NOMBRE: EDUARDO

APELLIDOS: GÓMEZ NAVALÓN

DNI: 44794628-N
CENTRO ASOCIADO: ALCIRA-VALENCIA - AULA SAGUNTO - (035101)

PSICOPATOLOGÍA

CASO CLÍNICO

1. DESCRIPCIÓN DEL CASO

Luis Ángel (LA) es un hombre de 48 años, de nivel cultural medio alto (tiene estu-dios
de formación profesional a nivel de diplomatura), divorciado de su esposa desde hace
5 años, con dos hijos (un niño de 16 años y una niña de 14 años de edad). Su padre
murió hace 6 años por un accidente de tráfico; su madre tiene actualmente 74 años.
Tiene una hermana de 41 años de edad (casada), con la cual vive la madre; suele
visitar a la madre todos los fines de semana. Todos viven en Valencia, incluida la
exmujer de LA. El paciente trabaja en esta ciudad como taxista; tiene licencia y taxi
propio. Su exmujer es de origen colombiano y trabaja en un centro comercial como
cajera en horario de mañana. Tras la separación matrimonial, el juez concedió la cus-
todia de los hijos a su exmujer, permitiendo que LA pueda verlos dos fines de semana
(alternos) cada mes (los sábados y domingos). Aunque al paciente no le iba mal el
negocio del taxi, tras la separación sólo pudo alquilar un pequeño apartamento, ya que
debía pasar mensualmente a su esposa una elevada cantidad de dinero.
Durante estos últimos años, aprovechando los fines de semana que puede ver a sus
hijos, el paciente suele llevarlos al campo, a visitar pueblos cercanos, o a sitios de
recreo y atracciones para niños y adolescentes, utilizando su taxi como medio de
transporte. También aprovecha para que los vea su madre cuando va a casa de su
hermana. Desde hace aproximadamente 3 años, LA vive con su nueva pareja; ésta
tiene 44 años y trabaja en una peluquería.
El paciente acude a consulta porque dice que “ya no puede aguantar más” por su
estado permanente de tensión, ansiedad, nerviosismo y “preocupación por muchas
cosas” que viene experimentando desde hace aproximadamente un año. También
indica que desde hace más tiempo (al menos 4 años) también se encuentra deprimido
constantemente; nos dice también que aunque el negocio del taxi no le va mal, piensa
a menudo que la vida no tiene mucho sentido y que no tiene ninguna esperanza de
que pueda ocurrirle algo bueno en el futuro. Afirma que incluso en una ocasión, estan-
do solo en el taxi, llegó a pensar en quitarse la vida, aunque trata de evitar estos pen-
samientos pensando en sus dos hijos y en su madre. Tras preguntarle por cuáles son
esas “muchas cosas”, dice que es todo, sus hijos, su pareja, su madre, sus problemas
económicos por culpa de su exmujer, el taxi, etc.
Su relación afectiva con la pareja no es mala, aunque a veces discuten por cosas
relacionadas con su trabajo. Su trabajo como taxista le lleva a pasar muchas horas
fuera de casa (trabaja por la mañana y por la tarde, y a veces hasta altas horas de la
noche), E ocasiones el paciente habla con ella sobre las personas que lleva en su taxi,
o sobre las tertulias con los compañeros cuando se reúnen en las paradas, pero su
pareja “lo soporta muy mal”. Por otra parte, últimamente (hace casi un año) discuten
mucho porque su pareja le recrimina que sólo piense en sus hijos y en su madre. Le
molesta que muchos fines de semana vaya con sus hijos a comer a casa de su her-
mana; ella sólo les ha acompañado alguna vez, pues no le cae muy bien ni a su madre
ni a su hermana.
Las relaciones con su exmujer son frías y distantes. Apenas se dicen “hola” cuan-do
hacen el “intercambio” de los hijos. A él le da la impresión de que su exmujer se
expresa como si dejara a los hijos con un extraño (“ten mucho cuidado con ellos”, “a
ver qué les das de comer”, “si necesitan algo me llamas”, etc., son frases típicas ). Lo
que más le preocupa es que últimamente está notando que comienza a perderlos. No
sabe si es porque ya son adolescentes, y con la adolescencia se cambia mucho (co-
menta LA), o es porque “me aleja el poco tiempo que paso con ellos y la oposición y
frialdad que la madre expresa hacia mí”). Esto también le preocupa mucho, y le da
vueltas constantes al tema, especialmente cuando está solo en el taxi.

