MODELO DE HISTORIA CLINICA-GUIA PARA CONFECCIONAR LA HC PASO A PASO.

CICLO INTERNADO / Materia Atención al Paciente

Identidad Personal: Fecha : Hora:
Nombres: 1er. Apellido: 2do. Apellido:
Edad: Sexo: Raza: C. I.:
Lugar de Nacimiento: Fecha de Nacimiento:
Ciudadanía: Estado Civil:
Dirección: Tfno.:
Ocupación: Rama Actividad Económica:
Padre: v: +: Madre: v: +:
En caso de Emergencia Avisar a:
Dirección: Tfno.:
Remitido por:
Accidente de Trabajo: no: Si: Lugar: Fecha: Hora:
Centro de Trabajo:
Sala: Cama: Servicio: Médico de Asistencia:
Fecha Ingreso: Hora: Fecha Egreso: Hora: Estadía:
Diagnóstico Probable:
Diagnóstico Definitivo:

Motivo de consulta:

Historia de la enfermedad
actual:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
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Antecedentes patológicos personales:

Reacción a medicamentos:

Transfusiones sanguíneas:
Operaciones: (aclarar el motivo, Diagnostico y la fecha)

Traumatismos:
Antecedentes patológicos familiares:
Hábitos tóxicos: Café Tabaco Alcohol Drogas ilegales …………
.(aclarar cantidad y tiempo)

Género de vida: horas de trabajo en

horas de recreación en

1
Alimentación: Buena Regular Mala
Vacunaciones:
Vivienda : Urbana Rural . Habitaciones Convivientes
Piso: Paredes: Techo:
Agua: Acueducto Tubería dentro de la vivienda fuera de la vivienda
Servicio sanitario: Inodoro Letrina .Individual Colectivo
Baño o ducha: dentro de la vivienda fuera de la vivienda individual colectivo.

INTERROGATORIO POR APARATOS

Respiratorio:
Cardiovascular:
Digestivo:
Genitourinario:
Ginecológico:
Hemolinfopoyético:
Neurológico:
Endocrino:
Otros:

EXAMEN FISICO GENERAL

Paciente _______lineo que, deambula ____dificultad (por _____________
con una marcha……….característica de proceso patológico (de tipo _______
____________________), que guarda un decúbito ___________________________
y cuya facies es __normal ,………característica de proceso patológico (de tipo _______
____________________).
Presenta Mucosas…………coloreadas y ………….. húmedas/………..hidricas
Piel __normal para su edad sexo y raza en color, humedad, elasticidad, …….presenta lesiones de tipo
__________________________________localizada/s en…………………………………………………………….
Faneras: Uñas: Manos __normales _________________________________________
Pies __normales _________________________________________
Pelo : De distribución, implantación y consistencia……acorde para su edad, sexo y raza:
Cabello __normal _________________________________________
Vello __normal _________________________________________
Panículo adiposo __normal en distribución y cantidad _____________________
Tejido Celular Subcutáneo ____infiltrado, el edema esta localizado en ………………………………que va
desde……………………….hasta……………………, de color…………….., temperatura ……………..
…….doloroso a la palpación, que impresiona, que ………deja huella (godet)
S.O.M.A. ___normal _______________________________________________________
Peso: _______Kg. Talla: ________cm. Temp.: ________ C Sup.Corp.:______m

EXAMEN FISICO REGIONAL

2
Cabeza : Cráneo _______configurado, ______presenta_______________________________
Cara ______configurada _______presenta___________________________________
Cuello: ______configurado para su biotipo ____________simétrico.
____ presenta tumores palpables, Tiroides ____visible _____palpable.
Tórax: ______configurado para su biotipo,……simétrico.
Mamas __normales en simetría, tamaño y consistencia. ____tumores
palpables _____________________________localizacion (cuadrante)…………………………a la hora
____ dolorosas ____________________________________________________
____secreción por el pezón, de caracteristica___________________que
impresiona____________________
Abdomen : a la inspección ___ simétrico para su biotipo, sexo y raza, Globuloso /escavado
____ acompaña los movimientos respiratorios y golpes de tos, a la palpacion ____ blando,
…….presenta reacción peritoneal, ___ doloroso a la palpación
superficial_________________________,___doloroso a la palpación profunda,localizado
(cuadrantes)____________________________
____ presenta tumores , localizado/s___________________que impresiona…………….
____visceromegalia , ____ ascitis
A la percusión pesenta Sonoridad abdominal ___normal
A la auscultación ……. presenta Ruidos Hidroaereos, de intensidad y frecuencia…….normal.

Regiones inguinales ___normales ___presenta tumoración, presuntiva a____________

Columna Vertebral: ___normal en configuración y motilidad ______________

____ dolorosa a compresión vertical ____ de las apófisis espinosas

Extremidades: _______configuradas y ___normales, …….presenta amputación.

