ESTADO DO RIO GRANDE DO SUL PORTO ALEGRE, RS,

SECRETARIA DA SEGURANÇA PÚBLICA

BRIGADA MILITAR Em 11/05/2016.

ANEXO “A” À NOTA DE INSTRUÇÃO DE SAÚDE Nº 005.2

Ficha de Informações da Inspeção de Saúde

Prezado Militar Estadual

A Inspeção de Saúde é uma oportunidade para avaliar a sua saúde e promover atitudes de
prevenção! O questionário a seguir, tem por objetivo orientar esta avaliação. Anote as suas
dúvidas para esclarecimento durante a consulta médica. Caso deseje não responder alguma
pergunta fique a vontade para deixar em branco e conversar diretamente com o médico.
Oficial QOES
Chefe da FSR

Ident. Func.: __________ Nome:_________________________________Fone p/

contato:__________

Inclusão: ___/___/___ Nascimento:___/___/___ Tipo de sangue:______

Posto/Grad: ( ) Cel ( ) TCel ( ) Maj ( ) Cap ( ) Ten ( ) AlOf

( ) 1oSgt ( ) 2º Sgt ( ) 3o Sgt ( ) Sd ( ) Al Sd ( ) CVMI
_______________

Cidade de Nascimento:__________________ OPM:_________

Algum problema de saúde atual? (dor, falta de ar, palpitação....) ( ) não ( ) sim
Qual:_______________________________________________________________________
Usa alguma medicação continuamente ou com freqüência (semanalmente)?: ( ) não ( ) sim
Quais?______________________________________________________________________
Tem alguma alergia? ( ) não ( ) sim Qual?
______________________________________________
Algum problema relacionado ao sono? (insônia, acordar cansado, sonolência excessiva
durante o dia...)
( ) não ( ) sim Qual?
___________________________________________________________________________
Algum problema físico que o prejudique na atividade da Brigada Militar atualmente?
( ) não ( ) sim Qual?
___________________________________________________________________________
Continuação do Anexo “A” à NI Saúde nº 005.2...............................................................Fl. 2/4

Acidente em Sv no passado: ( ) não ( ) sim Ano:_____ Foi feito AO: ( ) sim

( ) não
Se restou alguma seqüela (problema) descreva:
___________________________________________________________________________

Estresse: MARQUE COM UM "X" OS SINTOMAS QUE TEM EXPERIMENTADO NO

ÚLTIMO MÊS.
( ) problemas com memória ( ) mal estar generalizado, sem
causa específica
( ) nó ou dor no estômago ( ) pressão Alta
( ) gastrite (queimação no estômago, azia) ( ) tontura/sensação de estar
flutuando
( ) emociona-se por qualquer coisa ( ) pensamento constante em um
assunto
( ) irritabilidade excessiva ( ) diminuição do desejo sexual
( ) respiração ofegante ( ) batimentos cardíacos elevados
(palpitação)
( ) diarréia freqüente ( ) insônia
( ) vontade de fugir de tudo ( ) angustia/ansiedade na maioria
dos dias
( ) faltou ao trabalho por problema de estresse( ) usa/usou medicamento por
estresse
( ) tiques nervosos ( ) já esteve internado por
problema de estresse
( ) cansaço constante
( ) tensão muscular (dores nas costas, pescoço e ombros)

Você tem hábito de ingerir bebidas alcoólicas?

( ) nunca ( ) sim, atualmente. Qual a freqüência?__________________________________
( ) no passado. Há quanto tempo parou?__________________________________________
Já esteve envolvido em alguma ocorrência estressante?
( ) não ( ) sim Qual?
( ) disparo de arma de fogo ( ) estupro ( ) morte ( ) seqüestro
( ) ________________________________________________________________________
Fumo: ( ) nunca fumei ( ) parei há _____ anos
( ) fumo atualmente  Idade de início:______ Média de cigarros/dia:____
Doação de sangue (esta pergunta tem por objetivo atender apenas eventuais necessidades de
colegas da BM ou familiares diretos):
( ) não desejo doar ou não posso doar ____________________________________________
( ) já sou doador regular ( ) prefiro não responder
( ) doaria em caso de necessidade (militar estadual ou familiar em primeiro grau)
Continuação do Anexo “A” à NI Saúde nº 005.2...............................................................Fl. 3/4

Atividade Física – Quanto a sua atividade física, como você se classifica?

( ) não pratico atividade física regularmente (sedentário)
( ) pratico atividade física esporadicamente (1 vez por semana ou menos)
( ) pratico atividade física regularmente (2, 3 ou mais vezes/semana).
Exposição Ocupacional:
( ) contato com tintas e solventes
( ) atividade repetitiva pelo menos 3 horas por dia (ex. computador)
( ) ruído em excesso na atividade diária (ex. Instrutor de tiro)
( ) instrutor de tiro ou tenho exposição a fumos de chumbo
( ) radiações ionizantes (ex. Técnicos de radiologia)
( ) contato com agrotóxicos (ex. Tratadores de cavalo)
Vacina do tétano:
( ) feita há menos de 10 anos( ) há mais de 10 anos ou não lembra
Vacina para hepatite B:
( ) já fez ( ) nunca fez ou não lembra
Algum problema de saúde no passado? (cirurgia, internação, tratamento...)
( ) não ( ) sim Qual?
______________________________________________________________________
Já fez transfusão de sangue?: ( ) não ( ) sim (ano e local):___________________________
História Familiar:
Pai: vivo ( ) falecido ( ) morreu com que idade e qual a causa?
___________________________________________________________________________
Mãe: viva ( ) falecida ( ) morreu com que idade e qual a causa?
___________________________________________________________________________
Alguém na família com alguma doença crônica ? ( ) não
( ) sim qual? ( ) diabetes ( ) câncer ( ) tuberculose ( ) pressão alta ( ) coração
( ) psiquiátrica ( ) asma/rinite( ) outra:______________________________________
Algum outro problema de saúde na família mais
próxima:________________________________________________________________
____

________________________________
Assinatura do Militar Estadual
Continuação do Anexo “A” à NI Saúde nº 005.2...............................................................Fl. 4/4

ALFEU FREITAS MOREIRA – Cel QOEM

Comandante-Geral da BM