de prevenção.A ferramenta árvore de causas vivenciada nesta pesquisa, através do estudo de um caso ocorrido na empresa, tem por finalidade demonstrar uma gestão aplicada através da avaliação de um acidente, tomando todas a ações preventivas para evitar uma recorrência na análise dos fatos levantados pela equipe multidisciplinar responsável pela investigação do acidente. Palavras-chave: Prevenção; Acidente; gestão e ações preventivas.

1. Introdução

As indenizações pagas pelas empresas decorrentes de acidentes e doenças ocupacionais, oriundas de uma gestão precária de saúde e segurança, são alarmantes. A Organização Internacional do Trabalho (OIT), em 2000, estimou que, em todo o mundo, existam mais de 250 milhões de casos de acidentes relacionados com trabalho e com perda de tempo ou de doenças todo ano. Isso significa 685.000 por dia ou um total de 8 acidentes por segundo. Mais de 3.000 pessoas são mortas no trabalho todo dia.

Historicamente, as melhorias na gestão de saúde e segurança foram realizadas através da introdução de legislação prescritiva rigorosa para lidar com cada nova questão à medida que surgia (Loganville, Georia, 1985).

No Brasil, em 2003, foram registrados junto à Previdência Social 390.180 acidentes do trabalho, dos quais 12.649 resultaram em invalidez e 2.582 em óbito (MPAS, 2005).

Diante da gravidade do problema, a investigação e análise dos acidentes do trabalho assumem um papel importante na realização da prevenção desses eventos, buscando as causas e propondo medidas preventivas (ZOCCHIO, 2002).

Propõe-se aplicar fundamentos de uma metodologia de investigação e análise de acidentes do trabalho que, como proposta para a sua compreensão, procura avançar em relação às técnicas que ainda vêm sendo aplicadas, particularmente no âmbito dos Serviços Especializados em Engenharia de Segurança e Medicina do Trabalho das empresas - SESMT. Com o estudo busca-se levantar a metodologia Árvore de Causas - ADC como ferramenta de análise de acidentes do trabalho, realizando uma revisão bibliográfica em livros, teses e artigos científicos, em que os autores utilizam a metodologia ADC como ferramenta de prevenção.

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2. Objetivo do estudo

Este estudo tem por objetivo comparar a aplicabilidade da árvore de causas apresentadas na análise de acidente de trabalho, identificando as limitações encontradas pelas organizações na utilização da metodologia ADC, apresentando um estudo de caso com a prática realizada nas indústrias Louis Dreyfus Commodities Brasil S/A, visando identificar as semelhanças, diferenças, vantagens e desvantagens que se apresentam entre uma proposta teórica e a aplicabilidade da metodologia no cotidiano de uma indústria multinacional de grande porte, que utiliza a ferramenta árvore de causas ADC.

3. Revisão bibliográfica

Os acidentes eram vistos como ocorrências inerentes ao exercício do trabalho, sem despertar muito interesse social além daquele da recuperação dos acidentados, ou sem causar prejuízo financeiro. Zocchio (2002) cita que “acidentes do trabalho sempre foram problemas para a humanidade, podendo incluir as doenças ocupacionais como problemas da mesma grandeza”.

A mensuração do impacto do acidente pelo sistema de gestão da empresa pode ser complexa, gerando resultados de representatividade limitada além de inexatos. Os prejuízos mais significativos relacionados aos acidentes de trabalho incluem o dano físico imposto à vítima, o custo emocional para a família da vítima e sua comunidade e o comprometimento de valores sociais como a justiça e a solidariedade.

Leal (2005) com o modelo do dominó de causas de perdas, O.I.C.I (Internacional Loss Control Institute), mostra claramente que as causas administrativas de acidentes, permitem o surgimento de outras causas (Básicas e Imediatas) e, através de uma reação em cadeia, têm como conseqüência um incidente ou acidente. Mesmo com a falta da exatidão das comunicações de acidentes do trabalho, os dados estatísticos do Ministério da Previdência e Assistência Social - MPAS sobre os acidentes de trabalho, já mostram-se demasiadamente elevados, conforme os dados apresentados para o período compreendido entre 1996 e 2006 nas tabelas 1 e 2, a seguir:

Tabela 1: Distribuição do número de acidentes de trabalho registrados segundo sua classificação e ano de registro no Brasil. 1996 a 2006.

   

Classificação do acidente

 

Ano

Típico

Trajeto

Doença do

Total

Trabalho

1996

325.870

 
  • 34.696 34.889

395.455

1997

347.482

 
  • 37.213 36.648

421.343

1998

347.738

 
  • 36.114 30.489

414.341

1999

326.404

 
  • 37.513 23.903

387.820

2000

283.193

 
  • 38.982 17.470

363.868

2001

282.965

 
  • 38.799 18.487

340.251

2002

323.879

  • 46.881 22.311

 

393.071

2003

319.903

 
  • 49.069 21.208

390.180

2004

375.171

 
  • 60.335 30.194

465.700

2005

398.613

 
  • 67.971 33.096

499.680

2006

403.264

 
  • 73.981 26.465

503.890

Fonte: MPAS (2007).