LA lo ha estado pasando muy mal durante el último año; cree que se debe a que se le
han juntado de golpe todos los problemas, que no puede afrontar, y a los cuales “no
hace más que darle vueltas y más vueltas”, y cuantas más vueltas le da más se
preocupa y más nervioso e inquieto se encuentra, sin poder hacer nada para remediar-
lo; debido a esto, por las noches le suele resultar muy difícil dormir. A veces trata de
relajarse o pensar en sus hijos y su madre, pero es incapaz de dejar de “darle vueltas
a lo mismo”. Lo malo, dice, es que me da la impresión de que todo me sale mal (“no
dispongo de dinero”, “mi madre está delicada de salud”, “no puedo ver a mis hijos”, “y
para colmo mi pareja tiene celos”).
Al preguntarle sobre las ideas de suicidio, dijo que esto no le había ocurrido otras
veces. Sólo le ocurrió una vez hace un par de meses; según dice, “fue un día malo”.
“Lo que más me hace sufrir –dice- es esta constante preocupación que hace que me
sienta muy mal, como nervioso o ansioso; me viene en oleadas, y me atormenta con
todas las cosas que son importantes para mí… siempre creo que va a pasar algo ma-
lo… me pongo muy tenso y me irrito mucho”. LA confiesa que varias veces ha tenido
que volver a casa durante el trabajo por encontrarse mal debido al estado de tensión y
nerviosismo que le producen las preocupaciones. Cree que todo esto ha influido tam-
bién negativamente en sus relaciones con su actual pareja (“me dice que siempre es-
toy nervioso”), y con sus hijos. Al preguntarle por la depresión, cree que también le
está perjudicado, aunque quizás en menor grado. Incluso cuenta que en algunas oca-
siones no ha salido a trabajar por sentirse triste y hundido (“con la autoestima por los
suelos”).
Cree que su nueva pareja le ha ayudado mucho para superar los problemas deri-
vados de la separación. No obstante, al agravarse su situación por la aparición hace
un año de las preocupaciones y el nerviosismo, por consejo de una compañera de la
peluquería en la que trabaja su pareja, comenzó a ser tratado con técnicas de mindful-
ness; no obstante, abandonó la terapia después de 3 meses al no apreciar mejoras
importantes. Un mes después de dejar la terapia tuvo un ataque de pánico durante
una discusión con un cliente, y desde entonces se encuentra aún peor (su nerviosismo
y preocupaciones son más intensas y más incapacitantes). También se siente más
deprimido. Actualmente está siendo tratado con alprazolam por prescripción del médi-
co de familia; pero, salvo que no ha vuelto a tener un nuevo ataque de pánico, sigue
teniendo el mismo malestar, el cual le está afectando muy negativamente en su trabajo
y en sus relaciones con su pareja y sus hijos.
Cree que no puede seguir así, y animado por su pareja ha decidido buscar aten-ción
psicológica especializada acudiendo a un centro de psicología clínica.
2. EJERCICIO PRÁCTICO

2.1 Evaluación multiaxial (valoración entre 0 y 3 puntos)

REGISTRO DE EVALUACIÓN MULTIAXIAL

Eje I: Trastornos clínicos / Otros problemas que pueden ser

objeto de atención
Código diagnóstico. Nombre DSM-IV-TR

F 41.1. Trastorno de ansiedad generalizada [300.02]

