AUTORIZACIÓN PARA EL TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES

El suscrito, Jorge Luis portilla Tirado, identificado con D.N.I. 17817271…, domiciliado
en Avenida Juan Pablo II 325. Trujillo., de conformidad con la Ley N°
29733 Ley de Protección de datos personales y Decreto Supremo N° 003-2013-JUS,
Reglamento de la Ley de Protección de datos personales, y cualquier otra norma que la
modifique, subrogue o complemente, mediante la presente:

Otorgo mi consentimiento a GLAXOSMITHKLINE PERÚ S.A. (“GSK”), con R.U.C. N°

20100123682, domiciliada en Av. Javier Prado Oeste 995, distrito de San Isidro,
provincia y departamento de Lima, de manera voluntaria e informada, para que por un
plazo indefinido a partir de la firma de esta autorización, salvo revocación de la presente
por mi parte, mi información personal aquí registrada sea tratada, almacenada y
conservada por el Banco de Datos Personales de GSK, con domicilio antes indicado, o
por terceros proveedores actuales y futuros encargados por GSK para el tratamiento de
sus bases de datos.

Datos a recolectar

• Email: jorgeportillatirado@hotmail.com
• Profesión médico
• Especialidad: Neurología
• Dirección profesional: Avenida Juan Pablo II 325
• Distrito…..Trujillo
• Ciudad….Trujillo.
• Teléfono..949785276…

Finalidades de tratamiento

• Compartir información científica de las áreas terapéuticas de su interés.

• Comunicar acerca de actividades científicas organizadas por GSK.
• Compartir información respecto a los productos de GSK.

Autorizo que mis datos personales sean transferidos a los países donde GSK tiene sus
matrices y/o filiales, los cuales proporcionan niveles adecuados de seguridad de
protección de los datos y confidencialidad.

Se deja constancia que, en cualquier momento, en mi condición de titular de datos

personales, puedo actualizar y/o rectificar los datos personales entregados a GSK,
revocar la autorización y/o solicitar la supresión de algún dato entregado, previa
notificación vía email a: conectaperu@gsk.com al área de Excelencia Comercial de
GSK.

Los datos personales brindados por medio de la presente quedan sujetos a la Política
sobre Privacidad de la Información que permite la Identificación Personal
correspondientes a GSK (POL-GSK-010), las mismas que me han sido entregadas por
parte de GSK y he leído.

He tomado conocimiento que brindar mis datos personales tiene como consecuencia,
recibir información por parte de GSK respecto a los puntos tratados en “Finalidades de
tratamiento”, y en caso de negativa por mi parte en la entrega de dichos datos, implicaría
que GSK no pueda enviarme tal Información.

En señal de brindar mi consentimiento y conformidad, se firma la presente en dos

ejemplares, el 12 de Octubre del 2018.
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Nombre: Jorge Luis portilla Tirado
Documento de Identidad: 17817271
Fecha: 12 de Octubre del 2018