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Os acidentes registrados correspondem ao número de ocorrências, cujos os processos foram abertos administrativamente e tecnicamente pelo Instituto de Seguridade Social. São dados oriundos das Comunicações de Acidentes de Trabalho - CAT registradas nos postos da Instituição. Acidentes típicos são aqueles que acontecem no exercício do trabalho ou que decorrem da extensão do conceito inserido na Lei 8.213/91. Acidentes de trajeto são aqueles que acontecem no percurso entre à residência e o trabalho. Doença do trabalho inclui as chamadas doenças profissionais, conforme relação específica da Previdência Social, aquela adquirida ou desencadeada em função de condições especiais em que o trabalho é realizado e com ele se relacione diretamente. Os acidentes de trabalho listados na tabela representam os números de comunicações de acidentes em um determinado ano. Sempre existe uma diferença entre o número de acidentes registrados e o número de acidentes liquidados, especialmente por causa da duração dos procedimentos e de processos que são reavaliados (MPAS, 2002).

Tabela 2: Distribuição do número de acidentes do trabalho liquidados segundo conseqüência e ano de registro no Brasil. 1996 a 2006.

   

Conseqüência

 

Ano

Incapacidade

Incapacidade

Óbito

Total

Temporária

Permanente

1996

 
  • 375.495 4.488

18.233

 

448.898

1997

 
  • 362.712 3.469

17.669

 

440.281

1998

 

15.923

  • 333.234 3.793

 

408.636

1999

 
  • 345.034 3.896

16.757

 

420.592

2000

 
  • 304.352 3.094

14.999

 

376.240

2001

 
  • 294.991 2.753

12.033

 

309.777

2002

 

15.259

  • 341.220 2.968

 

359.447

2003

 
  • 337.602 2.582

12.649

 

352.833

2004

 
  • 417.756 2.839

12.913

 

433.508

2005

 
  • 445.409 2.766

14.371

 

462.546

2006

 
  • 440.124 2.717

8.383

 

451.224

Fonte: MPAS ( 2007).

As tabelas mostram uma ligeira redução nos registros efetuados pelo MPAS, apesar de todos os esforços das instituições públicas e privadas na realização de campanhas de conscientização de todos os trabalhadores para redução dos acidentes. As estatísticas incomodam pelo que relatam e deixam de relatar, evidenciando altas taxas de freqüência por um lado e, por outro, não permitem que se possa avaliar a dimensão das perdas que os acidentes e as doenças relacionadas ao trabalho impõem ao país (ZOCCHIO, 2002).

3.1 Investigação e Análise de Acidentes do Trabalho

O processo de análise e investigação de acidentes, não pode ser considerado apenas um mero procedimento administrativo para apurar irregularidades e outros aspectos de não conformidade com a legislação ou com as normas dos sistemas de gestão das empresas. Na verdade, esse processo quando bem disseminado e conduzido, constitui-se numa grande

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oportunidade de aprendizado e desenvolvimento organizacional.

O critério de investigação de acidentes/incidentes mede o trabalho realizado para examinar metodicamente um evento não desejado que resultou, ou poderia resultar, em danos físicos às pessoas, danos a propriedade, meio ambiente ou afetar a qualidade do produto.

Para tanto, a Engenharia de Segurança do Trabalho foi buscar na Engenharia de Sistemas uma série de ferramentas que são aplicadas à gestão das condições de trabalho, buscando a preservação da integridade dos trabalhadores e dos meios de produção

Araújo (2004) definitivamente, caminha-se para uma nova etapa, quebrando-se o paradigma de que as causas se limitam a uma simples identificação de atos ou condições inseguras e, que, na maioria das vezes, conduz à culpabilidade do acidentado. Conclui-se ainda que o processo de investigação e análise de acidente deve ser realizado através de um modo sistemático, usando ferramentas adequadas, através de grupo multidisciplinar que visa não apenas registrar o acidente e achar os responsáveis, mais principalmente levantar os desvios organizacionais e fatores potenciais de acidentes e, assim, programar ações corretivas e/ou preventivas e verificar a eficácia viabilizando o conceito da melhoria continua.