F 34.1. Trastorno Distímico [200.4]

Eje II: Trastornos de personalidad / Retraso mental

Código diagnóstico Nombre DSM-IV-TR

Ningún diagnóstico

Eje III: Enfermedades médicas

(No incluir código diagnóstico) Nombre CIE-10 o CIE-9-MC

V.71.09 Ningún diagnóstico

Eje IV: Problemas psicosociales y ambientales

Verificar
Problemas relativos al grupo primario : El paciente informa que su
padre murió hace 6 años, su madre tiene un delicado estado de
salud.

Problemas relativos al ambiente social : Tráfico y ruido ambiental

debido a su trabajo como taxista en la ciudad de Valencia.

Problemas laborales: Por somatizar las sensaciones de ansiedad

el paciente relata que ha tenido que dejar el trabajo y volver a
casa, en otras ocasiones no ha salido a trabajar por sentirse mal
(triste y hundido).

Problemas económicos: Tras la separación el paciente informa de

una merma en sus recursos económicos.
Eje V: Escala de Evaluación de la actividad global.

Puntuación 56
Periodo de tiempo: Actual.

2.2. Justificación de la evaluación en cada eje

(entre 0 y 3 puntos)

Justificación Trastorno de ansiedad generalizada

La característica esencial del trastorno de ansiedad generalizada es la

ansiedad y la preocupación excesivas (expectación aprensiva) que se observan
durante un período superior a 6 meses y que se centran en una amplia gama
de acontecimientos y situaciones (Criterio A) en nuestro caso LA lleva al menos
un año con los síntomas del criterio A. LA tiene dificultades para controlar este
estado de constante preocupación (Criterio B). La ansiedad y la preocupación
se acompañan de al menos otros tres síntomas de los siguientes: inquietud,
fatiga precoz, dificultades para concentrarse, irritabilidad, tensión muscular y
trastornos del sueño (Criterio C).
Las situaciones que originan ansiedad y preocupación no se limitan a las que
son propias de otros trastornos del Eje I, como el temor a sufrir una crisis de
angustia (trastorno de angustia), el miedo a quedar mal en público (fobia
social), a contraer una enfermedad (trastorno obsesivo-compulsivo), a estar
alejado de casa o de las personas queridas (trastorno por ansiedad de
separación), a engordar (anorexia nerviosa), a tener múltiples síntomas físicos
(trastorno de somatización) o a padecer una grave enfermedad (hipocondría) y
la ansiedad y la preocupación no aparecen únicamente en el transcurso de un
trastorno por estrés postraumático (Criterio D). Aunque los individuos con
trastorno de ansiedad generalizada no siempre reconocen que sus
preocupaciones resultan excesivas, manifiestan una evidente dificultad para
controlarlas y les provocan malestar subjetivo o deterioro social-laboral o de
otras áreas importantes de actividad (Criterio E). Esta alteración no se debe a
los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., drogas, fármacos o
tóxicos) o a una enfermedad médica general y no aparece exclusivamente en
el transcurso de un trastorno del estado de ánimo, un trastorno psicótico o un
trastorno generalizado del desarrollo (Criterio F). En nuestro caso el paciente
cumple el criterio F.
La intensidad, duración o frecuencia de aparición de la ansiedad y de las
preocupaciones son claramente desproporcionadas con las posibles
consecuencias que puedan derivarse de la situación o el acontecimiento
temidos. A estos individuos les resulta difícil olvidar estas preocupaciones para
poder dedicar la atención necesaria a las tareas que están realizando, y
todavía les cuesta más eliminar aquéllas completamente. Los adultos con
trastorno de ansiedad generalizada acostumbran

a preocuparse por las circunstancias normales de la vida diaria, como son las
posibles responsabilidades laborales, temas económicos, la salud de su familia,
los pequeños fracasos de sus hijos y los problemas de carácter menor (p. ej.,
las faenas domésticas, la reparación del automóvil o el llegar tarde a las
reuniones las preocupaciones puede trasladarse de un objeto o una situación a
otros.