EXAMEN FISICO POR APARATOS

SISTEMA RESPIRATORIO:
Inspección: respiración __rítmica, frecuencia respiratoria _______/min.
________________, expansibilidad torácica ___normal en ambos hemitorax
____presenta tiraje,……presenta cianosis,…….presenta aleteo nasal,…….presenta torax
bamboleante, …….presenta estridor, ………presenta tos,………presenta rinorrea,…….presenta voz
nasal,…….presentatos perruna.
Palpación: expansibilidad torácica __normal, en ambos hemitórax, …….presenta frémito bronquial,
……presenta roce pelural.
Vibraciones vocales ___normales
Percusión: Sonoridad pulmonar ___normal ___________________________________
Auscultación: Soplo glótico ___normal
Respiración bronco vesicular ___normal
Murmullo vesicular ___ (normal,disminuido/ abolido o aumentdo) en ambos hemitórax,
____ presenta estertores de tipo________________________localizado en
lóbulo/s__________________________

3
CARDIOVASCULAR:
Inspección: Área precordial ___normal, latido de la punta ___ visible en ……espacio intercostal del
hemitórax………..presentando latidos …normales
Palpación: latido de la punta ___normal
____ presenta frémitos cardiacos ___ pericárdicos
Percusión: área de matidez cardiaca ___normal
Pulsos perifericos
Auscultación: ruidos cardíacos ………………...,de ………………tono e intensidad, F.C::______/ min
Sistema arterial periférico: pulsos arteriales periféricos ……presentes, de amplitud, simetría,
sincronismo y proporcionalidad…………………______/ min.
Tensión arterial M.S.D./ M.S.I / M.I.D/ M.I.I.:…………../…………..mmhg
Sistema venoso periférico: _____ dilataciones venosas …………………..localizada/s…………………….
_____ circulación colateral ___ ingurgitación yugular _______ reflujo hepato yugular ____
DIGESTIVO:
Boca: labios ___normales ____ vestíbulo ___normal __________ frenillos labiales _normales
______encías ____normales __ dientes ___normales ________ mucosa yugal ____normal _ lengua
____normal ___ paladar duro ___normal _________ blando ___normal
Orifaringe: …….enrrojecida, amígdalas de tamaño…..normal, coloración …..normal, …..presenta
membranas …..exudados, glándulas salivales ___normales conductos excretores ___
Hígado: borde superior por percusión ___normal.
borde inferior _____palpable , localizado en cuadrante ………………..presuntivo a
hepatomegalia de aproximadamente ………centimos del reborde costal
Tacto rectal: se reliza bajo el consentimiento del paciente, por lo que el paciante ………colabora al
examen, y puedo precisar. esfínter……….tonico, mucosa rectal de temperatura…………., ampolla
rectal…………….heces fecales, próstata…….palpable, …….presenta dolor a la manipulación. Al retirar
el dedo se constata guante …….restos de heces, …….acompañado de restos de sangre de
color…………, ………de flemas, ni otra secreción, o parasitos. ……..se constata cuerpo extraño, (en caso
de constatar cuerpo extraño se debe describir, forma, tamaño, en lo posible que es y si se logra
extraer sin instrumnetal)
GENITO URINARIO
Inspección: Fosas lumbares ____normales ____visualizo lesión, …………observo tumoración,
localizada en …………………………………….
Palpación: Riñones _____ palpables ( si son palpables destacar mediante que maniobra, ejemplo:
maniobras de Guyón, a la pinza de Glenard, etc)
Puntos pielorrenoureterales posteriores: costo vertebrales _____ dolorosos
costomusculares _____ dolorosos
suprailíacos laterales ____ dolorosos
inguinales ____ dolorosos
Percusión: Puño percusión de fosas lumbares _____ dolorosas
Auscultación: _____ soplos en fosas lumbares _________
Genitales externos :_____normales, describir anormalidades.
Tacto vaginal : a la inspección ……..se observan lesiones, cicatiz ni otra alteración de la región, a pa
palpación: vagina …….permeable, imen ……perforado, ………presenta resistencia al examen, mucosa
vaginal de temperatura…..normal, …..presenta dolor a la manipulación ni a la movilización del
cuello uterino, fondos del saco de Douglas ……ocupados, utero ……gravido, al retirar el guante
observo…………………………………………………………………………………………………………………………………….

4
 SISTEMA HEMOLINFOPOYETICO:
……..Observo cambio de la coloración en la piel del cuadrante superior izquierdo, …….presuntivo de
traumatismo, (describir si existio trauma de que tipo)
Bazo ___ percutible ___ palpable que traduce esplegnomegalia)
Ganclios linfaticos…….palpables, localizados en cadena
gaglionar…………………………………………….(únicos/multiples, elastisidad, consistencia, soloroso, tamaño
y forma, movilidad o adheridos a planos profundos) presuntivo a adenopatía.