3.2 Ferramentas de Investigação e Análise de Acidentes

O passo inicial de qualquer processo de investigação e análise de acidentes é levantar os índices provenientes das informações das testemunhas e do local do acidente. Os indícios transformam-se em fatos, quando são comprovados através de evidências objetivas e documentais. O próximo passo é reunir as evidências para identificar os possíveis desvios organizacionais ou fatores potenciais de acidentes que possam ter contribuído para a sua ocorrência. Existem várias ferramentas que são utilizadas atualmente nos sistemas de gestão de segurança, as quais devem buscar a compreensão da dinâmica do acidente. Diante de diversas ferramentas utilizadas pelas empresas escolhemos cincos ferramentas que aplicam uma sistemática de apuração multicausal (ZOCCHIO, 2002), Análise de Mudanças (Fator comparativo); Árvore de Falhas (Fault Tree); Árvores de Causas – ADC; STEP – Sequenctially Timed Eventes Plotting; Shicawa modificado (Ferramenta de qualidade).

3.2.1 Árvore de falhas (fault tree)

O método da Árvore de Falhas é uma ferramenta de análise de riscos criada pelos norte-americanos nos anos de 1950 para identificação de falhas na execução das atividades do programa aeroespacial.

O uso desta ferramenta buscava identificar e testar hipóteses acidentárias, relacionando e testando uma combinação de falhas possíveis dos componentes de sistemas complexos. Atualmente a Árvore de Falhas é utilizada como ferramenta qualitativa associando conceitos de confiabilidade de sistemas para identificar a possibilidade de falhas. (ZOCCHIO, 2002).

  • 3.2.2 Árvore de causas – ADC

A Árvore de Causas - ADC criada pelos franceses nos anos de 1960 se aproxima como a técnica de gerenciamento de risco chamada de Árvore de Falhas, porém com uma abordagem mais simples para dar suporte ao processo de investigação e análise de acidentes. Esta ferramenta foi criada para estudar acidentes simples.

A ADC parte do princípio que os eventos indesejáveis, também chamados de desvios organizacionais, bem como os fatores potenciais de acidentes não ocorrem de forma aleatória. O acidente possui uma dinâmica, o que se pretende ao aplicar esta técnica é identificar a “lógica do acidente”. O princípio desta técnica é que a comissão de análise de acidente deve realizar quatro perguntas: Porque os eventos ocorreram? Como os eventos se sucederam no tempo? Como eles se relacionam? Existem evidências objetivas de sua ocorrência?

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O acidente possui uma lógica e dinâmica própria a ser avaliado através da ADC. Esta ferramenta é uma análise regressiva e trabalha com a identificação de quatro variações:

indivíduo, Tarefa, Material e Meio de Trabalho (ZOCCHIO, 2002).

  • 3.2.3 STEP – sequentially timed events plotting

O diagrama de causa e efeito é uma ferramenta muita utilizada no sistema da qualidade para identificar causa de problemas. Devido a sua estrutura também é chamado de “espinha de peixe”. Algumas organizações têm utilizado esta ferramenta para realizar análise e investigação de acidente, segundo Araújo, G. Moares, (2004).

  • 3.2.4 Estudo da Metodologia Árvore de Causas

A metodologia denominada Árvore de Causa - ADC, que leva em conta todos os fatores que antecede o acidente, é considerada pela Organização Internacional do Trabalho (OIT), uma importante ferramenta de análise e investigação de acidentes.

A metodologia explora “as causas das causas”, procurando conduzir o processo de análise e investigação de acidentes, até o esgotamento de todas as informações possíveis de serem levantadas ou até o esclarecimento de todos os aspectos considerados importantes.

O método começou a ser utilizado no Brasil, a partir de junho de 1992, como o trabalho dos professores Dra Maria Cecília P. Binder, Dr. Ildeberto Muniz de Almeida e Dr. Michel Monteau com diversas realizações práticas nas empresas da região de Botucatu (BINDER; ALMEIDA e MONTEAU, 2000).

Destaca-se que a ADC é um processo de avaliação sistemática que resulta em informações preciosas para a melhoria contínua do Sistema de Gestão de Segurança, Meio Ambiente e Saúde – SMS e o compromisso da alta administração com o processo de implementação das ações corretivas e/ou preventivas resultantes do plano de ação.

3.3 Aplicação Prática do Método Árvore de Causas – ADC

Qualquer organização que pretenda implementar o método da ADC deve iniciar o processo por um amplo programa de treinamento. O método preconiza a quebra de paradigmas, exigindo mudanças de postura e formas de abordagem no processo clássico de investigação e análise de acidentes que a organização está acostumada. Nesta etapa a equipe de investigação e os superiores hierárquicos devem abandonar os velhos vícios, principalmente aqueles condicionados a procurar culpados pelos acidentes (BINDER; ALMEIDA e MICHEL, 2000).

Segundo Zocchio (2002) mesmos as organizações onde existe um Sistema de Gestão de Segurança, Meio Ambiente e Saúde – SMS implementado, os colaboradores tendem a não perceber os pequenos desvios organizacionais ou sinais de que algo não vai bem.