Justificación trastorno distímico

La característica esencial del trastorno distímico es un estado de ánimo

crónicamente depresivo que está presente la mayor parte del día de la mayoría
de los días durante al menos 2 años (Criterio A). Los sujetos con trastorno
distímico describen su estado de ánimo como triste o «desanimado». En los
niños, el estado de ánimo puede ser irritable más que depresivo y la duración
mínima exigida es sólo de 1 año y nuestro paciente lleva al menos 4 años.
Durante los períodos de estado de ánimo depresivo
hay al menos otros dos síntomas de entre los siguientes: pérdida o aumento de
apetito,
insomnio o hipersomnia, falta de energía o fatiga, baja autoestima, dificultades
para concentrarse o para tomar decisiones y sentimientos de desesperanza
(Criterio B). Los sujetos pueden señalar pérdida de intereses y aumento de la
autocrítica, viéndose a menudo a sí mismos como poco interesantes o
inútiles. Puesto que estos síntomas se convierten en gran medida en una
parte de la experiencia cotidiana (p. ej., «yo siempre he sido así», «esta es mi
forma de ser»), es frecuente que no sean referidos a no ser que sean
preguntados directamente por el entrevistador.
A lo largo del período de 2 años (1 año en niños y adolescentes), los intervalos
libres de
síntomas no son superiores a 2 meses (Criterio C). Sólo se puede realizar el
diagnóstico de trastorno distímico si no ha habido episodios depresivos
mayores antes de aparecer los síntomas distímicos (Criterio D). Si los
síntomas depresivos crónicos incluyen un episodio depresivo mayor durante los
2 años iniciales, el diagnóstico es trastorno depresivo mayor, crónico (si se
cumplen los criterios completos para un episodio depresivo mayor), o trastorno
depresivo mayor, en remisión parcial (si ya no se cumplen los criterios
completos para un episodio depresivo mayor). Después de los 2 primeros años
del trastorno distímico, pueden sobreañadirse al trastorno distímico episodios
depresivos mayores. En estos casos («depresión doble») se diagnostica tanto
el trastorno depresivo mayor como el trastorno distímico. Una vez que la
persona vuelve a la línea de base distímica (p. ej., dejan de cumplirse los
criterios para el episodio depresivo mayor, pero persisten los síntomas
distímicos), sólo se diagnostica el trastorno distímico como en nuestro caso.
No se establece el diagnóstico de trastorno distímico si el sujeto ha presentado
alguna vez un episodio maníaco un episodio mixto, o un episodio hipomaníaco
o si alguna vez se han cumplido los criterios para el trastorno ciclotímico
(Criterio E).

No se establece el diagnóstico independiente de trastorno distímico si los

síntomas depresivos se presentan exclusivamente en el transcurso de un
trastorno psicótico crónico como la esquizofrenia o el trastorno delirante
(Criterio F), en cuyo caso se características asociadas de estos trastornos.
Tampoco se diagnostica un trastorno distímico si la alteración es debida a los
efectos fisiológicos directos de alguna sustancia (p. ej., alcohol, medicamentos
antihipertensivos) o a una enfermedad médica (p. ej., hipotiroidismo,
enfermedad de Alzheimer) (Criterio G). Los síntomas deben provocar un
malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral (o escolar) o de
otras áreas importantes de la actividad del individuo (Criterio H). Como en
nuestro caso es predominantemente el laboral.

En cuanto al diagnostico diferencial es trastorno dístimico porque es el que se

asocia. El diagnóstico del TAG se establece por exclusión, incluyendo en el
diagnóstico diferencial de este trastorno diversos cuadros: – Enfermedades
médicas que pueden causar ansiedad.
– Descartar consumo de sustancias.
– Trastorno de pánico.
– Trastornos del humor (afectivos).
– Otros trastornos de ansiedad.
– Trastornos somatomorfos
-Trastorno de adaptación con ánimo ansioso.
– "Preocupaciones normales".

