FORMULÁRIO DE AVALIAÇÃO DE RUÍDO

RELATÓRIO DE CAMPO DE AVALIAÇÃO DE RUÍDO

EMPRESA:__________________________________________________________________

NOME DO EMPREGADO AMOSTRADO:__________________________________________

CARGO:_____________________________________________________________________

DATA:___/___/___

SETOR:_____________________________________________________________________

FONTE:_____________________________________________________________________

TIPO DE EXPOSIÇÃO:_________________________________________________________

USO DE EPI? ( ) SIM ( ) NÃO EPC? ( ) SIM ( ) NÃO

( ) CONCHA MARCA:______________________________CA N°_______________

( ) PLUG MARCA:_________________________________CA N°_______________

ATENUAÇÃO DO EPI:___________________________________________________

EQUIPAMENTOS DE AVALIAÇÃO UTILIZADO:

HORÁRIO DE INÍCIO____________H________MIN

HORÁRIO TÉRMINO____________H________MIN

TOTAL:____________H___________________MIN

DOSE PROJETADAP/08H___________________%

LAVG:____________________dB (A) (Q=5 OSHA)

PICO EXEDIDO: ( ) SIM ( ) NÃO

ATIVIDADES REALIZADAS DURANTE A AVALIAÇÃO:

____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Pelo presente abaixo ratifico que portei os equipamentos acima descritos durante
amostragem da presente avaliação.

______________________________________
Empregado

______________________________________
Técnico Responsável