Em função das razões expostas comenta-se que a melhor maneira de implementar a metodologia ADC é realizar o treinamento em duas etapas. Na primeira etapa deve-se trabalhar os fundamentos da cultura de SMS e numa segunda o método ADC. A primeira etapa é importante para apresentar os aspectos organizacionais e comportamentais que motivam o trabalhador a se comportar e tomar certas atitudes e decisões que, muitas vezes, vão de encontro à política de SMS da organização

  • 3.3.1 Identificação dos elementos de análise

Segundo Binder; Almeida; Monteau (2000) a ADC parte do principio que a atividade é uma unidade de análise formada pelo conjunto dos quatro elementos (componentes):

indivíduo, tarefa, material e meio de trabalho. No caso particular da ADC, os eventos antecedentes ao acidente estão relacionados a estes quatro elementos, partindo do princípio de

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que toda atividade é feita por um indivíduo, através de uma tarefa, usando um material e um determinado ambiente de trabalho. A tabela 3 a seguir mostra os tipos de disfunções,

Tabela 3: citando alguns exemplos práticos para sua aplicação:

Componente da Atividade

Exemplos de variações afetando um componente

Indivíduo

Lesão

Falta de qualificação

Tarefa

Desequilíbrio no ciclo trabalho-descanso

Adaptação da ferramenta

Material

Ausência da proteção de polia

Uso de substâncias incompatíveis

Meio de Trabalho

Presença de neblina

Pista escorregadia

Fonte: Adaptado de (BINDER; ALMEIDA; MONTEAU,2000).

A definição das disfunções dentro da metodologia ADC é muito importante e cabe a comissão de análise de acidentes identificar as disfunções por tipo, facilitando a montagem do diagrama.

Os autores comentam que a aplicação da ADC segue os princípios básicos de qualquer processo de investigação e análise de acidentes, visando identificar os eventos antecedentes que contribuíram para sua ocorrência. É fundamental entender não apenas como, mas por que os eventos ocorreram, em quais situações motivaram a ocorrência dos eventos, sendo necessário avaliar a causa das causas. O método considera cinco etapas: Identificar e organizar os registros (evidências objetivas); Identificar a dinâmica do acidente e montar a ADC; Elaborar o plano de ação corretivo e/ou preventivo; Acompanhar as medidas preventivas possíveis; Verificar a eficácia das medidas implementadas.

3.3.2 Simbologias adotadas

A ADC é a representação da dinâmica do acidente de forma gráfica permitindo identificar a lógica do acidente a partir da análise das disfunções envolvendo os desvios organizacionais. A construção do diagrama irá permitir visualizar as disfunções consideradas relevantes pela comissão de acidentes, bem como a relação entre elas. Todas as disfunções são chamadas de antecedentes, pois a construção da ADC envolve uma análise regressiva para tentar entender como os fatos se sucederam no tempo (BINDER; ALMEIDA;

MONTEAU,2000).

As disfunções chamadas de antecedentes-estado se caracterizam por situações habituais e permanentes (também chamados erros sistêmicos) representadas graficamente na ADC por um quadrado. Enquanto que os antecedente-variações são desvios ocorridos apenas no momento do acidente e são representados graficamente por um círculo. A análise dos eventos para a elaboração da ADC é feita de forma regressiva a partir do evento final que, na maioria das aplicações, se caracteriza pela lesão sofrida, permitindo ampliar os conhecimentos sobre os eventos que contribuíram para a ocorrência do acidente.

3.3.2 Diagrama ADC

O diagrama mostra de forma esquemática, a avaliação regressiva dos antecedentes, destacando a montagem dos eventos, que se inicia da direita para a esquerda. Quando a avaliação envolve um acidente com lesão, inicia-se a montagem da árvore pelo evento lesão, relacionado ao elemento indivíduo, neste caso sempre representado por um círculo (variação), pois nem todo acidente resulta em lesão, mas toda lesão envolve um indivíduo. No entanto o fato de um evento estar mais próximo do evento inicial (normalmente a lesão) não significa que o mesmo é mais importante ou vice-versa, o fato de estar mais distante não significa que o evento é menos importante, ai consideran-se duas razões: a

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primeira, quando não for mais capaz de avançar com a busca dos antecendentes, por se chegar a um convencimento da dinâmica do acidente e a segunda razão é quando se esgotam as evidências objetivas para justificar os indícios levantados. A regra básica é não registrar desvios ou fatores potenciais que não possam ser comprovados de forma técnica ou legal. (ZOCCHIO, 2002) Os autores recomendam que antes de construir a ADC, deve-se elaborar um quadro com resumo identificando os desvios organizacionais; elementos; tipo de disfunção (antecedente-estado ou variação); símbolo utilizado (circulo ou quadrado) e a numeração em que os mesmos aparecem na construção da ADC. Na tabela 4 a seguir exemplo do quadro de identificação.

Tabela 4: Resumo de identificação dos desvios organizacionais de uma ocorrência.