SISTEMA NERVIOSO
Conciencia: Paciente ____consciente, _____ orientado en tiempo, espacio y
persona _______
Memoria de fijación y evocación _____ conservadas _________
_____ coopera al interrogatorio con lenguaje ____ claro _____ coherente ___
_____ alteraciones evidentes de la personalidad _______

Facies ____ característica de proceso neurológico_

Actitud : en el lecho _____normal _de pie _____normal ______
Marcha ____ característica de proceso neurológico , (describir el nombre de la marcha)
Taxia: estática ____normal _____
dinámica: índice-nariz ___normal
dedo-dedo ___normal
índice-índice ___normal
talón-rodilla ____normal

SISTEMA NERVIOSO
Conciencia: Paciente ____consciente, _____ orientado en tiempo, espacio y persona
Memoria de fijación y evocación _____ conservadas _________________________
_____ coopera al interrogatorio con lenguaje ____ claro _____ coherente ___
_____ alteraciones evidentes de la personalidad ___________________________

Facies ____ característica de proceso neurológico_________________________

Actitud : en el lecho _____normal _________________________________________

de pié _____normal _____________________________________________

Marcha ____ característica de proceso neurológico _________________________

Taxia: estática ____normal ________________________________________________

dinámica: índice-nariz ___normal
dedo-dedo ___normal
indice-indice ___normal
talón-rodilla ____normal
Praxia: transitiva ___normal
intransitiva ____normal
imitativa ____normal

Sensibilidad: superficial: Táctil ___normal

Dolorosa ___normal

5
 Térmica ____normal
profunda: Batiestesia ____normal
Barestesia ____normal
Barognosia ____normal
Palestesia ____normal
Estereognosia ___normal
Reflejos: cutaneomucosa: corneal ___normal
cutaneoabdominal___normal
plantar ___normal
sucedáneos: Gordon _____ presente
Oppenhein ____ presente
Schaffer ____ presente
osteotendinosos: nasopalpebral ___normal
mentoniano ___normal
bicipital ____normal
tricipital ____normal
estiloradial ___normal
cúbito pronador ___normal
rotuliano ___normal
aquiliano ___normal

Motilidad: Involuntaria ____ se observa ___________________________________

Voluntaria: Activa: movimientos voluntarios ____normales
fuerza muscular _____ conservada __________________________________________

Maniobras de: Barré : superior ____normal

inferior ____normal
Mingazini ____normal
Pasiva: trofismo muscular ___normal
movimientos pasivos ____normales
maniobra de Thomas ___normal
maniobra de Stewart-Holmes ____normal
signos meníngeos _____ rigidez de nuca
maniobras: Kernig superior _____ presente
inferior _____ presente
Brudzinski superior ____ presente
inferior ____ presente ____________
Tono muscular ____normal
Clonus : muñeca ____ presente
rodilla ____ presente
tobillo ____ presente

PARES CRANEALES

6
I olfatorio : olfacción ___normal __________________________________________

II óptico : Agudeza visual ___normal ______________________________________

Visión de colores ___normal ___________________________________
Campimetría comparativa ___normal _____________________________
Fondo de ojo ____normal _______________________________________

III-IV-VI oculomotores: porción extrínseca: posición y motilidad de globos

oculares y párpado superior ____normales ________________________
porción intrínseca: forma, tamaño y posición de las pupilas
____normales ____________________________________________________
reflejos: fotomotor ____normal __________________________________
consensual ____normal _________________________________
acomodación ___normal _________________________________
convergencia ___normal ________________________________
V trigémino: porción sensitiva: sensibilidad superficial de la cara en sus
ramas oftálmica ____normal
maxilar _____normal _____________________________________
mandibular ____normal ___________________________________
porción motora: trofismo, motilidad y fuerza muscular de mase-
teros, temporales y pterigoideos ___normales ____________

VII facial: porción sensitiva: sensibilidad pabellón auricular ____normal __

sensibilidad gustativa 2/3 anteriores de la lengua ____normal _
porción motora: trofismo, motilidad y fuerza muscular de los
músculos de la mímica facial: porción superior ___normal _______
porción inferior ___normal _______

VIII Vestibulococlear o estetoacústico: porción vestibular: _____nistagmus ___________________

_____ estrella de Babinski ___________________________
porción coclear: agudeza auditiva _____normal ________
voz cuchicheada ____normal __________
tic tac del reloj ___normal _________
Weber ____normal ____________________

Rinne ____normal ____________________

Schwabach ____normal ________________

IX-X glosofaríngeo y vago: porción sensitiva: sensibilidad gustativa 1/3

posterior de la lengua ____normal ______________________
sensibilidad pared faríngea posterior ___normal ________
porción motora: voz ____normal _________________________
deglución ____normal ___________________
motilidad del velo del paladar ___normal
reflejos: nauseoso _____ presente ______________________
seno carotídeo ____normal ____________________
óculo cardiaco ____normal ____________________

7
XI espinal: trofismo, movimientos y fuerza muscular de esternocleido mas-
toideos y espinales ____normales ______________________________

XII hipogloso:trofismo, motilidad y fuerza muscular de la lengua ___normal

Este Material fue elaborado con respeto y dedicación a mis alumnos, con el
objetivo de que confeccionen una Historia Clínica de calidad.
Dra Dina Fùnez Gutierrez
P.J.C Paraguay 2019