En cuanto a los instrumentos de evaluación que hemos usado para el

trastorno de ansiedad generalizada son:

El cuestionario de preocupación Pen State worry Questionnaire (PSWQ) de

Meger
El autorregistro para el trastorno de ansiedad generalizada (ATGA).

Para el trastorno distímico:

El test HAM-D diseñado por Max Hamilton (1960).

2.3. Comentario sobre los posibles mecanismos etiológicos (entre 0 y 2

puntos)

Los síntomas comienzan un año después de la separación, con la separación,

con lo que parece se inicia debido a un duelo no superado que se agrava con
las circunstancias del paciente con todo lo que se indica en el informe:
separación de los hijos, perdida de custodia, merma de los ingresos
económicos lo que parece generarle en el paciente un estado de indefensión
aprendida que mermaría la calidad de vida del mismo.
Podemos apreciar que el sujeto de nuestro caso LA concuerda la edad media
de inicio distímia 35 y el ambiente en el que vive (ambiente urbano y además
trabaja en un taxi en una ciudad con mucho tráfico).

Factores etiopatogénicos: Carecemos de información suficiente respecto a las

causas que motivan el desarrollo de esta enfermedad. Probablemente, la
combinación de factores genéticos y de factores ambientales (de personalidad,
de estrés) estará detrás de esta enfermedad.

2.4. Comentario sobre comorbilidad (entre 0 y 1 punto)

La mayoría de los pacientes con TAG NO presentan ansiedad como síntoma

principal sólo el 13% tenía ansiedad como síntoma principal. Basado en una
muestra de n=17.739; 5,3% con TAG (DSM-IV) Wittchen et al. J Clin Psychiatry
2002; 63(suppl 8):24-34.
En la clínica psiquiátrica este trastorno es poco frecuente en su forma "pura",
dado que la intensidad sintomática rara vez lleva al paciente a acudir a la
consulta de un especialista.
El pronóstico de una persona depende de la gravedad del trastorno.
El trastorno de ansiedad generalizada puede continuar y ser difícil de tratar; sin
embargo, la mayoría de los pacientes mejora con una combinación de
medicamentos o TCC.
El 74,6% de pacientes con TAG tienen un trastorno psiquiátrico en
comorbilidad
Es frecuente su comorbilidad tanto con otros trastornos emocionales (de
ansiedad y/o depresión) como con enfermedades somáticas.
Trastornos del humor (afectivos) – Depresión mayor – Distimia.

2.5. Comentario clínico general sobre el caso (entre 0 y 1

punto)

El paciente ha emprendido el camino adecuado acudiendo a un psicólogo y con

TCC y buena colaboración del paciente puede mejorar bastante en 6 mese
aproximadamente siempre que trabaje con el psicoterapeuta y se muestre
participativo realice todas las tareas que se le manden para casa para trabajar
la parte cognitiva (Beck). Además es muy importante que el paciente restaure
todo tipo de apoyo familiar y sería muy recomendable que abandone las
conductas de evitación mediante reestructuración cognitiva y demás técnicas.

El paciente en unos meses podrá funcionar de forma autónoma e incluso

plantearse el dejar medicación. Las formas de somatizar deberá de
abandonarlas porque son reforzadores negativos de conductas mantenedoras
por lo que se le deberá de indicar al paciente. La reeducación en hábitos es
fundamental así como instruirle en el reconocimiento de sus síntomas internos
enseñándole que las repuestas fisiológicas son algo natural que nos indican

estados más o menos objetivos de la situación. En definitiva el paciente creo

que puede presentar un buen pronóstico y con apoyo y ganas mejorar rápido