Componentes da Atividade

Variação

Tipo de Variação

Símbolo

Ordem Cronológica

Lesões Múltiplas

I1

Indivíduo

 
Lesões Múltiplas I1 Indivíduo 1

1

Queda do operador

I2

Indivíduo

 
Queda do operador I2 Indivíduo 2

2

Escorregou no andaime

T1

Tarefa

 
Escorregou no andaime T1 Tarefa 3

3

Não usava o cinto

I3

Indivíduo

 
Não usava o cinto I3 Indivíduo 4

4

Ausência de guarda-corpo

MT1

Meio de Trabalho

     

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Fonte: Adaptado de (BINDER; ALMEIDA; MONTEAU, 2000).

Através do quadro pode-se identificar as variações que a investigação levantou, facilitando a análise do acidente e a montagem do diagrama ADC. Os autores comentam sobre as representações mais comuns que as variações podem formar no diagrama. Este entendimento é necessário para formar a dinâmica do acidente mostrada no diagrama, figura 6, interligando as variações que podem ser mais ou menos bruscas e ocorrer com maior ou menor intervalo de tempo antes do acidente.

3.3.4 Dificuldades à aplicação do método árvore de causas

Para Binder; Almeida (1997) grande parte das investigações de acidentes realizadas no Brasil ainda trabalham com o conceito do ato inseguro, embutindo a responsabilidade do acidente à vítima, e em alguns casos citam as condições inseguras.

Em contradição as investigações realizadas pelos Serviços Especializados em Engenharia e Medicina do Trabalho – SESMT, os autores citam que o Ministério do Trabalho passou a tornar obrigatório a partir de 1994, que todas as investigações de acidentes devem ser investigadas através da metodologia Árvore de Causas – ADC. Nesta mesma publicação os autores citam três dificuldades para implantação da metodologia ADC pelas empresas:

“1) os aspectos técnicos do método, 2) a heterogeneidade quanto ao grau de segurança das empresas brasileiras e 3) a necessidade de capacitação de grande número de profissionais para aplicação minimamente adequada do mesmo” (BINDER; ALMEIDA;

MONTEAU,2000).

Os autores comentam as dificuldades encontradas na aplicação do método na França, onde as investigações realizadas utilizando a metodologia ADC revelou alguns desvios ligados a três fatores:

O primeiro diz respeito à dificuldade de implantação em face de suas exigências em termos de necessidades de treinamento e de disponibilidade de recursos, particularmente humanos.

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O segundo está ligado às indicações de sua aplicação e o terceiro refere-se as mudanças e quebra de paradigmas nas empresas que adotam o método. As dificuldades encontradas nas empresas têm três ordens de fatores: deficiências no ensino do método; uso inadequado e falta de estrutura necessária à sua implantação duradoura nas empresas. Binder; Almeida; Monteau (2000) mencionam que os acidentes de trabalho fatais não são casos para os quais a utilização do método da árvore de causas seja recomendada. No acidente fatal a principal testemunha, a vítima, não poderá ser entrevistada e as pessoas envolvidas no acidente normalmente ocultam informações, com medo do comprometimento em um possível processo criminal. É importante observar que, independentemente do método adotado, o domínio do analista sobre ele é obrigatório, principalmente quando a investigação e seus resultados estão ligados numa política de prevenção.

A aplicação do método da árvore de causas, conforme mencionada pelos autores, impõe exigências que nem sempre são possíveis de serem cumpridas. Exemplo é a exigência de trabalhar com dados colhidos por terceiros e/ou colhidos muito tempo depois da ocorrência. Essa primeira dificuldade imposta pelo tempo não ocorre de maneira exclusiva para o método da árvore de causas, uma vez que independentemente da técnica utilizada, a recomendação é que a investigação seja empreendida logo após a ocorrência do acidente (BINDER, ALMEIDA, MONTEAU, 2000).

4. METODOLOGIA

Este trabalho se caracteriza como uma pesquisa bibliográfica segundo Gil (1999), é desenvolvida a partir de material já elaborado, principalmente de livros e artigos científicos. A maioria dos estudos utiliza algum tipo de trabalho desta natureza, existindo pesquisa desenvolvida somente a partir de fontes bibliográficas. A principal vantagem da pesquisa bibliográfica está ligada ao fato que o investigador consegue atingir uma sucessão de fenômenos muito mais ampla do que através de pesquisa direta. Esta vantagem é importante para o estudo quando o problema busca dados desordenados pelo espaço. O autor cita que:

Esta metodologia possui a desvantagem do investigador utilizar fontes e dados que possam estar errados ou equivocados, que podem afetar ou comprometer a qualidade da pesquisa. Para reduzir esta possibilidade os pesquisadores deverão verificar as condições em que os dados foram coletados, comparando os resultados e informações com mais de uma referência. Analisando a proposta para o estudo, optou-se pela revisão bibliográfica como metodologia de pesquisa, porque entendeu-se que o principal objetivo foi o de buscar através do estudo de caso de acidente de trabalho, na indústria de alimentos do Grupo Louis Dreufus Commodities Brasil, que utiliza a ADC desde 1992, o aprimoramento na análise de acidente do trabalho através da metodologia árvore de causas.

  • 4.1 Estudo de Caso

Segundo Yin (2001), o estudo de caso contribui para compreensão de fenômenos individuais, organizacionais, sociais e políticos. Este método vem sendo utilizado para realização de pesquisas em várias áreas, com o desejo de buscar a compreensão de fenômenos sociais complexos. O estudo de caso permite uma investigação ampla e ao mesmo tempo rica em detalhes dos eventos da vida real.

O autor comenta que o estudo de caso permite uma investigação das características significantes de eventos vivenciados, tais como: processos organizacionais e administrativos. É semelhante a um experimento ou experiência, sendo um erro comparar o estudo de caso como um estágio exploratório de algum outro tipo de estratégia de pesquisa.

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Apesar de alguns livros não considerarem como uma estratégia formal de pesquisa, hoje o estudo de caso vem sendo muito utilizado nos trabalhos científicos e metodológicos, contribuindo nas investigações e estudos acadêmicos.

4.2 Coleta de Dados

Binder; Almeida; Monteau (2000) comentam que nas atividades de investigação e análise de acidentes do trabalho é importante atentar para a possibilidade de diferenças entre a tarefa conforme constante em manuais de procedimentos ou prescrita e a tarefa efetivamente realizada. Os autores ainda citam que as questões formuladas devem atender as necessidades de apresentar por um tumultuado processo mental de elaboração de cenários, que é a essência do esforço do agente condutor da investigação na reconstituição das principais circunstâncias existentes na dimensão temporal mais próxima do surgimento da lesão no operador.

Uma recomendação de caráter prático é a de ir anotando, durante a condução dos trabalhos, as informações e as idéias que vão surgindo. A análise delas deve ocorrer em um segundo momento.

4.3 Apresentação da metodologia ADC adaptada

  • 4.3.1 Identificação dos elementos de análise

Binder; Almeida; Monteau (2000) comentam que a aplicação da ADC segue os princípios básicos de qualquer processo de investigação e análise de acidentes, visando identificar os eventos antecedentes que contribuíram para sua ocorrência. É fundamental entender não apenas como, mas por quê os eventos ocorreram, em quais situações motivaram a ocorrência dos eventos, sendo necessário avaliar a causa das causas. É possível perceber que para classificar uma disfunção como condições abaixo dos padrões ou atos abaixo dos padrões exigirá uma avaliação criteriosa da situação. Surgirão muitas discussões e caberá a comissão multidisciplinada compostas por um profissional da área de segurança, responsável da área onde ocorreu o acidente, representante da área médica, representante da CIPA (Comissão Interna de Prevenção de acidentes), acidentado (quando possível) e testemunhas do acidente estabelecer limites para facilitar o convencimento a partir da avaliação das evidências objetivas, associadas com a familiarização com a atividade envolvida no acidente. A análise dos eventos para a elaboração da ADC é feita de forma regressiva e posterior ao evento, sendo que na maioria das aplicações, caracterizado pela lesão, ou uma perda elevada, permitindo ampliar os conhecimentos sobre os fatos que contribuíram para a ocorrência do acidente.

A metodologia adotada avalia também os procedimentos adotados após ocorrência do evento, verificando se o plano de atendimento emergencial foi aplicado adequadamente no atendimento da ocorrência e recomendando ações corretivas e preventivas para ser desenvolvido evitando a repetição das falhas com todas as atividades semelhantes.

  • 4.3.2 Diagrama ADC usada na empresa pesquisada

O diagrama mostra de forma esquemática, a avaliação regressiva e posterior ao fato da ocorrência, destacando a montagem dos eventos, que se inicia da direita para a esquerda antes do acidentes e da esquerda para direita, posterior ao acidente. Quando a avaliação envolve um acidente com lesão, da se o início da montagem da árvore pelo evento lesão, neste caso sempre representado por um triângulo (acidente).

No entanto o fato de um evento estar mais próximo do evento inicial ou posterior (normalmente a lesão) não significa que o mesmo é mais importante ou vice-versa, o fato de estar mais distante não significa que o evento é menos importante. Em resumo o diagrama ADC não apresenta uma forma de graduação, colocando o posicionamento das variações no tempo.

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4.4 Descrição do Estudo de Caso na empresa pesquisada

O colaborador E. R. S. de 36 anos, operador do tratamento de água a mais de 4 anos, no dia 16/05/07, devido a um vazamento no flange superior na válvula, localizada na parte inferior do tanque de ácido clorídrico. Iniciou a transferência do ácido de um tanque para outro tanque localizado ao lado, utilizado para armazenar hidróxido de sódio (ambos de fibra de vidro). Foi instalando uma bomba (carcaça e rotor de metal), a qual foi conectada na tubulação metálica existente no tanque (hidróxido de sódio) preparado para receber o ácido clorídrico (cerca de 7000 litros), assim possibilitando a realização do conserto dos vazamentos existente no tanque de ácido. Após realizada a adaptação iniciou-se a transferência do produto (ácido clorídrico) para o tanque preparado para receber o ácido. No mesmo dia a tubulação utilizada (aço inox) apresentou vazamento, na parte inferior, então o Sr. R. A. (líder) acompanhado pelo E. R. S. fizeram a substituição de parte da tubulação, a qual foi serrada utilizando um arco de serra, sendo substituída por outra tubulação de PVC.

No dia 17/05/07, no período da manhã iniciou-se novamente a transferência do que havia restado no interior do tanque (2000 litros) constatando novo vazamento na parte superior da tubulação metálica, assim paralisando a operação para que fosse substituída toda a tubulação metálica (aço inox) por outra em PVC. Então o Sr. E. R. S. iniciou o processo de substituição, colocando uma escada para acessar a parte superior da tubulação. Solicitou que o Sr. E. S. A. que passava próximo ao local que o auxiliasse segurando a escada e passando a ferramenta (esmerilhadeira) para cortar os parafusos oxidados, ao passar a ferramenta o mesmo se distanciou do local, então ocorreu a explosão, sendo lançado juntamente com o tanque o Sr. E. R. a mais de 70m de distância, já sem vida. Com a explosão o Sr. E. S. A., foi atingido pelo ácido, sendo socorrido no local e encaminhado ao pronto socorro. Com essa aplicação, aprofunda-se na avaliação do atendimento e verificando a eficiência da equipe de emergência da empresa, conforme pode-se observar no tabela 5 à seguir:

Tabela 5: Ações corretivas sugeridas

Item

Medidas corretivas

 

Prazo

Resp.

01

Treinamento com todos os colaboradores referente ao armazenamento

60

dias

Gerência/SES

e manuseio de produtos químicos utilizado na unidade.

 

MT

02

Atualizar as fichas de emergência e FISPQ na unidade e disponibilizar

60

dias

Gerência

de

próximos aos locais de armazenamento as mesmas para consulta

 

Produção

03

Elaborar análise de riscos tarefas para essa atividade

60

dias

Gerência/Sup

 

ervisores

04

Elaborar procedimentos para manuseio e armazenamento de produtos

60

dias

Coord.

de

químicos

 

segurança

da

Divisão

05

Retreinamento com todos os gestores sobre o uso da Permissão de Trabalho com a metodologia da Louis Dreyfus

60

dias

SESMT

06

Efetuar manutenção preventiva e estudar alternativas de materiais que

60

dias

Gerência

de

resistam ambientes agressivos quimicamente

 

Produção

07

Diálogo de Segurança informativo para todos os colaboradores sobre os riscos e cuidados no uso de produtos químicos

Imediato

 

Gestores

08

Estudar/implantar regras para o uso de equipamento abrasivo

30

dias

SESMT

09

Limpeza e neutralização do local

imediato

 

Gestores

10

Revisar todos os materiais que estiverem em contato com produtos

Projeto

 

Gerente

de

químicos (bombas, tanques, tubulações)

produção

11

Revisar e segregar bacias de contenção (quando necessário), não é

Projeto

 

Gerente

de

permitido fazer uso da mesma bacia com produtos reativos entre

produção

12

Rever o grau de escolaridade para os colaboradores que manuseia de

Seleção

e

RH

forma direta e indireta, devem ter no mínimo segundo grau completo

Treinamento

Fonte: Manual de investigação de acidentes e incidentes da Louis Dreyfus (LEAL, 2005)

10

Com base nos fatos que levaram a ocorrência do acidente foram sugeridas várias recomendações para evitar uma repetição com as mesmas características, ou seja, não só basta levantar as causas dos acidentes, mais sugerir medidas corretivas, conforme apresentado no quadro acima. O quadro acima apresenta 12 ações sugeridas com as datas e o seus respectivos responsáveis na concretização das ações propostas. Pode-se observar a sinergia ocorrida na análise do acidente, devido a participação de colaboradores de várias áreas (Manutenção Mecânica, Gerência Industrial, Operadores, Supervisores, Segurança do Trabalho), isso facilita na implementação das ações corretivas, devido ao comprometimento de todos os participantes, diferenciando o estudo apresentando pelos autores Binder, Almeida e Monteau, em 2002, não evidência um comprometimento da alta administração da empresa. Já empresa pesquisada, é evidenciada pela participação dos gestores de linha na análise dos desvios organizacionais que levaramaoacidente. Nessa representação gráfica da ADC do caso em estudo, apresenta-se a diferença que os autores (Binder, Almeida, Monteau, 2000), apresentam em seu livro de investigação de acidentes, somente até onde ocorreu a lesão deixando de ser avaliados os fatos posteriores ao último fato que seria a lesão. Já o caso do estudo apresentado neste trabalho, podemos observar uma alteração na numeração dos fatos, sendo que o primeiro número é o fato mais distante da lesão sofrida pelo trabalhar, também não terminando a investigação no fato da lesão, mais sim, dando continuidade após o fato da lesão, ou seja, levantando também as falhas que ocorreram no atendimento ao acidentado, os equipamentos e forma de transporte da vítima. Testa forma facilita a participação de uma equipe multifuncional para o estudo do caso. Na empresa Louis Dreyfus Commodities Brasil S/A, a investigação do acidente, tem o seu principal objetivo analisado as causas das causas que levaram a ocorrência do acidente. Outro ponto importante que podemos observar no estudo é a participação de pessoas que no seu dia-a-dia não estão diretamente ligado a área de segurança do trabalho, mais sim, de várias áreas.

5. COMENTÁRIOS E CONCLUSÕES

A metodologia de investigação de acidentes através de Árvore de causas ADC, permite uma análise mais aprofundada, buscando informações que normalmente em uma investigação comum não é possível levantar e discutir, também intensificando um aprendizado no Sistema de Gestão de Saúde e Segurança da empresa.

Por outro lado à metodologia ADC apresenta dificuldades para sua implementação, devido as suas exigências de capacitação e treinamento das equipes que procederá na análise dos acidentes que exige o uso da ferramenta, particularmente nos recursos humanos, processo de aplicação e principalmente as mudanças de quebra de paradigmas dos gestores nas empresas que adotam o método ADC.

A experiência demonstrada e evidência na prática na empresa que aplica a metodologia da ferramenta ADC, no estudo de um caso apresentado nesse trabalho é utilizando em forma de gestão de melhoria contínua, sobre os fatos da ocorrência do acidente. A diferença encontrada está na utilização do diagrama de fatos levantados, onde há uma numeração de ordem cronológica regressiva, apresentando desde os fatos mais distantes que levaram o colaborador sofrer o acidente e conseqüentemente a lesão e uma análise crescente pós acidente, conforme diagrama da ADC.

Desta forma a equipe de análise levantará todos às falhas que ocorreram no atendimento à vítima do acidente. Outra forma diferenciada é a tratativa das ações corretivas adotas em todos os fatos encontrados na investigação, conforme demonstrado no item 4.7 - Ações Corretivas, que possibilitará uma gestão eficaz sobre ações sugerida pela equipe encarregada para a investigação( Área de Segurança, Área Médica, CIPA, Supervisor do acidentado, Acidentado, Gerente da unidade e testemunhas).

11

Outro ponto que podemos destacar é que na pesquisa dos autores Binder, Almeida e Monteau, não é evidenciado e nem demonstrado uma ação efetiva nos fatos que levaram a ocorrência do acidente, ou seja, somente analisam as falhas que levarão ao funcionário a sofrer a lesão, restringindo somente até a ocorrência do acidente, deixando de ser analisada as conseqüência pós lesão do funcionário. Já no caso estudo na empresa pesquisa, a equipe usa a sinergia de discussão para levantar com mais rigor as causas do acidente, e propondo medidas eficazes, eliminando e tratando todas as possibilidades para que não haja repetição de casos semelhantes aos acidentes em questão, sejam elas de forma na parte física dos equipamentos ou no desenvolvimento de conscientização dos colaboradores.

Diante da análise do estudo de caso apresentado, conclui-se que a metodologia aplicada na empresa pesquisada, possibilita maior facilidade no entendimento e aplicabilidade no seu dia- a-dia, devido sua busca sistemática e dinâmica na agilidade de implementação da ferramenta, aplicando-se em forma de contribuição de melhoria contínua no sistema de gestão de investigação e análise de acidentes, redução e aumentando a cultura comportamental preventiva através do processo de investigação dos acidentes, que é a principal finalidade da ferramenta apresentada.

Referências

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http://creme.datapreve.gov.br/acat/greg/reg01/reg01.htm. Acesso em 25 maio. 2005. ORGANIZAÇÃO INTERNACIONAL DO TRABALHO – OIT. Disponível em:

YIN, R.K. Estudo de caso: planejamento e métodos. Trad. Daniel Grassi – 2. ed. Porto Alegre, Bookman,

2001.

<htp://www.mte.gov.Br/Empregador/segsou/publicações/conteúdo/4870>Acesso em:20 julho 2005. ZOCCHIO, A. Prática da prevenção de acidentes: ABC da segurança do trabalho. 7. ed. São Paulo: Atlas,

2002.

278 p.

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